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MICHEL FOUCAULT

O Nascimento da Clnica
5 edio
Traduo de
ROBERTO MACHADO

36412
FORENSE
5i edio! 1 reimpresso 2001
Copyright
1980 by Presses Universitaires de France
Traduzido de:
Naissance de la clinique
Capa 1.eon Algarnis
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Impresso no ktrasil Printed in Brazil

Eden Foucault. Michel. 192ci-t 984
5 cd C) nascimento da chmca fetichel Foucault, traduo dc Roberto Machado
5.ed Rio de
Janeiro Forense tiniversitaria, 2001
Traduo de Naissance de la cliniquc
Inclui bibliografia
tSBN 85-218-0230-
1 Medicina Filosofia. 2. Medicina - Historia 1 Titulo.
CDD 610
18-1u65 CDU1 001
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19.02 98).



O Nascimento
da Clnica
MCHEL FOUCAULT
O incio do sculo XIX assinala o momento em que a medcina, criticando seu
passado e para justificar sua originalidade, se apresenta como medicina
cientfica.
Como caracterizar essa transformao fundamental na organizao do
conhecimento mdico e de sua prtica? Michel Foucault procura responder a
essa questo demonstrando que a ruptura que se processou no saber mdico
no devida basicamente a um refinamento conceitual, nem utilizao de
instrumentos tcnicos mais potentes, mas a uma mudana ao nvel de seus
objetos, conceitos e mtodos. o novo tipo dc configurao que caracteriza a
medicina moderna implica o surgimento de novas formas de conhecimento e
novas prticas institucionais.
Ao nvel das inter-relaes conceltuais a argumentao clara: a medicina
clssica est para a medicina moderna assim como a histria natural est para
a biologia. Se a cincia dos seres vivos possibilita uma medicina
classificatria das espcies patolgicas, a cincia da vida funda a antomo-
clinica.
Ao nvel institucional uma nova articulao se evidencia: o hospital at
ento rgo de assistncia ao pobre e de preparao para a morte torna-se
local privilegiado de exerccio da medicina tanto do ponto de vista da cura
quanto do ensino. Nele, a sade substitui a salvao.
Deslocamento histrico, portanto, da medicina clssica que tem como
objeto a doena considerada como essncia abstrata para a medicina clnica
um saber sobre o Indivduo como corpo doente exigindo uma interveno
que d conta de sua singularidade. Ao mesmo tempo, uma mutao paralela e
complementar se delineia:
o nascimento de uma medicina do espao social, a conscinia explcita da
doena como problema poltico e do mdico como autoridade administrativa
fundada na competncia de seu saber.
O Nascimento da Clnica parte de um projeto amplo e ambicioso de crtica
histrico-filosfica s estruturas polticas e epistemolgicas que presidem
racionalidade do mundo contemporneo descobre, assim, ao nvel da
medicina, uma trajetria Importantssima para dar conta da constituio das
cincias humanas e sociais e da instaurao do tipo de poder caracterstico das
sociedades capitalistas.
ROBERTO MACHADO
4
SUMRIO
PREFCIO . vii
Captulo 1 Espaos e classes 1
Captulo II Uma conscincia poltica 23
Captulo III O campo livre 41
Captulo IV A velhice da clnica 59
Capitulo V A lio dos hospitais 71
Captulo VI Signos e casos 99
Captulo VII Ver saber 121
Captulo VIU Abram alguns cadveres 141
Captulo IX O invisjvC] visvel 169
Captulo X A crise das febres 199
CONCLUSO 225
BIBLIOGRAFIA 231
V


PREFACIO

Este livro trata do espao, da linguagem e da morte;
trata do olhar.
Em meados do sculo XVIII, Pomme tratou e curou uma histrica fazendo-a
tomar banhos de 10 a 12 horas por dia, durante dez meses). Ao trmino desta
cura contra o ressecamento do sistema nervoso e o calor que o conservava,
Pomme viu pores membranosas semelhantes a pedaos de pergaminho
molhado... se desprenderem com pequenas dores e diariamente sairem na
urina, o ureter do lado direito se despojar por sua vez e sair por inteiro pela
mesma via. O mesmo ocorreu com os intestinos que, em outro momento, se
despojaram de sua tnica interna, que vimos sair pelo reto. O esfago, a
traquia-artria e a lngua tambm se despojaram e a doente lanara vrios
pedaos por meio de vmito ou de expectorao. 1
E eis como, menos de 100 anos depois, um mdico percebe uma leso
anatmica do encfalo e seus invlucros; trata-se das falsas membranas que
freqentemente se encontram nos indivduos atingidos por meningite
crnica. Sua superfcie externa aplicada lmina aracnid da dura-mter
adere a esta lmina, ora de modo muito frouxo, e ento se pode separ-las
facilmente, ora de modo firme e intimo, e neste caso s vezes difcil
desprend-las. Sua superfcie interna apenas contgua aracnide, com
quem no contrai unio... As falsas membranas so freqentemente
transparentes, sobretudo quando muito delgadas; mas habitualmente
apresentam uma cor esbranquiada, acinzentada, avermelhada e, mais rara
VII
mente, amarelada, acastanhada e enegrecida. Esta matria oferece quase
sempre matizes diferentes segundo as partes da mesma membrana. A
espessura dessas produes acidentais varia muito; so, s vezes, to tnues
que poderiam ser comparadas a uma teia de aranha... A organizao das falsas
membranas apresenta igualmente muitas diferenas: as delgadas so cobertas
por uma crosta, semelhante s pelculas albuminosas dos ovos e sem estrutura
prpria distinta. As outras, muitas vezes, apresentam, em uma de suas faces,
vestgios de vasos sangUneos entrecruzados em vrios sentidos e injetados.
So constantemente redutveis a lminas superpostas entre as quais so, com
muita freqncia, interpostos cogulos de um sangue mais ou menos
descolorido. 2
Entre o texto de Pomme que conduzia os velhos mitos da patologia nervosa
sua ltima forma e o de Bayle que descrevia, para uma poca que ainda a
nossa, as leses ezceflicas da paralisia geral, a diferena nfima e total.
Total para ns, na medida em que cada palavra de Bayle, em sua preciso
qualitativa, guia nosso olhar por um mundo de constante visibilidade,
enquanto que o texto precedente nos fala a linguagem, sem suporte perceptivo,
das fantasias. Mas, que experincia fundamental pode instaurar essa evidente
separao aqum de nossas certezas, l onde nascem e se justificam? Quem
pode assegurar-nos que um mdico do sculo XVIII no via o que via, mas que
bastaram algumas dezenas de anos para que as figuras fantsticas se
dissipassem e que o espao liberto permitisse chegar aos olhos o contorno
ntido das coisas?
No houve psicanlise do conhecimento mdico, nem ruptura mais ou
menos espontnea dos investimentos imaginrios; no foi a medicina
positiva que fez uma escolha objetal apoiada finalmente na prpria
objetividade. Nem todos os poderes de um espao visionrio atravs do qual
se comunicavam mdicos e doentes, fisilogos e prticos (nervos tensos e
torcidos, secura ardente, rgos endurecidos ou queimados, novo nascimento
do corpo no elemento benfico do frescor e das guas) desa pareceram; foram
antes deslocados e como que encerrados na singularidade do doente, na regio
dos sintomas subjetivos que define nara o mdico no mais o modo do
conhecimento, mas o rundo dos objetos a conhecer, O vnculo fantstico do
saber com o sofrimento, longe de se ter rompido, assegurado por uma via
mais complexa do qu a simples permeabilidade das imaginaes; a presena
da doena no corpo, suas terses, suas queimaduras, o mundo surdo das
entranhas, todo o avesso negro do corpo, que longos sonhos sem olhos
recobrem, so to contestados em sua objetividade pelo discurso redutor do
mdico, quanto fundados como objetos para seu olhar positivo. As figuras da
dor no so conjuradas em benefcio de um conhecimento neutralizado; foram
redistribudas no espao em que se cruzam os corpos e os olhares. O que
mudou foi a configurao surda em que a linguagem se apia, a relao de
situao e de postura entre o que fala e aquilo de que se fala.
Quanto linguagem, a partir de que momento, de que modificao semntica
ou sinttica, pode-se reconhecer que se transformou em discurso racional?
Que linha decisiva traada entre uma descrio que pinta membranas como
pergaminhos molhados e esta outra, no menos qualitativa e metafrica, que
v algo como pelcu 1as de clara de ovo espalhadas sobre os invlucros do
crebro? As lminas esbranquiadas e avermelhadas de Bayle tm, para
um discurso cientfico, valor diferente, solidez e objetividade maior do que as
pequenas lminas endurecidas descritas pelos mdicos do sculo XVIII? Um
olhar um pouco mais meticuloso, um percurso verbal mais lento e mais bem
apoiado nas coisas, valores epitticos sutis, s vezes um pouco confusos, no
significam simplesmente, na linguagem mdica, a proliferao de um estilo
que, desde a medicina galnica, apresentou regies de qualidades diante do
opaco das coisas e de suas formas?
Para apreender a mutao do discurso quando esta se produziu , sem dvida,
necessrio interrogar outra coisa que no os contedos temticos ou as
modalidades lgicas e dirigir-se regio em que as coisas e as palavras
ainda no se separaram, onde, ao nvel da linguagem, modo de ver e modo de
dizer ainda se pertencem. Ser preciso questionar a distribuio originria do
visvel e do
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invisvel, na medida em que est ligada separao entre o que se enuncia e o
que silenciado: surgir ento, em uma figura nica, a articulao da
linguagem mdica com seu objeto. Mas no h precedncia para quem no se
pe questo retrospectiva; apenas a estrutura falada do percebido, espao
pleno no vazio do qual a linguagem ganha volume e medida, merece ser posta
luz de um dia propositadamente indiferente. preciso se colocar e, de uma
vez por todas, se manter ao nvel da espaeializo4o e da verbaiizan
fundamentais do patolgico, onde nasce e se recolhe o olhar loquaz que o
mdico pe sobre o corao venenoso das coisas.
* * *
A medicina moderna fixou sua prpria data de nascimento em torno dos
ltimos anos do sculo XVIII. Quando reflete sobre si prpria, identifica a
origem de sua positividade com um retorno, alm de toda teoria, modstia
eficaz do percebido. De fato, esse presumido empirismo repousa no em uma
redescoberta dos valores absolutos do visvel, nem no resoluto abandono dos
sistemas e suas quimeras, mas em uma reorganizao do espao manifesto e
secreto que se abriu quando um olhar milenar se deteve no sofrimento dos
homens. O rejuvenescimento da percepo mdica, a iluminao viva das
cores e das coisas sob o olhar dos primeiros clnicos no , entretanto, um
mito; no incio do sculo XIX, os mdicos descreveram o que, durante
sculos, permanecera abaixo do limiar do visvel e do enuncivel. Isto no
significa que, depois de especular durante muito tempo, eles tenham
recomeado a perceber ou a escutar mais a razo do que a imaginao; ms que
a relao entre o visvel e o invisvel, necessria a todo saber concreto, mudou
de estrutura e fez aparecer sob o olhar e na linguagem o que se encontrava
aqum e alm de seu domnio. Entre as palavras a as coisas se estabeleceu
uma nova aliana fazendo ver e dizer; s vezes, em um discurso realmente to
ingnuo que parece se situar em um nvel mais arcaico de racionalidade,
como se se tratasse de um retorno a um olhar finalmente matinal.
Em 1764, J. F. Meckel desejara estudar as alteraes do encfalo em
determinadas afeces (apoplexia, mania, tsica); utilizara o mtodo racional
da pesagem dos volumes iguais e de sua comparao para determinar que
setores do crebro estavam ressecados, que outros ingurgitados, e em que
doenas. A medicina moderna quase nada conservou destas pesquisas. A
patologia do encfalo inaugurou para ns sua forma positiva quando Bichat
e, sobretudo, Rcamier e Lallemand utilizaram o famoso martelo terminado
por uma superfcie larga e delgada. Procedendo por pequenos golpes, estando
o crnio repleto, no pode haver um abalo susceptvel de produzir desordens.
melhor comear por sua parte posterior, pois quando s h o occipital a ser
quebrado, ele freqentemente to mvel que os golpes resvalam... Nas
crianas muito novas, os ossos so flexveis demais para serem partidos, muito
finos para serem serrados; preciso cort-los com fortes tesouras. O fruto,
ento, se abre:
sob a casca, meticulosamente fendida, surge algo, massa mole e acinzentada,
envolvida por peles viscosas com nervuras de sangue, triste polpa frgil em
que resplandece, finalmente liberado, finalmente dado luz, o objeto do saber.
A agilidade artesanal do quebra-crnio substituiu a preciso cientfica da
balana e, entretanto, naquela que nossa cincia, a partir de Bichat, se
reconhece; o gesto preciso, mas sem medida, que abre para o olhar a plenitude
das coisas concretas, com o esquadrinhamento minucioso de suas qualidades,
funda uma objetividade mais cientfica, para ns, do que as mediaes
instrumentais da quantidade. As formas da racionalidade mdica penetram na
maravilhosa espessura da percepo, oferecendo, como face primeira da
verdade, a tessitura das coisas, sua cor, suas manchas, sua dureza, sua
aderncia. O espao da experincia parece identificar-se com o domnio do
olhar atento, da vigilncia emprica aberta apenas evidncia dos contedos
visveis. O olho torna-se o depositrio e a fonte da clareza; tem o poder de
trazer luz uma verdade que ele s recebe medida que lhe deu luz;
abrindo-se, abre a verdade de uma primeira aber
tura: flexo que marca, a partir do mundo da clareza clssica, a passagem do
Iluminismo para o sculo XIX.
Segundo Descartes e Malebranche, ver era perceber (e at nas espcies mais
concretas da experincia: prtica da anatomia no caso de Descartes,
observaes microscpicas no caso de Malebranche); mas tratava-se de, sem
despojar a percepo de seu corpo sensvel, torn-la transparente para o
exerccio do esprito: a luz, anterior a todo olhar, era o elemento da idealidade,
o indeterminvel lugar de origem em que as coisas eram adequadas sua
essncia e a forma segundo a qual estas a ela se reuniam atravs da geometria
dos corpos; atingida sua perfeio, o ato de ver se reabsorvia na figura sem
curva, nem durao, da luz. No final do sculo XVIII, ver consiste em deixar a
experincia em sua maior opacidade corprea; o slido, o obscuro, a
densidade das coisas encerradas em si prprias tm poderes de verdade que
no provm da luz, mas da lentido do olhar que os percorre, contorna e,
pouco a pouco, os penetra, conferindo-lhes apenas sua prpria clareza. A
permanncia da verdade no ncleo sombrio das coisas est, paradoxalmente,
ligada a este poder soberano do olhar emprico que transforma sua noite em
dia. Toda a luz passou para o lado do delgado facho cio olho que agora gira
em torno dos volumes e diz, neste percurso, seu lugar e sua forma. O discurso
racional apia-se menos na geometria da luz do que na espessura insistente,
intransponvel do objeto: em sua presena obscura, mas prvia a todo saber,
esto a origem, o domnio e o limite da experincia. O olhar est passivamente
ligado a esta passividade primeira que o consagra tarefa infinita de percorr-
la integralmente e domin-la.
Cabia a esta linguagem das coisas e, sem dvida, ape:as a ela, autorizar, a
respeito do indivduo, um saber que no fosse simplesmente de tipo histrico
ou esttico. O fato de a definio do indivduo consistir em um labor infinito
no seria mais um obstculo para uma experincia que, aceitando seus
prprios limites, prolongava ilimitadamente sua tarefa. A qualidade singular, a
cor impalpvel, a forma nica e transitria, adquirindo o estatuto de objeto,
adquiriram peso e solidez. Nenhuma luz poder dissolv-las nas verdades
ideais; mas a aplicao
do olhar sucessivamente as despertar e lhes dar objetividade. O olhar no
mais redutor, mas fundador do indivduo em sua qualidade irredutvel. E,
assim, torna-se possvel organizar em torno dele uma linguagem racional, O
objety do discurso tambm pode ser um sujeito, sem que as figuras da
objetividade sejam por isso alteradas. Foi esta reorganizao formal e em pro
fundidade, mais do que o abandon das teorias e dos velhos sistemas, que
criou a possibilidade de uma experiacia clnica: ela levantou a ve1ha
proibio aristotlica; poder-se-, finalmente, pronunciar sobre o indivduo um
discurso de estrutura cientfica.
* * *
Nossos contemporneos vem neste acesso ao indivduo a instaurao de uM
colquio singular e a mais rigorosa formulao de um velho humanismo
mdico, to velho quanto a piedade dos homens. As fenomenologias acfalas
da compreenso mesclam a esta idia mal articulada a areia de seu deserto
conceitual; o vocabulrio pobremente erotizado do encontro e do par
mdico- doente se esgota desejando comunicar a tanto no-pensamento os
plidos poderes de uma fantasia matrimonial. A experincia clnica esta
abertura, que a primeira na histria ocidental, do indivduo concreto
linguagem da racionalidade, este acontecimento capital da relao do homem
consigo mesmo e da linguagem com as coisas
foi logo tomada como um confronto simples, sem conceito, entre um olhar
e um rosto, entre um golpe de vista e um corpo mudo, espcie de contato
anterior a todo discurso e livre dos embaraos da linguagem, pelo qual dois
indivduos vivos esto enjaulados em uma situao comum mas no
recproca. Em seus ltimos abalos, a medicina dita liberal invoca, por sua vez,
em prol de um mercado aberto, os velhos direitos de uma clnica
compreendida como contrato singular e pacto tcito de homem para homem.
A este olhar paciente atribui-se at mesmo o poder de atingir, por uma dosada
adio de raciocnio
nem muito, nem muito pouco a forma geral de qualquer constatao
cientfica: Para poder propor a cada um de nossos doentes um tratamento
perfeitamente adap XII
XIII
tado sua doena e a si prprio, procuramos formar, de seu caso, uma idia
objetiva e completa, recolhemos em um dossi individual (sua observao)
a totalidade das informaes que dispomos a seu respeito. Ns o
observamos do mesmo modo que observamos os astros ou uma experincia
de laboratrio.
Os milagres no so assim to fceis: a mutao que permitiu, e todos os dias
ainda permite, que o leito do doente se tome campo de investigao e de
discursos cientficos no a mistura, repentinamente deflagrada, de um velho
hbito com uma lgica ainda mais antiga, ou a de um saber com o esquisito
composto sensorial de um tato, um golpe de vista e um faro. A
medicina como cincia clnica apareceu sob condies que definem, com sua
possibilidade histrica, o domnio de sua experincia e a estrutura de sua
racionalidade. Elas formam seu a riori concreto que agora possvel desvelar,
talvez porque esteja nascendo uma nova experincia da doena, que oferece a
possibilidade de uma retomada histrica e crtica daquela que rejeita no
tempo.
Mas necessrio fazer agora uma digresso para fundar este discurso sobre o
nascimento da clnica. Discurso estranho, preciso admitir, pois no quer
apoiar-se nem na conscincia atual dos clnicos nem mesmo na repetio do
que eles outrora puderam dizer.
provvel que pertenamos a uma poca de crtica em que a ausncia de uma
filosofia primeira a cada irstarte nos lembra o reino e a fatalidade: poca de
inteligncia que nos mantm irremediavelmente distncia de uma linguagem
originria. Para Kant, a possibilidade e a necessidade de uma crtica estavam
ligadas, atravs de certos contedos cientficos, ao fato de que existe
conhecimento. Em nossos dias, elas esto vinculadas Nietzsche, o fillogo,
testemunha ao fato de que existe linguagen e de que, nas inmeras
palavras pronunciadas pelos homens sejam elas racionais ou insensatas,
demonstrativas ou poticas um sentido que nos domina tomou corpo,
conduz nossa cegueira, mas espera, na obscuridade, nossa tomada de
conscincia, para vir luz
e pr-se a falar. Estamos historicamente consagrados histria, paciente
construo de discursos sobre os discursos, tarefa de ouvir o que j foi dito.
Ser, ento, fatal que no conheamos outro uso da palavra que no seja o
comentrio? Este ltimo, na verdade, interroga o discurso sobre o que ele diz e
quis dizer; procura fazer surgir o duplo fundamento da palavra, onde ela se
encontra em uma identidade consigo mesma que se supe mais prxima de
sua verdade: trata-se de, enunciando o que foi dito, redizer o que nunca foi
pronunciado. Nesta atividade de comentrio, que procura transformar um
discurso condensado, antigo e como que silencioso a si mesmo, em um outro
mais loquaz, ao mesmo tempo mais arcaico e mais contemporneo, oculta-se
uma estranha atitude a respeito da linguagem: comentar , por definio,
admitir um excesso do significado sobre o significante, um resto
necessariamente no formulado do pensamento que a linguagem deixou na
sombra, resduo que sua prpria essncia, impelida para fora de seu segredo;
mas comentar tambm supe que este no-falado dorme na palavra e que, por
uma superabundncia prpria do significante, pode-se, interrogando-o, fazer
falar um contedo que no estava explicitamente significado. Abrindo a
possibilidade do comentrio, esta dupla pletora nos consagra a uma tarefa
infinita que nada pode limitar: um significado sempre permanece, a que ainda
preciso conceder a palavra; quanto ao significante, este se apresenta com
uma riqueza que, apesar de ns, nos interroga sobre o que ela quer dizer.
Significante e significado adquirem assim uma autonomia substancial que
assegura a cada um deles isoladamente o tesouro de uma significao virtual;
em ltima anlise, um poderia existir sem o outro e pr-se a falar de si mesmo:
o comentrio se situa nesse suposto espao. Mas, ao mesmo tempo, inventa,
entre eles, um liame complexo, uma trama indecisa que pe em jogo os
valores poticos da expresso:
no se presume que o significante traduza sem ocultar e sem deixar o
significado com uma inesgotvel reserva; o significado s se desvela em um
mundo visvel e denso de um significante ele prprio carregado de um sentido
que no domina, O comentrio baseia-se no postulado de que a palavra ato
de traduo, tem o privilgio perigoso das imagens o de mostrar
ocultando e pode
XIV
Xv
indDfinidamrrnte ser por ela mesma substituida na srie aberta cc retomadas
do discurso; baseia-se, em suma, em uma intrpretaeo da linguagem que traz
claramente a marca de sua origem histrica: a Exegese, que escuta, atravs das
proibies, dos simbolos, das imagens sensiveis, atravs de todo o aparelho da
Revelao, o Verbo de Deus, sempre secreto, sempre alm de si mesmo. H
anos comentamos a linguagem de nossa cultura precisamente do local em que
em vo tnhamos esperado, durante sculos, a deciso da Palavra.
Falar sobre o pensamento dos outros, procurar dizer o que eles disseram ,
tradicionalmente, fazer uma anlise do significado. Mas necessrio que as
coisas ditas, por outros e em outros lugares, sejam exclusivamente tratadas
segundo o jogo do signifcante e do significado No seria possvel fazer uma
anlise dos discursos que escapasse fatalidade do comentrio, sem supor
resto algum ou excesso no que foi dito, mas apenas o fato de seu aparecimento
histrico? Seria preciso, ento, tratar os fatos de discursos no com ncleos
autnomos de significaes mltiplas, mas como acontecimentos e segmentos
funcionais formando, pouco a pouco, um sistema, O sentido de um enunciado
no seria definido pelo tesouro de intenes que contivesse, revelando-o e
reservando o alternadamente, mas pela diferena que o articula com os outros
enunciados reais e possveis, que lhe so contemporneos ou aos quais se ope
na srie linear do tempo. Apareceria, ento, a histria sistemtica dos
discursos.
At este momento, a histria das idias conhecia apenas dois mtodos. Um,
esttico, era o da analogia de que se seguia as vias de difuso no tempo
(gneses, filiaes, parentescos, influncias) ou na superfcie de uma regio
histrica determinada (o esprito de uma poca, sua Weltansc1wuug suas
categorias fundamentais, a organizao d seu mundo scio-cultural), O outro,
psicolgico, era o ela denegao dos contedos (tal sculo no foi to
racionalista ou irracionalista quanto ele se dizia ou dele se pensou) com que se
inaugura e se desenvolve uma espcie de psicanlise dos pensamentos, cujo
termo de pleno direito reversvel, o ncleo do ncleo sendo sempre o seu
contrrio.
Desejar-se-ia tentar aqui a anlise de um tipo de discurso o da experincia
mdica em uma poca em que, antes das grandes descobertas do sculo
XIX, ele modificou menos seus materiais do que sua forma sistomtica. A
clnica , ao mesmo tempo, um novo recorte das coisas e o princpio de sua
articulao em uma linguagem na qual temos o hbito de reconhecer a
linguagem de uma cincia positiva.
A quem desejasse fazer o inventrio temtico, a idia de clnica sem dvida
apareceria carregada de valores demasiado imprecisos; nela provavelmente se
decifrariam figuras incotores, como o efeito singular da doena sobre o
doente, a diversidade dos temperamentos individuais a probabilidade da
evoluo patolgica, a necessidade de uma percepo vigilante, inquieta com
as mnimas modaliclades visveis, a forma emprica, cumulativa e
indefinidamente aberta do saber mdico: velhas noes usadas h muito tempo
e que, sem dvida, j formavam o equipamento da medicina grega. Nada neste
velho arsenal pode designar claramente o que ocorreu na passagem do sculo
XVIII, quando a retomada do antigo tema clnico produziu, primeira vista,
uma mutao essencial no saber mdico.
Mas, considerada em sua disposio de conjunto, a clnica aparece para a
experincia do mdico como um novo perfil do perceptvel e do enuncivel:
nova distribuio dos eleme.tos discretos do espao corporal (isolamento, por
exemplo, do tecido, regio funcional de duas dimenses, que se ope massa,
em funcionamento, do rgo e constitui o paradoxo de uma superfcie
interna), reorganizao dos elementos que constituem o fenmeno patolgico
(uma gramtica dos signos substituiu uma botnica dos sintomas), definio
das sries lineares de acontecimentos mrbidos (por oposio ao emaranhado
das espcies nosolgicas), articulao da doena com o organismo
(desaparecimento das entidades mrbidas gerais que agrupavam os sintomas
em uma figura lgica, em proveito de um estatuto local que situa o ser da
doena, com suas causas e seus efeitos, em um espao tridimensional). O
aparecimento da clnica, como fato histrico, deve ser klentificado com o
sistema destas reorganizaes. Esta nova estrutura se revela, mas certamente
no se esgota
XVI
XVII
na mudana nfima e decisiva que substituiu a pergunta o que que voc
tem?, por onde comeava, no sculo XVIII, o dilogo entre o mdico e o
doente, com sua gramtica e seu estilo prprios, por esta outra em que
reconhecemos o jogo da clnica e o princpio de todo seu diacurso: onde lhe
di?. A partir da, toda a relao do significante com o significado se
redistribui, e isto em todos os nveis da experincia mdica: entre os sintomas
que significam e a doena que significada, entre a descrio e o que
descrito, entre o acontecimento e o que ele prognostica, entre a leso e o mal
que ela assinala, etc. A clnica, incessantemente invocada por seu empirismo,
a modstia de sua ateno e o cuidado com que permite que as coisas
silenciosamente se apresentem ao olhar, sem perturb-las com algum discurso,
deve sua real importncia ao fato de ser uma reorganizao em profundidade
no s dos conhecimentos mdicos, mas da prpria possibilidade de um
discurso sobre a doena. A discreco do discurso clnico (proclamada pelos
mdicos: recusa da teoria, abandono dos sistemas, no-filosofia) remete s
condies no verbais a partir de que ele pode falar: a estrutura comum que
recorta e articula o que se v e O que se diz.
* * *
A pesquisa aqui empreendida implica, portanto, o projeto deliberado de ser ao
mesmo tempo histrica e crtica, na medida em que se trata, fora de qualquer
inteno prescritiva, de determinar as condies de possibilidade da
experincia mdica, tal como a poca moderna a conheceu.
De uma vez por todas, este livro no escrito por uma medicina contra uma
outra, ou contra a medicina, por uma ausncia de medicina. Aqui, como em
outros lugares, trata-se de um estudo que tenta extrair da espessura do discurso
as condies de sua histria.
O que conta nas coisas ditas pelos homens no tanto o que teriam pensado
aqum ou alm delas, mas o que desde o princpio as sistematiza, tornando-as,
pelo tempo afora, infinidamente acessveis a novos discursos e abertas tarefa
de transform-los.
XVIII






CAPITULO 1
Espaos e Classes
Para nossos olhos j gastos, o corpo humano constitui, por direito de natureza,
o espao de origem e repartio da doena: espao cujas linhas, volumes,
superfcies e caminhos so fixados, segundo uma geografia agora familiar,
pelo atlas anatmico. Esta ordem do corpo slido e visvel , entretanto,
apenas uma das maneiras da medicina espacialjzar a doena. Nem a primeira,
sem dvida, nem a mais fundamental. Houve e haver outras distribuies do
mal. Quando se poder definir as estruturas que seguem, no secreto volume do
corpo, as reaes alrgicas? Fez-se algum dia a geometria especfica de uma
difuso de vrus na fina lmina de um segmento tissular? em uma anatomia
euclidiana que esses fenmenos podem encontrar a lei de sua espacializao?
Bastaria lembrar, afinal de contas, que a velha teoria das simpatias falava um
vocabulrio de correspondncias, vizinhanas e homologias: termos para os
quais o espao percebido da anatomia no oferece lxico coerente. Cada,
grande pensamento do dominio da patologia prescreve doena uma
configurao cujos requisitos no so forosamente os da geometria clssica.
A coincidncia exata do corpo da doena com o corpo do homem doente um
dado histrico e transitrio. Seu encontro s evidente para ns, ou melhor,
dele comeamos apenas a nos separar, O espao de configurao da doena e
o espao de localiza4o do mal no corpo s foram superpostos, na experincia
mdica, durante
1
curto perodo: o que coincide com a medicina do sculo XIX e os privilgios
concedidos anatomia patolgica. poca que marca a soberania do olhar, visto
que no mesmo campo perceptivo, seguindo as mesmas continuidades ou as
mesmas falhas, a experincia l, de uma s vez, as leses visveis do
organismo e a coerncia das formas patolgicas; o mal se articula exatamente
com o corpo e sua distribuio lgica se faz, desde o comeo, por massas
anatmicas. O golpe de vista precisa apenas exercer sobre a verdade, que el
descobre no lugar onde ela se encontra, um poder que, de pleno direito, ele
detm.
Mas, como se formou esse direito que se apresenta como imemorial e natural?
Como pde esse lugar, em que se assinala a doena, soberanamente
determinar a figura que agrupa seus elementos? Paradoxalmente, nunca o
espao de configurao da doena foi mais livre, mais independente do seu
espao de localizao do que na mcdicina classificatria, isto , na forma de
pensamento mdico que, na cronologia, precedeu de perto o mtodo
antomoclnico e o tornou historicamente possvel.
Nunca tratem uma doena sem se assegurar da espcie, dizia Gilibert. 1 Da
Nosoloie de Sauvages (1761) Ncmcgraphie de Pinel (1798), a regra
classificatria domina a teoria mdica e mesmo sua prtica; aparece como a
lgica imanente das formas mrbidas, o princpio de sua decifrao e a regra
semntica de sua definio:
No escutem, portanto, os invejosos que quiseram lanar a sombra do
desprezo sobre os escritos do clebre Sauvages... Lembrem-se que ele , de
todos os mdicos que viveram, talvez o que submeteu todos os dogmas s
regras infalveis da boa lgica. Observem com que ateno definiu as
palavras, com que escrpulo circunscreveu as definies de cada doena.
Antes de ser tomada na espessura do corpo, a doena recebe uma organizao
hierarquizada em famlias, gneros e espcies. Aparentemente, trata-se,
apenas, de um quadro que permite tomai sensvel, para a aprendizagem e a
memria, o domnio abundante da doena. Mais profundamente, porm, do
que esta metfora espacial, e para torn-la possvel, a medicina
1. Gilibert, LAnarchie medicincae, Neuchtel, 1772, T. L, p 198.
classificatrla -supe uma determinada configurao da doena, que nunca
foi, por si mesma, formulada, mas de que se pode, posteriormente, definir os
requisitOs essenciais. Da mesma forma que a rvore genealgica, aqum da
comparao que comporta e de todos os seus temas imaginrios, supe um
espao em que o parentesco formalizvel, o quadro nosolgicO implica uma
f 1- gura das doenas diferente do encadeamento dos efeitos e das causas, da
srie cronolgica dos acontecimentos e de seu trajeto visvel no corpo
humano.
Esta organizao desloca, para os problemas subalternos, a localizao no
organismo, mas define um sistema fundamental de relaes que pem em jogo
envolvimentos, subordinaes, divises e semelhanas. Este espao comporta:
uma vertical,, onde se emaranham as implicaes a febre, afluncia de
frio e de calor sucessivo, pode desenvolver-se em um s episdio ou em
vrios; estes podem seguir-se sem interrupo ou aps um intervalo; esta
trgua pode no exceder 12 horas, alcanar um dia, durar dois dias, inteiros,
ou ainda ter um ritmo mal definvel; 2 e uma horizontal onde as homologias
se transferem nas duas grandes ramificaes de espasmos, encontram-se
segundo uma simetria perfeita, os tnicos parciais, os tnicos gerais, os
clnleos parciais e os clnicos gerais; ou, na ordem dos derrames, o
catarro est para a garganta assim como a dlsenteria est para o intestino.
Espao profundo, anterior s percepes e que as dirige de longe; a partir
dele, das linhas que cruza, das massas que distribui ou hierarquiza, que a
doena, emergindo ao olhar, insere suas caractersticas prprias em um
organismo vivo.
Quais so os princpios desta configurao primria da doena?
1. Ela se d, segundo os mdicos do SCUlO XVIII, em uma experincia
histrica, por oposio ao saber filosfico. histrico o conhecimento que
circunscreve
2. F. Boissier de Sauvages, Noso1og8 mth,OdiClUe, Lyon,
1772, T. II.
3. Ib4ciem, T. TU.
4. W. Cuilen, Institutions de mdecine pratique, trad. Paris,
1785, T. II, p. 39-60.
2
3
a pleurisia por seus quatro fenmenos: febre, dificuldade de respirar, tosse e
dor lateral. Ser filosfico o conhecimento que pe em questo a origem, o
princpio e as causas: resfriamento, derrame seroso, inflamao da pleura. A
distino entre o histrico e o filosfico no , no entanto, entre causa e efeito:
Cuilen funda seu sistema classificatrio na designao das causas prximas;
nem entre princpio e conseqncias, visto que Sydenham pensa fazer
pesquisa histrica ao estudar a maneira como a natureza produz e mantm as
diferentes formas de doena; nem mesmo exatamente a diferena entre
visvel e oculto ou conjectural, visto que, s vezes, preciso acossar uma
histria que recua ou se esconde a um primeiro exame, como a febre hctica
em certos tsicos:
escolhos ocultos sob a gua. O histrico rene tudo o que, de fato ou de
direito, cedo ou tarde, direta ou indiretamente, pode se dar ao olhar. Uma
causa que se v, um sintoma que, pouco a pouco, se descobre, um principio
legvel em sua raiz no so da ordem do saber filosfico, mas de um saber
muito simples, que deve preceder todos os outros, e que situa a forma
originria da experincia mdica. Trata-se de definir uma espcie de regio
fundamental em que as perspectivas se nivelam e as decalagens so alinhadas:
o efeito tem o mesmo estatuto que sua causa, o antecedente coincide com o
que o segue. Neste espao homogneo, os encadeamentos se desatam e o
tempo se aniquila: uma inflamao local nada mais do que a justaposio
ideal de seus elementos histricos (rubor, tumor, calor, dor) sem que esteja
em questo sua rede de determinaes recprocas ou seu entrecruzamento
temporal.
A doena percebida fundamentalmente em um espao de projeo sem
profundidade e de coincidncia sem desenvolvimento. Existe apenas um plano
e um instante. A forma sob a qual se mostra originalmente a verdade a
superfcie em que o relevo, ao mesmo tempo, se manifesta e se anula o
retrato: preciso que aquele que escreve a histria das doenas. .. observe
com ateno os
5. Th. Sydenham, Mdecine pratique, trad. Jault, Paris,
1784, p. 390.
6. Ibidem.
fenmenos claros e naturais das doenas, por menos interessantes que lhe
paream. Deve-Se nisso imitar os Pintores que, quando fazem um retrato, tm
cuidado de marcar at OS sinais e as menores coisas naturais que se
encontram no rosto do personagem que pintam. A estrutura principal que a
medicina classificatria se atribui o espao plano do perptuo simultneo.
Tbua e quadro.
2. um espao em que as analogias definem as essncias. Os quadros so
semelhantes, mas tambm se assemelham. De uma doena a outra, a distncia
que as separa se mede apenas pelo grnu de sua semelhana, sem que
intervenha o afastamento lgico-temporal da genealogia. Desaparecimento dos
movimentos voluntrios, entorpecimento da sensibilidade interna ou externa
O perfil geral que se recorta em formas particulares como a apoplexia, a
sncope, a paralisia. No interior deste grande parentesco se estabelecem
afastamentos menores:
a apoplexia faz perder o uso de todos os sentidos e de toda a motricidade
voluntria, mas poupa a respirao e os movimentos cardacos; a paralisia
atinge apenas um setor localinente assinalvel da sensibilidade e da
motricidade; a sncope geral, como a apoplexia, mas interrompe os
movimentos respiratrios. 8 A distribuio perspectiva que nos faz ver na
paralisia um sintoma, na sncope um episdio, na apoplexia um ataque
orgnico e funcional no existe para o olhar classificatrio que unicamente
sensvel s reparties de superfcies, em que a vizinhana definida, no por
distncias mensurveis, mas por analogias de forma. Quando se tornam
bastante densas, estas analogias ultrapassam o limiar de simples parentesco e
acedem unidade de essncia. Entre uma apoplexia que suspende de uma s
vez a motricidade e as formas crnicas e evolutivas que, pouco a pouco,
atacam todo o sistema motor, no h diferena fundamental: neste espao
simultneo, em que as formas distribudas no tempo se renem e se
superpefli, o parentesco se estreita a ponto de se transformar em identidade.
Em um mundo plano, homogneo, no mtrico, existe doena essencial onde
h pletora de analogias.
7. Th. Sydenharfl citado por SauvageS, loc. cit., T.I. p. 88.
8. W. Cuilen, Mdecine pratique, trad. fr., Paris, 1785, T. II, p. 86.
5
4
3. A forma da analogia descobre a ordem racionai das doenas. Quando se
percebe uma semelhana, no se fixa simplesmente um sistema de referncias
cmodas e relativas; comea-se a decifrar a disposio inteligvel das doenas.
Desvela-se o princpio de sua criao: a ordem geral da natureza. Como no
caso da planta ou do animal, o jogo da doena , fundamentalmente,
especifico. O Ser supremo no se sujeitou a leis menos certas ao produzir as
doenas ou amadurecer os humores mrbidos, do que cruzando as plantas ou
os animais... Quem observar atentamente a ordem, o tempo, a hora em que
comea o acesso de febre quart, os fenmenos de calafrio, de calor, em uma
palavra, todos os sintomas que lhe so prprios, ter tantas razes para crer
que esta doena uma espcie, quantas tem para crer que uma planta constitui
uma espcie porque cresce, floresce e perece sempre do mesmo modo.
Dupla importncia deste modelo botnico para o pensamento mdico.
Permitiu, por um lado, inverso do princpio de analogia das formas em lei, de
produo das essncias: a ateno perceptiva do mdico que, nos dois casos,
encontra e estabelece parentesco, se comunica de pleno direito com a ordem
ontolgica que organiza, pelo interior e antes de qualquer manifestao, o
mundo da doenca. A ordem da doena , por outro lado, apenas um decalque
do mundo da vida: nos dois casos, reinam as mesmas etrutnras, as mesmas
formas de reparti.o, a mesma ordenaco. A racionalidade da vida idntica
racionalidade daquilo que a ameaa. Elas no esto, uma com relao outra,
como a natureza est para a contranatureza; mas se ajustam e se superpem
em uma ordcw natural que lhes comum. Reecehece-se a vida na doena,
visto que a lei da vida que, alm disso, funda o conheeimento da doena.
4. Trata-se, ao mesmo tempo, de espcies naturais e ideais. Naturais, porque
as doenas nelas enunciam suas vcrdade essenciais; ideais, na medida em que
nunca se
na experincia, sem alterao ou distrbio.
A principal perturbaco trazida com e pelo prprio donnte. pura essncia
nosolgica, que fixa e esgota, sem
9. Sydenham citado por Sauvages, loc. cit., T.I. p. 124/125.
deixar resduo, o seu lugar na ordem das espcies, o doente acrescenta, como
perturbaes, suas disposies, sua idade, seu modo de vida e toda uma srie
de acontecimentos que figuram como acidentes em relao ao ncleo
essezcial. Para conhecer a verdade do fato patolgico, o mdico deve abstrair
o doente: preciso que quem descreve uma doena tenha o cuidado de
distribuir os sintomas que a acompanham necessariamente, e que lhe so
prprios, dos que so apenas acidentais e fortuitos, como os que dependem do
temperamento e da idade do doente. Paradoxalmente, o paciente apenas um
fato exterior em relao quilo de que sofre; a leitura mdica s deve tom-lo
em considerao para coloc-lo entre parnteses. Claro, preciso conhecer a
estrutura interna de nossos corpos; mas isso para melhor subtrai-la e libertar,
sob o olhar do mdico, a natureza e a combinao dos sintomas, das crises e
das outras circunstncias que acompanham as doenas. No o patolgico
que funciona, com relao vida, como uma contranatUreza, mas o doente
com relao prpria doena.
O doente, mas tambm o mdico. Sua interveno ser violenta, se no estiver
estritamente submetida ordenao ideal da nosologia: O conhecimento das
doenas a bssola do mdico; o sucesso da cura depende de um exato
conhecimento da doena; o olhar do mdico no se dirige inicialmente ao
corpo concreto, ao conjunto visvel, plenitude positiva que est diante del2
O doente , mas a intervalos de natureza, a lacunas e a distncias em que
aparecem como em negativo os signos que diferenciam uma doena de uma
outra, a verdadeira da falsa, a legtima da bastarda, a maligna da benigna. 12
Rede que oculta o doente real e impede toda indiscrio teraputica. Quando
administrado muito cedo, com inteno polmica, o remdio contradiz e
confunde a essncia da doena; a impede de aceder sua verdadeira natureza
e, fazendo-a irregular, torna-a intratvel. No perodo de invaso, o mdico
deve apenas ficar na expec 10 Sydenham, citado bidem.
11. Crifton, Etats de la mdecine ancienne et moderne, trad. fr., Paris, 1742,
p. 213.
12. Frier, (J uide pour la conservations de lhornme, Greno bie, 1789, p. 113.
1
6
1
tativa, pois os comeos da doena existem para fazer conhecer sua classe, seu
gnero e sua espcie; quando os sintomas aumentam e ganham amplitude,
basta diminuir sua violncia e a das dores; no perodo de estabelecimento,
preciso seguir, passo a passo, os caminhos que toma a natureza, refor-la,
se est muito fraca, mas diminu-la se ela se dedica vigorosamente demais a
destruir o que a incomoda. Mdicos e doentes no esto implicados, de pleno
direito, no espao racional da doena; so tolerados como confuses difceis
de evitar: o paradoxal papel da medicina consiste, sobretudo, em neutraliz-
los, em manter entre eles o mximo de distncia, para que a configurao ideal
da doena, no vazio que se abre entre um e outro, tome forma concreta, livre,
totalizada enfim em um quadro imvel, simultneo, sem espessura nem
segredo, em que o reconhecimento se abre por si mesmo ordem das
essncias
O pensamento classificatrio se d um espao essencial. A doena nele s
existe na medida em que ele a constitui corno natureza; e, no entanto, sempre
aparece um pouco deslocada Com relao a ele, por se oferecer em um doente
real, aos olhos de um mdico previamente armado, O belo espao plano do
retrato , ao mesmo tempo, a origem e o resultado ltimo: o que torna
possvel, na raiz, um saber mdico racional e certo, e aquilo para o qual ele
sempre deve avanar atravs do que o oculta da vista. Existe, portanto, todo
um trabalho da medicina que consiste em alcanar sua prpria condio, mas
por um caminho em que ela deve apagar cada um de seus passos, desde que
atinja seu fim, neutralizando no somente os casos em que se apia, mas sua
prpria interveno. Da a estranha caracterstica do olhar rndico; ele
tomado em uma aspirai indefinida: dirige-se ao que h de visvel na doena,
mas a partir do doenf e, que oculta este visvel, mostrando-o; conseqentempn
para conhecer, ele deve reconhecer. E este olhar, progredindo, recua, visto que
s atinge a verdade da doena, deixando-a venc-lo, esquivando-se e
permitindo ao prprio mal realizar, em seus fenmenos, sua natureza.
13. T. Guidant, La Noture opprirnie par la mdecine moderne, Paris, 1768,
p. 10-11.
* * *
A doena, referencivel no quadro, aparece atravs do corpo. Neste, ela
encontra um espao cuja configurao inteiramente diferente: espao dos
volumes e das massas. Suas regras definem as formas visveis que o mal
assume em um organismo doente: o modo como ele a se reparte, se
manifesta, progride alterando os slidos, os movimentos ou as funes,
provoca leses visveis na autpsia, desencadeia, em um ponto ou outro, o
jogo dos sintomas, provoca reaes e, com isso, se orienta para urna sada
fatal ou favorvel. Trata-se de figuras complexas e derivadas pelas quais a
essncia da doena, com sua estrutura de quadro, se articula com o volume
espesso e denso do organismo e nele toma corpo.
Como o espao plano, homogneo das classes pode tornar-se visvel em um
sistema geogrfico de massas diferenciadas por seu volume e sua distncia?
Corno uma doena, definida por seu lugar em uma famlia, pode se
caracterizar por sua sede em um organismo? Este o problema do que se
poderia chamar a epczciczlizao seMtnd4ria do patolgico.
Para a medicina classificatria, o fato de atingir um rgo no absolutamente
necessrio para definir uma doena: esta pode ir de um ponto de localizao a
outro, ganhar outras superfcies corporais, permanecendo idntica sua
natureza. O espao do corpo e o espao da doena tm liberdade de se
deslocar um com relao ao outro. Uma mesma afeco espasmdica pode se
mudar do baixo-ventre, onde provocar dispepsias, ingurgitamentos viscerais
e interrupes do fluxo menstrual ou hemorroidal, para o peito, com sufocam
ento, palpitaes, sensao de bolo na garganta, acessos de tosse e, finalmente,
ganhar a cabea, provocando convulses epilticas, sncopes ou sono
comatoso. Estes deslocamentos, que acompanham tantas outras modificaes
sintomticas, podem se produzir, com o tempo, em um s indivduo; pode-se,
tambm, reencontr-los examinando uma srie de individuos em que os
pontos atingidos so diferentes: em sua forma visceral, o espasmo sobretudo
encontrado nos sujeitos
14. Encyclopdie, artigo Spasme.
8
9
linfticos; em sua forma cerebral, nos sangUneos. Mas, de qualquer maneira,
a configurao patolgica essencial no alterada. Os rgos so os suportes
slidos da doena; jamais constituem suas condies indispensveis. O
sistema de pontos que define a relao da afeco com o organismo no nem
constante, nem necessrio. No h espao comum previamente definido.
Neste espao corporal em que circula livremente, a doena sofre metstases e
metamorfoses. O deslocamento a remodela em parte. Uma hemorragia nasal
pode tornar-se hemoptise ou hemorragia cerebral; subsiste unicamente a forma
especfica do derrame sangUneo. por isso que a medicina das espcies esteve,
durante toda sua carreira, ligada doutrina das simpatias, ambas as
concepes s podendo reforar-se mutuamente para o justo equilbrio do
sistema. A comunicao simptica atravs do organismo , s vezes,
assegurada por um centro de transmisso localmente assinalvel (o diafragma
para os espasmos ou o estmago para os ingurgitamentos de humor); s vezes,
por todo um sistema de difuso que irradia no conjunto do corpo (sistema
nervoso, para as dores e as convulses, sistema vascular para as inflamaes);
em outros casos, por uma simples correspondncia funcional (uma supresso
das excrees se comunica dos intestinos aos rins e destes pele); finalmente,
por um ajustamento da sensibilidade de uma regio outra (lores lombares na
hidrocele). Mas, memo que haja correspondncia, difuso ou transmisso, a
redistribuio anatmica da doena no modifica sua estrutura essencial; a
simpatia assegura o jogo entre o espao de localizaco e o espaco de
configurao: dfine sua liberdade recproca e os limites de.vta liberdade.
Mais do que limite, preciso dizer limiar. Pois, alm da transferncia
simptica e da homologia que esta autoriza, pode se estabelecer, entre as
doenas, uma ielao de causalidade, que no de parentesco. Uma forma
patolgica pode engendrar outra, muito distante no quadro noso!gico, por
uma fora de criao que lhe prpria. O corpo o lugar de uma justaposio,
de uma sucesso, de uma mistura de espcies diferentes. Da as complicaes,
as formas mistas e certas sucesses regulares ou, ao menos, freqentes, como
entre a mania e a paralisia. Has1am conhecia esses doentes delirantes em que
a pala-
vra est embaraada, a boca desviada, os braos ou as pernas privados de
movimentos voluntrios, a memria enfraquecida e que, quase sempre, co
tm conscincia de sua posio. Imbricao dos sintomas, simultaneidade de
suas formas extremas: isso no basta para formar uma doena. A distncia, no
quadro dos parentescos mrbidos, entre a excitao verbal e esta paralisia
motora impede que a proximidade cionolgica prevalea e decida sobre a
unidade. Da a idia de uma causalidade que se manifesta em um ligeiro
deslocamento temporal; ora o acesso manaco aparece primeiro, ora os signos
motores introduzem o conjunto sintomtiro: As afeces paraliticas so uma
causa de loucura muito mais freqente do que se cr; e so, tambm, um efeito
bastante corriqueiro da mania. Ne huma translao simptica pode, neste
caso, transpor a separao das espcies; e a solidariedade entre os sintomas no
organismo no basta para constituir uma unidade cue repugna s essncias.
Existe, portanto, uma causalidade intranosolgica que desempenha o papel
inverso ria simpatia: esta conserva sua forma fundamental, percoriendo o
tempo e o espao; a causalidade assegura as simultaneidades e os
intercruzamsntos que misturam as purezas eseniais.
O tempo, nesta patologia, desempenha papel limitado. Admite se que uma
doena possa durar e que, no seu desenvolvimento, possam aparecer, de cada
vez, episdios; desde Hipcrates, calculam-se os dias crticos; conhecem-se os
valores significativos das pulsaes arteriais:
Quando o pulso propulsivo aparece a cada trigsima pulsao,
aproximadamente, a hemorragia sobrevm mais ou menos quatro dias depois;
quando ele sobrevm a cada dcima sexta pulsaco, a hemorragia chega em
trs dias... Finalmente, cuando volta a cada quarta, terceira, segunda pusaco
ou contnuo, deve-se esperar a hemorragia no espao de vinte e quatro
horas.>) Mas esta durao, numericamente fixada, faz parte da estrutura
esscncial da doena, do mesmo modo que prprio ao catarro cr 15 II.
Haslam, Observatons on mctdness, Londres, 1798, p. 259.
16. Fr. Solario de Lugues, Observations nouvelies et extraordinaires nur la
prdicti3n des crises, enriquecidas com vrios casos novos por Nihell, trad.
fr., Paris, 1748, p. 2.
lo
11
nico tornar-se, depois de algum tempo, febre tsica. No h& um processo de
evoluo em que a durao traria, por si prpria e apenas por sua insistncia,
novos acontecimentos; o tempo integrado como constante nosolgica e no
como varivel orgnica, O tempo do corpo no modifica, e muito menos
determina, o tempo da doena.
O que faz o corpo essencial da doena se comunicar com o corpo real do
doente no so, portanto, nem os pontos de localizao, nem os efeitos da
durao; , antes, a qualidade. Meckel, em uma das experincias relatadas na
Academia Real da Prssia, em 1764, explica como observa a alterao do
encfalo em diversas doenas. Quando faz uma autpsia, ele extrai do crebro
pequenos cubos de igual volume (6 linhas * de lado) em diferentes lugares da
massa ceflica: compara essas extraes entre si e com as realizadas em outros
cadveres O instrumento preciso dessa comparao a balana; na tsica,
doena de esgotamento, o peso especfico do crebro relativamente menor
do que nas apoplexias, doenas de ingurgitamento (1 dr 3 gr. 3/4 contra 1 dr 6
ou 7 gr.); enquanto que, em um indivduo normal, que morreu naturalmente, o
peso mdio de 1 dr 5 gr. Esses pesos podem variar segundo a regio do
encfalo: na tsica, sobretudo o cerebelo que leve; na apoplexia so as
regies centrais que so pesadas. Existem, portanto, entre a doena e o
organismo, pontos de contato bem situados e segundo um princpio regional;
mas trata-se apenas de setores em que a doena segrega ou transpe suas
qualidades especficas: o crebro dos manacos leve, seco e frivel, na
medida em que a mania uma doena viva, quente, explosiva; o dos tsicos
ser esgotado e lnguido, inerte, exangue, na medida em que a tsica se alinha
na classe geral das hemorragias, O conjunto qualitativo que caracteriza a
doena se deposita em um rgo que serve ento de suporte aos sintomas. A
doena e o corpo s se comunicam atravs do elemento no espacial da
qualidade.
Compreende-se, nessas condies, que a medicina se
17. Resenha, in Gazette salutajre, t. XXI, 2 de agosto de
1764.
* Antiga medida de comprimento que corresponde duodcima parte da
polegada (N. T.).
afaste de uma forma de conhecimento que Sauvages designava como
matemtica: Conhecer as quantidades e saber medi-las, determinar, por
exemplo, a fora e a velo cidade do pulso, o gr-u de calor, a intensidade da
dor, a violncia da tosse e de outros sintomas. Se Meckel media, no era
para aceder a um conhecimento de tipo matemtico; tratava-se, para ele, de
avaliar a intensidade de determinada qualidade patolgica, em que a doena
consistia. Nenhuma mecnica mensurvel do corpo pode, em suas
particularidades fsicas ou matemticas, dar conta de um fenmeno
patolgico; as convulses so, talvez, determinadas por um dessecamento ou
uma contrao do sistema nervoso o que do mbito da mecnica, mas de
uma mecnica das qualidades que se encadeiam, dos movimentos que se
articulam, das transformaes que se desencadeiam em srie, no de uma
mecnica de segmentos quantificveis. Pode tratar-se de um mecanismo, mas
que no diz respeito Mecnica. Os mdicos devem se limitar a conhecer as
foras dos medicamentos e das doenas por meio de suas operaes; devem
observ-las com cuidado, se aplicar em conhecer suas leis e no se esgotar na
investigao das causas fsicas. 19
A percepo da doena no doente supe, portanto, um olhar qualitativo; para
apreender a doena preciso olhar onde h secura, ardor, excitao, onde h
umidade, ingurgitamento, debilidade. Como distinguir, sob a mesma febre, a
mesma tosse, o m2smo esgotamento, a pleurisia da tsica, se no se reconhece
naque1a uma inflamao seca dos pulmes e nesta um derrame seroso? Como
distinguir, seno por sua qualidade, as convulses de um epiltico que sofre de
uma inflamao cerebral das de um hipocondraco afetado por um
ingurgitamento das vsceras? Percepo sutil das qualidades, percepo das
diferenas de um caso a outro, fina percepo das variantes
preciso toda uma hermenutica do fato patolgico a partir de uma
experincia modulada e colorida; medem-se variaes, equilbrios, excessos
ou defeitos: O corpo humano composto de vasos e fluidos;. .. quando os
vasos
18. Sauvages, loc. cit., 1, p. 91-92.
19. Tissot, Avis auz gens de lettres sur leur sctnt, Lausanne, 1767, p. 28.
12
13
1
e as fibras no tm nem muita nem muito pouca elasticidade, quando os
fluidos tm a consistncia que lhes convm, quando no esto nem multo nem
muito pouco em movimento, o homem est em estado de sade; se o
movimento. . . forte demais, os slidos se endurecem, os fluidos tornamse
espessos; se fraco demais, a fibra se relaxa, o sangue se atenua. 20
E o olhar mdico, aberto a essas qualidades tnues, torna-se, por necessidade,
atento a todas as suas modulaes; a decifrao da doena em suas
caractersticas especificas repousa em uma forma matizada de percepo que
deve apreciar cada equilbrio singular. Mas em que consiste esta
singularidade? No , de modo algum, a de um organismo em que processo
patolgico e reaes se encadsiam de modo :iico para formar um caso.
Trata-se, antes, de variedades qualitativas da doena a que vm se acrescentar,
para as modular em segundo grau, as variedades que os temperamentos podem
apresentar. O que a medicina classificatria chama histrias particulares so
os efeitos de multiplicao provocados relas variaes qualitativas (devidas
aos temperamentos) das qualidades essenciais que caracterizam as doenas. O
indivduo doente se encontra no ponto em que aparece o resultado dessa
multiplicao.
Da sua posio paradoxal. Quem desejar conhecer a doena deve subtrair o
indivduo com suas qualidades singulares: O autor da natureza, dizia
Zimmermann, fixou o curso da maioria das doenas por leis imutveis que
logo se descobrem, se o curso da doena no interrompido ou perturbado
pelo doonte. 21 Neste nvel, o indivduo apenas um elemento negativo.
Mas a doeia nunca pode se dar fora de um temperamento, de suas qualidades,
de sua vivacidade ou de seu peso; e mesmo que ela mantenha sua fisionomia
de conjunto, seus traos sempre recebem, nos detalhes, coloraes singulares.
E o prprio Zimmermann, que s reconhecia no doente o negativo da
20. Ibidem, p. 28.
21. Zimmermann, Trait de lexprience, trad. fr., Paris,
1800, T. 1, p. 122.
doena, s vezes tentado*., contra as descries gerais de Sydenham, a
admitir apenas histrias particulares. Embora a natureza seja simples no todo,
, entretanto, variada nas partes; preciso, por conseguinte, procurar conhec-
la no todo e nas partes. 22
A medicina das espcies empenha-se em uma ateno renovada do individual
ateno cada vez mais impaciente e menos capaz de suportar as formas
gerais de percepo, as apressadas leituras de essncia. Certo Esculpio tem
todas as manhs 50 a 60 doentes em sua antecmara; escuta as queixas de cada
um, alinha-os em quatro filas, receita primeira uma sangria, segunda, urna
purgao, terceira, um clLster, quarta, uma mudana de ar. 23 Lsto no
medicina; e o mesmo acontece com a prtica hospitalar, que mata as
qualidades da observao e sufoca os talentos do observador pelo nmero de
coisas a observar. A percepo mdica no deve se dirigir nem s sries, nem
aos grupos; deve estruturar-se como um olhar atravs de uma lupa que,
aplicada s diversas partes de um objeto, permite ainda notar outras partes que
sem ela no se distinguiria, 24 e empreender o infinito trabalho do
conhecimento dos frgeis singulares. Reencontra-se, neste ponto, o tema do
retrato, evocado acima; o doente a doena que adquiriu traos singulares;
dada com sombra e relevo, modulaes, matizes, profundidade; e a tarefa do
mdico, quando descrever a doena, ser restituir esta espessura viva:
preriso exprimir as enfermidades do doente, seus sofrimentos, com seus
gestos, sua atitude, seus termos e suas queixas>. 25
P&o jogo da espacializao primria, a medicina das espcie situava a doena
cm uma regio de homologias em que o indivduo no podia receber estatuto
positivo; na espacializao secundria, ela exige, em contraportida, uma aguda
percepo do singular, liberada das estruturas mdicas c.oltivas, livre de
qualquer olhar de grupo e da prpria experincia hospitalar. Mdico e doente
esto
22. Ibicfrm, p. 184.
23. I bidem, p. 187.
24. I bidem, p. i2.
2. Ibidcrn, p. 178.
14
15
1
implicados em uma proximidade cada vez maior e ligados, o mdico por um
olhar que espreita, apia sempre mais e penetra, e o doente pelo conjunto das
qualidades insubstituveis e mudas que nee traem, isto , mostram e variam, as
belas formas ordenadas da doena. Entre as caracteristicas nosolgicas e os
traos terminais que se l no rosto do doente, as qualidades atravessaram
livremente o corpo. Corpo em que o olhar mdico no tem razes para se
demorar, ao menos em sua espessura e seu funcionamento.
* * *
Chamar-se- espacializao tereiria o conjunto dos gestos pelos quais a
doena, em uma sociedade, envolvida, medicamente investida, isolada,
repartida em regies privilegiadas e fechadas, ou distribuda pelos meios de
cura, organizados para serem favorveis. Terciria no significa que se trate
de uma estrutura derivada e menos essencial do que as precedentes; ela
implica um sistema de opes que diz respeito maneira como um grupo, para
se manter e se proteger, pratica excluses, estabelece as formas de assistncia,
reage ao medo da morte, recalca ou alivia a misria, intervm nas doenas ou
as abandona a seu curso natural. Mais do que as outras formas de
espacializao, ela , porm, o lugar de dialticas diversas: instituies
heterogneas, decalagens cmnolgicas, lutas polticas, reivindicaes e
utopias, presses econmicas, afrontamentos sociais. Nela, todo um corpo de
prticas e instituies mdicas articula as espacializaes primria e
secundria com as formas de um espao social de que a gnese, a estrutura e
as leis so de natureza diferente. E no entanto, ou melhor, por isso mesmo, ela
o ponto de origem dos questEonamentos mais radicais. A partir dela, a
experincia mdica oscilou a definiu, para suas percepes, dimenses mais
concretas e um novo solo.
Segundo a medicina das espcies, a doena possui, por direito de nascimento,
formas e momentos estranhos ao espao das sociedades. Existe uma natureza
selvagem da doena que , ao mesmo tempo, sua verdadeira natureza e seu
mais sbio percurso: s, livre de inter-
veno, sem artifcio mdico, ela apresenta a nervura ordenada e quase vegetal
de sua essncia. Mas, quanto mais complexo se torna o espao social em que
est situada, mais ela se desnaturaliza. Antes da civilizao, os povos s
tinham as doenas mais simples e mais necessrias. Camponeses e gente do
povo ainda permanecem prximos do quadro nosolgico fundamental a
simplicidade de suas vidas deixa-o transparecer em sua ordem racional: no
tm os males de nervos variveis, complexos, misturados, mas slidas
apoplexias ou puras crises de mania. medida que se ascende na ordem das
condies e que a rede social se fecha em torno dos indivduos, a sade
parece diminuir gradativamente; as doenas se diversificam e se combinam;
seu nmero j grande na ordem superior do burgus;. ele o maior possvel
na alta sociedade. 27
O hospital, como a civilizao, um lugar artificial em que a doena,
transplantada, corre o risco de perder seu aspecto essencial. Ela logo encontra
nele um tipo de complicao que os mdicos chamam febre das prises ou dos
hospitais: astenia muscular, lngua seca, saburra, rosto lvido, pele pegajosa,
diarria, urina descorada, opresso nas vias respiratrias, morte no oitavo ou
dcimo primeiro dia, ou, no mais tardar, no dcimo terceiro. 28 De modo mais
geral, o contato com os outros doentes, nesse jardim desordenado cm que as
espcies se entrecruzam, altera a natureza da doena e a torna mais
dificilmente legvel; como, nessa necessria proximidade, corrigir o eflvio
maligno que parte de todo o corpo dos doentes, dos membros gangrenados,
ossos cariados, lceras contagioaz, febres ptridas? 29 E, alm disso, pode-se
apagar as desagradveis impresses que causam ao doente, afastado dc sua
famlia, o espetculo dessas casas que no so para muitos seno o templo da
morte? Esta solido povoada e este desespero perturbam, com as sa 26
Tissot, Trat des nerfs et de leurs maladies, Pars,
1778-1780, T. II, p. 432-444.
27. Tissot, Essai sur k santa des gens du mcnde, Lausanne,
1770, p. 8-12.
28. Tenon, Mmoires sur les hpitaux, Paris, 1788, p. 45L
29. Perciva], Carta a M. Aikin, in J. Ai.kin, Observation sur les hpitaux, trad.
fr., Paris, 1777, p. 113.
16
17
dias reaes do organismo, o curso natural da doena; seria preciso um
mdico de hospital bastante hbil para escapar cio perigo da falsa experincia
que parece provir das doenas artificiais a que ele deve prestar cuidados nos
hospitais. Com efeito, nenhuma doena de hospital Pura.
O lugar natural da doena o lugar natural da vida
a famlia: doura dos cuidados espontneos, testemunho do afeto, desejo
comum da cura, tudo entra em cumplicidade para ajudar a natureza que luta
contra o mal e deixar o prprio mal se desdobrar em sua verdade; o mdico de
hospital s v doenas distorcidas, alteradas, toda uma teratologia do
patolgico; o que atende a domiclio adquire em pouco tempo uma
verdadeira experincia fundada nos fenmenos naturais de todas as espcies
de doenas. A vocao desta medicina a domiclio , necessariamente, ser
respeitosa: Observar os doentes, ajudar a natureza sem violentla e esperar,
confessando modestamente que faltam ainda muitos coahecimentos.
Reanima-se, assim, a respeito da patologia das espcies, o velho debate da
medicina atuante e da medicina expectante. Os noso]ogistas so favorveis a
esta e um dos ltimos, Vitet, em uma &assificaco que compreende mais de
duas mii espcies, que se intitula Mdecze expcctante, prescreve
invariavelmente a quina para ajudar a natureza a realizar seu movimento
natural.
A medicina das espcies implica, portanto, uma espacia!izao livre para a
doena, sem regio privilegiada, sem opresso hospitalar uma espcie de
repartio espontnea em seu local de naccimento e desenvolvimento que
deve funcionar como o lugar em que ela desenvolve e realiza sua essncia, em
que ela chega a srti fim natural: a morte, inevitvel se esta sua lei; a cura, fre
30 Dupont de Nemours, Ides sur les secours donner, Paris, 1786, p. 24-25.
31. Ibidem.
32. Moscati, De iempl&i des systemes dans la mdecine pratique, trad. fr.,
Estrasburgo, ano VII, p. 26-27.
33. Cf. Vicq DAzyr, Remarques sur la mdecine agissante, Paris, 1786.
34. Vitet, La Mdecine expectante, Paris, 1808, 6 volumes.
qentemente possvel, se nada vem perturbar sua natureza. No lugar em que
aparece, ela deve, pelo mesmo movimento, desaparecer. No preciso fix-la
em um domnio medicamente preparado, mas deix-la, no sentido positivo do
termo, vegetar em seu solo de origem:
o lar, espao social concebido da forma mais natural, mais primitiva, mais
moralmente slida, ao mesmo tempo oculto e inteiramente transparente, em
que a doena est entregue a si prpria. Ora, este tema coincide exatamente
com o modo como o pensamento poltico reflete o prob 1ema da assistncia.
A crtica das fundaes hospitalares , no sculo XVIII, um lugar comum da
anlise econmica. Os bens que as constituem so inalienveis: a parte
perptua dos pobres. Mas a pobreza no perptua; as necessidades podem
mudar e a assistncia deveria beneficiar as provricias ou as cidades que dela
necessitam. No seria transgredir, mas, ao contrrio, seguir a vontade dos
doadores em sua verdadeira forma; seu objetivo principal foi servir o
pblico, aliviar o Estado; sem se afastar da inteno dos fundadores e mesmo
se conformando a suas perspectivas, deve-se considerar como uma massa
comum o total dos bens destinados aos hospitais. A fundao, singular e
intangvel, deve ser dissolvida no espao de uma assistncia generalizada, de
que a sociedade , ao mesmo tempo, a nica administradora e a indiferenciada
beneficiria. Por outro lado, um erro econmico basear a assistncia na
imobilizao do capital, isto , no empobrecimento da nao, que acarreta, por
sua vez, a necessidade de novas fundaes e, em ltima anlise, uma
paralisao da atividade. No se deve basear a assistncia nem na riqueza
produtora, o capital, nem na riqueza produzida, a renda, que sempre
capitalizvel, mas no princpio mesmo que produz a riqueza: o trabalho. Na
medida em que se faz com que os pobres trabalhem, eles sero assistidos sem
empobrecer a nao.
O doente, sem dvida, no capaz de trabalhar, mas se colocado no hospital
torna-se uma dupla carga para
35. Chamousset, C.H.P., Plan gnral pour ladministratlon des hpitaux, in
Vues dun citoyen, Paris, 1757, T. II.
36. Turgot, artigo Fondation da Encyclopdie.
18
19



