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. 1
SADE EM DEBATE
'I'f'l'UI,O~ t:M CATLOGO
Educao POpUllJT 1 1 0S Servios de Sarde, Eymurd 1 \1 .Veaeenceloe
Educ(lo Mdico c Capitnlismo, Liliu Hlimu Schrniber
1~'pi(/(Jtuio/()g;a,,/uS(lll(/(l lnfuntl (um MaI",al JJ"rlt Dngnsticos Comunitrio .), Fernundo C. ltur-roa c Ceer-G.
Vielol'"
Terapia Ocupacionul: Lgica do Trabalho ou lia Capital?, Leu Bcotriz Tcixciru Sourcs
lUu/lwrtls: "Sallituristcu du I)ll [)mcu{os", Ncltli,J lU Meio d(, Olivciru Diutl
() J)fJ,.'Iuj;o do Cm,/lUcimcmlo: P'f. H/uisu Qmt!ilativu (1mSut'idfl, Mm"iu C(~cilitl tio 5our;n Minuyo
Uo/arma tia. Refornuu Hepensonslo (f. Sude. GustlioWugner deSouaaCumpo!:l
Epidemiologia puru Municpios,J. P. Vungbun c R. ]1 . Morrow . -
Distrito Sanitrio: OProcesso Social de .Mu.lll11lulias l)rticas Sanitrias do Sistema Unico de Sade, Eugenio
Villlu M4~~Hlctl (org. )
()/U!,. tliWf de) Vit/u: 1 ~';f;U. CUlIIC;fl fi Su(/o, Giuvunni Hur-liuguot-
OMtlico eSeu Trabalho: Limites do Liberdude, . Liliu H. Scltruihcr
Rudos Ri.3cos e Preveno, Ubiratun Puula 500t08 ct 01 .
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Da Sade edas Cidades, David Capierreno Filho
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() "Mito" do Atividade Fsico eSade, Yara Maria deCarvalho
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f'nifijjiollalizacio eConhecimento: aNutrio emQuesto~ Afaria Lcia Megalhee Boai
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'1111/1 Agemla para a Sade, . 'Eugnio Vilua Mendes
";'m do Sm(le, Ciovanni Hcrlingucr
Sul)ru (}Ilijt:u. Para Compreender 6Epidemologu, J os llicurc. lo de C. MC1 UluitltAyrcs
(,'j{Jm:iuj Sociais 6 Sade, Alia Mllria Cunesqui (OI'S')
Contro liMlIr BeiraAUur: A Experincia do SUS emSantos,Floriauita Coelho Br-agaCumpo8 eCludio Muierovitch
I! [Icnt-iqucs (orge. )
A I~rutio Sttneomenlo. As nIU(!.~tlu. Poltica tio Suc/u l'b/i(~u 110 Brosl, Gilber-to Huohmun
OAdu/to Brnsuro e ti. " /)Otlfl~:(l."da /Uudurll;tlu<lu: l<:J'illvmi%gia (/u.~J.)oOlrwf CrOnica .NiIo~'/huumi.~l(iIJVi.. " I'IlII: j
!..CI: jI: jU(org. ) .
liOrganizao <laSade no Nvel Local, Eugnio Vilaa Mendcs (org. )
M"c/(t"(I. ~nu Educ(lO M(lica e Uu..,i(/fJnciaIJ l(/ic(l no Brasil, Luuru Feucrwerker
A fl1uIlHJ'~ti Soxnnlidntle CI t) '/h.lmllw, Elt~o,wrn Mmlhmt:d dtl Olivllirn
A 1 ':dru:ulJ o c/eM Profssonas dOS(J fltt <lflA",6r;t:ca/,utiIlU. 'I't/()I';O" l'l'dth.o du um !Uovi"wnto tio A1 fl(/ml~:(J . I- Um
Ohur Allalftico, . Mrciu Almcida ct ai (orge. }
A l~ducao dos Profssonus de Sade da Amrica Latina. Teoria e Prtica de um Movimento de Mudana. 11-As
Vozes(IasProtagonistlU, Mrcio Almcidu ct al (orge. )
Sobre ti Sociologiu (/uSode, Evorurdo Duur-teNUllclJ
/t;ducut:iIo PUI'"ltlr u u Atou~:Il() t\ SlI(/o (/tl Fumtliu, Eymur,l Mouro VlltU!OIWI,lol: j
Um M6todo ParaAndli..e 6Co~Gl!sto de Coletivos, Castc Wugner deSousu Campos
A Cincia da Sade, Naomar deAlmeida Filho
A Voz do Dono e o Dono da Voz: Sade eCidadania no Cotidiano Fabril, J osCarlos Cacau LOpC8
DaArte J)entria, Carlos Botnezo
SudtJ 6llunlcmizuiio: a Experincia de Chapec, Aparccido Linhnrea Pimcnta (org. )
limp/iando o Possvel: a Poluica de Sade do Brasil, JoeSerra
A Sada nas Palavrcl! enos Gestos: Reflexes da Rede de Educao Popular eSade, Eymard Mourio Vaeccnceloe
ftt"nicipalizatio ela Sail([e ePoder Local: Sujeitos, Atores ePotucos, Silvio Fernandea da Silva
A Cor-Agem do PS/t", MuriaFtimade Souea
Agente" Comunitrios de Sade: Choque de Povo. Maria Ftima de Sousa
SADE
CARTOGRAFIA
DO TRABALHO VIVOEM ATO
OlJ THOS TITULO" DA COLEO sAllE EM DEllATEAClIAM-SE NO>1 M DOIJ VRO.
~- -~.: ;;=-='=
12 SUMRIO
ApNDICES
1 . Ato de cuidar: alma dos servios de sade
2. Apostando emprojetos teraputicos cuidadores:
desafios para a mudana da escola mdica (edos
servios de sade)
3. Todos os atores emsituao, na sade, disputam a
gesto e produo do cuidado
Bibliografia
115
135
149
179
APRESENTAO
Por qu epara que fazer estelivro?
Antes detudo, este livro conseqncia daminha livre-
docncia "Reflexes sobre astecnologias no materiais em
sade e a reestruturao produtiva do setor: um estudo
sobre amicropoltica do trabalho vivo", defendida na
Faculdade deCincias Mdicas da Universidade Estadual
deCampinas (Unicamp), em2000, da qual retirei parte do
material.
Os textos escolhidos foram produzidos em distintas
circunstncias, alguns para serempublicados emrevistas -
como anoto no captulo referente -, outros de modo
particular para atese. Mas, deumaforma oudeoutra, todos
esto atados mesma perspectiva: refletir sobre. o modo
cotidiano de se produzir sade em nossa sociedade,
tomando como referellcial a cartografia da micropolLica
do trabalho vivo emato.
Oque seguevemembalado nesta idia central.
Optei por colocar alguns textos como apndices, que
poderiam provocar "desvios" doeixoanaltico adotado para
1 3
. - BIBLIOTECA I CIR
FA CULDA DE DE SA DE PBLICA
.nU\ /FRSIOA DE DE ssoPA ULO
!.
1 4 APRESENTAO APRESENTAO 1 5
este livro, como sentido de dar mais componentes para o
leitor adentrar neste territrio reflexivo, reforando a
possibilidade desepensar que tanto agesto, como campo
de tecnologias, fundamental para a discusso atual da
reestruturao produtiva, quanto aproduo do cuidado,
comomarcador-a das situaes institucionais sobre asqunis
fao minhas elaboraes.
No h nunca uma identidade, individual ou coletiva,
que fica para sempre no tempo emns. Esta, est sempre
emproduo. Partindo deumcerto territrio, abrindo-se
para outros possveis.
Produzindo mapas, desenhando cartografias.
Passamos desujeitos que sujeitam asujeitados, otempo
todo.
Para complicar, as teorias que procuram compreender
estas situaes, somuitas enada amigveis. Muitas vezes,
socontraditrias entre si.
bvio que no tenho apretenso dedar conta delas, ou
mesmo de exp-Ias. Mas, comeste material, polemizo com
algumas. !
Parto doprincpio que somos emcertas situaes, apar-
tir de certos recortes, sujeitos de saberes edas aes que
nos permitem agir protagonizando processos novos como
fora de mudana. Mas, ao mesmo tempo, sob outros re-
cortes esentidos, somos reprodutores de situaes dadas.
Ou melhor. Mesmo protagonizando certas mudanas, em
muito conservamos.
Somossujeitos?
Protagonistas ouvtimas?
Eta, perguntinha chata deresponder.
E, isto, porque nos interroga sobre a confortvel idia
deque somos sempre osmesmos - como seres psicolgicos
nonvel individual, oucomoseres polticos nonvel coletivo,
por exemplo - atuando sempre do mesmo jeito, como
plenos senhores das situaes emque nos encontramos.
Mas defato, somos eno somos, sujeitos.
Oumelhor, somos sujeitos que sujeitam emcertas situa-
es, esomos sujeitos que sesujeitam emoutras.
Isto , somosmuitos sujeitos eno sujeitos emdiferentes
situaes.
Institudos einstituintes.
Melhor dizendo, somossujeitos quesujeitamsemquecom
isso deixemos deser sujeitados tambm.
I E departe delas sou devedor confesso. Emparticular aospensamentos deKarl Marx,
Antonio Gramsci, Cados Matus, Miguel Benasayag, Fclix Guallari. Emuma grande
salada que fao dos mesmos. Fato de total responsabilidade minha.
Entretanto, sob qualquer umdestes ngulos somos res-
ponsveis pelo que fazemos. No possvel no nos reco-
nhecermos nos nossos fazeres.
i - = -
1 6 AT'RESENTAO
Somos dados e dandos. Somos definidos. Quando che-
gamos, algoj estava ali.
M. asnem por isso somos vtimas das situaes. Somos
constitudos nisso epor isso. E nas nossas aes eonst. itui-
mos, emsi eemrelaes, as situaes. Asfabricamos.
Vivemos estas tenses, como sujeitos da ao, o tempo
todo. Cartografamos no viver esteprocesso, gerando infini-
dades demapas territoriais deidentificao.
E podemos, de modo intencional, ambicionar ser mais
sujeitadores que sujeitados emcertas circunstncias epara
isso explorar nossas capacidades deagir, nossas capacida-
des deinterpretar olugar onde nos territorializamos procu-
rando interferir emsuas regras, abrindo linhas de fugas'.
Partir para novos mapas. Novos sentidos territoriais.
Fazemos isso, bem como os outros tambm o fazem,
muitas vezes semter claro oconjunto das intenes emjogo.
svezes, acontece. Outras, planejamos.
Somos protagonistas ao mesmo tempo que somos
protagonizados.
Podemos fazer diferente de outros oque j temos como
estabelecido, quando emergimos emuma situao j dada.
Somos determinados edeterminantes.
E podemos ambicionar isso. No como sujeitos plenos
de razo, mas como certos apostadores, que podem com
certos recursos _ cognitivos, desejantes, instrumentais, por
exemplo _ aumentar as potncias dos nossos fazeres por
APRESENTAO 1 7
ouLros sentidos, para o nosso agir no mundo, produzindo
novos significados para as situaes.
Procurando tensionar mais ainda apossibilidade deser-
mos sujeitos do senso comum ou no.
Apostando que todos imersos nos processos defabrica-
o subjetiva. Nas relaes.
E que isto unha ecarne do ser sujeito emao, do coti-
diano edo "transcendente".
Sed certo ouno, no sentido deconstruir novos modos
deproduzir avida no plano coletivo, comprometido coma
igualdade eaconvivncia democrtica, no sei. Mas, como
faz entender Paulo Freire no seulivro Pedagogia do oprimi-
do: devemos assumir que somos responsveis, comosnos-
n
sos saberes efazeres, pelo que vai ser amanh. Ou ofaze-
mos diferente, ou no oser.
Nesta tnue linha, neste livro, procuro explorar vrias
situaes reflexivas que possam contribuir para clarear
estes enunciados, para contribuir com a criao de um
novo modo deproduzir sade, emparticular, no dia-a-dia
dosservios.
Mas, semreceitas, que deixo para livros decomida.
Somuitos emns
Comtudo isso, quero deixar claro que ns somos muitos
ns.
I
1 8 APRESENTAO
Em ns indivduos, pessoas e grupos. Fatos que somos
todos ao mesmo tempo ecada umde modo singular.
H chaver sempre muitos outros. Memrias, situaes
rcgistradas antes, agoras eprocessos.
No sendo possvel creditar atodos nominalmente suas
presenas aqui neste trubalho.
Muitos so inominveis.
OuLrosno.
Posso lembrar deles emmim. Demim, neles.
Mas no quero nominar todos que posso.
Fao depropsito para alguns.
Lembro domovimento sanitrio brasileiro.
Lembro daesquerda brasileira elatino-americana.
Lembro do marxismo.
Do movimento popular de sade.
Dos companheiros da sade de Campinas.
DaUnicamp edas universidades.
Dos alunos, dos cursos einvestigaes. Das teses.
Dos deMinas. Dos argentinos.
Lembro da Mina.
Lembro minhas mulheres ehomens.
Lembro de minhas crianas.
Mas, aqui, tambm sou eu, com todos os ns que me
entrelaam.
Crie sua leitura eaproveite dojeito que bementender.
CAPTULO 1
A MICROPOLTICA DOTRABALHO VIVOEM ATO
NA SADE COMOCONTRIBUIO PARA A
COMPREENSO DAS APOSTAS EM TORNO DE
UMA REESTRUTURAO PRODUTIVA NOSETOR
MARX, no livro 1 de Ocapital,l aponta, no captulo
XIII daParte Quarta sobre aproduo damais-valiarelativa,
que a indstria moderna realiza uma revoluo na
manufatura, no artesanato e no trabalho em domiclio.
Mostra que:
"Comodesenvolvimento do sistema fabril ecomatrans-
formao da agricultura que oacompanha no s sees-
tende aescala daproduo nos demais ramos deativida-
des, mas tambm muda seu carter. "2
E na seqncia desua anlise - coerente comoutras nas
quais demostra que o modo de produo capitalista
_':prisioneiro" das inovaes tecnolgicas, para resolver o
I Marx, K. ocapital. So Paulo: Difel, 1 985.
2 Ibidem, p. 528.
19
20 A MICROPOLTICA DO THABALHO VIVO EM ATO NA SADE
~~~ __ acl!. !!lulaod~cap~ vai t~. !Ill!lJ :l~e.
que e~e processo inovador, atualmen~~enominado d>-
____ tr:. ~sio tecnolgica, imprime alter~significativas no
parcelamento dos processos de trabalho, no perfil da
qualificao dos trabalhadores, no ~~
_. - ------_. ---_...- ~
trabalho, nos processos detroca, en~.
Essa situao, de viver uma transio tecnolgica, que
est articulada defato auma reestruturao produtiva em
geral,4 passa aser uma constante nas anlises apartir desse
autor, emarca no olhar dosestudiosos perodos nointerior
dosprocessos sociais.
Quando em 1 848, Karl Marx e Friedrich Engels
produziram o M"anifesto comunista,5 um dos temas que
abordaram de forma enftica foi o da apario e
consolidao deumnovo modo social deproduzir ariqueza,
articulado existncia de umprocesso de luta de classes
que marcaria ofuturo da humanidade. Nesse material, os
autores partilhavam da noo de que, sob o comando das
relaes sociais capitalistas, uma revoluo acontecia nos
pases europeus.
Essa constatao vai ser tratada comespanto por vrios
autores, como Paul Lafargue no seu livro O direito
3 Nesse mesmo livro, Marx, na anlise mais global que faz da produo da mais-
vulin, demonstru tul questo.
" Aqui, no seurido de urnu out. ru Iormu tl(~(JI'lHlu:t.il' UH IIwt(.nUH p"U(1 1 1 1 . 0~, 011 nH'.HI110
novos ainda nio (~onhccitlm~. O Jl1o.ncnlu du lt'unHiu tccllulgicll II pl'C8Cnn de
novns teonologias, quc sinalizam "movimentos" nos processos produtivos.
5 Marx, K. &Engels, E O mal.ifesto comuni.ta. Rio de J aneiro: Zahar, 1 978.
.
A MICltOl'OLTICA DO TUAllALHO VIVO EM ATO NA SADE 21
preguia,6 quando conclui que a riqueza produzida pela
revoluo tecnolgica do capital, emvez degerar melhores
condies, altera para pior avida dos trabalhadores. Mas
seus escritos no deixam de mostrar com nitidez que o
perodo dos meados do sculo XIX, na Europa, marcado
profundamente por transformaes nos processos
produtivos que reestruturam por completo o modo de se
organizar as sociedades. H mais riqueza, novos grupos
SOCIaIS.
Hoje, sovrios osautores
7
que apontam que ofinal do
sculo XX assiste a uma transio tecnolgica, que vem
reestruLurando aproduo, deuma dimenso semelhante
experimentada naqueles momentos vitais para a
organizao doprprio capitalismo.
Oconjunto de suas anlises gira emtorno deprocessos
que vmocorrendo no plano das indstrias eservios com
aintroduo denovas tecnologias deponta, transformando
de modo radical o parcelamento dos processos de
trabalho, o mercado da fora de trabalho, os
procedimentos produtivos e o ciclo de acumulao do
capital. Entretanto, no h quase nenhum trabalho nessa
temtica especfica para o setor sade, que conta com o
6 Lafurguc, P. O direito <lpreguia. S" Puulo: Hucitcc, 1 999.
7 Citu, li ttulo (Ic~oxt~lIlplo: Curinl. B. I\II .. HU (li ,.(t'I}f1.II: trobajo y ()("J.(41I1iz4U;ifl. f~(J.ln
empre .japoncs r, M. ~xil'o:Si!;)XX\", 1 992; Curlciul, L. &Vnllc, H. (urga. ). U,,-
estruturao produtiva e mercado de trabalho IW Brasil; So Paulo: lIuciLcc,
1 997; Antunes, R. Os sentidos do trabalho. So Paulo: Boitempo, 1 999.
i.
22 A MICROPOLnCA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE
. \ MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 23
de equipamentos de tecnologia de ponta e a
terceirizao. "1 0
estudo deDenise Pires,B roalizudo em1 996, corno uma das
excees regra. "
Pires, em sua tese de doutoramento, partindo de uma
anlise dos processos de trabalho em dois hospitais, um
pblico eoutro privado, considerados relevantes edeboa
qualidade, estuda, no contexto atual, as mudanas
provocadas pela introduo detecnologias deponta, tendo
como foco central o trabalho de enfermagem. Nesse seu
material, que tem como pano de fundo a reestruturao
produtiva eotrabalho emsade noBrasil, h contribuies
muito interessantes, e, por ser um dos poucos que toma
explicitamente essa temtica como seu objeto, torna-se
tambm relevante para este meu estudo.
A prpria autora tambm constata esta precariedade
aps asua pesquisa bibliogrfica, afirmando:
"N o Brasil, especialmente a partir dos anos 80,
estabeleceu-se uma disputa em relao definio de
diretrizes polticas para ocampo da sade. Deumlado,
esto asforas que defendem odireito sade e vida [.
. . ]. Deoutro lado, esto osinteresses do setor privado [. .
]"
..
"Atualmente otrabalho emsade , majoritariamente,
umtrabalho institucionalizado [. . . ]. Oato assistencial
resulta de umtrabalho coletivo realizado por diversos
profissionais desade epor diversos [. . . ] no especficos
No citado estudo, assinala que o trabalho em sade,
apesar deser especial, temsofrido influncia das mudanas
tecnolgicas edos modos de organizao dos processos de
trabalho da atualidade. Indica que ele no tem as
caractersticas tpicas doindustrial, pois estno terreno do
setor de servios, porm sempre sofreu a influncia das
organizaes produtivas hegemnicas. Como por exemplo
otaylorismo eofordismo.
Comocontribuio conclusiva deseuestudo, assinala. U
"[ . . . ] poucos [so osestudos emsade que] relacionam
trabalho e reestruturao produtiva. No entanto, as
mudanas no trabalho industrial e nos servios esto
influenciando osetor sade, destacando-se ousointensivo
U Pires, D. ReestrulUrtllio produtiva e trabalho em sade no Brasil. So Paulo:
Annuhlume, ]99B.
v COllslero que h outros truLulhm:l que contr-ibuem no estudo dCHHt! terna, mesmo
que no o tenham destacado explicitamente, dentre os quais assinalo as investiga-
CH de Mendcs Gonalves, R. B. Raizes sociais do trabalho mdico, mestrndo no
CUl"i:J O de :P68Gnu. luuiio em Mcdiciun Prcventivu (lu Fuculdud do ,Metlieillll . Iu
USp, So Paulo, 1 978; Schraiber, L. B. Omdico eseu trabalho. Limites da liber-
dade. So Paulo: Hucitec, 1 993 e Nogueira, R. P. Perspectivas da qualidade em
snltl". Hiu . 1 " J ll""i .o: QllllitY""llk, \<)')'. 1 . .
]O Pires, D. Op. cit. , p. 1 9.
11 Irei utilizar, nas indicaes que se seguem do estudo emdiscusso, o que a autora
._'Ht: I I~VC~1I rlUM COllduHeH, C1 1 W MOcueont rum nUM pgjnuH 2:J tL u 2/1 /1 1 ,ti. , livro ciuulo.
b -~~3--
24 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE
desade. [. . . ]. Omdico oelemento central doprocesso
assistencial. Decide sobre odiagnstico; sobre os exames
complementares; sobre a teraputica e sobre o uso, ou
no, de vrlos dos cquipamcutoa d(~Lec!no1 ogia do ponta
[. . . 1 . Delega partes do trabalho assistencial a outros
profissionais de sade [. . . ]. Apesar disso, dcpondom do
Lrahalho mdico para que seu trabalho serealize. [. . . ]. A
assistncia fragmentada, resultante de um trubalho
parcelado ecompartimentalizado, ao mesmo tempo que
mantm algumas caractersticas do trabalho do tipo
artesarial. "
"Neste final de sculo [. . . ] da ampliao do
reconhecimento de que preciso repensar o modelo
assistencial hegemnico, percebem-se algumas iniciativas
[. . . ] no sentido deromper comaexcessiva fragmentao
dotrabalho ebuscando colocar asnecessidades do cliente
no foco da assistncia. Na pesquisa de campo [. . . ]
[destaco]:
"a) aimplantao, no hospital privado, dametodologia
de assistncia integral deenfermagem [. . . ]
"b) o surgimento, no hospital privado, de grupos
interdisciplinares [. . . ]
"c) aimplantao, nos dois hospitais, das Comisses e
Servios de Controle deInfeco Hospitalar [. . . ]
"d) o surgimento, mesmo que incipiente, de medidas
para controle da qualidade da assistncia;
A MICROPOLTICA DO TRABALIfO VIVO EM ATO NA SADE
2S
"e) o registro da evoluo do cliente no mesmo
documento [. . . ]
".I) o direito acompanhantes e a visitas [. . . ]" (p.
2. '39)
"Os equipamentos de hase microeletrnica so
IIliJ i;"adoH 110llaha/ho cru sade (~pellel. nl/n 1/0 Hc~lol.de
forma desigual. [. . . ]. Osdois hospitais estudados utilizam
equipamenlo de leenologia de J )()/lla, sendo que 110
hospital privado ouso mais intensivo [. . . ]. "
"Ouso intensivo, detecnologia deponta no setor sade,
at o presente momento, no resultou em aumento do
desemprego [. . . ] no substitui o trabalho humano de
investigao, avaliao e deciso sobre a teraputica e
tratamento emgeral. [. . . ]. "
"O uso de tecnologia de ponta exige uma melhor
qualificao dos trabalhadores para o manuseio dos
equipamenlo~, ao mesmo tempo que aprofunda adiviso
entre trabalho manual eintelectual [. . . ]. "
"Considerando_se que oobjetivo central das instituies
privadas olucro, elas somais pressionadas para reduzir
custos e so mais influenciadas pela estratgia de
terceirizao, que est sendo utilizada pelas indstrias.
[...]. "
Acho que Pires faz Umestudo, neste momento, degrande
relevncia, emais do que isso, COmainvestigao realizada,
26 A MICnOPOLITICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE . \ MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 27
".,,~
pe diante dos estudiosos do tema algumas idias
importantes sobre osignificado danoo dereestruturao
pr-orlu tiva em cer-tas orgllni:wes ele sade, a pnrtir do
impacto que apresena deequipamentos deponta provoca
na conformao tecnolgica dos trabalhos em sade,
indicando as alteraes nos processos deparcelamento, de
qualificaes profissionais, de redefinio do trabalho
intelectual e manual, de mudanas nos processos
burocrticos ehierrquicos, entre outros,
Chamo a ateno para o fato de que para a autora o
tema da reestruturao produtiva seidentifica, quase que
exclusivamente, com as alteraes que o modelo mdico
hegemnico vem sofrendo pelas mudanas operadas por
cquipumentos novos c PO[' se ver' diante de lima crise de
eficincia eeficcia, Mas, aomesmo tempo, lembrando que
amesma autora diz que essa entrada deequipamentos no
anula momentos singulares do trabalho em sade,
insubstituveis pela presena de equipamentos, como a
dimenso tpica da produo do ato cuidador, Destaco,
tambm, que no deixa de referir que as intervenes nos
processos gerenciais so chaves para o reordenamento
produtivo, mas ddestaque terceirizao dos servios ao
modo da indstria,
Acentuo anoo que aautora utiliza deque, napassagem
domilnio, vive-seuma reestruturao produtiva emgeral
e, como o setor sade sempre sofreu a influncia das
organizaes produtivas hegemnicas, deve-seencontrar nos
estudos das organizaes de sade apresena da atuao
dosseus determinnntes.
E, da mesma maneira que na poca da Organizao
CientficadoTrabalho, asorganizaes desade revelaram,
hoje, uma penetrabilidade do redesenho dos processos
produtivos hegemnicos, quedevemestar presentes no setor
sade,
Creio que as concluses dePires, mostradas antes, reve-
lammuito dos acertos desse seu estudo edo percurso ana-
ltico, mas uma questo fica "parada no ar": por que ser
que aautora, nas concluses, no deu mais nfase s dife-
renas entre ossetores produtivos dasade, daindstria e
dos servios emgel'al, nas sociedudcs contemporneas, a
ponto debuscar outras linhas deanlise oumesmo depro-
duzir outras concluses? Acho, mesmo, que essa sua "ce-
gueira" paradigmtica no afaz perceber que areestrutu-
rao produtiva na sade, hoje, pode no estar sendo mar-
cada pela entrada de equipamentos, mas tanto pela pr-
pria "modelagem" dagesto do cuidado emsade,1 2quan-
to pela possibilidade de operar sua produo por ncleos
tecnolgicos no dependentes dos equipamentos, fato que,
para ela, umpequeno detalhe eno elemento importante
aser realado pelo estudo,
..
1 2 Tanto no plano dos estabelecimentos e propriamente na produo dos atos de
sade, quanto no campo da organizao das polticas do setor.
r.& ---====--.-
28 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE
A entrada de equipamentos nos processos produtivos
emsade, sob amodelagem de gesto mdico hegemnica,
que sob a forma da medicina tecnolg
ica
U j havia
delimitado uma transio significativa na organizao do
trabalho em sade em geral, e do mdico emparticular,
neste momento no parece provocar reestruturao
produtiva. Esta j esteve na marca da passagem do perodo
deuma medicina mais mercantil ede umprofissional mais
liberal,1 4 econstituiu umperodo dos processos produtivos
em sade que se expressaram na qualificao dos
profissionais cada vez mais em torno de ncleos
especializados, restringindo-os, num crescente, produo
deumprocedimento especfico (umexame laboratorial, um
ato clnico, etc. ).
Assim, o que a autora encontra pela frente no o
impacto reestruturante da entrada denovos equipamentos
deponta nos processos produtivos, mas simacontinuidade
de um modelo hegemnico com alteraes que no
compem uma transio.
Uma reestruturao produtiva que implique substancial
mudana nas configuraes tecnolgicas dos processos de
produo, alterando no perifericamente acomposio da
fora detrabalho, mas centralmente, pois levam prpria
1 3 Schraiber, L. B. Op. cito
" Donnangelo, M. C. E Medicina e sociednde. So Paulo: Pioneira, 1 975; Mendes
Gonalves, R. B. Op. cito
A MICUOPOLTICA DO TUABALHO VIVO EM ATO NA SADE 29
produo de novos produtos, deve estar mapeada pelos
novos terr-itr ibs de tecnologias no-equipamentos. Tal
plocesso, dar-ecstrutur-ao produtiva, sempre sevincu1 aa
uma transio tecnolgica, na qual novas tecnologias e
mesmo configuraes diferenciadas das anter-iores passam
a operar a produo de novos produtos ou maneiras
diferentes de produzir os "antigos". Nas indicaes dos
autores, j citados, sobre reestruturao produtiva, h
afirmaes nessas duas direes, emparticular emMarx,
ao falar sobre a produo do produto mercadoria nas
relaes capitalistas deproduo.
Por no imaginar que areestruturao produtiva algo
mais intenso eque est estrategicamente articulada anovos
territrios tecnolgicos no materiais, aautora no consegue
evidenciar que as alteraes mais significativas, em seu
campo de investigao, no so as articuladas por
remodelagens da prpria medicina tecnolgica esua base
profissional - o mdico especialista e seus equipamentos
tecnolgicos - mas, pelo contrrio, devem estar ocorrendo
no terreno das tecnologias no-equipamentos, oterritrio
das tecnologias leves
1 5
eIeveduras. I'' eque seexpressam
nos processos relacionais dos atos de sade enas prticas
1 5 Como as que permitem operar os processos relacionais do encontro entre o traba-
lhador de sade e o usurio. Tema que tratarei mais detalhadamente no captulo
seguinte.
1 6 Como os saberes estruturados que operam esses proeessos, emparticular aclnica
e a epidemiologia.
30 A MICROPOLfTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SAD. E
A mCROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 31
que governam os atos produtivos, nos processos de
trabalho-? ena sua capacidade degerar novas modalidades
de produo do cuidado, bemcomo de govern-Ias.
Hoje, a mudana na sade no consegue ser
suficientemente compreendida pelo caminho analtico
escolhido pela autora. Creio que Pires tem como esse seu
limiteuma importao direta daviso clssica dosprocessos
produtivos para ti sade, suas dimenses lecnolgicas e n
noo paradigmtica das transies tecnolgicas ofertada
por algumas correntes da Sociologia do Trabalho, de
extrao marxista,1 8 que, em torno do modelo fabril,
constroem suas anlises. Diga-se, de passagem, que na
modelagem do tipo da medicina tecnolgica que se
assemelha emparte aosprocessos produtivos dotipo fabril,
esse modelo de anlise tem aproximao razovel sobre o
objeto deestudo, porm, emnovas maneiras deseproduzir
ocuidado, torna-se muito insuficiente.
Talvez por isso, a autora e muitos outros analistas do
campo da sade que adotam paradigmas semelhantes. !"
nopermitem, comsuas anlises, apercepo deque, hoje,
atransio tecnolgica que sevemconstruindo, provocada
pelapresena do capital financeiro no setor demodo cada
vez mais macio,20 visa exatamente o oposto do que
analisam, como se ver no decorrer deste trabalho, pois
buscaatingir oncleo tecnolgico do trabalho vivo emato
nasuacapacidade deproduzir novas conformaes dosatos
de sade e o seu lugar na construo de processos
produtivos, descentrando otrabalho emsade atmesmo
dosequipamentos edos especialistas.
Assinalo, tambm, que o percurso de procura de uma
nova conformao tecnolgica para a produo dos atos
desade, impactando arelao entre oncleo tecnolgico
do trabalho vivo emato emsade comos outros ncleos
deste processo produtivo, faz parte de uma aposta que se
coloca de modo anti-hegemnico - tanto em relao
medicinu teenolgica, quanto da Ateno Gereneiada que
ocapital financeiro vemintroduzindo no setor sade -, por
setor-esur-ticuladoa aomovimento sanitrio brasileiro, oque
17 Valeubsurvur que u outego.ju mdica hoje HC defl'tHltu comuma ngcndn do Iutu, nu
qual tem ocupado lugar privilegiado, a disputa comos modelos de organizao
dos processos de trubalho adotndos pelos setores empresariais vinculados aos se-
fJ;III'OHti., Hu(uln. AH IIIUtlull,nK IIU nl4a. ~u. lu.In Ir'ulmllto nl(Hli.,u '''Ul '~Ijn. ln IIOVOH
elementos para aluta eorporativn dos mdicos, quc evideuciam que a luta coutrn
o controlc que o capital financeiro deseja sobre o truhnlho mdico, eas trnnsfor-
It1l1mt pnJlmlflitluH no Ht~1I pcwril pr'ofiI:iHiHllul, 1,01'lIam cluro () ct"C' IU'cwllt'u dt'~
U1Ullt:;lrur COlll este trubulho: H tl"lHHliiio tccnol6gicu nu snde, hoje emdo, OCOI'-
re no campo das tecnologias leves, inscritas no modo de atuao do trabalho vivo
emato e nos processos de gesto do cuidado. Esse tema, durante o decorrer do
estudo, estar sendo descrito e unulisndo rnais explicitamente.
