Moodle.posavm.com.Br Pluginfile.php 206107 Mod Resource Content 1 Auditoria Médica e de Unidades de Enfermagem

BRASLIA-DF.
AUDITORIA MDICA E DE UNIDADES

DE ENFERMAGEM
Elaborao
Evanildo Lustosa Alves
Rogrio de Moraes Silva
Produo
Equipe Tcnica de Avaliao, Reviso Lingustica e Editorao
Sumrio
APRESENTAO .................................................................................................................................. 4
ORGANIZAO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA ..................................................................... 5
INTRODUO ..................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
AUDITORIA EM SADE ........................................................................................................................... 9
CAPTULO 1
CONCEITUAO E HISTRICO DA AUDITORIA MDICA ............................................................. 9
CAPTULO 2
AUDITORIAS CONTBIL, FISCAL E AUTUARIAL ........................................................................... 15
CAPTULO 3
AUDITORIA ANALTICA E AUDITORIA GOVERNAMENTAL ............................................................ 17
CAPTULO 4
AUDITORIA DE CONTAS MDICAS E DE SEGUROS ................................................................... 19
CAPTULO 5
AUDITORIA DO INSS ............................................................................................................... 22
CAPTULO 6
AUDITORIA E ARBITRAGEM ..................................................................................................... 25
UNIDADE II
TRABALHOS DE AUDITORIA .................................................................................................................. 27
CAPTULO 1
TRABALHOS EM SADE .......................................................................................................... 27
CAPTULO 2
MODELOS ASSISTENCIAIS DOS SERVIOS DE SADE ............................................................... 44
CAPTULO 3
FINANCIAMENTO DE SISTEMAS DE SADE ............................................................................... 49
CAPTULO 4
MODELOS DE GESTO DOS SERVIOS DE ENFERMAGEM E AUDITORIA EM SADE ................... 57
PARA (NO) FINALIZAR ...................................................................................................................... 65
REFERNCIAS .................................................................................................................................... 66
4
Apresentao
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa rene elementos que se entendem
necessrios para o desenvolvimento do estudo com segurana e qualidade. Caracteriza-se pela
atualidade, dinmica e pertinncia de seu contedo, bem como pela interatividade e modernidade
de sua estrutura formal, adequadas metodologia da Educao a Distncia EaD.
Pretende-se, com este material, lev-lo refexo e compreenso da pluralidade dos conhecimentos
a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos especfcos da rea e atuar de forma
competente e conscienciosa, como convm ao profssional que busca a formao continuada para
vencer os desafos que a evoluo cientfco-tecnolgica impe ao mundo contemporneo.
Elaborou-se a presente publicao com a inteno de torn-la subsdio valioso, de modo a facilitar
sua caminhada na trajetria a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na profssional. Utilize-a
como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organizao do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os contedos so organizados em unidades, subdivididas em captulos, de
forma didtica, objetiva e coerente. Eles sero abordados por meio de textos bsicos, com questes
para refexo, entre outros recursos editoriais que visam a tornar sua leitura mais agradvel. Ao
fnal, sero indicadas, tambm, fontes de consulta, para aprofundar os estudos com leituras e
pesquisas complementares.
A seguir, uma breve descrio dos cones utilizados na organizao dos Cadernos de Estudos
e Pesquisa.
Provocao
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou aps algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questes inseridas no decorrer do estudo a fm de que o aluno faa uma pausa e refita
sobre o contedo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocnio. importante
que ele verifque seus conhecimentos, suas experincias e seus sentimentos. As
refexes so o ponto de partida para a construo de suas concluses.
Sugesto de estudo complementar
Sugestes de leituras adicionais, flmes e sites para aprofundamento do estudo,
discusses em fruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Praticando
Sugesto de atividades, no decorrer das leituras, com o objetivo didtico de fortalecer
o processo de aprendizagem do aluno.
Ateno
Chamadas para alertar detalhes/tpicos importantes que contribuam para a
sntese/concluso do assunto abordado.
6
Saiba mais
Informaes complementares para elucidar a construo das snteses/concluses
sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informaes relevantes do contedo, facilitando o
entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Exerccio de fxao
Atividades que buscam reforar a assimilao e fxao dos perodos que o autor/
conteudista achar mais relevante em relao a aprendizagem de seu mdulo (no
h registro de meno).
Avaliao Final
Questionrio com 10 questes objetivas, baseadas nos objetivos do curso,
que visam verifcar a aprendizagem do curso (h registro de meno). a nica
atividade do curso que vale nota, ou seja, a atividade que o aluno far para saber
se pode ou no receber a certifcao.
Para (no) fnalizar
Texto integrador, ao fnal do mdulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem
ou estimula ponderaes complementares sobre o mdulo estudado.
7
Introduo
Desde o sculo passado, existe uma grande preocupao com os gastos pblicos, especialmente, com
aqueles advindos da rede hospitalar. Economicamente falando essa atividade foi ofcializada em
1968, a partir de deciso do Banco Central do Brasil (BCB). No que tange s questes de sade em
que se encontram decises governamentais, a auditoria tem ampliado seu campo de atuao para
a anlise da assistncia, que envolve aspectos quantitativos e qualitativos, ou seja, a avaliao da
efcincia do processo de ateno sade e a qualidade da ateno em sade para seus envolvidos,
a saber: paciente-hospital-operadora de sade.
Na auditoria so detectadas ausncias de dados fundamentais para o esclarecimento das aes
realizadas bem como registros inconsistentes lanados de forma indevida. A maioria do pagamento
de materiais, medicamentos, procedimentos e outros servios esto vinculados aos registros
de enfermagem. Devido s inconsistentes, ilegveis e subjetivas anotaes especialmente de
Enfermagem, a prtica de glosar itens do faturamento das contas hospitalares tem sido signifcativa
para o oramento das unidades hospitalares.
