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Emorragia da varici esofagee
Per approfondire Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010
Le varici esofagee si sviluppano nel 60% dei cirrotici e sanguinano
nel 30% (Chen, Current Therapy 2008). Al momento della diagnosi di
cirrosi le varici sono presenti nel 30% dei compensati e nel 60% degli
scompensati (Stiegmann, Current Therapy 2006).
La mortalit oggi del 30% rispetto al 50% di 20 anni fa e rappresenta
il 20% delle emorragie digestive superiori (vedi cap 47 par 19) (Liya-
nage, The Wash. Manual of Surg. 2005). Il 60% dei sopravvissuti, senza
terapia, presenta recidive entro 1 anno con una mortalit del 15-20%
(Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010).
1) Ricoverare tutti i casi anche sospetti. Nel 60-80% lemorragia si arre-
sta spontaneamente, ma non possibile prevedere in quali casi e nel 50%
recidiva in una settimana (Friedman, Current Med. Diag. Treat. 2005).
2) Il paziente andr sempre intubato (specialmente se affetto da en-
cefalopatia) per unadeguata ventilazione, per il rischio di polmonite
ab ingestis, soffocamento e per facilitare lendoscopia (Chen, Current
Therapy 2008) (Liyanage, The Wash. Manual of Surg. 2005).
3) Terapia dello shock ipovolemico (vedi cap 28). Una pressione ar-
teriosa sistolica < 100 mmHg e una frequenza cardiaca > 100 btt/min
abitualmente indicano una perdita > 20% del volume ematico. bene
mantenere la PVC attorno a 5 cm di acqua e lEmatocrito > 30 (Black,
Current Therapy 2003). Antiemorragici (vedi cap 11). Sangue fresco
o suoi derivati, tipo plasma fresco congelato, ed eventualmente antif-
brinolitici (Caprolisin, Ugurol) e, se il tempo di protrombina allunga-
to, Vit. K 10-25 mg ev o im (spesso sono associati defcit coagulativi).
Sconsigliabili i Coagulanti (vedi cap 11).
4) Inserire un sondino naso-gastrico per controllare lemorragia e per
fare lavaggi con soluzioni a temperatura ambiente (quelle fredde altera-
no la coagulazione). Questo primo approccio semplice, praticamente
privo di complicanze e facilita la visione (McQuaid, Current Med. Diag.
Treat. 2005). La sua presenza non determina emorragie.
Un catetere vescicale permette di controllare la diuresi oraria e quindi
lo stato cardiocircolatorio.
5) Terapia endoscopica
Utile lendoscopia per confermare la diagnosi, infatti nel 50% dei sospet-
tati, quali portatori di varici, non c sanguinamento dalle varici esofagee
ma dallo stomaco o duodeno. La legatura endoscopica risulta pi sicura
ed effcace e con meno recidive della scleroterapia (Bosch, Lancet 361,
9361, 952; 2003) (Stiegmann, Current Therapy 2006). Da impiegare
non appena risolto lo shock e il paziente stabile. Avrebbe uneffcacia
pari allo shunt porto-cava. Non aggrava la disfunzione epatica e len-
cefalopatia. Viene considerata di prima scelta ma richiede personale
particolarmente esperto (Mela, Current Therapy 2004). I risultati sono
positivi nell80-90% dei casi e si pu salire fno al 100% se viene ripe-
tuta (Stiegmann, Current Therapy 2006). Nei casi nei quali la visione
non adeguata per un banding si ricorrer alla scleroterapia della varice
sanguinante con uguale effcacia ma maggiori complicanze (Stiegmann,
Current Therapy 2006): ulcerazioni, stenosi, perforazioni, versamento
pleurico, distress respiratorio e sepsi. Alcuni preferiscono in prima fase
la scleroterapia e poi la legatura, che gravata da minori complicanze
ma richiede una seconda intubazione dopo quella diagnostica (Mela,
Current Therapy 2004).
Una volta controllata lemorragia il trattamento endoscopico viene ri-
petuto dopo 7-10 gg, dopo un mese e quindi ogni 3 mesi fnch tutte le
varici sono state trattate (Liyanage, The Wash. Manual of Surg. 2005). Le
recidive si riducono dall80% al 50% e la mortalit si riduce del 25%.
6) Terapia medica
Leffcacia inferiore a quella dellendoscopia ma la loro associazione
pu risultare utile (Liyanage, The Wash. Manual of Surg. 2005).