1 8 Semdiscordar da base de muitas das questes levantadas por essas correntes, o
que assinalo sua insuficincia para os estudos na sade. Para viso de uma das
contribuies mais significativas dessas correntes, ver Antunes, R. Op. cit,
le} Cr,.,io CII'" UHjl f~illUl"H uulor'eH tllt HlI(uln (~()mo: 1)01l1l11l1g.,lo o MC:JuloH (;oJlnIVWi,
sio bons exemplos do que estou upontnndo, alm de Arouca, A. S. O dilema
preuentivista. Tese de doutorado defendida no Curso de Ps-Graduao emMe-
dicina. Campinas: Unicamp, 1 974.
zo It-iur't, C. ll. ; Mcrhy, K E. &\Vaitzkin, H. La ntencin gerenciada en Amrica
Latina: transnacionalizacin del sector salud en el contexto deIareforma. Rio de
J aneiro: Cadernos de Sade Pblica. 2000, 1 6:95-1 05. Apresento o texto como
Anexo 2, neste livro.
~ ' r mU!~ r r ,- _ _,...,t...- : t --":' - ;'""-'----'----
_. ._'. _'~. 2l! dei! C -
32 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE
mostra que problematizar e procurar intervir, por esse
caminho, no privilgio sdo setor financeiro do capital.
Existem autores do movimento sanitrio brasileiro que h
muito vm indicando essas questes. Em particular
C
. ' 21 N . . C 'I,' 22 I > - ~ b ampos, oguelra c ecUI,O, (entre outros, sao em
ricos emsuas formulaes, mas no aponto de proporem
outra eomP. 'cens
o
da mieropolea dos proeessoS de
trahalho emsade no nvel daprpria teoria, tomando para
si oestudo destes processoS produtivos. Apesar desugerirem
questes relevantes para aquela compreenso.
Campos, por exemplo, aponta para um dos centros
bsicos do que hoje considerado uma agenda prioritria
dos sujeitos sociais envolvidos no tema da reforma dos
sistemas de sade na Amrica Latina, apontando como
central a capacidade do movimento sanitrio de atuar no
dia-a-dia dos servios desade, procurando configurar um
modelo de ateno que se ordene pela radical defesa da
vida, advogando que esseumdos principais lugares para
oconfronto comosprojetos neoliberais, que cotidianamente
sefazem presentes nos modos de gerir aqueles servios no
plano poltico eno produtivo.
Indica como indispensvel, emesmo como produto dessa
ao, a construo de um compromisso efetivo dos
2l Campos, G. W. S. Reforma da reforma: repen.,ando o SUS. So Paulo: Hucilcc,
1 992; c Os mdicos ea poltica de sade. So Paulo: HucilCC, 1 9B7.
22 Em particular cito Nogucira, R. P. Op, cit. c Ccclio, L. C. O. ["ventando a 1 /"'-
dana na sade. So Paulo: HucilCC, 1 997.
A MICHOPOLTICA DO TllAlIALHO VIVO EM ATO NA SADE
33
trabalhadores desade comomundo das necessidades dos
usurios, que permita explorar demodo exaustivo oque as
tecnologias em sade detm de efetividade, em um novo
modo deoperar agesto do cuidado emsade. Mostra como
essa passa pela produo de novos coletivos de
trabalhadores comprometidos Lico-politicamente com a
radical defesa da vida individual ecoletiva.
Em HIHIHUJUliH(~R,tm demonRtrndo corno () eonl". onLo
entre defensores deumservio pblico versus umprivado
no consegue dar conta dasituuo real vivida dehcgcmouia
do projeto neoliberal mdico, por este se reproduzir
micropoliticamente em todos os lugares e momentos de
produo de atos em sade. Indicando que isto pe o
movimento diante do desafio de saber operar agesto dos
estabelecimentos de sade edos processos de trabalho de
uma outra maneira, anti-hegemnica, emrelao aoprojeto
mdico neoliberal.
Para Campos, tal tarefa passa pela busca da construo
de um modelo tecnoassistencial, que no pode desprezar
nenhum recurso tecnolgico, clnico e, ou, sanitrio para
suaao, no qwl ocupa lugar estratgico otrabalho mdico,
comprometido evinculado comos usurios, individuais e
coletivos, atuando emequipes multiprofissionais, operadores
deconhecimentos multidisciplinares.
Como assinalei, hoje ocontexto dedisputa est umpouco
mais turvo. No terreno do capital e em uma adeso ao
-- BIBLIOTECA I CIR
FACULDAD-E DE SADE PBLICA
UNIVERSIDA DE DE SO PA ULO
34 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE ,\ MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA . SADE 35
modelo neoliberal dedesenvolvimento social, comaapario
da Ateno Gerenciada,23 vem constituindo-se outra
prtica que se ope ao modelo mdico llCgemnico da
medicina tecnolgica, eque aponta para anecessidade de
um"gerenciamento docuidado emsade" que permita criar
uma gesto competitiva entre presta dores de servios, em
torno da noo de clientela consumidora inteligente,
possibilitando umequacionamento entre racionalizao dos
custos da produo dos atos de sade e qualidade dos
servios prestados, tendo emvista reformar o sistema de
sade, que gasta muito para ser pouco efetivo, mas em
funo das lgicas de interesse do capital financeiro que
vempenetrando os servios de sade, no plano mundial.
A Ateno Gerenciada, como sever emmaior detalhe
nos captulos adiante, aposta na produo de tecnologias
no campo da gesto deprocessos detrabalho emsade que
possam deslocar amicrodeciso clnica pela administrativa,
impondo nova forma tecnolgica deconstituir oprprio ato
decuidar eomodo deoperar asua gesto, tanto no interior
dos processos produtivos emsade, quanto no campo de
. ~d ,.. 21
orgamzaaoo proprJ O sistema. '
Oconjunto desses novos atores que seopem ao projeto
mdico hegemnico, bemcomo osdo movimento sanitrio,
apesar deno partilharem depropostas idnticas, discutem
seusprojetos eseconfrontam nesses terrenos, procurando
impactar o territrio tecnolgico responsvel pela
incorporao de tecnologias duras no ato de cuidar, e a
prpria organizao dos atos decuidar nombito do sistema
de sade, apontando-os como lugares estratgicos para a
operacionalizao da reforma dos sistemas de sade como
umtodo, ou seja, como lugares da transio tecnolgica do
setor sade para umnovo patamar produtivo. ''
Oinvestimento que vrios organismos internacionais,
comprometidos comosprojetos neoliherais, vmrealizando
para difundir aproposta daAteno Gerenciada nos pases
latino-americanos tem contribudo para produzir uma
agenda razoavelmente semelhante naAmrica Latina, entre
todos os que vivemosprocessos dereforma do Estado, em
geral, edos sistemas de sade, empar-ticular. ?
Na considerao dos organismos aparece, de manerra
muito clara, a noo de que o terreno do "gerencinmenro
do cuidado" neutro e atinente a uma racionalidade
t~o consumidur, THHU H(H' visto ndiunte, InUI;i grunde parte tlel: iKu conclnao eHl ins-
pirada no texto produzido por Merhy, E. E. ; Iriart, C. B. &Waitzkin, H. Ateno
gerenciado: da microdeciso clnica administrativa, um caminho igualmente
privatizante?, apresentado no 7 Congreso Latino-Americano dc Medicina Social,
Buenos Aires, 1 997. Este texto foi publicado tambm pelos Cadernos Prohasa,
nmero 3, So Paulo em1 998.
25 Nos captulos 2e 4, adiante, demonstro o significado dessa situao.
2. Paganini, J . M. Nuevas modalidades de organizaci6n de los sistemas yservicios
de salud en el contexto de Ia reforma sectorial: Ia atenci6n gerenciada, bibliogra-
fia anotada. Washington, D. C. : Opas/ serie HSP/Sos, 1 995.
23 Iriart, C. B. ; Merhy, E. E. &Waitzkin, H. La atenci6n gerenciada en Amrica
Latina . . . , op. cito
24 Destaco, nessa questo, o fato de que o projeto da Ateno Gerenciada aposta na
interveno nas microdecises clnicas e tambm na criao de quatro operadores
do sistema deservios desade: oseguro 1administrador, ofinanciador, oprestador
36 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATONA SADl~
instrumental, prpria dosmodelos degesto organizacional
edosprocessos detrabalho emsade. Procurando-se, assim,
constituir no plano imaginrio um campo comum, que
pertenceria atodos osquedesejamasreformas eseenvolvem
comelas, eque deveria ser partilhado apartir dos mesmos
receiturios de intervenes ideologicamente ~~vendidos"
como modernizadores.
interessante verificar que rtos E. U . A. , onde essa
proposta teve origem, hhoje confronto depelo menos trs
grandes linhas de disputa emtorno da poltica de sade:
uma vinculada ao projeto empresarial neoliberal mdico
hcgemnico, outra ao projeto ncoliheral da Ateno
Gerenciada e, outra que, espelhada na experincia
canadense, prope a construo de um Sistema Nacional
de Sade, fortemente regulado pelo Estado e
compromissado comasade como direito de cidadania, e
no como bem de mercado.
27
Destaco que tomo aqui, comofoco principal deestudo, o
campo dos processos produtivos emsade no momento do
ato de cuidar e sua organizao no interior dos
estabelecimentos, emsua dimenso organizacional. Assim,
aanlise da gesto do cuidado que procuro imprimir neste
trabalho est marcada por este mbito, pois aque serefere
ao campo da gesto do cuidado, no terreno da organizao
27 Ver Wail:<kin, H. El dilema de Ia saInd en EE. UU. : un programa nacional de salud
o librc mercado. Chile: Salud y Cambio. 1 991 " 5(1 5):24-3B.
A MICnOPOL1 TICA DO TRABA. LHO VIVO EM ATO NA SADE 37
dapoltica desade edo sistema emgeral, ser sreferida
quando ooutro foco deestudo oexigir.
Digoissopois ser abordado, emvrios momentos, que a
transio tecnolgica imprimida pela Ateno Gerenciada,
embusca de uma nova. estrutura de produo de atos de
sade, tambm procura dar conta de um rearranjo mais
macrossocial aopreconizar aconstituio dequatro "atores
sociais" -chave, para asociedade construir umnovo modelo
de produo dp cuidado: os captadores de recursos e
administradores, os financiadores, os provedores e os
consumidores. Volto questo mais adiante com mais
detalhamento, mas oque interessa ficar claro queocentro
deste trabalho pensar oagir no mbito das organizaes
desade, particularmente nosprocessos produtivos dosatos
de sade, como lugar de uma transio tecnolgica para
um novo patamar produtivo. Identificando que o campo
de ao do trabalho vivo em ato, na sua capacidade de
imprimir novos arranjos tecnolgicos enovos rumos para
osatos produtivos emsade, olugar central datransio
tecnolgica dosetor sade, eportanto oterritrio emdisputa
pelas vrias foras interessadas nesse processo.
Nessa disputa, pe-se emxeque umcerto "saber-fazer"
em organizaes, cujas misses so definidas por serem
lugares de construo de uma determinada poltica social
setor-ia] (asade), lugares deproduo elugares eletrnbalho
emsade, buscando-se certos modos deoperar emsituaes
)-
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38 A MICROPOLiTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE A MICROl'OLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE 39
-,
organizacionais que pem emjogo oque j seproduziu de
tecnologias gestoras para governar servios de sade e
processos produtivos.
Por isso, encaro como desafio bsico para omovimento
sanitrio brasileiro aprofundar-se emnovos conceitos para
compreender, de modo mais preciso, o tema da
reestruturao produtiva e da transio tecnolgica em
sade, reconhecendo a necessidade de uma constr-uo
terica que d conta das singularidade dos processos
produtivos do setor, que ateoria mais geral utilizada para a
anlise desses processos, apesar desuaefetiva contribuio,
no temsido suficiente. Alm de prOeUral" constru ir uma
caixa de ferramentas para os gestores de organizaes de
sade que lhes permitam fazer frente, de modo anti-
hegemnico, aos atuais modelos de ateno sade na sua
disputa cotidiana emcada estabelecimento.
Ceclio
28
soma nessa direo, junto comoutros autores,
percebendo que o confronto que o movimento sanitrio
brasileiro vemdesenvolvendo comosneoliberais, que sed
emumamplo terreno dedisputas pelos sentidos das relaes
Estado esociedade, por meio das poltticas sociais, exigedos
contendores uma competente capacidade operacional para
implementar um modo de produzir sade, no nvel dos
servios assistenciais esanitrios, que seja coerente comas
estratgias globais assumidas, de tal modo que o
"gerenciamento do cuidado" seja inevitavelmente marcado
pelaidia de sade como direito universal de cidadania.
Vrios militantes deste movimento vm procurando
equacionar a construo de modelos de ateno sade,
no nvel dos estabelecimentos e das redes de servios, no
terreno das gesto organizacional edo trabalho, mostrando
que, para superar omodelo mdico hegemnico neoliberal,
devemconstituir-se organizaes de sade gerenciadas de
modo mais coletivo, alm de processos de trabalho cada
vez mais partilhados, buscando um ordenamento
organizacional coer-entecomuma lgica usur-io-ccntrada,
que permita construir cotidianamente vnculos e
compromissos estreitos entre ostrabalhadores eosusurios
nas formataes das intervenes tecnolgicas em sade,
conforme suas necessidades individuais ecoletivas.
Por outro lado, interessante passar a idia da
necessidade do controle rgido do custo comoinevitvel para
sobreviver emumambiente competitivo entre prestadores
deservio, por financiamentos eclientelas, eadvogam que
squem for econmico esatisfizer ocliente permanecer.
Namo deste iderio, o"gerenciamento do cuidado" um
terreno implicado com os interesses das grandes
corporaces financeiras ecomtodos ossetores que advogam
a modernidade como um imagem espelhada da atual
sociedade americana.
28 Ceellio, L. C. O. Op, eit.
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO NA SADE
Entendo que umdos esforos tericos mais necessrios
dos vrios setores do ~~movimentosanitrio brasileiro" na
busca de suprir certas deficincias no confronto que tm
pelafrente, dedisputar essatransio tecnolgica posta pela
Ateno Gerenciada, o que aponta na direo de uma
reviso da teoria do trabalho emsade, emparticular dos
temas das tecnologias emsade que conformam o ato de
cuidar eoda gesto dos proecssos pl~oduLV08, no nvel dos
cstabelecimentos.
29
40
29 Grande parte desta concluso est inspirada no texto produzido por Mcrhy, E.
E. ; Iriart, C. B. &Waitzkin, H. Ateno gerenciada . . . , Op. cio
CAPTULO 2
A MICROPOLTICA DOTRABALHO VIVOEM ATO:
UMA QUESTO INSTITUCIONAL E TERRITRIO
DE TECNOLOGIAS LEVESl
COM A PERSPECTIVA deaprofundar acompreenso das
questes levantadas atagora, inicialmente partirei deum
esquema que permita pensar os diferentes modos do agir
humano no ato produtivo eos tipos de questes interes-
santes deselevantar acerca desse processo.
Partindo de um diagrama, como o exposto na pgina
seguinte, que procura representar qualquer ato produtivo
bemsimples, como por exemplo aproduo de umobjeto
rcajizudo pnt um aaputoir-o-m-tesfio, IH'()(;''''() nHlp(~I'" as
questes que considero relevantes para esta reflexo. Em
primci r-o lugar, levando em contu as vr-ius etapas do
processo de produo de um sapato - o produto final
realizado por aquele arteso - pode-se dizer que h a
presena decinco situaes que valemapena ser descritas,
1 Otexto principal que utilizo neste momento Mcrhy, E. E, Embusca do tempo perdi-
do: amicropoltica do trabalho vivoemalo, ln: Merhy, E. E. &Onocko, H. (orgs.)Agir
em Sade ... obra citada.
41
li
42 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO: tHL\ QUESTO INSTITUCIONAL
como mostra o desenho, que procuro relacionar com as
formas trabalho morto evivodos atos produtivos:
res, que sefazempresentes agora comotrabalho morto, i. ,
j realizado ecoagulado no produto. Dessaforma, otraba-
lhoanterior, de produzir ferramentas, estar presente no
ato de produo do sapato, eo influenciar, mas no est
emato, no est vivo.
c) oarteso, para juntar matria-prima eferramenta na
direo da produo de sapatos, precisa antes de tudo ser
possuidor de umcerto saber tecnolgico, que lhe permita
dar, pela sua ao concreta emsi de trabalhar, dentro de
certa maneira organizada derealiz-Ia, formato deprodu-
toao desenho imaginrio que tememmente, expressando
seuprojeto. Esse saber complexo eemltima instncia
umaparte fundamental do saber-fazer sapatos, quenopro-
cesso de produo est contido tambm na dimenso or-
ganizao do processo. Faz parte dele, por exemplo o co-
nhecimento sobre ocouro mais apropriado, astcnicas de
corte, oconhecer astintas melhores esuas adequaes com
omaterial que est sendo usado, mas tambm a maneira
de organizar temporalmente estes conhecimentos, como
atividades, como um processo de produzir. Isto , o que
deve ser feito antes, como deve ser feito, quanto se deve
esperar para realizar os atos seguintes de produo, eas-
simpor diante.
d) entendo que essas duas dimenses, adaorganizao e
ado saber tecnolgico, no secomportam do mesmo jeito
que o da matria-prima e o da ferramenta, pois neles o
H
l~
ferramen-
tas
saberes
tecnol-
gicos
trabalho
em si
organi-
zao
matria-
prima
T. M. T. M. T. M. /T. V. T. V. /T. M. T. V. T. M.
T. M. =trabalho morto
'r.V. =trabalho vivo
a) aproduo do sapato pressupe oencontro dotraba-
lho emsi do sapateiro-arteso comcertas matrias-primas,
como ocouro, oprego, alinha, atinta, entre outras. Pode-
seafirmar que essas matrias-primas so produtos detra-
balhos humanos que asconcretizaram, pois no esto pron-
tas na natureza, emesmo seestivessem, como sebrotassem
emrvores, seria necessrio realizar umtrabalho humano
para colet-Ias, antes quepudessem entrar noprocesso pro-
dutivo do sapateiro. Diz-se, ento, que as matrias-primas
soprodutos detrabalhos humanos anteriores, quenos seus
momentos de ao tinham uma dimenso viva, mas que
ago!'rl, como produto matria-prima do sapateiro, esto ex-
pr~i',':mdo umtrabalho morto, resultado do vivo anterior
que oproduziu.
b) asferramentas que oarteso-sapateiro usa para pro-
duzir o sapato, como um martelo, uma faca, um pincel,
entre outras, tambm so, semelhana do que se disse
sobre as matrias-primas, produtos de trabalhos anter io-
1
II
I
1
43
. . . . . . . . ~~==~. _-_. -------
. . . . ,. ' ~: : ,.=,. -Z7rzt -m=
44
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
arteso real que est fazendo otrabalho conta como peso,
tem importncia. Sua histria, suas habilidades, sua
inteligncia, sua capacidade inventiva, pode operar nessas
situaes deorganizar osprocessos ede compor os saberes
tecnolgicos. Assim, em ambos os momentos do processo
produtivo, oda organizao eodo saber, h uma situao
dupla: apresena de saberes - tanto tecnolgicos quanto
organizacionais -, produdos ulIlerionuell\. e (~
Aislematizados, apreendidos pelo arteso, que expressam,
ento, trabalhos anteriores e se colocam como
representantes do u-abalho morto, mas que sofrem
. influncia real do trabalhador concreto que est atuando e
oseumodo dep-Ios no ato produtivo, como representantes
do trabalho vivo em ato. Isso faz com que nessas duas
dimenses haja a convivncia das duas modalidades de
trabalho no fazer do sapateiro-arteso ao produzir
concretamente o seu produto imaginado. Por isso aponto
que nessas duas situaes h uma combinao detrabalho
vivo cmorto, simultaneamente. Ograu de liberdade desta
relul,;o um pouco mais favorvel na dimenso do saber
tecnolgico emrelao ao da organizao, pois esta tende a
ser mais estruturada, mais governada pelo plo trabalho
morto.
e) vale observar que anoo detecnologia aqui utilizada
temdefinio mais ampla daque pela qual corriqueiramente
traduzida, pois no a confundo de maneira especfica
UMA QUESTO INSTITUCIONAL 45
comequipamento emquinas, j que tambm incluo como
tecnologias certos saberes que so constitudos para apro-
duo de produtos singulares, emesmo para organizar as
aes humanas nos processos produtivos, at mesmo em
sua dimenso inter-humana. Desse modo, falo emtecnolo-
giusduras, leve-duras cleves. "
1)claramente omomento do trabalho emsi expressa de
modo oxchraivo (I t. rulurlho vivo em alo. EHl: le ruorucnto
marcado pela total possibilidade de otrabalhador agir no
ato produLivo CO. IU gl'llUdeliberdade mxima, porm oexer-
ccio desse grau relaciona-se comapresena simultnea das
quatro dimenses anteriores, oque permite dizer que deve
haver processos detrabalho bemdiferenciados nos modos
como estas relaes simultaneamente ocorrem. Se forem
imaginados, agora, outros tipos de trabalhos que no s o
do sapateiro-arteso, pode-se dizer que h processos pro-
dutivos nos quais o peso das dimenses que expressam o
trabalho morto maior que odo trabalho vivo, eh outros
que se manifestam de modo contrrio. Como exemplo do
primeiro caso, um processo de trabalho morto centrado,
cito a produo de uma mquina em uma metalrgica, e
como do segundo caso, umprocesso trabalho vivo contra-
do, aproduo de uma aula ou dos atos de cuidar emsa-
Com maior detulhnmonto sugiro nIciturn tio texto Mcrhy, E. E. et ul. ,Embuscu de
Ier-rumentus nnnlienrlorus . lu obrn eitndu, no qual descrevo c defino coru maiur pn~
eiso esacs termos, lHJr.n, cru umpuinel nprcecntndo muis udinntc, Ino uru resumo
dos conceito s,
46
A MICHOPOLTICA DO THAHALHO ViVO EM ATO:
UMA QUESTO INSTITUCIONAL 47
TESE 2- aao intencional do trabalho realiza-se emum
processo no qual otrabalho vivo emato, possuindo demodo
interessado instrumentos para aao, "captura" intencio-
nalmente um "objeto/natureza" para produzir bens/pro-
dutos (as coisas/objetos); eque pode ser esquematicamente
visualizado no desenho, exemplificado apartir do trabalho
deumarteso-sapateiro, que antes da realizao do pr-
prio ato produtivo j sabia aonde queria chegar, isto , a
que tipo de produto, que valor deuso estaria produzindo,
e, comisso, opera um ato produtivo que amarrado por
uma inteno posta anteriormente aele;" no qual otraba-
lhoemsi atua como trabalho vivo emato eosinstrumentos
usados, bem como aorganizao do processo, como traba-
lhomorto;
TESE 3- o modo de o trabalho vivo em ato realizar a
captura do "mundo" como seu objeto vinculado ao modo
como o trabalho vivo que o antecedeu, e que agora se
apresenta como trabalho morto, atua como um
determinado processo de produo tambm capturante,
mas agora do prprio trabalho vi~o em ato, e que se
de. Pode dizer-se, ento, que oprocesso fie captura do t. ra-
balho vivo pelo trabalho morto, emcertas produes, di-
ferenciado, ou vice-versa, permitindo imaginar situaes
nas quais oexerccio do protagonismo/liberdade oudo pro-
tagonismo/reprodu0
3
estejam ocorrendo no mundo ge-
ral daproduo, tanto na conformao tecnolgica dos atos
produtivos, quanto nos modos degovern-los, Onde h tra-
balhadores pr-oduzindo, h essa polarizao, independen-
te do que seproduz, eisso ocorre emtodos os setores: pri-
mrio, secundrio etercirio da produo, bem como no
social emgeral.
g) comopainel apresentado adiante, expondo dezessete
teses sobre ateoria do trabalho emsade eas tecnologias
de produo do cuidado, procuro sistematizar algumas
questes-chave para entender omodo como lido comano-
o de tecnologia emsade:"
TESE 1-falar emtecnologia ter sempre como referncia
atemtica do trabalho, mas emtrabalho cuja ao intenci-
onal demarcada pela busca da produo de "coisas"
(bens/produtos) - que funcionam como objetos, mas que
no necessarjamente so matcr'iuis, du roa, pois podem ser'
bens/produtos simblicos (que tambm portam valores de
uso) - que satisfaam necessidades;
, Vejaque h trabalhos, comodeumPicasso desenhando umsapato emumquadro, que
no pt"csifli(lo por cstu rcluiio J ntcncionnl produtiva tccnolgica, mesmo 'llIU tenha
deseutilizur de tcnicas para ser realizado. Hcpure que oproduto, sapato desenhado,
no necessariamente significa neste caso umsapato, pode ser uma mera representao
dealgoque oPicasso associaauma situao qualquer. E para umobservador qualquer,
pode significar algo distinto. Semdvida, osapato do urteso-saputeiro temdeservir
como calado. Seperder essa funcionalidade no ser umbemsapato. Por isso, este
trabalho presidido comoumfazer tec-nolgico, aopasso queodoPicasso umtraba-
lho, mas deoutra natureza.
Sobre esta situao desujeito iustitudo emstituinte vcja aApresentao.
Essepainel foi montado combase no texto Merhy, E. E. et aI. Embusca das ferramentas
analisadoras . . ln: Obra citada. Ver emparticular otexto Ato decuidar: alma dos ser-
vios desade, que aparece como apndice aqui neste livro.
li
"
48
A MICUOPOLTICA DO Tll. ABALHO VIVO EM ATO:
expressa como umcerto modelo (dentro deumcerto modo)
de produo;
TESE 4_ nesse modo de possuir, o trabalho vivo emato
opera como uma mquina de guerra poltica, demarcando
interessadamente territrios edefendendo-os; e, como uma
mquina desejante, valorando econstruindo umcerto mun-
dopara si (dentro deuma certa ofensiva libidinal);
TESE 5_ tal modo depossuir (eornoproduo) instrumen-
tos epedaos da natureza, produzindo-os como ferramen-
tas eobjetos, dando-Ihes uma razo instrumental, apresen-
ta-se como tecnologia como saber. Asmquinas-ferramen-
ta, por sua vez, so suas expresses como tecnologias-equi-r
pamentos;
TESE 6_ asmquinas-ferramenta so expresses tecnol-
gicasduras dastecnologias-saberes (leve-duras) e, comoequi-
pamentos tecnolgicos, no tm razo (instrumental) por
si, pois quem as torna portadoras dessa intencionalidade
raeional-instrumental otrabalho vivoemato comseumodo
tecnolgico (seu modelo de produo) de agir e como ex-
presso decertas relaes sociais eno outras;
TESE 7_ otrabalho emsade centrado no trabalho vivo
emato permanentemente, umpouco semelhana do tra-
balho emeducao. Almdisso, atua distintamcnte dc ou-
tros processos produtivos nos quais otrabalho vivo emato
pode edeve ser enquadrado ecapturado globalmente pelo
trabalho morto epelo modelo deproduo;
I I.
UMA QUESTO INSTITUCIONAL 49
TESE 8- otrabalho emsade no pode ser globalmente
capturado pela lgica do trabalho morto, expresso nos
equipamentos enos saberes tecnolgicos estruturados, pois
oseuobjeto no plenamente estruturado esuas tecnologias
de ao mais estratgicas configuram-se emprocessos de
interveno emato, operando comotecnologias derelaes,
de encontros de subjetividades, para alm dos saberes
tecnolgicos estruturados, comportando um grau de
liberdade significativo na escolha do modo de fazer essa
produo;
TESE 9- por isso as tecnologias envolvidas no trabalho
emsade podem ser classificadas como: leves (comono caso
das tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo,
autonomizao, acolhimento, gesto como uma forma de
governar processos detrabalho ), leve-duras (como no caso
de saberes bem estruturados que operam no processo de
trabalho emsade, como aclnica mdica, aclnica psica-
naltica, aepidemiologia, otaylorismo, ofayolismo) eduras
(como no caso de equipamentos tecnolgicos do tipo m-
qmnas, normas, estruturas organizacionais);
TESE 1 0- no trabalho em sade, no cabe julgar se os
equipamentos so bons ou ruins, mas quais razes instru-
mentais os esto constituindo e dentro de que jogo de in-
tencionalidades; cabendo, portanto, perguntar sobre que
modelagem de tccnologia do trabalho vivo CIO ato seest
operando, como ela realiza acaptura das distintas dimen-
,
J
.,
50 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO: U~{A QUESTO INSTITUCIONAL 51
ses tecnolgicas, eolugar que os usurios/necessidades e
ostrabalhadores/necessidades, como intenes, ocupam na
rede derelaes que as constituem;
TESE 1 1 - o trabalho vivo emato opera comtecnologias
leves como emuma dobra: deumlado, como umcerto modo
de governar organizaes, degerir processos, construindo
seus objetos, recursos eintenes; deoutro lado, como uma
certa maneira de agir para a produo de bens/produtos;
sendo uma das dimenses tecnolgicas capturantes que d
a"cara" de um certo modelo de ateno;
TESE 1 2- para compreender os modelos tecnolgicos e
assistenciais emsade, portanto, deve tomar-se com') eixo
analtico vital oprocesso de efetivao da tecnologia leve e
os seus modos de articulao comas outras;
TESE 1 3- a tecnologia emsade, dividida emtecnologia
leve, leve-dura edura, permite expor adinmica do proces-
so de captura do u-abalho vivo pelo morto, evice-ver-sa, no
interior dos distintos modelos tecnoassistenciais emsade,
e at mesmo a configurao Lecnolgica de um certo pro-
ceSROprodutivo em sade, um certo modo de produzir o
cuidado;
TESE 1 4- aefetivao da tecnologia leve do trabalho vivo
em ato na sade expressa-se como processo de produo
derelaes interseoras" emuma de suas dimenses-chave,
Otermo interseores est sendo usado aqui comsentido semelhante aodeDeleuze, no
livro Conversaes, que discorre sobre a interseo que Deleuze e Guattari
, rio final. xrue " " queeoseu encontro comousuario nna ,que representa ,
em ltima instncia, necessidades de sade como sua
intencionalidade, e, portanto, o que pode, com seu
interesse particular, "publicizar" as distintas
intencionalidades dos vrios agentes emcena, do trabalho
emsade;"
TESE 1 5- neste encontro do trabalho vivo emato como
usurio final que seexpressam alguns componentes vitais
da tecnologia leve do trabalho emsade: as tecnologias ar-
ticuladas produo dos processos interseores, as das re-
laes, que seconfiguram, por exemplo, por meio das pr-
ticas deacolhimento, vnculo, autonomizao, entre outras;
TESE 1 6 - desse lugar, pode-se interrogar o formato de
realizao da tecnologia das relaes, como ummecanismo
analisador estratgico dos modelos de ateno em sade
que tem capacidade de expor intensamente "as falhas" do
mundo do trabalho emsade, como o"jogo" dos sentidos e
semsentidos das prticas de sade;
(!C. J lIHlil. llr rUI1 l quundo pnJ lJ II~il:unl ovru Antiedipo, tp. wno umsumutr-io de um,com
outro eproduto de quatro mos, mas um"inter", interventor, Assim, uso esse termo
para designar oque seproduz nas relaes entre "sujeitos", no espao das suas interse-
CH, que liumproduto que existe pnrn 08 "doi"," emnto eno temcxistnciu semo
momento da relao emprocesso, c na qual os intcr secolocam como instituintes nu
busca denovos processos, mesmo umemrelao ao outro. Trato commais detalhes a
questo, emMerhy, E. E. OSUS eumdos seus dilemas: mudar agesto ealgica do
processo detrabalho emsade. In: Teixeira, S. M. F. (org. ). Movimento sanitrio: 20
anos de democracia. So Paulo: Lemos, 1 998.
7 Nesse particular, recomendo de novo aleitura deMerhy, E. E. Em busca do tempo
perdido: amicropoltica . . . , obra citada.
~~~- - - - - -
liIi
;j
52
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
TESE 1 7_ osentido desseinterrogar deve ser oderepen-
sar aslgicas das intencionalidades, que permita caminhar
para a"publicizao" do espao da gesto do processo de
trabalho emsade no qual elas seefetivam, pondo emjogo
apossibilidade deincorporao deumoutro campo detec-
nolog
ias
, que o que searticula comos processos de "go-
c_
vernar" estabelecimentos (como organizaes), enos quais
sefaz presente oencontro do trabalho vivo emato comos
distintos agentes, com seus projetos e com seus mtodos,
referentes aos diferentes espaos da gesto.
h) esseprocesso polarizado depossveis capturas totais
do trabalho humano vivo emato pelo trabalho morto que
so expressas na tenso autonomia versus controle, no
estranho aos diferentes pensadores da sociedade contem-
pornea, eemparticular dedois deles, que sesituaram em
lugares bem diferenciados quanto a esse debate, a quem
mereportarei para ajudar nas reflexes sobre algumas das
distintas temticas que esto implicadas na discusso da
ao hUIlUlIHI emnmbicnl:Csprodutivos.
Trabalharei adiante comFrederick WinslowTaylor eKarl
Marx, embusca do debate que fazem esses dois autores
sobre protagonismos/liberdade e captura, e o mundo do
trabalho.
