Condições Gerais Amil Saúde

CONTRATO DE COBERTURA DE ASSISTNCIA MDICA E HOSPITALAR PESSOA JURDICA 116 SP
CLUSULAS ASSUNTO PGINA

1 QUALIFICAO DA OPERADORA.................................................................................... 1
2 QUALIFICAO DA CONTRATANTE ................................................................................ 1
3 NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS .......................... 2
4 TIPO DE CONTRATAO .................................................................................................... 7
5 SEGMENTAO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SADE ................................................ 7
6 REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA DO PLANO DE SADE ......................................... 8
7 REA DE ATUAO DO PLANO DE SADE ............................................................................ 8
8 PADRO DE ACOMODAO ........................................................................................... 8
9 ATRIBUTOS DO CONTRATO ................................................................................................ 9
10 CONDIES DE ADMISSO .............................................................................................. 9
11 COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS .......................................................... 13
12 EXCLUSES DE COBERTURA .............................................................................................. 22
13 DA DURAO DO CONTRATO ......................................................................................... 24
14 PERODOS DE CARNCIAS ................................................................................................. 25
15 DOENAS E LESES PREEXISTENTES ................................................................................. 26
16 ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA.............................................................. 29
17 ACESSO LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES ............................................................... 33
18 MECANISMOS DE REGULAO ........................................................................................ 36
19 FORMAO DE PREO E MENSALIDADE ....................................................................... 42
20 REAJUSTE ................................................................................................................................ 44
21 FAIXAS ETRIAS .................................................................................................................... 48
22 REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURDICOS DE PLANO COLETIVO ............................ 49
23 CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO ...................................... 54
24 RESCISO/SUSPENSO ....................................................................................................... 55
25 DISPOSIES GERAIS .......................................................................................................... 57
26 DO FORO ................................................................................................................................ 59
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1 CLUSULA PRIMEIRA
QUALIFICAO DA OPERADORA
1.1 AMIL Assistncia Mdica Internacional S.A., classificada como Medicina
de Grupo, registrada na Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) sob
o n 32.630-5, qualificada na Proposta Contratual e neste ato devidamente
representada na forma de seus atos constitutivos, doravante designada AMIL.
2 CLUSULA SEGUNDA
QUALIFICAO DA CONTRATANTE
2.1 A CONTRATANTE a pessoa jurdica qualificada e identificada conforme
dados constantes na proposta contratual, que parte integrante deste
instrumento contratual, e que mantm na condio de BENEFICIRIOS
a populao que com ela mantm vnculo de carter empregatcio ou
estatutrio, definidos nos termos da clusula 10.2.
2.2 A CONTRATANTE deve incluir, na data de incio da vigncia deste
contrato, no mnimo 2 (dois) BENEFICIRIOS entre titulares e dependentes e
at o mximo de 99 (noventa e nove) BENEFICIRIOS, sendo esta quantidade
mnima condio para incio e manuteno do contrato.
2.3 BENEFICIRIO titular a pessoa habilitada como tal na Proposta
Contratual ou que venha a ser includa posteriormente, que mantenha com
a CONTRATANTE relao empregatcia ou estatutria, de acordo com as
condies previstas neste contrato.
2.4 BENEFICIRIO dependente, a pessoa vinculada ao BENEFICIRIO titular,
tal como definido no clusula 10, deste contrato.
2.5 No conjunto, tanto os titulares como os dependentes sero denominados,
simplesmente, BENEFICIRIOS.
2
3 CLUSULA TERCEIRA
NOME COMERCIAL E NMERO DE REGISTRO DO PLANO NA ANS
3.1 Os planos da AMIL, indicados a seguir, asseguram a cobertura de custos
de despesas mdicas e hospitalares na rede credenciada, mediante
pagamento por conta e ordem do BENEFICIRIO ou o reembolso, quando
este for previsto no plano escolhido pela CONTRATANTE, no momento da
assinatura da Proposta Contratual.
3.2 A escolha do plano ser feita exclusivamente entre os planos oferecidos
na Proposta Contratual e Tabela de Vendas vigente na regio de atuao
correspondente ao endereo da CONTRATANTE, selecionados entre as
seguintes opes:
3.2.1 Plano REFERNCIA:
Plano AMIL REFERNCIA, segmentao assistencial Referncia
(Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrcia e acomodao padro
de quarto coletivo), rede credenciada do orientador mdico AMIL
REFERNCIA NACIONAL com abrangncia geogrfica nacional,
acomodao quarto coletivo, no havendo previso de nenhuma
modalidade de reembolso. O plano AMIL REFERNCIA sujeita-se
aos Programas Especiais de Atendimento e Direcionamento, nos
termos da clusula 18.4.1.
3.2.2 Planos BLUE PLUS:
a) Plano BLUE 300 PLUS, segmentao assistencial Ambulatorial +
Hospitalar com Obstetrcia, rede credenciada do orientador mdico
REDE 300 PLUS NACIONAL com abrangncia geogrfica nacional,
acomodao quarto coletivo ou quarto privativo, sem coparticipao,
com previso de reembolso para consultas, atendimento em
pronto-socorro, exames, procedimentos ambulatoriais, honorrios
mdicos de internao e custos hospitalares de internao, nos
termos da clusula dcima stima. O plano BLUE 300 PLUS no se
sujeita ao direcionamento descrito na clusula 18.4.1.
3
b) Plano BLUE 400 PLUS, segmentao assistencial Ambulatorial +
acomodao quarto coletivo ou quarto privativo, sem coparticipao,
com previso de reembolso para consultas, atendimento em
pronto-socorro, exames, procedimentos ambulatoriais, honorrios
mdicos de internao e custos hospitalares de internao, nos
termos da clusula dcima stima. O plano BLUE 400 PLUS no se
sujeita ao direcionamento descrito na clusula 18.4.1.
c) Plano BLUE 500 PLUS, segmentao assistencial Ambulatorial +
acomodao quarto privativo, sem coparticipao, com previso de
reembolso para consultas, atendimento em pronto-socorro, exames,
procedimentos ambulatoriais, honorrios mdicos de internao e
custos hospitalares de internao, nos termos da clusula dcima
stima. O plano BLUE 500 PLUS no se sujeita ao direcionamento
descrito na clusula 18.4.1.
d) Plano BLUE 600 PLUS, segmentao assistencial Ambulatorial +
acomodao quarto privativo, sem coparticipao, com previso
de reembolso para consultas, atendimento em pronto-socorro,
exames, procedimentos ambulatoriais, honorrios mdicos de
internao e custos hospitalares de internao, nos termos da
clusula dcima stima. O plano BLUE 600 PLUS no se sujeita ao
direcionamento descrito na clusula 18.4.1.
3.2.3 Planos MEDIAL:
a) Plano MEDIAL 100 RM SP, segmentao assistencial Ambulatorial
+ Hospitalar com Obstetrcia, rede credenciada do Orientador
Mdico REDE 100 REGIONAL com abrangncia geogrfica Grupo
de Municpios, acomodao quarto coletivo, com coparticipao,
no havendo previso de nenhuma modalidade de reembolso.
Grupo de Municpios: Aruj, Barueri, Caieiras, Cotia, Diadema,
Francisco Morato, Franco da Rocha, Guarulhos, Itapecerica da
Serra, Itaquaquecetuba, Mau, Mogi das Cruzes, Osasco, Ribeiro
Pires, Santo Andr, So Bernardo, So Caetano, So Paulo, Suzano
e Taboo da Serra. O plano MEDIAL 100 sujeita-se aos Programas
Especiais de Atendimento e Direcionamento, nos termos da
clusula 18.4.1.
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b) Plano MEDIAL 200, segmentao assistencial Ambulatorial +
REDE 200 REGIONAL com abrangncia geogrfica Grupo de
Municpios, acomodao quarto coletivo ou quarto privativo, com
coparticipao, no havendo previso de nenhuma modalidade
de reembolso. Grupo de Municpios: Rio Branco (AC), Arapiraca (AL),
Macei (AL), Palmeira dos ndios (AL), So Miguel dos Campos (AL),
Manaus (AM), Macap (AP), Alagoinhas (BA), Amargosa (BA), Barra
(BA), Barreiras (BA), Brumado (BA), Cachoeira (BA), Caetit (BA),
Camaari (BA), Campo Formoso (BA), Canavieiras (BA), Candeias
(BA), Catu (BA), Conceio do Coit (BA), Conceio do Jacupe
(BA), Cruz das Almas (BA), Dias Dvila (BA), Euclides da Cunha (BA),
Eunpolis (BA), Feira de Santana (BA), Gandu (BA), Guanambi (BA),
Ilhus (BA), Irec (BA), Itaberaba (BA), Itabuna (BA), Itapetinga (BA),
Jacobina (BA), Jequi (BA), Juazeiro (BA), Lauro de Freitas (BA), Mata
de So Joo (BA), Mucuri (BA), Nazar (BA), Poes (BA), Pojuca
(BA), Ribeira do Pombal (BA), Salvador (BA), Santo Amaro (BA), Santo
Antnio de Jesus (BA), Senhor do Bonfim (BA), Serrinha (BA), Teixeira
de Freitas (BA), Valena (BA), Valente (BA), Vitria da Conquista (BA),
Xique-Xique (BA), Barbalha (CE), Brejo Santo (CE), Canind (CE), Crato
(CE), Fortaleza (CE), Iguatu (CE), Ipu (CE), Jardim (CE), Juazeiro do
Norte (CE), Limoeiro do Norte (CE), Quixad (CE), Russas (CE), Sobral
(CE), Braslia (DF), Alegre (ES), Anchieta (ES), Cachoeiro de Itapemirim
(ES), Cariacica (ES), Colatina (ES), Domingos Martins (ES), Guau (ES),
Linhares (ES), Nova Vencia (ES), Santa Teresa (ES), So Mateus (ES),
Serra (ES), Venda Nova do Imigrante (ES), Vila Velha (ES), Vitria (ES),
Goinia (GO), Caxias (MA), Imperatriz (MA), So Lus (MA), Abaet
(MG), Aiuruoca (MG), Alfenas (MG), Andradas (MG), Araguari (MG),
Arax (MG), Arcos (MG), Barbacena (MG), Belo Horizonte (MG), Betim
(MG), Bom Despacho (MG), Borda da Mata (MG), Caetanpolis (MG),
Caet (MG), Camanducaia (MG), Campo Belo (MG), Carangola
(MG), Caratinga (MG), Cataguases (MG), Caxambu (MG), Cludio
(MG), Congonhas (MG), Conselheiro Lafaiete (MG), Contagem
(MG), Curvelo (MG), Divinpolis (MG), Extrema (MG), Formiga (MG),
Governador Valadares (MG), Guanhes (MG), Ipatinga (MG), Itabira
(MG), Itabirito (MG), Itajuba (MG), Itamarandiba (MG), Ita de Minas
(MG), Itana (MG), Ituiutaba (MG), Joo Monlevade (MG), Juiz de
Fora (MG), Lagoa Santa (MG), Lavras (MG), Leopoldina (MG), Mariana
(MG), Matozinhos (MG), Monte Carmelo (MG), Montes Claros (MG),
Muria (MG), Nova Lima (MG), Oliveira (MG), Ouro Branco (MG), Ouro
Preto (MG), Par de Minas (MG), Paracatu (MG), Passos (MG), Patos
de Minas (MG), Patrocnio (MG), Pedro Leopoldo (MG), Poos de
Caldas (MG), Pompeu (MG), Ponte Nova (MG), Pouso Alegre (MG),
Sabar (MG), Sabinpolis (MG), Santos Dumont (MG), So Sebastio
do Paraso (MG), Serro (MG), Sete Lagoas (MG), Tefilo Otoni (MG),
5
Timteo (MG), Ub (MG), Uberaba (MG), Uberlndia (MG), Una
(MG), Aquidauana (MS), Bataguassu (MS), Campo Grande (MS),
Corumb (MS), Costa Rica (MS), Dourados (MS), Navira (MS), Nova
Andradina (MS), Ponta Por (MS), Trs Lagoas (MS), Alta Floresta (MT),
Cceres (MT), Cuiab (MT), Pocon (MT), Primavera do Leste (MT),
Sinop (MT), Tangar da Serra (MT), Vrzea Grande (MT), Alenquer
(PA), Ananindeua (PA), Barcarena (PA), Belm (PA), Bragana
(PA), Cana dos Carajs (PA), Capanema (PA), Castanhal (PA),
Conceio do Araguaia (PA), Marituba (PA), Paragominas (PA),
Parauapebas (PA), Redeno (PA), Santarm (PA), Tucuru (PA),
Campina Grande (PB), Joo Pessoa (PB), Santa Rita (PB), Sousa (PB),
Afogados da Ingazeira (PE), Araripina (PE), Arcoverde (PE), Cabo
de Santo Agostinho (PE), Caruaru (PE), Escada (PE), Garanhuns (PE),
Goiana (PE), Jaboato dos Guararapes (PE), Olinda (PE), Paudalho
(PE), Paulista (PE), Petrolndia (PE), Petrolina (PE), Recife (PE), Serra
Talhada (PE), Surubim (PE), Timbaba (PE), Campo Maior (PI), Oeiras
(PI), Parnaiba (PI), Picos (PI), Teresina (PI), Almirante Tamandar (PR),
Araucria (PR), Campina Grande do Sul (PR), Campo Largo (PR),
Colombo (PR), Contenda (PR), Curitiba (PR), Fazenda Rio Grande
(PR), Pinhais (PR), Piraquara (PR), So Jos dos Pinhais (PR), Angra dos
Reis (RJ), Barra do Pira (RJ), Barra Mansa (RJ), Belford Roxo (RJ), Bom
Jesus do Itabapoana (RJ), Cabo Frio (RJ), Cambuci (RJ), Campos dos
Goytacazes (RJ), Duque de Caxias (RJ), Engenheiro Paulo de Frontin
(RJ), Itaocara (RJ), Itaperuna (RJ), Maca (RJ), Mag (RJ), Maric
(RJ), Miguel Pereira (RJ), Miracema (RJ), Natividade (RJ), Nilpolis
(RJ), Niteri (RJ), Nova Friburgo (RJ), Nova Iguau (RJ), Paracambi
(RJ), Paraba do Sul (RJ), Petrpolis (RJ), Pira (RJ), Porcincula (RJ),
Resende (RJ), Rio das Ostras (RJ), Rio de Janeiro (RJ), Santo Antnio
de Pdua (RJ), So Fidlis (RJ), So Gonalo (RJ), So Joo de Meriti
(RJ), Terespolis (RJ), Trs Rios (RJ), Valena (RJ), Vassouras (RJ), Volta
Redonda (RJ), Mesquita (RJ), Caic (RN), Cear Mirim (RN), Currais
Novos (RN), Extremoz (RN), Macaba (RN), Monte Alegre (RN), Natal
(RN), Nisia Floresta (RN), Parnamirim (RN), So Gonalo do Amarante
(RN), So Jos do Mipibu (RN), Vera Cruz (RN), Ariquemes (RO), Porto
Velho (RO), Boa Vista (RR), Alegrete (RS), Bag (RS), Cachoeira do
Sul (RS), Camaqu (RS), Campo Bom (RS), Canela (RS), Capo da
Canoa (RS), Caxias do Sul (RS), Cruz Alta (RS), Erechim (RS), Estrela
(RS), Farroupilha (RS), Gramado (RS), Gravata (RS), Guaba (RS), Iju
(RS), Jaguaro (RS), Lagoa Vermelha (RS), Morro Redondo (RS), Nova
Prata (RS), Novo Hamburgo (RS), Osrio (RS), Parob (RS), Passo Fundo
(RS), Pelotas (RS), Porto Alegre (RS), Rio Grande (RS), Santa Cruz do
Sul (RS), Santa Maria (RS), Santana do Livramento (RS), Santo ngelo
(RS), Santo Antnio da Patrulha (RS), So Borja (RS), So Francisco de
Paula (RS), So Jernimo (RS), So Luiz Gonzaga (RS), So Sebastio
do Ca (RS), Sapiranga (RS), Torres (RS), Trs Coroas (RS), Uruguaiana
6
(RS), Vacaria (RS), Venncio Aires (RS), Viamo (RS), Ararangu (SC),
Balnerio Cambori (SC), Blumenau (SC), Cambori (SC), Chapec
(SC), Cricima (SC), Florianpolis (SC), Indaial (SC), Itaipolis (SC), Itaja
(SC), Ituporanga (SC), Jaragu do Sul (SC), Joinville (SC), Lages (SC),
Mafra (SC), Palhoa (SC), Rio do Sul (SC), Rio Negrinho (SC), Santo
Amaro da Imperatriz (SC), Tijucas (SC), Timbo (SC), Tubaro (SC), Vidal
Ramos (SC), Aracaju (SE), guas de Lindoia (SP), Americana (SP),
Amparo (SP), Arthur Nogueira (SP), Atibaia (SP), Aruj (SP), Barueri
(SP), Boituva (SP), Bragana Paulista (SP), Cabreva (SP), Caieiras (SP),
Cajamar (SP), Campinas (SP), Capivari (SP), Cerquilho (SP), Cosmpolis
(SP), Cotia (SP), Diadema (SP), Franco da Rocha (SP), Guarulhos (SP),
Hortolndia (SP), Indaiatuba (SP), Itapevi (SP), Itapira (SP), Itatiba
(SP), Itu (SP), Jundia (SP), Limeira (SP), Louveira (SP), Mau (SP),
Mogi das Cruzes (SP), Mogi Mirim (SP), Monte Mor (SP), Morungaba
(SP), Osasco (SP), Paulnia (SP), Piedade (SP), Piracicaba (SP), Porto
Feliz (SP), Ribeiro Pires (SP), Salto (SP), Salto do Pirapora (SP), Santo
Andr (SP), Santos (SP), So Bernardo do Campos (SP), So Caetano
do Sul (SP), So Paulo (SP), So Roque (SP), Sorocaba (SP), Suzano
(SP), Taboo da Serra (SP), Valinhos (SP), Vinhedo (SP), Votorantim
(SP), Araguaina (TO), Palmas (TO). O plano MEDIAL 200 sujeita-se aos
Programas Especiais de Atendimento e Direcionamento, nos termos
da clusula 18.4.1.
