Sobre-diagnstico y sub-diagnstico

del trastorno bipolar: la importancia

de precisar los lmites.
Dra. Nathalie Baumgartner L.
Residente Psiquiatra



Contexto del problema
El trastorno afectivo bipolar (TAB) no
solamente incide negativamente debido a sus
consecuencias directas sobre la
morbimortalidad del paciente, sino que
tambin debido a la frecuente confusin en su
diagnstico y consecuente iatrogenia.



Contexto del problema
La irrupcin del concepto de espectro bipolar
suave junto al uso de escalas de mayor sensibilidad
y criterios diagnsticos dimensionales, han
determinado una enorme variabilidad en su
probabilidad diagnostica.

El problema relativo al sobre o sub-diagnstico de
TAB tiene que ver centralmente con su definicin
terica, as como con su sensibilidad diagnstica.
Contexto del problema
El TAB tipo II es especialmente sub-diagnosticado al igual que
las formas suaves del espectro.

Un 40% de los pacientes tratados por TAB han sido
previamente diagnosticados como depresivos monopolares.

El tiempo diagnstico promedio desde que el paciente toma
contacto con salud mental hasta que se certifica el Dg. de TAB
es de 7.5 aos.

Ghaemi et al.(1999). Is bipolar disorder still underdiagnosed? Are
antidepressants overutilized? J. Affect. Disord.52,135-144
Ghaemi et al. (2000). Diagnosing bipolar disorder and the effect of
antidepressants: a naturalistic study. J. Clin. Psychiatry 61:804-808



Contexto del problema
Se abordarn las dificultades diagnsticas ms
frecuentes, los modos de reconocimiento
clnico del espectro suave y las
consecuencias del sobre y sub-diagnstico.
Espectro Bipolar Soft
Caracterizado por la tendencia recurrente a
manifestaciones hipomaniacas, las cuales cuando
se juntan con periodos depresivos de variada
duracin y severidad, dan lugar a varios subtipos
de el espectro.

Raramente conducen a hospitalizacin.

Se manifiestan en la personalidad, mas que como
sntoma o signo de trastorno afectivo.

Definicin del Espectro Bipolar Soft.
Hipomana:
No tiene una causa adecuada
Desproporcionada con la situacin
Es lbil
Puede conducir al abuso de sustancias
Tiende a alterar el juicio social
Normalmente es precedido o seguido de la depresin con
retardo.
Es una condicin recurrente.


Indicadores Sutiles de Bipolaridad.
Historia familiar de Bipolaridad y/o relativa respuesta al litio o tres
generaciones de trastorno Afectivo en su pedigr.

Hipomana inducida por triciclicos.

Historia de estados mixtos.

Episodios espontneos de hipomana aun siendo adaptativos.

Premrbida: hipertimia, ciclotimia, temperamento irritable, o distimia
sub-afectiva.

Depresiones peridicas con inicio y termino abruptos, o patrones
estacionales - especialmente retardo psicomotor e hipersomnia.

Depresin psictica en adolescentes o adulto joven.
El espectro bipolar suave: un concepto de
utilidad clnica
Akiskal and Mallya (1987) Psychopharmacology Bulletin;Vol.23(1):68-73

Temperamento Hipertmico
Inicio precoz indeterminado. (< 21 aos)

Manifestaciones hipomaniacas sub- sindromticas intermitentes con estados
eutmicos infrecuentes

Dormidores cortos. ( < 6 horas por da, incluyendo fines de semana.)

Uso excesivo de la negacin.

Rasgos de personalidad hipomanaca de Schneider :
1.- Irritable, alegre, optimista, o exuberante
2.- Ingenuo, demasiado confiado, seguro de s mismo,
fanfarrn, rimbombante, grandilocuente.
3.- Vigoroso, lleno de planes, imprevisor ,
4.- Hablar excesivamente
5.- Caluroso, busca a las personas o extrovertido.
6.- Sobreimplicados y entrometidos.
7.- Sin inhibiciones, buscan el estimulo, o promiscuos.
Criterios para temperamentos afectivos:

Inicio temprano. (< 21 aos)

Depresin intermitente de bajo grado no secundaria a una condicin no afectiva.
Hipersomnolencia habitual. ( > 9 horas por da.)
Tendencia a la melancola, anhedonia y la inercia psicomotriz ( peor en la maana.)

Rasgos de personalidad depresivo de Schneider :
1.- Sombro, pesimista, sin sentido del humor, o incapaz de diversin.
2.- Calma, pasivo e indeciso.
3.- Escptico, hipercrtico o quejumbroso.
4.- Melanclico y preocupado.
5.- Consciente o auto disciplinado.
6.- Autocrtica, auto reproche y auto despectivos.
7.- Preocupado por la insuficiencia, la falta, y los acontecimientos
negativos hasta el punto de goce morboso de un fracaso.
Temperamento distmico-Subafectivo
Criterios para temperamentos afectivos:
Inicio precoz indeterminado. (<21 aos.)

