PAUTAS EN OBSTETRICIA.

A) NORMAS PRELIMINARES:
1. Debido a que la permanencia de las pacientes en el Area
Critica Obsttrica es de corta duracin ! el personal mdico
! paramdico" cambia se#$n el r#imen de #uardias" es
imperati%o la necesidad de identi&icacin del equipo
responsable" para que las pacientes cono'can quienes
conducen su caso ! tambin para #anarse su con&ian'a !
colaboracin a este &in" el personal que traba(a en estos
ambientes debe lle%ar en sitio %isible" una identi&icacin con
el nombre completo ! &)cilmente le#ible* El personal debe
ser a&able en el comportamiento ! el len#ua(e" pues
cualquier palabra inoportuna o una actitud poco cordial
puede ser traum)tica*
2. Por &allas en la orientacin ! educacin de la comunidad" un
n$mero importante de pacientes acuden a emer#encias sin
ser tales" creando di&icultades por aumento en la demanda
del ser%icio ! #asto de un recurso costoso que debe
concentrarse e&ica'mente en los casos que realmente lo
necesiten*
En casos que la paciente ! por el e+amen &,sico se descarte
la emer#encia" cordialmente se orientar)n con la re&erencia
necesaria al centro ambulatorio que le corresponda o a la
consulta especiali'ada " ! se indicara slo el medicamento
que ali%ie el s,ntoma molesto*
3. -odo paciente que acuda a consulta en el )rea de
emer#encia obsttrica debe quedar re#istro en el libro de
control" precisando con e+actitud el nombre ! apellidos"
direccin" moti%o de consulta" dia#nstico" tratamiento
cumplido ! destino*
.IS-ORIA CLINICA:
1. A toda paciente en situacin de obser%acin se le llenar) la
/istoria cl,nica de obser%acin" si la paciente es admitida la
/istoria ser) elaborada por el estudiante de pre#rado o
mdico interno de #uardia" ba(o la direccin !
responsabilidad del mdico residente0 en el momento de
admitir la paciente0 solo podr)n decidir el in#reso" los
mdicos especialistas o residentes de #uardia*
El modelo de /istoria a usar depender) del moti%o de
in#reso: Parto" Aborto" Embara'o complicado" Casos
#inecolo#icos*
La secretar,a de /istorias mdicas del )rea ser) responsable
de la correcta identi&icacin ! direccin del domicilio /abitual
de la paciente* La /istoria debe ser elaborada completa !
cuidadosamente" identi&icar &ec/a ! /ora de in#reso" si#nos
%itales" laboratorio de rutina de &ec/a reciente 1de no
tenerlos" solicitarlos de emer#encia2*
Plan de tratamiento a cumplir*
-oda /istoria cl,nica debe tener 3Resumen4 de in#reso*
Los protocolos de inter%enciones" solicitud de estudios
/istopatolo#icos" indicaciones postoperatorias" son
responsabilidad del mdico que actu como primer
a!udante*
Las interconsultas adicionales para %aloracin del
tratamiento se dictar)n se#$n las necesidades indi%iduales
de la paciente ! deben ser &irmadas por los especialistas*
PARTO NORMAL.
COND5C-A EN ADMISION:
Comprende:
Interro#atorio
E+amen &,sico*
6* Inspeccin
a*7 Situacin &etal
b*7 8isuali'acin del e&ecto de las contracciones en la
&orma uterina
C*7 Salida de l,quidos por #enitales e+ternos: #leras
san#uinolentas" liquido amnitico* 9Describir sus
caracter,sticas*
:* Palpacin
a*7 Maniobras de leopold para conocer la situacin"
presentacin ! enca(amiento del &eto*
b*7 Contracciones uterinas* ;recuencia" intensidad !
duracin*
3. -acto" pre%ia asepsia adecuada" Precisar ! reportar:
a*7 Dilatacin* Proceder a la ruptura arti&icial de las
membranas con dilatacin de < cms o m)s" sal%o
1
cuando se trate de presentaciones anmalas"
poli/idramnios" parto prematuro" ce&)licas altas*
b*7 =rado de enca(amiento 1Planos de .od#e2
c*7 E%aluacin cl,nica de la pel%is
5na %e' /ec/o el dia#nstico" ordenar el rasurado !
enema e%acuador 1obli#atorio con dilatacin /asta de >
cm2* Remiitirla a sala de partos*
SE=5IMIEN-O EN SALA DE PAR-OS:
Aseo perineal con a#ua ! (abn" pre%io a cada %isita mdica*
1. 8isita mdica* Cada < /oras o antes" si el caso lo
amerita*
Comprender):
a*7 E%aluacin de la din)mica uterina
b*7 Auscultacin del cora'n &etal
c*7 C/equeo de los l,quidos eliminados por #enitales
e+ternos
D*7 -acto* -ODO -AC-O DE?E SER REPOR-ADO EN
.O@A DE -RA?A@O O DE E8OL5CION*
e*7 Control de temperatura ! tensin arterial*
2. Al alcan'ar la se#unda etapa del parto
a*7 Pasar la parturienta a mesa de partos
b*7 Aseo cuidadoso con a#ua ! (abn" del Monte de
8enus ! re#in %ul%o7perineal*
C*7 5so de campos estriles* ?otas para la paciente0 !
para el obstetra como m,nimo" #uantes" #orro !
mascarilla*
3. Atencin del parto
a*7 Episiotom,a oblicua en las primi#estas ! en las
mult,paras que lo requieran" pre%ia anestesia local con
ci&arca,na al 6A o no%oca,na al :A
b*7 Proteccin del perin ! del &eto e%itando la de&le+in
%iolenta de la cabe'a" mediante la maniobra de Rit#en
C*7 5na %e' salida la cabe'a" limpiar #leras de la boca !
&osas nasales" mientras ocurre la rotacin e+terna0
de(arlo <B se#undos en esta posicin*
D*7 A!udar al desprendimiento de los /ombros
colocando ambas manos alrededor del cuello !
traccionar sua%emente /acia aba(o /asta que apare'ca
el /ombro anterior por deba(o del pubis0 con la misma
sua%idad" le%antar la cabe'a para permitir la salida del
/ombro posterior
e*7 E+traer el resto del cuerpo #radual" lenta !
sua%emente" desli'ando su dorso contra la mano del
operador /asta asirlo por los tobillos ! suspenderlo con
la cabe'a /acia aba(o" coloc)ndola a un ni%el por deba(o
de la /orquilla %ul%ar
&*7 A los <B se#undos si no /a! indicacin de li#adura
inmediata" proceder al pin'amiento del cordn umbical*
C* 7 Alumbramiento
Esperar el desprendimiento de la placenta durante 6B minutos0 de no
producirse" proceder a su e+traccin manual ba(o anestesia #eneral*

a*7 Si#nos del desprendimiento de la placenta
El $tero se /ace #lobuloso ! duro
San#rado repentino por #enitales
Ele%acin del $tero empu(ado por la placenta que
ocupa el se#mento in&erior ! la %a#ina
Sensacin de pu(o*
b*7 Conducta
Sostener el cordn con la mano derec/a" colocar la
otra mano sobre el abdomen" por encima del pubis !
empu(ar el $tero /acia la parte media del abdomen"
la placenta se desli'ar) por la %a#ina /asta
e+teriori'arse" /alar por el cordn /acia arriba !
a&uera 1para e%itar retencin de membranas2
Re%isin inmediata de placenta" membranas !
cordn
In!ectar una ampolla I*8* de metiler#ometrina
No suturar des#arros ni episiotom,a antes de la
e+pulsin o e+traccin de la placenta*
D*Sutura de la episiotom,a
a*7 Mucosa" sutura continua con cat#ut crnico BB
b*7 M$sculos" puntos separados" con cat#ut crmico BB
c*7 piel" puntos separados" con cat#ut crmico BBB
>* -acto rectal*
E* Pi'arra casos problemas*
2
PUERPERIO
DEFINICION
Periodo de tiempo entre el alumbramiento ! las seis
semanas si#uientes* Durante l" el aparato #enital retorna a las
caracter,sticas propias de la mu(er normal no embara'ada*
CLASIFICCION
1. Inmediato: las primeras :C /oras*
2. Mediato: desde el se#undo d,a /asta el sptimo d,a
3. -ard,o: desde el octa%o d,a /asta la semana se+ta post7
parto a la apariencia de la menstruacin*
CONDUCTA:
1. Puerperio inmediato
a*7 Deambulacin ! alimentacin preco' 1a las C a *>
/oras2
b*7 8i#ilar consistencia ! altura uterina
c*7 Control de san#rado #enital
d*7 Control de si#nos %itales cada C /oras
e*7 Anal#sicos si /a! dolor: )cido acetacil salicilico"
acetomino&eno DBB m# por %,a oral*
:* 7 Puerperio mediato
a*7 Determinacin de .emo#lobina ! .ematocrito
b*7 E+amen &,sico diario" en&ati'ando la e+ploracin en:
Mamas
Ftero" su capacidad contr)ctil* No usar de rutina
estimulantes de la contraccin* Si es necesario"
prescribir*
- Metil er#ono%ina B": m# 8O" cada G /oras
- Metil er#obasina :D m# 8O" cada G /oras*
- Perin" e+amen de la episiotom,a" des#arros
suturados" caracter,sticas de los loquios"
presencia de /ematoma" recta" presencia de
/emorroides*
- Miembros in&eriores* ?uscar si#nos de
trombo&lebitis*
c*7 .i#iene
- ?aHo diario
- La%ado de #enitales e+ternos tres %eces al
d,a*
d*7 Control de temperatura ! tensin arterial dos %eces al
d,a
e*7 Control de micciones ! e%acuaciones* 5sar la+antes
sua%es" si e+iste indicacin*
&*7 Dieta balanceada ! nutriti%a
#*7 Anal#sicos SOS
/*7 Supresin de la lactancia en caso de muerte perinatal
o mal&ormaciones #ra%es con#nitas de la ca%idad oral del
recin nacido*
- Conducta conser%adora* ES la m)s sana" las
molestias remiten a las CG /oras* Consiste en:
7Sostn de las mamas
7/ielo local
7anal#sicos*
- Dro#as:
7Estr#eno" ben'oato de estradiol 6B m# IM
7Clomi&eno" :D m# 8O" cada G /oras
7?romocriptina :"D m# 8O cada 6: /oras
7Caber#olina B*D m# 16 m# OD2
Alta: 6: /oras* =ran multipara 18DRL* -ipia(e2
:C /oras* Primi#esta
PAUTAS PARA EL MEJOR USO DE LA TERAPIA
TRANSFUSIONAL.
CRITERIOS QUE DEBEN TOMARSE EN CUENTA
1. La indicacin cl,nica
2. Datos de laboratorio que apo!en la indicacin
3. Medicin del e&ecto teraputico de la trans&usin 1cl,nica
o laboratorio2*
SANGRE TOTAL
6* Indicacin
.emorra#ia acti%a con prdida de %olumen ma!or del :DA
E+an#uinotrans&usin
Reempla'o en ciru#,a 1relati%o2
:* Laboratorio
No indispensable*
3
3. Medicin del e&ecto
Nota en la /istoria cl,nica de la paciente que mencione la
ausencia o presencia de reacciones durante la trans&usin
Control de .b ! .cto* En las primeras :C /oras post7
trans&usin
El %alor de .b ! .cto* Postoperatorio no debe ser ma!or que
el %alor pre7operatorio" en caso de ciru#,a electi%a*
En caso de ciru#,a de ur#encia los %alores de .b ! .cto*
Post7operatorios no deben ser menores del %alor inicial ni
ma!ores de :EA el .cto* I de J #rsKdl* La .b*
CONCENTRADO GLOBULAR
6* Indicacin
Disminucin de la capacidad transportadora de o+i#eno
secundaria a trauma" ciru#,a o /emorra#ia*
E%idencia de prdida san#u,nea documentada ! estimada
entre 6D ! :BA del %olumen total*
E%idencias de si#nos !Ko s,ntomas de descompensacin
/emodinamica:
- Ca,da de la -A ma!or del :BA
- Pulso ma!or de 6BB ppm
- -aquipnea a pequeHos es&uer'os
- Lipotimia a pasar a la posicin supina*

- Pre7operatorio .cto* Menor de :EA o .b menor de J
#rsKdl
- Anemias crnicas /emodin)micamente
descompensadas*
- Recin nacidos con S*D*R* ! .cto* Menor de CBA
Recin nacidos ma!ores de E d,as con .cto* Menor de
<BA
Recin nacidos menores de E d,as con .cto*menor de
<DA*

Nota: en la /istoria cl,nica debe estar ra'onada !Ko
(usti&icada la terapia trans&usional como la me(or alternati%a
en cada caso en particular*
:* Laboratorio
8alores de .b ! .cto*
3. Medicin del e&ecto
Nota en la /istoria cl,nica de la paciente que
mencione la ausencia o presencia de reacciones
durante la trans&usin*
Respuesta cl,nica del paciente !Ko incremento de los
%alores de .b ! .cto* En las primeras :C /oras*
Recuperacin de los %alores de la tensin arterial
Pulso menor de 6BB ppm*
PLASMA FRESCO CONGELADO
6* Indicaciones
Pacientes con /istoria cl,nica su#esti%a de d&icit de
&actores de coa#ulacin !Ko /emorra#ia"
documentada por laboratorio*
Emer#encia por e&ecto coumadinico
C*I*D* descompensada
.emorra#ia masi%a con alteracin en las pruebas de
laboratorio 1-*P* P--2*
P$rpura trombocitopnica trombtica
Den#ue /emorr)#ico*
:* Laboratorio
P-- del paciente el doble del control
-P con una di&erencia ma!or de D4 con respecto al
control" ra'n ma!or de 6*D
3. Medicin del e&ecto
Nota en la /istoria cl,nica del paciente que mencione
la ausencia o presencia de reacciones durante la
trans&usin
Nota e%olutica" seHalando la respuesta cl,nica del
paciente 1cese de las mani&estaciones
/emorr)#icas2
Correccin de los %alores de laboratorio sobre los
cuales se bas la indicacin*
4
PLAS NORMAL (PLASMA SIMPLE, PLASMA B)
6*7 Indicacin
Relati%a /ipoproteinemia de cualquier causa con
implicaciones sintom)ti%as !Ko pronsticas*
:* Laboratorio
Alb$mina menor de : #rs* A
<* Medicin del e&ecto
Respuesta cl,nica
Ausencia o presencia de reacciones durante la
trans&usin
Aumento de los %alores de alb$mina*
PLAQUETAS
1. Indicacin cl,nica de Laboratorio
2. Cuenta menor de D*BBB* Sin mani&estaciones /emorr)#icas*
3. Cuenta menor de :B*BBB* Con mani&estaciones
/emorr)#icas
4. Cuenta menor de DB*BBB* En pacientes quir$r#icos*
5. Cuenta menor de 6BB*BBB* En ciru#,a tipo cardio%ascular !
neurociru#,a*
3. Medicin del e&ecto
Respuesta cl,nica" cese de las mani&estaciones
/emorr)#icas*
Ausencia de /emorra#ia durante el acto quir$r#ico !
durante el post7operatorio inmediato ! mediato*
Cuenta de plaquetas a la /ora ! a las 6G /oras post7
trans&ucin*
Nota: -oda solicitud de trans&usin para adultos ma!or de 6:
unidades de concentrado plaquetario o menos de C
unidades" debe ser re%isada !a que dic/as dosis no son
adecuadas para l
CRIOPRECIPITADO
6* Indicacin
Indicacin teraputica o pro&il)ctica en pacientes con:
.emo&ilia A
En&ermedad de 8on Willwbr!"