c) Plano MEDIAL 300, segmentao assistencial Ambulatorial + Hospitalar
com Obstetrcia, rede credenciada do orientador mdico REDE 300
NACIONAL com abrangncia geogrfica nacional, acomodao
quarto coletivo ou quarto privativo, com coparticipao, no
havendo previso de nenhuma modalidade de reembolso. O plano
MEDIAL 300 sujeita-se aos Programas Especiais de Atendimento
e Direcionamento, nos termos da clusula 18.4.1.
d) Plano MEDIAL 400, segmentao assistencial Ambulatorial + Hospitalar
quarto coletivo ou quarto privativo, com coparticipao, no
havendo previso de nenhuma modalidade de reembolso. O plano
MEDIAL 400 sujeita-se aos Programas Especiais de Atendimento e
Direcionamento, nos termos da clusula 18.4.1.
7
e) Plano MEDIAL 500, segmentao assistencial Ambulatorial + Hospitalar
quarto privativo, com coparticipao, no havendo previso de
nenhuma modalidade de reembolso. O plano MEDIAL 500 sujeita-se
f) Plano MEDIAL 600, segmentao assistencial Ambulatorial + Hospitalar
quarto privativo, com coparticipao, no havendo previso de
nenhuma modalidade de reembolso. O plano MEDIAL 600 sujeita-se
3.3 O nmero de registro na ANS de cada plano consta descrito na
Proposta Contratual, que pea integrante deste instrumento contratual
para todos os fins de direito.
4 CLUSULA QUARTA
TIPO DE CONTRATAO
4.1 O tipo de contratao deste plano Coletivo Empresarial, ou seja,
aquele que oferece cobertura de ateno prestada ao BENEFICIRIO
que integre uma populao delimitada e vinculada pessoa jurdica por
relao empregatcia ou estatutria, definido nos termos da clusula 10.2.
5 CLUSULA QUINTA
SEGMENTAO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SADE
5.1 A segmentao assistencial dos planos includos neste contrato segue
as alternativas previstas na legislao vigente e as especificaes contidas
na clusula que trata de nome comercial e nmero de registro de plano na
ANS, estabelecidos no item 3.2.:
a) Segmentao Referncia (Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrcia
e acomodao padro de enfermaria).
b) Segmentao Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrcia.
c) Segmentao Ambulatorial + Hospitalar sem Obstetrcia.
8
6 CLUSULA SEXTA
REA GEOGRFICA DE ABRANGNCIA DO PLANO DE SADE
6.1 Com base na Lei n 9.656/98 e regulamentaes, as coberturas previstas
neste contrato sero efetuadas em toda a rede credenciada na abrangncia
geogrfica especificada para cada plano listado na clusula terceira em
consonncia com a classificao estabelecida na legislao vigente.
6.2 A AMIL fornecer Orientador Mdico de cada plano com a lista de
todos os prestadores mdicos, clnicas, laboratrios e hospitais, com
os servios de especialidades, de acordo com sua rede de atendimento aos
quais poder ter acesso sem precisar solicitar reembolso de despesas.
7 CLUSULA STIMA
REA DE ATUAO DO PLANO DE SADE
7.1 As reas de comercializao dos planos AMIL so somente aquelas
onde a AMIL tem filiais operacionais ou sede, distribudas no territrio nacional
para os produtos comercializados vigentes na poca da contratao.
8 CLUSULA OITAVA
PADRO DE ACOMODAO
8.1 O BENEFICIRIO ter direito, em caso de internao hospitalar,
cobertura para acomodao coletiva (enfermaria) ou privativa (quarto ou
apartamento), de acordo com o plano contratado.
8.1.1 Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos
estabelecimentos credenciados pelo plano, garantido ao consumidor
o acesso acomodao, em nvel superior, sem nus adicional.
8.2 O BENEFICIRIO que optar por internao hospitalar em acomodao
superior do seu plano, se tornar direta e unicamente o responsvel pelas
despesas complementares dos servios mdicos e hospitalares (diferena de
acomodao e honorrios mdicos).
8.2.1 Os valores da diferena sero acertados diretamente pelo
BENEFICIRIO com o servio/hospital e a equipe mdica assistente.
9
9 CLUSULA NONA
ATRIBUTOS DO CONTRATO
9.1 A AMIL, operadora de planos privados de assistncia sade, de acordo
com o 1, do artigo 1, da Lei n 9.656/98, compromete-se, nos termos
do plano escolhido, a cobrir os custos das despesas correspondentes aos
servios mdico-hospitalares previstos no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes,
editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e vigente
poca do evento para tratamento de todas as doenas da Classificao
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a Sade, da
Organizao Mundial de Sade. Os servios sero prestados por terceiros
aos BENEFICIRIOS do contrato, obedecendo rede credenciada do plano
escolhido, aos limites de reembolso, caso esse se aplique ao plano escolhido,
abrangncia contratual, aos parmetros estabelecidos pela legislao
vigente e s demais condies, excluses e limites definidos neste contrato.
9.2 O presente Contrato de Cobertura de Custos Mdicos e Hospitalares
reveste-se de caracterstica bilateral, gerando direitos e obrigaes s partes,
sendo um contrato aleatrio, de adeso, na forma do disposto no artigo 54,
do Cdigo de Defesa do Consumidor, e nos artigos 458 a 461, do Cdigo Civil
de 2002, assumindo o BENEFICIRIO o risco de no vir a existir a cobertura
da referida assistncia, pela inocorrncia do evento do qual ser gerada
a obrigao da AMIL em garanti-la ou em razo de o evento no constar
do Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS), vigente.
9.3 Este contrato regido pela Lei n 9.656/98 e regulamentao setorial
vigente, bem como subsidiariamente pelo Cdigo de Defesa do Consumidor
e pelo Cdigo Civil de 2002.
10 CLUSULA DCIMA
CONDIES DE ADMISSO
10.1 So considerados BENEFICIRIOS deste contrato todos aqueles
comprovadamente elegveis e que forem expressamente nomeados
pela CONTRATANTE e cadastrados pela AMIL, de acordo com as normas
estabelecidas neste contrato.
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10.1.1 AMIL concedido o prazo de 15 (quinze) dias, contados a
partir do recebimento da Proposta Contratual ou da Solicitao de
Incluso de BENEFICIRIOS, para proceder aceitao desta Proposta
Contratual ou da referida incluso de BENEFICIRIOS prevalecendo, aps
a aceitao, a data de incluso indicada na solicitao mencionada.
10.2 Podero ser includos como BENEFICIRIOS, as seguintes pessoas fsicas
que mantenham vnculo com a CONTRATANTE:
I a populao delimitada e vinculada pessoa jurdica por relao
empregatcia ou estatutria;
II os scios da pessoa jurdica contratante;
III os administradores da pessoa jurdica contratante;
IV os agentes polticos;
V os trabalhadores temporrios;
VI os estagirios e menores aprendizes;
VII demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados pessoa
jurdica contratante por relao empregatcia ou estatutria,
ressalvado o disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/1998.
10.2.1 So consideradas BENEFICIRIOS dependentes, com relao
ao BENEFICIRIO titular, podendo ser includos apenas no mesmo plano
do BENEFICIRIO titular, as seguintes pessoas:
a) Esposa(o) ou companheira(o), comprovada a relao estvel
pelos documentos pertinentes, respeitado o conceito de famlia
previsto no artigo 226, pargrafo 3, da Constituio da Repblica
Federativa do Brasil.
b) Os(as) filhos(as) com idade de at 58 (cinquenta e oito) anos
completos.
11
10.2.2 So equiparados aos filhos, para fins deste contrato, os menores
adotados judicialmente, os enteados e os tutelados, na forma da lei.
10.2.3 Em caso de inscrio pelo BENEFICIRIO, de filho(s) natural(is)
nascido(s) sob vigncia do presente contrato ou de filho(s) adotivo(s),
menor(es) de 12 (doze) anos de idade, sero aproveitados os mesmos
perodos de carncia j cumpridos pelo BENEFICIRIO.
10.2.3.1 Para fins de aplicao do item anterior deve ser realizada a
solicitao da CONTRATANTE AMIL no prazo mximo de 30 (trinta) dias,
a contar do parto, da guarda provisria ou da sentena de adoo,
com a apresentao da documentao comprobatria e com o
consequente acrscimo da contraprestao pecuniria.
10.2.3.2 A extino da adoo confere AMIL o direito de excluso do
BENEFICIRIO do plano contratado.
10.3 Todos os BENEFICIRIOS preenchero a Proposta Contratual e a
Declarao de Sade.
10.4 Com relao aos BENEFICIRIOS vigem, ainda, as seguintes disposies:
a) Os dependentes para serem includos no contrato dependero da
participao do BENEFICIRIO titular no plano de assistncia sade.
b) Sem prejuzo das declaraes feitas pela CONTRATANTE e
BENEFICIRIOS, as quais devem observar a boa-f objetiva, a AMIL
poder solicitar CONTRATANTE, a qualquer tempo, os documentos
comprobatrios de vnculo trabalhista, por exemplo: a Carteira
Profissional e/ou CAGED, cadastro de inscrio no FGTS, os documentos
que comprovem o grau de parentesco dos dependentes, certido
de sentena de adoo, entre outros, cabendo CONTRATANTE,
em 48 horas, enviar CONTRATADA os documentos solicitados.
10.5 A CONTRATANTE, quando do cadastramento, dever indicar os nomes e
classificao dos BENEFICIRIOS, sejam eles titulares ou dependentes diretos,
bem como a respectiva data de nascimento e o grau de parentesco.
10.5.1 Nenhuma indicao de BENEFICIRIOS ter valor sem a prvia
autorizao escrita da CONTRATANTE, aprovada pela AMIL.
12
10.5.2 A CONTRATANTE se obriga a informar AMIL e promover as
respectivas incluses e excluses cadastrais, no prazo de at 30 (trinta)
dias, da ocorrncia de qualquer alterao na qualificao/condio
dos BENEFICIRIOS, tais como: nascimento ou casamento, demisso ou
admisso de novo empregado.
10.5.3 O BENEFICIRIO includo no curso do contrato somente ter
direito cobertura, nos termos e limites do plano escolhido, a partir do
primeiro dia til posterior movimentao cadastral que o tiver includo,
devendo ser observados os prazos de carncia estipulados na clusula
das Carncias.
10.5.4 As incluses ou excluses cadastrais obedecero o previsto neste
contrato e seus termos aditivos.
10.5.4.1 No sero permitidas incluses de BENEFICIRIOS que
estejam cumprindo aviso prvio ou que no comprovem o vnculo de
elegibilidade com a CONTRATANTE.
10.5.4.2 A CONTRATANTE se responsabiliza pela solicitao de
incluso e excluso de BENEFICIRIO, bem como pelo envio da
documentao correspondente, sem a qual a CONTRATADA no
poder proceder movimentao cadastral.
10.5.4.3 Para fins de movimentao cadastral, esta poder,
ainda, ser feita atravs do envio de documentao pertinente
incluso ou excluso do BENEFICIRIO, por funcionrio indicado pela
CONTRATANTE, que se responsabiliza pela informao, bem como pela
entrega do respectivo comprovante em papel, layout, arquivo, e-mail
ou qualquer outro meio que demonstre a veracidade da solicitao.
10.5.4.4 Na hiptese de movimentao cadastral eletrnica, e para
este fim, a CONTRATADA disponibilizar CONTRATANTE, senha de
uso pessoal e intransfervel, que permitir o acesso a sistema prprio,
ficando acertado desde j que a CONTRATANTE, atravs do detentor
da mencionada senha, se responsabiliza por todas as movimentaes
realizadas, bem como pelo uso adequado do sistema.
10.5.5 A AMIL fornecer identificao especfica aos BENEFICIRIOS
includos no contrato, que os habilitar ao uso dos benefcios previstos
no seu plano. A AMIL poder, a seu critrio, cobrar pelo fornecimento
dessa documentao.
