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1. INTRODUO
A consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), fundamentado na reforma sanitria sobre
os pilares da universalizao, da descentralizao e da integralidade da assistncia, estabelece
uma nova concepo de sade. Nesta perspectiva ressaltamos a importncia de discutir a concepo
da enfermeira sobre o processo da municipalizao por entender que a enfermeira um agente da
equipe multidisciplinar em sade que necessita conhecer, compreender e incorporar os princpios
e diretrizes do SUS no intuito de tambm contribuir para sua efetivao e consolidao. Neste
trabalho discutiremos o entendimento da enfermeira sobre os princpios e as diretrizes constitucionais
que regem o SUS, no municpio de Itabuna-BA, no sentido dos benefcios e servios de sade.
Objetiva analisar a concepo da enfermeira sobre o SUS/ princpios e diretrizes e apontar os
limites, avanos e as perspectivas da enfermeira frente ao processo de municipalizao da sade.
A concepo da enfermeira sobre o SUS: um caminho sem volta
Maria Aparecida Santa F Borges
Enfermeira. Mestre em sade Coletiva.
Professora Assistente do departamento de
cincias da sade da Universidade estadual de
santa Cruz UESC, Ilhus-BA. Diretora do
Departamento de Planejamento e Avaliao do
SUS da Secretaria Municipal de Sade em
Itabuna-BA.
Endereo: Rua E quadra C n. 21, Monte Cristo,
Itabuna-BA. Fone: (73) 6131657/88068271.
cdaborges@ig.com.br
Maria ngela Alves do Nascimento
Orientadora.Enfermeira. Professora titular do
Departamento de Sade da Universidade
Estadual de Feira de Santana-BA. Doutora em
Sade Coletiva pela Universidade de Ribeiro
Preto. Pesquisadora do Ncleo de Pesquisa
Integrado em Sade(NUPISC) do Departamento
de Sade da UEFS.
RESUMO
Este estudo objetiva analisar a concepo da enfermeira sobre o SUS/princpios e diretrizes e apontar os
limites, avanos e as perspectivas da enfermeira frente ao processo de municipalizao da sade em Itabuna-
BA.Os dados foram coletados por meio de entrevista semi-estruturada. Os sujeitos foram 13 enfermeiras. Para
anlise dos dados foi utilizado o mtodo da hermenutica dialtica. Os resultados apontam que as enfermeiras
concebem o SUS em seus princpios e diretrizes; o conhecimento e a conscientizao da enfermeira sobre o
SUS importante para sua adeso e o seu envolvimento no processo da municipalizao; vem como limites,
o modelo assistencial estabelecido pelo municpio, a desarticulao do servio e principalmente a falta de
autonomia. Quanto s perspectivas, que o SUS se efetive e universalize a assistncia com qualidade.
Descritores: Administrao de servios de sade; Sade pblica; Enfermagem em sade pblica.
ABSTRACT
This study aimed to analyze the conception of the nurse on the National Health System principles and lines of
direction and to point the limits, advances and perspectives of the nurse facing the health municipally process in
Itabuna-BA. Data were collected through semi-structured interview. The subjects were 13 nurses. For data analysis
it was used the hermeneutic dialetic method. Results point that nurses conceive the Health System in its principles
and lines of direction; the knowledge and the awareness of the nurse on the Naional Health System are important
for her adhesion and involvement in the municipally process; nurses see as limits, the established care model, the
sevice disarticulation and, mainly, the lack of autonomy. Related to the perspectives, it is expected that the National
Health System will be effetive and healthcare will be expanded with increase in quality.
Descriptors: Health services administration; Public health; Public health, nursing.
RESUMEN
Esto estudio tuvo como objetivo analizar el concepto de la enfermera en sobre el Sistema de Salud, ss princpios
y las lneas de direccin y para sealar los lmites, los avances y las perspectivas de la enfermera frente el
proceso de municipalizacin de la salud en Itabuna-BA. Los dato fueron recogidos con entrevista semi-
estructurada. Los sujetos fueron 13 enfermeras. Para el anlisis de los datos se utiliz el mtodo de la dialctica
hermeneutica. Los resultados sealan que las enfermeras conciben el Sistema de Salud en sus principios y
lneas de direccin. El conocimiento de la enfermera acerca del Sistema de Salud es importante para su
adherencia y su envolvimiento en el proceso de municipalizacin. Las enfermeras tienen como lmites el modelo
asistencial establecido por la ciudad, la disarticulacin del servicio y principalmente la carencia de la autonoma.
Cuanto a las perspectivas, l es que el Sistema de Salud si logra y universalice la asistencia con calidad.