A auditoria realizada na rea de Enfermagem de relevante importncia para o aperfeioamento
dos profssionais, pois resultar em maior efcincia no que diz respeito aos aspectos quantitativos,
econmicos e fnanceiros para a instituio analisada, bem como qualidade de assistncia ao paciente.
Portanto, a auditoria hospitalar consiste em estudar, de modo pormenorizado, as contas, a receita
e a despesa dos hospitais e clnicas, de modo a viabilizar transparncia dos recursos empregados.
Este caderno, portanto, tem o objetivo de proporcionar informaes acerca da Auditoria Mdica e
de Unidades de Enfermagem, com o compromisso de orientar os profssionais da rea de Auditoria
em Sade, para que possam desempenhar suas atividades com efcincia e efccia.
Objetivos
Conhecer os aspectos relevantes dos tipos de auditoria na rea de sade.
Compreender os trabalhos de auditoria mdica e de unidades de enfermagem.
Conhecer os modelos de servios de enfermagem e auditoria em sade.
8
9
UNIDADE I
AUDITORIA EM
SADE
CAPTULO 1
Conceituao e Histrico da
Auditoria Mdica
Conceito de Auditoria
No novo Dicionrio da Lngua Portuguesa, auditoria : Exame analtico e pericial que
segue o desenvolvimento das operaes contbeis, desde o incio at o balano. Tal
defnio apropriada quando se trata de auditoria externa clssica aquela feita
em algumas empresas, por imposio legal. (HOLANDA, 1999, p. 64).
O Instituto de Auditoria Interna do Brasil (AUDIBRA) afrma que a auditoria interna uma funo
de avaliao independente, criada dentro da organizao para examinar e avaliar suas atividades,
como um servio a essa mesma organizao.
Para o Dr. Lawrence Sawyer (2002), a funo do moderno auditor interno fazer aquilo que a
direo gostaria de fazer se tivesse tempo para fazer e soubesse como faz-lo. Porm, o Instituto de
Auditoria Interna (AUDIBRA) mostra, de modo claro, que do ponto de vista legal funo exclusiva
da rea contbil. Uma empresa de auditoria mdica que se disponha, no Contrato Social, a deixar
clara tal atribuio no objeto da empresa, ver-se- obrigada a ter scio-contador e registro no
Conselho Regional de Contabilidade (CRC).
Para avaliar a efccia e a efcincia dos processos administrativos e assistenciais, podem-se
empregar prticas auditoras. A auditoria apresentada, discutida e defnida como um dos itens
essenciais para a gesto da qualidade. Atravs dela, possvel detectar problemas, analis-los e
buscar as causas que atuam sobre eles. (SOUZA; MOURA; FLORES, 2002)
Definio de Auditoria Mdica
A Auditoria Mdica consiste na reviso, percia, interveno ou exame de contas de servios
ou procedimentos prestados por organizaes prestadoras de servios de sade. realizada
10
UNIDADE I AUDITORIA EM SADE
por auditores ligados a uma organizao/fonte pagadora que responsvel pelo pagamento de
tais contas.
Para Loverdos (1999):
A auditoria mdica consiste em uma anlise, luz das boas prticas de
assistncia sade e do contrato entre as partes: paciente, mdico, hospital e
patrocinador do evento, dos procedimentos executados, aferindo sua execuo
e conferindo os valores cobrados para garantir que o pagamento seja justo
e correto acompanhado de qualidade do atendimento prestado ao paciente.
(LOVERDOS, 1999, p. 13)
Entretanto, com as defcincias do sistema pblico, surgiram e esto em alternativas de assistncia
mdica supletiva as medicinas de grupo, as cooperativas mdicas, os planos de sade, as seguradoras,
os sistemas de autogesto privados e estatais e os planos por administrao. (LOVERDOS, 1999)
A Auditoria Mdica pode ser realizada de diversas maneiras, a saber:
Auditoria Mdica Preventiva: realizada a fm de que os procedimentos sejam
auditados antes que aconteam. Geralmente est ligada ao setor de liberaes de
procedimentos ou guias do plano de sade, e exercida pelos mdicos.
Auditoria Mdica Operacional: o momento no qual so auditados os
procedimentos durante e aps terem acontecido. O auditor atua junto aos
profssionais da assistncia, a fm de monitorizar o estado clnico do paciente
internado, verifcando a procedncia e gerenciando o internamento, auxiliando
na liberao de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, e
tambm verifcando a qualidade da assistncia prestada. nessa hora que o
auditor pode indicar, com a anuncia do mdico assistente, outra opo de
assistncia mdica ao usurio, como Gerenciamento de Casos Crnicos.
(LOVERDOS, 1999, p. 13)
Inclui-se na Auditoria Mdica Operacional a Auditoria de Contas classifcada como visita hospitalar de
alta que ocorre aps a alta hospitalar do paciente. Porm, ainda no ambiente hospitalar, tal processo
ocorre antes dessa conta ser enviada para a fonte pagadora, tendo o auditor a posse do pronturio
mdico completo para anlise. Nesse caso, possveis irregularidades ou inconformidades podem ser
negociadas antes do envio da conta hospitalar fonte pagadora, com mtua e formal concordncia.
A outra possibilidade da auditoria de contas ser realizada nas instalaes da organizao pagadora.
A Auditoria de Contas um processo minucioso, no qual so verifcados os seguintes aspectos:
o diagnstico mdico, os procedimentos realizados, os exames e seus laudos, os materiais e
medicamentos gastos conforme prescrio mdica nos horrios corretos, as taxas hospitalares
diversas, os relatrios da equipe multidisciplinar, os padres das Comisses de Controle de Infeco
Hospitalares (CCIH), entre outros.