CAPITULO II
Uma Conscincia Poltica
Com relao medicina das espcies, as noes de
constituio, doena endmica e epidemia tiveram, no sculo XVIII, destino
singular.
preciso retornar a Sydenham e ambigidade de sua lio: iniciador do
pensamento classificatrio, ele definiu, ao mesmo tempo, o que podia ser uma
conscincia histrica e geogrfica da doena. A constituio de Sydenharn
no uma natureza autnoma, mas o complexo como o liame transitrio
de um conjunto d acontecimentos naturais: qualidades do solo, climas,
estaes, chuva, seca, focos pestilenciais, penria; e nos casos em que tudo
isto no d conta dos fenmenos constatados, preciso invocar as
caractersticas, no de uma espcie luminosa no jardim das doenas, mas de
um ncleo obscuro e oculto na terra. Varke sunt sem per annorum
constitutiones qiwe neque calori. veqw fiigdri ncm sicco hurnidove ortum
suurn debent, sed ab occulta potius inexplicabili quadam a7teratione in ipsis
tcrrae visceribus pendeint.
As constituies no apresentam sintomas prprios:
elas se definem por deslocamentos de acento, agrupamentos inesperados de
signos, fenmenos mais intensos ou mais fracos: aqui, as febres sero
violentas e secas, ali, os catarros e os derrames serosos mais freqentes; du 1
Th. Sydenham, Observationes medicae, in Opera medica, Genebra,
1736, 1, p. 32.
23
1
biliosas catarrais, febres biliosas ptridas, complicadas
rante um vero quente e longo, os ingurgitamentos viscerai.s so mais
numerosos do que de costume, e mais duradouros. Londres, de julho a
setembro de 1661: Aegri paroxysmus atrocior, lingua magis nigra sicca que,
extra paroxysinum aporexict obscurio, virium et appetitus prrYstratio major,
major item ad raroxysmum roclinitas, omnia summatim acciden tia
imrnanioria, ipse que niorbus quam pro more Febrium iutermittentium
funestior*. 2 A constituio no se refere a um absoluto especfico de que
seria a manifestao mais ou menos modificada: percebida apenas na
relatividade das diferenas por um o1har de certa forma diacrtico.
Nem toda constituio epidemia; mas a epidemia uma constituio de
tessitura mais compacta, de fenmenos constantes e mais homogneos.
Discutiu-se muito e longamente, e ainda se discute, para saber se os mdicos
do sculo XVIII tinham compreendido u carter contagioso e se tinham
colocado o problema cio agente de sua transmisso. Ociosa questo, que
permanece estranha ou, ao menos, derivada com relao estrutura
fundamental: a epidemia mais do que uma forma particular de doena; , no
sculo XVIII, um modo autnomo, coerente e suficiente de ver a doena: D
se o nome de doenas epidmicas a todas aquelas que atacam ao mesmo
tempo, e com caractersticas imutveis, grande nmero de pessoas. No h,
portanto, diferenas de natureza ou de espcie entre uma doena individual e
um fenmeno epidmico; basta que uma afeco espordica se reproduza
algumas vezes e simultaneamente para que haja epidemia. Problema
puramente aritmtico do limiar:
o espordico apenas uma epidemia infraliminar. Trata-se de uma percepo
no mais essencial e ordinal, como na medicina das espcies, mas quantitativa
e cardinal.
O suporte desta percepo no um tipo especfico, mas um ncleo de
circunstncias. A essncia da epidemia no a peste ou o catarro: Marselha
em 1721, Bictre em 1780; Ruo em 1769, onde, durante o vero, se
produziu, atingindo as crianas, uma epidemia de febres
2. Ibidem, p. 27.
3. Le Brun, Trait historicjue sur les mala.clies epidmiques, Paris, 1776, p. 1.
com a miliar, febres biliosas ardentes durante o outono. Esta constituio
degenera em biliosa ptrida no final desta estao e durante o inverno de 1769
a 1770. As formas patolgicas familiares so convocadas, mas para um jogo
complexo de entrecruzamentos em que ocupam um lugar anlogo ao do
sintoma em relao doena. O fimdamento essencial definido pelo
momento, pelo lugar, por este ar vivo, picante, sutil, penetrante, que o de
Nimes durante o inverno, por este outro, pegajoso, espesso, ptrido que se
conhece em Paris, quando o vero longo e pesado.
A regularidade dos sintomas no deixa transparecer em filigrana a sabedoria
de uma ordem natural; indica apenas a constncia das causas, a obstinao de
um fator cuja presso global, e sempre repetida, determina uma forma
privilegiada de afeces. s vezes, trata-se de uma causa que se mantm
atravs do tempo, e provoca, por exemplo, a plica na Polnia, as escrfulas na
Espanha; falar-se- ento de preferncia de doenas endmicas; trata-se s
vezes de causas que de repente atacam grande nmero de pessoas em um
mesmo lugar, sem distino de idade, sexo, ou temperamento. Apresentam a
ao de uma causa geral, mas como estas doenas s reinam durante algum
tempo, esta causa pode ser vista como puramente acidental: o caso da
varola, da febre maligna ou da disenteria; so as epidemias propriamente
ditas. No de espantar que, apesar da grande diversidade das pessoas
atingidas, de suas disposies e de suas idades, a doena nelas se apresente
com os mesmos sintomas: que a secura ou a umidade, o calor ou o frio
asseguram, desde que sua ao se prolongue um pouco, a dominaco de um de
nossos princpios constitutivos: lcalis, sais, fio-
4. Lepeeq de Ia Cloture, Coflection dobservations sur les maladies et
constitutions pidemiques, Ruo, 1778, p. XIV.
5. Razoux, Tableciu nosologique et mtdrologique, Bles,
1787, p. 22.
6. Menuret, Essai sur lhi.stoire rndico-topographique de Pars, Paris, 1788,
p. 139.
7. Banam ei Turben, Mdmoires sur les pidmies de Languedoe, Paris, 1786, p.
3.
24
25
gsticos; somos, ento, expostos aos acidentes que este princpio ocasiona, e
estes acidentes devem ser os mesmos nas diferentes pessoas. 8
A anlise de uma epidemia no se impe como tarefa reconhecer a forma
geral da doena, situando-a no espao abstrato da nosologia, mas reencontrar,
sob os signos gerais, o processo singular, varivel segundo as circunstncias,
de uma epidemia a outra que, da causa forma mrbida, tece em todos os
doentes uma trama comum, mas singular, em um momento cio tempo e em
determinado lugar do espao; Paris, em 1785, conheceu febres quarts e
snocas ptridas, mas o essencial da epidemia era uma blis ressecada em
seus canais, que se tornou melancolia, o sangue empobrecido, espesso, e por
assim dizer pegajoso, os rgos do baixo-ventre ingurgitados e convertidos em
causas ou focos da obstruo: em suma, uma espcie de singularidade global,
um indivduo de cabeas mltiplas mas semelhantes, cujos traos s se
manifestam uma nica vez no tempo e no espao. A doena especfica sempre
se repete mais ou menos, a epidemia nunca inteiramente.
Nesta estrutura perceptiva, o problema do contgio tem relativamente pouca
importncia. A transmisso de um indivduo a outro no , em caso algum, a
essncia da epidemia; ela pode, em forma de miasma ou de fermento que
se comunicam atravs da gua, dos a1imen- tos, cio contato, do vento, do ar
confinado, constituir uma das causas da epidemia, seja direta ou primria
(quando a nica causa cm ao), seja secundria (uando o miasma o
produto, em uma cidade ou um hospital, de uma doena epidmica provocada
por um outro fator). Mas o contgio apenas urna modalidade do fato da
epidemia. Admitir-se de bom grado que as doenas malignas, como a peste,
tenham uma causa transmissvel:
isto ser mais dificilmente reconhecido ro caso das doenas epidmicas
simples (coqueluche, rubola, escarlatina, diarria biliosa, febre intermitente).
8. Le Brun, loc. cit., p. 66, n. 1.
9. Menuret, Zoc. cit., p. 139.
10. Le Brun, loc. cit. p. 2-3.
Contagiosa ou no, a epidemia tem uma espcie de tndividualidade histrica.
Da a necessidade de usar com ela um mtodo complexo de observao.
Fenmeno coletivo, ela exige um o]har mltiplo; processo nico, preciso
descrev-la no que tem de singular, acidental e imprevisto. Deve-se
transcrever o acontecimento detalhada- mente, mas tambm segundo a
coerncia que implica a percepo realizada por muitos: conhecimento
impreciso, mal fundado na medida em que parcial, incapaz de aceder
sozinho ao essencial ou ao fundamental, s encontra seu volume prprio no
cruzamento das perspectivas, em uma informao repetida e retificada, que
finalmente envolve, no lugar em que os olhares se cruzam, o ncleo individual
e nico destes fenmenos coletivos. No final do sculo XVIII, esta forma de
experincia est em vias de se institucionalizar: em cada subde!egao, um
mdico e vrios cirurgies so designados pelo Intendente para seguir as
epidemias que podem se produzir em seu canto; eles se correspondem com o
mdico chefe cm Intendncia a propsito tanto da doena reinante, quanto da
topografia mdica de seu canto: quando quatro ou cinco pessoas so
atacadas da mesma doena, o sndico deve prevenir o subdelegado, que envia
o mcico para que este indique o tratamento que os cirurgies aplicaro
diariamente; nos casos mais graves, o mdico da Intendncia que deve ir
pessoalmente a esses lugares.
Mas esta experincia s pode adquirir plena significao se for reforada por
uma interveno constante e coercitiva. S poderia haver medicina das
epidemias se acompanhada de uma polcia: vigiar a instalao das minas e dos
cemitrios, obter, o maior nmero de vezes possvel, a incinerao dos
cadveres, era vez de sua inumao, controlar o comrcio do po, do vinho, da
carne, regulamentar os matadouros, as tinturarias, proibir as habitaes
insalubres; seria necessrio que depois de um estudo detalhado de todo o
territrio, se estabelecesse, para cada provncia, um regulamento de sade para
ser lido na missa ou no sermo, todos os domingos e dias
11. Annimo, Descriptions d2s epidmies qui ont regn de pui8 quelques
annes sur la gnralit de Paris, Paris, 1783, p. 35-37.
12. Le Brun, loc. cit., p. 127-132.
26
27
santos, e que diria respeito ao modo de se alimentar, de se vestir, de evitar as
doenas, de prevenir ou curar as que reinam: Estes preceitos seriam como as
preces que mesmo os mais ignorantes e as crianas conseguem recitar. Seria
necessrio, por ltimo, criar um corpo de inspetores de sade, que se poderia
distribuir em diferentes provncias, confiando a cada um deles um
departamento circunscrito; neste lugar, ele faria observaes sobre os
domnios que dizem respeito medicina, mas tambm fsica, qumica,
histria natural, topografia e astronomia; prescreveria as medidas a serem
tomadas e controlaria o trabalho do mdico. Seria desejvel que o Estado se
encarregasse de valorizar estes mdicos fsicos e lhes poupasse os gastos que o
gosto de fazer descobertas teis acarreta.
A nedicina das epidemias se ope a uma medicina das classes, como a
percepo coletiva de um fenmeno global, mas nico e nunca repetido, pode
se opor porcepo individual daquilo que uma essncia pode constantemente
revelar de si mesma e de sua identidade na multiplicidade dos fenmenos.
Anlise de uma srie, em um caso, decifrao de um tipo, no outro; integrao
do tempo, nas epidemias, definio de um lugar hierrquico, para as espcies;
determinao de uma causalidade
pesquisa de uma coerncia essencial; percepo desligada de um espao
histrico e geogrfico complexo definio de uma superfcie homognea
em que se lem analogias. E no entanto, no final das contas, quando se trata
das figuras tercirias, que devem distribuir a doena, a experincia mdica e o
controle do mdico nas estruturas sociais, a patologia das epidemias e a das
espcies se encontram diante das mesmas exigncias: a definio de um
estatuto poltico da medicina e a constituio, ao nvel de um estado, de uma
conscincia mdica, encarregada de uma tarefa constante de informao,
controle, e coao; exigncias que compreendem objetos tanto relativos
polcia, quanto propriamente da competncia da medicina.
28
13, Annimo, Description des pidemies, p. 14-17.
14. Le Brun, loc. cit., p. 124.
15. Le Brun, ioc. cit., p. 126.
Esta a origem da Sociedade Real de Medicina e de seu insupervel conflito
com a Faculdade. Em 1776, o governo decide criar em Versalhes uma
comisso encarregada de estudar os fenmenos epidmicos e epizoticos, que
se tinham multiplicado durante os anos precedentes; a ocasio precisa foi uma
doena do gado, no Sudoeste da Frana, que forara o controlador-geral das
Finanas a dar ordem de abater todos os animais suspeitos: da resultou uma
perturbao econmica bastante grave. O decreto de 29 de abril de 1776
declara, em seu prembulo, que as epidemias so funestas e destrutivas em
seus com eos apenas porque suas caractersticas, sendo pouco conhecidas,
deixam o mdico na incerteza quanto escolha dos tratamentos que lhes
convm aplicar; que esta incerteza nasce do pouco cuidado que se teve em
estudar ou descrever os sintomas das diferentes epidemias e os mtodos
curativos que tiveram mais sucesso.
A comisso ter um triplo papel: de investigao, mantendo-se informada
sobre os diversos movimentos epidmicos; de elaborao, comparando os
fatos, registrando as medicaes empregadas, organizando experincias; de
controle e prescrio, indicando aos mdicos visitadores os mtodos que
paream mais adaptados. Ela composta por oito mdicos: um diretor,
encarregado da correspondncia relativa s epidemias e s epizootias (De
Lasson), um comissrio-geral, que assegura a ligao com os mdicos da
provncia (Vicq dAzyr), e seis doutores da Faculdade, que se consagram a
trabalhos que dizem respeito a estes mesmos assuntos. O controlador das
Finanas poder mand-los fazer inquritos na provncia e pedir-lhes
relatrios. Por ltimo, Vicq dAzyr ser encarregado de um curso de anatomia
humana e comparada ante os outros membros da comisso, os doutores da
Faculdade e os estudantes que disto se mostrarem dignos. Assim se
estabelece um duplo controle: das instncias polticas sobre o exerccio da
medicina; e de um corpo mdico privilegiado sobre o conjunto dos prticos.
16. Cf. Prci historique de ltabissement de la Socit roijale de Mdecine
(s.1.n.d. O autor annimo Boussu).
29
1
L
Logo se manifesta o conflito com a Faculdade. Trata-se, aos olhos dos
contemporneos, do choque de duas instituies, uma moderna e apoiada
politicamente, a outra arcaica e fechada sobre si mesma. Um partidrio da
Faculdade descreve assim a oposio: Uma antiga, respeitvel por todos os
motivos e principalmente aos olhos dos membros da sociedade, que ela
formou em sua maioria; a outra, instituio moderna, cujos membros
preferiram associao de suas instituies a dos ministros da Coroa, que
desertaram das Assemblias da Faculdade, a que o bem pblico e seus
juramentos deveriam manter ligados, para seguir a carreira da intriga. -
Durante trs meses, como protesto, a Faculdade zfaz greve: se recusa a
exercer suas funes, e seus membros a conferenciar com os membros da
Sociedade. Mas o resultado est previamente dado, pois o Conselho sustenta o
novo comit. Desde 1778, j estavam registradas as cartas patentes que
consagravam sua transfoimao em Sociedade Real de Medicina, e a
Faculdade se viu proibida de adotar nesta questo qualquer espcie de
defesa. A Sociedade recebe 40.000 libras de rendas deduzidas das guas
minerais, enquanto a faculdade recebe apenas 2.000. Mas, sobretudo, seu
papel incessante- mente se amplia: rgo de controle das epidemias, torna-se,
pouco a pouco, um local de centralizao do saber, unia instncia e registro e
de julgamento de toda atividade mdica. No incio da Revoluo, o Comit
das Financas da Assemblia Nacional justificar assim seu estatuto: O objeto
desta Sociedade vincular a medicina francesa com a medicina estrangeira,
atravs de uma til correspondncia; recolher as observaes esparsas, consei-
v-las e compar-las; procurar, sobretudo, as causas das doenas populares,
calcular sua reincidncia, constatar os remdios mais eficazes. 19 A
Sociedade no agrupa mais apenas os mdicos que se consagram ao estudo
dos fenmenos patogicos coictivos; tornou-se o rgo oficial
17. Retz, Expos succinct Assernble Nationale, Paris,
1791, p. 5-6.
18. Cf. Vacher de la Fluterie, Motif de la rclamation de la Fccult de
Mdecine de Paris contre ltablissement de la Soct roycde dc Mdecjne
(s.1.n.d.).
19. Citado em Retz, loc. cit.
30
de uma conscincia coletiva dos fenmenos patolgicos; conscincia que se
manifesta, ao nvel da experincia como ao nvel do saber, tanto de foi-ma
cosmopolita quanto no espao da nao.
Este acontecimento tem valor de emergncia ras estruturas fundamentais.
Nova forma da experincia, cujas linhas gerais, formadas em torno dos anos
1775-1780, vo se prolongar por muito tempo para apresentar, durante a
Revoluo e at sob o Consulado, muitos projetos de reforma. De todos estes
planos, pouca coisa, sem dvida, se tornar realidade. E, no entanto, a forma
de percepo mdica implicada por eles um dos elementos constitutivos da
experincia clnica.
Novo estilo de totalizao. Os tratados do sculo XVIII, instituies,
aforismos, nosologias encerravam o saber mdico em um espao fechado: o
quadro formado podia no se completar nos detalhes ou, por ignorncia, estar
em desordem em alguns pontos; em sua forma geral, ei-a exaustivo e fechado.
Ele agora substitudo por quadros abertos e indefinidamente prolongveis:
Hautesierck j havia dado o exemplo, quando, a pedido de Choiseul,
propusera para os mdicos e cirurgies militares um plano de trabalho
coletivo, compreendendo quatro sries para- lelas e sem limites: estudo das
topografias (a situao dos lugares, o terreno, a gua, o ar, a sociedade, os
temperamentos dos habitantes), observaes meteorolgicas (presso,
temperatura, regime dos ventos), anlise das epidemias e das doenas
reinantes, descrio dos casos extraordinrios. 20 O tema da Enciclopdia
cede lugar ao de uma informao constante e constantemente revisada, em que
se trata mais de totalizar os acontecimentos e sua determinao, do que de
fechar o saber em uma forma sistemtica: Tanto isso verdade que existe
uma cadeia que liga, no Universo, sobre a terra e no homem, todos os seres,
todos os corpos, todas as afeces; cadeia cuja sutileza, eludindo os olhares
superficiais do minucioso experimentador e do frio tratadista, se d a conhecer
ao
20. Hautesierk, Recueil dobservations de mdecines des hpitau militctires,
Paris, 1766, T.I., p. XXIV-XXVII.
31
1
II
gnio verdadeiramente observador. 21 No incio da Revoluo, Cantin
prope que este trabalho de informao seja assegurado, em cada
departamento, por urna comisso eleita entre os mdicos; 22 Mathieu Graud
pede a criao, em cada sede administrativa, de uma casa governamental
salubre e, em Paris, de uma corte de salubridade, sediada na Assemblia
Nacional, centralizando as informaes, comunicando-as de um ponto a outro
do territrio, colocando as questes ainda obscuras. e indicando as pesquisas a
fazer. 23
O que constitui agora a unidade do olhar mdico no o crculo do saber em
que ele se completa, mas esta totalizao aberta, infinita, mvel, sem cessar,
deslocada e enriquecida pelo tempo, que ele percorre sem nunca poder det-lo:
uma espcie de registro clnico da srie infinita e varivel dos acontecimentos.
Mas seu suporte no a percepo do doente em sua singularidade, uma
conscincia coletiva de todas as informaes que se cruzam, crescendo em
uma ramagem complexa e sempre abundante, ampliada finalmente at as
dimenses de uma histria, de uma geografia, de um Estado.
Para os classificadores, o ato fundamental do conhecimento mdico era
estabelecer uma demarcao: situar um sintoma em uma doena, uma doena
em um conjunto especfico e orientar este no interior do plano geral do mundo
patolgico. Na anlise das constituies e das epidemias, trata-se de
estabelecer uma rede pelo jogo de sries que, ao se cruzarem, permitem
reconstituir esta cadeia de que falava Menuret. Razoux estabelecia
diariamente observaes meteorolgicas e climticas que confrontava, por um
lado, com uma anlise nosolgica dos doentes observados e, por outro, com a
evoluo, as crises, o trmino das doenas. 24 Aparecia, ento, um sistema de
21. Menuret, Essai sur lhistoire nidico-topograhique cLe Paris, p. 139.
22. Cantin, Projet de rfrine adress lAssembl Nationale, Paris, 1790.
23. Mathieu Graud, Projet de ddcret rendre sur lorganisation civile des
nidcins, Paris, 1791, ns 78-79.
24. Razoux, Tableau nosologique et mtorologique adressd ZHtel-Dieu
de Nimes, Bles, 1761.
32
coincidncias, indicando uma trama causal e sugerindo tambm parentescos
ou novos encadeamentos entre as doenas. Se alguma coisa capaz de
aperfeioar nossa arte escrevia o prprio Sauvages a Razoux, uma obra
semelhante executada, durante 50 anos, por uns trinta mdicos exatos e
laboriosos... No deixarei passar a oportunidade de estimular alguns de nossos
doutores a fazerem as mesmas observaes em nosso Htel-Dieu>.. 25 O que
define o ato do conhecimento mdico em sua forma concreta no , portanto,
o encontro do mdico com o doente, nem o confronto de um saber com uma
percepo; o cruzamento sistemtico de vrias sries de informaes
homogneas, mas estranhas umas s outras vrias sries que envolvem um
conjunto infinito de acontecimentos separados, mas cuja interligao faz
surgir, em sua dependncia isolvel, o fatc, izdividual.
Neste movimento, a conscincia mdica se desdobra:
vive, em um nvel imediato, na ordem das constataes imediatas; mas se
recupera, em um nvel superior, onde constata as constituies, confronta-as e,
refletindo sobre os conhecimentos espontneos, pronuncia com toda soberania
seu julgamento e seu saber. Torna-se centralizada. A Sociedade Real de
Medicina o mostra ao nvel das instituies. E no incio da Revoluo so
numerosos os projetos que esquematizam esta dupla e necessria instncia do
saber mdico, com o incessante vaivm que mantm a distncia entre elas,
percorrendo-a. Mathieu Graud desejava que se criasse um Tribunal de
Salubridade, em que um acusador denunciaria todo particular que, sem ter
feito prova de capacitao, interferisse em outro homem, ou em animal que
no lhe pertence, no que diz respeito aplicao direta ou indireta da arte
salubre. 25 Os julgamentos deste Tribunal no que conceme aos abusos, s
incapacidades, s faltas profissionais devero constituir jurisprudncia no
estado mdico. Trata-se, neste caso, da polcia dos conhecimentos imediatos:
do controle de sua validade. Ao lado do Judicirio, ser necessrio um
Executivo, a alta e grande polcia de todos os setores da salubridade.
Prescrever os livros a serem lidos e as
25. Citado ibidein, p. 14.
26. Mathieu Graud, Zoc. cit., p. 65.
33
1
L
obras a serem redigidas; indicar, segundo as informaes recebidas, os
cuidados a serem prestados nas doenas reir .antes; publicar inquritos
realizados sob seu controle ou trabalhos estrangeiros, o que deve ser
conservado para uma prtica esclarecida. O olhar mdico circula, em um
movimento autnomo, no interior de um espao em que se desdobra e se
controla; distribui soberanamente para a experincia cotidiana o saber que h
muito tempo dela recebeu e de que se fez, ao mesmo tempo, o ponto de
convergncia e o centro de difuso.
Nela, o espao mdico pode coincidir com o espao social, ou melhor,
atravess-lo e penetr-lo inteiramente. Comea-se a conceber uma presena
generalizada dos mdicos, cujos olhares cruzados formam uma rede e exercem
em todos os lugares do espao, em todos os momentos do tempo, uma
vigilncia constante, mvel, difercnciacla. Coloca-se o problema da
implantao dos mdicos no campo: deseja-se um controle estatstico da
sade, graas ao registro dos nascimentos e das mortes (que deveria
mencionar as doenas, o gnero de vida e a causa da morte, tornando-se assim
um estado civil da patologia); pede-se que as razes de reforma sejam
indicadas em detalhe pelo conselho de reviso; finalmente, que se estabelea
uma topografia mdica de cada departamento com cuidadosos sumrios
sobre a regio, as habitaes, as pessoas, as paixes dominantes, o vesturio, a
constituio atmosfrica, as produes do solo, o tempo de sua maturidade
perfeita e de sua colheita, assim como a educao fsica e moral dos habitantes
da regio. 28
E como se no bastasse a implantao dos mdicos, pede-se que a conscincia
de cada indivduo esteja medicamente alerta; ser preciso que cada cidado
esteja i9for- mado do que necessrio e possvel saber em medicina. E cada
prtico dever acrescentar sua atividade de vigilante uma atividade de ensi.-
o, pois a melhor maneira de
27. Cf. N.-L. Lespagnol, Projet detoblir trois mdecins ar district pour lo
soulagement des gens de la campagne, Charlevilie, 1790; Royer, Bienfaisance
mdicale et projet financier, Provins, ano IX.
28. J.-B. Demangeon, Dos moyens de perfectionncr la ndicine, Paris, ano
VII, p. 5-9; Cf. Audin Rouvire, Essai sur ia topographie physique et
mdicale de Pare, Paris, ano II.
34
evitar que a doena se propague ainda difundir a medicina. 29 O lugar em
que se forma o saber no mais o jardim patolgico em que Deus distribui as
espcies; uma conscincia mdica generalizada, difusa no espao e no
tempo, aberta e mvel, ligada a cada existncia individual, mas tambm vida
coletiva da nao, sempre atenta ao domnio indefinido em que o ma] trai, sob
seus aspectos diversos, sua grande forma.
* * *
Os anos anteriores e imediatamente posteriores Revoluo viram nascer dois
grandes mitos, cujos temas e polaridades so opostos; mito de uma profisso
mdica nacionalizada, organizada maneira do clero e investida, ao nvel da
sade e do corpo, de poderes semelhantes aos que este exercia sobre as almas;
mit.o de um desaparecimento total da doena em uma sociedade sem
distrbios e sem paixes, restituida sua sade de origem. A contradio
manifesta dos dois temas no deve iludir: tanto uma quanto a outra destas
figuras onricas expressam como que em preto e branco o mesmo projeto da
experincia mdica. Os dois sonhos so isomorfos: um, narrando de maneira
positiva a medicalizao rigorosa, militante e dogmtica da sociedade, por
uma converso quase religiosa, e a implantao de um clero da teraputica; o
outro, relatando esta mesma medicalizao, mas de modo tiiunfante e
negativo, isto , a volatilizao da doena em um meio corrigido, organizado e
incessante- mente vigiado, em que, finalmente, a prpria medicina
desapareceria com seu objeto e sua razo de ser.
Um criador de projetos do comeo da Revoluo, Sabarot de LAvernire, v
nos padres e nos mdicos os herdeiros naturais das duas mais visveis misses
da igreja: a consolao das almas e o alvio dos sofrimentos. prec!o,
portanto, que os bens eclesisticos sejam confiscados ao alto clero, que os
desviou de seu uso original, e entregues nao, a nica que conhece suas
prprias necessidades espirituais e materiais. Suas rendas sero
29. Bacher, De la mdecine considre politiquement, Paris, ano XI, p. 38.
35
1
L
divididas entre os curas das parquias e os mdicos, ambos recebendo partes
iguais. Os mdicos no so os padres do corpo? A alma no poderia ser
considerada separada- mente dos corpos animados e, se os ministros da Igreja
sao venerados e recebem do Estado uma penso honesta, e preciso tambem
que aqueles de vossa sade tambm recebam um salario fixo suficiente para
serem alimentados e vos socorrer. Eles so os gnios tutelares da integridade
de vossas faculdades e de vossas sensaes.
O mdico no ter mais que pedir honorrios queles que trata; a assistncia
aos doentes ser gratuita e obrigatria servio que a nao assegura como
uma de suas tarefas sagradas; o mdico apenas seu instrumento. Ao
terminar seus estudos, o novo mdico ocupar no o posto de sua escolha, mas
o que lhe for indicado, segundo as necessidades ou as vagas, em geral no
campo; quando tiver adquirido experincia, poder pedir um lugar de mais
responsabilidade e melhor remunerao. Dever prestar contas a seus
superiores d suas atividades e ser iesporsve] por seus erros. Tornando-se
atividade pblica, desinteressada e controlada, a medicina poder se
aperfeioar indefinidamente; reencontrar, no alvio das misrias fisicas, a
velha vocao espiritual da Igreja, de que ser como que o decalque leigo. E
ao exrcito dos pacires que velam pela sade das almas, corresponder o dos
mdicos que se preocupam com a sade dos corpos.
O outro mito procede de uma reflexo histrica levada ao extremo. Ligadas s
condies de existncia e s formas de vida dos indivduos, as doenas variam
com as pocas e os lugares. Na Idade Mdia, na poca das guerras e das
fomes, os doentes estavam entregues ao medo e ao esgotamento (apoplexia,
febres hcticas); mas, durante os sculos XVI e XVII, v-se enfraquecer o
sentimento da Ptria e das obrigaes que se tem para com ela; o egosmo se
volta sobre si mesmo, pratica-se a luxria e a gulodice (doenas venreas,
obstruo das vIs 30 Sabarot de LAvenire, Vue de Ldgislation mdicale
adresse aux Etats gnraux, 1789, p. 3.
31. Encontra-se em Menuret, Essai sur le moyen de fomer des bons mdicins,
Paris, 1791, a idia de um financiamento da medicina por meio das rendas
eclesisticas, mas apenas quando se trata de atender aos indigentes.
ceras e do sangue); no sculo XVIII, a procura do pra,er passa pela
imaginao; vai-se ao teatro, lem-se romances, exaltam-se os nimos em
conversas vs; vela-se noite, dorme-se de dia; da as histerias, as
hipocondrias, as doenas nervosas. 2 Uma nao que vivesse sem guerra, sem
paixes violentas, sem ociosos no conheceria, portanto, nenhum destes
males; e, sobretudo, uma nao que no conhecesse a tirania que a riqueza
exerce sobre a pobreza, nem os abusos a que ela prpria se entrega. Os ricos?
Em meio comodidade e entre os prazeres da vida, seu irascvel orgulho,
seus despeitos amargos, seus abusos e os excessos a que os conduz o desprezo
de todos os princpios, os expem a enfermidades de todo tipo; rapidamente...
seus rostos se enrugam, seus cabelos embranquecem, as doenas os colhem
antes do tempo.
Quanto aos pobres, submetidos ao despotismo dos ricos e de seus reis, s
conhecem os impostos que os reduzem misria, a carestia com que lucram os
aambarcadores, as habitaes insalubres que os obrigam a no criar familas
ou a procriar tristemente seres fracos e infelizes.
A primeira tarefa do mdico , portanto, poltica: a luta contra a doena deve
comear por uma guerra contra os maus governos; o homem s ser total e
definitivamente curado se for primeiramente liberto: Quem dever, portanto,
denunciar ao gnero humano os tiranos, se no os mdicos que fazem do
homem seu nico estudo, e que todos os dias, com o pobre e o rico, com o
cidado e o mais poderoso, na choupana e nos lambris, contemplam as
misrias humanas que no tm outra origem seno a tirania e a escravido? Se
souber ser politicamente eficaz, a medicina no ser mais medicamente
indispensvel. E em uma sociedade finalmente livre, em que as desigualdades
so apaziguadas e onde reina a concrdia, o mdico ter apenas papel
transitrio a desempenhar: dar ao legislador e ao cidado conselhos para o
32. Maret, Mmoire of on cherche dterminer quelle in fluence les moeurs
ont sur la sant, Amiens, 1771.
33. Lanthenas, De linfluence de la libert sur la sant, Paris, 1792, p. 8.
34. Ibidem, p. 4.
35. Iliem, p. 8.
36
37
equilbrio do corao e do corpo. No haver mais necessidade de academias
nem de hospitais: com simples leis dietticas formando os cidados r.a
frugalidade, fazendo os jovens conhecerem sobretudo os prazeres de que uma
vida, mesmo dura, a fonte, fazendo-os amar a mais exata disciplina na
Marinha e nos exrcitos, quantos males prevenidos, quantas despesas
suprimidas, quantas facilidades novas.., para as maiores e mais difceis
empresas. E pouco a pouco, nesta jovem cidade inteiramente entregue
felicidade de sua prpria sade, o rosto do mdico se apagaria, deixando
apenas no fundo da memria dos homens a lembrana deste tempo dos reis e
das riquezas em que eram escravos, pobres e doentes.
Tudo isso no passava de sonho; sonho de uma cidade em festa, de uma
humanidade ao ar livre, em que a juventude est nua e a idade no conhece
inverno; smbolo familiar dos estdios antigos, a que vem se misturar o tema
mais recente de uma natureza onde se recolheriam as formas mais matinais da
verdade: todos estes valores rapidamente se apagaro.
E, no entanto, desempenharam importante papel: ligando a medicina ao
destino dos Estados, nela fizeram aparecer uma significao positiva. Em vez
de continuar
o que era, a seca e triste anlise de milhes de enfermidades, a duvidosa
negao do negativo, recebe a bela tarefa de instaurar na vida dos homens as
figuras positivas da sade, da virtude e da felicidade; a ela cabe escandir o
trabalho com festas, exaltar as paixes calmas; vigiar as leituras e a
honestidade dos espetcuios; controlar os casamentos para que no se faam
apenas por puro interesse, ou por capricho passageiro, e sejam bem fundados
na nica condio durvel de felicidade, que est a servio do Estado.
36. Lanthenas, que era girondino, foi colocado em junho de
1793 na lista dos proscritos, depois riscado, tendo-o Marat qual1 ficado de
pobre de esprito. Cf. Mathiez, La Rdvolution Franai e, T. II, Paris, 1945,
p. 221.
37. Cf. Ganne, De lhomme physque et moral, ou recherches sur les nwijens
de rendre lhomme plus sage, Estrasburgo,
1791.
A medicina no deve mais ser apenas o corpus de tcnicas da cura e do saber
que elas requerem; envolver, tambm, um conhecimento do homem saudvel,
isto , ao mesmo tempo uma experincia do homem no doente e uma
definio do homem modelo. Na gesto da existncia humana, toma uma
postura normativa que no a autoriza apenas a distribuir conselhos de vida
equilibrada, mas a reger as relaes fsicas e morais do indivduo e da
sociedade em que vive. Situa-se nesta zona fronteiria, mas soberana para o
homem moderno, em que uma felicidade orgnica, tranqila, sem paixo e
vigorosa, se comunica de pleno direito com a ordem de uma nao, o vigor de
seus exrcitos, a fecundidade de seu povo e a marcha paciente de seu trabalho.
Lanthenas, este visionrio, deu medicina uma definio breve, mas
carregada de toda uma histria: Finalmente a medicina ser o que deve ser: o
conhecimento do homem natural e social. 38
importante determinar como e de que maneira as diversas formas do saber
mdico se referem s noes positivas de sade e de normalidade. De um
modo geral, pode-se dizer que at o final do sculo XVIII a medicina referiu-
se muito mais sade do que normalidade; no se apoiava na anlise de um
funcionamento regular do organismo para procurar onde se desviou, o que
lhe causa distrbio, corno se pode restabelec-lo; referia-se mais a qualidades
de vigor, flexibilidade e fluidez que a doena faria perder e que se deveria
restaurar. A prtica mdica podia, deste modo, conceder grande destaque ao
regime, diettica, em suma, a toda uma regra de vida e de alimentao que o
indivduo se impunha a si mesmo. Nesta relao privilegiada da medicina com
a sade se encontrava inscrita a possibilidade de ser mdico de si mesmo. A
medicina do sculo XIX regula-se mais, em compensao, pela normalidade
do que pela sade; em relao a um tipo de funcionamento ou de estrutura
orgnica que ela forma seus conceitos e prescreve suas intervenes; e o
conhecimento fisiolgico, outrora saber
38. Lanthenas, loc. cit., p. 18.
1
38
39
marginal para o mdico, e puramente terico, vai se instalar (Claude Bernard
testemunha) no mago de toda reflexo mdica.
Mais ainda: o prestgio das cincias da vida, no sculo XIX, o papel de
modelo que desempenharam, sobretudo nas cincias do homem, est ligado
originariamente, no ao carter compreensivo e transfervel dos conceitos
biolgicos, mas ao fato de que estes conceitos estavam dispostos em um
espao cuja estrutura profunda respondia oposio entre o sadio e o
mrbido. Quando se falar da vida dos grupos e das sociedades, da vida da
raa, ou mesmo da vida psicolgica, no se pensar apenas na estrutura
interna do ser organizad, mas na bipolaridade mdica do normal e do
patolgico. A conscincia vive, na medida em que pode ser alterada,
amputada, afastada de seu curso, paralisada; as sociedades vivem, na medida
em que existem algumas, doentes, que se estiolam, e outras, sadias, em plena
expanso; a raa um ser vivo que degenera; como tambm as civilizaes, de
que tantas.vezes se pde constatar a morte. Se as cincias do homem
apareceram no prolongamento das cincias da vida, talvez porque estavam
biologicamente fundadas, mas tambm porque o estavam medicamente; sem
dvida por transferncia, importao e, muitas vezes, metfora, as cincias do
homem utilizaram conceitos formados pelos bilogos; mas o objeto que eles
se davam (o homem, suas condutas, suas realizaes individuais e sociais)
constitua, portanto, um campo dividido segundo o princpio do normal e do
patolgico. Da o carter singular das cincias do homem, impossveis de
separar da negatividade em que apareceram, mas tambm ligadas
positividade que situam, implicitamente, como norma.
40