Descriptores: Administracin de los Servicios de Salud; Salud Pblica; Enfermera en Salud Pblica
Nurses conception about the National Health System: a way without return
El concepto de la enfermera acerca del Sistema Unico de Salud: un camino sin vuelta
Borges MASF, Nascimento MAA. A concepo da enfermeira sobre o SUS: um caminho sem volta. Rev Bras
Enferm 2005 maio-jun; 58(3):272-7.
PESQUISA
Revista
Brasileira
de Enfermagem
REBEn
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A concepo da enfermeira sobre o SUS: um caminho sem volta
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2. METODOLOGIA
Estudo qualitativo. Teve como campo de estudo o municpio de
Itabuna-BA. Delimitando a rede bsica e o servio de sade como
abrangncia da pesquisa. Os dados foram coletados atravs da
entrevista semi-estruturada no perodo de outubro a dezembro de 2000.
Os sujeitos da pesquisa foram treze (13) enfermeiras agrupadas em
ordem crescente em: cinco (5) enfermeiras que atuam na coordenao
dos servios pblicos de sade, denominadas grupo II e oito (8)
enfermeiras que atuam nas Unidades Bsicas de sade-UBS,
denominadas grupo III. Foi obedecido o aspecto tico do consentimento
para as entrevistas, resguardando a fidedignidade das falas, nos
discursos das entrevistadas. Para a anlise dos dados utilizamos o
mtodo da hermenutica dialtica na tentativa de apreender as
contradies e dinmicas da insero e concepo da enfermeira no
processo de municipalizao da sade, analisando suas singularidades,
considerando-se as determinaes da totalidade
(1)
.
3. DISCUTINDO OS DADOS
O municpio dispe de 19 unidades de sade que funcionam de
forma contnua nos turnos matutino e vespertino de segunda a sexta-
feira com troca das equipes s treze horas. Seis unidades contam com
atuao de uma enfermeira a cada turno; onze funcionam com uma
enfermeira em apenas um turno. Dessas UBS, duas esto localizadas
na zona rural, com atuao de uma enfermeira em dias programados.
Em relao gesto dos servios de sade no municpio em referncia
a ateno bsica de responsabilidade da secretaria municipal de sade
em sua esfera de comando nico e da Stima Diretoria Regional de
Sade (7 DIRES) representando a esfera do governo estadual no mbito
de competncia administrativa, superviso e acompanhamento da mdia
e alta complexidade do sistema.
O SUS, enquanto organizao e sistema de sade compreende um
conjunto de vrias instituies dos trs nveis de governo, setor
filantrpico e privado de forma complementar, que se articulam com um
fim comum que atender as necessidades de sade da populao.
Conhecer e compreender os princpios do SUS, bem como o conceito
ampliado de sade pode ser indispensvel para produzir mudanas na
sade segundo sua realidade local. Todavia, apenas o conhecimento e
apreenso adequada dos princpios e diretrizes constitucionais por parte
das enfermeiras no processo de construo do SUS, no significam
necessariamente que ocorrer uma efetivao do arcabouo doutrinrio
do sistema. Reconhecemos que o conhecimento e a conscientizao
da enfermeira sobre o SUS no so suficientes para processar mudanas
nas prticas das suas aes nos servios de sade, mas, poder
possibilitar maior adeso e envolvimento desta profissional
(2)
no referido
processo conforme os depoimentos a seguir:
[...] O SUS, Sistema nico de Sade, um sistema que prev sade
para todos onde o indivduo deve ser visto como cidado,[...]. Tem
como princpios a integralidade que ver o indivduo como um ser
que possui relao. A universalidade que seria sade para todos e
equidade voc tratar as desigualdades de forma desiguais.(ent 1,
grupo II).
(...) O SUS hoje, como sempre foi, continua sendo uma luta de
todos ns pra fazer com que ele realmente se efetive, dentro dos
seus princpios de Universalidade, de atendimento a todos sem
distino, de Integralidade, de equidade, prestar assistncia
conforme a necessidade de cada um(ent, 4 ,grupo II)
A luta referida neste depoimento para consolidar o SUS perpassa
por uma anlise das polticas sociais com destaque para a rea de
sade, afetada pelas condies econmicas de racionalizaes
financeiras impostas pelas polticas de ajuste neoliberal
(3)
. O depoimento
da entrevistada 4, grupo II, reflete a necessidade de construo social
do SUS. preciso compreend-lo para no cair no desestmulo do no
acabado, das dificuldades constantes, pois ele vai sendo construdo
num espao democrtico, contudo, com projetos diversificados de
diversos atores sociais.
Concordamos com Mendes
(4)
que h de se analisar o SUS
entendendo-o como um processo em permanente construo que visa,
a mdio e longo prazo uma mudana de paradigma de ateno sade
e uma busca de um sistema de sade eficaz, eficiente, de qualidade e
eqitativo.