Muitas vezes, a nica fonte de informao que os auditores internos (que fazem auditoria nas
dependncias da operadora de sade) possuem o formulrio de coleta de dados, que o auditor
externo preenche, e que chega na operadora junto com a fatura hospitalar.
11
AUDITORIA EM SADE UNIDADE I
A legislao prev que dever da equipe de enfermagem manter uma anotao de
forma perfeita, bem como ser incumbncia de todo pessoal de enfermagem anotar
no pronturio do paciente todas as atividades da assistncia de enfermagem.
Devido a essas razes as anotaes devem seguir uma normativa, levando em
considerao seus aspectos legais e ticos, pois o registro em pronturio faz
parte das obrigaes legais da enfermagem, devendo qualquer erro ser corrigido
de acordo com as normas da instituio, pois esses registros podem servir como
facilitadores e determinantes em casos judiciais. (POSSARI, 2005, p. 139)
No campo de atuao destacam-se a auditoria em contas hospitalares, realizadas em pronturios
processo necessrio para a qualidade do servio , alm da reduo de desperdcio de materiais e de
medicamentos. Afnal, todos os procedimentos geram custos e o meio mais seguro para se comprovar
e receber o valor gasto da assistncia prestada, evitando glosas, o registro, principalmente em se
tratando de um convnio do hospital com operadoras de sade (DUARTE, 1976)
Loverdos (1999, p. 9) aponta ainda que:
Quando o faturamento hospitalar feito em conjunto com a anlise de contas
com a participao direta de analistas de contas as glosas so evitadas.
Por isso, a participao do mdico e do enfermeiro auditor em evitar a glosa
tarefa que envolve todas as reas, especialmente o credenciamento, que
tem seu incio na negociao e na implantao do contrato e requer equipe
de profssionais da sade, ou seja, mdicos e enfermeiros responsveis pelos
registros referentes evoluo dos pronturios.
O fornecimento de material educativo e a educao continuada so gestos necessrios para que haja
uma constante atualizao do sistema de contas hospitalares (OGUISSO, 2003), oferecendo como
aliada a preparao, a informao e a atualizao dos conhecimentos cientfcos e das habilidades
dos profssionais de Enfermagem, desenvolvendo-se o raciocnio crtico e a criatividade. O processo
educativo utilizado no trabalho em sade com o propsito de mudana nas informaes, atitudes ou
comportamentos. Nesse sentido, pertinente introduzir alguns conceitos de motivaes, dinmica
de grupos e metodologia didtica, procurando assim, delinear uma estrutura geral e ampla quanto
ao emprego do processo educativo na atividade de sade.
A auditoria mdica pode ser realizada de diversas maneiras, a saber:
Auditoria Mdica Preventiva: realizada a fm de que os procedimentos sejam
auditados antes que aconteam. Geralmente est ligado ao setor de liberaes de
procedimentos ou guias do plano de sade, e exercida pelos mdicos.
Auditoria Mdica Operacional: o momento no qual so auditados os
procedimentos durante e aps terem acontecido. O auditor trabalha junto aos
profssionais da assistncia, a fm de monitorizar o estado clnico do paciente
internado, verifcando a procedncia e gerenciamento o internamento, auxiliando
na liberao de procedimentos ou materiais e medicamentos de alto custo, da
mesma forma verifcando a qualidade da assistncia prestada.
12
Auditoria Mdica Analtica: tm-se as atividades de anlise dos dados levantados
pela Auditoria Preventiva e Operacional, e da sua comparao com os indicadores
gerenciais e com indicadores de outras organizaes. Neste processo, os auditores
devem possuir conhecimento relacionado aos indicadores de sade e administrativos,
e no que tange a utilizao de tabelas, grfcos, bancos de dados e contratos. Desta
forma, so capazes de reunir informaes relacionadas ao plano de sade, bem
como quanto aos problemas detectados em cada prestador de servios de sade.
Consequentemente, tais anlises contribuem substancialmente para a gesto dos
recursos da organizao ou empresas pblicas. (SOUZA; JUNQUEIRA, 2001)
Para o professor e doutor Daniel Nunes, administrador de empresas e contabilista registrado no
CRC de Pernambuco, em seu artigo Auditoria Interna de Contas Mdico Hospitalar,
A atividade de Auditoria em sade visa garantir a qualidade da assistncia
mdica, respeitando as normas tcnicas, ticas e administrativas. A funo
do setor no deve ser vista como um meio para a reduo custos e sim como
um aliado garantindo qualidade da assistncia prestada ao paciente com custo
adequado. (NUNES, 2010)
Por se tratar de uma atividade que envolve recursos fnanceiros e interesses confitantes, se fazem
necessrios por parte da equipe:
Conhecimento tcnico;
Compromisso com a atualizao profssional;
Conhecimento dos processos administrativos;
Conhecimento das leis e cdigos que regem a assistncia sade;
Atuao tica (NUNES, 2010).
Se a conta hospitalar bem estruturada e com um plano de ao alicerado em
princpios ticos e morais, as aes iro refetir na reduo de retrabalho e consequente
aumento das receitas da unidade hospitalar ou do servio de sade; no se pode
esquecer que determinadas aes so exclusivas a profssionais da rea, como ressalta
o Parecer CFM n
o
2/94, aprovado em 13 de janeiro de 1994, que preconiza:
O acesso ao pronturio mdico, pelo mdico perito, para efeito de
auditoria, deve ser feito dentro das dependncias da instituio
responsvel pela sua posse e guarda. O mdico perito tem
inclusive o direito de examinar o paciente, para confrontar o
descrito no pronturio.