.ipo&ibrino#enemia
Dis&ibrino#enemia
D&icit del &actor LIII*
:* Laboratorio
Prolon#acin del P--
;ibrin#eno menor de 6BB m#rs* A
3. Medicin del e&ecto
E%olucin cl,nica ! correccin parcial o total de los
par)metros de laboratorio alterados*
Nota: toda trans&usin de concentrado plaquetario ! de
crioprecipitado" debe ser del conocimiento del Director
del ?anco de san#re para lo#rar la me(or utili'acin del
recurso*
ABORTO
Es la interrupcin de la #estacin antes de la %iabilidad
&etal 1se#$n la OMS: menos de :: semanas" menos de
DBB #rs o menos de :D cm de lon#itud cr)neo7taln2*
Cl,nicamente se considera como tal" toda metrorra#ia
antes de la semana ::*
CLASIFICACION
1. Amena'a de aborto*
.emorra#ia #enital escasa" cuello sin modi&icaciones*
2. Aborto en e%olucin
.emorra#ia" dolor" cuello entreabierto*
3. Aborto ine%itable:
.emorra#ia" dolor" cuello uterino ampliamente
permeable
4. Aborto incompleto:
E+pulsin parcial del contenido uterino" cuello
/abitualmente abierto" persistencia del san#rado #enital"
atenuacin del dolor*
5
5. .ue%o muerto retenido:
Retencin del embrin o &eto muerto" cuello con o sin
modi&icaciones" tamaHo uterino menor que el
correspondiente a la edad #estacional* Puede cursar sin
/emorra#ia*
DIAGNOSTICO:
6* Cl,nico:
Interro#atorio" e+amen #inecol#ico para %alorar la
consistencia ! permeabilidad del cuello" tamaHo ! llenura
del $tero" caracter,stica de las secreciones %a#inales*
:* Ecosono#r)&ico:
Permite /acer el dia#nstico de aborto completo" aborto
incompleto" amena'a de aborto" embara'o
anembrionado" .*M*R*
<* .ormonal
La determinacin de las #onadotro&inas corinicas"
pre&erentemente la &raccin beta" es de utilidad para
/acer el dia#nstico de %italidad del producto" as, como
su se#uimiento en caso de #estacin amena'ada*
TRATAMIENTO
1. Amena'a de aborto:
Reposo en cama ! antiespasmdicos*
2. En los otros tipos de aborto:
.ospitali'ar a la paciente" comprobar la %italidad
embrionaria o &etal ! pedir los si#uientes e+)menes de
laboratorio: /ematolo#,a completa" serolo#,a" #rupo
san#u,neo" R/" e+amen simple de orinas*
3. Aborto ine%itable:
Practicar la amniotomia ! si la #estacin es de 6:
semanas o m)s" aplicar una de las : conductas
si#uientes:
a*7 Colocar en el cuello uterino CBB mc# de
prosta#landinas ;6 1misoprostol2" repetir la dosis a las C
/oras" #eneralmente no es necesario*
b*7 Administrar soluciones o+itcicas a dosis altas" DB a
6BBuds de o+itocina sinttica en DBB ml de solucin
#lucosada isotnica al DA" en #oteo continuo /asta la
e+pulsin &etal* 5na %e' e+pulsado el producto" e%acuar
el material residual de la ca%idad uterina con cureta
cortante o c)nula de aspiracin*
Si el embara'o es menor de 6: semanas" proceder al
%aciado inmediato del $tero*
4. Aborto incompleto:
Cureta(e
D* .*M*R*
Si el tamaHo del $tero corresponde al de un embara'o
de menos de 6: semanas" en quir&ano ! con anestesia
#eneral" permeabili'ar el cuello con bu(,as ! practicar el
le#rado de la ca%idad uterina* Si el tamaHo uterino
corresponde al de un embara'o de 6: semanas o m)s"
introducir en el cuello CBB mc# de misoprostol" o en el
&ondo de saco posterior si el conducto cer%ical est)
cerrado* Repetirlo cada C /oras si no /a! respuesta* En
su lu#ar" se pueden utili'ar tallos de laminar,a ! a las >
/oras de colocadas" per&undir soluciones o+it+icas a
dosis altas: DB a 6BB 5ds* de o+itocina en #oteo
continuo0 terminar con el le#rado uterino despus de
producirse el aborto*
ABORTO SEPTICO.
Es cualquier tipo de aborto que presente solo o en
combinacin" al#uno de los si#uientes elementos cl,nicos:
1. Prdida #enital de material &tido 1san#re" pus" restos2
acompaHada de si#nos de in&eccin pel%iana
1induracin" calor" dolor" distensin abdominal2*
2. .ipertermia de <GMC o m)s sin causa e+trauterina
aparente*
3. Leucocitosis de 6D*BBB o m)s neutro&ilia* Si /a recibido
antibiticos" la &rmula ! cuenta pueden ser normales !
en los casos m)s #ra%es es &actible el /alla'#o de
leucopenia*
4. Antecedentes de maniobras aborti%as*
A todas las pacientes se les practicar) un e+amen &,sico inte#ral que
concluir) con la e%aluacin cuidadosa de la pel%is ! de los #enitales"
precisando el estado del $tero" ane+os" par)metros ! &ondos de
saco* Se retirar) con cuidado cualquier resto placentario
desprendido o &)cilmente desprendible que ocupe el cuello o la
%a#ina*
6
.acer puncin del &ondo de saco %a#inal posterior cuando se
sospec/e coleccin l,quida a ese ni%el" especi&icando las
caracter,sticas del material obtenido" /acer e+tendido para
coloracin de =ram" sembrar para culti%os de aerobics ! anaerobics"
pedir antibio#rama*
De acuerdo con la e+tensin del proceso in&eccioso" se clasi&icar)
en:
=rado 6: Limitado a la ca%idad uterina
=rado :: E+tendido a ane+os" te(ido celular parauterino !
peritoneo pl%ico*
=rado <: Presencia de por lo menos uno de los si#uientes
cuadros cl,nicos:
Peritonitis #enerali'ada" septicemia" septocopioemia"
insu&iciencia renal a#uda"
-rombo&lebitis pl%ica" coa#ulacin intra%ascular diseminada"
complicada o no con
.emlisis intra%ascular" s/ocN" /epatitis sptica" abscesos
intraabdominales"
-romboembolismos pulmonares" etc*
Laboratorio: /ematolo#,a completa" urea" creatinina" #licemia"
transaminasas" bilirrubina" orinas" culti%o del material endouterino"
/emoculti%o" uroculti%o ! antibio#ramas" plaquetas" &ibrion#eno"
P-"P--*
Radio#ra&,a: de tra+ ! simple de abdomen" de pie" para dia#nosticar
in&arto pulmonar" presencia de cuerpos e+traHos" ni%eles l,quidos"
aire en ca%idad*
TRATAMIENTO:
Consiste en eliminar la &uente de in&eccin ! mantener o
restaurar el equilibrio /emodin)mico*
A?OR-O SEP-ICO 6 I :*
6* .idratacin:
Debe re#ularse se#$n los %alores de la presin %enosa
central ! la diuresis" :*BBB a <*BBBcc en :C /oras"
alternando DBB cc de solucin de de+trosa al DA con
DBB cc de solucin #luco&isiol#ica*
2. -erapia antimicrobiana para cubrir #rmenes aerobios !
anaerobios*
?etalact)micos:
- Penicilina cristalina E8" comen'ar con
6B*BBB*BBB de 5ds" se#uidos de D*BBB*BBB
de 5ds* cada C /oras*
- Ampicilina u o+acilina: : #r* IM o E8 cada C
/oras* Ampicilina sulbacta 15na'!n2 6*D #r*
E8 cada > /oras*
- Ce&alosporinas: ce&alotina" ce&ota+ima" 67: #r
IM o E8 cada > /oras
- Ce&amandol: 67: #r E8 cada > /oras
- Ce&alosporinas de III =eneracin
1Ce&operosone : #r cada 6: /oras ce&o&a+ina
6 #r cada 66: /oras2*
Amino#licsidos:
- =entamicina: : a < m# IM o E8" /asta un
m)+imo de D m#KO#Kd,a 1GB m# cada > a G
/oras2
- -obramicina: : a < m#1O#Kd,a IM o E8 1ED m#
cada > a G /oras2*
- DibeNacina: 6BB m# IM o E8 cada 6: /oras
- AmiNacina: DBB m# IM o E8 cada 6: /oras
Si se sospec/a la presencia de #rmenes anaerobios"
asociar a los antes indicados:
- Cloran&enicol: 6 #r E8 cada > /oras*
- Clindamicina: >BB m# E8 cada > /oras*
- Metronida'ol: 6 #r E8 de comien'o" se#uir con DBB
m# E% cada > /oras pasar en <BP*
Es con%eniente que la administracin endo%enosa de todos
los antibiticos" especialmente los amino#licsidos ! la
amiNacina se /a#a a tra%s de un Solucet" diluidos en DB a
6BB cc de de+trosa al DA" lentamente en <B minutos*
Mantener la antibioticoterapia por E76B d,as*
8aciar el $tero una %e' /ec/o el dia#nstico ! comen'ando
el tratamiento*
Los abortos #rado < ser)n remitidos a un /ospital que
dispon#a de 5nidad de -erapia Intensi%a*
Le#rado por aspiracin endouterino*
.isterectomia*
7
EMBARA#O ECTOPICO.
Es la implantacin del blastocisto en cualquieer sitio que no
sea el endometrio que re%iste la ca%idad uterina* La
locali'acin tub)rica ocurre en el J>A de los casos
INCIDENCIA
.a aumentado en los $ltimos aHos por:
1. Aumento de la En&ermedad in&lamatoria Pl%ica:
#onoccica" post7aborto" no espec,&ica*
2. Aumento de la ciru#,a tub)rica bien para
cerrarla: esterili'acin quir$r#ica o para
abrirla:me(orar la &ertilidad*
CAUSAS:
1. Alteraciones del transporte tub)rico*
a*7 Cambios in&lamatorios con daHo de la
super&icie de la mucosa*
b*7 Ad/erencias peritub)ricas*
c*7 -umores que distorsionan las trompas
1miomas" masas ane+iales2*
d*7 Endometriosis tub)ricas*
e*7 Inter%enciones quir$r#icas en las trompas:
reconstructi%as" ciru#,a conser%adora en un
embara'o ectpico pre%io" li#adura laparoscopica de
las trompas 1electrocauterio2*
&*7 E+posicin al dietilestilbestrol por parte de la
madre" produce distorsiones anatmicas en las
trompas de la /i(a 1/ipotro&ias2*
:* .ormonales
a*7 Induccin de la o%ulacin
b*7 Implante de embriones
c*7 Retraso de la o%ulacin
d*7 -ransmi#racin del %ulo*
DIAGNOSTICO
Mientras m)s preco'mente se /a#a el dia#nstico"
me(or ser) el pronstico para la trompa ! menor el peli#ro
para la paciente* Para obtener el dia#nstico preco' de
embara'o ectpico" es de utilidad disponer de:
a) Laboratorio dentro del .ospital que /a#a
determinaciones de #lonadotro&inas carinicas 1.=C2
por un mtodo r)pido ! mu! sensible ! an)lisis
cuantitati%o de la subunidd beta*
b) Aparato de ultrasonidos de alta resolucin*
c) Eco#ra&ista #inecoobstetra*
d) Equipo de laparoscopia*
6* Cl,nica*
Se calcula que la aserti%idad del dia#nstico cl,nico
es de un DBA
Con anterioridad a la ruptura" las mani&estaciones no
suelen ser caracter,sticas" a %eces son sub(eti%as !
%a#as* Los si#nos m)s comunes son:
a*7 Dolor 1 en el JD76BBA de las cosas2* De
locali'acin e intensidad %ariables* Puede ser le%e"
di&uso" locali'ado en el sitio a&ectado" bilateral o
contralateral*
b*7 Amenorrea o m)s &recuentemente" antecedentes
de trastornos menstruales 1importancia del
interro#atorio cuidadoso2*
c*7 .emorra#ia* 9Suele ser le%e e intermitente*
d*7 El e+amen pel%iano:
- 5tero blando" puede estar aumentado de tamaHo pero
menor al correspondiente a la edad" se#$n la &ec/a de la
$ltima menstruacin*
- Masa ane+ial" a %eces en el lado opuesto a la #estacin
ectpica 1quiste de cuerpo amarillo2*
- Dolor en el &ondo de saco %a#inal posterior ! al mo%ili'ar
el cuello*
A medida que el embara'o crece o se rompe:
a*7 Dolor* Se /ace a#udo" de tipo clico 1al aumentar la
distensin de la trompa2 lue#o" s$bitamente" m)s intenso"
lancinante0 al romperse" puede irradiarse al /ombro" por
irritacin del dia&ra#ma*
b*7 -rastornos %asomotores: palide'" lipotimia" a %eces"
s,ncope*
8
c*7 Abdomen #lobuloso" distendido" dolor a la palpitacin"
si#no de ?loomber# positi%o*
d*7 Abombamiento ! dolor en &ondo de saco posterior*
2. Pruebas /ormonales*
Determinacin de .=C" subunidad beta*
a*7 El te(ido tro&obl)stico ectpico produce
concentraciones de .=C m)s ba(as que el embara'o
intrauterino normal*
b*7 El ,ndice de ele%acin de las .=C en el embara'o
intrauterino normal es del >>A" cada : d,as* Si en dos
titulaciones con inter%alo de CG /oras no /an
aumentado" en por lo menos el >>A" es posible la
e+istencia de un embara'o anormal*
<*7 5ltrasonido*
Su principal a!uda es dia#nosticar el embara'o
intrauterino !" en consecuencia" e+cluir el ectopico*
O&rece una certe'a de >BA en el dia#nstico*
Modernamente" las me(ores ! m)s precisas im)#enes se
est)n obteniendo con el transductor %a#inal*
C*Culdocentesis*
Paciente en dec$bito dorsal* 5sar a#u(a de
raquianestesia NM 6G* Puncionar el &ondo de saco
posterior ! aspirar*
Resultados:
a*7 Positi%o: san#re sin coa#ular*
b*7 Ne#ati%o: L,quido claro teHido con san#re*
c*7 No dia#nstico: no se obtiene l,quido*
;alsos positi%os:
a*7 Cuerpo amarillo roto*
b*7 Menstruacin retr#rada
c*7 Endometriosis*
5. Cureta(e biopsia* Obcional*
Cuando /a!a la se#uridad de que no e+iste un embara'o
intrauterino* En caso de ectpico" el estudio /istol#ico puede
dar cualquiera de los si#uientes dia#nsticos:
a*7 Endometrio /ipersecretor
b*7 Decidua*
c*7 ;enmeno de Arias Stella*
d*7 Ausencia de %ellosidad coriales*
>*7 Laparoscopia*
Como au+iliar del dian#stico" cuando otros datos son con&usos*
E+i#e: equipo adecuado" operador e+perto" anestesia #eneral* Da
buena %isuali'acin de la pel%is*
Los embara'os ectpicos tempranos" que modi&ican poco la
trompa" &recuentemente no se obser%an*
Contraindicaciones: ad/erencias" en&ermedad in&lamatoria pl%ica"
pacientes obesas
E* Laparotom,a*

Si a#otados todos los medios dia#nsticos" persiste la duda o
ante un cuadro a#udo que no permite dilaciones en el dia#nstico
/a! que proceder a la laparatom,a*
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
6* Dismenorrea
2. .emorra#ia dis&uncional
3. Amena'a de aborto
4. Aborto incompleto
5. En&ermedad in&lamatoria pl%ica a#uda o crnica
>* Salpin#itis
7. In&eccin urinaria
G* Apendicitis
9. -umor de o%ario torcido
10. Quiste de cuerpo amarillo roto
11. ;ibromas en %,as de de#eneracin*
6:* Endemetriosis*
El embara'o ectpico roto anti#uo: de dia#nstico di&icil*
Puede con&undirse con una en&ermedad in&lamatoria
pl%ica*
E+amen #inecol#ico: &ondo de saco posterior ocupado !
doloroso*
9
CONDUCTA.
