BORANG PORTOFOLIO

INFORMASI PRESENTAN
Nama presentan dr. Yudhistira Lian Putra
Nama wahana RSUD Argamakmur
Nama pendamping dr. Chadija Adnan

INFORMASI PRESENTASI
Tanggal presentasi
Tempat presentasi Ruang Aula RSUD Argamakmur

TOPIK : Visum et Repertum kasus Vulnus excoriatum
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia

TUJUAN PRESENTASI
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Deskripsi : Laki-laki, 33 tahun, datang dibawa oleh polisi dengan permintaan visum setelah
mengalami kecelakaan ditabrak oleh sepeda motor. Pasien datang dengan luka lecet di banyak
tempat setelah kendaraan roda dua yang dikendarainya ditabrak oleh kendaraan roda dua lainnya
1 jam yang lalu. Luka lecet ditemukan pada daerah dahi, siku tangan kanan, siku tangan kiri, lutut
kiri, dan mata kaki kiri dengan ukuran yang bervariasi. Luka lecet pasien dibersihkan dengan
NaCl 0,9% karena lukanya tampak kotor oleh pasir, dan diberikan betadine sebagai antiseptik.
Tujuan : Menentukan cara pembuatan Visum et Repertum yang tepat dan penanganan pertama
pada pasien yang mengalami kecelakaan lalu lintas.

BAHAN BAHASAN
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

CARA MEMBAHAS
Diskusi Diskusi + Presentasi E-mail Pos

DATA PASIEN
Nama pasien Tn. B


Nomor rekam medik 088539
Tanggal masuk pasien 12 Juni 2013

BAHAN DISKUSI
Gambaran Klinis
Pasien datang dibawa oleh polisi dengan permintaan visum setelah mengalami kecelakaan
ditabrak oleh sepeda motor. Pasien datang dengan luka lecet di banyak tempat setelah kendaraan
roda dua yang dikendarainya ditabrak oleh kendaraan roda dua lainnya 1 jam yang lalu. Luka
lecet ditemukan pada daerah dahi, siku tangan kanan, siku tangan kiri, lutut kiri, dan mata kaki
kiri dengan ukuran yang bervariasi. Nyeri pada daerah dada disangkal oleh pasien. Rasa sesak
atau berat saat bernafas juga disangkal oleh pasien. Penglihatan kabur disangkal. Adanya pingsan
ataupun muntah setelah tabrakan juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Kesehatan / Penyakit
Tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak diketahui

Riwayat Gizi
Status gizi baik
Kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat Sosial Ekonomi
Keadaan sosial ekonomi cukup.

Riwayat Kebiasaan, Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik
Pasien tinggal dengan istri dan kedua anaknya.

Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 15 (E
5
V
4
M
6
)
Antropometri : BB = 60 kg, PB = 165 cm, Status gizi = baik
Tanda Vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup


RR : 24 x/menit, reguler, gerakan dada simetris.
S : 36,8C
Kepala : Normocephali
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, alopecia (-)
Mata : Pupil bulat 4mm/4mm, isokor, conjungtiva anemis -/-,
sklera ikterik -/-, refleks cahaya langsung/tak langsung +/+,
eksoftalmus (-)
THT : Telinga normotia, liang telinga lapang, hiperemis, benda
asing (-), serumen (+), membran timpani utuh.
Hidung deviasi septum (-), konka eutrofi, mukosa
hiperemis, pernapasan cuping hidung (-)
Tenggorokan tonsil-faring tidak hiperemis
Saluran napas paten, tidak ada benda asing
Leher : Trakea lurus ditengah, KGB dan tiroid tidak teraba
Membesar, JVP = 5-2 cmH
2
O
Thoraks
Inspeksi : Kelainan dinding dada seperti parut bekas operasi (-), pelebaran
vena-vena superfisial (-), retraksi otot-otot interkostal (-)
Kelainan bentuk dada seperti pectus excavatum (-), pectus
carinatum (-), Barrel chest (-), Kifosis (-), Lordosis (-), Skoliosis (-).
Frekuensi pernapasan 24x/menit
Jenis pernapasan abdominotorakal
Tidak terdengar bunyi wheezing, stridor, dan suara serak
Palpasi : Kedua paru mengembang simetris
Ictus cordis teraba 2 jari medial dari garis midclavicularis kiri,
Vokal fremitus dalam batas normal
Nyeri tekan pada dinding dada (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru.
Auskultasi : Jantung : BJ 1-2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-,
Abdomen :
Inspeksi : datar, simetris, peristaltik usus (-), pelebaran vena (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), nyeri ulu hati (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : Bising usus (+) N