Si impiega quando lendoscopia non risultata utile o non disponibile
o in sua attesa o in associazione e viene protratta per le successive 24h
(Mela, Current Therapy 2004) (McQuaid, Current Med. Diag. Treat.
2005). Lo scopo riportare la pressione portale < 12 mm Hg. Utile una
copertura antibiotica con Ceftriaxone o Norfoxacina (Garcia-Tsao,
NEJM 362, 823; 2010).
6a) Vasocostrittori splancnici
Terlipressina Glipressina f 500-1000 , analogo sintetico della Vasopres-
sina, con emivita pi lunga, pi effcace e meglio tollerata (Liyanage, The
Wash. Manual of Surg. 2005). di prima scelta (Mela, Current Therapy
2004). Dosaggio: boli di 2 mg/4h per le prime 48h e quindi 1 mg/4h (Gar-
cia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010). Viene iniziata prima della legatura e con-
tinuata per 5 gg per ridurre le recidive (somministrabile in boli di 2 mg/4h).
Riduce la pressione portale del 15-35%. Pu essere associata ai nitrati.
Octreotide Sandostatina f ev sc 0,1-0,5-1 mg
Analogo sintetico della somatostatina ma preferibile perch dotata di
analoga effcacia ma minori effetti collaterali. Dosaggio: bolo di 50
seguiti da 50 /h per 2-5 gg dopo il controllo dellemorragia al fne
di ridurre il rischio di recidive precoci (Garcia-Tsao, NEJM 362, 823;
2010) (vedi cap 41 par 4). Emivita 2h. Effcace nell80% dei casi (Chen,
Current Therapy 2008). Determina un aumento dellaggregazione pia-
strinica, una riduzione della secrezione gastrica e una riduzione della
pressione portale a valori fsiologici (< 10 mmHg).
Il farmaco avrebbe mostrato un effetto immediato sul sanguinamento
ma non sulla pressione arteriosa. Viene impiegata una volta normaliz-
zata lemodinamica cardiocircolatoria. Leffcacia sarebbe superiore a
quella della Somatostatina e della Vasopressina ma minore della legatura
(Liyanage, The Wash. Manual of Surg. 2005).
Somatostatina Somatostatina (vedi cap 41). Analoga allOctreotide
ma con maggiori effetti collaterali 250 mg in bolo + 250 mg/h per 2-5
gg (Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010).
Vasopressina Pitressin f 5 U/mL (non in commercio in Italia). Oggi
sostituita dallOctreotide per la maggiore tollerabilit ed effcacia (Mc-
Quaid, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Vapreotide, analogo della somatostatina, sotto studio (Garcia-Tsao,
NEJM 362, 823; 2010). Dose: 50 g in bolo + 50 g/h ev (Garcia-Tsao,
NEJM 362, 823; 2010).
6b) Nitrati: utile in associazione Venitrin ev 40 /min, aumentabile fno a
400 /min(vedi cap 25). Aumentano leffcacia e riducono gli effetti col-
laterali ischemici a livello miocardico degli analoghi della Vasopressina
(Sharara, NEJM 345, 669; 2001) (Stiegmann, Current Therapy 2006).
7) TIPS (shunt percutaneo transgiugulare porto-sistemico intraepati-
co) (vedi sotto). Rappresenta il principale avanzamento della terapia
in emergenza. Indicato nel caso di fallimento delle precedenti terapie
(due sedute di legatura endoscopica e terapia medica) (10% dei casi)
(Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010). effcace nel 90% dei casi con
un 1-2% di complicanze (Liyanage, The Wash. Manual of Surg. 2005).
particolarmente utile in caso di varici del fondo gastrico. pi effcace
della legatura anche nel prevenire le recidive ma non stata dimostrata
una riduzione della mortalit (Black, Current Therapy 2003) (vedi anche
il paragrafo successivo). Determina encefalopatia porto-sistemica nel
30% dei casi (Chen, Current Therapy 2008). Dopo un anno tendevano a
verifcarsi frequenti malfunzionamenti per crescita intimale e trombosi,
ora ridotti con i pi recenti, ricoperti di politetrafuoroetilene (Liyanage,
The Wash. Manual of Surg. 2005).
8) Se non c risposta entro 2 ore allendoscopia o alla terapia medica
o questa controindicata e non disponibile un TIPS, si ricorrer al
tamponamento con Sonda di Sengstaken-Blakemore, oggi raramen-
te impiegata perch anche se effcace gravata da un alto rischio di
complicazioni: esofagiti da decubito, polmoniti da aspirazione, rottura
esofagea, ulcerazioni dellala del naso (Mela, Current Therapy 2004)
(Doherty, Current Surg. Diag. & Treat. 2003). Questa sonda ha due
palloni gonfabili con aria, che verranno posizionati uno a livello ga-
strico e uno a livello esofageo. Prima viene gonfato con 250-300 mL il
pallone gastrico e poi lesofageo fno a una pressione di 25-40 mmHg.
