REANIMACION DEL RECIEN NACIDO

Maria Eulalia Tamayo P

Un 90% de los recin nacidos hace la transicin de la vida intrauterina a la
extrauterina sin ninguna dificultad, requierendo poca o ninguna asistencia
para iniciar una respiracin espontnea y regular. Aproximadamente el 10%
de los recin nacidos requiere de algn tipo de asistencia y cerca del 1%
necesita una reanimacin avanzada para sobrevivir. Estos porcentajes son
mayores en los recin nacidos pretermino.

De los cinco millones de muertes neonatales que ocurren en el mundo cada
ao, la asfixia al nacimiento es responsable de cerca del 19%. Si mejoramos
las tcnicas de reanimacin la evolucin de miles de recin nacidos podra
mejorarse.


TRANSICIN AL NACIMIENTO
Normalmente al nacimiento ocurren algunos cambios que permiten al recin
nacido, que durante la vida intrauterina obtiene el oxigeno de la placenta,
empezar a obtener el oxigeno a travs de los pulmones.

El lquido que hay en los alvolos se absorbe hacia el tejido
pulmonar y es remplazado por aire.

Las venas y las arterias umbilicales se pinzan y constrien, lo que
incrementa la presin sangunea sistmica.

Los vasos sanguneos pulmonares se relajan como resultado de la
distensin alveolar e incremento de oxigeno, disminuyendo la
resistencia al flujo sanguneo. Esta vasodilatacin junto con el
incremento en la presin sangunea sistmica, da como resultado
una menor presin en las arterias pulmonares, lo que incrementa
dramticamente el flujo sanguneo pulmonar produciendo una
disminucin del flujo a travs del conducto arterioso.

Los siguientes son algunos de los problemas que pueden alteran una
transicin normal:
El recin nacido puede no respirar lo suficiente como para forzar la
salida de liquido de los alvolos, o que material como el meconio
bloquee la entrada de aire al alveolo. Los pulmones no se llenaran
de aire, lo que llevara a una hipoxemia.

Puede ocurrir una perdida excesiva de sangre o que haya una
pobre contractilidad cardiaca o bradicardia por hipoxia e isquemia,
con lo cual no se produce el incremento esperado en la presin
sangunea, llevando a una hipotensin sistmica.

La falta de oxigeno o una falla en la expansin del pulmn puede
resultar en constriccin sostenida de las arteriolas pulmonares, con
disminucin del flujo sanguneo pulmonar y suplemento de oxigeno
sistmico.

Es muy importante un adecuado control del embarazo y monitoreo del
trabajo de parto para poder identificar cuando hay un compromiso del
bienestar fetal.

Se ha demostrado que el cese del esfuerzo respiratorio es el primer signo
que indica que el recin nacido tiene falta de oxigeno. Despus de un
periodo inicial de intentos rpidos para respirar, hay un periodo de apnea
primaria, durante el cual tanto la estimulacin como el secado del recin
nacido, pueden restablecer la respiracin.

Sin embargo, si la falta de oxigeno continua durante la apnea primaria, el
bebe har varios intentos con una respiracin jadeante e irregular y entrara
en una apnea secundaria. Durante este periodo, la estimulacin no
restablecer la respiracin del recin nacido, se requiere ventilacin asistida
para revertir el proceso desencadenado por la falta de oxigeno. La
frecuencia cardiaca comienza a disminuir a medida que el recin nacido
entra en apnea primaria. La presin sangunea usualmente se mantiene
hasta el inicio de la apnea secundaria.

El examen fsico no ayuda a diferenciarlas, la respuesta respiratoria a la
estimulacin puede ayudar a estimar que tan reciente es el evento.
Generalmente cuanto mas tiempo ha estado el recin nacido en apnea
secundaria mas tiempo se demorara en recuperar la respiracin espontnea.

PREPARACION PARA LA REANIMACION NEONATAL

La necesidad de reanimacin puede ser sorpresiva, es por eso que en cada
nacimiento se debe estar preparado para reanimar al recin nacido, debe
estar presente al menos una persona entrenada en iniciar una reanimacin
neonatal, cuya nica responsabilidad sea el manejo del recin nacido y
localizable de manera inmediata una persona capacitada en una
reanimacin neonatal completa. En los nacimientos considerados de alto
riesgo, la persona entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar
completa debe estar presente en sala de partos. La reanimacin de un
neonato gravemente deprimido precisa la participacin de al menos 2
personas: una para ventilar y si es necesario intubar y otra para monitorizar y
si es preciso iniciar masaje cardaco.