13
10.5.6 As excluses cadastrais somente sero autorizadas em casos
de demisso, falecimento, separao e a perda das condies
de elegibilidade, as quais implicaro a perda imediata do direito
cobertura do atendimento. O nus decorrente de utilizao indevida
do sistema por BENEFICIRIO excludo do contrato ser de
responsabilidade exclusiva da CONTRATANTE, ficando a AMIL autorizada,
desde logo, a efetuar a cobrana mesma dos custos incorridos.
10.5.7 No caso de extino automtica do contrato ou no caso
de encontrar-se o contrato no decurso do prazo da denncia prvia
de extino, no ser permitida qualquer movimentao cadastral
at o efetivo cancelamento do mesmo.
11 CLUSULA DCIMA PRIMEIRA
COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS
11.1 A cobertura se dar nos limites do plano escolhido, observando-se,
entre outros, a segmentao, a rea de abrangncia estabelecida no contrato
e as disposies previstas no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado
pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e vigente poca
do evento, sendo certo, ainda, que essa cobertura, desde que realizada
nos limites do contrato, assegurada independentemente do local de
origem do evento.
11.1.1 Sero garantidas as coberturas assistenciais dos eventos e
procedimentos que necessitem de anestesia, com ou sem a participao
de profissional mdico anestesiologista, caso haja indicao clnica.
A Procedimentos ambulatoriais
11.2 Est compreendida neste contrato a cobertura para o atendimento de
consultas mdicas, em nmero ilimitado, em clnicas bsicas e especializadas,
inclusive obsttricas para pr-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de
Medicina, bem como planejamento familiar, assim definido na Lei n 11.935/2009
e legislao vigente.
11.3 A cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais:
a) Hemodilise e dilise peritoneal CAPD.
b) Quimioterapia oncolgica ambulatorial, como definida no Rol
de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS).
14
c) Radioterapia, incluindo todos os procedimentos descritos no Rol
de Sade Suplementar (ANS) e vigente para ambas as
segmentaes: ambulatorial e hospitalar.
d) Hemoterapia ambulatorial.
e) Procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica
descritos no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela
Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e vigente poca
do evento.
f) Cirurgias oftalmolgicas ambulatoriais.
B Servios complementares de diagnstico e tratamentos
11.4 Os BENEFICIRIOS deste contrato tero direito, nos limites dos planos
escolhidos e observando-se, entre outros, a segmentao, a rea de
abrangncia estabelecida no contrato e as hipteses previstas no Rol de
Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS) e vigente poca do evento, cobertura para os custos
dos servios de apoio diagnstico, tratamentos e demais procedimentos
ambulatoriais, incluindo procedimentos cirrgicos ambulatoriais, solicitados
pelo mdico assistente ou cirurgio-dentista devidamente habilitado, desde
que no se caracterize como internao, observando-se:
11.4.1 Cobertura para os custos de consultas e sesses com nutricionista,
fonoaudilogo, psiclogo e terapeuta ocupacional, de acordo com
o nmero estabelecido no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes,
editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e vigente
poca do evento.
11.4.2 Cobertura de psicoterapia, de acordo com o nmero de
sesses estabelecidas no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes,
editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e vigente,
que poder ser realizada tanto por psiclogo como por mdico
devidamente habilitado.
11.4.3 Cobertura de procedimentos de reeducao e reabilitao
fsica listados no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela
do evento, em nmero ilimitado de sesses por ano, que podero ser
realizadas tanto por fisiatra como por fisioterapeuta.
15
11.4.4 Os BENEFICIRIOS deste contrato tero direito, ainda,
cobertura para os custos dos procedimentos de hemodinmica
ambulatorial que no necessitem de internao e de apoio de
estrutura hospitalar por perodo superior a 12 (doze) horas, unidade
de terapia intensiva e unidades similares.
C Internaes hospitalares
11.5 A AMIL garante ao BENEFICIRIO, desde que solicitado pelo mdico
assistente, observadas as demais condies deste contrato, aqui includa a
previso no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS), a cobertura para os seguintes
servios hospitalares:
11.5.1 Para a cobertura nas internaes de carter de urgncia
e/ou emergncia, o BENEFICIRIO ou seu responsvel far comunicar
Central de Atendimento AMIL, no prazo mximo de 2 (dois) dias teis,
as razes da internao, encaminhando tambm a declarao do
mdico assistente para apreciao, de acordo com o que estabelece
o presente contrato.
11.5.2 As internaes eletivas ou programadas somente tero
cobertura quando autorizadas pela AMIL at 5 (cinco) dias teis ANTES
da data da internao.
11.5.3 A cobertura de internaes hospitalares, conforme padro de
acomodao contratado, sem limites de prazos, valores e quantidades,
desde que devidamente justificadas atravs de relatrio mdico e
consoante com a boa prtica mdica, em hospitais e clnicas bsicas
e especializadas, para procedimentos clnicos ou cirrgicos
reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina, incluindo os
procedimentos obsttricos e de alta complexidade, na segmentao
que inclui previso obsttrica, relacionados no Rol de Procedimentos e
suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS), que se encontra definido e listado em Resoluo Normativa
e suas atualizaes, da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS).
11.5.4 A cobertura de internaes hospitalares em centro de terapia
intensiva, ou similar, vedada a limitao de prazo, valor mximo
e quantidade, a critrio do mdico assistente, desde que devidamente
justificadas atravs de relatrio mdico e consoante com a boa
prtica mdica.
16
11.5.5 Cobertura de cirurgias odontolgicas buco-maxilo-facial e
procedimentos odontolgicos passveis de realizao em consultrio,
que necessitem de ambiente hospitalar por imperativo clnico.
11.5.6 Cobertura da estrutura hospitalar necessria realizao dos
procedimentos odontolgicos passveis de realizao ambulatorial,
mas que, por imperativo clnico, necessitem de internao hospitalar,
incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos,
anestsicos, gases medicinais, transfuses, assistncia de enfermagem e
alimentao utilizados durante a internao.
11.5.6.1 Caracteriza-se o imperativo clnico por atos que se impem
em funo das necessidades do BENEFICIRIO, com vistas diminuio
dos riscos decorrentes de uma interveno.
11.5.6.2 O cirurgio-dentista e o mdico assistente devero justificar a
necessidade do suporte hospitalar para a realizao do procedimento
odontolgico, com o objetivo de garantir maior segurana ao
paciente, assegurando as condies adequadas para a execuo dos
procedimentos, assumindo as responsabilidades pelos atos praticados.
11.5.6.3 Esto excludos, desta cobertura, os honorrios do cirurgio-
dentista e os materiais odontolgicos utilizados na execuo destes
procedimentos odontolgicos.
11.5.7 A cobertura para os seguintes procedimentos considerados
especiais cuja necessidade esteja relacionada continuidade da
assistncia prestada em nvel de internao hospitalar:
a) Hemodilise e dilise peritoneal CAPD.
b) Quimioterapia oncolgica ambulatorial, como definida no Rol
de Sade Suplementar (ANS).
c) Radioterapia, incluindo todos os procedimentos descritos no Rol
de Sade Suplementar (ANS) e vigente para ambas as
segmentaes: ambulatorial e hospitalar.
d) Hemoterapia.
17
e) Nutrio parenteral ou enteral.
f) Procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica
descritos no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela
do evento.
g) Embolizaes listadas no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes,
editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e
vigente poca do evento.
h) Radiologia intervencionista.
i) Exames pr-anestsicos ou pr-cirrgicos.
j) Procedimentos de reeducao e reabilitao fsica listados no Rol
de Sade Suplementar (ANS) e vigente poca do evento.
k) Acompanhamento clnico no ps-operatrio imediato e tardio
dos pacientes submetidos aos transplantes cobertos, exceto
fornecimento de medicao de manuteno.
11.5.8 A cobertura de toda e qualquer taxa relacionada ao
procedimento mdico ocorrer de acordo com o plano contratado,
incluindo materiais utilizados (nacionalizados e reconhecidos pelo
rgo governamental competente Anvisa).
11.5.9 A cobertura de despesas relativas a um acompanhante, no
caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou
superior a 60 (sessenta) anos, gestantes (durante o trabalho de parto
e ps-parto imediato), e os portadores de necessidades especiais,
estes ltimos mediante indicao do mdico assistente.
11.5.9.1 Entende-se por despesas de acompanhante a mesma
acomodao do paciente e alimentao, quando fornecida pelo
hospital e includa na conta hospitalar.
11.5.9.2 A cobertura das despesas com acompanhante durante
o ps-parto imediato se dar por 48h, podendo estender-se por at
10 dias, quando indicado pelo mdico assistente.
18
11.5.10 A cobertura de exames complementares indispensveis
para diagnstico e controle da evoluo da doena e elucidao
diagnstica, constantes na Resoluo Normativa e suas atualizaes
(Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional
de Sade Suplementar (ANS)), fornecimento de medicamentos,
anestsicos, gases medicinais, transfuses e sesses de quimioterapia
e radioterapia, conforme prescrio do mdico assistente, realizados
ou ministrados durante o perodo de internao.
11.5.11 Cobertura dos custos de honorrios mdicos atravs de
utilizao de rede credenciada, de acordo com os termos e condies
do contrato.
11.5.12 A cobertura dos servios gerais de enfermagem, exceto em
carter particular.
11.5.13 A cobertura para leitos especiais, monitores e toda
aparelhagem e materiais indispensveis ao tratamento.
11.5.14 O custeio com a alimentao especfica ou normal,
fornecida pelo hospital, at a alta hospitalar limitada aos recursos do
estabelecimento.
11.5.15 A cobertura de cirurgia plstica reconstrutiva de mama
utilizando todos os meios e tcnicas necessrias, para o tratamento de
mutilao decorrente de utilizao tcnica de tratamento do cncer,
abrangendo, inclusive, a mama colateral.
11.5.16 A cirurgia plstica reparadora ter cobertura contratual
quando efetuada, exclusivamente, para restaurao total ou parcial
de funes em rgos e membros, seja na leso decorrente de
enfermidade, traumatismo ou anomalia congnita.
11.5.17 O BENEFICIRIO ter o direito cobertura de prteses,
rteses e seus acessrios, nacionalizados e reconhecidos pelo rgo
governamental competente Anvisa, exclusivamente ligados ao ato
cirrgico, utilizados e necessrios realizao do ato cirrgico objeto
da cobertura, observando-se os requisitos previstos na clusula que
trata dos mecanismos de regulao, estabelecidos na clusula 18.3.4.
19
11.5.18 A cobertura dos custos dos transplantes, previstos no Rol
de Sade Suplementar (ANS), bem como as despesas com seus
procedimentos vinculados, somente ser autorizada na rede
credenciada especfica descrita no orientador mdico AMIL para
a realizao de transplantes de rgos. No haver nenhuma
cobertura para transplante no previsto no Rol de Procedimentos
e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS), ou realizado fora da rede credenciada especfica.
11.5.18.1 Entendem-se como despesas a serem cobertas com
procedimentos vinculados, todas aquelas necessrias realizao do
transplante, incluindo:
a) As despesas assistenciais com doadores vivos, pr-operatrias e
durante a internao para o transplante.
b) O custeio dos medicamentos utilizados durante a internao.
c) A cobertura com o acompanhamento clnico no ps-operatrio
imediato e tardio, exceto medicamentos de manuteno.
d) As despesas com captao, transporte e preservao dos rgos na
forma de ressarcimento ao SUS.
11.5.18.2 No esto cobertas as despesas relativas identificao e
seleo de doadores.
11.5.19 Os BENEFICIRIOS, candidatos a transplante de rgos
provenientes de doador cadver, conforme legislao especfica,
devero, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de
Notificao, Captao e Distribuio de rgos (CNCDOs) e sujeitar-
se-o ao critrio de fila nica de espera e de seleo.
11.5.20 Fica assegurada a cobertura para remoo do BENEFICIRIO,
realizada por servios credenciados e por meio de ambulncia terrestre,
DE HOSPITAL PARA OUTRO HOSPITAL, dentro dos limites de abrangncia
geogrfica previstos no contrato, desde que comprovadamente
necessria e aps prvia autorizao da AMIL. No haver cobertura
para remoo de residncia ou local de trabalho para hospital.
11.5.21 As internaes sob o regime de hospital-dia ou de
curta permanncia dar-se-o de acordo com a solicitao do
mdico assistente.
20
D Obstetrcia
11.6 Nos planos com segmentao assistencial Referncia ou Ambulatorial
+ Hospitalar com Obstetrcia, a BENEFICIRIA, na forma do presente, ter
direito cobertura da assistncia OBSTTRICA, nos limites do plano escolhido,
observando-se, entre outros, a segmentao, a rea de abrangncia
estabelecida no contrato e as hipteses previstas no Rol de Procedimentos e
suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS),
compreendendo essa cobertura o pr-natal, as intercorrncias da gravidez,
o parto e o puerprio, desde que solicitada pelo mdico assistente
e mediante guia de encaminhamento previamente emitida pela AMIL e
respeitando as carncias estabelecidas.
11.6.1 assegurada ao recm-nascido, filho natural do titular ou de
qualquer outro BENEFICIRIO do contrato, a cobertura assistencial
durante os primeiros 30 (trinta) dias aps o parto, na vigncia e de acordo
com os termos do contrato, cumprida a carncia de 300 (trezentos)
dias para parto a termo ou 180 (cento e oitenta) dias para situaes
obsttricas de urgncia. No caber qualquer alegao de doena
ou leso preexistente, desde que a inscrio ocorra no prazo mximo
de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoo.
11.6.2 A continuidade da cobertura de atendimento aps o 30
(trigsimo) dia do nascimento, somente ser devida quando:
a) o recm-nascido filho do titular for includo no plano do mesmo;
b) o recm-nascido filho do dependente do titular for includo em
um plano pessoa fsica, respeitando-se as condies comerciais
vigentes poca desta contratao;
c) nas duas situaes as incluses s sero aceitas se realizadas no
perodo de at 30 (trinta) dias aps o nascimento.
E Do tratamento dos transtornos psiquitricos
11.7 Esto cobertos pelo presente contrato, nos limites do plano escolhido,
observando-se, entre outros, a segmentao, a rea de abrangncia
estabelecida no contrato e as hipteses contempladas no Rol de
Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS), os tratamentos bsicos (em regime ambulatorial) e
de internao (em regime hospitalar) de todos os transtornos psiquitricos
codificados pelo CID-10, includos os procedimentos mdicos necessrios
ao atendimento das leses autoinfligidas.
21
Em regime ambulatorial esto cobertos:
11.8 Atendimentos s emergncias, assim consideradas as situaes que
impliquem risco de morte ou de danos fsicos para o prprio ou para terceiros
(includas as ameaas e tentativas de suicdio e autoagresso) e/ou em risco
de danos morais e patrimoniais importantes.
11.8.1 Atendimentos psicoterapia, entendida esta como
o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da rea
da sade mental, tendo incio imediatamente aps o atendimento
de emergncia, limitadas a 12 (doze) sesses por ano contratual,
no cumulveis.
