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DOCUMENTO DE POSICION DE SOCIEDADES DE DIABETES Y

ENDOCRINOLOGIA DE AMERICA LATINA SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA


DIABETES TIPO 2.
Coordinadores y Editores: Dr. Juan Rosas Guzmn
Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Dr. Ruy Lyra
Vicepresidente de la Federacin Panamericana de Endocrinologa.

CON LA COLABORACION Y AVAL DE LOS SIGUIENTES LIDERES, SOCIEDADES Y ASOCIACIONES.

ASOCIACIN LATINOAMERICANA DE DIABETES (ALAD)

Dr. Juan Rosas Guzmn


SOCIEDAD BRASILEIRA DE ENDOCRINOLOGIA E METABOLOGIA
Dr. Ruy Lyra, Dr. Marcos Tambascia
ASOCIACION SALVADOREA ENDOCRINOLOGIA, DIABETES Y NUTRICION
Dr. Carlos Alvayero
ASOCIACION GUATEMALTECA, ENDOCRINOLOGIA, METABOLISMO Y NUTRICION
Dr. Vinicio Granados
SOCIEDAD ECUATORIANA DE ENDOCRINOLOGIA Y METABOLISMO.
Dr. Rodrigo Rovayo Prcel
SOCIEDAD DE DIABETOLOGIA Y NUTRICION DEL URUGUAY
Dra. Silvia Garca
SOCIEDAD ARGENTINA DE DIABETES.
Dr. Gustavo Frechtel
SOCIEDAD BOLIVIANA DE ENDOCRINOLOGIA, METABOLISMO Y NUTRICION.
Dra. Elizabeth Duarte
ASOCIACION PANAMEA DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES Y METABOLISMO.
Dr. Rolando Caballero
FEDERACION MEXICANA DE DIABETES
Dr. Guillermo Rodrguez
SOCIEDAD HONDUREA DE ENDOCRINOLOGIA
Dr. Mario Valdz Lanez
SOCIEDAD CHILENA DE ENDOCRINOLOGIA Y DIABETES
Dra. Carmen Gloria Aylwin
SOCIEDAD BRASILEIRA DE DIABETES
Dra. Marilia Brito Gomes, Dr. Saulo Cavalcanti y Dr. Antonio Carlos Lerario
SOCIEDAD DOMINICANA DE ENDOCRINOLOGIA
Dr. Flix Escao Polanco
SOCIEDAD MEXICANA DE NUTRICION Y ENDOCRINOLOGIA
Dr. Carlos Aguilar Salinas y Dr. Eduardo Garca Garca
ASOCIACION NICARAGUENCE DE ENDOCRINOLOGIA, DIABETES Y OBESIDAD
Dr. Enrique Medina Sandino
FEDERACION VENEZOLANA DE UNIDADES DE DIABETES
Dra. Matilde Garca de Blanco
SOCIEDAD CUBANA DE ENDOCRINOLOGIA
Dra. Daysi Navarro
FEDERACION DIABETOLOGICA COLOMBIANA
Dr. Gustavo Mrquez Salom
SOCIEDAD PERUANA DE ENDOCRINOLOGIA
Dr. Isaac Crespo Retes
SOCIEDAD CUBANA DE DIABETES
Dr. Oscar Daz Daz

Grupo de lderes de ALAD participantantes: Dr. Jos A. Mesa Prez (Secretario), Dra. Graciela
Alexanderson (Tesorera), Dr. Jos Benigno Pealoza (vicepresidente), Dr. Ivn Daro Sierra (Presidente
electo), Dra. Gloria Lpez Stewart (Past Presidente), Dra. Matha Calvagno (Vocal), Dr. Alvaro Aguirre
(Vocal), Gladys Larenas (Vocal), Dr. Oscar Daz Daz (Vocal), Dra. Elizabeth Gruber de Bustos (Vocal),
Dra. Dora Fox (Argentina), Dr. Derek Barragn (Bolivia), Dr. Antonio Carlos Lerario (Brasil), Dra.
Carmen Gloria Aylwin (Chile), Dr. Gustavo Mrquez Salom (Colombia), Dr. Orlando Jaramillo (Costa
Rica), Dr. Arturo Hernndez Yero (Cuba), Dr. Pablo Segarra Vera (Ecuador), Dra. Alma Rosa Monterrosa
(El Salvador), Dr. Jorge Calles (Estados Unidos), Dra. Magda Hernndez (Guatemala),
Dr. Jorge
Urteaga (Honduras), Dr. Antonio Gonzlez (Mxico), Dr. Enrique Jos Medina Sandino (Nicaragua), Dr.
Daniel Abouganem (Panam), Dra. Susan Bentez (Paraguay), Dra. Rosa Lisson (Per), Dra. Janet Vlez
(Repblica Dominicana) Dra. Graciela Vitarella (Uruguay), Da. Matilde Garca de Blanco (Venezuela).