Habitual mal humor, irritable y colrico con eutimia infrecuentes

Tendency to brood.

Hipercrtico y quejumbroso.

Bromas de mal gusto.

Impertinencia.

Inquietud disfrica.

Impulsivo.

No cumplen los criterios de personalidad antisocial, trastorno de
dficit atencional residual o convulsiones.

Temperamento irritable
Criterios para temperamentos afectivos:
Temperamento ciclotmico
inicio precoz indeterminado. (< 21 aos.)
Intermitentes ciclos cortos, con eutimia poco frecuente.
Enfermedad bifsica se caracteriza por cambios bruscos de una fase a la otra y se
manifiesta subjetivamente y en el comportamiento.

Manifestaciones subjetivas.
Letargo alternando con euforia.
Pesimismo y melancola que alternan con actitudes optimistas y despreocupadas.
Confusin mental alternando con agudeza y pensamiento creativo.
Vacilante autoestima alternando con baja auto confianza y el exceso de
confianza.

Temperamento ciclotmico
Criterios para temperamentos afectivos:
Manifestaciones conductuales

Hipersomnia alternando con disminucin de necesidad de dormir.
Introvertido alternando con desinhibida bsqueda de personas.
Disminucin de la expresin verbal alternada con locuacidad.
Llanto inexplicable se alternan con juegos de palabras excesivas y jocosidad
Desniveles marcados en cantidad y la calidad de productividad laboral
horario inusual de trabajo.
Temperamento ciclotmico
Criterios para temperamentos afectivos:
1.8%
1.3%
8.3%
9.1%
3.5%
21.4%
11.7%
7.2%
4.2%
3.7%
3.5%
3.4%
2.9%
HOMES: Patrones de Tratamiento de la Mana Aguda
en Latinoamrica
Otras combinaciones
AC + AD + AA: 6.7%
AD + AA: 3.9%
AA + AT: 2.6%

AD = antidepresivo
Garca-Bonetto G et al. Pharmacological Treatment Outcomes in Latin American Patients With Bipolar I Disorder.
Archivos de Neurociencias (Mex) 2009; 14(4):221-230
Litio
Anticonvulsivos
Antipsicticos
tpicos (AT)
Antipsicticos
atpicos (AA)
STORM: Patrones de Tratamiento para la Mana
Aguda en Europa
Okasha T et al. Longer-term treatment of patients with bipolar disorder: a 9-month observational study in Central
and Eastern Europe, the Middle East and Africa. Current Med. Research and Opinion 2009; 25 (8):18891900
Antipsicticos atpicos
Anticonvulsivos/Litio
Antipsicticos tpicos
Olanzapina 63.6%
Risperidona 10.1%
Quetiapina 8.4%
Clozapina 4.7%
Otros 1.8%
Haloperidol 15.3%
Clorpromazina 12.5%
Zuclopentixol decanoato 3.8%
Zuclopentixol 2.8%
Otros 8.9%
2.2%
17.7%
12%
49.1% 5%
11.2%
2.9%
Antidepresivos 4.8%
Acido valproico 35.8%
Litio 31.3%
Carbamazepina 9.8%
Lamotrigina 5.6%
Otros 2.8%
Post RM, et al. J Clin Psychiatry. 2003
Tratamiento de combinacin
Nmero medio de frmacos en 258 pacientes con TB en
seguimiento ambulatorio
Total number of medications
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
0.8%
6.6%
17.1%
20.9%
18.2%
12.0%
12.0%
6.6%
3.1%
0.8%
1.9%
N
u
m
b
e
r

o
f

P
a
t
i
e
n
t
s

60
50
40
30
20
10
0
Diagnsticos diferenciales de TAB

1. Depresin monopolar en sus diversas formas:
-Depresin resistente
-Depresin recurrente
-Depresin atpica
-Depresin en temperamento de alto riesgo
para TAB (irritable, ciclotmico, distimia sub-
afectiva, hipertmico)
-Depresin de inicio precoz
2. Trastornos de personalidad (cluser B y C)
3. Psicosis de curso breve:
-Esquizoafectividad
-Psicosis cicloide
4. Reaccin secundaria a medicamentos: ADP, psicoestimulantes, corticoides,
suspensin sbita de antipsicticos, salbutamol, quemadores de grasa.
5. Organicidad: trastorno tiroideo (hiper o hipo), feocromocitoma, infeccin o masa
intracrenana, disforia inter o pre-ictal, porfiria aguda intemitente.
6. Polimorfismo 677 TT TC (MTHFR).
7. Fatiga crnica vs. dficit selectivo de dopamina vs. Sd. Astnico post-ISRS.