Para tanto a auditoria interna tem que demonstrar para os demais setores que ela parte do processo
e no um mero instrumento de coero, desenvolvendo treinamento e estando disponvel para o
auxilio quando se fzer necessrio. Ela tem como obrigao os pontos elencados a seguir:
Analisar os procedimentos de alto custo, rtese e materiais especiais;
13
Analisar os pronturios, exames, prescries e documentos;
Identifcar irregularidades (negociao de glosas);
Atuar preventivamente junto aos setores envolvidos;
Constatar se os servios cobrados so compatveis com os realizados (na fatura
hospitalar e seus elementos, dirias, taxas, materiais, medicamentos etc.);
Efetuar anlise pr, per e ps-pagamento da fatura mdica;
Fornecer relatrios gerenciais;
Evitar cobranas indevidas (tabelas hospitalares);
Melhorar a assistncia ao associado ou a seu dependente (qualidade de atendimento)
(NUNES, 2010).
Essas aes apresentadas iro repercutir signifcativamente dentro da unidade hospitalar ou
servio de sade de forma positiva, fazendo com que a ateno e prestao dos servios ofertados ao
paciente/cliente e familiares tenham sido realizados com maior segurana e a qualidade necessria,
apresentando na fatura mdico/hospitalar apenas o que se fez necessrio, evitando-se desperdcio
de efetivo humano e material, entre tantos outros fatores.
Portanto a funo da auditoria no pode ser confundida com atividade policialesca. Arrogncia e
prepotncia so as marcas do auditor incompetente e inseguro. A atribuio do auditor deve se
restringir anlise dos pronturios mdicos, entrevistas e exame do paciente quando necessrio,
e elaborao de relatrio de auditoria. O diretor clnico do hospital deve ser notifcado da presena
do mdico auditor e de sua identifcao, que por sua vez a comunicar aos colegas do corpo clnico
da instituio. O horrio ideal para a atividade da auditoria o comercial, no sendo de boa prtica
tcnica e tica auditar durante a noite.
Quanto a Enfermagem, ela tem buscado seu reconhecimento como cincia, fundamentando sua
existncia, aonde vem se desenvolvendo seu processo de reconhecimento do papel que lhe devido
dentro da assistncia humanizada. A partir da, pode se destacar o cuidado como um recurso
inserido ao servio de sade.
Segundo Motta (2008), a auditoria de Enfermagem vem tomando novas dimenses ao longo dos
anos e mostrando sua importncia dentro das instituies hospitalares e operadoras de planos de
sade. Assim expressa a autora:
Trata-se da avaliao sistemtica da qualidade da assistncia de enfermagem
prestada ao cliente pela anlise dos pronturios, acompanhamento do cliente
in loco e verifcao da compatibilidade entre o procedimento realizado e os
itens que compem a conta hospitalar cobrados, garantindo um pagamento
justo mediante a cobrana adequada (MOTTA, 2008, p. 17).
14
Faz-se importante destacar que pode existir variao nos tipos de auditoria executada. Mas no
se pode esquecer que o objetivo de tal ao assegurar a qualidade no atendimento e a clareza e
lealdade nas prestaes de contas do faturamento auferido pelas organizaes hospitalares.
Diante do exposto, as principais responsabilidades da enfermeira auditora so:
1. Agir dentro de princpios ticos e legais;
2. Conhecer e dominar o contrato frmado entre o hospital e a operadora de planos
de sade;
3. Conhecer os aditivos contratuais;
4. Atualizar seus conhecimentos sobre os temas mdicos, que sofrem mudanas
constantes devido ao desenvolvimento tecnolgico;
5. Aprimorar seus conceitos sobre os novos produtos lanados no mercado, materiais
ou medicamentos;
6. Ter embasamento e conhecimento para conversar e negociar;
7. Conhecer todos os documentos que compe o pronturio do paciente, comeando
pela familiarizao com as guias de procedimentos mdicos e demais formulrios
e impressos;
8. Ser claro e transparente no momento da anlise das contas hospitalares (MOTTA,
2008, p. 17).
Dessa forma, a atividade da Enfermagem traduz um dos principais pilares de sustentao dos
servios de sade que, dada a sua natureza e como toda atividade relacionada sade, deve ter
como foco a ateno na qualidade da assistncia de Enfermagem, para estar em consonncia com as
expectativas do cliente que busca respostas para os problemas que o afigem; e, ao mesmo tempo,
atender as necessidades das instituies de sade, para se manterem no mercado competitivo Muito
embora a preocupao com a qualidade na prestao dos servios de sade advenha de datas remotas
(FONSECA et al., 2005), e os mecanismos para a sua avaliao, caracterizados tanto pela formao
de opinies como por conselhos cooperativos, sejam to antigos quanto os servios de sade,
somente no decorrer do sculo XX (REIS et al., 1990), especialmente em suas ltimas dcadas,
que a auditoria surge como importante ferramenta de mensurao da qualidade nas instituies de
cuidados de sade, a qual pode ser conceituada, sobretudo, como um processo educativo, em que
no se busca responsveis por possveis falhas, mas sim, o questionamento acerca de resultados
adversos detectados, pois permite que a equipe de Enfermagem, a partir de dados ofertados pela
auditoria, possa, com maior veemncia, avaliar os aspectos positivos e negativos da assistncia que
oferece aos seus clientes (KURCGANT, 2006; SOUZA; MOURA; FLORES, 2002).
15
CAPTULO 2
Auditorias Contbil, Fiscal e Autuarial
1
Equilbrio Financeiro e Atuarial
O art. 40 da Constituio Federal de 1988, em redao dada pela Emenda Constitucional n
o
41/2003,
estabelece que aos servidores titulares de cargo efetivo da unio, dos Estados, do Distrito Federal e
dos Municpios, includas suas autarquias e fundaes, assegurado regime de previdncia de carter
contributivo e solidrio, mediante contribuio do respectivo ente pblico, dos servidores ativos e
inativos e dos pensionistas, observados os critrios que preservem o equilbrio fnanceiro e atuarial.