Introduccin
En Amrica Latina (AL) reconocemos que cada regin del mundo tiene sus propios
retos de tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y que son generados
fundamentalmente por las condiciones sociales, culturales, econmicas, familiares,
informacin mdica, temores, supersticiones, etc. Conscientes del compromiso con la
educacin mdica de nuestra regin, La Asociacin Latinoamericana de Diabetes
(ALAD) ha convocado a lderes, representantes, Sociedades Mdicas de Diabetes y de
Endocrinologa de AL para realizar un consenso sobre el tratamiento de la diabetes
mellitus tipo 2, y as tener un documento para que ALAD al igual que todas las
Sociedades y Asociaciones participantes puedan igualmente darlo a conocer y poner en
prctica en sus pases
En la figura 1 mostramos modificaciones que consideramos al algoritmo de tratamiento
de diabetes mellitus tipo 2 de ALAD publicado en 2006.
La informacin aqu presentada toma como base las recomendaciones cientficas
publicadas en 2006 por ALAD y se le adicionan recomendaciones consensadas segn la
evidencia de recientes estudios y los nuevos frmacos disponibles en la teraputica de la
DM2.
La caracterstica central del documento es presentar las recomendaciones prcticas que
lleven de una manera sencilla al clnico a la toma de decisiones en el manejo de sus
pacientes. No dudamos de la complejidad que en un momento dado presenta la DM2 y
exhortamos a que cuando se tengan situaciones poco comunes, el paciente sea
canalizado con el endocrinlogo o diabetlogo.
Los elementos que estamos considerando como piedras angulares en la gua teraputica
son: grado de control glucmico, estado clnico del paciente (estable o con
descompensacin metablica) e ndice de masa corporal (IMC, Kg. /mts2)
En AL la medicin de glucemia de ayuno (venosa o capilar) es el elemento que ms
utilizan nuestros mdicos para la evaluacin del paciente y toma de decisiones. Sin
embargo al igual que todas las organizaciones cientficas recomendamos la
Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) como el estndar de oro para evaluar el control de
la diabetes. De acuerdo a la evidencia, creemos que una meta general de HbA1c < 7%,
es lo mas apropiado , sin embargo considerar que el objetivo se debe individualizar, y
en pacientes jvenes, sin evidencias de complicaciones, y sin mayor riesgo de
hipoglucemias es aconsejable obtener valores de HbA1c < 6.5%
En este consenso, abrimos una seccin para considerar a un grupo de pacientes con
obesidad que representan un reto teraputico ya que con frecuencia siguen subiendo de
peso y no estn alcanzando metas de control. La educacin es fundamental en estos
casos y el mdico, el educador en diabetes, la nutricionista y todo el equipo que atiende
al paciente tienen un gran desafo en conseguir una mayor adherencia a un estilo de vida