CAPITULO III
O Campo Livre
A oposio entre uma medicina das espcies patolgicas e uma medicina do
espao social era obscurecida, aos olhos dos contemporneos, pelo prestgio
demasiado visvel de uma conseqncia que lhes era comum: a neutralizao
de todas as instituies mdicas que demonstravam opacidade em face das
novas exigncias do olhar. Era preciso, com efeito, que se constitusse um
campo da experincia mdica inteiramente aberto, para que a necessidade
natural das espcies nele pudesse aparecer sem resduo ou confuso; era
preciso, tambm, que ele estivesse bastante presente em sua totalidade e
condensado em seu contedo, para que se pudesse formar um conhecimento
fiel, exaustivo e permanente da sade de uma populao. Este campo mdico
restitudo sua verdade de origem, e inteiramente percorrido pelo olhar, sem
obstculos ou alteraco, anlogo, em sua geometria implcita, ao espao
social com que sonhava a Revoluo, ao menos em suas primeiras frmulas:
uma configurao homognea em cada uma de suas regies, constituindo um
conjunto de pontos equivalentes, suscetveis de manter relaes constantes
com sua totalidade; um espao da livre circulao em que a relao das partes
com o todo foi sempre reversvel e suscetvel de transposio.
Existe portanto convergncia entre as exigncias da deo?.ogia poltica e as da
tenolcigia mdica. Mdicos e homens de Estado reclamam em um mesmo
movimento e em um vocabulrio s vezes semelhante, mesmo que por
41
1
motivos diferentes, a supresso de tudo o que pode ser um obstculo para a
constituio deste novo espao: os hospitais que alteram as leis especficas
que regem a doena, e que perturbam aquelas, no menos rigorosas, que def
inem as relaes da propriedade com a riqueza, da pobreza com o trabalho: a
corporao dos mdicos que impede a formao de uma consciflcia mdica
centralizada e o livre jogo de uma experincia sem limitao, acedendo por si
mesma ao universal; as Faculdades, finalmente, que s reconhecem o
verdadeiro nas estruturas tericas e fazem do saber um privilgio social. A
liberdade deve quebrar todos os entraves que se opem fora viva da
verdade. Deve haver um mundo em que o olhar, livre de todo obstculo, esteja
apenas submetido lei imediata do verdadeiro; mas o o1har no fiel ao
verdadeiro e submetido verdade, sem assegurar com isso o soberano
domnio; o olhar que v um olhar que domina; e se ele tambm sabe se
submeter, ele domina seus senhores:
O despotismo tem necssidade de trevas, mas a liberdade, toda radiante de
glria, s pode subsistir quando cercada por todas as luzes que podem
esclarecer os homens:
durante o sono dos povos que a tirania pode se estabelecer e se tornar natural
entre eles.. . Tornem as outras naes tributrias no de uma autoridade
poltica, no dc seu governo, mas de szus talentos e suas luzes,. . . existe uma
ditadura para os povos cujo domnio absolutamente no repugra queles que
se curvam perante ele; a ditadura cio gnio.
O tema ideolgico oue orienta todas as reformas de estruturas mdicas, de
1789 at Tevrnidor, ano II, o da sobrana liberdade do verdadeiro a violncio
maiestoea da luz, que seu prprio reino, abole o reinado obscuro dos stberes
privilegiados e instaura o imprio sem limites do olhar.
1. O questicnernento das estrntiras lrospitalares
O Comit de Mendicidade ria Assemblia Nacional aderiu, ao mesmo tempo,
s idias dos economistas e dos
1. Boissy DAnglas, Adresse la Convention 25 de plwt>ioso, an II, citado
em Guilherme, Procs-verbaux du Coinil dinstruction Publique de lcz
Conventon, T. II, p. 640-642.
42
mdicos que julgam que o nico lugar possvel de reparao da doena o
meio natural da vida social a famlia. Nesta, o custo da doena reduz-se ao
mnimo para a nao; e tambm desaparece o risco de v-la complicar-se no
artifcio, multiplicar-se por si mesma, e tomar, como no hospital, a forma
aberrante de uma doena da doena. Em famlia, a doena est em estado de
natureza , isto , em conformidade com sua natureza e livremente oferecida
s foras regeneradoras da natureza. O olhar que os parentes lhe dirigem tem a
fora viva da benevolncia e a discrio da expectativa. H, na doena
livreme.:te olhada, algo que j a compensa: A infelicidade.., excita, com sua
presena, a benvola compaixo; faz nascer no corao dos homens a
necessidade premente de levar-lhe alvio e consolo, e os cuidados prestados
aos infelizes em seu prprio asilo aproveitam esta fonte fecunda de bens que a
beneficncia particular difunde. Foi o pobre internado em hospital? Todos
estes recursos lhe so negados. 2 Sem dvida, existem doentes que no tm
famlia e outros so to pobres que vivem amontoados em guas-furtadas.
necessrio criar, para estes, casas comunais de doentes que devero
funcionar como substitutos da famlia e fazer circular, em forma de
reciprocidade, o olhar da compaixo; os miserveis encontraro, assim, nos
companheiros de sua sorte, seres naturalmente compassivos e a que, ao menos,
no so inteiramente estranhos. A doena encontrar assim em toda parte seu
lugar natural, ou quase natural: ter ai a liberdade de seguir seu curso e de
abolir-se em sua verdade.
Mas as idias do Comit de Mendicidade se aparentam tambm com o tema
de uma conscincia social e centrallzada da doena. Se a famlia est ligada ao
infeliz por um dever naturctl de compaixo, a nao a ele est ligada por um
dever socicti e coletivo de assistncia. As fundaes hospitalares, bens
imobilizados e criadores de pobreza por sua prpria inrcia, devem
desaparecer em proveito de uma riqueza nacional e sempre mobilizvel que
pode assegurar a cada um a assistncia necess 2 ]3!ock et Tutey, Procs-
verbaux et rcipports du Comit de Mendicit, Paris, 1911, p. 395.
3. Ibidem, p. 396.
43
1
JI
ria, O Estado dever, portanto, alienar em seu benefcio os bens dos
hospitais e, em seguida, reuni-los em uma massa comum. Criar-se- uma
administrao centralizada encarregada de gerir esta massa; ela formar como
que a conscincia mdico-econmica permanente da nao; ser percepo
universal de cada doena e reconhecimento imediato de todas as necessidades:
o grande Olho da Misria; ser encarregada de destinar somas necessrias e
completamente suficientes para o alvio dos infelizes; financiar a Casa
Comunal e dar assistncia particular s famlias pobres que tratam de seus
doentes.
Dois problemas fizeram o projeto fracassar. Um, o da alienao dos bens
hospitalares, de natureza poltica e econmica. O outro de natureza mdica
e diz respeito s doenas complexas ou contagiosas.
A Assemblia Legislativa volta atrs quanto ao princpio da nacionalizao
dos bens; prefere simplesmente reunir suas rendas para destin-las a um fundo
de assistncia. desnecessrio tambm confiar a uma nica administrao
central o cuidado de geri-las; ela seria excessivamente pesada, distante demais
e, por isso, impotente para responder s necessidades. A conscincia da
doena e da misria, para ser imediata e eficaz, deve ser geograficamente
especificada, E a Assemblia Legislativa, neste domnio como em muitos
outros, retrocede do centralismo da Constituinte para um sistema muito mais
aberto, de tipo ingls: as administraes locais so encarregadas de constituir
os centros de transmisso esendais, devero estar a par das necessidades e
distribuir elas mesmas as rendas: formaro uma rede mltipla de vigilncia.
Encontra-se, assim, colocado o princpio da comunalizao da Assistncia, a
que o Diretrio aderir definitivamente.
Mas uma assistncia descentralizada e confiada s instncias locais no pode
mais assegurar funes penais:
ser portanto necessrio dissociar os problemas da assistncia dos da
represso. Tenon, com a preocupao de regular a questo de Bictre e da
Salpetrire, desejava que a Assemblia Legislativa criasse um comit dos
hospitais e das casas de deteno, que tivesse competncia geral para os
estabelecimentos hospitalares, as prises,
44
a vadiagem e as epidemias. A Assemblia se ope, alegando que seria de
certo modo aviltar as ltimas classes do povo, confiando o cuidado dos
desafortunados e dos criminosos s mesmas pessoas. A conscincia da
doena e da assistncia que lhe devida no caso dos pobres adquire
autonomia; ela se dirige agora a um tipo especfico de misria.
Correlativamente, o mdico comea a desempenhar um papel decisivo na
organizao dos auxlios. Na escala social em que eles so distribudos, o
mdico se torna agente detector das necessidades e juiz da natureza e do grau
da ajuda que preciso conceder. A descentralizao dos meios da assistncia
autoriza uma medicalizao de seu exerccio. Reconhece-se ai uma idia
familiar a Cabanis, a do mdico-magistrado; a ele que a cidade deve confiar
a vida dos homens em lugar de deix-la merc dos astuciosos e das
comadres; ele quem deve julgar se a vida do poderoso e do rico no
mais preciosa que a do fraco e do indigente; ele, f inalmente, que saber
recusar assistncia aos malfeitores pblicos. Alm do papel de tcnico da
medicina, ele desempenha um papel econmico na repartio dos auxilios, um
papel moral e quase judicirio em sua atribuio:
ei-lo convertido no vigilante da moral e da sade pb lica.
O hospital deve ter um lugar nesta configurao em que as instncias mdicas
so mltiplas para melhor assegurar uma vigilncia contnua, Ele necessrio
para os doentes sem famlia; mas necessrio tambm nos casos contagiosos,
e para as doenas difceis, complexas, extraordinrias, a que a medicina, em
sua forma cotidiana, no pode fazer frente. Ainda a, a influncia de Tenon e
de Cabanis visvel, O hospital, que em sua forma mais geral s traz os
estigmas da misria, aparece ao nvel local como indispensvel medida de
proteo. Proteo das pessoas sadias contra a doena; proteo dos doentes
contra as prticas das pessoas ignorantes: preciso pre 4 Citado in Imbert,
Le droit haspitalier sons la Rvolution et lEmpire, Paris, 1954, p. 52,
5. Cabanis, Du de.qr de certitude de la mdecine, 3e ed. Pars, 1819, p. 135
e 154.
6. Ibidem, p. 146, n. 1.
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servar o povo de .seus prprios erros; proteo dos doentes uns com relao
aos outros, O que Tenon projeta um espao hospitalar diferenciado. E
diferenciado segundo dois princpios: o da formao, que destinaria cada
hospital a uma categoria de doentes ou a uma famlia de doenas; e o da
distribuio, que define, no interior de um mesmo hospital, a ordem a
seguir, para nele dispor as espcies de doentes que se tiver achado oportuno
receber. 8 Assim, a famlia, lugar natural da doena, complementada. por
outro espao, que deve reproduzir, como um microcosmo, a configurao
especfica do mundo patolgico. Ai, sob o olhar do mdico de hospital, as
doenas sero agrupadas por ordens, gneros e espcies, em um domnio
racionalizado que restitui a distribuio originria das essncias. Assim
concebido, o hospital permite classificar de tal maneira os doentes que cada
um encontra o que convm a seu estado, sem agravar, por sua vizinhanca, o
mal de outro, sem difundir o contgio no hospital ou fora dele. A doena ai
encontra seu elevado lugar e como que a resid&:cia forada de sua verdade.
Nos projetos do Comit de assistncia, duas instncias so, portanto,
justapostas: uma, ordinria, que implica, pela repartio da ajuda, uma
vigilncia contnua do espao social, com um sistema de centros de
transmisso regionais fortemente medicalizados; quanto instncia
extraordinria, ela constituda por espaos descontnuos exclusivamente
mdicos e estruturados segundo o modelo do saber cientfico. A doena ,
assim, tomada em um duplo sistema de observaco: um olhar que a confunde
e a dissolve no conjunto das misrias sociais a sunrimir; e um olhar que a isola
para melhor circunscrev-la em sua verdade de natureza.
A Assemblia Legislativa deixava Convenco dois problemas -o
resolvidos: o da propriedade dos bens hospitalares e, o novo, do pessoal dos
hospitais. Em 18 de agosto de 1792 a Assemblia declarou dissolvida todas
as corporaes religiosas e congregaes seculares de ho 7 Cabanis, Du degr
de certitude de la mdecine, p. 135.
8. Tenon, Mrnoires sur les hpitaux, Paris, 1788, p. 359.
9. Ibiclem, p. 354.
mens e de mulheres eclesisticas ou leigas. Mas a maioria dos hospitais era
mantida por ordens religiosas ou, como a Salpetrire, por organizaes leigas
concebHas base de um modelo quase monstico; por essa razo que o
decreto acrescenta: Entretanto, nos hospitais e casas de caridade, as mesmas
pessoas continuaro como antes o servio dos pobres e o cuidado dos doentes
a ttulo individual, sob a vigilncia dos corpos municipais e administrativos,
at a organizao definitiva que o Comit de assistncia apresentar
incessantemente Assemblia Nacional. De fato, at Termidor, a Conveno
pensar no proh1ema da assistncia e do hospital sobretudo em terinos de
supresso. Supresso imediata dos auxlios do Estado, pedida pelos
Girondinos que temiam o enquadramento poltico das classes mais pobres
pelas Comunas, se lhes fosse dado repartir a assistncia; para Roland, o
sistema dos auxlios manuais o mais perigoso: sem dvla a beneficncia
pode e deve se exercer por subscrio privada, mas o governo no deve
imiscuir-se nela; ele seria enganado e no a auxiliaria ou auxiliaria mal.
Supresso dos hospitais pedida pela Montanha por ver neles corno que urna
institucionalizao da misria; e uma das tarefas da Revoluo deve ser faz-
los desaparecer, tornando-os inteis; a propsito de um hospital consagrado
humanidade sofredora, Lebon pedia: Deve haver uma parte da humanidade
que sofra?... Coloquem, portanto, em cima das portas destes asilos inscries
que anunciem seu desaparecimento prximo. Porque, se acabncla a
Revoluo, tivermos ainda infelizes entre ns, nosrcs trabalhos tero sido
vos. E Barrre, na disrlIsso da lei de 22 de Floreal, ano II, lancar a
frmula (elebre Chega de esmolas, chega de hospit2is.
Com a vitria da Montanha, triunfa a idia da organiiao da assistncia
pblica pelo Estado e d complementar supresso, em um prazo mais ou menos
longnjuo, dos estabelecimentos hospitalares. A Constituio do
10. J. B. Duvergier, Coilection complte dos bis.. ., T. IV, ;,. 325.
li. Arclives porbarncntaires, T. LVI, p. 646: eitao in Imte clroit hospitalier
sous lci Rvolutiom et bEm pirc, p. 76, a. 29.
12. Ibidem, p. 78.
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ano II proclama, em sua Declarao dos Direitos, que os socorros pblicos
so uma dvida sagrada; a lei de 22 de Floreal prescreve a formao de um
grande livro da beneficncia nacional e a organizao de um sistema de
assistncia no campo. S se prevem casas de sade para os doentes que no
tm domiclio, ou que nele no podero receber assistncia. A
nacionalizao dos bens hospitalares, cujo princpio tinha sido aceito desde 19
de maro de 1793, mas cuja aplicao deveria ser retardada at depois da
organizao completa, definitiva e em vrias atividades da assistncia
pblica, se torna imediatamente executiva com a lei de 23 de Messidor, ano
II. Os bens hospitalares sero vendidos com os bens nacionais, e a assistncia
assegurada pelo Tesouro. Agncias cantonais sero encarregadas de distribuir
a domicilio os socorros necessrios. Assim, comea a se integrar, seno
realidade, ao menos legislao, o grande sonho de uma desospitalizao
completa da doena e da indigncia.
A pobreza um fato econmico que a assistncia deve remediar enquanto
existe; a doena um acidente individual qual a famlia deve responder
assegurando vtima os cuidados necessrios. O hospital uma soluo
anacrnica que no responde s necessidades reais da pobreza e que
estigmatiza o homem doente em sua misria. Deve haver um estado ideal em
que o ser humano no conhecer mais o esgotamento dos trabalhos penosos,
nem o hospital que conduz morte. Um homem no feito nem para os
ofcios, nem para o hospital, nem para os hospcios: tudo isto horrvel.
2. O direito de exerccio e o ensino mdico
Os decretos de Marly, promulgados no ms de maro de 1707, tinham
regulamentado para todo o sculo XVIII a prtica da medicina e a formao
dos mdicos. Tratava-se ento de lutar contra os charlates, os empricos e as
pessoas sem ttulo e sem capacidade que exerciam a medicina;
correlativamente, tinha sido ne 13 Lei de 19 de maro de 1793.
14. Saint Just, in Buchez et Roux, Hi.stoire parlamontaire,
T. XXXV, p. 296.
cessrio reorganizar as faculdades entregues, h vrios anos, ao mais
extremo relaxamento. Prescrevia-se que a medicina, a partir de ento, seria
ensinada em todas as universidades do reino que tinham, ou tiveram, uma
faculdade; que as ctedras, em lugar de permanecerem indefinidamente
vacantes, seriam disputadas logo que estivessem livres; que os estudantes s
receberiam seu grau depois de trs anos de estudos devidamente verificados
por inscries feitas todos os quatro meses; que cada ano, se submeteriam a
um exame, antes das atas que lhes dariam o ttulo de bacharel, licenciado e
doutor; que deveriam assistir obrigatoriamente aos cursos de anatomia, de
farmcia qumica e galnica e s demonstraes de plantas. 15 Nestas
condies, o artigo 26 do decreto postulava como princpio: ningum poder
exercer a medicina, nem dar qualquer remdio, mesmo gratuita- mente, se no
obteve o grau de licenciado); e o texto acrescentava o que era a
conseqncia primordial e o fim alcanado pelas faculdades de Medicina em
troca de sua reorganizao: Que todos os religiosos mendicantes ou no
mendicantes sejam e continuem concernidos pela proibio assinalada pelo
artigo precedente. No final do sculo, os crticos so unnimes, ao menos
quanto a quatro pontos: os charlates continuam florescendo; o ensino
cannico ministrado na Faculdade no responde mais s exigncias da prtica,
nem s novas descobertas (s se ensina a teoria; no se d lugar nem s
matemticas, nem fsica); h excesso de Escolas de Medicina, para que o
ensino possa ser assegurado em toda parte de maneira satisfatria; reina a
concussc, (procuram-se as cadeiras como cargos; os professores do cursos
pagos; os estudantes compram seus exames e fazem com que suas teses sejam
escritas por mdicos necessitados), o que torna os estudos mdicos muito
custosos, tanto mais que, para se formar, o novo doutor deve
15. Artigos: 1, 6, 9, 10, 14 e 22.
16. Artigos: 26 e 27. O texto completo dos decretos de Marly citado por
Gilbert, Lnarchie mdecinale, Neuchtel, 1772, T. II, p. 58-118.
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seguir, em suas visitas, um prtico renomado a que preciso indenizar. A
revoluo se encontra, portanto, diante de duas sries de reivindicaes: uma,
por uma limitao mais estrita do direito de exercer; a outra, por uma
organizao mais rigorosa do curss universitrio. Ora, as duas se opem a
todo este movimento de reformas que tem por resultado a supresso das
confrarias e corporaes e o fechamento das universidades.
Da, uma tenso entre as exigncias de uma reorganizao do saber, da
abolio dos privilgios e de uma vigilncia eficaz da sade da nao. Como o
livre olhar que a medicina e, atravs dela, o governo devem pousar sobre os
cidados pode estar armado e ser competente sem estar integrado no
esoterismo de um saber e na rigidez dos privilgios sociais?
Primeiro problema: pode a medicina ser um ofcio livre que nenhuma lei
corporativa, nenhuma proibio de exerccio, nenhum privilgio de
competncia protegeria? Pode a conscincia mdica de uma nao ser to
espontnea quanto sua conscincia cvica ou moral? Os mdicos defendem
seus direitos corporativos afirmando que no tm o sentido do privilgio, mas
da colaborao. O corpo mdico se distingue por um lado dos corpos polticos,
pelo fato de que no busca limitar a liberdade de outrem e impor leis ou
obrigaes aos cidados; s impe imperativos a si prprio; sua jurisdio
concentrada em seu seio,18 mas se distingue tambm dos outros corpos
profissionais, pois no est destinado a manter direitos e tradies obscuras,
mas a confrontar e comunicar o saber: sem um rgo constitudo, as luzes se
apagariam desde seu nascimento, sendo a experincia de cada um perdida para
todos. Ao se unirem, os mdicos fazem este juramento implcito: Desejamos
nos esclarecer fortalecendo-nos com todos os rossos conhecimentos; a
fraqueza de alguns entre ns se corrige pela su 17 Cf., a este respeito, Gilibert
citado acima Thiery, Voeux dun pcttriote ur la Mdecjne cn France, 1789:
este texto teria sido escrito em 1750 e publicado apenas na ocasiCo dos
Estados-
-Gerais.
18. Cantin, Projet de r! orme adress lAssemble Natiou le, Paris, 1790, p.
14.
perioridade dos outros; reunindo-nos sob uma polcia comum excitarenios sem
cessar a emulao. O corpo dos mdicos se critica mais do que se protege e
, devido a isto, indispensvel para proteger o povo contra suas prprias
iluses e os charlates mistificadores. Se os mdicos e os cirurgies
formam um corpo necessrio sociedade, suas funes importantes exigem,
da parte da autoridade legislativa, uma considerao particular que previna os
abusos.2 Um estado livre que deseja manter os cidados livres do erro, e dos
males que ele acarreta, no pode autorizar um livre exerccio da medicina.
De fato, ningum sonhar, mesmo entre os Girondinos mais liberais, em
liberar inteiramente a prtica m dica e abri-la a um regime de concorrncia
sem contro le O prprio Mathieu Graud, pedindo a supresso de todos os
corpos mdicos constitudos, desejava estabelecer em cada departamento uma
Corte que julgaria todo particular que se imiscusse na medicina sem ter feito
provas de capacidade.22 Mas o problema do exerccio da medicina estava
ligado a outros trs: a supresso geral das corporaes, o desaparecimento da
sociedade de medicina e, sobretudo, o fechamento das universidades.
At Termidor, so inmeros os projetos de reorganizao das Escolas de
Medicina. Pode-se agrup-los em duas famiias: uns, supondo a persistncia
das estruturas universitrias; os outros, levando em conta os decretos de 17 de
agosto de 1792. No grupo dos reformistas se encontra constantemente a idia
de que necessrio apagar os particularismos locais, suprimindo as pequenas
faculdades que vegetam, onde os professores, insuficientes e pouco
competentes, distribuem ou vendem os exames e os ttulos. Algumas
faculdades importantes oferecero, em todo o pas, cadeiras que os melhores
postularo; formaro doutores, cuja qualidade no ser contestada por
ningum; o controle do Estado e da opinio Interviro, assim, de maneira
eficaz para a gnese de um
19. Cantin, ibidem.
20. Cabanis, Du degr de certitude de Za mdecine.
21. Jadelot, Adresse nos Seigneurs de ZssembZe Nationa e, Nancy,
1790, p. 7.
22. Cf., supra, p. 32.
50
51
saber e de uma conscincia mdica que finalmente se tornou adequada s
necessidades da nao. Thiery julga que bastariam quatro Faculdades; Gallot,
apenas duas, com algumas escolas especiais para um ensino menos douto.23
Ser tambm necessrio que os estudos durem mais tempo: sete anos, segundo
Gallot, dez, de acordo com Cantin; que agora se trata de incluir no ciclo dos
estudos as matemticas, a geometria, a fsica e a qumica, 24 tudo o que tem
um vnculo orgnico com a cincia mdica. Mas, sobretudo, necessrio ter
em vista um ensino prtico. Thiery desejava um Instituto Real, mais ou menos
independente da Faculdade, que asseguraria elite dos jovens mdicos uma
formao aperfeioada e essencialmente prtica. Criar-se-ia no Jardim du Roi
uma espcie de internato, com um Hospital adjunto (poder-se-ia utilizar a
Salpetrire, bastante prxima), onde os professores, visitando os doentes,
ensinariam; a Faculdade se contentaria em delegar um doutor-regente para os
exames pblicos do Instituto. Cantin prope que, depois de terem aprendido o
essencial, os candidatos mdicos sejam enviados, ora aos hospitais, ora ao
campo, junto aos que ali exercem; que, em ambos os casos, h necessidade
de mo-de-obra, e os doentes a tratados tm raramente necessidade de
mdicos muito competentes; fazendo, de regio em regio, esta espcie de
circuito mdico da Frana, os futuros doutores receberiam o ensino mais
diversificado, aprenderiam a conhecer as doenas de cada clima e se
informariam sobre os mtodos que produzem melhores resultados.
Formao prtica claramente dissociada do ensino terico e universitrio.
Enquanto, como veremos mais adiante, a medicina j possui conceitos que lhe
permitiriam definir a unidade de um ensino clnico, os reformadores no
chegam a propor sua verso institucional:
a formao prtica no a aplicao pura e simples do saber abstrato (bastaria,
ento, confiar este ensino prtico aos professores das prprias escolas); mas
tampouco pode ser a chave deste saber (s se pode adquiri-lo
23. Thiery, loc. cit.,; J.-P. Gallot, Vues gndrales sur la restauration de lart
de gurr, Paris, 1790.
24. Thiery, loc. cit., p. 89-98.
quando este for obtido por outros meios); que, de fato, este ensino prtico
definido conforme as normas de uma medicina do grupo social, enquanto no
se separa a formao universitria de uma medicina mais ou menos aparentada
com a teoria das espcies.
De maneira bastante paradoxal, esta aquisio oa prtica, que dominada pelo
tema da utilidade social, deixada quase inteiramente iniciativa privada,
cabendo ao Estado o controle apenas do ensino terico. Cabanis desejava que
todo mdico de hospital tivesse a permisso de formar uma escola segundo o
plano que julgasse melhor: apenas ele fixaria, para cada aluno, o tempo de
estudo necessrio; para alguns, dois anos bastariam; para outros, menos
dotados, seriam necessrios quatro; devidas iniciativa individual, estas lies
seriam necessariamente pagas, e os prprios professores fixariam o preo, que,
sem dvida, poderia ser muito elevado, se o professor fosse clebre e o seu
ensino procurado; no que no haveria inconveniente algum: a nobre
emulao alimentada por toda espcie de motivos s poderia reverter em
proveito dos doentes, dos alunos e da cincia >.25
Curiosa estrutura a deste pensamento reformador. Pretendiase deixar a
assistncia iniciativa individual e manter os estabelecimentos hospitalares
para uma medicina mais complexa e como que privilegiada; a configurao do
ensino inversa: ele segue um caminho obrigatrio e pblico na universidade;
no hospital ele se torna privado, competitivo e pago. que as normas de
aquisio do saber e as regras de formao da percepo ainda no esto
sobrepostas: a maneira como se pe o olhar e a maneira como ele instrudo
no convergem. O campo da prtica mdica dividido entre um domnio livre
e Indefinidamente aberto, o do exerccio a domiclio, e um lugar limitado e
fechado sobre as verdades de espcies que ele revela; o campo da
aprendizagem se divide entre o domnio fechado do saber transmitido e o
domnio livre, em que a verdade fala por si mesma. E o hospital desem 25
Cabanis, Observations sur les hpitaux, Paris, 1790, p. 32-33.
1
52
53
penha alternativamente este duplo papel: lugar das verdades sistemticas para
o olhar do mdico, e o das experincias livres para o saber que formula o
mestre.
Agosto de 1791, fechamento das universidades; setembro, a Assemblia
Legislativa dissolvida. A ambigidade destas estruturas complexas vai se
desfazer. Os Girondinos reivindicam uma liberdade que deveria se limitar por
seu prprio jogo; e vm em sua ajuda todos os que, favorecidos pelo antigo
estado de coisas, pensam poder, na ausncia de qualquer organizao,
reencontrar, seno seus privilgios, ao menos sua influncia. Catlicos, como
Durand Mailiane, antigos oratorianos, como Daunou ou Sieys, moderados,
como Fourcroy, so partidrios do mais extremo liberalismo no ensino das
cincias e das artes. Na opinio deles, o projeto de Condorcet ameaa
reconstituir uma corporao formidve;2 ver-se-ia renascer o que se acaba
de abolir, as gticas universidades e as aristocrticas academias;27 desde
ento, no ser necessrio esperar muito tempo para que se reate a rede de um
sacerdcio mais temvel talvez do que aquele que a razo do povo acaba de
derrubar.
Em lugar deste corporativismo, a iniciativa individual enunciar a verdade por
toda parte onde for realmente livre: Dem ao gnio toda a latitude de poder e
de liberdade que ele reclama; proclamem seus direitos imprescritveis;
prodiguem aos intrpretes teis da natureza, onde quer que eles se encontrem,
as honras e as recompensas pblicas; no fechem em um crculo estreito as
luzes que s procuram estender-se.29 Nenhuma organizaco, mas
simplesmente uma liberdade dada: os cidados ilustrados nas letras e nas
artes so convidados a se consagrarem ao ensino em toda a extenso da
RepNica francesa. Nem exames, nem outros ttulos de competncia alm da
idade, da experincia e da venerao dos cidados; quem deseja ensinar
matemtica, belasartes
26. Durand Maillane, J. Guidhaume, Procs-verbavx di Comit dinstruction
publique de la Convention, T. 1, p. 124.
27. Fourcroy, Rapport sur lenseignement libre des scinces ct dos arts, Paris,
ano II, p. 2.
28. Ibidcm, p. 2.
29. Ibidem, p. 8.
ou medicina dever apenas obter de sua Municipalidade um certificado de
civismo e de probidade: se tiver necessidade, e se o mrecer, poder pedir aos
organismos locais que lhe empreste material de ensino e de experimentao.
Estas lies dadas livremente sero retribudas pelos alunos de acordo com o
mestre; mas as Municipaliclades podero distribuir bolsas a quem merecer. O
ensino, no regime do liberalismo econmico e da concorrncia, reata com a
velha liberdade grega: o saber espontaneamente se transmite pela Palavra, e a
que encerra mais verdade triunfa. E como que para imprimir uma marca de
nostalgia e de inacessibilidade a seu sonho, para lhe conferir uma sigla ainda
mais grega que torne suas intenes inatacveis e oculte melhor seus reais
desgnios, Fourcroy prope que depois de 25 anos de ensino os professores
carregados de anos e de venerao sejam, como outros tantos Scrates,
finalmente reconhecidos por uma Atenas melhor, alimentados durante sua
longa velhice no Pritaneu.
Paradoxalmente, so os da Montanha, e os mais prximos de Robespierre, que
defendem idias parecidas com as do projeto de Condorcet. Le Peiletier, cujo
plano, aps seu assassinato, retomado por Robespierre, e em seguida,
Romme, depois da queda dos Girondinos, projetam um ensino centralizado e
controlado a cada escalo pelo Estado; mesmo na Montanha h inquietao
por causa destas 40.000 bastilhas em que se prope encerrar a gerao
nascente. 30 Bouquier, membro do Comit de Instruo Pblica apoiado
pelos Jacobinos, oferece um plano misto, menos anrquico do que o dos
Girondinos e menos severo do que os de Le Peiletier e Romme. Faz uma
distino importante entre os conhecimentos indispensveis para o cidado,
e sem os quais ele no pode se tornar um homem livre o Estado lhe deve
esta instruo, como ele lhe deve a prpria liberdade e os conhecimentos
necessrios sociedade: o Estado deve favorec-los, mas no pode
organiz-los, nem controllos como os primeiros; eles servem coletividade,
no formam o individuo. A medicina faz parte deles do mes 30 Sainte-Foy,
Journal de la Montagne, n. 29, 12 de de zembro de 1793.
1
54
55
mo modo que as cincias e as artes. Em 9 cidades do pas sero criadas
Escolas de Sade cada uma com 7 Instrutores; a de Paris, porm, ter 14.
Alm disso, um oficial de sade dar aulas nos hospitais reservados s
mulheres, s crianas, aos loucos e aos portadores de doenas venreas. Estes
Instrutores sero retribuidos pelo Estado (3.500 libras por ano) e eleitos por
jris escolhidos pelos administradores do distrito reunidos com cidados.3
A conscincia pblica encontrar, assim, neste ensino, tanto sua expresso
livre quanto a utilidade que procura.
Quando chega Termidor, os bens dos hospitais so nacionalizados, as
corporaes proibidas, as sociedades e academias abolidas, a Universidade,
com as Faculdades e as Escolas de Medicina no mais existem; os
Convencionais, porm, no tiveram tempo de pr em prtica a poltica de
assistncia de que admitiram o princpio, de determinar limites para o livre
exerccio da medicina, de definir as competncias que lhe so necessrias,
nem, finalmente, de fixar as formas de seu ensino.
* * *
Tal dificuldade surpreende quando se pensa que, durante dezenas de anos,
cada uma dessas questes tinha sido discutida e vrias soluces propostas,
indicando uma conscincia terica dos problemas; e, sobretudo, que a
Assemblia Legislativa colocava como princpio o que, de Termidor ao
Consulado, se redescobrir como soluo.
Faltava uma estrutura indispensvel durante todo esse perodo: a que teria
podido dar unidade a uma forma de experincia j definida pela observao
individual, pelo exame dos casos, pela prtica cotidiana das doenas, e a um
tipo de ensino de que se nota claramente que deveria ser dado no hospital,
mais do que na Faculdade, e no percurso total do mundo concreto da doena.
No se sabia como restituir pela palavra o que se sabia ser apenas dado ao
olhar. O Visvel no era Dizvel, nem Eisinvel.
56
31. Fourcroy, Zoc. cit.
que, se as teorias mdicas se modificaram muito h meio seculo, se novas
observaes foram feitas em grande numero, o tipo de objeto a que se dirigia a
medicina continuava o mesmo; a posio do sujeito cognoscente e perceptivo
continuava a mesma; os conceitos se formavam segundo as mesmas regras.
Ou melhor, o conjunto do saber mdico obedecia a dois tipos de regularidade:
o das percepes individuais e concretas, esquadrinhado segundo o quadro
nosolgico das espcies mrbidas; e o do registro contnuo, global e
quantitativo de uma medicina dos climas e dos lugares.
Toda a reorganizao pedaggica e tcnica da medicina fracassava por causa
de uma lacuna central: a ausncia de um modelo novo, coere.te e unitrio para
a formao dos objetos, das percepes e dos conceitos mdicos. A unidade
poltica e cientfica da instituio mdica implicava, para ser realizada, esta
mutao em profundidade. Ora, para os reformadores da Revoluo, esta
unidade s era efetuada sob a forma de temas tericos que reagrupavam
posteriormente os elementos de saber j constitudos.
Estes temas imprecisos exigiam uma unidade do conhecimento e da prtica
mdica; lhe indicavam um lugar ideal; mas eram, tambm, o principal
obstculo para sua realizao. A idia de um domnio transparente, sem
limites, inteiramente aberto a um olhar armado, entretanto, de seus privilgios
e de suas competncias, dissipava suas prprias dificuldades nos poderes
prestados liberdade; nela, a doena devia formular, por si mesma, uma
verdade inalterada e oferecida, sem perturbao, ao olhar do mdico; e a
sociedade, medicamente investida, instruda e vigiada, devia por isso mesmo
se libertar da doena.
Grande mito do livre olhar que, em sua fidelidade em descobrir, recebe a
virtude de destruir; olhar purificado que purifica; liberto da sombra, e1e
dissipa as sombras. Os valores cosmolgicos implcitos na Au! klrunq ainda
continuam presentes neste momento. O olhar mdico, cujos poderes comeam
a ser reconhecidos, ainda no recebeu, no saber clnico, suas novas condies
de exerccio; ele apenas um segmento da dialtica do Iluminismo
transportado para o olho do mdico.
57
1
Por um efeito ligado ao futuro da medicina moderna, a clnica continuar, para
a maioria dos espritos, mais aparentada a estes temas de luz e de liberdade,
que em suma a evitaram, do que estrutura jursiva onde efetivamente nasceu.
Se pensar freqentemente que a clnica nasceu neste jardim livre em que, por
um consentimento comum, mdico e doente vm se encontrar, em que a
observao se faz, no mutismo das teorias, pela claridade (mica do olhar, em
que, de mestre a discpulo, a experincia se transmite abaixo das prprias
palavras. E, em proveito desta histria que liga a fecundidade da clnica a um
libcralismo cientfico, poltico e econmico, esquece-se que ele foi, durante
anos, o tema ideolgico que serviu de obstculo organizao da medicina
clnica.
58







CAPITULO 4
A Velhice da Clnica

O princpio de que o saber mdico se forma no proprio leito do doente no
data do final do sulo XVIII. Muitas, seno todas as revolues da medicina,
foram feitas em nome desta experincia colocada como fonte primeira e como
norma constante. Mas, o que se modificava continuamente era a prpria rede
segundo a qual esta experincia se dava, se articulava em elementos
analisveis e encontrava uma formulao discursiva. No apenas mudaram o
nome das doenas e o agrupamento dos sintomas; variaram tan-ibm os
cdigos perceptivos fundamentais que se aplicavam ao corpo dos doentes, o
campo dos objetos a que se dirigia a observao, as superfcis e
profundidades que o olhar do mdico percorria, todo o sistema de orientao
deste olhar.
Ora, desde o sculo XVIII, a medicina tem tendncia a narrar sua prpria
histria como se o leito dos doentes tivesse sido sempre um lugar de
experincia constante e estvel, em oposio s teorias e sistemas que teriam
estado em permanente mudana e mascarado, sob sua especulao, a pureza
da evidncia clnica. O terico teria sido o elemento de permanente
modificao, o ponto a partir de que se desdobram todas as variaes
histricas do saber mdico, o lugar dos conflitos e dos desaparecimentos;
neste e1emento terico que o saber mdico marcaria sua frgil relatividade. A
clnica, pelo contrrio, teria sido o elemento de sua acumulao positiva:
o constante olhar sobre o doente, a ateno milenar, e
59
no entanto nova a cada instante, que teria permitido medicina no
desaparecer inteiramente com cada uma de suas especulaes, mas conservar,
tomar pouco a pouco a figura de uma verdade que seria definitiva sem ser por
isso acabada, desenvolver-se, em suma, sob os episdios ruidosos de sua
histria, em uma historicidade contnua. No invariante da clnica, a medicina
teria ligado a verdade e o tempo.
Da, todas essas narrativas mais ou menos mticas em que foi reunida, no final
do sculo XVIII e no comeo do XIX, a histria da medicina. na clnica, se
dizia, que a medicina havia encontrado sua possibilidade de origem. Na aurora
da Humanidade, antes de toda crena v, antes de todo sistema, a medicina
residia em uma relao imediata do sofrimento com aquilo que o alivia. Esta
relao era de instinto e de sensibilidade, mais do que de experincia; era
estabelecida pelo indivduo para consigo mesmo antes de ser tomada em uma
rede social. A sensibilidade do doente lhe ensina que tal ou qual posio o
alivia ou o atormenta.1 esta relao, estabelecida sem a mediao do saber,
que constatada pelo homem so; e esta observao no constitui uma opo
por um conhecimento futuro; nem mesmo tomada de conscincia; realiza-se
imediata e cegamente:
Uma voz secreta nos diz: contemple a natureza;2 multiplicada por si
mesma, transmitida de uns aos outros, ela se torna uma forma geral de
conscincia de que cada indivduo ao mesmo tempo sujeito e objeto: Todo
mundo, indistintamente, praticava esta medicina.., as experincias que cada
um fazia eram comunicadas a outras pessoas... e estes conhecimentos
passavam de pai para filho.3 Antes de ser um saber, a clnica era uma relao
universal da Humanidade consigo mesma: idade de felicidade absoluta para a
medicina. E a decadncia comeou quando foram inaugurados a escrita e o
segredo, isto , a repartio deste saber com um grupo privilegiado,
1. Cantin, Projet de rforine adress ZAssemble Natk> naZe, Paris, 1790,
p. 8.
2. Ibidem.
3. Coakley Lettson, Histoire de Zorigine de la mdeoine, trad. fr., Paris,
1787, p. 7.
e a dissociao da relao imediata, sem obstculos ou
limites, entre Olhar e Palavra: o que j se soube s era,
a partir de ento, comunicado aos outros e transferido
para a prtica depois de ter passado pelo esoterismo do
saber.4
Durante muito tempo, sem dvida, a experincia mdica continuou aberta e
soube encontrar, entre o saber e o ver, um equilbrio que a protegesse do erro:
Nos tempos passados, a arte da medicina era ensinada na presena de seu
objeto e os jovens aprendiam a cincia mdica no leito do doente; estes,
muitas vezes, eram alojados no prprio domiclio do mdico, e
acompanhavam os professores, dia e noite, na visita a seus clientes. A ltima
testemunha e o representante mais ambguo desse equilbrio foi Hipcrates: a
medicina grega do sculo V nada mais seria do que a codificao desta clnica
universal e imediata; formaria sua primeira conscincia total e, neste sentido,
seria to simples e pura quanto esta experincia primeira; mas na medida
em que ela a organiza em um corpo sistemtico, a fim de facilitar e
abreviar seu estudo, nova dimenso introduzida na experincia mdica; a
de um saber que se pode dizer literalmente cego, porque no tem olhar. Este
conhecimento que no v est na origem de todas as iluses; uma medicina
dominada pela metafsica torna-se possvel: Depois que Hipcrates reduziu a
medicina a sistema, a observao foi abandonada e a filosofia nela se
introduziu.
Foi esta ocultao que permitiu a longa histria dos sistemas, com a
multiplicidade das diferentes seitas opostas e contraditrias. 8 Histria que
por isso mesmo se anula, s conservando do tempo sua marca destruidora.
Mas, sob esta que destri, vela uma outra histria, mais fiel ao tempo porque
mais prxima de sua verdade originria. Nesta imperceptivelmente se recolhe
a vida sur 4 Ibidem, p.9.10.
5. P. Moscati, De ZErnploj des systmes dons la mdecine pratique, trad. fr.,
Estrasburgo, ano VII, p. 13.
6. P. A. O. Mahon, Hi.stojre de la mdecine clinique, Paris, ano XII, p. 323.
7. Moscati, Zoc. cit., p. 4-5.
8. Ibidem, p. 26.
1
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61
da da clnica. Sob as teorias especulativas,9 ela continua mantendo a prtica
mdica em contato com o mundo percebido e abrindo-a paisagem imediata
da verdade: Sempre existiram mdicos que depois de terem, com a ajuda da
anlise to natural ao esprito humano, deduzido cio aspecto do doente todos
os dados necessrios sobre sua idiossincrasia, contentaram-se em estudar os
sintomas.. . Imvel, mas sempre prxima das coisas, a clnica d medicina
seu verdadeiro movimento histrico; ela apaga os sistemas, enquanto a
experir:cia que os desmente acumula sua verdade. Assim, se trama uma
continuidade fecunda que assegura patologia a uniformidade ininberrupta
desta cincia nos diferentes sculos. Contra os sistemas, que pertenciam ao
tempo negativo, a clnica o tempo positivo do saber. No se deve, portanto,
invent-la, mas redescobri-la: j estava presente nas primeiras formas da
medicina constituindo toda sua plenitude; basta, portanto, negar o que a nega,
destruir o que nada significa em relao a ela, isto , o prestgio dos
sistemas, e deix-la finalmente gozar de todos os seus direitos.2 A
medicina estar, ento, ao mesmo nvel que sua verdade.
* * *
Esta narrativa ideal, to freqente no final do sculo XVIII, deve ser
compreendida tomando como referncia a recente criao das instituies e
dos mtodos clnicos: lhes d um estatuto ao mesmo tempo universal e
histrico. Valoriza-os como restituio de uma verdade eterna, em um
desenvolvimento histrico contnuo, em que os nicos acontecimentos foram
de ordem negativa: esquecimento, iluso, ocultao. De fato, tal maneira de
reescrever a histria evitava uma histria muito mais com-
9. Dezeimeris, Dictonnairc histmique de la mdecine, Paris, 1828, T. 1.,
artigo Clinique, p. 830-837.
10. J. B. Regnault, Considratio-ns sur lEtat de la mdecine, Paris, 1819, p.
10.
11. P. A. O.-Mahon, Histoire de la mdec4ne clinique, Paris, ano XII, p. 324.
12. Ibidem, p. 323.
plexa. Mascarava-a, reduzindo o mtodo clnico a qualquer estudo de caso,
conforme o velho uso da palavra; e autorizava assim todas as simplificaes
ulteriores que deveriam fazer da clnica e que fazem dela ainda em nossos dias
um puro e simples exame do indivduo.
Para compreender o sentido e a estrutura da experincia clnica Preciso, em
primeiro lugar, refazer a histria das instituies em que se manifestou seu
esforo de organizao At os ltimos anos do sculo XVIII, esta histria,
tomada corno sucesso cronolgica., muito limitada,
Em 1658, Franois de La Boe abre uma escola clnica no hospital de Leyde:
publica suas observaes com o ttulo Coilegium Noocomju. Boerhaave ser
o mais ilustre de seus sucessores; possvel, entretanto, que tenha existido, em
Pdua, desde fins do sculo XVI, uma cadeira de clnica. Em todo caso, foi de
Leyde, com Boerhaave e seus alunos, que partiu, no sculo XVIII, o
movimento de criao, atravs de toda a Europa, de cadeiras ou de institutos
clnicos. So discpulos de Boerhaave que, em 1720, reformam a Universidade
de Edimburgo e criam uma clnica segundo o modelo de Leyde; ela imitada
em Londres, Oxford, Cambridge e Dublin. 14 Em 1733, pede-se a Van
Swieten um plano para o estabelecimento de uma clnica no hospital de Viena:
o seu titular tambm um aluno de Boerhaave, de Haen, a quem sucedem
Stoll e depois Hildenbrand; 15 o exemplo seguido em Gttingen, onde
ensinam sucessivamente Brendel, Vogel, Baldinger, e J.-P, Franck; 16 em
Pdua, alguns leitos do hospital so reservados clnica, tendo Knips corno
professor; Tissot, encarregado de organizar uma clnica em Pvia, fixa seu
plano em sua aula mau-
13. Leyde, 1667.
14. J. Aikin, Observatjons sur les hpitavy, trad. fr., Paris,
1777, p. 94-95.
15. A. Storck, Instituta Facultatjs mcd icae Vivobonensis, Viena, 1775.
16. Dezeimeris, Dictjonnajre hi.storique de mclecjne, Paris,
1828, T. 1., p. 830-837, artigo Clinique.
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63
gural de 26 de novembro de 1781; 17 em torno de 1770, Lacassaigne, Bourru,
Guilbert e Colombier desejaram org izar, em carter privado e a suas
expensas, uma casa de sade de 12 leitos, reservada s doenas agudas; os
mdicos visitadores ao mesmo tempo nela ensinariam a prtica; 18 o projeto,
porm, fracassou. A Faculdade, o corpo dos mdicos em geral tinham bastante
interesse em que se mantivesse o antigo estado de coisas, onde um ensino
prtico era dado na cidade, de modo individual e oneroso, pelos mais notveis
consultores. Foi nos hospitais militares que se organizou primeiramente o
ensino clnico; o regulamento para os hospitais estabelecidos em 1775 reza,
em seu art. XIII, que cada ano de estudo deve compreender um curso de
prtica e de clnica das principais doenas que reinam entre as tropas nos
exrcitos e guarnies 19 E Cabanis cita, como exemplo, a clnica do
hospital da Marinha, em Brest, fundada por Dubreil sob os auspcios do
Marechal de Castries. 20 Assinale-se, enfim, a criao, em 1787, de uma
clnica de partos em Copenhague. 21
Esta parece ser a seqncia dos fatos. Para compreender o sentido e
circunscrever os problemas que ela cooca, preciso, primeiramente, retomar
algumas constataes, que deveriam diminuir sua importncia. O exame dos
caros, sua exposio detalhada, sua relao com uma explicao possvel
uma tradio muito antiga na experincia mdica; a organizao da clnica
no , portanto, correlata descoberta do fato individual na medicina; as
inmeras compilaes de casos, redigidas a partir do Renascimento, bastam
para prov-lo. Por outro lado, a necessidade de um ensino atravs da prtica
tam 17 Tissot, Essai sur les tudes de mdecne, Lausanxie,
1785, p. 118.
18. Colombier, Code de Justice militaire, II, p. 146-147.
19. Rgleinent pour les hpitaux militaires de Strasburg, Metz et L4Ue, fait
sur ordre du rei par P. Haudesierck, 1775, citado por Boulin, Memoires pour
servir lhistoire de la nidecine, Paris, 1776, T. II, p. 73-80.
20. Cabanis, Observatk,ns sur les lzpitaux, Paris, 1790, pgina 31.
21. J. B. Demangeon, Tableau hi.storique dun tripl etablissement runi es
un seul hospice Copenhague, Paris, ano VIL
64
bm era amplamente reconhecida: a visita aos hospitais pelos aprendizes de
mdico era uma prtica aceita; e ocorria que entre eles alguns completassem
sua formao em um hospital em que viviam e exerciam a profisso sob a
direo de um mdico. 22 Nestas condies, que novidade e importncia
poderiam apresentar estes estabelecimentos clnicos a que o sculo XVIII,
sobretudo em seu final, dava tanta importncia? Em que esta protoclnica
podia ao mesmo tempo se distinguir de uma prtica espontnea, que formava
um s corpo com a medicina, e da clnica, tal como se organizar, mais tarde
como um corpo complexo e coerente em que se renem uma forma de
experincia, um mtodo de anlise e um tipo de ensino? possvel lhe designar
uma estrutura especifica que, sem dvida, seria prpria da experincia mdica
do sculo XVIII, de que Contempornea?
1. Esta protocljnica mais do que um estudo sucessivo e coletivo de casos;
deve reunir e tornar sensvel o corpo organizado da nosologia. A clnica nem
ser, portanto, aberta a todos, como pode ser a prtica cotidiana de um
mdico, nem especicdjzada como no sculo XIX:
nem o domnio fechado daquilo que se escolheu pai-a estudar, nem o campo
estatstico aberto do que se est votado a receber; ela se fecha sobre a
totalidade didtica de uma experincia ideal. No tem obrigao de mostrar os
casos, seus pontos dramticos e seus acentos individuais, mas de manifestar
em um percurso completo o crculo das doenas. A clnica de Edimburgo foi
durante muito tempo um modelo do gnero; constituda de tal modo que nela
se encontram reunidos os casos que parecem mais prprios para instruir. 23
Antes de ser o encontro do doente com o mdico, de uma verdade a decifrar
com uma ignorncia, e para poder s-lo, a clnica deve formar,
constitucionalmente um campo nosolgico inteiramente estruturado
22. Tal era o caso, na Frana, por exemplo, do Hospitaf Geral; durante o
sculo XVIII um aprendiz de cirurgio vivia na Salptrjre, seguia o cirurgio
em suas visitas e prestava ele prprio alguns cuidados rudimentares.
23. Aikin, Ohservatjons sur les hpjtaux, trad. fr., Paris,
1777, p. 94-95.
2. Seu modo de insero no hospital particular. No sua expresso direta,
visto que um princpio de escolha serve entre os dois de limites seletivo. Esta
seleo no simplesmente quantitativa, se bem que o nmero ideal dos leitos
de uma clnica no deve, segundo Tissot, exceder a trinta; 24 no apenas
qualitativa, se bem que de preferncia se fixe em tal ou qual caso de alto valor
instrutivo. Selecionando, ela altera em sua prpria natureza o modo de
manifestao da doena e sua relao com o doente; nos hospitais se
encontram indivduos que so indiferentemente portadores de uma doena
qualquer; o papel do mdico de hospital descobrir a doena no doente; e esta
interioridade da doena faz com que ela esteja freqentemente escondida no
doente, oculta como um criptograma. Na clnica, inversamente, se encontram
doenas cujo portador indiferente: o que est presente a doena no corpo
que lhe prprio, que no o do doente, mas o de sua verdade. So as
diferentes doenas que servem de texto: 25 o doente apenas aquilo atravs
de que o texto apresentado leitura e, s vezes, complicado e confundido.
No hospital, o doente sujeito de sua doena, o que significa que ele constitui
um caso; na clnica, onde se trata apenas de exemplo, o doente o acidente de
sua doena, o objeto transitrio de que ela se apropriou.
3. A clnica no um instrumento para descobrir uma verdade ainda
desconhecida; uma determinada maneira de dispor a verdade j adquirida e
de apresent-la para que ela se desvele sistematicamente. A clnica uma
espcie de teatro nosolgico de que o aluno desco-. nhece, de incio, o
desfecho. Tissot prescreve que se faa com que ele a procure durante muito
tempo. Aconselha que se confie cada doente da clnica a dois estudantes; so
eles, e apenas eles, que o examinaro com decncia, com doura e com esta
bondade que to consoladora para estes pobres desafortunados.
Comearo por interrog-la sobre sua ptria e as constituies reinantes,
24. Tissot, Mmaire pour La construction dun hpitaux clinique, in Essai
sur Les tudes mdicales, Lausanne, 1785.
25. Cabanis, Observations sur Les hpitaux, p. 30.
26. Tissot, loc. cit., p. 120.
sobre sua profisso e suas doenas anteriores; a maneira como a atual
comeou e os remdios tomados. Faro a investigao de suas funes vitais
(respirao, pulso, temperatura), de suas funes naturais (sede, apetite,
excrees) e de suas funes animais (sentidos, faculdades, sono, dor).
Devero tambm lhe apalpar o baixo- ventre para constatar o estado de suas
vsceras. 27 Mas o aue procuram, assim, e que princpio hermenutico deve
guiar o seu exame? Quais so as relaes estabelecidas entre os fenmenos
constatados, os antecedentes conhecidos, os distrbios e os de! icits
observados? Nada mais do que aquilo que permite pronunciar um nome, o da
doena. Uma vez designada, sero facilmente deduzidas suas causas, o
prognstico e as indicaes, perguntando-se: o que falta ao doente? O que se
deve ento mudar? 28
Em relao aos mtodos posteriores de exame, o recomendado por Tissot no
menos meticuloso, excetuando-se alguns detalhes. A diferena entre este
inqurito e o exame clnico reside em que naquele no se faz o inventrio de
um organismo doente; assinalam-se os elementos que permitiro encontrar
uma chave ideal chave que desempenha quatro funes, pois um modo de
designao, um princpio de coerncia, uma lei de evoluo e um corpo de
preceitos. Isto , o olhar que percorre um corpo que sofre s atinge a verdade
que ele procura passando pelo dogmtico do nome, em que se recolhe uma
dupla verdade: uma, oculta, mas j presente, da doena; outra, claramente
dedutvel, do fim e dos meios. No , portanto, o prprio olhar que tem poder
de anlise e de sntese; mas a verdade de um saber discursivo que vem se
acrescentar de fora e como uma recompensa ao olhar vigilante do estudante.
Neste mtodo clnico em que a espessura do percebido oculta apenas a
imperiosa e lacnica verdade que nomeia, trata-se no de um exame, mas de
uma decifrao.
4. Compreende-se, nestas condies, que a clnica s tenha tido uma nica
direo: a que vai, de cima para
27. Ibidem, p. 121-123.
28. Ibiclem, p. 124.
1
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67
baixo, do saber constitudo ignorncia. No sculo XVIII, s h clnica
pedaggica, e sob forma ainda restrita, visto que no se admite que o mdico
possa a cada instante ler, por este mtodo, a verdade que a natureza depositou
rio mal. A clnica s diz respeito a esta instruo, no sentido estrito, que
dada pelo professor a seus alunos. No em si mesma uma experincia, mas o
resultado, para uso dos outros, de uma experincia anterior. O professor
indica a seus alunos a ordem em que os objetos devem ser observados para
serem mais bem vistos e gravados na memria; ele lhes abrevia o trabalho; os
faz aproveitar sua experincia.
De maneira alguma a clnica descobrir pelo olhar; duplicar apenas a arte de
demonstrar, mostrando. Foi assim que Desault compreendeu as lies de
clnica cirrgica que ministrava a partir de 1781 no Htel-Dieu: Sob os
olhares de seus auditores, ele fazia trazer os doentes mais gravemente
afetados, classificava sua doena, analisava suas caractersticas, traava a
conduta a seguir, praticava as operaes necessrias, explicava seus
procedimentos e seus motivos, informava iariameflte as mudanas ocorridas e
apresentava, em seguida, o estado das partes depois da cura... ou demonstrava,
sobre o corpo privado de vida, as alteraes que tornaram a arte intil.
5. O exemplo de Desault mostra, entretanto, que esta palavra, por didtica que
fosse em sua essncia, aceitava, apesar de tudo, o julgamento e o risco do
acontecimento. No sculo XVIII, a clnica no uma estrutura da experincia
mdica, mas experincia, ao menos no sentido de que prova: prova de um
saber que o tempo deve confirmar, prova de prescries a que o resultado dar
ou no razo, e isto diante do jri espontneo que os estudantes constituem; h
como que uma luta, diante de testemunhas, com a doeha que tem sua palavra
a dizev e que, malgrado a palavra dogmtica que pde design-la, tem sua
prpria linguagem. De tal modo que
29. Cabanis, Observatiofls sur les hpitauX, Paris, 1790, p
gina 30.
30. M. A. Petit, .zEloge de Desault, i, Mdecine dii coeur, p. 108.
a lio dada pelo mestre pode voltar-se contra ele e proferir, acima de sua
linguagem v, um ensinamento que o da prpria natureza. Cabanis explica
deste modo a lio da m lio: se o professor se engana, seus erros so logo
revelados pela natureza... cuja linguagem impossvel abafar ou alterar.
Muitas vezes mesmo, eles se tornam mais teis do que seus sucessos e tornam
mais ineficazes imagens que, sem isto, s teriam, talvez, deixado sobre eles
impresses passageiras. 31 , portanto, quando a designao magistral
fracassa, e o tempo a tornou irrisria, que o movimento da natureza
reconhecido por si mesmo: a linguagem do saber se cala, e as pessoas olham.
A probidade desta prova clnica era grande, pois se ligava a seu prprio risco
por uma espcie de contrato cotidianamente renovado. Na clnica de
Edimburgo os estudantes anotavam o diagnstico, o estado do doente a cada
visita, e os medicamentos tomados durante o dia. 2 Tissot, que tambm
recomenda que se faa um dirio, acrescenta em um relatrio ao Conde
Firmian, em que descreve a clnica ideal, que se devia fazer anualmente sua
publicao. Finalmente, a disseco, em caro de bito, deve permitir uma
ltima confirmao. Assim, a palavra sbia e sinttica que designa d acesso a
um campo de eventualidades observadas para formar urna crnica das
constataes.
V-se portanto que a instituio clnica, tal como estava estabelecida ou
projetada, era ainda por demais derivada das formas j constitudas do saber
para ter uma dinmica prpria e acarretar, apenas por sua prpria forca, uma
transformao geral do conhecimento mdico. Ela no pode por si mesma
descobrir novos objetos, formar novos conceitos, nem dispor de outro modo o
olhar mdico. Ela conduz e organiza uma determinada forma do discurso
mdico; no inventa um novo conjunto de discursos e de prticas.
31. Cabanis, Observations sur les hpitaux, p. 30.
32. J. Aikin, Observations sur les hptaux, trad. fr., 1777, p. 95.
33. Tissot, Mmoire pour la construction dun hpital cli fiques, ia Essai sur
les tudes mdicales.
34. Cf. Tissot, ibidcm, e M.-A. Petit, Eloge de Desault, citado acima.
68
69
* * *
No sculo XVIII, a clnica , portanto, uma figura muito mais complexa do
que um puro e simples conhecimento de casos. E, no entanto, ela no
desempenhou papel especfico no movimento do conhecimento cientfico;
forma uma estrutura marginal que se articula com o campo hospitalar sem ter
a mesma configurao que ele; visa aprendizagem de uma prtica que ela
resume mais do que analisa; agrupa toda a experincia em torno dos jogos de
um desvelamento verbal que nada mais do que sua simples forma de
transmisso, teatralmente retardada.
Ora, em alguns anos, os ltimos do sculo, a clnica vai ser bruscamente
reestruturada: separada do contexto terico em que nascera, vai receber um
campo de aplicao no mais limitado quele em que se diz um saber, mas
coextensivo quele em que nasce, se experimenta e se realiza: ela far corpo
com a totalidade da experincia mdica. Para isso, entretanto, ainda ser
preciso que seja armada de novos poderes, separada da linguagem a partir de
que era proferida como lio e libertada por um movimento de descoberta.
70