Esse entendimento reforado pelo art. 1
o
da Lei n
o
9.717/1998, que estabelece que os RPPS devam ser
organizados com base em normas gerais de contabilidade e aturia, de modo a garantir o seu equilbrio
fnanceiro e atuarial, cujos parmetros gerais de organizao e funcionamento esto disciplinados pela
Portaria MPS n
o
402/2008. Ratifcando esse entendimento, o art. 69 da Lei de Responsabilidade Fiscal
determina que o ente da Federao que mantiver ou vier a instituir regime prprio de previdncia
social para os seus servidores conferir-lhe- carter contributivo e o organizar, com base em normas
de contabilidade e aturia que preservem seu equilbrio fnanceiro e atuarial.
Equilbrio Financeiro versus Equilbrio Atuarial
Segundo a Portaria n
o
MPS 403/2008, o equilbrio fnanceiro representa a garantia de equivalncia
entre as receitas auferidas e as obrigaes dos RPPS, em cada exerccio fnanceiro; ou seja, o
equilbrio fnanceiro atingido quando o que se arrecada dos participantes do sistema previdencirio
sufciente para custear os benefcios por ele assegurados.
O equilbrio atuarial, representa a garantia de equivalncia, a valor presente, entre o fuxo das
receitas estimadas e das obrigaes projetadas, apuradas atuarialmente, a longo prazo, devendo
as alquotas de contribuio do sistema serem defnidas a partir do clculo atuarial que leve em
considerao uma srie de critrios, como a expectativa de vida dos segurados e o valor dos
benefcios de responsabilidade do respectivo RPPS, segundo a sua legislao.
De acordo com a legislao previdenciria, aos RPPS devero ser garantidos os equilbrios fnanceiro
e atuarial, em conformidade com a avaliao atuarial inicial e as reavaliaes realizadas em cada
exerccio fnanceiro, para a organizao e reviso do plano de custeio e de benefcios (art. 8
o
). A
avaliao atuarial dos RPPS dever observar os parmetros estabelecidos nas normas de aturia
aplicveis aos RPPS defnidas pela Portaria MPS n
o
403/2008.
Desta forma, o ente estatal e os servidores respondem solidariamente pela manuteno do equilbrio
fnanceiro e atuarial do sistema, devendo a contribuio do ente estatal ser, no mximo, equivalente
ao dobro da contribuio do segurado ativo.
1 BRASIL. Ministrio da Previdncia Social. Estudos. Contabilidade aplicada aos regimes prprios de Previdncia Social. 2009
16
A garantia de que os servidores pagaro suas contribuies a mesma de que recebero seus
proventos de aposentadoria. Importante frisar que o ente federativo poder, a qualquer tempo,
aportar ativos aos RPPS, no intuito de promover o seu equilbrio atuarial.
A Nota Tcnica Atuarial dever ser encaminhada SPS, como parmetro para observncia do Equilbrio
Financeiro e Atuarial dos RPPS, at a data de exigncia do DRAA no exerccio de 2010, contendo
os elementos mnimos estabelecidos pela legislao previdenciria, devidamente assinada pelo
representante legal do ente, pelo dirigente da unidade gestora dos RPPS, e pelo aturio responsvel.
17
CAPTULO 3
Auditoria Analtica e Auditoria
Governamental
Tipos de Auditoria
Auditoria Analtica
baseada na anlise dos documentos, relatrios e processos, e objetiva a identifcao de situaes
consideradas incomuns e passveis de avaliao, bem como conferncia quantitativa (qualitativa
da conta hospitalar e adequao de valores). Subsidia o trabalho operativo e delineia o perfl da
assistncia e os seus controles.
A Auditoria Analtica, executada na maioria das vezes por auditores internos, surgiu como uma
ramifcao da auditoria externa, considerando que esta efetuava os trabalhos de auditoria de
balano, porm o grau de profundidade dos exames operacionais no eram to relevantes, pois o
seu objetivo fnal era transmitir um parecer sobre as Demonstraes Financeiras.
Com a grande evoluo das empresas brasileiras, e considerando ser impossvel um controle
interno adequado, sem a presena de profssionais especializados na reviso desses controles,
foi que a fgura da auditoria analtica, exercida pelo auditor interno, passou a ser valorizada e
difundida nas organizaes.
Atualmente existe uma interligao e cooperao muito grande, entre a auditoria externa e interna,
pois ambas se complementam na busca da proteo do patrimnio de uma entidade.
Auditoria Operacional
baseada na observao direta dos fatos, documentos e situaes, objetiva a avaliao do atendimento
as normas e diretrizes, atravs de verifcao econmica, cientifca e contbil da documentao mdica,
bem como, se necessrio, o exame do paciente.
Auditoria Operacional o exame independente e objetivo da economicidade, efcincia, efccia e
efetividade de organizaes, programas e atividades governamentais, com a fnalidade de promover
o aperfeioamento da gesto pblica
As Auditorias Operacionais podem examinar, em um mesmo trabalho, uma ou mais das principais
dimenses de anlise, que so:
Efetividade;
Economicidade;
18
Compromisso;
Objetivos defnidos;
Insumos;
Recursos alocados;
Ao/Produo;
Aes desenvolvidas;
Produto, bens e servios providos;
Resultados e objetivos atingidos;
Efcincia;
Efccia.
