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J. Ifergan
a,b
, R. Pommier
a,b
, M.-C. Brion
a,b
, L. Glas
a,b
,
L. Rocher
a,b
, M.-F. Bellin
a,,b
a
Service de radiologie gnrale, hpital de Bictre, APHP, 78, rue du Gnral-Leclerc,
94275 Le Kremlin-Bictre, France
b
Facult de medecine Paris-sud, universit Paris-Sud, 63, rue Gabriel-Pri, 94276 Le
Kremlin-Bictre cedex, France
MOTS CLS
Rein ;
Infection ;
chographie ;
Scanographie ;
IRM
Rsum La plupart des infections du haut appareil urinaire sont simples et ne ncessitent
aucune exploration radiologique en urgence. Une chographie ralise dans les 48 heures suft
le plus souvent liminer une pylonphrite sur obstacle ncessitant un drainage des urines
en urgence. Dans les formes compliques, ou survenant sur un terrain fragilis, la ralisation
dun scanner en urgence simpose, de prfrence aprs injection de produit de contraste si la
fonction rnale le permet. Sa performance est trs suprieure celle de lchographie dans le
diagnostic et la recherche de complication. Par ailleurs, la connaissance des formes particulires
et rares de pylonphrites, notamment les formes pseudotumorales, est indispensable, an que
le radiologue puisse orienter les cliniciens vers le traitement adapt et viter la ralisation de
gestes invasifs inutiles.
2012 ditions franaises de radiologie. Publi par Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Les infections du haut appareil urinaire (reins, cavits py-
localicielles et uretres) doivent tre diffrencies des
infections urinaires basses (vessie et urtre), trs frquentes
et ne ncessitant aucune exploration radiologique.
Si les infections urinaires hautes sont le plus souvent
simples ou non compliques , elles sont potentiel-
lement graves sil existe un obstacle ou lorsquelles
surviennent chez des patients ayant un terrain risque
de complication (Encadr 1). Limagerie a pour objec-
tif dliminer une complication, dont la principale est
DOI de larticle original : 10.1016/j.diii.2012.03.010.
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : marie-france.bellin@bct.aphp.fr (M.-F. Bellin).
lobstruction qui ncessite un geste de drainage urgent
[13]. La majorit des infections urinaires communautaires
est due des bacilles Gram ngatif (BGN), parmi lesquels
Encadr 1 Facteurs de risque dinfection urinaire
haute.
Grossesse.
hyperthermie (vre 39
C) ;
pyurie ;
Ncrose papillaire.
retarde peuvent entourer la collection. Cette nphrogra-
phie retarde a la mme signication que celle observe
dans la pylonphrite aigu et correspond aux tubules refou-
ls et obstrus.
Les principaux diagnostics diffrentiels (Encadr 3) sont
les diverticules, les kystes (Fig. 7 a, b) et les tumeurs
ncrotiques infectes. En labsence dantriorit, le diag-
nostic est le plus souvent rtrospectif : aprs traitement
antibiotique, les signes inammatoires rgressent et laissent
apparatre le kyste, la tumeur ou le diverticule sous-jacent
[13].
Lorsque labcs est de petite taille (diamtre < 3 cm) [7],
le traitement antibiotique assure seul la gurison ; sinon, un
drainage cho ou scanoguid est indiqu en association au
traitement antibiotique. Non trait, labcs peut stendre
latmosphre prirnale : cest le phlegmon prinphr-
tique.
Phlegmon prinphrtique [14,15]
Il correspond leffraction capsulaire dun abcs rnal.
Celui-ci stend volontiers dans lespace prirnal et, par
diffusion, aux autres espaces rtropritonaux et la paroi
abdominale. Son diagnostic ncessite la ralisation dun
scanner an de prciser sa topographie et son extension.
Le traitement spcique fait le plus souvent appel un
drainage percutan.
Pyonphrose [16]
Elle correspond une suppuration concomitante du paren-
chyme et de la voie excrtrice, avec le plus souvent
une altration de la fonction rnale. Elle est habituelle-
ment secondaire un calcul et plus rarement dautres
causes dobstacle (Encadr 4). Lchographie et le scan-
ner sans injection montrent une dilatation des cavits
Figure 7. Kyste rnal droit surinfect. paississement rgulier et prise de contraste de la paroi dun kyste rnal droit : a : nes cloisons
intrakystiques (che blanche) ; b: dme parenchymateux prilsionnel (tte de che blanche).
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Imagerie des infections du haut appareil urinaire 545
Encadr 4 Causes dobstacle des voies
excrtrices urinaires.