UMA QUESTO INSTITUCIONAL 53
Imaginando umapolmica entre Marx eTaylor sobre o
protagonismo/liberdade, ealgumas idias emtorno da
micropoltica dotrabalho vivoemato
Recorro aesses pensadores, para refletir sobre as dife-
rentes implicaes, no campo da sade, entre as aes hu-
manas, que em ato so capturadas pelas lgicas que co-
mandam as organizaes dos processos de trabalho medi-
ante o trabalho morto, versus aquelas aes que emato,
emvirtude daimposio dominante dapresena do traba-
lho vivo como seu componente, apontam para uma pro-
funda possibilidade descapturunte do agir humano das l-
gicas que oquerem amarrar, que oquerem conter.
Marx, anticapitalista convicto, entendia que um
trabalhador ao atuar emuma linha deproduo dentro de
umestabelecimento fabril, por exemplo, estava totalmente
subordinado, no seu agir, lgica do modo duro e
estruturado que aproduo impunha por meio dos vrios
processos capturantes dasua capacidade de trabalhar, Isto
, ograu deliberdade deumoperrio agir aseumodo nas
atividades pr-odu tivas era zer-o, C apossibilidade depeJ lsar'
sua libertao estava dada por "algo" que, influenciando
sua conscincia, a tornasse umaeonscincia de classe
anticupitalista, abrindo, ento, cluince de lima atuao
organizada, eomo a de um grupo de trabalhadores
.5Ll
UMA QUESTO INSTITUCIONAL
. 55
A MICHOPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
consciente, que imporia resistncias aos processos de
explorao docapital. Marx apostava nafora determinante
do capital para organizar as atividades do trabalhador, e
imaginava que sualibertao estaria marcada pelas chances
de desamarrar essa determinao pela produo de uma
outra conscincia operria, que permitiria possibilidades
de descapturas do trabalhador em relao a dominao
capitalista. Marx era umanticapitalista que admitia atotal
captura dotrabalho vivopelo morto eapostava naformao
da conscincia de classe, produto deprocessos externos ao
mundo das atividades produtivas emsi. "
Taylor, capitalista convicto, umas trs dcadas aps a
mor-te de Marx, defendeu a idia de que o modo como se
organizam osprocessos detrabalho altera as relaes entre
a mquiJ )a e o trabalhador, pois pode Impactar os seus
movimentos no tempo. Relata que aprendeu isso "olhando"
osprprios trabalhadores nas suas atividades produtivas,
onde exerciam graus de liberdade diferenciadas sobre as
dimenses do processo de trabalho, impondo
produtividades distintas para asmesmas mquinas elinhas
de produo na realizao dos mesmos produtos. Taylor
advogava que ooperrio, semocontrole do capitalista, faria
uma fbrica do seujeito, eque nemsempre essejeito era o
melhor para quem visava a lucratividade e a competio
nomercado. Desse modo, acabou elaborando umconjunto
de tecnologias de gesto de processos de trabalho que
permitia capturar aautonomia do trabalhador no exerccio
do seu trabalho vivo, afimde suhordin-lo aos interesses
capitalistas da empresa. Pois s a captura realizada pelas
tecnologias duras no era suficiente. "
Decerta maneira, Taylor confirma oque Marx advogou,
que o estabelecimento um lugar de intensa dominao,
porm partindo do princpio de que se essa dominao
no for permanentemente pensada para os exerccios dos
atos dos trabalhadores, estes tendem aabrir "linhas defu-
gas" no interior das lgicas de produo econstruir uma
produo aseu modo. Taylor era umcapitalista que admi-
tia a permanente descaptura do trabalho vivo diante do
mundo definido pelo trabalho morto eapostava emtecno-
logias gerenciais para as organizaes produtivas que cap-
turassem otrabalhador nos seus exerccios de liberdade e
autonomia, no terreno do trabalho vivo emato.
Alis, depassagem, esta ahistria das teorias adminis-
trativas egerenciais: aproduo detecnologiasleve-duras,
no campo da gesto organizacional, que visam a captura
do trabalho vivo, t:ransformando-o emmorto. Ou seja, a
NCHH(~ partieulur, indico uleituru do textoMarx, K,O1 8hrumr-io. I,,: 0111 brumrio
eCartas a Kugelmann, 4"Rio deJ aneiro: Paz eTerra, 1 982,
9 Ver odebute sobre otayloriamo exposto por ChiClVCIlCllo,I,IlItl'Oduiio teoria geral da
administrao, So Paulo: MacGraw-Hill, 1 990,
I
;1 . ;
56
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
produo de caixas de ferramentas gestoras de processos
organizacionais produtivos.
Voltando ao tema da sade, fixando conceitos
Bem, com estas falas procuro introduzir o leitor no
universo de alguns conceitos bsicos que o permitam ser
um analisado r mais aguado do mundo da produo em
geral e da material emparticular. Mas h ainda algumas
idiasno muito fceis deserementendidas sobre adistino
decertos processos produtivos, quenecessitam ser agregadas
a e~te conjunto de conceitos que estou elaborando, e que
fazemparte deuma leitura mais aprimorada dos processos
deproduo. Emparticular, valemostrar algumas questes-
chave para compreender a distino de um processo
tipicamente fabril, deumoutro mais vinculado ao setor de
servios - como o de sade -, no que se refere s
caractersticas centradas ou no trabalho morto ou no
trabalho vivo, e s diferentes questes levantadas nesta
distino para a relao dos produtos realizados nesses
setores de produo e o mundo das necessidades do seu
consumidor.
Umtrabalho fabril tpico relaciona-se comoconsumidor
por intermdio do produto que este usa, ao passo que, em
umtrabalho de servio, oato deproduo do produto ede
seu consumo ocorrem ao mesmo tempo. Por isso, denomi-
UMA QUESTO INSTITUCIONAL 57
no que no primeiro caso a relao objetal eno segundo
"interseora", e, nesta ltima situao, omodo como ocon-
sumidor valoriza a utilidade do produto para si est sem-
~
pre presente na relao imediata de produo econsumo,
aoIUlSAOflUC no do tipo objeta] autilidade do pr-oduto panl
oconsumidor s ir realizar-se na obteno do produto e
de seu consumo, c que OCOl"rC de modo separado do mun-
do da produo do produto.
Veja isto no texto eno painel, colocados adianter'"
Quando um trabalhador de sade se encontra comum
usurio, no interior de um processo de trabalho, em
particular clinicamente dirigido para aproduo dos atos
decuidar, estabelece-se entre eles umespao interseor que
sempre existir nos seus encontros, mas s nos seus
encontros, eemato. A imagem desse espao semelhante
da construo de um espao comum de interseo entre
dois conjuntos, ressalvando que no sna sade que h
processos interseores. E, alm de reconhecer aexistncia
desse processo singular, fundamental, na anlise dos
processos de trabalho, descobrir o tipo de interseo que
se constitui e os distintos motivos que operam no seu
interior.
1 . Os esquemas mais comuns emprocessos de trabalho
como os da sade, que realizam atos imediatamente de
1 0 Otexto que scgueretirado deMcrhy, E. E. OSUS eumde seus dilemas: mudar a
gesto calgica doprocesso de trabalho emsade. . . , obra cilada.
!,
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I
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I . 1
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Ir
'I~j
~
58
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
ass istncin com o usurio, apresenLam-se corno () do
diagrama abaixo, a que chamo de uma "interseo
partilhnda".
trabalhador
2. Os que seconstituem nos casos mais tpicos deproces-
sos detrabalho, como odeummarceneiro que produz uma
cadeira, mostram que ousurio externo ao processo, pois
omomento intercessor sed coma"madeira", que plena-
mente eontidn pelo espao do L,'abalhador, corno lima "in-
terseo objetar'.
marceneiro
xxx xxx x
madeira
xxxxxxx
cadeira
usurio
Esta distino da constituio dos processos interseores
mostra como adinmica entre oprodutor eoconsumidor e
os jogos entre necessidades ocorrem em espaos bem dis-
Lintos, e Lambmcomo os possveis modelos de confi. gura-
/'"
59 U~[A QUESTO INSTITUCIONAL
o desta drnmica podem ser mais ou menos pcrmcavcia a
essas caractersticas.
No jogo de necessidades que se pe para o processo de
trabalho possvel ento pensar:
1 - que no processo detrabalho emsade h um encon-
tro do agente produtor, comsuas ferramentas (conhecimen-
tos, equipamentos, tecnologias demodo geral), comoagen-
teconsumidor, tornando-o emparte objeto da ao daque-
leprodutor, mas semque comisso deixe de ser tambm um
agente que, em ato, pe suas intencionalidades, conheci-
mentos erepresentaes, expressos como ummodo de sen-
tir e elaborar necessidades de sade, para o momento doI
. ,.
trabalho; e
2. que no seu inter-ior h uma busca de realizao de um
produto/finalidade. Como, por exemplo, asade que um
valor de uso para o usurio, que a representa como algo
til por lhepermitir- csuu- no mundo cpoder viv-Io, demodo
auto determinado, edentro do seu universo de representa-
es, do que isso possa significar, eque assimilado como
umprocesso distinto pelos agentes envolvidos, mas que, no
entanto, poder atmesmo coincidir.
Oque revela que aanlise do processo intercessor que se
efetiva no cotidiano dos encontros pode evidenciar a
maneira como os agentes se pem como "portadores/
elabora dores " denecessidades nesse processo de"interseo
partilhada" .
i:
/y
60
A MICROPOLTICA DO THABALHO VIVO EM ATO:
J
O d id ~" d " sagentes pro utores econsumi ores sao porta ores
denecessidades macro emicropoliticamente constitudas,
bemcomosoinstituidores denecessidades singulares, que
atravessam omodelo institudo no jogo do trabalho vivo e
morto ao qual esto vinculados.
A conformao das necessidades d-se, portanto, em
processos sociais e histricos definidos pelos agentes em
ato, como positividades, e no exclusivamente como
carncias, determinadas de fora para dentro. Aqui no
interessa ojulgamento devalor acerca de qual necessidade
mais legtima que outra, esta uma posio necessria
para a ao mas no pode ser uma priori para a anlise,
porque o importante perceber que todo o processo de
trabalho edeinterseo atravessado por distintas lgicas
que se apresentam para o processo em ato como
necessidades, que disputam, com~foras instituintes, suas
instituies.
opapel transformador dotrabalho vivo emato na sade e
suas dobras tecnolgicaa"
oprocesso de trabalho emsua micropoltica deve ser
entendido como umcenrio de disputa de distintas foras
inatituintca: desde Ioras presentes clarnmento nos modos
II G'"Ullflc J J UI,"lc! fiotexto 'l'w vemLI Heguirf~)i rctirndo de Me. -lIY,E. E. Em Lusen do 1.(~I11PO
perdido . . . , obru cilada.
UMA QUESTO INSTlTUClONAL
61
deproduo - fixadas, por exemplo, como trabalho mor-to,
emesmo operando como trabalho vivo emato -, atas que
seapresentam nos processos imaginrios edesejantes, eno
campo do conhecimento que os distintos "homens em
ao"1 2 constituem.
Na micropoltica do processo de trabalho, no cabe a
noo de nlpotncia, pois se o processo de trabalho est
sempre aberto presena do trabalho vivo emato, por-
que elepode ser sempre "atravessado" por distintas lgicas
que otrabalho vivopode comportar. Exemplo disso acri-
atividade permanente do trabalhador emao numa di-
menso pblica ecoletiva, podendo ser "explorada" para
inventar novos processos detrabalho, emesmo para abri-Io
emoutras direes no pensadas.
Mas no sepode desconhecer que isso pode ocorrer nos
momentos em que se abrem fissuras nos processos
institudos eemque algicaestruturada daproduo, bem
comooseusentido, sopostos emxeque, incluindo aprpria
maneira como est sendo gerida pelos trabalhos vivos
precedentes, que se cristalizaram, alis, na potncia do
trabalhador.
1 2 A pretenso tJ IlC lCU1 0tl aqui murem- UUIU posiiio diHllnln do rucioun1 iSIllo que operu
coma noo de homem da razo, subsumindo essa racionalidadc aos processos que
governam ohomem crusituno enuao, como seposiuinnnm autores como Mnlus, C.
P,)lfti(tJ./~/(lIlUiCllti() UKflfJtII""O "l,nl (Oilntln, t~IIU~HlllO l'nIH~IlIlnH,. J . Tf"(',.(Url lu nccin.
cOII/. /lfcalitla. l\1 utlr;: Tuurua, 1 987. Sobrc este ltimo autor vcrtruubm HOUIIIlCl, P.
S. &. Frcltug, B. (orgs.).llal,,,rmas. So Paulo. tiCIl, 1 980.
62
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
Portanto, atuar nesses processos "trabalho vivo
dependentes" permite sair em busca da construo de
distintas linhas de fuga, como, por exemplo, emrelao
lgica que preside oprocesso detrabalho como produo e
satisfao de necessidades; ao modo de como se sabe
trahalhar, isto , sua configurao tecnolgica; maneira
coroooespao institucional, da gesto desse processo, est
ordenado.
Repensar apotncia eaimpotncia como uma caracte-
rstica situacional que pode ser atravessada por distintos
processos instituintes - emesmo agenciada - torna-se, as-
sim, uma ousadia.
Uma anlise mais detalhada das interfaces entre os su-
jeitos institudos, seus mtodos de ao eomodo como es-
sessujeitos seintersecionam, permite realizar umanovacom-
preenso sobre otema da tecnologia emsade, ao setomar
como eixo norteador otrabalho vivo emato, que essenci-
almente umtipo defora que opera permanentemente em
processo eemrelaes.
1 3
Por isso, os que apostam na possibilidade de se
constituir tecnologias da ao do trnhalho v. ivoemato e
mesmo degesto dessetrabalho, abrindo fissuras epossveis
linhas de fuga nas aes produLivas institutdas, como a
Ateno Gerenciada, tmconseguido realizar intervenes
tt
1 3 Vejadenovo otema dosintercessores ,j abordado anteriormente.
L
63
UMA QUESTO INSTITUCIONAL
quefocalizam osentido da "captira" sofrido pelo trabalho
vivo, abrindo-o para novas direcionalidades.
Entender essa dupla dimenso da ao do trabalho vivo
emato, de gerir processos institucionais ederealizar pro-
dues propriamente ditas, assim como as possibilidades
de toc-Ia comprocessos diretamente referentes aos seus
modos tecnolgicos deexistir, primordial na reflexo que
seest propondo, pois permite compreender como sepode
interferir nos modos como otrabalho vivo opera uma dada
produo concreta - como ummodo essencialmente inter-
seor de ser eatravs de suas formas tecnolgicas leves de
agir, capturadas de determinadas maneiras emrelao ao
trabalho morto que opera coetneo consigo -, ao mesmo
tempo que permite tocar nas maneiras como institucional-
mente esse processo um espao de ao governamental,
privado epblico, que define osprocessos de"penetrahili-
dade" mais ampla ou restrita, das arenas onde sedecide o
sentido dainstituio. Quero pensar astecnologias que po-
demtanto redefinir osprocessos de"captura" dotrabalho
vivo em ato, como um dado modelo de ateno, quanto
tornar mais phlieo osproecs8os que governam asua dirc-
cionalidade. Quero compreender como os que disputam
esses proecssos eatio dispondo de caixus de ferramenLas
para suas intervenes.
64
A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
Enfim . . 1 4
Retomando o tema central posto por esta tese: o da
contribuio aoestudo dareestruturao produtiva do setor
sade, comfoco particular sobre os processos produtivos
em sade, suas composies tecnolgicas e os modos de
govern-Ios, eao entendimento da composio da caixa de
ferramentas dos gestores das organizaes desade, apartir
da categoria analtica trabalho vivo emato, creio que at
agora problematizei e demonstrei a noo de que na
micropoltica dos processos de trabalho em sade
necessrio compreender que os ncleos de intervenes
tecno1 6gicas - no campo das tecnologias duras, leve-duras
eleves- permitem processos muito singulares detransies
para processos de reestruturaes produtivas no setor
sade, marcados pelo lugar central ocupado pelo territrio
das tecnologiasleves.
Seja na sua forma atual hegemnica, da medicina
neoliheral tecnolgica, na qual osmdicos, privatizando,
tomam posse dos espaos microdecisrios, que definem o
modelo de ateno eaincorporao de tecnologias duras e
H Parte desta conclu8rl, quc remete ao captulo seguintc, esui inspirada no texto produ-
zidopor Merhy, E. E. ; Iriart, C. B. &Waitzkin, H. Atell{o gerenciada: da microdeciso
clnica .. , obra citada.
UMA QUESTO INSTITUCIONAL
65
leve-duras; sejanaforma da ateno gereneiada, comoparte
do projeto do capital financeiro para a organizao
produtiva do setor sade, na qual este capital cria
mecanismos para retirar do mdico aquela privatizao dos
espaos microdecisrios, alterando o modo de agregar as
tecnologias; ou s}~ja,enfim, nos modelos que se propem
seguir o eixo das necessidades dos usurios como seu
ovdcnudo r, nos quais os processos de incorporao
tecnolgica tmdesuperar tanto aquelas privatizaes dos
espaos microdecisrios, quanto areduo do bemsade a
um bem de mercado.
Assim, fica evidente que as anlises sobre as transies
tecnolgicas em sade e as possibilidades de operar
reestruturaes produtivas devem, analiticamente, procurar
entender de modo articulado o lugar que o ncleo das
tecnologias leves ocupam eseu modo deoperar osprocessos
produtivos, bem como os tipos de disputas que os modelos
emcompetio impem neste territrio, eacomposio das
caixas de ferramentas utilizadas pelos seus protagonistas,
para dar sentido s suas aes de manuteno ou de
superao de um certo processo produtivo hegemnico.
Hoje, ainda neste momento de grande hegemonia do
modelo da medicina tecnolgica neoliberal, comaentrada
emcena das modalidades tecnoassistenciais, que com ele
disputam os processos produtivos, procurando imprimir
uma transio tecnolgica no setor e apostando na
66 A MICROPOLTICA DO TRABALHO VIVO EM ATO:
possibilidade de uma definitiva reestruturao produtiva,
o enmpo hegcmnico est mais impr-eciso.
Do lado do prprio capital e articulado ao financeiro,
aparece com fora o projeto da Ateno Gerenciada, do
lado anti-hegemnico, os projetos que apostam na sade
como umbem pblico, patrimnio de toda a sociedade, e
valor deuso inestimvel, tanto individual, quanto coletivo.

CAPTULO 3
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO
GERENCIADA PARA PENSAR UMA TRANSIO
TECNOLGICA DO SETOR SADE
ESTE TE X T O produto deuma investigao, j citada,
sobre a Ateno Gerenciada na Amrica Latina. Aps o
final dainvestigao foramelaborados vrios relatrios mos-
trando os resultados obtidos. Com o apoio do Conselho
Nae iouul de Det;(J llvolvimell\. o Cionlfic:o (J '1 . 'I\(~lloI6gieo
(CNPq), pude atuar nesta investigao dos anos 1 997para
c. Como relatrio da investigao no Brasil, produzi um
material do qual fiz umresumo, apresentado ao CNPq em
1 999, eque servir para acomposio deste captulo.
Ostrechos queretirei dessematerial para apresentar aqui
podem, do meu ponto de vista, expressar oque estou pro-
curando estudar neste trabalho. Almdisso, para uma an-
lise mais precisa, acresci partes de outro' texto, que apre-
1 Grande purte dessa concluso est inspirada no texto produzido por Merhy, E.
E. ; Iriart, C. B. &\Vuilzkill, lI. Ateno gaenc;m{a: do m;crod",;;sliu elinica it
administrativa .. , obra citada.
67
68
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
sentei no 7Congresso Latino-Americano deMedicina Soci-
al, comalguns dos membros da equipe internacional aci-
ma citada, e que considera a interveno tecnolgica da
Ateno Gerenciada, no terreno da gesto do cuidado edos
processos de trabalho, como focos de anlise.
A Ateno Gerenc~ada como analisadora da atual
transio tecnol6gica do setor sade
A investigao realizada tinha como mote arelao en-
tre os esforos de reformar os sistemas nacionais de sade
na Amrica Latina eapresena do iderio da Ateno Ge-
renciada, produzida edisseminada apartir do processo de
disputa entre omodelo mdico-hegemnico, que predomi-
nou na organizao do sistema de sade americano, neste
sculo, eo da Ateno Gerenciada capitaneada pelo capi-
tal financeiro vinculado aos seguros de sade.
Um dos fatos interessantes no desenvolvimento dessa
pesquisa foi dado pela contemporaneidadc do estudo com
a emergncia do prprio fenmeno analisado no Brasil.
Entre o incio da coleta do material (1 997) e o incio da
anlise (1 998) foi possvel perceber onascimento daimpor-
tncia da A. G. para o debate da reforma do sistema de
sade.
Se, por umlado, isso trouxe uma situao muito especial
para o que se pretendia na investigao, explicitada pela
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA 69
d
,. "1 "d
crescente presena o tema nos varros ugares on e o
debate sefez presente, por outro, criou certas dificuldades
metodolgicas que senti ao ter de seguir um protocolo de
investigao estr'uturudo para umestudo comparativo en-
trequatro pases Iatino-americanos - Brasil, Argentina, Chile
eEquador, oque ficou bemevidente no momento das an-
lises mais conjuntas que foram realizadas pela equipe da
investigao, emmbito internacional.
A apario da A. G. , nos E. U. A. , remonta construo
depropostas interessadas na criao deparmetros ecrit-
rios que contribussem para uma deciso governamental,
diante dos planos deao no perodo da Guerra do Vietn,
tendo comoidia-base umclculo sobre a"otimizao" entre
custos deaes deguerra eresultados estratgicos militares
atingidos. No correr dos anos 70, uma metodologia com
perspectivas semelhantes introduzida para aelaborao
de projetos no campo da sade, centrada no diagnstico
do altssimo custo das aes deassistncia ena sua vincula-
oaoprocesso particular demicrodeciso clnica, que ocor-
. .
na nos servios.
Toma-se apossibilidade detransferncia do processo de
deciso, sobre as aes desade aserem realizadas nos ser-
vios, do campo das corporaes mdicas para odos admi-
nistradores, como uma estratgia vital para atacar arela-
ocusto-benefcio do sistema. Mas este no ocampo res-
trito de interveno dessas propostas, pois ela tambm se
70
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
filia aumoutro conjunto deestratgias que visam areorga-
nizao dos modelos deateno partindo da ao dos pres-
tadores privados, centrados nas polticas das instituies
seguradoras efinanceiras.
J , quando seolha apartir depases daAmrica Latina,
eS8e~'anorama sofre algumas rotaes .
.IJ oje na Argentina. emnome detodo umprojeto polti-
co-social- odenominado Ajuste Econmico-Social, consi-
derado necessrio para "modernizar" ospases do terceiro
mundo, tirando opeso deumaparato estatal pesado, anti-
goeineficiente -, ganha corpo umiderio privatizante, que
opera micropoliticamente acriao deprojetos nos distin-
tos espaos organizacionais, eneoliberal, que opera coma
noo d que qualquer forma dedireito social conquistado
privilgio que fere asregras do mercado, a"nova coquelu-
che" direcionadora do jogo entre produo de bens ene-
cessidades dos "cidados".
Nesse cenrio, osetor sade tem-se dirigido para umde-
senho insLil. ueiofluJ que se or-dona pela gcr'ao da ofer-tade
uma "cesta mnima" de consumo de aes bsicas de sa-
Q
de, que deve atingir' aLodososagrupamentos sociais, apar-
tir da qual, por umacesso pelo mercado aprestadores pri-
vados, se podem agregar novas modalidades de consumo
no campo da assistncia.
J
2 ClO,como fonte fundamental para compreender o processo argentino, a tese de
douloramento de Iriart, C. Ateno gerenciada ... , obra citada.
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA
71
Os governos dos pases latino-americanos, vinculados a
essas perspectivas, tomam de emprstimo um elenco de
propostas de reorganizao da gesto dos equipamentos
organizacionais emsade, na direo de umprocesso pri-
vatizante, ecomo mecanismo de operacionalizao do que
denominam de"modcrnizao" dos servios desade. No
outro osentido do projeto argentino do Hospital deAuto-
gestoedealgumas propostas do governo brasileiro detrans-
formao dos hospitais pblicos em Equipamentos Soci-
ais, que buscariam seus complementos fmanceiros no "mer-
cado de consumidores" individuais e, ou, coletivos, dispo-
nvel.
Mesmo que compossveis efeitos paradoxais, aAteno
Gerenciadatem sido "olhada" comcarinho pelos governos
locais etambm por organizaes internacionais que tm
grande influncia para criar temticas nos projetos de re-
formas do setor sade. Nessa direo, aprpria Organiza-
o Pan-Americana da Sade, em1 995, abriu um espao
editorial publicando uma bibliografia comentada sobre a
questo," que no mnimo v com bons olhos a proposta
como eficaz receita para operar projetos de reformas em
servios.
Mesmo que aA. G. seja demodo freqente descrita como
uma proposta dereforma recentemente desenvolvida,4 seus
3 Paganini, J . M. Nuevas modalidades ... , obra citada.
Walzkin, H. El dilema de Ia salud en EE.UU ... , obra citada.
72
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
antecedentes remontam dcada de 1 960, particularmen-
tenos trabalhos deAlain Enthoven, economista estaduni-
dense. ' Emseus trabalhos, Enthoven desenvolve uma pro-
posta de programao, planificao eoramentao para
oDepartamento deDefesa Americano, comafinalidade de
analisar oscustos ebenefcios decada novo mtodo decon-
duzir aguerra.
Em1 977, ofereceu administrao Carter'' umprojeto
sohre umplano desade por escolha do consumidor, base-
ado emuma competio regulada no mercado privado. Este
projeto foi construdo a partir das iniciativas de Paul
Ellwood, emtorno de "uma estratgia de manuteno da
sade", edeScott Fleming,
7
na de"uma competio estru-
turada dentro do setor privado". A proposta centrava-se
emumpapel fundamental, nos servios, do controle admi-
"
nistrativo sobre asdecises clnicas, comapretenso dere-
duzir exames complementares etratamentos custosos; eem
uma competio, de mercado, entre grandes organizaes
prestadoras deservios ou definanciamentos para estabe-
lecer disputas por preos.
Waitzkin, n. The stral1 gc carecr of 1 1 """1 gC<1compt'llt"'": mifitur y luilu ." to
mcdical succcss? E. U. A. : Am J Pltblic Hcalth, 1 994, !l4:4!l2-9; 'luckcl", S. A.
(,,<1.). A lIIod,,,.tt de sigtt for dejcnsc dccisiott: a McNam.ara-Hitch-Ettthoven
antlwlogy. Washington, D. C. : Industrial Collcge of the Armcd Force"; 1 966;
Enthoven, A. C. &Smith, K. W. l10w mucli is enough?: shnpillg tlie Dcfettsc
Program,1961-1969. Nova York: Harpcr &Row, 1 971 .
Na poca, ocupaudo a Presidncia dos E. V. A.
Entboveu, A. C. Theory attd practice of managed c"mpetitiott in luuilth. care
[inance: Amstcrdam: North-Holland, 1 9!1 !l.
J 'AltA I'ENSAlt UMA 'I'HANSH. :Au l'ECNUL6GICA 7:)
ogrupo de Carter recusou o plano, mas pouco depois
Enthoven publicou suas propostas. " A partir dos anos 80,
colaborou com Ellwood na implementao de HMO
(Organizaes de Manuteno de Sade). " As orientaes
que as balizavam tiveram nos E. D. A. , durante as dcadas
de 1 980e1 990, oapoio do setor empresarial, pelo qual foi
visto como ummtodo dereduo dos custos decobertura.
Alain Enthoven e seus seguidores colaboraram
intensamentehesse processo junto com gestores de
organizaes vinculadas manuteno da sade, c com
executivos e funcionrios de corporaes e companhias
privadas deseguros, desembocando emmaior refinamento
daproposta original.
Da metade dos 80 em diante, deu-se nfase especial
"competio gerenciada" como resposta s preocupaes
manifestadas pelos economistas edirigentes empresariais,
para que aproposta original considerasse ospressupostos
bsi d "li d " d aSlCOS o vre-merca o ,que estava emprocesso emo-
dificao. !" Depois da publicao deuma proposta revisa-
da em1 989,ll acoalizo social que apoiava a"competio
gerenciadu" foi ampliada, comaincorporao mais efetiva
" El1 thovCII, A. C. COI1 NIII1 ",r-choicehculth 1 '1 1 1 1 1 . E. U. A. : N Rllgl J Mml. 19711;
29!l:650-!l, 70920; Enthovcn, A. C. Heoltli plan: lhe only proctical solutiou 1 0
lhe soaring cost of mcdical cure, Rcuding, MA: Addison-Wcslcy; 1 91 1 0.
Vcju logo lindinute 1 1 1 1 1 1 1 descL"osobre liMO.
1 0 Enthoven, A. C. Mauagcd competition in health cure and the unfinished Agenda.
E. U. A. : Heali Caro Fiuanc Vcr. 1 986; (sllppl):1 05-1 9.
1 1 Enthoven, A. C. &Kronick, H. A consuruer-choice health plan for thc 1 9905.
RUA : N Engl J Med. 1 9!1 9; 320:29-37, 94-1 0l.
74 OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
~.
denovos funcionrios das grandes companhias de seguros
privados dos E. U. AY
Durante a campanha presidencial de Bill Clinton, ado-
tou-se a orientao da Ateno Gerenciada como compo-
nente do plano de governo para a composio de uma re-
forma do programa nacional de sade. P' 1 4 Apesar do fra-
casso especfico desse plano, aperspectiva deimplementar
reformas or-ientadas por essa proposta difundiu-se rapida-
mente, eemparticular sob influncia das grandes empre-
sas deseguros privados.
Valeregistrar, queestainfluncia nemsempre desdobrou-
seempropostas tpicas, pois h algumas que propuseram
modificaes oonccitunis, como ocaso das que seafastam
dosmodelos baseados no uso das estratgias deseguro, apon-
tando para acriao deumfundo pblico nico comora-
mentos globais, financiados por impostos, que contratari-
1 2 Shapiro, B. Zoe Baird. Los Angeles Times. J anuary 7, 1 993: Bll; US health
reforms: cliches, cost, and Mrs C. E. U. A. : Lancet, 1 993; 341 :791 -2.
1 3 No estado do Wyoming (E. U. A. ), junto com Ellwood, dirigentes de companhias
de seguros realizaram vrias reunies com Enthoven e com outros proponentes
da ateno gerenciada, conformados no "Grupo de J ackson Hole". Esse grupo,
que leve funo de consultor para questes da reforma na sade do governo
CHlllon, foi Iinnnoindo em grunoe pur te pelu inrlatr-iu privada de Hep;"I'()I: j,
imls tria ("llle nliris tumbm se envolveu COUl o finnnciurncnlo da cumpuu hu
eleitoral desse presidente. Vale lemhrar que nos Estados Unidos as empresas
seguradoras de sade movimentam capital financeiro em volume muito maior
'1 l1 Cli GClwf'IIl Motor", ror exemplo.
H ElIwood, P. ; Euthovcn, A. C. &Etheredge, L. 'l'he J ackson Hole initiatives for a
twenty first century American health sistem. E. U. A. : Heolili Econ. 1 992, 1 :1 49-
1 68; Brown, E. R. Health USA: a national health program for the United States,
E. U. A. : lA.MA.1992; 267:552-8; Starr, P. Th logic of health-care reformo
Knoxville, TN: Whittle Direct Books, 1 992.
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA
75
amplanos privados emtorno de pacotes de benefcios m-
nimos. P
Enthoven eseus aliados assessoraram vrios projetos de
reformas de sistemas de sade para alm dos E. U. A. , em
particular na Holanda, Gr-Bretanha, Sucia eNoruega.
Mesmo que os benefcios no que toca acustos, qualidade e
satisfao no tivessem sido demonstrados e comprova-
dos por meio deinvestigaes mais precisas, aproposta da
Ateno Gerenciada ganhou muita influncia nos projetos
governamentais apartir destas intervenes, oque devein-
dicar mais umeompromisso a priori com propostas dein-
centivo competio no (e do) mercado, do que com 08
rcsultndos afH~['emohtidos emsude.
Alguns destes pases, que adotaram reformas dos seus
sistemas com mudanas organizacionais apoiados emtais
orientaes, aps dois anos de interveno, iniciaram um
processo dereverso dealgumas partes dessas reformas com I
base nesta linha metodolgica, pois aA. G. no tinha conse-
guido satisfazer muitas de suas expectativas.
1 6
1 5 Sturr, l~&Zelmlln, W. A. A bridge to compromi6c: compctition under n budget,
E. U. A. : Ilealtli AjI (MilIwood). 1 993; 1 2 (sul'pl):7-23; Gurumendi, J . Cnlifornui
health. care in lhe 21st century: a vision for reformo California (Sacramento):
Depnrtmcnt of Insurance, 1 992.
l' glll. hov"n, A. C. Tlusory' antll'ruclice of nuuuucil comf}(,tition in liealth. "ur"
[inance. Amsterdam: North-lIo1 1 und; 1 9BB; Abel-Smith, B. The cise and decline
of the early lIMOs: some international experiences. E. U. A. : .Milbank Q. 1988;
66:694-71 9; Glaser, W. A. The competition vogue and its outcomes. E. U. A. : LanceI.