saludable, bajar peso y en forma previa o en conjunto con intensificar las medidas
farmacolgicas.
La historia clnica y los niveles de glucemia son los principales elementos de
evaluacin que ponen en evidencia el estado clnico del paciente y nos orienta para el
tratamiento inicial.
En el anexo 1 se resumen las recomendaciones no farmacolgicas en el tratamiento del
paciente con DM 2.
En el anexo 2 describimos los frmacos utilizados actualmente en el manejo del
paciente con diabetes sealando sus dosis promedio y dosis mximas. El anexo 3
muestra las caractersticas farmacolgicas de las insulinas y anlogos de insulina.
Estructura del consenso
Mostramos en un mismo algoritmo las diferentes alternativas que pueden presentar los
pacientes con diabetes y las conductas a seguir, pudiendo existir algunas excepciones.
De acuerdo el grado de control y estado clnico consideramos a dos grupos de pacientes:
Grupo 1) Pacientes con glucemia < 240 mg/dl (13.3 mmol/l), Hb. A1c < 9%, y
clnicamente estable.
Grupo 2) Pacientes con glucemia >240 mg/dl (13.3 mmol/l) y/o HBA1C > 9
a. Poco sintomtico, sin cetosis
b. Catablico: sintomtico, bajando de peso y con tendencia a la cetosis.
Cmo iniciar al paciente con diabetes tipo 2 clnicamente estable y con
glicemia < 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y HbA1c < 9 %?
La mayora de los diabticos tipo 2 inicia su padecimiento con pocas manifestaciones
clnicas, esto determina que muchos sean diagnosticados tardamente por escasa o nula
sintomatologa. Si el paciente est clnicamente estable, poco sintomtico, sin cetosis,
con glucosa de ayuno entre 126 mg/dl (7 mmol/l) y 240 mg/dl (13.3 mmol/l), y/o
HbA1c < 9%, se recomienda iniciar un estilo de vida saludable, con una alimentacin
adecuada, ejercicio regular, cesar el tabaquismo y alcoholismo si corresponde.
Junto con ests recomendaciones iniciar metformina 500 mg 3 veces al da en todos los
pacientes., y alcanzando en forma progresiva la dosis mxima de 2.5 grs/da., si fuera
necesario para lograr meta en un plazo de 3 meses. Adems de reconocer todos los
efectos teraputicos de la metformina, y la evidencia demostrada en disminuir
complicaciones cardiovasculares a mediano y largo plazo, es un frmaco de fcil acceso
prcticamente para todas nuestras poblaciones. Es importante recalcar que est
contraindicada en pacientes con nefropata manifestada por una creatinina 1.4 mg/dl
en la mujer y 1.5 mg/dl en el hombre o bien con una velocidad de filtracin
glomerular (VFG) menor a 60 ml/min., para 1.73 m2
Se puede estimar la VFG con la frmula de Cockroft-Gault (apndice 1), o por la
ecuacin utilizada en el estudio de dieta y enfermedad renal. (apndice 2). y que es
recomendada por National Kidney Disease Education Program (NKDEP) .
Asimismo, la metformina se encuentra contraindicada en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC), insuficiencia cardiaca descompensada,
respiratoria o heptica y en pacientes con alcoholismo.
En caso de contraindicacin o intolerancia digestiva a la metformina, como alternativa
de monoterapia, se pueden considerar diversas opciones: 1) Sulfonilureas que figuran

entre los frmacos orales ms eficaces, de vasta experiencia clnica y de menor costo.
Considerar el mayor riesgo de hipoglucemia sobre todo en las de accin prolongada.
2) Las Meglitinidas son de utilidad particularmente cuando se busca un impacto en la
glucemia postprandial. Por su vida media corta es recomendada en pacientes con
nefropata. 3) Glitazonas con sus efectos benficos en la resistencia a la insulina y en
marcadores de la inflamacin que estn siempre elevados en la DM2. La seleccin de
los pacientes para este grupo debe ser cuidadosa, a fin de reducir los riesgos de
insuficiencia o descompensacin cardiaca o fracturas (especialmente en mujeres post
menopusicas) . 4) Acarbosa con su efecto principalmente en la glucemia postprandial
que en la historia natural de la diabetes suele ser de las primeras manifestaciones. La
dosificacin gradual ayuda a que sea mejor tolerada a nivel gastrointestinal.
5) Inhibidores de la enzima DPP IV Gliptinas, frmacos de reciente llegada que son
bien tolerados y que estn mostrando un efecto benfico tanto en la glucosa de ayuno
como postprandial como resultado de sus diversos mecanismos de accin. Esperamos
tener evidencia en el futuro sobre otros beneficios y potenciales efectos secundarios.
6) Anlogos de GLP-1 Anlogos de Incretinas. A partir del presente ao estn siendo
utilizadas en Amrica Latina .Sus resultados preliminares muestran mejora tanto en la
glucemia de ayuno como postprandial, as como reduccin de peso. No todos los
pacientes aceptan los frmacos inyectados y sus efectos secundarios como nauseas y
otros sntomas gastrointestinales pueden limitar su manejo.
En todos los casos y de acuerdo a las condiciones de cada paciente, las instituciones
pblicas o privadas debern considerar el costo efectividad de los frmacos para decidir
sobre su utilizacin.
Qu hacer en la falla a monoterapia?
El tratamiento del paciente con DM2 deber ser muy dinmico y buscar un control
ptimo en el menor plazo posible como regla general.
Consideramos que en un plazo de 3 meses el paciente debe estar alcanzando metas de
control (HbA1c < 7%), con monoterapia (Tabla 1 y 2) En caso contrario debe pasar a
una combinacin de frmacos. En la Tabla 3 se enumeran las combinaciones que han
mostrado utilidad con su calificacin de medicina basada en la evidencia.
La combinacin ms utilizada en Amrica Latina es la asociacin de Metformina y
Sulfonilureas, siendo a su vez la mezcla que nos dar la mayor eficacia teraputica.
Tambin en esta etapa se pueden considerar otras opciones que tienen como base a la
Metformina: Metformina + Meglitinidas, Metformina + Glitazonas, Metformina +
Acarbosa, Metformina + Inhibidores de DPP IV y Metformina + Anlogos de
Incretinas.
Por sus mecanismos de accin sinrgicos han sido utilizadas igualmente en forma
exitosa las Sulfonilureas con Glitazonas, Glitazonas con Inhibidores de DPP IV,
Acarbosa con Sulfonilureas y Sulfonilureas + inhibidor de DPP IV
An cuando en algunos pacientes est indicada una combinacin de 3 frmacos,
recomendamos que sea manejada o supervisada por el especialista.
Cmo manejar al paciente con sobrepeso que no se controla con monoterapia y
que sigue subiendo de peso?
Estos pacientes no suelen estar siguiendo la prescripcin hacia un estilo de vida
saludable y requieren una vigilancia ms estrecha para insistir en un plan alimentario
adecuado, practicar ejercicio y suspender definitivamente todos los carbohidratos
simples.