Se deben evaluar cuidadosamente los factores de riesgo que se asocian con
la necesidad de reanimacin, con ello, mas de la mitad de los recin nacidos
que requieren reanimacin se pueden identificar antes del nacimiento y as
preparar el equipo y el personal necesario. Tabla No 1

Tabla No 1. Factores de riesgo perinatales

FACTORES PREPARTO

Edad < 16 o > 35 aos Consumo materno de drogas
Falta de control prenatal Infeccin materna
Diabetes materna Poli u oligohidramnios
Hipertensin inducida por el embarazo Ruptura prematura de membranas
Hipertensin crnica Hidropesa fetal
Anemia o isoinmunizacin fetal Gestacin pre o postermino
Hemorragia del 2do o 3er trimestre Gestacin mltiple
Enfermedad crnica en la madre Malformaciones fetales
Discrepancia en tamao y fechas Actividad fetal disminuida
Tratamiento con medicamentos como:
Magnesio o bloqueadores adrenrgicos





FACTORES INTRAPARTO

Cesrea de urgencia Placenta previa
Parto intervenido Abruptio de placenta
Presentacin anormal Prolapso del cordn
Parto prematuro Liquido amnitico teido de meconio
Parto precipitado Hiperestimulacin uterina
Corioamnionitis Anestesia general
Sangrado importante durante el parto Bradicardia fetal persistente
Macrosomia Frecuencia fetal no reactiva
Ruptura prematura de membranas >18 Horas Parto prolongado > 24 horas
Narcticos suministrados a la madre 4 horas
antes del parto



En la Tabla No 2 se expone el material imprescindible para la reanimacin
neonatal en la sala de partos y en el quirfano. El material debe ser revisado
y repuesto despus de cada reanimacin. Adems, antes de cada parto, el
equipo que va a intervenir en la reanimacin debe comprobar que este
completo y su correcto funcionamiento. Se debe mantener la sala de partos a
temperatura adecuada (25 C) con las puertas y ventanas cerradas. Antes
de que nazca el nio se debe encender la fuente de calor y precalentar unas
toallas o paos.



Tabla No 2. Material necesario para la reanimacin neonatal

Fuente de calor
Fuente de luz
Fuente de oxgeno
Reloj
Aspirador con manmetro
Adaptador al tubo endotraqueal para aspiracin directa
Sondas de aspiracin (6, 8, 10, 12 y 14 F)
Mascarillas faciales (diferentes tamaos)
Bolsa autoinflable (250, 500 ml)
Amb
Cnulas orofarngeas (tamaos 0 y 00)
Laringoscopio de valva recta 0 y 1
Tubos endotraqueales 2,5; 3; 3,5; 4 mm DI
Equipo de cateterizacin umbilical
Estetoscopio
Jeringas, llaves de tres vas y agujas
Guantes y gasas estriles, tijeras y esparadrapo
Adrenalina 1/1.000 (diluida al 1/10.000)
Bicarbonato
Naloxona
Suero fisiolgico
Glucosa (5-10%)
Mezclador de aire/oxgeno
Pulsioxmetro
Otro material opcional:
Monitor de ECG
Capngrafo
Mascarilla larngea

PUNTAJE DE APGAR

El puntaje de Apgar es un mtodo objetivo de cuantificar la condicin del
recin nacido al nacer y la respuesta a la reanimacin. Sin embargo la
reanimacin debe iniciarse antes de que se asigne el puntaje de un minuto.
El puntaje de Apgar ha sido usado inapropiadamente para predecir
resultados neurolgicos especficos en el recin nacido a termino.

El Apgar tiene varias limitaciones, es una expresin de la condicin
fisiolgica, ya que parte de sus componentes como son el tono, color e
irritabilidad refleja dependen parcialmente de la madurez fisiolgica del
recin nacido. El recin nacido pretermino sano, sin evidencia de asfixia
puede tener un puntaje malo solo por inmadurez fisiolgica.

