1.

NTRODUO
As hemoglobinopatias constituem um grupo de doenas hereditrias que se
caracterizam por apresentar distrbios qualitativos ou quantitativos na sntese das
cadeias polipeptdicas da hemoglobina (LSOT, SLLA, 2004). Compreende-se por
hemoglobina um grupo de molculas com estrutura e propriedades funcionais
similares, cuja principal funo o transporte de gases (oxignio e gs carbnico)
para os tecidos (COSTA et al., 2002).
A hemoglobina (Hb) uma protena composta por quatro globinas associadas
ao grupo heme, complexo formado por um tomo de ferro em estrutura porfrica. A
poro protica da hemoglobina consiste em dois pares de cadeias polipeptdicas
(ZAMARO et al., 2002). Logo, as hemoglobinas humanas so tetrmeros globulares
formados pela combinao de duas cadeias polipeptdicas (globinas) do tipo d (d ou
) com duas cadeias do tipo (, ,
G
y,
A
y ou s). Cada cadeia polipeptdica
quimicamente unida a um ncleo prosttico de ferro, a ferroprotoporfirina X (heme),
que detm a propriedade de receber, ligar e/ou liberar O
2
e CO
2
nos tecidos (COSTA
et al., 2002).
As hemoglobinas humanas normais so formadas por trs fraes proticas
denominadas Hb A
1
, Hb A
2
e Hb Fetal, constitudas por dois pares distintos de
cadeias polipeptdicas, com um total de 574 aminocidos. A diferena estrutural
entre elas se d por meio das combinaes dos seus polipeptdios formadores,
sendo a Hb A
1
formada por um par de cadeia alfa (d) e o outro de cadeia beta ()
d
2

2
, Hb A
2
um par de cadeia d e o outro delta () d
2

2
e a Hb Fetal um par de d e
o outro gama (y) d
2
y
2
(NAOUM et al., 1985).
A populao brasileira caracterizada por apresentar uma grande
heterogeneidade gentica em decorrncia do intenso e significante processo de
miscigenao. A distribuio das hemoglobinopatias no pas est diretamente ligada
aos vrios grupos raciais que participaram da formao da sociedade brasileira
(WAGNER et al., 2005).
De acordo com a Organizao Mundial de Sade (OMS), cerca de 270
milhes de indivduos no mundo possuem genes que determinam a presena de
hemoglobinas anormais, e somente no Brasil, so estimados 10 milhes de pessoas
heterozigotas para as hemoglobinas S, C e talassemia , fazendo com que as
anemias hereditrias por defeito de hemoglobina estejam entre as doenas
genticas mais comuns (MORAES, DEPANT, 2008).
As hemoglobinas anormais ocorrem por duas causas: alterao na estrutura
da molcula, em que a substituio de um aminocido por outro diferente forma uma
hemoglobina variante e desequilbrio quantitativo na produo de uma das cadeias
globnicas que formam a hemoglobina (NAOUM et al., 1985).
No Brasil, as hemoglobinopatias so as doenas mais freqentes em recm-
nascidos. Desde 2001, o Ministrio da Sade, de acordo com a Portaria n 882,
instituiu o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) tornando obrigatria a
realizao da triagem das hemoglobinopatias em recm-nascidos no pas, devido
alta prevalncia de neonatos com anemia falciforme, bem como trao falcmico
(SLVA et al., 2006). Segundo as orientaes estabelecidas pelo PNTN para a
realizao dos exames so utilizadas amostras de sangue de cordo umbilical ou do
calcanhar do recm-nascido, que sero analisadas pelos mtodos de focalizao
isoeltrica (EF) ou cromatografia lquida de alta performace (HPLC), uma vez que
estes apresentam uma alta sensibilidade e especificidade (FERRAZ, MURAO,
2007).
Segundo a pesquisa realizada por DNZ e colaboradores (2009), s no
Distrito Federal, de janeiro de 2004 a dezembro de 2006 foram diagnosticados, de
acordo com o PNTN, 3760 neonatos com trao falciforme e 109 com anemia
falciforme. Estes dados colocam o DF na quarta posio entre as Unidades
Federativas do pas com maior freqncia de trao falciforme.
Com o objetivo de mostrar a importncia do Programa Nacional de Triagem
Neonatal e sua correlao com o diagnstico das principais hemoglobinopatias
realizou-se o presente estudo CTAR COMO FO FETO ESTE ESTUDO E QUAL
METODOLOGA
2. HEMOGLOBNA
2.1 Estrutura qumica
A hemoglobina a protena respiratria presente no interior dos eritrcitos
que tem como principal funo o transporte de gases - oxignio (O
2
) e gs carbnico
(CO
2
) por todo o organismo. A sua estrutura de uma protena esferide, globular,
formada por quatro subunidades, compostas de dois pares de cadeias globnicas,
polipeptdicas, sendo um par denominado de cadeias do tipo alfa (alfa-d e zeta-) e o
outro de cadeias do tipo no-alfa (beta-, delta-, gama-y e epslon-s). Sua estrutura
quimicamente unida a um ncleo prosttico de ferro, a ferroprotoporfirina X
(heme), que detm a propriedade de receber, ligar e/ou liberar o oxignio nos
tecidos. Cada cadeia polipeptdica da globina composta por uma seqncia de
aminocidos, tendo as cadeias alfa 141 aminocidos e as cadeias no-alfa, 146. As
combinaes entre as diversas cadeias de protenas do origem s diferentes
hemoglobinas presentes nos eritrcitos desde o perodo embrionrio (intra-uterino)
at a fase adulta, produzidas no decorrer das distintas etapas do desenvolvimento
humano (NETO, PTOMBERA, 2003).
Figura 1 Estrutura da hemoglobina (UFSC, 2009)
Os diferentes genes da hemoglobina so sucessivamente expressos durante
a ontognese para que a hemoglobina predominante esteja adaptada s diferentes
fases do desenvolvimento. No nascimento, por exemplo, h o predomnio da Hb
Fetal, que substituda gradativamente pelas hemoglobinas adultas (A
2
e A) de tal
forma que aps o sexto ms de vida, o indivduo apresenta esta substituio por
completo (COSTA et al., 2002). A porcentagem de hemoglobinas em recm-nascidos
de Hb A: 0-20%, Hb A
2
: 0-1% e Hb F: 80-100% (FERRAZ, MURAO, 2007).
A sntese de globinas est sob o controle de genes distintos, separados em
dois grupamentos (clusters): os genes que codificam as cadeias d e (cluster d)
esto localizados na regio telomrica do brao curto do cromossomo 16 (16p13.3)
e os que codificam as cadeias , , y ou s (cluster ) esto no brao curto do
cromossomo 11 (11p15.5) (SONAT, COSTA, 2008). A gnese das cadeias
globnicas expressa no sentido 5'-3' (NETO, PTOMBERA, 2003).
