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Sergio Cunha/UFPE/2010_2 1
Objetivos da apresentao
distino entre populaes
definio de validade
distinguir validade interna de validade externa
definio de vis (bias)
principais tipos de vis
Validade na pesquisa epidemiolgica
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 2
Populao geral de adolescentes em Recife
Hiptese:
prevalncia de asma ricos > pobres
Amostra de escolares
Questionrio padronizado para
diagnstico de asma

Prevalncia em ricos vs pobres


Questionrio
substitui
diagnstico
mdico
Estudo fictcio
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 3
Populao alvo
adolescentes
(de interesse para a inferncia)
Coleta de
dados
Amostra
representativa da
populao de estudo?
Inferncia da
amostra para
populao alvo
Amostra
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 4
Perguntas/dvidas:
Existe alguma DIFERENA entre a medida observada na
amostra e a que realmente existe na populao geral?
OU...
A razo de prevalncia na amostra SIMILAR a razo de
prevalncia na populao alvo?
Medida VALIDA: sem diferena entre a medida
observada e a medida VERDADEIRA
O ERRO pode acontecer por duas razes:
erro aleatrio
erro sistemtico
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Sergio Cunha/UFPE/2010_2 5
Escolares 13-16 anos
RP na populao
Amostras e
estimativas
Erro aleatrio
RP
RP
RP
RP
As RPs nas amostras (estimativas) diferem uma das outras e do
parmetro populacional (RP)
mas...
Assumindo
uma amostra aleatria e
quanto maior o nmero de sujeitos
probabildade da
estimativa na amostra se
aproximar da RP
populacional
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 6
Imperfeio no desenho de estudo,
na seleo dos sujeitos, mtodo de
coleta de dados, ou no mtodo de
anlise que podem levar a
concluses esprias sobre a relao
exposio doena
Definio de VIS (bias)
A discrepncia devido:
No fruto do acaso!
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 7
Vis = ERRO SISTEMTICO (no ao acaso)
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 8
Possveis problemas em um inqurito sobre asma e condio
scio-econmica
Questo Possvel imperfeio
(vis)
Tipo de vis
Diagnstico de asma
clnico, mas no inqurito
atravs de um questionrio
Diagnstico de asma por
questionrio classificar
corretamente escolares
em asmticos e no
asmticos?

Na informao
Capacidade de entender as
perguntas pode ser
diferente por condio
scio-econmica (CSE)

Diferenas nas respostas
entre indivduos so reais
ou so devido ao
entendimento do
questionrio?

Na informao
Escolares com asma podem
freqentar menos
regularmente a escola e
ausncia diferir por CSE
Prevalncia pode ser
subestimada? Razo de
prevalncias estar
correta?

Na seleo


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Sergio Cunha/UFPE/2010_2 9
Citaes de livros
... [estimativa] vlida significa que qualquer discrepncia
entre as predies e as verdadeiras estimativas na
populao alvo puramente aleatria...
Ausncia de erro sistemtico [vis]
Definio de validade
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 10
Populao de estudo
Populao externa
Validade
interna
Generalizao
(Validade externa)
Inferncia para
uma populao
na qual no
existem dados
diretos
vis
Validade interna e externa
O QUE SE
DESEJA!
NO SE DESEJA FALAR
APENAS DE UMA
AMOSTRA
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 11
Validade interna: inferncia considerando os
dados do estudo e possveis imperfeies no
estudo
Generalizao: inferncia considerando
conhecimento biolgico, comparabilidade entre
populaes, conhecimento outros estudos mais
subjetivo que validade interna
Generalizao s valida
se houver validade interna
Validade interna e externa
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 12
Tipologia dos vises
Vis de SELEO: distoro na estimativa resultado
da maneira de como os participantes so
selecionados para a populao de estudo
Vis de INFORMAO: distoro na classificao
dos indivduos quanto ao estado de doena (doentes
ou no doentes), exposio (expostos ou no
expostos), ou ambos.
CONFUNDIMENTO: no comparabilidade entre os
grupos de indivduos em que se faz o contraste da
ocorrncia da doena
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Sergio Cunha/UFPE/2010_2 13
Estudo caso-controle
Estudo coorte
Estudo de corte
transversal
Exemplos de vis de seleo
vis de seleo do grupo
controle
perdas e no respostas
amostra no representa
populao alvo
vis de sobrevida
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 14
Seleo de controles e vis de seleo
Qual a funo do grupo controle?
O grupo controle deve fornecer uma estimativa da
distribuio da exposio na populao de onde os casos se
originam
O estudo caso-controle ideal seria:
1 - existe uma populao de origem definida
2 - todos os casos (ou amostra representativa) esto includos
no estudo
3 - os controles so uma amostra aleatria da populao de
origem
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 15
Vies de seleo - coorte
response e follow-up bias
Populao
de estudo
original
No aceita
participar
Aceita
participar Acompanhamento
completo
Acompanhamento
incompleto/perda
Sem informao
Populao analisada
Vis de resposta
Vis de acompanhamento
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 16
Vis de seleo: inquritos sobre asma