Ao nosso ver, para reverter tal situao tornam-se necessrias
mudanas conjunturais de polticas sociais empreendidas pelo prprio
movimento sanitrio brasileiro, inclusive na realidade itabunense.
Perpassa tambm, pela transformao das pessoas, entre estas a
enfermeira, enquanto ator social desse processo. Campos
(5)
afirma que
as coisas e as pessoas so inflexveis mudana. Mas a histria
confirma que mudanas acontecem. preciso recuperar a vontade dos
indivduos, dos grupos e da coletividade no sentido de construir novos
projetos. Segundo esse autor, as transformaes dependem: do desejo,
da vontade desesperada de alterar o Status quo, de uma dimenso
subjetiva; e tambm do domnio de uma certa cincia, de um projeto
conscientemente construdo, uma vertente, inapelavelmente vinculada
ao exerccio da razo. Alm da conotao na arena poltica como um
espao aberto negociao como perspectiva de um produto da
construo social atravs de prticas articuladas com novas perspectivas
de intervenes
(6)
. Mas, tambm entendemos que depende do nvel de
participao social.
[...] Eu acredito no SUS como sistema de sade que tem tudo pra
funcionar, um sistema que contempla realmente em suas diretrizes
ele contempla a integralidade do ser humano. Ele muito completo,
mas na sua operacionalizao ele deixa a desejar, pela viso de
sade precri a dos gestores que acabaram assumi ndo a
responsabilidade sobre o SUS, pra que ele funcione depende muito
de um nvel de participao das pessoas, tem que haver participao
popular(ent 5, grupo III).
Este depoimento demonstra o entendimento da enfermeira no
princpio da participao popular para o controle social do SUS nos
espaos dominantes dos administradores do sistema de sade, aqui o
gestor municipal. Obviamente que este controle passa pela abertura
para a participao dos grupos organizados da sociedade, num sentido
de possibilitar o (a) usurio (a), a conquistar esse espao de atuao
atravs de seus desejos, suas necessidades e de seu engajamento.
Este um desafio discutido por diversos autores e protagonistas do
projeto de construo e consolidao do sistema nico de sade, dentre
eles Campos h o desafio de tornar real o sistema nico de sade com
abrangncia universal e de ao mesmo tempo, j implant-lo com novos
modelos de gesto e de organizao de servios
(5)
.
[...] Um sonho de toda a pessoa o SUS. Ele t todo certinho, o
sistema pblico de sade que o plano do governo pra sade do
Brasil, ele foi elaborado em 1888, ele foi planejado de uma maneira
muito eficiente, as pessoas que elaboraram o SUS, eles pensaram de
uma maneira socialista, que abraasse todas as pessoas sem distino
de cor, raa, sexo, idade, que atendesse se fosse rica, que fosse
pobre, que atendesse a pessoa integralmente(ent 3, grupo III)
O sentimento implcito na fala da entrevistada 5, Grupo III sobre a
questo da integralidade da assistncia e o princpio da universalidade,
eu acredito no SUS... ele contempla a integralidade do ser humano...
complementa-se com a entrevistada 3 numa apreenso clara, talvez
porque o sistema ainda hoje no tem conseguido efetivar em sua
totalidade o acesso do indivduo aos bens e servios de sade.
Discordamos da afirmao da entrevistada 3 sobre o SUS como ...
um sonho de toda pessoa o SUS ... sonho, porque ele uma realidade
pois foi conquistado atravs de um movimento intenso da sociedade
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Borges MASF, Nascimento MAA.
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organizada que lutou pelo direito sade, pela (Re) organizao do
sistema de sade e melhora das polticas sociais. Na verdade
compactuamos com Merhy que o SUS faz parte do imaginrio coletivo
e tem grande adeso junto aos organismos gestores do sistema de
sade, organizaes no governamentais, sindicais e do movimento
popular
(7)
, idia reforada pelo depoimento a seguir.
[...] Efetivar esse SUS, voc ver que no difcil acontecer, que
no um sonho, que vivel, passa por princpios ideolgicos,
filosficos, e agente fica achando que sonho, mas vivel,
possvel, que outros lugares esto funcionando..(ent 2, grupo II).
Dessa forma, percebemos que o eixo de mudana aps a
regulamentao do sistema de sade perpassa tambm pela
transformao dos valores at ento estabelecidos de uma sade
mercantilista e medicamentosa, voltada para o lucro e a produtividade
constante. Significa entender que a vida o bem maior de todo indivduo
e que preciso entender sade como defesa desta vida individual e
coletiva. No entanto, a compreenso do SUS por parte das enfermeiras
no homognea em sua totalidade, havendo a divergncia de uma
enfermeira que considera o SUS enquanto rgo, como se ele fosse
parte de um sistema integrado. Na verdade o SUS, ele o sistema
integrado com mando nico em cada esfera de governo. Esta mesma
enfermeira ainda entende o SUS apenas como repasse de verba,
divergindo dos princpios e diretrizes constitucionais do sistema nico
de sade.