A maior aplicao da Auditoria Operacional era realizada em empresas industriais, mas seu enfoque
construtivo, as tcnicas aplicadas e os resultados positivos que a caracterizam, so igualmente
aplicveis a entidades governamentais, instituies fnanceiras ou a quaisquer outras organizaes,
desde que a auditoria interna possua a necessria independncia.
De uma forma geral, a Auditoria Operacional se caracteriza pelo enfoque e pela capacidade profssional
do auditor, e no pela aplicao de mtodos distintos. Auditorias Operacionais raramente so
executadas mediante a aplicao de procedimentos especiais ou distintos das auditorias tradicionais.
Ao invs disso, elas representam a aplicao do talento, do conhecimento e de tcnicas sobre os
controles operacionais existentes na empresa. Por essas razes, no consideramos ou propomos
qualquer separao ou diferenciao e classifcao entre os auditores, mas nos preocupamos com o
enfoque operacional que caracteriza o moderno auditor operacional (interno/externo).
A lgica e real extenso do escopo da auditoria interna nas operaes foi reconhecida quando da
reviso, em 1957, da Declarao de Responsabilidade do Auditor Operacional. A natureza dos
objetivos :
A Auditoria Operacional (interna ou externa) uma atividade de avaliao
independente dentro da organizao, com a fnalidade de revisar as operaes
Contbeis, fnanceiras e outras, com o um servio prestado aos gestores da empresa.
um controle gerencial cuja funo de medir a efccia dos outros controles.
O objetivo global da auditoria operacional de assessorar os membros da gesto a
exercer de forma efetiva suas responsabilidades, fornecendo-lhes analises objetivas,
recomendaes e outros comentrios pertinentes s atividades revisadas.
O auditor operacional deve, dessa forma, estar a par de todas as fases das atividades
da empresa, nas quais ele possa vir a servir aos gestores da organizao.
19
CAPTULO 4
Auditoria de Contas Mdicas e
de Seguros
Objetivo
Promover o aprimoramento do profssional atuante no sistema de sade com nfase na regulao,
anlise e auditoria de prestao de servios, mediante a introduo de conhecimento tcnico e
metodologias para os processos de controle, focando: Perspectivas e Tendncias do Mercado de
Sade; Regulao e auditoria no sistema suplementar; Composio da conta mdico-hospitalar:
dirias, taxas, materiais e medicamentos, honorrios mdicos e tabelas adotadas; Avaliao de
procedimentos de diagnose e terapia e utilizao de tecnologia; Rediscusso de Modelos Assistenciais
vigentes e alternativas assistncia hospitalar (cuidados domiciliares, atendimento pr-hospitalar,
monitoramentos entre outros).
A Auditoria de Contas Mdicas Hospitalares desempenhada por meio de um minucioso processo de
anlise, a fm de rever, auditar e intervir nos seguintes aspectos: motivao da internao, diagnstico
mdico, procedimentos realizados, exames e seus laudos, materiais e medicamentos gastos
conforme prescrio mdica nos horrios corretos, taxas hospitalares diversas, relatrios da equipe
multidisciplinar, padres das Comisses de Controle de Infeco Hospitalares (CCIH), qualidade do
servio prestado, entre outros. exercido por profssional da rea mdica e/ou de enfermagem com
especializao em auditoria.
A Auditoria de Contas Mdicas Hospitalares pode ser realizada atravs de dois processos operacionais.
A Auditoria Externa, realizada durante a permanncia hospitalar ou aps a alta hospitalar do
paciente, porm ainda no ambiente hospitalar, ocorrendo antes da conta ser enviada para a fonte
pagadora, tendo o auditor acesso ao pronturio mdico completo para anlise. Nesse caso, possveis
irregularidades ou inconformidades podem ser negociadas antes do envio da conta hospitalar
fonte pagadora, com mtua e formal concordncia. O outro processo a Auditoria Interna,
realizada no interior das organizaes verifca os procedimentos internos da organizao.
Auditoria mdica
AUDITORIA MDICA (Resoluo do CFM n
o
1.614/2001 Adaptado)
A auditoria do ato mdico constitui-se em importante mecanismo de controle e avaliao dos
recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade e melhoria na qualidade da
prestao dos servios.
A auditoria mdica caracteriza-se como ato mdico, por exigir conhecimento tcnico pleno e
integrado da profsso.
20
O mdico, no exerccio da auditoria, dever estar regularizado no Conselho Regional de Medicina da
jurisdio onde ocorreu a prestao do servio auditado.
As empresas de auditoria mdica e seus responsveis tcnicos devero estar devidamente registrados
nos Conselhos Regionais de Medicina e de Enfermagem das jurisdies onde seus contratantes
estiverem atuando.
Na funo de auditor, o mdico dever identifcar-se, de forma clara, em todos os seus atos, fazendo
constar, sempre, o nmero de seu registro no Conselho Regional de Medicina.
O mdico na funo de auditor, dever apresentar-se ao Diretor Tcnico ou substituto da unidade,
antes de iniciar suas atividades.
O diretor tcnico ou diretor clnico deve garantir ao mdico/equipe auditora todas as condies para o
bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que se fzerem necessrios.
O mdico, na funo de auditor, se obriga a manter o sigilo profssional, devendo, sempre
que necessrio, comunicar a quem de direito e por escrito suas observaes, concluses e
recomendaes, sendo-lhe vedado realizar anotaes no pronturio do paciente.
vedado ao mdico, na funo de auditor, divulgar suas observaes, concluses ou recomendaes,
exceto por justa causa ou dever legal.
O mdico, na funo de auditor, no pode, em seu relatrio, exagerar ou omitir fatos decorrentes
do exerccio de suas funes. Poder o mdico, na funo de auditor, solicitar por escrito ao mdico
assistente, os esclarecimentos necessrios ao exerccio de suas atividades. Concluindo haver
indcios de ilcito tico, o mdico, na funo de auditor, obriga-se a comunic-los ao Conselho
Regional de Medicina.