Debido a que el dia#nstico del embara'o ectpico se
/ace en etapas cada %e' m)s tempranas del desarrollo" el
tratamiento /a cambiado con el aumento de la ciru#,a tub)rica
conser%adora ! la incorporacin del uso de dro#as como tratamiento
e+clusi%o o coad!u%ante de la salpin#otom,a*
Nuestro tratamiento se#uir) siendo:
1. .ospitali'acin inmediata
2. Determinacin de /emo#lobina" /ematocrito" #rupo
san#u,neo ! R/
3. Cateteri'acin de una %ena #ruesa* Restitucin de la
%olemia si lo amerita*
4. -acto ba(o anestesia para precisar las caracter,sticas del
$tero" &ondos de saco ! masas tumorales ane+iales*
5. Le#rado uterino biopsia
6. Laparotom,a ! salpin#ectomia con reseccin de la
porcin intrauterina de la trompa
7. En el embara'o ectpico abdominal" e+traer el &eto !
cortar el cordn lo m)s cerca posible de la placenta" sin
remo%er sta*
8. En el embara'o o%)rico" si las condiciones lo permiten"
/acer reseccin parcial del te(ido o%)rico*
9. En el embara'o cer%ical" practicar le#rado del cuerpo !
del cuello ! taponar el cuello ! la %a#ina* A %eces" la
/emorra#,a es mu! intensa ! amerita /isterectomi'ar a
la paciente*
MOLA $IDATIDIFORME
COMPLETA
En&ermedad tro&obl)stica caracteri'ada por de#eneracin
/idropica de todas las %ellosidades coriales con ausencia de
%asos san#uineos e /iperplasia ! atipias del tro&oblasto*
Puede #enerar secuelas de neoplasia mali#na*
INCOMPLETA O PARCIAL.
De#eneracin /idrpica &ocal" presencia de saco #estacional
o &eto" %ellosidades coriales %asculari'adas e /iperplasia
&ocal del tro&oblasto* Es rara la mali#ni'acin" 3/a! quienes la
nie#an4*Muc/as son cl,nicamente silentes ! di&icilmente se
dia#nstican preoperaatoriamente*
DIAGNOSTICO
Mientras m)s preco'" me(or ser) el pronstico*
6* Cl,nica
a*7 .emorra#,a*
b*7 5tero de tamaHo ma!or que el correspondiente a la
edad #estacional*R
c*7 No percepcin de partes &etales o latidos &etales*
d*7 E+pulsin de %es,culas*
e*7 Asociacin de /iperemesis" pre7eclampsia" rara %e'"
tiroto+icosis*
:* .ormonal*
Ele%acin de las #onadotro&inas corinicas 1.=C2 por
encima de los %alores apropiados para la edad
#estacional*
<* Radiol#ico
a*7 Placa simple: ausencia de estructuras &etales*
C* Ecosono#r)&ico:
.a despla'ado al anterior" da im)#enes seme(antes a
copos de nie%e* La mola con %es,culas pequeHas" puede
con&undirse con la de un .ue%o Muerto Retenido
1.*M*R2*
TRATAMIENTO
5na %e' dia#nsticada" debe ser e%acuada*
1. Requisitos pre%ios
a*7 Prueba biol#ica de embara'o:
- Disi&icacin de #onadotro&inas corinicas 1.=C2
- =ra%inde+
b*7 Radio#ra&,a de tra+
c*7 .ematolo#,a completa" P-"P--" &ibrin#eno" cuenta
de plaquetas" #rupo ! R/*
d*7 -ener a la disposicin C unidades de san#re total*
2. 8aciamiento uterino
1
a*7 Con cuello cerrado" colocar tallos de laminaria NM 6>7
6E 6G durante :C /oras*
b*7 Con cuello abierto" practicar %aciamiento por
aspiracin se#uido de cureta(e* Administrar DB 5ds de
Pitoc,n inmediatamente antes ! durante la e%acuacin*
c*7 Colocar el producto del %aciado en : &rascos
etiquetados" uno para el material e+tra,do de la ca%idad
uterina ! el otro para el producto del raspado*
d*7 En mola parcial" con &eto #rande ! cuello cerrado"
primera opcin: ocitocicos dosis altas /asta la e+pulsin
Control estr,cto de san#rado #enital*
e*7 .isterectom,a total 1 con mola in situ2 en las
pacientes con CB aHos o m)s" li#adura preco' de los
%asos utero7o%)ricos uterinos*
SEGUIMIENTO POST %ACIAMIENTO. CONSULTA POST
NATAL.
1. E+plicar a la paciente las complicaciones
neopl)sicas ! la importancia de una obser%acin
continuada*
2. Control de .=C cada : semanas /asta que el
t,tulo sea normal" lue#o cada mes /asta el se+to
! al aHo*
3. Anticoncepcin /ormonal por un aHo*
4. Radio#ra&,a de tra+ al mes" a los > meses ! al
aHo*
5. E+amen #inecol#ico cada : semanas /asta la
in%olucin uterina completa" a los < meses" a los
> ! al aHo* Los luteomas deben desaparecer a
los >7G semanas despus de la remisin de las
.=C*
6. Controles posteriores de .=C una %e' al aHo !
despus de cada embara'o durante el resto de
la %ida reproducti%a*
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLASTICA POST
MOLAR
6* Indicaciones*
a*7 Esabili'acin o incremento de los t,tulos de
.=C en ausencia de embara'o
b*7 Presencia de met)stasis
c*7 Dia#nstico /istol#ico de coriocarcinoma*
d*7 .emporra#ia uterina con $tero aumentado de
tamaHo*
e*7 Pacientes de alto ries#o 1 quistes
tecalute,nicos" molas a repeticin" $tero ma!or
de 6> semanas de edad #estacional" pacientes
de m)ss de CB aHos2 que no puedan ser
controladas*
&. Quimioterapia*
a*7 Requisitos pre%ios: e%aluacin de la &uncin
medular" renal ! /ep)tica* No iniciar tratamiento
en caso de %alores de /emo#lobina menores de
6B #r" leucocitos de menos de :*BBB" plaquetas
de menos de 6BB*BBB o alteraciones de las
pruebas /ep)ticas o renales*
b*7 -,tulos de .=C menor de DBB m5dsKml !
ausencia de met)stasis" emplear una sola dro#a:
- Metrote+ato" :B m# diarios por %,a oral durante D d,as
- Ant,doto Cit/re%orum 1Leuco%arin2
- Actinomicina D" cuando /a! daHo /epatico" B*D m#
diarios por D d,as*
El tratamiento se repetir) cada : semanas /asta que se
/a!an administrado uno do dos ciclos despus del primer
t,tulo ne#ati%o de .=C*
c* En&ermedad tro&obl)stica metast)sica* Requiere cuidado
mdico intensi%o ! monitori'acin constante*
Debe ser re&erida a un centro apropiado para el tratamiento
de estos casos*
'. .isterectom,a*
Cuando la paciente no desea m)s embara'os*
BADAN ( BANCO DE DROGAS).
Los Corti(os de Lourdes* A%* Principal" Edi&* Centro Los
Corti(os de Lourdes" piso :*
Locales :> ! :E* -el&: :<JCC<<
Metrote+ato*
- -abletas de :"D m#
- Amp* de D" DB" 6BB" :BB"DBB m#*
1
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
Se desi#na con este nombre" a la salida de l,quido amnitico 1LA2
por una solucin de continuidad de las membranas coriamniticas"
antes de que se inicie el traba(o de parto* Es una causa importante
de morbilidad ! mortalidad perinatales ! de morbilidad materna*
DIAGNOSTICO
6* interro#atorio*
2. E+amen #inecol#ico con espculo para obser%ar la
salida del LA a tra%s del ori&icio cer%ical e+terno"
espont)neamente o pro%ocado al mo%ili'ar la
presentacin o /acer que la paciente pu(e o tosa*
3. Mtodos basados en el cambio del p. %a#inal que de
)cido 1C"D7D2 se /ace alcalina cuando el LA 1p. E"D2
ocurre por la %a#ina*
a*7 Papel de tornasol*
b*7 A'ul de ?romootinol al :A" de color amarillo cambia
a %erde o a'ul" en p. alcalino*
c*7 -est de la nitra'ina: papel de color amarillo que en
medio alcalino" %ira a a'ul*
d*7 Deteccin de la #rasa &etal con coloracin de Sudan
III" las clulas #rasas del &eto se tiHen de color
anaran(ado*
e*7 Identi&icacin de clulas &etales mediante las
coloraciones de papanicolau" a'ul de pinocianol !
naran(a de acridina
&*7 Cristali'aacin de LA en &orma de /elec/o*
CONDUTA
1. Medidas #enerales
a*7 .ospitali'acin*
b*7 Reposo en cama
c*7 Determinacin interdiaria de conta(e blanco ! &rmula
leucocitaria* Se considera aptol#ica la leucocitosis de
m)s de 6D*BBB #lbulos blancos*
d*7 Eco#ra&,a para e%aluar la edad #estacional"
presentacin &etal" cantidad de l,quidos amnitico"
locali'acin placentaria ! descartar anomal,as*
e*7 5na %e' precisado el cuadro cl,nico completo" NO
.ACER NAS -AC-OS 8A=INALES*
2. Embara'os sin si#nos de in&eccin
a*7 -rmino 1<E semanas completas o m)s2
Induccin del parto
Si las condiciones del cuello no #aranti'an el parto por la
%,a %a#inal" interrumpir el embara'o*
b*7 No a trmino =estacin de :: a :G semanas* El
pronstico es malo" debe plantearse la e%acuacin
uterina: Misoprostol" ocitocicos*
=estacin de :J a <C semanas* Administrar Corticoides
1opcional2: 6: m# de ?etametasona por %,a
intramuscular" diarios tres dosis*Se procurar) mantener
el embara'o con el ob(eto de alcan'ar la ma!or madure'
posible" obser%ando cuidadosamente las medidas
#enerales tendentes a e%itar o detectar preco'mente la
in&eccin amintica*
=estacin de <D a <E semanas* Con e+cepcin de lo
relati%o a la maduracin &armacol#ica del pulmn" se
proceder) i#ual que en caso anterior* .acer per&il
bio&isico &etal*
3. Embara'os con si#nos de in&eccin*
8aciamiento inmediato del $tero" pre&erentemente por
%,a %a#inal" sin tomar en cuenta la edad de la #estacin*
a*7 Administrar ocitocina en dosis adecuada para la edad
del embara'o" a medida que sta es ma!or" menores
son los requerimientos de ocitocina para desencadenar
el traba(o de parto*
b*7 Antibiotecoterapia* Es con%eniente usar dos
antibiticos para cubrir #rmenes #ram7positi%os ! #ram
ne#ati%os:
- Ampicilina 6 #r E8 cada > /oras
- Amino#licsidos: =entamicina" GB m# IM o I8 cada
G /oras" -obramicina"ED m# IM o I8 cada G /oras o
dibeNacina" 6BB m# I8 o IM cada 6: /oras
- Ampicilina7 sulbactan 6"D #r cada > /oras
- AmiNacina DBB m# I8*cada 6: /oras
PARTO DE PRETERMINO ( PARTO PREMATURO
Es aquel que se presenta antes de las <E semanas completas de
#estacin 1:DJ d,as2*
La pre%encin del nacimiento de pretrmino no es &)cil por la
di&icultad de reconocer l
iniciacin del traba(o de parto* 5n n$mero importante de
complicaciones maternas se asocia a una ma!or contractibilidad
1
uterina: /emorra#ia de preparto" in&ecciones urinarias" insu&iciencia
placentaria" poli/idramnios" embara'os m$ltiples" mal&ormaciones
&etales con#nitas*
MANEJO DEL PARTO DE PRETERMINO
1. Dia#nstico preco'
2. Detencin del parto prematuro: $tero in/ibidores !
reposo*
3. Acelaracin de la madure' pulmonar en embara'os
entre :G ! <C semanas
4. Asistencia adecuada del parto*
5. Asistencia del recin nacido*
DIAGNOSTICO PRECO#
Se /ace en base a los si#uientes par)metros:
1. Presencia de contracciones uterinas perceptibles a la
palpacin de la pared abdominal que ocurran a inte%alos
de 6B minutos o menos de <B se#undos de duracin*
2. Modi&icacioness del cuello uterino: posicin"
consistencia" borramiento" dilatacin*
3. Enca(amiento de la presentacin*
4. Estado de las membranas*
TRATAMIENTO DE ATAQUE
1. No intentar detener el traba(o de parto en los embara'os
de menos de :G semanas o m)s de <>" mal&ormaciones
&etales" retardo del crecimiento intrauterino" su&rimiento
&etal" in&eccin amnitica o sospec/a de la misma"
dilatacin del cuello de m)s de C cms* DPP" placenta
pre%ia con /emirra#ua importante*
2. No e+istiendo contraindicaciones
Reposo absoluto en cama en dec$bito lateral*
E+)menes de laboratorio: /ematolo#,a completa"
#licemia" orinas*
Psico&)rmacos: Dia'epam" D76B m# 8O cada 6:
/oras* Opcional*
5teroin/ibidores*
?etamimticos:Se comen'ar) con al administracin
intra%enosa por :C a CG /oras* Comen'ar con un #oteo lento
de G a 6B #otas por minuto" re#ulado la %elocidad de
per&usin /asta alcan'ar la dosis $til con la menor molestia
posible* :BB m# CBB micro#ramos 1du%odilan2 6B7:B #otas
por minuto*
Controlar ! re#istrar en /o(a aparte" cada C /oras" la tensin
arterial" la &recuencia cardiaca &etal ! materna* Se
suspender) el #oteo cuando apare'can si#nos de
su&rimiento &etal" tensin arterial de menos de JBKDB"
taquicardia materna superior a 6<B latidosKminuto*
Dro#as: Iso+uprima u orciprenalina" D ampollas disueltas en
DBB ml de solucin &isiol#ica e #lucosada al DA a :B #otas
por minuto*
;enoterol: : ampollas disueltas en DBB ml de solucin #lucosada o
&isiol#ica a :B #otas por minuto 1 : mc# + minuto2
Indureccin de la madure' pulmonar &etal: ?etametasona" 6: m#
cada 6: /oras o C m# cada G por : d,as* 5nicamente en los
embara'os de menos de <C semanas*
TRATAMIENTO DE SOSTEN
(.) Reposo*
:*7Restriccin de los e+)menes %a#inales*
<*7?etamimticos por %,a oral* Iniciarlo a las G /oras de
desaparecidas las contracciones" comen'ando :B minutos
antes de reali'ar el tratamiento intra%enoso*
Iso+uprina: 6B m# cada > /oras durante las primeras CG /oras"
lue#o" cada 6: /oras*
;enoterol: D m# cada G /oras*
3. Dia'epan :76B m# %,a oral cada 6: /oras*
TRATAMIENTO AMBULATORIO
1. Alta A LAS CG7E: /oras de cesar las contracciones uterinas*
2. Retorno #radual a las acti%idades &,sicas*
3. ?etamimticos por %,a oral /asta la semana <>*
4. In/ibidores de la sintetasa de prosta#landinas: Napro+en sdico
:DB m# cada G /oras con el estma#o lleno por E d,as"
continuando lue#o con betamimticos" 8O /asta la semana <>*
5. ?etametasona: 6: m# intramuscular cada E d,as /asta la
semana <C*
CONTRAINDICACIONES DEL USO DE BETAMIMETICOS
6* Cardiopat,as*
2. .ipertensin inducida por el embara'o 1preeclampsia se%era2*
1
3. .ipertensin a#ra%ada por el embara'o*
C* Ne&ropat,as*
D* Diabetes*
>* .ipertiroidismo*
7. Anemias #ra%es*
8. In&eccin a#uda*
ASISTENCIA DEL PARTO PRETERMINO
1. Pr*+*!,-i.! C*/0li-: 12i!l
2. Presentacin pod)lica: contro%ersial* Cesaria
3. Situacin trans%ersa: ces)rea*
Per,odo de dilatacin:
6*7 Posicin en dec$bito lateral*
:*7 Mane(o cauteloso de los ocitcicos*
<*7 No administar anal#sicos*
C*7 Conser%ar las membranas ,nte#ras /asta la
dilatacin completa*
D*7 Administrar o+,#eno*
>*7 Pasarla a sala de partos con ma!or antelacin
que un parto a trmino 1>7E cm de dilatacin2*
Per,odo e+pulsi%o:
1. E%itar la e+pulsin mediante &orceps*
2. Episiotom,a amplia*
3. Pin'amiento tard,o del cordn*
Re%isin uterina post7alumbramiento*
FETO MUERTO
MUERTE FETAL
.a sido de&inida por la OMS como la pre%ia a la e+pulsin o
e+traccin completa del producto de la concepcin "
independientemente de la edad del embara'o* La clasi&ica en:
Muerte &etal temprana: ocurre antes de las :B
semanas de #estacin*
Muerte &etal intermedia: se presenta entre las
semanas :S ! :E del embara'o*
Muerte &etal tard,a: ocurre a partir de la semana
:G de la #estacin*
Estas pautas se re&ieren a los &etos que pesan DBB #r o m)s" o de ::
semanas de #estacin a partir del $ltimo per,odo menstrual*
DIAGNOSTICO
Es su#erido" por la re#resin o ausencia de si#nos de %ida &etal:
1. Prdida de peso por parte de la madre*
2. Re#resin tamaHo de las mamas*
3. Prdida de l,quido san#uinolento oscuro por #enitales*
4. Ausencia del crecimiento del $tero en e+)menes
seriados*
5. Ausencia del mo%imientos &etales*
6. ;alta de elasticidad ! &irme'a de las partes &etales a la
palpacin*
7. Latidos car,acos no audibles con Pinard o Doppler*
La comprobacin dia#nstica se /ar) por:
1. Ecosono#ra&,a* Permite /acer el dia#nstico inmediato
de muerte &etal al demostrar ausencia de acti%idad
cardiaca ! mo%imientos &etales* Datos m)s tard,os son"
la de&ormidad de la cabe'a" doble contorno craneano"
cabal#amiento seo*
2. Radio#ra&,a* Requieren m)s tiempo para /acerse
presente o de un s#undo estudio para con&irmar el
/alla'#o* Son" inmo%ilidad &etal" cabal#amiento de los
/uesos del cr)neo" /iper&le+in de la columna por
prdida del tono muscular" actitud anormal del &eto*
3. Amniocentesis* E+traccin de l,quido amnitico color
%inoso*
CONDUCTA
1. Laboratorio: /ematolo#,a completa" &ibrin#eno"
plaquetas" tiempo de protrombina 1P-2" tiempo parcial
de tromboplastina 1P--2" productis de de#radacin del
&ibrin#eno 1PD;2* En todas las pacientes deben
descartarse anormalidades de la coa#ulacin antes de
%aciar el $tero*
2. 5na %e' /ec/o el dia#nstico" proceder a la e%acuacin
del $tero*
a*7 En las pacientes con cuello maduro" practicar
induccin del parto mediante ruptura arti&icial de las
membranas ! uso de ocitocicos" cu!os requerimientos
ser)n ma!ores mientras menos sea la edad del
embara'o*
b*7 En las pacientes con cuello cerrado" colocar tallos de
laminaria o prosta#landinas ;6 1Misoprostol" :BB mc#2
en el canal cer%ical e inducir el parto a las :C7CG /oras*
1
Con e+cepcin de los &etos en situacin trans%ersa" trmino"
la %,a %a#inal es la de elecin*
3. Re%isin 5terina*
COAGULACION INTRA%ASCULAR DISEMINADA (CID).
Cuando se asocia a muerte &etal" es un proceso crnico ! su
&recuencia #uarda relacin con el tiempo durante el cual el &eto /a
sido retenido dentro de la ca%idad uterina*
DIAGNOSTICO.
1. Cl,nico* Aparicin de petequias donde se coloc el
man#uito del tensimetro" /emorra#ia !Ko equ,mosis
espont)nea en los sitios de punciones %enosas"
/emorra#ia naso&ar,n#ea o anorectal" /emorra#ia
%a#inal cont,nua de san#re sin coa#ular*
:* Laboratorio:
Plaquetas de menos de 6BB*BBB por ml*
P-- prolon#ado
;ibrin#eno: menos de 6BB m#Kml
PD;: m)s de 6BB me#Kml
No &ormacin del co)#ulo a los D minutos*
TRATAMIENTO.
Es competencia del /ematlo#o* En su ausencia*
$IDRAMNIOS.
Se dice que e+iste /idramnios o poli/idramnios cuando la cantidad
de l,quido amnitico e+cede los :BBB cc*
ETIOLOGIA
Aunque en muc/as ocasiones no se le descubre una causa" es
&recuente su asociacin con:
6* Anence&alia*
:* .idroce&alia
3. Artresia eso&)#ica*
4. Atresia de la procin superior del intestino
5. Embara'os m$ltiples* =emelares monoci#ticos
>* Diabetes
7. Isoinmuni'acin R/ con /idrops &etalis
8. An#iomas placentarios
9. Placentas %oluminosas*
CLASIFICACION
Puede ser a#udo o crnico*
DIAGNOSTICO
6* Cl,nico
A#udo
a. Aparicin brusca ! temprana en el desarrollo 1semanas
:B7<B2
b. Aumento brusco de la altura uterina*
c. 5tero tenso" doloroso que puede /acer con&undir el
dia#nstico con el desprendimiento prematuro de
placenta*
d. Di&icultad para palpar las partes &etales ! auscultar el
cora'n &etal*
e. Comprensin de )reas %ecinas pudiendo producir
n)useas" %mitos" edema marcado en miembros
in&eriores" %ul%a ! pared abdominal" di&icultad respiratoria
! cardiaca 1cianosis" disnea2*
Crnica
a. Aumento pro#resi%o del %olumen del l,quido amnitico
b. Se inicia en el $ltimo trimestre*
c. Es me(or tolerado por la embara'ada*
d. Su pronstico es me(or*
:* Radiol#ico
Permite e+cluir anormalidades &etales o embara'os m$ltiples !
/acer dia#nstico di&erencial con ascitis o quistes de o%ario
#i#antes*
<* Ecosono#r)&ico*
De i#ual a!uda que el anterior*
CONDUCTA.
1. El /idramnios moderado" asintomatica" no requiere tratamiento*
2. Si e+isten mal&ormaciones &etales incompatibles con la %ida"
interrumpir la #estacin*
3. Si e+isten si#nos de compresin*
a* .ospitali'acin
b. Reposo en cama*
1
c. Amniocentesis descomprensi%a
Repetidas" e+tra!endo 6BB7DJJ cc por %e'
Mediante catter pl)stico" &i(o a la pared
abdominal" de(ar salir 6*DBB a una %elocidad que
no e+ceda los DBB cc en una /ora*
d. No administrar diurticos*
4. En el Parto
a. Practicar ruptura arti&icial de las membranas de(ando
escurrir el l,quido amnitico lentamente /asta que la
presentacin apo!e en la e+ca%acin pl%ica para
e%itar descompresiones bruscas" prolapso del
cordn" s/ocN" desprendimiento prematuro de la
placenta*
b. 8i#ilar cuidadosamente el traba(o de parto*
5. Re%isin uterina post7alumbramiento
6. Administracin de acitcicos: :B 5ds en DBB ml de
solucin #lucosada isotnica* Met/er#in*
COMPLICACION
1. Parto prematuro
2. Ruptura prematura de las membranas
3. Desprendimiento prematuro de la placenta
4. Prolapso del cordn o partes &etales
5. Distocias de contraccin*
6. Inercia uterina post7parto 1.emorra#ia2*
SUFRIMIENTO FETAL
Es la alteracin del bienestar &etal producida por disminucin de la
presin de o+,#eno 1PO:2 o /ipo+ia ! el aumento de la presin del
an/,drido carbnico 1PCO:2 que se traduce por una acidi&icacin del
medio interno: acidosis respiratoria la cual" de no corre#irse pasar) a
acidosis metablica por acumulacin de )cidos or#)nicos*
Puede ser a#udo o crnico transitorio o permanente ! obedecer a
causas maternas &etales" de los ane+os o combinadas*
1. Su&rimiento &etal a#udo
=eneralmente se establece durante el traba(o de parto !a sea
normal o patol#ico" en un &eto normal o que pade'ca su&rimiento
&etal crnico*
Cl,nica*
Alteraciones de los latidos &etales
Emisin de meconio* Su presencia aislada tiene
%alor relati%o ! puede no estar presente en
su&rimientos &etales importantes*
Alteraciones del equilibrio )cido b)sico: p. menor de
E":B*
2. Su&rimiento &etal crnico*
Es el resultado de alteraciones prolon#adas de la
&isiolo#,a &etoplacentaria" susceptible de encontrarse en
cuadros tales como estados /ipertensi%os"
isoinmuni'acin materno&etal" embara'o prolon#ado" etc*
Cl,nica:
Las mani&estaciones pueden ser mu! %ariadas* Se
debe estar alerta a alteraciones espor)dicas de los
latidos cardiacos" mo%imientos &etales" relacin entre el
crecimiento &etal ! la edad cronol#ica" modi&icaciones
de la cantidad de l,quido amnitico" presencia de
meconio" etc* A su dia#nstico contribu!e la
monitori'acin &etal mediante pruebas bio&,sicas"
amniocentesis para in%esti#ar madure'" presencia de
meconio" %aloracin de los mo%imientos &etales*
<* Etiolo#,a*
Las causas son de ori#en %ariado" $nicas o combinadas:
Por %asoconstriccin ! esclerosis de los %asos
san#u,neos: /ipertensin inducida por el embara'o"
/ipertensin arterial" ne&roesclerosis" diabetes"
in&eccin" /ipotensin" dis&uncin del parto" anemia"
a&ecciones respiratorias" en&ermedades
con%ulsi%antes*
Prematuridad" mal&ormaciones con#nitas*
Placenta pre%ia" desprendimiento prematuro de
placenta" in&artos placentarios" patolo#,a del cordn
umbilical" compresiones del cordn 1prolapsos"
circulares2*
Isoinmuni'acin R/" embara'o prolon#ado
1
Iatro#enia:
Abuso o mal uso de dro#as 1/ipotensoras"
antibiticos" sedante" a#entes anestsicos2
Accidentes de la Amniocentesis
Mal uso de los ocitcicos*
C* Conducta*
Debe diri#irse a conocer la etiolo#,a ! a me(orar las
condiciones &etales* Depender) de cada caso en
particular*
a. Su&rimiento &etal crnico
En embara'os de menos de <E semanas" si las
condiciones &etomaternas inducen a pesar que el
desarrollo ! crecimiento &etal prose#uir) del $tero" es
con%eniente de(ar e%olucionar la #estin /asta lo m)s
cerca posible al trmino con e%aluacin seriada !
sistem)tica de las condiciones bio&,sicas &etales"
Amniocentesis en busca de meconio" etc*
En embara'os de <E semanas o m)s" est) indicada la
e+traccin &etal por la %,a que permitan las condiciones
obsttricas" de pre&erencia" la %a#inal*
b. Su&rimiento &etal a#udo
Precisar la etiolo#,a la cual est) #eneralmente
relacionada con problemas de la circulacin
&etomaterna 1bre%edad del cordn" compresiones
del mismo" desprendimiento prematuro de
placenta" placenta pre%ia" distocias" din)micas
etc2
8alorar el estado de la madre ! el &eto ! tratar"
en lo posible de me(orarlo" con las si#uientes
medidas:
*Paciente en dec$bito lateral" suministrar
o+,#eno ! soluciones #lucosadas* En los casos
de /iperdinamia uterina" a %eces es $til el uso de
in/ibidores de las contracciones uterinas*
La %,a de la e+traccin depende de las
condiciones materno&etales: #rado de dilatacin
del cuello ! de enca(amiento de la presentacin"
etiolo#,a ! #ra%edad del su&rimiento &etal* Si se
espera el parto pr+imo" aplicar &orceps*
Anestesia #eneral* La Anestesia peridural
produce descenso de la presin arterial*
El pediatra debe estar presente en el momento
del parto*
ISOINMUNI#ACION MATERNA FETAL
La isoinmuni'acin consiste en la produccin de anticuerpos en un
indi%iduo" como resultado del paso de san#re de otro miembro de la
misma especie" con caracter,sticas anti#nicas di&erentes*
ISOINMUNI#ACION R$
Es producto de la reaccin contra el ant,#eno D del sistema R/*
Ocurre cuando a una mu(er R/ ne#ati%o se le administra san#re R/
positi%o o porta un embara'o con un &eto R/ positi%o*
DIAGNOSTICO.
1. A toda mu(er embara'ada pedirle" en su primera
consulta" =rupo San#u,neo R/
2. Si es R/ ne#ati%o" pedir*
a. Prueba de Coombs indirecta ! t,tulo anti R/*
b. =rupo san#u,neo ! R/ del cn!u#e*
c. Si el cn!u#e es R/ ne#ati%o" no debe /aber ries#o
de inmuni'acin R/* No /acer m)s determinaciones
de anticuerpos a la esposa*
d. Si el esposo es R/ positi%o" determinar su ci#ocidad*
De ser /eteroci#oto" e+iste la posibilidad de que el
DBA de los /i(os sean R/ ne#ati%os*
3. Antecedentes* In%esti#ar:
a. Si /a recibido trans&usin de san#re con
anterioridad*
b. Ante la e+istencia de embara'os pre%ios" precisar si
&ueron aborto" &etos muertos" prematuros" s, /ubo
recin nacidos ictricos o en&ermedad /emolitica
neonatal*
c. =rupo ! R/ de los /i(os anteriores*
1
CONDUCTA
1. Paciente no sensibili'ada* Si el Coombs indirecto es
ne#ati%o" se considerar) que la paciente no est)
sensibili'a
a. Continuar) el control de su embara'o en una
consulta de Alto Ries#o Obsttrico 1ARO2
b. Determinacin de anticuerpos anti R/ a las semanas
:C":G"<:"<> ! CB de la #estacin" siempre que la
in%esti#acin anterior /a!a re%elado ausencia de
anticuerpos*
c. En caso de abortos" mola /idatidi&orme" &eto muerto
retenido" embara'o ectpico o amniocentesis"
administrar <BB mc# de #lobulina inmune*
d. Si se sospec/a /emorra#ia &etomaterna masi%a
1placenta pre%ia" desprendimiento prematuro de
placenta2" si no se puede cuanti&icar la cantidad de
san#re &etal que pas a la madre" recordar que <BB
mc# de #lobulina inmune neutrali'ar 6D cc de
eritrocitos &etales R/ positi%os o <B ml de san#re
total*
2. Paciente sensibili'ada* Cuando el Coombs indirecto es
positi%o en cualquiera de sus determinaciones*
a. .acer la prueba de Coombs indirecto con titulacin
de a#lutininas anti R/ todos los meses /asta la
semana :G" lue#o" cada : semanas siempre que el
ni%el de anticuerpos est por deba(o del ni%el cr,tico*
Ni%el cr,tico es l titulo por deba(o del cual no se
reportan mortinatos o casos #ra%es de en&ermedad
/emolitica* 8ar,a para cada laboratorio0 para la
Maternidad Concepcin Palacios es de 6:<:*
b. Si las titulaciones permanecen por deba(o del ni%el
cr,tico" de(ar e%olucionar el embara'o /asta el
trmino*
c. Si permaneciendo la titulacin de anticuerpos por
deba(o del ni%el critico" e+perimentan una ele%acin
importante" interrumpir la #estacin a las <>
semanas*
d. Si el t,tulo de anticuerpos sobrepasa el ni%el cr,tico"
despus de la semana :6" practicar amniocentesis
1pre%ia locali'acin placentaria con ultrasonido2 !