[...] o SUS um rgo responsvel para gerenciar todas as aes
bsicas de sade. Eu acredito que o SUS um rgo que deveria
estar mais descentralizado. Se a gente tivesse menos burocracia o
servio estaria andando de uma forma mais qualificada, porque
dependemos basicamente dessa verba que encaminhada pelo
SUS (ent 8, grupo III).
O entendimento do SUS enquanto repasse de verba reflete uma
viso reducionista de uma descentralizao fragmentada, contrapondo
a diretriz que recomenda a descentralizao de um conjunto de
responsabilidade, de recursos financeiros e de poder para o municpio.
O no entendimento do funcionamento e regulamentao do SUS pode
comprometer sua implantao e sua organizao no processo de
descentralizao da sade em nvel local.
Os depoimentos a seguir admitem a necessidade da prtica da
descentralizao poltica, administrativa e oramentria do setor sade,
representando a concepo da enfermeira em relao ao conjunto
organizacional do sistema nico de sade.
[...] com a municipalizao a gesto passa a ser a nvel municipal e
no centralizada como era antes (ent 6, grupo III)
[...] a descentralizao ela permite a participao do municpio na
deciso do que ele necessita pra desenvolver as aes de sade e
a populao participa de forma organizada dessa deciso.(ent 2,
grupo II)
Estes depoimentos esto de acordo com o preconizado pelo sistema,
quando diz que compete aos municpios com cooperao tcnica e
financeira da Unio e dos Estados, prestarem servios de atendimento
sade da populao. Desta forma, esses discursos interpretam a
descentralizao como transferncia da gesto da sade atravs da
responsabilizao das aes e dos servios de sade para o municpio,
com a finalidade de se constituir em um meio para melhorar a eficincia,
a eficcia e a efetividade da administrao pblica.
Por outro lado, esse entendimento no homogneo, quando uma
enfermeira entende a municipalizao como ampliao do atendimento,
ou seja, possibilita o acesso.
[...] A municipalizao da sade foi um processo muito bom,
principalmente, com a nossa participao como enfermeira, onde a
gente abrange um nmero maior de cliente. porm ficou difcil para
alguns clientes que chegam a unidade e no tem o programa X (ent
7, grupo III).
Esta fala demonstra a equvoca teoria/prtica do processo de
municipalizao vivenciado por este ator social. Se por um lado, ela
entende que a municipalizao trouxe uma ampliao do espao de
atuao da enfermeira, por outro, dificultou o acesso do cliente ou usurio
aos programas de sade. Cabe inferir o entendimento da descen-
tralizao enquanto esperana de ampliao do atendimento em
programas, ou seja, aes programticas. Dessa forma a percepo
tradicional de que os problemas de sade se resolvem com o aumento
de consultas mdicas e medicamentos.
O processo de municipalizao do setor sade permite teoricamente,
para cada municpio, o planejamento, e a execuo do sistema local de
sade limitados apenas pela capacidade local de condies polticas
institucionais que possam impedir os avanos do sistema em busca da
concretizao dos princpios doutrinrios do SUS.
No entanto, vrias entrevistadas apresentam um outro entendimento
da descentralizao, talvez numa viso mais pluralista desta diretriz
organizacional.
[...] Bem o processo de municipalizao tem como questo bsica
a descentralizao das aes e dos recursos (ent 1, grupo II).
[...] Com a descentralizao, a municipalizao, o municpio alm
de gerir seus prprios recursos, ele que planeja suas estratgias de
sade, ele quem executa e que avalia o seu prprio servio de sade
(ent 5 ,grupo II).
Esse entendimento est em consonncia com a diretriz
organizacional do SUS, cujo pressuposto estabelece que a
descentralizao tem que ser compreendida como um processo de
transformao que envolve redistribuio de poder e de recursos,
redefinio de papis das trs esferas de governo, reorganizao
institucional, reformulao de prticas, estabelecimento de novas
relaes entre os nveis de governo e controle social
(8)
.
No entanto, o processo de municipalizao no vem ocorrendo de
forma homognea em sua implantao, o que implica considerar a
diversidade de municipalizao que vem ocorrendo no pas. Neste
sentido a enfermeira apreende a diretriz da descentralizao, mas aponta
que no municpio o cenrio da municipalizao apresenta de forma
contrria do que recomenda o jurdico legal, o que vai comprometer
atravs das dificuldades a sua implementao na perspectiva de
reordenar o sistema de sade local e a mudana do modelo de
assistncia.