El Apgar a los 5 minutos y el cambio en el puntaje entre 1 y 5 minutos es til
evaluando la respuesta a la reanimacin. Si el puntaje es menor de 7 a los 5
minutos, las evaluaciones se deben repetir cada 5 minutos hasta los 20
minutos. Sin embargo, un puntaje de Apgar durante una reanimacin no es
equivalente al puntaje asignado en un recin nacido respirando
espontneamente, ya que muchos de los elementos que contribuyen al
puntaje son alterados por la reanimacin. En vista de lo anterior se ha
propuesto un puntaje de Apgar expandido en el que se registren las medidas
de reanimacin administradas en el momento que el puntaje es asignado.

PASOS DE LA REANIMACION NEONATAL

Al momento del nacimiento se deben hacer cuatro preguntas acerca del
recin nacido: si es a trmino, tiene llanto enrgico y respiracin efectiva,
tiene buen tono muscular y el lquido amnitico ha sido claro. Si las
repuestas son positivas puede permanecer con la madre para recibir los
cuidados de rutina (secar, evitar prdida de calor, limpiar la va area con
gasas y aspirar si es necesario).

Si alguna de las preguntas es negativa se proceder con la secuencia de
reanimacin, la cual consta de 4 pasos o categoras, similares al nio y al
adulto. Ver Figura No 1.

- A Va area: Son los pasos iniciales para establecer una va area
permeable e iniciar la reanimacin de un recin nacido.

Recin nacido debe estar en decbito supino con la cabeza en posicin
neutra o con el cuello ligeramente extendido. Se evitar la hiperextensin y
la flexin del cuello, ya que ambas provocan obstruccin de la va area
impidindole que respire adecuadamente. Para mantener la cabeza en la
posicin correcta puede ser til colocar una toalla bajo los hombros, de
altura no superior a 2 cm.

Si el nio tiene actividad respiratoria pero la ventilacin no es adecuada es
probable que la va area est obstruida por secreciones. Para limpiar la va
area, aspirar suavemente, a intervalos no superiores a 5 segundos, primero
la boca y despus la nariz utilizando una sonda de 10 F (8 F en prematuros)
sin exceder los 100 mmHg de presin negativa. En la boca, la sonda de
succin no debe introducirse ms all de 5 cm. desde el labio.

En la mayora de los nios la estimulacin que se realiza al secarles es
suficiente para inducir la respiracin, no obstante, existen mtodos
adicionales de estimulacin tctil como dar palmadas suaves en la planta de
los pies o frotar la espalda del nio con una compresa, que pueden ser
efectivos. No se deben utilizar mtodos ms agresivos de estimulacin.

El primer paso dura 30 segundos, luego de los cuales debemos evaluar al
recin nacido, su respiracin, frecuencia cardiaca y color. Si respira, tiene
FC > 100 por minuto y esta rosado, puede llevarse donde su madre, si esta
ciantico se suministrara oxigeno libre y si esta en apnea, o con respiracin
irregular y FC > 100 por minuto se pasa al siguiente paso.

- B Respiracin (Breathing): Ventilacin con presin positiva con
bolsa y mascara.

Si el recin nacido no respira o su FC es < de 100 por minuto esta indicado
asistir la ventilacin dando ventilacin con presin positiva, para lo cual
podemos emplear:

Bolsa autoinflable (Amb): Se infla automticamente sin una fuente de gas
comprimido. Figura No 2. El pico de presin inspiratoria es controlado de
acuerdo a cuan fuerte se apriete la bolsa. Tiene una vlvula de liberacin de
presin (llamada vlvula de seguridad), que generalmente esta fijada en 30 a
40 cm H2O, lo que hace menos probable la sobre inflacin.

Figura No 1. Secuencia de Reanimacin




La principal desventaja es que no puede ser usada para suministrar oxigeno
a flujo libre y requiere tener conectado un reservorio para proporcionar
oxigeno con una FiO2 del 90 al 100%.

Figura No 2. Bolsa Autoinflable



Tomado de texto de reanimacin neonatal AAP

Bolsa inflada por flujo (bolsa de anestesia): Se llena solo cuando se
conecta a una fuente de gas comprimido. Puede usarse para administrar
oxigeno a flujo libre del 21 al 100%. Generalmente no tiene una vlvula de
seguridad. Figura No 3.

