A Reforma Psiquitrica no Brasil: novos dilogos entre a sade mental e o direito

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Pedro Gabriel Delgado*
A lei 10.216/01, referida muita vezes como a lei da Reforma Psiquitrica, o marco legal de um
processo social e poltico que reorientou a ateno sade mental no pas. De uma assistncia que
tomava o hospital psiquitrico como o lcus da ateno pessoa com transtornos mentais, passamos a
uma assistncia que privilegia o tratamento em locais abertos, em servios de base comunitria,
articulados em rede. Neste novo modelo de tratamento, a internao em hospitais realizada apenas
em situaes especficas, em geral de maior gravidade ou risco, pois existe uma rede de diferentes
servios e aes que acompanham os diversos momentos e necessidades da pessoa com transtornos
mentais severos e persistentes. De um modelo hospitalocntrico, passamos, portanto, a um modelo que
preconiza o tratamento aberto, em servios articulados em rede, com forte participao da ateno
bsica e de aes intersetoriais, como incluso social pelo trabalho, assistncia social e promoo de
direitos.
A lei 10.216/01 realiza, portanto, uma reorientao da assistncia em sade mental. Mas, alm
disto, a lei opera uma mudana fundamental: a partir dela a pessoa com transtornos mentais tomada
como sujeito de direto, em processo de produo da autonomia possvel em sua vida quotidiana.
Sabemos que as leis no tm somente eficcia instrumental, mas igualmente eficcia simblica, que
decorre do poder de nomear e dizer sobre o que justo numa sociedade. Substituindo uma legislao
que era centrada na noo de defesa da sociedade (como o decreto 24.559, de 1934, que previa que
qualquer pessoa poderia requerer a internao involuntria de algum, bastando para isto que tivesse
tido contato recente com o paciente, ou que qualquer paciente internado por mais de 90 dias era
considerado, sem qualquer rito, juridicamente incapaz), a lei 10.216/01 estabelece nova nomeao e
paradigma para o tratamento das pessoas com transtornos mentais. Trata-se agora de garantir o
direitos das pessoas a um tratamento aberto, digno e de qualidade; trata-se de proteger o bem maior da
liberdade, garantindo que a internao involuntria seja realizada apenas por mdico(a) e seja
acompanhada pelo Ministrio Pblico; trata-se de garantir a reinsero social de pessoas que ficaram
internadas em hospitais psiquitricos em grande parte de suas vidas. a ideia de incluso social, e no
mais a ideia de defesa da sociedade, que passa permear o discurso da legislao brasileira sobre a
pessoa com transtornos mentais a partir desta lei.
Esta mudana de paradigma certamente coloca em pauta a necessidade de novos dilogos entre
o campo da sade mental e o campo do direito. No campo penal, o exame crtico e intersetorial dos
conceitos de inimputabilidade e periculosidade comea a ganhar mais flego e maturidade - algumas
experincias intersetoriais passam a oferecer tratamento pessoa com transtornos mentais que
cometeram crimes a partir ou em articulao com a rede aberta de ateno sade mental no SUS,
sem que com isto se percam as necessrias relaes do infrator com a justia penal. certo que a
1Artigo publicado originalmente na Revista Jurdica Consulex. Ano XIV n320. 15 de maio de 2010, com verso integral
disponvel em www.consulex.com.br
* Professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Coordenador Nacional de Sade Mental,
lcool e Outras Drogas/Ministrio da Sade.
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construo de novas prticas para um segmento historicamente situado margem, inclusive do Sistema
de Sade, ainda encontra resistncia na rede de sade mental, na rede SUS em geral, nas comunidades
de origem dos pacientes e tambm nos rgos de justia, que, no raro, sugerem a reinternao de
pacientes em Hospitais de Custdia e Tratamento Psiquitrico (HCTP), mesmo na ausncia de novo
delito. O sucesso dessas experincias marcadas pela clnica da incluso social - apontam, no entanto,
para a superao, a mdio e longo prazo do modelo de tratamento/custdia oferecido pelos HCTP.
Ademais, o prprio dispositivo de medida de segurana, que supe um tratamento compulsrio no
regime de privao estrita de liberdade, para sujeitos considerados inimputveis, vem tendo sua
legitimidade constitucional colocada sob competente debate, atravs de uma produtiva interlocuo
entre operadores do direito, profissionais da sade mental e instituies dos direitos humanos.