[...] Olha a municipalizao o caminho, o municpio realmente
responsvel para gerir a sade da sua populao, o caminho mais
obvio. Mas a experincia da gente aqui em Itabuna no foi das mais
animadoras, a municipalizao realmente ficou aquela questo da
prefeiturizao, ficou centralizada (ent 5, grupo III).
Este depoimento evidencia que a descentralizao no est sendo
implementada de acordo com as recomendaes constitucionais,
coadunando com diversos autores, dentre eles Campos
(9)
e Mendes
(10)
,
quando afirmam que a descentralizao tem sido implantada de diversas
formas nos Estados e nos municpios brasileiros, o que possibilita as
crticas referenciadas descentralizao por grupos corporativistas que
entravam esse processo por interesses exclusos. Isto significa que a
descentralizao para os municpios, no caso da municipalizao da
sade, pode se manter centralizada ou descentralizada em nvel local,
na dependncia da vontade poltica do governante municipal. No entanto
preciso responder com a participao, ampliando o processo da
democratizao da sade.
SUS: os avanos...os limites...e as perspectivas
[...] No resta dvida se a gente for fazer uma retrospectiva do que
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A concepo da enfermeira sobre o SUS: um caminho sem volta
foi o sistema de sade e do que hoje, no resta dvida que o SUS
um grande avano (ent 1 grupo II).
Bom, a prpria municipalizao j um avano (ent 4 grupo II).
Passada mais de uma dcada de criao do Sistema nico de Sade
possvel encontrar avanos. So significativas as transformaes
ocorridas. O arcabouo jurdico legal foi uma das maiores conquistas,
no entanto o desafio a ser vencido ainda a transio do sistema
desintegrado e centralizado para um outro com comando nico em cada
esfera de governo e com controle popular
(11)
.
Consideramos que a verdadeira descentralizao ainda no uma
realidade em todo o territrio nacional, no sendo diferente na Bahia e
particularmente em Itabuna, embora tenha sido ampliado o acesso da
populao a servios com maior qualidade, articulando mudana do
modelo de ateno sade, apesar de se manter excludente, curativo
e hospitalocntrico.
A dialtica desse movimento busca da qualificao da gesto
descentralizada e seu processo de construo do SUS. considerado
por diversos autores, Campos
(9,12)
e Mendes
(4)
, como um movimento
contra hegemnico ao modelo poltico-econmico concernente ao
modelo neoliberal que encerra as atribuies e responsabilizaes
sociais por parte do Estado, imprimindo polticas que incluem
privatizao, focalizao e at mesmo a descentralizao. O depoimento
a seguir demonstra essas contradies do SUS, enquanto sistema
universal, igualitrio e equnime.
[...] A sade, no mais aquela sade em que voc precisa ter uma
carteira assinada para ser atendido, apesar de s vezes a gente v
que, ainda no existe uma oferta igual demanda, ainda falta muito
para que a populao realmente se sinta satisfeita com o servio,
mas j melhoramos bastante em relao ao que era, ns estamos
melhores hoje do que j estivemos h dez anos atrs, e isso pra mim
um avano, a questo da acessibilidade aos servios, a questo de
j existir outros profissionais nas unidades de sade, porque
anteriormente basicamente era s o atendente de enfermagem ou
auxiliar de enfermagem e o mdico, hoje a gente ver a enfermeira
tomando forma na unidade de sade.(ent 1, grupo III).
inegvel que o SUS representa um grande avano em relao s
polticas pblicas, com uma proposta de controle social, transparncia
administrativa e gesto participativa e democrtica. Contudo, estes
avanos so dificultados pelo fato de seus pressupostos serem
embasados em princpios de respeito ao homem, de solidariedade social,
o que no compatvel com o modelo econmico atual do pas, cuja
base est alicerada no poder do mercado
(4)
.
H um aumento do acesso do usurio ao sistema de sade, porm,
a incorporao de outros profissionais ao sistema tambm contribuiu,
favorecendo a oferta de servios e aes, mas reconhecemos que o
direcionamento neoliberal coloca em jogo a efetivao plena do SUS
quanto ao seu princpio de universalidade e o valor da solidariedade
(3)
.
[...] at o SUS tem seus prprios limites, isso que eu quero dizer,
ele vai at certo ponto, ele atende e resolve at certo ponto.(ent 6
grupo III)
[...] avano, embora a gente saiba que tem milhes de excludos,
mas a gente sabe que tem avanos(ent 3, grupo II).