Figura No 3. Bolsa inflada por flujo


Tomado de texto de reanimacin neonatal AAP

Reanimador con pieza en T (Neopuff): Requiere del flujo de gas de una
fuente de gas comprimido. El gas ser dirigido al medio ambiente o al recin
nacido cerrando o abriendo con un dedo la abertura en forma de T que tiene
el tubo. El tubo en T es controlado por flujo y limitado por presin.

La principal ventaja que tiene es que controla de forma confiable la presin
inspiratoria pico y la presin positiva al final de la inspiracin, adems de dar
una unas respiraciones mas regulares. Se puede usar con aire, mezclador o
oxigeno al 100%. Figura No 4.

Figura No 4. Reanimador con pieza en T



Tomado de texto de reanimacin neonatal AAP

Cuando se da presin positiva las primeras insuflaciones deben hacerse con
una presin ms alta (30-40 cmH2O) prolongando unos segundos el tiempo
de insuflacin. Despus continuar con 40 a 60 resp./min. Los signos de una
ventilacin con presin positiva efectiva son el rpido aumento en la
frecuencia cardiaca, mejora en el color y el tono muscular, adems de una
adecuada expansin torcica y buena entrada de aire a los pulmones.

Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms de 2 minutos, puede
ser necesaria la colocacin de una sonda nasogstrica para evitar la
distensin gstrica.

La Academia Americana de Pediatra y la Asociacin Americana del Corazn
recomiendan que se emplee 100% de oxigeno suplementario cuando se
suministra ventilacin con presin positiva durante la reanimacin de un
recin nacido a termino. Varios estudios recientes sugieren que la
reanimacin con oxigeno al 21% (aire ambiental) es tan exitosa como la que
lo emplea al 100%, sin embargo la evidencia actualizada disponible es
insuficiente para resolver esta controversia. Lo prioritario es la ventilacin
efectiva, por lo tanto, en ocasiones donde el oxigeno suplementario no este
disponible rpidamente deber administrarse presin positiva con aire
ambiente.

Establecer una ventilacin efectiva es la clave para casi todas las
reanimaciones neonatales exitosas.
Si la condicin del neonato contina deteriorndose o no mejora y la
frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm, a pesar de 30 segundos de
ventilacin con presin positiva, se debe empezar masaje cardiaco.

- C Circulacin: Iniciar masaje cardiaco mientras se continua con la
ventilacin con presin positiva.

Los recin nacidos que tienen una frecuencia cardiaca menor de 60 latidos
por minuto a pesar de la estimulacin y la ventilacin con presin positiva
durante 30 segundos, probablemente tengan niveles muy bajos de oxigeno
en la sangre y una acidosis significativa. Como consecuencia de lo anterior,
el miocardio se deprime y es incapaz de contraerse lo suficiente para
bombear la sangre adecuadamente; en estos casos es mandatorio iniciar el
masaje cardaco. Simultneamente se continan ventilando los pulmones
hasta que el miocardio se oxigene y recupere su funcin espontneamente.

Se requieren mnimo dos personas para proporcionar un masaje cardiaco
efectivo: una para comprimir el trax y otra para continuar la ventilacin a la
vez que controla la frecuencia cardiaca y los sonidos respiratorios.

Hay dos tcnicas para proporcionar masaje cardiaco:

- Tcnica de los dos pulgares, consiste en colocar los pulgares en el tercio
inferior del esternn, justo por debajo de la lnea media intermamilar, y el
resto de los dedos rodean el trax, brindando soporte a la columna
vertebral.
- Tcnica de los dos dedos, con los dedos medio y el ndice o anular de
una mano se comprime el esternn, mientras que la otra mano se utiliza
para darle apoyo a la espalda del recin nacido, a menos de que se
encuentre en una superficie muy firme.

Con cada compresin se debe aplicar una presin suficiente para deprimir el
esternn a una profundidad aproximada de un tercio del dimetro antero-
posterior del trax. Debe ser suave y durar al menos la mitad del ciclo
compresin/relajacin. Los dedos no deben separarse del esternn durante
la fase de relajacin pero deben permitir que la pared costal vuelva a su
posicin inicial.

La ventilacin y el masaje cardiaco deben estar coordinados para no
disminuir su eficacia. Una ventilacin por cada tres masajes cardiacos,
sumando un total de 30 ventilaciones y 90 compresiones por minuto.

