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A VISITA DOMICILIAR NO MBITO DA ATENO PRIMRIA EM SADE


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(Cunha C L F & Gama M E A)

INTRODUO
Na sociedade contempornea, tem sido crescente a busca por estratgias que visem reduo de custos, refletindo o
enfoque da poltica neoliberal de reduo dos gastos estatais, at mesmo nas aes de sade.
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Nesse contexto, a assistncia
prestada por meio da visita domiciliar (VD) constitui um instrumento de ateno sade que possibilita, a partir do
conhecimento da realidade do indivduo e sua famlia in loco, fortalecer os vnculos do paciente, da teraputica e do
profissional, assim como atuar na promoo de sade, preveno, tratamento e reabilitao de doenas e agravos.
A VD tem sido apontada como importante veculo de operacionalizao de parte de um programa ou de uma poltica de
assistncia sade presente na sociedade em dado momento histrico, possibilitando a concretizao da longitudinalidade,
integralidade, acessibilidade e a interao entre o profissional e o usurio/famlia.
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No Brasil, o enfoque da interveno domiciliria foi introduzido no incio do sculo XX, por meio de prticas sanitrias
trazidas da Europa, em especial por Oswaldo Cruz, Emlio Ribas e Carlos Chagas. A VD constituiu estratgia no combate s
doenas transmissveis daquela poca.
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A VD vem ganhando visibilidade, e sua prtica tem-se tornado indispensvel no Brasil desde a dcada de 1990 com a
progressiva efetivao de um novo modelo de ateno sade, com enfoque na promoo da sade individual e coletiva,
inicialmente por meio do Programa Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e, por fim, com a institucionalizao da
Estratgia Sade da Famlia (ESF), na ltima dcada.
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De acordo com a Portaria GM n 648, de 29/3/2006,
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que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica e estabelece
diretrizes e normas para a organizao desse nvel de ateno, atribuio comum a todos os profissionais da equipe da
sade da famlia realizar o cuidado em sade da populao adscrita, prioritariamente, no mbito da unidade de sade, no
domiclio e nos demais espaos comunitrios, quando necessrio.
Para a ESF, a VD uma tecnologia de interao no cuidado sade, sendo de fundamental importncia quando adotada
pela equipe de sade no conhecimento das condies de vida e sade das famlias sob sua responsabilidade. Estabelece o
rompimento do modelo hegemnico, centrado na doena, no qual predomina uma postura profissional tecnocrtica e de
pouca interao com o usurio, voltando-se nova proposta de atendimento integral e humanizado do indivduo inserido
em seu contexto familiar.
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A VD configura-se como uma das modalidades da ateno domiciliar sade, abrangendo a ateno, o atendimento e a
internao domiciliares. Cada uma dessas atividades tem finalidades, objetivos e prticas especficas. A visita fornece
subsdios para a execuo das demais modalidades (Figura 4.1).
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Figura 4.1. Representao esquemtica da ateno sade domiciliar e suas respectivas modalidades
Fonte: adaptada de Takahashi, 2001.
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A VD s se configura como instrumento intervencionista das equipes de sade da famlia quando previamente planejada e
realizada de forma sistematizada, iniciando-se antes e continuamente aps o ato da visitao.
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Nem toda ida do profissional
ao domiclio do usurio pode ser considerada VD, pois para se caracterizar como tal deve estar pautada em objetivos claros
e ser previamente delineada pela equipe de profissionais.


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Publicado em Malagutti W (organizador). Assistncia Domiciliar Atualidades da Assistncia de Enfermagem. Rio de Janeiro: Rubio,
2012. 336 pp.
Atendimento domiciliar
Internao
domiciliar
Visita
domiciliar
Ateno domiciliar
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VISITA DOMICILIAR
Objetivos
Para a execuo da VD, o primeiro passo definir seu foco, que pode abranger um ou mais dos seguintes
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objetivos:
Conhecer o domiclio e suas caractersticas ambientais, identificando socioeconmicas e culturais.
Verificar a estrutura e a dinmica familiares com elaborao do genograma ou familiograma ou ecomapa.
Identificar fatores de risco individuais e familiares.
Prestar assistncia ao paciente no seu prprio domiclio, especialmente em caso de acamados.
Auxiliar no controle e preveno de doenas transmissveis, agravos e doenas no transmissveis, estimulando a
adeso ao tratamento, medicamentoso ou no.
Promover aes de promoo sade, incentivando a mudana de estilo de vida.
Propiciar ao indivduo e famlia, a participao ativa no processo sade-doena.
Adequar o atendimento s necessidades e expectativas do indivduo e de seus familiares.
Intervir precocemente na evoluo para complicaes e internaes hospitalares.
Estimular a independncia e a autonomia do indivduo e de sua famlia, incentivando prticas para o autocuidado.
Aperfeioar recursos disponveis, no que tange a sade pblica, promoo social e participao comunitria.