Figura 2 Complexo do gene d no cromossomo 16 e do gene no cromossomo 11 (NETO,
PTOMBERA, 2003).
Mutaes nos genes das globinas podem levar produo de hemoglobinas
estruturalmente alteradas. Atualmente, a maiorias das variantes descritas so
ocasionadas por simples substituies de bases no DNA, com correspondente troca
de aminocidos na protena. Embora a maior parte dos casos seja de cadeias ,
alteraes de cadeias d, y e so relativamente comuns. (KMURA et al., 2008). As
variantes estruturais so divididas em trs classes, de acordo com o fentipo clnico:
variantes que causam anemia hemoltica, por exemplo a hemoglobina falcmica (Hb
S) e hemoglobina C, variantes com transporte de oxignio alterado, tal como a
metemoglobina (Hb M), e as hemoglobinas variantes com fentipos de talassemia,
como por exemplo a hemoglobina E (TORRES et al., 2005).
De acordo com SONAT, COSTA (2008) as mutaes que afetam os genes de
globinas levam s hemoglobinopatias, que, genericamente, podem ser classificadas
em dois grandes grupos: as alteraes de estrutura, com formao de Hb anmalas
e as alteraes de sntese (talassemias), com a supresso parcial ou total de um ou
mais tipos de cadeias; podem ocorrer em associao. As hemoglobinopatias
estruturais so, geralmente, causadas por substituies simples, pequenas
inseres ou delees de bases que levam substituio de aminocidos na cadeia
protica. As talassemias decorrem da diminuio ou ausncia de produo de um ou
mais tipos de cadeia globnica, levando ao acmulo do outro tipo cuja sntese est
preservada. As cadeias em excesso so instveis e precipitam, levando a alteraes
da membrana eritrocitria.
As alteraes que envolvem genes estruturais promovem a formao de
molculas de hemoglobinas com caractersticas bioqumicas diferentes das
hemoglobinas normais, por isso so denominadas variantes, em sua maioria
originada por substituies de aminocidos resultantes de mudanas nas
seqncias de nucleotdeos. As mudanas afetando genes reguladores promovem
desequilbrio do contedo quantitativo das cadeias e, conseqentemente, dos tipos
normais de hemoglobinas (ORLANDO et al., 2000). Sabe-se que existem vrios
tipos de anemias hereditrias, destacando-se as oriundas das alteraes
quantitativas e qualitativas da hemoglobina (NAOUM et al., 1985). A maioria das
hemoglobinas variantes ocorre por alteraes pontuais na molcula, onde um
aminocido substitudo por outro (RES et al., 2006).
2.2 Tipos
No perodo embrionrio, os genes ativos presentes nos eritroblastos,
localizados no saco vitelino, promovem a produo da cadeia zeta (), que,
combinada cadeia epslon (s), forma a hemoglobina Gower-1 (
2
s
2
);esta mesma
cadeia zeta, combinada com a cadeia gama (y), forma a hemoglobina Portland (
2
y
2
);
quando ocorre a produo das cadeias alfa (d), estas se combinam com a cadeia
epslon e formam a hemoglobina Gower-2 (d
2
s
2
). A produo das hemoglobinas
embrionrias ocorre por um perodo de at trs meses do incio da evoluo
gestacional. Por grande parte da vida intra-uterina prepondera a produo da
hemoglobina fetal (HbF), devido ao incremento da produo das cadeias alfa e
gama e sua combinao (d
2
y
2
), decaindo logo aps os primeiros seis meses de
vida (NETO, PTOMBERA, 2003).
O gene da cadeia beta () globnica expresso, com pouca intensidade, nas
primeiras seis semanas de vida fetal, mas a partir deste perodo ocorre uma
mudana, quando a sntese de cadeia y largamente substituda pela sntese de
cadeia , dando origem produo da hemoglobina A (d
2
/
2
). O mecanismo pelo
qual esta mudana ocorre devido ao estado de metilao do gene, ou, ainda, ao
acondicionamento cromossmico ou a outras condies que podem afetar ou influir
na transcrio gentica (SONAT, COSTA, 2008).
A produo das cadeias delta () tem seu incio por volta da 25 semana da
gestao, em concentraes reduzidas, e nestes nveis permanece at o
nascimento, aumentando lentamente, estabilizando-se por volta do sexto ms de
vida em diante. Estas cadeias, quando ligadas s cadeias alfa (d), daro origem
hemoglobina A
2
(d
2
/
2
) (15). A hemoglobina A est presente nos eritrcitos aps os
seis meses iniciais de vida e por toda a fase adulta, sendo composta por dois pares
de cadeias polipeptdicas: d
2
/
2
(NETO, PTOMBERA, 2003).
O perfil de hemoglobinas normais no adulto de Hb A: 96-98%, Hb A
2
: 2,5-
3,5% e Hb F: 0-1%. Todas essas hemoglobinas normais no adulto, bem como as
variantes estruturais como a Hb S e tantas outras, podem ser identificadas por meio
de eletroforese em pH alcalino ou cido (RBERO et al., 2008).
Figura 3 Diferentes tipos de hemoglobina de acordo com o desenvolvimento humano (NETO,
PTOMBERA, 2003).
3. HEMOGLOBNOPATAS
3.1 Origem
Estudos antropolgicos associados s anlises biomoleculares sugerem que
as hemoglobinopatias surgiram nos pases do centro-oeste africano, da ndia e do
leste da sia h cerca de 50 a 100 mil anos, entre os perodos Paleoltico e
Mesoltico (NETO et al., 2005).
As evidncias cientficas obtidas aps as descobertas dos fsseis do H.
sapiens neanderthalis e do H. sapiens sapiens mostram que a anemia falciforme foi
a primeira hemoglobinopatia que surgiu. Foi observado um processo de mutao de
bases nitrogenadas: troca de uma base nitrogenada (adenina) por outra (timina),
cuja traduo molecular substituiu o aminocido glutmico pela valina na posio
nmero 6 da globina beta. A frica o local provvel da ocorrncia da mutao
(NAOUM, 2005 Livro internet).
A disperso da hemoglobina responsvel pela doena falciforme a Hb S -
pode ter ocorrido entre 50 mil e 100 mil anos quando houve a disperso para o
sudeste da sia e para a Austrlia. Estudos antropolgicos recentes revelaram que
h 50 mil anos os H. sapiens sapiens se deslocaram para vrias regies da sia,
atingindo o Oriente Mdio e a Sibria. Entretanto, admite-se que a expanso da Hb
S se deu efetivamente no perodo Pr-Neoltico, entre 10 mil e 2 mil anos a.C.,
marcada pela miscigenao entre diferentes povos da regio do Saara, que era
composto por terras frteis e com agricultura desenvolvida para o abastecimento de
suas populaes. No perodo Neoltico (3.000 5.000 a.C.) destaca-se o aumento
do processo migratrio, o assentamento de grupos populacionais e o
estabelecimento de grandes centros de civilizaes no vale do rio Nilo, bem como na
Mesopotmia, ndia e Sul da China (NAOUM, 2005 Livro internet).