CAPITULO 5
A Lio dos Hospitais

No artigo Abus do Dictnnaire de Medecine, \Ticq dAzyr confere
organizao de um ensino no meio hospitalar valor de soluo universal para
os problemas da formao mdica; esta , segundo ele, a principal reforma a
realizar: As doenas e a morte oferecem grandes lies nos hospitais. Tira-se
proveito ce]as? Escreve-se a histria dos males que afetam tantas vtimas?
Ensina-se neles a arte de observar e tratar as doenas? Estabeleceram-se nos
hospitais cadeiras de medicina clnica? 1 Em pouco tempo, porm, essa
reforma da pedagogia vai tornar um significado infinitamente mais amplo;
reconhecr-e- nela a faculdade de reorganizar todo o conhecimento mdico e
de instaurar, no saber da doena, formas de experincia desconhecidas ou
esquecidas, porm mais fundamentais e decisivas: a clnica, e apenas a clnica,
poder renovar para os modernos os templos de Apolo e Esculpio. 2 Modo
de ensinar e dizer, que se tornou maneira de aprender e de ver.
No final do sculo XVIII, a pedagogia como sistema
das normas de formao se articulava diretamente com
a teoria da representao e do encadeamento das idias.
A infncia, a juventude das coisas e dos homens estavam
carregadas de um poder ambguo: dizer o nascimento da
1. Vicq dAzyr, Oeuvres, Paris, 18O, T. V., p. 64.
2. Demangeon, Du moycn de perfectionner la mdecine, p. 29.
71
verdade; mas tarribm colocar prova a verdade tardia dos homens, retific-
la, aproxim-la de sua nudez. A criana, se torna o senhor imediato do adulto,
na medida em que a verdadeira formao se identifica com a prpria gnese
do verdadeiro. Incansavelmente, em cada criana, as coisas repetem sua
juventude, o mundo retoma contato com sua forma natal: ele nunca adulto
para quem o olha pela primeira vez. Quando abandonar os seus velhos
parentescos o olho poder se abrir ao nvel das coisas e das idades; e, de todos
os sentidos e saberes, ele ter a habilidade de poder ser o mais inbil,
repetindo agilmente sua longnqua ignorncia. A orelha tem suas preferncias,
a mo seus traos e suas dobras; o olho, que tem paientesco com a luz, suporta
apenas seu presente. O que permite ao homem reconcilar-se com a infncia e
alcanar o permanente nascimento da verdade esta ingenuidade clara,
distante e aberta do olhar. Dai, as duas grandes experincias mticas em que a
filosofia do sculo XVIII desejou fundar seu comeo: o espectador estrangeiro
em um pas desconhecido e o cego de nascena conduzido luz. Mas Pestaloi
e os Bildungsromane tambm se inscrevem no giande tema do Olhar-Infncia.
O discurso do mundo passa por olhos abertos, e abertos a cada instante como
que pela primeira vez.
* * *
Apenas chegada a reao termidoriana, o pessimismo de Cabanis e de Cantin
parece confirmado: o banditismo previsto se instala por toda parte. Desde o
comeo da guerra, mas sobretudo a partir do recrutamento em massa do
outono de 1793, muitos mdicos partiram para o Exrcito como voluntrios ou
convocados; os empricos tm plena liberdade de ao. Uma petio
endereada, a 26 de brumrio, ano ii, Conveno e redigida por um certo
Caron, da seo Poissonnire, denunciava os mdicos formados pela
Faculdade como vulgares charla 3 Cantin, Projet de r! orme adress
lAssemble, Paris,
1790, p. 13.
4. Lioult, Les charlutans dvoils, Paris, ano VIII, prefcio no paginado.
72
tes, contra quem o povo desejava ser defendido. Bem depressa, porm, este
temor muda de configurao e o perigo percebido do lado dos charlates que
no so mdicos. O pblico vtima de uma multido de indivduos pouco
instrudos que, por sua autoridade, se erigem em mestres da arte, distribuem
remdios ao acaso e comprometem a existncia de vrios milhares de
cidados. Os desastres desta medicina em estado selvagem so tantos, em
um departamento como o de Eure, que o Diretrio, alertado, os submete
Assemblia dos Quinhentos e, por duas vezes, em 13 de messidor, ano IV e 24
de nivoso, ano Vi, o governo pede ao Poder Legislativo que limite esta
perigosa liberdade: Cidados representantes, a ptria faz ouvir seus gritos
maternos e o Diretrio executivo seu rgo. exatamente sobre tal matria
que existe urgncia: o atraso de um dia talvez uma sentena de morte para
muitos cidados. 8 Os mdicos improvisados ou os empricos engalanados
so tanto mais temveis quanto a hospitalizao dos doentes pobres se torna
cada vez mais difcil. A nacionalizao dos bens hospitalares chegou, s
vezes, at confiscao do dinheiro lquido, e muitos ecnomos (em
Toulouse, em Dijon) foram obrigados a despedir pura e simpesmente os
pensionistas que no podiam mais manter. Os feridos ou doentes militares
ocupam numerosos estabelecimentos e as municipalidades, que no precisam
mais encontrar recursos para seus hospitais, se felicitam por isso: em Poitiers,
em 15 de julho de 1793, so despedidos os 200 doentes do }-Itel-Dieu para
dar lugar aos feridos militares, a quem o Exrcito paga penso. Esta
desospitalizao da doena, oue os fatos impem em uma convergncia
singular com os grandes sonhos revolucionrios, longe de restituir as essncias
patolgicas a uma verdade de
5. A. N. 17, a 1146, d. 4, citado por A. Soboul, Les SansCulottes paris iens en
lan II, Paris, 1958, p. 494, n. 127.
6. Mensagem do Diretrio ao Conselho dos Quinhentos de
24 de Nivoso, ano VI, citada por Barailion em seu relatrio de 6 de Germinal,
ano VI.
7. 22 de Brumrio e 4 de Frimrio, ano V.
8. Mensagem de 24 de Nivoso, ano VI.
9. P. Rambaud, LAssjstctnce piblique Poitier jusqu lan V, T. II, p. 200.
73
1
natureza, que por isso mesmo as reduziria, multiplica seus estragos e deixa a
populao sem proteo nem socorro.
Numerosos oficiais de sade, liberados do Exrcito, vm, sem dvida, se
instalar como mdicos na cidade, ou no campo, no final do perodo
termidoriano ou no comeo do Diretrio. Mas esta nova implantao mdica
no homognea.
Muitos oficiais de sade tm uma formao e uma experincia bastante
insuficientes. No ano II, o Comit de Sade Pblica pediu ao Comit de
Instruo Pblica que preparasse um projeto de decreto definindo a maneira
de formar sem demora oficiais de sade para a necessidade dos Exrcitos da
Repblica; 10 mas como a urgncia tinha sido muito grande, aceitaram-se
todos os voluntrios, formou-se no prprio local o pessoal indispensvel e,
com exceo dos oficiais de sade de primeira classe, que possuam uma
formao prvia, todos os outros s conheciam da medicina o que aprendiam
pouco a pouco, graas a uma experincia transmitida apressadamente. No
Exrcito, j tinha sido possvel denunciar muitos de seus erros. Exercendo
em meio populao civil, e sem controle hierrquico, estes mdicos faziam
estragos muito piores: cita-se um oficial de sade, na Creuse, que matava seus
doentes purgando-os com arsnico. 12 Por toda parte pedem-se instncias de
controle e uma nova legislao Quantos ignorantes assassinos no
inundariam a Frana, se autorizassem os mdicos, cirurgies e farmacuticos
de segunda e terceira classes.., a praticar suas profisses respectivas sem um
novo exame; . . . sobretudo nesta sociedade homicida que sempre se
encontram os charlates mais acreditados, mais perigosos, aqueles que a lei
deve mais particularmente vigiar. 13
Contra este estado de coisas, organismos de proteo nascem
espontaneamente. Uns, muito precrios, so de
10. Guillaume, Procs-verbrnix du Comit dFnstruction publique de la
Conveution, T. IV, p. 878-879.
11. Barailion, Rapport au Conseil des Cinq-Cents, 6 de Germinal, ano VI, p.
6, sobre o escndalo das amputaes.
12. Ibidem.
13. Opinion de Porcher ou Conseil des Anciens, sesso de
16 de Vendemirio, ano VI, p, 14-15.
74
origem popular. Se algumas sees parisienses, as mais moderadas, continuam
fiis ao axioma da Montanha
No mais indigentes, no mais hospitais e continuam a pedir a
distribuio de socorros individuais em proveito dos doentes que sero
tratados a domiclio, 4 outras, entre as mais pobres, so obrigadas, diante da
penria da subsistncia e da dificuldade em receber cuidados, a reclamar a
criao de hospitais, em que os doentes indigentes seriam recebidos,
alimentados e tratados; deseja-se retornar ao princpio dos hospcios para os
pobres; casas foram efetivamente criadas, fora, evidentemente, de toda
iniciativa governamental, com fundos reunidos pelas sociedades e assembli
populares. 16 Depois de termidor, ao contrrio, de cima que parte
o movimento. As classes esclarecidas, os crculos intelectuais, voltando ao
poder ou a ele finalmente acedendo, desejam restituir ao saber os privilgios
que so suscetveis de proteger tanto a ordem social quanto as existncias
individuais Em vrias grandes cidades, as administraes aterradas pelos
males de que eram testemunhas e aflitas com o silncio da lei, no
esperam as decises do Poder Legislativo: decidem estabelecer por si mesmas
um controle sobre os que pretendem exercer a medicina; criam comisses,
formadas por mdicos do Antigo Regime, que devem julgar os ttulos, o saber
e a experincia dos recm-formados Ainda h mais: certas faculdades
abolidas continuam a funcionar numa semi- clandestinidade: os antigos
professores renem os que desejam se instruir e se fazem acompanhar por eles
em suas visitas; se esto encarregados de um servio no hospital, ao leito dos
doentes que realizaro seu enino e que podero julgar a aptido de seus
alunos. Acontece mesmo que, ao trmino destes estudos puramente privados,
tanto para sancion-los quanto para melhor estale 14 Para a seo dos
Lombardos, cf. Soboul, loc. cit., p. 495.
15. Mensagem da seo do Homem Armado, dos Invlidos e de Lepeletjer
Conveno, ibidem.
16. Hospcio para as mulheres grvidas estabelecido pela Seo do Contrato
Social.
17. E. Pastoret, Rapport fait au nom de la Cmmi,ssjon dInstructjon pulliaue
sur un mode provj$ojre dexcimen pour les offiejers de .sant, 16 de Tern-
ijdor, ano V, p. 2.
75
lecer as distncias, uma espcie de diploma oficioso seja entregue, atestando
que o estudante tornou-se um verdadeiro mdico. o que acontece em certas
provncias particularmente moderadas, em Caen ou em Douai.
Montpellier oferece um exemplo, bastante raro sem dvida, de encontro destas
diversas formas de reao:
v-se aparecer, ao mesmo tempo, a necessidade de formar mdicos para o
Exrcito, a utilizao das competncias mdicas consagradas pelo Antigo
Regime, a interveno das assemblias populares e da administrao e o
esboo espontneo de uma experincia clnica. Baumes, antigo professor da
Universidade, foi designado, tanto por causa de sua experincia quanto por
suas opinies republicanas, para exercer a medicina no hospital militar de
Saint-Eloi. Devia, por esta razo, fazer uma escolha entre os candidatos s
funes de oficiais de sade; mas, como nenhum ensino estava organizado, os
alunos de medicina intervieram junto sociedade popular e esta, por uma
petio, obteve da administrao do distrito a criao de um ensino clnioo no
Hospital Saint-Eloi, atribudo a Baumes. No ano seguinte, em 1794, Baumes
publica o resultado de suas observaes e de seu ensino: Mtodo de curar as
doenas segundo seu aparecimento durante o ano medicinal.
Este exemplo , sem dvida, privilegiado, mas nem por isso menos
significativo. Pelo encontro e entrecruzamento de presses e exigncias vindas
de classes sociais, de estruturas institucionais, de problemas tcnicos ou
cientficos muito diferentes uns dos outros, uma experincia est em vias de se
formar. Aparentemente, ela nada mais faz do que colocar em dia, como nica
via de salvao possvel, a tradio clnica que o sculo XVIII havia
elaborado. De fato, j de outra coisa que se trata. Neste movimento
autnomo e na quase clandestinidade que o suscitou e protege, este retomo
clnica de fato a primeira organizao de um campo mdico
simultaneamente misto e fundamental: misto, porque a experincia hospitalar
em sua prtica cotidiana nele encontra a forma geral de uma pedagogia; mas
tambm fundamental, pois,
18. A. Girbal, Essai sur lesprit de ia clinque rn&licale de Montpellier,
Montpellier, 1858, p. 7-11.
76
diferentemente da clnica do sculo XVIII, no se trata do rosterior encontro
entre uma experincia j formada e uma ignorncia a iformar; trata-se de uma
nova disposio dos objetos do saber: um domnio onde a verdade se ensina
por si mesma e da mesma maneira ao olhar do observador experimen0 e do
aprendiz ainda ingnuo; tanto para um quanto para o outro, s existe uma
linguagem: o hospital, onde a srie dos doentes examinados , em si mesma,
escola. A dupla abolio das velhas estruturas hospitalares e da Universidade
permitia, assim, a comunicao imediata do ensino com o campo concreto da
experincia; e ainda mais: ela apagava o discurso dogmtico como momento
essencial da transmisso da verdade; a reduo ao silncio da palavra
universitria, a supresso da ctedra, permitiu que se estabelecesse, sob a
velha linguagem e sombra de uma prtica um pouco cega e desordenada
pelas circunstncias, um discurso cujas regras eram inteiramente novas: ele
devia se ordenar em funo de um olhar que no se contenta mais em
constatar, mas que descobre. Neste recurso apressado clnica, uma outra
clnica nascia: aquela que, dentro em pouco, seria a do sculo XIX.
No h razo para espant,o se, bruscamente, no final da Conveno, o tema de
uma medicina inteiramente organizada em tomo da clnica ultrapassa o de
uma medicina, dominante at 1793, restjtuda liberdade. No se trata, para
dizer a verdade, nem de uma reao (se bem que as conseqncias sociais
tenham sido geralmente reacionrias), nem de um progresso (se bem que a
medicina, como prtica e como cincia, dele se tenha, por mais de uma razo,
beneficiado); trata-se da restruturao, em um contexto histrico preciso, do
tema da medicina em liberdade,,: em um domnio liberto, a necessidade do
verdadeiro que se impe ao olhar vai definir as estruturas institucionais e
cientficas que lhe so prc5prias. No apenas por oportunismo poltico mas,
sem dvida, tambm por obscura fidelidade a coerncias que nenhuma
sinuosidade nos acontecimentos pode atenuar, que o mesmo Fourcroy se
manifestava, no ano II, contra todo projeto de reconstruir as gticas
universidades e as aristocr.
19. Fourcroy, Rapport et projet de dcret sur lenseLgne. ment libre des
science.g et des arts, ano II, p. 2.
77
ticas academias, 19 e desejava, no ano III, que a supresso provisria das
faculdades permitisse sua reforma e sua melhoria; 20 no era preciso que o
empirismo homicida e a ambiciosa ignorncia estendessem por toda parte
armadilhas para a dor crdula; 21 o que havia faltado at ento, a prtica
mesmo da arte, a observao ao leito dos doentes deveria se tornar a parte
essencial da nova medicina.
* * *
Termidor e o Diretrio tomaram a clnica como tema principal da
reorganizao institucional da medicina: era para eles um meio de pr fim
perigosa experincia de uma liberdade total, um modo, no entanto, de lhe dar
sentido positivo, como tambm uma via para restaurar, conforme o desejo de
alguns, algumas estruturas do Antigo Regime.
1. As mgdidas de 14 de frimirio, ano III
Fourcroy havia sido encarregado de apresentar Conveno um relatrio
sobre o estabelecimento de uma Escola de Sade em Paris. As justificativas
que ele fornece so dignas de ateno, tanto mais que sero quase inteiramente
retornadas nos considerandos do decreto efetivamente votado, mesmo que este
se afaste mais uma vez da letra. e do esprito do projeto. Trata-se, antes de
tudo, de criar, base do mode1o da Escola Central dos Trabalhos Pblicos,
uma escola nica para toda a Frana, em que se formaro os oficiais de sade
necessrios aos hospitais e, sobretudo, aos hospitais militares: 600 mdicos
no acabam de ser mortos nos Exrcitos em menos de 18 meses? Alm desta
razo de urgncia e da necessidade de pr fim aos danos dos charlates,
preciso responder a algumas objees capitais contra esta medida que pode
restaurar as antigas corporaes e seus privilgios: a medicina uma cincia
prtica cuja verdade e
20. Fourcroy, Rapport la Conventon au nom des Co,nits de Salut public ei
dInstnwtion publique, 7 de frimrio, ano III, p. 3.
21. Ibidern, p. 3.
78
sucesso interessam ao conjunto da nao; criando uma escola, no se favorece
um punhado de individuos, permite-se que, por intermedirios qualificados, o
povo possa sertir os benefcios da verdade: vivificar, diz o relator no sem
dificuldade de estilo e de pensamento, vrios canais que fazem circular a
industriosa atividade das artes e das cincias em todas as ramificaes do
corpo social. 22 Ora, o que garante medicina, assim entendida, ser um
saber til a todos os cidados sua relao imediata com a natureza: em vez
de ser, como a antiga Faculdade, o lugar de um saber esotrico e livresco, a
nova escola ser o Templo da natureza; nela no se aprender
absolutamente o que acreditavam saber os mestres de outrora, mas esta forma
de verdade aberta a todos, que manifesta o exerccio cotidiano: a prtica, a
manipulao se uniro aos preceitos tericos. Os alunos sero exercitados nas
experincias qumicas, nas disseces anatmicas, nas operaes cirrgicas,
nos aparelhos. Ler pouco, ver muito e fazer muito, se exercitar na prpria
prtica, ao leito dos doentes: eis o que ensinar, em vez das vs fisiologias, a
verdadeira arte de curar. 22
A clnica se torna, portanto, um momento essencial da coer:cia cientfica,
mas tambm da utilidade social e da pureza poltica da nova organizao
mdica Ela sua verdade na liberdade garantida. Fourcroy prope que em trs
hospitais (o Hospice de lHunwnit, o Hospice lUnit e o Hpital de looe),
o ensino clnico seja assegurado por professores suficientemente
remuneraclos, para poderem a ele se consagrar inteiramente. 24 o pblico ser
amplamente admitido na nova escola de sade; espera-se, assim, que todos os
que praticam sem terem formao suficiente viro espontaneamen0 completar
sua experincia. De todo modo, sero escolhidos em cada distrito alunos que
tenham boa conduta, costumes puros, amor Repblica e dio aos tiranos,
cultura bem cuidada e, sobretudo, conhecimento de algumas cincias que
servem de preliminar para a arte de curar; eles sero enviados
22. Ropport dc Founro-y la Convention, au vom dos Comits de Salut
publique et dInstruction publique, 7 de Frimrio, ano 1H, p. 16.
23. Ibidem, p. 9.
24. Ibidem, p. 10.
79
Escola Central de Medicina para que se tornem, depois de trs anos, oficiais
de sade. 25
Para a provncia, Fourcroy s havia previsto escolas especiais. Os deputados
do Midi se opem e exigem que Montpellier tambm tenha uma escola
central. Por fim, Ehrman faz o mesmo pedido para Estrasburgo, de tal modo
que o decreto de 14 de frimrio, ano III, assinala a criao de trs escolas de
medicina. Foram previstos trs anos de ensino. Em Paris, a classe dos
principiantes estuda no primeiro semestre anatomia, fisiologia e qumica
mdica; no segundo, matria mdica, botnica e fsica:
durante todo este ano, os alunos devero freqentar os hospitais para adquirir
o hbito de ver os doentes e a maneira geral de trat-los. Na classe dos
iniciados estuda-se, primeiramente, anatomia, fisiologia, qumica, farmcia e
medicina operatria; em seguida, matria mdica e patologia interna e externa;
durante este segundo ano, os estudantes podero ser empregados no servio
dos doentes, nos hospitais. Finalmente, durante o ltimo ano, os cursos
precedentes so retomados e, aproveitando a experincia hospitalar j
adquirida, iniciam-se as clnicas propriamente ditas. Os alunos se revezam em
trs hospitais, ficando quatro meses em cada um. A clnica compreende duas
partes: No leito de cada doente o professor se deter o tempo necessrio ara
interrog-lo de modo satisfatrio, para examin-lo convenientemente; far os
alunos observarem os signos diagnsticos e os sintomas importantes da
doena; em seguida, o professor retomar no anfiteatro a histria geral das
doenas observadas nas salas do hospital: indicar as causas conhecidas,
provveis e ocultas, enunciar o prognstico e dar as indicaes vitais,
curativas ou paliativas. 27
O que caracteriza esta reforma que a reequilibrao da medicina em torno da
clnica correlata de um ensino terico ampliado. No momento em que se
define uma experincia prtica feita a partir do prprio doente,
25. Ibidem, p. 12-13.
26. Plan gral de lenscignement dans lcolc de Sant de Paris, ano III, p.
11.
80
27. Ibidem, p. 39.
insiste-se na necessidade de ligar o saber particular a um sistema geral de
conhecimentos Os dois primeiros princpios onde a nova Escola de Paris
comenta os decretos de 14 de frimrjo postujam que ela far conhecer a
economia animal, da estrutura elementar do corpo inanima do at os
fenmenos mais compostos do organismo e da vida; e se esforar por
mostrar em que relaes os corpos vivos se encontram com todos aqueles de
que a natureza se compe. 2 Por outro lado, esta ampliao colocar a
medicina em contato com uma srie de problemas e imperativos prticos:
trazendo luz a solidariedade do ser humano com as condies materiais de
existncia, mostrar como se pode conservar por muito tempo uma existncia
to livre de males quanto permitido aos homens esperar; e manifestar o
ponfri de contato pelo qual a arte de curar entra na ordem civil. 25 A
medicina clnica no , portanto, uma medicina fechada no primeiro grau do
empirismo e que procura reduzir todos os seus conhecimentos toda a sua
pedagogia, por um ceticismo metdico, constatao nica do visvel. Neste
primeiro momento a medicina no se define como clnica do visvel. Neste
primeiro momento, a medicina s5 se define como clnica ao se definir como
saber mltiplo da natureza e conhecimento do homem em sociedade.
2. Reform e di,scusses nos anos V e VI
As medidas tomadas em 14 de frimrjo estavam longe de resolver todos os
problemas colocados. Abrindo as Escolas de Sade ao pblico, esperava-se
atrair os oficiais de sade insuficjentemente formados e fazer desaparecer,
como efeito da livre concorrncia, os empricos e outros mdicos
improvisados. Nada disso ocorreu: o nmero muito pequeno de escolas, a
ausncia de exames, salvo para os alunos bolsistas, impediram que se
constitusse um corpo de mdicos qualificados, por quatro vezes, em 13 de
messjdor ano IV, em 22 de brumrio e 4 de frimrio, ano V, e em 24 de
nivoso, ano VI, o Diretrio foi obrigado a lembrar s Assemblias os estragos
28. Ibidam, p. 1.
29. Ibidam, p. 1-2.
81
devidos ao livre exerccio da medicina, m formao dos prticos, e
ausncia de uma legislao eficaz. Era preciso, portanto, encontrar ao mesmo
tempo um sistema de controle para os mdicos instalados desde a Revoluo e
ampliar o recrutamento, o rigor e a influncia das novas Escolas.
Por outro lado, o ensino dado pelas Escolas se prestava critica. O programa,
em sua extrema amplitude, era presunoso, tanto mais que os estudos s
duravam, oomo no Antigo Regime, trs anos: Por exigir demais, no se
chega a nada. 30 No havia quase nenhuma unidade entre os diferentes
cursos: assim, na Escola de Paris, aprendia-se, por um lado, uma medicina
clnica dos sintomas e dos signos, enquanto que Doublet, em patologia interna,
ensinava a medicina das espcies mais tradicional (as causas mais gerais, em
seguida os fenmenos gerais, a natureza e o carter de cada classe de doenas
e de suas principais divises; repetia o mesmo exame sobre os gneros e as
espcies). Quanto clnica, ela sem dvida no tinha o valor de formao
que dela se esperava: excesso de estudantes, excesso de doentes; circula-se
rapidamente por uma sala, diz-se duas palavras ao trmino desta corrida, sai-
se precipitadamente:
a isto que se chama ensino da clnica interna. Nos grandes hospitais, vem-
se muitos doentes, mas muito poucas doenas. 32
Finalmente, sendo porta-voz de todas estas queixas, tornando-se Incansveis
agentes de sua difuso, a fim de exigir com mais fora a reconstituio de uma
profisso mdica definida pelas competncias e protegidas pelas leis, as
sociedades mdicas que haviam desaparecido com a Universidade em agosto
de 1792, voltavam a se constituir, pouco depois da lei de 14 de frimrio.
Primeiramente, a Sociedade de Sade, fundada em 2 de germinal, ano IV, com
Desgenettes, Lafisse, Bertrand Pel!etier e Leveill; em seus princpios, deseja
ser apenas um rgo
30. Barailion, Rapports au Conseil des Cinq-Cents, 6 de ger minal, ano VI,
p. 2.
31. Plan gnraZ de lensengnement dans lEscole de Sant de Paris, ano III,
p. 31.
32. Opnion de J .-Fr. Baraiflon, sesso da Assemblia dos Quinhentos, 17
de germinal, ano VI, p. 4.
liberal e neutro de informao: comunicao rpida das observaes e das
experincias, saber ampliado a todos os que se ocupam da arte de curar; uma
espcie de grande clnica ao nvel da nao, em resumo, em que se tratava
apenas de observar e praticar; a medicina diz o primeiro prospecto da
sociedade fundamentada em preceitos a que s a experincia pode servir
de base. Para recolh-los, necessrio o concurso dos observadores. Vrios
ramos da medicina definham desde a destruio das companhias eruditas. Mas
eles vo crescer e novamente reflorescer sombra de um governo constitudo,
que s pode ver com satisfao se formarem sociedades livres de
observadores-prticos neste esprito que a sociedade, convencida de que o
isolamento das pessoas... inteiramente prejudicial aos interesses da
humanidade, publica um Recueil prk)dique, logo seguido de outro
consagrado literatura mdica estrangeira. Muito cedo, porm, este cuidado
com a informao universal manifestou qual eram sem dvida sua
preocupao verdadeira: reagrupar os mdicos cuja competncia fora validada
por estudos ordinrjos e lutar para que novamente se definam limites ao livre
exerccio da medicina: Que no seja permitido apagar da histria a
lembrana destes momentos de.astrosos, em que mo impia e brbara quebrou
na Frana os altares consagrados ao culto da medicina! Estes corpos, cuja
antiga celebridade atestava os amplos triunfos, desapareceram
Com esta significao mais seletiva do que informativa, o movimento se
estende provncia: fundam-se sociedades em Lyon, Bruxelas, Nancy,
Bordus e Grenoble. No mesmo ano, em 5 de messidor, outra sociedade
realiza sua sesso inaugural em Paris, com Alibert, Bichat, Bretonneau,
Cabanis, Desgenettes, Dupuytren, Fourcroy, Larrey e Pinel. Ela representa
ainda melhor do que a Sociedade de Sade as opes da nova medicina:
preciso fechar as portas do templo aos que nele entraram sem merecer,
aproveitando que, ao primeiro sinal da
33. Prospecto que acompanhava a primeira entrega do Recueji priodi que de
la Socit de Sant de Paris.
34. Recueji priodique, 1, p. 3.
35. Recuej priodique, T. II, p. 234.
82
83
Revoluo, o santurio da medicina, como o templo de Janus, tivesse sido
aberto a duas pessoas que batiam e a multido s tivesse que se precipitara;
mas preciso tambm reformar o mtodo de ensino que se aplica nas escolas
do ano III: formao apressada e compsita que no coloca o mdico em
posse de um mtodo seguro de observao e diagnstico; deseja-se, portanto,
substituir a marcha filosfica e racional do mtodo pela marcha irregular e
atordoada da irreflexo. Diante da opinio pblica, fora do Diretrio e das
Assemblias, mas no sem seu assentimento, ao menos tcito, e com o apoio
constante dos representantes da burguesia esclarecida e dos idelogos
prximos do governo, estas sociedades vo realizar uma campanha incessante.
E, neste movimento, a idia cinica vai adquirir uma significao bastante di
ferente da que introduzem os legisladores do ano III.
O art. 356 da Constituio do Diretrio assinala que a lei vigia as profisses
que interessam sade dos cidados; em nome deste artigo, que parecia
prometer controle, limites e garantias, que todas as polmicas vo ser
conduzidas. No possvel entrar nos detalhes. Digamos apenas que o
essencial do debate se centrava na questo de saber se seria necessrio
primeiro reorganizar o ensino e em seguida estabelecer as condies de
exerccio da medicina, ou, pelo contrrio, depurar em primeiro lugar o corpo
mdico, definir as normas da prtica, e, em seguida, fixar o curso dos estudos
indispensveis. A diviso poltica entre as duas teses era clara; os menos
afastados da tradio da Conveno, como Daunou, Prieur de la CtedOr,
desejavam reintegrar os oficiais de sade e todos os franco-atiradores da
medicina graas a um ensino amplamente aberto; os outros, em torno de
Cabanis e de Pastoret, desejavam apressar a reconstituio de um corpo
mdico fechado. No incio do Diretrio, so os primeiros que tm maior
audincia.
36. Mmores de la Socit mdjc,ale dmulation, r, 1, ano V, p. IL
37. Ibdem, p. IV.
38. A partir do ms de maro de 1798, Cabanis faz parte da Assemblia dos
Quinhentos, em nome do Instituto.
84
O primeiro plano de reforma foi redigido por Daunou, um dos autores da
Constituio do ano III, e que, na Conveno, tivera simpatias girondjn Ele
no deseja modificar substancjalmente os decretos de Frimrio, mas ver
estabelecidos, alm disso, cursos complementares de medicina em 23
hospitais de provncia: neles, os prticos podero aperfeioar seus
conhecimentos e ser ento possvel s autoridades locais exigirem provas de
competncia para o exerccio da medicina: No restabelecereis as confrarias,
mas exigirejs provas de capacidade; poder-se- chegar a ser mdico sem ter
freqcntado escola alguma, mas pedireis uma cauo s&ene dos
conhecimentos de todg os candidatos; conejijareis assim os direitos da
liberdade pessoal com os da segurana pblica. Aqui, rnai claramente ainda
do que antes, a clnica aparece como a soluo concreta do problema da
formao dos mdicos e da definio da compet-cja mdica
O Projeto Daunou, em sua timidez reformadora e em sua fidelidade aos
princpios do ano III, foi unanjmemen.. te criticado: verdadeira organizao
do homicdio, diz Barajl!on. 41 Algumas semanas mais tarde, a Comisso de
Instruo Pblica apresenta outro relatrio, desta vez de Cals. Ele de
esprito inteiramente diferente: para fazer com que se aceite a reconstituio,
implcita em seu projeto, de um corpo profissional de mdicos ele se levanta
contra a distino que reserva os mdicos para as ciciacles, sendo os
cirurgies tudo o que faz falta ao campo,,, e os boticrios aqueles a quem so
confiadas as crianas. 42 preciso que, nas cinco escolas que sero
estabelecidas em Paris, Montpelljer, Nancy, Bruxelas e Angers. os cursos
sejam comuns aos mdicos, cirurgies e boticrios Os estudos sero
sancionados por seis exames a que os alunos se apresentaro quando bem lhes
aprouver (bastaro trs para serem cirurgies). Finalmente um
39. P. C. F. Daunou, lapport lAsseibje des Cinq-Cents sur lorganjsjj des
cole. spciales, 25 de floreal, ano V, p. 26.
40. Ibiclem.
41. Barailion, Rappo,-t au Conse-ji des Anciens, 6 de germinal, ano VI, p. 2.
42. Raport de J.-M. Cals sur les Ecoles spciales de Santd,
12 de prairial, ano V. p. 11.
85
jri de salubrilade, nomeado em cada departamento entre os mdicos e os
farmacuticos ser consultado sobre todos os objetos relativos arte de curar
e salubridade pblica. Sob o pretexto de um ensino mais racional, dado em
faculdades mais numerosas e distribudo de maneira uniforme a todos os que
se ocupam da sade pblica, o Projeto Cals tem como fim essencial o
restabelecimento de um corpo de mdicos qualificados por um sistema de
estudos e de exames normalizados.
Por sua vez, o Projeto Cais, apoiado por mdicos como Baraillon e Vitet,
violentamente atacado, de fora, pela Escola de Montpellier que se declara
satisfeita com as medidas tomadas pela Conveno, e, na prpria Assemblia,
por todos os que continuam fiis ao esprito do ano III. As coisas vo se
arrastando. Aproveitando a interrupo da contra-revoluo realizada pelo 18
de frutidor, Prieur de la Cte-dOr, antigo membro do Comit de Sade
Pblica, obtm a apresentao do Projeto Cals perante a Comisso de
Instruo Pblica. Censura o lugar insignificante que nele recebe a clnica e o
retorno da pedagogia das antigas Faculdades: no basta que o aluno oua e
leia, preciso que veja, toque e, sobretudo, se exercite no fazer e adquira o
hbito. Com esta argumentao, Prieur conseguia uma dupla vantagem
ttica: validava, assim, ao nvel cientfico, a experincia adquirida por aqueles
que se tinham mais ou menos improvisado como mdicos desde 1792; e, por
outro lado, ressaltando o quanto este ensino clnico custoso, sugere que s se
mantenha Escola em Paris, em vez de multiplicar o nmero e sacrificar sua
qualidade. voltar pura e simplesmente ao projeto de Fourcroy em sua
primeira formulao.
Mas, entrementes, e mesmo s vsperas cio golpe que iria, denunciando nele
um dos chefes do compl realista, for-lo a exilar-se, Pastoret fizera admitir
pelos Quinhentos um decreto que dizia respeito ao exerccio da medicina.
Junto s trs Escolas de Sade, um jri, composto de dois mdicos, dois
cirurgies e um farmacutico,
43. Ibidem, art. 43-46.
44. Motjon dordre de O. A. Pneur rel.ative au projet sur les Ecoles de Sant
(sess&o dos Quinhentos de 12 de brumrio, ano V, p. 4).
encarregado de controlar todos os que desejassem exercer por sua prpria
conta; alm disso, todos os que exercem atualmente a arte de curar sem terem
sido legalmente recebidos nas formas prescritas pelas leis antigas devero se
apresentar no prazo de trs meses. Toda a implantao mdica dos cinco
ltimos anos , portanto, submetida a reviso, e isto por jris formados na
antiga escola; os mdicos vo novamente poder controlar seu prprio
recrutamento eles se reconstituem como corpo capaz de definir os critrios de
sua competncia.
O princpio foi aceito, mas o pequeno nmero de Escolas de Sade torna sua
aplicao difcil; pedindo que elas sejam reduzidas ainda mais, Prieur pensa
que tornar impossvel a aplicao do Decreto Pastoret. De qualquer maneira,
este permaneceu letra morta, e apenas quatro meses se passaram desde sua
votao, e o Diretrio foi novamente obrigado a chamar a ateno dos
legisladores para os perigos que uma medicina no controlada causava aos
cidados: Que uma lei positiva obrigue a longos estudos e ao exame de um
jri severo quem for pretendente a uma das profisses da arte de curar; que a
cincia e o hbito sejam honrados, mas que a impercia e a imprudncia sejam
conticias; que penas pblicas assustem a cupidez e reprimam crimes que tm
semelhana com o assassinato. Em 17 de ventoso, ano VI, Vitet retoma
diante dos Quinhentos as grandes linhas do Projeto Cals: cinco Escolas de
Medicina; em cada departamento um conselho de sade que se ocupe das
epiclemias e dos meios de conservar a sade dos habitantes, e que participe
da eleio dos professores; uma srie de quatro exames, que tenham lugar em
uma data fixa. A nica inovao real a criao de uma prova de clnica: o
candidato mdica expor junto ao leito do doente,
o carter da espcie de doena e seu tratamento. Encontram-se assim
reunidos, pela primeira vez, em um quadro institucional nico, os critrios do
saber terico e os de Uma prtica que s pode estar ligada experincia e ao
45. Rapport fait par Pastoret sur un Inode piovisojre dexa. mau pour les of
iciere de Sant, 16 de termidor, ano V, p. 5.
46. Mensagem do Diretrio Assemblia dos Quinhentos,
24 de nivoso, ano VI.
86
87
hbito. O projeto de Vitet no permite a integrao ou a assimilao
progressiva medicina oficial deste exerccio de franco-atiradores praticado
desde 1792; mas reconhece teoricamente, e no ciclo dos estudos normais, o
valor de uma prtica adquirida nos hospitais. No a medicina emprica que
reconhecida, mas o valor, na medicina, da experincia coroo tal.
O Plano Cals parecera excessivamente rigoroso no ano V; o de Vitet,
apoiado, por sua vez, por Cals e Baraillon, suscita a mesma oposio. V&se
claramente que nenhuma reforma do ensino ser possvel enquanto no for
resolvido o problema a que ela serve de anteparo: o do exerccio da medicina,
O Projeto Cals tendo sido devolvido, Baraillon prope aos Quinhentos uma
resoluo que traduz com clareza o que fora seu sentido implcito: ningum
poder exercer a arte de curar se no tiver um ttulo das novas Escolas, ou das
antigas Faculdades.
No conselho dos Ancios, Porcher sustenta a mesma tese. 48 Este o impasse
poltico e conceitual em que se encontra o problema; todas essas discusses ao
menos permitiram trazer luz o que estava realmente em questo: no o
nmero ou o programa das Escolas de Sade, mas o prprio sentido da
profisso mdica e o carter privilegiado da experincia que a define,
3. A interveno de Cabanis e a reorgavizao & ano XI
Cabanis apresenta seu relatrio sobre a polcia mdica cronologicamente entre
o projeto de Barailion e a discuso de Vendemirio aos Ancios, em 4 de
messidor, ano VI. De fato, este texto j pertence a outra poca; marca o
momento em oue a Ideologia iai tomar parte ativa e muitas vezes
determinante na reestruturao poltica e social. O texto de Cabanis sobre a
polcia mdica est deste modo mais prximo, por seu esprito, das reformas
do Consulado do que das polmicas que lhe so
47. Baraillon, Rapport lAssemble des Cinq-Cents sur la partie de la
police qui tient la mdecine, 6 de germinal, ano VI.
48. Porcher, Opinien sur Ze mode provisoire dexamen pour les o! ficiers de
Sant, Assemblia dos Ancios, 16 de vendemirio, ano VI.
contemporneas. Se ele tenta definir as condies de uma soluo prtica,
procura sobretudo formular, em suas linhas gerais, urna teoria da profisso
mdica.
Imediatamente, e ao nvel da prtica, Cabanis liquida dois problemas: o dos
oficiais de sade e o dos exames.
Os oficiais superiores podem ser admitidos no exercicio da medicina sem
novas formalidades; os outros, em compensao, devero prestar um exame a
eles especialmente destinado que se limitar aos conhecimentos
fundamentais da arte e particularmente ao que diz respeito sua prtica.
Quanto aos estudos mdicos ordinrios, devero ser sancionados por um
exame composto de uma prova escrita, uma oral, e exerccios de anatomia,
medicina operatria e medicina clnica, tanto interna quanto externa. Uma
vez postulados os critrios de competncia, poder-se- fazer a seleo
daqueles a quem se confiar sem perigo a vida dos cidados; a medicina
tornar-se- ento urna profisso fechada: Toda pesoa que exera a medicina
sem haver feito os exames das escolas, ou sem ter passado perante jris
especiais, ser condenada a uma multa e priso, em caso d reincidncia.
O essencial do texto diz respeito ao que , em sua natureza, a profisso
mdica. O problema era de lhe assinalar um domnio fechado e a ela
reservado, sem reencontrar as estruturas corporativas do Antigo Regime, nem
recair nas formas de controle estatal, que poderiam lembrar o perodo da
Conveno.
Cabanis distingue na indstria, tomada no sentido amplo do termo, duas
categorias de objetos. Alguns so de tal natureza que os prprios
consumidolLS so juzes de sua utilidade: a conscincia pblica basta para
determinar seu valor; este, fixado pela opinio, exterior ao objeto: no tem
segredo, erro ou mistificao possveis, na medida em que reside em um
consenso. A idia de fixar um valor por decreto tem to pouco sentido quanto
desejar impor-lhe, de fora, uma verdade; o verdadeiro valor s pode ser o livre
valor: Em um estado social
49. Cabanis, Rapport du Conseji des Cinq-Cents sur un mode provisoire de
police rnd;cale, 4 de messidor, ano VI, p. 12-18.
88
a cultiva na medida em que o for para o pblico, segue-se que o interesse geral
est aqui verdadeiramente confundido com o interesse particular.
Existem, porm, indstrias cujos objeto e valor no dependem de uma
avaliao coletiva: seja porque estes objetos esto entre os que servem para
fixar o valor mercantil dos outros como os metais preciosos), seja porque se
trata do indivduo humano, a respeito de quem todo erro se torna funesto.
Assim, o valor de um objeto de indstria no pode ser fixado pelo consenso
quando um critrio mercantil ou quando diz respeito, em sua existncia, a
um membro do consenso. Nos dois casos, o objeto da indstria tem um valor
intrnseco que no imediatamente visvel: est, portanto, sujeito ao erro e
fraude; necessrio, portanto, avali-lo. Como porm dar ao pblico
competente um instrumento de medida que implicaria, precisamente, a
competncia? ]! preciso que ele delegue ao Estado um controle, no sobre
cada um dos objetos produzidos (o que seria contrrio aos princpios da
liberdade econmica), mas sobre o prprio produtor; preciso verificar sua
capacidade, seu valor moral e, s vezes, o valor real e a qualidade dos objetos
que fornece.
preciso, portanto, fiscalizar os mdicos como os ourives, homens de
indstria secundria que no produzem riqueza, mas tratam o que mede ou
produz a riqueza:
Eis por que sobretudo os mdicos, cirurgies e farmacuticos devem ser
todos igualmente examinados a respeito de seu saber, suas capacidades e seus
hbitos morais... Isto no significa atrapalhar a indstria nem atentar contra a
liberdade do indivduo. 50
A proposta de Cabanis no foi aceita; indicava, no entanto, em suas linhas
fundamentais, a soluo que iria ser adotada, ditando para a medicina o
estatuto de profisso liberal e protegida que conservou at o sculo XX. A lei
de 19 de ventoso, ano XI, sobre o exerccio da medicina, est de acordo com
os temas de Cabanis e, de maneira mais geral, com o dos Idelogos. Prev
uma hierarquia de dois nveis no corpo mdico: os doutores em medicina e em
cirurgia, recebidos em uma das seis escolas; e os oficiais de sade, que
institucionalizam de modo
90
50. Ibidem, p. 6-7.
bem regulado, a liberdade de indstria no deve encontrar obstculos; deve ser
total, ilimitada; e como o desenvolvimento de uma indstria s pode tomar-se
til a quem definitivo os que Cabanjs desejava reintegrar provisoriamente.
Depois de quatro exames (anatomia e fisiologia; patologia e nosografia;
matria mdica; higiene e medicina legal), os doutores far.o urna prova de
clnica interna ou externa, caso desejem ser mdicos ou cirurgies. Os oficiais
de sade, que administraro os cuidados mais comuns, s estudaro durante
trs anos nas Escolas; e isso ainda no indispensvel; ser suficiente
atestarem cinco anos de prtica nos hospitais civis e militares, ou seis anos
como a1uno e ajuda;-te privado de um doutor. Sero examinados por um jri
de departamento Toda pessoa, fora destas duas categorias, que se imiscuir no
exerccio da medicina incorrer em penas que iro da multa priso.
Todo este movimento de idias, projetos e medidas, que vo do ano VI ao ano
IX, tem uma significao decisiva.
1. Para definir carter fechado de profisso m - dica, chega-se a no seguir o
velho modelo corporativo, e a evitar, por outro lado, o controle sobre OS
Prprios atos mdicos que repugna ao liberalismo econmico. O princpio da
escolha e seu controle SO estabelecidos base da noo de competncia, isto
, sobre um conjunto de virtualidades que caracterizam a prpria pessoa do
mdico: saber, experincia, como tambm a probidade reconhecida de que
fala Cabanis. 51 O ato mdico valer o nue vale quem o realiza; seu valor
intrnseco est em funo da qualidade, socia1rnente reconhecida, do
produtor. Assim, no interior de um liberalismo econmico manifestamente
inspirado em Adam Smith, define-se uma profisso ao mesmo tempo liberal
e fechada.
2. Neste mundo das aptides, introduziuse no entanto uma diferena de nveis:
por um lado, os doutores, por outro, os oficiais de sade. A velha
diferena entre mdicos e cirurgies, entre o interno e o externo, o que se sabe
e o que se v, encoberta e tornada secundria
51. Cabanjs, ibidem.
91
por esta nova distino. No se trata mais de uma diferena no objeto, ou no
modo como ele se manifesta, mas de uma diferena de nveis na experincia
do sujeito que conhece. Entre mdicos e cirurgies, j existia, sem dvida,
uma hierarquia que estava entranhada nas instituies: mas se ela derivava de
uma diferena primeira no domnio objetivo de sua atividade, agora
deslocada para o ndice qualitativo desta atividade.
3. Esta distino tem um correlato objetivo: os oficiais de sade devero
cuidar do povo industrioso e ativo. 52 Admitia-Se, no sculo XVIII, que as
pessoas do povo, e sobretudo do campo, tendo uma vida mais simples, mais
moral e mais s eram sobretudo afetadas por doenas externas, que exigiam o
cirurgio. A partir do ano XI, a distino torna-se sobretudo social: para cuidar
do povo, afetado muitas vezes por acidentes primitivos>, e por simples
indisposies, no necessrio ser sbio e profundo na teoria; o oficial de
sade, com sua experincia, bastar. A histria da arte, como a dos homens,
prova que a natureza das coisas, como a ordem das sociedades civilizadas,
exige imperiosamente esta distino. Conforme a ordem ideal do liberalismo
econmico, a pirmide das qualidades corresponde superposio das
camadas sociais.
4. Em que se baseia a distino entre os que praticam a arte de curar? O
essencial da formao de um oficial de sade so os anos de prtica, cujo
nmero pode chegar at seis; o mdico completa o ensino terico que recebeu
com uma experincia clnica: esta diferena entre prtica e clnica que
constitui, sem dvida, a parte mais nova da legislao do ano XI. A prtica
exigida do oficial de sade um empirismo controlado: saber fazer depois de
ter visto; a experincia integrada ao nvel da percepo, da memria e da
repetio, isto , ao nvel do exemplo. Na clnica, trata-se de uma estrutura
muito mais sutil e compexa, em que a integrao da experincia se faz em um
olhar que , ao mesmo tempo, saber;
52. Citado segundo referncia de J. C.-F. Caron, Rflexions sur Zexercice de
la mdeoine, Paris, ano XII.
53. Fourcroy, Di.scours prononc au corps lgislatif le 19 ventse an XI, p. 3.
toda uma nova codificao do campo de objetos que intervm. Abrir-se- a
prtica aos oficiais de sade, mas reserixcr-.se- aos mdicos a iniciao
clnica.
* * *
Esta nova definio da dinica estava vinculada a uma reorganizao do
domnio hospitalar.
Termidor e o Diretrio, em seu incio, ietornam aos princpios liberais da
Assemblia Legislativa; Delecloy, em 11 de termidor, ano III, ataca o decreto
de nacionali.zao dos bens hospitalares, que deixa a assistncia unicamente a
cargo do Estado, enquanto seria preciso coloc-la sob a salvaguarda da
comiserao geral e sob a tutela das pessoas de posses. De pluvioso a
germinal, ano IV, o governo envia s administraes locais uma srie de
circulares que retomam, no essencial, as crticas morais e econmicas
dirigidas, pouco antes da Revoluo ou em seu comeo, contra o princpio da
hospitalizao (custo elevado de uma doena tratada no hospital, hbito de
preguia que a se adquire, dificuldade financeira e misria moral de uma
famlia privada do pai ou da me); deseja-se que se multipliquem os socorros
a domiclio.
Foi-se o tempo, no entanto, em que se acreditava em sua validade universal e
em que se sonhava com uma sociedade sem hospcios, nem hospitais: a
misria generalizada havia mais de 60.000 indigentes em Paris no ano II
e seu nmero no pra de crecer; temem-se demais os movimentos populares,
desconfia-se muito do uso poltico que poderia ser feito dos socorros
distribudos, para deixar repousar sobre eles todo o sisfema de assistncia.
precivo encontrar, para a manuteno dos hospitais, como tambm para os
privilgios da medicina, uma estrutura compatvel com os princpios do
liberalismo e a necessidade da proteo social, entendida de modo ambguo
como a proteo da pobreza pela riqueza e a proteo dos ricos contra os
pobres.
54. Citado por Imbert, Le droit hospitalier sous la RvoZuticn, et lEmpire, p.
93, n. 94.
55. Ibidem, p. 104, n. 3.
56. Cf. Sopoul, Les Sans-Culottes parisiens en lan II, Paris,
1958.
92
93
Uma das ltimas medidas da Conveno termidoriafla foi suspender, em 2 de
brumriO, ano IV, a execuo da lei de nacionalizao dos bens hospitalareS.
base de um novo relatrio de Delecloy, em 12 de vendemiriO, ano IV, a lei
de 23 de messidor, ano II, definitivamente revogada: OS bens vendidos
devero ser substitUdoS por bens nacionais, e com isso o governo se encontra
livre de qualquer obrigao; OS hospitais reencontram sua personalidade
civil: sua organizao e sua gesto so confiadas s drniniStraeS
municipais, que devero designar uma comisso executiva de cinco membros.
Esta comunaliZao dos hospitais libertava o Estado do dever de assistncia, e
deixava s pequenas coletividades o encargo de sentir-se solidrias dos
pobres: cada comuna se tornava responsvel por sua misria e p210 modo
como dela se protegia. O sistema de obrigaes e de compensao entre os
pobres e os ricos no passava mais pela lei do Estado, mas por uma espcie de
contrato varivel no espao e revogvel no tempo que, situado ao nvel das
municipalidades, era basicamente da ordem do livre consentimento.
Um contrato cio mesmo tipo, mais oculto e estranho, se estabelece
si!enciOsamente na mesma poca entre o hospital, em que se tratam os pobres,
e a clnica, em que se formam os mdicos. Nestes ltimos anos da Revoluo,
retoma-se, tambm neste caso, algumas vezes palavra por palavra, o que havia
sido formulado no perodo imediatamente precedente. O problema moral mais
importante que a idia clnica suscitava era: com que direito se podia
transformar em objeto de observao clnica um doente que a pobreza
obrigava a vir pedir assistncia no hospital? Ele requisitava uma ajuda de que
era sujeito absoluto, na medida em que esta havia sido concebida para el e ele
agora requisitado para um olhar, de que o objeto, e objeto relativo, pois o
que nele se decifra destinado a melhor conhecer os outros. Ainda h mais:
a clnica, observando, pesquisa; e aquilo que concede novidade a expe ao
risco: um mdico particular, observa Aikiri, deve cuidar de sua reputao; seu
caminho ser
57. J. Aikin, ObservatiOliS sur Les hZytaUX, trad. ir., Paris,
1777, p. 104.
sempre, se no o da certeza, ao menos o da segurana; no hospital ele est ao
abrigo de semelhante entrave e seu gnio pode se exercer de maneira nova.
No ser alterar em sua essncia a assistncia hospitalar colocar o princpio:
Os doentes de hospital so, sob vrios aspectos, os sujeitos mais apropriados
para um curso experimental? 58
No existe nisto, sendo bem entendido o equilbio das coisas, neihuma injria
aos direitos naturais do sofrimento, nem aos que a sociedade deve misria, O
domnio hospitalar ambguo: teoricamente livre e aberto indiferena da
experimentao, pelo carter no contratual do lao que une o mdico a seu
doente, ele est sobrecarregado de obrigaes e de limites morais, em virtude
do contrato surdo mas decisivo que liga o homem em geral misria em
sua forma universal. Se no hospital o mdico no faz, por respeito,
experincias tericas, porque faz, ao entrar, uma experincia morai decisiva
que circunscreve sua prtica ilimitada por um sistema fechado do dever.
penetrando nos asilos, onde languescem juntas a misria e a doena, que ele
sentir as emoes dolorosas, a comiserao ativa, o desejo ardente de levar o
alvio e o consolo, o prazer ntimo que nasce do sucesso e que o espetculo da
felicidade espalhada aumenta. a que ele aprender a ser religioso, humano,
compassivo.
Mas, olhar para saber, mostrar para ensinar no violncia muda, tanto mais
abusiva que se cala, sobre um corpo de sofrimento que pede para ser minorado
e no manifestado? Pode a dor ser espetculo? Pode e mesmo deve, pela fora
de um direito sutil que reside no fato de que ningum est s, e o pobre menos
do que os outros que s pode receber assistncia pela mediao do rico. Visto
que a doena s tem possibilidade de sncontrar a cura se os outros intervm
com seu saber, seus recursos e sua piedade, pois s existe doente curado em
sociedade, justo que o mal de uns seja transformado em experincia para os
outros; e que a dor receba assim o poder de
58. Ibidem, p. 103.
59. Menuret, Essai sur Les moyens de former de bons m decins, Paris, 1791,
p. 56-57.
95
94
se manifestar. O homem que sofre no deixa de ser cidado... A histria dos
sofrimentos a que ele est reduzido necessria a seus semelhantes porque
lhes ensina quais os males que os ameaam. Recusando-se a se oferecer
como objeto de instruo, o doente se tornaria ingrato, pois teria usufruido
das vantagens que resultam da sociabilidade, sem pagar o tributo do
reconhecimento. E, reciprocamente, delineia-se para o rico a utilidade de
ajudar os pobres hospitalizados: pagando para trat-los, pagar de fato,
inclusive para que se conhea melhor as doenas que podem tambm afet-lo;
o que benevolncia com respeito ao pobre se transforma em conhecimento
aplicvel ao rico: Os dons benficos vo mitigar os males do pobre, de que
resultam luzes para a conservao do rico. Sim, ricos beneficentes, homens
generosos, este doente que se deita no leito que para ele preparastes
experimenta presentemente a doena de que no tardareis a ser atacados; ele
se curar ou perecer; mas em um ou outro caso, sua sorte pode esclarecer
vosso mdico e vos salvar a vida.
Eis, portanto, os termos do contrato que realizam riqueza e pobreza na
organizao da experincia clnica. O hospital a encontra, em regime de
liberdade econmica, a possibilidade de interessar o rico; a clnica constitui a
inverso progressiva da outra parte contratante; ela , por parte do pobre, o
interesse pago pela capitalizao hospitalar consentida pelo rico, e que
necessrio compreender em seu excesso, desde que se trata de uma
indenizao que do tipo do interesse objetivo para a cincia e do interesse
vital para o rico. O hospital torna-se rentvel para a iniciativa privada a partir
do momento em que o sofrimento que nele vem procurar alvio transformado
em espetculo. Ajudar acaba por pagar, graas s virtudes do olhar clnico.
Estes temas, to caractersticos do pensamento pr-
-revolucionrio e que foram ento vrias vezes formulados, readquirem
sentido no liberalismo do Diretrio, e re 60 Chambon de Montaux, Moijen de
rendre les hpitaux p1148 utiles la nation, Paris, 1787, p. 171-172.
61. Du Laurens, Mcnjens de rendre les hpitaux utiles et de perfectionner la
mdecin,e,Paris, 1787, p. 12.
96
cebem neste momento aplicao imediata. Explicando, no ano VII, como
funciona a clnica de partos de Copenhague, Demangeon argumenta, contra
todas as objees de pudor ou discreo, que nela s se recebem mulheres
no casadas, ou que se anunciam como tal. Parece que no se poderia
imaginar nada melhor, pois a classe das mulheres cujos sentimentos de
pudor so reputados como os menos delicados. Assim, esta classe
moralmente desarmada, e socialmente to perigosa, poder servir para maior
utilidade das famlias honradas; a moral encontrar sua recompensa no que a
escarnece, pois as mulheres no estando em condies de exercer a
beneficncia.., contribuem pelo menos para formar bons mdicos e pagam a
seus benfeitores com usura.
O olhar do mdico de uma parcimnia bastante rigorosa nas trocas contbeis
de um mundo liberal...
62. J.-B. Demangeon, Tableau historique dun triple tablj
8ement runj en un 8eul hospice Copenhctgue, Paris, ano VII, p. 34-35.
63. Ibidem, p. 35-36.
97