11.8.2 Considera-se para a situao acima descrita a pessoa que
estiver sob risco de dano pessoal imediato provocado por transtorno
mental, conforme atestado pelo mdico assistente, em consonncia
com as diretrizes de utilizao de acordo com o Rol de Procedimentos
e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS) e vigente poca do fato.
11.8.3 Tratamento bsico, prestado por mdico, em nmero
ilimitado de consultas, cobertura de servios de apoio diagnstico,
tratamento e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo
mdico assistente.
Em regime hospitalar esto cobertas:
11.9 As internaes em hospital-dia para transtornos mentais que
se realizarem nos limites estabelecidos pelo contrato, pelo Rol
de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS), sempre em hospitais especializados ou unidades
psiquitricas de hospitais gerais.
11.9.1 O custeio dos 30 (trinta) primeiros dias de internao por ano
em hospital psiquitrico, ou em unidade ou enfermaria em hospital
geral para internao psiquitrica, ser realizado nos mesmos moldes
das demais internaes, sendo aplicveis franquia e coparticipao
quando houver essa previso contratual.
11.9.2 Aps os 30 (trinta) dias de internao, caber ao CONTRATANTE
arcar com coparticipao de 50% das despesas mdico-hospitalares,
conforme estabelecido na legislao vigente.
22
11.9.3 A cobertura de internaes em hospital-dia para transtornos
mentais definida como recurso intermedirio entre a internao e o
ambulatrio, com programas de ateno e cuidados multiprofissionais,
visando substituio da internao convencional, de acordo com
as Diretrizes de Utilizao vigentes publicadas pela Agncia Nacional
de Sade Suplementar.
12 CLUSULA DCIMA SEGUNDA
EXCLUSES DE COBERTURA
12.1 Este contrato no prev cobertura de custos ou reembolso para os
eventos excludos ou sem cobertura obrigatria pela Lei n 9.656/98 e sua
regulamentao, entre os quais os seguintes:
12.1.1 Eventos ocorridos em casos de cataclismos, guerras
e comoes internas, quando declaradas pela autoridade competente.
12.1.2 Internaes hospitalares, tratamentos ambulatoriais, exames
diagnsticos, terapias e consultas mdicas realizadas por profissionais
de especialidades no reconhecidas pelo Conselho Federal
de Medicina.
12.1.3 Tratamentos ilcitos ou antiticos, assim definidos sob o aspecto
mdico, ou no reconhecidos pelas autoridades competentes.
12.1.4 Tratamento clnico ou cirrgico experimental.
12.1.4.1 So experimentais aqueles assim considerados pelo Conselho
Federal de Medicina; os que empregam medicamentos, produtos
para a sade ou tcnicas no registradas/no regularizados no pas
e aqueles cujas indicaes no constem na bula/manual registrado
na Anvisa.
12.1.5 Procedimentos clnicos ou cirrgicos para fins estticos, bem
como rteses e prteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que no
visam restaurao parcial ou total da funo de rgo ou parte
do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou
anomalia congnita.
12.1.6 Fornecimento de prteses, rteses e seus acessrios no ligados
ao ato cirrgico, bem como medicamentos e prteses e rteses no
nacionalizadas ou no reconhecidas pela Anvisa.
23
12.1.7 Enfermagem particular e assistncia mdica ou odontolgica
domiciliar.
12.1.8 Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento
com finalidade esttica, tratamentos clnicos e cirrgicos para
emagrecimento com finalidade esttica, clnicas de repouso,
estncias hidrominerais, spa, estabelecimentos para acolhimento de
idosos e internaes que no necessitem de cuidados mdicos em
regime hospitalar.
12.1.9 Inseminao artificial, assim definida como tcnica de
reproduo assistida, que inclui a manipulao de ocitos e esperma
para alcanar a fertilizao, por meio de injees de esperma
intracitoplasmticas, transferncia intrafalopiana de gameta, doao
de ocitos, induo da ovulao, concepo pstuma, recuperao
espermtica ou transferncia intratubria do zigoto, entre outras tcnicas.
12.1.10 Despesas com acompanhante, exceto no caso de internao
de BENEFICIRIOS menores de 18 (dezoito) anos, ou com idade igual
ou superior a 60 (sessenta) anos, ou gestantes (no trabalho de parto,
parto e ps-parto imediato) ou, por fim, os portadores de necessidades
especiais (desde que haja indicao do mdico assistente).
12.1.11 Transplantes, exceto os listados no Rol de Procedimentos
e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS) e vigente data do evento.
12.1.12 Fornecimento de medicamentos e produtos para a sade
importados no nacionalizados, isto , aqueles produzidos fora do
territrio nacional e sem registro vigente na Anvisa.
12.1.13 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar
ou ambulatorial (consultrio), entendidos como os que no requerem
administrao assistida, ou seja, no necessitam de interveno ou
superviso direta de profissional de sade habilitado ou cujo uso no
exclusivamente hospitalar, podendo ser adquiridos por pessoas
fsicas em farmcias de acesso ao pblico e administrados em
ambiente externo ao de unidade de sade (hospitais, clnicas,
ambulatrios e urgncia e emergncia).
12.1.14 Fornecimento de medicamentos prescritos durante a
internao hospitalar, cuja eficcia e/ou efetividade tenham sido
reprovadas pela Comisso de Incorporao de Tecnologias do
Ministrio da Sade (Citec).
24
12.1.15 Fornecimento de quimioterpicos orais, no nacionalizados
e no reconhecidos pelo rgo governamental competente (Anvisa),
e os ministrados em regime domiciliar, de acordo com o Artigo 10, VI,
da Lei n 9.656/98.
12.1.16 Consultas, aluguel de equipamentos, aluguel de aparelhos
e tudo que for relacionado assistncia mdica domiciliar.
12.1.17 Cobertura de cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) para pacientes,
exceto se preenchidas as condies previstas no Rol de Procedimentos
e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS) e vigente poca do evento.
12.1.18 Procedimentos odontolgicos, salvo os previstos no Rol
de Sade Suplementar (ANS) e vigente poca do evento.
12.1.19 Remoo por via area, exceto quando contratada atravs
de aditivo especfico.
12.1.20 Todos e quaisquer procedimentos no constantes ou no
realizados nos termos do previsto no Rol de Procedimentos e suas
Diretrizes da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) vigente
poca do evento.
13 CLUSULA DCIMA TERCEIRA
DA DURAO DO CONTRATO
13.1 O perodo de vigncia do contrato ser de 12 (doze) meses, contados a
partir da data da sua assinatura.
13.2 O contrato tem renovao automtica e por prazo indeterminado,
a partir do prazo inicial de vigncia, no cabendo a cobrana de taxas ou
qualquer outro valor no ato da renovao, bem como a incidncia de
qualquer perodo adicional de carncias.
13.3 A data do incio da vigncia ser a data da assinatura do contrato, para
efeito do reajuste anual, de acordo com o artigo 16, II da Lei n 9.656/98.
13.3.1 As partes contratantes podem negociar o incio da vigncia
do contrato, desde que at o incio no tenha havido nenhum
pagamento.
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14 CLUSULA DCIMA QUARTA
PERODOS DE CARNCIAS
14.1 Carncia o perodo ininterrupto durante o qual o BENEFICIRIO no
ter direito a determinadas coberturas previstas no contrato. Os prazos de
carncia no se confundem com o prazo da Cobertura Parcial Temporria
(CPT), correndo eles de maneira independente e no podendo ser somados.
14.2 Para os contratos firmados com nmero de participantes igual ou
superior a 30 (trinta) BENEFICIRIOS, e enquanto mantida essa quantidade
mnima, no poder ser exigido o cumprimento de prazos de carncia.
Aps decorrido o prazo de 30 (trinta) dias supramencionado, a incluso
de beneficirios ocorrer com a exigncia do cumprimento dos prazos
de carncia.
14.3 A observncia das carncias ser feita sempre em conformidade
com os limites, as condies e o incio da vigncia estabelecidos no plano
contratado, sendo contadas a partir do ingresso do BENEFICIRIO no contrato
de plano de sade, sendo os seguintes os prazos:
a) 24 (vinte e quatro) horas, aps a assinatura do contrato, sendo que:
a.1) No Plano de Segmentao Referncia, a cobertura ser integral aps
este perodo, nos termos da legislao vigente.
a.2) No Plano de Segmentao Hospitalar sem Obstetrcia, a cobertura ser
integral aps este perodo para as urgncias decorrentes de acidente
pessoal. Nas demais hipteses de urgncia e emergncia, a cobertura
ser apenas para as 12 (doze) primeiras horas em regime de ambulatrio,
nos termos da legislao vigente.
a.3) No Plano de Segmentao Hospitalar com Obstetrcia, a cobertura ser
integral aps este perodo para as urgncias decorrentes de acidente
pessoal e para as complicaes do processo gestacional. Nas demais
hipteses de urgncia e emergncia, a cobertura ser apenas para
as primeiras 12 (doze) horas em regime de ambulatrio, nos termos da
legislao vigente.
a.4) No Plano de Segmentao Ambulatorial a cobertura para urgncia
e emergncia ser apenas para as primeiras 12 (doze) horas em regime
de ambulatrio, nos termos da legislao vigente.
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b) 30 (trinta) dias para cobertura de consultas em consultrios, clnicas e
centros mdicos, exames bsicos de apoio diagnstico e procedimentos
teraputicos ambulatoriais bsicos.
c) 180 (cento e oitenta) dias para cobertura de procedimentos de alta
complexidade, exames especiais de apoio diagnstico, procedimentos
teraputicos ambulatoriais e especiais, exames e procedimentos de alta
complexidade, honorrios mdicos de internaes e custos hospitalares
de internaes.
d) 180 (cento e oitenta) dias para custeio de internao hospitalar para
tratamento de transtornos psiquitricos.
e) 300 (trezentos) dias para cobertura de parto a termo.
15 CLUSULA DCIMA QUINTA
DOENAS E LESES PREEXISTENTES
15.1 Para fins do presente contrato, so consideradas doenas e leses
preexistentes aquelas das quais o(s) BENEFICIRIO(s) ou o seu representante
legal saiba ser portador(es) ou sofredor(es), no momento da contratao ou
adeso ao plano de sade.
15.2 Para os contratos firmados com nmero de participantes igual ou
superior a 30 (trinta) BENEFICIRIOS, e enquanto mantida essa quantidade
mnima, no poder ser exigido o cumprimento de clusula de agravo ou
Cobertura Parcial Temporria, nos casos de doenas ou leses preexistentes,
desde que o BENEFICIRIO formalize o pedido de ingresso em at 30 (trinta)
dias da celebrao do contrato coletivo ou de sua vinculao pessoa
jurdica contratante.
15.3 No momento da adeso contratual, o BENEFICIRIO ou seu representante
legal dever preencher a Declarao de Sade informando AMIL
a condio sabida de doena ou leso preexistente, previamente poca
da assinatura do contrato ou adeso contratual, sob pena de caracterizao
de fraude, sujeito a suspenso ou resciso do contrato, conforme disposto no
inciso II do pargrafo nico do artigo 13 da Lei n 9.656/98.
15.4 O BENEFICIRIO ser orientado a preencher a Declarao de Sade
atravs da Carta de Orientao ao BENEFICIRIO, a qual parte integrante
obrigatria deste contrato e padronizada pela Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS).
27
15.5 O BENEFICIRIO poder escolher um mdico para auxili-lo no
preenchimento da Declarao de Sade, pertencente lista de profissionais
mdicos da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela AMIL,
sem qualquer nus para o mesmo.
15.6 Caso o BENEFICIRIO opte por ser orientado por mdico no
pertencente lista de profissionais da rede assistencial da AMIL, poder
faz-lo, desde que assuma o nus desta entrevista.
15.7 A entrevista qualificada no obrigatria, sendo uma opo do
cliente, e se constitui no preenchimento da Declarao de Sade, elaborada
pela AMIL, e ter como objetivo principal relacionar, se for o caso, todas
as doenas de conhecimento prvio do consumidor em relao a ele prprio
e a todos os dependentes integrantes de seu contrato.
15.8 O mdico escolhido atuar como orientador, esclarecendo no
momento do preenchimento do formulrio, todas as questes relativas
s principais doenas ou leses passveis de serem classificadas como
preexistentes, as alternativas de coberturas e demais consequncias em
relao sua omisso.
15.9 Sendo constatada por percia ou na entrevista qualificada, ou atravs
de declarao do BENEFICIRIO a existncia de doenas ou leses
preexistentes, a AMIL oferecer a Cobertura Parcial Temporria (CPT).
15.10 Cobertura Parcial Temporria (CPT) aquela que admite a suspenso,
por um perodo ininterrupto de at 24 (vinte e quatro) meses, exclusivamente
s doenas ou leses preexistentes, contados da incluso do BENEFICIRIO,
da cobertura para procedimentos cirrgicos, leitos de alta tecnologia
(UTI, CTI, Unidade Coronariana, Unidade Intermediria e outros) e procedimentos
de alta complexidade (PAC), assim definidos no Rol de Procedimentos
e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar,
exclusivamente relacionados s doenas ou leses preexistentes.
15.10.1 Findo o prazo de 24 (vinte e quatro) meses da contratao
do plano de sade, a cobertura assistencial passar a ser integral,
conforme segmentao contratada.
15.10.2 Caso ocorra uma urgncia ou emergncia durante o perodo
de CPT, haver cobertura aps 24 (vinte e quatro) horas da assinatura
do contrato, somente para as primeiras 12 horas em regime de
ambulatrio, independentemente da segmentao do plano,
estando, portanto, excludas, entre outras, a internao e todos os
procedimentos da clusula 15.10.
28
15.11 A opo da CONTRATANTE ou BENEFICIRIO pela Cobertura
Parcial Temporria (CPT) no exclui a obrigatoriedade do cumprimento dos
prazos de carncia previstos neste contrato e vice-e-versa.
15.12 Fica definida a proibio de alegao de omisso de informao
de doena ou leso preexistente quando for realizado, com vistas
admisso do BENEFICIRIO no plano de sade, qualquer tipo de exame
ou percia no consumidor BENEFICIRIO pela AMIL.
15.13 Sendo constatado indcio de fraude por parte do BENEFICIRIO,
referente omisso de conhecimento de doenas e/ou leses
preexistentes por ocasio da contratao ou adeso ao plano de sade,
a AMIL comunicar imediatamente a constatao da omisso de
informao atravs do Termo de Comunicao, conforme legislao vigente.
15.13.1 Nesse momento, a AMIL poder:
a) oferecer a Cobertura Parcial Temporria (CPT), a partir da data de
recebimento do Termo de Comunicao, at completar o perodo
mximo de 24 (vinte e quatro) meses da assinatura contratual ou
adeso do plano; e/ou
b) solicitar abertura de processo administrativo junto Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS), visando resciso contratual
e/ou responsabilizar o BENEFICIRIO pela utilizao indevida.