Ekstremitas : Akral hangat, oedem , sianosis , jari tabuh (-),
Refleks fisiologis +/+ , Refleks patologis -/-
Status Lokalis
Di region frontalis didapat 1 luka lecet ukuran 2 x 2 cm
Di region olecranon dextra didapat luka lecet ukuran 2 x 1 cm
Di region olecranon sinistra didapat luka lecet ukuran 3 x 5 cm
Di region patella sinistra didapat luka lecet ukuran 3 x 3 cm
Di region maleolus lateralis sinistra didapat luka lecet ukuran 1 x 1 cm

Diagnosis
Multiple vulnus excoriatum

Tatalaksana IGD
Wound toilet
Inj ATS 1000 IU im
Cefadroksil 2 x 500 mg po
Asam mefenamat 3 x 500 mg po
Vitamin C 1 x 250 mg po

Prognosis
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanasionam : ad bonam


DAFTAR PUSTAKA
1. Syamsuhidayat, R dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Kedua. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.2004.
2. Adams et al. Treatment & Medications for Horsemens. 1st ed. Equine Research Publication.
Texas, USA. 1990.
3. Cut and Puncture Wounds. Dalam: www.nlm.noh..gov/ medlineplus/ency/artikel/000043.html.
2005.
4. Sabiston. Textbook of Surgery : The Biological Basis of Modern Surgical Practice. Edisi 16.USA:
W.B Saunders companies.2002


5. Guntur, P.J.L. Penerapan Visum et Repertum sebagai Alat Bukti dalam Peradilan Pidana. HUT
FK-UGM ke-54 RSUP Dr Sardjito ke-18, Yogyakarta. 2000.
6. Soegandhi, R. Arti Dan Makna Bagian-Bagian Visum Et Repertum. Ed.2 Bagian Ilmu Kedokteran
Forensik FK-UGM, Yogyakarta. 2001.
7. Soegandhi, R. Pedoman Pemeriksaan Jenazah Forensik dan Kesimpulan Visum et Repertum di
RSUP Dr. Sardjito, Ed.2. Bagian Ilmu Kedokteran Forensik FK-UGM, Yogyakarta. 2001.

RANGKUMAN HASIL PEMBELAJARAN
Subjective
Pasien datang dibawa oleh polisi dengan permintaan visum setelah mengalami kecelakaan ditabrak
oleh sepeda motor. Pasien datang dengan luka lecet di banyak tempat setelah kendaraan roda dua
yang dikendarainya ditabrak oleh kendaraan roda dua lainnya 1 jam yang lalu. Luka lecet
ditemukan pada daerah dahi, siku tangan kanan, siku tangan kiri, lutut kiri, dan mata kaki kiri
dengan ukuran yang bervariasi. Nyeri pada daerah dada disangkal oleh pasien. Rasa sesak atau
berat saat bernafas juga disangkal oleh pasien. Penglihatan kabur disangkal. Adanya pingsan
ataupun muntah setelah tabrakan juga disangkal oleh pasien.
Objective
Pada pemeriksaan fisis ditemukan keadaan tampak sakit sedang, TD 120/80 mmHg, nadi 80x/menit,
frekuensi pernapasan 24 kali/menit dalam, suhu axilla 36,5C, dan ditemukan luka lecet di dahi, siku
tangan kanan dan kiri, lutut kiri dan mata kaki kiri.
Assessment
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik diagnosis pasien ini adalah multipel vulnus excoriatum.
Vulnus (luka) adalah kerusakan, robek, atau pemisahan jaringan pada kulit yang disebabkan
karena trauma mekanis, termis, atau kimiawi dengan atau tanpa disertai perdarahan (Anonimus 2005).
Vulnus (luka terbuka) sering terjadi pada kuda karena kuda memiliki aktivitas motorik yang tinggi apalagi
jika berada pada lingkungan kandang yang tidak terawat dengan baik (Baxter, 1990).
Menurut Carville, (1998) kasus vulnus biasanya disebabkan oleh trauma benda tajam (paku, sisa
pohon, kawat pagar dan sebagainya) atau benda tumpul (batu, batang pohon, tali pelana dan sebagainya).
Vulnus dapat dibedakan berdasarkan penyebabnya antara lain: saddle druck (luka dipunggung akibat
pemasangan pelana yang tidak sempurna), strackle (luka di bagian medial kaki), vulnus punctio (luka
akibat tusukan benda tajam), vulnus serrativa (luka akibat goresan kawat), vulnus incisiva (luka akibat
tusukan benda tajam), vulnus traumatica (luka akibat hantaman benda tajam).
Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan
yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : hilangnya seluruh atau sebagian


fungsi organ, respon stres simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri, kematian sel
(Morris dan Malt, 1995).
Gejala yang tampak di lapang berupa robeknya sebagian kulit, pengerasan daerah sekitar kulit dan
kadang berbau busuk dan eksudat di daerah vulnus menjadi mukopurulen jika telah berlangsung lama.
Eksudat di daerah vulnus yang telah mukopurulen merupakan indikasi telah terjadi infeksi sekunder dari
bakteri lingkungan yang menghasilkan nanah, misalnya Streptococcus dan Stahpylococcus. Gejala-gejala
yang muncul jika tidak segera ditangani dapat memicu terjadinya miasis (Darwis dan Widasari, 2008).
TIPE VULNUS
1.Vulnus Laceratum (Laserasi/Robek)
Jenis luka ini disebabkan oleh karena benturan dengan benda tumpul, dengan ciri luka tepi luka tidak rata
dan perdarahan sedikit luka dan meningkatkan resiko infeksi.

