ANAMNESIS

Si surgiera informacin adicional de relevancia o gestos, emociones, etc. Consignar en hoja

aparte.
Entrevistador: _________________________________________________________
Fecha: ________________________________________________________________
Duracin: _____________________________________________________________
I. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Nombre __________________________________________________________
Sexo______________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: __________Edad:________aos______meses_____
domicilio: _____________________________________________________
Persona responsable del estudiante(a): __________________________________
Fecha entrevista: ____________Entrevistado por: ____________________
Datos proporcionados por: _________________________________________
Observaciones:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES SOCIO-CULTURALES FAMILIARES:

Grupo Familiar.
Nombre

Relacin

Edad

Escol.

Ocupacin

Salud

Otra

Observaciones:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Tipo de vivienda: slida______material ligero______alcantarillado________

Agua potable______Luz: natural_____artificial________Ventilacin:
buena______regular_______mala_________ N de habitantes: ______
Observaciones: _______________________________________________________
Apreciacin cultural: ________________________________________________
Antecedentes mrbidos familiares:
- Sufre algn familiar alguna enfermedad crnica?
S_____ No_____
- Qu tipo de enfermedad? __________________________________________
- Hospitalizaciones y tratamientos: ___________________________________
____________________________________________________________________
-Enfermedades genticas y/o Hereditarias: ____________________________
Fallecimientos importantes (Tambin durante el embarazo) ___________
____________________________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Observaciones sobre la dinmica familiar:
Considera que las relaciones familiares son:
Familia: Uniparental___________________ Biparental______________________
Hetero______________________ Homosexual (F) ________ M ______________
Padre y madres son Casados________ Convivientes__________ Separados___
Si los Padres estn separados/divorciados, que edad tena el nio al momento de la separacin?
_____________________________________________________
Cmo reacciono?_____________________________________________________
Nota consecuencias actualmente? ______________________________________
Como son las relaciones del nio con sus padres? ________________________
Frecuentes padre - hijo madre - hijo nio/a - hermano/a padre
madre________________________________________________________________
Poco frecuentes_______________________________________________________
Satisfactorias_________________________________________________________
Poco satisfactorias____________________________________________________
Cuntas horas comparte con su hijo diariamente?
MADRE: _____________________________________________________________
PADRE: _____________________________________________________________
ANTECEDENTES ESCOLARES
-Enseanza Bsica: __________________________________________________
-Enseanza media: __________________________________________________
-Cambios de colegios: Si_______No_______Causa________________________
Observaciones_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
______________________________________________________________________

A qu edad comenz la escolaridad?: __________________________________

Demostr agrado al asistir al colegio? Si_______No_______
Ha cambiado de:
Colegio Si_______No_______ Cuntas?________Porqu?_______________
_________________________________________________________________
Ha tenido dificultades con:
Maestros:
Si_______No_______
Compaeros
Si_______No_______
Escapa o falta al colegio?
Si_______No_______
Por qu?_____________________________________________________________
Noto alguna dificultad en el aprendizaje?
Si_______No____________
Cundo?__________________________________________________________
Qu tipo de dificultades?
De escritura _______________________________________________
De lectura _______________________________________________
En matemtica _____________________________________________
Otro______________________________________________________
Qu mano utiliza para escribir preferentemente?: ______________________
Usted u otra persona se interesa por sus estudios? Si ____ No____ Quin?
____________________________________________________________________
En qu forma?: ____________________________________________________
Cmo reacciona el nio frente a las dificultades escolares? ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Repito de grado?
Si_______No___________ Cual? ________________
Por qu?: __________________________________________________________
Cmo es su conducta en:
- El saln de clases: __________________________________________________
- En el recreo: ______________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
VI. ANTECEDENTES DE SALUD EN GENERAL:
-Presenta alguna enfermedad crnica: S______No________cul__________
-Tratamiento Hizo/ Esta?____________________________________________
-Sntomas_____________________________________________________________
-Informes de especialistas_____________________________________________
-Apariencia fsica_____________________________________________________
-Peso: N____BP____SP_______
Denticin: buena_____mala______regular________________________________
Ha tomado o toma medicamentos? S______No________ Cules?__________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Qu enfermedades importantes ha tenido? _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ha tenido accidentes? S______No________ Con que frecuencia?___________
Cules? ______________________________________________________________

Otros:________________________________________________________________________
_______________________________________________________________
Observaciones________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Otros (Leves/Graves):
-Trastornos respiratorios: _____________________________________________
-Trastornos digestivos_________________________________________________
Varicela____sarampin_______rubola________Otra_____________________
-Convulsiones________________________________________________________
-Fiebres altas_________________________________________________________
-Anorexia____________________________________________________________
-Onicofagia__________________________________________________________
-Tics: Si________________No________________Cual?______________________
-Alergias____________________________________________________________
-Reumatismo________________________________________________________
-Otras_______________________________________________________________
-Medicamentos administrados_________________________________________
-Hospitalizaciones: si____no_______Motivos____________________________
Observaciones_______________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
RASGOS DE PERSONALIDAD.
Extrovertida/o___introvertida/o_____sociable_____tmida/o____________________
Insegura/o_________ descontrolada/o___ inestable ________________________
Impulsiva/o__________Inhibida/o_____ Agresiva/o________sensible________
Aceptada/o por el grupo _______ lder______ sumisa/o____________________
rebelde__________ objeto de agresin_____________________________________
Observaciones_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Informacin Adicional:
Cules son las actividades favoritas de su hija/o? _______________________
_____________________________________________________________________
Cules son las actividades que a su hija/o le gustara participar con ms frecuencia que en la
actualidad. _______________________________________
_____________________________________________________________________
Cules son las actividades que a su hija/o, le gustan menos?______________
Su hija/o ha tenido problemas con la polica?_________ Si es s: Porqu?____

Tcnicas disciplinarias que usa, frente al mal comportamiento de su hija/o con ms fecuencia:
Marque con una X
Ignorar la conducta problema
Regaar a su hija/o
Nalguear a su hija/o
Amenazar a su hija/o
Redirigir el inters de su hija/o
Sentar en una silla a su hija/o
Mandar a su hija/o a la recmara
Retirarle alguna actividad y/o comida.
Otra tcnica (describa) _________________________________________________
______________________________________________________________________
-Cules fueron las tcnicas ms efectivas?
-Con qu tipo de problemas?
Cules fueron las tcnicas menos efectivas?______________________________
Con qu tipo de problemas? __________________________________________
Cul ha sido el mejor mtodo que ha encontradopara ayudar a su hija/o?
______________________________________________________________________
Cules considera las ventajas o aspectos positivos relevantes de su hija/o?
______________________________________________________________________