an)lisis espectro&otomtrico del l,quido amnitico*
Este e+amen se repetir) a una &recuencia que estar)
determinada por la ubicacin que ocupe la densidad
ptica del liquido amnitico dentro del esquema de
Lile!:
Tona 6" a las <*C semanas
-ercio in&erior ! medio de la Tona :" a las 67:
semanas
-ercio superior de la Tona :" discusin
inmediata para decidir conducta por e+istir ries#o
de muerte &etal*
Dic/a conducta puede ser:
-rans&usin &etal intraperitoneal* Comen'ar a las
:> semanas" repitindolas cada : semanas o
menos se#$n el #rado de daHo &etal /asta
alcan'ar la %iabilidad &etal*
Interrupcin de la #estacin* A las <C semanas !
con estudio del liquido amnitico con resultados
compatibles con madure' &etal* Procurar /acerla
entre E76B d,as despus de la trans&usin*
8,a del parto: Debe basarse en &actores obsttricos
Cabe'a enca(ada ! cuello &a%orable: Induccin*
Condiciones no aptas para la induccin" ces)rea*
3. Pre%encin de la isoimnuni'acin R/*
a. E%itar el paso de san#re &etal a la madre
E%itar /emoterapia
-ratar patolo#,as que ocasionen daHos
placentarios*
E%itar la prolon#acin del embara'o
Restrin#ir al m,nimo las amniocenteis* E%itar
/erir la placenta*
Administrar =amma =lobulina anti D despus de
la puncin*
Procurar" en lo posible" el parto %a#inal normal*
Reducir las maniobras de e+presin del &ondo
uterino durante la e+pulsin ! el alumbramiento*
En caso de ces)rea" e+traer los residuos de
san#re de la ca%idad peritoneal*
1
b. Administracin de =amma =lobulina anti R/*
8er lo escrito en relacin a la paciente no
sensibili'ada*
Pre%iamente a la aplicacin de la %acuna"
in%esti#ar si la madre tiene Coombs ne#ati%o de
por lo menos 6B d,as antes* De no ser as,"
pedirlo de inmediato*
La Administracin de la %acuna postparto debe
/acerse lo m)s pronto posible dentro de las
primeras E: /oras del puerperio" si &ue imposible
/acerlo dentro de ese lapso de tiempo" debe
aplicarse /asta en un per,odo no ma!or de <B
d,as despus del parto*
4. Medidas postparto*
a. Practicar li#adura preco' del cordn" de(ando el
cabo &etal lar#o 1an)lisis posteriores"
e+an#uinotrans&usin2*
b. -omar D ml de san#re con orden del e+tremo
placentario" colocarlos en un tubo de ensa!o limpio !
seco" en%iarlo al ?anco de San#re con orden
ur#ente para determinar =rupo San#u,neo" &actor
R/" Coombs directo*
c. -omar D ml del mismo se#mento del cordn !
colocarlos en un tubo de ensa!o con
anticoa#ulantes*In%ertirlo %arias %eces ! en%iarlo al
laboratorio con orden ur#ente para determinar
cuenta ro(a" cuenta de clulas ro(as
d. nucleadas conta(e ro(o" recuento de eritroblastos por
ciento" /emo#lobina" /ematocrito" reticulocitos"
bilirrubina total*
Este material debe ser pedido con anticipacin al
?anco de san#re ! laboratorio respecti%amente*
$IPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARA#O.
Las en&ermedades /ipertensi%as del embara'o son" actualmente" la
complicacin mdica m)s importante de la mu(er embara'ada*
CLASIFICACION
1Clasi&icacin de C/else!" 6JE60 modi&icada por =ant" 6JGB2*
1. .ipertensin inducida por el embara'o 1.IE2
a* Preeclampsia
Le%e
Se%era
2. .ipertensin crnica que precede el embara'o
1cualquier etiolo#,a2
3. .ipertensin crnica 1cualquier etiolo#,a2 con .IE
sobreaHadido*
a. Preeclampsia sobreaHadida
b. Eclampsia sobreaHadida*
$IPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARA#O
Es aquella cu!as mani&estaciones cl,nicas aparecen al &inal de un
proceso &isiopatol#ico encubierto que puede tener una e%olucin de
tres a cuatro meses* Es m)s preco' la aparicin cuando e+iste una
en&ermedad /ipertensi%a de base* Nunca se presenta antes de la
semana :B de la #estacin" sal%o en los casos de en&ermedad del
tro&oblasto* La tensin arterial deber) permanecer ele%ada en dos
ocasiones con seis o m)s /oras de inter%alo" para que el dia#nstico
sea %)lido*
1. ;actores Predisponentes*
a* Nuliparidad
b. .istoria &amiliar de .IE
c. =estacin m$ltiple
d. Diabetes mellitus
e. .ipertensin crnica
f. Mola /idatidi&orme
g. .idrops &etalis
h. Edades E+tremas
i. Otros9 /idramnios" ra'a" estado socioeconmico*
2. Preeclampsia le%e
A&eccin caracteri'ada por /ipertensin arterial de 6CBKJB o
por un aumento de <B mm en la presin sistlica o de 6D mm
en la diastlica" asociada a uno o m)s de los si#uientes
s,ntomas:
1
a. Proteinuria de m)s de <BB m# en :C /oras" o :U en una
muestra tomada al a'ar*
b. Edema #enerali'ado
c. Aumento del )cido $rico*
3. Preeclampsia Se%era:
a. -ensin arterial de 6>BK66B o m)s
b. Proteinuria de D #r* o m)s en orinas de :C /oras o
de < a C U en una muestra tomada al a'ar*
c. Edema #enerali'ado*
d. Aumento del )cido $rico*
El a#ra%amiento de este cuadro seHala la inminencia de la
eclampsia ! %iene dado por uno o %arios de los si#uientes
s,ntomas:
a. -ensin arterial de 6GDK6BB*
b. Proteinuria de m)s de 6B #rs* Por litro*
c. Estupor sin lle#ar a la inconsciencia
d* N)useas
e* 8mitos
f. Prdida total o parcial de la %isin
g. Dolor epi#)strico
h. Ce&alea mu! intensa
i. .iperre&le+ia #enerali'ada*
Debe ser mane(ada como una eclampsia*
C* Eclampsia*
Presencia de con%ulsiones o estado de coma" usualmente
ambos en una paciente embara'ada o en puerperio
inmediato 1descartada cualquier otra causa de con%ulsin2
que ten#a /ipertensin arterial" edemas ! proteinuria*
CONDUCTA.
6* Pro&ila+is*
En el control prenatal" el mdico debe cuidar personalmente
de los si#uientes aspectos:
a. -omar la presin arterial*
b. No permitir que se ob%ie el e+amen de orina
c. In%esti#ar cuidadosamente" en cada consulta" el r#imen
alimentario de la embara'ada*
d. Estar alerta a los aumentos e+cesi%os ! %iolentos de
peso* Al encontrar ci&ras tensionales de 6CBKJB o un
ascenso de la tensin diastlica" tomar las si#uientes
medidas:
Pedir nue%o e+amen de orina" /emo#lobina"
/ematocrito ! )cido $rico*
Indicar dieta /iperproteica 1m)s de <B #r* de
prote,nas en :C /oras2 ! normosdica 1C #r* de
cloruro de sodio en :C /oras2* Proscribir los
alimentos enlatados*
Prescribir reposo*
E+plicar a la paciente los ries#os de su en&ermedad
! la importancia de cumplir las indicaciones mdicas
as, como los s,ntomas correspondientes a la
a#ra%acin de su cuadro cl,nico 1aumento del
edema" ce&alea" &os&enos" acu&enos" dolor
epi#)strico2*
Citarla para control a los E d,as* Si persiste la
/ipertensin o un ascenso solamente de la tensin
diastlica con o sin otros si#nos asociados" indicar
su /ospitali'acin*
:* -ratamiento*
1. Preeclampsia le%e
a* .ospitali'acin
b. Reposo en dec$bito lateral i'quierdo*
c. Dieta /iperprotica" normosdica*
d. Control diario de peso*
e. Control de si#nos %itales cada > /oras*
f. 8i#ilar estado de conciencia" re&le(os" trastornos
%isuales" epi#astral#ia*
g. Control de diuresis cada :C /oras*
h. ;ondo de o(o*
i. Laboratorio0 .b".tco" cuenta de plaquetas" urea"
creatinina" #licemia" transaminasas" e+amen
simple de orina" depuracin de creatinina !
albuminometr,a en orinas de :C /oras" )cido
$rico*
j. 8alorar las condiciones &etales mediante
ultrasonidos 1edad &etal" per&il bio&,sico2"
2
monitoreo electrnico" amniocentesis" re#istro de
los mo%imientos &etales por parte de la madre*
Si la tensin arterial permanece ele%ada durante
:C 7CG /oras" dar anti/ipertensi%os: al&a metil
dopa: :DB m# por %,a oral o DBB m# cada 6:
/oras*
Conducta obsttrica*
Si el embara'o es menor de <E semanas ! el cuadro
remite" dar alta a la paciente ! continuar su control en
consulta de 3Alto Ries#o4* Rein#reso a las <G7<J semanas
para interrumpir el embara'o o en cualquier momento en
que reapare'can los s,ntomas*
Si el embara'o es de <E semanas o m)s ! las condiciones
de cuello ! del &eto son aptas para la induccin" proceder a
lamisma* Si el cuello no est) maduro" las condiciones
maternas son estables ! la %italidad &etal sta conser%ada"
esperar una semana para ree%aluar al &eto ! repetir el
tacto* Se#uir procediendo de esta manera /asta que sea
posible la induccin sin pasar de las CB semanas0 en ese
momento" si las condiciones maternas !Ko &etales no
pronostican un parto %a#inal &)cil" practicar ces)rea*
2. Preeclampsia =ra%e*
a* .ospitali'acin*
b. Reposo en dec$bito lateral i'quierdo" en cama
con barandas*
c. E+)menes de laboratorio* Los mismos que en la
preeclampsia le%e* Electrolitos*
d. Dieta Absoluta
e. Cateteri'ar una %ena #ruesa" de pre&erencia la
!u#ular*
f. .idratacin se#$n presin %enosa central* La
/idratacin b)sica es de <BB cc por O# de peso
! por d,a cuando las constantantes &isiol#icas
est)n conser%adas" administrando por %,a
intra%enosa < soluciones #lucosadas alternando
con una #luco&isiol#ica*
g. Colocar sonda de &ole! permanente* Recolectar
! medir orina cada /ora 1la cantidad m,nima
aceptada es de <B ml por /ora2*
h. No usar diurticos*
i. -ratamiento anti/ipertensi%o* Debe instaurarse
de inmediato* El mane(o de las dro#as
/ipotensoras deber,a ser discutido en cada caso"
entre el obstetra ! el internista* 3La ma!or,a de
las %eces" las conductas se basan en
obser%aciones personales ! anecdticas que le
restan ob(eti%idad a los tratamientos0 ello se
debe" principalmente a la escase' de ensa!os
cl,nicos en esta )rea4* Clinics in Obstetrics and
=inecolo##!* Prescribin# in Pre#nanc!* @une
6JG>7
Dro#as
1. Al&a metildopa* Comen'ar con :DB m# por %,a oral
cada > /oras" aumentar la dosis de acuerdo a los
requerimientos /asta lle#ar a un m)+imo de :
#ramos en :C /oras*
2. .idralacina* Si el tratamiento anterior no lo#ra
controlar la /ipertensin" administrar /idralacina por
%,a oral a ra'n de DBB a <*BBB m# en :C /oras"
repartirls en < a C tomas diarias*
3. En caso de e&ectos ad%ersos a la /idralacina"
asociarla con un bloqueador beta adrenr#ico tipo
Propanolol o Labetalol*
Estos $ltimos est)n contraindicados en el asma
bronquial ! en la diabetes mellitus tratada con
insulina o /ipo#lucemiantes orales*
Propanolol" CB7:CB m# diarios" 8O" en tres
tomas*
Labetalol" :BB7GBB m# diarios" repartidos en tres
tomas*
j. Sul&ato de Ma#nesio" para pre%enir las
con%ulsiones* Administrar una dosis de
comien'o de D #r 16B cc de una solucin al DBA2
diluidos en 6B cc de solucin #lucosada al DA"
se#uir con D #r I8 en DBB cc de la solucin que
se est empleando en ese momento" cada C a >
/oras* La dosis m)+ima es de :C #r en :C /oras*
Su administracin debe /acerse ba(o %i#ilancia
del mdico ! la dosis ! %elocidad de la per&usin
deber,a re#ularse por los ni%eles de ma#nesio
2
en la san#re" la dosis $til es de C*E mEqKlitro*
Controlar ! reportar" cada /ora" el estado de
conciencia"
k. &recuencia respiratoria" diuresis" re&le(os
steotendinosos* Suspender la administracin
del sul&ato de ma#nesio en caso de:
Obnubilacin marcada
?radipnea menor de 6C respiraciones por
minuto*
Abolicin del re&le(o rotuliano*
Oli#uria" eliminacin de menos de <B cc de
orina en una /ora e in!ectar:
=luconato de calcio" 6 amp* de 6B cd al
6BA" lentamente" por la %ena* De ser
necesario" se puede repetir a las > /oras*
l. -ener a mano equipo de intubacin ! respirador
autom)tico*
Conducta obsttrica*
Si el &eto /a alcan'ado la %ialidad" por
ecosono#ra&,a" amniocentiesis" ecocardio#ra&,a
&etal" pero las condiciones del cuello no permiten
la induccin" esperar :C a CG /oras" pasadas las
cuales est) indicado interrumpir el embara'o por
la %,a que las condiciones obsttricas lo
permitan*
Si la edad del embara'o es menor de <C
semanas pero no /a! respuesta adecuada al
tratamiento" se interrumpir) la #estacin ante
cualquiera de los si#uientes s,ntomas:
a. .ipertensin persistente*
b. =anancia r)pida de peso*
c. Retardo del crecimiento &etal*
d. Su&rimiento &etal*
e. Disminucin de la depuracin de creatinina*
f. Aumento de la albuminuria*
g. Presencia de ce&alal#ia" epi#astral#ia"
mani&estaciones de irritacin del sistema
ner%ioso*
La %,a del parto la indican las condiciones
obsttricas* Es con%eniente recordar que en
estas pacientes est) descendido el ni%el de
reacti%idad a los ocitcicos ! &)cilmente
desencadenan los traba(os de parto
espont)neamente o con la induccin por lo cual"
a menos que las condiciones obsttricas o
&etales no lo permitan" debe intentarse el parto
%a#inal*
4. Eclampsia* A las medidas anteriores a#re#ar:
a. Mantener las %,a areas ! di#esti%as libres*
b. Proteccin contra los traumatismos de la len#ua
! ca,da de la cama*
c. Colocar la sonda de Le%ine*
d. Suministro de o+i#eno /$medo por catter
&ar,n#eo 1D lts* Por minuto2*
e. Proteccin contra est,mulo e+ternos: luces
&uertes" ruidos molestos" mo%imientos %iolentos"
etc*
Si con todos estos cuidados" con ci&ras de ma#nesio
srico dentro de los %alores e&ecti%os" persisten las
con%ulsiones" recurrir a uno de los si#uientes
medicamentos:
Dia'epan" 6B7:B m# I8 cada G
/oras*
Di&enil .idantoina sdica* Dosis
inicial de 6D m# por O# de peso" %,a
endo%enosa a una %elocidad no
ma!or de DB m# por minuto0 dosis
de mantenimiento: 6BB m# I8 cada G
/oras*
;enobarbital" 6BB m# I8 cada 6:
/oras*
Conducta Obsttrica*
Interrupcin del embara'o en todos los casos" una
%e' comen'ado el tratamiento*
E+aminar a la paciente con muc/a delicade'a !
proceder a la ruptura arti&icial de las membranas" est o no
en traba(o de parto*
Si no es posible la induccin" esperar un tiempo
prudencial corto mientras se estabili'an las condiciones
maternas ! proceder a practicar la ces)rea*
2
Si no ceden las con%ulsiones" pasarla a quir&ano
para suministrarle anestesia #eneral con tiopental*
Si sobre%ienen complicaciones cerebro%asculares"
insu&iciencia renal a#uda 1IRA2" coa#ulacin intra%ascular
diseminada 1C8D2" insu&iciencia card,aca" desprendimiento
de retina" traladarla a una 5nidad de Cuidados Intensi%os*
COMPLICACIONES DEL PUERPERIO.