Criana fora da escola


Crianas na escola

Amostra: escolares
Se objetivo inferncia para populao de determinada faixa etria
Dvida: escolares representam todas as crianas da faixa etria da
populao de estudo?
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Sergio Cunha/UFPE/2010_2 17
tempo

exposio
doena

Estudo de corte
transversal
enxerga os
sobreviventes
Vis de seleo
Vis de sobrevida estudos de corte transversal
Aqueles que
permanecem na
populao durante
o inqurito
inqurito
Morreu, saiu da
populao, etc
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 18

1) Sequencia aleatria: Pilha de envelopes misturados com cartes A e B :


A = Usar a nova droga
B = No usar nova droga
Sujeito
elegvel na
pesquisa
Pesquisador
decide que
paciente usa
droga A
Etapas da randomizao
NO
se o pesquisador souber o contedo do envelope (a sequencia
aleatria), poder decidir qual droga o paciente deve tomar
a sequencia aleatria foi feita, mas a alocao no foi feita
ao acaso (NO HOUVE RANDOMIZAO)
A
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 19

1) Sequencia aleatria: Pilha de envelopes misturados com cartes A e B :


A = Usar a nova droga
B = No usar nova droga
Sujeito
elegvel na
pesquisa
Ou Paciente
usa droga A
Ou Paciente
usa droga B
Etapas da randomizao
3) Implementar a interveno
sorteada: escolher um envelope abrir
e adminstrar a droga A ou B como esta
no envelope
2) alocao sigilosa
allocation concealment
Procedimento que evita
se saber qual a sequencia
aleatria antes de sua
implementao
Os cartes esto
cobertos com papel
preto
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 20
Alocao sigilosa
Tenta evitar que os sujeitos sejam selecionados a
pertencerem a algum grupo de estudo que no seja ao acaso
Evita
VIS (distoro da medida)
DE
SELEO (provocado pela seleo)
Exemplo:
Se pesquisador julgar que pacientes mais graves devem tomar
droga A, o efeito da droga A ser minimizado j que foi
administrado em pacientes mais graves (e menor chance de
cura) que os pacientes que receberam a droga B
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Sergio Cunha/UFPE/2010_2 21
Vis de informao
Fontes de erro de informao
Questionrios aplicados
Procedimentos diagnsticos
Vis de memria (recall bias) em caso-controle
Vis do observador (observer bias) - caso-controle e
coorte: problemas em que coleta as informaes
pode ser minimizado: cegamento quanto ao estado de doena
ou exposio, treinamento e padronizao da aplicao de
questionrio e procedimentos diagnsticos
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 22
Vis de informao - 1 (no diferencial)
Dados reais
Populao E Populao no E
Doente No Total Doente No Total
doente doente
Doente 32 6 38 16 8 24
No doente 8 54 62 4 72 76
Total 40 60 100 20 80 100
Sensibilidade = 80%
Especificidade = 90%
Estudo de coorte fictcio comparando proporo de incidncia entre
populao A e B - erro de classificao quanto ao estado de doena
Observado
80%
90%
80%
90%
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 23
Vis de informao - 2 (no diferencial)
Sensibilidade = 80%
Especificidade = 90%
Risco relativo real = (40/100)/(20/100) = 2,0
Risco relativo observado = (38/100)/(24/100) = 1,6
Estudo de coorte fictcio comparando proporo de incidncia entre
populao A e B - erro de classificao quanto ao estado de doena
Erro de
classificao no
diferencial leva a
vis que diminui a
medida de efeito
E no E
Doente 40 20
No doente 60 80
Total 100 100
E no E
Doente 38 24
No doente 62 76
Total 100 100
REAL
OBSERVADO
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 24