Por qu es tan difcil un diagnstico certero
del espectro bipolar?
El Trastorno Bipolar es multidimensional
Mana
Depresin
Estado mixto
Mantenimiento
Sntomas subsindrmicos
Hipomana
80%
?
El lado oscuro de la bipolaridad









H.S. Akiskal. Journal of affective disorders 84(2005):107-115


El lado oscuro de la bipolaridad



Criterios para espectro bipolar (Ghaemi, 2002)
Criterios para la especificacin de
sntomas atpicos:
Especificar si:
Con sntomas atpicos (puede aplicarse cuando estos sntomas predominan
durante
las 2 semanas ms recientes de un episodio depresivo mayor de un trastorno
depresivo mayor o en un trastorno bipolar I o bipolar II cuando el episodio
depresivo
mayor es el tipo ms reciente de episodio afectivo, o cuando estos sntomas
predominan durante los ltimos 2 aos de un trastorno distmico) A. Reactividad
del estado de nimo (el estado de nimo mejora en respuesta a situaciones
reales o potencialmente positivas).
B. Dos (o ms) de los sntomas siguientes:
(1) aumento significativo del peso o del apetito
(2) hipersomnia
(3) abatimiento (sentir los brazos o las piernas pesados o inertes)
(4) patrn de larga duracin de sensibilidad al rechazo interpersonal (no limitado
a episodios de alteracin del estado de nimo) que provoca un deterioro
social o laboral significativo
C. En el mismo episodio no se cumplen los criterios para los sntomas melanclicos
ni para los sntomas catatnicos.

Criterios propuestos para delimitar el espectro bipolar
basado listado sintomtico









Hantouche et al.(2003). Factor structure of hypomania: interrelationships
with cyclothymia and the soft bipolar spectrum. J.Affect.Disord.73,39-47

El porcentaje de pacientes diagnosticados como
bipolares aumenta de un 28% a un 45% cuando
se utilizan entrevistas estructuradas
especialmente diseadas para la deteccin de
bipolaridad.


Hantouche et al. (1998). Systematic clinical methodology for validating
bipolar II disorder: data in mid-stream from French national multi-site
study (EDIDEP). J. Affect. Disord, 50, 163-173
The high prevalence of bipolar spectrum disorders in young adults with
recurrent depression: toward an innovative diagnostic framework. D.J. Smith
et al. J. Affect. Disord. 84(2005): 167-178

Espectro bipolar en pacientes jvenes con depresin
recurrente
Depresin resistente o bipolaridad oculta?
Correa R. et al. J. Affect Disord. 2010 Dec;127(1-3):10-8.
Trastornos de personalidad en comorbilidad con
trastornos afectivos
Es un causa importante de sobre diagnstico de TAB.

Entre 38 y 50% de pacientes con TAB presenta
comorbilidad con patologa en eje II.

Clusters C y B con predominio de sntomas obsesivos
y narcistas es lo ms frecuente de encontrar.

Frequency of comorbid personality disorders in bipolar and unipolar affective
disorders. Comp Psychiatry (2003), Vol 44(1):28-34
Trastornos de personalidad en comorbilidad con
trastornos afectivos
La variabilidad anmica, impulsividad y bsqueda de
novedad propia de trastornos de cluster B, hacen
altamente probable su confusin clnica con TAB.

Desde el punto de vista del relato retrospectivo del
paciente es muy fcil confundir ciertos
trastornos/rasgos en eje II con TAB.


Frequency of comorbid personality disorders in bipolar and unipolar affective
disorders. Comp Psychiatry (2003), Vol 44(1):28-34


Atipicidad en el espectro bipolar?

Unipolar y Bipolar en el mismo espectro?

Estudio que busca estudiar hasta que punto una cohorte de pacientes con
Dg. de DM recurrente (n:117) presentan elementos clnicos de
hipomana/mana durante su vida y compararlos con una cohorte de
pacientes con Dg. de TAB tipo I (n:106).


Se corrobora Dg. con Mini international neuropsychiatric interview
(DSM IV Y CIE-10) y luego se aplica la structured clinical interview for the
mood spectrum que recoge una visin longitudinal de sntomas, rasgos y
estilos de vida que caracterizan los episodios afectivos umbrales y sub-
unmbrales, as como rasgos temperamentales asociados a disregulacin
anmica.


The mood spectrum in unipolar and bipolar disorder: arguments for a unitary
approach. Am J Psychiatry (2004);161:1264-1269
Unipolar y Bipolar en el mismo espectro?

Resultados:
El grupo de DM recurrente present un importante nmero
de elementos de hipomana/mana durante su vida.

En ambos grupos se observ una relacin entre el nmero de
tems de hipomana/mana y de depresin pesquisados.