Com a desertificao do Saara, ocorrida no perodo Neoltico Posterior (2.000
a 500 anos a.C.), suas populaes migraram para outras regies da frica,
atingindo, inclusive, as regies banhadas pelo mar Mediterrneo, onde as
talassemias alfa e beta esto amplamente distribudas. No perodo Medieval, entre
os sculos e XV, o gene da Hb S atingiu o leste e sudeste da Europa. Por fim, o
gene da Hb S foi trazido s Amricas pelo trfico massivo de escravos ocorrido entre
o sculo VX e a metade do sculo XX (RBERO et al., 2008). Ao longo de milhares
de anos a mobilidade dessas populaes dentro dos seus prprios continentes e,
posteriormente, para outros continentes, fez com que os genes das
hemoglobinopatias fossem amplamente difundidos.
Acredita-se que o gene da hemoglobina (Hb) S, responsvel pela anemia
falciforme, tenha sido introduzido no Brasil por volta de 1530, quando os primeiros
escravos chegaram ao pas. Estima-se que dos 3,6 milhes de africanos que vieram
para o pas na poca de sua colonizao, pelo menos 360 mil eram heterozigotos
para Hb S, fazendo com que este gene fosse incorporado populao do pas
composta basicamente por portugueses e ndios. Por volta de 1885, com a chegada
de outros povos (italianos, espanhis, alemes, japoneses), outras importantes
hemoglobinas hereditrias (como as responsveis pelas talassemias) foram
introduzidas no pas favorecendo a disperso de genes anormais na populao
brasileira (MAZZ et al., 2003).
Figura 4 Origem da Hb S (NETO, 2008)
3.2 Distribuio
As hemoglobinopatias so doenas geneticamente determinadas que
apresentam morbidade significativa mundialmente, uma vez que as hemoglobinas
anormais em suas vrias combinaes apresentam conseqncias de considervel
complexidade (ORLANDO et al., 2000). Elas so consideradas as alteraes
genticas mais freqentes nas populaes humanas, afetando cerca de 250 milhes
de pessoas em todo mundo (MAZZ et al., 2003). A prevalncia mundial est
estimada em 7% da populao e estima-se que a cada ano ocorra entre 300 mil e
400 mil nascimentos de crianas homozigotas com alguma hemoglobinopatia
(MELO-RES et al., 2006). A Organizao Mundial da Sade estimou em 1989 que
enquanto no Brasil o nmero de crianas nascidas por ano com Hb SS foi prximo
de 1.800, na Nigria o nmero de nascimento foi de 63.000 (NAOUM, 2005).
As hemoglobinas variantes e as talassemias apresentam distribuio
geogrfica bastante diversificada na frica, sia, Europa e nas Amricas, apesar de
originalmente estarem confinadas s regies tropicais e subtropicais (MELO-RES et
al., 2006). No passado a distribuio das hemoglobinas anormais abrangia apenas
reas tropicais e subtropicais do mundo. Devido ao aumento dos movimentos
migratrios ocorridos em diversas regies, com conseqente miscigenao, essas
variantes se difundiram em reas antes tidas como no endmicas, como no
continente americano e no norte da Europa (WAGNER et al., 2005).
De uma maneira geral, a hemoglobina variante mais comum a Hb S, que
embora muito prevalente nos pases africanos, atinge freqncias distribudas por
todos os continentes. Em alguns pases da Europa e sia a prevalncia do gene da
Hb S alcana valores prximos ao observado na frica. Esse fato se verifica em
algumas ilhas gregas e em grupos tnicos da Turquia, Sria, Arbia Saudita, srael e
ndia. As talassemias alfa e beta esto amplamente distribudas nos pases
banhados pelo mar Mediterrneo, na frica, Sudoeste e Sudeste da sia e na ndia.
Estima-se que no Sul da Europa existam mais de quatro milhes de indivduos
heterozigotos para o gene da -talassemia. Outras hemoglobinopatias variantes que
apresentam prevalncias altas so a Hb C no Oeste da frica, a Hb E no Sudeste da
sia e a Hb D Punjab na ndia e no Oriente Mdio. Ao longo de milhares de anos a
mobilidade dessas populaes dentro dos seus prprios continentes e,
posteriormente, para outros continentes, fez com que os genes responsveis pelas
inmeras hemoglobinopatias fossem amplamente difundidos (NAOUM, 2001 Livro
Milton).
O Brasil se caracteriza por significativa mistura racial onde o processo de
colonizao teve grande influncia na disperso dos genes anormais, principalmente
talassemias e falcemias. Dentre as hemoglobinas variantes, as mais freqentes na
populao brasileira so a Hb S e C, ambas de origem africana, mostrando a intensa
participao do negro na composio da populao brasileira (ORLANDO et al.,
2000). As talassemias so mais freqentes em regies que tiveram maior
participao da colonizao italiana. importante ressaltar que as hemoglobinas S e
C (a nica Hb que no gera quadro de anemia) so capazes de produzir doena
quando em homozigose. Entretanto, quando em heterozigose, o portador
clinicamente assintomtico, no apresentando a doena e nem anemia (RES et al.,
2006). Outras variantes raras de hemoglobinas como as D, J, , N, G so
encontradas em diferentes localidades. A freqncia das anemias hereditrias reflete
a diversidade de origens raciais e os diferentes graus de mistura entre brasileiros de
cada regio do pas (ORLANDO et al., 2000).
3.3 Epidemiologia
Estudos epidemiolgicos mostram que cerca de 6 a 10% dos negros
brasileiros so heterozigotos do gene da hemoglobina S (MAZZ et al., 2003).
Atualmente, a anemia falciforme uma das hemoglobinopatias mais freqentes na
humanidade e representa a mais comum no Brasil, distribuindo-se de modo
heterogneo entre as diferentes regies do pas, sendo mais freqente onde a
proporo de antepassados negros maior, como o caso do Nordeste (RBERO
et al., 2008). Contudo, apesar de afetar de 1 a 3% da populao negride brasileira,
a anemia falciforme vem sendo observada tambm cada vez mais significativamente
na populao caucaside, em decorrncia da alta miscigenao observada no pas
(RBERO et al., 2008).