Junto con intensificar estas medidas, se recomienda ajustar a dosis mxima de


metformina.
De acuerdo a las circunstancias del paciente ser el tiempo lmite para considerar un
cambio hacia una combinacin de medicamentos si no se estn logrando los objetivos
teraputicos.
Qu hacer si no se logran las metas de control con una combinacin oral?
En caso de que no se logren las metas de control, y el paciente mantenga una HbA1c
mayor de 7% (Tabla 1 y 2) con una combinacin de frmacos que ya estn ejerciendo
diferentes mecanismos de accin teraputica, es un indicador de una mayor falla en la
produccin de insulina.
De acuerdo a la historia natural de la diabetes tipo 2, tarde o temprano llegaremos a la
necesidad de la administracin de insulina en la mayor parte de los pacientes si
queremos cumplir las metas de HbA1c. En una primera etapa, generalmente se puede
lograr control con una dosis nocturna de insulina NPH (pudiendo ajustar a dos dosis) o
1 a 2 dosis de anlogo de accin prolongada (Glargina o Detemir) asociada a frmaco
oral y en una fase posterior avanzar a una insulinizacin completa. Es importante
recalcar que no se recomienda asociar insulina con tiazolidinedionas (glitazonas) por el
riesgo de edema e insuficiencia cardaca.
En cualquiera de los casos un lmite de 1 a 3 meses para lograr metas de control sigue
siendo el tiempo a considerar para efectuar ajustes.
En la intensificacin de la insulinoterapia se pueden usar diferentes alternativas de
manejo, dependiendo de la disponibilidad de insulinas, requerimiento del paciente,
comportamiento metablico y riesgo de hipoglucemia. Dos dosis de mezcla
(combinacin fija o variable) a base de insulina rpida y NPH, o bien una combinacin
fija de anlogos de insulina, ultra rpida + lenta (Lispro, Aspartica Glulisina). En
cada caso e incluso por disponibilidad se pueden seleccionar premezclas fijas en razn
30/70, 25/75 o en otra proporcin. Finalmente se pueden combinar una a dos dosis de
anlogo de accin prolongada (Glargina o Detemir) con una dosis de insulina rpida
anlogo ultra rpido antes de cada alimento. El tiempo de accin, pico y duracin de
actividad de las diferentes insulinas y anlogos estn en el anexo 3.
En esta etapa de insulinoterapia intensiva se recomienda derivar al paciente con el
especialista tratarlo con su asesora.
Cmo iniciar al paciente con diabetes tipo 2 clnicamente inestable?
En el paciente que inicia con glucemias de ayuno 240 mg/dl (13.3 mmol/l) y HbA1c
9 % hemos establecido dos opciones teraputicas segn estabilidad clnica. Como en
todos los casos, siempre recomendar las medidas hacia un estilo de vida saludable junto
al inicio de la terapia farmacolgica.
a) Clnicamente poco sintomtico, con poca variacin de peso y sin cetosis,
recomendamos iniciar la administracin con una combinacin de frmacos que permitan
de una manera ms rpida corregir el estado metablico, reducir la glucotoxicidad y
corregir los valores de glucemia de ayuno, postprandial y HBA1c. En caso de no
responder en un periodo de 1 a 3 meses cambiar a un esquema de insulina.
b) Paciente que est perdiendo peso en forma acelerada, muy sintomtico y con
cetosis, deber iniciar la administracin de insulina con dos dosis de mezcla
rpida/NPH, mezcla de anlogos de accin ultra rpida / intermedia considerar una a
dos dosis de Glargina o de Detemir adicionada con insulina rpida anlogo de accin
ultra rpida preprandial.