Despus de 30 segundos de masaje cardiaco y ventilacin bien coordinados,
se debe determinar la frecuencia cardiaca. El masaje debe mantenerse
hasta que esta sea mayor de 60 latidos por minuto, luego se continua la
ventilacin con presin positiva hasta que la frecuencia cardiaca se
incremente por encima de 100 latidos por minuto y el recin nacido inicia
respiraciones espontneas. Si la frecuencia cardiaca es menor de 60 latidos
por minuto se contina con la parte D.

La intubacin endotraqueal se puede realizar en diferentes etapas de la
reanimacin neonatal. Uno de los principales factores que determinan el
momento de la intubacin es la habilidad del reanimador para hacerlo. Otros
factores son:

- Si hay meconio y el recin nacido no esta vigoroso, para aspiracin
traqueal.

- Si no hay mejora clnica adecuada al dar ventilacin con presin positiva,
o no hay una expansin adecuada del trax.

- Si se requiere ventilacin con presin positiva prolongada.

- Si se requiere masaje cardiaco, la intubacin puede facilitar la
coordinacin.

- Si se requiere adrenalina para estimular el corazn, mientras se establece
el acceso venoso.

- En casos de hernia diafragmtica, el recin nacido debe ser intubado
inmediatamente evitando as la entrada de aire en el intestino lo cual
compromete la funcin pulmonar.

El tamao apropiado del tubo depende del peso y la edad gestacional.
Tabla No 3.

Tabla No 3. Dimetro de tubo endotraqueal / peso / edad gestacional

Tamao del tubo
(mm dimetro interno)
Peso (g)
Edad gestacional
(semanas)
2.5 < 1.000 < 28
3.0 1.000-2.000 28-34
3.5 2.000-3.000 34-38
3.5-4.0 >3.000 >38

Una vez se intuba al recin nacido se debe cerciorar de que el tubo este en
traquea, para esto se deben observar los movimientos torxicos y escuchar
los sonidos respiratorios. El incremento en la frecuencia cardiaca y la
deteccin de CO
2
son los mtodos primarios para confirmar que el tubo esta
en la posicin correcta.

Si el tubo esta colocado adecuadamente, la punta estar localizado en la
parte media de la traquea, equidistante entre las cuerdas vocales y la carina.
La profundidad de insercin adecuada se puede estimar sumando 6 al peso
en kilos del paciente si es intubacin orotraqueal, o 7 si es nasotraqueal.

- D Drogas: Si la frecuencia cardiaca permanece por debajo de 60 latidos
por minuto, se deber administrar adrenalina mientras se continuar la
ventilacin con presin positiva y el masaje cardiaco.

Antes de iniciar los medicamentos se debe verificar que la ventilacin con
presin positiva y el masaje cardiaco se estn realizando adecuadamente y
que se este utilizando oxigeno al 100%. Si hay prdida aguda de sangre se
podr beneficiar de reposicin de volumen.

La administracin de naloxona, antagonista de narcticos, no es necesaria
durante la fase aguda de la reanimacin. El bicarbonato de sodio puede ser
usado para tratar la acidosis metablica y los vasopresores, como la
dopamina, pueden ser usados para la hipotensin o gasto cardiaco bajo. Se
administran en el periodo post reanimacin. La atropina y el calcio se utilizan
solo en circunstancias especiales, no estn indicadas en la fase aguda de la
reanimacin.

Cuando durante la reanimacin se requieren medicamentos, al menos una
tercera o una cuarta persona son necesarias, pues las dos primeras estarn
encargadas de la ventilacin y el masaje cardiaco, la tercera y quizs la
cuarta sern necesarias para establecer una lnea venosa.

La vena umbilical es la va venosa mas rpida, accesible y directa en el
recin nacido. La manera ms efectiva de administrar cualquier
medicamento es la va intravenosa, sin embargo mientras se establece una
va venosa se puede considerar usar la va endotraqueal para el suministro
de la adrenalina. La absorcin por los pulmones es ms lenta y requiere
mayor dosis, sin embargo no hay estudios que confirmen la seguridad y
eficacia de esta practica.