1 993; 341 :805-1 9; Glaser, W. A. The United States needs a health system like
other countries. E. U. A. : lAMA. 1 993; 270:980-4.
76
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
Emque peseestapossvel aprendizagem histrica, tal tipo
dereforma tem-se difundido rapidamente pela Amrica La-
tinaY Especificamente empases como Argentina eChile,
as rcformas dos sistemas pblicos trn posLOmuita nfase
na competio entre grandes companhias prestadoras sub-
jugadas ao modelo cstadunidensc. Em pases como o Bra-
sil, comcam aaparecer propostas semelhantes, porm seu
desenvolvimento ainda muiLoincipiente erestrito aseto-
res deprestao deservios desade, vinculados aos segu-
ros privados, apesar de estar difundindo-se muito rapida-
mente pelos veculos de comunicao.
Utilizando-se dabibliografia comentada da OPS
1 8
e, em
particular, otrabalho deWaitzkin, 1 9 pode-se dizer que h
quatro elementos essenciais da Ateno Gerenciada que a
marcam eque vmsendo parcialmente implementados nos
E. U. A. :
a) Grandes empresas integradas por seguradoras epres-
tadores que vendem planos desade deforma competitiva
(conhecidas no plano governamental de BiU Clinton como
-_. _----
l7 Oliveros, Cossio R. Consideraeiones Y sugereneias en torno al 2% de aporle dei
empl"ador, eslableeido en Ia ley 1 8. 566. Chile: Salud yCambio. 1 992; 3(9):4-5;
I riart, C. &Leone, E Deseenlralizaci6n de salud. In: Normas dedescentralizacin
en salud: Buenos Aires: PRONATASS - Mlnisterio de Salud y Acci6n Social y
Program Nacional de Asislcncia Tcnica para lu Adminislraein de los Servicios
Sociales, 1 994; Ir iart, C. ; Leone, E &Testa, M. La8 poliLieas de sulud en cl marco
deI ajuste. Rosario (Argentina): Cuadernos Mdico Sociales. 1 995; (70):5-21 ;
Wailzkin, H,El dilema de la salud. .. , obra cilada.
lU Pagauini, J . M. Nueva s modalidades de organiz<lcin ,1 <,los sistemas . . . , obru
cilada.
1 9 Wailzkin, H,EI dilema ... , obra. citada-
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA 77
"Associaes Responsveis de Sade"). Tais empresas de-
veriam operar como uma HMO (Organizao deManuten-
o da Sade) ohjetivando a reduo drstica da prtica
mdica baseada no pagamento por ato.
Define-se por HMO os sistemas organizados para ofertar
'"'" id d . 1 de" . CUI'a' osmtegrms (esar e eque contam comossegUIn-
tes atributos: uma rede de servios deateno coordenada
para uso exclusivo da lIMO; ofertam cuidados de sade
para determinado grupo da populao ou rea geogrfica
cominscrio voluntria; os gastos ocasionados pela aten-
o fora da rede de servios so no mximo parcialmente
reconhecidos; eoscustos do sistema so partilhados direta
ouindiretamente comopessoal mdico (risco compartilha-
do).
Atualmente, nos E. U. A. , boa parte dos mdicos e dos
hospitais esto amplamente absorvidos pelas lIMO. Em
princpio, essas modificaes na organizao da prtica
mdica permitem manejo mais especfico das condies de
lrabalho, pela ao profissional deumgerente dealto nvel
dedireo administrativa, cuja responsabilidade seria con-
trolar aes custosas que interessam especificamente aos
mdicos ehospitais, que buscam ganhos comaprtica dos
procedimentos de alto custo. Mesmo sem a aceitao do
plano de Clinton, este aspecto daAteno Gerenciada est
aumentando rapidamente nos E. U. A. , em razo do cres-
cente poder das grandes empresas seguradoras.
i
I '
78
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
b) Grandes organizaes de compradores de seguros (no
plano Clinton, "Cooperativas de Sade Compradoras de
S ""AI' d S ' d ") D ' eguros ou lanas e au e . everram atuar como
uma PPO (Organizao deProvedore Preferencial), entida-
des por meio das quais uma companhia de seguro e, ou,
umempregador compram ou contratam servios de aten-
o sade de umgrupo selecionado de provedores para
atender auma populao definida debeneficirios. Ospro-
vedores aceitam os procedimentos administrativos ea es-
trutura detarifas das PPO, emtroca deque estimulem seus
beneficirios aserem atendidos por aqueles.
AsPPO tmestas caractersticas: pagam aosmdicos por
servios prestados eno por captao (no existindo amo-
dalidade do risco compartilhado); os filiados a uma PPO
recebem servios de umgrupo de mdicos ehospitais no
exclusivos dela, oque significa que arelao entre aPPO e
provedores basicamente de tipo financeiro eno organi-
zacional. A PPO reconhece certos servios aseus afiliados,
ainda que esses tenham sido realizados flor pessoas einsti-
tuies que no sejam provedoras da PPO.
Esses patrocinadores de sade podem comprar planos
de grandes vendedores de modo organizado, realizado s
vezes por governos estaduais oumunicipais; almdisso, es-
sas organizaes poderiam representar tambm pequenos
empregadores eatindivduos, mesmo trabalhadores libe-
rais edesempregados. Na teoria, tais organizaes deveri-
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA 79
arn funcionar como "compradores inteligentes" tomando
decises planejadas combase emdados de custos equali-
dade dos servios, conforme suas pretenses.
c) Benefcios de sade efetivos e uniformes. Oterceiro
componente o pacote bsico de cobertura de ateno
sade que seria extensivo atoda apopulao. Umcomit
nacional de sade designado definiria esse pacote, ou ces-
ta, de benefcios mnimos. A deciso do comit acerca da
cobertura apoiar-se-ia teoricamente nos estudos dos resul-
tados clnicos eeficcia dos servios de sade.
d) Mudana nos cdigos tributrios. Asmudanas dimi-
nuiriam acapacidade das corporaes edos indivduos para
dedues de impostos por gastos comsade. As corpora-
eseosindivduos no poderiam solicitar dedues tribu-
trias por coberturas emsade que ultrapassassem oteto
bsico previsto. Ainda que ambos pudessem comprar as-
sistncia adicional, semdedues tributrias, as mudanas
no cdigo tributrio proporcionariam incentivos para com-
pra de uma cobertura menos cara.
Prohlematizando otema
Durante o ms de maio de 1 997, no Brasil, houve uma
reportagem decapa darevista Exame
20
tratando do "preo
zo VUS81 l1 l0, C. Socorro: Por que 06 preos cobrudos pelos hospitais brasileiros so
to altos. So Paulo: Exame. 7/5/1 997, p. 84-96.

80 OS DESAFIOS 1 '05'1 '05 PELA ATENO GEllENClADA


da sade no Brasil", que apontava como anLdoto oMana-
ged Care (Ateno Gerenciada) adotado nos E. U. A. ; uma
publicao do AchLaboratrio, que, emsua revista," Lam-
bm trata do assunto da A. G. como uma novidade empla-
nos de sade, alm de outra reportagem sobre o custo de
montar emanter umconsultrio; earealizao deumcur-
so de capacitao promovido pelo Proahsa'' sobre "Alter-
nativas de Gesto emSade - Managed Care", para oqual
foi convidado oProf. Gordon Brown, da University ofMis-
souri, E. U. A.
Almdisso, houve uma infinidade detextos na imprensa
especializada, e tambm na no especializada, acerca do
assunto. E, dentre elas, destaco as publicaes de entida-
des mdicas, como por exemplo as do Conselho Regional
deMedicina de So Paulo, do Conselho Federal deMedici-
na, da Associao Mdica Brasileira, que vm apresentan-
do maciamente otema para acategoria mdica, desde me-
ados de 1 996, bem como as do Idec, organizao no-go-
vernamental vinculada ao tema da defesa dos consumido-
res, comsua publicao mensalr" tratando sistematicamen-
te dos planos de sade.
'I Revista Prodoctor Business, Guarulhos: Ach Laboratrio, 1 997.
" Programas dc Estudos Avanados cmAdlllinistruo Hospitalar c de Sistcmns de
Sade do Hospital das Clnicas da Faculdade deMedicina da USP eda Escola de
Administrao da Fundao GetlioVargas.
23 Revista Consumidor S.A. So Paulo: Instituto Brasileiro de Defesa do Consumi-
dOI; (,/'1 996, n'' 9, nu quul se publi~~()u 1 1 1 1 1Guia ,loH T'luIlOR (1 eSn(. 1 41 n, ptU"U J IIoHlrUI"
as armadilhas dos contra tos.
PAliA I'I':NSAII liMA TIIANSI~:() 'I'I-:CNOLCICA
curioso observar que, ao setomar as recentes reformas
organizacionais sofridas por algumas "empresas" do setor
sade - como P01' exemplo, aUnimed de Campinas, a Ca-
besp dos funcionrios do Banco do Estado de So Paulo, o
Previ do Banco do Brasil, aAmic0
24
empresa de planos de
sade -, sepode perceber grande identidade na problema-
tizao sobre anatureza da crise do setor sade, comnfa-
se particular na tematizao do alto custo do sistema, na
necessidade degerenci-Io, na possibilidade dedividir seus
gastos comcada associado enas vantagens, para aqualida-
dedos servios oferecidos, da criao deumcenrio dedis-
puta entre prcstndores de assistncia, pelo "Iinanciumen-
. .
"" " 1 / d id d d d to e, ou, pagamento ,a em a necessr a e e se esen-
volver claramente, em uma populao restrita, aes de
controle epreveno deriscos deadoecimento edecronifi-
cao de quadros clnicos instalados.
Em junho de 1 997, o jornal Expresso, da Unimed de
Campinas, fez propaganda explcita das vantagens de um
Servio deAssistncia Domiciliar para paciente crnico.
Nos ltimos anos, as "empresas seguradoras de sade"
vmadotando um sistema de co-pagamento comseus asso-
ciados, ou mesmo umrateio deexcesso degastos entre eles.
Oconjunto das diretrizes da A. G. tem olhado para isso e
temfeito aposta, de que possvel combinar uma tecnolo-
: ,N MuiH udiunte, .I(~~(: n~vu u (~Xpt.wi{l: lIeill IIt~Htm(~ntpreHU com n A. C.
1 1 1
82 os DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GEHENCJ ADA
gia de ao do setor administrativo sob os custos mdicos
das aes de sade, comoferLade aes'rle sade mais efi-
cazes ebaratas, que teriam, emltima instncia, profunda
influncia no custo geral do sistema. Aposta que, desse
modo, os estabelecimentos de sade setornam mais com-
petitivos entre si, emum cenrio regulado pela lgica de
mercado, para conquistar bons nveis de financiamentos
nos distintos grupos consumidores que osdisputam.
Destaco, nesse sentido, que osatores internos, definido-
res ecentrais do setor sade, propostos por essamodalida-
dedeinterveno no setor sade, so basicamente quatro:
financiadores, administradores, prestadores eusurios, que
ntunr-ium de modo orgnnizndo ou sepnrndo e comlgicas
de regulaes um sobre o outro, imitando a imagem da
"mo Invisfvel do mercado", como faLores de controle da
qualidade eda eficincia do sistema.
De modo geral, segundo tal iderio, para agirem nesse
cenrio competitivo, ossistemas easorganizaes desade
teriam deadotar as seguintes recomendaes:
a) forte atuao deumsetor administrativo que contro-
lasseosprocessos microdecisrios daprtica clnica, consi-
derados responsveis, emltima instncia, pelo padro de
incorporao tecnolgica dos modelos de ateno sade,
Apontando, comisso, anecessidade de superao do atual
modelo "flexneriano" daprtica mdica, centralmente de-
terminado pelo controle domdico sobre osprocessos pro-
PAliA PENSA li UMA TRANSIO TECNOLGICA
83
dutivos emsade, por meio da construo demecanismos
or-ganizacionais que, ao controlarcm aautonomia da ao
clnica no momento da imposio de uma certa linha de
interveno mdica, possibilitariam ajuno baixo custo e
qualidade; que,
b) aliado aum"pacote deaes bsicas", que visaria dar
maior eficcia s intervenes sobre umcerto "padro de
adoecimento" de uma determinada populao-alvo, que,
assim, aoter seunvel desade controlado emantido, con-
sumiria "atos mdicos" bsicos inevitavelmente mais bara-
tos;
c) sendo necessria a"focalizao" dessas intervenes
emgrupos especficos de eonaumido res, o (lue penniLil"ill
umcontrole empresarial mais efetivo decusto equalidade
das aes;
d) abusca incessante dapreveno dosinistro "doena",
como demanda de servios tecnolgicos mais especializa-
dos, mediante excluso de grupos de alto risco e da ao
adscrita sobre grupos populacionais deriscos controlveis
ou evitveis, segmentando explicitamente as intervenes
desistemas (sic) desade, sob seu paradigma, tendo como
objeto desejado aspopulaes saudveis;
e) aconstituio emseparado das figuras dos adminis-
tradores eprestadores para intermediar osinteresses dos
financiadores edos usurios, comabusca deuma combi-
nao entre baixar oscustos esatisfazer mais;
84 OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
1)aconstruo deuma competio entre osprestadores,
mediada pelos administradores e os captadores de
financiamentos, o que imprimiria maior qualidade ao
sistema.
000
Comafinalidade deapreender todas essas questes, no
quadro aseguir procuro sintetizar aproposta da Ateno
Ccrenciada que seest descrevendo atagora, consideran-
do seuprojeto ecapacidade deinterveno no setor sade,
destacando, para essa apresentao, o que chamo de te-
mas analisadores da interveno. i" como, por exemplo, a
regulao do sistema, ofinanciamento, aprestao de ser-
vios eassimpor diante.
MOMENTOS PROPOSTAS PARA INTERVIR NO CENRIO
TEMAS ANALISADORES DA CRISE ATUAL DO SETOR SADE
RECULAO Assume que qualquer interveno mais efetiva do Es-
tado no setor deprestao de servios nefasta, ano
BCI'para complementur as ucs pUI'a aqueles gnJ jl()H
que no tm acesso a nenhum tipo de beneficio viu
mercado, defende comnitidez que a regulao pOl"
25 Esses lemas, para quem analisa os diagn6sticos dos diferentes formuladores de
politicas de sade, so conatituti vos da matriz disouraiva da imeusa maioria de-
les, mesmo dos principais sujeitos coletivos que, no Brasil, por exemplo, aluam
na conformao da atual Iinha de ao do governo brasileiro no setor sade, Por
isso, ede propsiio, os destaquei para construir o quadro,
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA
85
FlNANCrAMENTO
PRESTAO
GESTO DO SrSTEMA
conta da competio por financiamento epor clientes,
emuma combinao entre ofertar o melhor produto
para satisfazer as necessidades do consumidor, pelo
melhor preo ecommaior garantia.
Advogaaaoreguladora doEstado mediante acertos
de regras do processo de competio entre os presta-
dores de servios, para forar que esta combinao
seja a meta de todos que tminteresse nessa cena, e
para isso constri afigura do administrador privado
que gUlllllu'iuquando seu controle sobre os prestado
}esproduzisse demodo "perfeito" aquela combinao.
Feito pelos elieutcs dU8scgurudorna, que normulmen-
tesoempresus privadas ou pblicas, grupos deusu-
rios organizados, ou mesmo usurios individuais ,
buaeurlo nucupacidude de prestudores cnpturcm eOI\-
sumidores, que os administradores, ao serem finan-
ciados por umcliente comprador, acabam por finan-
ciur o prestador, e, como hbito, dentro de UIl1 "COJ l-
trato deresultados",
Admitem uma linha de financiamento que venha do
oramento pblico visando aincluso degrupos "mar-
ginais" ao mercado privado, e, como regra, compran-
dodeadministradores eprestadores privados,
A prestao fica acargo de grupos muito diversifica-
dos de ofertadores de servios de sade. Podem ser
mdicos gerais, equipes bsicas de sade, estabeleci-
mentos mais complexos em arcabouos tecnolgieos,
011 IIIC~AmC) gn'l'oR dc, preRi. uc1 cwcR nr'guni:lalcloR (UlI'Ucluc'
conta deumcardpiobem amplo de"atos desade",
Esses prestadores entram nosistemapor contratos com
urlmillisLratloreB de plunos c, cleacorde C:OIIIumenr-
dpio base aReI' produzido edefinido entre as partes,
que os incorporam pela lgica da demanda c no de
BUUS capacidades deproduzir eofertnr produtos.
A grande caructerfstica gerencial dosistemadadupela
capacidade de os administradores de planos captar
recursos financeiros de certos grupos compradores _
empresas, pessoas - cdefinirem umaclientela alvobem
adscrita. Todos osadministradores eprestadores dis-
116
GESTO DOS SERVIOS
ASSISTtNCIA
MDICA
OS ilESA FIOS POSTOS PELA A'I'ENI. :O GEUENC1 ADA
putariam com seus pares, em um merendo 1 . 'l'p;lIladn,
1 ),1 <' "p",'ul'ill """1 1 '" "" 1 1 1 1 1 1 1,,1 "'1 1 1 illldigllcia imp,,"lu
pelos consumidores, Pensa nesses consumidores, tan-
to os que compram, quanto os que usam, como os que
impem inteligncia racionalizadora no sistema, pois
avaliando os outros dois agentes, pelos critrios de
eficincia eeficcia, fariam suas escolhas,
Neste item a A. G, tem sido muito atrativa em virtude
de sua pretenso em ter constitudo uma caixa de fer-
ramentas para gerir servios que, de um lado, seja com
petente no controle de custos, ede outro, adequado ao
que o consumidor busca consumir,
Associa a lgica da competio gerenciada entre os
quatro agentes, com mecanismos de intervenes em
microprocessos decisrios tcnicos pela racionalidade
administrativa efinanceira, visando a melhor linha de
produo com o menor custo, e para isso busca ajuda
na economia em sade ena epidemiologia clnica, parn
[onu/Ir protocolos cle aes tcuicus, CltWudouuu gc-
r'encialmente para impor controles sobre os servios,
Contratam os prestadores a partir fIa mesma Ip;ica ele
c"",It'aloH lIIui~p;1 ,,"ui. , ""1 1 1 fillall"illllWlllnH 1 "1 . ". e1 td'i-
nidos e pouco negociveis, mas, como regra, adminis-
trativamente subordinados.
Isolam certos ncleos de excelncia e pr-ocuram con-
tratos especficos com protocolos bem definidos, e em
virtude da sua alta monopolizao por grandes gru-
pos financeiros com muito poder de imposio, aca-
bam "domesticando" estes ncleos por virarem alter-
nativas de suas existncias,
Para somar na ao inteligente do cliente, adotam a
lgica do co-pagamento do consumidor eaco-respon-
sabilizao dos prestadores.
Acopla-se a uma linha de produo que vai da menor
ineorporniio ele tecnologius durns, como efJ uipnnwn-
tos, puruuma ele retuguurda que se torna menos de
mandada.
Associu-se nu buse li uma niio mais gCl'ltl dniell, com
outr-os gr'upos profissionais, tipo enfermeiras, para
atuar de modo adscrito nas relaes entre prestadores
l'AlIA l'ENSAU UMA TUANSIO TECNOLGICA
87
AsSISrtNCIA
SANITRIA
INDIVIDUAL
AsSISrtNCIA
SANITRIA
COLETIVA
UNIVERSALIDADE
e clientes, definidos de muneira administrativa, per-
mitillt!o UIII euntr-ole mui pessoul e1 0HellHloH" explo-
rando a grande eficcia das tecnologias leves e leve-
duras na produo dos atos de sade,
Conforma-se bem a servios do tipo mdico de famlia,
internao domiciliar, grupos de riscos, ordenados pela
lgica da demanda na construo de um cardpio de
ofertas, desde que ordenados pela lgica da "sinistra-
lidade".
Mesmo dentro de estabelecimentos de alta complexi-
dade, tira grandes proveitos desta adscrio de vncu-
lo cliente e prestador, porm regulado pela lgica da
competio gerenciada j descrita.
Em virtude do modelo adotado para a assistncia m-
dica, procura explorar a eficcia da assistncia sani-
tria individual, aumentando a capacidade dos pres-
tadores de atuarem pela lgica do risco e da otimiza-
o no uso dos recursos disponveis. Aumenta a pre-
8enu de eqrripes multiprofisaicnuia na preveniio ele
riscos, apostando na manuteno da sade, mas em
poplllaes nclBcr. ilas e previamente selecionudus para
nl """"'li mu ito C:IIHI. O"IIM plll'U o HiMI. ",nu,'I'em rOI'l"
contedo excluidor de certos agrupamentos sociais, que
possam implicar custos para o sistema. Selecionam
grupos sadios pura serem usurioa.
Como regra, isso entendido como prerrogativa da
ao estatal.
A universalidade entendida como um equivoco, pois
implica no-utilizao positiva da inteligncia do agente
econmico, que atuu sob presso de custos para poder
qualificar o sistema, Ademuis, exclui qualquer grupo
que possa implicar maior custo para o sistema para
alm da posaihilidude de equilbrio eonthil entre pre-
o final dos atos e seu pagamento. IS80 um imperati-
vo categrico desse sistema, que precisa levantar
muito hem custos de cadu utividude eseu equilbr-io no
tocante acobranas, O sentido excluidor basal.
88 OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
INTEGllALIDADE Para grupos especficos de consumidores, pode caber
anoo deintegralidade das aes individuais ecole-
tivas, e mesmo da integralidade do sistema comhie-
rurquizao decomplexidade tecnolgica,
Porm, para muitos grupos, isso no pode ser aplica-
do, porque comoagente consumidor "compram" odi-
rcito a alguns produtos eno a outros, sendo exclu-
dos do acesso acertos nveis deaes emeHIIWJ o HiH-
tema,
EQIDADE No cabe a operucionulizao deste conceito emum
sistema regido pela lgica de mercado ecentralmente
pelos custos. Emcertos lugares que adotam seu recei-
turio, no mximo, ao reconhecer limites no mercado
para dar contadeumaeqidade mnima, propemuma
cesta hsica deconsumo deatos de sade aser forne-
cidapeloestado.
FOCALlZAo Temforte sentido focalizador sobre certas populaes
adscritas pela sua presena no mercado de consumo,
aliado aum pacote definido para grupos deriscos es-
pecficos.
SEGMENTAO essencialmente segmentador na suaassistncia, pois,
como regra, a maioria dos consumidores "compram"
servios bsicos e so excludos dos mais complexos,
spodendo ter acessoacertos nveisdeservios.
Diante disto, se pode afirmar que a A. G. visualiza um
setor sade francamente segmentado por grupos
populacionais especficos, que regula suas relaes como
consumidores finais dos servios prestados por meio da
presena deintervenes econmico-financeiras orientadas
de administradores e prestadores de servios de sade,
financiados por compradores inteligentes: empresas,
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA
89
privadas e governamentais, ou grupos de consumidores
associados.
A sde nesse cenrio entendida como um bem de
mercado, referente a cada agente econmico por um tipo
derucionalidadc:
a) para oconsumidor final, como uma necessidade bsica,
posta emrisco pelo seu prprio modo deviver avida, aser
satisfeita comacompra deumcerto bem deservio que ele
identifica como capaz ou de lhe evitar problemas, ou de
solucion-Ios, devolvendo-lhes capacidades deandar no seu
viver, ecujo parmetro deanlise para avaliar aqualidade
do que consome sua satisfao como que consumiu;
b) para oprestador, como algoque lhepermite atuar como
possuidor de uma "tecnologia" que ele pode vender
mediante uma relao mercantil;
c) para o administrador, como apossibilidade de atuar
emummercado decompras evendas debens, no qual pode
operar com controle de custos de produo, para obter
vantagens comopreo de venda; e
d) para ofinanciador, como apossibilidade deviabilizar
o acesso ao bem desejado, por sua ao como comprador
inteligente.
Pelo ordenamento desses interesses em uma cadeia
produtiva, governada pela razo instrumental de que os
beneficirios so osque desejam qualidade, eisso significa
corupr-ar pelo mais baixo preo possvel, tendo maior
[
I
90
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
eficcia final na satisfao de suas necessidades, as
seguradoras ocupam lugar central nos arranjos de tais
processos em pases de alta capitalizao, s em parte
preenc1 J idos pela existncia de grupos poderosos estatais
deconLro)edefinanciamentos.
Espera-se, ento, que osconsumidores sejam agrupados
por Liposdeinteresses naforma deorganizaes inteligentes
para fazer contratos decompras, eque omesmo valha para
osflnanciadores emgeral.
Os prestadores representam os recursos, que, bem
controlados, podem assegurar o xito do paradigma, por
serem osque tmcondies deoferecer novas modalidades
deassistncia.
Naperspectiva decriar mecanismos organizacionais que
controlem processos microdecisrios dos atos produtores
de aes de sade, etpicos das estratgias de cuidado da
medicina tecnoJ gica, aA. G. aponta para os mecanismos
administrativos centrados em uma racionalidade
inslnlrnenLaJ enLre meios e fins, a partir de uma tica
exclusiva da doena como sinistralidade"le mesmo que fale
em um timo entre ao e resultado _ pois no h
objetivamente (a no ser a normatizao sobre custos de
procedimentos) parmetros amplamente construdos que
estabeleam referncias para os administradores do que
esse timo, emefetividade das aes de sade _ isso s se
expressa sob atica acumulativa do capital financeiro.
t
I
I
PARA PENSAR UMA TRANSIO TECNOLGICA 91
Enfim.
A grande aposta destes processos que oterritrio das
tecnologias leves eleve-duras que compemoato decuidar,
bem como a caixa de ferramentas que permite gerir a
produo dos atos produtivos em sade, constituam os
lugares deIabr-icao deuma transio tecnolgica no setor
sade, emdireo aumnovo patamar produtivo.
Alis, patamar esteque, nos E. U. A. ,j dsinais deque a
nova direcionalidade que se vem imprimindo faz uma
ruptura comas modalidades anteriores, a ponto de estar
gerando novidades no mercado detrabalho domdico, que
emsituaes produtivas anteriores no eram evidentes. H,
hoje, a perspectiva de desapario de grande nmero de
postos detrabalho nesse mercado, que dever pr tambm
grande nmero desses trabalhadores em situao dc
desemprego real.
Dentro disso, considero que um dos ns cr-ficos que
interessa : como tornar controlvel a dinmica
microdecisria atal ponto que aincorporao tecnolgica
emesmo algicadosprocessos produtivos sejamalteradas?
Isto , como, pelo terreno das tecnologias leves, que operam
nos processos relacionais que compem oato de cuidar e
mesmo os atos decisrios emsade, sepode imprimir uma
transio tecnolgica, nosetor sade?Almdisso, possvel
I
I
I
" m 'te-a. ) t. Mo" ~
92
OS DESAFIOS POSTOS PELA ATENO GERENCIADA
pensar ummodeloanti-hegemnicoquetorna adinmica
microdecis6ria maispblica, capturada pelomundo das
necessidadesdosusurios?
Creio que sim, por tudo quetenho exposto denoes
sobreamicropolticadotrabalho vivoematonasadeeas
lgicasdeproduo docuidado.
CAPTULO 4
UM ENSAIO SOBRE O MDICO E SUAS VALISES
TECNOLGICAS: FAZENDO UM EXERCCIO SOBRE
A REESTRUTURAO PRODUTIVA NA PRODUO
DO CUIDADOl
t
Imaginando ospossveisarranjos dasvalises
Inicialmente, para didatizar efacilitar oentendimento
das questes que tratarei neste texto, proponho como
imagemoencontroentreomdicoeumusurio, olhando-
o sob anoo das valisesque esteprofissional desade
utiliza para agir neste processo de Inter-seo. " Vou
considerar que essas valises representam caixas de
ferramentas tecnolgicas, como saberes e seus
desdobramentos materiais e no-mater-iais," quefazem
1 Publicado, como ttulo Umensaio sobre omdico esuas valises tecnolgicas, em
Lnierface, Comunicao, Sade, Educao, Botucatu (5. Paulo): 20()0, 6:1 09-1 6.
2 No texto O5US c umdc seu" dilemas. . . , citado, epublicado em 'Ieixciru, S. M.
F. (org. ). Sade edemocracia ... , essa discusso mais detalhada; nela se pode
perceber que h uma ccntralidade ocupada pelo "trabalho vivo em ato" como
"substncia" dos processos do trabalho que acontecem nesse encontro.
"EHI.c eHl. uclo r... ] R(~. Ietlien unliHt! du umu Forma pnrticulur de exiHI~IH!i" lu
mesma [tl1 cuologin],qual seja aconetitudu pelo saber epor seus deedobrnrucutos
materinis e no-mater-iais nn produo de servios de sade" (Gonalves, R. B.
M. Tecnologia eorganizao social da prtica de sade, Ilucitcc, 1 994, p. 20).
93
q
:?~. . .j(i~:,:::::~2 .!: ~~ ..! -_-t':"i]~':: :~I- =Y:"':"/~f;;f- .l:;
."-eTltido de acordo com os lugares que ocupam nesse
encontro econforme as finalidades que almeja.
Acredito que omdico, para atuar, utiliza trs tipos de
valises: uma vinculada a sua mo ena qual cabem, por
exemplo, oestetoscpio, bemcomo oecgrafo, oendoscpio,
entre vrios outros equipamentos que expressam uma caixa
de ferramentas tecnolgicas formada por "tecnologias
durns ";" outra que est na sua cabea ena qual cahem
saberes hemestruturudos como aclnica eaepidemiologia,
que expressam uma caixa formada por tecnologias leve-
duras; e, finalmente, uma outra presente no espao
relacional trabalhador-usurio eque contm tecnologias
leves implica das com a produo das relaes entre dois
sujeitos, que s tem materialidade emato.
DIAGRAMANDO
MDICO USURIO
4 No texto mostro que essa classificao se deve centralidade que ocupa no meu
conceito o trabalho vivo em ato para o olhar sobre os processos de trabalho e
suas conformaes tecnolgicas.
o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS 95
Olhando essas valises eprocurando entend-Ias sobatica
damicropoltica dos processos detrabalho, sepode afirmar
que todas expressam processos produtivos singulares
implicados comcertos tipos deprodutos. i Por exemplo, a
valise das mos, das tecnologias duras permite processar
comos seus equipamentos imagens, dados fsicos, exames
lahoratoriais, entre outros. Porm estesprodutos, para serem
realizados, consomem, almdo trabalho morto damquina,
o trabalho vivo de seu "operador" com seus saheres
tecnolp;icos. Mas de tal modo que h uma captura
predominante do momento vivo pela lgica produtiva
instituda no equipamento.
A outra valise, ada cabea, permite processar orecorte
centrado no olhar do mdico sohre ousurio, como objeto
de sua interveno, emumprocesso de captura do mundo
daquele ede suas necessidades sob uma forma particular
designific-Io. Esseolhar construido decertos saberes bem
definidos, expressando-se como trabalho morto, da o seu
lado duro. Mas nos momentos de sua concretude no agir
do mdico sobre ousurio, mediante seu trabalho vivo em
alo, "contaminado" no seu processar produtivo, dando-
lhe uma certa incerteza no produto a ser realizado e
5 "At por motivos etimolgicos, tecnologia refere-se aos nexos tcnicos estabeleci-
dos no interior do processo de trabalho entre a atividade operante eos objetos de
trabalho, atravs daqueles instrumentos. Refere-se s configuraes reciproca-
mente assumidas ou assumveis pelo conjunto daqueles trs momentos do processo
de trabalho, dados os objetivos, as fmalidades do mesmo" (Gonalves, R. B. M.
Tecnologia eorganizao social da prtica de sade, obra citada, p. 1 8.
96 o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS
desviando-o desua dureza pela relao centralmente leve
que ousurio real impe para oraciocnio clnico. Mesmo
que armado, oolhar do mdico vai singularizar-se no ato.
P
, . f " . ~"d d
orem, por mars que so ra essa contammaao, an o-
lhe uma certa leveza pelo agir emato do trabalho vivo do
mdico - que no plenamente capturado pelo saber
tecnolgico bem definido, pois tal captura tambm
disputada pelo usurio presente emato nesse processo -,
osprodutos realizados nessa situao produtiva podem ser
circunscritos pela imposio do lado mais duro desse
processo sobre omais leve. Mas o contrrio tambm pode
ocorrer. No h suma forma deserealizar oato clnico. "
Essa situao incerta da fmalidade que ser cumprida
nesse tipo de processo produtivo inscrito na valise da
cabea contaminar a valise da mo, pois se relaciona
comela emumprocesso de dominncia. a partir deste
terreno, o da valise da cabea e de seus processos
produtivos, que os produtos da valise da mo adquirem
significados como atos de sade. E o maior endure-
cimento dos processos produtivos em torno de saberes
tecnolgicos muito bem definidos, dar maior ou menor
interdio possibilidade de o mundo do usurio pene-
t, Essa tensa relao entre o vivo emalo do trabalho clnico c as teorias que permi-
temsignificar esseencontro coino enlrc um profissional c um usurio, proble-
mati7. udll de modo muitu rico por CnstUl'iudiH, C. Encruxilluulas d" labiruuo J.
llio de J auciro: Paz e 'Ierrn, cm umdebate sobre a psicuuliso uprcseutadu 1 1 0
captulo Psique.