Posteriormente, con el paciente estable y habiendo recuperado peso, se debe reevaluar


el manejo y considerar la posibilidad de cambiar a frmacos orales. Situacin que
puede presentarse especialmente en pacientes con diabetes de reciente inicio.
Otros pacientes se debern mantener en un esquema de insulina para lograr control. Sin
embargo algunos casos sern candidato a un esquema intensivo de tratamiento con
mltiples dosis de insulina o bomba. En estas circunstancias siempre deber ser tratado
por un especialista o por lo menos tener la supervisin del mismo.
Cundo decidir cambios en los esquemas de tratamiento?
En primer lugar y en cada una de las visitas se debe trabajar en una orientacin
alimentara, la prescripcin de ejercicio de acuerdo a cada caso particular, pero
buscando siempre que sea constante y regular (por lo menos 30 minutos por da).
Adems recomendar una vida libre de tabaco y de alcohol. Sin este prerrequisito todo
esquema de tratamiento no llegar a cumplir metas de control.
Consideramos que en general toda alternativa teraputica que el mdico decida deber
tener un tiempo razonable para poder evaluar sus resultados, sobre todo si hay mejora
clnica, estabilizacin del peso y mejora gradual de los valores de glucemia de ayuno,
postprandial y HbA1c.
Creemos que un plazo de 1 a 4 meses, permiten hacer una vigilancia dinmica,
ajuste teraputico y finalmente cambiar de esquema si no se estn alcanzando los
objetivos de control.
Cmo vigilar al paciente?
Los sistemas de salud en Amrica Latina, tanto pblicos como privados, no cuentan an
en forma generalizada con equipos integrados de atencin hacia el paciente con
diabetes. En la mayora de los casos el mdico de primer contacto o de atencin
primaria ser quien atienda al paciente de manera integral y con limitaciones de tiempo
en cada consulta.
El mdico deber instruir al paciente para que sea l mismo un vigilante de su salud y
control. En este sentido el automonitoreo ser una herramienta fundamental para todo
paciente con diabetes, y especialmente si est en tratamiento con insulina ya que
requerir ms controles
En Amrica Latina la medicin de glucosa capilar se ha vuelto cada vez ms accesible y
da al mdico y al paciente la oportunidad de una vigilancia ms regular de los valores
glucmicos en diferentes momentos del da. El costo sigue siendo un factor limitante
para un grupo importante de pacientes.
De acuerdo con cada esquema de tratamiento se recomienda un esquema de autocontrol
que ayude a determinar si el paciente est en vas de lograr objetivos.
La determinacin de HbA1c ser siempre recomendada cada 3 a 4 meses, reconociendo
que no en todas las latitudes de nuestra regin hay disponibilidad y que en otras el costo
sigue siendo un factor limitante para su determinacin.
Cundo buscar apoyo de un especialista?
En Latinoamrica el nmero de profesionales de la salud altamente entrenados para el
manejo de los pacientes diabticos es muy limitado para la cantidad de pacientes con
DM2, por lo que el mdico general sigue siendo quien decide el manejo al menos en las
primeras etapas de la enfermedad. La educacin y actualizacin de los mdicos de
primer contacto deber ser una labor constante de las Sociedades Mdicas Nacionales e
Internacionales.