CAPITULO 06
Signos e Casos

Eis, fora de toda medida, a extenso cio domnio clnico. Desvendar o
princpio e a causa de uma doena atravs da confuso e da obscuridade dos
sintomas; conhecer sua natureza, suas formas, suas complica.es; distinguir,
no primeiro golpe de vista, todas as suas caractersticas e diferenas; separar,
por uma anlise rpida e delicada, tudo o que lhe estranho; prever os
acontecimentos vantajosos e nocivos que devem sobrevir durante o curso de
sua durao; governar os momentos favorveis que a natureza suscite para
operar a soluo; avaliar as foras da vida e a atividade dos rgQs; aumentar
ou diminuir, de acordo com a necessidade, sua energia; determinar com
preciso quando preciso agir e quando convm esperar; decidir-se com
segurana entre vrios mtodos de tratamento que oferecem vantagens e
inconvenientes; escolher aquele cuja aplicao parece permitir mais rapidez,
mais concordncia, mais certeza no sucesso; aproveitar a experincia;
perceber as ocasies; combinar todas as possibiildades, calcular todos os
casos; tornar-se senhor dos doentes e de suas afeces; aliviar suas penas;
acalmar suas inquietudes; adivinhar suas necessidades; suportar seus
caprichos; atuar sobre seu carter e dirigir sua vontade, no como um tirano
cruel que reina sobre escravos, mas como um pai terno que vela pelo destino
de seus filhos.
1. C.-L. Dumas, Eloge de Henri Fouquet, Montpellier, 1807, citado por A.
Girbal, Essai sur lesprit de la clinique mdcaZe
de Montpellier, Montpellier, 1858, p. 18.
99
Este texto solene e prolixo toma-se compreensvel se o confrontarmos com
este outro, cujo laconismo lhe pode, paradoxalmente, ser superposto:
preciso, tanto quanto ela autoriza, tornar a cincia ocular. 2 Tantos pod2res
desde o lento esclarecimento das obscuridades, a leitura sempre prudente
do essencial, o clculo do tempo e das possibilidades, at o domnio do
corao e o confisco dos prestgios paternos so formas atravs das quais
se instaura a soberania do olhar. Olho que sabe e que decide, olho que rege.
A clnica no , sem dvida, a primeira tentativa de ordenar uma cincia pelo
exerccio e decises do olhar. A histria natural, desde a segunda metade do
sculo XVII, se propusera. analisar e classificar os seres naturais segundo suas
caractersticas visveis. Todo o tesouro de saber que a Antiguidade e a Idade
Mdia haviam acumulado que dizia respeito s virtudes das plantas, aos
poderes dos animais, s correspondncias e simpatias secretas tudo isto a
partir de Ray ficou margem do saber dos naturalistas. Restava conhecer, em
compensao, as estruturas,,, isto , as formas, as dispo.ies espaciais, o
nmero e a dimenso dos elementos: a histria natural se dava como tarefa
assinal-los, transcrev-los no discurso, conserv-los, confront-los e
combin-los para, por um lado, determinar as vizinhanas, os parentescos dos
seres vivos (portanto, a unidade da criao) e, por outro, reconhecer
rapidamente qualquer indivduo (e portanto seu lugar singular na criao).
A clnica pede ao olhar tanto quanto a histria natural. Tanto e at certo ponto
a mesma coisa: ver, isolar traos, reconhecer os que so idnticos e os que so
diferentes, reagrup-los, classific-los por espcies ou famlias. O modelo
naturalista, a que a medicina em parte se submetera no sculo XVIII, continua
ativo. O velho sonho de Boissier de Sauvages ser o Linneu das doenas
no foi ainda inteiramente esquecido no sculo XIX: os mdicos continuaro
por muito tempo a herborizar no campo do patolgico. Mas o olhar mdico
alm disso se
2. M.-A. Petit, Discours sur la manire dexercer la bienfaisanca dans les
h5pitaux, 3 de nov. de 1797, Essai sur la mde. cine du coeur, p. 103.
organiza de modo novoS Primeiramente, no mais o olhar de qualquer
observador, mas o de um mdico apoiado e justificado por uma instituio, o
de um mdico que tem poder de deciso e interveno. Em seguida, um
olhar que no est ligado pela rede estreita da estrutura (forma, disposio,
nmero, grandeza), mas que pode e deve apreender as cores, as variaes, as
nfimas anomalias, mantendo-se sempre espreita do desviante. Finalmente,
um olhar que no se contenta em constatar o que evidentemente se d a ver;
deve permitir delinear as possibilidades e os riscos; calculador.
Seria inexato, sem dvida, ver na medicina clnica do final do sculo XVIII
um simples retomo pureza de um olhar h muito carregado de falsos
conhecimentos. Tambm no se trata simplesmente de um deslocamento deste
olhar ou de uma mais sutil aplicao de suas capacidades. Novos objetos vo
se dar ao saber mdico, na medida e ao mesmo tempo em que o sujeito
cognoscente se reorganiza, se modifica e se pe a funcionar de uma forma
nova. No foi, portanto, a concepo da doena que mudou primeiramente, e
em seguida a maneira de reconhec-la; nem tampouco o sistema de sinais foi
modificado e, em seguida, a teoria; mas todo o conjunto e, mais
profundamente, a relao da doena com este olhar a que ela se oferece e que,
ao mesmo tempo, ela constitui. A este nvel, no h separao a fazer entre
teoria e experincia, ou entre mtodos e resultados; preciso ler as estruturas
profundas da visibilidade em que o campo e o olhar esto ligados um ao outro
por cdigos de saber; ns os estudaremos neste capitulo, sob suas duas formas
principais: a estrutura lingstica do signo, e a aleatria, do caso.
* * *
Na tradio mdica do sculo XVIII, a doena se apresenta ao observador
segundo sintomas e &ignos. Uns e outros se distinguem por seu valor
semntico, como por sua morfologia. O sintoma da seu lugar de destaquo
a forma como se apresenta a doena: de tudo o que visvel, ele o que
est mais prximo do essencial; e da inacessvel natureza da doena, ele a
transcrio primeira. Tosse, febre, dor lateral e dificuldade de respirar
100
101
no so a prpria pleurisia esta jamais se oferece aos sentidos, s se
desvelando pelo raciocnio mas formam o sintoma essencial, visto que
permitem designar um estado patolgico (por oposio sade), uma essneia
mrbida (diferente, por exemplo, da pneumonia), e uma causa prxima (um
derrame de serosidade). Os sintomas deixam transparecer a figura invarivel,
um pouco em recato, visvel e invisvel, da doena.
O signo anuncia: prognostica o que vai se passar; faz a anamneSe do que se
passou; diagrostica o que ocorre atualmente. Entre ele e a doena reina uma
distncia que ele no transpe sem confirm-la, na medida em que ele se dde
vis e muitas vezes de surpresa. No faz conhecer; quando muito pode-se
esboar, a partir dele, um reconhecimento. Um reconhecimento que, s cegas,
avana nas dime::ses do oculto: o pulso trai a fora invisvel e o ritmo da
circulao; ou ainda, o signo desvela o tempo como o azulado das unhas que
anuncia infalivelmente a morte, ou as crises do quarto dia que, nas febres
intestinais, prometem a cura. Atravs do invisvel, o signo indica o mais
longnquo, o que est por baixo, o mais tardio. Trata-se n&e do trmino, da
vida e da morte, do tempo, e no desta verdade imvel, dada e oculta que os
sintomas restituem em sua transparncia de fenmenos.
Assim, o sculo XVIII transcrevia a dupla realidade natural e dramtica, da
doena e fundava a verdade de um conhecimento e a possibilidade de uma
prtica. Estrutura feliz e tranqila, em que se equilibram o sistema Natureza-
Doena, com as formas visveis enraizar do-se no invisvel, e o sistema
Tempo-Resultado, que antecipa o invisvel graas a uma demarcao visvel.
Etes dois sistemas existem por si mesmos: sua diferena um fato natural pelo
qual a percepo mdica se ordena, mas que ela no constitui.
A formao do mtodo clnico est ligado emergncia do olhar do mdico
no campo dos signos e dos sintomas. O reconhecimento de seus direitos
constituintes acarreta o desaparecimento de sua distino absoluta e O
postulado que doravante o significante (signo e sintoma)
3. Cf. Zimmermaflfl, Trait de lexprience, trad. fr., ParIs.
1774, T. 1., p. 197-198.
ser inteiramente transparente ao significado que aparece, sem ocultao ou
resduo, em sua prpria realidade, e aue o ser do significado o corao da
doena se esgotar inteiramente na sintaxe inteligvel do significante.
1. Os siintoinas constituem uma camada primria indissoluvelmente
significan.te e significada
No existe essncia patolgica alm dos sintomas:
tudo na doena fenmeno de si mesma. Os sintomas desempenham deste
modo o papel ingnuo, primeiro de natureza: Sua coleo forma o que se
chama doena. Nada mais so do que uma verdade inteiramente exposta ao
olhar; seu liame e seu estatuto no remetem a essncia alguma, mas indicam
uma totalidade natural que tem apenas princpios de composio e formas
mais ou menos regulares de durao: Uma doena um todo, visto que se
pode assinalar seus elementos; tem um objetivo, pois se pode calcular seus
resultados; , portanto, um todo localizado nos limites da invaso e da
terminao. O sintoma assim destitudo de seu papel de indicador soberano,
sendo apenas o fenmeno de uma lei de apario; est ao nvel da natureza.
No inteiramente, no entanto: alguma coisa, no imediato do sintoma, significa
o patolgico, pelo qual ele se ope a um fenmeno que diz respeito pura e
simplesmente vida orgnica: Entendemos por fenmeno toda mudana
notvel do corpo sadio ou doente; da a diviso entre os que pertencem
sade, e os que designam a doena: estes ltimos se confundem facilmente
com os sintom s ou aparncias sensveis da doena. Por esta simples
oposio s formas da sade, o sintoma abandona sua passividade de
fenmeno natural e se tora significante da doena, isto , dele mesmo tomado
em sua totalidade, visto que a doena nada mais do que a coleo dos
sintomas. Singular ambigidade, pois em sua funo significante o sintoma
remete tanto ao vnculo dos fenmenos
4. J. L.-V. Broussonnet, Tableau lmentaire de la smjotique, Montpellier,
ano VI, p. 60.
5. Audibert-Caille, Mmoire sur lutilit de lamalogie en Mdeci,te,
Montpeflier, 1814, p. 42.
6. J. L.-V. Broussonnet, loc. cit., p. 59.
102
103
entre si, ao que constitui sua totalidade e a forma de sua coexistncia, quanto
diferena absoluta que separa a sade da doena; significa, portanto, por uma
tautologia, a totalidade do que ele e, por sua emergncia, a excluso do nue
no . Em sua existncia de puro fenmeno ele novas idias que podem
produzir? 15 A anlise e o olhar a constitui sua nica natureza de fenmeno
especfico. Quando significante em relao a si prprio, ele portanto
duplamente significado: por ele prprio e pela doena, que, ao caracteriz-lo,
o ope aos fenmenos no patolgicos; mas, tomado como significado (por
ele mesmo ou pela doena), s pode receber seu sentido de um ato mais
antigo, e que no perte:ce sua esfera: de um ato que o totaliza e isola, quer
dizer, de um ato que, previamente, o transformou em signO.
Esta complexidade na estrutura do sintoma se encontra em toda a filosofia do
signo natural; o pensamento clnico nada mais faz do que transpor, ro
vocabulrio mais lacnico e freqentemente mais confuso da prtica, uma
configurao conceitual de que Condillac apresenta, em toda a extenso, a
forma discursiva. No equilbrio geral do pensamento clnico, o sintoma
desempenha quase o mesmo papel que a linguagem de ao: como esta, ele
est inserido ro movimento geral de uma natureza; e sua fora de manifestao
to primitiva, to naturalmente dada quanto o instinto que funda esta
forma inicial de linguagem; ele a doena em estado manifesto, como a
linguagem de ao a impresso, na vivacidade que a prolonga, a mantm e a
transforma em urna forma exterior que tem a mesma realidade que sua
verdade interior. Mas conceitualme: te impossvel que esta linguagem
imediata adquira sentido para o olhar de um outro se no intervm um ato
vindo de outro lugar: ato cujas regras -o dadas logo de entrada por
Condillac, ao conferir aos dois sujeitos sem palavra, imaginados em sua
imediata motricidade, a conscincia; 8 e de que le ocultou a natureza singular
e soberana, inserindo-o nos movimentos comunicativos e simultneos do
instinto. Quando coloca a
7. Condillac, Essai sur lorigine des connaissaneeS humai nes,?, Oeuvres
compltes, ano VI, T. 1., p. 262.
8. Condillae, ibictem, p. 260.
9. Condillac, ibiclem, p. 262-263.
linguagem de ao na origem da palavra, Condillac nela introduz
secretamente, despojando-a de toda figura concreta (sintaxe, palavras e
mesmo sons), a estrutura lingistica inerente a cada um dos atos de um sujeito
que fala. Era-lhe, a partir de ento, possvel liberar a linguagem pura e
simples, na medida em que previamente havia postulado sua possibilidade.
D-se o mesmo com a clnica, no tocante s relaes entre esta linguagem de
ao que o sintoma e a estrutura explicitamente lingstica do signo.
2. ) a interveneo de uma conscincia que trans formq o sintoma em Si9!flO
Signos e sintomas so e dizem a mesma coisa: com a nica diferena que o
signo diz a mesma coisa que precisamente o sintoma. Em sua realidade
material, o signo se identifica com o prprio sintoma; este o suporte
morfolgico indispensvel do signo. Portanto, no h signo sem sintoma. 10
O que faz, porm, com que o signo seja signo no pertence ao sintoma, mas a
uma atividade que vem de fora. Assim, de direito todo sintoma signo,
mas todo signo no sintoma no sentido em que a tot&idade dos sintomas
nunca chegar a esgotar a realidade do signo. Como se faz esta operao que
transforma o sintoma em elemento significante e que significa precisamente a
doena como verdade imediata do sintoma?
Por uma operao que torna visvel a totalidade do campo da experincia em
cada um de seus momentos e dissipa todas as suas estruturas de opacidade:
operao que totaliza, comparando os organismos:
tumor, rubor, calor, dor, palpitaes, impresso de tenso tornam-se signos de
fleimo porque se compara urna mo outra, um indivduo a um outro; 12
A.-J. Landr-Beauvajs, Smiotique, Paris, 1813, p. 4.
Ibidem.
Favart, Essai sur lentendement mdiccil, Paris, 1822,
10.
11.
12.
p. 8-9.
104
105
operao que rememora o funcionamento normal:
um sopro frio em um indivduo sinal do desaparecimento do calor animal e,
com isso, de um debilitamento radical das foras vitais e de sua destruio
prxima;
operao que registra as freqncias da simultaneidade ou da sucesso:
Que relao existe entre a lngua pesada, o tremor do lbio inferior e a
disposio ao vmito? Ignora-se, mas a observao mostrou muitas vezes os
dois primeiros fenmenos acompanhados deste estado e isto basta para que no
futuro eles se tornem signos; 14
operao finalmente que, alm das primeiras aparncias, escruta o corpo e
descobre na autpsia um invisvel visvel: assim, o exame dos cadveres
mostrou que, nos casos de peripneumonia com expectorao, a dor
bruscamente interrompida e o pulso tornando-se pouco a pouco insensvel so
signos de uma hepatizao do pulmo.
O sintoma se torna, portanto, signo sob um olhar sensvel diferena,
simultaneidade ou sucesso, e freqncia. Operao espontaneamente
diferencial, votada totalidade e memria, como tambm calculadora; ato
que, conseqentemente, rene, em um s movimento, o elemento e a ligao
dos elementos entre si. O que significa oue, no fundo, ele no mais do que a
Anlise de Condillac posta em prtica na percepo mdica. No se trata
simplesmente, nos dois casos, de compor e decompor nossas idias para
fazer diferentes comparaes e descobrir, por este meio, as relaes que tm
entre si, e as novas idias que podem produzir? 15 A anlise e o olhar clnico
tm tambm o trao comum de compor e decompor apenas para revelar uma
ordeao que a prpria ordem natural; seu artifcio de s operar no ato de
restituio do originrio: Esta anlise o verdadeiro se 13 3. Landr-
Beauvais, ?oc. cit., p. 5.
14. Ibidem, p. 6.
15. Condillac, Esa sur 1rigine des oonnai.ssances hurnanes, p. 109.
106
gredo das descobertas porque nos faz remontar origem das coisas. 16 Para a
clnica, esta origem a ordem natural dos sintomas, a forma de sua sucesso
ou de sua determinao recproca. Entre signo e sintoma h uma diferena
decisiva que s adquire seu valor na base de uma identidade essencial: o signo
o prprio sintoma, mas em sua verdade de origem. Finalmente, no horizontie
da experincia clnica, se delineja a Possibilidade de uma leitura exaustiva,
sem obscuridade ou resduo: para um mdico cujos conhecimentos seriam
levados ao mais alto grau de perfeio todos os sintomas poderiam se tornar
signos, todas as manifestaes patolgicas falariam uma linguagem clara e
ordenada. Assim se estaria finalmeflte no mesmo nvel que a forma serena e
realizada do conhecimento cientfico de que fala Condillac e que lngua
bem feita.
3. O Ser da (loena inteiramente enuncidvel em sua verdade
Os signos externos provenientes do estado do pulso, do calor, da respirao,
das funes do entendimeAto, da alterao dos traos do rosto, das afeces
nervosas ou espasmdicas, da leso dos apetites naturais formam por suas
diversas combjnas quadros separados, mais ou menos distintos ou
fortemente pronunciados . . A doena deve ser considerada como um todo
indivisvel, desde seu incio at o seu trmino, um conjunto regular de
sintomas caraterjstjcos e uma sucesso de perodos. 18 No se trata mais de
dar com o que reconhecer a doena, mas de restituir, ao nvel das palavras,
uma histria que recobre seu ser total. presena exaustiva da doena em
seus sintomas corresponde a transparncia sem obstculos do ser patolgico
sintaxe de uma linguagem descritiva:
isomorfjsmo fundaariental da estrutura da doena forma verbal que a
circunscreve o ato descritivo , de pleno di-
16. Condillac, ibidem.
17. Demorcy.Delettre, Essaj sur lanalyse appliqug au perpectjolznernent de
la mderine, Paris, 1810, p. 102.
18. Ph. Pinel, L mdecj clinique, 3 cd., Paris, 1815, In. troduo, p. VII.
107
reito, uma apreenso do ser e, inversamente, o ser no se mostra nas
manifestaes sintomticas, rtantci essenciais, sm se oferecer ao domnio de
uma linguagem que a prpria palavra das coisas. Na medicina das espcies,
a natureza da doena e sua descrio no podiam corresponder sem um
momento intermedirio que era, com suas duas dimenses, o quadro; na
clnica, ser visto e ser falado se comunicam de imediato na verdade manifesta
da doena, de que precisamente todo o ser. S existe doena no elemento
visvel e, conseqentemente, enuncivel.
A clnica utiliza a relao, fundamental em Condillac, do ato perceptivo com o
elemento da linguagem. A descrio do clnico, como a Anlise do filsofo,
profere o que dado pela relao natural entre a operao de conscincia e o
signo. E, nesta retomada, se enuncia a ordem dos encadeamentos naturis; a
sintaxe da linguagem, longe de perverter as necessidades lgicas do tempo, as
restitui em sua articulo mais originria: Analisar nada mais do que
observar em uma ordem sucessiva as qualidades de um objeto, a fim de lhes
dar no esprito a ordem simultnea em que elas existem... Ora, qual esta
ordem? A natureza a indica por si mesma; aquela na qual ela apresenta os
objetos. 10 A ordem da verdade a mesma da linguagem, pois as duas
restituem em sua forma necessria e enuncivel, isto , disoursiva, o tempo. A
histria das doenas, a que Sauvages dava um sentido obscuramente espacial,
toma agora uma dimenso cronolgica. O curso do tempo ocupa na estrutura
deste novo saber o papel desempenhado na medicina classificatria pelo
espao plano do quadro nosolgico.
A oposio entre a natureza e o tempo, entre o que se manifesta e o que
anuncia, desapareceu; desapareceu tambm a diviso entre a essncia da
doena, seus sintomas e seus signos; e finalmente o jogo e a distncia pelos
quais a doena se manifestava, mas como que recuada, e se traia, mas no
longnquo e na incerteza. A doena escapou da estrutura mvel do visvel que
a torna invisvel e do invisvel que a faz ver, para se dissipar na mui 19
Condillac, citado por Ph. Pinel, Nosographie philosopMque, Paris, ano VI,
Introduo, p. XI.
tiplicidade visvel dos sintomas que significam, sem residuo, seu sentido. O
campo mdico no conhecer mais estas espcies mudas, dadas e retiradas; se
abrir sobre alguma coisa que sempre fala uma linguagem solidria, em sua
existncia e seu sentido, do olhar que a decifra linguagem
indissociavelmente lida e que l.
Jsomorfa Ideologia, a experincia clnica lhe oferece um domnio imediato
de aplicao. No que, seguindo a suposta trilha de Condillac, a medicina
tenha retornado a um respeito finalmente emprico da coisa percebida; mas
que na clnica, como na Anlise, a armadura do real delineada segundo o
modelo da linguagem. O olhar do clnico e a reflexo do filsofo detm
poderes anlogos, porque ambos pressupem uma idntica estrutura de
objetividade: em que a totalidade do ser se esgota em manifestaes que so
seu significantesignjfjcado; em que o visvel e o manifesto se unem em uma
identidade pelo menos virtual; em que o percebido e o perceptvel podem ser
integralmente restituidos em uma linguagem cuja forma rigorosa enuncia sua
origem. Percepo discursiva e refletida do mdico e reflexo discursiva do
filsofo sobre a percepo vm se unir em uma exata superposio, visto que
o mundo para eles o ankigo da linguagem.
* * *
A medicina, conhecimento incerto: velho tema a que o sculo XVIII era
singularmente sensvel. Nele reencontrava, acentuada ainda pela histria
recente, a oposio tradicional entre a arte mdica e o conhecimento das
coisas inertes: A cincia do homem se ocupa de um objeto muito
complicado, abarca uma multido de fatos bastante variados, opera sobre
elementos demasiado sutis e numerosos para sempre dar s imensas
combinaes de oue suscetvel, a uniformidade, a evidncia e a certeza que
caracterizam as cincias fsicas e matemtica s Incerteza, que era signo de
complexidade para o objeto e de imperfeio para a cincia; nenhum funda 20
C..L. Dumas, Di.scours sur les pro,qrs futurs de la scien. cc de lhomme,
Montpellier, ano Xfl, p. 2728.
108
109
mento objetivo era dado ao carter conjuntural da medicina, alm da relao
desta extrema exigidade a este excesso de riqueza.
Deste defeito, o sculo XVIII, em seus ltimos anos, faz um elemento positivo
de conhecimento. Na poca de Laplace, sob sua influncia ou no interior de
um movimento de pensamento do mesmo tipo, a medicina descobre que a
incerteza pode ser tratada analiticamente como a soma de graus de certezas
isolveis e suscetveis de um clcu!o rigoroso. Assim, este conceito confuso e
negativo, que adquiria sentido a partir de uma oposio tradicional ao
conhecimento matemtico, vai poder se transformar em um conceito positivo,
aberto penetrao de uma tcnica prpria para o clculo.
Esta mudana conceitual foi decisiva: abriu para a investigao um domnio
em que cada fato constatado, isolado e em seguida confrontado a um conjunto
pde tomar lugar em uma srie de acontecimentos cuja convergncia ou
divergncia eram em princpio mensurveis. Fazia de cada elemento percebido
um acontecimento registrado e da evoluo incerta em que ele se encontra
colocado uma srie aleatria. Dava ao campo clnico uma nova estrutura, em
que o indivduo posto em queato menos a pessoa doente do que o fato
patolgico indefinidamente reprodutvel em todos os doentes igualmente
afetados; em que a pluralidade das constataes no mais simplesmente
contradio ou confirmao, mas convergncia progressiva e teoricamente
indefinida; em que, finalmente, o tempo no elemento de imprevisibilidade,
que pode mascarar e que preciso dominar por um saber antecipador, mas
uma dimenso a integrar, visto que traz em seu prprio curso os &ementos da
srie como graus de certeza. Com a importo do saber probabilistico, a
medicina renovava inteiramente os valores erceptivos de seu donnio: o
espao onde devia se exercer a ateno do mdico tornava-se um espao
ilimitado, constitudo por elementos isolveis, cuja forma de solidariedade era
da ordem da srie. A dialtica simples da espcie patolgica e do invididuo
doente, de um espao fechado e de um tempo incerto, , em princpio,
desfeita. A medicina no tem mais que ver o verdadeiro essencial sob a
individuali dad
sensvel; est diante da tarefa de perceber, e infinitamente, os acontecimentos
de um domnio aberto. A clnica isto.
Mas, nesta poca, este esqema no foi radicalizado, refletido, ou mesmo
estabelecido de modo absolutamente coerente. Mais do que uma estrutura de
conjunto, trata-se de temas estruturais que se justapem sem terem encontrado
seu fundamento. Enquanto que para a configurao precedente (signo-
linguagem) a coerncia era real, se bem que muitas vezes meia luz, agora a
probabilidade incessantemente invocada como forma de explicao ou de
justificao, mas o grau de coerncia que atinge fraco. A razo no est na
teoria matemtica das probabilidades, mas nas condies que podiam torn-la
aplicvel: o recenseamento dos fatos fisioigicos ou patolgicos, como o de
uma populao ou de uma srie de acontecimentos astronmicos, no era
tecnicamente possvel em uma poca em que o campo hospitalar continuava
ainda a ta ponto margem da experincia mdica que aparecia muitas vezes
corno sua caricatura ou espelho deformante. Um controle conceitual da
probabilidade em medicina Implicava a validao de um domnio hospitalar
que, por sua vez, s podia ser reconhecido como espao de experincia por um
pensarnento j probabilstico. Da o carter imperfeito, precrio e parcial do
clculo das certezas, e o fato de que procurou um fundamento confuso, oposto
a seu sentido tecnolgico intrnseco. Foi assim que Cabanis tentou justificar os
instrumentos, ainda em formao, da clnica com a ajuda de um conceito cujo
nvel tcnico e terico pertencia a uma sedimentao bem mais antiga. Ele s
hewia abandonado o antigo conceito de incerteza para reativar o, no mais
bem adaptado, da imprecisa e livre profuso da natureza. Esta nada conduz a
uma exata preciso: parece ter desejado se reservar uma certa latitude, a fim
de deixar aos movimentos que imprime a liberdade regular que no lhes
permite jamais sair da ordem, mas que os torna mais variados e lhes d mais
graa. 21 Mas a parte importante e decisiva do texto est na nota que o
acompanha: Esta latitude corresponde
21. Cabanis, Du degr de certitude de la mdecine, 3 eci., Paris, 1819, p. 125.
110
111
exatamente quela que a arte pode se dar na prtica, ou melhor, ela fornece
sua medida. A impreciso que Cabanis presta aos movimentos da natureza
nada mais do que um vazio deixado para que nele venham se alojar e se
fundar a armadura tcnica de uma percepo dos casos. Eis seus principais
momentos.
1. A comple3Made de combnczo A nosografia do sculo XVIII implicava
uma configurao da experincia que, por mais confusos e complicados que
fossem os fenmenos em sua apresentao concreta, diziam respeito, mais ou
menos diretamente, a essncias cujas generalidade crescente garantia uma
complexidade decrescente:
a classe era mais simples do que a espcie, que o era sempre mais do que a
doena presente em um indivduo com todos os seus fenmenos e cada uma
de suas modificaes. No final do sculo XVIII, e em uma definio da
experincia do mesmo tipo que a de Condillac, a simplicidade no se encontra
na generalidade essencial, mas ao nvel bsico do dado, no pequeno nmero de
elementos indefinidamente repetidos. No a classe das febres que, graas
fraca compreenso de seu conceito, princpio de inteligibilidade, mas o
pequeno nmero de elementos indispensveis para constituir uma febre em
todos os casos concretos em que ela se apresenta. A variedade combinatria
das formas simples constitui a diversidade emprica: A cada novo caso,
acreditar-se-ia que so fatos novos; mas so apenas outras combinaes e
outras nuances: no estado patolgico s existe um pequeno nmero de fatos
principais, todos os outros resultam de sua mistura e de seus diferentes graus
de intensidade. A ordem em que aparecem, sua importncia, suas diferentes
relaes bastam para dar origem a todas as. variedades de doenas. 22
Conseqentemente, a complexidade dos casos individuais no deve mais ser
atribuda a estas incontrolveis modificaes que perturbam as verdades
essenciais e obrigam a decifr-las apenas em um ato de reconhecimento que
negligencia e abstrai; pode ser apreendida e rectnhecida por si mesma, em
uma fid2lidade sem resduo a tudo o que ela apresenta, se a anaiisarmos
segundo os princpios de uma combinao; isto , se definirmos o con 22
Ibidem, p. 86-87.
junto dos elementos que a compem e a forma desta composio. Conhecer
ser, portanto, restituir o movimento pelo qual a natureza associa. E neste
sentido que o conhecimento da vida e a prpria vida obedecem s mesmas leis
de giese enquanto que, no pensamento classificatrio, esta coincidncia s
podia existir uma s vez e no entendimento divino; o progresso do
conhecimento tem agora a mesma origem e se encontra ligado ao mesmo
dever emprico que a progresso da vida: A natureza quis que a fonte de
nossos conhecimentos fosse a mesma que a da vida; preciso receber
impresses para viver; preciso receber impresses para conhecer; e nos
dois casos, a Iri de desenvolvimento a lei de combinaes destes elementos.
2. O princpi3 da analogia O estudo combinatrio dos elementos desvela
formas anlogas de coexistncia ou de sucesso que permitem identificar
sintomas e doenas. A medicina das espcies e das classes usava-os
igualmente na decifrao dos fenmenos patolgicos: reconhecia-se a
semelhana das perturbaes de um caso a outro, do mesmo modo que, de
uma planta a outra, o aspecto de seus rgos de reproduo. Mas estas
analogias s diziam respeito a dados morfolgicos inertes: tratava-se de
formas percebidas cujas linhas gerais podiam ser superpostas, de um estado
inativo e constante dos corpos, estado estranho natureza atual da funo. 24
As analogias sobre as quais se apia o olhar clnico para reconhecer, em
diferentes doentes, signos e sintomas so de outra ordem; consistem nas
relaes que existem primeiramente entre as partes constituintes de uma nica
doena, e em seguida entre uma doena conhecida e uma doena a conhecer.
Assim compreendida, a analogia no mais uma semelhana de parentesco
mais ou menos prxima e que desaparece na medida em que nos afastamos da
identidade essencial; um isomorfismo de relaes entre elementos; diz
respeito a um sistema de relaes e de aes recprocas, a um funcionamento
ou uma
23. Ibidem, p. 76-77.
24. Audibert-CailIe, Mmoire sur lutUit de Zancdogie en mdecine,
Montpellier, 1814, p. 13.
25. Ibidem, p. 30.
112
113
disfuno. Assim, a dificuldade de respirao um fenmeno que se encontra
de forma muito pouco diferente na tsica, na asma, nas doenas do corao, na
pleurisia e no escorbuto: ater-se porm a esta semelhana seria ilusrio e
perigoso; a analogia fecunda, e que designa a identidade de um sintoma,
uma relao com outras funes ou outras perturbaes: a fraqueza muscular
(que se encontra na hidropsia), a lividez da tez (semelhante das obstrues),
as manchas sobre o corpo (como na varola) e a inchao das gengivas
(idntico ao provocado pela acumulao do trtaro) formam uma constelao
em que a coexistncia dos elementos designa uma interao funcional prpria
do escorbuto. 26 A analogia destas relaes permitir identificar uma doena
em uma srie de doentes.
Mas ainda h mais: no interior de uma mesma doena e em um s doente, o
princpio de analogia pode permitir circunscrever em seu conjunto a
singularidade da doena. Os mdicos do sculo XVIII tinham usado e
abucado, depois do conceito de simpatia, da noo de complicao que
permitia sempre encontrar uma essncia patolgica, visto que se podia subtrair
da sintomtica manifesta o que, em contradio com a verdade essencial, era
designado como interferncia. Assim, uma febre gstrica (febre, cefalalgia,
sede, sensibilidade no epigastro) estava de acordo com sua essncia quando
era acompanhada de prostrao, de dejees involuntrias, de um pu1so
pequeno e intermitente, de incmodo de deglutio: que est ento
complicada como uma febre adinrnic. 27 O uso rigoroso da analogia devia
permitir evitar esta arbitrariedade nas divises e agrupamentos. De um
sintoma a outro, em um mesmo conjunto patolgico, pode-se encontrar
analogia em suas relaes com as causas externas ou internas que a
produzem. 28 o caso da peripneumonha biliosa, que muitos nosgrafos
consideravam uma doena complicada: se se percebe a homologia de reao
que existe entre a gastricidade (acarretando sintomas digestivos e dores
epigstricas) e a irritao dos rgos
26. C.-A. Brulley, De lart de conjecturer en mdecine, Paris,
1801, p. 85-87.
27. Ph. Pinel, Mdecine clinique, p. 78.
28. Audibert-CailIe, loc. cit., p. 31.
pulmonares que provoca a inflamao e todas as perturbaes respiratrias,
setores sintomatolgicos diferentes, que parecem dizer respeito a essncias
mrbidas distintas, permitem no entanto conferir doena sua identidade: a de
uma figura ccJmplexci na coerncia de uma unidade e no a de uma realidade
mista feita de essncias cruzadas.
3. A percepo das freqncias O conhecimento mdico s ter certeza na
proporo do nmero de casos em que seu exame tenha sido feito: esta certeza
ser total, se a extrairmos de uma massa de probabilidade suficiente; mas se
no absolutamente a deduo rigorosa de casos bastante numerosos, o
saber permanece na ordem das conjecturas e das verossimilhanas; nada mais
do que a expresso simples de observaes particulares. A certeza mdica
se constitui no a partir da individualidade completamente observada, mas de
uma multiplicidade inteiramente percorrida de fatos individuai8.
Por sua multiplicidade, a srie se torna portadora de um ndice de
convergncia. A hemoptise era colocada por Sauvages na classe das
hemorragias, e a tsica na das febres: repartio oonforme a estrutura dos
fenmenos, e que nenhuma conjuno sintomtica podia colocar em questo.
Mas se o conjunto tsica-hemoptise (apesar das dissociaes segundo os casos,
as circunstncias e os momentos) atinge, na srie total, certa densidade
quantitativa, sua dependncia tornar-se-, alm de todo encontro ou de toda
lacuna e fora inclusive do aspecto aparente dos fenmenos, relao essencial:
no estudo dos fenmenos mais freqentes, na meditao da ordem de suas
r&aces e de sua sucesso regular, que se encontram as bases das leis gerais
da natureza.
As variaes individuais se apagam espontaneamente por integrao. Na
medicina das espcies esta supresso das modificaes singulares era
assegurada apenas por uma operao positiva: para aceder pureza da
essncia era preciso j possu-la de antemo e atravs dela obli 29 C.-L.
Dumas, Discoiirs sur les progrs futurs de la adence de lhomme,
Montpellier, ano XII, p. 28.
30. F.-J. Double, Smiologie gnrale, Paris, 1811, T. 1, p. 33.
114
115
terar o contedo excessivamente rico da experincia; era preciso, por uma
escolha primitiva, distinguir o que constante do que nela se encontra de
varivel, e o essencial do que apenas puramente acidental. 31 Na
experiencia clnica, as variaes no so afastadas, elas se repartem por si
mesmas; se anulam na configurao geral, porque se integram no domnio de
probabilidade; por mais lneperadas e extraordinrias que sejam, elas
nunca saem dos limites; o anormal ainda uma forma de regularidade: O
estudo dos monstros ou das monstruosidades da espcie humana nos d idia
dos recursos fecundos da natureza e dos desvios a que ela pode se entregar>.
32
preciso, ento, abandonar a idia de um espectador ideal e transcendente de
cujo gnio ou pacincia os observadores reais poderiam, mais ou menos,
aproximar-se. O nico observador normativo a totalidade dos observadores:
seus erros de perspectivas individuais s repartem em um conjunto que tem
seus prprios poderes de indicao. E mesmo suas divergncias fazem
aparecer, neste ncleo em que apesar de tuao se cruzam, o perfil de
irrecusveis identidades: Vrios observadores jamais vem o mesmo fato de
maneira idntica, a menos que a natureza lhes tenha realmente apresentado da
mesma maneira.
Na sombra, e sob um vocabulrio aproximado, circulam noes em que se
pode reconhecer o clculo de erro, o desvio, os limites, o valor da mdia.
Todas elas indicam que a visibilidade do campo mdico adquire uma estrutura
estatstica e que a medicina se d como campo perceptivo no mais um jardim
de espcies, mas um domnio de acontecimentos. Nada porm est ainda
formalizado. E, curiosamente, no esforo para pensar um clculo das
probabilidades mdicas que o fracasso vai se delinear e as razes do fracasso
vo aparecer.
Fracasso que no se deve, em seu principio, a uma ignorncia, ou a um uso
excessivamente superficial do instrumento matemtico, mas organizao do
campo.
31. Zimmermann, Trait de lexprience, T. 1, p. 146.
32. F.-J. Double, Smiologie gnrale, T. 1, p. 33.
33. Brulley, por exemplo, conhecia bem os textos de Bernoulli, Condorcet,
SGravesandy, Essai sur lart de ccnijecturer en mciecine, Paris, ano X, p.
35-37.
4. O clcuZo dos graus de certeza Se algum dia se descobrir, no clculo
das probabilidades, um mtodo que possa convenientemente se adaptar aos
objetos complicados, s idias abstratas, aos elementos variveis da medicina
e da fisiologia, dentro em pouco nela se produzir o mais alto grau de certeza
que as cincias podem alcanar. Trata-se de um clculo que, desde o incio,
tem valor no interior do domnio das idias, sendo ao mesmo tempo princpio
de sua anlise em elementos constituintes e mtodo de induo a partir das
freqncias; ele se d, de maneira ambgua, como decomposio lgica e
aritmtica da aproximao. que, com efeito, a medicina do final do sculo
XVIII nunca soube se ela se dirigia a uma srie de fatos cujas leis de
aparecimento e de convergncia deviam ser determinadas unicamente pelo
estudo das repeties, ou se se dirigia a um conjunto de signos, de sintomas e
de manifestaes cuja coerncia deveria ser procurada em uma estrutura
natural. Fila hesitou incessantemente entre uma patologia dos fennwnos e
uma patologia dos casos. Por isso, o clculo dos graus de probabilidade foi
logo confundido com a anlise dos elementos sintomticos: de maneira
bastante estranha, o signo, enquanto elemento de uma constelao, que se
encontra afetado, por uma espcie de direito de natureza, por um coeficiente
de probabilidade. Ora, o que lhe dava valor de signo no era uma aritmtica
dos casos, mas sua ligao com um conjunto de fenmenos. Sob uma
aparncia matemtica, avaliava-se a estabilidade de uma figura. O termo grau
de certeza, extrado dos matemticos, designava, por uma aritmtica
grosseira, o carter mais ou menos necessrio de uma implicao.
Um exemplo simples permitir flagrar esta confuso fundamental. Brulley
lembra o princpio formulado na Ars conctandi de Jacques Bernouilli que
toda certeza pode ser considerada como um todo divisvel em tantas
probabilidades quantas se quiser. A certeza da gravidez em uma mulher pode
se dividir em oito graus: o desaparecimento das regras; as nuseas e os
vmitos no primeiro ms; no segundo, o aumento do volume da matriz;
34. C.-L. Dumas, Zoc. ct., p. 29.
35. C.-A. Brulley, loc. cit., p. 26-27.
116
117
aumento mais considervel ainda no terceiro ms; em seguida, o aparecimento
da matriz acima dos ossos do pbis; o sexto grau a salincia de toda a regio
hipogstrica, no quinto ms, o stimo o movimento espont eo do feto, que
golpeia a superfcie interna da matriz; firalmrnte, o oitavo grau de certeza
constitudo, no comeo do ltimo ms, pelos movimentos de agitao e de
deslocamento. 36 Cada um dos signos traz, portanto, consigo, um oitavo de
certeza: a sucesso dos quatro primeiros constitui uma semicerteza, que
forma a dvida propriamente dita e pode ser considerada como uma espcie de
equilbrio; alm, comea a verossimilhana.
Esta aritmtica da implicao vale para as indicaes curativas, como para os
signos diagnsticos. Um doente que consultara Brulley desejava ser operado
de clculo; a favor da interveno, duas probabilidades favorveis:
o bom estado da vescula e o pequeno volume do clculo; mas, contra elas,
quatro probabilidades desfavorveis:
o doente sexagenrio; do sexo masculino; tem um temperamento bilioso;
est afetado por uma doena de pele. O indivduo no quis entender esta
aritmtica simples: no sobreviveu operao.
Deseja-se ponderar, por uma aritmtica dos casos, um pertencimento de
estrutura lgica; supe-se que, entre o fenmeno e o que ele significa, o
vnculo o mesmo que entre o acontecimento e a srie de que ele faz parte.
Esta confuso s possvel por causa das virtudes ambguas da noo de
anlise, que os mdicos a todo momento reivinclicam: Sem a anlise, este fio
emblemtico de Ddalo no poderamos, muitas vezes atravs de caminhos
tortuosos, abordar o asilo da verdade. Ora, esta anlise definida segundo o
modelo epistemclgiro das matemticas e segundo a estrutura instrumental da
ideologia. Como instrumento, serve para definir, em seu conjunto complexo, o
sistema das implicaes: Por este mtodo, decompe-se, disseca-se um
assunto, uma idia composta; examinam-se separadamente as partes, uma
aps as outras;
36. Ibidem, p. 27-30.
37. Ibidem, p. 31-32.
38. Roucher-Deratte, Leons sur lart dobserver, Paris,
1807, p. 53.
em primeiro lugar, as mais essenciais, em seguida, aquelas que o so menos,
com suas diversas relaes; eleva-se idia mais simples; mas, segundo o
modelo matemtico, esta anlise deveria servir para determinar uma incgnita:
examina-se o modo de composio, a maneira como esta foi efetuada e,
passa-se, assim, do conhecido ao desconhecido pelo uso da induo.
*
Seile dizia que a clnica nada mais era do que o prprio exerccio da
mediciaa junto ao leito dos doentes, e que, deste modo, ela se identificava
com a medicina prtica propriamente dita. 40 Muito mais cio que uma
retomada do velho empirismo mdico, a clnica a vida concreta, uma das
aplicaes primeiras da Anlise. Tanto mais que, ao experimentar sua
oposio aos sistemas e s teorias, ela reconhece seu imediato parentesco com
a filosofia: Por que separar a cincia dos mdicos daquela dos fi1sofos? Por
que distinguir dois estudos que se confundem por urna origrm e um destino
comuns? 41 A clnica abre um campo que se tornou visvel pela
introduo no domnio patolgico de estruturas gramaticais e
probabilsticas.Estas podem ser historicamente datadas na medida em que so
contemporneas de Condi1lac e de seus sucessores. Com elas, a percepo
mdica se liberta do jogo da essncia e dos sintomas, como tambm da, no
menos ambguo, da espcie e dos indivduos: desaparece a figura que fazia
girar o visvel e o invisvel segundo o princpio de que o doente ao mesmo
tempo oculta e mostra a especificidade de sua donca. Abre-se para o olhar um
domnio de clara visibilidade.
Mas este domnio e o que, fundamentalmente, o torna visvel no tem duplo
rentido? No repousam sobre figuras que se sobrpem e reciprocamente se
esquivam? O modelo gramatical, aclimatado na anlise dos signos, permanece
implcito e envolvido sem formalizao no
39. Ibidem, p. 53.
40. Selie, Introduction ltude de la nature, trad. fr., Paris, ano III, p. 229.
41. C.-L. Dumas, loc. cit., p. 21.
118
119
fundo do movimento conceitual: trata-se de uma transfer ncia das formas de
inteligibilidade. O modelo matemtico est sempre explcito e invocado; est
presente como princpio de coerncia de um processo oonceitual que se
realizou fora dele: trata-se da contribuio dos temas de formalizao. Mas
esta ambigidade fundamental no como tal experimentada. E o olhar que se
pe sobre este domnio aparentemente liberto pareceu, durante algum tempo,
um olhar feliz.
120

CAPITULO VII
Ver, Saber

Hipcrates s se ateve observao, desprezando todos os sistemas. Somente
seguindo seus passos a medicina pode ser aperfeioada>. 1 Mas os privilgios
qu a clnica acaba de reconhecer na observao so muito mais numerosos e
de natureza inteiramente diversa dos prestgios que lhe concedia a tradio.
So ao mesmo tempo os privilgios de um olhar puro, anterior a todi
interveno, fiel ao imediato, que ele retoma sem modificar, e os de um olhar
equipado com toda uma armadura lgica que exorciza desde o incio a
ingenuidade de um empirismo no preparado. necessrio descrever agora o
exercicio concreto de tal percepo.
O olhar que observa se abstm de intervir: mudo e sem gesto. A observao
nada modifica; no existe para ela nada oculto no que se d. O correlato da
observao nunca o invisvel, mas sempre o imediatamente visvel, uma vez
afastados os obtculos que as teorias suscitam razo e a imaginao aos
sentidos. Na temtica do clnico, a pureza do olhar est ligada a certo silncio
que permite escutar. Os discursos loquazes dos sistemas devem se
interromper: Toda teoria se cala ou se esvanece sempre no leito do doente 2 e
devem ser reduzidos igual 1 Clifton, tat de la mdecine ancienne et moderne,
prefcio do tradutor, no paginado, Paris, 1742.
2. Corvisart, prefcio traduo de Auenbrugger, Nouvelie mthode rour
reconnaitre les maladies internes de la poitrine,
Paris, 1808, p. VII.
121
mente os propsitos da imaginao, que antecipam acerca do que se percebe,
descobrem relaes ilusrias e fazem falar o que inacessvel para os
sentidos. Como raro este observador perfeito que sabe esperar no silncio
da imaginao, na calma do esprito e antes de formar seu juzo, o relato de
um sentido atualmente em exerclcio.
O olhar se realizar em sua verdade prpria e ter acesso verdade das coisas,
se se coloca em silncio sobre elas, se tudo se cala em torno do que v. O
olhar clnico tem esta paradoxal propriedade de ouvir uma linguagem no
momento em que perceLe um espetculci. Na clnica, o que se manifesta
originariamente o que fala. A oposio entre clnica e experimentao recobre
exatamente a diferena entre a linguagem que se ouve e, conseqentemente,
que se reconhece, e a questo que se pe, quer dizer, que se impe; o
observador l a natureza, aquele que faz a experincia a interroga. Deste
modo, observao e experincia se opem sem se excluir: natural que a
primeira conduza segunda, mas com a condio de que est s interrogue no
vocabu!rio e no interior da linguagem que lhe foi proposta pelas coisas
observadas; suas questes s podem ser fundadas se so respostas a uma
questo sem pergunta, a uma resposta absoluta que no implica nenhuma
linguagem anterior porque , no sentido estrito, a primeira palavra. Este
privilgio de insupervel origem o que Double traduzia em termos de
causalidade: necessrio no confundir a observao com a exPerincia;
esta o resultado ou o efeito; aquela, o meio ou a causa; a observao conduz
naturalmente expericia. O olhar que observa s manifesta suas virtudes
em um duplo silncio: o relativo, das teorias, das imaginaes e de tudo o que
constitui obstculo ao imediato sensvel; e o absoluto, de toda linguagem que
seria anterior ao visvel. Na densidade deste duplo silncio, as coisas vistas
podem ser finalmente ouvidas, e ouvidas apenas pelo fato de que so vistas.
E ento que este olhar que se detm beira de toda interveno possvel, de
toda deciso experimental, este
3. Ibidem, p. VIII.
4. Roucher-Deratte, Leons sur lart dabsorver, Paris, 1807, p. 14.
5. Doubl, Smiologie gnrale, T. 1, p. 80.
olhar que no modifica, mostra que sua reserva est ligada solidez de sua
armadura. No lhe basta, para ser o que deve ser, exercer sua prudncia ou seu
ceticismo; o imediato sobre o qual se abre s enuncia a verdade se ao mesmo
tempo a origem, quer dizer, ponto de partida, princpio e lei de composio; e
o olhar deve restituir como verdade o que foi produzido segundo uma gnese:
em outros termos, deve reproduzir nas operaes que lhe so prprias o que
foi dado no movimento mesmo da composio. Nisto, justamente,
analtico. A observao a lgica ao nvel dos contedos perceptivos, e a
arte de observar seria uma lgica para os sentidos que ensinaria mais
particularmente suas operaes e seus usos. Em uma palavra, seria a arte de
estar em relao com as circunstncias que interessam, receber as impresses
dos objetos como nos so oferecidas, e delas tirar as indues que so suas
justas conseqncias. A lgica a base da arte de observar, mas esta arte
poderia ser vista como uma das artes da Lgica, cujo objeto seria mais
dependente dos sentidos.6
Pode-se, portanto, em uma primeira aproximao, definir este olhar clnico
como um ato perceptivo subentendido por uma lgica das operaes;
analtico, porque reconstitui a gnese da composio; mas est isento de toda
interveno, na medida em que esta gnese nada mais do que a sintaxe da
linguagem que falam as prprias coisas em um silncio originrio. O olhar da
observao e as coisas que ele percebe se comunicam por um mesmo Logos,
que , em um caso, gnese dos conjuntos e, no outro, lgica das operaes.
* * *
A observao clnica supe a organizao de dois domnios conjugados: os
domnios hospitalar e pedaggico.
O domnio hospitalar aquele em que o fato patolgico aparece em sua
singularidade de acontecimento e na srie que o cerca. Ainda h pouco, a
famlia formava o lugar natural, em que a verdade aflorava sem alterao;
6. Senebier, Essai sur lart dobserver et de 1 aire dos ex pr4ences, 2 ed.,
Paris, 1802, T. 1, p. 6.
122
123
agora, nela se descobriu um duplo poder de iluso: a doena corre o risco de a
ser mascarada por cuidados, um regime, uma ttica que a perturbam; e est
tomada na singularidade das condies fsicas que a tomam incomparveis s
outras. Desde o momento em que o conhecimento mdico se define em termos
de freqncia, no de um meio natural que se precisa, mas de um domnio
neutro, quer dizer, homogneo em todas as suas partes, para que seja possvel
uma comparao, e aberto sem princpio de seleo ou de excluso a toda
forma de acontecimento patolgico. necessrio que nele tudo seja possvel e
possvel do mesmo modo. Que fonte de instruo, duas enfermarias de 100 a
150 doentes cada uma!... Que espetculo variado de febre ou de flegmasias
malignas ou benignas, ora muito desenvolvidas nas constituies fortes, ora
fracamente pronunciadas e como que latentes, e com todas as formas e todas
as modificaes que podem oferecer a idade, a maneira de viver, as estaes e
as afeces morais mais ou menos enrgicas! Quanto velha objeo que o
hospital provoca modificaes que so ao mesmo tempo perturbaes
patolgicas e perturbaes da ordenao das formas patolgicas, esta no
nem retirada nem negligenciada: mas, em todo rigor, anulada, visto que as
modificaes em questo valem de modo uniforme para todos os
acontecimentos; possvel, portanto, isol-las pela anlise e trat-las
separadamente; colocando parte as modificaes devidas s localidades, s
estaes, natureza do tratamento que se pode alcanar, na clnica dos
hospitais e no exerccio geral da medicina, um grau de previso e de certeza
de que ela ainda suscetvel.
A clnica no , portanto, esta paisagem mtica em que as doenas aparecem
em si mesmas e absolutamente desveladas; ela permite a integrao, na
experincia, da modificao hospitalar, sob forma constante, O que a medicina
das espcies chamava natureza mostra ser apenas a descontinuidade das
condies heterogneas e artificiais; quanto s doenas artificiais do
hospital, estas autorizam uma reduo ao homogneo do campo dos aconteci-
7. Ph. Pinel, Mciecine clinique, introd., p. II, Paris, 1815.
8. Ibiem, p. 1.
mentos patolgicos; sem dvida, o domnio hospitalar no
pura transparncia verdade; mas a refrao que lhe
prpria permite, por sua constncia, a anlise da verdade. Pelo jogo
indefinido das modificaes e das repeties, a clnica hospitalar permite,
portanto, colocar de lado o extrnseco. Ora, este mesmo jogo toma possvel a
soma do essencial no conhecimento: as variaes efetivamente se anulam, e o
efeito de repetio dos fenmenos constantes delineia espontaneamente as
conjunes fundamentais, A verdade, indicando-se ela prpria sob forma
repetitiva, indica o caminho que permite adquiri-la. Ela se d a conhecer,
dando-se a reconhecer. O aluno... no pode se familiarizar demais com a
viso repetida das alteraes de todo gnero, de que sua prtica particular p0-
der, em seguida, lhe oferecer o quadro. A gnese da manifestao da
verdade tambm a gnese do conhecimento da verdade. No existe, portanto,
diferena de natureza entre a clnica como cincia e a clnica como pedagogia.
Forma-se, assim, um grupo, constitudo pelo professor e seus alunos, em que o
ato de reconhecer e o esforo de conhecer se realizam em um nico
movimento. A experincia mdica, em sua estrutura e em seus dois aspectos
de manifestao e de aquisio, tem agora um sujeito coletivo; no mais
dividida entre o que sabe e o que ignora; feita solidariamente por aquele que
descobre e aqueles diante dos quais se descobre. O enunciado o mesmo; a
doena fala a mesma linguagem a uns e aos outros.
Estrutura coletiva do sujeito da experincia mdica; carter de coleo do
campo hospitalar: a clnica se situa no encontro de dois conjuntos; a
experincia que a define percorre a superfcie de seu confronto e de seu
recproco limite. Adquire a sua inesgotvel riqueza, mas tambm sua figura
suficiente e fechada. o recorte do domnio infinito dos acontecimentos pelo
entrecruzamento do olhar e das questes combinadas. Na clnica de
Edimburgo, a observao clnica consistia em quatro sries de questes; a
primeira, sobre a idade, o sexo, o temperamento e a profisso do doente; a
segunda, sobre os
9. Maygrier, Gui.de de ltudiant .en mdecine, Paris, 1818, p. 94-95.
124
125
sintomas que este sentia; a terceira dizia respeito origem e ao
desenvolvimento da doena; a quarta, por fim, se fixava nas causas longnquas
e nos acidentes anteriores.
Outro mtodo e este era utilizado em Montpellier consistia em um
exame geral de todas as modificaes visveis do organismo: 1v, as
alteraes que apre sentam as qualidades do corpo em geral; 2, as que se
observam nas matrias excretadas; 3, por fim, as que so denotadas pelo
exerccio das funes. A estas duas formas de investigao, Pinel dirige a
mesma crtica: so ilimitadas. primeira, objeta: No meio desta profuso de
questes. . . como apreender os caracteres essenciais e especficos da doena?
E, segunda, de maneira simtrica: Que enumerao iniensa de sintomas!...
No ser nos lanar em um rovo caos? 12 As questes a colocar so
inmeras; as coisas a ver so infinitas. Se ele est apenas aberto s tarefas da
linguagem ou s exigncias do o1har, o domnio c1mnico no tem fim e,
conseqentemente, organizao. S tem limite, forma e sentido, se a
interrogao e o exame se articulam um sobre o outro, definindo, ao rvel de
um cdigo que lhes comum, o lugar de encontro do mdico com doente.
Este lugar, a clnica, em sua forma inicial, procura determin-lo por trs
meios:
1. A alternncia dos momentos facxdos e dos momostos percebidos em uma
observao No esquema do inqurito ideal,. delineado por Pinel, o ndice
geral do primeiro momento visual: observa-se o estado atual em suas
ma:ifestaes. Mas, no interior deste exame, o questionrio j assegura o lugar
da linguagem: anotam-se os sintomas que atingem de imediato os sentidos do
observador, mas, depois, logo se interroga o doente sobre as dores que sente,
por fim forma mista do percebido e do falado, da questo e da observao
constata-se o estado das grandes funes fisiolgicas conhecidas. O
segundo momento est colocado sob o signo da linguagem e tambm do
tempo, da rememorao, dos desenvolvi 10 Ph. Pinel, Mdecne clinique, p. 4.
11. Ibidem, p. 3.
12. Ibdem, p. 5 e 3.
mentos e das incidncias sucessivas. Trata-se de dizer primeiramente o que
foi, em dado momento, perceptvel (lembrar as formas da invaso, a seqncia
dos sintomas, o aparecimento de seus caracteres atuais e as medicaes j
aplicadas); em seguida, necessrio interrogar o doente ou os que o cercam
sobre seus hbitos, sua profisso, sua vida passada. O terceiro momento da
observao de novo um momento percebido; d-se conta, dia aps dia,, do
progresso da doena, sob quatro rubricas: evoluo dos sintomas,
aparecimento eventual de novos fenmenos, estado das secrees, efeito dos
medicamentos empregados. Por fim, ltimo tempo, reservado palavra:
prescrio do regime para a convalescncia. 13 Em caso de bito, a maioria
dos clnicos mas Pinel com menos boa vontade do que os outros, e veremos
por que reservava ao olhar a ltima e a mais decisiva instncia: a anatomia
do corpo. Nesta pulsao regular da palavra e do olhar, a doena pouco a
pouco pronuncia sua verdade; verdade que ela d a ver e a ouvir, e cujo texto,
que no eatanto s tem um sentido, no pode ser restituido, em sua totalidade
indubitvel, a no ser por dois sentidos:
o que olha e o que escuta. por isso que o questionrio sem o exame, ou o
exame sem a interrogao estavam consagrados a urna tarefa infinita: a
nenhum deles cabe preencher as lacunas que dependem apenas do outro.
2. O esforo pzra definir uma for,n.a estatutria de corre 7xio entre o olhar
e a linguagem O problema terico e prtico que se colocou aos clnicos foi
saber se seria possvel fazer entrar em uma represeatao espacia.lmente
legvel e conceitualmente coerente, o que, na doena, depende de uma
sintomato!ogia visvel e de uma anlise verbal. Este problema se manifestou
em uma dificuldade tcnica bastante reveladora das exigncias do pensamento
clnico: o quadro. possvel integrar em um quadro, quer dizer, em uma
estrutura ao mesmo tempo legvel e visvel, espacial e verbal, o que
percebido na superfcie do corpo pelo olho claico, e o que ouvido, por este
mesmo clnico, da linguagem essencial da doena? A tentativa mais ingnua ,
sem dvida, a de Fordy 13 Ph. Pinel, ibidem, p. 57.
126
127
ce: em abscissa, assinalava todas as anotaes referentes ao clima, s estaes,
s doenas reinantes, ao temperamento do doente, idiossincrasia, a seus
hbitos, a sua idade e aos acidentes antecedentes; em ordenada, indicava os
sintomas segundo o rgo ou a funo que os manifestava (pulso, pele,
temperatura, msculos, olhos, lngua, boca, respirao, estmago intestino,
urina). 14 claro que esta distino funcional entre o visvel e o enuncivel e,
em seguida, sua correlao no mito de uma geometria analtica, no podia ter
nenhuma eficcia no trabalho do pensamento clnico; semelhante esforo
apenas significativo dos dados do problema e dos termos que se tratava de
correlacionar. Os quadros traados por Pinel so aparentemente mais simples:
sua estrutura conceitual de fato mais sutil, O que est disposto em ordenada
so, como em Fordyce, os elementos sintomticos que a doena oferece
percepo; mas, em abscissa, ele indica os valores significativos que estes
sintomas podem tomar: assim, em uma febre aguda, uma sensibilidade
dolorosa no epigstrio, uma enxaqueca, uma sede violenta devem ser
atribuidas a uma sintomatologia gstrica; em compensao, a prostrao, a
tenso abdominal tm um sentido adinmico; por ltimo, a dor nos membros,
a lngua rida, a respirao freqente, um paroxismo se produzindo sobretudo
noite so signos ao mesmo tempo de gastricidade e de adinamismo. 15 Cada
segmento visvel adquire assim um valor significativo e o quadro tem, no
conhecimento clnico, uma funo de anlise. Mas evidente que a estrutura
analtica no dada nem revelada pelo prprio quadro; era anterior a ele e a
correlao entre cada sintoma e seu valor sintomatolgico foi fixado, de uma
vez por todas, em um a priori essencial; sob sua funo aparentemente
analtica, o quadro s tem como papel repartir o visvel no interior de uma
configurao conceitual j dada. O trabalho no , portanto, de
correlacionamento, mas de pura e simples redistribuio do que estava dado
por uma extenso perceptvel em um espao conceitual previamente definido.
No faz conhecer; permite, quando muito, reconhecer.
14. Fordyce, Essai dvn nouveau plan dobservations mdicales, trad. fr.,
Paris, 1811.
15. Ph. Pinel, Mdecine cli,ique, p. 78.
3. O ideal de uma descrio exaustiva O aspecto arbitrrio ou tautolgico
destes quadros conduz o pensamento clnico a uma outra forma de correlao
entre o visvel e o enuncivel; a correlao contnua de uma descrio
inteiramente, quer dizer, duplamente fiel: com relao a seu objeto, esta no
deve, com efeito, ter lacunas; e no deve permitir desvio algum na linguagem
em que ela o transcreve, O rigor descritivo ser a resultante de uma preciso
no enunciado e de uma regularidade na denominao: o que , segundo Pinel,
o mtodo seguido atualmente em todas as outras partes da histria natural.
16 Assim, a linguagem se encontra encarregada de dupla funo: por seu valor
de exatido, estabelece uma correlao entre cada setor do visvel e um
elemento enuncivel que lhe corresponde o mais possvel; mas este elemento
enuncivel, no interior de seu papel de descrio, pe em ao uma funo
denominadora que, por sua articulao com um vocabulrio constante e fixo,
autoriza a comparao, a generalizao e a colocao no interior de um
conjunto. Graas a esta dupla funo, o trabalho de descrio assegura uma
sbia reserva para se elevar a vises gerais, sem dar realidad.e a termos
abstratros, e uma distribuio simples, regular e fundada invariavelmente
sobre relaes de estruturas ou de funes orgnicas das partes. 7
nesta passagem, exaustiva e sem resduo, da totalid ade dci visvel
estrutura de conjunto do enuncivel que se realiza finalmente esta anlise
significativa do percebido, que a arquitetura ingenuamente geomtrica do
quadro no chegava a assegurar. a descrio, ou melhor, o labor implcito da
linguagem na descrio, que autoriza a transformao do sintoma em signo, a
passagem do doente doena, o acesso do individual ao conceitual. E a oue
se estabelece, pelas virtudes espontneas da descrio, o vnculo entre o
campo aleatrio dos acontecimentos patolgicos e o domnio pedaggico no
qual estes formulam a ordem de sua verdade. Descrever seguir a ordenao
das manifestaes, mas seguir tambm a sequncia inteligvel de sua gnese;
ver e saber ao mesmo
16. Ph. Pinel, Nosographie philosophique, introduo, p. m.
17. Ibidem, p. 111-1V.
128
129
tempo, porque dizendo o que se v o integramos espontaneamente ao saber;
tambm ensinar a ver, na medida em que e dar a chave de uma linguagem que
domina o visvel. A lngua bem feita, na qual Condillac e seus sucessores
viam o ideal do conhecimento cientfico, no deve portanto ser procurada,
como fizeram, com excessiva pressa, certos mdicos, 18 do lado de uma
lngua dos clculos; mas, do lado desta lngua medida, que , ao mesmo
tempo, a medida das coisas que ela descreve e da linguagem na qual os
descreve. necessrio, portanto, substituir o sonho de uma estrutura
aritmtica da linguagem mdica pela pesquisa de determinada medida interna,
feita de fidelidade e de firmeza, de abertura primeira e absoluta sobre as coisas
e de rigor no uso refletido dos valores semnticos. A arte de descrever os
fatos a suprema arte em medicina: tudo empalidece diante dela.
Acima de todos estes esforos do pensamento clnico para definir seus
mtodos e suas normas cientficas plana o grande mito de um puro Olhar, que
seria pura Linguagem: olho que falaria. Abarcaria a totalidade do campo
hospitalar, acolhendo e recolhendo cada um dos acontecimentos singulares
que nele se produzem; e medida que visse, que visse mais e melhor, se faria
palavra que enuncia e ensina; a verdade que os acontecimentos, por suas
repeties e suas convergncias, delineariam sob seu olhar, seria, por este
olhar e em sua ordem, reservada sob forma de ensino queles que no sabem e
que ainda no viram. Este olho que fala seria o servidor das coisas e mestre da
verdade.
Compreende-se como, em torno destes temas, determinado esoterismo mdico
pde se reconstituir aps o sonho revolucionrio de uma cincia e uma prtica
absolutamente abertas: s se v, de agora em diante, o visvel, porque se
conhece a Linguagem; as coisas se oferecem a quem penetrou no mundo
fechado das palavras; e se estas palavras se comunicam com as coisas, que
elas obedecem a uma regra que intrnseca sua gramtica.
Este novo esoterismo diferente em sua estrutura, em seu sentido e em seu
uso daquele que fazia os mdicos
130
18. Cf. supra, capItulo VI.
19. Amard, ssocsation inteflectuefle, Paris, 1821, T. 1, p. 61.
de Molire falarem latim: tratava-se apenas ento de no ser compreendido e
de manter, ao nvel das receitas da linguagem, os privilgios corporativos de
uma profisso; agora se procura adquirir um domnio operatrio sobre as
coisas, por um justo uso sinttico e uma difcil familiaridade semntica com a
linguagem. A descrio, na medicina clnica, no tem o sentido de colocar o
oculto, ou o invisvel, ao alcance daqueles que a ele no tm acesso; mas de
fazer falar o que todo mundo v sem v-lo, e de fazer falar apenas aos
iniciados na verdadeira palavra. Sejam quais forem os preceilos dados sobre
matria to delicada, esta continuar sempre acima do alcance da multido.
20 Reencontramos a, ao nvel das estruturas tericas, o tema inicitico, cujo
esboo j se encontra nas configuraes institucionais da mesma poca: 21
estamos no corao da experincia clnica, forma de manifestao das coisas
em sua verdade, forma de inicia(o na verdade das coisas; o que Bouillaud
enunciar, como evidente banalidade, cerca de 40 anos depois:
A clnica mdica pode ser considerada tanto como cincia, quanto como
modo de ensino da medicina. 22
* * *
Um olhar que escuta e um olhar que fala: a experincia clnica represe:ta um
momento de equilbrio entre a palavra e o espetculo. Equilbrio precrio, pois
repousa sobre um formidvel postulado: que todo o visvel enuncivel e que
inteiramente visvel, porque integralmente enuneivel. Mas a
reversibilidade sem resduo do visvel no enuncivel ficou na clnica mais
como exigncia e limite do que como um princpio originrio. A
descritibilidade total um horizonte presente e recuado; sonho de um
pensamento, muito mais do que estrutura conceitual de base.
H, para isto, uma razo histrica simples: que a lgica de Condillac, que
servia de modelo epistemolgico para a clnica, no permitia uma cincia em
que o visivel
20. Amard, Associatioii inteflectueile, 1, p. 65.
21. Cf. supra, capItulo V.
22. Bouillaucl, Philosophie mclical,e, Paris, 1831, p. 244.
131

e o dizvel fossem tomados em uma adequao total. A filosofia de Condillac
foi pouco a pouco deslocada de uma anlise da impresso originria para uma
lgica operatria dos signos e, em seguida, desta lgica para a constituio de
um saber que seria ao mesmo tempo lngua e clculo: utilizada nestes trs
nveis e cada vez com sentidos diferentes, a noo de elementci assegurava, ao
longo desta reflexo, uma continuidade ambgua, mas sem estrutura lgica
definida e coerente; Condillac nunca formulou uma teoria universal do
elemento quer seja este elemento perceptivo, lingistico ou calculvel; ele
sempre hesitou entre duas lgicas das operaes: a da gnese e a do clculo.
Da, a dupla definio da anlise: reJuzir as idias complexas s idias
simples de que foram compostas e seguir o progresso de sua gerao; 23 e
procurar a verdade, por uma espcie de clculo, quer dizer, compondo e
decompondo as noes para compar-las da maneira mais favorvel s
desoobertas que se tem em vista. 24
Esta ambigidade pesou sobre o mtodo clnico, mas este se moveu segundo
uma inclinao conceitual que exatamente oposta evoluo de Condillac:
inverso termo a termo do ponto de origem e do ponto de concluso.
Ele desce novamente da exigncia do clculo ao primado da gnese, quer
dizer, aps ter procurado definir o postulado de adequao do visvel ao
enuncivel por uma calculabilidade universal e rigorosa, lhe d o sentido de
uma descritibilidade total e exaustiva. A operao essencial no mais da
ordem da combinatria, mas da transcrio sinttica. Deste movimento que
retoma em sentido inverso toda a drnarche de Condillac, no h melhor
testemunha do que o pensamento de Cabanis, se o compararmos com a anlise
de Brulley,. Este deseja considerar a certeza como um todo divisvel em
tantas probabilidades quantas se quiser; uma probabilidade , portanto, um
grau, uma parte da certeza de que ela difere como a parte difere do todo; 25 a
certeza mdica deve, portanto, ser
23. Condillac, Oriqine des Connaissances humaines, p. 162.
24. Ibidem, p. 110.
25. C..A. Brulley, Essai sur lart de conjecturer em mdec*ne, p. 2627.
obtida por uma combinatria das probabilidades; aps ter dado suas regras,
Brulley anuncia que ele no ir mais adiante, devendo um mdico mais
clebre trazer sobre este assunto luzes que ele prprio teria dificuldade de
fornecer. 26 Segundo toda verossimilhana de Cabanis que se trata. Ora, nas
Rv-olutkns de la mdecine, a forma certa da cincia no definida por um
tipo de clculo, mas por uma organizao cujos valores so essencialmente
expressivos; no s trata mais de estabelecer um clculo para ir do provvel ao
certo, mas de fixar urna sintaxe para ir do elemento percebido coerncia do
discurso: A parte terica de urna cincia deve, portanto, ser o simples
enunciado do encadeamento da classificao e das relaes de todos os fatos
de que esta cincia se compe; deve ser, por a[sim dizer, sua expresso
sumria. 27 E se Cabanis d lugar ao clculo das probabilidades na
edificao da medicina, apenas a ttulo de elemento, entre outros, na
construo total do discurso cientfico. Brulley procurava se situar ao nvel da
Langue des calcuis; mesmo que Cabanis cite erte ltimo texto, com o Essai
sur lorigine des connczissances que seu pensamento se identifica
epistemologicamente.
Poder-se-ia pensar e todos os clnicos desta gerao o fizeram que as
coisas ficariam a e que a este nvel era possvel um equilbrio sem problema
entre as formas de composio do visvel e as regras sintticas do enuncivel.
Breve perodo de euforia, idade de ouro sem amanh em que ver, dizer e
ensinar a ver dizendo o que se v se comunicavam em uma transparncia
imediata; a experincia era de pleno direito cincia; e o conhecer marchava
no mesmo ritmo que o aprender. O olhar lia soberanamente um texto, cuja
clara palavra recolhia sem esforo, para restitui-la em um segundo discurso
idntico: dada pelo visvel, esta palavra, sem nada mudar, fazia ver. O olhar
retomava em seu exerccio soberano as estruturas de visibilidade que ele
prprio depositara em seu campo de percepo.
Mas esta forma generalizada da transparncia deixa opaco o estatuto da
linguagem ou, ao menos, do sistema
26. Brulley, ibiclem.
27. Cabanis, Coup doeil sur les Rvolutions et la r! orme de la mcjecjne,
Paris, 1804, p. 271.
132
133
de elementos que deve ser ao mesmo tempo seu fundamento, justificao e
instrumento sutil. Tal carncia, que ao mesmo tempo a da Lgica de
Condillac, abre caminho para alguns mitos epistemolgicos que a mascaram.
Mas que encaminham a clnica por novos espaos, em que a visibilidade se
torna espessa, se perturba, e em que o olhar se choca com massas obscuras,
com volumes impenetrveis, com a pedra negra do corpo.
1. O primeiro destes mitos epistenwlgicos diz respeito estrutura alfabtica
ki doena No final do sculo XVIII, o alfabeto aparece para os gramticos
como o esouema ideal da anlise e a forma ltima da decomposio de uma
lngua: constitua por isto mesmo o caminho de aprendizado cesta lngua. Esta
imagem alfabtica foi transposta sem modificao essencial na definio do
olhar clnico. O menor segmento observvel, aquele de que necessrio partir
e alm do qual no se pode remontar, a impresso singular que se recebe de
um doente, ou, antes, de um sintoma em um doente; nada significa em si
mesmo; mas tomar sentido e valor, comear a falar, se entrar em
composio com outros elementos: As observaes particulares, isoladas so
para a cincia o que as letras e as palavras so para o discurso; este s se funda
com o concurso e a reunio das letras e das palavras, cujo mecanismo e valor
necessrio ter estudado e meditado antes de fazer dele um bom e til emprego;
o mesmo se d com as observaes. 28 Esta estrutura alfabtica da doena
no garante apenas que sempre se possa remontar ao elemento insupervel:
assegura tambm que o nmero destes elementos ser finito e mesmo restrito.
O que diverso e aparentemente infinito no so as impresses primeiras, mas
sua combinao no interior de uma nica doena; da mesma forma que o
pequeno nmero das modificaes designadas pelos gramticos com o nome
de consoantes basta para dar expresso do sentimento a preciso do
pensamento, de maneira idntica, para os fenmenos patolgicos, a cada
caso novo, se acreditaria que so fatos novos, mas so apenas outras
oombinaes. No estado patolgico, s existe um pequeno
28. F.-J. Double, Srniologie gnrale, Paris, 1811, T. 1,
p. 79.
134
nmero de fenmenos principais... A ordem na qual aparecem, sua
importncia, suas diferentes relaes so suficientes para dar nascimento a
todas as variedades de doena.
2. O olhar clnico opera sobre o ser da doetna uma reduo nominaflsta
Compostas de letras, as doenas no tm outra realidade alm da ordem de sua
composio. Suas variedades remetem, em ltima anlise, a estes poucos
indivduos simples, e tudo o que se pode construir com eles e acima deles no
nada mais do que Nome. E nome em um duplo sentido: no sentido em que
usam os nominalistas quando criticam a realidade substancial dos seres
abstratos e gerais; e, em outro sentido, mais prximo de uma filosofia da
linguagem, desde que a forma de composio do ser da doena de tipo
lingstico. Com relao ao ser individual e concreto, a doena nada mais do
que um nome; em relao aos elementos isolados de que est constituda, tem
a arquitetura rigorosa de uma designao verbal. Perguntar o que a essncia
de uma doena, como se algum perguntasse qual a natureza da essncia
de uma palavra. S Um homem tosse; cospe sangue; respira com dificuldade;
seu pulso rpido e forte; sua temperatura se eleva: tantas impresses
imediatas, tantas letras, por assim dizer. Todas rcunidas, formam uma doena,
a pleurisia: Mas o que , portento, uma pleurisia?... o concurso destes
acidentes que a constituem. A palavra pleurisia, nada faz alm de retra-los
de maneira mais abreviada. A pleurisia no leva consigo mais ser do que a
prpria palavra; exprime uma abstrao do esprito; mas, corno a palavra,
urna estrutura bem definida, uma figura mltipla na quel todos ou quase
todos os acidentes se encontram combinados. Se fa1ta um, ou vrios, no a
pleurisia, peio menos a verdadeira pleurisia. A doena, como o come,
privada de ser, mas como a palavra, dotada de uma conf igurao. A reduo
nominalista da existncia libera uma verdade constante. por isso que:
29. Cabanis, Du degr dc certitude, 3 cd., Paris, 1819, p. 86.
30. Ibic2em, p. 66.
31. I bidem, p. 66.
135
1
mente para reconstitui-lo, no to adequada a si mesma
3. O olhar clnico opera sobre os fenmenos patdlgicos urnz reduo de tipo
qumico O olhar dos nosgrafos, at o final do sculo XVIII, era um olhar
de jardineiro; tratava-se de reconhecer, na variedade das aparncias, a essncia
especfica. No comeo do sculo XIX, outro modelo se impe: o da operao
qumica, que, isolando os elementos componentes, permite definir a
composio, estabelecer pontos comuns, as semelhanas e as diferenas com
os outros conjuntos, e fundar assim uma classificao que no se baseia mais
em tipos especficos, mas em formas de relaes: Em lugar de seguir o
exemplo dos botnicos, os nosologistas.no deveriam antes ter tomado como
modelo os sistemas dos qumico-mineralogistas, isto , contentar-se em
classificar os elementos das doenas e suas combinaes mais frqentes?> 32
A noo de anlise, a que j reconhecemos, aplicada clnica, um sentido
quase lingUstico e um sentido quase matemtico, vai agora se aproximar de
uma significao qumica: ter por horizonte o isolamento dos corpos puros, e
a tabulao de suas combinaes. Passou-se do tema da combinatria ao da
sintaxe e, finalmente, ao da combinao.
E, por reciprocidade, o olhar do clnico se torna o equivalente funcional do
fogo das combustes qumicas; por ele que a pureza essencial dos
fenmenos pode se desprender: ele o agente separador das verdades. E da
mesma forma que as combustes s dizem seu segredo na vivacidade do fogo,
e que seria vo interrogar, uma vez extinta a chama, os restos inertes de p, o
caput mortuum, no ato de ver, e na viva clareza que ele difunde sobre os
fenmenos, que a verdade se revela: No o resto da combusto mrbida
que interessa ao mdico saber; a espcie de combusto. O olhar clnico
um olhar que queima as coisas at sua extrema verdade. A ateno com a qual
observa e o movimento pelo qual enuncia so afinal retomados neste ato
paradoxal que consome. A realidade, cujo discurso ele l espontanea 32
Demorcy-Deletre, Essai sur lanalyse applique au per.
1 onctionnement de la mdecine, p. 135.
33. Cf. supra, capitulo Vi.
34. Amard, Association inteflectuefle, T. II, p. 389.
quanto se poderia supor: sua verdade se d em uma decomposio que muito
mais do que uma leitura, visto que se trata da libertao de uma estrutura
implcita. V-se, a partir de ento, que a clnica no deve mais simplesmente
ler o visvel; deve descobrir segredos.
4. A erpericncia clnica se identifica com uma bela sensibiliclade O olhar
mdico no o de um olho intelectual capaz da perceber, sob os fenmenos, a
pureza no modificvel das essncias. um olhar da sensibilidade concreta, um
olhar que vai de corpo em corpo, cujo trajeto inteiro se situa no espao da
manifestao sensvel. Para a clnica toda verdade verdade sensvel; a
teoria se cala ou desvanece quase sempre no leito dos doenIes, para ceder
lugar observao e experincia; se no sobre o relato de nossos sentidos,
sobre que se fundam a experincia e a observao? E que seriam uma e outra
sem estes guias fiis? E se este conhecimento ao nvel do uso imediato dos
sentidos no dado de uma s vez, se ele pode adquirir profundidade e
domnio, no por um desnvel que lhe permitiria aceder a outra coisa que
no ele prprio; graas a uma soberania interior a seu prprio domnio; ele
s se aprofunda ao seu nvel, que o da sensorialidade pura; pois o sentido s
nasce do sentido. Que , portanto, o golpe de vista do mdico, que vence
muitas vezes a mais vasta erudio e a mais slida instruo, seno o resultado
do freqente, metdico, e justo exerccio dos sentidos, de onde derivam a
facilidade na aplicao, a agilidade no relato, a segurana algumas vezes to
rpida no julgamento, que todos os atos parecem simultneos e cujo conjunto
se compreende sob o nome de tato? Assim, esta sensorialidade do saber, que
implica no entanto a conjuno de um domnio hospitalar e um domnio
pedaggico, a definio de um campo de probabilidade e de uma estrutura
lingstica do real, se restringe a um elogio da imediata sensibilidade.
35. Corvisart, prefcio traduo de Auenbrugger, Nouvelie mthode vour
reconnatre les malctclies internes de la poitrine, Paris, 1808, p. VII.
36. Corvisart, ibidem, p. X.
136
137
Toda a dimenso da anlise se desdobra ao nvel de uma esttica. Mas esta
esttica no define apenas a forma originria de toda verdade; prescreve, ao
mesmo tempo, regras de exerccio; e se torna, em um segundo nvel. esttica
no sentido em que ela prescreve as normas de uma arte. A verdade sensvel
est agora aberta, mais do que aos sentidos, a uma beki sensibilidade. Toda a
estrutura complexa da clnica se resume e se realiza na rapidez prestigiosa de
uma arte: Em medicina tudo ou quase tudo dependendo de um golpe de vista
ou de um instinto feliz, as certezas se encontram antes nas prprias sensaes
do artista do que nos princpios da arte. A armadura tcnica do olhar mdico
se metamorfoseia em conselhos de prudncia, de gosto, de habilidade:
necessrio grande sagacidade, grande ateno, grande exatido,
giande destreza, grande pacincia.
Neste nvel, todas as regras so suspensas, ou melhor, as que constituam a
essncia do olhai clnico so substituidas, pouco a pouco e em uma desordem
aparente, pelas que vo constituir o golpe de vista. E estas so muito
diferentes. O olhar, com efeito, implica um campo aberto e sua ativic1ade
essencial da ordem sucessiva da leitura:
registra e totaliza; reconstitui, pouco a pouco, as organizaes imanentes;
estende-se em um mundo que j o mundo da linguagem, e por isso se
aparenta espontaneamente com a audio e a palavra; forma como que a
articulao privilegiada dos dois aspectos fundamentais do Dizer: o que dito
e o que se diz, O golpe de vista no sobrevoa um campo: atinge um ponto, que
tem o privilgio de ser o ponto central ou decisivo; o olhar indef inidamente
modulado, o golpe de vista vai direto: escolhe. e a linha que traa sem
interrupo opera, em um instante, a diviso do essencial; vai, portanto, alm
do que v; as formas imediatas do sensvel no o enganam porque sabe
atravess-las; ele por essncia desmistificador. Se atinge algo, em sua
retido violenta, para quebrar, levantar, retirar a aparncia. No se embaraa
com todos os abusos da linguagem, O golpe de vista mudo como um
37. Cabanis, Du degr de certitude, 13 ed., 1819, p. 126.
38. Roucher.Deratte, Leons sur lart dobserver, Paris,
1807, p. 87-99.
dedo apontado, e que denuncia, O golpe de vista da ordem no verbal do
contato, contato puramente ideal, sem dvida, porm mais ferino, no fundo,
porque atravessa melhor e vai mais longe .sob as coisas, O olho clnico
dcscobie um parentesco com um novo sentido que lhe prescreve sua norma e
sua estrutura epistemolgica; no mais o ouvido atento para uma linguagem;
o ndice que apalpa as profundezas, Da, a metfora do tato, pela qual
continuamente os mdicos vo definir o que seu golpe de vista.
E nesta nova imagem que d de si mesma, a experincia clnica se arma para
explorar um novo espao:
o espao tangvel do corpo, que ao mesmo tempo esta massa opaca em que
se ocultam segredos, invisveis leses e o prprio mistrio das origens. E a
medicina dos sintomas, pouco a pouco, entrar em regresso, para se dissipar
diante da medicL-a dos rgos, do foco e das causas, diante de unia clnica
inteiramente ordenada pela anatomia patolgica, a idade de Bichat.
39. Corvisart, texto citado acima, p. 137.
138
139