Adrenalina: aumenta la fuerza y la frecuencia de las contracciones
cardiacas, adems produce vasoconstriccin perifrica, con lo que aumenta
el flujo de sangre hacia las arterias coronarias y el cerebro. No se debe usar
antes de establecer una ventilacin adecuada. Dosis: 0.1 a 0.3 mL/kg de
una solucin 1:10.000 (equivalente a 0.01 a 0.03 mg/kg). Se debe
administrar por va intravenosa, pero se puede retardar mientras se tiene
acceso venoso. La va endotraqueal es mas rpida, pero puede ser poco
efectiva, ya que los niveles que se alcanzan en sangre son mas bajos e
insatisfactorios. La dosis endotraqueal es mas alta 0.3 a 1 mL/kg o 0.03 a
0.1 mg/kg.

Se debe de evaluar la frecuencia cardiaca 30 segundos despus de haber
administrado la adrenalina, mientras se contina la ventilacin y el masaje
cardiaco. La frecuencia cardiaca deber aumentar a mas de 60 latidos por
minuto. Si esto no ocurre, se debe de repetir la dosis cada 3 a 5 minutos. Si
el recin nacido esta plido, existe evidencia de perdida de sangre y hay una
respuesta pobre a la reanimacin, se debe considerar la posibilidad de
perdida de volumen y se deben administrar expansores de volumen. Las
soluciones mas adecuadas son Solucin Salina Normal, Lactato de Ringer o
Sangre O Negativa. La dosis inicial es de 10 mL/kg, que se puede repetir si
no hay mejora.

Si luego de la administracin de adrenalina no hay mejora, la frecuencia
cardiaca permanece por debajo de 60 latidos por minuto, se debe verificar
de nuevo la ventilacin, el masaje cardiaco y que los medicamentos se
hayan proporcionado adecuadamente. Se deber considerar entonces
alguna causa mecnica que explique la falta de respuesta como
malformaciones de la va area, neumotrax, hernia diafragmtica o
cardiopata congnita.

Si luego de ventilacin con presin positiva hay mejora de la frecuencia
cardiaca y el color, pero persiste mal tono y no hay respiracin espontnea,
el recin nacido puede tener una depresin cerebral o de la actividad
muscular debida a lesin cerebral, un trastorno neuromuscular congnito o
por sedantes aplicados a la madre que pasan a travs de la placenta.

La naloxona, un antagonista de narcticos, solo esta indicada cuando
persiste la depresin respiratoria a pesar de haber restablecido la frecuencia
cardiaca y el color tras ventilacin con presin positiva y hay antecedentes
de administracin de narcticos a la madre en las ltimas 4 horas. Dosis:
0.1 mg/kg intravenosa, se puede aplicar intramuscular pero con una accin
mas retardada. No hay estudios que reporten su eficacia por va
endotraqueal. Se debe tener precaucin de no administrar cuando la madre
es adicta a narcticos o esta en tratamiento con metadona.

MANEJO POSTREANIMACIN

Los recin nacidos que requieren ventilacin con presin positiva
prolongada, intubacin y/o masaje cardiaco, son los que han estado bajo un
estrs severo y corren riesgo de hacer un dao multiorgnico, que puede no
ser evidente de inmediato. Estos neonatos pueden requerir un monitoreo
continuo, por el alto riesgo de deterioro y desarrollar complicaciones de una
transicin anormal. Estos nios generalmente deben ser manejados en una
unidad de cuidado intensivo neonatal.



SITUACIONES ESPECIALES

LIQUIDO AMNIOTICO MECONIADO

La reanimacin de un recin nacido en presencia de liquido amnitico
meconiado requiere consideracin especial. En la etapa inicial de
reanimacin se debe definir si el recin nacido esta vigoroso al nacer o no,
definido por un adecuado esfuerzo respiratorio, buen tono muscular y
frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minuto. Si esta vigoroso se
hacen los pasos iniciales (aspiracin de boca y nariz, secar y estimular), si
no lo esta es indicacin de aspiracin directa de la traquea inmediatamente
despus del nacimiento y antes de que se establezcan las respiraciones, con
el fin de disminuir la posibilidad de sndrome de aspiracin de liquido
amnitico meconiado.