L-
o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS 97
trar como capturante, tambm, das finalidades dos pro-
cessos produtivos emsade.
Os distintos modelos de ateno variam nessa situao
relaciona!. Mas, sem dvida, a valise que, por suas
caractersticas tecnolgicas prprias, permite reconhecer na
produo dos atos de sade uma situao de permanente
disputa emaberLo de jogos de captura, impossibilitando
que as finalidades emesmo os seus objetos sejam de uma
nica ordem, avalise do espao relacional trabalhador-
usurio. Os processos produtivos emsade, que ocorrem
nesse espao, s se realizam emato e nas intersees do
mdico e do usurio. esse encontro que d, emltima
instncia, um dos momentos mais singulares doprocesso
detrabalho do mdico como produtor de cuidado. "
Entretanto, umencontro queomdico tambmprocura
capturar. s verificar para esse momento produtivo a
importncia que as regras sobre a tica do exerccio
profissional eos saberes sobre arelao mdico-paciente
adquirem, para seter noo do quanto otrabalho vivo em
ato do mdico tambm est operando sobre esse espao,
tentando, com a valise da cabea, impor seu modo de
significar esse encontro, eampliando-a comsaberes alm
dOR da clfrricu do mdico.
7 A l.mll du v(~l"tlntl(~, t~Hln vnli. u~(. . ()I'c~nuln por t(llnlquelo lipu (Ic. ~tl"llhnlluulul" ele
sade, no sondo nem privilgio dos "diplomados", ou seja, todo operador do
cuidado emsade portador de uma valise relaeionnl.
I
I
1
1
I
98 o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS
l
. ERse11111 cspno ocupado pOl' pr-ocessos ptotlUl. ivosque
sso realizados na ao entre os sujeitos que seencontram.
Por isso, esses processos so regidos por tecnologias leves
que permitem produzir relaes, expressando como seus
produtos, por exemplo, a construo ou no de
acolhimentos, vnculos e responsabilizaes, J ogos
transferenciais, entre outros. "
A presena de situaes mais duras nesse espao
produtivo praticamente insignificante, pois mesmo que
para o encontro tambm tenha de se ter uma certa
materialidade dura, ele no dependente dela. como se
pudesse dizer que o processo de produo de um certo
acolhimento realiza-se at na rua, ou em qualquer outro
espao fsico.
Esse momenLoprodutivo, essencialmente do trabalho vivo
em ato, aberto disputa de capturas por vrias lgicas
~
sociais, que procuram tornar aproduo das aes desade
de acordo com certos interesses e interditar outros. No
perde nunca sua tenso de espao de disputa, e mais que
isso, no perde nunca a demonstrao de que as foras,
mesmo interditadas, esto operando em ato com sua
presena, sempre. nesse espao que abusca capturante
do usurio apresenta maior chance de conquistas para
impor "finalidades" ao trabalho vivo do mdico.
No texto trato commaior detulhnmento a produo destes produtos jUl"r. eores
COJ IIO utos . 1 " sade.
O MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS 99
A relao par-ticulur que essa valise adquire comas outrus
duas, define o sentido social e contemporneo do agir em
sade: aproduo do cuidado, como uma certa modelagem
tecnolgica (desade) derealizar oencontro entre ousurio
eseu mundo denecessidades, como expresso do "seu modo
de andar na vida", e as distintas formas produtivas
(tecnolgicas) decapturar etornar aquele mundo seu objeto
detrabalho.
As diferentes formas de realizar osmodelos de ateno
sade, na tica do trabalho mdico, definindo
reestruturaes produtivas no setor, mostram que os
arranjos entre essas valises so estratgicos, e mesmo
definidores do sentido dos modelos, a partir das
configuraes que adquirem internamente, e entre si, as
valises da cabea c do espao relacional.
Por exemplo, na medicina tecno l gica? h um
empobrecimento davalise das tecnologias leves, deslocando-
se o eixo do arranjo tecnolgico para uma articulao
especial entre avalise das tecnologias leve-duras comadas
tecnologias duras, deumjeito que mostre uma relao cada
vez mais focal da competncia da ao do mdico, aponto
de elepraticamente reduzir-se auma unidade deproduo
de procedimentos, como o ato de sade a ser pretendido.
9 Pode-se ver u discusso sobre a medicina tecnolgca sob outros ngulos emnulo-
res como Dounungclo, M. C. F. Sade e sociedade. So Puulo: Duas Cidu,\". ,
1 976, e Schraiber, L. n. Omdico c seu trabalho ... , obru citadu,
1 00 o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS
Expressa certos procederes bemdefinidos, reduzidos ameros
procedimentos pontuais, subespecializados no plano da
formao da competncia p'rofisaional, corn os quais os
profissionais estabelecem osseus verdadeiros vnculos, epor
meio dos quuis capturam os usurios c seu mundo.
Mesmo assim, no elimina a tenso constiLutiva do
conjunto dos atos de sade como produo do cuidado, e
muito menos conseguem apagar o fato de que o conjunto
dos procederes em sade so situaes que buscam a
captura do trabalho vivo emato substantivamente.
Otrabalho mdico, para serealizar como uma forma do
cuidado em sade, tem de construir competncia de ao
em duas dimenses bsicas das intervenes em sade -
uma, ada dimenso propriamente cuidadora, pertinente a
todos os tipos de trabalhos de sade, eaoutra, adimenso
profissional centrada, prpria de seu recorte tecnolgico
especfico - para compor o seu lugar na organizao e
estruturao dos modelos de ateno. A construo destas
competncias so conseguidas nos possveis arranjos que
as trs valises permitem, produzindo uma interveno
mdica focada tanto nos procedimentos quanto em certas
formas cuidadoras.
o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS 1 01
otrabalho mdico como desafio para a atual transio
tecno1 6gica comandada pelo capital financeiro
otrabalho mdico, na sua interveno, P"OClII'U capturar
o usurio a par-tir do seu universo de ao profissional e
dos saberes tecnolgicos que o conformam, tentando, em
duplo movimento, tanto trazer ousurio eseu mundo para
dentro do seu agir tecnolgico, quanto suhsumi-lo a este.
No entanto, interessante observar que, apesar desse
esforo, orecorte desses processos relacionais pelos saberes
mdicos no se sobrepe plenamente ao que pretendido
pelo usurio nessa mesma relao. !"
Esse trabalho constri projetos teraputicos Utensos, pois
se cobra dele, e tambm de todo o seu saber-fazer, tanto
um operar aproduo de uma dimenso prpria do cuidar
- dada pelos processos relacionais eleves do trabalho em
sade, nas suas relaes prprias com os saberes
tecnolgicos estruturados, da valise das tecnologias leve-
1 0 No texto A Perda da dimenso cuidadora . . . , publicado no livro Campos, C. R. et
al, OSUS emBIl ... , obra citada, o autor trata mais detalhadamente desse tema.
1 1 Oprojeto teruputico adquire umformato definido pela maneira como um certo
modelo de ateno sade realiza o encontro entre a capacidade de produzir
certas prticas de sade eo mundo das necessidades de sade como seu problema
de L1 O tccuolgicu, incorpurundo-ns IIOS seus objetos. A8sim, pelos projetos
tcraputicos, poder ser vista a maneira como, no dia-a-dia, os profissionais ope-
ram suas "caixas de ferramentas", compondo e dando um certo sentido para as
prticas dc sadc do mdico c dosenhnndo uma certa maneira tccnolgica de agir.
No Apndice h um texto trntnndo do teruu,
1 02 o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS
duras -, quanto umoutro, especfico doprprio ato mdico,
vinculado aumcerto recorte do saber disciplinar, expresso
por limaordem"profissional";" composto centralmente nas
relaes entre aqueles saberes tecnolgicos comavalise das
Lccnologias duras, focando a produo de procedimentos
centrado no mdico.
No quadro a seguir, pretende-se dar visibilidade aesta
situao:
ATOS DE SADE
dimenso prpria/e
cuidadora
certos
projetos
teraputicos
que
expressam
que Imodalidades
produzem do cuidado
emsade
trabalho
emsade produz
dimenso centrada nos
saberes disciplinares
ecertas ordens
profissionais
As dimenses cuidadora e"profissional especfica" so
territrios deprticas tcnicas quesecompememqualquer
produo deatos desade eque sevodefinindo, conforme
o modelo de ateno, em certos empobrecimentos ou
enriquecimentos, como campos desaberes tecnolgicos, no
uso das valises que constroem eesto disponveis para elas.
Pode haver, ainda, predomnio de uma sobre a outra, de
tal modo que h modelos nos quais a dimenso
1 2 No texto Ato de cuidar, no Apndice deste livro, possvel ver mais reflexes
sobre o tema,
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O MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS 1 03
propriamente cuidadora pode estar praticamente anulada.
Como anoo do que seja a dimenso profissional mais
visvel, pela prpria materialidade dos procedimentos,
descreve-se adiante o que compe a dimenso cuidadora
para avanar nesta reflexo:
*processos defalas eescutas
"relneeintereeorus como mundo subjetivo
UO UMu rio como ele COflHlri suus necesaida-
des de sade
*relaes de acolhimento e vnculo
*posicionamento tico
*articulao de saberes para compor Projetos
. I Teraputicos I
visa *
produzir L-e_t_c_, _'_. -.1
A dimenso prpr-ia/e
cuidndora presente
emqualquer !H'tica
de sade eno
pertence
aumrecorte
profissional especfico
oprojeto teraputico, que produzido pelamedicina tec-
nolgica, expresso de umsomatrio de atos fragmenta-
dos sobre umusurio insumo, dividido por tantas unida-
des deproduo deprocedimentos quanto sepuder consti-
tuir. A terceira valise estar colocada emumespao subor-
dinado, reduzida asituaes objetais entre trabalhador e
usurio sob aforma deprocedimentos. Osprodutos vincu-
lados realizao da dimenso propriamente cuidadora
ficam plenamente centrados nas lgicas corporativas ede
produo de procedimentos, assim o vnculo passa a ser
comum exame, uma consulta, por exemplo.
Nesta modalidade, osprocessos detrabalho so ordena-
dos por uma reduo dos ncleos de competncia, cada
vez mais, s capacidades deproduo demodos bemestru-
1 04 o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS
turados de atos de sade, como procedimentos, que no
deixa mais ntido quem comanda quem: se o trabalhador
ao seu saber, ou seosaber pontual ao trabalhador. A redu-
o eoendurecimento das caixas de ferramentas (valises)
tecnolgicas, para agarantia deprocedimentos focais cada
vez mais restritos evlidos emsi mesmos, tornase ummar-
trio eao mesmo tempo umxito do exerccio do trabalho
mdico. Esta modelagem hegemoniza-se detal modo, como
conformao do trabalho em sade em geral nas nossas
sociedades, que sefaz presente no conjunto dos processos
produtivos do setor. Mesmo no campo das aes de sade
pbl ica. A dimenso centrada no profissional pr-at. icumcn-
te elimina, ou reduz ao mximo, a dimenso cuidadora
como componente da ao competente do profissional m-
dico.
A terceira valise, das tecnologias leves, foi subsumida no
processo por uma relao privilegiada das outras duas, eo
trabalho vivo em ato do mdico tende a ser plenamente
capturado e expresso por saberes tecnolgicos que redu-
zemseu foco de ao produo dos procedimentos. , Sua
capacid~de de gerir ocuidado fica restrita ao comando de
unidades de produo de procedimentos mdicos. Mas as
lgicas que pedem as aes tecnolgicas da terceira valise,
esto ali, tensamente, pressionando o predominante "n-
clco IH'ofiHHiollul" JH)I'11m"PI'oIH'ialllcml,Clc': lIidndol''', lIIaiH
abrangente, porm dependente daquele tambm.
.n
O MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS 1 05
Essa modelagem possvel deser assumida por umalgi-
cadeproduo capitalista que v, na parceria entre osser-
vios da medicina tecnolgica (com seus equipamentos e
saberes focais bemestrutura dos) cocapital industrial, um
produtivo terreno de investimento ede acumulao, tanto
no plano dos servios empresariais da sade, quanto nos
das indstrias deequipamentos emedicamentos. P Porm,
os projetos teraputicos assim compostos expressam uma
conformao que torna esse modo de produzir o cuidado
pelo trabalho mdico paradoxal quanto conquista dos
seus resultados. Carregam em si uma real dificuldade de
controlar oscustos monetrios na sua forma deincorporar
tccnologias, alm dc promoverem perda da eficcia global
do conjunto das prticas de sade, mesmo podendo, para-
doxalmente, ganh-Ia emtermosfocais. A microdeciso do
mdico combina-se interessadamente com as necessrias
microdecises que ocapital, por exemplo das indstrias de
equipamentos diagnsticos eteraputicos, pretende comos
seus atos produtivos.
As situaes "corretivas" desta perda deefetividade mais
comuns, sob esse modelo, que podem expressar suas
tenses, so: de umlado, abusca permanente no plano do
discurso de umperfil profissional mais generalista - fato
que nunca se realizar -, e de outro, a perseguio
1 :1 Eua alulUl'lIM I~OIllH Lifiu BlilUn SIh r uilH~I. , ul" 'nH .~illldIlH.(' (:,'iHliIlH ItoHHIIH, ,," nl
citada, encontram-se referncias mais nprofundadas sobre esse tema,
I'
1 06 o MDICO E SUAS VALIS. ES TECNOLGICAS
incessante demodalidades debaixo custo para aproduo
dos atos de sade, mas que, ao no romperem comabase
dessa modalidade de produo, acabam sempre emuma
ao de mudana na conservao, no estabelecendo de
fato umnovo compromisso comaeficcia eefetividade em
torno das necessidades dos usurios, mas sim com
modalidades simplificadas consumidoras de menos
tecnologias duras ou endurecidas. E, por ltimo, um
movimento consumista do usurio, como que para
compensar-lhe abaixa efetividade.
Umdos indicadores da crise que omodelo da medicina
tecnolgica vemexperimentando ofato deque h parce-
Q
Iasdo prprio capital procurando investir no setor sade,
no vinculados parceria entre a"medicina tecnolgica" e
os complexos industr iais. !" explorando uma possvel rup-
tura tecnolgiea" que asvalises possamconter internamen-
teeentre si, na formao de uma relao distinta entre a
competncia cuidadora eaprofissional centrada. As mo-
dalidades do capital que apostam emuma outra modela-
gempara otrabalho mdico procuram, por meio detecno-
logiasespecficas, capturar amicrodeciso clnica por uma
" Esse movimenLodo capital emtor-node novas Iinhns de acumulao tem-se refleti-
do nos prOCCHHOH . 1 . , n~nHl ullltnio pr. Hll1 livlI (' . 1 . , tllln IwgtmlOllizH~~i'i() pdu (mpilal
1iIlIlIH: d .emIodas as frentes lIII produo econmica na sociedade atual,
J5 Considero "ruptura Lecnol6gica" quando h uma nova configurao tecnolgien
para u produo do cuidado em sade, de tnl modo que o objeto rlURlIC" . I"
snde c 81 1 nH fil1 nlidn(lt-~H culocum-se eomo qllUli(lntll~H cliMI intus . laH conl'igunt~c~
nnterinres,
1
O MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS 1 07
gerencial, mantendo anatureza prpria doterritrio pro-
dutivo da sade, porm na lgica capital centrada.
A disputa interna entre interesses capitalistas diferentes
nosetor sade mostra bemesseprocesso. possvel ver uma
transio tecnolgica euma reestruturao produtiva do
setor, capitaneada pelo capital financeiro interessado na
capacidade lucrativa do setor sade. E nessa disputa apa-
rece, como situao tecnolgica emergente, apossibilidade
deumnovo lugar aser ocupado pela valise das tecnologias
leves, no interior dos processos detrabalho mdico, reor'i-
entando as relaes entre osncleos decompetncia para
aproduo dos atos desade. Huma transio tecnolgi-
caposta pelo lado doprprio capital, comosesetores "neo-
liberais" articulados aprojetos distintos brigassem entre si
por fatias do processo de acumulao da rea da sade.
Para ocapital financeiro, que entra na disputa atual pela
distribuio das atividades lucrativas no setor sade, fa-
tal atuar dentro deummodelo denovo tipo que controle os
custos dosprojetos teraputicos, dado vital para ele, procu-
rando no "jogar acriana comagua dobanho", i. , sem
perder certas competncias e identidades, como ao de
sade.
Ocapital financeiro, ao entrar por meio das segurado-
ras, vai buscar respaldo emumnovo arranjo tecnolgico
entre asvalises: emparticular entre astecnologias leve-du-
ras eleves, atmesmo enriquecendo-as, procurando pr
1 08 o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS
uma certa leveza no campo das leve-duras euma certa du-
reza nas leves, que permitam construir uma gesto de um
cuidado individual apartir da noo de "acidentalidade"
(sinistro) emsade edas possibilidades deseu controle ou,
pelo menos, minimizao, como assinulei na anliHc da .A .
C. Vai buscar- rer-ramentas do campo de ao da sade p-
blica, da administrao dos servios desade, para ampli-
ar avalise dos processos rclaoionuis para alm da rcluo
mdico-paciente. Produz valises para o mdico, que, na
mistura daquelas duas, passam acontar com: saberes clni-
cos que possibilitam aconstruo deprojetos teraputicos
integralizados, no por "somao", saberes da economia e
da sade que permitam realizar uma gesto do cuidado de
custo controlvel, vrios projetos tecnolgicos deinterven-
o na preveno de riscos ou de seus controles, comuma
certa forma de incorporao da epidemiologia eseus mo-
dos defazer aes desade. Mas sempre no sentido desub-
meter os projetos teraputicos, antes de tudo, ao controle
decusto (capital centrado ).
Busca ampliar opapel da dimenso cuidadora sobre as
profissionais no conjunto de suas aes, dando um lugar
estratgico para os processos de gesto do cuidado como
mecanismo de incorporao de procedimentos, alm da
gerao deprodutos tpicos dos atos cuidadores centrados.
Isso seexpressa no aumento dapresena deprojetos, como:
home-care, adscrio de clientela, entre outros. Inaugura
O MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS 1 09
uma busca tensa, de captura da microdeciso mdica so-
bre oseu ato por uma microdeciso gerencial, ouburocr-
tico-administrativa tomada ecomandada pelo capital (se-
gurador) financeiro.
EHHe pnH: C: HHOexpn: HHII 1.lIl11blll 1/111 jlel"odo degruudcs
mudanas na organizao das atividades produtivas, como
oque sevivehoje no conjunto das sociedades. Sejapor que
rnzo for - ou pela entrada denovas tecnologius nas linhas
de produo, que do meu ponto de vista no um
argumento suficiente para entender oque vemocorrendo,
ou mesmo pela consagrao de uma certa modalidade de
processo acumulativo de capital que cada vez mais
trabalho vivo em ato intensivo e, em contrapartida,
dependente de tecnologias poupadoras de postos de
trabalho, ou, ento, por ambas asrazes -, atotalidade dos
processos produtivos vemexpressando umaefetivatransio
teenolgica.
Osseguros abr~m-se, tomando para si aenorme fatia de
1 Il0hiJ izaoderecursos decapital, pelo mundo, queosetor
sade promove. Oimpacto desse processo no setor, como
reestruturao produtiva etmnsio tecnolgica, estainda
por sefazer compreender de maneira mais completa, mas
j vem sendo objeto de alguns estudos citados
anteriormente, ej permite, no esprito deste texto, indicar
que tanto omercado de trabalho vemsofrendo alteraes
significativas, quanto oterritrio tecnolgico dasade vem
1 1 0 o MDICO E SUAS VALISES TECNOLCICAS
sendo ocupado por novos saberes e prticas. Postos de
tnlbaIlIOpara osmdicos desallareccm, emparticular para
os especialistas. Novas modalidades de assistncia vo
glllllJ ando relevncia, novas competncias profissionais vo
sendo demandadas.
Concluindo
Comeste texto est seafirmando que a reestruturao
produtiva do setor sade pe emjogo os arranjos entre as
valises e os ncleos de competncia, levando em
considerao que as tentativas de captura no so s do
capital ou dos interesses aelereferidos, eque essas vrias
tental:ivlls podem germ- lima tenso llmlsfonl1 1 1 do/"ll110
trabalho mdico, ao procurarem realizar uma captura do
trabalho vivoemato dos trabalhadores desade emgeral e
do mdico emparticular. Essas tentativas realizam-se sob
formatos tecnolgicos instrumentalizados por saberes bem
definidos, que procuram tornar esse ato um encontro de
vrios interesses sociais sob a forma das necessidades de
sade, expressando os interesses de diferentes tipos de
capitais, liberais, industriais monopolistas ou financeiros,
I ou mesmo blocos governamentais especficos _ com as
polticas pblicas no mbito doestado -, ou, ainda, decertos
"agrupamentos" sociais que as representam como um
direito e um bem pblico. As diferentes capturas, aqui
J --
b-- _
o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS 1 1 1
mostradas mais sob atica do capital, emsociedades como
abrasileira, apresentam-se de modo mltiplo edesigual-
combinado, complexificando-se pela presena de outros
interesses que podem fortalecer algumas modelagens em
relao aoutras. Hoje, parece que atransio tecnolgica a
que se assiste aponta para uma combinao na tica do
capital entre ummdico, ouprofissional desade, cuidado r
restrito, que searticula comumoutro, "centrado emcertos
procedimentos profissionais", comcompetncia focal bem
definida. Esta modalidade no parece ter capacidade de
dar conta do tenso campo dos processos de trabalho em
sade, colocando-se permanentemente sob ofoco deaes
transformadoras por foras que sointerditadas.
Esse processo pl'()(!Urllpromover fi troca de um mdico
centrado emprocedimentos por umoutro, ordenado apartir
dasrelaes cuidadoras, mas opera essatransio afirmando
mais um cuida dor do capital do que um cuidado r do
usurio. A lgica acumulativa do capital financeiro no
busca a defesa da vida individual e coletiva como sua
finalidade no campo da sade, seu eixo a produo de
um projeto teraputico que permita o controle da
incorporao detecnologia dealto custo, nemqueissocuste
aprpria vida do usurio. Mesmo que processe uma outra
relao entre a dimenso cuidadora e a profissional
especfica, o que mostra uma potncia reestruturante do
trabalho mdico, no leva essa transformao na direo
112 o MDICO E SUAS VALISES TECNOLGICAS
dus perspectivas de captura que o usurio pretende do
u-abalho vivo emato emsade: ode ser umdispositivo que
lhepermitamanter sua autonomia, ourecuperar graus desta
aul. onomia, no seu modo de andar a sua vida, ao tomar o
HC:Umundo de necessidades Gomoobjeto central.
Natica do trabalho mdico, como de qualquer trabalho
0111sade, uma outra tenso tambm opera como instituinte
IIC:HHa situao, eexpressa pela combinao entre algica
elo c~1 I ptura do trabalho vivo em ato versus autonomia de
HOU exerccio, e que vem alimentando posturas
C;OW'lc:l'vadoras dosprofIssionais dentro demarcos ideolgicos
[iheruis, que no se sustentam nas realidades vividas por
c:HLa categoria profissional no mercado detrabalho.
Sem dvida, o conjunto destas tenses operam como
pOLncias de novas transformaes, impondo-se como
(IC:Hl:I fiosaserem enfrentadas por quem luta pela sade como
IH:mpblico e pelo trabalho em sade como tecnologia a
sor-vio da defesa da vida individual ecoletiva.
APNDICES
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APtNDICE 1
ATO DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE
)
I
j;
I,
A produo deste texto tem vrias ruzes ecompromissos. O
maior deles com a reforma do modo de se produzir sade no
Brasil, ao sereconhecer que os modelos atuais de ordenamento
das prticas clnicas esanitrias j perderam seu rumo maior: o
da defesa radical da vida individual ecoletiva. E exatamente por
isso as fontes que alimentam as reflexes nele contidas so de
lugares muito distintos, porm articulados.
Em destaque anotamos trs grandes contrihuies: aexperi-
ncia vivida na rede municipal de Belo Horizonte, entre os anos
93e96; o trabalho coletivo que se desenvolve no Lapa/DMPS/
Unicamp, devedor das experincias do movimento sanitrio bra-
sileiro dos 70at hoje - emparticular da vivida no Servio de
Sade Cndido Ferreira; eas solicitaes da militncia nos movi-
ruentos sociais de sade, cmparticular do Sindicato dos Mdicos
de Campinas.
Deste ltimo, fica um esboo no qual a reflexo central era
entender otrabalho mdico como umparadoxo: tanto como um
dispositivo estratgico pat"Uinstituir. ' ummodelo deateno 8U-
de descompromissada como usurio eprocedimento centrado,
1 1 5
116
APtNDICE 1- ATO DE CUIDAIt: AlMA DOS SEItVIOS DE SADE
quanto como uma "ferramenta" adesarm-lo eproduzir umnovo
modo de agir emsade.
Do Lapa, apossibilidade de olhar outros experimentos emtor-
no do "projeto emdefesa da vida" que so peas de dilogos ohri-
. gatrios eque inspiram novas prticas, ficando sempre como de-
vedor do coletivo que ali seconstitui. Nesse sentido, as propostas
de ao que este texto apresenta so reconhecidas como produtos
de um "ns", que, mesmo em suas diferenas, tm produzido
instigantes projetos de "agir emsade", que reconhecemos como
fontes deInspirao. '
Entretanto, na experincia :vivida emBelo Horizonte como
conjunto dos trabalhadores desade ecomosdirigentes governa-
mentais do perodo de 92a96, que temos anossa maior dvida e
os illsl. igulnelll. os }I,i'leipais.
A necessidade de construir uma nova maneira de seproduair
sade emuma ampla rede de servios pblieos, (lue PI'OCul'lIsse
enfrentar otema do acolhimento dos usurios nos estabelecimen-
tosdesade, tentando construir umagir cumpliciado do trabalha-
dor comavida individual ecoletiva, estimulou um conjunto de
reflexes tericas que nos permitissem constituir ummodo com-
petente derealizar amudana deummodelo de ateno corpora-
tivo-centrado para umusurio-oentrado.
Nesse viver com o coletivo dos trabalhadores dessa rede tal
desafio, fomos aprofundando nosso entendimento conceitual so-
bre o trabalho emsade eas possibilidades de suas mudanas,
semcair no canto da sereia dos projetos neoliherais, que, emnome
de uma cidadania negada e de uma cesta bsica de sade, tm
Lembramos, como textos referenciais, os de Campos, G. W. S. A sade pblica ea
defesa da vida eReforma da reformo ... , obrus citndns; de Ceclio, L C. O. (org, ).lnven-
uuulo ti nuulana flU.uuul... , olHOU4~itncl",(!(l(~'M'c~l'hy, E. E. c Ouocko, H. (UlogH. ). A!{ir
ellL stuule .. "' obrn citudu,
APQNDICE 1- ATO DE CUIDAR: AlMA DOS SERVIOS DE SADE
117
ofel'tudo qunso que como panacia um mdico de famlia, que a
tudo vemresolver, como ummilagreiro. Desprezando acomple-
xidade do atuar em sade e a necesst-ia multidisciplinat'idade
desse agir .
oato de cuidar como a alma dos servios de sade2
Muitas pessoas acreditam que o objeto da igreja a salvao
da alma, mas de fato o objeto a produo de prticas
comprometidas comaproduo da crena, mediante as quais se
atingir asalvao como fmalidade, como objetivo ltimo. Assim,
na igreja h uma quantidade enorme de processos produtivos
articulados para afabricao da crena religiosa ecomeles af
1 1 1 1 HlllvlI!,~io.
Do mesmo modo, no campo da sade oobjeto no acura, ou
1 1 p,'omoio ep,'oLeioda sade, mas U pr-oduo do cuidado, por
meio do qual secr que sepoder atingir acura easade, que so
defato os objetivos aque sequer chegar.
Nos ltimos sculos, ocampo da sade foi constituindo-se como
um campo de construo de prticas tcnicas cuidadoras,
socialmente determinadas, dentro do qual omodo mdico deagir
foi tornando-se hegemnico, Mas mesmo neste modo particular
de agir tecnicamente na produo do cuidado, nestes anos todos,
h uma enorme multiplicidade de maneiras, ou modelos, de
ao.
Porm, nos tempos atuais, qualquer pessoa que tiver ummni-
mo de vivncia com um servio de sade - seja um consultrio
mdico privado, uma clnica defisioterapia privada, umhospital
Estes texto fui prodllzido combuseno texto didll. i(~o Ontode(~lIidnl' corno1 1 . 1 1 dOA nH
~~I'lieuH cohnv,oH clus H(~I'\li!-:()H ele Hulll(~, 'IIW j"'otl'l#~i eUl nh. -il tlt~9Y, puni nt\/jtlntleN com
UlglluH em"",," do j)MPS/FCI\l/Unicump.
I
J
J
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1 1 8
AJ 'I~NI)J CE 1-ATO DE CUWAU: ALMA DOS SEUVIOS DE SADE
pblico ou privado, enfim, qualquer tipo deestabelecimento de
sade - pode afir'mUl' comcerteza que as finalidades dos atos de
sade, marcadas por compromissos comabusca da cura das do-
enas ou da promoo da sade, nem sempre so bem realizadas,
para ser otimista.
Todos, trabalhadores, usurios egestores dos servios, tam-
bm sabem que para atingir essas finalidades, oconjunto dos atos
produzem umcerto formato do cuidar, dedistintos modos: como
atos deaes individuais ecoletivas, como abordagens e1 n. icase
sunitlr'iUAtIlllu'oblemlica da sade, conjugam todos ossaberes e
prticas implicados comaconstruo dos atos cuidadores, econ-
formam os modelos de ateno sade.
Sabemos, por experincias como profissionais e consumido_
res, que quanto maior a composio das caixas de ferramentas
(que, aqui, entendida como o conjunto de saberes de que se
dispe para a ao de produo dos atos de sade), utilizadas
para a conformao do cuidado pelos trabalhadores de sade,
individualmente ou emequipes, maior ser apossibilidade dese
compreender oproblema desade enfrentado emaior acapaci-
dade deenfrent-Io demodo adequado, tanto para ousurio do
servio quanto para aprpria composio dos processos detraba-
lho.
Entretanto, a vida real dos servios de sade tem mostrado
que, conforme osmodelos deateno que so adotados, nem sem-
pre aproduo do cuidado emsade est comprometida efetiva-
mente comaCura eapromoo.
As duras experincias vividas pelos usurios etrabalhadores
de sade mostram isso cotidianamente, emnosso pas.
Creio que poder pensar modelagens dos processos de traba-
lho emsade, emqualquer tipo de servio, que consigam combi-
nar aproduo de atos cuidadores de maneira eficaz com con-
I
~
II
119 APNDICE 1- ATO DE cmnxn: ALMA DOS SERVIOS DE SADE
quistas dos resultados, cura, promoo eproteo, umn crtico
fundamental aser trabalhado pelo conjunto dos gestores etraba-
lhadores dos estabelecimentos de sade.
Poder explorar esta tenso prpria daproduo deatos desa-
de, ade ser atos cuidadores, mas no obrigatoriamente curado-
res epromotores da sade, umproblema da gesto dos proces-
sos produtivos emsade.
De maneira geral, entendo que todos os processos atuais de
produo da sade vivem algumas tenses bsieas eprprias dos
atos produtivos em sade, e que esto presentes em qualquer
modelo predominante. Dentre estas, destaco as tenses entre:
Oalgica da produo deatos desade como procedimentos e
ada produo dos procedimentos como cuidado, como por exem-
plo, atenso nos modelos mdicos centrados emprocedimentos,
semcompromissos comaproduo da cura;
Oalgica da produo dos atos de sade como resultado das
aes de distintos tipos detrabalhadores para aproduo eoge-
renciamento do cuidado easintervenes mais restritas eexclusi-
vamente presas ascompetncias especficas dealguns deles, como
por exemplo: as aes de sade enfermeiro centradas ou mdico
centradas, semao integralizada eunificada emtorno do usu-
rio, ou aclnica restrita do mdico eprocedimento centrada eos
exerccios clnicos detodos ostrabalhadores de sade.
Para facilitar acompreenso destas questes emesmo oenten-
dimento de que, partindo destas tenses, possvel pensar alter-
nativas aos modelos Ineficientes e ineficazes, que muitas vezes
operam nos servios, transcreverei adiante trechos de textos j
produzidos que permitem refletir etraduzir ostemas destacados
acima.
120
AP!:NDICE 1-ATODE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE
A dimenso cuidadora da produo emsade
e a tenso procedimento-cuidado na
produo dos modelos de ateno
otrecho abaixo parte do captulo, A perda da dimenso cuidadora na
produo da sade, deEmerson Elias Merhy, publicado nolivro OSUS em
Belo Horizonte, pela Editora Xam, de So Paulo, em 1 998, efoi revisto
para estelivro
A situao mais comum, hoje cmdia, ti Ior-moa IlOlll"caoxistn-
ciadeuma crise no atual modo deorganizao do sistema desa-
de, porm, quando so catalogadas as causas ou solues, vemos
como esta constatao emesmo adiscusso emtorno dela, no
to simples.
Entretanto, seolharmos do ponto devista do usurio do siste-
ma, podemos dizer que oconjunto dos servios de sade, pbli-
cos ou privados, com raras excees, no so adequados para
resolverem osseus problemas de sade, no plano tanto individu-
al, quanto coletivo.