Organizao
Na organizao da VD, alguns itens devem ser observados para se garantir o alcance do objetivo proposto com a priorizao
de indivduos e/ou famlias de maior risco. A sistematizao da visita d-se por meio do planejamento, execuo e avaliao
conjunta de profissionais.
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Planejamento
As visitas devem ser programadas rotineiramente pela equipe de sade da famlia, devendo a seleo do indivduo e/ou das
famlias ser pautada nos critrios definidores de prioridades, por conta de especificidades individuais ou familiares.
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Assim,
deve-se considerar como critrios gerais:
Situaes ou problemas novos na famlia relacionados sade ou que constituem risco sade (morte sbita do
provedor, abandono de um dos genitores, situao financeira crtica, etc...).
Situao ou problema crnico agravado.
Situao de urgncia.
Problemas de imobilidade e/ou incapacidade que impedem o deslocamento at a unidade de sade.
Problemas de acesso unidade (condies da estrada, ausncia de meios de transporte, etc...).
Entre os adultos so priorizadas visitas domiciliares quando da identificao:
Do problema de sade agudo que necessite de internao domiciliar.
Das ausncias no atendimento programado.
Dos portadores de doenas transmissveis de notificao obrigatria.
Dos hipertensos, diabticos, portadores de tuberculose e hansenase que no esto aderindo ao tratamento.
Para o grupo de idosos, crianas e gestantes so consideradas prioritrias situaes que so mostradas na Figura 4.2.
Para garantir a priorizao das situaes de maior risco deve-se aplicar uma escala de risco familiar, pautada nas informaes
presentes na ficha de cadastro da famlia (tabela 4.1) do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), implantado em
2008.
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Elegem-se informaes da Ficha A como sentinelas para avaliao das situaes a que as famlias possam estar
expostas, pontuando-se o Risco Familiar e estabelecendo-se estratgias para priorizar a visita s famlias que tenham
maiores escores.

Idoso Criana Gestante
Acamados com dificuldade de deambulao
Com doenas crnico-degenerativas
Sem adeso ao tratamento
Sem cuidador
Recm-nascidos com alto grau de distrofia
Com atraso no crescimento ou no
desenvolvimento
Ausncias no atendimento programado
e/ou vacinaes
De alto risco
Desnutridas
Ausncias na consulta de pr-natal
agendada
Figura 4.2. Riscos especficos de cada rea de atuao
Fonte: Borba et al., 2007
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Tabela 4.1. Dados da Ficha A do SIAB e escores de risco

Sentinelas do risco Escores do risco
Acamado 3
Deficincia fsica 3
Deficincia mental 3
Baixas condies de saneamento 3
Desnutrio (grave) 3
Drogadico 2
Desemprego 2
Analfabetismo 1
Menor de 6 meses 1
Maior de 70 anos 1
Hipertenso arterial sistmica 1
Diabetes melito 1
Relao morador/cmodo
Se maior que 1 3
Se igual 1 2
Se menor que 1 0
Classificao
Risco menor At 6 pontos
Risco mdio De 7 a 9 pontos
Risco mximo Maior que 9 pontos
Fonte: adaptada de De Oliveira et al., 2004.
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Algumas situaes podem representar riscos epecficos sade da famlia ou de seus componentes, devendo ser
observadas as especificidades em relao s reas de atuao ou faixas etrias. A seguir, descrevem-se situaes de risco
especficas de cada rea que merecem ser consideradas nas visitas domiciliares pela equipe, a fim de assegurar a ateno
integral ao indivduo e sua famlia (Tabela 4.2).