No campo civil, a discusso intersetorial dos dispositivos da tutela e curatela se aprimora, ao
passo em que se denuncia a banalizao das interdies civis no Brasil. Significando uma drstica
restrio de direitos, a interdio vinha sendo includa equivocada e violentamente entre
procedimentos institucionais burocrticos para a garantia de outros direitos, como se dava muitas
vezes, por exemplo, na requisio do Benefcio de Prestao Continuada (BPC) ao INSS. O diagnstico
das interdies civis no Brasil aponta, de fato, para o abuso no uso deste dispositivo. A interdio um
instrumento, em sua essncia, de proteo da pessoa com transtornos mentais utilizada na maioria
das vezes sem modulao e ateno s necessidades dos sujeitos, tendo enorme impacto no cotidiano
das pessoas. fundamental uma maior aproximao entre os sistemas de direito, o campo da sade
mental e da assistncia social para que se preserve, na medida do possvel, os direitos da pessoa, e para
que a interdio, de carter provisrio e parcial, atue somente como parte de um sistema intersetorial
de proteo do sujeito. Para consolidar um novo uso do dispositivo da interdio, aliado ao horizonte
da incluso social, fundamental um dilogo sistemtico e intersetorial entre o direito, a sade e a
assistncia social.
A questo da internao involuntria mais um dos temas para esta pauta, especialmente num
momento em que a sociedade brasileira sob o pnico social acalentado pela mdia - passa a ver a
internao psiquitrica involuntria como uma soluo mgica para o problema do crack. No h
dvida de que a situao do crack no Brasil grave. crescente o uso dessa substncia entre alguns
segmentos sociais e este uso est muitas vezes ligado a situaes graves de vulnerabilidade social -
desigualdade social, pobreza, violncia, marginalizao, situao de rua. A internao (involuntria ou
voluntria), no entanto, no pode ser vista como uma soluo mgica para um problema que em sua
essncia altamente complexo. Note-se que os casos mais graves justamente os casos expostos pela
mdia - envolvem usurios jovens que j passaram por sucessivas internaes e no obtiveram bons
resultados. Isto se d porque no basta a internao, ela tecnicamente indicada apenas para
tratamento da intoxicao aguda, de comorbidades (transtorno mental grave associado dependncia
da droga) e de risco para o paciente ou terceiros. Medidas de proteo social em dispositivos
transitrios de acolhimento, como casas de passagem, tm se revelado eficazes, seja substituindo a
internao, seja seguindo-se a ela, em um esforo processual de recuperao e reintegrao social. Bons
resultados vm sendo obtidos por um conjunto de medidas intersetoriais (sade, assistncia social,
segurana pblica, juizado e promotoria da infncia e juventude, conselhos tutelares, etc.) que atuam
sinergicamente e no por internaes isoladas e abrigamentos compulsrios em instituies fechadas.
Um grande desafio que vem sendo enfrentado justamente aperfeioar a sinergia entre o Sistema
Nacional de Medidas Socioeducativas e a rede de sade mental do SUS, permitindo que os jovens que
cumprem medidas em meio fechado ou aberto, e tenham problemas com o consumo prejudicial de
drogas, possam ser acompanhados adequadamente nos CAPS e na rede de sade mental.
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Nesta discusso, no se pode perder de vista, luz da lei 10.216, a garantia de que estas
internaes, quando realizadas involuntariamente por mdico(a), devem ser revistas e acompanhadas
pelo Ministrio Pblico. Estamos em uma democracia. Isto significa, entre outras coisas, que a
imposio de um tratamento e/ou a privao de liberdade deve estar submetida a regras de defesa dos
direitos. Neste campo, ainda precisamos avanar muito, mesmo nos dias de hoje. Os programas
teraputicos devem ter a competncia para realizar a necessria transio entre o tratamento
involuntrio (muitas vezes o primeiro contato do jovem em conflito com a lei e o sistema de sade) e a
aceitao e participao voluntrias no tratamento.
No esteio do pnico social e sob o argumento da necessidade, vm surgindo com frequncia no
Brasil iniciativas francamente ilegais e violadoras de direitos, como o caso da Unidade Experimental
da fundao A Casa, do estado de So Paulo. Este um ponto de tenso no debate que temos pela
frente, mas tema que deve ser enfrentado abertamente por todos.
O campo de sade mental est hoje amadurecido para a discusso desta pauta. Estamos em
plena realizao das fases municipal e estadual da IV Conferncia Nacional de Sade Mental
Intersetorial, que ter sua etapa nacional realizada ao final de junho. Esta Conferncia, pela primeira
vez, traz o componente intersetorial para o debate (30% dos delegados devem ser de setores como
justia e sistema de direitos, assistncia social, educao, trabalho etc). Esta uma novidade que
poder resultar num salto de qualidade no debate da Reforma Psiquitrica, que hoje, j num estgio
avanado - passados 9 anos da promulgao da lei 10.216 enfrenta novos desafios.