15.14 Acolhida a alegao da AMIL pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS) ou pelo Judicirio, o BENEFICIRIO passa a ser responsvel
pelo pagamento das despesas efetuadas pela AMIL com a assistncia
mdico-hospitalar prestada em razo de omisso/fraude (todas as despesas
com procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirrgicos) e que tenham relao com a doena ou leso
preexistente, a partir da comunicao citada na clusula 15.13.
15.15 At a publicao pela Agncia Nacional de Sade Suplementar
(ANS) do encerramento do processo administrativo, no haver, sob qualquer
alegao, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspenso
ou resciso unilateral do contrato.
29
16 CLUSULA DCIMA SEXTA
ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA
16.1 Nos limites do plano escolhido, observando-se, entre outros, a
segmentao, a rea de abrangncia geogrfica estabelecida no contrato,
e as hipteses previstas no Rol de Procedimentos editado pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS), esto cobertos pelo presente contrato
os atendimentos nas unidades credenciadas para esse fim, em regime
ambulatorial e de internao, os casos de urgncia e emergncia (definidos
abaixo), nos termos e limites das clusulas seguintes:
16.1.1 Urgncia, assim entendidos os resultantes de acidentes
pessoais ou de complicaes no processo gestacional.
16.1.2 Emergncia, como tal definidos os que implicarem risco imediato
de morte ou de leses irreparveis para o paciente, caracterizado em
declarao do mdico assistente.
16.2 Nos contratos onde os prazos de carncia ainda no tenham sido
cumpridos, devero ser observadas as seguintes regras de cobertura para
urgncia e emergncia, nos termos da regulamentao vigente:
a) os acidentes pessoais (urgncia) tero cobertura integral aps 24
(vinte e quatro) horas da assinatura do contrato, nos contratos de
segmentao hospitalar;
b) as complicaes do processo gestacional (urgncia) tero cobertura
de 12 (doze) horas para atendimento em regime ambulatorial;
c) as emergncias tero cobertura limitada s primeiras 12 (doze)
horas para atendimento em regime ambulatorial;
d) no Plano Segmentao Referncia garantida a cobertura integral,
ambulatorial e hospitalar para urgncia e/ou emergncia, aps 24
(vinte e quatro) horas de vigncia do contrato, somente para os casos
que no forem considerados doenas e leses preexistentes.
30
16.3 Nos contratos que envolvam acordo de Cobertura Parcial Temporria
para doenas e leses preexistentes, a cobertura do atendimento de urgncia
e emergncia para esta doena ou leso ser igual quela estabelecida
para os planos ambulatoriais, ou seja, estar limitada s primeiras 12
(doze) horas, ou at que ocorra a necessidade de internao e que resulte
na necessidade de eventos cirrgicos, leitos de alta tecnologia
e procedimentos de alta complexidade.
16.3.1 Caso seja necessrio, para a continuidade do atendimento
de urgncia ou emergncia, a realizao de procedimento exclusivo
da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora
de servios e mesmo que em tempo menor do que 12 (doze) horas, a
cobertura cessar, passando a responsabilidade financeira, a partir da
internao a ser do BENEFICIRIO, no cabendo nenhum nus AMIL.
16.4 Aps o perodo de 12 (doze) horas estabelecido nos itens acima, o
BENEFICIRIO dever ser removido por via terrestre, s expensas da
AMIL, para uma unidade do Sistema nico de Sade (SUS), dentro dos limites
de abrangncia geogrfica previstos no contrato, desde que
comprovadamente necessria a remoo e aps prvia autorizao da AMIL.
Remoo
16.5 Haver garantia de cobertura para remoo terrestre, depois de
realizados os atendimentos classificados como urgncia ou emergncia,
quando caracterizada, pelo mdico assistente, a falta de recursos oferecidos
pelo servio prestador para continuidade de ateno ao paciente.
16.6 Nos termos das clusulas 16.3 e 16.4, haver garantia de cobertura
para remoo terrestre para unidade do SUS, depois de realizados os
atendimentos classificados como urgncia ou emergncia, limitada at as
12 (doze) primeiras horas do atendimento, quando caracterizada, pelo
mdico assistente, nos seguintes casos:
a) O BENEFICIRIO estar cumprindo perodo de carncia para
internao.
b) Em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporria e que
resultem na necessidade de eventos cirrgicos, leitos de alta
tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados
s doenas e leses preexistentes.
31
16.7 Se no for possvel a remoo, em face de risco iminente de morte
do paciente e no havendo cobertura contratual para o evento, o custeio
ser de exclusiva responsabilidade do BENEFICIRIO, da CONTRATANTE ou
de terceiro(s) responsvel(s) perante o servio prestador, pelo que devero
ajustar a obrigao financeira dos procedimentos, estando a AMIL isenta
desses nus e coberturas.
16.8 Fica ainda certo que no haver cobertura de custos para remoo
de paciente de sua residncia ou local de trabalho para um hospital, nem
de um hospital para a sua residncia e/ou local de trabalho.
16.9 Na remoo, a AMIL dever disponibilizar cobertura em ambulncia
com os recursos tcnicos necessrios segurana da manuteno da vida.
16.10 Quando o BENEFICIRIO ou seus responsveis optarem, mediante
assinatura de Termo de Responsabilidade, pela continuidade do
tratamento em uma unidade diferente daquela estipulada, a AMIL estar
desobrigada da responsabilidade mdica e do nus financeiro da remoo.
16.11 O ressarcimento dos custos pelo atendimento realizado por servio
mdico-hospitalar no credenciado ser efetuado, nos limites das obrigaes
contratuais e na abrangncia geogrfica contratada, para as despesas
efetuadas pelo BENEFICIRIO com assistncia sade, em casos de urgncia
ou emergncia comprovada atravs dos documentos relacionados nos
itens abaixo, e na impossibilidade justificada pela no utilizao dos servios
contratados, credenciados ou referenciados pela AMIL, em conformidade
com o artigo 12, VI da Lei n
o
9.656/1998.
16.12 O ressarcimento de que trata o item anterior ser efetuado de
acordo com a Tabela AMIL de Reembolso, que representa os preos de
servios mdico-hospitalares adotados pelo plano contratado, pagveis no
prazo mximo de 15 (quinze) dias contados da data do recebimento dos
documentos originais, conforme cada um dos eventos abaixo relacionados:
a) Atendimento de pronto-socorro hospitalar: nota fiscal vlida como
recibo, com a especificao e discriminao do atendimento
realizado (procedimento, material, medicamento, taxa etc.), laudo
mdico, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto,
quando houver, assinatura do responsvel pelo servio, CPF e/ou
CNPJ, CRM, ISS, endereo legvel e data da realizao do evento.
32
b) Honorrios mdicos durante a internao: recibos ou notas fiscais
vlidas como recibo, contendo todos os dados do mdico assistente
e de cada um dos componentes de sua equipe, separadamente,
declarando o tipo de atendimento prestado e o procedimento
realizado, laudo mdico, laudo do exame anatomopatolgico,
nome do paciente, valores cobrados, valor de desconto, quando
houver, assinatura, CPF e/ou CNPJ, CRM e endereo legvel e data
da realizao do evento.
c) Internao: nota fiscal e respectivo comprovante de pagamento
da conta hospitalar discriminada, inclusive relao de material e
medicamentos consumidos, exames e taxas, nome do paciente,
data de incio do evento, data da alta hospitalar e relatrio
mdico da internao, com o(s) respectivo(s) diagnstico(s) e
procedimento(s) realizado(s).
16.13 Os documentos (recibos, laudos e relatrios mdicos) devero ser
entregues AMIL (diretamente ou em um endereo local indicado pela
AMIL) no prazo mximo de at 12 (doze) meses corridos, contados a partir da
data em que ocorrer o evento mdico ou aps a alta hospitalar. O decurso
do prazo de 12 (doze) meses acarretar a perda do direito de ressarcimento.
16.14 Se a documentao no contiver todos os dados comprobatrios
que permitam o clculo correto do ressarcimento, a AMIL poder solicitar
CONTRATANTE documentao ou informaes complementares sobre o
procedimento a ser ressarcido, o que acarretar novo prazo de 15 (quinze)
dias teis da data da juntada do novo documento.
16.15 O ressarcimento ser pago CONTRATANTE ou ao BENEFICIRIO
solicitante em at 15 (quinze) dias, a contar da entrega dos documentos
pertinentes, sendo indispensvel a indicao do nmero do CPF, em
obedincia s normas estabelecidas pela Secretaria da Receita Federal
do Ministrio da Fazenda.
16.16 S sero ressarcidas as despesas vinculadas diretamente ao evento
que originou o atendimento ao BENEFICIRIO.
33
17 CLUSULA DCIMA STIMA
ACESSO LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES
17.1 Nos planos: BLUE 300 PLUS, BLUE 400 PLUS, BLUE 500 PLUS e BLUE 600
PLUS o clculo do reembolso quando devido e na utilizao de livre escolha
feito em funo dos multiplicadores definidos no plano escolhido, conforme
o quadro a seguir, que sero aplicados sobre os valores previstos na Tabela
AMIL de Reembolso nos limites e condies estabelecidas no plano contratado,
conforme especificado para cada plano listado na clusula terceira.
17.2 Os mltiplos de reembolso previstos para os planos descritos na
clusula 3.2 so os seguintes:
GRUPO DE
BENEFCIO
Blue 300 Plus
Blue 400 Plus
Blue 500 Plus
Blue 600 Plus
Consultas
at 1 vez
a Tabela AMIL
at 1,5 vez
a Tabela AMIL
Atendimento
de urgncia
em pronto-socorro
hospitalar
at 1 vez
a Tabela
AMIL
at 1,5 vez
a Tabela
AMIL
Exames e
procedimentos
bsicos de apoio
diagnstico
e tratamento
at 1 vez
a Tabela
AMIL
at 1 vez
a Tabela
AMIL
Exames e
procedimentos
especiais de apoio
diagnstico
e tratamento
at 1 vez
a Tabela
AMIL
at 1 vez
a Tabela
AMIL
Honorrios
mdicos
de internao
at 1 vez
a Tabela
AMIL
at 1 vez
a Tabela
AMIL
Custos
hospitalares
de internao
Sem previso para
reembolso
Sem previso para
reembolso
34
17.2.1 Nos planos mencionados, o BENEFICIRIO poder, em
consonncia com o plano escolhido, utilizar os servios mdicos auxiliares
de diagnstico e tratamento de sua livre escolha e tambm os integrantes
da rede credenciada.
17.3 Fica certo que, para os servios integrantes da rede credenciada do
plano escolhido, a AMIL pagar os servios diretamente ao prestador por
conta e ordem do BENEFICIRIO, nos limites e condies do plano escolhido,
no sendo cabvel nesta hiptese qualquer pedido de reembolso.
17.4 O reembolso dos custos pelo atendimento realizado por servio mdico
hospitalar no credenciado ser efetuado, nos limites das obrigaes
contratuais e na abrangncia geogrfica AMIL, e seu clculo feito em funo
de multiplicadores definidos no plano escolhido, que sero aplicados sobre os
valores previstos na Tabela AMIL de Reembolso.
17.4.1 Esta tabela e o Orientador Mdico dos planos AMIL esto
disponibilizados no site www.amil.com.br, e na sede da AMIL para
consulta dos BENEFICIRIOS, constando a lista de todos os prestadores
de servios aos quais o BENEFICIRIO poder ter acesso sem
precisar solicitar reembolso de despesas, bem como os quantitativos
de Coeficientes de Honorrios (CH) reembolsveis, e eventuais
dvidas acerca desta tabela podero ser sanadas atravs do
teleatendimento da AMIL.
17.4.2 A Tabela AMIL de Reembolso que rege os mltiplos de reembolso
encontra-se registrada no Cartrio de Registro de Ttulos e Documentos.
17.4.3 O valor de reembolso obtido atravs da seguinte frmula:
fator multiplicador de reembolso X quantitativo em URAs (Unidade
de Reembolso AMIL, expressa na Tabela AMIL de Reembolso) X
quantidade de unidade de servio X valorao da URA (Unidade
de Reembolso AMIL).
17.4.4 O valor de reembolso das despesas mdicas provenientes
do sistema de livre escolha no ser inferior ao praticado diretamente
na rede credenciada ou referenciada do local da prestao do
servio mdico realizado.
35
17.5 Os documentos (recibos, laudos e relatrios mdicos) devero ser
entregues AMIL (diretamente ou em um endereo local indicado pela
AMIL) no prazo mximo de at 12 (doze) meses corridos, contados a partir da
data em que ocorrer o evento mdico ou aps a alta hospitalar:
a) Consulta: recibos ou nota fiscal vlidos como recibo (quitao da nota
fiscal), com a especificao de consulta, nome do paciente, valor
cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura e carimbo
do mdico, CPF e/ou CNPJ, CRM, endereo legvel do mdico
assistente e data da realizao do evento. No ser aceito o
desmembramento de recibos para o mesmo evento.
b) Atendimento de pronto-socorro hospitalar: nota fiscal vlida como
recibo (quitao da nota fiscal), com a especificao e discriminao
do atendimento realizado, nome do paciente, valor cobrado,
valor de desconto, quando houver, assinatura do responsvel pelo
servio, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISS, endereo legvel e data da
realizao do evento.
c) Exames complementares e servios de diagnstico e tratamento:
recibos ou nota fiscal vlida como recibo (quitao da nota fiscal),
com a especificao e discriminao de cada exame realizado,
nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando houver,
assinatura do responsvel pelo servio, CPF e/ou CNPJ, CRM, ISS,
endereo legvel e data de realizao do evento.
d) Honorrios mdicos durante a internao: recibos ou nota fiscal vlida
como recibo (quitao da nota fiscal) contendo todos os dados do
mdico assistente e de cada um dos componentes de sua equipe,
separadamente, declarando o tipo de atendimento prestado,
vinculados ao laudo mdico, nome do paciente, valor cobrado,
valor de desconto, quando houver, assinatura, CPF e/ou CNPJ, CRM
e endereo legvel e data da realizao do evento.
17.5.1 Se a documentao no contiver todos os dados comprobatrios
que permitam o clculo correto do reembolso, a AMIL poder solicitar
do BENEFICIRIO essa documentao ou informaes complementares
sobre o procedimento a ser ressarcido, passando a ser contados
novos prazos para pagamentos a partir da data de entrega ou
complementao da documentao.
17.5.2 O reembolso ser pago CONTRATANTE ou ao BENEFICIRIO
solicitante em at 15 (quinze) dias da entrega dos documentos
pertinentes, sendo indispensvel a indicao do nmero do CPF,
em obedincia s normas estabelecidas pela Secretaria da Receita
Federal do Ministrio da Fazenda.
36
17.5.3 S sero reembolsveis as despesas vinculadas diretamente
ao evento que originou o atendimento ao BENEFICIRIO.
17.6 A AMIL se reserva o direito de analisar todo e qualquer valor
apresentado para fins de reembolso, comparando-os com os valores
levantados para prticas idnticas ou similares.