2.Vulnus Excoriasi (Luka Lecet)
Penyebab luka karena kecelakaan atau jatuh yang menyebabkan lecet pada permukaan kulit merupakan
luka terbuka tetapi yang terkena hanya daerah kulit.

3.Vulnus Punctum (Luka Tusuk)
Penyebab adalah benda runcing tajam atau sesuatu yang masuk ke dalam kulit, merupakan luka terbuka
dari luar tampak kecil tapi didalam mungkin rusak berat, jika yang mengenai abdomen/thorax disebut
vulnus penetrosum(luka tembus).

4.Vulnus Contussum (Luka Kontusio)
Penyebab: benturan benda yang keras. Luka ini merupakan luka tertutup, akibat dari kerusakan pada soft
tissue dan ruptur pada pembuluh darah menyebabkan nyeri dan berdarah (hematoma) bila kecil maka akan
diserap oleh jaringan di sekitarya jika organ dalam terbentur dapat menyebabkan akibat yang serius.

5.Vulnus Scissum/Insivum (Luka Sayat)
Penyebab dari luka jenis ini adalah sayatan benda tajam atau jarum merupakan luka terbuka akibat dari
terapi untuk dilakukan tindakan invasif, tepi luka tajam dan licin.

6.Vulnus Schlopetorum (Lika Tembak)
Penyebabnya adalah tembakan, granat. Pada pinggiran luka tampak kehitam-hitaman, bisa tidak teratur
kadang ditemukan corpus alienum.




7.Vulnus Morsum (Luka Gigitan)
Penyebab adalah gigitan binatang atau manusia, kemungkinan infeksi besar bentuk luka tergantung dari
bentuk gigi.

8.Vulnus Perforatum (Luka Tembus)
Luka jenis ini merupakan luka tembus atau luka jebol. Penyebab oleh karena panah, tombak atau proses
infeksi yang meluas hingga melewati selaput serosa/epithel organ jaringan.

9.Vulnus Amputatum (Luka Terpotong)
Luka potong, pancung dengan penyebab benda tajam ukuran besar/berat, gergaji. Luka membentuk
lingkaran sesuai dengan organ yang dipotong. Perdarahan hebat, resiko infeksi tinggi, terdapat gejala
pathom limb.

10.Vulnus Combustion (Luka Bakar)
Penyebab oleh karena thermis, radiasi, elektrik ataupun kimia Jaringan kulit rusak dengan berbagai derajat
mulai dari lepuh (bula carbonisasi/hangus). Sensasi nyeri dan atau anesthesia.

Visum et Repertum adalah keterangan yang dibuat dokter atas permintaan penyidik yang berwenang
mengenai hasil pemeriksaan medis terhadap manusia, hidup maupun mati, ataupun bagian/diduga bagian
tubuh manusia, berdasarkan keilmuannya dan di bawah sumpah untuk kepentingan peradilan.

Perbedaan Visum et Repertum dengan Catatan Medis
Catatan medis adalah catatan tentang seluruh hasil pemeriksaan medis beserta tindakan pengobatan atau
perawatan yang dilakukan oleh dokter. Catatan medis disimpan oleh dokter atau institusi dan bersifat
rahasia, tidak boleh dibuka kecuali dengan izin dari pasien atau atas kesepakatan sebelumnya misalnya
untuk keperluan asuransi. Catatan medis ini berkaitan dengan rahasia kedokteran dengan sanksi hukum
seperti yang terdapat dalam pasal 322 KUHP.

Sedangkan Visum et Repertum dibuat berdasarkan Undang-Undang yaitu pasal 120, 179 dan 133 KUHAP
dan dokter dilindungi dari ancaman membuka rahasia jabatan meskipun Visum et Repertum dibuat dan
dibuka tanpa izin pasien, asalkan ada permintaan dari penyidik dan digunakan untuk kepentingan
peradilan.