Reux vsico-urtral.
Hyperdiurse.
Mga-uretre.
destruction du parenchyme rnal. Si la prsence de gaz est
limite aux voies excrtrices, il peut sagir dune pylite
emphysmateuse au pronostic moins svre. Toutefois, la
prsence isole dair dans les voies excrtrices peut par-
fois tre en rapport avec un sondage rcent ou une stule
uro-digestive.
Pylonphrite gravidique
La pylonphrite gravidique peut tre de mauvais pro-
nostic du fait de complications maternelles (sepsis
svre) et ftales (menace daccouchement prmatur).
Lchographie est ralise en premire intention la
recherche dun obstacle. Dans le cas de la dilatation physio-
logique des voies excrtrices lie la grossesse, luretre
est dilat jusquau prcroisement des vaisseaux iliaques et
aucun obstacle nest dtect (Fig. 9 ad). Cette dilatation
prdomine droite dans 85 % des cas et se rencontre chez
90 % des femmes enceintes au troisime trimestre de gros-
sesse (Encadr 5). En revanche, si lchographie conrme
la prsence dun obstacle, en particulier dun calcul, un
drainage des cavits en urgence simpose. Pour le diagnos-
tic de pylonphrite gravidique, lchographie-Doppler est
ralise en premire intention. En cas de doute ou pour
mieux visualiser un ventuel obstacle, le recours lIRM
est privilgi car cest un examen non irradiant. On privi-
lgie les acquisitions sans injection, notamment limagerie
de diffusion, qui visualise facilement les zones de pylon-
phrite.
Figure 8. Pylonphrite emphysmateuse dbutante. Dcouverte de bulles gazeuses intraparenchymateuses (che blanche) au scanner :
a : scanner abdomino-pelvien sans injection ; b: fentre large (parenchymateuse pulmonaire).
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546 J. Ifergan et al.
Figure 9. Pylonphrite gravidique. Pylonphrite du rein droit chez une femme enceinte de 31 SA: a : foyer de nphrite en chogra-
phie (che blanche) : lsion corticale discrtement hyperchogne et htrogne du mdio-rein droit (che blanche) ; b: ce foyer est
hypoperfus au Doppler nergie. La zone de prcroisement de luretre (tte de che blanche) avec les vaisseaux iliaques ne montre pas
dobstacle : il sagit dune dilatation physiologique gravidique : c : en chographie ; d: au Doppler couleur.
Ncrose papillaire [23]
Cest une complication rare, dorigine ischmique, favori-
se par les infections et survenant le plus souvent chez les
patients diabtiques [24], plus rarement chez les patients
atteints de drpanocytose. Le diagnostic repose principale-
ment sur lUIV qui montre une ou plusieurs images daddition
de larbre urinaire pylocaliciel correspondant aux papilles
rnales ncroses dtaches du reste du parenchyme rnal.
Pylonphrite chronique
La survenue de pylonphrites aigus rptes, en gn-
ral lies lexistence dun reux vsico-uretral occult,
peut aboutir au dveloppement dune nphrite interstitielle
brosante (Fig. 10 a, b). Elle volue le plus souvent bas
bruit vers linsufsance rnale. En chographie, les reins
atrophis prsentent une petite taille, une ddiffrentiation
cortico-mdullaire et des encoches corticales. Si la fonction
rnale le permet, le scanner avec injection de produit de
contraste permet den faire le diagnostic. Il met en vidence
des cicatrices de pylonphrites, associant rtractions cor-
ticales et dformations calicielles, avec intervalles de zones
plus ou moins saines. En labsence de terrain particulier, une
cystographie rtrograde doit tre ralise la recherche
dun reux vsico-uretral.
Les formes rares dinfection urinaire
Limagerie permet galement de prciser le diagnostic de
certaines infections urinaires hautes rares, de prsentation
clinique ou biologique atypique.
Pylonphrite xanthogranulomateuse [25,26]
Cest une forme rare dinfection chronique du rein dont
la dnition est histologique, associant des lsions de
pylonphrite chronique et des cellules spumeuses xantho-
granulomateuses. La cause principale de ce type dinfection
est lobstruction chronique de la voie excrtrice par
une lithiase souvent coralliforme. Les germes en cause,
lorsquils sont retrouvs, sont Proteus Mirabillis et E. Coli.