CAPITULO VIII
Abram Alguns Cadveres

Muito cedo, os historiadores vincularam o novo esprito mdico descoberta
da anatomia patolgica; ela parecia defini-lo no essencial, fund-lo e recobri-
lo, formar tanto sua mais viva expresso, quanto sua mais profunda razo; os
mtodos da anlise, o exame clnico e at a reorganizao das escolas e dos
hospitais pareciam dela receber sua significao. Est comeando, na Frana,
uma poca inteiramente nova para a medicina;.., a anlise aplicada ao estudo
dos fenmenos fisiolgicos, um gosto esclarecido pelos escritos da
Antiguidade, a unio da medicina com a cirurgia, a organizao das escolas
clnicas operaram esta espantosa revoluo caracterizada pelos progressos da
anatomia patolgica. 1 Esta recebia o curioso privilgio de, no ltimo
momento do saber, conferir os primeiros princpios de sua positividade.
Por que esta inverso cronolgica? Por que o tempo teria depositado no final
do percurso o que estava contido no comeo, abrindo o caminho e j o
justificando? Durante 150 anos se repetiu a mema explicao: a medicina s
pde ter acesso ao que a fundava cientificamente contornando, com lentido e
prudncia, um obstculo maior, aquele que a religio, a moral e obtusos
preconceitos opunham abertura dos cadveres. A anatomia patolgica
1. P. Rayer, Sommaire dune histoire abrge de lanatome patli,oiogique,
Paris, 1818, introduo, p. V.
141
viveu em penumbra, nos limites do proibido, e graas coragem dos saberes
clandestinos que suportaram a maldio; s se dissecava ao amparo de
duvidosos crepsculos, no grande medo dos mortos: no fim do dia, quando a
noite se aproximava, Valsalva penetrava furtivamente nos cemitrios para
estudar, vontade, os progressos da vida e da destruio; viu-se, por sua vez,
Morgagni revistar a tumba dos mortos e introduzir seu escalpelo nos
cadveres roubados do caixo. 2 Em seguida veio o Iluminismo; a morte teve
direito clareza e torrou-se objeto e fonte de saber para o esprito filosfico:
Quando a filosofia introduziu sua luz entre os povos civilizados, foi, enfim,
permitido lanar um olhar escrutador aos restos inanimados do corpo humano,
e estes despojos, antes miservel presa dos vermes, tornaram-se a fonte
fecunda das mais teis verdades. Bela transmutao do cadver:
um terno respeito o condenava a apodrecer no negro trabalho da destruio; na
audcia do gesto que viola apenas para dcsvelar, o cadver se torna o mais
claro momento das figuras da verdade. O saber tece onde cresce a larva.
Esta reconstituio historicamente falsa. Morgagni, em meados do sculo
XVIII, no teve dificuldades em fazer autpsias; tampouco Hunter, alguns
anos mais tarde; os conflitos narrados por seu bigrafo so anedticos e no
indicam urna oposio de princpio. Desde 1754, a clnica de Viena tinha uma
sala de dissecco, como a de Pvia organizada por Tissot; Desault, no Htel-
Dieu, pode livremente demonstrar no corpo privado de viria as alteraes que
tor:aram a arte intil. Basta lembrar o art. 25 do decreto de Marly:
Ordenamos aos magistrados e diretoies dos hospitais que forneam
cadveres aos professores para as demonstraes de anatomia e o ensino das
2. Rostan, Traitd lmentaire de dia gnostic, de pronostic, dindications
thrapeutiques, Paris, 1826, T. 1, p. 8.
3. J.-L. Alibert, Nosologie naturefle, Paris, 1817, Prliminaire, 1, p. LVI.
4. C. a histria da autpsia do gigante, in D. Otteley, Vie de John Hunter,
in Oeuvres com pltes de J. Hunter, traci. fr,, Paris, 1839, T. 1, p. 126.
5. M. A. Petit, Eloge de Desault, 1795, in Mdecine du coeur, p. 108.
operaes cirrgicas. Portanto, nenhuma escassez de cadveres no sculo
XVIII, nem sepulturas violadas ou missas negras anatmicas; se est em pleno
dia da disseco. Por urna iluso, freqente no sculo XIX, a que Michelet
imps as dimenses do mito, a Histria prestou ao fim do Antigo Regime as
cores da Idade Mdia em seus ltimos anos, confundiu os problemas e debates
da Aufklrung com os dilaceramentos do Renascimento.
Esta iluso tem um sentido preciso na histria da medicina; funciona como
justificao retrospectiva: se as velhas crenas tiveram durante tanto tempo tal
poder de proibio, foi porque os mdicos deviam sentir, no fundo de seu
apetite cientfico, a necessidade recalcada de abrir cadveres. A est o erro e a
razo silenciosa que o fez ser cometido to freqentemente: a partir do dia em
que se admitiu que as leses explicavam os sintomas e que a anatomia
patolgica fundava a clnica, foi preciso convocar uma histria transfigurada,
em que a abertura dos cadveres, ao menos a ttulo de exigncia cientfica,
precedia a observao, finalmente positiva, dos doentes; a necessidade de
conhecer o morto j devia existir quando aparecia a preocupao de
compreender o vivo. Imaginou-se, portanto, integralmente, uma conjurao
negra da disseco, uma Igreja da anatomia militante e sofredora, cujo esprito
oculto teria possibilitado a clnica antes mesmo de seu aparecimento, na
prtica regular, autorizada e diurna da autpsia.
Mas a cronologia no flexvel: Morgagni publica De sedibus em 1760 e,
atravs do Sepuchretum de Bonet, situa-se na grande filiao de Valsalva;
Lieutaud o resume em 1767. O cadver faz parte, sem contestao religiosa
ou moral, do campo mdico. Ora, Bichat e seus contemporneos, 40 anos
depois, tm a sensao de redescobnr a anatomia patolgica alm ee uma zona
de som bras. Um tempo de latncia separa o texto de Morgagni, como a
descoberta de Auenbrugger, de sua utilizao por Bichat e Corvisart: 40 anos
em que se formou o mtodo clnico. Nesta, e no nas velhas obsesses, jaz o
recalque:
a clnica, olhar neutro sobre as manifestaes, freqncias e cronologias,
preocupada em estabelecer parentesco
6. Cf. Gilibert, loc. cit., p. 100.
142
143
entre os sintomas e compreender sua linguagem, era, por sua estrutura,
estranha a esta investigao dos corpos mudos e atemporais; as causas ou as
sedes a deixavam indiferente: histria e no geografia. Anatomia e clnica no
tm o mesmo esprito: por mais estranho que possa parecer, agora que a
coerncia antomo-clnica est estabelecida e enraizada no tempo, foi um
pensamento clnico que durante 40 anos impediu a medicina de ouvir a lio d
Morgagni. O conflito no entre um saber jovem e velhas crenas, mas entre
duas figuras do saber. Para que, do interior da clnica, se esboce e se imponha
o apelo da anatomia patolgica, ser preciso uma mtua reorganizao: nesta,
o aparecimento de novas linhas geogrficas, naquela, um novo modo de ler o
tempo. No final desta litigiosa estruturao, o conhecimento da viva e
duvidosa doena poder se ajustar branca visibilidade dos
mortos.
* * *
Para Bichat, no entanto, retomar Morgagni no significava romper com a
experincia clnica que se acabava de adquirir. Ao contrrio, a fidelidade ao
mtodo dos clnicos continua para ele essencial, como tambm o cuidado, que
partilha com Pinel, de dar fundamento a uma classificao nosolgica. O
retorno s questes do De seclibus se d, paradoxalmente, a partir de um
problema de agrupamento dos sintomas e de ordenao das doenas.
Como o S@pulchretum e muitos tratados dos sculos XVII e XVIII, as cartas
de Morgagni garantiam a especificao das doenas atravs de uma repartio
local de seus sintomas ou de seu ponto de origem; o princpio diretor da
anlise nosolgica era a disperso anatmica:
o frenesi fazia parte, como a apoplexia, das doenas da cabea; asma,
peripneumonia e hemoptise formavam espcies prximas, por estarem
localizadas no peito. O parentesco mrbido se baseava em um princpio de
vizinhana orgnica: o espao que o definia era local. A medicina das
classificaes e, em seguida, a clnica haviam retirado a anlise patolgica
deste regionalismo e constitudo para ela um espao ao mesmo tempo mais
complexo e mais abstrato, que dizia respeito a ordem, sucesses,
coincidncias e isomorfismos.
A descoberta principal do Trait des membranes, sistematizada em seguida na
Anatomie gnrale, um princpio de decifrao do espao corporal que , ao
mesmo tempo, intra-orgnico, interorgnico e transorgnico. O elemento
anatmico deixou de definir a forma fundamental da espacializao e de
orientar, por uma relao de vizinhana, os caminhos da comunicao
fisiolgica ou patolgica; torna-se apenas uma forma secundria de um espao
primrio que o constitui por enrolamento, superposio e espessamento. Este
espao fundamental inteiramente definido pela finura do tecido; a Anatomie
gnrale enumera 21: celular, nervoso da vida animal, nervoso da vida
orgnica, arterial, veioso, dos vasos exalantes, dos absorventes, sseo,
medular, cartilaginoso, f ibroso, fibrocartilaginoso, muscular animal,
muscular, mucoso, seroso, sinovial, glanduloso, dermide, epidermide e
piloso. As membranas so individualidades tissulares que, apesar de sua
freqente extrema tenuidade, s se ligam com as partes vizinhas por relaes
indiretas de organizao; um olhar global freqentemente as confunde com o
rgo que elas envolvem ou definem; fez-se anatomia do corao sem
distinguir o pericrdio, e do pulmo sem isolar a pleura; confundiu-se o
peritnio com os rgos gstricos. Mas pode-se e deve-se fazer a anlise
desses volumes orgnicos em superfcies tissulares, para compreender a
complexidade do funcionamento e das alteraes: os rgos vazios so
guarnecidos de membranas mucosas, cobertas de um fluido que umedece sua
superfcie livre, e que fornecem pequenas glndulas inerentes sua estrutura;
o pericrdio, a pleura, o perit&iio, a aracnide so membranas serosas
caracterizadas pelo fluido linftico que incessantemente as lubrifica e
separado da massa do sangue por exalao; o peristeo, a dura-mter, as
aponeuroses se formam a partir d membranas que nenhum fluido umedece e
que uma fibra branca, anloga aos tendes, compei.
7. X. Bichat, Trait des rnembranes, ed. de 1827, com notas de Magendie,
p. 6.
8. Ibiclem, p. 1.
9. Ibidem, p. 6-8.
144
145
Partindo unicamente dos tecidos, a natureza trabalha com extrema
simplicidade de materiais. Eles so os elementos dos rgos, mas os
atravessam, aparentam e, acima deles, constituem vastos sistemas em que o
corpo humano encontra as formas concretas de sua unidade. Haver tantos
sistemas quanto tecidos: neles, a individualidade complexa, inesgotvel, dos
rgos se dissolve e, imediatamente, se simplifica. Assim, a natureza se
mostra inteiramente uniforme em seus procedimentos, varivel apenas em
seus resultados, avarenta nos meios que emprega, prdiga nos efeitos que
obtm, modificando de mil maneiras alguns princpios gerais. Entre os
tecidos e os sistemas, os rgos aparecem como simples dobras funcionais,
inteiramente relativos, em seu papel e seus distrbios, aos elementos de que
so constitudos e aos conjuntos a que pertencem. preciso analisar sua
espessura e projet-la em duas superfcies: a superfcie particular de suas
membranas, e a geral, dos sistemas. E ao princpio de diversificao segundo
os rgos, que orientava a anatomia de Morgagni e seus predecessores, Bichat
substitui um princpio de isomorfismo dos tecidos, fim- dado na identidade
simultnea da conformao exterior, da estrutura, das propriedades vitais e das
funes.
Duas percepes estruturalmente muito diferentes:
Morgagni deseja perceber, sob a superfcie corporal, as espessuras dos rgos
cujas figuras variadas especificam a doena; Bichat deseja reduzir os volumes
orgnicos a grandes superfcies tissulares homogneas, a regies de identidade
em que as modificaes secundrias encontraro seus parentescos
fundamentais. Bichat impe, no Trait des memhranes, uma leitura diagonal
do corpo, que se faz segundo camadas de semelhanas anatmicas que
atravessam os rgos, os envolvem, dividem, compem e decompem,
analisam e, ao mesmo tempo, ligam. Trata-se de um modo de percepo
idntico ao que a clnica foi buscar na filosofia de Condillac: a descoberta de
um elementar que , ao mesmo tempo, um universal, e uma leitura metdica
que, percorrendo as formas da decomposio, descreve as leis da composio.
Bichat ,
10. Ibidem, p. 2.
11. Ibidem, p. 5.
estritamente, um analista: a reduo do volume orgnico ao espao tissular ,
provavelmente, de todas as aplicaes da Anlise, a mais prxima de seu
modelo matemtico. O olho de Bichat um olho de clnico, porque concede
um absoluto privilgio epistemolgico ao olhar de superfcie.
* * *
O prestgio rapidamente adquirido PCiO Trait es mcbncs se deve,
paiadoxaimente, ao que, no essencial, o separa de Morgagni e o situa
diretamente na linha da anlise clnica: anlise a que confere, no entanto,
maior peso de sentido.
O olhar de Bichat de superfcie no exatamente no sentido em que a
experincia clnica o era. A regio tissular no mais o quadro taxonmico
em que os acontecimentos patolgicos oferecidos percepo vm se situar;
um segmento de espao perceptvel, a que os fenmenos da doena podem ser
relacionados. Graas a Bichat, a superficialidade se incorpora, a partir de
ento, s superfcies reais das membranas. As camadas tissulares formam o
correlato perceptivo deste olhar de superfcie que definia a clnica. A
superfcie, estrutura do observador, tornou-se figura do observado, por um
deslocamento realista em que o positivismo mdico vai encontrar sua origem.
Da o aspecto que a anatomia patolgica tomou em seu incio: o de um
fundamento enfim objetivo, real e indubitvel de uma descrio das doenas:
uma nosografia fundada na afeco dos rgos ser necessariamente
invarivel. 12
A anlise tissular permite com efeito estabelecer, acima das reparties
geogrficas de Morgagni, formas patolgicas gerais; atravs do espao
orgnico, se delineiam grandes famlias de doenas, tendo os mesmos
sintomas principais e o mesmo tipo de evoluo. Todas as inflamaes das
membranas serosas se reconhecem por seu espessamento, pelo
desaparecimento de sua transpa 12 Anatomie path.oiogique, Paris, 1825, p. 3.
146
147
rncia, por sua cor esbranquiada, por suas alteraes granulosas e pelas
aderncias que elas formam com os tecidos adjacentes. E, da mesma forma
que as nosologias tradicionais comeavam por uma definio das classes mais
gerais, a anatomia patolgica comear por uma histria das alteraes
comuns a cada sistema sejam quais forem o rgo ou a regio afetados.
Ser preciso, em seguida, restituir, no interior de cada sistema, o aspecto que
tomam, segundo o tecido, os fenmenos patolgicos. A inflamao, que tem a
mesma estrutura em todas as membranas serosas, no as ataca com a mesma
facilidade, nem nelas se desenvolve com a mesma velocidade:
por ordem decrescente de suscetibilidade, tm-se a pleura, o peritnio, o
pericrdio, a tnica vaginal e, finalmente, a aracnide. 14 A presena de
tecidos da mesma textura atravs do organismo permite ler, de doena em
doena, semelhanas, parentescos, todo um sistema de comunicaes em
suma, que est inscrito na configurao profunda do corpo. Esta configurao
no local resultante de um encaixe de generalidades concretas, de todo um
sistema organizado de implicaes. Tem, no fundo, a mesma estrutura lgica
que o pensamento nosolgico. E, alm da clnica, de onde parte e que deseja
fundar, Bichat reencontra, no a geometria dos rgos, mas a ordem das
classificaes. A anatomia patolgica foi ordia7, antes de ser localizadora.
Dava, no entanto, anlise, um valor novo e decisivo, mostrando, ao contrrio
dos clnicos, que a doena no o objeto passivo e confuso, a que s preciso
aplic-la, na medida em que ela j , por si mesma, o sujeito ativo que a
exerce impiedosamente sobre o organismo. Se a doena analisvel, que ela
prpria anlise; e a decomposio ideolgica apenas a repetio, na
conscincia do mdico, da que castiga o corpo do doente. Fimbora Van Horne,
na segunda metade do sculo XVIII, as tenha distinguido, muitos autores,
como Lieutaud, confundiam ainda a aracnide e a pia-mter. A alterao as
separa claramente; sob o efeito da inflamao, a pia-mter torna-se vermelha,
mostrando ser inteiramente composta
13. natomie gnrale, Paris, 1801, T. 1. Prlogo, p. XCVII.
14. Anatomie pathologique, p.. 39.
de vasos; , ento, mais dura e mais seca: a aracnide torna-se de um branco
mais denso e se cobre de uma exsudao viscosa; s ela pode contrair
hidropsias. Na totalidade orgnica do pulmo, a pleurisia s ataca a pleura; a
peripneumonia, o parnquima; as tosses catarrais, as membranas mucosas. 16
Dupuytren mostrou que o efeito das ligaduras no homogneo em toda a
espessura do canal arterial: quando se comprimem, as tnicas mdias e
internas cedem e se dividem; a tnica celulosa a nica que resiste, embora
seja a mais exterior, porque sua estrutura mais compacta. 17 O princpio da
homogeneidade tissular, que assegura os tipos patolgicos gerais, tem como
correlato um princpio de diviso real dos rgos, sob o efeito das alteraes
mrbidas.
A anatomia de Bichat faz muito mais do que dar um campo de aplicao
objetivo aos mtodos da anlise; ele a transforma em um momento essencial
do processo patolgico; realiza-a no interior da doena, na trama de sua
histria. Em certo sentido, nada est mais longe do nominalismo implcito do
mtodo clnico, em que a anlise se apoiava, seno em palavras, ao menos em
seguimentos de percepo sempre suscetveis de serem transcritos em uma
linguagem; trata-se agora de uma anlise que diz respeito a urna srie de
fenmenos reais, atuando de maneira a dissociar a complexidade funcional em
simplicidades anatmicas; ela libera elementos que no so menos reais e
concretos por terem sido isolados por abstrao; descobre o pericrdio no
corao, a aracnide no crebro e as rnuco.cas no aparelho intestinal. A
anatomia s pde tornar-se patolgica. na medida em que o patolgico
anatomiza espontaneamente. A doena, autpsia na noite do corpo, disseco
no vivo.
O entusiasmo que Bichat e seus discpulos logo sentiram com a descoberta da
anatomia patolgica adquire, deste modo, sentido: eles no reencontravam
Morgagni alm de Pinel ou Cabanis; reencontravam a anlise no prprio
corpo; desvelavam na profundidade das coisas a
15. Trait des membranes, p. 213-264.
16. Ancztome pathologique, p. 12.
17. Citado in Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques Sur
lencphale, T. 1, Paris, p. 88, 1820.
148
149
ordem das superfcies; definiam para as doenas um sistema de classes
analticas em que o elemento da decomposio patolgica era o princpio de
generalizao das espcies mrbidas. Passava-se de uma percepo analtica a
uma percepo das anlises reais. E, muito naturalmente, Bichat viu em sua
descoberta um acontecimento simtrico descoberta de Lavoisier: A qumica
possui corpos simples que formam corpos compostos pelas diversas
combinaes de que so suscetveis... Da mesma forma, a anatomia tem
tecidos que..., por combinaes, formam os rgos. O mtodo da nova
anatomia , como o da clnica, a anlise: mas uma anlise separada de seu
suporte lingistico, definindo mais a divisibilidade espacial das coisas do que
a sintaxe verbal dos acontecimentos e dos fenmenos.
Da a paradoxal reativao do pensamento classificatrio, no incio do sculo
XIX. Em vez de dissipar o velho projeto noslgico, a anatomia patolgica,
que o superaria alguns anos depois, lhe d novo vigor, na medida em que
parece trazer-lhe slido fundamento: a anlise real por superfcies
perceptvei.s.
As pessoas espantam-se freqentemente com o fato de Bichat ter citado um
texto de Pinel, no princpio de sua descoberta Pinel que, at o fim da vida,
permaneceria surdo s lies essenciais da anatomia patolgica, Na primeira
edio da Nosographie, Bichat tinha podido ler esta frase que foi para ele
como que uma revelao: Que importa que a aracnide, a pleura e o peritnio
se situem em diferentes regies do corpo, se suas membranas tm uma
conformidade geral de estrutura? No sofrem leses anlogas no estado de
flegmasia? 19 Esta era, com efeito, uma das primeiras definies do
princpio de analogia aplicado patologia tissular; mas a dvida de Bichat para
com Pinel ainda maior, pois ele encontrava formulados, embora no
preenchidos, os requisitos a que este princpio de isomorfismo devia
responder: uma anlise, de vaor classificatrio, que permitisse uma ordenao
geral do quadro nosolgico. Na ordenao das doencas, Bichat situa,
primeiramente, as alteraes comuns a cada siste 18 Anatornie gnrale, T. 1,
p, LXXIX.
19. Pinel, Nosographie philosp1iique, 1, p. XXVIII.
ma, quaisquer que sejam o rgo ou a regio afetados; mas ele s concede esta
forma geral s inflamaes e aos cirros; as outras alteraes so reg:dals e
devem ser estudadas rgo por rgo. 20 A localizao orgnica s intervm,
como mtodo residual, onde a regra do isomorfismo tissular no pode atuar;
Morgagsi s reutilizado por falta de uma leitura mais adequada dos
fenmenos patolgicos. Lannec pensa que, com o tempo, esta melhor leitura
se tornar possvel: Poder-se- um dia provar que quase todas as formas de
leso podem existir em todas as partes do corpo humano e que s apresentam
ligeiras modificaes em cada uma delas. 21 O prprio Bichat no teve,
talvez, bastante confiana em sua descoberta, destinada, entretanto, a mudar
a face a anatomia patolgica; concedeu, pensa Lannec, um lugar bastante
importante geografia dos rgos, a que suficiente recorrer para analisar as
perturbaes de forma e posio (luxaes, hrnias) e as perturbaes da
nutrio, as atrofias e hipertrofias; talvez um dia, as hipertrofias cio corao e
do encfalo podero ser consideradas da mesma famlia; em compensao,
Lanncc analisa, sem limites regionais, os corpos estranhos e, sobretudo, as
alteraes de textura que tm a mesma tipologia em todos os conjurtos
tissulares: so sempre solues de continuidade (chaga, fratura), acmulo ou
extravasamento de lqui.ios naturais (tumores gordurosos ou apoplexia),
inflamaes como a pneumonia ou a gastrite, ou, finalmente,
desenvolvimentos acidentais de tecidos que no existiam antes da doena. o
caso dos cirros e dos tubrculos. 22 Na poca de Lannec, Alibert procura
estabelecer uma nomenclatura mdica, tendo por base o modelo dos qumicos:
as terminaes em ose desigam formas gerais de alterao (gastroses,
leucoses, enteroses) as em ite designam irritaes dos tecidos, as em rea, os
derrames, etc. E, neste projeto de fixar um vocabulrio meticulcso e analtico,
ele confunde, sem escndalo (porque ainda era conceitualmente possvel) os
temas de uma nosologia de
20. Aiuitomie gnrale, T. 1, p. XCVII-XCVIII.
21. R. Lannec, Dicti-onnaire des Scienccs mdicales, artigo Anatomie
pathologique, II, p. 49.
22. Ibidem, p. 450-452.
150
151
tipo botnico, os da localizao maneira de Morgagm, os da descrio
clnica e os da anatomia patolgica:
Sirvo-me do mtodo dos botnicos j proposto por Sauvages... que consiste
em aproximar objetos que tm afinidade e separar os que no tm analogia
alguma. Para conseguir essa olassificao filosfica, para lhe dar bases fixas e
invariveis, agrupei as doenas segundo os rgos que so sua sede especial.
Ver-se- que era o nico meio de encontrar as caractersticas que tm mais
valor para o mdico clnico. 23
* * *
Mas, como possvel ajustar a percepo anatmica leitura dos sintomas?
Como poderia um conjunto simultneo de fenmenos espaciais fundar a
coerncia de uma srie temporal que lhe , por definio, inteiramente
anterior? De Sauvages at Double, a prpria idia de um fundamento
anatmico da patologia teve adversrios, estando todos convencidos de que as
leses visveis do cadver no podiam designar a essncia da doena, que era
invisvel. Como distinguir, em um conjunto complexo de leses, a cirdem
essencial, da srie dos efeitos? As aderncias do pulmo, no corpo de um
pleurtico, constituem um dos fenmenos da prpria doena ou uma
conseqncia mecnica da irritao? 24 Mesma dificuldade em situar o
primitivo e o derivado: em um cirro do piloro, encontram-se os elementos
cirrosos no epploo e no mesentrio; onde situar o fato patolgico principal?
Finalmente, os signos anatmicos indicam mal a intensidade do processo
mrbido: existem alteraes orgnicas muito fortes que s acarretam ligeiros
desarranjos na economia; mas, no se poderia supor que um minsculo tumor
do crebro pudesse acarretar a morte. 25 Relatando apenas o visvel, e na
forma simples, final e abstrata de sua coexistncia espacial, a anatomia no
pode dizer o que encadeamento,
23. J.-L. Alibert, Noologe natureile, Paris, 1817, advertncia, p. II. Cf.
outras classificaes fundadas na anatomia patolgica em Marandel,
Essai SUT les irritations, Paris, 1807, ou em Andral.
24. F.-J. Double, Smeio&gie gnrale, T. 1, p. 56-57.
25. Ibiclem, p. 64-67.
processo e texto legvel na ordem do tempo. Uma clnica dos sintomas
pnocura o corpo vivo da doena; a anatomia s lhe oferece o cadver.
Cadver duplamente enganador, pois aos fenmenos que a morte interrompe
acrescentam-se os que ela provoca e deposita nos rgos em um tempo que
lhe prprio. Existem, bem entendido, os fenmenos de decomposio,
difceis de dissociar dos que pertencem ao quadro diJco da gangrena ou da
febre ptrida; existem, em compensao, fenmenos de recesso ou de
desaparecimento: o rubor das irritaes desaparece rapidamente depois da
parada da circulao; esta interrupo dos movimentos naturais (pulsao do
corao, derrame da linfa, respirao) determina efeitos que no so fceis de
separar dos eementos mrbidos: o ingurgitamento do crebro e o rpido
amolecimento que se segue so o efeito de uma congesto patolgica ou de
uma circulao interrompida pela morte? Enfim, talvez preciso levar em
considerao o que Hunter chamou estimulo da morte, que, sem pertencer
doena, de que entretanto depende, precipita o trmino da vida. Em todo caso,
os fenmenos de esgotamento que se produzem ao trmino de uma doena
crnica (flacidez muscular, diminuio da sensibilidade e da condutibilidade)
dizem mais respeito a urna certa relao da vida com a morte, do que a uma
estrutura patolgica definida.
Duas sries de questes se colocam a uma anatomia patolgica ue quer
fundar uma noso1ogia: uma, concerfindo articulao de um conjunto
temporal de sintomas com urna coexistncia espacial de tecidos; a outra,
concernindo morte e definio rigorosa de sua relao com a vida e a
doena. Em seu esforo para resolver estes problemas, a anatomia de Bichat
faz todas suas significaes primitivas oscilarem.
* * *
Para contornar a primeira srie de objees, pareceu no ser preciso modificar
a estrutura do olhar clnico:
no basta olhar os mortos como se olham os vivos? E apli 26 J. Hunter,
Oeuvres com pltes, Paris, 1839, T. 1, p. 262.
152
153
car aos cadveres o princpio diacrtico da observao mdica: s existe fato
patolgico comparado.
Aplicando este principio, Bichat e seus sucessores reencontraram no somente
Cabanis e Pinel, como tambm Morgagni, Bonet e Valsalva. Os primeiros
anatomistas sabiam que era preciso estar habituado disseco dos corpos
sadios, para decifrar urna doena em um cadver: de que modo ento
distinguir uma doena intestinal das concrees poliposas que a morte
produz ou que, s vezes, as mudanas de estao ocasionam aos sadios? 21
preciso, tambm, comparar os indivduos que morreram da mesma doena,
admitindo o velho princpio que o Sepulchretum j formulava; as alteraes
encontradas em todos os corpos definem, seno a causa, ao menos a sede da
doena e, talvez, sua natureza; as que diferem de uma autpsia a outra so da
ordem do efeito, da simpatia ou da complicao. 25 Confrontao, enfim,
entre o que se v de um rgo alterado e o que se sabe de seu funcionamento
normal: preciso constantemente comparar estes fenmenos sensveis e
prprios vida sadia de ca& rgo com os desregramentos que cada um deles
apresenta em sua leso. 29
Mas, o especfico da experincia antomo-clnica ter aplicado o princpio
diacrtico a uma dimenso muito mais complexa e problemtica: aquela em
que se articulam as formas recoheeveis da histria patolgica e os elementos
visveis que aparecem quando ela acaba. Corvisart sonha substituir o velho
tratado de 1760 por um texto, livro primeiro e absoluto da anatomia
patolgica, que teria como ttulo: De sedibus et causis morborum per signa
diagnostica investigatis et per anatomen confirmatis. 30 E esta coerncia
antomo-clnica, que Corvisart percebe como uma confirmao da nosologia
pela autpsia, Lannec a define em direo inversa: uma volta da leso
27. Morgagni, Recherches anatomiques, cd. da Encyclopdie des Sciences
mdicales, 7 seo, T. VII, p. 17.
28. Th. Bonet, Sepulchretum, prefcio; este princip!o lembrado por
Morgagni, bidem, p. 18.
29. Corvisart, Essai sur les mala4ies et les Zsions orgamiques, du coeur et
des gros vai,sseaux, 3 cd., Paris, 1818, discurso preliminar, p. Xfl.
30. Ccrvisart, ice. cit., p. V.
aos sintomas que ela provocou; A anatomia patolgica uma cincia que tem
por objetivo o conhecimento das alteraes visveis que o estado de doena
produz nos rgos do corpo humano. A abertura dos cadveres o meio de
adquirir este conhecimento; mas para que ela adquira uma utilidade direta...
preciso acrescentar-lhe a observao dos sintomas ou das alteraes de
funes, que coincidem com cada espcie de alteraes de rgos. preciso,
portanto, que o olhar mdico percorra um caminho que at ento no lhe tinha
sido aberto: via vertical, que vai da superfcie sintomtica superficie tissular,
via em profundidade que, do manifesto, penetra em direo do oculto, via que
preciso percorrer em ambos os sentidos e continuamente, para definir a rede
das necessidades essenciais entre os dois termos. O olhar mdico que, como
vimos, atingia regies de duas dimenses dos tecidos e dos sintomas, dever,
para ajust-los, se deslocar ao longo da uma terceira dimenso. Assim ser
definido o volume antomo-clnico.
O olhar penetra no espao que ele estabeleceu como objetivo percorrer. A
leitura clnica, em sua primeira forma, implicava um sujeito exterior e
decifrador que, a partir e alm do que soletrava, ordenava e definia
parentescos. Na experincia antomo-clnica, o olho mdico deve ver o mal se
expor e dispor diante dele medida que penetra no corpo, avana por entre
seus volumes, contorna ou levanta as massas e desce em sua profundidade. A
doena np mais um feixe de caractersticas disseminadas pela superfcie do
corpo e ligadas entre si por concomitncias e sucesses estatsticas
observveis; um conjunto de formas e deformaes, figuras, acidentes,
elementos deslocados, destruidos ou modificados que se encadeiam uns com
os outros, segundo uma geografia que se pode seguir passo a passo. No
mais uma espcie patolgica inserindo-se no corpo, onde possvel; o
prprio corpo tornando-se doente.
Em uma primeira aproximao, poder-se-ia acreditar que s se trata de urna
reduo da distncia entre o sujeito cognoscente e o objeto de conhecimento.
O m 31 Lannec, artigo Anatomie pathologiquel, Dictionnaire des Scie-
nces mdicales, T. II, p. 47.
154
155
dico dos sculos XVII e XVIII no permanecia distncia do doente? No
o olhava de longe, observando apenas as marcas superficiais e imediatamente
visveis, espreitando os fenmenos, sem contato, apaipamento ou auscultao,
adivinhando o interior unicamente pelas notaes externas? A mudana no
saber mdico, no final do sculo XVIII, no provm, essencialmente, do fato
de que o mdico se aproximou do doente, estendeu os dedos e aplicou o
ouvido; que, mudando de escala, ele percebeu o que havia logo atrs da
superfcie visvel, sendo assim, pouco a pouco, levado a passar para o outro
lado e a descobrir a doena na profundidade secreta do corpo?
Esta uma interpretao mnima da mudana. Mas sua discrio terica no
deve enganar. Ela traz consigo vrios requisitos ou referncias que
permanecem multo pouco elaboradas: progresso da observao, cuidado em
desenvolver e ampliar a experincia, fidelidade cada vez maior ao que os
dados Sensveis podem revelar, abandono dos sistemas e teorias em proveito
de um empirismo mais cientfico. E, por trs de tudo isso, supe-se que o
sujeito e o objeto de conhecimento permanecem o que so: sua maior
proximidade e seu melhor ajustamento permitiram unicamente que o objeto
revelasse com maior clareza ou detalhe seus segredos, e que o sujeito se
desfizesse das iluses que so obstculos verdade. Constitudos de uma vez
por todas e definitivamente colocados frente frente, eles s podem, durante
alguma transformao histrica, se aproximar, reduzir a distncia, abolir os
obstculos que os separam e encontrar a forma de um ajustamento recproco.
Mas isto , sem dvida, projetar na histria urna velha teoria do conhecimento
de que se conhecem, h muito tempo, os efeitos e os malefcios. Uma anlise
histrica um pouco precisa revela, alm desses julgamentos, um principio de
transformao inteiramente diferente: ele diz, solidariamente, respeito ao tipo
de objetos a conhecer, ao esquadrinhamento que o faz aparecer, o isola e
recorta os elementos pertinentes para um saber possvel, posio que o
sujeito deve ocupar para demarc-lo, s medies instrumentais que lhe
permitem dele se apoderar, s modalidades de registro e memria que deve
pr em ao e s formas de conceituao que deve praticar e que o qualificam
como sujeito de rm- conhecimento legtimo. O que
se modifica, fazendo surgir a medicina antomo-clnica, no , portanto, a
simples superfcie de contato entre o sujeito cognoscente e o objeto
conhecido; a disposio mais geral do saber, gue determina as posies
recprocas e o jogo mtuo daquele que deve conhecer e daquilo que
cognoscvel. O acesso do olhar mdico ao interior do corpo doente no a
continuao de um movimento de aproximao que teria se desenvolvido,
mais ou menos regularmente, a partir do dia em que o olhar, que comeava a
ser cientfico, do primeiro mdico se dirigiu, de longe, ao corpo do primeiro
paciente; o resultado de uma reformulao ao nvel do prprio saber e no ao
nvel dos conhecimentos acumulados, afinados, aprofundados, ajustados.
A prova de que se trata de um acontecimento que atinge a disposio do saber
que os conhecimentos na medicina antomo-clinica no se formam do
mesmo modo e segundo as mesmas regras que na pura e simples clnica. No
se trata de um mesmo jogo, um pouco mais aperfeioado, mas de outro. Eis
algumas destas novas regras.
A antomo-clnica substitui o mtodo das identidades sintomticas por uma
anlise, que se poderia denominar, em tabuleiro ou em extratos. As repeties
manifestas deixam, freqentemente, misturadas formas mrbidas, de que s a
anatomia pode mostrar a diversidade. A sensao de asfixia, as palpitaes
sbitas, sobretudo depois de um esforo, a respirao curta e incmoda, o
sbito despertar, uma palidez caqutica, um sentimento de presso ou de
constrio na regio precordial, de peso e torpor no brao esquerdo significam
globalmente, doenas do corao, em que s a anatomia pode distinguir a
pericardite (que atinge os envlucros membranosos), o aneurisma (afetando a
substncia muscular), as contraes e os endurecimentos (em que o corao
afetado em suas partes tendinosas ou fibrosas). 32 A coincidncia ou, ao
menos, a sucesso regular do catarro e da tsica no provam sua identidade,
apesar dos nosgrafos, pois a autpsia mostra, em um caso, que a membrana
mucosa foi atingida e, no outro, uma alterao do parnquima,
32. Corvisart, Zoc. cit.
156
157
que pode chegar at ulcerao. Mas, inversamente, preciso reunir como
pertencendo mesma clula local a tuberculose e a hemoptise, entre as quais
uma sintomatologia como a de Sauvages no encontrava um liame de
freqncia suficiente para reuni-las. A coincidncia, que define a identidade
patolgica, s ter valor para uma percepo separada localmente.
Isto quer dizer que a experincia mdica vai substituir o registro das
freqncias pela dernarcao da ponto fixo. O curso sintomtico da tsica
pulmonar apre:enta:
tosse, dificuldade de respirar, marasmo, febre hctica e, s vezes,
expectoraes purulentas; mas nenhuma dessas modificaes visveis
absolutamente indispensvel (existem tuberculosos que no tossem); e a
ordem de entrada em cena no rigorosa (a febre pode aparecer logo ou s se
desencadear no trmino da evoluo). Um nico fenmeno constante,
condio necessria e suficiente para que haja tsica: a leso do parnquima
pulmonar que, na autpsia, se revela mais ou menos coberto de focos
purulentos. Em certos casos, eles so to numerosos que o pulmo no parece
ser nada mais do que um tecido alveolar que os contm. Esses focos so
atravessados por grande nmero de bridas; nas partes vizinhas se encontra
um endurecimento mais ou menos grandes. Acima desse ponto fixo, os
sintomas se deslocam e desaparecem; o ndice de probabilidade de que a
clnica os afetava se apaga em proveito de uma nica implicao necessria
que de ordem, no da freqncia temporal, mas da constncia local:
preciso olhar como tsicos os indivduos que no tm febre, magreza, ou
expectorao puni- lenta; basta que os pulmes sejam afetados por uma leso
que tende a desorganiz-los e a ulcer-los; a tsica a prpria leso.
Ligada a esse ponto fixo, a srie crcno7fka dos sintomas e regula, sob
forma de fenmenos secundrios, pela ramificao do espao lesional e pela
necessidade que lhe prpria. Estudando o desenrolar bizarro e
33. G.-L. Bayle, Recherches sur ia phthisie pulmonaire, Pa ris, 1810.
34. X. Bichat, natomie pathologique, p. 174.
35. G.-L. Bayle, Zoc. cit. p. 8-9.
inexplicvel de certas febres, Petit confronta sistematicamente os quadros de
observao obtidos rio curso da doena e o resultado das autpsias: a sucesso
de signos intestinais, gstricos, febris, glandulares e at enceflicos deve ser
primitivamente vinculada, em sua totalidade, a alteraes perfeitamente
semelhantes do tubo intestinal. Trata-se sempre da regio da vlvula leo-
cecal; esta coberta de manchas viosas, encalombadas do lado interno; e as
gndulas do segmento mesentrico que lhe correspondem so inchadas, de um
vermelho escuro e azulado, profundamente injetadas e ingurgitadas. Se a
doena durou muito tempo, h ulcerao e destruio do tecido intestinal.
Pode-se, portanto, admitir que se est diante de urna ao deletria sobre o
tubo digestivo, cujas funes so as primeiras que se alteram; este agente
transmitido por absoro s glndulas do mesentrio, ao sistema linftico
(de onde o distrbio vegetativo), em seguida universalidade do sistema e
particularmente a seus elementos enceflicos e nervosos, o que expica a
sonolncia, o torpor das funes sensoriais, o delrio e as fases de estado
comatoso. A sucesso das formas e dos sintomas aparece, ento, como a
simples imagem cronolgica de uma rede mais complexa: uma ramificao
espcio-temporal a partir de um ataque primitivo atravs de toda a vida
orgnica.
A anlise da percepo antomo-clnica desvela trs referncias
localizao, foco e primitividade que modificam a leitura essencialmente
temporal da clnica. O esquadrinhamento orgnico que permite determinar
po:tos fixos mas arborescentes no abole a densidade da histria patolgica
em proveito da pura superfcie anatmica; ele a introduz no volume
especificado do corpo, fazendo coincidir, pela primeira vez no pensamento
mclico, o tempo mrbido e o percurso demarcvel das massas orgnicas.
Neste ponto, mas apenas neste, a anatomia patolgica reencontra os temas de
Morgagni, e, alm dele, de Bonet: um espao orgnico autnomo com
dimenses, caminhos e articulaes prprias vem duplicar o espao
36. M.-A. Petit, Traitd de la fivre entro-msentri que, Pars, 1813,
sobretudo p. XIX, XXX e p. 132-141.
158
159
natural ou significativo da nosologia, exigindo que este lhe seja, no essencial,
relacionado. Nascida da preocupao cinica de definir as estruturas do
parentescd 7atolgico (cf. o Trczit des membranes) a nova percepo
mdica tem, finalmente, como objetivo, demarcar as figuras da localizao
(cf. as pesquisas de Corvisart ou de G.-L. Bayle). A noo de sede substitui,
definitivamente, a de classe: Que a observao, perguntava Bichat, se a
sede do mal ignorada? E Bouillaud,devia responder:
Se existe um axioma em medicina, a proposio que no h doena sem
sede. Caso se admita a opinio contrria, seria preciso admitir, tambm, que
existem funes sem rgos, o que um evidente absurdo. A determinao da
sede das doenas, ou sua localizao, uma das mais belas conquistas da
medicina moderna. A anlise tissular, que era originariamente genrica,
tomou rapidamente o valor de uma regra de localizao.
Morgagni, entretanto, no foi reencontrado sem uma modificao importante.
Ele tinha associado a noo de sede patolgica de causa: De sedibu.s et
causi.s...; na nova anatomia patolgica, a determinao da sede no significa
um assinalamento de causalidade: encontrar leses leo-cecais nas febres
adinmicas no enunciar a causa determinante; Petit pensar em um agente
deletrio, Broussais em uma irritao. Pouco importa: localizar somente
fixar um ponto de partida espacial e temporal. Para Morgagni, a sede era o
ponto de insero, no organismo, da cadeia das causalidades, identificando-se
com o ltimo elo. Com Bichat e seus sucessores, a noo de sede se libertu
da problemtica causal .(nisto eles so herdeiros dos clnicos) e se voltou mais
para o futuro da doena do que para seu passado; a sede o ponto a partir de
que a organizao patolgica se irradia. No causa ltima, mas foc primitivo.
neste sentido que a fixao em um cadver de um segmento de espao
imvel pode resolver os problemas colocados pelos desenvolvimentos
temporais de uma doena.
* * *
37. X. Bichat, Anatomie gnrale, T. 1, p. XCIX.
38. Bouillaud, Philosophie mdicale, p. 259.
Para o pensamento mdico do sculo XVIII, a morte era ao mesmo tempo fato
absoluto e o mais relativo dos fenmenos. Era o trmino da vida como
tambm o da doena, se fosse de sua natureza ser fatal; a partir dela, o limite
era atingido, a verdade realizada e, por isso mesmo, superada: na morte, a
doena, tendo atingido o final do percurso, calava-se e tornava-se objeto da
memria. Mas se os traos da doena atingiam o cadver, nenhuma evidncia
podia, ento, distinguir absolutamente o que era dela e o que pertencia
morte; seus signos se intercruzavam em indecifrvel desordem. De tal modo
que a morte era aquilo a partir de que no mais existe nem vida nem doena,
mas suas desorganizaes eram da mesma natureza que todos os fenmenos
mrbidos. A experincia clnica, em sua primeira forma, no colocava em
questo este conceito ambguo de morte.
Tcnica do cadver, a anatomia patolgica deve dar a esta noo um estatuto
mais rigoroso, isto , mais instrumental. Este domnio conceitual da morte,
pde, a princpio, ser realizado, a um nvel muito elementar, pela organizao
das clnicas. A possibilidade de abrir imediatamente os corpos, diminuindo o
mais possvel o tempo de latncia entre o falecimento e a autpsia, permitiu
fazer coincidir, ou quase, o ltimo momento do tempo patolgico e o primeiro
do tempo cadavrico. Os efeitos da decomposio orgnica so, pouco a
pouco, suprimidos, ao menos em sua forma mais manifesta e perturbadora; de
tal modo que o instante do falecimento pode desempenhar o papel de um sinal
sem espessura, que reencontra o tempo nosogrfico, como o escalpelo, o
espao orgnico. A morte apenas a linha vertical e absolutamente fina que
separa, mas permite aproximar, a srie dos sintomas e a das leses.
Por outro lado, Bichat, retomando diversas indicaes de Hunter, procura
distinguir dois tipos de fenmenos que a anatomia de Morgagni confundira: as
manifestaes contemporneas da doena e as que antecedem a morte. Com
efeito, no necessrio que uma alterao remeta doena e estrutura
patolgica; pode remeter a um processo diferente, em parte autnomo e em
parte dependente, que anuncia a progresso da morte. A flacidez muscular faz
parte, assim, da semiologia de algumas
160
161
paralisias de origem enceflica, ou de uma afeco vital, como a febre
astnica; mas pode-se encontr-la tambm em qualquer doena crnica ou
mesmo em um episdio agudo, contanto que tenham uma durao bastante
longa; h exemplo nas inflamaes da aracnide ou nas ltimas fases da tsica,
O fermeno, que no existiria sem a doena, no entretanto a prpria
doena: esta aumenta sua durao com uma evoluo que no indica uma
figura do patolgico, mas a proximidade da morte; ela designa, sob o processo
mrbido, o da mortificao, que lhe associado mas diferente.
No faltam, sem dvida, analogias de contedo entre esses fenmenos e os
signos fatais ou favorveis, to freqe:temente analisados desde Hipcrates.
Em sua funo e seu valor semntico, entretanto, so muito diferentes: o signo
remetia a um trmino, antecipando-se ao tempo; e, ou indicava a gravidade
essencial da doena, ou sua gravidade acidental (devida a uma complicao ou
a um erro teraputico). Os fenraenos de morte parcial ou progressiva no
antecipam futuro a1gum: mostram um processo em realizao; aps uma
apoplexia, a maior partes das funes animais so naturalmente suspensas e,
por conseguinte, a morte j comeou para elas, enquanto que as funes
orgnicas prosseguem em vida. Alm disso, os graus desta morte instvel no
seguem apenas nem mesmo muito as formas nosolgicas mas, antes, as linhas
de facilitao prprias ao organismo; estes processos indicam apenas de modo
acessrio a fatalidade mortal da doena; falam da permeabilidade da vida
morte: quardo um estado patolgico se prolonga, os primeiros tecidos
atingidos pela mortificao so sempre aqueles em que a nutrio a mais
ativa (as mucosas); em seguida, vem o parnquima dos rgos e, na ltima
fase, os tendes e as aponeuroses. 40
A morte , portanto, mltipla e dispersa no tempo:
no o punto absoluto e privilegiado a partir de que os tempos se detm para
se inverterem; tem, como a prpria doena, uma presena pululante que a
anlise pode repar 39 X. Bichat, Reclierches physlogiques sur la vie et la niort,
ed. Magendie, p. 251.
40. X. Bichat, Anatomie patlzologique, p. 7.
tir no tempo e no espao; pouco a pouco, cada um dos ns se rompe em vrios
lugares at que a vida orgnica cesse, ao menos em suas formas principais;
pois muito tempo depois da morte do indivduo, mortes minsculas e parciais
viro ainda por sua vez dissociar as ilhotas de vida que se obstinam. Na morte
natural a vida animal que se apaga primeiramente: extino sensorial, em
primeiro lugar, entorpecimento do crebro, enfraquecimento da locomoo,
rigidez dos msculos, diminuio de sua contratibilidacle, quase-paralisia dos
intestinos e, finalmente, imobilizao do corao. 42 A este quadro
cronolgico das mort2s sucessivas, preciso acrescentar o espacial das
interaes que desencadeiam mortes, de um ponto a outro do organismo; elas
tm trs centros de transmisso essenciais: corao, pulmes e crebro, Pode-
se estabelecer que a morte do corao no acarreta a do crebro por via
nervosa, mas pela rede arterial (parada do movimento que mantm a vida
cerebral) ou pela rede vascular (parada do movimento ou, ao contrrio, refluxo
do sangue negro que obstrui o crebro, o comprime e o impede de agir). Pode-
se tambm mostrar como a morte do pulmo acarreta a do corao: ou porque
o sangue encontrou, no pulmo, um obstculo mecnico circulao, ou
porque o pulmo deixando de agir, as reaes qumicas no tm mais alimento
e a contrao do corao se interrompe.
Os processos da morte, que no se identificam nem com os da vida nem com
os da doena, servem, no entanto, para esclarecer os fenmenos orgnicos e
seus distrbios, A morte lesta e natural do velho retoma, em sentido inverso, o
desenvolvimento da vida na criana, no embrio e talvez mesmo na planta: o
estado do animal que a morte natural vai destruir se aproxima daquele em que
ele se encontrava no seio de sua me, como tambm do estado do vegetal que
s vive em seu interior, e para quem toda a natureza est em silncio. Os
invlucros sucessivos da vida se desprendem naturalmente, enunciando sua
autonomia e sua verdade naquilo mesmo que
41. X. Bichat, Reclierches physiologiques, p. 242.
42. Ibidem, p. 234, 238.
43. Ibidem, p. 253 e 538.
44. Ibidem, p. 238.
162
163
os nega. O sistema das dependncias funcionais e das interaes normais ou
patolgicas se esclarece, tambm, pela anlise destas mortes a varejo: pode-se
reconhecer que, se existe ao direta do pulmo sobre o corao, este sofre
apenas indiretamente a influncia do crebro; a apoplexia, a epi1epsia, o
narcotismo, as comoes cerebrais no provocam nenhuma modificao
imediata e correspondente do corao; apenas efeitos secundrios podero se
produzir por intermdio da paralisia muscular, da interrupo da respirao e
dos distrbios circulatrios. Fixada, assim, em seus mecanismos prprios, a
morte, com sua rede orgnica, no pode mais ser confundida com a doena ou
seus traos; pode, ao contrrio, servir de ponto de vista sobre o patolgico e
permitir fixar suas formas ou suas etapas. Estudando as causas da tsica, G.-L.
Bayle no mais considera a morte como um anteparo (funcional e temporal)
que a separaria da doena, mas como uma situao experimental espontnea
que d acesso prpria verdade da doena e as suas diferentes fases
crono!gicas. A morte pode, efetivamente, se produzir ao longo do calendrio
patolgico, pelo efeito da prpria doena, por causa de uma afeco
acrescentada, ou finalmente em razo de um acidente. Uma vez conhecidos e
dominados os fenmenos invariantes e as manifestaes variveis da morte,
pode-se reconstituir, graas a essa abertura sobre o tempo, a evoluo de toda
uma srie mrbida. No caso da tsica, so, em primeiro lugar, tubrculos
firmes, homogneos, esbranquiados; em seguida, formaes mais moles
comportando, no centro, um ncleo de matria purulenta que altera sua cor;
por ltimo, um estado de supurao que provoca lceras e uma destruio do
parnquima pulmonar. 46 Sistematizando o mesmo mtodo, Lannec pde
mostrar, contra o prprio Bayle, que a me!anose no formava um tipo
patolgico distinto, mas uma fase possvel da evoluo. O tempo da morte
pode se deslocar ao longo da evoluo mrbida; e como esta morte perdeu sua
caracterstica opaca, ela se torna, parado-
45. Ibidem, p. 480, 500.
46. G.-L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire,
p. 2124.
164
xalmente e por seu efeito de interrupo temporal, o instrumento que permite
integrar a durao da doena no espao imvel de um corpo recortado.
A vida, a doena e a morte constituem agora uma trindade tcnica e
conceitual. A velha continuidade das obsesses milenares que colocava, na
vida, a ameaa da doena e , na doena, a presena aproximada da morte
rompida: em seu lugar, se articula uma figura triangular, de que o cume
superior definido pela morte. do alto da morte que se podem ver e analisar
as dependncias orgnicas e as seqncias patolgicas. Em lugar de
permanecer o que tinha sido durante tanto tempo, noite em que a vida e apaga
e em que a prpria doena se confunde, ela dotada, de agora em diante, do
grande poder de iluminao que domina e desvela tanto o espao do
organismo quanto o tempo da doena.., O privilgio de sua atemporalidade,
que sem dvida to velho quanto a Conscincia de sua iminncia, torna-se,
pela primeira vez, instrumento tcnico que permite a apreenso da verdade da
vida e da natureza de seu mal. A morte a grande analista que mostra as
conexes, desdobrando-as, e explode as maravilhas da gnese no rigor da
decomposio: e preciso deixar palavra decomposio todos os pe:os de
seu sentido. A Anlise, filosofia dos elementos e de suas leis, encontra na
morte o que em vo tinha procurado nas matemticas, na qumica e na prpria
linguagem: um modelo insupervel e prescrito pela natureza; o olhar mdico
vai, a partir de ento, apoiar-se neste grande exemplo. No mais o de um olho
vivo, mas de um olho que viu a morte. Grande olho branco que desfaz a vida.
Muita coisa poderia ser dita sobre o vitalismo de Bichat. verdade que
procurando delimitar o carter singular do fenmeno vivo, Bichat vinculava o
risco da doena sua especificidade: um corpo simplesmente f sico no pode
se desviar de seu tipo natural. Mas isso no impede que a anlise da coena s
possa se fazei do ponto de vista da morte desta morte a que, por definio,
a vida resiste. Bichat relativizou o conceito
47. Cf. G. Canguilhem, La coinaissance de la vie, Paris,
1952, p. 195.
165
de morte, fazendo-o decair deste absoluto em aue ele aparecia como um
acontecimento indivisvel, decisivo e irrecupervel: ele o volatilizou e repartiu
na vida, em forma de mortes a varejo, parciais, progressivas e de concluso
lenta, depois da prpria morte. Mas ele constitua assim urna estrutura
essencial da percepo e do pensamento mdico; aquilo a que a vida se ope e
se expe; aquilo em relao a que ela viva oposio, portanto, vida: e em
relao a que ela analiticamente exposta. portanto, verdadeira. Magendie e,
j antes dele, Buisson iam ao fundo do problema, como bilogos entretanto,
quando criticavam a definio de vida dada no incio das Recherches
physiokgiques: Idia falsa, pois morrer significa em todas as lnguas deixar
de viver, e, por conseguinte, a pretensa definio se reduz a este crculo
vicioso: a vida o conjunto das funes que resistem ausncia de vida. 48
Mas Bichat partira de uma experincia bsica de antomo-patologista, que ele
prprio havia constitudo: experincia em que a morte era a nica
possibilidade de dar vida uma verdade positiva. A irredutibilidade do vivo
ao mecnico ou ao qumico secundria com relaco ao liame fundamental da
vida com a morte. O vitalismo aparece tendo como pano de fundo esse
mortalismo. A partir do momento, no entanto prximo, em que Cabanis
assinalava ao saber sobre a vida a mesma origem e o mesmo fundamento que
prpria vida, o caminho percorrido imenso: A natureza desejou que a
fonte de nossos conhecimentos fosse a mesma que a da vida. preciso receber
impresses para viver; preciso receber impresses para conhecer; e, como a
necessidade de estudar est sempre na razo direta de sua ao sobre ns,
nossos meios de instrues so sempre proporcionais as nossas necessidades.
Para Cabanis, como para o sculo XVIII e toda uma tradio j familiar ao
Renascimento, o conhecimento da vida se apoiava, de pleno clireito, na
essncia do vivo, por ser tambm apenas uma de suas manifestaes. por
isso que s se procurava
48. F.-R. Buisson, De la division la plus naturelie des pMnomnes
physiologiques, Paris, 1802, p. 57. Cf. tambm Magen. die n. 1 da p. 2 de
sua edio das Reclierches physologiques.
49. Cabanis, Du degr de certitude de la mdecin, 3 ed., Paris, 1819, p. 76-
77.
166
pensar na doena a partir do ser vivo ou de seus modelos (mecnicos) e seus
constituintes (humorais, qumicos); tanto o vilalismo quanto o antivitalismo
nascem desta anterioridade fundamental da vida na experincia da doena.
Com Bichat, o conhecimento da vida encontra sua origem na destruio da
vida e em seu extremo oposto; morte que a doena e a vida dizem sua
verdade: verdade especfica, irredutvel, protegida de todas as assimilaes ao
inorgnico pelo crculo da morte que as designa no que elas so. Cabanis, que
fazia a vida penetrar to longe na profundidade das origens, era naturalmente
mais mecnico do que Bichat que s a pensava em sua relao com a morte.
Do incio do Renascimento at o final do sculo XVIII, o saber da verdade
fazia parte do crculo da vida que se volta sobre si mesma e se observa; a
partir de Bichat, ele deslocado com relao vida, e dela separado pelo
intransponvel limite da morte, no espelho da qual ele a contempla.
* * *
Realizar tal converso era, sem dvida, uma tarefa bem difcil e paradoxal
para o olhar mdico. Uma inclinao imemorvel, to velha quanto o medo
dos homens, dirigia os olhos dos mdicos para a eliminao da doena, a cura
e a vida: tratava-se somente ele restaur-la, A morte permanecia, s costas do
mdico, como a grande ameaa sombria em que se aboliam seu saber e sua
habilidade; era o risco, no somente da vida e da doera, mas do saber que as
interrogava. Com Bichat, o olhar mdico gira sobre si mesmo e pede morte
contas da vida e da doena; sua imobilidade definitiva pede contas de seus
tempos e seus movimentos. No era preciso que a medi. ema contornasse seu
mais antigo cuidado, para ler, naquilo que testemunhava seu fracasso, o que
devia fundar sua verdade?
Mas Bichat fez mais do que libertar a medicina do medo da morte, ele
integrou a morte em um conjunto tcnico e conceitual em que ela adquiriu
suas caractersticas especficas e seu valor fundamental de experincia. De tal
modo que o grande corte na histria da medicina ocidental data precisamente
do momento em que a expe167
1
rincia clnica tornou-se o olhar antomo-clnico. A Mdecine clinique de
Pinel data de 1802; Les Rvolu&ms de la Mdecine aparecem em 1804; as
regras da anlise parecem triunfar na pura decifrao dos conjunLos
sintoniticos. Mas, um ano antes, Bichat. j as relegava Histria:
Durante 20 anos, noite e dia, se tomaro notas, ao leito dos doentes, sobre as
afeces do corao, dos pulmes e da vscera gstrica e o resultado ser
apenas confuso nos sintomas, que, a nada se vinculando, oferecero uma
srie de fenmenos incoerentes. Abram alguns cadveres:
logo vero desaparecer a obscuridade que apenas a observao no pudera
dissipar. 50 A noite viva se dissipa na claridade da morte.
50. X. Bichat, Anatomie gnrale, prefcio, p. XCIX.
168