Tabela 4.2 Riscos especficos de cada rea de atuao

Sade Bucal Queixas bucais (dor, sangramento, inchao)
Hbitos de higiene bucal
Situaes indesejveis (chupeta, mamadeira)
Sade Mental Crcere privado
Egresso hospitalar
Tentativa de suicdio
Portador de deficincia mental
Usurio de lcool e outras drogas ilcitas
Situaes de violncia fsica, sexual ou psicolgica
Abandono
Negligncia

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Tabela 4.2 Riscos especficos de cada rea de atuao (cont.)

Sade da Criana Inadequao da alimentao para a idade
Sinais de atraso no crescimento e no desenvolvimento
Atraso vacinal
Alteraes de comportamento
Ausncia de brinquedos
Falta de contato com a criana
Cuidados inadequados de higiene
Dificuldades de aprendizagem
Situaes de risco de acidentes domsticos
Explorao de mo de obra infantil
Procura frequente por servios de sade
Sade do Adolescente Uso e abuso de lcool, cigarro e drogas ilcitas
Violncia domstica
Abuso sexual
Situao de risco nutricional
Obesidade
Evaso escolar
Problemas escolares graves, repetncia
Gravidez na adolescncia
Comportamento de risco para DST/AIDS, atraso vacinal
Sade da Mulher Sem controle ginecolgico anual
Sem orientao para planejamento familiar
Gestante sem acompanhamento do pr-natal
Gestante em uso de medicamento
Purpera sem acompanhamento
Mulheres com sangramento irregular
Menopausa
Sade do Adulto Situao de risco nutricional
Obesidade
Desnutrio
Sobrepeso
Sinais de tristeza
Dor
Sofrimento
Sonolncia
Precariedade na higiene
Atraso vacinal
Leses de pele
Comportamento de risco para DST/AIDS
Uso incorreto de medicamentos
Sade do Idoso Isolamento social
Reside com mais de trs geraes da famlia
Analfabetismo
Desnutrio
Dificuldade para o autocuidado
Atraso vacinal
Sinais de depresso

A periodicidade de visitas domiciliares s famlias pela equipe de sade tambm leva em conta a classificao de risco
familiar (Tabela 4.3).






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Tabela 4.3. Periodicidade de visitas de acordo com os riscos familiares

Risco mximo Visitas semanais
Risco mdio Visitas quinzenais
Risco menor Visitas mensais

Ao agente comunitrio de sade (ACS) cabe realizar no mnimo uma visita mensal a cada famlia na sua rea de abrangncia,
com o objetivo bem definido de assegurar o acompanhamento dos indivduos e suas famlias, independentemente de
situao de risco, priorizando a execuo das seguintes atividades em sua rea:
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Busca ativa de gestantes.
Busca ativa de crianas com menos de 1 ano de vida, em aleitamento materno.
Busca ativa de crianas com menos de 5 anos de idade para acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento e
da imunizao.
Busca ativa de crianas com menos de 5 anos de idade para orientao quanto terapia de reidratao oral (TRO).
Busca ativa de crianas com menos de 5 anos de idade com insuficincia respiratria (IRA)>
Busca ativa de sintomticos respiratrios ou pacientes em tratamento de tuberculose.
Busca ativa de sintomticos dermatolgicos ou pacientes em tratamento de hansenase.
Busca ativa de mulheres para preveno de cncer de colo de tero e de mama.
Busca ativa de hipertensos.
Orientaes em relao a dengue.
Outros (saneamento bsico, Bolsa-Famlia, etc.).
No processo de planejamento, questes relativas operacionalizao devem ser consideradas previamente, conforme se
sugere:
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Definio do itinerrio, por meio do mapeamento da rea e do transporte a ser utilizado.
Definio do tempo para execuo da visita em cada domiclio.
Priorizao do horrio preferencial das famlias para a realizao das visitas.
Agendamento e confirmao do horrio da visita ao domiclio.
Incio da rota de visitas pelos domiclios que demandam menos tempo.
A equipe deve ainda dispor de materiais devidamente acondicionados em maleta que garantam o desenvolvimento de suas
atividades no domiclio, tais como:
Ficha-guia da visita domiciliria
Pronturio do(s) usurio(s).
Receiturio.
Papel, lpis e caneta.
Estetoscpio
Esfigmomanmetro.
Lanterna.
Material educativo.
Fita mtrica.
Abaixador de lngua.
Termmetro.
Pequeno espelho para orientao de higiene dental.
Glicosmetro com fitas.
Luvas de procedimento e estreis.
Pacote de curativos.