17.7 Aps a entrega de toda a documentao, os valores aprovados para
reembolso sero pagos ao BENEFICIRIO titular, no prazo mximo de 15
(quinze) dias, sendo indispensvel a apresentao de identidade e CPF em
obedincia s normas estabelecidas pela Secretaria da Receita Federal
do Ministrio da Fazenda.
18 CLUSULA DCIMA OITAVA
MECANISMOS DE REGULAO
18.1 A AMIL fornecer para cada BENEFICIRIO um carto de
identificao que o habilitar ao uso do sistema, desde que acompanhado do
documento de identificao expedido pelos rgos oficiais.
18.1.1 A AMIL poder cobrar pelo fornecimento da segunda via
da documentao acima.
18.2 Mecanismos de regulao consultas e exames
18.2.1 A data e hora da consulta sero determinadas por iniciativa
do BENEFICIRIO e de acordo com a agenda do mdico.
18.2.2 As consequncias do no comparecimento consulta
marcada so de inteira responsabilidade do BENEFICIRIO, pois poder
prejudicar o diagnstico, continuidade e prognstico do tratamento.
18.2.3 Para aplicao e cobertura deste contrato, as consultas so
classificadas nos seguintes tipos:
a) Consultas em consultrio mdico.
b) Consultas em clnica ou centro mdico.
c) Consultas de urgncia/emergncia em pronto-socorro hospitalar.
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18.2.4 Esto includos nas consultas de urgncia/emergncia em
pronto-socorro hospitalar, a consulta, os exames de apoio diagnstico,
os procedimentos e os recursos teraputicos realizados ou utilizados
somente durante este atendimento.
18.2.5 A AMIL definir em tabela prpria os exames e procedimentos
que necessitam de autorizao prvia, disponibilizando-a no site
www.amil.com.br ou atravs do teleatendimento.
18.3 Mecanismos de regulao das internaes hospitalares e
procedimentos realizados sob internao.
18.3.1 A AMIL cobrir os custos mdico-hospitalares de acordo
com a rede credenciada estabelecida no Orientador Mdico e nos
termos do contrato.
18.3.2 Todas as solicitaes de internaes eletivas e exames que
necessitem de autorizao da AMIL devero ser feitas em formulrio
especfico e disponibilizado pela AMIL, ou, quando no credenciado,
em receiturio, contendo dados do BENEFICIRIO, descrio
dos exames e sua indicao clnica.
18.3.3 A cobertura de transplantes, bem como as despesas com
seus procedimentos vinculados, somente ser autorizada dentro
da rede credenciada para realizao de transplante de rgos,
bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, vide
clusula 11.5.18.
18.3.4 Para fins da cobertura de prteses e rteses ligadas aos atos
cirrgicos, deve ser observado:
I. O profissional requisitante deve, quando assim solicitado, justificar
clinicamente a sua indicao e oferecer pelo menos 3 (trs) marcas
de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, entre
aquelas regularizadas junto Anvisa, que atendam s caractersticas
especificadas.
II. Em caso de divergncia entre o profissional requisitante e a AMIL, a
deciso caber a um profissional escolhido de comum acordo entre
as partes, com as despesas arcadas pela AMIL. Caso no seja possvel
comum acordo entre as partes, aplicar-se- o critrio descrito na
clusula 18.6.2.
38
18.3.5 Se a documentao no contiver todos os dados que
permitam anlise conclusiva para liberao da Guia de Cobertura
de Internao Eletiva, a AMIL poder solicitar CONTRATANTE ou ao
mdico assistente documentao ou informaes complementares
sobre o procedimento mdico a ser executado.
18.3.6 O prazo de internao concedido inicialmente, fixado pela
AMIL, constar da guia expedida e corresponder mdia de dias
utilizados para casos idnticos, para fins de controle.
18.3.6.1 Em caso de necessidade de prorrogao do prazo de
internao previamente autorizado, o mdico assistente ou o
hospital dever apresentar AMIL as razes de prorrogao para
avaliao da correspondente cobertura.
18.3.6.2 Caso o BENEFICIRIO continue hospitalizado aps a alta
mdica, passaro a correr inteiramente por sua conta, a partir de
ento, todas as despesas decorrentes da internao.
18.3.7 Quando da utilizao dos servios cobertos pelo presente
contrato, o BENEFICIRIO dever apresentar ao estabelecimento
ou profissional, credenciado pela AMIL, carto de identificao,
fornecido pela AMIL ou identificao biomtrica, alm do documento
de identidade do BENEFICIRIO paciente e a guia de procedimento
previamente emitida pela AMIL.
18.3.8 Em caso de internao hospitalar, exceto para os casos
caracterizados como de urgncia e emergncia, o BENEFICIRIO
dever apresentar ao hospital ou outro estabelecimento de sade,
alm dos documentos consignados no item anterior, guia de internao
ou de encaminhamento, conforme o caso, devidamente emitida e
autorizada pela AMIL.
18.3.9 Quando da necessidade de utilizao de servios para a
cobertura dos quais a AMIL no possuir estabelecimentos de sade
e/ou profissionais contratados ou credenciados na regio de
abrangncia, especificamente relacionados no Orientador Mdico,
e tendo o BENEFICIRIO no optado pela prtica de reembolso nos
limites da Tabela AMIL de Reembolso descrita na clusula 17,
a AMIL dever indicar outros credenciados em localidade mais
prxima possvel.
39
18.3.10 A AMIL colocar disposio dos BENEFICIRIOS do Plano
de Assistncia Mdico-Hospitalar a que alude este contrato, para
a cobertura de assistncia ora contratada, hospitais e respectivos
profissionais da rea da sade, constantes do Orientador Mdico
anexo ao presente contrato, que dele faz parte integrante para
todos os efeitos legais, prestando os respectivos servios atravs
de meios contratados, mediante credenciamento de terceiros, tcnica
e legalmente habilitados para tanto.
18.3.11 Orientaes quanto a eventuais dvidas na cobertura do
atendimento mdico-hospitalar podem ser obtidas pelo
teleatendimento, ou pelo site www.amil.com.br, ou, ainda, pelo
Orientador Mdico.
18.3.12 As despesas extraordinrias, aquelas no previstas no contrato
ou no sujeitas a cobertura, tais como, por exemplo: telefonemas,
frigobar, televiso, descartveis de uso pessoal, preparo do corpo
ps-morte e outras definidas pelo estabelecimento hospitalar, devero
ser pagas diretamente ao hospital pelo BENEFICIRIO, no sendo estas
passveis de reembolso pela AMIL.
18.4 Mecanismos de regulao gerenciamento de aes de sade
18.4.1 Nos planos AMIL Referncia, MEDIAL 100 RM SP, MEDIAL 200,
MEDIAL 300, MEDIAL 400, MEDIAL 500 e MEDIAL 600, as condies
mdicas a seguir tero cobertura para o atendimento por
credenciados selecionados para tal e participantes dos Programas
Especiais de Atendimento e Direcionamento, cuja relao consta
do Orientador Mdico do plano escolhido:
a) Cirurgias cardiovasculares.
b) Cirurgias da coluna vertebral.
c) Cirurgias ortopdicas - prteses de substituio de quadril, ombro,
joelho, cotovelo.
d) Embolizao vascular cerebral.
e) Implante de marca-passo ou desfibrilador cardaco.
f) Transplantes de crnea, medula e rim.
g) Tratamento cirrgico da obesidade mrbida e seus tratamentos
acessrios e/ou subsequentes.
40
h) Tratamento cirrgico da refrao.
i) Tratamento de quimioterapia e radioterapia.
j) Terapia renal substitutiva.
18.5 Mecanismos de regulao alteraes na rede credenciada
18.5.1 A AMIL poder proceder alterao na rede credenciada
para mais ou para menos, nos termos da legislao vigente. Dvidas
com relao rede credenciada podem ser sanadas atravs
do teleatendimento, ou pelo site www.amil.com.br, ou, ainda, pelo
Orientador Mdico.
18.5.2 Quando houver alterao na rede hospitalar, a AMIL observar
o disposto no artigo 17 e seus pargrafos da Lei n 9.656/98,
comunicando previamente a CONTRATANTE nos casos de substituio
de rede hospitalar.
18.5.3 A AMIL poder, tambm, obtendo autorizao da ANS,
redimensionar a sua rede mediante a reduo da quantidade de
hospitais credenciados no referido Orientador Mdico.
18.5.4 Em ocorrendo os descredenciamentos, os BENEFICIRIOS tero
o direito de prosseguir o seu tratamento com qualquer outro profissional
ou estabelecimento de servios de sade, integrantes da rede
credenciada da AMIL, sem que esta tenha a obrigao de
efetuar qualquer indenizao pela substituio havida.
18.5.5 Caso ocorra o descredenciamento de estabelecimento
hospitalar durante a internao de quaisquer dos BENEFICIRIOS
regularmente inscritos no presente contrato, os mesmos permanecero
internados, at a regular alta hospitalar, sendo certo que as despesas
at a alta hospitalar correro por conta da AMIL.
18.5.6 Em caso de descredenciamento de estabelecimento
hospitalar em razo de cometimento de infrao s normas sanitrias
em vigor, durante perodo de internao, a AMIL responsabilizar-
se- pela transferncia imediata do BENEFICIRIO hospitalizado para
outro estabelecimento equivalente, sem qualquer nus adicional
para o BENEFICIRIO.
41
18.6 Mecanismos de regulao divergncia mdica
18.6.1 As divergncias de natureza mdica sobre solicitaes
de cobertura de exames, procedimentos especiais de diagnstico
e tratamento e internaes sero dirimidas por Junta Mdica
constituda por trs membros, sendo um nomeado pelo BENEFICIRIO,
outro pela AMIL e um terceiro, desempatador, escolhido pelos
dois nomeados.
18.6.2 No havendo consenso sobre a escolha do mdico
desempatador, a sua designao ser solicitada ao presidente
de uma das Sociedades Mdicas reconhecidas pelo Conselho Regional
de Medicina na mesma localidade da AMIL.
18.6.3 Cada uma das partes pagar os honorrios e despesas
do mdico que nomear, quando no credenciado, sendo que os do
terceiro desempatador sero pagos pela AMIL, conforme previsto na
legislao vigente.
18.7 Mecanismos de regulao coparticipao
18.7.1 Entende-se por coparticipao, a parte efetivamente
paga pela CONTRATANTE AMIL, referente realizao de um
determinado procedimento, cujo valor ser cobrado posteriormente
pela AMIL, incluso na cobrana da contraprestao pecuniria.
18.7.1.1 O percentual de coparticipao referente realizao
de procedimentos psiquitricos est disposto na clusula 11.9 deste
instrumento contratual.
18.7.2 Entende-se por franquia, a parte efetivamente paga
pela CONTRATANTE diretamente aos prestadores, no momento da
realizao de um determinado procedimento.
42
18.7.3 Os valores de coparticipao seguiro a tabela abaixo:
TABELA DE COPARTICIPAO
PROCEDIMENTOS 100 200 300 400 500 600
Consulta eletiva e clnicas R$ 12,00 R$ 12,00 R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 20,00 R$ 20,00
Consulta hospitalar PS R$ 25,00 R$ 25,00 R$ 40,00 R$ 40,00 R$ 40,00 R$ 40,00
Exames bsicos* R$ 3,00 R$ 3,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00
Exames especiais R$ 30,00 R$ 30,00 R$ 40,00 R$ 40,00 R$ 40,00 R$ 40,00
Procedimentos bsicos* R$ 3,00 R$ 3,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00
Procedimentos especiais R$ 30,00 R$ 30,00 R$ 40,00 R$ 40,00 R$ 40,00 R$ 40,00
Internao R$ 80,00 R$ 80,00 R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 100,00 R$ 100,00
Procedimentos liberados em GRUPO:
Psicoterapia R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 10,00
Fonoaudiologia R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00 R$ 5,00
Fisioterapia R$ 4,00 R$ 4,00 R$ 4,00 R$ 4,00 R$ 4,00 R$ 4,00
*Cobrana por evento, exceto naqueles liberados em GRUPO.
18.7.4 A coparticipao poder sofrer reajuste no mesmo percentual
e peridiocidade aplicados contraprestao pecuniria nos moldes
do reajuste anual previsto na clusula 20, que trata de reajuste anual.
19 CLUSULA DCIMA NONA
FORMAO DE PREO E MENSALIDADE
19.1 Este contrato tem sua formao de preo preestabelecida entre
CONTRATANTE e AMIL, com fundamento nas declaraes da
CONTRATANTE, sendo o pagamento do valor da contraprestao pecuniria
efetuado pela CONTRATANTE antes da possibilidade de utilizao das
coberturas contratadas.
43
19.2 O pagamento da contraprestao pecuniria (mensalidade),
decorrente deste contrato, de responsabilidade da CONTRATANTE, e esta
se obriga a pagar AMIL, e ser devida por si, pertinente a toda
a populao includa e aceita na movimentao cadastral, sendo certo,
que o valor estipulado, nesta data, corresponde ao nmero de
BENEFICIRIOS indicado na Proposta Contratual, respeitadas as faixas
etrias dos BENEFICIRIOS inscritos.
19.2.1 Os contratos que vierem a ser celebrados com a administrao
pblica direta ou indireta obedecero os termos do respectivo Edital
e a Lei n 8.666/93.
19.2.2 Caso a CONTRATANTE no receba a sua fatura ou outro
instrumento de cobrana at 5 (cinco) dias teis antes do vencimento,
dever comunicar AMIL.
19.2.3 O no recebimento da fatura ou outro instrumento de cobrana
no desobriga a CONTRATANTE de efetuar o seu pagamento no prazo
de vencimento mensal.
19.2.4 Os pagamentos devero ser feitos, mensalmente, at a data
do vencimento da contraprestao pecuniria, de acordo com
a data da assinatura da Proposta Contratual, ou no primeiro dia til
subsequente quando o vencimento ocorrer em feriado ou que no
haja expediente bancrio, sendo reconhecido como comprovante de
pagamento qualquer documento determinado pela AMIL.
19.2.5 O recebimento pela AMIL de parcelas em atraso constituir
mera tolerncia, no implicando novao contratual ou transao.
19.2.6 O preo por BENEFICIRIO cadastrado ou excludo fora do
perodo predeterminado na Proposta Contratual ser cobrado
integralmente na fatura subsequente alterao cadastral, no
implicando justificativa para o atraso de pagamento qualquer
divergncia que ocorra na relao de BENEFICIRIOS, devendo
a fatura ser paga pelo valor apresentado e os acertos realizados no
faturamento seguinte.
19.2.7 Em casos de atraso no pagamento das contraprestaes
pecunirias pela CONTRATANTE ou pelos BENEFICIRIOS definidos nos
artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/98, a regularizao se far por meio
de cobrana de multa de 2% (dois por cento), e juros de mora de
1% (um por cento) ao ms, sem prejuzo na sua atualizao monetria.
44
19.2.8 O pagamento da contraprestao pecuniria referente
a um determinado ms, no significa estarem pagos ou quitados
dbitos anteriores.
19.2.9 obrigao da CONTRATANTE pagar as contraprestaes
pecunirias de acordo com o estabelecido pela AMIL, quanto ao
local, forma e data de pagamento, calculadas de acordo com
o nmero de BENEFICIRIOS inscritos no plano escolhido e conforme o
previsto na Proposta Contratual.