O mdico, na funo de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentao necessria,
sendo-lhe vedada a retirada de pronturios ou cpias da instituio, podendo, se necessria,
examinar o paciente, desde que devidamente autorizado por ele, quando possvel, ou por seu
representante legal.
Havendo identifcao de indcios de irregularidades no atendimento do paciente, cuja comprovao
necessite de anlise do pronturio mdico, permitida a retirada de cpias exclusivamente para fns
de instruo da auditoria.
O mdico assistente deve ser antecipadamente cientifcado quando da necessidade do exame do
paciente, sendo-lhe facultado estar presente durante o exame. O mdico, na funo de auditor, s
poder acompanhar procedimentos no paciente com autorizao dele, ou de seu representante legal
e/ou do seu mdico assistente.
vedado ao mdico, na funo de auditor, autorizar, vetar, bem como modifcar procedimentos
propeduticos e/ou teraputicos solicitados, salvo em situao de indiscutvel convenincia para
o paciente, devendo, nesse caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao mdico assistente.
O mdico, na funo de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na prestao
do servio ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao mdico assistente, solicitando os
21
esclarecimentos necessrios para fundamentar suas recomendaes. O mdico, na funo de
auditor, quando integrante de equipe multiprofssional de auditoria, deve respeitar a liberdade e
independncia dos outros profssionais sem, todavia, permitir a quebra do sigilo mdico. vedado
ao mdico na funo de auditor, transferir sua competncia a outros profssionais, mesmo quando
integrantes de sua equipe.
No compete ao mdico, na funo de auditor, a aplicao de quaisquer medidas punitivas ao
mdico assistente ou instituio de sade, cabendo-lhe somente recomendar as medidas corretivas
em seu relatrio, para o fel cumprimento da prestao da assistncia mdica. vedado ao mdico,
na funo de auditor, propor ou intermediar acordos entre as partes contratante e prestadora que
visem restries ou limitaes ao exerccio da Medicina, bem como aspectos pecunirios.
O mdico, na funo de auditor, no pode ser remunerado ou gratifcado por valores vinculados
glosa. [...]
Benefcios do servio
orientao instituio hospitalar sobre a maneira de atuao da Operadora;
coibio de abusos e despesas desnecessrias;
reduo da quantidade de recursos de glosa e custo administrativo para reviso;
fornecimento de informaes sufcientes para pagamento dos materiais,
medicamentos e procedimentos efetivamente realizados;
maior agilidade na liberao de informaes para gerao de pagamento;
fornecimento de informao sobre a qualidade dos servios prestados;
gerao de relatrios de auditoria claros e objetivos.
Auditoria de seguros
Os seguros de sade acompanham o servio de assistncia domiciliria por meio de auditorias.
Tm como objetivos caracterizar o perfl dos auditores de seguros de sade que atuam na rea da
assistncia domiciliria e descrever o processo de auditoria por eles realizado.
As atividades envolvem visitas domiciliares, anlises de contas, projetos de incluso, de monitoramentos
de pacientes, atividades educativas. Usam material de alto custo e auditoria analtica.
No domiclio, so avaliados energia eltrica, limpeza, equipamentos, medicaes, equipe de
profssionais, condies psicolgicas e socioeconmicas do paciente, pronturio, satisfao dos
familiares, necessidade da assistente social, desmame para alta. Na assistncia domiciliria, o
auditor, devidamente qualifcado, transmite segurana famlia e ao paciente, alm de ser o elo
entre o seguro de sade e a empresa.
22
CAPTULO 5
Auditoria do INSS
2
Texto explicativo
As atividades da Auditoria tm por objetivo detectar irregularidades nas reas de gesto administrativa e
na concesso de benefcios previdencirios do Seguro Social, atuando de forma preventiva e corretiva
nos rgos e unidades descentralizadas do INSS, e abrangem misses ordinrias, que so misses
preventivas executadas ao longo do ano, e misses extraordinrias, estabelecidas por determinao
do MPS.
No desenvolvimento de suas atividades, a Auditoria Geral em conjunto com as Auditorias Regionais,
elabora o Plano Anual de Atividades da Auditoria Interna (PAAAI) em conformidade com normativos
da Controladoria-Geral da Unio e o Plano Plurianual (PPA) do Governo Federal, contemplando os
vrios tipos e formas de Auditoria.
Atividades prospectivas, tendo por base questes relevantes e consultas junto s unidades envolvidas,
permitem identifcar temas de carter crtico para a administrao, com maior probabilidade de
ocorrncia de desvio de normalidade.
A partir desses temas so identifcados e selecionados os processos que representam maiores
riscos, considerando, dentre outros, os seguintes fatores: impacto fnanceiro; quantidade de
objetos envolvidos; comprometimento da imagem do INSS; impacto no alcance dos objetivos e das
diretrizes estratgicas; incidncia de denncias/reclamaes, incidncia de fraudes e ocorrncias
de irregularidades pretritas; impacto em eventual falta de conformidade com normas e legislao;
complexidade, instabilidade da legislao e regulamentao pertinente.
Nesse contexto, foram executados e concludos em 2005 os Programas de Auditoria de Nvel
Nacional, Aes de Riscos Locais pelas Auditorias Regionais e Aes Extraordinrias que
originaram constataes e recomendaes tanto para a linha de benefcios como para as reas
relacionadas gesto.