Estes depoimentos permitem-nos visualizar que o SUS embora tenha
avanado, mas sua concretude ainda est longe de se efetivar, diante
dos limites apresentados pelo sistema de sade, esgotados no modelo
econmico do governo federal e comprometidos pela crise da tica e
do respeito ao ser humano. Os servios essenciais quando so
oferecidos, muitas vezes so de forma precria e h dificuldades no
acesso ateno de mdia e alta complexidade. Neste contexto a
implementao do SUS um grande desafio. nesse cenrio que as
enfermeiras do servio pblico de Itabuna, conseguem vislumbrar os
avanos, os limites e as perspectivas do sistema, que muitas vezes se
esbarram no desestmulo e no descrdito frente s situaes impostas
ao seu cotidiano profissional.
[...] Eu acho que a participao popular um avano, um sistema
que dependa da participao das pessoas pra funcionar um avano,
eu vejo dessa forma. A prpria existncia dos conselhos municipais
de sade.(ent 5 grupo III)
Entendemos que houve um significativo avano no controle social
do SUS, decorrente das constantes mobilizaes no palco da sade
brasileira o que tem contribuindo para a melhoria do acesso, da qualidade
e da humanizao do atendimento. A criao dos conselhos de sade
no apenas uma exigncia legal, a garantia de que a sociedade
participe como sujeito de mudana.
Esses Conselhos podem ainda contar com outros espaos de
discusso como as Conferncias de Sade e tambm com os Conselhos
Locais, espao mais prximo do cidado e dos servios, a exemplo de
Itabuna que foi implantado em 1994, com participao de grupos da
comunidade, representante da Secretaria Municipal de Sade e
trabalhadores de sade, que se reuniam periodicamente para discutir
propostas de resoluo dos problemas do servio local das Unidades
Bsicas de Sade assim como, os problemas sociais dos bairros, no
qual fomos co-participe na sua implantao e operacionalizao. Foi
um momento intenso de participao popular, pois, havia naquele
momento (1994-1996) uma articulao da Secretaria Municipal de Sade
com os servios e as aes de sade como demonstra o discurso abaixo
[...] bom, conselho local hoje ele j no funciona mais, j
funcionou.Teve uma poca que o conselho local de sade funcionava
realmente, acontecia as reunies pra depois serem levadas para o
conselho municipal de sade, mas hoje j no acontecem mais.(ent
4, grupo II).
Por outro lado num movimento dialtico outro depoimento situa a
desarticulao e incipincia atual no municpio do controle social. Esta
desarticulao referida na fala da entrevistada 1 do grupo II, talvez seja
desencadeada por falta de informao sobre o SUS, particularmente
no que diz respeito aos direitos e deveres do cidado e Estado,
provocando o distanciamento dos usurios do sistema na participao
efetiva nos conselhos de sade. Na verdade, os conselhos necessitam
ser (re)estruturados, de cursos de capacitao e assessoria para
assumirem efetivamente o espao de controle do sistema de sade.
[...] a questo popular que muito incipiente ainda, o conselho
municipal ele no conseguiu articular com a comunidade, os
conselhos locais no funcionam(ent 1 grupo II).
Um outro limite apontado pelas enfermeiras entrevistadas a falta
de autonomia do Conselho de Sade frente ao executivo, tornando-se
cartorial, atrelado aos gestores municipais (secretrio e prefeito) com
desvios na lei referente s representaes dos diversos segmentos,
inclusive de usurios, tendo uma conotao de indicao poltica, ferindo
a sua autonomia.
[...] na realidade o conselho municipal(CMS) de sade as vezes
determinado pela prpria secretaria em sua grande maioria nos
municpios.[...] a gente conseguiu abrir o CMS, ter conselhos locais
nas unidades de sade, hoje, isso desapareceu, (ent 1, grupo III).
[...] Os conselheiros municipais de sade so pessoas colocadas,
isso triste. Os gestores manipulam os conselhos em favor dos seus
interesses pessoais, isso no deveria acontecer(ent 5 grupo III).
Nestes depoimentos transparece a idia de falta de compromisso
poltico e perfil inadequado de determinados gestores diante da falta
de responsabilidade e de compromisso com a gesto democrtica e
desrespeito s instncias de controle social do SUS. Percebemos
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Borges MASF, Nascimento MAA.
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tambm que ferem o princpio tico de respeito s foras democrticas,
no seu aspecto tico, o que poder talvez dificultar uma participao
mais efetiva da enfermeira no processo de construo do SUS.
Mas, contudo observamos que ainda assim as enfermeiras
reconhecem a importncia da sua participao no processo da
municipalizao, apesar dos limites impostos sua atuao, o que
conduz a uma perspectiva de acreditar que o SUS nesse municpio vai
se consolidando conforme sua conjuntura administrativa e poltica. Neste
sentido a enfermeira poder ser influenciada, por estar ligada direta-
mente a essa conjuntura.