Uma pequena olhada nas reportagens da grande imprensa
mostra que o tema sade muito lembrado pelos brasileiros
como uma das questes mais fundamentais da sua vida, ao
mesmo tempo que tambm podemos registrar que na rea de
prestao de servios, onde o cidado se sente mais
desprotegido.
Oparadoxal desta histria toda, que no so raros osestudos
e reportagens que mostram os avanos cientficos - tanto em
conhecimentos, quanto em solues - em torno dos problemas
que afetam asade das pessoas edas comunidades, eaexistncia
de servios altamente equipados para suas intervenes, o que
nos estimula aperguntar, ento, que crise esta que no encontra
f
1 1 !
\
AP!:NDICE 1- ATODE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE 121
sua base de sustentao na falta de conhecimentos tecnolgicos
sobre os principais problemas de sade, ou mesmo na
possibilidade material de se atuar diante do problema
apresentado.
Ao ficarmos atento, do ponto de vista do usurio, sobre as
queixas que estes tmemrelao aos servios de sade, podemos
entender umpouco esta situao. E, desde j, achamos que este
ponto de vista no necessariamente coincidente com os dos
governantes ou dirigentes dos servios, tanto os pblicos quanto
os privados, que como regra falam da crise do setor,
privilegiadamente do ngulo financeiro, tentando mostrar que
no possvel se oferecer boa assistncia com o que se tem de
recursos - alis, argumento mundialmente usado, tanto em
pases como o E. U. A. que gasta 1 trilho de dlares no setor
sade, quanto no Brasil que deve gastar emtorno de 40bilhes,
no total.
Voltando aoponto devista do usurio, podemos dizer que, em
geral, este reclama no da falta de conhecimento tecnolgico no
seu atendimento, mas sim da falta de interesse e de
responsabilizao dos diferentes servios emtorno de si edo seu
problema. Os usurios, como regra, sentem-se inseguros,
deeinformados, desamparudos, dcsp"ol:cgidoR, r1 1 ~R"nRpci tndos,
desprezados.
Ora, que tipo de cr-ise tecnolgicn c nssiatcnciul ti esta? Sorri
que ela atinge sumtipo especfico deabordagem dos problemas
de sade, como a expressa pelo trabalho mdico, o'u uma
caracterstica global do setor? possvel a partir desta crise,
diagnosticada emtorno do usurio, propor ummodo diferente de
seproduzir aes de sade?
frente, tentaremos mostrar como esta questo est colocada
para osprocessos detrabalho emsade. Imaginemos, emprimeiro
f
[
122 APNDICE 1-ATO DE CUlDAU: ALMA DOS SEnVlOS DE SADE
i
i
APENDICE 1-ATO DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE
123
lugar, que o conjunto dos trabalhos em sade pr-oduzem um
produto, os atos de sade, e que estes so considerados como
capazes deintervir no mundo do que denominado de "problema
de sade",provocm:HI_o uma_H1 t. er~odo mesmo em torno da
produo de um resultado: a satisfao Qe uma necessidade/
direito, do usurio final,
Supomos que esteprocesso permita aproduo da sade, oque
no necessariamente verdadeiro, pois nemsempre este processo
produtivo impacta ganhos dos graus de autonomia no modo do
usurio andar na suavida, que oque entendemos como sade em
ltima instncia, pois aquele processo deproduo deatos desade
pode simplesmente ser "procedimento-centrada" eno "usuria
centrada", eafinalidade ltima pela qual elaserealiza seesgota na
produo deumpaciente operado eponto final, ouemumpaciente
diagnosticado organicamente eponto final, oque no estranho a
ningum que usaservios desade no Brasil. Nsenquanto usurios
podemos ser operados, examinados, etc. , sem que com isso
tenhamos necessidades/direitos satisfeitos,
[...].
do mdico, a clnica do dentista, o saber da enfermagem, do
psiclogo, etc. O que nos permite dizer, que h uma tecnolog
ia
menos dura," do que osaparelhos easferramentas de trabalho [.
. . ] [e mesmo uma leve, cravada na produo de processos
relacionais como atos desade. ]
A dimenso cuidadora da produo emsade: e a tenso
dos ncleos de competncia profissionais na produo dos
modelos de ateno
~
I.
Consideramos como vital [. . . ] compreender que o conjunto
dostrabalhadores desade apresentam potenciais deintervenes
nos processos de produo da sade eda doena marcados pela
relao entre seus ncleos decompetncia especficos, associados
dimenso decuidador que qualquer prolssional desade detm,
seja lndieo, enfermeiro 011 um (vigHante) da porta de um
estabelecimento de sade.
Cremos que uma das implicaes mais srias do atual modelo
mdico hegemnico [. . . ] diminuir muito esta dimenso
(l~lIillllllo.a) [. . . ] do u-ahnlho emHIl(ule,emparlicular do pr6prio
mdico. H autores, que h muito vmadvogando anoo deque
a baixa incorporao do saber clnico no ato mdico vem
comprometendo seriamente a eficcia desta interveno, e
parodiando-os podemos dizer que a"morte" da ao cuidadora
dos vrios profissionais de sade tem construdo modelos de
ateno irresponsveis perante avida dos cidados.
Entendemos que osmodelos de ateno comprometidos coma
vida devem saber explorar positivamente as relaes entre as
ri
A viso j muito comum de que tecnologin lima mriquinu
morlcr-un, temdif'ieuhutlo bustnnte anossa compreenso de que:
quando falamos emtrabalho emsade no seest sereferindo s
aoconjunto das mquinas, que so usadas nas aes deinterveno
realizadas, por exemplo, sobre os "pacientes".
Ao olharmos comateno osprocessos detrabalho realizados
no conjunto das intervenes assistenciais vamos ver que - alm
das vrias ferramentas-mquinas que usamos, como: raio-x,
instrumentos para fazer exames de laboratrios, instrumentos
para examinar o"paciente", oumesmo fichrios para anotar dados
do usurio -, mobilizamos intensamente conhecimentos sobre a
forma de saberes profissionais, bem estruturados, como aclnica
3 Sobre lCCIlOlogiuHem8u!lC,conHullur c"ptulos lIIlleriores, emparticular o2, deste
livro.
1 24
APNDICE 1-ATO DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE
diferentes dimensestecnolgicas quecomporta oconjunto das
aesdesade.
Imaginamosqueumprofissional desade, quando vai atuar,
mobiliza ao mesmo tempo os seus saberes e modos de agir,
definidos emprimeiro lugar pela existncia deumsaber muito
especficosobreoproblemaquevai enfrentar, sobreoqual sepe
emjogoumsaberterritorializadonoseucampoprofissional deao,
mas ambos cobertos por umterritrio que marca a dimenso
cuidadora sobrequalquer tipo deaoprofissional.
Como esquema abaixo tentaremos mostrar o que estamos
dizendo:
Naproduo deumatodesadecoexistemosvrios ncleos,
comooncleoespecficodefinidopelainterseoentreoproblema
concreto que se tem diante de si e o recorte profissional do
problema. Por exemplo, diante de um indivduo que est
desenvolvendo umquadro detuberculose pulmonar orecorte
passa necessariamente pelo modo como o ncleo profissional
mdico, oudaenfermagem, oudaassistente social, entre outras,
recorta esteproblemaconcreto, portado peloindivduo, equeso
ncleos nos quais operam centralmente as tecnologias duras e
APNDICE 1 - ATO DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE 1 25
leveduras. Mas, seja qual for a interseo produzida, haver
sempreumoutro ncleooperando aproduo dosatosde sade,
queocuidador, noqual atuamosprocessosrelacionaisdocampo
das tecnologias leves,equepertence atodosostrabalhadores em
suas relaes intersessoras comosusurios.
Porm, comoaconformaotecnolgicaconcretaaseroperada
pelos modelosdeateno sempre umprocesso querepresenta
aesmstituintes deforas reais esocialmenteinteressadas, em
certos aspectosdarealidade, dentro deummaneira muitoparti-
cular devalorizar omundo para si, entendemos queoterritrio
tecnolgicoexpressonastrs dimensesapontadas acima,sonos
serviosconcretos, antes detudo, produtos dasdisputas entreos
vriosatores interessados nesteloeus deaosocial.
Enlo, podemosdizer queomodeloassistencial queoperahoje
nos nossos servios centralmente organizado a partir dos
IlI"ohl(~lIIl1 R t~HIH~dfic:oR, clelll. "o (1 1 1 liell Iwgellllliell cIo modelo
mdico neoliberal, e que subordina claramente a dimenso
cuidudorn aum papel ir-rclevanto e complementar. Alm disso,
podemos tambmafirmar que neste modelo assistencial aao
dosoutros profissionais deumaequipedesadesoaubjugadas
a esta lgica dominante, tendo seus ncleos especficos e
profissionais subsumidos lgica mdica, como seu ncleo
cuidador tambmempobrecido.
Comisso, devemos entender que soforas sociais, quetem
interesses eosdisputamcomasoutras foras, queestodefinindo
asconformaes tecnolgicas. Isto,estesprocessos dedefinio
do"para que" seorganizamcertos modostecnolgicosdeatuar
emsade, so sempre implicados social e politicamente, por
agrupamentos de foras que tm interesses no que se est
produzindo no setor sade, impondo suas finalidades nestes
p. "ocessosdeproduo.
b
\ '-
126 APQNDICE 1-ATO DE CUIDAR: AlMA DOS SERVIOS DE SADE
Deste modo, omodelo mdico hegemnico [. . . ] expressa um
grupo de interesses sociais que desenham um certo modo
tecnolgico deoperar aproduo do ato emsade, que empobrece
uma certa dimenso deste ato emprol de outro, que expressaria
melhor os interesses impostos para este setor de produo de
servios, na sociedade concreta onde omesmo est derealizando.
Vejamos o esquema da pgina seguinte,4 desenhado apm-tir
dos recortes que um mdico, uma enfermeira euma assistente
social, fazem deumcerto usurio deumservio, para emseguida
analisurmos como sero osdistintos recortes emdiferentes tipos
de estabelecimentos e que tenses eles comportam, que nos
permitem atuar na direo da mudana dos modelos de ateno
sade, o que anosso ver implica emreconstruir: o modo de se
fazer a poltica de sade no servio; a maneira como o mesmo
opera enquanto uma organizao; e, (odia-a-dia) [. . . ] dosprocessos
detrabalho que efetivam umcerto modo deproduo dos atos de
sade, desenhando os reais modelos de ateno.
\
\
j
Destacamos como pontos deapoio para esteexerccio as contribuies particulares das
reflexes sugeridas pelo texto Notas sobre residncia eespecialidade mdicas, deG. W.
S. Campos, M. Chakkour &R. Santos, publicado nos Cadernos deSade Pblica, Rio
de J aneiro, dezembro de 1 997; bem como algumas experincias vividas na rede de
Belo Horizonte euo Servio Cndido Ferreira, nos anos 1 990.
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L--
I
j
I
j
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I
APNDICE 1-ATO DE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SADE
127
este crculo representa umcerto
indivduosubmetido a abordagens
produtoras de atos emsade
este retngulo representa o ncleo
da dimenso cuidadora comum a
qualquer abordagem que produza
atos emsade
Vamos entender o diagrama acima analisando, inicialmente,
uma penso protegida experimentada por alguns servios que
ousaram organizar alternativas aosmanicmios psiquitricos, para
depois usar do esquema explicativo para entender umhospital-
geral, na busca depossibilidades deintervenes que mudem os
modos deproduzir atos de sade.
Em primeiro lugar, temos que entender qual amisso que
esperada para uma penso protegida. E, isto, spode ser resolvido
aoperguntarmos sobre omodelo deateno que seest querendo
imprimir eo que seespera deste equipamento assistencial, pois
cada tipo de modelo cria misses diferenciadas para
123
Al'f:NDlCE 1-ATO DE CUIDAll: ALMA DOS SEnVH':OS DE SADE
estabelecimentos aparentemente semelhantes, que setraduzem
emdiretrizes operacionais bem definidas.
Podemos, tanto esperar deuma penso protegida que ela seja
organizada de tal modo que os seus moradores no tenham mais
crises agudas, quanto que seja organizada como umequipamento
que deve viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos
nos graus de autonomia para tocar a vida diria, e com um
enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores
com um mundo no protegido, extramuro das instituies mais
fechadas.
Do ponto de vista da nossa anlise, podemos dizer que um
modelo qU(: (~spera da penso protegida um papel vital para
impedir crises, impe no dia a dia do funcionamenlo do
estabelecimento, uma relao entre os ncleos que operam na
produo dos atos de sade, uma ar-ticulao que possihilila um
agir sobre adimenso especfica do problema, apartir de certos
recortes profissionais, efetivamente mais eficazes no manejo das
crises, por exemplo, de usurios psicticos, e que favorece um
jogo depotncias emdireo acertos processos instituintes.
Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de
poderes (polticos, tcnicos e administrativos) na sociedade
contempornea, estes ncleos vinculados as tecnologias duras e
leveduras, encontram um processo favorvel para acabarem se
impondo sobre os outros ncleos, favorecendo um processo de
dominao psiquitrica diante dos outros recortes profissionais.
E, o interessante a observar, que isto ocorre mesmo que no
haja comprovao de que cste processo de conformao
tecnolgica ir ou no obter bons resultados, pois esta imposio
de misso e de desenhos tecnolgicos dada pelos interesses
sociais que no momento so mais poderosos e considerados
legtimos.
Al'f:NUlCE 1-ATO DE CUIDAH: ALMA ])OS SERVIOS DE SADE 129
Superar esta conformao exigeoperar comalguns dispositivos
que possibilitam redefinir os espaos de relaes entre osvrios
atores envolvidos nestes processos, alterando as misses do
estabelecimento, ampliando os modos de produzir os atos em
sade, semperder as eficcias deinterveno dos distintos ncleos
deao. Deve-se apontar para ummodo dearticular econtaminar
oncleo mais estruturado, oespecfico, pelo ncleo mais emato,
ocuidador, publicizando este processo no interior deuma equipe
de trabalhadores.
Entretnnto, diante de uma misso j a priori distinta, este
~ ,
processo seimpe como que mais naturalmente. E oque ocorre
se o que se espera da penso a segunda ultornntivn, ou seja:
viabilizar uma ampliao da socializao, comganhos nos graus
de autonomia para tocar avida diria, ecomum enriquecimento
das redes de compromissos de seus moradores com um mundo
no protegido.
Neste caso, vemos que o ncleo cuidador o que dever se
impor, o que favorecer inclusive a diminuio das relaes de
dominao que seestabelecem entre osvrios profissionais, como
representantes de certos interesses e modos de oper-los no
interior dos modelos de ateno. E, mais ainda, pode-se abrir a
partir deste ncleo emcomum, ocuidador, umespao semelhante
e equivalente de trabalho na equipe, que explore a cooperao
entre osdiferentes saberes eopartilhamento decisrio.
Devemos ficar atento, ento, neste tipo deprocesso apelo menos
duas questes bsicas: a de que todo profissional de sade,
independenle do papel que desempenha, como produtor deatos
de sade sempre um operador do cuidado, isto , sempre atua
clinicamente, ecomo tal deveria ser capacitado, pelo menos, para
atuar no terreno especfico das tecnologias leves, modos de
produzir acolhimento, responsahilizaes e vnculos; e, ao ser
r
(
j
130
A PMHCE 1-ATO DE CmDAH: ALMA DOS SEnVlOS D. E SADE
identificado como oresponsvel pelo "projeeo teraputico", eSlan
sernp"p sendo umoperudoi- do cuidado, ao mesmo tempo que um
administrador das relaes com os vrios ncleos de saheres
J wofissiollais que 1 I1 1 1 l1 ll1 nesta illlerven~~i, ocupando UUl papel
de mediador na gesto dos processos multiprofissionais e
disciplinares que permitem agir em sade, diante do "caso"
concreto apresentado, oque nos obriga apens-Io como umagente
instituciona. l que tenha que ter poder burocrtico eadministrativo
na organizao,
Vive, deste modo, a tenso de fazer este papel sempre emum
sentido "duo": como um"clnico" por travar relaes interseoras
com o usurio produtoras de processos de acolhimento,
responsabilizaes evnculos, ecomo umgerente do processo de
cuidar atravs da administrao detoda uma rede necessria para
arealizao doprojeto teraputico,
Cremos. que ummodelo emdefesa da vida est mais baseado
nestas possihilidades, mas isto lIIio dev TIOS lovlll'u cJ e!H~OHlwcer
lIilllportncia dos modos especficos de se produzir
p,'ofissionalmente oslll. osemsade, pois oque lemos que allllcjU/'
estanova possibj]jdade deexplorar melhor esteterritrio comum
para ampliar aprpria clnica de cada territrio emparticular, o
que levar sem dvida a ampliar a prpria eficcia do ncleo
especfico de ao,
Deposse destas reflexes, seestivssemos ana. lisando umoutro
estabelecimento que no uma penso protegida, mas umhospital
geral de clnica, a nossa anlise seria semelllante, mas sofreria
certos deslocamentos,
Nestes estabelecimentos, esperam-se atualmente das misses
que eles tenham compromisso com a garantia da eficcja dos
nc1 eosespecficos deinterveno profissiona. l, particularmente o
mdico edeenfermagem, sque isto feito hoje pelo domnio que
!
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j,
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"
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AJ 'f:NDICE 1-ATO DE CUIDAJ l: ALMA DOS SEnVlOS DE SADE 131
oagir mdico impe hegcmonicamente para OA outros recortes, e
o que pior, em um modelo de ao clnica do mdico
empobrecedorn ou mesmo unuladoru do ncleo cuidador,
'Ummodelo emdefesa da vida, para um estabelecimento desse
tipo, deveria pensar como ampliar adimenso doncleo cuidador e
sua relao positiva, tanto' para desencadear processos mais
conjuntos epartilhados na equipe, quanto para melhorar aeficcia
e adequabilidade da ao especfica com os processos usurios
centrados, assumindo e reconhecendo que certas abordagens
profissionais, emcertas circunstncias so, defato, mais eficazes
que outras. Mas, sem fazer disso uma lgica de poder na qual
uma profisso seimponha sobre as outras,
Este modelo deve tambm estar atento aos processos
organizacionais, que nestas novas articulaes do ncleo
cuidador, possibilitam ampliar os espaos de ao emcomum e
mesmo a cooperao entre os profissionais, levando a um
enriquecimento eloconjunto dasIntervenes emsade, tornando-
asmais pblicas ecomprometidas comosinteresses dos usurios,
ucirnu de tudo, emais transpurentes para processos eleuvaliaes
coletivas,
Cremos que sacriao institucional da responsabilizao dos
profissionais edas equipes por estes atos cuidadores que poder
redesenhar omodo de trabalhar emservios de sade, como um
todo, atravs por exemplo de dispositivos como a "amarrao"
referencial entre equipes eusurios, por processos teraputicos
individuais. , .
000
Creio que amelhor maneira deaproveitar oquej foi dito, sobre
aproduo do cuidado emsade eas possibilidades depens-lo
132 APNDICE 1-ATODE CUIDAR: AlMA DOS SERVIOS DE SADE
na direo de atos comprometidos com as necessidades do
usurio, procurar analisar experincias que tm ambicionado
este resultado.
Antes disso, chamo aateno para trs questes bsicas que
atagora mostraram-se vitais, neste texto:
Ouma, diz respeito ao fato de que um dos pontos nevrlgicos
dos sistemas de sade localiza-se na micropoltica dos processos
detrabalho, no terreno da conformao tecnolgica da produo
dos atos de sade, nos tipos deprofissionais que ospraticam, nos
saberes que incorporam, eno modo como representam oprocesso
sade edoena;
Oaoutra, faz referncia aos processos gerenciais necessrios
para operar o gerenciamento do cuidado e o modo como os
interesses do usurio, corporativos eorganizacionais atuam no
seu interior;
O e por ltimo, a composio da caixa de ferramentas
necessrias para que osgesl:ores dos servios de sade consigam
atuar sobre este terreno to singular, gerindo estabelecimentos e
sistemas de sade comferramentas govcnlamenLais complexas
para atuar nos terrenos poltico, organizacional eprodutivo (uma
coletnea s sobre este tema est sendo produzida, tendo como
pano defundo adiscusso seoconhecimento ouno ferramenta
para agesto).
Alm disso, parece-me que um grande desafio dos que se
preocupam com os processos de gerenciamento do cuidado em
sade, no interior dos estabelecimentos, procurar acombinao
tima entre eficincia das aes e a produo de resultados
usurios centrados, isto , procurar a produo do melhor
cuidado eni sade, aqui considerado como oque resulta emcura,
promoo eproteo da sade individual ecoletiva. S que para
isso, h que se conseguir uma combinao tima entre a
APNDICE 1-ATODE CUIDAR: ALMA DOS SERVIOS DE SAVnE
133
capacidade de se produzir procedimentos com a deproduzir o
cuidado.
Considero, como desafio, ter que pensar sobre omstriciamento
necessrio, no dia adia dos servios de sade, entre osprocessos
produtivos - transdisciplinares emultirreferenciados -, tanto os
que resultam em procedimentos bem definidos, quanLo os que
CALoilllpliemlos com os ntos euidadol"CS, de tal manciru que os
gestores dos atos cuidadores sejam os responsveis, perante o
usurio e o estabelecimento de sade, pela realizao das
finalidades da produo do cuidado.
Gerencialmente possvelmatriciar toda organizao desade,
procurando construir afigura do gestor do cuidado, que poder
ouno ser ummdico, mas que sempre ser umcuidador. Mesmo
quem atua como trabalhador de uma unidade de produo, pelo
domnio quc tem de uma certa competncia especfica, pode ser
umcuidador decertos usurios, passando aresponder pelaproduo
do PTI (pl"OjetoLerapuLicoindiv. idual), usur-io cenholldo, perante
o estabelecimento, operando o encontro de vrias llnidades de
produo na eonstruo de uma linha de produo do cuidado,
semcomisso deixar de, quando ligado auma unidade deproduo
deprocedimento bem definida, responder pelo produto que esta
unidade tem como suaidcntidadc, ao gcstor do cuidado. ESLe
aquele que oservio toma como seu referencial para aproduo
dos resultados principais do estabelecimento. [. . . ].
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APtNDICE 2
APOSTANDO EM PHOJ ETOS TERAPUTICOS
CUIDADORES: DESAFIOS PARA A MUDANA DA
ESCOLA MDICA (E DOS SERVIOS DE SADE)l
Introduo
Ao olharmos para umaescolamdicaqueprope amudana
doseuprocessodeensinoparainvestir naproduodeum"novo"
mdico,podemosvisualizar, pelomenos,duasgrandes situaes-
desafio:
1 . como identificar lugares efetivos de ao que levem I
mudana nomododeser daescola, redefinindo suasmisses,e
2. comoqualificar abuscapor um"novo" tipodecompetncia
profissional.
Imaginemos, primeiramente, umaescolaquetenha situaes
estruturais adequadas para realizar seusprojetos deformao,
ou seja, esta escolaconta comrea fsica, docentes, dinheiro,
servios, etc. . . , emnmero suficiente para construir bons
indicadores sobre disponibilidade derecursos. Nempor isso, o
ensino seradequado ou, nempor isso, operfil doprofissional
queformar ser"novo".
1 Este material foi produzido para discusso dos participantes doprojeto Cinaem, que
visaaconstruo deestratgias para areforma doensino mdico noBrasil.
136 APNDICE 2- PROJ ETOS TERAPUTlCOS CUIDADORES
A nossa imaginao tem de ir alm dos recursos estruturas e
pensar nos modos como os dispomos para "produzir" osnossos
mdicos. Precisamos olhar para o modo como governamos os
processos de ensino-aprendizagem e todas as variveis que
implicam na sua composio, como, por exemplo, as maneiras
como osdocentes sevinculam as prticas deensino, suas adeses
s necessidades dos alunos, os seus modos de agir na produo
dos servios, entre outros.
Isto , para pensarmos sohre lugares deao nas escolas lemos
de "olhar" para osprocessos que expressam lugares deatuao,
lugares deagires, modos dedispor dos recursos emtorno decertos
fins eno "estruturas",
nos processos, nos fazeres que podemos identificar
"dispositivos" para mudar as maneiras de governar osrecursos
disponveis eosmodos deproduzir osresultados que expressam
amisso deuma dada organizao.
No estamos, comisso, dizendo que osmeios (recursos duros)
no sejam necessrios, mas semdvida no so suficientes. De
mnimos recursos, podemos produzir "coisas" distintas conforme
omodo deutiliz-los.
Para pensarmos sohre alguns dispositivos especficos das
escolas mdicas (diramos at das escolas da rea da sade), ternos
denos perguntar sohre amarca singular delas, isto , que tipo de
compc tnci a queremos construir. E, ist o, nos remete ao
reconhecimento de que estamos apostando na formao de um
profissional que dever ter acapacidade dedispor deuma "caixa
de ferramentas tecnolgicas" cujo "compromisso-objetivo"
produzir o"cuidado emsade", visando impactar "necessidades"
que os indivduos e, ou, os grupos "portam" eexpressam como
"necessidades desade" (veja texto sobre Oato decuidar: aalma
dos servios de sade).
j
APtNDICE 2- PUOJ ETOS TElW>tUTICOS CUIDADORES
No caso do mdico, queremos produzir um "operador" de
tecnologias de sade (duras, como osequipamentos, leve-duras,
como a clnica e a epidemiologia, e as leves como os processos
intersessores relacionais), que tenham competncia de gerar e
gerir um "projeto teraputico" que sirva de substrato para a
produo do cuidado mdico, emparticular.
, na construo deste projeto teraputico que sefaz oexerccio
desntese das competncias, emparticular da articulao entre a
competncia genrica de qualquer profissional de sade como
UIII cuidudor eoseu agi,,'especfico como umproflsslonal mdico,
por exemplo, comsua competncia especfica de diante de uma
certa teor-ia sobre os modos de adoecer conatr-uir- intervenes
restauradoras.
Nabusca deum"dispositivo" que permita operar aproduo
dos processos ensino-aprendizagem, nas escolas mdieas, a
percepo do lugar estratgico que ocupado pela constituio
dos "projetos teraputicos" nas escolas mdicas eomodo corno
eles so institudos pelas relaes entre os alunos eos docentes,
permite-nos mirar umcampo deinterveno que "mexa" comos
distintos processos que compem aformao mdica.
Ao analisar mais criticamente osmecanismos deproduo do
cuidado atravs da construo dos "projetos teraputicos" eos
distintos modelos de ateno sade que definem os perfis
profissionais competentes para oper-Ios, podemos abrir novos
terrerios paru buscar um"novo" tipo deeompelneia profissional
no interior das prticas deensino das escolas, eassimgovernar os
nossos reeursos disponvcis c nossos processos pedaggieos de
outras maneiras.
Vamos tentar compreender umpouco mais estas questes para
comparar as apostas que podem ser feitas emdistintos projetos
teraputicos eoque elas exigempara ser construdas"
.''''~~.''---'<-l'T- ~. <0_. _ ...
1 37
~~:
'.
138
APNDICE 2- PROJ ETOS TERAPUTICaS CUIDADORES
Para tornar mais claro o que estarnos aJ irmando vamos, em
primeiro lugar, . imaginar as carnetersLiens pt'eoorni nantes, hoje,
emummodelo deateno centrndn nos procedimentos mdicos,
que oque marca aprincipal caracterstica das aes emsade, no
Brasil, eque seapresenta comumcuidado emsade baseado em
um "projeto tCl'npuLico", produzido a partir das vrias aes
individuais, produtoras de procedimer'itos, portanto bem
fragmentado eque seunifica por somao,
Todos ns, que deuma forma ou deoutra somos trabalhadores
de sade ou mesmo usurios (ediga-se depassagem que umdos
nicos trabalhadores, que no podem dizer que no vivenciam os
servios que produzem, so os de sade, pois impossvel no
sermos tambm usurios), sabemos que, quando somos "objeto"
daquele percurso produtivo, h sempre algoquefalta nas relaes
entre osusurios eostrabalhadores, pois como usurios temos a
ntida vivncia deque aproduo deprocedimentos vale mais do
que ns mesmos,
]~interessante observur que sepel'gulIlnrlllOs pur-a qualquer'
USUll'iooque eleest buscando no consumo destes atos desade,
aresposta no muito di fel'cnteoe UI1 lpm'lI oul. r'o, . ~moamo n(s
tl'ahalhutlores de sade como usurios tambm respondemos
coisas'semelhantes: queremos qllciSl:o enioe c1 a nOHSII vicln c~
p(~nllilll I'('. cupel'lu' nossu autonomia no caminhar odia-a-dia, e
achamos que para isso os trabalhadores de sade deveriam ser
maisenvolvidos COll0SCO, usurios, do que comosprocedimentos,
deveriam ser mais responsveis pelo que fazem eter nome, serem
pessoas reais tratando depessoas reais,
Sabemos, enfim, que ummodelo deproduo do cuidado que
atua com projetos teraputicos deste tipo, centrado em
procedimento mdico, est amarrado mais com um exerccio
pontual de competncia do profissional na produo daquele
APNDICE 2- PROJ ETOS TERAPUTICaS CUIDADORES 139
~
I
~
procedimento especializado doque comocuidado emsi, dealgum
real que vive necessidades aserem satisfeitas,
Emummodelo deste tipo tornamo-nos, como usurios, meros
objetos ecomo profissionais meros insumos produtores de outros
insumos, Subjugamo-nos ao mundo das tecnoJ ogias duras,
empobrecendo nosso ncleo cuidador, Almdisso, tornamo-nos,
emvirtude da natureza de somao eno-integralidade dos atos,
responsveis por projetos teraputicos cada vez mais custosos
semcompromissos efetivos comaproduo de atos eficazes em
sade,
Apesar deno ser tema deste texto, valeassinalar que atcertos
interesses privados na sade, particularmente do capital
financeiro que investe neste campo para a obteno de lucros
enormes, j iniciam mudanas substantivas nestes processos
produtivos, procurando mudar a composio dos projetos
teraputicos, mas muito mais visando o lucro do que o seu
deslocamento para ousurio eaeficcia dos atos de sade,
Sem dvida, uma escola mdica comprometida com um
modelo deste tipo, o centrado em projetos teraputicos
fragmentadoR ointegrnlizados por somao, no pode almejar a
formao de um profissional cuidador eresponsvel, que lute
(I(~lodir"(!ilo do pueiento e que o uho rde c1 e modo mai a
"humanizado", Pois uma escola centrada neste modelo forma
mesmo mdicos "alienados", que esto muito mais interessados
emsuas competncias s especficas semserem cuidadores, ou
seja, semcolocar estas competncias especializadas aservio de
um projeto cuidador e integral, que faa uma abordagem
individual semdesprezar adimenso coletiva dos problemas de
sade eque emltima medida seja centrada no usurio,
Buscar nos anos deformao esta mudana ogrande desafio
atual das escolas mdicas, Para isso, elas devem se armar de
140 APtNDICE 2- PUOJ ETOS 'fEUAI>QUTICOS CUIDADOltES
dispcaitivos para a mudana que permita atingir o modo como
compem as competncias dos profissionais mdicos para a
produo dos projetos teraputicos.
Nesse sentido, adiante, procuramos mostrar tambm
graficamente como so os distintos processos de produo do
cuidado edos projetos teraputicos, para podermos imaginar locus
de aes transformadoras, embusca de umnovo mdico.
Representao grfica dos vrios processos produtivos
que esto envolvidos com a conformao dos projetos
teraputicos
produo . lHa ;lIIwm08 produo dos procedimentos
IU'ofiRRillllni" c~f~IlI"lHloR
modos carruturndoe eleproduo elos
illKumo8 burucruco-udministrnuvos
fl logRli(~OH ("(HI))II, nlillllmlOloj, d(~. )
modos qunec-eeu-uturadoe c eau-uturn-
dos de produo de procedimentos do
"U(. I(l (jl1H1I(C~IIH,dl'Hq(ilU~, C4IIIfHlltIlH, el.t: .)
produo da dimenso cuidadora
modo. deproduzir 01 projetos te-
raputieos f"mspelo encontro mutri-
ciado dos outros doia comoproces-
80 de produo cuidudor emsade,
que sempre intcrecor; coletivo,
emato c quasc-cstruturado oumce-
mo no estruturado (envolvendo o
modo de gerir os processos, as for-
mas de realizar as relaes entre os
trabalhadores de sade e os usu-
rios, e3S prprias relaes entre os
trubafhudorce, dentro da configura-
o das teenologias de sade)
A AR'l'lCULAO ENTRE ESTAS DISTINTAS UNHAS PRODUTIVAS DESEMBOCA NA
PRODUO DO CUIDADO EM SADE, QUE TER UMA "CARA" DIFERENTE CONFORME
O MODELO DE ATENO QUE EXPRESSA.
CADA LINHA PHODUTfVA,Pl,LA SUA pnPRJ A NATUHEZA, EXIGE FEHRAMENTAS GE-
RENCJ AIS APROPRIADAS, POR EXEMPLO PROCESSOS ESTRUTURADOS PODEM SER
m~M GOVEHNADOS POU TECNOJ . OGTAS NOHMATIVAS, AOPASSO QUE OS OUTROS TIJ 'OS DE
1 '1 I0CI':SSOS I':X((;EM 'I'ECNO(,O(;IAS MAIS ES'I'IlA'I'<:GICAS, ST'I'UACIONAlS OIJ
INS'I'I'I'UCIONALlSTAS I'AIIA A AO GOVI. :HNAMEN'I'AI. .