Jenis Visum et Repertum

Ada beberapa jenis Visum et Repertum, yaitu:

1. Visum et Repertum Perlukaan atau Keracunan
2. Visum et Repertum Kejahatan Susila
3. Visum et Repertum Jenazah
4. Visum et Repertum Psikiatrik

Tiga jenis visum yang pertama adalah Visum et Repertum mengenai tubuh atau raga manusia yang
berstatus sebagai korban, sedangkan jenis keempat adalah mengenai mental atau jiwa tersangka atau
terdakwa atau saksi lain dari suatu tindak pidana. Visum et Repertum perlukaan, kejahatan susila dan
keracunan serta Visum et Repertum psikiatri adalah visum untuk manusia yang masih hidup sedangkan
Visum et Repertum jenazah adalah untuk korban yang sudah meninggal. Keempat jenis visum tersebut
dapat dibuat oleh dokter yang mampu, namun sebaiknya untuk Visum et Repertum psikiatri dibuat oleh
dokter spesialis psikiatri yang bekerja di rumah sakit jiwa atau rumah sakit umum.

Pada kasus ini, permintaan visumnya adalah Visum et Repertum perlukaan.

Plan
Penatalaksanaan : Pada vulnus excoriatum, prinsip penatalaksanaannya adalah membersihkan daerah luka
terlebih dahulu untuk mencegah terjadinya kontaminasi daerah luka. Membersihkan luka dilakukan
dengan menggunakan cairan isotonic seperti NaCl 0,9% atau ringer laktat. Setelah dibersihkan, diberikan
betadine sebagai antiseptic. Bila ada luka robek, maka luka tersebut harus dijahit. Bila luka tersebut kotor,
ada baiknya dilakukan pemberian anti tetanus serum untuk mencegah terjadinya tetanus di kemudian hari.
Tindakan yang diberikan pada pasien ini berupa wound toilet, injeksi ATS 1000 unit secara
intramuscular, dan diberikan obat minum antibiotika cefadroksil 2x500 mg, analgetik asam mefenamat
3x500 mg dan vitamin C 1x250mg.

Pada tanggal 12 Juni 2013, pasien pulang setelah lukanya dibersihkan dan mendapat obat minum. Pasien
diminta datang 3 hari lagi untuk mengambil Visum et Repertumnya untuk diserahkan ke polisi.

Edukasi
Asupan makanan yang cukup sehingga luka cepat kering. Yang dikonsumsi diutamakan
makanan yang mengandung protein tinggi seperti putih telur, tahu, tempe, dan ikan.


Menjaga kebersihan luka sehingga luka cepat kering.
Lebih berhati-hati dalam berlalu lintas.
Konsultasi : Pasien tidak dikonsul
Rujukan : Pasien tidak dirujuk
Kontrol : Pasien kontrol ke puskesmas bila ada keluhan.

Visum et Repertum
PRO JUSTICIA
Sehubungan dengan surat saudara M. Simaremare, Pangkat AKP NRP. 66010335, Jabatan Kasat
Reskrim, mengatasnamakan Kepala Kepolisian Resor Bengkulu Utara, tanggal dua belas bulan Juni tahun
dua ribu tiga belas, Nomor Polisi : VER/34/VI/2013/Reskrim, maka yang bertanda tangan dibawah ini
Dokter INTAN OKTAPIA, NIP. 19861011 201101 2 011, Dokter Umum pada Rumah Sakit Umum
Daerah Arga Makmur menerangkan bahwa pada tanggal dua belas bulan Juni tahun dua ribu tiga belas,
telah memeriksa seorang laki-laki di Kamar Jenazah bernama BUDIMAN Bin TARNO berumur tiga
puluh tiga tahun, beralamat di Jl. Padat Karya no 111 RT 02 Kel. Gunung Alam Kec. Arga Makmur Kab.
Bengkulu Utara, korban diduga karena kelalaian dalam berlalu lintas..
Adapun hasil pemeriksaan kami sebagai berikut :
Keadaaan Umum : Baik.
Kepala : Ditemukan luka lecet di dahi berukuran dua kali dua sentimeter.
Leher : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.
Dada : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.
Perut : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.
Anggota gerak atas : Ditemukan luka lecet di siku tangan kanan dengan ukuran dua kali satu senti-
meter dan di siku tangan kiri dengan ukuran tiga kali lima sentimeter.
Anggota gerak bawah : Ditemukan luka lecet di lutut kaki kiri dengan ukuran tiga kali tiga sentimeter
dan di mata kaki kiri dengan ukuran satu kali satu sentimeter.
Lain-lain : Tidak ada tanda-tanda kekerasan.
Kesimpulan : Ditemukan luka lecet di daerah dahi, siku tangan kanan dan kiri, lutut kiri dan
mata kaki kiri yang disebabkan oleh kekerasan benda tumpul.
Demikianlah Visum Et Repertum ini kami buat dengan sebenarnya, mengingat sumpah pada waktu
menerima jabatan.

Arga Makmur, tangal dua belas
bulan Juni tahun dua ribu tiga belas
Dokter Pemeriksa





dr. INTAN OKTAPIA
NIP. 19861011 201101 2 011