19.2.10 Os impostos e demais encargos que venham a incidir sobre
a contraprestao pecuniria ou o contrato sero da responsabilidade
da CONTRATANTE.
19.2.11 Nenhum pagamento ser reconhecido como feito
AMIL, se a CONTRATANTE no possuir comprovantes devidamente
autenticados por banco ou escritrio central autorizado pela AMIL.
20 CLUSULA VIGSIMA
REAJUSTE
20.1 Reajuste anual a contraprestao pecuniria ser reajustada
anualmente, independentemente da data de incluso dos BENEFICIRIOS,
no aniversrio do contrato, sem prejuzo da atualizao das variaes
do valor da contraprestao pecuniria em razo de mudana de faixa
etria, migrao e adaptao de contrato Lei n 9.656, de 1998, as quais
continuaro a ser feitas na condio e forma previstas neste contrato.
20.1.1 O valor da contraprestao pecuniria e a tabela de preos
para novas adeses sero reajustados anualmente, de acordo com a
variao do ndice eleito pela AMIL, apurado no perodo de 12 (doze)
meses consecutivos, e o tempo de antecedncia em 3 (trs) meses
da aplicao do reajuste em relao data-base de aniversrio,
considerada esta o ms de assinatura do contrato, sendo vedada
a aplicao de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um
mesmo plano.
20.1.2 Para fins de aplicao desta clusula, considera-se reajuste
qualquer variao positiva na contraprestao pecuniria, inclusive
aquela decorrente de reviso ou reequilbrio econmico-atuarial
do contrato.
45
20.1.3 No reajuste da contraprestao pecuniria ser tambm
considerada a variao da populao (distribuio por sexo e
faixa etria), que possa implicar alterao do perfil tcnico atuarial
da carteira de BENEFICIRIOS, visando com isso ao equilbrio
econmico-financeiro do contrato, sem prejuzo da periodicidade
anual estabelecida na Resoluo Normativa n 195 e suas alteraes.
20.1.4 O reajuste tambm poder incluir a variao do custo
mdico-hospitalar, apurada de acordo com a frmula que segue,
e complementada pela relao custo/receita acordada em
aditivo contratual:
Ir = (Cons x P1)+(Ex x P2)+(Proc x P3)+(HM x P4)+(S x P5)+(DT x P6)+
(MM x P7)+(DG x P8)
Onde:
Ir = ndice de reajuste.
Cons = Variao dos preos das consultas.
Ex = Variao dos preos dos exames.
Proc = Variao dos preos dos procedimentos.
HM = Variao dos preos dos honorrios mdicos.
S = Variao dos salrios, comprovada por acordos, convenes ou
dissdios coletivos entre os sindicatos de classe ou resultantes da poltica
salarial oficial.
DT = Variao dos preos das dirias e taxas hospitalares, obtida pela
mdia aritmtica do aumento no perodo, na rede credenciada, que
consta dos Orientadores Mdicos da AMIL.
MM = Variao dos preos de materiais e medicamentos (de acordo
com o Brasndice).
DG = Variao dos preos das despesas gerais (conforme a alterao
percentual do ndice autorizado pelo governo).
P1 a P8 = Representam os pesos de cada um dos respectivos itens
na frmula, validados de acordo com as normas estabelecidas
pelo rgo governamental competente.
46
20.1.5 Na hiptese de se constatar a necessidade de aplicao do
reajuste por sinistralidade, este ser reavaliado, sendo que o nvel de
sinistralidade da carteira ter por base a proporo entre as despesas
assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no perodo
de 12 (doze) meses consecutivos, anteriores data-base de aniversrio
considerada como o ms de assinatura do contrato.
20.2 O contrato ser considerado integrante do agrupamento para fins
de reajuste previsto na RN 309 da Agncia Nacional de Sade Suplementar
se, na data da sua assinatura, possuir quantidade inferior a 30 (trinta)
BENEFICIRIOS. A cada ano, na data do seu aniversrio, ser verificada
novamente a quantidade de BENEFICIRIOS, para determinar se no reajuste
do ano subsequente o contrato permanecer no agrupamento ou se dele
ser excludo.
20.2.1 O contrato perder a condio de integrante do agrupamento,
caso ele tenha 30 (trinta) participantes ou mais na sua prxima data
de aniversrio. Quando no integrante do agrupamento, a este
contrato ser praticado no o ndice de reajuste apurado nos termos
da RN 309 da Agncia Nacional de Sade Suplementar e, sim, o ndice
de reajuste decorrente do previsto especificamente para o contrato
na clusula 20.1.4.
20.2.2 O contrato adquirir a condio de integrante do agrupamento
para o reajuste do ano subsequente, caso ele tenha menos de 30
(trinta) participantes na data de aniversrio do contrato. Quando
integrante do agrupamento, a este contrato ser praticado o ndice
de reajuste apurado nos termos da RN 309 da Agncia Nacional
de Sade Suplementar e, no, o ndice de reajuste decorrente
do previsto especificamente para o contrato na clusula 20.1.4.
20.2.3 Para fins de apurao do ndice de reajuste com base no
agrupamento de contratos com menos de 30 (trinta) BENEFICIRIOS,
ser aplicada a metodologia disposta nas subclasulas abaixo:
20.2.3.1 O valor da contraprestao pecuniria e a tabela de preos
para novas adeses sero reajustadas anualmente, de acordo com
a variao do ndice financeiro eleito pela AMIL (IRF), apresentado
na clusula 20.2.3.3 e, caso seja necessrio, ser adicionado o ndice
tcnico de acordo com a sinistralidade da carteira (IRTS), conforme
apresentado na clusula 20.2.3.4.
20.2.3.2 Para fins de aplicao desta clusula, considera-se reajuste
qualquer variao positiva na contraprestao pecuniria, inclusive
aquela decorrente de reviso ou reequilbrio econmico-atuarial
do contrato.
47
20.2.3.3 O ndice eleito pela AMIL corresponde variao dos
custos mdicos-hospitalares (IRF), de acordo com a frmula que segue:
IRF = (Cons x P1) + (Ex x P2) + (Proc x P3) + (HM x P4) + (S x P5) + (DT x P6)
+ (MM x P7) + (DG x P8).
Onde:
IRF = ndice de Reajuste Financeiro.
Cons = Variao dos preos das consultas.
EX = Variao dos preos dos exames.
Proc = Variao dos preos dos procedimentos.
HM = Variao dos preos dos honorrios mdicos.
S = Variao dos salrios, comprovada por acordos, convenes
ou dissdios coletivos entre os sindicatos de classe ou resultantes da
poltica salarial oficial.
DT = Variao dos preos das dirias e taxas hospitalares.
MM = Variao dos preos de materiais e medicamentos.
DG = Variao dos preos das despesas gerais.
P1 a P8 = Representam os pesos de cada um dos respectivos itens
na frmula.
20.2.3.4 Poder ser adicionado o reajuste tcnico por Sinistralidade
da carteira (IRTS) se a mesma estiver acima de 0,60 (sessenta
centsimos), conforme a seguinte frmula:
IRTS =
Sin.
0,60 x Rec.
1
Onde:
IRTS = ndice de Reajuste Tcnico por Sinistralidade.
Sin. = Total de Sinistros da carteira de um perodo de 12 meses.
Rec. = Total de Receitas da carteira de um perodo de 12 meses.
0,60 = ndice Mximo de Sinistralidade.
48
20.2.3.5 Para fins de apurao do ndice de reajuste, podero ser
includos os custos imprevistos e imediatos decorrentes de incorporao
tecnolgica, epidemias e alteraes legais e regulamentares
de grande impacto no custo assistencial e de vigncia imediata.
20.2.4 A AMIL divulgar at o primeiro dia til do ms de maio de cada
ano, e manter em seu endereo eletrnico na Internet, o percentual
de reajuste a ser aplicado aos contratos integrantes do agrupamento
de contratos na data de seu aniversrio, bem como identificar os
contratos que recebero o reajuste com o cdigo informado no
sistema RPC e seus respectivos planos com nmero de registro na ANS.
A operadora tambm informar o percentual aplicado por meio do
boleto e da fatura de cobrana.
20.2.5 As disposies aqui referenciadas no afetam ou excluem o
reajuste por faixa etria, que seguir o disposto na clusula contratual
que prev esse reajuste.
20.3 Os valores relativos coparticipao podero sofrer reajuste em
percentual igual ao aplicado contraprestao pecuniria.
21 CLUSULA VIGSIMA PRIMEIRA
FAIXAS ETRIAS
21.1 Havendo a alterao de faixa etria de qualquer BENEFICIRIO
inscrito no presente contrato, a contraprestao pecuniria ser reajustada
no ms subsequente ao da ocorrncia, de acordo com a tabela a seguir,
cujo percentual se acrescentar sobre o valor da ltima mensalidade,
observadas as seguintes condies:
I. O valor fixado para a ltima faixa etria no poder ser superior a seis
vezes o valor da primeira faixa etria.
II. A variao acumulada entre a stima e a dcima faixa no poder ser
superior variao acumulada entre a primeira e a stima faixas.
49
Percentuais de aumento por faixa etria ps res. RN n 63/2003
FAIXA ETRIA AUMENTO
00 a 18 anos 0%
19 a 23 anos 35,80%, ao completar 19 anos
34 a 38 anos 0%, ao completar 34 anos
54 a 58 anos 0%, ao completar 54 anos
59 ou mais 88,38%, ao completar 59 anos
22 CLUSULA VIGSIMA SEGUNDA
REGRAS PARA INSTRUMENTOS JURDICOS DE PLANO COLETIVO
Demitido
22.1 Desde que haja opo da CONTRATANTE e havendo comprovao
de que o BENEFICIRIO titular contribuiu para o plano contratado, em
decorrncia de seu vnculo empregatcio, no caso de resciso ou exonerao
do contrato de trabalho, sem justa causa, ter o direito de manter sua condio
de BENEFICIRIO e de seus dependentes a ele vinculados, nas mesmas
condies de cobertura assistencial de que gozava quando da vigncia do
contrato de trabalho, desde que assuma junto CONTRATANTE o pagamento
integral das contraprestaes pecunirias, observadas as exigncias da
legislao vigente acerca do tema.
22.2 O perodo de manuteno da condio de BENEFICIRIO ser de
um tero do tempo que tenha contribudo para o plano, ou seus sucessores,
com um mnimo assegurado de 6 (seis) meses e um mximo de 24 (vinte
e quatro) meses.
50
Aposentado
22.3 Desde que haja opo pela CONTRATANTE e havendo comprovao
de que o BENEFICIRIO titular contribuiu para o plano contratado pelo prazo
mnimo de 10 (dez) anos, em decorrncia de seu vnculo empregatcio, ao se
aposentar, ter o direito de permanncia na qualidade de BENEFICIRIO e dos
seus dependentes inscritos, nas mesmas condies de cobertura assistencial
de que gozava quando da vigncia do contrato de trabalho, desde que
assuma junto CONTRATANTE o pagamento integral das contraprestaes
pecunirias, observadas as exigncias da legislao vigente acerca do tema.
22.4 Na hiptese de contribuio, pelo ento empregado, por perodo
inferior a 10 (dez) anos, assegurado o direito de manuteno como
BENEFICIRIO, razo de um ano para cada ano de contribuio.
Obrigaes da CONTRATANTE
22.5 Quando da manuteno do ex-empregado na condio
de BENEFICIRIO a CONTRATANTE ir inseri-lo em plano, conforme opo
realizada em termo prprio quando da contratao, de acordo com a
legislao vigente.
22.6 A CONTRATANTE obriga-se ainda a apresentar aos BENEFICIRIOS,
a qualquer tempo e quando da opo pela manuteno do
ex-empregado, a tabela de preos por faixa etria que ser adotada,
com suas devidas atualizaes, fornecida pela operadora.
22.7 As regras para estabelecimento de preos por faixa etria atualizada
valor correspondente ao preo do BENEFICIRIO por faixa etria, sero
disponibilizadas pela operadora em consonncia com a legislao vigente.
22.8 A fim de que os seus aposentados e demitidos sem justa causa
possam ser mantidos como BENEFICIRIOS deste contrato conforme
preceitua a legislao em vigor, devem ser observadas as condies
estabelecidas nas clusulas a seguir.
Contribuio/participao financeira
22.9 No se caracterizam como participao financeira os valores
relacionados aos dependentes e agregados e a coparticipao do usurio,
nica e exclusivamente em procedimentos, como fator moderador, na
utilizao da assistncia objeto deste contrato.
51
22.10 Para fins de apurao dessa contribuio, tambm se considera
como tal o pagamento de valor fixo assumido pelo empregado que foi
includo em outro plano privado de assistncia sade oferecido pelo
empregador em substituio ao originalmente disponibilizado sem
sua participao.
22.11 O titular que no tenha participado financeiramente do plano,
durante o perodo que mantiver o vnculo empregatcio, no ter direito
permanncia no plano.
22.12 Ainda que no momento da demisso, exonerao sem justa
causa ou aposentadoria o ex-empregado no esteja realizando o pagamento
de contribuio, so assegurados ao mesmo os direitos previstos nos artigos
30 e 31, na proporo de sua efetiva contribuio.
Extenso ao grupo familiar
22.13 O direito de manter a condio de BENEFICIRIO estende-se a todo
o grupo familiar do empregado inscrito quando da vigncia do contrato de
trabalho, no impedindo, contudo, que seja mantido individualmente ou
apenas com parte de seu grupo familiar.
22.14 Em caso de morte do titular, o direito de permanncia assegurado
aos dependentes cobertos pelo plano privado coletivo de assistncia
sade, nos termos do disposto neste contrato.
Caracterizao das condies de elegibilidade para fins da concesso do
benefcio previsto neste instrumento
22.15 A CONTRATANTE obriga-se a declarar e comprovar expressamente
por ocasio da dispensa ou da aposentadoria, contribuio/participao
financeira dos seus aposentados e demitidos sem justa causa, total ou
parcial no valor da mensalidade do plano de sade.
22.16 A CONTRATANTE obriga-se a dar comprovadamente cincia aos
seus empregados aposentados e demitidos sem justa causa, sobre existncia
do direito que permite aos mesmos permanecerem como usurios da AMIL,
nas condies previstas nesta clusula, enquanto for vigente o contrato,
observadas as condies de permanncia e prazos-limite previstos na
legislao especfica.
52
22.17 A CONTRATANTE entregar AMIL cpia da manifestao expressa
firmada pelo empregado aposentado ou demitido sem justa causa
(declarao de oferecimento dos artigos 30 e 31 da Lei n
o
9.656/1998), no
sentido de que o mesmo aceitou ou refutou a manuteno da condio de
usurio do plano. O direito de opo de manuteno do plano de sade
dever ser exercido obrigatoriamente dentro do prazo mximo de 30 (trinta)
dias, contados da manifestao de cincia citada no item anterior.