No pas, de 300 a 400 mil crianas nascidas vivas apresentam anemia
falciforme ou alguma talassemia grave. Embora mais de 700 hemoglobinas variantes
tenham sido descritas, apenas a forma homozigtica para Hb S apresenta
expresso clnica mais evidente, no entanto, as formas heterozigticas Hb AS e Hb
SC tambm apresentem um problema de sade pblica. Estudos realizados na
populao brasileira revelam que, no Brasil, h aproximadamente 10 milhes de
indivduos heterozigotos para os genes da Hb S, Hb C e da talassemia . A
prevalncia mdia de heterozigotos AS de 2%, embora a prevalncia de
heterozigotos AC tambm seja significativa, com valores que variam de 1 a 3%. Em
geral, os indivduos heterozigotos desconhecem o fato de serem portadores desses
genes, pois a maioria assintomtica e assim facilitam a propagao e a interao
desses genes anmalos (NETO et al., 2005).
De um modo geral, as hemoglobinopatias foram difundidas de forma
heterognea no Brasil, e esse fato pode ser avaliado por meio da pesquisa realizada
por NAOUM (2005) no Centro de Referncia de Hemoglobinas (UNESP de So Jos
do Rio Preto) no perodo de 1978 a 2003, onde foram analisadas a distribuio da
Hb S em 59 cidades e 16 estados brasileiros, totalizando 80.297 amostras de
sangue de pessoas que expressaram a ascendncia caracterizada por meio da cor
de pele: branca (caucaside) e negra (negride). Atravs da mdia das prevalncias
de cada cidade, foi feita a distribuio da Hb S nos cinco estados brasileiros,
fazendo assim uma anlise da distribuio desse tipo de hemoglobinopatia no pas
como um todo (NAOUM, 2005).
Regio Grupo Racial Amostra Hb AS (n) Hb S (%)
Norte Caucaside 321 9 2,8
Negride 836 43 5,1
Total 1.157 52 4,5

Nordeste Caucaside 2.854 62 2,2
Negride 5.760 294 5,1
Total 8.614 356 4,1

Centro-Oeste Caucaside 1.948 36 1,8
Negride 2.624 106 4,
Total 4.572 142 !,1

Sudeste Caucaside 52.526 630 1,2
Negride 11.395 626 5,5
Total 63.921 1.256 1,"

Sul Caucaside 1.614 19 1,2
Negride 419 19 4,5
Total 233 38 1,"
Total Geral 73.667 1.636 2,2
Tabela 1 Prevalncia de Hb AS por regio brasileira e grupos raciais classificados em caucaside e
negride no perodo de 1978 a 2003 (NAOUM, 2005)
A anlise da tabela torna evidente que a miscigenao branco-negra foi
diferente em cada regio, cuja intensidade pode ser avaliada pela prevalncia da Hb
AS entre os caucasides. Essa miscigenao apresenta um aspecto interessante
relativo ao decrscimo de sua intensidade no sentido norte-sul. Entretanto, ao
considerarmos somente a populao classificada como negride, observa-se que a
prevalncia se mantm entre 4,0 e 5,5% em todas as regies (NAOUM, 2005). Logo,
a freqncia das hemoglobinopatias observadas numa populao varia na
dependncia dos grupos raciais que originalmente colonizaram a regio e, mesmo
numa regio especfica, sabemos que pode variar, dependendo do grupo que se
analisa na populao escolhida, principalmente ao se separar os grupos
caucasides e no caucasides (BERTHOLO, MORERA, 2006).
Figura 5 Distribuio do gene da Hb S no Brasil (NAOUM, 2001)
Ao se observar o mapa brasileiro da distribuio do gene da Hb S no pas,
possvel identificar as regies cuja distribuio da Hb S mais intensa,
comprovando a importncia dos processos migratrios para a existncia das
hemoglobinopatias no pas. Estudos populacionais realizados em vrias regies do
pas demonstram porcentagens que variam de 0,1 a 1% para as hemoglobinas
menos freqentes com padro homozigtico e de 1,5 a 10% paras as consideradas
heterozigticas, quer sejam hemoglobinas variantes ou talassemias (BERTHOLO,
MORERA, 2006).
Segundo ORLANDO e colaboradores (2000), a freqncia das anemias
hereditrias reflete a diversidade de origens raciais e os diferentes graus de mistura
entre brasileiros de cada regio do pas. Para AGNER e colaboradores (2006), a
distribuio das hemoglobinas anormais varia de acordo com as populaes
estudadas e miscigenao racial fator preponderante na disperso de genes
anormais. certo que a composio tnica da populao brasileira contribui
significativamente para as distintas prevalncias das hemoglobinopatias em cada
regio do pas (SEXAS et al., 2008). Alm da migrao externa, existiu e existe
significativa migrao interna, fazendo com que a populao brasileira se tornasse
nica do ponto de vista antropolgico (NOVARETT et al., 2000).
3.4 Anemia falciforme
As doenas falcmicas so de grande importncia em nvel de sade pblica
(MAZZ et al., 2003). A anemia falciforme uma doena hereditria, autossmica, de
penetrao intermediria, que causa anemia hemoltica, mais comum no Brasil. A
causa desta patologia uma mutao de ponto no gene da globina beta da
hemoglobina, dando origem a uma hemoglobina anormal, denominada hemoglobina
S. Essa mutao se d em decorrncia da substituio do cido glutmico pela
valina na posio 6 da cadeia beta, o que acarreta na modificao fsico-qumica da
molcula da hemoglobina, que em baixas condies de oxignio formam fibras que
torcem a membrana das hemcias, dando-lhe a forma de foice (SLVA et al., 2006),
reduzindo assim o tempo de vida da clula para 7 a 25 dias (HOLSBACH et al.,
2008). Esta modificao na forma da hemcia favorece a obstruo de vasos
sanguneos podendo causar necrose de tecidos e rgos, alm de destruio
permanente das hemcias, levando anemia (SLVA et al., 2006).
Em homozigose, os genes codificam as cadeias betas S, logo a Hb A no est
presente em decorrncia da falta do alelo normal para cadeias . Neste caso, o
portador apresenta sintomas clnicos evidentes e caracterizado como indivduo
portador de anemia falciforme. Os heterozigotos possuem apenas um alelo alterado,
pois um gene da cadeia codifica uma cadeia beta A normal, resultando no trao
falciforme, geralmente assintomtico (TORRES et al., 2005). Laboratorialmente, o
indivduo heterozigoto para Hb S representado por Hb AS e no estado de
homozigose, Hb SS (BONN-DOMNGOS et al., 2000).
A anemia falciforme caracterizada por uma grande variedade entre
indivduos afetados. Tal fato explicado devido existncia de alguns indivduos
heterozigotos que tem se mostrado oligosintomticos, com dores articulares,
dependendo da quantidade de Hb S. Sabe-se que fatores modificam a concentrao
intra-eritrocitria da Hb S, influenciando a expresso clnica da doena assim como
a quantidade e composio da Hb F e sua associao com outras variantes
estruturais ou talassemias do tipo d ou , alm de fatores ambientais (TORRES et
al., 2005).