1. IN;ECCION P5ERPERAL
:* .EMORRA=IA
3. RE-ENCION DE ORINAS" CIS-I-IS
4. =RIE-AS I ;IS5RAS DEL PETON* MAS-I-IS
D* .EMORROIDES
>* PSIQ5ICAS*
1. INFECCION PUERPERAL
Comprende:
Endometritis" endomiometritis" abscesos o in&eccin de la
episiotom,a" de des#arros suturados o no*
-rombo&lebitis pl%ica" peritonitis" parametritis*
;actores predisponentes:
1. Ruptura prematura de membranas* A menor edad del
embara'o" peor pronstico*
2. Manipulaciones obsttricas*
3. -raumatismos del parto
4. Contaminacin por #otas de ;ul#or 1no uso de
mascarilla2*
5. -actos a repeticin*
6. En las ces)reas" el permeabili'ar el cuello desde la
ca%idad uterina 1arrastra la &lora %a#inal ! cer%ical2*
E* Anemia*
8. .emorra#ias" /ematomas*
Dia#nstico:
6*8,as #enitales ba(as: dolor" rubor ! en ocasiones"
&ormacin de abscesos* ?uen estado #eneral" lecocitosis*
:*5tero: subin%olucin" loquios purulentos &tidos" &iebre de
<GM m)s taquicardia*
<*In&ecciones e+tendidas &uera del $tero: calo&r,os" &iebre en
#anc/os* Dolor abdominal a la palpacin* -oque del
estado #eneral* Parametritis: dolor abdominal m)s intenso !
locali'ado en &osas il,acas" palpacin de masas tumorales*
Abscesos: coleccin &luctuante en sitios decli%es de la pel%is
1Dou#las2*
Conducta
6* Reposo
2. Mantener el $tero contra,do con acitcicos: <B 5ds de
Pitoc,n en DBB ml de solucin de De+trosa al DA" #ota a
#ota" cada >7G /oras*
3. Permeabili'ar el cuello para drenar el pus*
4. .acer e+tendido de las secreciones para coloracin de
=ram" culti%o ! antibio#rama*
D* .idratacin*
>* Antibiticos*
a. Endometritis post7parto" usar dos antibiticos para
cubrir #rmenes #ram7positi%os ! #ram7ne#ati%os*
Para #ram7positi%os*
Penicilina =* Dosis inicial D76B millones de 5ds
por %,a endo%enosa" disueltos en DBB cc de
solucin #lucosada isotnica al DA cada C
/oras*
En caso de aler#ia a la penicilina: ce&ota+ima"
pre%ia prueba de sensibilidad" : #r I8 cada G
/oras*
Para #ram7ne#ati%os: amino#licsicos
V=entamicina: GB m# I8 o I8 cada G /oras*
V-obramicina: 6DB m# cada G /oras*
VDibeNacina" la menos otot+ica ! ne&rot+ica" 6BB m# I8 cada 6:/
Ante la sospec/a de in&eccin por bacteroides 1te(idos necrticos"
es&acelados" &tidos2" a#re#ar*
7Cloran&enicol: 6 #r I8 cada > /oras
7Clindamicina: >BB m# I8 cada > /oras*
V.etronida'ol: EDB m# I8 cada >7G /oras*
b. Endometriosis post7ces)rea* Es si#ni&icati%amente ma!or su
incidencia" #ra%edad ! complicaciones que en las endometritis
post7parto* Su tratamiento debe ser" por lo tanto" m)s enr#ico !
preco'* Incluir) antibiticos de amplio espectro que act$en
contra anaerobios" incluidas todas las especies de bacteroides"
aerbicos #ram7positi%os ! #ram ne#ati%os*
2
Esquema 6
Clindamicina" >BB m# I8" disueltos en 6BB de solucin" a
pasar en una /ora" cada > /oras*
=entamicina" GB m# I8 cada G /oras*
Esquema :
El indicado para la endometritis post7parto" a#re#ando" de entrada"
tratamiento para bacteroides*
-rombo&lebitis*
Pro&ila+is
1. Mo%ili'acin preco'
2. E%itar traumatismos del parto
3. E%itar partos prolon#ados*
Clasi&icacin:
1. Super&iciales: sa&ena interna ! sus armas*
Cl,nica:
Dolor" endurecimiento ! calor en el tra!ecto %enoso*
No /a! edema*
No suelen #enerar embolias*
2. Pro&undas: il,acas" &emorales" popl,teas" %enas
pro&undas de las piernas*
Cl,nica:
Dolor en la 'ona a&ectada pro%ocada por la
dorsi&le+in del pie 1Si#no de .oman2*
-ensin de las masas musculares de las pantorrillas*
Edema
8asoespasmo /omo ! contralateral*
A %eces cianosis de los dedos de los pies*
.ipertemia" leucocitosis" %elocidad de sedimentacin
ele%ada*
-ratamiento:
1. -rombo&lebitis super&icial*
a. Reposo en cama con ele%acin de los miembros
in&eriores*
b. 8enda(e de ambos miembros pro deba(o de la
rodilla* -ener cuidado de no interrumpir la circulacin
de retorno*
c* Anal#sicos*
2. -rombo&lebitis pro&unda* A#re#ar a la anterior*
d* 8asodilatadores
e. Antiin&lamatorios tipo ;enilbuta'ona*
f. Anticoa#ulantes 1pre%io conocimiento de las pruebas
de coa#ulacin ! control seriado de las
mismas2*Indicadas pre&erentemente por el mdico
internista*
.eparina: D*BBB 5I en 6*BBB ml de suero
&isiol#ico I8" #ota a #ota*
Complicaciones:
Embolia pulmonar* Cuando los mbolos spticos
si#uen lle#ando al pulmn" continuar la
/eparini'acin por E d,as" est) indicado el
tratamiento quir$r#ico que consiste en la li#adura
de la %ena emboli'ante*
3. $EMORRAGIA.
6* Inmediata
a7 Causas:
Retencin de &ra#mentos de placenta
Aton,a uterina
Laceraciones del canal del parto*
Coa#ulopat,as
Otros 1tumores beni#nos ! mali#nos del $tero"
%)rices %ul%o7%a#inales2*
-ratamiento:
a. Si el $tero no se contrae bien" /acerle masa(es e
in!ectar ocitcicos en solucin intra%enosa*
b. Si el $tero est) bien contra,do" proceder a:
Re%isin de la ca%idad uterina 1retencin parcial de
ane+os" /eridos" in%ersin2*
Re%isar cuello con pin'as de aro ! %al%as*
2
Re%isar %a#ina buscando des#arros" %asos
san#rantes o prolon#acin de la episiotom,a*
Re%isar %ul%a: des#arros" %estibulares*
No usar taponamientos uterinos*
c. Pedir .ematolo#,a ur#ente ! si el caso lo amerita"
P-"P--" ;ibrin#eno" cuenta de plaquetas*
:* Mediata
a* Causas:
Des#arros del canal del parto* Proceder a la sutura
de los mismos*
Retencin de restos: ocitcicos intra%enosos0 si no
los e+pulsa" cureta(e por aspiracin*
.ematomas
Locali'acin: %ul%ares ! %a#inales*
S,ntomas: dolor intenso en perin" tumoracin
&luctuante ! tensa*
-ratamiento:
PequeHos" asintom)ticos" que no aumentan de
%olumen: obser%acin*
=randes" de crecimiento pro#resi%o: e%)cualos
buscando el o los %asos san#rantes ! /acer
/emostasis*
Controlar la %olemia" /emo#lobina ! /ematocrito*
Antibiticos de amplio espectro*
COMPLICACIONES DE LA LACTANCIA
4.GRIETAS DEL PE#ON
Pro&ila+is
a. Aplicar sustancias oleosas en los pe'ones" al &inal del
embara'o ! despus de cada mamada*
b. Asear el pe'n con a#ua ! (abn* No usar alco/ol*
c. Durante las primeras CG7E: /oras posteriores al parto" no
permitir la succin por m)s de 6B minutos*
Si se &orman #rietas" usar pomadas cicatri'antes" dar reposo
a la mama a&ectada por 6:76C /oras" %aciando la lec/e por
presin manual sua%e o aspiracin* Si no remite el proceso"
suprimir la lactancia para e%itar la in&eccin*
4.(. MASTITIS
S,ntomas
a. Dolor" calor" enro(ecimiento*
b. Disminucin de la secrecin de la lec/e*
c. ;iebre en #anc/os*
Conducta:
a. Culti%o ! antibio#rama de la secrecin*
b. Antibiticos e&ecti%os para esta&ilococos productores de
penicilinasas: O+acilina" 6 #r I8 cada C /oras por CG
/oras" continuando por %,a oral o parenteral con DBB m#
cada C /oras /asta completar 6B d,as*
c. Sostn adecuado de los pec/os 1me(or drena(e2*
d. Suspender la lactancia por el pec/o a&ectado*
e. 8aciado peridico por presin o aspiracin*
f. Si no remite" suspender de&initi%amente la lactancia*
SI E%OLUCIONA $ACIA LA FORMACION DEL ABSCESO.
a. Mantener el tratamiento antibitico*
b. ?a(o anestesia #eneral" practicar drena(e del pues
/aciendo una incisin en el sitio m)s decli%e de la
coleccin* Debridar con el dedo para abrir los espacios
cerrados* Rellenar la ca%idad con #asa que se cambiar)
a las :C /oras por otra m)s pequeHa*
RUPTURA UTERINA.
Es una complicacin obsttrica propia del embara'o ! m)s
&recuentemente del parto* Consiste en una solucin de continuidad
supracer%ical" de la pared del $tero*
CLASIFICACIONES
6*a* Completa*
Si la solucin de continuidad inclu!e todas las copas del
$tero*
b*Incompleta*
Si el peritoneo permanece indemne sobre el des#arro
de las copas musculares*

2
:*a* Espont)nea*
Ocurre en $teros in&eriori'ados sin que inter%en#an
&actores e+tr,nsecos durante la e%olucin del traba(o de
parto*
5teros cicatriciales de ces)reas anteriores"
miomectom,as" .isterorra&ias" metroplastias*
Antecedentes de cureta(e uterinos o repeticin*
=randes mult,paras*
c* -raum)tica*
Resulta de la aplicacin de recursos mdico7quir$r#icos:
Ocitcicos*
Prosta#landinas*
8ersin por maniobras internas*
;rceps*
Maniobras de Oristeller*
Es importante di&erenciar entre ruptura uterina ! de/iscencia de
cicatri' anterior* Las caracter,sticas de una ! otra son las si#uientes:
RUPTURA UTERINA
a. Instalacin brusca*
b. Comunicacin entre ca%idad peritoneal ! uterina*
c. ;eto o parte de l" &uera del $tero*
d. .emorra#ia a menudo masi%a*
e. Mortalidad alta 1Materno7;etal2*
DE$ISCENCIA DE CICATRI# ANTERIOR.
a. Aparicin ! pro#resin lenta*
b. Membranas &etales inte#ras*
c. ;eto dentro de la ca%idad uterina*
d. .emorra#ia m,nima*
e. ?a(a mortalidad
SINTOMAS
1. Inminencia de ruptura uterina*
a. Paciente a#itada ! an#ustiada
b. Contracciones uterinas mu! intensas*
c. 5tero sensible a la palpacin*
d. Distensin del se#mento uterino in&erior ! ascenso
del anillo de ?and 1$tero en relo( de arena2*
e. Alteraciones importantes o desaparicin de los
latidos &etales*
f. Dolor a#udo en el abdomen" &recuentemente
suprap$bico" a %eces re&erido al /ombro*
2. Ruptura uterina*
a. Cese repentino de las contracciones
b. Inercia absoluta" la en&erma e+perimenta una &alsa
me(or,a*
c. Dolor a la palpacin a ni%el de la ruptura*
d. Palpacin de partes &etales mu! super&iciales o en
partes altas del abdomen* ;eto muerto*
e. Al tacto" ascenso de la presentacin ! salida de
san#re*
f. Anemia a#uda ! s/ocN*
g. Orinas /emat$ricas*
h. Ausencia de alumbramiento espont)nea*
A %eces" principalmente en las rupturas uterinas ! en las pacientes
ba(o e&ecto anal#sico" la sintomatolo#ia es escasa o nula ! el
dia#nstico se /ace despus del parto* Por lo tanto" debe practicarse
re%isin uterina de rutina en:
1. -odos los casos en que e+ista una o %arias de las
circunstancias anotadas anteriormente*
2. Siempre que el parto /a!a sido distcico*
3. Siempre que e+ista cicatri' uterina pre%ia*
4. En presencia de /emorra#ia %a#inal post7parto*
TRATAMIENTO.
1. Pro&il)ctico* La #ran ma!or,a de las rupturas uterinas
pueden ser e%itadas si se respetan las normas que
seHalan el mane(o correcto de la obstetricia en:
a. 5so de ocitcicos*
b. 8ersin por maniobras internas
c. Parto pod)lico
d. Parto prolon#ado
e. Presentaciones anormales
f. Mal&ormaciones con#nitas
#* ;rceps
h. Cicatrices uterinas
i. =ran multiparidad
j. Sobredistensin uterina*
2
2. En la inminencia de ruptura uterina*
a* -ocol,ticos
b. -erminacin del parto cuanto antes por %,a
abdominal*
3. En la ruptura uterina
a. -ratamiento mdico* -endente a me(orar las
condiciones #enerales de la paciente 1restitucin de
san#re" plasma" suero" o+,#eno2*
b. -ratamiento quir$r#ico* Simult)neo con el anterior0
no /a! tiempo que perder*
Laparotom,a mediana inmediata*
E+traccin de &eto ! placenta
Re%isin de %e(i#a ! recto*
.isterorra&ia" dependiendo de:
Rotura pequeHa*
La lesin permita un buen a&rontamiento ! no
de&orme el $tero*
Caso no sptico
Cuando interese mantener la capacidad
reproductora*
Cuando se pueda #aranti'ar a la paciente"
atencin adecuada durante el si#uiente
embara'o ! parto
Practicar esterili'acin en pacientes con /i(os*
.isterectom,a* En todos los casos de rupturas
an&ractuosas in&ectadas*
-otal* De eleccin*
Subtotal* En los casos de condiciones maternas
#ra%es o poca e+periencia del operador*
INDICACION DE LA RE%ISION UTERINA.