Manuteno da condio de BENEFICIRIO
22.18 As mensalidades correspondentes, assim como os valores relativos
coparticipao, esta quando contratada, sero pagas diretamente pelos
usurios titulares, ex-empregados, sempre at o vencimento e nos locais
indicados pela AMIL, acrescidas dos valores prprios administrao e
cobrana individualizada.
22.19 A manuteno da condio de BENEFICIRIO no mesmo plano
privado de assistncia sade em que se encontrava quando da demisso
ou exonerao sem justa causa ou aposentadoria observar as mesmas
condies de reajuste, preo, faixa etria e fator moderador existentes
durante a vigncia do contrato de trabalho.
22.20 O direito assegurado ao BENEFICIRIO no exclui vantagens obtidas
pelos empregados decorrentes de negociaes coletivas de trabalho.
22.21 O valor da contraprestao pecuniria a ser paga pelo
ex-empregado dever corresponder ao valor integral estabelecido na
tabela de custos por faixa etria, com as devidas atualizaes.
22.22 Ao empregado aposentado que continua trabalhando na empresa
CONTRATANTE e vem a se desligar da mesma garantido o direito de manter
sua condio de BENEFICIRIO.
22.23 Estar excludo do contrato o BENEFICIRIO titular e seus respectivos
dependentes que estejam em gozo desse benefcio, se alguma mensalidade
permanecer sem quitao por 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no,
sem prejuzo do pagamento dos valores em atraso ou a critrio da AMIL,
das despesas porventura realizadas no perodo de inadimplncia.
53
Portabilidade especial
22.24 O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou
aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o perodo de
manuteno da condio de BENEFICIRIOS garantida pelos artigos 30 e 31 da
Lei n
o
9.656, de 1998, podero exercer a portabilidade especial de carncias
para plano de sade individual ou familiar ou coletivo por adeso, de outra
operadora, na forma e especificidades previstas na Resoluo n
o
279 da ANS.
Extino do direito assegurado nos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656, de 1998
22.25 O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou
aposentado no poder exercer o direito de manuteno quando da
ocorrncia das seguintes hipteses:
I pelo decurso dos prazos previstos nos pargrafos nicos dos
artigos 4 e 5 da Resoluo Normativa n 279;
II pela admisso do BENEFICIRIO demitido ou exonerado sem
justa causa ou aposentado em novo emprego; ou
III pelo cancelamento do plano privado de assistncia sade
pelo empregador que concede esse benefcio a seus empregados
ativos e ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa
causa ou aposentados.
Comunicao de excluso do BENEFICIRIO
22.26 A CONTRATANTE obriga-se a informar operadora para efetiva
excluso do BENEFICIRIO do plano privado de assistncia sade, com sua
comprovao, os seguintes dados:
I se o BENEFICIRIO foi excludo por demisso ou exonerao sem
justa causa ou aposentadoria;
II se o BENEFICIRIO demitido ou exonerado sem justa causa se
enquadra no disposto no artigo 22 da Resoluo Normativa n
o
279;
III se o BENEFICIRIO contribua para o pagamento do plano privado
de assistncia sade;
IV por quanto tempo o BENEFICIRIO contribuiu para o pagamento
do plano privado de assistncia sade;
54
V se o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa
ou aposentado optou pela sua manuteno como BENEFICIRIO
ou se recusou a manter essa condio.
22.27 A CONTRATANTE obriga-se a apresentar operadora a qualquer
tempo e assim que solicitada, os documentos originais comprobatrios
referentes s informaes prestadas.
22.28 A excluso do BENEFICIRIO apenas ser aceita pela operadora
mediante a comprovao de comunicao inequvoca da opo de
manuteno da condio de BENEFICIRIO de que gozava quando da
vigncia do contrato de trabalho.
22.29 Enquanto a documentao de comprovao no for entregue
operadora, a CONTRATANTE continuar responsvel pelo pagamento
integral da contraprestao referente ao respectivo BENEFICIRIO at que a
entrega se concretize.
23 CLUSULA VIGSIMA TERCEIRA
CONDIES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIRIO
23.1 A suspenso ou excluso de BENEFICIRIOS somente poder ser
realizada mediante pedido por escrito da CONTRATANTE, no perodo da
movimentao cadastral conforme assinalado na Proposta Contratual.
23.2 A CONTRATANTE obriga-se a proceder devoluo do carto
de identificao destinado ao uso do sistema, pertencente ao(s)
BENEFICIRIO(s) excludo(s).
23.3 A AMIL poder, ainda, excluir ou suspender a assistncia
sade do BENEFICIRIO titular e/ou seus dependentes, independentemente
da vigncia contratual, e sem a necessidade de anuncia da CONTRATANTE
nos seguintes casos:
a) Prtica, pelo BENEFICIRIO, de fraude, quaisquer omisso, falsidade,
inexatido ou erro nas declaraes constantes da Proposta
Contratual para Contratao Coletiva, mediante procedimento
administrativo especfico.
b) Fornecimento, pelo BENEFICIRIO ou CONTRATANTE, de informaes
incompletas e/ou inverdicas na Declarao de Sade, quando
aplicvel, do BENEFICIRIO titular e seus dependentes, conforme
modalidade contratual.
55
c) Prtica de infraes pelo BENEFICIRIO ou CONTRATANTE, com o
objetivo de obteno de vantagem ilcita, para si ou para outrem.
d) Perda dos vnculos do BENEFICIRIO titular com a pessoa jurdica
CONTRATANTE.
e) Perda dos vnculos de dependncia no caso de BENEFICIRIO
dependente.
23.4 As excluses cadastrais implicaro perda imediata do direito da
cobertura do atendimento.
23.5 Independentemente das consequncias e responsabilidades
legais, nos casos comprovados de fraude, o BENEFICIRIO titular e seus
dependentes perdero quaisquer direitos dos benefcios previstos neste
contrato, assim como da devoluo de qualquer quantia paga.
23.6 A CONTRATANTE dever comunicar aos BENEFICIRIOS inscritos no
plano da AMIL sobre a extino do contrato, informando-os, ainda, caso no
haja continuidade do benefcio com outra operadora de planos de sade,
sobre o direito de optarem pela possibilidade de contratao do plano
individual, com aproveitamento das carncias j cumpridas, desde que
a opo ocorra no perodo de at 30 (trinta) dias contados a partir da data
de resciso ou do desligamento do BENEFICIRIO e que a CONTRATANTE
esteja em dia com o pagamento de suas faturas mensais.
24 CLUSULA VIGSIMA QUARTA
RESCISO/SUSPENSO
Suspenso do contrato
24.1 A CONTRATANTE, em atraso de pagamento superior a 10 (dez) dias
de qualquer de suas contraprestaes pecunirias, fica com o direito
cobertura e ao reembolso suspensos para todos os benefcios contratuais.
Resciso
24.2 Para fins de resciso do contrato fica certo entre as partes que:
24.2.1 O presente contrato poder ser extinto por qualquer das
partes, imotivadamente, aps a vigncia do perodo de 12 (doze)
meses, desde que haja prvia notificao da outra parte com
antecedncia mnima de 60 (sessenta) dias.
56
24.2.2 O contrato poder ser extinto unilateralmente pela AMIL, caso
ocorra atraso no pagamento das contraprestaes pecunirias por
perodo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no, nos ltimos
12 (doze) meses de vigncia do mesmo, ou no caso de fraude.
24.2.2.1 Fica garantido AMIL o uso dos recursos legais necessrios
para cobrana das contraprestaes pecunirias em atraso, incluindo
a inscrio do devedor nos cadastros de inadimplentes, mantidos por
instituies de proteo ao crdito.
24.2.3 O contrato estar automaticamente extinto, se o nmero de
BENEFICIRIOS inscritos se tornar inferior a 2 (dois) BENEFICIRIOS, ainda
que no completos 12 (doze) meses de vigncia, sendo facultado
aos BENEFICIRIOS a transferncia para um produto individual,
em suas bases e condies vigentes, inclusive com relao a preo.
24.2.4 Poder a AMIL extinguir o contrato, ainda, nas hipteses de
omisso de informaes ou fornecimento de informaes incorretas ou
inverdicas pela CONTRATANTE, para auferir vantagens prprias ou para
seus BENEFICIRIOS, hipteses essas reconhecidas como violao ao
contrato e ao princpio da boa-f objetiva.
24.2.5 Nas hipteses de extino por fraude ou violao contratual,
no fica afastada a possibilidade da AMIL buscar indenizao pelos
prejuzos que tiver ou que vier a ter com a cobertura indevidamente
concedida, sem prejuzo de outras medidas judicialmente cabveis.
24.2.6 Nas hipteses dos artigos 30 e 31 da Lei n 9.656/1998,
o contrato poder ser rescindido, unilateralmente, quando houver o
no pagamento das mensalidades por parte dos BENEFICIRIOS por
perodo superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou no, nos ltimos
12 (doze) meses de vigncia do contrato.
24.2.7 Independentemente das consequncias e responsabilidades
legais, o contrato ser extinto nos casos comprovados de fraude na
Declarao de Sade, perdendo o BENEFICIRIO e seus dependentes
quaisquer direitos dos benefcios previstos neste contrato, assim como
da devoluo de qualquer quantia paga.
24.2.7.1 Para fins do exposto acima a omisso de informao na
Declarao de Sade dever ser comprovada pela ANS, mediante
processo administrativo prprio.
24.2.8 No caso de extino por fraude na Declarao de Sade ficam
os BENEFICIRIOS ainda solidariamente responsveis por ressarcir a AMIL
das coberturas indevidas.
57
24.3 Caso a CONTRATANTE extinga imotivadamente ou venha a dar causa
extino do Contrato, antes de transcorrido o prazo mnimo de 12 (doze) meses
de vigncia, ficar sujeita ao pagamento de multa rescisria CONTRATADA
no valor correspondente a 50% (cinquenta por cento) das contraprestaes
vincendas at o trmino do referido prazo mnimo de vigncia, sem prejuzo
do pagamento de todas as demais obrigaes e encargos contratuais
devidos at a data da extino do contrato, aqui includos os valores
relativos a coparticipao e franquia, ainda que futuramente exigidos; sem
prejuzo de encaminhamento de ofcio ao SPC, Serasa e demais rgos de
proteo ao crdito a exclusivo critrio da CONTRATADA, mediante prvio
aviso CONTRATANTE.
25 CLUSULA VIGSIMA QUINTA
DISPOSIES GERAIS
25.1 Fazem parte do presente contrato seus anexos e regulamentos, bem
como a proposta contratual, o orientador mdico com a rede credenciada
da AMIL definida pelo tipo de plano contratado, a declarao de sade,
o Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade (MPS) e o
Guia de Leitura Contratual (GLC), previamente entregues CONTRATANTE,
a carta de orientao ao BENEFICIRIO, os recibos de pagamento e o Rol
de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS).
25.1.1 O Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS), tem sua atualizao sob
a responsabilidade da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
e est disponvel no site www.ans.gov.br e acessvel por meio do site
www.amil.com.br.
25.1.2 Ser de responsabilidade da CONTRATANTE entregar ao
BENEFICIRIO titular, previamente assinatura do contrato de adeso,
o Manual de Orientao para Contratao de Planos de Sade (MPS),
que poder ser disponibilizado em material impresso ou atravs de
mdia digital.
25.1.3 Ser de responsabilidade da AMIL o envio ao BENEFICIRIO
titular do Guia de Leitura Contratual (GLC), que poder ser
disponibilizado em material impresso ou atravs de mdia digital,
junto com o carto de identificao.
58
25.1.4 Ser de responsabilidade da CONTRATANTE e da AMIL
disponibilizar, sempre que solicitado pelo BENEFICIRIO titular, cpia
das Condies Gerais do contrato, que contero, no mnimo, os temas
que compem o Guia de Leitura Contratual.
25.1.5 A CONTRATANTE declara, neste ato, sob as penas da
lei, a veracidade das informaes ora prestadas, bem como
declara que todas as incluses de BENEFICIRIOS obedecero s
regras estabelecidas no contrato, principalmente no que tange
elegibilidade nos termos da legislao vigente, responsabilizando-se
administrativa, penal e civilmente, por seus termos, bem como pelos
prejuzos a que der causa.
25.2 A nomenclatura mdica de doenas a que se refere este
contrato segue a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados Sade, Dcima Verso CID 10 da Organizao
Mundial da Sade.
25.3 TRANSFERNCIA DE PLANOS: as partes acordam que a mudana
de plano poder ser solicitada pela CONTRATANTE, constituindo-se causa
para novo plano e eventual assinatura de novo contrato.
25.3.1 Quando da transferncia do titular e seus dependentes para
um plano com mais benefcios, ser contabilizado o tempo de vigncia
do plano anterior para o novo. O BENEFICIRIO que fizer esta opo
dever cumprir as carncias estipuladas pela AMIL para os novos
benefcios adquiridos com esta alterao.
25.3.2 Os benefcios mencionados acima correspondem a: utilizao
da NOVA REDE CREDENCIADA, utilizao da NOVA ACOMODAO e
utilizao de REEMBOLSO, conforme previsto na legislao vigente.
25.3.3 A transferncia somente ocorrer quando efetuada pelo
BENEFICIRIO titular e incluir todos os BENEFICIRIOS do plano
anteriormente contratado.
25.4 A autorizao, por parte da AMIL, de eventos no previstos ou
excludos neste contrato no confere CONTRATANTE direito adquirido
e/ou extenso da abrangncia de coberturas do presente contrato,
caracterizando mera liberalidade da AMIL.
59
25.5 Caso haja a obrigatoriedade de coberturas no previstas neste
contrato ou no Rol de Procedimentos e suas Diretrizes, editado pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar, ainda que por fora de deciso judicial
ou por procedimento administrativo, caber CONTRATANTE reembolsar
a AMIL por todo e qualquer valor que esta venha a despender, incluindo
o valor da condenao, das custas das despesas processuais e dos
honorrios advocatcios.
25.6 A tolerncia ou a demora da AMIL em exigir da CONTRATANTE o
cumprimento de quaisquer das obrigaes aqui previstas, ou mesmo a sua
omisso quanto a tais questes, no ser considerada novao, podendo,
conforme o caso, a qualquer tempo, ser exigido seu cumprimento.
25.7 No admitida a presuno de que a AMIL ou a CONTRATANTE possam
ter conhecimento de circunstncias que no constem deste contrato, ou de
comunicaes posteriores por escrito.
25.8 Conforme o disposto em regulao da Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS), o envio de informaes relativas assistncia mdica
prestada aos consumidores de planos privados de assistncia sade,
permanecem sob responsabilidade da AMIL, atravs de seu Coordenador
Mdico de Informaes em Sade, devidamente cadastrado junto ANS,
que, resguardadas as prerrogativas e obrigaes profissionais desse
coordenador, responde pela omisso ou incorreo dos dados solicitados,
sempre objetivando a garantia de sigilo mdico das informaes do usurio.
26 CLUSULA VIGSIMA SEXTA
DO FORO
26.1 Fica eleito o Foro de domiclio da CONTRATANTE, para dirimir as questes
oriundas do presente contrato.

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