El paciente que no logre las metas de control en un plazo de 6 a 12 meses, deber ser
referido al especialista. Igualmente quienes necesiten un esquema intensivo de insulina
debern tener el apoyo o ser directamente manejados por el diabetlogo o
endocrinlogo.
Qu otras alternativas tenemos para el manejo del paciente con DM2?
Con la llegada de nuevos frmacos se estn abriendo otras posibilidades en el
tratamiento de la diabetes tipo 2.
En un futuro no muy lejano podran estar disponibles inhibidores selectivos del
transportador renal de glucosa SGLT2 (Sergliflozina y Dapagliflozina), los anlogos de
incretinas de accin prolongada (Exenatide de larga accin, Taspoglutide, albiglutide,
etc.), inhibidores de la glucgeno fosforilasa, activadores de la glucokinasa, etc., que
sern nuevas opciones teraputicas para apoyar el control del paciente diabtico.

TABLA 1. Metas de control del paciente con diabetes


Glucemia en ayunas

70 -110

mg/dl (3.8 6.1 mmol/l)

Glucemia postprandial de 2 hrs

<140

mg/dl (7.7 mmol/l)

Hb A1C

<7

LDL

< 100
< 70**

mg/dl
mg/dl

HDL ( Mujeres y Varones)

> 40

mg/dl

Triglicridos

< 150

mg/dl

Microalbuminuria ( RAC)*

<30

mg/g creatinina

Presin arterial*

< 130/80 mm/Hg

IMC

> 19 <25 Kg/Mts2


*Relacin albmina/creatinina
**Con enfermedad cardiovascular

Tabla 2. Relacin entre los niveles de glucemia y HbA1c

Promedio glucemias (mg/dl) mmol/l

HbA1c (%)

345 - 19.5

12

310 17.5

11

275 15.5

10

240 13.5

205 11.5

170 9.5

135 7.5

Tabla 3. Combinaciones exitosas de hipoglucemiantes orales con su


recomendacin basada en la evidencia
_____________________________________________________
COMBINACION

RECOMENDACIN

Metformina + Sulfonilurea
Metformina + Glitazona
Metformina + Acarbosa
Metformina + Meglitinida
Sulfonilurea + Glitazona
Sulfonilurea + Acarbosa
Gliptinas + Metformina

A
A
B
B
B
B
B

____

___________________________
Meglitinida + Glitazona

Guas ALAD. Rev. Latinoamericana de Diabetes XIV No.


3 p127,2006

ANEXO 1.

Recomendaciones del estilo de vida para prevenir y tratar la diabetes


mellitus tipo 2
A. La educacin es el factor ms importante del manejo de la diabetes
mellitus y deben ser definidos contenidos educativos en la cual
participan mdicos, personal paramdico (educadores en diabetes,
nutricionistas, psiclogos, trabajadores sociales, enfermeras) y sobre
todo el paciente mismo y sus familiares.
B. La actividad fsica aerbica debe realizarse al menos 30 minutos por 5
das de la semana, individualizando de acuerdo a las caractersticas de
cada paciente. La actividad anaerbica debe considerarse
complementaria.
C. Las recomendaciones de la terapia mdica nutricional debe ser
personalizada, de acuerdo al IMC basal y la actividad fsica de cada
persona, ajustando los macronutrientes a 50-60% de carbohidratos,
20-30% de grasas con menos de 7% de las saturadas y del 10% al
20% de protenas (mnimo 1 gr/kg de peso ideal por da)
D. El consumo de fibra natural debe recomendarse en el plan de
alimentacin de 20 a 30 gr/da.
E. El consumo diario de sal menor a 5 g. en pacientes con diabetes y
menor a 3 gr. en pacientes con hipertensin asociada
F. Los alimentos deben ser procurados en la localidad de cada paciente,
minimizando el empleo de alimentos industrializados.
G. No debe recomendarse el consumo del alcohol.
H. El consumo de tabaco debe ser prohibido.

ANEXO 2.
Frmacos utilizados en el tratamiento de la diabetes tipo 2.

Clase

Frmacos

Dosis media diaria

Dosis mxima diaria

Biguanida

Metformina

850 mg (2)

2.550 mg.