Al'. f:NDJ CE 2- l'UOJ ETOS TERAI'UTICOS CUIDADOHES
1 41
Com isso, preLendemos melhor- anlise das competncias
necessrias para aproduo deprojetos teraputicos centrados nos
usurios enas capacidades cuidadoms dosprofissionais desade,
no nvel dos vrios servios produtores do cuidado.
Para ficar mais ntida a composio que podem adquirir estas
distintas linhas produtivas, conforme osmodelos deateno emcena,
utilizamos de uma outra maneira de representar estes processos
produtivos, como por exemplo no desenho abaixo, no qual
procuramos mostrar como eles se articulam nos processos
procedimentos centrados ounos usurios centrados.
COMPOSIO DOS PUOJ ETOS C. ENTUADOS. EM PUOCEDlMENTOS
produo dos insumos
produo da dimenso produo dos procedimentos
cuidadora profissionais centrados
I I
conformando atravs de umcerto I
projeto teraputico o cuidado emsade
ESTAMOS REPRESENTANDO COMESTE DESENHO OFATO DE QUE EM UM MODELO DESTE
TIPO A LINHA PRODUTIVA-CfIAVE A QUE EST COMPROMETIDA COMAPRODUO DE
PROCEDIMENTOS PROFISSIONAIS CENTRADAS, QUE PARA SE REAUZAR CONSOME
CENTRAIMENTEINSUMOS BUIl. OCn TICO-ADMlNISTRA UVOS E LOGfsTICOS PRPRIOS DA
SADE.
PORM,SE OLHARMOS OMODO COMO ESTE MODELO GOVERNADO, VEREMOS QUE IMPEHAM
DE MODO ES1 1 1 AT(,GTCO AS AES somm OS I'HOCF,sSOS QUASF~ES'I'lIlfI'UUADOS, DEFINIDAS
TANTO PELAS lfJ GrCAS QUE~'gUl\l1 TEM OUDENAIt OPODEUNA ORGANIZAO APARTII{ DOS
PROFISSIONAIS MDICOS, QUANTO POHAQUELAS NECESSRIAS PAfu\ GAHAN1 'm, COM AS
TECNOLOGTAS CEN1 'HADAS NA CO~fPETNcrA DESTE PHOF'lSSIONAL, A I'HODlIO nos
PIIO(:lmIMJ o:NT()S ~1 I::()Ic()-(:IWI'IIAI )()S.
r
I
\
I
1 42 APNDICE 2 - . PROJ ETOS TEHAPlJ TICOS CUIDADOHES
COMPOSIO DOS PROJ ETOS CENTRADOS NOS USURIOS
produo dos Insumos
produo dos procedimentos
profissionais centrados
I I
produo da dimenso
cuidadora
I conformando atravs de um certo I
projeto teraputlco o cuidado em sade
PORM, DEVEMOS IMAGINAR QUE SE PODE PRODUZIR UM PROJ ETO TERAPUTICO
CUIDADOR MESMO CENTRADO EM UM NICO PROFISSIONAL, O QUE NO
NECESSARIAMENTE IMPLICARIA SE TER UMA EQUIPE MULTll'ROFISSIONAL PARA
PRODUZI-LO, MAS COM CERTEZA ESTE PROJ ETO TERAPUTICO, QUE SERIA MAIS
AMPLO QUE O FRAGMENTADO, TERIA TAMBM DFICITS DE CAPACIDADE DE
RESOLUO.
DEVEMOSIMAGINAR TAMBM NESTA SITUAODE CUIDADOS DE SADE CENTRADOS
NOS osuxmosCOMO DEVE SERGOVERNADO ESTE MODELO. E PARECE-NOS QUE AS
EXIGNCIAS DE OPERARTECNOLOGIAS ESTRATGICAS E SITUACIONAISAUMENTAM,
POISH A NECESSIDADE DE GOVERNAR PROCESSOS DE NATUREZAS MUITODISTINTAS,
COMO, POR EXEMPLO, OS DEFINIDOS: PELAS PRTICAS DE SADE CENTRADAS NO
TRADALI-lOVIVOEM ATOQUE OPERAM BASICAMENTE OTERRITRIODE TECNOLOGIAS
LEVES,NECF. . 5SARIASPARACONFORMAREM AS AES CUIDADORAS EINTERCESSORAS
EM SADE, PELAS PRTICAS MULTIPROFISSIONAlS QUE COMPEM OCUIDADO MAIS
INTEGRAL E QUE SE SUJ >ORTAMEM PROCESSOS S VEZES MUITO DISTINTOS E MESMO
TENSOSENTRE SI,PELASPRTICAS DE DISPUTA PELOPODER EPORPROJ ETOSQUE TODA
ORGANIZAO COMPLEXA COMPORTA, ENTRE OUTRAS.
~-
~
r:
1/: \ ,3
APf. :NDIC1 i: 2-l'HOJ ETOS 'L'KHAl'f. :lJ 'rICOS CIJ mADOIlF. S
Procurando melhorar a comprecnso das competncias
neccssrias para quem aposta na mudana
Vamos refletir sobre a aposta emconstruir outro projeto
teraputico pelaescolamdicaecomoissopodeagenciar, mexer,
comoconjunto dosprocessosdeensino-aprendizagem, aomesmo
tempo quepermite operar no terreno quedefineacompetncia
doexerccioprofissional domdico, tornando-o antes detudo um
profissional cuidador ecomprometido comadefesa davida do
usurio.
Para tornar issofocodeaesconcretas precisocompreender
comoemumcertomodeloe,portanto, emumcertomododeproduzir
oprojeto teraputico, osterritrios-chave que permitem operar
essesvrios terrenos soosqueesto definidos tanto no campo
dasmicropolticas dosprocessos detrabalho emsadeeosmodos
degovern-Ios, quanto no das modelagens organizacionaispara
institu-los como modelos de ao emsade, que igualmente se
processamemmodosprprios degovernar relaesinstitucionais.
Ouseja, nos seguintesterritrios:
que cartogra-
fia, mapas,
este territrio
pode confor-
mar?
quc aes compem sin
gularmente eate territ-
rio eqIlC Iocos deinter-
vencs so possveis
de ser visuulizados?
que territrio
esse, da sade, de
que estamos
falando?
144 APNDICE 2- PROJ ETOS TERAPUTICOS CUlDADORES
No quadro 1 , estamos chamando aateno para aidentidade
do campo de prticas de sade como um territrio de prticas
tcnicas produtoras do cuidado em sade, que aparece,
predominantemente, sob as formas da medicina e da sade
pblica, nas sociedades contemporneas.
No quadro 2, estamos chamando a ateno para as vrias
lgicas micropolLicas cInatitucionuie, articuludus pulos: modos
de produzir atos de sade, modos de organizar ospoderes entre
asprofisses desade, modos deorganizar estruturas hurocrLico-
administrativas, modos de representar riscos edoenas.
No quadro 3, chamamos a ateno para um desenho
predominante que adquirido por estas lgicas e que marcam
um mapa bem definido eomo um certo modelo de seproduzir o
cuidado em sade, no qual se definem os prprios perfis
profissionais.
Aps essa diagramao, detalhemos as questes olhando para
o modo como os projetos teraputicos e os cuidados, como
expresses demodelos concretos deateno sade, seconformam.
Emvrios outros textos, j havamos definido que amisso de
qualquer organizao de sade perseguir, de uma forma ou de
outra, aproduo do cuidado. Agora, estamos acrescentando que
este proccsso passa pela conformao de projetos teraputicos
implicados pelos modos como as prticas tcnicas emsade esto
direcionadas, como uma cerLaconfigurao assistencial.
Nos grficos seguintes tentaremos expressar estas dimenses
utilizando-se dealguns quadros j conhecidos dos leitores:
No quadro adiante, aidia bsica atrabalhar que osprojetos
teraputicos fazemamediao entre aproduo dos atos desade
eaconformao do cuidado, alm de possibilitar compreender
que conforme omodelo deateno sade, pode-se produzir como
resultados centrais das prticas, cuidados muito mais
APNDICE 2- PROJ ETOS TERAPUTICOS CUlDADORES
145
compro~netidos com a produo de procedimentos (mdicos,
sanitrios, entre outros), como j apontamos, eque soexpressos
sempre na conformao deprojetos teraputicos fragmentados,
suhstrato que faz amediao entre estaforma deproduzi,' atos de
sade e a conhgurao de um cuidado centrado nos
p"ocedimenlos mdicos.
Na vivncia da maioria h muito mais acmulo comprocessos
cuidadores emsade que descuidam eque so mais profissionais
centrudns do que usurios centrados. Mas nempor issodeixamde
ser prticas tcnicas que recortam omundo das necessidades dos
usurios eque necessitam ser de alguma maneira eficazes, seno
perdem seu sentido detecnologias emsade.
atos de sade, co-
nio: procedimentos
c: > Iindividuais c cole- I r. :!>
tivos, relaes
interccssoras
trabalho
em
sade
Projetos
teraputi-
cos
intcrvcniio em
sade sob a forma
do cuidado
Q
No quadro seguinte, a idia demonstrar que quando se
produzem os atos de sade, atua-se pelo menos em duas
dimenses: uma cuidadora centrada eoutra profissional centrada.
t--__ ---,1"1
ATOS oro; SADE lrnl,u'ho
em Hu(nlc prouuz
===: ;: : : ...
diml:lhtlio
propriamente
criadora
queproduzcm
no seu conjunto
certas moda-
lidades do
cuidado em
sade
dimenso
problema
ccntrado
nos t~rrit6rjos
profissionais
1 46
APNDICE 2 - PROJ ETOS TERAPUTICOS CUIDADORES
Asdimenses cuidadora eprofissional especfica so territrios
deprticas tcnicas que secompem emqualquer produo de
atos de sade e que vo se definindo, conforme o modelo de
ateno, emcertos empobrecimentos ou enriquecimentos, como
campos de saberes tecnolgicos eprticas tcnicas. Definem~se
inclusive como predomnio de umsobre ooutro, detal modo que
h modelos nos quais adimenso propriamente cuidadora pode
esuu- anulada.
'rodos recorLes das necessidades de sade, como sentido de
certos modelos de ateno, apresentam U'lna Lensuo e: nLl'e a
dnenso propriamente cuidadora eaprofissional, de qualquer
tipo detrabalhador desade, eno sdos reconhecidos co mo tal.
[...].
Neste momento, seria interessante imaginarmos o que
propriamente compe estas dimenses epara issoiremos idealizar
uma reflexo tomando como parmetro aproduo deumcuidado
centrado no usurio ecomprometido comadefesa radical davida,
individual ecoletiva, emsade.
Nesta situao, podemos descrever como partes da dimenso
cuidadora as seguintes caractersticas:
viul' pr-oduzir em
um modelo usurio
cent rado
l'c,llIl~nO iUlm'c!tlHHUJ'U (~OI1 1 1111111110 Hllhjlllivu
do usurio c o modo COlHO ele cOlltttr6i
suas necessidades de sade
*ncolhimcnto c vinculo
(111'(1114 1"",. ~
rmIIJunttuhilizuc!Cd
*posicionarncnto tico usurio ccntrado
*articuluo de saberes para compor Proj Ter.
"incluso ddudii egunho8 de nULollomin
para o usurio c compr-omisso Tuuicnl com a
defesa da vida individual c coletiva
"decises dentro de critrios de eficincia,
eficcia e cfenvdade dos atos de sade
*etc ...
fi dimenso
prupriUJIIlmlc
calidndm" 1I ClKIA
JU'cfumlc em
qualquer
prAticu de
I:lUldc
c nfio sobre
um recorte
profisl!lional
APNDICE 2- PROJ ETOS TERAPUTICOS CUIDADORES 1 47
. PARAREALTZARA PRODUO VISADA PElA DIMENSOPROPRIAMENTE CUJ DADORA SE DEVE
CONTAR COMUMA CAIXA DEJ 'ERHAMENTAS DESABElmS TECNOLGICOS EMODOS DEAGffi
EM SADE.
I
li
I:
ESTA CAIXA DE FERRAM1 ,NTAS . DEVE SER COMPOSTA CENTRAlMENTE PElAS TECNOLOGIAS
LEVES E PELA DlMENSAo HElACIONAL DA CLfNICA, QUE DEVE SER PARTE DA COMPOSIO
DA COMPETNCIA DE QUALQUER PROFISSIONAL DE SADE, E NO s6 DOS MDICOS,
POSSfilLlTANDO QUE TODOS OSPHOFISSIONAIS DE SADE SEJ AM SEMPHE, ANfES DE TUDO,
CUIDADORES.
PARA A FORMAO PHOFTSSJ ONAL DE UMMDTCOQUE SF. J A ANTES DE TUDOUM CUIDADOR,
COMOQUALQlffiR OUl'1 l0 T'1 l0FTSSTONAT, DE SAOE, ASESCOLASMmCAS DEVEM1 NSCmWER
EM SUAS PRTICAS ESTES SATlEHES TECNOL6cTCOS E SUAS TCNICAS QUE COMPEM A
DlM ENSOT'I\OPIII AMENTE CUIDADOHA. COM IIASE NESSA QUALWfCAODEVE-SI': OPlmAH
A CONSTHUODE UMPUOFTSSIONALESPECfFlCO, DEACORDO COMSEUNCLEO ESPECfl'ICO
PROFTSSIONALCENTnADO.
J ascaractersticas dadimenso profissional centrada, seriam:
a dimenso
profissional
eupoofiea
~
significao do proccsso sade-
doena como um certo sofrimcnto
em um recorte profissional
singular
procedimentos prprios
diagnaticos
projetos teraputicos
produz
~
que' devem ser ar-ticulados com
outros aabcree tccnolgcoa profis-
sionais nu CSpllOcomum da dimcn-
HlO profissional e cuidudor-a pnr
poder produzi!' curu, promoo c
proteo ueedc individual c coleti-
va, comCfel.iVflH gutllwH ell) uutnno-
ruiu pnrn UH lIHlu\riuH IHlH " eUH mu-
dos de andar lia vida
A CA IXA l)HJ'HI{RA MHNTA S UIiUMA I'I{OIIISSJiO I!ST I'RINClI'A LMENTH MA RCA DA
PELA COMBINAO ENTRE OS TERRITRIOS DAS TECNOLOGIAS LEVE-DURAS (COMO
A PROPEDUTICA MDICA. A CLNICA, A EPIDEMIOLOGIA), ARTICULADAS COM AS
DURAS, COMO OCONJ UNTO DAS TECNOLOGIAS ARMADAS, QUE SE SOMA CAIXA DE
FEJ . tRAMENTASCUlDADORAPARADAROPERFILDOEXERC{CIOCONCRETO.
[...]

APtNDICE 3
TODOS OS ATORES EM SITUAO, NA SADE,
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO
l
3. 1 . Quemgoverna, governa o qu?2Alguma8reflexes
sobre o. reordenamento d08proceesos produtivos emsade
Nisto, torna-seumdesafioapossibilidade depensar osmo-
delos organizacionais que permitemcapturar osprocessos de
decisoemsade, privatizando-os, nosentidodepoder pens-
los deummodo mais pblico, semnecessariamente troc-los
por outra privatizao. Esta problemtica faz-sepresente no
conjunto das estratgias adotadas para o "gerenciamento do
cuidado", inspirado nas diferentes perspectivas neoliberais,
1 Este Apndice 3foi elaborado com textos produzidos emdiferentes momentos, e
o3. 1 foi publicado na Revista de Sade Pblica. Mas nas idias bsicas deste livro
cabem como contribuio, mesmo repelindo pensamentos j apresentados, pela
unidade 'IUC procuram entre o debute da reestruturuo pr lutivn "oL. li61 icIIdus
tccuologiua goveruaLiv!ls.
2 A idia bsica deste captulo edo seguinte abrir apossibilidade de pensar os atos
da gesto emorganizaes de sade tendo como puno de fundo seu lugnr pnra im-
pvimir urnn trunsio tccnolgicu 110 mudo de pcoduxir sude, interferindo nu
IU'()(~el: 4tH)(lu n~t~!'4I,f llturniu produriv. Bun pnrto . Iu [l1UcHI" elnborud deve-se nu
'I uc se vcm produzindo nos truhulhos dos componentes do Lapu da reu dc
Pluncjnmcnto (OMPS/Unicnlllp) edo trnbulho coletivo COIIIv-r-ios cnlllllllIll",irns
ti" Unienlup IIU Projeto I~HC()ln. te Governo, (1 1 Wperdurou nos unos 90.
H9
)
I SO
Al'tNDICE 3- TODOS OS ATOUES, EM SADE,
DISPUTAM A GESTO E P1 WDUO DO CUIDADO 151
tanto as vinculadas ao modelo mdico hegemnico ecomprome-
tidas com os grandes grupos mdicos, como muito bem
descreve Campos,
3
quanto as propostas por Ateno
Gerenciada, organi-camente presas aos interesses dos grandes
capitais financeiros. Porm s podem resolv$la sob a
perspectiva de urna "publiciza-o" privatizante, subordinada
aos interesses da prpria lgica do capital que predomina no
setor.
Mas olhando os caminhos percorridos pelo grupo "capital
finulu:ci/"()cerurndo" paru promover uma transio tecnolgica
edesenvolver o seu projeto, disputando-o comosfortes grupos
mdicos, pode-se verificar que as estratgias adoradas pela A.
G. partem da possibilidade de se criar uma poderosa caixa de
ferramentas para agesto dos processos produtivos, que consiga
imprimir mudana dedirecionalidade na relao entre oncleo
tecnolgico do trabalho vivo emato eos outros ncleos articu-
lados s tecnologias duras e leve-duras, alterando a prpria
configurao tecnolgica dos processos de trabalho.
Nessa direo, considero oportuno enecessrio expor dis-
cusso o conjunto dos trabalhos que tenho produzido nesse
caminho eque tempermitido pensar o tema da caixa de ferra-
mentas dos atores emsituao de governo na sade, para que
se possa enfrentar tal percurso desenhado pelo capital fInan-
ceiro epens-Io emuma perspectiva anti-hegemnica aos pro-
jetos m"cuJ ados pelo capital no setor sade.
Uma forma de avanar nessa proposta exige, antes de tudo,
apercepo das questes que so postas enascem, exatamente,
do que esse processo, sob um certo olhar analtico e crtico,
pode permitir. Assim, como uma aprendizagem da investigao
3 Vejaemparticular captulo 2do livro j citado, Reforma da Reforma.
realizada em torno da Ateno Gerenciada e das unlises at
aqui elaboradas, formulo as seguintes questes sobre aconstru-
o da caixa de ferramentas, como um eixo para a reflexo
que toma como objeto otema do desenvolvimento deuma capa-
cidade de governo para aqueles que se colocam nas arenas de
luta, onde as polticas de sade eos modelos tecnoassistenciais
seconcretizam. Como o caso dos microprocessos que confor-
mam os modos de produzir os atos de sade.
a) Ser que a conslruo de servios cada vez mais
autnomos ede qualidade, necessita efetivamente da produo
de um cenrio competitivo, regulado pela lgica de mercado?
Seria este o caminho para aliar controle de custos com
qualidade de aes em sade? Como entender custo em uma
produo cidadania-centrada, para alm dos limites de um
clculo eco-nmico mercado-dirigido? Isto , nas produes
nas quais sade umbem de uso elevanta problemas que vo
muito alm do que o mercado consegue incorporar, quanto s
suas lgicas centrais de constituio?
b) Ser possvel superar o atual paradigma clnico de in-
terveno mdica, por outro, centrado no usurio, modelado"
em um processo de trabalho que reconhea a prtica clnica
)
dos outros trabalhadores de sade? '
c) Ser que s os mdicos so portadores de autonomia no
trabalho emsade? E as prticas clnicas dos outros profissio-
nais desse setor?
d) Ser possvel qualificar as aes de sade controlando-as
administrativamente? Como e quem faria isso? E, nisso, qual
estratgia controladora dos custos das aes seria mais produ-
tiva para um cenrio de competitividade: a da centralizao
administrativa, ada construo de umpacto entre produtores,
umforte poder regulador efinanciador do Estado? Ou outros
152
APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
'j
I
?formatos dos processos de trahalho que se orientam pelo
~')conjun-to das prticas clnicas eepidemiolgicasdas equipes
' de sade epela construo de ummodelo de a!-_~~m~ade
I pautado na responsahilizao e compromissosdas_equJ . p~_~_. d~_
sadeempro-duzir resultados usurio-centrados, queimplicam
ganhoR efeti-vos de graus de auLonomia no seu modo de
caminhar na suavida?
e) possvel, no Brasil, falar emqualquer movimento de
reforma na sadeque desconsidera arealidade deconstruo
do SUS, desdea Constituio de 1 988?E o que isso acarreta
para aquesto da reforma do setor sadeaqui?
1) possvel usar da caixa de ferramentas da A. G. , mas
comoutras intenes? Ou seja, ser possvel "desencarnar"
da lgica de interesses das seguradoras privadas e adotar a
caixadeferramentas dessaproposta daA. G. para atingir maior
racionalidade noitemcusto ebenefciodosserviosdesade?
Isto , serquepodemos adotar partes doreceiturio daA. G.
para organizar um sistema que no seja montado para as
seguradoras, maspara osusurios, quanto aumavisoampla
desade edecidadania social?
As partes desta tese que vma seguir so ofertadas para
contribuir para o caminho reflexivo proposto por essas ques-
tes. Por isso, nas prximas sees,ositens empauta sero as
caixas de ferramenLas e as caractersticas dos processos de
gestonasade, enaconclusofinal dotrabalho, ofocosero
tema do "ato de cuidar'"," comopossibilidade de sepensar
alter-nativas anti-hegemnicas para a transio tecnolgica
capita-neada pelo capital financeiro.
No anexo 3, desta tese, apresento um texto que produzi nesta direo.
DISPUTAM A GESTOE PRODUODO CillDADO 1 53
Quem governa, governa o qu?
Para iniciar esta reflexo peo ajuda a Carlos Matus, que
emseulivro P(}lt~c(J., Planificao cCooerno.: permitepensar
aquesto ttulo deste captulo, almde sugerir quais as cate-
gOl'_ias impor-tantesdevemser levadas emcontaquando sequer
entender as aesde atores emsituao degoverno.
Para comear, ensina que todos planejam (governam) em
uma-organizao;-epnra-isso-distingue-os que governamcom
"G" dos que governameom"g", expressando queh "agentes
da organizao" que esto emposio de alta direo ("G"),
at mesmo de modo formal e funcional, mas h os outros
"agentes" que ocupam todos os outros espaos de ao na
organizao eque governamtambm ("g").
As noes de "G" e "g", devem- ser consideradas como
relativas dentro da organizao, pois seorecorte for umains-
tituio hipercomplexa, comoaSecretaria Municipal deSade,
os secretrios sero o "G", porm sefor mirada a mquina
estatal comoumtodo, sero "g".
Matus prope, tambm, que averdadeira organizao est\
inscritanoconjunto dasaesgovernamentais quetodosfazem
no dia-a-dia, e tambmpor isso que afirma que "planeja
~'---.- . _---
quemfaz" eno quemdiz que planeja, ou mesmoquemtem
umcargo par'atanto .
Porm, como distinguir mais precisamente os diferentes
nveisdegoverno?E, mesmo, comopensar asferramentas que
os que so "G" necessitampara fazer suas aesdegoverno?
5 Matus, C. Poltica, planificao ... , obra citada.
154
AI)NDICE 3- TODOS OS ATOUES, EM SADE, DISPUTAM A GESTO E PUODUO DO CUIDADO
155
Como t. ruhalluu- em ambientes organizaeionuis em que todos
tm suas caixas de ferramentas, e de modo particular no caso
da sade, na qual os graus de autonomia so amplos do ponto
devista da ao cotidiana dos seus trabalhadores na gesto dos
processos produtivos? Como tomar como parte desse proces-
80 o conjunto das caixas de ferramentas de todos esses gover-
nantes? ~.
Par-a ajudar. "nessa rel1 exo, urilizo uma ferramenta concei-
tual produzida por Matus, quepermite melhorar acompreenso
do tema empauta, O conceito de tringulo de governo:
PROJ ETO DO ATOR
GOVERNA RILIDADE
CAPA(~IDADF. DE
GOVERNO
o todo ator emsituao de governo encontra diante de si
outros atores, que tambm governam e disputam com ele a
direeionalidade da situao com os recursos que contam;
O cada projeto em disputa necessita contar com certos
r-ecur-sos para sua cfctivao, porm o ator no os controla,
dividindo com os outros a sua governahilidade, que uma
certa '"balana" entre os recursos que controla eque no con-
trola, mas outros atores interessados no processo controlam
para a realizao de seu projeto;
O mesmo tendo projeto erazovel governabilidade, os ato-
res emsituao de governo precisam saber governar eter fer-
ramentas para isso, o que comporia a sua capacidade de go-
vernar;
O em cada nvel de governo em que o ator se coloca, h a
necessidade deuma caixa deferramentas adequada ao seu pro-
jeto ea sua governabilidade;
O quando um ator "joga hem" no cenrio, pode ganhar go-
vernabilidade, e comisso melhorar sua posio na implemen-
tao de seu projeto,
Nessas noes, a idia de recursoa no deve ser rcstritiva,
pois ser recurso tudo o que for necessrio para compor o
xito da apoHlado alor: dinllein'l, eonhccimento, organizaio,
tra-balhadores, comunicao, e assim por diante, Do mesmo
modo, a composio de uma "caixa de ferramentas" para
governar deve ser tambm amais ecltica possvel, deve conter
essencial-mente saberes e procedimentos de como as coisas
devemser feitas, oque remete para acompreenso do prprio
saber-fazer como uma tecnologia vital para o agir
governamental. Apresentando-se como ncleos de tecnologias
leves eleve-duras para o campo da ao gestora.
importante ficar atento ao fato de que, emtoda situao
Combase na produo contida no livro j citarlo, podo-se
resumi. ' o que Matus diz ao utiJ izar o tringulo de governo
como eixo de sua reflexo:
O todo ator emsituao de governo umutor eoletivo,
mesmo que seja representado por uma s pessoa;
O
sempre esse ator atua apontando uma direo, repre-
sentada por seu projeto, mesmo que este no esteja escrito ou
totabnente explcito, suas aes tm sempre direcionalidade;
O no cenrio, esseprojeto uma aposta de alguns atores,
mas no de todos;
156 APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
de governo, todos os atores sociais que esto no cenrio,
compondo asituao comoj indiquei, tambm sabemgovernar.
1 1 3to , tambm tm saberes que lhes permitem um agir
governamental, seja como ator em situao de "G" ou "g".
Valelembrar que os "G" so os que seencontram, pelo menos
teoricamente, em situao de maior governabilidade geral
quanto ao projeto que a organizao est comportando no
momento, pois so ~dos atores da organizao - os que mais
controlam os recursos formais com que a organizao conta
para existir. Mas isso no suficiente para lhe garantir controle
sobre o conjunto das aes que ocorrem no espao-organiza-- -- ---. . _.
cional.
I~uma "dlexiio nccesariu, liIHlILi, ele 1 . 0elUHeHHIlHuJ i,mueH,
pensar que o que um gestor governa diretamente dependente
da situao" em(lue deso encoutru e do nvel do govel"llo(l'W
ocupa, do projeto que eleporta, dos outros que esto emdisputa
com o dele e dORrecursos que pode utilizur; nas Ruas aes.
Assim, este conjunto ter influncia vital sobre a composio
da prpria caixa de ferramentas de um gestor.
No caso de ser um gestor em sade, a primeira questo a
ser pensada como compreender o estado situacional bsico
em que se encontram, e isso implica compreender o que
marcador do territrio da sade e quais as composies das
suas apos-tas. E, a, pensar: o que governa um gestor deste
estado situa-cional?
De modo bem geral, entendo que um gestor em sade tem
de ter capacidade de governar distintas relaes de natureza
6 H umbalizador comum a todos que sesituam no terreno dos estubelecimcntoe de
sude, 'Iue o fnto de que, ali, urn lugar de, produo do cuitln<!'. ':J Isso murou, a
priori; loduH 'Pie utunm IlU setor. Por-uuuu, HOUH Ugil'CH Hf~";i() Hf~IIII)I'f~ pnulucloH, ele
um forma ou de outra, 1 '0" tcr-rur-ius tccnulgico hem definido, OHimplieudo
com o produto ato de cuidar em sade.
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO
ROCUU. s:
Orelaes polticas entre diferentes sujetos sociais inte-
ressados no ceruir'io da sade, marcadas pelo terreno das rela-
es entre o Estado e a sociedade na formao das polticas
sociais, e que pem parte deles tambm como formuladores
de projetos para este campo de prticas sociais; 7
Orelaes organizacionais entre diferentes sujeitos coleti-
vos que governam o dia-a-dia dos servios de sade, disputan-
do com seus autogovernos ("g") o caminho do "G", da alta
direo;
Orelaes produtivas, que implicam aconformao decertas
modalidades do cuidado emsade;
O relaes entre produLores e benefiei"ios dos utos de
sade.
Nessa linha, pode-se dizer que n caixa de ferTllllJ elllas dOH
gestores emsade, no nvel dos estabelecimentos, deve conter
tecnologias que permitam a sua ao nos terrenos da poljtioa,
das prticas institucionais e dos processos de trabalho.
Volto a lembrar que, emsade, ~~verna desde oporteiro de
uma unidade de sade qualquer, passando por todos os pro-
fissionais de sade mais especficos, at o dirigente mximo de
um estabelecimento. Alis, esta marca bem tpica da sade
tem-se constitudo em um dos paradoxos para as aes de
governo: anecessidade de que a obteno da qualidade do seu
produto, o cuidado emsade, depend_~!l~!'l_~oexercciomais
autnomo de~~--;t~!w~lli~d~~es individuais eemequipe, mas \'
esse exer-cciopossibilita facilmente uma privatizao dos
processos decisrios e dos . iJ lleresses emjogo.
~
7 EHHe h~nlll f. Irulndo d(~l1u,du h(~IU . ~Hpp(~ffieu (~III Juinhn h~~H~ (I(~clolllurnnwlllo A
SU,df' Ptblicu COliJO Poltt.ica, flllhlientln pU!H.er'ic)f'1lI0IllC pda Etlilufn 11ucilcc,
So Paulo, cru 1 992.
157
I
/'
I
)
f
I
1 58
APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
Tais idias norteiam oprximo texto, no qual procuro tratar
dessas questes propostas, tendo como eixo apossibilidade de
pensar um caminho alternativo aos modelos de estruturao
produtiva que o capital vem imprimindo, em particular
transio tecnolgica que o capital financeiro vemimprimindo
com o seu projeto de gesto do cuidado, centrado no capital,
mediante a Ateno Gerenciada.
3. 2. O ato de governar as tenses constitutivas do agir em
sade, como desafio permanente de algumas estratgias
gerenciais
8
A construo da sade pblica, no sculo XX, foi marcada
pela crescente presena da articulao entre saberes que se
de-bruam sobre o "fenmeno coletivo" da sade eda doena,
e os que se orientam para o terreno da organizao e
administro das aes de sade. No comeo do sculo,
ganharam notoriedade as "escolas clssicas", que foram
adotadas como paradigmas para pensar a administrao
pblica. O "fayolismo" permitiu construir um discurso sobre
a cientificidade da ao administra-tiva na organizao dos
servios de sade, e o "taylorismo" animou quem mais visava
a construo das prticas sanitrias (Mascarenhas, 1 948;
Merhy 1 987 e 1 997).
A expanso da rede deservios elesado, comaincorporao
da assistncia individual e com o alargamento da ao estatal
do bem-estar social, vivida amplamente aps aSegunda Guerra,
associada ao crescente interesse do capital no setor prestador
8 Como j indiquei em outra parte do trabalho, este texto foi publicado na Revista
Cincia e Sade Coletiva. Rio de J aneiro: Abrasco, 1 999, 2:305-31 4.
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO 1 59
de servios de sade, ampliou a presena das intervenes no
terreno da administrao. Tanto as tecnoburocracias estatais,
quanto as do capital, viram-se diante da necessidade de
construir competncias nos terrenos da organizao e admi-
nistrao das redes de servios de sade, como um todo. O
tema da sade invadiu vrios campos disciplinares, ecomcerto ~\
destaque o da economia (Braga &Goes, 1 981 ).
A consolidao efetiva do setor sade, como umdos principais
campos de ao do Estado e do capital, foi criando novas
necessidades para o desenvolvimento genrico e especializado
das tecnologias degesto emsade. Administrar e, ou, governar,
tanto processos polticos implicados comaformulao edeciso
sobre os caminhos a serem adotados, quanto processos de
produo de atos de sade, tornaram-se necessidades imperati-
vas para ordenar asmelhores "mquinas organizacionais". Seja
na tica universalista ecidad de umprojeto social-democrata,
seja na perspectiva mercantil elucrativa do olhar do capital, a
seus modos, todos exigiam mais e melhor competncia nesse
novo territrio.