[...] tem si do de grande contri bui o o enfermei ro neste
desenvolvimento do SUS, principalmente ao nvel de interior. Quem
faz o SUS aqui o enfermeiro. Seja na assistncia, seja nas
coordenaes, quem ainda argumenta so as enfermeiras. Umas
mais outras menos(ent 2, grupo II)
[...] ns temos um papel importante nesse processo, seja na
superviso, exercendo coordenao, eu acho que o enfermeiro tem
papel chave, um papel de destaque na atuao do SUS, nessa
municipalizao e tudo, porque ele tem algum comprometimento em
sade pblica, com a questo de se preocupar com a promoo,
com a preveno(ent 3, grupo II).
Esses depoimentos deixam explicito a importncia que a enfermeira
assume em sua participao efetiva no SUS, pois acreditam em seu
imaginrio social, ter representao social, ocupando os espaos nas
instituies de sade, aqui as instituies pblicas, delimitando esse
espao com o seu conhecimento na chefia, direo, gerenciamento,
coordenao, superviso, alm do avano poltico, adquirindo mais
autonomia profissional. Entendemos que, a enfermeira enquanto sujeito
social deve participar ativamente da luta por um SUS pblico e voltado
para as necessidades de sade da populao.
Acreditamos que esse posicionamento crtico poder estar
relacionado com a formao dessas enfermeiras entrevistadas, porque,
uma parte delas egressa do Curso de Enfermagem da Universidade
de Santa Cruz - UESC, favorecendo essas discusses no campo da
sade coletiva. Assim como, a participao de algumas entrevistadas
que foram ou so docentes da UESC.
Neste sentido a Universidade como espao de formao da
cidadania, dever estar fomentando um comprometimento de seus
discentes com a solidariedade, respeito ao coletivo e reflexo crtica,
num intuito de formar sujeitos mais autnomos em suas aes,
relacionando a teoria e a prtica frente s conjunturas vivenciadas em
cada contexto de ao. Corrobora neste sentido o depoimento a seguir,
[...] A participao da enfermeira, com relao s profisses que
fazem parte do quadro de sade, acho hoje, o enfermeiro aqui em
nossa realidade, o profissional que foi preparado pra esse novo
modelo, porque a gente aqui na UESC, a gente foi preparada para
isso(ent 5, grupo III).
Esta afirmao remete-nos a aluso do Curso de Enfermagem da
UESC, que embora mantenha sua rigidez curricular, contemplam em
seu quadro de professores militantes da reforma sanitria as primeiras
profissionais a assumirem os servios no processo de descentralizao
da sade na regio. Esses profissionais so defensores ativos do ensino
pblico com qualidade, que em sua prtica conseguem vencer o
ostracismo dos demais fomentando e articulando espaos de discusso
voltados para as transformaes ocorridas no setor sade.
Conseqentemente dessa forma, o comprometimento com o sistema
pblico e universal, embora o Curso de Enfermagem da UESC em sua
dimenso pedaggica no tenha ainda se integrado enquanto rgo
formador de recursos humanos direcionados a uma prtica
transformadora, tendo como enfoque a enfermeira generalista,
acompanhando as mudanas na rea da sade coletiva mediante aes
que possibilitem acesso a servios de promoo, proteo e recuperao
da sade da populao.
Complementando os discursos anteriores, a enfermeira que se insere
no SUS no municpio , valoriza a profisso, destacando sua diversidade
de atuao no sistema,
[...] o enfermeiro ele generalista, ento ele se preocupa com a
gestante, com o planejamento familiar dela, com a criana que vai
nascer, com a vacina da criana, ento o enfermeiro generalista, ele
atua muito no processo de municipalizao, no avano do SUS, nesse
processo de conscientizao (ent 3 ,grupo III).
Esta fala, revela na viso da enfermeira que por atuar como genera-
lista, ela contribui com o SUS no princpio da integralidade, porque a
mesma no se volta para o atendimento individual exclusivo como a
prtica de outros profissionais de sade, mas tambm ela tem uma
viso e atuao na organizao do servio para prestar a assistncia.
Num contexto de mudanas, tal qual se coloca na implementao do
SUS, de acordo com Antunes
(13)
a idia da integralidade da ateno e a
assistncia de enfermagem qualificada devem ser pensadas como parte
importante dessa construo.
Entretanto, estas enfermeiras tm vivenciado dificuldades que limitam
sua atuao na construo do SUS e no processo de municipalizao
da sade no municpio, como indicam os depoimentos a seguir,
[...] eu enquanto coordenadora, eu no consigo me inserir no
processo de municipalizao por limites polticos, por centralizao
de poder, por no deixar que a gente participe das decises.(ent 1,
grupo II).