Cloropropamida

Sulfunilureas

Meglitinidas

250 mg

(1)

500 mg

Glibenclamida

5 mg (2)

20 mg

Glipizida

5 mg (2)

20 mg

(1)

Glimepirida

4 mg

Gliclazida

80 mg (2)

320 mg

8 mg

Gliclazida MR

60 mg (1)

120 mg

Nateglinida

60 mg (3)

360 mg

Repaglinida

2 mg (3)

12 mg

(2)

Tiazolidinedionas

Rosiglitazona
Pioglitazona

4 mg
30 mg (1)

8 mg
45 mg

Inhib. De alfaglucosidasas

Acarbosa
Miglitol

50 mg (3)
25 mg (3)

300 mg
100 mg

Inhibidores de DPP IV
Gliptinas

Sitagliptina
Vildagliptina
Saxaglipnina

100 mg (1)
50 mg (2)
5 mg (1)

100 mg
100 mg
5 mg

Anlogos de Incretina

Exenatide

20 mcgr (2)

20 mcgr

(1)
(2)
(3)

Una vez al da
dos veces al da
tres veces al dia

ANEXO 3.
Caractersticas de los diferentes tipos de Insulina utilizadas en Amrica Latina
INSULINA

INICIO DE ACCION

PICO DE

DURACION

Rpida o regular
Asprtica
Lispro
Glulisina
Intermedia o NPH
Glargina
Detemir
Humana bifsica 70/30
Bifsica
asprtica

30 60 min
10 20 min
5 15 min
20 min
2 4 hr
2 4 hr
0.8 2 hr
0.5 1 hr
10 20 min

ACCION
2 3 hr
40 50 min
30 90 min
90 min
4 10 hr
No hay
No hay
2 y 16 hr
1 y 4 hr

8 10 hr
3 5 hr
4 6 hr
5 hr
12 18 hr
~ 24 hr
~ 24 hr
18 24 hr
~ 24 hr

70/30
Bifsica lispro 75/25
Bifsica lispro 50/50

15 30 min
20 50 min

0.5 y 2.5 hr
1 4 hr

~ 24 hr
~ 24 hr

APENDICE 1.
METODO DE COCKROFT GAULT PARA ESTIMACION DE FILTRACION
GLOMERULAR (VFG)
HOMBRES
(140- Edad) x peso (kg.)/ [72 x Creatinina srica]
MUJERES
Multiplicar el resultado calculado usando la frmula de hombres x 0.85

APENDICE 2
MODIFICATION OF DIET IN RENAL DISEASE MDRD, PARA ESTIMACION
DE VFG.
(VFG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Scr)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer) x (1.210 si
es africano americano) (unidades convencionales)

http://www.nkdep.nih.gov/
http://www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/orig_con.htm
Calculadora para Adultos
Creatinina
plasmtica
Edad*

(mg/dL)

Afro Americano

Si

Gnero

Varn

Calcular

No
Mujer

Restablecer

VFG valor:

mL/min/1.73 m2**
Esta ecuacin no requiere del peso corporal porque los resultados estn ajustados a
una superficie corporal de 1.732, que corresponde a una superficie promedio aceptada
en adultos.

Lecturas Recomendadas

1. Guas ALAD de Diagnstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2.


Grupo de trabajo ALAD. Revista de la Asoc. Latinoamericana de Diabetes. Vol XIV
No. 3: 96 140, 2006

2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood glucose control


with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of
complication in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33) Lancet 352:837-853,
1998.
3. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Effect of intensive blood glucose
control with metformin on complication in overweight patients with type 2 diabetes
(UKPDS 34). Lancet 352:854-865, 1998.
4. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Takao M, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y,
Furuyoshi N, Shichiri M: Intensive insulin therapy prevents the progression of
diabetic microvascular complications in Japanese patients with NIDDM: a
randomized prospective 6-years study.
5. Nathan DM: Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus. N Engl J
med 347:1342-1349, 2002.
6. Deeg MA: Basic approach to managing hyperglycemia for the nonendocrinologist.
Am J Cardiol 96 (Suppl. 1):37-E-40E, 2005.
7. Insuchi SE: Oral antihyperglycemic therapy for type 2 diabetes. JAMA 287:360372, 2002.
8. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes-2006.
Diabetes Care 29 (Suppl. 1): S4-42, 2006.
9. Bailey CJ, Turner RC: Metformin. N Engl J Med 334:574-583, 1996.
10. Genuth S: Insulin use in NIDDM. Diabetes Care 13:1240-1264, 1990.
11. Yki-Jarvinen H: Drug therapy: thiazolidinediones. N Engl J Med 351:1106, 2004.
12. Diabetes Prevention Program Research Group: Impact of intensive lifestyle and
metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in the Diabetes Prevention
Program. Diabetes Care 28:888-894, 2005.
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