La decompressione del pallone esofageo verr iniziata dopo 24h e dovr
essere graduale (es 15 mL/ 12h), non va tenuto gonfo oltre le 36 ore. Il
pallone gastrico viene sgonfato 6h dopo quello esofageo e rimosso 24h
dopo. Il tamponamento deve essere preceduto dalla conferma endosco-
pica o angiografca dellemorragia e non usato come test diagnostico.
La sonda pu essere inserita dal naso (meglio tollerata) o dalla bocca.
particolarmente utile nelle emorragie da varici del fondo gastrico.
Nel caso di recidive del sanguinamento: scleroterapia e rigonfare subito,
altrimenti rimuovere il tubo dopo 24 ore che stato sgonfato.
bene far ingerire qualche cucchiaio di olio prima della rimozione. Ef-
fcace nel 60-90% dei casi ma con recidive nel 50% (McQuaid, Current
Med. Diag. Treat. 2005) gravate da una mortalit del 60%.
Dopo 12h che si sgonfato il pallone, la Terlipressina andr ridotta e
poi sospesa in 24h.
Alcuni Autori al fne di diminuire queste complicanze impiegano sonde
tipo Linton o Minnesota, dotate del solo palloncino gastrico, ma con
maggiore capacit, 400-800 mL; il palloncino, comprimendo le varici
fundiche (tributarie delle esofagee), rende inutile la compressione delle
varici esofagee, con minori complicanze.
Appena il paziente stabile viene applicato un TIPS o viene eseguito un
trattamento chirurgico (Chen, Current Therapy 2008).
9) Terapia dellencefalopatia porto-sistemica (vedi sopra) una volta
risolta lemorragia.
10) Utili, in casi selezionati, sarebbero lEmbolizzazione dellarteria
coronario-stomacica o limpiego di Spray coagulanti.
Indicazioni
lemorragia continua nonostante i presidi
attuati
ripresa dellemorragia dopo due stabiliz-
zazioni iniziali
precedenti episodi emorragici
Tab. 45.2.2 Tecniche impiegate
shunt distale tipo spleno-renale (di scelta)
shunt centrale tipo porto-cava o mesente-
rico-renale
transezione esofagea
shunt porto-cava percutaneo transgiugu-
lare (vedi sopra)
Tab. 45.2.3
11) Consigliato limpiego proflattico di antibiotici tipo i Fluorochino-
loni, Norfoxacina 400 mg/12h ev per 7-10 gg.
12) Utile associare in terapia un inibitore della pompa protonica per il
rischio di ulcere da stress (Chen, Current Therapy 2008)
13) Trattamento chirurgico. il pi effcace, ma la mortalit di uno
shunt fatto in urgenza 5 volte superiore allo standard 45-60%.
Riduce le recidive ma non aumenta la sopravvivenza e aggrava lence-
falopatia nel 20-50% dei casi (Black, Current Therapy 2003).
In ogni caso tenere presente se il paziente pu essere candidato al tra-
pianto perch lintervento potrebbe complicare la situazione.
14) Prevenzione
I bloccanti non selettivi non sono utili nella prevenzione primaria dei
pazienti cirrotici senza varici (Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010).
I pazienti con varici esofagee presentano sanguinamento nel 20% in 1
anno e 30% in 2. Dopo un sanguinamento si ha recidiva nel 70% entro
1 anno, se non vengono trattati, < del 20% se trattati (McQuaid, Current
Med. Diag. Treat. 2005), per questo molto importante un follow up sui
pazienti a rischio, con controlli periodici e una proflassi secondaria che
si basa principalmente su bloccanti e procedure di legatura endoscopi-
ca (Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010). Mantenere la pressione portale
< 10 mmHg (Stiegmann, Current Therapy 2006). La terapia medica, pur
riducendo le recidive, non sembra aumentare la sopravvivenza. Per la
prevenzione delle recidive si possono impiegare:
bloccanti non selettivi, sono di prima scelta nella prevenzione
secondaria, tipo Nadololo e Propranololo (Garcia-Tsao, NEJM 362,
823; 2010). Una terapia cronica, con Propranololo per os, alle dosi di
80 mg/die o a dosaggi tali da determinare una riduzione del 25% della
frequenza cardiaca, produrrebbe una vasocostrizione splancnica con un
abbassamento della pressione portale e una riduzione della percentuale
di emorragie dal 70% al 40% (Stiegmann, Current Therapy 2006). Il
Nadololo ha il vantaggio di una monosomministrazione, 40 mg/die
(Chen, Current Therapy 2008). Sono pi utili nei pazienti con migliore
funzione epatica, mentre nei pazienti pi gravi, dato che la vena Porta
ha solo recettori , pu intensifcare leffetto . Sono pi effcaci in
prevenzione primaria (in pazienti che non hanno mai sanguinato) che
secondaria.