Para aspirar la traquea se debe de introducir el tubo endotraqueal con un
adaptador que le permita conctalo a la fuente de aspiracin, aspirar a
medida que se retira el tubo lentamente y repetir la maniobra las veces que
sea necesario hasta que no se obtenga meconio, a menos que la frecuencia
cardiaca del nio indique que se debe proceder a la reanimacin sin demora.
Si no se cuenta con el dispositivo especial para la aspiracin del meconio se
pueden emplear una sonda de aspiracin 12 o 14 Fr y hacer la aspiracin
directa de la traquea con esta. Nunca se debe introducir una sonda a travs
de la luz del tubo endotraqueal con el fin de aspirar el meconio, ya que se
lograria una mayor obstruccin y retardo en la reanimacin.

RECIEN NACIDO PREMATURO

Los recin nacidos prematuros tienen un riesgo mas alto. Se estima que al
menos el 80 % de los recin nacidos con peso inferior a 1.500 gramos van a
requerir reanimacin. Es por esto que ante una amenaza de parto prematuro
la embarazada debe ser trasladada a un centro con medios y personal
adecuados.

La reanimacin del prematuro requiere algunos recursos adicionales:

- Extremar las medidas que evitan la prdida de calor, aumentando la
temperatura de la sala de partos, precalentar la cuna de calor radiante y en
el menor de 28 semanas de gestacin, considere ponerlo del cuello hacia
abajo, dentro de una bolsa de polietileno antes de secarlo, con el fin de
evitar las perdidas por evaporacin.

- Tener monitoreo de la saturacin de oxigeno y la posibilidad de utilizar
diferentes concentraciones de oxigeno (21 al 100%). En lo posible se debe
reanimar al recin nacido prematuro con la menor FiO2 con la cual se logre
una adecuada saturacin de oxigeno.
- Considerar la aplicacin de CPAP durante la reanimacin.

- Utilizar la presin de insuflacin necesaria mas baja para lograr una
respuesta adecuada. Es de mucha utilidad el reanimador con pieza en T
(Neopuff ), con el cual se pueden hacer ventilaciones homogneas con un
PIM y PEEP preseleccionados y as evitar el baro y volutrauma.

- No administrar infusiones rpidas de lquidos ni soluciones hipertnicas.

- En el periodo postreanimacin se debe controlar adecuadamente los
electrolitos y la glucosa.

ASPECTOS TICOS

El nacimiento de bebes extremadamente inmaduros y con anomalas
congnitas graves son los casos en los que se cuestiona el inicio de la
reanimacin. Cuando la edad gestacinal, el peso al nacer y/o las anomalas
congnitas estn asociadas casi siempre con muerte temprana y alta
morbilidad la reanimacin no es recomendada.

Estas circunstancias son:

- Recin nacidos con una edad gestacional confirmada de menos de 23
semanas o que pesaron menos de 400 gr al nacer.
- Anencefalia
- Trisoma 13 o 18 confirmada.

Si se ha iniciado la reanimacin y no hay signos vitales en los 10 min.
siguientes tambin sera razonable interrumpir las maniobras de
reanimacin. En cualquier caso, ante la duda siempre se debe iniciar la
reanimacin y tomar la decisin de suspenderla cuando se disponga de
pruebas complementarias.

CONCLUSIONES

- Solo un 10% de los recin nacidos requiere de algn tipo de asistencia y
cerca del 1% necesita una reanimacin avanzada.

- La anticipacin y adecuada evaluacin de los factores de riesgo
perinatales son fundamentales en la reanimacin neonatal.

- El APGAR no evala la necesidad de reanimacin y no define pronstico
ni secuelas.

- Establecer una ventilacin efectiva es la clave para casi todas las
reanimaciones neonatales exitosas.
- En el periodo posreanimacin se debe monitorizar y hacer un
seguimiento estricto del neonato. Si requiri ventilacin prolongada y
medicamentos se debe remitir a una unidad de cuidado intensivo
neonatal.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Neonatal Resuscitation. International Liasion Committee on
Resuscitation. Resuscitation. 2005;67:293-303.

2. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.
Resuscitation of babies at birth. Resuscitation. 2005;67: Suppl 1:115-33.

3. Kattwinkel J, ed. Neonatal resuscitation program: textbook of neonatal
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4. Papile LA. The Apgar score in the 21st century. N Engl J Med.
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5. The Apgar Score. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus
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7. Davis PG, Tan A, ODonnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn
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8. Byrne S, Goldsmith JP. Non-initiation and discontinuation of resuscitation.
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9. Manual de reanimacion neonatal. Academia Americana de Pediatria.
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