3.5 Talassemias
As talassemias constituem um grupo heterogneo de anemias hereditrias
caracterizadas pela deficincia total ou parcial da sntese de globina (NAOUM et al.,
1985). Elas podem ser classificadas em alfa e beta acrescentar gama e delta e falra
que so raras. A primeira est diretamente ligada aos defeitos herdados na
expresso dos genes que codificam as globinas alfa, atingindo de um a quatro
desses genes, subclassificando esse tipo de talassemia de acordo com os nveis de
expresso dos genes d: forma assintomtica, em que h a perda de um nico gene
(-d,dd); o trao alfa talassmico, em que h a perda de dois genes alfa (--,dd) ou
de um gene alfa de ambos (-d,-d); a doena da hemoglobina H, na qual apenas um
gene alfa funcional (--, -d) e a hidropsia fetal, em que h a ausncia dos quatro
genes (--, --) (MAZZ et al., 2003). A talassemia beta se d em decorrncia as
mutaes que ocorrem nas regies que controlam os genes do tipo beta, delta,
gama e psilon. So classificados em talassemia beta menor e maior, onde na
menor a concentrao de Hb A2 est elevada e na outra a concentrao de Hb Fetal
alta, entre 20 a 100% (NAOUM et al., 2007). Contudo, quando o diagnstico feito
precocemente e tratadas adequadamente h uma significativa reduo na
morbidade e mortalidade (RES et al., 2006).
importante ressaltar que as talassemias do tipo alfa podem ter duas causas:
hereditria e adquirida. As formas hereditrias so as mais comuns e atingem cerca
de 4% da populao brasileira e as adquiridas so geralmente secundrias a um
processo patolgico primrio (BONN-DOMNGOS et al., 2000).
4. Programa Nacional de Triagem Neonatal - PNTN
4.1 Conceitos e origem
No Brasil, os primeiros programas de triagem neonatal tiveram incio em 1976
com um projeto, coordenado pelo Prof. Benjamin Schmidt, para a triagem da
fenilcetonria das crianas da Associao de Pais e Amigos dos Excepcionais
(APAE) de So Paulo e somente em 1983 a triagem para hipotireoidismo congnito
foi implementada ao projeto (MAGALHES et al., 2009). Logo, o projeto do teste do
pezinho (como conhecido popularmente o teste de triagem neonatal) limitava-se a
investigao apenas destas duas patologias, embora a incidncia no pas fosse
menor do que das hemoglobinopatias (RAMALHO, MAGNA e SLVA, 2003).
Os primeiros programas de triagem neonatal no pas para doenas
falciformes surgiram na dcada de 1990. Porm, somente em 2001, o Ministrio da
Sade, por meio da Portaria n 822 de 6 de junho de 2001, instituiu o Programa
Nacional de Triagem Neonatal - PNTN (DNZ et al., 2009). Foram inclusos nos
testes do PNTN os exames para a deteco das hemoglobinopatias e da fibrose
cstica, embora a triagem dessas doenas fosse restrita as reas com incidncia
significativa (RAMALHO, MAGNA e SLVA, 2003).
O PNTN prope a triagem universal de recm-nascidos para doenas
congnitas: hipotiroidismo congnito, fenilcetonria, hemoglobinopatias e fibrose
cstica. Como ocorre em outros pases, as doenas includas no programa brasileiro
atendem aos trs requisitos necessrios criao de um programa de triagem
populacional: 1) representar uma importante questo de sade pblica; 2) poder ser
diagnosticado antes da manifestao clnica por meio de testes de baixo custo e
elevada preciso; 3) haver algum tipo de interveno que altere a histria natural da
doena. A triagem neonatal caracterizada por trs fases de implantao: na fase
esto as unidades da federao que realizam testes de triagem neonatal para
fenilcetonria e hipotiroidismo congnito; na fase os estados que realizam triagem
para fenilcetonria, hipotiroidismo congnito e hemoglobinopatias; na fase os
estados que realizam os testes previstos nas fases anteriores acrescidos da triagem
para identificao de crianas com fibrose cstica. As fases em que cada unidade da
federao classificada so determinadas pela estrutura e capacidade de
atendimento da rede de assistncia estadual, da cobertura de recm-nascidos
submetidos triagem e de especificidades regionais da populao (MS, 2001).
Dentre as doenas detectadas e tratadas por meio do PNTN, as
hemoglobinopatias, e mais especificamente a anemia falciforme destaca-se pela alta
prevalncia e potencial de morbidade. No Brasil, cerca de 3 mil recm-nascidos
possuem anemia falciforme e cerca de 2 a 10% com o trao falciforme (SLVA et al.,
2006). Segundo dados divulgados pelo PNTN, no perodo de 2001 a 2005, foram
identificados 284 portadores de fenilcetonria; 2.270 portadores de hipotiroidismo
congnito; 2.554 portadores de hemoglobinopatias; e 68 portadores de fibrose
cstica. Como se pode observar, as hemoglobinopatias so as doenas genticas
mais freqentes entre recm-nascidos brasileiros quando comparadas s demais
doenas diagnosticadas pelo PNTN (DNZ et al., 2009).
O PNTN tem representado um grande avano na sade pblica do pas, j
que o diagnstico precoce das alteraes de hemoglobinas proporciona uma
reduo na morbi-mortalidade decorrente destas alteraes genticas, alm de
promover uma melhoria na vida dos afetados (MELO et al., 2008). Assim, a triagem
neonatal e o diagnstico precoce trazem benefcios essenciais criao de
programas preventivos e assistenciais, permitindo a identificao precoce das
alteraes, profilaxia adequada e seguimento ambulatorial regular. Segundo
HOLSBACH e colaboradores (2008), quanto mais precoce o diagnstico,
principalmente de homozigose, mais previamente o acompanhamento pode ser
iniciado, aumentando a sobrevida do paciente. Segundo os dados dos bitos
registrados pelo Sistema de nformaes de Mortalidade, no perodo de 1979 a
1995, 25% dos portadores de anemia falciforme no chegaram aos 4 anos de idade
e quase 80% no completaram 30 anos (RAMALHO et al., 2002).
Nos ltimos anos, s expectativas relativas morbidade e mortalidade pelas
hemoglobinopatias modificaram-se significativamente, em parte devido maior
preciso e precocidade no diagnstico, e em razo aos novos conhecimentos
sobre essas doenas (HOLSBACH et al., 2008). Em pases onde a triagem neonatal
para hemoglobinopatias foi instruda, demonstrou-se que o acompanhamento de
pacientes em centros especializados pode reduzir a mortalidade de 8 para 1,8%
(SLVA et al., 2006).