CAPITULO IX
O Invisvel Visvel

Vista da morte, a doena tem uma terra, uma ptria demarcvel, um lugar
subterrneo mas slido, em que se formam seus parentescos e suas
conseqncias; os Valores locais definem suas formas. A partir do cadver,
paradoxalmente se percebe a doena viver. Uma vida que no mais a das
wlhas simpatias, nem a das leis combinatrias das complicaes, mas que tem
suas figuras e suas leis prprias.
1. Prizcipio da comunicao tissular
Roederer e Wagler j haviam definido o morbus mucosus como urna
inflamao suscetvel de atingir as faces interna e externa do tubo alimentar
em toda a sua extenso; 1 observao ue Bichat generaliza: um fenmeno
patolgico segue, no organismo, o caminho privilegiado que a identidade
tissular prescreve. Cada tipo de membrana tem modalidades patolgicas
prprias: Uma vez que as doenas so apenas alteraes das propriedades
vitais e que cada tecido difere dos outros em relao a estas propriedades, ele
deve evidentemente tambm se
1. Roederer e Wagler, Tractatus de morbo mucoso, Gttingen, 1783.
169
diferenciar por suas doenas. 2 A aracnide pode ser atingida pelas mesmas
formas de hidropsia que a pleura do pulmo ou o peritnio, visto que se trata,
nos dois casos, de membranas serosas. A rede das simpatias, que estava fixada
apenas em semelhanas sem sistema, em constataes empricas ou em uma
determinao conjectural da rede nervosa, baseia-se agora em uma rigorosa
analogia de estrutura: quando os invlucros do crebro esto inflamados, a
sensibilidade do olho e da orelha exacerbada; na operao de hidrocele por
injeo, a irritao da tnica vaginal provoca dores na regio lombar; uma
inflamao da pleura intestinal pode provocar, por uma simpatia de
tonicidade, uma afeco cerebral. A progresso patolgica segue agora seus
caminhos obrigatrios.
2. Princpio da impermeabilidade tissular
correlato ao anterior. Estendendo-se por camadas, o processo mrbido segue
horizontalmente um tecido sem penetrar verticalmente nos outros. O vmito
simptico diz respeito ao tecido fibroso e no membrana mucosa do
estmago; as doenas do peristeo so estranhas ao osso e a pleura permanece
intacta quando h catarro nos brnquios. A unidade funcional de um rgo
no basta para forar a comunicao de um fato patolgico de um tecido a
outro. Na hidrocele o testculo permanece intacto em meio inflamao da
tnica que o envolve; enquanto as afeces da polpa cerebral so raras, as da
aracnide so freqentes e de tipo muito diferente das que atingem a pia-
mter. Cada camada tissular detm e conserva suas caractersticas patolgicas
individuais. A difuso mrbida diz respeito a superfcies isomorfas e no a
vizinhana ou superposio.
2. X. Bichat, Ancitomie gnrale, prefcio, T. 1, p. LXXXV.
3. X. Bichat, Trait des membranes, ed. Magendie, p. 122-123.
4. Ibidem, p. 101.
3. Princpio da penetrao em parafuso
Sem coloc-los em questo, este princpio limita os dois primeiros. Compensa
a regra da homologia pelas das influncias regionais e da impermeabilidade
admitindo formas de penetrao por camadas. Pode acontecer que uma
afeco dure bastante para impregnar os tecidos subjacentes ou vizinhos: o
que se produz nas doenas crnicas como o cncer, em que todos os tecidos de
um rgo so sucessivamente atingidos e acabam confundidos em uma
massa comum. Tambm se produzem passagens menos facilmente
assinalveis: no por impregnao ou contato, mas por um duplo movimento
que vai de um tecido a outro e de uma estrutura a um funcionamento; a
alterao de uma membrana pode, sem atingir a vizinha, impedir de maneira
mais ou menos completa a realizao de suas funes: as secrees mucosas
do estmago podem ser afetadas pela inflamao de seus tecidos fibrosos, e as
funes intelectuais podem ser interrompidas por leses da aracnide. 6 As
formas de penetrao intertissulares podem ser ainda mais complexas:
a pericardite, atingindo os invlucros membranosos do corao, provoca um
distrbio de funcionamento que acarreta a hipertrofia do rgo e, por
oonseguinte, uma modificao de sua substncia muscular. A pleurisia, em
sua origem, s concerne pleura do pulmo; mas esta, sob efeito da doena,
secreta um lquido albuminoso que, nos casos crnicos, recobre todo o
pulmo; este se atrofia, sua atividade diminui at uma parada quase total do
funcionamento e se reduz de tal forma em superfcie e em volume que se pode
acreditar na distribuio da maior parte de seus tecidos.
4. Princpio dci especificfi]ade do modo de ataque do tecidos
As alteraes, de que a trajetria e o trabalho so determinados pelos
princpios anteriores, dizem respeito
5. X. Bichat, Ancitorne genrale, T. 1, prefcio, p. XCI.
6. Ibidem, p. XCII.
7. Corvisai-t, Essai sur les maladies et les lsions organiques du coeur et des
gros vaisseaux.
8. G..L. Bayle, Recherches sur ia phthisie pulmonaire, p. 13-14.
170
171
a uma tipologia que no depende somente do ponto que elas atacam, mas de
sua prpria natureza. Bichat no foi muito longe na descrio destes diversos
modos, visto que s distinguiu as inflamaes e os cirros. Lannec, como
vimos, procurou construir uma tipologia geral das alteraes (de textura, de
forma, de nutrio, de posio e, enfim, as alteraes devidas presena de
corpos estranhos). Mas a prpria noo de alterao de textura insuficiente
para descrever as diversas maneiras como um tecido pode ser atacado em sua
constituio interna. Dupuytren prope distinguir as transformaes de um
tecido em outro e as produes de novos tecidos. No primeiro caso, o
organismo produz um tecido que existe regularmente, mas que comumente s
encontrado em outra localizao: o caso das ossificaes antinaturais;
podem-se enumerar as produes celulares, adiposas, fibrosas, cartilaginosas,
sseas, serosas, sinoviais, mucosas; trata-se de aberraes das leis da vida e
no de alteraea. No caso, ao contrrio, em que um novo tecido criado, as
leis da organizao so fundamentalmente perturbadas; o tecido lesivo se
afasta de todo tecido existente na natureza: o caso da inflamao, dos
tubrculos, dos cirros e do cncer. Articulando, finalmente, esta tipologia com
os princpios de localizao tissular, Dupuytren nota que cada membrana
possui um tipo privilegiado de alterao: os plipos, por exemplo, no caso das
mucosas, e a hidropisia no caso das membranas serosas. 10 Foi aplicando este
princpio que Bayle pde seguir totalmente a evoluo da tsica, reconhecer a
unidade de seus processos, especificar suas formas e distingui-la de afeces,
cuja sintomatologia pode ser semelhante, mas que respondem a um tipo
absolutamente diferente de alterao. A tsica se caracteriza por uma
desorganizao progressiva do pulmo, que pode tomar uma forma
tuberculosa, ulcerosa, calculosa, granulosa com melanose, ou cancerosa; e no
se deve confundi-la com a irritao das mucosas
9. Cf, supra, p. 153.
10. Artigo Anatomie pathologique in BuZietin de Zcoie de Mdecine de
Paris, ano XIII, 1 ano, p. 16-18.
(catarro), nem com a alterao das secrees serosas (pleurisia), nem
sobretudo com uma modificao que tambm ataca o pulmo, mas sob forma
de inflamao:
a peripneumonia crnica.
5. Princpio da alterao da alterao
A regra anterior exclui de maneira geral as afeces diagonais que cruzam
diversos modos de ataque e os utilizam alternadamente. Existem, entretanto,
efeitos de facilitao que encadeiam entre si distrbios diferentes: a
inflamao dos pulmes e o catarro no constituem a tuberculose, mas
favorecem seu desenvolvimento. 12 O carter crnico, ou ao menos o
escalonamento de um ataque no tempo, s vezes autoriza a substituio de
uma afeco por outra. A congesto cerebral, na forma instantnea de uma
fluxo brusca, provoca uma disteno dos vasos (da as vertigens, as
lipotimias, as iluses de tica, os zumbidos) ou, se concentrada em um
ponto, uma ruptura dos vasos com hemorragia e paralisia imediata. Mas se a
congesto se d por invaso lenta, h uma infiltrao sangnea na matria
cerebral (acompanhada de convulses e dores), um correlato amolecimento
desta substncia que, misturada com o sangue, se altera profundamente e se
aglutina para formar ilhotas inertes (dai as paralisias); produz-se finalmente
uma completa desorganizao do sistema arteriovenoso no parnquima
cerebral e freqentemente mesmo na aracnide. Desde as primeiras formas de
amolecimento, podem-se constatar derrames serosos, em seguida, uma
infiltrao de pus que s vezes se organiza em abcesso; enfim, a supurao e o
amolecimento extremo dos vasos substituem a irritao devida sua
congesto e sua excessiva tenso.
Estes princpios definem as regras do curso patolgico e descrevem por
antecipao seus possveis caminhos. Fixam a rede de seu espao e de seu
desenvolvimento, fazendo aparecer em transparncia as nervuras da doena.
11. G.-L. Bayle, Recherches sur la phthisie pulmonaire, p. 12.
12. Ibidem, p. 423-424.
13. F. Lallemand, Recherches anaomo-pathologiques sur lencphale et ses
dpen dances, 1, p. 98-99.
172
173
Esta toma a figura de uma grande vegetao orgnica, que possui suas formas
de surto, enraizamento e regies privilegiadas de crescimento. Espacializadas
no organismo, segundo linhas e regies prprias, os fenmenos patolgicos
tomam o aspecto de processos vivos. O que acarreta duas conseqncias: a
doena se articula com a prpria vida, alimentando-se dela e participando
desse comrcio recproco de ao em que tudo se sucede, se encadeia e se
liga. 14 No mais um acontecimento ou uma natureza importada do
exterior; a vida se modificando em um funcionamento inflectido: Todo
fenmeno fisio1gico se relaciona em ltima anlise com as propriedades dos
corpos vivos considerados em seu estado natural; todo fenmeno patolgico
deriva de seu aumento, dimLuio e alterao. 15 A doena um desvio
interior da vida. Alm disso, cada conjunto mrbido se organiza segundo o
modelo de uma individualidade viva: h uma vida dos tubrculos e dos
cnceres; h uma vida da inflamao; o velho retngulo que a qualificava
(tumor, rubor, calor e dor) insuficiente para restituir seu desenvolvimento ao
longo das diversas estratificaes orgnicas: nos capilares sang.:eos ela
passa por resoluo, gangrena, endurao, supurao e abcesso; nos capi1ares
brancos, a curva vai da resoluo supurao branca e tuberculosa e da s
lceras corrosivas incurveis. 16 preciso, portanto, substituir a idia de uma
doena que atacaria a vida pela noo muito mais densa de vida patolgico.
Os fenmenos mrbidos devem ser compreeodidos a partir do prprio texto da
vida e no de uma essneia nosolgica: As doenas foram consideradas como
uma desordem; no se viu nelas uma srie de fenmenos dependentes uns dos
outros e tendendo muito freqe:temente a um determinado fim: negligenciou-
se completamente a vida patolgica.
14. X. Bichat, Anatosssie gnrcile, T. IV, p. 591.
15. Ibiclcrn, 1, prefcio, p. VII.
16. F.-J. Broussais, Histoire des phlegmctsies chroniques, T. 1, p. 54-55,
Paris, 1808.
174
Ia.
Desenvolvimento no catico e enfim bem comportado da doena? H muito
tempo, porm, isto tinha sido realizado; a regularidade botnica, a constncia
das formas clnicas haviam posto ordem no mundo do mal, muito antes da
nova anatomia, O que novo no o fato da ordenao, mas seu modo e
seu fundamento. De Sydenham a Pinel, a doena se originava e se
configurava em uma estrutura geral de racionalidade em que se tratava
da natureza e da ordem das coisas, A partir de Bichat o fenmeno
patolgico percebido tendo a vida como pano de fundo, ligando-se,
assim, s formas concretas e obrigatrias que ela toma em uma
individualidade orgnica. A vida, com suas margens finits e definidas de
variao, vai desempenhar na anatomia patolgica o papel que a ampla
noo de natureza exercia na nosologia: o fundamento inesgotvel mas
limitado em que a doena encontra os recursos ordenados de suas
desordens. Mudana longnqua e terica que modifica, a longo prazo, um
horizonte fiosfico; mas pode-se dizer que ela se impe im diatamente ao
mundo da percepo e ao olhar que o mdico pe sobre o doente?
De modo marcante e decisivo sem dvida. Os femenos da doena a
encontram novo estatuto epistemolgico, O nominalismo) clnico
deixava, paradoxaimante, flutuar no limite do olhar mdico, nas cinzentas
fronteiras do visvel e do invisvel algo que era tanto a totalidade dos
fenmenos e sua lei, seu ponto de concentrao, quanto a rigorosa regra de
sua coerncia; a doena s tinha verdade nos sintomas, mas ela era os
intomas dados em sua verdade. A descoberta dos processos vitais como
contedo da doena permite lhe dar um fundameato que, entretanto, nem
longnquo nem abstrato: fundamento o mais prximo possvel do
manifesto; a doena ser apenas a forma patolgica da vida. As grandes
essncias nosolgicas, que planavam acima da ordem da vida e a
ameaavam, so agora contornadas por ela: a vida o hn ediato, o presente
e o perceptvel aZm da doena; e esta por sua vez reencontra seus
fenmenos na forma mrbida da vida.
175
Reativao de uma filosofia vitalista? verdade que
o pensamento de Bordeu ou de Barthez era familiar a Bichat. Mas se o
vitalismo um esquema de interpretao especfico dos fenmenos sadios ou
mrbidos do organismo, um conceito insuficiente para explicar o
acontecimento que foi a descoberta da anatomia patolgica. Bichat s retomou
o tema da especificidade do ser vivo para situar a vida em um nvel
epistemolgico mais profundo e determinante: ela significa para ele, no um
conjunto de caractersticas que se distinguem do inorgnico, mas o
fundamento a partir de que a oposio do organismo ao vivo pode ser
percebida, situada e carregada de todos os valores positivos de um conflito. A
vida no a forma do organismo, mas o organismo, a forma visvel da vida
em sua resistncia ao que no vive e a ela se ope. Uma discusso entre
vitalismo e mecanicismo, como entre humorismo e solidismo, s tinha sentido
na medida em que a natureza, fundamento ontolgico amplo demais, permitia
o jogo desses modelos interpretativos: o funcionamento normal ou anormal s
podia ser explicado com referncia a uma forma preexistente ou a um tipo
especfico. Mas, a partir do momento em que a vida no explica somente uma
srie de figuras naturais, mas retoma para si o papel de elemento geral dos
fenmenos fisiolgicos e patolgicos, a prpria idia de vitalismo perde seu
significado e o essencial de seu contedo. Dando vida, e vida patolgica,
um estatuto to fundamental, Bichat libertou a medicina da discusso vitalista
e das que lhe eram conexas. Da o sentimento, que dirigiu a reflexo terica da
maioria dos mdicos no comeo do sculo XIX, de que eles estavam
finalmente livres dos sistemas e das especulaes. Os clnicos, Cabanis e Pinel
viam seus mtodos como a filosofia realizada; os antomo-patologistas
descobrem no seu uma no-filosofia, uma filosofia abolida, que eles teriam
superado, aprendendo enfim a perceber: tratava-se apenas de um desnvel no
fundamento epistemolgico em que eles apoiavam sua percepo.
17. Cf. por exemplo Pinel, Nosographie phiksophique, introduo, p. XI; ou
C..L. Dumas, Recueil de dicours prononcs Za Faculta de Mdicine de
Montpellter, Montpellier, 1820, p. 22-23.
176
Situada neste nvel epistemolgico, a vida se- liga morte como ao que a
ameaa positivamente e pode destruir sua fora viva. No sculo XVIII, a
doena pertencia tanto natureza quanto contranatureza, na medida em que
tinha uma essncia ordenada, mas que era de sua essncia comprometer a vida
natural. A partir de Bichat, a doena vai desempenhar o mesmo papel misto,,
mas agora entre a vida e a morte. Entendamo-nos bem: co nhecia-se, bem
antes da anatomia patolgica, o caminho que vai da sade doena e desta
morte. Mas esta relao que nunca tinha sido cientificamente pensada, nem
estruturada em uma percepo mdica, assume, no Inicio do sculo XIX, uma
figura que se pode analisar em dois nveis. O que j conhecemos: a morte
como ponto de vista absoluto sobre a vida e abertura (m todos os sentidos da
palavra, at no mais tcnico) para sua verdade. Mas a morte tambm aquilo
contra que, em seu exerccio cotidiano, a vida vem se chocar; nela, o ser vivo
natu ralmente se dissolve: e a doena perde seu velho estatuto de acidente
para entrar na dimenso interior, constante e mvel da relao da vida com a
morte. No porque caiu doente que o homem morre; fundamentalmente
porque pode morrer que o homem adoece. E, sob a relao cronolgica vida-
doena-morte, uma outra figura, anterior e mais profunda, traada, que liga
vida e morte para libertar alm disso os signos da doena.
Mais acima, a morte apareceu como a condio deste olhar oue recolhe, em
uma leitura das superfcies, o tempo dos acontecimentos patolgicos; permitia
doena articular-se finalmente em um discurso verdadeiro. Ela aparece agora
como a fonte do prprio ser da doena, a possibilidade interna vida, porm
mais forte do que ela, que a faz gastar-se, desviar e, enfim, desaparecer. A
morte a doena tornada possvel na vida. E se verdade que para Bichat o
fenmeno patolgico se articula com o processo fisiolgico e dele deriva, esta
derivao, na separao que ela constitui e que denuncia o fato mrbido, se
fundamenta na morte. O desvio na vida da ordem da vida, mas de uma vida
que conduz morte.
Da a importncia que adquire o conceito de (degenerao) desde o
aparecimento da anatomia patolgica. Noo antiga: Buifon a aplicava aos
individuos ou sries
177
1
de individuos que se afastam de seu tipo especfico; 18 OS mdicos tambm a
utilizavam para designar o enfraquecimento da robusta humanidade natural
que a vida em sociedade, a civilizao, as leis e a linguagem condenam, pouco
a pouco, a uma vida de artifcios e de doenas; degenerar era descrever um
movimento de queda a partir de um estatuto de origem, figurando, por direito
de natureza, no cume da hierarquia das perfeies e dos tempos; recolhia-se
nesta noo tudo o que o histrico, o atpico e o antinatural podiam comportar
de rgativo. Apoiada, a partir de Bichat, em uma percepo da morte que
finalmente foi conceitualjzada, a degenerao receber, pouco a pouco, um
contedo positivo. Na fronteira das duas significaes, Corvisart define a
doena orgnica pelo fato de que um rgo, ou qualquer slido vivo, est, em
sua totalidade ou em uma de suas partes, bastante degenerado de sua condio
natural para que sua ao fcil, regular e constante seja lesada ou alterada de
nianeira sensvel e permanente>. Definio ampla que envolve toda forma
possvel de alterao anatmica e funcional; definio ainda negativa, na
medida em que a degenerao apenas uma distncia tomada em relao a um
estado de natureza; definio que, entretanto, j autoriza o primeiro
movimento de uma anlise positiva, na medida em que Corvisart especifica
suas formas como 4alte- raes de contextura>, modificaes de simetria e
mudanas na maneira de ser fsica e qumica. 20 Assim compreendida, a
degenerao a curva externa na qual vm se alojar, para sustent-la e
deline-la, as extremidades singulares dos fenmenos patolgicos; , ao
mesmo tempo, o princpio de leitura de sua tnue estrutura.
No interior de um quadro to geral, o ponto de aplicao do conceito suscitou
controvrsias. Em uma memria sobre as doenas orgnicas, Martin 21 op3
as degeneraes propriamente ditas, que modificam apenas a forma ou a
estrutura interna do tecido, s formaes tis 18 Bufon, Histoire naturelle,
Oeuvres completes, Paris,
1848, T. III, p. 311.
19. Corvisart, Essai ur les maladies et lsions organiques du coeur, p.
636.637.
20. Ibidem, p. 636, n. 1.
21. CL BuileUn des Sciences mdicales, T. 5, 1810.
sulares (de tipo novo ou conhecido). Cruveilhier, criticando tambm um uso
excessivamente fluido do termo degenerao, deseja, por outro lado, reserv-
lo para a atividade desregrada do organismo que cria tecidos que no tem
anlogo no estado de sade; estes tecidos, que em geral apresentam uma
textura lardcea, acinzentada>, so encontrados nos tumores, nas massas
irregulares, formadas em detrimento dos rgos, nas lceras e fstulas. 22
Para Lannec, pode-se falar de degenerao em dois casos precisos: quando
um tecido se transforma em outro, que existe com forma e localizao
diferentes no organismo (degenerao ssea das cartilagens gordurosas do
fgado), e quando um tecido toma textura e configurao sem modelo
preexistente (degenerao tuberculosa das glndulas linfticas ou do
parnquima pulmonar; degenerao cirrosa dos ovrios e testculos). 23
todo modo, porm, no se pode falar de degenerao a respeito de uma
superposio pato!gica de tecidos. Um engrossamen0 aparente da dura-mter
nem sempre uma ossificao; possvel destacar, no exame anatmico, por
um lado, a lmina da aracnide e, por outro, a dura -mter aparece ento um
tecido que se depositou entre as membranas, mas no a evoluo degenerada
de uma delas. S se falar de degenerao a respeito de um processo que se
desenvolve no interior da textura tLssular e que a dimenso patolgica de
sua prpria evoluo. Um tecido degenera quando est doente enquanto
tecido.
Pode-se caracterizar esta doena tissular por trs ndices. Ela no simples
queda, nem desvio livre: obedece a leis: A natureza est sujeita a regras
constantes tanto na construo, quanto na destruio dos seres. 24 A
legalidade orgnica no apenas um processo precrio e frgil; uma
estrutura reversvel, cujos momentos traam um caminho obrigatrio: os
fenmenos da vida seguem
22. J. Cruveilhier, natomje pathologj que, Paris, 1816, T. 1, p. 75-76.
23. R. Lannec, artigo Dgeneratjon>, do Dictionnafre des Scsences
mdicales, 1814, T. VIII, p. 201-207.
24. R. Lannec, introduo e 19 captulo do Trait indit danatomie
pathologk1ue p. 52.
25. Dupuytren, Dissertatjjn inaugurcsle sur quelques point8 danatamie
Paris, ano XII, p. 21.
178
179
leis at em suas a1teraes. 22 Caminho demarcado por figuras cujo nvel de
organizao cada vez mais fraco; em primeiro lugar, a morfologia se desfaz
(ossificaes irregulares); em seguida, as diferenciaes intra-orgnicas
(cirroses, hepatizao do pulmo); enfim, desaparece a coeso interna do
tecido: quando est inflamado, o invlucro celular das artrias se deixa
dividir como toucinho, 26 e o tecido do fgado pode ser rasgado sem esforo.
Em ltima instncia, a desorganizao torna-se autodestruio, como no caso
da degenerescncia tuberculosa, em que a ulcerao dos granulomas provoca
no somente a destruio do parnquima, mas a dos prprios tubrculos. A
degenerao no , portanto, um retorno ao inorgnico; ou melhor, s este
retorno na medida em que infalivelmente orientada para a morte. A
desorganizao que a caracteriza no a do no-orgnico, mas a do no-vivo,
da vida se extinguindo: Deve-se chamar tsica pulmonar toda leso do
pulmo que, entregue a si mesma, produz uma desorganizao progressiva
desta vscera, depois de que ocorrem sua alterao e, finalmente, a morte. 27
H, por isso, uma forma de degenerao que acompanha constantemente a
vida e define, em toda sua extenso, seu confronto com a morte: A alterao
e a leso das partes de nossos rgos pelo prprio fato de sua ao uma idia
na qual a maioria dos autores no se dignou deter-se. 28 O desgaste uma
dimenso temporal indelvel da atividade orgnica: mede o trabalho sorrateiro
que desorganiza os tecidos pelo fato deles assegurarem suas funes e
encontrarem uma multido de agentes externos capazes de superar suas
resistncias. Desde o primeiro momento da ao e no primeiro confronto
com o exterior, a morte comea, pouco a pouco, a delinear sua iminncia: ela
no se insinua apenas sob a forma do possvel acidente; forma, com a vida,
seus movimentos e seu tempo, a trama nica que ao mesmo tempo a constitui
e a destri.
26. Lallemand, Recherches anatomo-pathologiques sur len. cphale, 1, p. 88-
89.
27. Bayle, Recherches sur la phthisie pul?nonaire, p. 5.
28. Corvisart, Essai sur les raaktdies et les leswns organ. ques ciu coeur et
des gros vctisseaux, discurso preliminar, XVII.
A degenerao , no prprio princpio da vida, a necessidade da morte que lhe
indissocivel e a mais geral possibilidade da doena. Conceito cuja relao
com o mtodo antomo-patolgico agora aparece claramente. Na percepo
anatmica, a morte o ponto de vista a partir de que a doena se abre
verdade; a trindade vida-doena-morte se articula em um tringulo cujo pice
culmina na morte; a percepo s pode apreender a vida e a doena em uma
unidade na medida em que ela investe a morte em seu prprio olhar. E pode-se
encontrar, nas estruturas percebidas, a mesma configurao, mas invertida
como em um espelho: a vida, com sua real durao, e a doena, como
possibilidade de desvio, tm origem no ponto profundamente enterrado da
morte; de baixo, ela dirige a existncia das duas. A morte que, no olhar
anatmico, diz retroativamente a verdade da doena, torna, por antecipao,
possve] sua forma real.
Durante sculos, a medicina procurou o modo de articulao que poderia
definir as relaes da doena com a vida. S a interveno de um terceiro
termo pde dar a seu encontro, sua coexistncia e suas interferncias uma
forma que fosse fundada, ao mesmo tempo, em possibilidade conceitual e na
plenitude percebida: este terceiro termo a morte. A partir dela, a doena
toma corpo em um espao que coincide com o do organismo; ela segue suas
linhas e a recorta; se organiza segundo sua geometria geral; se inclina tambm
para suas singularidacles. A partir do momento em que a morte foi tomada em
um organon tcnico e conceitual, a doena pde ser, ao mesmo tempo,
especializada e individualizada. Espao e indivduo, duas estruturas associadas
que derivam necessariamente de uma percepo portadora de morte.
* * *
Em seus movimentos profundos, a doena segue os obscuros, mas necessrios,
caminhos das reaes tissulares. Mas, o que se torna agora seu corpo visvel,
este Conjunto de fenmenos sem segredo que a tomava inteiramente legvel
para o olhar dos clnicos, isto , reconheCivel por seus signos, mas decifrvel
tambm no, sintomas cuja totalidade definia, sem resduo, sua essncia? Sera
que toda essa linguagem corre o risco de perder seu
180
181
peso especfico e se reduzir a uma srie de acontecimentos de superfcie, sem
estrutura gramatical ou necessidade semntica? Assinalando doena
caminhos secretos no mundo fechado dos corpos, a anatomia patolgica
atenua a importncia dos sintomas clnicos e substitui uma metodologia do
visvel por uma experincia mais complexa, em que a verdade s sai de sua
inacessvel reserva pela passagem ao inerte, violncia do cadver recortado e
da a formas em que a significao viva desaparece em proveito de uma
geometria macia.
Nova inverso nas relaes entre signos e sintomas. Na medicina clnica em
sua primeira forma, o signo no era por natureza diferente dos sintomas. 29
Qualquer manifestao da doena podia, sem modificao essencial, tomar
valor de signo, com a condio que uma leitura mdica informada fosse capaz
de situ-la na totalidade cronolgica do mal. Todo sintoma era potencialmente
signo e o signo era apenas um sintoma lido. Para uma percepo antomo-
clnica, o sintoma pode perfeitamente permanecer mudo e o ncleo
significativo, de que se acreditava que ele fosse armado, revelar-se inexistente.
Que sntoma visvel pode indicar com certeza a tsica pulmonar? Nem a
dificuldade de respirar, que se pode encontrar em um caso de catarro crnico e
no encontrar em um tuberculoso; nem a tosse, que tambm pertence
peripneumofia mas nem sempre tsica; nem a febre hctica, freqente na
pleurisia, mas que se declara muitas vezes de maneira tardia nos tsicos. 30 O
mutismo dos sintomas pode ser contornado, mas no vencido. O signo
desempenha precisamente este papel de desvio: ele no mais o sintoma
falante, mas aquilo que substitui a ausncia fundamental de palavra no
sintoma. Bayle, em 1810, foi obrigado a recusar sucessivamente todas as
indicaes semiolgicas da tsica: nenhuma era evidente ou certa. Nove anos
mais tarde, Lannec, auscultando uma doente que ele acreditava atacada de
um catarro pulmonar acrescido de uma febre bilios, tem a impresso de ouvir
a voz sair diretamente do peito, e isto em uma pequena superfcie
29. Cf. supra, p. 104.
30. G.-L. Bayle, Recherches sur Za phthisie pulnwnaire, p. 5.14.
de cerca de uma polegada quadrada. Talvez isso fosse o efeito de uma leso
pulmonar, de uma espcie de abertura no corpo do pulmo. Ele encontra o
mesmo fenmeno em uma vintena de tsicos; distingue-o, em seguida, de um
fenmeno bastante prximo, que se pode constatar nos pleurticos: a voz
parece igualmente sair do peito, mas mais aguda que a natural; parece
argentina e trmula. 31 Lannec postula assim a pectorilquia como nico
signo patognomnico certo da tsica pulmonar e a egofonia como signo do
derrame pleurtico. V-se que na experincia antomo-clinica o signo tem uma
estrutura inteiramente diferente da que lhe prestava, apenas alguns anos antes,
o mtodo clnico. Na percepo de Zimmermann ou de Pinel, o signo era tanto
mais eloqente e certo quanto mais ocupava uma superfcie nas manifestaes
da doena: assm, a febre era o sintoma principal e, por conseguinte, o signo
mais certo e mais prximo do essencial, pelo qual se podia reconhecer a srie
da doenas que recebiam justamente o nome de febre. Para Lannec, o valor
do signo no tem mais relao com a extenso sintomtica; seu carter
marginal, restrito, quase imperceptvel lhe permite atravessar obliquamente o
corpo visvel da doena (composto de elementos gerais e incertos) e atingir
diretamente sua natureza. Por isso, ele se despoja da estrutura estatstica que
tinha na pura percepo clnica: para que pudesse produzir uma certeza, um
signo devia fazer parte de uma srie convergente, e era a configurao
aleatria do conjunto que produzia a verdade; o signo agora fala s e o que ele
pronuncia ajodtico: tosse, febre crnica, enfraquecimento, expectoraes,
hemoptise tornam a tsica cada vez mais Provvel, mas nunca totalmente
certa, no final das contas; somente a pectoriloquia a designa sem erro possvel.
Finalmente, enquanto o signo clnico remetia prpria doena, o signo
antomo-clnico remete leso; e se algumas alteraes dos tecidos so
comuns a vrias doenas, o signo que as tiver evidenciado nada poder dizer
sobre a natureza do distrbio: pode-se constatar uma hepatizao do pulmo,
mas o signo que a indica no dir a que
31. Lannee, Trctjt de lauscultatjo mdiate, T. 1, Paris,
1819.
182
183
doena ela se deve. Portanto, o signo s pode remeter atualidade da leso e
nunca a uma essncia patolgica.
A percepo significativa , portanto, epistemologicamente diferente no
mundo da clnica tal como existiu em sua primeira forma e como foi
posteriormente modificada pelo mtodo anatmico. Esta diferena sensvel
at no modo como se tomou o pulso antes e depois de Bichat. Para Menuret, o
pulso signo porque sintoma, isto , na medida em que manifestao
natural da doena e comunica, de pleno direito, com sua essncia. Assim, um
pulso pleno, forre, propulsivo indica pletora de sangue, vigor das pulsaes,
congesto do sistema vascular, deixando prever uma hemorragia violenta. O
puio, por suas causas, pertence constituio da mquina, mais importante
e mais extensa de suas funes; por seus caracteres, habilmente apreendidos e
desenvolvidos, pe a descoberto todo o interior do homem; graas a ele, o
mdico participa da cincia do ser supremo. Distinguindo as pulsaes
capitais, pectorais e ventrais, Bordeu no modifica a forma de percepo do
pulso. Trata-se sempre de ler determinado estado patolgico no curso de sua
evoluo e prever seu desenvolvimento com a maior probabilidade possvel;
assim, o pulso pectoral simples dbil, pleno e dilatado; as pulsaes so
iguais, mas ondulantes, formando uma espcie de onde dupla com urna
facilidade, debilidade e doce fora de oscilao que no permitem confundir
esta espcie de pulso com os outros. o anncio de uma evacuao na regio
do peito. Ao contrrio, quando Corvisart toma o pulso de um doente,
interroga, no o sintoma de uma afeco, mas o signo de uma leso. O pulso
no tem mais valor expressivo em suas qualidades de debilidade ou plenitude;
mas a experincia antomo-clnica permitiu estabelecer o quadro das
correspondncias biunhvocas entre o aspecto das pulsaes e cada tipo de
leso: o pulso forte, duro, vi 32 A.-F. Chomel, Elments de pathoiog4e
gnraZe, Paris,
1817, p. 522-523.
33. Menuret, Nouveau trait du pouls, Amsterdam, 1768,
p. IX-X.
34. Bordeu, Recherches sur les pouls, Paris, 1771, T. 1,
p. 30-31.
184
brante, freqente nos aneurismas ativos sem complicao; dbil, lento,
regular, fcil de sufocar nos aneurismas passivos simples; irregular, desigual,
ondulante nos estreitamentos permanentes; intermitente, irregular por
intervalos nos estreitamentos momentneos; fraco e quase insensvel nos
endurecimentos, ossificaes e amolecimentos; rpido, freqente,
desordenado e como que convulsivo em caso de ruptura de um ou vrios
feixes carnosos. No se trata mais, ento, de uma cincia anloga do Ser
Supremo e conforme s leis dos movimentos naturais, mas da formulao de
percepes signalticas.
O signo no fala mais a linguagem natural da doena; s toma forma e valor
no interior das interrogaes feitas pela investigao mdica. Nada impede,
portanto, que seja solicitado e quase fabricado por ela. No mais o que se
enuncia espontaneamen da doena; mas o ponto de encontro entre os gestos da
pesquisa e o organismo doente. Assim se explica que Corvisart tenha podido
reativar, sem problema terico importante, a descoberta, relativamente antiga
e esquecida, de Auenbrugger. Esta descoberta repousava em conhecimentos
patolgicos bem estabelecidos: a diminuio do volume de ar contido na
cavidade torxica em muitas afeces pulmonares; explicava-se tambm por
um dado da simples experincia: a percusso de um barril, quando o som
perde a ressonncia, indica at que altura ele est cheio; justificava-se,
finalmente, por uma experimentao realizada no cadver:
Se, em um corpo, a cavidade sonora do trax receber um lquido por meio de
uma injeo, o som se tornar obscuro, do lado do peito que ter sido cheio,
at a altura que o lquido injetado atingir.
Era normal que a medicina clnica, no final do sculo XVIII, deixasse na
sombra esta tcnica que artificiosamente fazia aparecer um signo onde no
havia sintoma e solicitava uma resposta quando a doena no falava de si
mesma: clnica expectante tanto na leitura quanto na teraputica. Mas, a partir
do momento em que a anatomia
35. Corvisart, Essaj sur les maladjes et les lsions organi. ques du coeur, p.
397-398.
36. Auenbrugger, Nouvelie mthode pour reconnaitre les maladjes intejes de
la pcritrine, trai Corvjsart, Paris, 1808, p 70.
185
1
patolgica prescreve clnica interrogar o corpo em sua expessura orgnica e
fazer aflorar superfcie o que s se dava em camadas profundas, a idia de
um artifcio tcnico capaz de surpreender a leso volta a ser uma idia
cientificamente fundada. O retorno a Auenbrugger se explica pela mesma
reorganizao de estruturas que se encontra no retorno a Morgagni. Se a
doena constituda apenas por uma trama de sintomas, a percusso no se
justifica; ela se torna porm necessria se o doente quase somente um
cadver injetado, barril cheio pela metade.
Estabe!ecer esses signos, artificiais ou naturais, lanar sobre o corpo vivo
uma rede de demarcaes an- tomo -patolgicas: esboar, em pontilhado, a
futura autpsia, O problema , portanto, fazer aflorar superfcie o que se
dispe em camadas na profundidade; a semicdogia no mais ser uma leitura,
mas o conjunto de tcnicas que permite constituir uma anatomia patolgica
projetiva. O olhar do clnico se dirigia a uma seqncia e uma regio de
acontecimentos patolgicos; devia ser, ao memo tempo, sincrnico e
diacrnico, mas, de qualquer modo, se colocava em obedincia temporal;
analisava uma srie. O olhar antomo-clnico dever demarcar um wlume;
dir respeito complexidade de dados espaciais que pela primeira vez em
medicina so tridimensionais. Enquanto que a experincia clnica implicava a
constituio de uma trama mista do visvel e do legvel, a nova semiologia
exige uma espcie de trangulaao sonsoral a que devem colaborar atlas
diversos e at ento excludos das tcnicas mdicas: o ouvido e o tato se
acrescentam vista.
H dezenas de sculos, os mdicos, afinal de contas, provavam as urinas.
Muito tarde, puseram-se a tocar, golpear, escutar. Proibies morais,
levantadas, finalmente, pelos progressos do Iluminismo? Se esta fosse a
explicao, compreender-se-ia. mal que Corvisart, no Imprio, tenha
reinventado a percusso, e que Lannec, na Restaurao, tenha pela primeira
vez inclinado o ouvido sobre o peito das mulheres. O obstculo moral s foi
sentido depois de constituda a necessidade epistemolgica; a necessidade
cientfica desvelou a proibio enquanto tal: o saber inventa o segredo.
Zimmermann j desejava que, para conhecer a fora da circulao, os
mdicos tives186
sem a liberdade de fazer suas observaes a esse respeito, colocando a mo
diretamente sobre o corao; mas constatava que nossos costumes delicados
nos impedem, sobretudo no caso das mulheres. Double, em 1811, critica esta
falsa modstia e esta excessiva conteno, no porque acredite que tal
prtica possa ser permitida sem reservas; mas porque esta explorao, que se
faz muito exatamente por cima da camisa, pode realizar-se com a maior
decncia possvel. 38 O anteparo moral, cuja necessidade reconhecida, vai
tornar-se mediao tcnica. A libid sciendi, reforada com a proibio que
suscitou e descobriu, o contorna, tornando-o mais imperioso; d-lhe
justificaes cientficas e sociais, inscreve-o na necessidade, para melhor
fingir apag-lo da tica, e constri sobre ele a estrutura que o atravessa,
mantendo-o. No mais o pudor que impede o contato, mas a sujeira e a
misria; no mais a inocncia, mas a desgraa dos corpos. A auscultao
direta to incmoda para o mdico quanto para o doente; s o nojo a torna
quase impraticvel nos hospitais; apenas sugervel no caso da maioria das
mulheres, mesmo para algumas o voume das mamas um obstculo fsico a
que se possa utiliz-Ja,. O estetoscpio mede urna proibio transformada em
nojo e um impedimento material: Em 1816. fui consultado por uma pessoa
jovem que apresentava sintomas de doena do corao em que a aplicao da
mo e a percusso davam poucos resultados devido sua gordura. A idade e o
sexo da doente me proibindo o tipo de exame de que falei (aplicao do
ouvido regio precordial), lembrei-me de Um fenmeno de acstica bastante
conhecido: aplicando-se o ouvido na extremidade de uma viga, ouve-se
distintamente um golpe de alfinete dado do outro lado.
O estetoscpio, distncia solidificada, transmite aconteDimentos profundos e
invisveis ao longo de um eixo meio-
-ttil, meio-auditivo. A mediao in.strumentaj no exterior do corpo autoriza
um recuo que mede uma distncia moral; a proibio de um contato fsico
permite fixar a Imagem virtual do que se passa muito abaixo da regio
37. Zimmermann, Trajt de lcxprience mdjeaje, II, p. 8.
38. F.-J. Double, Smdi3logje gnrale.
39. R. Lannec, Tratd de lauscultatjon mdjate, T. 1, p. 78.
187
A estrutura perceptiva e epistemolgica que fundamenta a anatomia clnica, e
toda a medicina que dela deriva, a da invisvel visibilide. A verdade que, por
direito de natureza, feita para o olho, lhe arrebatada, mas logo
subrepticiamente revelada por aquilo que procura esquiv-lo. O saber se
dcsenvolve por um jogo de invlucros; o elemento oculto toma a forma e o
ritmo do contedo oculto, o que faz com que a transparncia pertena
prpria natureza do vu: O objetivo dos anatomistas alcanado quando os
opacos invlucros que cobrem nossas partes so, a seus olhos treinados,
apenas um vu transparente que deixa a descoberto o conjunto e as relaes.
46 Os sentidos particulares espreitam atravs destes invlucros, procuram
contorn-los ou super-los; sua viva curiosidade inventa mil maneiras,
chegando at a se servir impunemente (o estetoscpio testemunha) do pudor.
Mas o olho absoluto do saber j confiscou e retomou em sua geometria d
linhas, superfcies e volumes, as vozes roucas ou agudas, os assovios, as
palpitaes, as peles speras e ternas, os gritos. Soberania do visvel. E tanto
mais imperiosa que lhe associa o poder da morte. O que oculta e envolve, o
vu da noite sobre a verdade, paradoxalmente a vida; a morte, ao contrrio,
abre luz do dia o negro cofre dos corpos: vida obscura, morta lmpida, os
mais antigos valores imaginrios do mundo oci&ental a se cruzam em
estranho contra-senso, que o prprio sentido da anatomia patolgica, se se
est de acordo em trat-la como um fato de civilizao do mesmo tipo e
por que no? que a transformao de uma cultura de cremao em cultura
de inumao. A medicina do sculo XIX foi obsecada por este olho absoluto
que cadaveriza a vida reencontra no cadver a frgil nervura rompida da
vida.
Outrora, os mdicos se comunicavam com a morte atravs do grande mito da
imortalidade, ou ao menos dos
45. Esta estrutura no data do incio do sculo XIX; domina, em seu perfil
geral, as formas do saber e do erotismo na Europa, desde meados do sculo
XVIII, e prevalece at o final do sculo XIX. Procuraremos estud-la
posteriormente.
46. X. Bichat, Essai sur Desault, in Oeuvres chirurgicaies de Desault, 1, p.
11.
limites, pouco a pouco recuados, da existncia. Agora, estes homens que
velam pela vida dos homens se comunicam com sua morte sob a forma fina e
rigorosa do olhar.
Esta projeo do mal no plano da visibilidade absoluta d, entretanto,
experincia mdica um fundo opaco, alm do qual no mais possvel
prolongar-se. O que no est na escala do olhar se encontra fora do domnio
do saber possvel. Da a rejeio de vrias tcnicas cientficas que os mdicos,
entretanto, utilizavam durante os anos anteriores. Bichat recusa mesmo o uso
do microscpio:
Quardo se olha na obscuridade, cada um v a seu modo. O nico tipo de
visibilidade reconhecido pela anatomia patolgica o definido pelo olhar
cotidiano:
uma visibilidade de direito que envolve, em uma invisibilidade provisria,
uma opaca transparncia, e no (como na investigao microscpica) uma
invisibilidade de natureza que fora, por algum tempo, uma tcnica do olhar
artificialmente multiplicado. De uma maneira que parece estranha, mas que
estruturalmente necessria, a anlise dos tecidos patolgicos prescindiu,
durante anos, dos instrumentos de tica, mesmo os mais antigos.
Mais significativa ainda a recusa da qumica. A anlise, maneira de
Lavoisier, serviu de modelo epistemolgico para a nova anatomia, mas no
funcionou como pro1ongamento tcnico de seu olhar. As idias experimentais
eram numerosas, na medicina do sculo XVIII; quando se desejava saber em
que consistia a febre inflamatria, faziam-se anlises de sangue: comparava-se
o peso mdio da massa coagulada e o da linfa que dela se separa; faziam-se
destilaes e mediam-se as massas de sal fixo e voltil, de leo e de terra,
encontradas em um doente e em um indivduo sadio. 50 Este aparelho
experimental desaparece no incio do sculo XIX, e o nico problema tcnico
que se coloca o de saber se, na abertura
47. C. ainda, no final do sculo XVIII, um texto como o de Huferland,
Makrobiotik oder Kunts das Leben zu verlngern, lena, 1796.
48. X. Bichat, Trait des membranes, Paris, ano VIII; p. 321.
49. Cf. supra, captulo VIII.
50. Experincias de Langrish e de Tabor citadas por Sauvages, Nosologje
rnthodique, T. II, p. 331-333.
190
191
do cadver, o doente afetado de febre inflamatria apresentar ou no
alteraes visveis. Para caracterizar uma leso morbfica, explica Lannec,
comumente basta descrever suas caractersticas fsicas ou sensveis e indicar
a marcha que esta segue em seu desenvolvimento e suas concluses; no
mximo, podem-se utilizar alguns reativos qumicos, condio que sejam
muito simples e apenas destinados a ressaltar algumas caractersticas
fsicas: pode-se, assim, esquentar um fgado ou verter um cido em uma
degenerescncia, que se ignora se gordurosa ou albuminosa.
O olhar domina, por si s, todo o campo do saber possvel; a interveno das
tcnicas que colocam probemas de medida, substncia e composio, ao nvel
das estruturas invisveis, afastada. A anlise no se faz no sentido de um
aprofundamento indefinido em direo s configuraes mais sutis, at s do
inorgnico; logo se choca com o limite absoluto que o olhar lhe prescreve e
da, em perpendicular, desliza lateralmente no sentido da diferenciao das
qualidades individuais. ao longo da linha em que o visvel est prestes a se
transformar no invisvel, na crista de seu desaparecimento, que as
singularidades vo desempenhar um papel. Um discurso sobre o indivduo
novamente possvel, ou antes necessrio, por se constituir na nica maneira do
olhar no renunciar a si mesmo, de no se abolir nas figuras da experincia em
que estaria desarmado. O princpio da visibilidade tem por correlato o da
leitura diferencial dos casos.
Leitura cujo processo muito diferente da experincia clnica em sua primeira
forma. O mtodo analtico considerava o caso em sua nica funo de
suporte semntico; as formas da coexistncia ou da srie em que era tomado
permitiam anular o que podia comportar de acidental ou varivel; sua estrutura
legvel s aparecia oom a neutralizao do que no era essencial. A clnica era
cincia dos casos na medida em que inicialment procedia filtragem das
individualidades. No mtodo ana 51 R. Lannec, Introduction et chapitre 1
du Trait indit danatomie pathologique, publicado por V. Cornil, Paris,
1884, p. 16-17.
tmico, a percepo individual se d ao trmino de um esquadrinhamento
espacial, de que ela constitui a estrutura mais tnue, mais diferenciada e,
paradoxalmente, a mais aberta ao acidental, permanecendo a mais explicativa.
Lannec observa uma mulher que apresenta os sintomas caractersticos de
uma afeco cardaca: rosto plido e inchado, lbios roxos, extremidades
inferiores infiltradas, respirao curta, acelerada, ofegante, acessos de tosse e
impossibilidade de deitar em supinao. A abertura do cadver mostra uma
tsica pulmonar com cavidades slidas e tubrculos amarelados no centro,
cinzentos e transparentes na circunferncia. O corao se encontrava em um
estado quase natural (com exceo da aurcula direita, fortemente distendida).
Mas o pulmo esquerdo aderia pleura por uma brida celulosa e apresentava,
neste lugar, estrias irregulares e convergentes; a parte superior do pulmo
apresentava lminas muito largas e entrecruzadas. 62 Esta modalidade
particular, da leso tuberculosa explicava a respirao difcil, um pouco
sufocante, e as alteraes circulatrias, que davam ao quadro clnico um
aspecto nitidamente cardaco, O mtodo antomo-clnico integra estrutura da
doena a constante possibilidade de uma modulao individual. Esta
possibilidade existia sem dvida na medicina anterior, mas era pensada apenas
na forma abstrata do temperamento do sujeito, das influncias do meio ou das
intervenes teraputicas encarregadas de modificar, de fora, um tipo
patolgico. Na percepo anatmica, a doena sempre se d com certo
mexer-se; tem desde logo uma latitude de insero, de percurso, de
intensidade e de acelerao que delineia sua figura individual. Esta no um
desvio acrescentado ao desvio .patolgico; a doena , em si mesma, desvio
perptuo no interior de sua natureza essencialmente desviante. Toda doena
individual: no porque o indivduo reage sobre sua prpria doena, mas
porque a ao da doena se desenvolve, de pleno direito, na forma da
individualidade.
Da a nova flexo dada linguagem mdica. No se trata mais, pelo
estabelecimento de uma correspondncia biunvoca, de promover o visvel em
legvel e torn-lo
52. R. Lannec, De Zau8cultation mdiate, T. 1, p. 72-76
192
93
significativo pela universalidade de uma linguagem codificada; mas, ao
contrrio, de dar s palavras um refinamento qualitativo sempre mais
concreto, individual e modelado; importncia da cor, da consistncia, do
gro>, preferncia dada metfora em vez da medida (grande como..., do
tamanho de...); apreciao da facilidade ou da dificuldade em operaes
simp!es (rasgar, esmagar, apertar); valor das qualidades intersen.soriais (liso,
untuoso, enealombado); comparaes empricas e referncias ao cotidiano ou
ao normal (hiais escuro que em estado natural, sensao intermediria entre a
de uma bexiga meio mida, cheia de ar, que se aperta entre os dedos, e a
crepitao natural de um tecido pulmonar em estado sadio). No se trata mais
de correlacionar um setor perceptivo e um elemento semntico, mas de dirigir
a linguagem para a regio em que o percebido corre o risco de escapar, em sua
singularidade, forma da palavra e de tornar-se finalmente imperceptvel, por
no poder ser dito. De modo que decobrir no ser mais, finalmente, ler, sob
uma desordem, uma coerncia essencial, mas prolongar a linha de espuma da
linguagem, faz-la atingir a regio de areia que ainda est aberta clareza da
percepo, mas no mais palavra familiar. Introduzir a linguagem na
penumbra em que o olhar no tem mais palavras. Trabalho duro e tnue;
trabalho que faz ver, como Lannec fez ver distintamente, fora da massa
confusa dos cirros, o primeiro fgado cirrtico da histria da percepo
mdica. A extraordinria beleza formal do texto liga, em um s movimento, o
labor interior de uma linguagem que persegue a percepo com toda a fora de
sua pesquisa estilstica e a conquista de uma individualidade patolgica at
ento desapercebida: O fgado, reduzido a um tero de seu volume, se
encontrava, por assim dizer, oculto na regio que ocupa; sua superfcie
externa, ligeiramente acidentada e esvaziada, apresentava uma cor cinzento
amarelada; quando se praticou a inciso, ele apareceu inteiramente composto
de grande quantidade de pequenos gros de forma redonda ou ovide, cuja
espessura variava entre a de um gro de milho mido e um gro de cnhamo.
Esses gros, fceis de separar uns dos outros, no
53. Ibidem, p. 249.
deixavam entre si quase nenhum intervalo em que se pudesse ainda distinguir
algum resto de tecido do fgado; sua cor era fulva ou de um amarelo
avermelhado, tendendo, em alguns lugares, para esverdeado; seu tecido,
bastante mido e opaco, era mais flcido do que mole, e, apertando os gros
entre os dedos, s se esmagava uma pequena parte, o resto dava ao tato a
sensao de um pedao de couro mole.
A figura do invisvel visvel organiza a percepo antomo-patolgica. Mas,
v-se, segundo uma estrutura reversvel. Trata-se do visvel que a
individualidade viva, o cruzamento dos sintomas e a profundidade orgnica
tornam invisvel, de fato e por um tempo, antes da soberana retomada do olhar
anatmico. Mas trata-se, tambm, do invisvel das modulaes individuais,
cuja elucidao parecia impossvel, mesmo a um clnico como Cabar is, e que
o esforo de uma linguagem incisiva, paciente e roedora, oferece, finalmente,
clareza comum do que para todos visvel. A linguagem e a morte atuaram,
em cada nvel desta experincia e segundo toda sua espessura, para finalmente
oferecer a uma percepo cientfica o que durante muito tempo tinha
permanecido como o invisvel visvel proibio e iminente segredo:
o saber sobre o indivduo.
* * *
O indivduo no a forma inicial e mais aguda em que a vida se apresenta. S
dado ao saber ao trmino de longo movimento de espacializao, de que os
instrumentos decisivos foram um determinado uso da linguagem e uma difcil
concertuao da morte. Bergson vai estritamente em sentido oposto quando
procura no tempo, e contra o espao, em uma apreenso interior e muda, em
uma louca cavalgada para a imortalidade, as condies pelas quais possvel
pensar a individualidade viva. Bichat, imi sculo antes, dava uma lio mais
severa. A velha lei aristotlica, que proibia o discurso cientfico
54. Ibk2em, p. 368.
55. Cf. supra.
194
195
sobre o indivduo, desapareceu quando a morte encontrou na linguagem o
lugar de seu conceito: o espao ofereceu ento ao olhar a forma diferenciada
do indivduo.
Segundo a ordem das correspondncias histricas, a introduo da morte no
saber vem de longe: o final do sculo XVIII atualiza um tema que, desde o
Renascimento, tinha permanecido oculto. Ver na vida a morte, em sua
mudana, a imobilidade, e, no final de seu tempo, o comeo de um tempo
invertido em que fervilham inmeras vidas o jogo de uma experincia de
que o sculo passado atesta o reaparecimento, 400 anos depois dos afrescos do
Campo Santo. No Bichat, em suma, contemporneo de quem introduziu o
erotismo e seu inevitvel extremo, a morte, na mais discursiva das linguagens?
Uma vez mais, o saber e o erotismo denunciam, nesta coincidncia, seu
profundo parentesco. Nos ltimos anos do sculo XVIII, este pertencimento
abre a morte tarefa e aos infinitos recomeos da linguagem. O sculo XIX
falar com obstinao da morte: morte selvagem e castrada de Goya, morte
visvel, musculosa e escultural em Gricault, morte voluptuosa dos incndios
em Delacroix, morte lamartiniana das efuses aquticas, morte de Baudelaire.
O conhecimento da vida s dado a um saber cruel, redator e j infernal que
s a deseja morta. O olhar que envolve, acaricia, detalha e anatomiza a carne
mais individual e aponta suas feridas secretas o olhar fixo, atento, um pouco
dilatado que, do alto da morte, j condenou a vida.
Mas a percepo da morte na vida no tem no sculo XIX a mesma funo
que ro Renascimento. Eia possua, ento, significaes redutoras: a diferena
de destino, da fortuna, de condies se apagava por seu gesto universal; atraa
irrevogavelmente cada um para todos; as danas dos esqueletos figuravam, ao
contrrio da vida, espcies de saturnais igualitrias; a morte compensava
infalivelmente a sorte. Agora ela , ao contrrio, constitutiva de singularidade;
nela que o indivduo se encontra, escapando s vidas montonas e a seu
nivelamento; na lenta aproximao, meio subterrnea mas j visvel da morte,
a secreta vida comum torna-se, finalmente, individualidade; um trao preto a
isola e lhe d o estilo de sua verdade. Da a importncia do Mrbido, O
Macabro
implicava uma percepo homognea da morte, uma vez ultrapassado seu
limiar, O Mrbida autoriza uma sutil percepo do modo como a vida
encontra na morte sua mais difereiciada figura. O mrbido a forma rarefeita
da vida, no sentido em que a existncia se esgota, se extenua no vazio da
morte; mas igualmente no sentido em que ela ganha nele seu estranho volume,
irredutvel s conformidades e aos hbitos, s necessidades recebidas; um
volume singular que define sua absoluta raridade. Privilgio do tsico: outrora
se contraa a lepra tendo como pano de fundo grandes castigos coletivos; o
homem do sculo XIX torna-se pulmonar, realizando seu incomunicvel
segredo nesta febre que apressa as coisas e as atrai. Por isso, as doenas do
peito so exatamente da mesma natureza que as do amor: so a paixo, vida a
quem a morte transmite uma fisionomia que no muda.
A morte abandonou seu velho cu trgico e tornou-se o ncleo lrico do
homem: sua invisvel verdade, seu visvel segredo.
196
197