Formalizao da visita domiciliar
Como metodologia bsica para a VD, empregada a entrevista com os integrantes da famlia e a observao sistematizada
do ambiente e sua dinmica.
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No domiclio, inicia-se pela abordagem clnica ao caso prioritrio. Aps a avaliao individual realizada a abordagem
familiar e, posteriormente, so prescritos os cuidados, feitos os encaminhamentos e fornecidas as orientaes pertinentes
de acordo com a especificidade do caso e de sua famlia.
pertinente o uso de um impresso prprio para o registro adequado das informaes coletadas durante a VD que
posteriormente sero utilizadas para subsidiar o acompanhamento evolutivo dos casos individuais e os aspectos a serem
observados nas visitas posteriores. Devem ser colhidos dados referentes s condies socioeconmicas, de higiene,
estrutura familiar, relaes familiares e sociais, rede de cuidados, entre outras, registrando-se situaes de risco, presena
de agravos e doenas agudas, crnico-degenerativas e contagiosas. Sugere-se o uso de uma Ficha-Guia da Visita Domiciliria
para nortear o registro de informaes detalhadas que podero ser sistematicamente utilizadas pelos membros da equipe
da ESF no acompanhamento e na avaliao dos casos prioritrios e de suas famlias (Tabela 4.4).
Durante a visita, todas as situaes de risco identificadas devem ser abordadas e/ou registradas para encaminhamentos
posteriores, no havendo necessidade de serem abordados todos os aspectos definidos no planejamento, podendo-se
redimensionar a atuao de cada profissional durante a visita, ao serem consideradas as situaes identificadas no ato dessa
visita.
Nesse momento, valorizam-se as relaes interpessoais para possibilitar aproximao e segurana na abordagem.
Considera-se a visita uma oportunidade mpar para o profissional atuar na promoo da sade e preveno de doenas,
como parceiro da famlia, identificando in loco as especificidades de cada domiclio, indivduo e famlia, podendo assim
fortalecer os aspectos positivos e orientar a correo de problemas bem caracterizados durante a visita.

Avaliao da vista domiciliria
indispensvel a instituio de um processo avaliativo de todas as etapas da visita para assegurar o alcance dos objetivos
propostos previamente e o cumprimento dos encaminhamentos e cuidados prescritos. Na avaliao da visita devem ser
respondidas as seguintes perguntas:
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Os objetivos propostos foram atingidos?
Os pressupostos da visita foram contemplados?
O preparo para a realizao da atividade foi adequado?
O tempo estimado foi cumprido?
A equipe dever discutir todos os aspectos relativos visita e suas observaes e registros. Devem ser considerados o
relacionamento estabelecido com a famlia e as necessidades identificadas ou relatadas pelo usurio ou por seus familiares,
observaes individuais de cada profissional presente no momento da visita e as intervenes realizadas para anlise das
informaes colhidas, com vistas elaborao de um plano de abordagem e acompanhamento especfico para cada famlia,
definindo-se as linhas de cuidados pertinentes a cada situao problemtica.
equipe nuclear da ESF cabe a responsabilidade por todos os encaminhamentos e acompanhamentos sistemticos de cada
situao identificada no domiclio. Na avaliao, a equipe pode definir a necessidade de interveno da equipe matricial
presente no Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) ou de outros nveis de assitncia. A ateno integral ao indivduo
e/ou sua famlia deve ser garantida por essa equipe responsvel pela articulao da referncia e da contrarreferncia.
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No
contato com o indivduo e sua famlia, a equipe deve identificar, ainda, a rede de cuidados disponvel para se envolver direta
ou indiretamente no apoio s situaes de risco.
Pensar e executar a VD de forma sistematizada constitui um desafio, pois a VD vista muitas vezes como uma tarefa
tecnicista e no como uma ferramenta de trabalho da equipe da ESF. Valorizar a subjetividade dos usurios, criando vnculos
de corresponsabilizao entre os sujeitos, bem como ativar as redes sociais voltadas para a produo do cuidado em sade
so mecanismos de busca da integralidade da assistncia e dos servios de sade.