En ambos grupos el nmero de episodios de
hipomana/mana se correlacionaron positivamente con el
riesgo de ideacin y tentativa suicida.

The mood spectrum in unipolar and bipolar disorder: arguments for a unitary
approach. Am J Psychiatry (2004);161:1264-1269

Unipolar y Bipolar en el mismo espectro?

Concluyen:
La dicotoma diagnstica unipolar/bipolar de orden
categorial no es consistente con la evidencia clnica si
se aplican herramientas clnicas para pesquisar
episodios sub-umbral y sntomas de
hipomana/mana del espectro suave.



The mood spectrum in unipolar and bipolar disorder: arguments for a unitary
approach. Am J Psychiatry (2004);161:1264-1269

Consecuencias de sub-diagnosticar bipolaridad en favor
de episodio depresivo monopolar
1. Consecuencias del uso de antidepresivos:
-Viraje a hipomana/mana
-Aceleracin de ciclos
-Induccin de fases mixtas (aumento de irritabilidad)
2. Sufrimiento subjetivo por tardanza en el Dg.
3. Riesgo de suicidabilidad
-Riesgo de al menos un intento de suicidio durante la vida es de
25-50% en TAB vs. 15% en depresin monopolar


Jamison,K.R.R (2000), Suicide and bipolar disorder. J. Clin. Psychiatry 61, 47-51

Consecuencias de sobre-diagnosticar
bipolaridad
1. Alto costo
2. Pobre evolucin clnica
3. Estigmatizacin
4. Riesgos secundarios al uso de psico-frmacos

Los puntos clave en el diagnstico errado del
trastorno bipolar
1. Vivencia del paciente de hipomanas y manas como
momentos de felicidad o eutimia (con excepcin de
las consecuencias conductuales graves).

2. Narracin del paciente: con nfasis en fases
depresivas, sin mencin frecuente de los elementos
conductuales asociados al nimo.
Los puntos clave en el diagnstico errado del
trastorno bipolar
3. A prioris tericos del psiquiatra: se dedica a
bipolaridad? , depresin resistente? , es su mirada
de los trastornos afectivos categorial o
dimensional? , se pregunta crticamente respecto
de su hiptesis dg. original o respecto del
tratamiento? , considera los marcadores del
espectro suave?

4. No utilizar psicodiagnstico estandarizado: escalas
de mayor sensibilidad en casos complejos (Temps-A,
listado de sntomas hipomanacos >8).



Propuesta para una comprensin terica del espectro
bipolar desde una perspectiva dimensional y los
probables puntos de error diagnstico
ATIPICIDAD
IRRITABLES
LABILES
HIPOMANIA/MANIA
BREVES/RECURRENTES/
RESISTENTES
ANSIOSOS

TAB Clsico
I II Nos
DUP Clsica
Otras Otras
D
U
P
DM
Reactiva
DM
Buena
respuesta
a ADP
Melancola
INTROMISION DE LO UNIPOLAR HACIA LO BIPOLAR
T
A
B
IRRITABLES
LABILES
TAB Clsico
I II III
DUP Clsica
Otras Otras
D
U
P
DM
Reactiva
DM
Buena
respuesta
a ADP
Melancola
Tercer Espacio Afectivo
T
A
B
HIPOMANIA/MANIA
BREVES/RECURRENTES/
RESISTENTES
ANSIOSOS
LABILES
ATIPICIDAD
IRRITABLE
IV Mixturas
Hipertmico
Ciclotmico
Irritable
Distimia
Subafectiva
Temperamentos
DIMENSIONES SINTOMATICAS COMO
MARCADORES DE ESTADO
Pseudounipolar
Pseudobipolar
Est. Subafectivos
Dificultades
Diagnsticas
Conclusiones
El sobre y sub-diagnstico en el trastorno bipolar es
un problema clnico frecuente con consecuencias
relevantes para la evolucin de los pacientes.

La problemtica deriva centralmente de la visin
diagnstica del clnico (categorial vs. dimensional),
como de la sensibilidad del sistema de captura de
informacin.
Conclusiones
Las formas sub-afectivas, alta prevalencia de fases
depresivas en el TAB y los sntomas del espectro
suave, parecen representar los principales desafos
clnicos para el tratante.

No olvidar los principales factores de riesgo de TAB
en un paciente aparentemente unipolar: edad de
inico precoz, labilidad emocional, atipicidad, retardo
psicomotor, sintomas ansiosos prominentes,
temperamentos de riesgo, irritabilidad, inicio y
termino abrupto, recurrencia, resistencia y depresin
psictica.
Conclusiones
En casos complejos utilizar escalas clnicas de mayor
sensibilidad para espectro suave (Temps-A, listado
de sntomas hipomanacos >8, structured clinical
interview for the mood spectrum) .



GRACIAS