4.2 - Mtodos laboratoriais usados no PNTN
O PNTN prope a triagem de recm-nascidos para hipotiroidismo congnito,
fenilcetonria, hemoglobinopatias e fibrose cstica. Para a deteco destas
patologias so utilizadas amostras de sangue do cordo umbilical ou amostras de
sangue em papel filtro. As amostras so, geralmente, encaminhadas para os centros
de referncia de cada cidade. Atualmente, a maioria dos programas de triagem
neonatal utiliza como mtodos laboratoriais EF e/ou HPLC. Qualquer uma dessas
tcnicas pode ser utilizada de forma isolada para a triagem neonatal, pois
constituem mtodos de elevada preciso, devendo todo resultado positivo ser
repetido em mesma amostra para confirmao. Todos os casos que apresentarem
padro inconclusivo ou duvidoso devero ser reavaliados por outra tcnica, visando
aumentar a sensibilidade e especificidade. Entre os fatores que mais interferem no
resultado esto: prematuridade extrema, transfuso sangunea anterior a coleta de
amostra, troca de amostras, erros de identificao. Resultados falso-positivos so
aceitveis se todos os casos positivos ou suspeitos forem retestados por outro
mtodo. Da a importncia do emprego de duas tcnicas diferentes para a
determinao do perfil hemoglobnico do neonato na primeira amostra (FERRAZ,
MURAO, 2007).
4.2.1 Eletroferese por Focalizao soeltrica (EF)
As hemoglobinas possuem alteraes com grande diversidade gentica e
para a sua anlise so utilizados os procedimentos eletroforticos, uma vez que
estes so capazes de separar todas as hemoglobinas normais e grande parte das
anormais (MELO et al, 2008). Alm dos procedimentos eletroforticos, o diagnstico
estabelecido com a anlise de eritrograma, morfologia eritrocitria, avaliaes
quantitativas das fraes de hemoglobinas e perfil cromatogrfico (NAOUM et al.,
2007).
O EF considerado um mtodo altamente sensvel para separao de
molculas, com base unicamente relacionada s suas cargas eltricas, uma vez que
permite que cada protena migre para a sua posio correspondente, de acordo com
o seu prprio pH isoeltrico, concentrando-se zonalmente medida que a
substncia alcana essa posio de pH estabelecido (NAOUM, 1999).
Esse processo se realiza por meio da formao de uma gradiente de pH,
obtido de substncias anfotricas com baixo peso molecular. Essas substncias, que
caracterizam as diversas regies zonais de suporte de acrilamida ou agarose,
interagem com as diferentes protenas, dispondo-as nas posies em que seus
pontos isoeltricos coincidem isoeletricamente com o pH do suporte (NAOUM,
2001).
A focalizao isoeltrica, embora seja um mtodo de grande sensibilidade
analtica, talvez o mais sensvel entre os utilizados atualmente, tem seu uso restrito
pelo alto custo. Sua aplicao no estudo das hemoglobinas resolutiva em muitas
situaes, entre as quais se destacam: a diferenciao entre HbS e Hb D, a
separao da Hb C em relao a Hb A2, entre outras (NAOUM et al., 2007).
A tcnica de fcil realizao e interpretao e com resoluo capaz de
diferenciar as bandas de cada fentipo de hemoglobina na dependncia do ponto
isoeltrico de cada frao, sendo, portanto particular e especfica. Os compostos
isoeltricos so fracionados de acordo com os seus pontos isoeltricos atravs de
um gradiente de pH contnuo. A carga do composto anfotrico permanece alterada e
diminui de acordo com a sua curva de titulao, em que ela migra atravs do
gradiente de pH, alcanando a sua posio de equilbrio, ou seja, a regio onde o
pH iguala-se ao seu ponto isoeltrico, estabelecendo a parada da frao analisada
(BERTHOLO, MORERA, 2006) .
Figura 6 - Eletroforese de Hemoglobinas (CDA Laboratrio, 2009)
As diferentes mobilidades identificadas entre as diversas hemoglobinas com
defeitos estruturais se devem s alteraes de cargas eltricas, causadas por
substituio de aminocidos em diversos pontos isoeltricos. As hemoglobinas
variantes, oriundas de mutaes que no envolvem alteraes de cargas eltricas,
geralmente apresentam mobilidade eletrofortica semelhante da Hb A, grupo onde
esto situados a maioria das hemoglobinas instveis (NAOUM, 1999). O perfil de
hemoglobinas normais em adultos de Hb A de 96-98%, Hb A2 de 2,53,5% e Hb
Fetal de 0-1%. Todas essas hemoglobinas, bem como as variantes estruturais
podem ser identificadas por meio de eletroforese em pH alcalino ou cido (RBERO
et al, 2008). Durante a eletroforese importante o uso de pelo menos uma amostra
controle. Na ausncia de padres tipo Hb As, Hb AC utiliza-se Hb AA (NAOUM,
1999).
A definio do provvel diagnstico laboratorial das hemoglobinopatias,
estabelecidas com base em procedimentos eletroferticos, anlise do eritrograma e
morfologia eritrocitria, pode ser completada pelas avaliaes quantitativas das
fraes de hemoglobinas e perfil cromatogrfico, com rapidez e segurana, pela
Cromatografia Lquida de Alta Performance HPLC. A combinao desses
resultados laboratoriais define condutas e afastam as interaes com as
hemoglobinas similares Hb S, como so os casos da Hb D, Hb G, entre outras
(NAOUM, BONN-DOMNGOS, 2007).
4.2.2 Cromatografia Lquida de Alta Performance (HPLC)
A HPLC um mtodo de fcil desenvolvimento, automatizado, que possibilita
a triagem de hemoglobinopatias utilizando pequena quantidade de amostra e
detecta concentraes de Hb anormais muito baixas, as quais no poderiam ser
observadas em procedimentos eletroforticos, possibilitando a anlise de um grande
nmero de amostras por procedimento, sendo aplicvel s triagens populacionais.
uma das mais sensveis formas de fracionamento cromatogrfico e para o estudo
das hemoglobinas e avaliao quantitativa de aminocidos de cada peptdeo
considerada uma tcnica de elevada preciso (NAOUM, 1999).
A tcnica baseia-se em colunas com diferentes gradientes de pH e
composio qumica que so previamente adquiridas, conforme o teste que se
deseja realizar. Utilizam-se presses elevadas que permitem uma reduo no
dimetro das partculas da fase estacionria, localizada no interior da coluna
cromatogrfica. Usa-se partculas menores para o preenchimento da coluna,
resultando em uma rea superficial, o stio de adsoro que promove uma
separao mais eficiente dos componentes da amostra. Os resultados so obtidos
atravs de uma cromatografia (grfico) onde os picos so interpretados em
porcentagem, indicando a quantidade da substncia encontrada em determinada
amostra por meio do stio de adsoro. Os picos so dados em ordem crescente de
concentrao em que a substncia encontrada na amostra (NAOUM, 2001).