ABSOLUTAS:
1. Parto %a#inal despus de la ces)rea u otras
inter%enciones sobre el $tero*
2. Parto instrumental o reali'ada con maniobras
3. Parto prematuro*
4. Parto pod)lico no espont)neo*
5. Presentaciones de&le(adas*
6. .emorra#ias post7alumbramiento*
7. Aton,a uterina*
8. Retencin de placenta o membranas
9. Sospec/a o e+istencia de mal&ormaciones uterinas*
10. Embara'os m$ltiples*
66* .idramnios
12. ;etos macrosnicos
6<* Corioamniotis*
14. Placenta pre%ia" DPP" mal&ormaciones placentarias
6D* -o+emias*
RELATI%AS:
1. Partos precipitados o prolon#ados
2. =randes mult,paras
3. 5so de acitcicos*
PRESENTACIONES CEFALICAS DEFLEJADAS.
La e+tensin de la cabe'a en las presentaciones de %rtice" produce
%arios tipos de de&le+in" cu!o #rado e+tremo es la presentacin de
cara0 las posiciones intermedias 1sincipucio" bre#ma" &rente2"
#eneralmente son transitorias" !a que al pro#resar el parto" se
con%ierten en %rtice o cara por e+tensin o &le+in respecti%amente*
Las causas son comunes a todas*
CAUSAS MATERNAS:
a. Secundarias a las contracciones uterinas en las
%ariedades posteriores ! en las multiparas*
b. Disminucin de los di)metros pl%icos*
c. -umores pl%icos o uterinos*
d. 5tero bicome*
CAUSAS O%ULARES.
a. placenta pre%ia
b. Ruptura prematura de las membranas
c. Circulares del cordn*
CAUSAS FETALES:
. Anence&alia
. Prematuridad
. Macrosom,a
. Embara'o m$ltiple*
2
. -umores del cuello*
. .idroce&alia*
PRESENTACION DE CARA.
;REC5ENCIA: 6"C: por 6*BBB nacidos %i%os 1Maternidad
Concepcin Palacios 1MCP" 6JG>2*
DIA=NOS-ICO
6* Cl,nico
a* Palpacin:
Situacin lon#itudinal*
Dorso palpable solamente en su parte superior*
Prominencia marcada de la cabe'a" del mismo
lado del dorso*
b. -acto* Reconocer:
La boca* Di&erenciarla del ano" tocando dentro
del ori&icio oral" las arcadas dentar,as ! sentir la
succin de los labios*
Los arcos orbitarios*
La nari'*
El mentn*
:* Radiol#ico
Radiopel%imetr,a en primi#estas ! nuliparas*
<* Eco#r)&ico*
Punto de re&erencia: el mentn
8ariedades de posicin
Ment anteriores
Ment trans%ersas
Mento posteriores*
TRATAMIENTO.
1. Si por radiopel%imetr,a" e+iste disminucin importante de los
di)metros pl%icos" est) indicada la ces)rea*
2. Si la pel%is es normal ! el mentn est) en situacin anterior"
esperar el parto espont)neo o mediante &rceps ba(o* Los
&rceps de eleccin son: Oielland" .aWNs Dennen ! Smit/*
3. Si la pel%is es normal ! el mentn est) en %ariedad posterior"
esperar la arotacin espont)nea ! el parto &)cil en las :K< partes
de los casos* El traba(o de parto es m)s prolon#ado0 se debe
estar atento a la aparicin de si#nos de su&rimiento &etal*
4. Si el mentn persiste en %ariedad posterior ! el &eto est) %i%o
indicada la ces)rea*
5. En esta presentacin" como en las si#uientes" no es
con%eniente intentar las maniobras manuales o
instrumentales destinadas a corre#ir la distancia" en &etos
%i%os" #eneralmente &racasan ! pueden ser traum)ticas*
PRESENTACION DE FRENTE
;REC5ENCIA: B"ED por 6*BBB nacidos %i%os 1MCP" 6JG>2
DIA=NOS-ICO
6* Cl,nico
a. Palpacin: occipucio del lado del dorso pero menos
prominente que en la presentacin de cara* Mentn
prominente del lado del %ientre*
b. ?uscar en orden: parte de la sutura sa#ital" &ontanela
anterior" sutura &rontal" ra,' de la nari'*
:* Eco#ra&,a*
<* Radiopel%imetria
Punto de re&erencia: la nari'*
TRATAMIENTO
Es la m)s distcica de las presentaciones de&le(adas por el
#rand,simo moldeamiento ce&)lico necesario par pasar el canal del
parto*
Es posible el parto en &etos pequeHos ! pel%is amplias" en cu!o caso
est) (usti&icado dar una prueba de traba(o de C a > /oras*
En todos los dem)s casos se practicar) ces)rea*
BREGMA
Es el #rado menor de de&le+in de la cabe'a*
;REC5ENCIA: B"<> POR 6*BBB nacidos %i%os 1MCP" 6JG>2*
DIAGNOSTICO
1. -acto* Punto de re&erencia: &ontanela aterior o bre#m)tica
3. Eco#ra&,a*
5. Radio#ra&,a*
TRATAMIENTO
1. Puede con%ertirse en %rtice ! esperarse el parto %a#inal*
2
2. Si se mantiene en bre#ma /asta las espinas ci)ticas" se
e+traer) mediante &rceps de Oielland*
PRESENTACION PODALICA.
INCIDENCIA:
C"CA 1Maternidad Concepcin Palacios" 6JG>2
ETIOLOGIA:
Es consecuti%a a la no7adaptacin de los o%oides &etal ! uterino
como en los casos de premature'" macrosom,a &etal" &eto muerto"
e+tensin de las piernas" mal&ormaciones &etales con#nitas
1/idroce&alia" anence&alia" tumor sacroco+i#eo2" e+ceso de liquido
amnitico" embara'o m$ltiple" mal&ormaciones uterinas" miomas"
pel%is estrec/as" placenta pre%ia o implantada en un cuerno*
%ARIEDADES:
Pod)lica &ranca" pod)lica completa ! pod)lica incompleta con sus
modalidades pie ! rodilla* El punto de re&erencia es el sacro*
DIAGNOSTICO:
1. Palpacin abdominal: el polo in&erior la &orman las nal#as ! el
polo superior lo constitu!e la cabe'a con las caracter,sticas de
ser m)s dura" m)s redonda" menos irre#ular" m)s m%il" se
mue%e independientemente" presenta peloteo*
2. -acto: Los dedos que e+ploran perciben una masa blanda e
irre#ular" sin sutura ni &ontanelas" con una per&oracin que
corresponde al ano* Los #enitales e+ternos se distin#uen
&)cilmente*
3. Radiopel%imetria en primi#estas" nuliparas o &etos %oluminosos*
4. En las multiparas" indicar radio#ra&,a simple de abdomen"
anteroposterior ! lateral para apreciar el #rado de &le+in de la
cabe'a" detectar la e+tensin de las e+tremidades in&eriores !
presencia de mal&ormaciones &etales*
CONDUCTA.
1. Romper arti&icialmente las membranas cuando la dilatacin sea
de D cm o m)s en las %ariedades &ranca o completa" se#uida de
tacto %a#inal para constatar que no se /a!a producido descenso
del cordn*
2. Si la din)mica no es buena" administrar soluciones acitcicas*
3. El parto debe ser atendido por un obstetras" con e+periencia
amplia en el mane(o del parto pod)lico" un anestesilo#o ! un
pediatra*
4. Ampliar &rceps de Piper para la e+traccin de la cabe'a*
5. Practicar re%isin uterina despus del alumbramiento*
Atencin del parto* Puede tomarse una de las : conductas
si#uientes:
a. Esperar el parto espont)neo" inter%iniendo $nicamente
para sostener el &eto ! /acer el asa del cordn cuando
apare'ca el ombli#o* El anestesilo#o debe estar al lado
para administrar anestesia #eneral si el parto se detiene
o aparecen si#nos de su&rimiento &etal*
b. Parto pod)lico diri#ido* En estos casos la anestesia
indicada es la peridural continua*
Para ambas conductas" son requisitos pre%ios:
a. Colaboracin de la paciente ! serenidad del obstetra*
b. Conocimiento ! e+periencia en este tipo de parto: de las
maniobras para e+traer las nal#as" /ombros ! cabe'a
as, como para sus complicaciones*
c. No reali'ar maniobras intempesti%as para la e+traccin
del &eto*
6. Se indicar) ces)rea en los si#uientes casos: cuando el parto no
pro#rese adecuadamente" en las pacientes con pel%is l,mite o
estrec/a" $teros cicatriciales 1ces)reas anteriores"
miomectom,as" /isterorra&ias2" diabticas" primi#estas aHosas
1m)s de <D aHos2" mal&ormaciones uterinas" esterilidad
in%oluntaria" antecedentes de partos traum)ticos" multi#estas sin
/i(os %i%os* Peso &etal estimado en m)s de <*DBB #r* &etos con
cabe'as de&le(adas o mal&ormados %oluminosos" su&rimiento
&etal" procidencia del cordn con dilatacin incompleta*
Presentacin de nal#as incompleta modo pie con peso &etal
estimado de m)s de 6*DBB #r*
SITUACION TRANS%ERSA
INCIDENCIA:
:"GC por 6*BBB nacidos %i%os 1MCP" 6JG>2*
ETIOLOGIA:
Rela(acin anormal de la pared abdominal por multiparidad*
Estrec/e' pl%ica* Placenta pre%ia*
2
DIAGNOSTICO:
6* Cl,nico
Inspeccin" palpacin" tacto*
:* Ecosono#ra&,a*
<* Radiolo#,a*
Punto de re&erencia: El acromin*
CONDUCTA
1. Ces)rea en todos los casos de &etos %iables ! &etos
muertos %oluminosos*
2. Con &etos mu! pequeHos" prematuros ! macerados"
puede permitirse el parto %a#inal* Deben romperse las
membranas en el momento de la inter%encin*
3. En amena'as de parto prematuro indicar tratamiento
para la detencin del parto*
CESAREA
INDICACIONES.
.an sido descritas en cada una de las pautas* De acuerdo con su
incidencia" las causas m)s &recuentes son:
1. Ces)rea anterior*
2. Desproporcin &etopl%ica
3. Su&rimiento &etal
4. .emorra#ia pre e intraparto
5. Presentaciones anormales
Las paciente que /a!an sido sometidas a dos ces)reas anteriores"
deben ser /ospitali'adas a las <J semanas de embara'o*
TECNICA OPERATORIA.
6* Lapaarotom,a
a. Incisin media intraumbilical* Es m)s &)cil e inocua0
debe emplearse de pre&erencia en los medios
/ospitalarios donde el ries#o de in&eccin es ma!or !
traba(a personal mdico en &ormacin* O&rece como
des%enta(as" ser menos esttica ! &a%orecer las
e%entraciones*
b. Incisin trans%ersal tipo P&annestiel* O&rece la %enta(a de
ser m)s esttica* Debe reser%arse para los casos de
primi#estas" e+istencia de un P&annestiel anterior" casos
no complicados con septsis o potencialmente spticos
1ruptura prematura de membranas" traba(os de parto
laboriosos2 o emer#encias del tipo de su&rimiento &etal o
/emorra#ias*
:* Ces)rea*
a. Se#mentaria trans%ersal" tipo Oerr* Se /ace sobre el
se#mento anterior del $tero* Es m)s com$n*
En casos de placentas pre%ias" presentaciones
anormales" prematuros" la incisin debe ser amplia*
O&rece las si#uientes %enta(as: prdida san#u,nea
reducida" posibilidad de ad/erencias mu! ba(a" la
prueba de traba(o en un embara'o posterior
#eneralmente no o&rece complicaciones*
b. Ces)rea corporal o cl)sica: Incisin lon#itudinal en el
cuerpo uterino* Est) indicada cuando e+iste cicatri'
corporal pre%ia" placenta pre%ia insertada en cara
anterior" procesos %aricosos o ad/erencias
importantes" c)ncer de cuello" tumor a ni%el de
se#mento ! ces)rea post7mortem*
Sus des%enta(as son: la /emorra#ia" la ma!or
&recuencia de ad/erencias ! la posibilidad de una
des/iscencia uterina en embara'os subsecuentes*
PLACENTA PRE%IA.
Es la implantacin de la placenta en el se#mento uterino
in&erior" por delante de la presentacin*
CLASIFICACION
1. Pre%ia laterial o ba(a* El borde placentario est)
implantado en el se#mento in&erior pero no lle#a al
ori&icio cer%ical interno" es apenas accesible a la punta
del dedo que se introduce por el cuello*
2. Pre%ia mar#inal* El borde de la placenta lle#a (usto al
ori&icio cer%ical interno*
3. Pre%ia parcial o parcialmente oclusi%a* El ori&icio cer%ical
interno es cubierto parcialmente por la placenta*
3
4. Pre%ia total" completa o cetrooclusi%a* Cubre totalmente
el ori&icio cer%ical interno*
-odas se asocian con una /emorra#ia potencialmente letal durante
el traba(o de parto*
DIAGNOSTICO
1. .emorra#ia: Antecedentes de san#rado #enital a
repeticin que comien'a &recuentemente en la semana
<<7<C A a %eces sin causa que lo moti%e o consecuti%o
a un e+amen #enital o relacin se+ual* En un 6BA
aparece como consecuencia del inicio del traba(o de
parto sin episodios pre%ios /emorr)#icos*
2. E+amen abdominal: 5tero blando" ausencia de
contracciones perceptibles al e+plorador* En las
pod)licas o en los %rtices el polo suele estar alto ! si la
placenta es anterior puede ser di&,cil palparlo* No son
raras las situaciones trans%ersas*
3. El tacto %a#inal: est) prescrito a menos que la paciente
est en quir&ano con todo preparado" incluso san#re"
para una ces)rea de emer#encia* El e+amen con
espculo puede ser tan traum)tico como el dedo" si la
placenta est) en la cara anterior*
4. Ecosono#ra&,a: Es el mtodo de dia#nstico de eleccin
siempre que el obstetra ! el ecosono#ra&ista usen el
mismo len#ua(e ! de&iniciones comunes*
E+)menes de labortorio: .ematolo#,a completa"
&ibrin#eno" plaquetas" P-" P--" #rupo san#u,neo" R/*
TRATAMIENTO
8ariar) de acuerdo con la prdida san#u,nea ! la madure'
&etal*
1. Si la /emorra#ia es se%era o repetida" con alteraciones
/ematol#icas" se /ar) ces)rea sin tener en cuenta la
edad de la #estacin*
2. Si la /emorra#ia no es #ra%e o se detiene
espont)neamente" la conducta depender) de la madure'
alcan'ada*
Si la #estacin es menor de <> semanas ! las pruebas
de madure' son ne#ati%as" puede permitirse un per,odo
de conducta e+pectante con reposo en cama"
determinacin interdiaria de .b" .tcto" control estricto de
las prdidas san#u,neas ! del estado &etal ! materno"
maduracin del pulmn en los embara'os menores de
<C semanas completas" proscripcin de tactos
%a#inales* En caso de pacientes responsables ! que
puedan trasladarse al /ospital en un tiempo m)+imo de
6D minutos" despus de E: /oras de cesada la
/emorra#ia ! en condiciones /ematol#icas estables" se
le puede permitir el alta con rein#reso inmediato si el
san#rado recidi%a*
Si la #estacin est) a termino ! la placenta es de
insercin ba(a o mar#inal" se puede permitir el parto
%a#inal" sal%o que se presente un san#rado abundante*
Se practicar) la amniorresis ! si es necesario se
emplear)n soluciones ocitcicas: :"D a D 5ds de Pitoc,n
en DBB ml de solucin #lucosada al DA* Se %i#ilar)
estrictamente el traba(o de parto ! parto" si#nos %itales"
san#rado" %alores de .b ! .tcto* Aplicar &orceps ! /acer
re%isin uterina" sta $ltima es de importancia especial
por la asociacin &recuente de placenta pre%ia ! placenta
)creta*
En las placentas pre%ias totales la ces)rea es el mtodo
de eleccin para e%acuar el $tero una %e' alcan'ada la
%iabilidad &etal*
RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
(RCIU)
Da como resultado un recin nacido de ba(o peso para la edad
#estacional*
Recin nacido de ba(o peso para la edad #estacional* Es aquel cu!o
peso es el momento del nacimiento" est) por deba(o del percentil 6B
de su edad #estacional* A medida que disminu!e el peso del
neonato por deba(o del precentil 6B" aumenta la morbilidad" la
mortalidad ! las dis&unciones del sistema ner%ioso central*
ETIOLOGIA
1. ;actores maternos
a. En&ermedades %asculares
.ipertensin crnica
En&ermedades crnicas*
Diabetes con compromisos %ascular*
b. Condiciones caracteri'adas por /ipo+ia*
3
Altitud
Cardiopat,as cian#enas*
.emo#lobinopatias" especialmente en&ermedad
de clulas &alci&ormes*
c. Estados nutricionales*
Poca in#esta calrica ! proteica*
d* .)bitos
Ci#arrillo" probablemente por in&luencia
nutricional*
e. Adiccin a dro#as duras 1/ero,na2
2. ;actores placentarios ! del cordn*
a. Insu&iciencia placentaria*
Embara'os m$ltiples*
Patolo#ias placentarias: /eman#iomas" in&artos
m$ltiples" s,ndrome de trans&usin parabitica en
los #emelos monocoriales*
b. Inserciones anormales del cordn*
Anomal,as %asculares del cordn 1arteria
umbilical $nica2*
3. ;actores &etales
a. Anormalidades cromosmicas 1trisom,a 6G ! del
#rupo D2
b. Mal&ormaciones del tracto di#esti%o*
c. In&ecciones intrauterinas crnicas
Rubeola
En&ermedad por citome#alo%irus*
.erpes*
T6768l+96+i+
DIAGNOSTICO : CONDUCTA.