Vis de informao - 3 (diferencial)
Sensibilidade = 90% (E), 70% (no E)
Especificidade = 70% (E), 90% (no E)
Risco relativo real = (40/100)/(20/100) = 2,0
Risco relativo observado = (38/100)/(24/100) = 2,45
Estudo de coorte fictcio comparando proporo de incidncia entre
populao A e B - erro de classificao quanto ao estado de doena
E no E
Doente 40 20
No doente 60 80
Total 100 100
E no E
Doente 54 22
No doente 46 78
Total 100 100
REAL
OBSERVADO
Erro de classificao
diferencial leva a vis
que diminui ou
aumenta a medida de
efeito
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Sergio Cunha/UFPE/2010_2 25
Caso-controle em servios de sade
Vantagens:
1- estudo mais fcil de ponto vista operacional (sem visita domiciliar)
2- mais fcil coletar dados dos controles nos servios
3- Vis de memria = um indivduo doente
(caso) pode lembrar mais dos fatos relacionados
do passado que um indivduo no doente
(controle) mas neste tipo de estudo, todos so
doentes, portanto menos vis de memria
Todos so doentes, mas caso = com doena que investiga, e
controle com doena mas no a doena sob investigao
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 26
Pode ocorrer quando os resultados ou concluses de um trial
so sistematicamente distorcidos pelo conhecimento do grupo
que os pacientes pertencem
Vis de informao em estudo randomizado
Pelo participante: fornece informaes diferente se
interveno ou controle
Pela pessoa que coleta dados/avalia pacientes: coleta
e/ou faz avaliao influenciada se paciente
interveno ou controle
Pelo investigador na hora de anlise: anlise pode
favorecer tratamento
Pode ocorrer de
vrias maneiras
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 27
Como prevenir? CEGAMENTO
Cegamento (blinding ou masking):
Procedimento para manter os envolvidos no estudo sem o conhecimento sobre a alocao
dos participantes - se so interveno ou controles
Quanto ao cegamento o estudo pode ser:
Cegamento
nico
Duplo cego
(double blind)
Participante
Pessoa que coleta/avalia
Pesquisador que analisa
Triplo cego
Estudo sem cegamento = ensaio aberto (open trial)
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 28
CEGAMENTO em caso controle e coorte
Caso-controle
Quem coleta dados no sabe se sujeito
caso ou controle
Coorte
Quem coleta dados no sabe se sujeito
exposto ou no exposto
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Sergio Cunha/UFPE/2010_2 29
E
D
E D
No exposto
No fumante
Cncer de
pulmo
Exposto
Fumante
Risco em
Exposto
Risco em
no exposto
Risco
relativo

HOMENS
MULHERES
-
+
+
+
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 30
CONFUNDIMENTO (~ CONFUSO)
DISTORO (VIS) DA MEDIDA DE ASSOCIAO (RISCO RELATIVO,
RAZO DE PREVALNCIA, ODDS RATIO) CAUSADA PELA NO
COMPARABILIDADE DOS GRUPOS ANALISADOS
A MEDIDA DE ASSOCIAO OBSERVADACOM A COMPARAO
ENTRE OS GRUPOS DE EXPOSTOS E NO EXPOSTOS
DIFERENTE DA... (EST DISTORCIDA OU ENVIESADA)
VERDADEIRA diferena QUE COMPARA EXPOSTOS E NO
EXPOSTOS
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 31
E
D
E D
Risco em
Exposto
Risco em
no exposto
Risco
relativo

Risco = incidncia

Sem doena
No exposto
RANDOMIZAO
DISTRIBUIO
AO ACASO
SORTEIO!!!
SER EXPOSTO OU NO AO
ACASO
Sergio Cunha/UFPE/2010_2 32
depois
Depois
Antes
Antes
Momento em
relao a alocao
Informao Placebo (3)
Informao Cegamento (2)
Seleo Alocao
sigilosa
Confundimento Sequencia
aleatria
Randomizao
(1)
Evita que tipo de
vis?
Procedimento
Estudo experimental: comparao entre randomizao,
cegamento e uso do placebo

E
E
(1)
(2)
(3)