A tcnica permite a quantificao de Hb A, A
2
, F, bem como hemoglobinas
variantes. Assim, as hemoglobinas A, A2, F, S, C, D Los Angeles, G Filadlfia e O
Arbia podem ser separadas umas das outras com grande eficincia e preciso
(HOLSBACH et al., 2008). A HPLC atualmente substitui os tradicionais mtodos de
cromatografia por troca inica, bem como o mapeamento peptdico pela tcnica de
fingerprinting (NAOUM, 1999).
Figura 7 HLPC demonstrando hemoglobinas F e A em propores normais em perodo neonatal
(SBP, 2009)
Acrescentar uma imagem de hplc
4.3 - PNTN no DF
No Distrito Federal, o PNTN est na fase de implantao. Oficialmente o
programa foi institudo pela Secretaria de Estado de Sade do Distrito Federal (SES-
DF) a partir de 2004, uma vez que os treinamentos das equipes responsveis pelo
diagnstico laboratorial iniciaram-se em 2003 (DNZ et al., 2009).
Os recm-nascidos so submetidos a testes para identificao de
hemoglobinopatias nos primeiros dias de vida e recebem atendimento integral na
rede de sade pblica caso sejam identificados como portadores de doenas
falciformes, incluindo sesses de aconselhamento gentico. Os resultados de todos
os testes de triagem neonatal realizados no Distrito Federal so armazenados no
centro laboratorial de triagem neonatal do Hospital de Base do Distrito Federal
(HBDF) da Secretaria de Sade do Distrito Federal. As amostras de sangue dos
recm-nascidos so coletadas em papel de filtro nos primeiros dias de vida nos
centros de sade e enviadas para o Laboratrio de Referncia no Setor de
Hormnios, Marcadores, Monitorao Teraputica e Triagem Neonatal do HBDF.
Para os testes laboratoriais, a tcnica utilizada a eletroforese por focalizao
isoeltrica (EF), considerada uma tcnica satisfatria para um programa da
magnitude da triagem neonatal para doenas falciformes e outros tipos de
hemoglobinopatias. A elevada prevalncia do trao falciforme entre recm-nascidos
pode justificar aes educativas sistemticas sobre o significado do trao falciforme
pela rede de sade pblica do Distrito Federal. (MS, 2005).
Segundo a pesquisa realizada por DNZ e colaboradores (2009), com o
objetivo de traar o cenrio epidemiolgico da anemia falciforme no Distrito Federal
e fundamentar as aes do PNTN no DF, no perodo de 1 de janeiro de 2004 a 31
de dezembro de 2006, nasceram 137.040 crianas no Distrito Federal e foram
realizados 116.271 testes de triagem neonatal para hemoglobinopatias pelo
Programa de Triagem Neonatal do Distrito Federal. Nesse perodo foram
diagnosticados 3760 neonatos com trao falciforme e 109 com anemia falciforme.
Estes dados colocam o DF na quarta posio entre as Unidades Federativas do pas
com maior freqncia de trao falciforme.
Os casos de trao ou de anemia falciforme identificados na triagem neonatal
apresentaram a seguinte distribuio no decorrer do perodo pesquisado: em 2004
foram 1.169 recm nascidos com trao falciforme e 28 com a doena anemia
falciforme; em 2005 foram identificados 1.388 com trao falciforme e 48 recm-
nascidos com anemia falciforme; e em 2006 foram 1.203 recm-nascidos com o
trao falciforme e 33 com anemia falciforme. Os dados identificaram uma
prevalncia de 3,23% de recm-nascidos com o trao falciforme (DNZ et al., 2009).
Figura 8 ncidncia da Hb AS no Brasil segundo dados do PNTN (MUARO, FERRAZ, 2007).
Na literatura relativa aos dados brasileiros, foram descritos alguns trabalhos
em outras localidades do pas para avaliao do PNTN, alm de traar a incidncia
das hemoglobinopatias, proporcionando o diagnstico precoce. No estudo realizado
no Estado do Rio Grande do Norte em 2001 por ARAJO e colaboradores (2004),
das 1940 amostras de sangue de cordo umbilical, o trao falciforme foi o perfil
eletrofortico anormal mais encontrado, correspondendo a 1,5% das amostras e a
anemia falciforme 0,05%. Foram encontrados tambm trao para a hemoglobina C
(0,31%) e alfa talassemia (0,05%). Foi realizado um estudo familiar com os recm-
nascidos que apresentaram hemoglobinas anormais, em que os mesmos retornaram
ao servio aps dois meses para confirmao do resultado. Esses resultados
permitiram recomendar a implementao do programa de triagem neonatal de
hemoglobinopatias no Estado.
Segundo a pesquisa realizada por DUCAN e colaboradores (2001) no
Hospital de Base de So Jos do Rio Preto no perodo de maio de 1997 a setembro
de 1998, dos 913 recm-nascidos, 100 amostras detectaram a presena de
hemoglobinas anormais, acarretando em uma alta incidncia (10,95%). Das 100
amostras, 40 apresentaram Hb Barts (que sugere alfa talassemia), 34 apresentaram
traos de Hb S, 23 foram sugestivas de beta talassemia, 2 apresentaram Hb C e 1
Hb rpida.
Pesquisas semelhantes tambm foram realizadas por Pinheiro e
colaboradores (2006) na cidade de Fortaleza CE e por CAMPOS e colaboradores
(2006) em Uberaba MG. Das 389 amostras de sangue de cordo umbilical
analisadas de agosto de 2001 a setembro de 2002 por Pinheiro, a prevalncia de
hemoglobina S foi de 4,1%.

Em MG, das 506 amostras analisadas, a prevalncia de
hemoglobinas anormais foi de 4,15%, o que corresponde a 21 amostras, sendo que
19 apresentaram Hb S (10 meninos e 9 meninas), 1 recm-nascido do sexo
masculino apresentou Hb H e 1 indivduo do sexo feminino apresentou perfil
eletrofortico de Hb C.
Em comparao com o cenrio internacional, a prevalncia das
hemoglobinopatias no Distrito Federal pode ser considerada baixa em relao ao
continente africano, asitico e oriente mdio, e mediana quando observados os
indicadores de pases europeus. No continente africano, por exemplo, existem
pases onde o trao falciforme encontrado em 13,27% da populao. Em pases
da Europa estima-se o nascimento anual de pouco mais de 3 mil crianas com o
trao falciforme. Na sia, existem regies onde a hemoglobina S pode ser
encontrada em at 25% da populao. O Oriente Mdio uma regio onde se
observa elevada prevalncia do trao falciforme, que alcana 11% da populao nos
locais de maior prevalncia, e cujos governos investem em programas de triagem e
aconselhamento gentico de jovens e recm-casados para prevenir o nascimento de
crianas com doenas falciformes (DNZ et al., 2009).