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Tabela 4.4. Ficha-guia para realizao das visitas domiciliares

UBSF: Equipe:
Data:
Nome do responsvel pela famlia:
Endereo:
Motivo da realizao da VD:
Objetivos da VD:
Tipo de famlia: biparental ( ); monoparental ( ); outra situao ( )
Tipo de unio: casamento ( ); unio consensual ( )
N de pessoas que compem a famlia: N de pessoas que contribuem para a renda familiar:

Quem necessita de cuidados?

Quem cuida?
Situaes de risco: alcoolismo ( ); violncia domstica ( ); tabagismo ( ); uso de drogas ilcitas ( )
Redes teraputicas utilizadas:
Sistema informal: comadre ( ); vizinhos ( ); receitas caseiras ( ); outros _____________________________________________________________
Sistema popular: parteira ( ); balconista de farmcia ( ); benzedeira ( ); paj ( )
Sistema profissional: posto de sade ( ); ACS ( ); unidade mista ( ); hospital ( ); outros ( )
Mobidades encontradas:
Portador de defeicincia fsica tipo: ____________________________________________________________________________________________
Portador de doena mental tipo: ______________________________________________________________________________________________
Doenas crnico-degenerativas tipo(s): ________________________________________________________________________________________
Outras condies: __________________________________________________________________________________________________________
Impresses da equipe:
Quanto s relaes interpessoais: _____________________________________________________________________________________________
Quanto s relaes de gnero: ________________________________________________________________________________________________
Quanto s relaes e aos espaos reservados:
criana: _________________________________________________________________________________________________________________
Ao idoso: _________________________________________________________________________________________________________________
Ao adolescente: ____________________________________________________________________________________________________________
Outras observaes:

Encaminhamentos:

Aspectos a serem observados nas prximas visitas domiciliares:

UBSF: Unidade Bsica de Sade da Famlia; VD: Visita Domiciliar; ACS: Agente Comunitrio de Sade
Fonte: adaptada de Takahashi & Oliveira, 2001.
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1
Abraho AL, Lagrange V. A visita domiciliar como uma estratgia da assistncia no domiclio. In: Morosini MVGC, Corbo A D. Modelos de
ateno e a sade da famlia. Rio de Janeiro: ESPJV, 2007. P. 151-72.
2
Pereira MJB, Mishima SM, Fortuna CM, Matumoto S, Teixeira RA, Ferraz CA et al. Assistncia domiciliar: instrumento para potencializar
processos de trabalho na assistncia e na formao. In: Barros AFR. Observatrio de Recursos humanos em sade no Brasil: estudos e
anlise. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. P. 71-80.
3
Santos EM, Kirschbaum DIR. A trajetria histrica da visita domiciliria no Brasil: uma reviso bibliogrfica. Revista Eletrnica de
Enfermagem, 2008; 10(1):220-7.
4
Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 648, de 28/3/2006. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelcendo a reviso de
diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa Agentes Comunitrios de
Sade (PACS). Disponvel em http://www.saudeprev.com.br/psf/saopaulo/GM-648.htm Acesso em 26/04/2011.
5
Albuquerque ABB, Bosi MLM. Visita domiciliar no mbito da estratgia Sade da Famlia: percepes de usurios no municpio de
Fortaleza, Cear, Brasil. Cad de Sade Pblica. 2009; 25(5): 1103-12.
6
Lacerda MR, Giacomozzi CM, Oliniski SR, Truppel TC. Ateno sade no domiclio: modalidades que fundamentam sua prtica. Sade e
Sociedade. 2006; 15(2): 88-95.
7
Takahashi RF, Oliveira MAC. A visita domiciliria no contexto da Sade da Famlia. In: Brasil. Instituto para o Desenvolvimento da Sade.
Universidade de So Paulo. Ministrio da Sade. Manual de Enfermagem. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. P. 43-6.
8
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aplicabilidade. So Paulo: Martinari, 2008. P. 115-30.
9
Borba PC, Oliveira RS, Sampaio YPCC. O PSF na prtica: organizando o servio. Juazeiro do Norte: FMJ, 2007.
10
De-Oliveira R, Sampaio YP, Borba PC. Organizao de visitas domiciliares. In: Anais do VI Congresso Brasileiro de Medicina de Famlia e
Comunidade, 2004. Rio de Janeiro: SBMFC, 2004. P. 134.
11
Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Guia prtico do Programa Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade,
2001.
12
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Sade bucal. Braslia: Ministrio da Sade,
2006.