CAPITULO 10
A Crise das Febres

Captulo que tratar do ltimo processo pelo qual a percepo antomo-clnica
encontra a forma de seu equilbrio. E que seria longo, se nos deixssemos
levar pelo detalhe dos acontecimentos: durante cerca de 25 anos
de 1808, data em que aparece a Histoire des phlegmasies chrmiques, at
1832, em que as discusses sobre a clera ganham primazia a teoria das
febres essenciais e a crtica de Broussais ocupam um espao considervel na
pesquisa mdica; mais considervel, sem dvida, do que deveria permitir um
probema imediatamente resolvido ao nvel da observao; mas tantas
polmicas, tamanha dificuldade em se entender quando se estava de acordo
sobre os fatos, um uso to amplo de argumentos estranhos ao domnio da
patologia, tudo isto indict um afrontamento essencial, o ltimo dos conflitos (o
mais violento e o mais enredado) entre dois tipos incompatveis de experincia
mdica.
O mtodo constitudo por Bichat e seus primeiros sucessores deixava em
aberto duas sries de problemas.
A primeira dizia respeito ao ser da doena e sua relao com os fenmenos de
leso. Quando se constata um derrame seroso, um fgado degenerado, um
pulmo lacunar, a pleurasia, a cirrose, a tsica que se v chegando at seu
fundamento patolgico? a leso a forma
199
originria e tridimensional da doena cujo ser seria assim de natureza espacial
ou deve-se situ-la imediatamente alm, na regio das causas prximas, ou
imediatamente aqum, como a primeira manifestao visvel de um processo
que permaneceria oculto? V-se claramente
mas posteriormente que resposta a lgica da percepo antomo-dlinica
prescreve: pela primeira vez na histria da medicina as coisas no eram to
claras para os que se exercitavam nesta percepo. M.-A. Petit, que fundava
sua concepo da febre ntero-mesentrica em observaes de anatomia
patolgica, pensa no ter descoberto nas leses intestinais que acompanham
certas febres ditas ad!nmicas ou atxicas a essncia da doena ou sua
insupervel verdade; trata-se apenas de sua sede, e esta determinao
geogrfica menos importante para o conhecimento mdico do que o
conjunto geral dos sintomas que distinguem as doenas umas das outras e
fazem conhecer seu verdadeiro carter, a tal ponto que a teraputica se desvia
quando se detm nas leses intestinais, em vez de seguir as indicaes da
sintomatologia que rec!ama tnicos. 1 A sede apenas a insero espacial
da doena; so as outras manifestaes mrbidas que designam sua essncia.
Esta continua sendo o grande antecedente que realiza a ligao entre causas e
sintomas, expulsando assim a leso para o domnio do acidental; o ataque
tissular ou orgnico marca apenas o ponto de abordagem da doena. a regio
de onde vai se desenvolver seu projeto de colonizao: Entre a hepatizao
do pulmo e as causas que a provocam, passa-se algo que nos escapa; o
mesmo ocotTe com todas as leses que so encontradas na abertura dos
corpos; longe de ser a principal causa de todos os fenmenos observados, elas
so o efeito de um distrbio particular na ao ntima de nossos rgos; ora,
esta ao ltima escapa a todos os nossos meios de investigaes. 2
medida que a anatomia patolgica situa m&hor sua Lede, parece que a doena
se retira mais profundamente para a intimidade de um processo inacessvel.
1. M.-A. Petit, Trait de la fivre entro-mesentrique, Paris, 1812, p. 147-148.
2. A.-F. Chomel, Elments de pathlogie gnrale, Paris,
1817, p. 523.
Existe outra srie de questes: todas as doenas tm como correlato uma
leso? A possibilidade de determinar-lhes uma sede um princpio geral da
pato1ogia, ou s diz respeito a um grupo particular de fenmenos mrbidos?
E, neste caso, no se pode comear o estudo das doenas por uma
classificao de tipo nosogrfico (distrbios orgnicos distrbios no-
orgnicos) antes de entrar no domnio da anatomia patolgica? Bichat havia
dado lugar s doezas sem leso, mas s as tratava preterindo-as: Suprimam
certos gneros de febres e de afeces nervosas; quase tudo ser ento do
domnio desta cincia (a anatomia patolgica). Desde o princpio, Lannec
admite a diviso das doenas em duas grandes classes: as que so
acompanhadas de uma leso evicente em um ou vrios rgos so as que se
designam, h muitos anos, com o nome de doras orgnicas e as que no
deixam em parte alguma do corpo uma alterao constante e a que se poderia
atribuir sua origem so as que chamamos comumente doenas nervosas.
Na poca em que Lannec redige este texto (1812) ainda no tomou
definitivamente partido a respeito das febres:
ainda est prximo dos localizadores, de quem logo se separar. Bayle, no
mesmo momento, distingue o orgnico, ro do nervoso, mas do vital, e o ope
s leses orgnicas, vcios dos slidos (tumefaes, por exemplo), as
desordens vitais, alteraes das propriedades vitais ou das funes (dor,
calor, ace1erao do pulso); as duas podem se superpor, como na tsica. Esta
a classificao oue em breve Cruvei1her rtomer ob forma um pouco mais
complexa: leses orgnicas, simnies e mecnicas (fraturas), leses
primitivamenfe orgnicas e securiclariamente vitais (hemorragias): afece.s
primitiva- mente vitais complementadas por leses orgnicas profundas
(flegmasias crnicas) ou superficiais (i9egmasias agudas); finalmente, doenas
vitais sem nenhuma leso (neuroses e febres).6
3. X. Bichat, Anatomie gnrale, T. 1, p. XCVIII.
4. R. Lannec, artigo Anatomie pathologique> do Dctionnaire des Scicnres
Mdiaies, T. II, p. 47.
5. Bayle, 2 artigo. Anatomie pathologique, ibidem, p. 62.
6. J. Cruvelhier, Essai sur lanatomie pcithologiquc, Paris,
1816, T. 1, p. 21-24.
200
201
Mesmo que se tenha dito que todo o domnio da nosologia continuava sob o
controle da anatomia paolgica, e que uma doena vital s podia ser provada
negativa- mente e pelo fracasso na procura das leses, de todo modo mesmo
por este desvio se reencontrava uma forma de anlise classificatria. Sua
espcie e no sua sede, nem sua causa determinava a natureza da
doena, e o fato de ter, ou no, um foco localizvel era prescrito pelas formas
prvias desta determinao. A leso no era a doena, mas apenas a primeira
das manifestaes pelas quais aparecia este carter genrico, que a opunha s
afeces sem suporte. Paradoxalmente, o interesse dos antomo-patoogistas
dava novo vigor idia classificatria. ento que a obra de Pinel adquire seu
sentido e seu curioso prestgio. Formado em Montpellier e em Paris na
tradio de Sauvages e sob a influncia mais recente de Cullen, o pensamento
de Pinel tem uma estrutura classificatria; teve, porm, o infortnio e a sorte,
ao mesmo tempo, de se desenvolver na poca em que o tema clnico e
posteriormente o mtodo antomo-clnico privavam a nosologia de seu
contedo real, mas no sem efeitos, provisrios alis, de reforo recproco.
Vimos como a idia de classe era correlata de uma observao neutra dos
sintomas e como o ato clnico de decifrar implicava uma leitura de essncias;
vemos agora como a anatomia patolgica se ordena espontaneamente por uma
determinada forma de nosografia. Ora, toda a obra de Pinel deve seu vigor a
cada um de seus reforos: seu mtodo requer apenas secundariamente a clnica
ou a anatomia das leses: fundamentalmente, trata-se da organizao, segundo
uma coerncia real mas abstrata, de estruturas transitrias pelas quais o olhar
clnico ou a percepo antomo-patolgica procuraram, na nosologia j
existente, seu suporte ou seu equilbrio de um instante. Entre os mdicos da
velha escola, nenhum foi mais sensvel do que Pinel e mais receptivo s
formas novas da experincia mdica; foi de bom grado professor de clnica e,
sem muitas reticncias, fazia autpsias; mas s percebia efeitos de recorrncia,
seguindo apenas, no nas-
7. Cf. supra, Capitulo r, p. 1.
8. Cf. supra, Captulo VII, p. 133.
cimento das estruturas novas, suas linhas de apoio nas antigas; de tal modo
que a nosologia se encontrava confirmada a todo momento e a experincia
nova de antemo ajustada. Bichat foi talvez o nico a compreender desde o
incio a incompatibilidade de seu mtodo com o dos nosgrafos: Ns
descobrimos, na medida do possvel, os procedimentos da natureza... No
atribumos uma importncia exagerada a tal ou qual classificao; jamais
qualquer urna delas nos dar um quadro preciso da marcha da natureza.
Lannec, cm compensao, admite, sem nenhum problema, o alojamento da
experincia antomo-clnica no espao da repartio nosolgica: abrir os
cadveres, encontrar as leses, trazer luz o que h de mais fixo, de mais
positivo, e de menos varivel nas doenas locais; portanto isolar o que
deve caracteriz-las ou especific-las; , afinal de contas, servir causa da
nosologia. oferecendo-lhe critrios mais seguros. Com este e prito, a
Sociedade de Emulao, que agrupava a jovem gerao e representava fi&
mente a nova escola, colocava no concurso de 1809 a famosa interrogao:
Quais so as doenas que devem ser especialmente vistas como orgnicas?
12 Q que estava em questo era certamente a noo de febre essencial e sua
no -organicidade a que Pinel permaneceu ligado, ms sobre este ponto preciso
era ainda colocado um probLema de espcie e de classe, Pinel era discutido;
sua medicina no fora inteiramente reavaliada.
o que far Broussais em 1816, no Exarnen de la Doctrin,e gnraement
admise, quando torna radicais as crticas que j havia formulado, publicando
oito anos
9. P. A. Prost conta que mostrou <aos professores Corvisart e Pinel
inflamaes e alteraces da membrana interna dos intestinos, sem que eles
suspeitassem qun os cadveres em que ele as mostrou haviam sado de suas
mos sem que tivessem aberto os intestinos> Traitd de cholera morbas, 1832,
p. 30.
10. Bichat, Anatornie dcscriptive, T. 1, p. 19.
11. R. Lannec, Ti-oit de lceuscoltation, prefcio, p. XX.
12. Em uma memria que foi premiada, Martin critica o uso demasiado
simples que se faz do termo doena que ele queria reservar para as afeces
devidas a um defeito de nutrio dos tecidos. Cf. Bullctjn des Scences
mdicales, T. 5, 1510, p. 167-188.
202
203
antes a Histoire des phlegmasies chroniques. De maneira inesperada, preciso
que suna esta medicina explicitamente fisiolgica, esta teoria to fcil e to
frouxa das simpatias, o uso geral do conceito de irritao, e o retorno, a partir
dele, a um certo monismo patolgico, prximo do de Brown, para que a
anatomia patogica se libere iealmente da tutela dos nosgrafos e a
problemtica das essncias mrbidas deixe de complementar a anlise
perceptiva das leses orgnicas. Com o passar do tempo, logo se esquecer
que a estrutura da experincia antomo-clnica s pde se equilibrar graas a
Broussais; sero lembrados apenas os ataques furiosos contra Pinel, de quem
Lannec, em compensao, suportava to bem o impalpvel controle; s se
recordar do intemperante finolgico e suas apressadas generalizaes. E
recentemente o bom Mondor reencontrava, sob a complacncia de sua pena, a
aspereza das injrias adolescentes para lan-las contra os manes de
Broussais. 13 O imprudente no lera os textos, nem compreendera bem as
coisas.
Ei-los.
* * *
Neuroses e febres essenciais eram consideradas por todos, no final do sculo
XVIII e incio do XIX, doenas sem leso orgnica. As doenas do esprito e
dos nervos receberam, e isto graas a Pinel, um estatuto bastante particular
que fizeram com que sua histria, ao menos at a descoberta de A.-L. Bayle
em 1821-1824, no coincidisse com as discusses sobre a organicidade das
doenas. As febres porm estaro durante mais de 15 anos no centro do
problema.
Retracemos, em primeiro lugar, algumas linhas gerais do conceito de febre no
sculo XVIII. Entende-se primeiramente, por esta palavra, uma reao
finalizada do organismo que se defende contra um ataque ou uma substncia
patgenos; a febre manifestada durante a
13. H. Mondor, Vw de Dupuytren, Paris, p. 176, mdico brio de cena...
vaidoso e ruidoso charlato... suas astcias, sua imprudncia, sua verbosa
combatividade, seus erros declamatrios.., sua ousadia de ilusioniSta.
doena vai em direo oposta e tenta remontar a corrente; ela um signo no
da doena, mas da resistncia doena, uma afeco da vida que se esfora
por afastar a morte. 14 Tem, portanto, e no sentido estrito do termo, um valor
salutar: mostra que o organismo mnrbif eram aliauam materiam sive
raeoccuzare sive removere ijtendit. 15 A febre um movimento de
excreo, com inteno purificadora; e Stahl lembra uma etimologia:
februare, quer dizer, expulsar ritualmente de uma casa as sombras dos
defuntos. 16
Sobre este pano de fundo de finalidade, o movimento da febre e seu
mecanismo so facilmente analisveis. A sucesso dos sintomas indica suas
diferentes fases: o calafrio e a primeira impresso de frio denunciam um
espasmo perifrico e uma rarefao do sangue nos capilares vizinhos da pele.
A freqncia do pulso indica que o corao reagiu fazendo refluir o mximo
de sangue possvel em direo dos membros: o calor mostra, com efeito, que o
sangue circula mais rapidamente e que todas as funes so por isso mesmo
aceleradas; as foras motoras decrescem proporcionalmente: da a impresso
de languidez e a atonia dos msculos. Finalmente, o suor indica o sucesso
desta reao febril que consegue expurgar a substncia morbfica; mas,
quando esta consegue se reformar a tempo, tm-se febre, intermitentes.
Esta interpretao simples, que vinculava at evidncia os sintomas
manifestos a seus correlatos orgnicos, teve uma trplice importncia na
histria da medicina. Por um lado, a anlise da febre, em sua forma geral,
recobre exatamente o mecanismo das inflamaes locais; nos dois casos existe
fixao de sangue, contraco provocando uma estase mais ou menos
prolongada, em seguida, esforo cio sistema para restabelecer a circulao e,
por
14. Boerhaave, phcn-isme.
15. Stahl, citado in Dagoumer, Prcis historique de la fivre, Paris, 1831, p. 9.
16. Citado ibidem.
17. Com algumas variantes, este esquema se encontra em Boerhaave,
phrjsmes, 563, 570, 581, em Hoffmann, Fundamenta Medica, em Stoll,
Aphorsmes sur la connai.ssance et la curation des fivres, em Huxham, Es.saj
sur les fivres, em Boissier de Sauvages, Nosologie mthodique, T. II.
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205
este motivo, movimento violento do sangue; v-se que glbulos vermelhos
vm passar pelas artrias linfticas, o que provoca, sob forma local, a injeo
da conjuntiva, por exemplo, e sob forma geral, o calor e a agitao de todo o
organismo; se o movimento se acelerar, as partes mais tnues do sangue se
separaro das mais pesadas, que continuaro nos capilares em que a linfa se
converter em uma espcie de gelia; da as supuraes que se verificam no
sistema respiratrio ou intestinal em caso de inflamao generalizada, ou em
forma de abscesso, se se trata de uma febre locai.
Mas, se existe identidade funcional entre inflamao e febre, que o sistema
circulatrio o elemento essencial do processo. Trata-se de dupla decalagem
nas funes normais: primeiro, moderao, em seguida, exagero; primeiro,
fenmeno irritante, em seguida, irritao. Todos estes fenmenos devem ser
deduzidos da irritabilidade, aumentada e estimulada, do corao e das artrias,
e finalmente da ao de um estmulo qualquer e da resistncia da vida, assim
irritada, ao estmulo nocivo. 19 Assim, a febre, cujo mecanismo intrnseco
pode tanto ser geral quanto local, encontra no sangue o suporte orgnico e
isolvel que pode torn-la local ou geral, ou ento geral, depois de ter sido
local. Sempre por esta irritao difusa do sistema sangneo, urna febre pode
ser o sintoma geral de uma doena que permanece local durante todo o seu
desenvolvimento: sem que nada se modifique em seu modo de ao, ela
poder assim ser tanto essencial quanto simptica. Em tal esquema, o
problema da existncia das febres essenciais sem leses determinveis no
podia ser colocado: qualquer que fosse sua forma, seu ponto de partida ou sua
superfcie d@ manifestao, a febre possuiria sempre o mesmo tipo ele
suporte orgnico.
O fenmeno do calor est finalmente longe de constituir o essencial do
movimento febril; apenas seu resultado mais superficial e transitrio,
enquanto que o movi 18 Huxham, Essai sur les fivres, trad. fr., Paris, 1752,
p. 339.
19. Stoll, Aphorisme sur la connaissance et la curation des fivres, in
Encyclopdie des Scences mdicales, 7 diviso, T. 5, p. 347.
mento do sangue, as impurezas com que ele se carrega ou que expurga, os
ingurgitamentos ou as exsudaes que se produzm indicam o que a febre em
sua natureza profunda. Grimaud adverte contra os instrumentos fsicos que
s podem seguramente nos fazer conhecer os graus da intensidade do calor; e
estas diferenas so as menos importantes para a prtica;. . . o mdico deve
aplicar-se sobretudo em distinguir no calor febril qualidades que podem
apenas ser percebidas por um tato bastante exercitado e que escapam e se
ocultam a todos os mcios que a fsica pode fornecer. Como esta qualidade acre
e irritante do calor fcbril que d a mesma impresso que a fumaa nos
olhos e que anuncia uma febre ptrida. 23 Sob o fenmeno homogneo do
calor, a febre tem, portanto, qualidades prprias, uma espcie de solidez
substancial e diferenciada que permite reparti-la segundo formas especficas.
Passa-se, portanto, naturalmente e sem problema, da febre s febres, O
deslisamento de sentido e de nvel conceitual, que nos salta aos olhos, 21 entre
a designao de um sintoma comum e a determinaco de doenas especficas,
no pode ser percebido pela medicina do sculo XVIII, dada a forma de
anlise pela qual decifrava o mecanismo febril.
O sculo XVIII acolher, portanto, em nome de uma concepeo bastante
homognea e coerente da febre, um nmero considervel de febres. Stoll
reconhece 12, s quais acrescenta as febres novas e desconhecidas. So
especificadas ora pelo mecanismo circulatrio que as explica (febre
inflamatria analisada por J.-P. Franck e designada tradicionalmente como
snocn), ora pelo sintoma no febril mais importante que as acompanha (febre
biliosa d Stahi, Selle, Stoll), ora pelos rgos em que se situa a inflamao
(febre mesentrica de Baglivi), ora pela qualidade das excrees que provoca
(febre ptrida de Hailer, de Tissot, de Stoll), ou finalmente pela variedade das
formas que toma e evoluo que apresenta (febre maligna ou febre atxica de
Selle).
20. Grimaud, Traite des fivres, Montpellier, 1791, T. 1,
p. 89.
21. Bouillaud analisa-o com clareza no Traitd des fivres dites essentjefles,
Paris, 1826, p. 8.
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207
Esta rede, desordenada para nossos olhos, s se tornou confusa no dia em que
o olhar mdico mudou de suporte epistemolgico.
* * *
Bem antes de Bichat, como bem antes das primeiras observaes de Prost,
houve um primeiro encontro entre a anatomia e a anlise sintomtica das
febres. Encontro puramente negativo, visto que o mtodo anatmico cedia
seus direitos e renunciava a determinar uma sede a algumas doenas febris. Na
49 carta de seu Trait, Morgagni dizia no ter encontrado, ao abrir doentes
mortos de febres violentas, vi quidquam... quiod earum gravitati aut imqetui
responderet; usque adeii id saepe latet per quod faber interficiu7zt. 22 Uma
anlise das febres, segundo seus sintomas e sem esforo de localizao, se
tornava possvel, e mesmo necessria: para estruturar as diveisas formas da
febre era preciso substituir o volume orgnico por um espao de repartio
onde s entrariam signos e o que eles significam.
A reorganizao operada por Pinel no estava apenas na linha de seu prprio
mtodo de decifrao nosolgica; ele se ajustava exatamente repartio
definida por esta primeira forma de anatomia patolgica; as febra3 sem leso
so essenciais; as febres com leso local so simpticas. Estas formas
idiopticas, caracterizadas por suas manifestaes exteriores, deixam aparecer
propriedades comuns, como a de suspender o apetite e a digesto, alterar a
circulao, interromper certas secrees, impedir o sono, excitar ou diminuir a
atividade do entendimento, atacar certas funes dos sentidos ou mesmo
suspend-las, entravar, cada urna a seu modo, o movimento muscular. 23
Mas a diversidade dos sintomas tambm permite a leitura de espcies
diferentes: uma forma inflamatria ou angiotnica marcada exteriormente
por sinais de irritao ou de tenso dos vasos sanguneos Cela freqente na
puberdade, no comeo da gravidez, depois
22. Morgani, De sedibus et causis moborum, Epist. 49, art. 5.
23. Ph. Pinel, Nosographie philosophi.que, 51 ei, 1873, T. 1, p. 320.
de excessos alcolicos); uma forma meningo-gstrica, com sintomas
nervosos e outros, mais primitivos, que parecem corresponder regio
epigstrica e que seguem em todo caso distrbios do estmago; uma forma
adeno -mennge cujos sintomas indicam uma irritao das membranas
mucosas do conduto intestinal e que se encontra sobretudo entre os
indivduos de temperamento linftico, entre as mulheres e os velhos; uma
forma adinmica, que se manifesta sobretudo exteriormente, por sinais de
uma debilidade extrema e de uma atonia geral dos msculos; e que se deve
provavelmente umidade, falta de limpeza, freqentao dos hospitais, das
prises e dos anfiteatros, m nutrio e ao abuso dos prazeres ve:reos;
finalmente, a febre atxica ou maligna se caracteriza por alternativas de
excitao e de enfraquecimento com as mais singulares anomalias nervosas:
nela se encontram, mais ou menos, os mesmos antecedentes que na febre
adinmica. 24
O paradoxo reside no princpio mesmo desta especificao. Em sua forma
geral, a febre s se caracteriza por seus efeitos; ela foi separada de todo
substrato orgnico; e Pinel nem mesmo menciona o calor como signo
essencial ou sintoma principal da classe das febres; mas, quando se trata de
dividir esta essncia, a funo de repartio assegurada por um princpio que
diz respeito no configurao lgica das espcies, mas espacialidade
orgnica do corpo: os vasos sangneos, o estmago, a mucosa intestinal, o
sistema muscular ou nervoso so alternadamente chamados a servir de ponto
de coerncia para a diversidade informe dos sintomas. E se eles podem se
organizar de modo a formar espcies, no porque so expresses essenciais,
mas porque so signcs Zocais. O princpio da essencialidade das febres s tem
como contedo concreto e especificado a possibilidade de localiz-las. Da
Noso7gie de Sauvages Nosographie de Pinel, a configurao foi invertida:
na primeira, as manifestaes locais continham sempre uma generalidade
possvel; na segunda, a estrutura geral envolve a necessidade de uma
localizao.
24. Ibide7n, p. 9-10 e 323-324.
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Compreende-se nestas condies que Pinel tenha acre- ditado poder integrar
em sua anlise sintomatolgica das febres as descobertas de Roederer e de
Wagler; em 1783, eles tinham mostrado que a febre mucosa sempre era
acompanhada de traos de inflamao interna e externa no tubo alimentar. 25
Compreende-se tambm que ele tenha aceito os resultados das autpsias de
Prost, que manifestavam leses intestinais evidentes; mas compreende-se
tambm porque ele prprio no as via: 26 para ele, a localizao da leso
vinha situar-se, mas como fenmeno secundrio, no interior de uma
sintomatologia em que os signos locais no remetiam sede das doenas, mas
sua essncia. Compreende-se, finalmente, porque os apologistas de Pinel
puderam v lo como o primeiro dos localizadores: Ele no se limitou apenas
a classificar os objetos: como que materializando a cincia, at ento
metafsica demais, se esforou por localizar, se assim se pode dizer, cada
doena ou por lhe atribuir uma sede especial, isto , determinar o lugar de sua
existncia primitiva. Esta idia mostra-se evidentemente nas novas
de:ominaes impostas s febres, que ele continuava a chamar essenciais
como que para prestar urna ltima homcnagem s idias at ento dominantes,
mas assinalando, a cada uma deas, urna sede particular, fazendo consistir, por
exemp1o, as febres biliosas e pituitosas na irritao especial de certas partes
do tubo intestinal. 27
De fato, o que Pizel localizava no eram as doenas, mas os signos: e o valor
local de que eles eram afetados no indicava uma origem regional, um lugar
primtivo, de onde a doena tivesse extraido ao mesmo tempo seu nascimento e
sua forma; permitia apenas reconhecer uma doena que apresentava este sinal
como sintoma caracterstico ce sua essncia. Nestas condies, a cadeia
causal e temporal a ser estabelecida no ia da leso doena, mas da doena
leso, corno sua oonseqncia e sua expresso talvez privilegiada.
Chornel, em 1820, ainda continuar fiel Nosographie quando analisar as
ulceraes intestinais percebidas por Broussais como efeito
25. Roederer e Wagler, De morbo mucoso, Gi5ttingen, 1783.
26. Cf. supra, p. 205, n. 9.
27. Richerand, Histoire de ia chirurgie, Paris, 1825, p. 250.
e no causa da afeco febril: no se produzem relativamente tarde (apenas
no dcimo dia da doena quando o meteorismo, a sensibilidade abdominal
direita e as excrees saniosas denunciam sua existncia)? No aparecem
nesta parte do tubo intestinal em que as matrias, j irritadas pela doena,
permanecem por mais tempo (fim do iCOfl, caecum, e clon ascendente) e
nos segmentos inclinados do intestino, muito mais freqentemente do que nas
pores verticais e ascendentes? 28 Assim, a doena se deposita no
organismo, nele fixa signos locais, se reparte no espao secundrio do corpo;
mas sua estrutura essencial continua a ser dada previamente. O espao
orgnico est munido de referncias a esta estrutura; ele a assinala, no a
ordena.
* * *
O Eramen, de 1816, foi at o cerne da doutrina de Pinel, para denunciar, e
com espantosa lucidez terica, seus postulados. Mas desde a Histofre des
ph?egmasf es, estava colocado sob forma de dilema o que se acreditara ser at
ento perfeitamente compatvel: ou uma febre idoptica ou localizvel; e
toda localizaco obtida far a febre decair de seu estatuto de essencialidade.
Sem dvida, esta incompatibilidade, que se inscrevia logicamente no interior
da experincia antomo-clinica, tinha sido discretamente formulada ou ao
menos suspeitada par Prost, quando mostrou que as febres eram diversas umas
das outras, segundo o rgo cuja afeco lhes d lugar ou segundo o modo
de alterao dos tecidos; 2 como tambm por Rcamier e seus alunos,
quando estudaram estas doenas que fariam sucesso: as meningites, indicando
que as febres desta ordem so raramente doenas essenciais, que elas talvez
sempre dependam mesmo de uma afeco do crebro, tal como uma
28. A.-F. Chomel, De lexistence des fivres essentielies, Paris, 1820, p. 10-
12.
29. Prost, La mdecine des cor ps claire par louverture et lbservcjtjcj,
Paris, ano XII, T. 1, p. XXII e XXIII.
210
211
flegmasia, ou uma coleo serosa. 30 Mas, o que permitIu a Broussais
transformar estas primeiras aproximaes em forma sistemtica de
interpretao de todas as febres foi, sem dvida alguma, a diversidade e, ao
mesmo tempo, a coerncia dos campos de experincia mdica que ele tinha
atravessado.
Formado imediatamente antes da Revoluo na medicina do sculo XVIII,
tendo conhecido, como oficial de sade na Marinha, os problemas especficos
da medicina hospitalar e da prtica cirrgica, aluno, em seguida, de Pinel e dos
clnicos da nova Escola de Sade, tendo seguido os cursos de Bichat e as
clnicas de Corvisart, que o iniciaram na anatomia patolgica, ele retomou a
profisso militar e seguiu o Exrcito de Utrecht Mayence, e da Boemia
Dalmcia, exercitando-se, como seu me:tre Desgenettes, na nosografia mdica
comparada, e praticando, em grande escala, o mtodo das autpsias. Todas as
formas de experincia mdica ciue se cruzam em fins do sculo XVIII lhe so
familiares; no de espantar que tenha pDdido, de seu conjunto e de suas
linhas d superposio, tirar a lio radical que devia dar a cada uma sentido e
concluso. Broussais apenas o ponto de convergncia de todas estas
experincias, a forma individualmente modelada de sua configurao de
conjunto. Ele o sabia, alis, como tambm que nele estava presente o mdico
observador que no desdenhar a experincia dos outros, mas que desejar
sancion-la pela sua... Nossas Escolas d Medicina, que souberam libertar-se
do jugo dos antigos sistemas e preservar-se do contgio dos novos, formaram,
h alguns anos, indivduos capazes de consolidar a marcha ainda vacilante da
arte de curar. Dispersos entre seus condidados ou disseminados distantes em
nossos Exrcitos, eles observam, meditam,.. um dia, sem dvida, faro ouvir,
sua voz. Voltando da Dalmcia, em 1808, Broussais publica sua Histoire
des pklegmasies chron:iques.
30. P.-A. Dan de La Vautrie, Dissertation sur lapoplexie considre
spcialement comme e1fet dune phlegmasie de la substance cerbrale,
Paris, 1807.
31. F.-J.-V. Broussais, Histoire des phlegmasies chroniques, T. II, p. 3-4.
E o sbito retorno idia pr-clnica de que febre e inflamao relevam do
mesmo processo patolgico. Mas, enquanto no sculo XVIII esta identidade
tornava secundria a distino entre o geral e o local, ela em Broussais a
conseqncia natural do princpio tissular de Bichat, isto , da obrigao de
encontrar a superfcie de ataque orgnico. Cada tecido ter seu modo prprio
de alterao:
, portanto, pela anlise das formas particulares de inflamao ao nvel das
regies do organismo que pieciso comear o estudo do que se chamam
febres. Haver as inflamaes nos tecidos carregados de capilares sangiineos
(como a pia-mater ou os lobos pulmonares), que provocam forte aumento
trmico, a alterao das funes nervosas, a perturbao das secrees e
eventualmente distrbios musculares (agitao, contraes); os tecidos pouco
providos de capilares vermelhos (membranas finas) produzem distrbios
semelhantes, mas atenuados; finalmente, a inflamao dos vasos linfticos
provoca perturbaes na nutrio e nas secrees serosas. 32
Sobre o pano de fundo desta especificao inteiramente global, cujo estilo se
aproxima bastante das anlises de Bichat, o mundo das febres se simplifica
notada- mente. S se encontraro no pulmo as flegmasias correspondentes ao
primeiro tipo de inflamao (catarro e peripneumonia), as que derivam do
segundo tipo (pleurisia) e finalmente aquelas em que a origem uma
inflamao dos vasos linfticos (tsica tuberculosa). Com relao ao sistema
digestivo, a membrana mucosa pode ser atingida tanto na altura do estmago
(gastrite), quanto no intestino (enterite, peritonite). No que se refere sua
evoluo, ela convergente, segundo a lgica da propagao tissular: uma
inflamao sangnea, quando dura, ganha sempre os vasos linfticos; por
isso que as flegmasias cio sistema respiratrio terminam todas na tsica
pulmorar; quanto s inflamaes intestinais, elas tendem regularmente para
as ulceraes da peritonite. Homogneas por sua origem e convergentes em
suas formas terminais, as flegmasias s proliferam em sintomas mltipo9
neste intermdio. Ganham, por via de simpatia, regies
32. Ibide3n, T. 1, p. 55-56.
33. Ibidem, T. 1, prefcio, p. XIV.
212
213
e tecidos novos: por vezes se trata de uma progresso ao longo dos centros de
transmisso da vida orgnica (assim, a inflamao da mucosa intestinal pode
alterar as secrees biliosas, urinrias, fazer aparecer marchas sobre a pele, e
saburra na boca); por vezes atacam Suce ivarnente as funes de relao
(cefalia, dor mucular, vertigens, torpor, delrio). Assim, todas as variedades
sintomatolgicas podem nascer desta generalizao.
Nisto reside a grande converso conceitual que o mtodo de Bichat tinha
autorizado mas ainda no es&arecido: a doena local que, generalizando-se,
apresenta os sintomas particulares de cada espcie; mas, tornada em sua forma
geogrfica primeira, a fabre rada mais do que um fenmeno localmente
individualizado com urna estrutura patolgica geral. Em outras palavras, o
sintoma particular (nervoso ou heptico) no um signo local; , pelo
contrrio, ndice de generalizao; apenas o sintoma geral de inflamao traz
em si a exigncia de um ponto de ataque bem localizado. Bichat se
preocupava com a tarefa de fundar organicarnente as doenas gerais: da sua
pescuisa das universalidades orgnicas. Browsais dssocia os pares, sintoma
particular leso local, sintoma geral alteiao de conjunto, cruza seus
elemento3 e mostra a alterao de conjunto sob o sintoma particular e a leso
geogrfica sob o sintoma geral. A partir de ento, o espao orgnico da
localizao realmente independe:te do espao da configurao nosolgica:
este desliza scbre o primeiro, desloca seus valores em relao a ele, e s s
custas de urna projeo invertida que a ele remete.
Mas o que a inflamao, processo de estrutura geral que tem um ponto de
ataque sempre localizado? A velha anlise sintomtica a caracteriza pelo
tumor, rubor, calor e dor; o que no corresponde s formas que ela torna nos
tecidos; a inflamao de uma membrana no apresenta dor, nem calor, e muito
menos rubor. A inflamao no urna constelao de signos: um processo
que s e desenvolve no interior de um tecido: toda exaltao local dos
movimentos orgnicos, bastante considervel para transtornar a harmonia das
funes e para desorganizar o tecido em que est fixada, deve ser considerada
como infla mao
Trata-se, portanlo, de um fenmeno que comporta duas camadas patolgicas
de nvel e crocologia diferentes: primeiramente, um ataque funcional; em
seguida, um ataque da textura. A inflamao tem uma realidade fisiolgica
que pode se antecipar desorganizao anatmica, que a tarn:i sensvel aos
olhos. Da a necessidade de uma medicina fisiolgha, obervando a vira, no a
vida abstrata, mas a vida dos rgos e nos rgcs, em relao com todos os
agentes que podem exercer alguma influncia sobre eles; > a aratornia
patolgica conrebida como simples exame dos corpos sem vicIa , para si
mesma, seu prprio liniite, tanto que a funo e as simpatias de todos os
rgos esto longe de ser perfeitamente coube- cicias.
Para detectar este distrbio funcional primeiro e fundamental, o olhar deve
sabei se desprender do foco lesivo, porque este no dado imediatamente, se
bem que a doena seja, em seu enraizarnnto de origem, sempre localizvel:
ele deve justamente assinalar esta raiz oigaica antes da leso, graas aos
distrbios funcionais e a seus sintoma. aqui que a sintomatologia reencontra
seu papel, mas um papel inteiramente baseado no carter local do ataque
patolgico: ao remontar o caminho das simpatias e das influncias orgnicas,
ela deve, sob a rede mdcfinidarneate extensa dos sintomas, induzir ou
<deuzir (Broussais utiliza as duas palavras no mesmo seaticlo), o ponto
inicial da perturbao fisiolgica. F-tuCar os rgos alterados sem fazer
meno dos sintcmas das doenas fazer como se se considerasse o estmago
inJepencl ntcmente ca digesto. Asirn, em lugar de exaltar, corno o fizeram
sem medida, nos escritos atuais, as vantagens da descrio, clepreciando a
induo com os
34. Ibidm, T. 1, p. 6.
35. Broussais, ur linflucnce que les travaur 4s mdecins physiologistes ont
exerc sur itat de la ,ndicinc, Paris, 1832, p. 19-20.
36. Broussais, Examen des doctrincs, 2 ed., Paris, 1821, T. II, p. 647.
37. Il,idcm, p. 671.
214
215
nomes de teoria hipottica, de sistema a priori de vs conjecturas, 38 far-se-
falar na observao dos sintomas a prpria linguagem da anatomia patolgica.
Nova organizao do olhar mdico, com relao a
Bichat: a partir do Trait des nwmbrcwzes, o princpio da visibilidade era uma
regra absoluta, e a localizao constitua apenas a sua conseqncia. Com
Broussais, a ordem se inverte; porque a doena, em sua natureza, local que
ela , de maneira secundria, visvel. Broussais, sobretudo na Histoire des
phlegnuxsies, admite (e inclusive nisto ele vai mais longe do que Bichat, para
quem as doenas vitais podem no deixar traos) que toda afeco
patolgica implica uma modificao particular no fenmeno que restitui
nossos corpos s leis da matria inorgnica: conseqentemente, se os
cadveres nos pareceram algumas vezes mudos, que ignorvamos a arte de
interrog-los. Mas estas alteraes, quando o ataque de forma sobretudo
fisiolgica, podem ser apenas perceptiveis; ou podem ento, como as manchas
sobre a pele nas febres intestinais, desaparecer com a morte; em todo caso,
elas podem no ter, em sua extenso e importncia perceptiva, medida comum
com o distrbio que provocam: o que importante, com efeito, no o que
destas alteraes se oferece vista, mas o que nelas est determinado pelo
lugar em que se desenvolvem. Demolindo a diviso nosolgica mantida por
Bichat entre o distrbio vital ou funcional e a alterao orgnica, Broussai3,
em virtude de urna necessidade estrutural evidente, situa o axioma de
localizao antes do princpio da visibilidade. A doena do espao antes de
ser para a vista. O de.aparecimento das duas ltimas grandes classes a priori
da nosologia abriu para a medicina um campo de investigao inteiramente
espacial e determinado de ponta a ponta por estes valores locais. curioso
constatar que esta espacializao absoluta da experincia mdica no se deve
integrao definitiva da anatomia normal e patolgica, mas ao primeiro
esforo para definir uma fi.siologa do fenmeno mrbido.
38. Broussais, Mrnoires .sur la philosophe de la rndicine, Paris, 1832, p. 14-
15.
39. Broussais, Histoire des phlegmasies, 1, prefcio, p. V.
Mas necessrio recuar ainda mais longe nos elementos oonstitutivos desta
nova medicina e colocar a questo da origem da inflamao. Sendo esta uma
exaltao local dos movimentos orgnicos, supe nos tecidos certa aptido a
se moverem e, em contato com estes tecidos, um agente que suscita e
exagera os mecanismos. Esta a irritabilidade, faculdade que os tecidos
possuem de se moverem em contato com um corpo estranho. . - Halier s
atribua esta propriedade aos msculos; mas concorda-se hoje que ela
comum a todos os tecidos. o preciso no confundi-la com a sensibilidade
que a conscincia dos movimentos excitados pelos corpos estranhos e s
forma um fenmeno superposto e secundrio com relao irritabilidade: o
embrio ainda no sensvel, o apopltico no o mais; um e outro so
irritveis, O aumento de ao irritante provocado por corpos ou objetos
vivos ou no vivos, 41 que entram em contato com os tecidos; so, portanto,
agentes internos ou externos, mas de qualquer forma estranhos ao
funcionamento do rgo; a rerosidade de um tecido pode tornar-se irritante
para um outro ou para ele mesmo, se abundante demais, corno tambm por
uma mudana de clima ou regime alimentai-. Um organismo s est doente
em relao com as solicitaes do mundo exterior, ou com as alteraes de seu
funcionamento ou de sua anatomia. Depois de muitas vacilaes em sua
marcha, a medicina segue finalmente a nica rota que pode conduzi-la
verdade: a observao das relaes do homem com as modificaes externas,
e dos rgos dos homens uns com os outros. 42
Com esta concepo do agente externo, ou da modificao interna, Broussiis
contorna um dos temas que, com poucas excees, reinaram na medicina
desde Sydenham: a impossibilidade de definir a causa das doenas. De
Sauvages a Pinel a nosologia tinha sido, deste ponto de vista, como que urna
figura encaixada no interior desta renncia determinao causal: a doena se
reduplicava
40. Broussais, De lirritatn et de la folie, Paris, ed. de
1839, T. 1, p. 3.
41. Ibid,em, p. 1, n. 1.
42. Ibidem, prefcio da edio de 1828, ed. de 1839, T. 1, p. LXV.
216
217
e se fundava em sua afirmao essencial, e as sries causais nada mais eram
do que elementos no interior deste esquema em que a natureza do patolgico
lhe servia de causa eficaz. Com Broussais coisa que no tinha sido ainda
alcanada com Blchat a localizao pede um esquema causal envolvente: a
sede da doena nada mais do que o ponto de fixao da causa Irritante, ponto
que determinado tanto pela Irritabilidade do tecido quanto pela fora da
irritao do agente. O espao local da doena , ao mesmo tempo e
Imediatamente, um espao causal.
Ento e a est a grande descoberta de 1816 desaparece o ser da doena.
Reao orgnica a um agente irritante, o fenmeno patolgico no pode mais
pertencer a um mundo em que a doena, em sua estrutura particular, existiria
de acordo com um tipo imperioso, que lhe seria prvio, e em que ela se
recolheria, uma vez afastadas as variaes individuais e todos os acidentes
sem essncia; se insere em uma trama orgnica em que as estruturas so
espaciais, as determinaes causais, os fenmenos anatmicos e fisiolgicos.
A doena nada mais do que um movimento complexo dos tecidos em reao
a uma causa irritante: a est toda a essncia do patolgico, pois no mais
existe nem doenas essenciais nem essncias das doenas. Todas as
classificaes que tendem a nos fazer considerar as doenas como seres
particulares so defeituosas e um esprito judicioso , sem cessar e como que
apesar de si mesmo, conduzido pesquisa dos rgos que sofrem. A febre
no pode assim ser essencial; ela nada mais do que uma acelerao do
fluxo do sangue. .. com um aumento da calorificao e uma leso das funes
principais. Este estado da economia sempre depe-dente de urna irritao
local. Todas as febres se dissolvem em um longo processo orgnico, quase
integralmente entrevisto no texto de 1808, afirmado em 1816, e
esquematizado de novo oito anos mais tarde, no Catchisme de
43. Broussais, Examen de la doctrine, Paris, 1816, prefcio.
44. Ibidem, cd. de 1821, p. 399.
45. Em 1808 Broussais ainda colocava parte os tipos malignos (febres
atxicas) para os quais no tinha encontrado na autpsia inflamao visceral.
Examen dos Doctrines, 1821,
T. II, p. 666-668.
la Mdecine Physiologque. Na origem de todas, uma mesma irritao gastro-
intestinal: a princpio, um smpes rubor, em seguida, manchas vinosas cada vez
mais numerosas na regio leo-cecal; estas marchas tomam, muitas vezes, o
aspecto de regies enealombadas que com o tempo provocam ulceraes.
Sobre esta trama antomo-patolgica constante, que define a origem e a forma
geral da gastro-entei-ite, os processos se ramificam: quando a irritao do tubo
digestivo aumenta mais em extcnso do que em profundidade, suscita uma
secreo biliar importante e uma dor nos msculos locomotores: o que Pinel
chamava febre biliosa; em um indivduo linftico, ou quando o intestino est
carregado de mucosidade, a gastro-erterite toma o aspecto que lhe valeu o
nome de febre mucosa; o que se chamava febre adinrnica nada mais do
que a gastro-enterite levada a um tal grau de intensidade que as foras
diminuem, as facu1dade.s intelectuais se enfraquecem... a lngua escurece, a
boca se cobre de um indumento enegrecido; quando a irritao ganha por
simpatia os invlucros cerebrais, tm-se as formas malignas das febres.
Por etas e outras ramificae, a gastro-enterite ganha pouco a pouco todo o
organismo:
bem verdade que o fluxo do sargue precipitado em todos os tecidas; mas
isto no prova que a causa dstes fenmenos resida em todos os pontos do
corpo. preciso, portanto, retirar da febre seu estatuto de estado geral e, em
proveito das processos fsio-patolgicos que especificam suas manifestaes,
d escentraiiz-las
Esta dissoluo da ontologia febril, com os erro que comportou (em poca em
que a diferena entre mecingite e tifo comeava a ser porcobida claramente),
o &errento mais conhecido da anlise. De fato, ela no , na economia geral
de. sua arlise, mais do que a contrapartida regativa de um e1emento positivo
e muito mais sutil: a idia de um mtodo mdico (anatmico e, sobretudo,
fisiolgico),
46. Broussajs, Catchjsme de la Mdecine phsiologiste, Pa ris, 1824, p. 28-30.
47. Examen des doctrines, 1821, T. II, p. 399.
48. A expresso se encontra na resposta de Broussais a Foder, Hjstojre de
quelques doctrines mdicales, in Journal uflzversel dos Sciences Mdicales,
T. XXIV.
218
219
aplicado ao sofrimento orgnico: preciso buscar na fisiologia os traos
caractersticos das doenas e elucidar por im-ia sbia anlise os gritos muitas
vezes confusos dos rgos sofredores. Esta medicina dos rgos sofredores
comporta trs momentos:
1 Determinar qual o rgo que sofre, o que se faz a partir dos sintomas
manifestados, mas com a condio de conhecer todos os rgos, todos os
tecidos que constituem os meios de comunicao pelos quais estes rgos
esto associacks entre si e as mudanas que a modificao de um rgo causa
aos outros.
2 Explicar como um rgo se tornou sofredor, a partir de um agente externo;
levando em conta o fato essencial de que a irritao pode provocar uma
hiperatividade ou, pelo contrrio, uma astenia funcional, e que quase sempre
estas duas modificaes existem simultaneamente em nossa economia (sob a
ao do frio, a atividade das secrees cutneas diminui, a do pulmo
aumenta).
39 Indicar o que preciso fazer para que deixe de sofrer: isto , suprimir a
causa (o frio na pneumonia), mas tambm apagar os efeitos que nem sempre
desaparecem quando a causa deixa de agir (a congesto sangn.ea mantm a
irritao nos pulmes dos pneumnicos).
Na crtica da ontologia mdica, a noo de sofrimento orgnico vai sem
dvida mais longe e mais profundamente do que a de irritao. Esta ainda
implicava uma conceituao abstrata: a universalidade que lhe permitia tudo
explicar formava para o olhar posto sobre o organismo um meio de abstrao.
A noo de um sofrimento dos rgos s comporta a idia de uma relao
do rgo com um agente ou com um meio, a d uma reao ao ataque, a de um
funcionamento anormal, e, fi 49 Broussais, Examen de la doctrine, 1816,
prefcio.
50. Exarnen des doctrincs, 1821, T. 1, p. 52-55. No texto sobre Linfluence
des mdecins physinlogLstes, 1832, Broussais acrescenta, entre o segundo e
terceiro preceitos, o de determinar a ao do rgo sofredor sobre os outros.
nalmente, a da influncia perturbadora do elemento atacado sobre os outros
rgos. A partir de ento, o olhar mdico s pousar em um espao
preenchido pelas formas de composio dos rgos O espao da doena ,
sem resduo nem deslizamento, o prprio espao do organismo. Perceber o
mrbido uma determinada maneira, de percober o corpo.
Acabou o tempo da medicina das doenas: comea uma medicina das reaes
patolgicas, estrutura de experincia que dominou o sculo XIX e at certo
ponto o sculo XX, visto que, no sem modificaes metodolgicas, a
meiicina dos agentes patognicos nela vir se encaixar.
* *
Pode-se deixar de lado as infindas discusses que opuseram os fiis de
Broussais aos ltimos partidrios de Pinel. As anlises antomo-patolgicas
feitas por Petit e Serres sobre a febre ntero-mesentrica, 51 a distinco
restabelecida por Caffin, entre os sintomas trmicos e as doenas
pretensamente febris, os trabalhos de LaIlemand sobre as afeces cerebrais
agudas, e finalmente o Trait de Bouillaud consagrado s febres ditas
essenciais, colocaram pouco a pouco de lado aquilo que continuava a
alimentar as polmicas. Estas acabaram desaparecendo. Chomel que em 1821
afirmava a existncia de febres gerais sem leso, em 1834 reconhecia em
todas &as uma localizao orgnica; Andral havia consagrado um
M. A. Petit e Serres, Trait de la fivre entm-msen. Paris, 1813.
Caffin, Trnjt analytique des fivres essentielTes, Paris,
53. Lallemand, Reclierches anatomo-pat1iolgiqites sur lencphale, Paris,
1820.
54. Bouillaud, Trait clinicjue et experimental des fivres dztes essentielies,
Paris, 1826.
55. Chomei, Trait des fivres et des maladies pestilentielles, 1821, Lco sur
la fivre typhoide, 1834.
51.
terique,
52.
1811.
220
221
volume de sua Czitnique mdicale, na primeira edio, &
classe das febres; na segunda, dividiu-as em flegmasias
das vsceras e flegmasias dos centros nervosos.
E, no entanto, at seu ltimo dia, Broussais foi apaixonadamente atacado; e
mesmo depois de sua morte seu descrdito no deixou de crescer. No podia
ser de outra maneira. Broussais s conseguira contornar a idii de doenas
essenciais s custas de um preo extraordinariamente elevado; fora-lhe
necessrio rearmar a velha noo to criticada (e justamente pela anatomia
patolgica) de simpatia; tivera que voltar ao conceito haleriano de irritao;
fechara-se em um monismo patolgico que lembrava Brown, e reativara, na
lgica de ceu sistema, as velhas prticas cia sangria. Todos estes retornos
foram epistemologicamente necessrios para que aparecesse, em sua pureza,
uma medicina dos rgos, e para que a percepo mdica se libertasse de todo
preconceito nosolgico. Mas, por isto mesmo, ela corria o risco de se perder,
ao mesmo tempo, na diversidade dos fenmenos e na homogeneidade do
processo. Entre a montona irritao e a violncia infinita dos gritos dos
rgos sofredores, a percepo oscilava antes de fixar a inevitvel ordeno
em que todas as singularidades se fundavam: lanceta e sanguessuga.
Tudo era justificado nos ataques furiosos que os contemporneos de Broussais
lanavam contra ele. No friteiramente, entretanto: esta percepo antomo-
clnica, finaim ente conquistada em sua totalidade e capaz de controlar-se a si
mesma, esta percepo em nome de que tinham razo contra ele, sua
medicina fisiolgica que eles a deviam, ou que deviam ao menos sua forma
definitiva de equilbrio. Tudo em Broussais ia em sentido contrrio do que se
vira em sua poca; mas ele fixara para ela o ltimo elemento da areira de ver.
A partir de 1816,
o olho do mdico pde se dirigir a um organismo doente. O a prori histrico e
concreto do olhar mdico moderno cempetou sua constituio.
56. Andral, Clinique mdicaZe, Paris, 1823-1827, 4 volumes. Urna anedota
afirma ue Pinel teve a inteno de suprmir, na ltima edio da Nosologie,
a classe das febres e que teria sido impedido por seu editor.
A decifrao das estruturas no tem que fazer reabilitaes. Mas j que
existem ainda em nossos dias mdicos e outros que acreditam esciever
histria, escrevendo biografias e distribuindo mritos, eis, para eles, o texto de
um mdico que no era em absoluto um ignorante:
A publicao do Exzrnen de lo doctrine mdicale um destes importantes
acontecimentos de que os fatos da medicina conservaro durante muito tempo
a memria.
A revoluo mdica de que Broussais lanou os fundamentos em 1816 ,
incontestaveimente, a mais notvel que a medicina sofreu nos tempos
modernos.
57. Bouillaud, Trait des fivres ditcs csseatielles, Paris,
1826, p. 13.
222
oo,





Concluso

O livro que se acaba de ler , entre outros, o ensaio de um mtodo no domnio
to confuso, to pouco e to
mal estruturado da histria das idias.
Seu suporte histrico estreito, visto que trata, em suma, do desenvolvimento
da observao mdica e de seus mtodos durante apenas meio sculo. Trata-
se, no entanto, de um destes perodos que delineiam um inapagvel limiar
cronolgico: o momento em que o mal, o contra- natural, a morte, todo o
fundo negro da doena em suma, vem luz, isto , ao mesmo tempo se
ilumina e se suprime como noite, no espao profundo, visvel e slido,
fechado mas acessvel, do corpo humano, O que era fundamentalmente
invisvel se oferece, subitamente, claridade do olhar, em um movimento
aparentemente to simples, to imediato, que parece a recompensa natural de
uma experincia mais bem realizada. Tem-se a impresso que, pela primeira
vez depois de milnios, os mdicos finalmente livres de teorias e de quimeras,
consentiram em abordar o objeto de sua experincia nele mesmo e na pureza
de um olhar no prevenido. Mas necessrio inverter a anuse: so as formas
de visibilidade que mudaram; o novo esprito mdico, de que Bichat , sem
dvida, a primeira testemunha absolutamente coerente, no deve ser inEcrito
na ordem das purificaes psicolgicas e epistemolgicas:
ele nada mais do que uma reorganizao epistemolgica da doena, em que
os limites do visvel e do invisvel egliem novo plano; o abismo abaixo do mal
e que era o
225
prprio mal acaba de surgir na luz da linguagem luz que sem dvida
ilumina de um mesmo modo as 120 J ouraes, Jvliette e os Dsastres.
Mas aqui apenas se trata do domnio da medicina e do modo como se
estruturou em alguns anos o conhecimento singular do indivduo doente. Para
que a experincia clnica fosse possvel como forma de conhecimento foi
preciso toda uma reorganizao do campo hospitalar, uma nova definio do
estatuto do doente na sociedade e a instaurao de uma determinada relao
entre a assistncia e a experincia, os socorros e o saber; foi preciso situar o
doente em um espao coletivo e homogneo. Tambm foi preciso abrir a
linguagem a todo um domnio novo: o de uma correlao continua e
objetivamente fundada entre o visvel e o enuncivel. Definiu-se ento uni uso
absolutamente novo do discurso cientfico: uso de fidelidade e obedincia
incondicional ao contedo colorido da experincia dizer o que se v; mas
uso tambm de fundao e de constituio da experincia fazer ver,
dizendo o que se v; foi, portanto, necessrio situar a linguagem mdica neste
nvel aparentemente muito superficial, mas, para dizer a verdade,
profundamente escondido, em que a frmula de descrio ao mesmo tempo
gesto de desvelamento. E este desvelamento por sua vez implicava, como
campo de origem e de manifestao da verdade, no espao discursivo do
cadver: o interior desvelado. A constituio da anatomia patolgica na poca
em que os clnicos definiam seus mtodos no se deve a uma coincidncia: o
equilbrio da experincia desejava que o olhar colocado sobre o indivduo e a
linguagem da descrio repousassem no fundo estvel, visvel e legvel da
morte.
Esta estrutura em que se articulam o espao, a linguagem e a morte o que
se chama em suma o mtodo antomo-clinico constitui a condio histrica
de uma medicina que se d e que recebemos como positiva. Positivo deve ser
tomado aqui em sentido forte. A doena se desprende da metafsica, do mal
com quem, h sculos, estava aparentada, e encontra na visibilidade da morte
a forma plena em que seu contedo aparece em termos positivos. Pensada com
relao natureza, a doena era o negativo indeterminvel cujas causas,
formas e mani festae
s se ofereciam de vis e sobre um fundo sempre recuado; percebida com
relao morte, a doena se torna exaustivamente legvel, aberta sem resduos
disseco soberana da linguagem e do olhar. Foi quando a morte se integrou
epistemologicamente experincia mdica que a doena pde se desprender
da contranatureza e tomar trpo no corpo vivo dos indivduos.
, sem dvida, decisivo para a nossa cultura que o primeiro discurso cientfico
enunciado por ela sobre o indivduo tenha tido que passar por este momento
da morte. que o homem ocidental s pde se constituir a seus prprios olhos
como objeto de cincia, s se colocou no interior de sua linguagem, e s se
deu, nela e por ela, uma existncia discursiva por referncia sua prpria
destruio: da experincia da Desrazo nasceram todas as psicologias e a
possibilidade mesma da psicologia; da colocao da morte no pensamento
mdico nasceu uma medicina que se d como cincia do indivduo. E,de modo
geral, a experincia da individualidade na cultura moderna est talvez ligada
da morte: dos cadveres abertos de Bichat ao homem freudiano, uma relao
obstinada com a morte prescreve ao universal sua face singular e d palavra
de cada um o poder de ser indefinidamente ouvida; o indivduo lhe deve um
sentido que nele no se detm. A diviso que ela traa e a finitude, cuja marca
ela impe, ligam paradoxa1mente a universalidade da linguagem forma
precria e insubstituvel do indivduo. O sensvel, inesgotvel descrio, e
que tantos sculos desejaram dissipar, encontra finalmente na morte a lei de
seu discurso. Ela permite ver, em um espao articulado pela linguagem, a
profuso dos corpos e sua ordem simples.
* * *
Pode-se compreender, a partir da, a importncia da medicina para a
constituio das cincias do homem: importr eia que no apenas
metodolgica, na medida em que ela diz respeito ao ser do homem como
objeto de saber positivo.
A possibilidade do indivduo ser ao mesmo tempo sujeito e objeto de seu
prprio conhecimento implica que se inverta no saber o jogo da finitude. Para
o pensa-
226
227
mento clssico, esta no tinha outro contedo seno a negao do infinito,
enquanto que o pensamento que se forma no final do sculo XVIII lhe d os
poderes do positivo: a estrutura antropolgica que ento aparece de sempenha
simultaneamente o papel critico de limite e o papel fundador de origem. Foi
esta mudana que serviu de co- notao filosfica para a organizao de uma
medicina positiva; e, inversamente, esta medicina foi, ao nvel emprico, um
dos primeiros esclarecimentos da relao que liga o homem moderno a uma
finitude originria. Da o lugar determinante da medicina na arquitetura de
conjunto das cincias humanas; mais do que qualquer outra, ela est prxima
da disposio antropolgica que as fundamenta. Dai tambm seu prestigio nas
formas concretas da existncia: a sade substitui a salvaco, dizia Guardia.
que a medicina oferece ao homem mocerno a face obstinada e tranqilizante
de sua finitude; nela, a morte reafirmada, mas, ao mesmo tempo, conjurada;
e se ela anuncia sem trgua ao homem o limite que ele traz em si, fala-lhe
tambm deste mundo tcnico, que a forma armada, positiva e plena de sua
finitude. Os gestos, as palavras, os olhares mdicos tomaram, a partir deste
momento, uma densidade filosfica comparvel talvez que tivera antes o
pensamento matemtico. A importncia de Bichat, de Jackson e de Freud na
cultura europla no prova que eles eram tanto fil:ofos quanto mdicos, mas
que nesta cultura o pensamento mdico implica de pleno direito o estatuto
filosfico do homem.
Esta experincia mdica est por isto mesmo aparentada com uma experincia
lrica que procurou sua linguagem de H5lderlin a Rilke. Esta experincia, que
inaugura o sculo XVIII e de que ainda no escanamo, est ligada a um
esclarecimento das formas da finitude, de nue a morte , sem dvida, a mais
ameaadora, mas tambm a mais plena, O Empdocles de Hilderlin, chegando
por uma caminhada v&untria beira do Etna, a morte do ltimo mediador
entre os mortais e o ONmno, o fim do infinito sobre a Terra, a chama
retornando a seu fogo de nascena e deixando como nico trao que
permanece o oue justamert deveria ser abolido por sua morte: a forma bela e
fechada da individualidade: dcpois de Empdocles, o mundo ser colocado
sob o signo da finitude, neste intervalo sem conciliao em que reira a
Lei, a dura lei do limite; a individualidade ter como destino configurar-se
sempre na objetividade que a manifesta e a oculta, que a nega e a funda:
ainda aqui o subjetivo e o objetivo trocam sua figura. O movimento que
serve de base ao lirismo no sculo XIX , de um modo que primeira vista
pode parecer estranho, o mesmo pelo qual o homem tomou conhecimento
positivo de si prprio; mas ser preciso se espantar com o fato de que as
figuras do saber e as da linguagem obedeam mesma lei profunda, e de que a
irrupo da finitude domine, do mesmo modo, esta relao do homem com a
morte que, neste caso, autoriza um discurso cientfico sob uma forma racional,
e, no outro, abre a fonte de uma linguagem que se desdobra indefinidamente
no vazio deixado pela ausncia dos deuses?
A formao da medicina clnica apenas uma das mais visveis testemunhas
destas mudanas nas disposies fundamentais do saber; pode-se ver que elas
implicaram muito mais do que se pode decifrar pela leitura cursiva do
positivismo. Mas quando se faz a investigao vertical deste positivismo v-se
aparecer, ao mesmo tempo oculta por ele mas indispensvel para que ele
nasa, uma srie de figuras que sero em seguida liberadas e paladoxalmente
utilizadas contra ele. Em particular, o que a fenomenologia lhe opor com a
maior obstinao j estava presente no sistema de suas condies: os poderes
significantes do percebido e sua correlao com a linguagem nas formas
originrias da experincia, a organizao tia objetividade a partir dos valores
do signo, a estrutura secretamente lingstica do dado, o carter constitutivo
da espacialidade corporal, a importncia da finitude na relao do homem com
a verdade e no fundamento desta relao, tudo isto j se encontrava na gnese
do positivismo, mas esquecido em seu proveito. Dc tal modo que o
pensamento contemporneo, acreditando ter escapalo a ele desde o final do
sculo XIX, nada mais fez do que redescobrir, pouco a pouco, o que o tornara
possvel. Ns ltimos anos do sculo XVIII, a cultura europia construiu uma
estrutura que ainda no foi desatada; comeamos apenas a desembaraar
alguns de seus fios que nos
228
229
so ainda to desconhecidos que os tomamos de bom grado como
maravilhosamente novos ou absolutamente arcaicos, enquanto que, h duls
sculos (no menos e entretanto no muito mais), constituram a trama
sombria, mas slida, de nossa experincia.
230




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