Lobstruction peut galement tre due une stnose ur-
trale dorigine infectieuse (tuberculose, bilharziose),
une stnose de la jonction pylo-urtrale sur uropathie
malformative ou plus rarement une tumeur des voies
excrtrices. Elle se prsente sous deux formes, latteinte
diffuse, la plus frquente, et latteinte focale pseudotu-
morale. Dans sa forme diffuse, la smiologie est souvent
celle dune pyonphrose. La prsence de calculs caliciels
ou coralliformes est alors vocatrice. Larchitecture rnale
peut tre entirement dtruite. Le scanner permet surtout
dapprcier lextension prirnale du processus infectieux
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Imagerie des infections du haut appareil urinaire 547
Figure 10. Pylonphrite chronique : a : en coupe axiale ; b: en reconstruction coronale. Cicatrices des pylonphrites associant rtraction
corticale (ches blanches) et dformation calicielle avec intervalles de zones plus ou moins saines au scanner aprs injection.
et ses complications stuleuses. Dans sa forme localise,
laspect au scanner est celui dune masse rnale peu ou
pas rehausse, le plus souvent associe un calcul coral-
liforme. Cet aspect peut alors mimer celui dune tumeur
rnale.
Tuberculose urinaire [27]
Latteinte rnale est lie la dissmination des bacilles
de Koch par voie hmatogne, au cours dune miliaire
tuberculeuse. Elle peut voluer vers la formation de foyers
parenchymateux sulcrant secondairement dans les cavi-
ts, ralisant des cavernes . Lessaimage des bacilles
dans les urines provoque alors des ulcrations urothliales,
puis des stnoses cicatricielles. Lorsquelles sont retrou-
ves, ces stnoses se situent prfrentiellement aux deux
extrmits de luretre : jonction pylo-urtrale et ur-
trovsicale. Luro-scanner rvle des images daddition
calicielles correspondant aux cavernes stulises, des st-
noses des tiges calicielles avec hydrocalices en boule en
amont, des stnoses urtrales et plus rarement des cal-
cications parenchymateuses avec un aspect de rein
mastic .
Bilharziose ou schistosomiase urinaire [28]
La prsence dufs et de parasites dans la paroi de
la vessie et des uretres entrane la formation de mul-
tiples granulomes avec raction brosante. Le diagnostic
est suspect devant des pisodes dhmaturie rcidivante
et ncssite la ralisation dun uro-scanner. Lvolution
est marque par lapparition de stnoses urtrales et
de calcications paritales vsicales et urtrales, parfois
visibles sur un simple clich ASP. En labsence de traite-
ment, la maladie volue vers une diminution de la capacit
vsicale, avec au maximum un aspect de microvessie
associe une bance des mats favorisant le reux,
visible sur la cystographie rtrograde. La bilharziose favo-
rise le dveloppement de tumeurs de vessie de type
carcinome pidermode, diffrent des carcinomes cel-
lules transitionnelles habituellement rencontrs dans la
vessie.
Infection Corynebacterium: pylite et
cystite incrustantes [29,30]
Cest une infection nosocomiale qui rsulte de la colonisa-
tion des voies urinaires par une bactrie : Corynebacterium
urealyticum D2 et plus rarement par Ureaplasma urealy-
ticum chez limmunodprim. Elle peut survenir chez les
transplants rnaux ; elle est galement favorise par la
prsence prolonge de matriel (cathters vsicaux, urt-
raux et nphrostomie). Elle aboutit la formation de calculs
phosphato-ammoniaco-magnsiens qui vont sincruster dans
la muqueuse du bassinet et de luretre. Le scanner sans
injection est la meilleure technique pour mettre en vidence
les calcications paritales. La paroi urothliale est paissie
et, dans les infections svres, il existe un aspect stri des
rgions prinphrtiques et priurtrales.
Candidose urinaire [31,32]
La colonisation de larbre urinaire par Candida Albi-
cans peut se faire par voie ascendante ou par voie
hmatogne chez les patients immunodprims. La confron-
tation clinico-biologique est parfois difcile pour distinguer
une colonisation dune infection. Cependant lexistence
dune candidmie est toujours pathologique. Sa prsence
tmoigne dune candidose systmique et est en faveur
dune atteinte rnale lorsquelle est associe une candi-
durie. Lchographie dtecte des amas mycliens daspect
variable : hyperchogne, peu chogne ou faiblement
chogne. Au scanner, lamas myclien ne prend pas le
contraste. Il a un aspect lamin lorsquil contient de lair
entre les couches de colonies fungiques. En labsence dair,
lapparence est celle dune masse solide aspcique mais
mobile. Au temps excrtoire du scanner, il existe une lacune
de la voie excrtrice. Celle-ci est galement visible sur lUIV
ou la pylographie. Les lsions parenchymateuses rnales
nont pas de caractre spcique.