Os paradigmas da escola clssica da administrao (Chia-
venato, 1 983), que sempre viveram certas dificuldades no plano
da eficciaoperacional no terreno da sade, mostraram-se mais
insuficientes ainda. Novos problemas foram levantados enovos
rumos exigidos.
Comcerta importncia - destacando-senestca ltimos anos
o impacto desse longo processo sobre a emergncia de novos
paradigmas gerenciais na sade, que esto atados de forma
mais singular ao prprio terreno produtivo das aes de sade
(Gallo, 1 985), nos anos 80/90 -, v-se a agenda dos gestores
em sade sendo ocupada por um debate sobre os novos
paradigmas ge-renciais a serem utili'zados no setor.
1 60
APtNDICE 3- TODOS OS ATOltES, EM SADE,
Todos esses processos de busca dialogam em um terrcno
similiar: a natureza das especificidades do campo da sade,
seus impactos no mbito dos processos organizacionais,seus
modos de fabricar polticas, e as suas maneiras de gerar
processos produtores de atos de sade, desenhando osmodelos
de ateno.
Um dos grandes desafios que tm sido compreendidos por
parte dos autores brasileiros (Campos, 1 992; Uribe, 1 989;
Mendes, 1 993; Cecilio, 1 994), nesta temtica, refere-se pos-
sibilidade de se atuar em um terreno de polticas e organiza-
cs fortcmente institudo pela presena de foras polticas
hegemnicas, muito bem estruturadas histrica e socialmente,
como no caso dos modelos mdicos e sanitrios de inter-veno
em sade, mas que se assentam em uma base tensional, que
permite almejar a explorao de territrios de potncias sin-
gulares a esse campo de prticas sociais - a sade, disparando-
se a produo de novos loeus de podcres instituintes (Lourau,
1 995; Guattari, 1 992), e que tornam as organizaes de sade
lugares de instabilidades e incertezas permanentes, que possi-
bilitam a construo de mltiplos projetos tecnoassistenciais.
Ao setrabalhar a temtica da micropoltica do trabalho vivo
emsade (Merhy, 1 997) emconcomitncia comaqueles autores,
traz-se tona a possibilidade de se pensar mais amide essa
temtica, abrindo-se possibilidades sobre a gesto do cotidiano
em sade, terreno da produo e cristalizao dos modelos de
ateno sade, aos proccssosde mudanas que permitem
iinstituir novos ""arranjos" no modo de fabricar sade, ao
configurarem novos espaos de ao e novos sujeitos coletivos,
bases para modificar o sentido das aes de sade, emdireo
ao campo de necessidades dos usurios finais.
Pensar sobre esta "liga" ou dobra entre o institudo, lugar
DISI'UTAl\f A GESTOE PRODUO DOCUIDADO 1 61
de poderes territorializados, e os processos instituintes
disparados a partir desses loei de potncias, o que se visa
aqui nesta reflexo sobre a gesto em sade, principalmente
considerando-se que qualquer perspectiva de mudana ou est
calcada em alta concentrao de poder para movimentar um
setor institudo muito bem estruturado, epor isso dealto poder
conservador, ou est calcado em estratgias que explorem as
tenses-potncias para gerar novos desenhos territoriais (Guat-
un-i, 1 990) e novas direcionalidades no agir em sade.
oagir em sade sempre tenso, e sua alma a produo
do cuidado individual e, ou, coletivo
Em outros textos (1 998), j hava explorado a noo de que
a grande questo que est posta para os trabalhos em sade
no quanto s suas finalidades, que mquestionavelmente so
tanto a de promover e proteger a sade, individual e coletiva,
quanto a. de curar, mas, sim, quanto ao modo de se conseguir
, /
isso, considerando-se que, emltima instncia, o_queotrabalho. \
"' - _. . - _...'-
em s_~-. !le. . . p. !~duz l um certo modo de cuidar,' que poder ou
---- ----_. ---. -- ---_. -. '. -o -'"
no ser curador ou promovedor da sade, por exemplo.
Pode-se dizer que todo processo de trabalho emsade, para' I
produzir o cuidado, tem de pr-imeiroproduzir atos de sade, e \,
que esta relao em si tensa. Produzir um procedimento (
produzir um ato de sade, mas isso pode ser feito dentro de
um cor to modo de cuidar, que no ncoes sur-ium cnt e,
"cuidador" .
[...]
Diante da complexa configurao tecnolgica do trabalho
em sade, advoga-se a noo de que s uma conformao
adequada da relao entre os trs tipos [de tecnologias: aleve,
1 62
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO
1 63
APNDICE 3- TODOS OS ATOItES, EM SADE,
tos g"l1 pos de ,interesses, puctuarrdo o do uaut-io corno se de
todos, emmodos coletivos de expresso das vrias intenciona-
lidades.
Semdar resposta direta eque possa ter uma certa "cara" de
receita para as aes necessrias ou possveis, procura-se neste
texto aprender mais detalhadamente sobre essas situaes no
fabricar cotidiano dos modelos de ateno sade, no nvel dos
servios, explorando suas tenses constitutivas.
aleve-dura earluru] que pode p,odmr. ir qualidudo no aistema,
\ expressa em resultados, como: maior defesa possvel da vida
I do usurio (individual ou coletivo), maior controle dos seus
riscos de adoecer ou agravar seu problema e desenvolvimento
de aes que permitam aproduo de maior gmu de autonomia
da relao do usurio no seu modo de estar no mundo.
Assim, que aqui se fala que os processos de produo do
cuidado - processos intercessores, centralmente (Merhy, 1 997)
i _- expem, entre vrias dimenses das prticas de sade, as
li}'tenses: entre o cuidado centrado nos procedimentos ou nos
'-\ y ',,,/ usurios; entre umagir privado eumpblico, inscrito no modo
A gesto do cotidiano emsade: as tenses constitutivas
do seu agir esuas presenas no dia-a-dia do fabricar as
prticas de operar o trabalho vivo em ato em relaes intercessoras; e
entre as disputas permanentes de distintas intenes emtorno
do que so o objeto e o sentido das aes de sade.
Para quem ahneja explorar as tenses-potncias constitutivas
do eampo da sade a fim de desenvolver novos poder-es que
possam demur car uma dir'ecionufidade para o modelo de
ateno centrudu nas necessidades dos \Is\l"ios, nfio h eorno
ignorar o desafio de intervir, no campo da gesto, no:
1 . produzir ocuidado cmsndo de modo contrndo no IIHw. "io
- que mobiliza estrategicamente o territrio das tecnologias
leves e leve-duras - sem descartar a utilizao dos processos
de produo de procedimentos - mobilizadores de tecnologias
duras e leve-duras e, emregra, centrada no profissional;
2. produzir o cuidado em sade, que est sempre inscrito
em uma dimenso pblica de jogos de interesses e
representaes, semeliminar oexerccio privado das produes
3. atuar em amhientes organizncionnis ussentndos em mui-
Muito esquematicamente, pode-se dizer que todo o conjunto
das aes de sade opera em um terreno de base tensional,
eonstitudo pelo menos em trs campos:
1 . primeiro demarcado pelo fato de que o territrio das
prLicas de sade {:um espao de diaputa e de eonatituio de
polticas, cuja caracterstica a multiplicidade, desenhado a
pur-tir lu lio elo disj. into l:!ujeiLo8coletivos, que conforme
seus interesses e capacidades de agir, aliam-se e, ou,
eonfrontam-se na tentativa de afirmar, ou mesmo impor, uma
certa conformao de um"bem social" - asade - como objeto
de ao intencional de polticas - portanto, como uma questo
social - que lhe faam sentido, como parte do seu universo de
valores de uso (Campos, 1 991 ; Braga, 1 981 ), e como tal,
aparea como base para representar de modo universal o
mundo das necessidades dos outros, nos planos coletivo e
individual. Neste espao de ao de sujeitos sociais, que agem
para produzir uma certa conformao das necessidades como
foco de p~!_t_ic_a_~~~_sa. d_e, a multiplicidade dos "atores"
\ intercessoras, base de constituio de qualquer ato de sade,
I mas tomando o territrio particular do usurio como eixo de
, "publicizao" dos outros;
': ,!"
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'I,: j -: .'
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I; r :
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164
APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
envolvidos tem mostrado a impossibilidade de se ter, nas
polticas institudas, oabar-camento do conjunto dos interesses
constitutivos do setor sade, a no ser por pa_c_tuaosocial,
expressa das formas mais distintas: por mecanismos mais amplos
de envolvimento e ne-gociao, ou mesmo por prticas mais _.._-~--
impositivas eexcluido-ras. Tomar ofoco dos usurios dos servios
de sade, de certos trabalhadores e mesmo dos governantes e sua
tecnoburocracia compe uma base tensional e orgnica do jogo
de interesses, que d direcionalidade para as polticas de sade, e
que estar sempre presente como um interrogador, empotncia,
dm! ar. "unjo!:! insriurdo u openu' nu eol. itliullidlUle I. lu!:!p. "tieuH.
2. outro campo de constituio da lgica tensional de agir
em sade est delimitado pelo fato de que hegemonieumenlc U
produo de atos de sade um terreno do trabalho vivo em
ato, que eonsomc trabalho morto, visando a produo do cui-
dado (Merhy, 1 998). A micropollica deste processo produtivo,
trabalho vivo dependente e centrado, d-lhe caractersticas
distintas emrelao a outras configuraes do ato de produzir,
e cuja marca central a de ser entendido como um processo
i,de produo sempre a operar em alto grau de incerteza, e
c/ marcado pela ao territorial dos atores em cena, no ato
)' , intercessor do agir emsade (Merhy, 1 997). Essa centralidade do
f' ji
'
trabalho vivo, nointerior dosprocessos detrabalho emsade define-
,) <)
, )1,' I ,o como um espao aberto para a explorao das potncias nele
,\f .; ~' inscritas, para a ao de dispositivos que possam funcionar como
'\ I;1,' ; agentes disparadores de novas subjetivaes, que conformam as
\,' ',,~" representaes da sade como bem social, e de novos modos de
agir emsade que busquem articulaes distintas do pblico e do
privado nele presentes (Franco, 1 998; Malta, 1 998).
3. e, por ltimo, o mundo das prtSprias organizaes de sade
forma-se como territrio tcnsional em si, pois se constitui em
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADQ 165
espao de interveno de sujeitos coletivos inscritos a partir de
suas _c~pj!. dades de seautogovernarem, disputando ocaminhar
do dia-a-dia com as normas e regras institudas para o controle
organizacional. Esta condio, adeque emqualquer organizao
produtiva oautogoverno dos trabalhadores constitutivo de seu
ccrne, no terreno da sade, est elevada a muitas potncias.
Nos -servios, isso muito perceptvel, a partir do fato de quel
I r J
todos podem exercer o seus trabalhos vivos em ato, conforme'l;' ,- :~
seus modos de compreender os interesses em jogo e de dar),} \ i
sentido aos seus agir-es. A polm-izao entro uutonomiu (l coutrolc ';
sem dvida um lugar de tenso e, portanto, de potncia,
constituindo-se em um problema para as intervenos que
nmbici onum governar a produo de um certo modelo
tecnoassistencial. Maneiras efetivas de se desenhar modelos de
ateno.
Operar sobre as tenses-potncias na possibilidade de
construir novos territrios de poder na sade
Do ponto de vista do campo de ao no cotidiano dos proces-
sos concretos, vividos nos servios de sade, que so focos de
ateno especial para os processos de gesto da mudana, apon-
tam-se aqui trs "efeitos" que se expressam no dia-a-dia dos
servios, conseqncias daqueles campos tensionados, e que
devem ser "olhados" como lugares estratgicos, alvos para
operaes-dipositivos, que podem disparar potencializaes
vitais na direo de novos processos de produo de sade, e
lugares a desufiurom os purudigmas e as ferramentas que tm
municiado os gestores da sade, desenhando outras
t~lll"tog. "nfins plll'U 1 1 1 (\1 1 1.1 1 1 insj. itudu.
Indica-se os "efeitos" como vinculados aos processos de
,
I
\ ,
1 66
;. ' ,)
AI>:NDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
produo do cuidado, que soabase deexpresso do ncleo
missionrio dequalquer servio ou sistemadesade, que de
mil lado, "refletindo" as tenses consttutivas dos agires em
sade, polariza-se entre ser ou uma produo centrada em
procedimentos, ouumacentrada nousurio; deoutro, expres-
sando o mesmo terreno tensional, tambm cria polaridade
entre oexerccioprivado doatoprodutor docuidadodesade
e a possibilidade de sua captura por processos mais
publicizantes; e,aindadeumoutro, estassentadonaocupao
das arenas institucionais por mltiplos agentes concretos que
portam distintas intenes, no dia-a-dia dos servios, e
disputam per-manentemente a direcionalidade das aes de
sade.
Esses trs "efeitos" apontados marcam os grandes temas
contemporneos dosdebates sobreasprticas dagesto, tanto
para osquevisamarranjos mstitucionais quepermitamaesta-
bilizao de certos modelos de ateno, quanto para os que
apostam na sua mudana. Ao seu modo, emqualquer uma
dessas direes, conservar ou mudar, procura-se criar estra-
tgias de ao para: impactar os exerccios privados dos
profissionais, tornando-os mais controlados, produzindo com
isso servios mais centrados ou descentrados das ticas cor-
porativas; atuar sobre as disputas que ocorrem
cotidianamente, procurando impor controlesobreelaseimpor
certos interesses particulares de alguns, como sendo
universais.
Umdosparadigmas gerenciais, quevmocupando cadavez
1 maisaagenda do debate entre osv,josgeslOlesedir'igentes ),
deservios desade, aAteno Gerenciada, poderevelar bas-
tantequanto aessasquestes, particularmente noqueserefere
.
I
"
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO 167
I;
ao desmonte de uma tica assistencial fundamentalmente
cent. ruda na corporao mdica, apontando para uma outra
capital orientada.
I
I
I
A prendendo com a A teno Gerenciada: da
microdeciso clnica microdeciso administrativa ea
gesto cotidiana dos modelos de ateno
A A. G. toma comofocobsico de suainterveno o modo
como o modelo mdico-hegemnico construiu umcerto agir
emsade, explorando a sua base tensional no cotidiano dos
servios para a construo de umoutro modelo de ateno.
Para isso, procura enfrentar algicaprivada daproduo do
cuidado sade, assentada nosexercciosmaisautnomosque
o trabalho mdico adquire naquele modelo, impondo
mecanismos geren-ciais de captura que opublicizem.
Atua sobre essesexerccios privados dos processos produ-
tivos, emparticular nos que esto no bojo da ao mdica
centrada no procedimento, microcontrolando os processos
decisriosclnicosdesseterreno profissional, queestoprofun-
damente implicados coma absoro detecnologiasduras eo
crescente custo das intervenes emsade. A A. G. explora
muito criativamente, adotando atmesmovrias ferramentas
da sade coletiva, atenso-potncia inscrita nos processos de
produo docuidadoentreassuasdimensesprodutivas centra-
das nas tecnologialeveena dura (Merhy, 1 998).
muito amplo o tema empauta, atual no tocante ainves-
Ligao,oque dumacerta provisoriedade sobre algumasdas
anlises queesto emvogaemtorno dotema. Mas, para efeito
1 68
APNDICE 3- TDOS os ATRES, EM SADE,
do que se est desejando com este texto, possvel reflexiva-
mente aproveitar-se do que vem sendo acumulado.
Vale assinalar, em primeiro lugar, que o grande confronto
das estratgias da AG com os modos de produzir o cuidado
do modelo mdico-hegemnico, e todos os indcios mapeados,
Hobrcas alLernativaH criadas pela A. G. para mudar omodelo de
aten-o, apontam para esse eixo central de enfrentamento.
Em um relatrio recente de pesquisa sobre a A. G. na
Amrica Latina (Iriart, 1 998), h algumas informaes que
sintetizam o que vem sendo mplementado em torno da gesto
damudana do cuidado, sob aperspectiva daA. G. , eque servem
paraus-trar, com mais detalhe, estas questes.
Como a A. G. governa a mudana?
Na busca de outra maneira de seproduzir ocuidado sade,
que no sej a centrada no procedimento mdico e que possa
interessar aos detentores do capital financeiro da rea da sade,
percebem-se aes estratgicas com a finalidade de:
O criar um cenrio de disputa entre os quatro tipos de su-
jeitos coletivos para modificar os processos de regulao dos
interesses no setor';
O ofertar um outro imaginrio sobre o "bem social" sa-
de, visando outras modalidades de representao das necessi-
dades de sade; e
O substituir os microprocessos decisrios mdicos, cen-
trados em procedimentos "clnicos", por outros baseados em
razes econmico-administrativas, focando a modificao do
modo como os processos mdicos clnicos incorporam as tec-
nologias duras, a partir do terreno das tecnologia leve-duras.
Para dar conta dessas perspectivas, cuja finalidade des-
DISPUTAM A GEST E PRDU no CUIDAD 1 69
montar no dia-a-dia as lgicas dos modelos mdico-
hegemnicos, aA. G. implementa uma quantidade significativa
de interven-es, sob a direo das seguradoras de sade,
detentoras do capital financeiro investido no setor.
Em destaque, vale apontar:
1 . uma Iorte atuao de umsetor administrativo que controla os
processos microdecisrios das prticas clnicas, indicando, comisso,
anecessidade desuperao doatual modelo "flexneriano" deprtica
mdica, pela construo de mecanismos organiza-cionais, que, ao
controlarem a autonomia da ao clnica, pos-sibilitam ajuno
baixo custo eproduo de atos de sade;
2. a produo de um "pacote de aes bsicas", que visa dar
maior eficcia s intervenes sobre um certo "padro de
adoecer" deuma determinada populao-alvo, procura im-pactar
o modo de se consumir "atos mdicos" mais caros, alm de
procurar ter seu nvel de sade mais controlado emantido;
3. aprocura da "focalizao" dessas intervenes emgrupos
especficos de consumidores, associada aos mecanis-mos de co-
pagamento pelo consumo alm do padro esta-belecido, e que
permitiria um controle empresarial mais efetivo dos custos
das aes;
4. a husca incossante da prevcno do ainisrro "doena",
co-mo demanda de servios tecnolgicos mais especializados,
pela excluso de grupos de alto riscos eda ao adscr-ita sobre
grupos populacionais de riscos controlveis ou evitveis,
segmentando explicitamente as intervenes;
5. a constituio de um cenrio composto por sujeitos cole-
tivos, internos, defmidores ecentrais do setor sade: os finan-
ciadores, os administradores, os prestadores eos usurios, que
atuem de modos separados e com lgicas de regulaes, uns
sobre os outros, que imitam aimagem da competio pela "mo
..;.-;
.
'I
170
AP~l)J CE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
DISPUTAM A GESTOE PRODUODOCUIDADO 171
invisvel (10 mercado"; no qual aposta, como fator de controle
da qualidade e da eficincia do sistema, particularmente nas
figuras de um administrador e de um consumidor inteligente,
simbolizados como eixos centrais.
Diante desses destaques, sepode afirmar que aA. G. persegue
a constituio de um setor sade francamente segmentado por
grupos populacionais especficos, que regulam suas relaes
como consumidores finais dos servios prestados, me-diante a
presena de intervenes econmico-financeiras, orientadas
por administradores dos prestadores de servios de sade,
financia-dos pela captao por empresas seguradoras.
[...].
A partir dessa descrio, o que se est buscando aqui a
percepo de que a A. G. desenvolve um conjunto de "tec-
nologias" para atuar no terreno das tenses-potncias, consti-
tutivas dos agires em sade, conseguindo, comisso, produzir
efetivamente um novo modelo de ateno que desloca o lugar
do trabalho mdico, subordinando-o a uma outra lgica, mas
sem perder a sua eficcia na capacidade de resolver certos
prohlemns de sade no plano Individual eno coletivo.
Mesmo que o conjunto dessas intervenes se d emfuno
dos' processos de obteno do cupital financeiro investido na
rea da sade, o que se destaca a produo de novas linhas
de poder, pal"Lindo-seda ao sobre cer-tos lugares-potneias,
constitutivos do territrio do agir em sade, operando, em
ltima instncia, no fabricar cotidiano dos modelos de ateno,
desmontando a lgica centrada nos procedimentos mdicos.
Enfim
componente orgnico einstituinte permanente do processo de
trabalho emsade, sob qualquer que seja sua forma, "atrai",
com uma certa particularidade, muitos projetos de cunho
"uutonomistas" de distintas inspiraes.
A bibliografia no tem sido estranha aeste fato, mesmo que
emsua maior parte no oanalise do ponto devista que aqui se
est apontando, nemmesmo osrelatos das exper-in-cias vividas
em servios de sade deixam de destacar esta temtica,
particularmente quando percebem aimportncia da presena
do autogoverno dos trabalhadores de sade no processo
cotidiano de construo dos modos de interveno no interior
dos distintos servios de sade.
A percepo do conjunto das dinmicas gerenciais em um
servio desade revela que oexerccio por todos trabalhadores, . '
em sua dimenso assistencial, em espaos prprios de gesto'
do seutrabalho, searticula comapresena deespaos coletivos
e pblicos, nos quais os distintos trabalhos se encontram, /
enquanto certas linhas de satisfao de necessidades, sejam;
estas de usurios finais ou intermedirios da prpria;
_ J
orgamzaao.
ERRaR dimenses revelam como crtico qualquer pr-ocesso
organizacional emsade que procure operar sobre adinmica
pblico e privado, fie no perceber quc cata orgn icn ao
trabalho emsade sob qualquer de suas formas, eno sereduz
somente temtica da lgica do mercado, ou ao mau uso do
processo de trabalho.
Nisso, torna-se umdesafio apossibilidade desepensar mode-
los organizacionais que permitam operar na privatizao dos
processos decisrios emsade, no sentido depubliciz-Ios, sem
necessariamente trocar uma privatizao por outra, mas tam-
bm semaprision-Io exclusivamente sob o comando de aes
I I
I I
1, I
li'
d,
I,
A existncia efetiva do trabalho VIVO em ato como
172
APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO 173
coletivas sobre as individuais, e sem perdcr o sentido final
do trabalho em sade que o de defender a vida dos
usurios, individuais e, ou, coletivos, atravs da produo
do cuidado.
Parece que essas problemticas se fazem presentes e so
mal resolvidas no conjunto das estratgias adotadas pela A.
G.
quanto do processo de trabalho, que pede uma descaptura do
trabalho vivoemato no plano da assistncia eno plano dagesto,
contemplando a razo do usurio, mesmo que ele no esteja
ali.
E que razo pode ser esta, para estar ali como inteno a
publicizar as microdecises?
Considera-se como uma possibilidade pensar que, no jogo
do privado e pblico em torno dos processos instituintes
dos diferentes trabalhos vivos emato no interior do processo
de trabalho em sade, a dimenso privada deste processo
sob a viso do usurio o que tem a capacidade de
publicizar o conjunto dos outros e distintos processos
privatizantes, como os dos trabalhadores mdicos e
administradores.
Publicizar, ento, deve ser a possibilidade de
permeabilizar os espaos Inatitucionais no interior dos
servios de sade, para que neles atue a fora Instituinte
do usurio, mesmo que ele no esteja fisicamente ali. Em
sua racionalidade instrumental, os usurios procuram, ao
consumir produtos do trabalho em sade, pelo menos serem \
acolhidos nesse pro-cesso, aponto deque na dinmica do mesmo \
haja um momen-to em que se possa "escut-Ios" nas suas !
I
manifestaes-necessidades, que permita sua expresso do que \
"deseja" buscar; ao mesmo tempo, que possibilite o incio de (
umprocesso devinculao/resoluo comumconjunto detraba_;
Ihadores, no sentido de que ali, em ato, se estabelea uma re-
lao de compromissos e responsabilizaes entre saberes (in-
dividuais e coletivos), na busca efetiva de solues cmtonto da
defesa desuavida, que envolvematividades depromoo, lwote4
e rccuporno, eque almejam em ltima Instncin ganhos muion'~i
de autonomia (Canguilhen, 1 971 , Campos, 1 997). I
Na perspectiva de criar mecanismos organizacionais que
controlem os proecssos microdecisrios, a AG aponta para
mecanismos administrativos centrados em uma racionalidade
instrumental entre meios efins apaltil: de uma tica exdusiva
do controle de custos, mesmo que falc emum timo errtr'eao
e resultado, pois no h objetivamente - a no ser a normali-
zao sobre custos deprocedimcntos - parumetros amplamente
construdos que estabeleam referncias para os administra-
dores do que este timo (Waitzkin, 1 994).
Nesse movimento, em que um mdico, por exemplo, para
indicar uma tomografia teria de ligar para um telefone erece-
ber um"ok" deum administrador, oprocesso privado ocupado
pela racionalidade da medicina tecnolgica, centrada empro-
cedimentos, sob comando de alguns grupos mdicos, seria
transferido para o de alguns burocratas, mas dentro da tica
instrumental do modelo de ateno, estranha aos processos
cuidadores, s que agora governada no mais pelo alto custo,
mas pelo baixo.
O n crtico desse processo, para um modelo SUS usurio-
centrado torna-se: como tornar pblica uma dinmica mi-
crodecisria, a tal ponto que os verdadeiramente interessados
nesta possam, tambm, pr suas razes emjogo. E, assim, esse
um problema que passa ainleressar a todo o conjunto do
processo gcrcncial eregulat6o, tanto no plauo da organizao,
'\
\
I
!
I
I
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1 74
APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE, DISPUTAM A GESTO E PRODUO DO CUIDADO
1 75
Buscaque postapara o conjunto dos aparatos institucio-
nais epara o conjunto dos trabalhadores, mas que defato se
realizano ato dos processos intercessores, que seconstituem
entre usurios etrabalhadores desadeemprocessosimedia-
tosdeateno,paraaproduodeaestantoindividuais,quanto
coletivas.
,I ,/
Partindo dessalgicainstrumental dosusurios dosservios
I de sade, mesmo admitindo suas distintas maneiras de se
vincular a esseprocesso, sepode perceber que no interior
do processo de trabalho emsade que seconstitui ummodo
operatrio queintervmnessecontexto, modooperatrio este
do tipo de uma "tecnologia leve", a tecnologia das relaes
intertrabalhos vivos emato, que acaba por ser fundante da
qualidade edo custofinal dainterveno emsade, pois nele
estposto oprocesso de captura do trabalho vivopor certos
modelosteenoassistenciais, como o da medicina centrada em
conjunto dos processos microdecis6rios em torno do J
"interesse pri-vado" do usurio, dirigido pela eficcia das'/
aes quanto a processos mais acolhedores, vnculantes, (
resolutivos e auto-nomizadores?
Aoseolhar para a dinmica deumnico servio, isolada-
mente, pode-sedizer queeledeve- desdequeinserido emum
sistema regulado pela lgica da eficcia da assistncia e
centrado emumcontrolepblico pautado pelosinteresses do
usurio-cidado - ordenar sua gesto emtorno da busca de
uma otimizao entre recursos disponveis ebenefcios, cuja
pos-sibilidadeoperacional seencontra emumricouniverso de
tcnicas de gesto organizacional.
A A. G. , comsuaspropostas decontroledecustosdas aes
de sade, no permite a busca de uma efetiva reforma das
prticas de sade, mudando seusreferenciais paradigmticos
emtermos tecnolgicos, que possibilitariam uma nova lgica
na relao custo-qualidade (para almda simples conotao
da eficcia como "ser eficiente"), que viabilizassem novas
modalidades de trabalho emsade, que pudessemdar conta
tambmdades-hospitalizaodaproduo dasade, alterando
o padro de incorporao de tecnologia na produo da
assistncia, semnecessariamente tomar como contraponto a
cestabsicadaatenoprimarssimaemsadeversus aateno
dealto custo, eamarradas defesaimplacvel davidaindivi-
dual ecoletiva.
Nessesentido, osserviosdesadedevemapoiar-seempro-
cessosgerenciaisautogestores, publicamentebalizados apartir
decontratos globais, centrados emresultados ena lgicados
usurios, edirigidoscolegiadamentepeloconjuntodosseustra-
balhadores(Ceclio,1 994),articuladosaumarededeserviosde
sade regulada pelo Estado eimplicados coma produo do
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,I ,
I
I, )
J
procedimentos.
Tomar os processos de gesto institucional desse universo
tecnolgico prprio do trabalho vivo emato, que permita
submet-Iosa processos de avaliaes coletivas e colegiadas
nas equipes de trabalhadores de sade, como mdicos,
enfermeiros, gestores, e outros, no interior de servios
concretos, pr emdebate o conjunto dos processos que
definem a relao qua-lidade e custo das aes de sade,
tomando como ecntro dessn avaliao os bcncf'cioa que o
trabalho emsadepodepermitir para aqualificaodavidae
dasobrevida daspessoasadoecidas ousobrisco deadoecer.
Portanto, as solues apregoadas pela A. G. , de trocar o
processomicrodecisriodosmdicospelodosadministradores,
apontampara as mesmasinterrogantes do ponto devista do
sentido do trabalho emsade: possvel pubIicizar o
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176
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APNDICE 3- TODOS OS ATORES, EM SADE,
cuidado demodo centrado no usurio (Merhy, 1 998).
Sem receitas para o SUS, mas com indicaes
Qualquer tentativa de receita para a gesto em sade ter
de enfrentar a tenso constitutiva desse campo nos terrenos
da politica edo processo de trabalho, que conformam as bases
para o conjunto das organizaes de sade, onde se opera
cotidianamente a produo dos modelos de ateno, e re-
conhecer que a sade um territrio de prticas em per-
manente estruturao, ontologicamente conflitivo, conforme
os sujeitos coletivos em cena.
Nessa busca de procurar governar os distintos processos
inscritos no campo da sade, marcados pela constitutividade
daquelas bases tensionais, os distintos projetos tmde utilizar,
de explorar, nas suas vrias estratgias gerenciais, como faz a
A. G. , as potncias implica das no agir em sade, procurando
instituir novas modalidades de politicas e de construo do
cuidado. Porm, qualquer que seja o arranjo que seimponha,
no h como anular aquele territrio tenso eaberto do "fazer
emsade", no h como no seexperimentar, o tempo todo, a
emergncia de novos processos instituintesque podem ser a
chave para a permanente reforma do prprio campo de
prticas, oque constitui emsi desafios constantes para qualquer
paradigma aser adotado. Esses desafios, emsntese, expressam-
se nos seguintes terrenos:
O no dos processos de construo da legitimao de uma
certa poltica, em um campo altamente partilhado e disputa-
do;
O
organizaes, que no podem ser eliminados;
no dos mecanismos de captura dos autogovernos nas
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DISPUTAM A GESTOE PRODUO DOCUIDADO
177
o eno das prticas que procuram ordenar aproduo de
atos de sade, que so sempre trabalho vivo emato cen-trada.
E desse modo, seja no rastro da A. G. , seja no de qualquer
outra experincia demudana experimentada no SUS (Mendes,
1 993; Ceclio, 1 994), se pode imaginar que os focos de inter-
veno no dia-a-dia do fabricar modelos de ateno usurio-
centrados esto sempre marcados pelas caixas de ferramentas
que aumentam a capacidade de:
1 o
, c'\ Y " 1 . governar arenas institucionais, atravessadas pelas multi-
'j plicidades dos atores em cena, com arranjos que se abram
( para as suas expresses e decises;
2. publicizar o exerccio privado do agir, semmat-lo, com
processos organizacionais centrados nas competncias (especi-
ficas, profissionais e cuidadoras) dos mltiplos trahalhadores
de sade, e no reconhecimento da conformao multirrefe-
renciada do campo da sade, tendo como eixo o ordenamento
apartir do mund~~os interes~~s-d~s~~~~~'U~~~~tor que
pode colocar seu foco privado para publicizar os outros na
constituio de um modelo descentrado da lgica dos meios;
3. produzir ganhos de autonomia dos usurios a partir de
tutelas cuidadoras, comconfiguraes tecnolgicas do agir em
sade que sejam comandadas pela central idade das tecHologias
leves;
4. no abandonar as lgicas administrativas que permitam
a construo de um agir em sade mais eficiente, porm no
substituindo a racionalidade principal deste agir - que a
cuidadora - por outra econmico-centrada, procurando orga-
nizar servios focados nos ncleos cuidadores, que otimizam o
uso de procedimentos em uma lgica usurio-centrada;
5. operar agesto cotidiana, demodo partilhado, por proble-
mas, como um dispositivo que explora o mapa cognitivo, o
] 7R A I'f. :NIlICE 3- '\'OOOS os A'l'OIU:S, EI"I SAIJ E,
prntagonismo do coletivo de trabalhadores em situao, e as
suus eapacidudes de negociar e pactuar contratos "pblicos";
6. construir' uma caixa de ferramentas para os gesLores do
cotidiano que contenha a inteligncia j produzida para
administrar processos estruturados e que se abra para a in-
corporao dequalquer saber que possibilite atuar sobre esses
processos em produo, que emergem sempre em fluxos de
grandes incertezas.
Por isso, no so quaisquer ferramentas de governo que
permitem agir emum modelo, centrado no usurio, que visa
umnovo modo de construir o cuidado eoforjamento_ denovos
sujeitos em ao, comprometidos radicalmente com a defesa
da vida individual e coletiva dentro de uma tica de direitos
sociais plenos.
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