Pu risultare utile lassociazione con nitrati per una maggiore effcacia e
tollerabilit (Chen, Current Therapy 2008). I nitrati in monoterapia non
sono effcaci (McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Il loro impiego utile anche associato alla legatura endoscopica. Lef-
fcacia della terapia medica uguale a quella della terapia endoscopica
e viene considerata di prima scelta nei casi che non hanno sanguinato o
in quelli in cui il trattamento endoscopico non indicato (Bosch, Lancet
361, 9361, 952; 2003) (Mela, Current Therapy 2004). Il 33% dei pa-
zienti cirrotici non tollera i bloccanti (Mela, Current Therapy 2004)
(McQuaid, Current Med. Diag. Treat. 2005).
Simvastatina. Sembra essere utile, agendo sullendotelio intraepatico
disfunzionante (Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010).
Trattamento endoscopico. Ha la stessa effcacia della terapia me-
dica che per pi sicura ed economica, va quindi riservato ai pazienti
che hanno presentato almeno un episodio emorragico e nei quali la
terapia medica ha fallito o controindicata (Bosch, Lancet 361, 9361,
952; 2003). Le recidive si hanno nel 30%, riducibili al 15% associando
bloccanti (Stiegmann, Current Therapy 2006). Il suo impiego pro-
flattico di routine nei casi che non hanno sanguinato ancora sotto
studio (Stiegmann, Current Therapy 2006). La legatura endoscopica ha
maggiore effcacia e minori effetti collaterali e recidive rispetto alla scle-
roterapia, quindi preferibile (Bosch, Lancet 361, 9353, 952; 2003). La
scleroterapia utile nei casi in cui la legatura non possibile perch le
varici sono troppo piccole (Chen, Current Therapy 2008), forse aumenta
il rischio di sanguinamenti gastrici, pu essere ripetuta pi volte (di so-
lito 3-4); nei casi refrattari indicata la chirurgia. Sono consigliati, nel
primo anno, controlli endoscopici ogni 3 mesi. La legatura endoscopica
associata ai bloccanti ed eventualmente ai nitrati sembra la terapia pi
effcace nella prevenzione delle recidive (Chen, Current Therapy 2008).
Nei casi refrattari si ricorrer ai TIPS.
Terapia chirurgica
Limpiego di uno shunt porta-cava percutaneo TIPS sarebbe di prima
scelta nei casi che non hanno risposto ai bloccanti, in quelli refrattari
allendoscopia, in caso di varici gastriche o nei casi che hanno presentato
almeno 2 recidive (Garcia-Tsao, NEJM 362, 823; 2010).
Riducono le recidive, aggravano lencefalopatia nel 30% e non cam-
biano la sopravvivenza e la qualit della vita (Friedman, Current Med.
Diag. Treat. 2005). Lascite si risolve nell80-90% dei casi (Chen, Cur-
rent Therapy 2008).
Per via giugulare viene posto uno stent nel parenchima epatico per
mettere in connessione il sistema portale e il sistema venoso sistemico,
con una riduzione del 50% della pressione portale nel 90% dei casi,
naturalmente in mani esperte. Mortalit 2%. Sono effcaci nel 95%
dei casi a breve termine, ma a 6 mesi si possono verifcare stenosi, per
proliferazione intimale, trattabili con dilatazioni. Minori occlusioni
sembrano essere presenti in caso di stent rivestiti (Garcia-Tsao, NEJM
362, 823; 2010). A 2 anni si ha il 30% di chiusura. Vanno impiegati in
caso di emorragie o come bridge al trapianto (Chen, Current Therapy
2008) anche se pu aumentare le diffcolt di un successivo trapianto
(Gines, NEJM 350, 1646; 2004). I TIPS hanno ridotto il ruolo della chi-
rurgia tradizionale quali shunt porto-cava, spleno-renale, deconnessione
azygos-portale, gravati da maggiore morbilit e mortalit.