Desde a lei 10.216, o acesso ateno sade mental aumentou muito passamos de 21% de
cobertura, em 2002, para 62%, em maro de 2010. Temos hoje uma rede de Centros de Ateno
Psicossocial (CAPS) composta por 1502 servios, distribudos em todos os estados da federao, 550
Servios Residenciais Teraputicos, alm de aes de sade mental na ateno bsica, Centros de
Convivncia e Cultura e leitos de ateno integral em Hospitais Gerais. Temos ainda cerca de 3.500
beneficirios do Programa de Volta para Casa. Apesar destes avanos, h ainda uma grande lacuna de
tratamento. preciso ampliar e qualificar ainda mais a rede CAPS (especialmente os CAPS III, CAPSi e
CAPSad), os leitos em hospitais gerais, os Servios Residncias Teraputicos, os Centros de Convivncia,
os programas de reduo de danos, as iniciativas de incluso social pelo trabalho, o nmero de
beneficirios do Programa de Volta para Casa e sobretudo qualificar as aes de sade mental na
ateno bsica e as aes intersetoriais.
Estes e outros desafios devem ser discutidos profunda e intersetorialmente, com a complexidade
que merecem. Esta discusso, que inclui a consolidao de novos dilogos entre sade mental e o
direito, deve ter sempre e de modo inequvoco o horizonte da garantia de direitos dos pacientes.

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Glossrio:
Programa De Volta para Casa: Criado pela lei federal 10.708/2003, o Programa tem o objetivo
de contribuir efetivamente para o processo de insero social das pessoas com longa histria de
internaes em hospitais psiquitricos, atravs do pagamento mensal de um auxlio-reabilitao,
no valor de R$320,00 (trezentos e vinte reais) aos seus beneficirios . Para receber o auxlio-
reabilitao do Programa De Volta para Casa, a pessoa deve ser egressa de Hospital Psiquitrico
ou de Hospital de Custdia e Tratamento Psiquitrico, e ter indicao para incluso em
programa municipal de reintegrao social.
Centros de Ateno Psicossocial (CAPS): Servios de sade municipais, abertos, comunitrios,
que oferecem atendimento dirio s pessoas com transtornos mentais severos e persistentes,
realizando o acompanhamento clnico e a reinsero social destas pessoas atravs do acesso ao
trabalho, lazer, exerccio dos direitos civis e fortalecimento dos laos familiares e comunitrios.
funo dos CAPS prestar atendimento clnico em regime de ateno diria, evitando assim as
internaes em hospitais psiquitricos; promover a insero social das pessoas com transtornos
mentais atravs de aes intersetoriais; regular a porta de entrada da rede de assistncia em
sade mental na sua rea de atuao e dar suporte ateno sade mental na rede bsica.
Existem CAPS para adultos com transtornos mentais severos e persistentes (CAPS I, CAPS II e
CAPS III, este ltimo, 24 horas), CAPS especficos para crianas e adolescentes com transtornos
mentais (CAPSi), e CAPS para pessoas com transtornos decorrentes do uso abusivo de lcool e
outras drogas (CAPSad).
Residncias Teraputicas (SRT): Tambm chamadas de Servios Residenciais Teraputicos.
So casas localizadas no espao urbano, constitudas para responder s necessidades de
moradia de pessoas portadoras de transtornos mentais graves, egressas de hospitais
psiquitricos, hospitais de custdia ou em situao de vulnerabilidade. Os direitos de morar e de
circular nos espaos da cidade e da comunidade so os mais fundamentais direitos que se
reconstituem com a implantao de SRTs nos municpios. Este um dos principais
equipamentos para a efetivao de processos de desinstitucionalizao de pessoas longamente
internadas.
Referncias:
BRASIL. Ministrio da Sade. Legislao em Sade Mental. 1990-2004. 5. edio
ampliada. Braslia, 2004.
www.saude.gov.br/saudemental
BRASIL. Ministrio da Sade. Caminhos para uma poltica de sade mental infantojuvenil.
Braslia, 2005.
DELGADO, P. G. As razes da tutela. Psiquiatria, justia e cidadania do louco no Brasil.
Editora TeCora : Rio de Janeiro, 1992.
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