[...] o grande entrave de no ter autonomia. Em nvel local a poltica
interfere, o profissional no tem autonomia, secretrios no tem
autonomia de trabalho, ele apenas ocupa um cargo, busca at fazer
o possvel, mas esbarra numa grande parede que o gestor municipal
a nvel maior, em nvel de prefeitura (ent 5, grupo II).
As idias que permeiam estas falas, embora elas se entrelacem
levou-nos a reflexes sobre poder e autonomia. Apesar desses conceitos
no serem objeto de anlise deste estudo, no entanto, merecem pelo
menos uma discusso a respeito. Vrios so os autores que analisam e
discutem o tema poder e autonomia enquanto correlao de foras.
Entre eles destacamos, Foucault
(14)
, Testa
(15)
, Bobbio
(16)
, dentre outros.
O poder perpassa pelo cerceamento da autonomia do ator social
que se encontra na ponta do servio nas unidades de sade ou nas
coordenaes, impedindo a ao que estes podem desencadear. Na
verdade, acreditamos que o domnio fere, massacra e constrange quem
submetido a ele.
Segundo Campos
(17)
no plano do concreto e no exerccio da reflexo
crtica que as reformas podem acontecer, possibilitando o rompimento
do medo em enfrentar a fora poltica dos gestores descomprometidos
e assim, estabelecer o declnio do poder executivo frente situao
das pessoas que necessitam dos servios. Em suma, buscar
instrumentos para garantir a autonomia dos profissionais de sade (no
no sentido corporativo), no sentido de evitar a dependncia, a
concentrao e o abuso do poder por parte dos gestores.
Nesta perspectiva, esse mesmo autor incentiva a busca de inventar
novos modos de andar a vida na gesto e transformao do setor
pblico em sade, a busca de construo de sujeitos coletivos que
rompam o medo, o descrdito e a falta de confiana e se possvel
revolucionar o cotidiano, para permitir trabalhar,mecanismos de
dominao podem ser questionados e at mesmo contrarrestados
durante a organizao ordinria e comum da vida nas empreses,
sindicatos, partidos, instituies... e que isso pode acontecer mesmo
quando ainda no se tenha alterado o esquema mais geral de dominao
em nvel do Estado, da sociedade poltica e do mundo da produo
(17)
.
277 Rev Bras Enferm 2005 maio-jun; 58(3):272-7.
A concepo da enfermeira sobre o SUS: um caminho sem volta
Para que isso venha acontecer acreditamos que preciso sensibilizar
as pessoas, ativar os conselhos locais, disseminar informaes na
comunidade, trabalhar os tcnicos, usurios, comunidade, indivduos e
sacudir as estruturas e as relaes entre elas. E assim pensar nas
perspectivas.
[...] as perspectivas a de que a assistncia seja de qualidade e
que as pessoas se conscientizem o que o SUS, que seja para
todos, seja universal.(ent 4 ,grupo II)
[...] as perspectivas eu acho que de agora em diante no tem volta,
tem que avanar, agora a efetividade do SUS (ent 2, grupo II)
Estes depoimentos imprimem a creditao no sistema nico de sade
por parte das enfermeiras, onde as reformas foram acontecendo e se
transformando num caminho sem volta, porque a lei no pode retroagir,
mas tambm essa batalha depende da participao de todos os
interessados que desejam sonhar com uma sociedade melhor, depende
da constituio de sujeitos capazes de mobilizao, articulao e de
encontrar mecanismo de atuao no SUS municipal. A enfermeira em
suas contradies histricas tem demonstrado no cotidiano do seu fazer,
mesmo fragmentado, uma via de cuidado, do integrar a possibilidade
de mudana, porque:
[...] no vai dar pra gente ficar a vida toda como um beija-flor, fazendo
a nossa parte, porque tem o momento que vai cansar tambm, que
o beija - florzinho morre queimado na floresta se no vier ningum
para ajudar (ent 5 , grupo III)
Utilizamos esse depoimento para refletir a insero da enfermeira no
SUS , enquanto uma construo coletiva, porque se a prtica de enfermagem
uma to declarada prtica social, historicamente construda, ela precisa
estar pautada no trip da tica, do coletivo, do vnculo e acolhimento para
que ela possa contribuir com a consolidao do SUS.
Consideramos que os dados analisados esto consoantes com os
achados dos autores referidos no corpo do texto e que embora as
limitaes e dificuldades se apresentam de forma vultuosa, ainda assim,
a enfermeira desempenha com destaque e contribui para a construo
e efetivao de um sistema de sade mais igualitrio, efetivo e solidrio.
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REFERNCIAS
Data do recebimento: 19/08/2004 Data da aprovao: 11/10/2005