Hydatidose rnale [33]
Latteinte rnale est une localisation rare de lhydatidose.
Diffrents stades, voisins de ceux dcrits par Gharbi pour
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548 J. Ifergan et al.
Figure 11. Scanner abdominal aprs injection : a : coupe axiale ; b: coupe coronale.
le foie peuvent se rencontrer. Le scanner avec injection est
lexamen de choix : il met en vidence une masse liquidienne
avec un contenu daspect parfois cloisonn (vsicules lles)
et plus tardivement des calcications.
Pylonphrite kystique [34]
La pylonphrite kystique est une pathologie rare, secon-
daire la dgnrescence paritale des uretres, le plus
souvent conscutive une infection urinaire au long cours.
Elle se traduit sur lUIV ou luro-scanner par de multiples
petites lacunes paritales tages non obstructives.
Malakoplakie [35,36]
Sur le plan histologique, elle correspond au dveloppement
dun granulome inammatoire secondaire une affection
chronique E. coli. Latteinte est plus frquente chez la
femme que chez lhomme et touche avec prdilection
le tractus urinaire. Les autres formes (gastro-intestinale,
rtropritonale. . .) sont rares. Cette pathologie se pr-
sente gnralement sous la forme de plaques et rarement
dun syndrome de masse. Le diagnostic, le plus souvent
rtrospectif, repose sur lexamen histologique des biopsies.
Conclusion
La plupart des pylonphrites ne ncessitent pas dexamen
dimagerie en urgence. La ralisation dune chographie
des voies urinaires est souhaitable dans les meilleurs dlais
(au mieux dans les 24 heures), car elle suft dtecter la
plupart des obstructions ncessitant un geste de drainage
urgent [1].
En prsence de signes de gravit cliniques ou biolo-
giques, et lexception de la pylonphrite gravidique,
lexamen de premire intention est le scanner, au mieux
inject si la fonction rnale le permet. Celui-ci est plus per-
formant que lchographie pour dtecter et caractriser la
plupart des complications. La connaissance des formes par-
ticulires de pylonphrites et, en particulier, de certaines
formes pseudotumorales (xanthogranulomateuse, NABF. . .)
est indispensable an que le radiologue puisse orienter les
cliniciens vers le traitement adapt et viter la ralisation
de gestes invasifs souvent inutiles.
Cas clinique
Histoire de la maladie
Cette patiente, ge de 57 ans, aux antcdents dinfections
urinaires rptition, prsente des douleurs du anc droit
irradiant lhypochondre et lpaule droite depuis deux
mois. Lanalyse des urines fait le diagnostic dinfection
urinaire. Malgr une antibiothrapie adapte, la douleur
persiste et une altration de ltat gnral apparat. Un
scanner abdomino-pelvien avec injection de produit de
contraste est ralis (Fig. 11).
Questions
1. Quel est votre diagnostic ?
2. Daprs limagerie, quel germe est le plus souvent en
cause dans ce type dinfection urinaire haute ?
3. Dcrivez rapidement la chronologie de cette infection
urinaire complique.
4. Quelle prise en charge thrapeutique peut tre propo-
se ?
Rponses
1. Diagnostic : pylonphrite xanthogranulomateuse
polaire suprieure droite en amont dun obstacle
lithiasique coralliforme du complexe caliciel suprieur
tendue au foie [3739].
2. Proteus mirabilis. Ce bacille Gram ngatif urase positif
est la bactrie le plus souvent implique dans la forma-
tion de calcul urinaire phospho-amoniaco-magnsien (ou
struvite).
3. Infection urinaire chronique par un germe urase posi-
tif favorisant la cristallisation dun calcul urinaire
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Imagerie des infections du haut appareil urinaire 549
phospho-amoniaco-magnsien dans le complexe cali-
ciel suprieur du rein droit. Obstruction chronique
lexcrtion des urines dans le territoire caliciel suprieur,
entranant la formation dune masse inammatoire du
parenchyme rnal adjacent. Dveloppement extrarnal
de linammation parenchymateuse puis extension aux
organes de voisinage par contiguit.
4. Lantibiothrapie de longue dure adapte
lantibiogramme est toujours indique. Une ponction-
drainage guide par chographie ou scanner de labcs
peut tre une alternative la chirurgie. La chirurgie
a lavantage de permettre lextraction du calcul. Un
prlvement envoy en anatomo-pathologie est syst-
matique an dafrmer le diagnostic et dcarter le
diagnostic de tumeur rnale maligne.
Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conits dintrts en
relation avec cet article.
Rfrences
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