Di&,cilmente puede ser dia#nosticado con certe'a prenatalmente"
pero el conocimiento de los &actores predisponentes permite
sospec/arlo* Debe e%itarse el nacimiento insospec/ado de un niHo
con RCI5*
Pacientes en ries#o* En toda paciente embara'ada con en&ermedad
/ipertensi%a crnica" con cardiopat,a cian#ena" /istoria anterior de
niHos pequeHos para la edad #estacional" malnutridas*
1. -ratar la condicin de base*
2. Comien'o preco' del control de la #estacin*
3. Correlacionar edad del embara'o con tamaHo uterino*
4. E%aluar en detalle el estado nutricional ! /)bitos
alimentarios*
5. Conse(os dietticos: dieta /ipercalrica" /iperproteica
con in#esta abundante de l,quidos*
6. Control prenatal cada : a < semanas* Cada %isita
inclu!e:
Medicin meticulosa de la altura uterina ! de la
circun&erencia abdominal*
Medicin del peso corporal*
Control de la dieta*
;etometr,a ultrasnica a las :B*:C semanas" lue#o"
cada > a G semanas*
Pacientes con sospec/a de CRI5" con o sin &actores predisponentes
1. Control Semanal*
:* 5ltrasonidos*
El primero al sospec/arse la e+istencia de RCI5*
Repetirlo : semanas despus para ase#urarse del
crecimiento o no del &eto* No restrin#irlo a la medida del
di)metro biparietal o a la circun&erencia craneana porque
no descaartaria RCI5 asimtricos*
3. Amniocntesis* 5til para:
a. Estudio de madure' &etal*
b. Descartar oli#oamnios 1obtencin &)cil ! abundante
del LA2*
c. Descartar presencia de meconio*
Se /ace el dia#nstico de RCI5 si e+iste disparidad si#ni&icati%a
entre la altura uterina ! la edad por la /istoria menstrual" no aumento
del peso &etal estimado en un mes ! &alla en el crecimiento de los
par)metros &etales 1di)metro biparietal" circun&erencia craneana"
circun&erencia abdominal" di)metro de la aorta" lon#itud de los
/uesos lar#as" etc2*
RCI5 dia#nosticado*
1. Limitar la acti%idad &,sica*
Reposo en cama en dec$bito lateral i'quierdo : a <
/oras diarias* Si el reposo es imposible en la casa"
/ospitali'arla*
3
:* Amniocntesis
3. Per&il bio&,sico del &eto* Si es normal" repetirlo a la
semana*
Interrupcin del Embara'o
1. Cuando e+iste ries#o de daHo &etal*
a. Meconio en el l,quido amnitico*
b. 8alores del per&il bio&,sico compatible con
compromiso &etal*
2. Edad #estacional de <C semanas o m)s pre%ia
determinacin de madure' eco#r)&ica ! del l,quido
amnitico*
8,a del parto*
La %,a %a#inal es la de eleccin* El estrs producido por el retraso
del crecimiento los madura ! el parto %a#inal no aumenta el ries#o a
menos que los estudios con ultrasonido" per&il bio&,sico nos indiquen
#ra%e deterioro o que las condiciones del cuello no permitan la
induccin en cu!o caso est) indicada la ces)rea*
El neonatlo#o debe estar presente en el momento del parto*
Estudios post7parto*
1. .istero#ra&ia para descartar anomal,as uterinas*
2. Estudio cromosnico del recin nacido*
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.
Consiste en la separacin de la placenta normalmente insertada"
antes del nacimiento*
CLASIFICACION
6* Le%e
:* Moderada
<* Se%era
a. Sin coa#ulopat,a
b. Con coa#ulopat,a*
DIAGNOSTICO.
6* Cl,nico*
a. .emorra#ia %a#inal de san#re oscura que no
coa#ula* Su cantidad no #uarda relacin con el
#rado de desprendimiento ni con la prdida
san#u,nea #lobal*
b. Dolor" probablemente por e+tra%asacin de san#re
/acia el miometrio*
c. Contracciones uterinas*Poco perceptibles porque
son de alta &recuencia ! ba(a amplitud ! a$n menos
si e+iste /iperton,a*
d. Sensibilidad uterina #enerali'ada o locali'ada a la
'ona del desprendimiento placentario*
Otros si#nos o s,ntomas:
e. .ipo%olemia no en relacin con la intensidad de la
/emorra#,a obser%ada*
f. Si#nos de su&rimiento o muerte &etal que su#ieren
e+clusin de una 'ona %ellosa importante de la
placenta*
:* Ecosono#r)&ico*
5til para /acer el dia#nstico di&erencial con placenta
pre%ia* No se debe perder tiempo /aciendo dia#nstico
ultrasnico de desprendimiento prematuro de placenta
en presencia de su&rimiento &etal" condiciones maternas
comprometidas*
El DPP le%e es asintom)tico ! casi siempre cursa sin
tratamiento" su dia#nstico #eneralmente es
retrospecti%o por descubrimiento de un co)#ulo pequeHo
retroplacentario" despus del alumbramiento*
TRATAMIENTO
Debe ser r)pido ! enr#ico*
6* .ospitali'acin
2. E%aluacin de la paciente" e+amen abdominal" tacto*
Control de si#nos %itales cada 6D minutos*
3. Cateteri'acin de una %ena #ruesa para administracin
de l,quidos ba(o control de presin %enosa central ! para
tomar muestras que ser)n en%iadas al laboratorio*
4. E+)menes de laboratorio: /ematolo#,a completa"
&ibrin#eno" cuenta de plaquetas" #rupo saan#u,neo"
R/0P-"P--"PD;*
5. Sedacin de la paciente con una ampolla de Meperidina
U una de Prometa'ina por %,a endo%enosa" lentamente*
6. Conducta obsttrica: e%acuacin r)pida del $tero7
a. Parto %a#inal: en casos de &etos en buenas
condiciones" estado #eneral materno bien
3
conser%ado" cuello uterino que predi#a un traba(o de
parto corto*
Practicar la amniotom,a ! si la paciente no est)
en traba(o o las contracciones uterinas" no son
e&icaces" administrar ocitcicos a ra'n de :"D a
D 5ds de Pitoc,n en DBB cc de solucin de
de+trosa al DA*
Monitori'acin de la &recuencia card,aca &etal*
8i#ilancia estricta del post7parto 1san#rado
#enital" si#nos %itales" .b".tcto"pruebas de
coa#ulacin2 por la posibilidad de /emorra#ia o
aton,a uterina*
b. Ces)rea* En casos de su&rimiento &etal" cuellos
uterinos cerrados o sin dilatacin pro#resi%a a las C
/oras de iniciada la induccin*
COMPLICACIONES
1. Inmediatas: /emorra#ia" s/ocN" coa#ulopat,a de
consumo" aton,a uterina*
2. Mediatas: insu&iciencia renal a#uda*
3. -ardia: S,ndrome de S/e/aan*
FORCEPS.
El &orceps es un instrumento de inmensa utilidad para el parto" se le
cali&ica como el instrumento obsttrico por e+celencia* Su aplicacin"
si se /ace correctamente" est) e+enta de ries#os" pero si no se
si#ue la tcnica adecuada" no se cumplen los requisitos o no se
tiene la /abilidad necesaria para aplicarlo" causar) lesiones
maternas ! &etales de #ra%es consecuencias* El mdico de
e+periencia en Sala de Partos" debe enseHar su uso a los (%enes
en &ormacin" comen'ando con la aplicacin del &orceps pro&il)ctico*
FUNCION
6* Pre/ensin
:* Rotacin
<* -raccin*
CLASIFICACION.
Se /ace tomando en cuenta la altura de la cabe'a &etal ! su relacin
con la pel%is materna* Debido a la #ran %ariedad de clasi&icaciones !
a la con&usin creada por ellas" creemos con%eniente presentar las
dos m)s utili'adas en nuestro pa,s*
1. Preconi'ada por el Dr* Oscar A#Xero* La aconse(amos
por ser clara" &)cil de entender ! recordar*
a. ;orceps alto 1en desuso2* Es aquel que se aplica
estando el di)metro biparietal 1D?P2 por encima de
las espinas ci)ticas 1por encima del III plano de
.od#e2*
b. ;orceps medio* Cuando la pre/ensin de la cabe'a
&etal se /ace por deba(o estando su D?P a ni%el de
las espinas 1III plano de .od#e2*
c. ;orceps ba(o* Cuando la toma de la cabe'a se /ace
por deba(o de las espinas ci)ticas 1entre III7I8 o en
I8 plano2*
2. Clasi&icacin utili'ada en otros Ser%icios de Obstetricia
del pa,s*
a. ;orceps medio* El D?P /a pasado por el estrec/o
superior pero no /a lle#ado a ni%el de las espinas
ci)ticas 1por encima del III plano2* Est) prosscrito*
b. ;orceps medio ba(o* El di)metro biparietal se encuentra
por deba(o de las espinas ci)ticas ! la parte m)s ba(a de
la presentacin" a ni%el del piso perineal0 permanece
%isuali'able entre las contracciones"
Los moldamientos acentuados de la cabe'a pueden
ocasionar errores respecto a la altura real de la presentacin
! /acen que el mdico coloque el &orceps en un plano no
con%eniente*
c. ;orceps Pro&il)ctico* Es el que se /ace para disminuir la
duracin del per,odo e+pulsi%o* El D?P est) entre III7I8 o
I8 plano ! la %ariedad de la presentacin es anterior*
Debe /acerse en el ma!or n$mero de primi#estas
posibles ! ser aplicado por los residentes con el ob(eto
de iniciarse en el uso del instrumento* Sin su aplicacin"
el parto ocurrir,a espont)neamente" sin complicaciones*
3
INDICACIONES
6* Maternas
a. .ipertensin inducida por el embara'o o pre%ia al
mismo*
b* Cardiopatia
c. A&ecciones broncopulmonares
d. .emorra#ias del tercer trimestre
e. Inter%enciones pre%ias sobre el $tero
f. A#otamiento &,sico por traba(o de parto prolon#ado*
:* ;etales
a. Periodo e+pulsi%o prolon#ado
b* Prematuridad
c. Su&rimiento &etal*
d. Procidencia del cordn con dilatacin completa*
e. Distocia de rotacin" pre%io intento de rotacin
di#ital*
f. Presentaciones %iciosas 1pod)lica" %ariedades
anteriores de cara2*
CONDICIONES
1. Orientacin del instrumento en el espacio" con la
cur%atura pl%ica /acia arriba*
2. La mano i'quierda del operador coloca sua%emente la
rama i'quierda del &orceps en el lado i'quierdo de la
%a#ina #uiada por los dedos o la mano derec/a
colocados en la /emipel%is materna*
3. La mano derec/a /ace lo mismo con la rama derec/a en
el lado derec/o de la %a#ina*
4. Re%isin de la toma* La sutura sa#ital debe quedar
equidistante de ambas ramas* Descartar la presencia del
cuello o cordn aprisionados*
5. Episiotom,a amplia*
6. Ausencia de desproprocin &etopl%ica*
7. .acer un dia#nstico e+acto de: altura" posicin"
%ariedad de posicin" #rado de asinclitismo ! #rado de
&le+in*
8. 8a(i#a ! ampolla rectal %acias*
9. Anestesia adecuada*
10. El operador debe estar &amiliari'ado con el mane(o del
instrumento ! la tcnica correcta de su aplicacin*
ELECCION DEL INSTRUMENTO
1. pro&il)ctico con cabe'a no moldeada" deben usarse
instrumentos con cuc/aras maci'as como el L5IOAR-"
Smit/" -ucNer" Mc Lean oMC Lean*
2. Para los &orceps medio7ba(os" deben usarse
instrumentos de traccin en el e(e como el Smit/"
.aWNs" 7Dennen" Simpson con tractor ! 777deWees*
3. En las cabe'as moldeadas est) indicado el uso de
&orceps con cuc/aras &enestradas como el .aWNs7
Dennen ! Simpson o seudo&enestradas como el Smit/*
4. En las %ariedades anteriores de cara" emplear el
Oielland" Smit/ o .aWNs7Dennen*
5. En cabe'a $ltima: Piper pro&il)ctico*
6. El &orceps e+clusi%amente rotador es el de Le&&*
TECNICA EN LA CEFALICA DE %ERTICE
1. Orientacin del instrumento en el espacio" con la
cur%atura pl%ica /acia arriba*
2. La mano i'quierda del operador coloca sua%emente la
rama i'quierda del &orceps en el lado i'quierdo de la
%a#ina #uiada por los dedos o la mano derec/a
colocados en la /emipel%is materna*
3. La mano derec/a /ace lo mismo con la rama derec/a en
el lado derec/o de la %a#ina*
4. Re%isin de la toma* La sutura sa#ital debe quedar
equidistante de ambas ramas* Ydescartar la presencia
del cuello o cordn aprisionados*
5. Episiotom,a amplia*
6. -raccin #radual e intermitente" si#uiendo el e(e del
canal del parto lo cual se lo#ra con la maniobra de Pa(ot
que consiste en e(ercer una &uer'a sobre la articulacin !
el tallo que se diri(en /acia el piso de la pel%is ! otra
&uer'a que se /ace sobre los man#os en el plano
/ori'ontal" /acia el operador* La &uer'a resultante de
este proceso /ace se#uir el polo ce&)lico en la cur%a del
canal pl%ico*
7. Desarticular el &orceps cuando el di)metro biparietal se
encuentre a ni%el de la %ul%a*
8. -erminar el parto lentamente*
9. Practicar re%isin de la ca%idad uterina" cuello" &ondos de
saco" %a#ina ! %ul%a*
3
3