Entre os fatores que podem explicar a elevada prevalncia do trao falciforme
no Distrito Federal esto a posio geogrfica e a rota migratria. O Distrito Federal
tem uma populao formada de pessoas provenientes de diversas regies do pas, o
que pode influenciar na manifestao epidemiolgica das hemoglobinopatias, dada
s especificidades tnicas e sociais da doena. Dentre os estados que mais
contribuem com o fluxo de migrantes para o DF est Minas Gerais e Bahia, locais
onde h a maior prevalncia de trao e doenas falciformes no Brasil (DNZ et al.,
2009).
A cobertura da triagem neonatal para hemoglobinopatias no Distrito Federal
pode ser considerada abrangente quando comparada s demais regies do pas.
Segundo pesquisa do Ministrio da Sade divulgada em 2005, nas dez unidades da
federao classificadas como participantes da fase do PNTN e que realizam a
triagem para hemoglobinopatias, a cobertura mdia encontrada foi de 58,6%. O
percentual em torno de 84% mostra a alta adeso da populao ao programa de
triagem neonatal no Distrito Federal (MS, 2005).
5. CONSDERAES FNAS
As hemoglobinopatias hereditrias so alteraes genticas extremamente
freqentes em nosso meio cuja freqncia reflete a diversidade de origens raciais e
os diferentes graus de mistura entre brasileiros de cada regio do pas (ORLANDO
et al., 2000). Elas so reconhecidas como doenas de alta mortalidade e morbidade,
necessitando de identificao e tratamento precoce, necessitando de implantao de
programas de triagem populacional para sua investigao e controle (ACEDO et al.,
2002). Sendo assim, sugere-se que o aumento de fertilidade seja um eventual
mecanismo de manuteno das hemoglobinopatias no Brasil, uma vez que salta
vista a taxa de mutaes que ocorrem em casamentos entre indivduos portadores
de alguma alterao gentica na hemoglobina (MAZZ et al., 2003). Cuba, por
exemplo, o nico pas da Amrica Latina a desenvolver um programa de
preveno geral das hemoglobinopatias. Durante a gestao as mulheres so
submetidas a testes baseados no DNA que indicam se ela portadora de algum
gene que condiciona hemoglobinopatia. O mesmo teste oferecido ao seu parceiro.
Para os casais em risco de terem uma criana homozigota facultado o direito em
optar pela interrupo da gravidez. Um total de 90% de mulheres que se submetem
ao diagnstico pr-natal opta por este processo (SALZANO, 2002).
No Brasil, as hemoglobinapatias que apresentam alta prevalncia so a
anemia falciforme e talassemia . importante ressaltar que se torna crescente o
nmero de indivduos heterozigotos que apresentam manifestaes clnicas para
estas patologias. Alm disso, a incidncia de neonatos com algum tipo de
hemoglobinopatia tem aumentado, fazendo com que haja a necessidade de
consolidarem como prtica rotineira dos servios de sade a identificao e
monitoramento dos portadores destas patologias (SLVA et al., 2006).
O diagnstico das hemoglobinopatias complexo e envolve uma anlise que
deve considerar alm dos dados clnicos e herana gentica, vrios fatores como
idade da criana na coleta, tempo de estocagem e condies de armazenamento da
amostra (desnaturao de hemoglobina). As amostras so analisadas por meio das
tcnicas de eletroforese por focalizao isoeltrica (EF) e cromatografia lquida de
alta presso (HPLC), sendo estas consideradas satisfatrias para um programa da
magnitude do PNTN, pois alm de alta especificidade e sensibilidade, apresentam
baixo custo. Logo, esses mtodos podem ser incorporados s rotinas hospitalares,
possibilitando a preveno, a orientao mdica e gentica para os afetados e
familiares (ACEDO et al., 2002).
Em recm-nascidos com hemoglobinopatias, principalmente aqueles que
envolvem a cadeia , os testes de triagem s encontraro traos da hemoglobina
variante, sendo o perfil hemoglobnico caracterstico obtido somente aps o 6 ms
de vida. Da a importncia da repetio dos exames at o final do primeiro ano de
vida. sto de deve ao fato de que, aps os primeiros meses de vida, com o aumento
da produo das cadeias e com a diminuio das cadeias y, ocorre uma
diminuio correspondente da hemoglobina F e, no caso de indivduos normais, um
aumento correspondente da Hb A. Nas hemoglobinoipatias, a substituio da Hb F
se faz a partir do cdigo gentico herdado. Na anemia falciforme a Hb S passa a
predominar sobre a Hb F e assim, as manifestaes clnicas aparecem,
caracterizando a doena (FERRAZ, MURAO, 2007). Como o diagnstico das
hemoglobinopatias passou a ser obrigatrio em todos os estados brasileiros desde
junho de 2001 com a criao do Programa de Triagem Neonatal, tornou-se possvel
que crianas recebam o tratamento relativo s hemoglobinopatias apresentadas em
seu primeiro exame realizado pelo PNTN precocemente, aumentando a sobrevida e
a qualidade de vida desses pacientes (DUCATT et al., 2001).
Os estudos que visaram avaliao do PNTN, bem como diagnstico de
hemoglobinopatias em recm-nascidos apontam para o planejamento de aes
preventivas e educativas voltadas divulgao de informaes sobre as
hemoglobinopatias. O diagnstico precoce visa aes de gestores e profissionais da
sade relacionadas aos atendimentos ambulatoriais que favoream a diminuio
significativa da morbimortalidade em indivduos acometidos por essas afeces
(HOLSBACH et al., 2008).
No estudo realizado no Distrito Federal foi evidenciada a grande
funcionalidade do PNTN na regio, embora a prevalncia seja significativa (o DF
ocupa a quarta colocao entres as Unidades Federativas quanto s
hemoglobinopatias). sso aponta a necessidade da incluso do DF na fase do
PNTN do Ministrio da Sade, tendo em vista a expresso das hemoglobinopatias
na populao e at mesmo a localizao geogrfica e especificidades migratrias da
regio. Contudo, o DF ainda uma regio bastante desconhecida no cenrio das
pesquisas epidemiolgicas sobre distribuio das hemoglobinopatias. Portanto, h
necessidade de novos estudos sobre trao falciforme, doenas falciformes e
talassemias na populao do Distrito Federal para se traar o perfil epidemiolgico
da populao quanto hemoglobinopatias de maior interesse (Diniz et al., 2009).
Colocar com mais nfase a importncia do programa Nas pesquisas
realizadas nos outros estados, pode-se observar a importncia dos programas de
triagem neonatal quanto diagnstico precoce das hemoglobinopatias. Por isso, alm
de melhorias e abrangncia dos programas de triagem neonatal j existentes,
sugerem-se pesquisas habituais nos casos de anemias hereditrias para que haja
uma reduo na transmisso gnica dessas patologias, alm do efetivo
aconselhamento gentico e tratamento das desordens genticas das hemoglobinas
(RES et al., 2006).
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