So apresentadas tabelas com informaes sobre setores auditados e irregularidades apuradas por
clientela, segundo as Unidades da Federao; irregularidades por clientela e grupos de espcies,
segundo as Unidades da Federao; benefcios irregulares por espcies e tipo de irregularidade;
constataes e recomendaes de auditoria em gesto interna por tema e Unidade da Federao,
e constataes e recomendaes de auditoria na concesso de benefcios por tema e Auditoria
Regional. e, demonstrativo das atividades da auditoria geral e das auditorias estaduais por
Unidades da Federao.
As tabelas com dados de constataes e recomendaes so publicadas em 2008, e buscam refetir o
redirecionamento da Auditoria Geral do INSS no sentido de atuar de forma preventiva e em questes
sistmicas relacionadas concesso de benefcios previdencirios e na gesto do INSS.
2 BRASIL. Ministrio da Previdncia Social. Anurio Estatstico da Previdncia Social. 2005.
23
As informaes tm como fonte os relatrios elaborados pela Auditoria-Geral do INSS.
A seguir so detalhados os conceitos das informaes apresentadas nas tabelas:
Relatrio de Auditoria relatrio conclusivo de uma misso realizada pela
Auditoria. Consolida os relatrios individuais e as concluses emitidas pelos
auditores.
Constatao a descrio detalhada sobre as falhas ou fragilidades encontradas
na fase de execuo dos Programas ou Aes de Auditoria, apontando causas,
consequncias e incidncia.
Recomendaes - So as propostas de aes corretivas, preventivas ou de
providncias saneadoras, dirigidas aos gestores de uma Unidade, no interesse
de contribuir para eliminar ou reduzir as causas de uma condio indesejvel
existente ou potencial, a fm de minimizar ou evitar a sua repetio ou ocorrncia.
Valor apurado valor das fraudes ou erros administrativos detectados, expresso
em seu valor histrico (sem atualizao monetria).
Economia mensal representada pelo valor da renda mensal do benefcio
suspenso, ou a diferena entre sua renda mensal irregular e sua renda mensal efetiva,
por constatao de fraude ou erro administrativo, expressa em valor atualizado.
Resultado fnanceiro soma do valor apurado pelas fraudes e pelos erros
administrativos.
Total de economia mensal soma dos valores de economia mensal advindos da
identifcao de fraudes e erros administrativos.
Exemplo:
Em 2005, foram auditados 100 setores da rea de benefcios do INSS, o que correspondeu a
uma diminuio de 7,4% das localidades auditadas, quando comparada com o ano anterior.
Foram constatados indcios de irregularidade em 1,9 mil benefcios, dos quais 83,6% so da
clientela urbana e 16,4% da clientela rural. Na clientela urbana, as principais espcies com
indcios de irregularidade foram as aposentadorias por tempo de servio e os auxlios-doena
com, respectivamente, 80,6% e 5,5% do total. Na clientela rural, h indcios de irregularidade
principalmente nas aposentadorias por idade e nas penses por morte, cujas participaes no
total foram de 76,5% e 9,1%, respectivamente.
Durante o ano de 2005, ocorreram 1,9 mil constataes de auditoria na rea de gesto interna. Os
principais temas foram: contratao de servios continuados, com 41,2%, e oramento, fnanas
e contabilidade, com 27,3% do total. Ocorreram 752 constataes de auditoria nas concesses de
benefcios, sendo que as principais foram as falhas e incorrees nas formalizaes de processos de
benefcios, com 24,3%, e disfunes detectadas na compensao previdenciria entre os diversos
regimes de previdncia, com 11,2% do total.
24
As recomendaes de auditoria na rea de gesto interna, em 2005, atingiram 2,2 mil casos. O tema
contratao de servios continuados participou com 41,7% e oramento, fnanas e contabilidade
com 28,3% do total. As recomendaes de auditoria nas concesses de benefcios foram 870, das
quais as falhas e incorrees nas formalizaes de processos de benefcios participaram com 21,6%
e as falhas e incorrees detectadas na converso de atividades exercidas em condies especiais
foram 11,5% do total.
25
CAPTULO 6
Auditoria e Arbitragem
3
Arbitragem
A cada instante o homem desafado a romper com os limites e a resolver problemas provocados
pelas intensas mudanas havidas na sociedade.
As inovaes representam as grandes conquistas humanas, que ocorrem num contexto terico
formulado, amadurecido e desenvolvido no prprio exerccio da prtica.
Com esse propsito deve ser obsevado que o rpido desenvolvimento da tecnologia de informao e de
comunicao e o encaminhamento para uma sociedade independente requerem conhecimento mais
especfco, lanam novos desafos e criam novas oportunidades para o planejamento empresarial. A
difuso da informao signifca uma nova fase da caminhada do homem.
Sendo assim, o cenrio, tanto nacional como internacional, vem sofrendo uma srie de transformaes
nos ltimos anos, dentre as quais se destacam a globalizao dos mercados, a formao de blocos
regionais e o comrcio preferencial entre pases.
Portanto, o ambiente empresarial atual est marcado pela derrubada de barreiras comerciais dentro
de uma crescente globalizao da economia. Todo esse processo leva as empresas a uma adaptao
s mudanas impostas por esse mercado, fazendo com que o processo decisrio seja mais rpido,
mais preciso e dinmico. H uma acirrada competio e uma crescente presso por qualidade, sendo
a mudana de paradigmas recurso inteligente para manter a empresa em atividade e em excelncia
diante da concorrncia.
Nas Organizaes, a administrao busca resolver seus impasses e confitos com mais ousadia e
celeridade, pois da nfase dada nessas resolues depender o sucesso de suas negociaes com
clientes, fornecedores, scios e empregados.
Com esse Cenrio, surgem como formas de soluo rpida e amigvel a mediao e a arbitragem.
A mediao um mtodo extrajudicial de resoluo de confitos em que um terceiro, neutro e
imparcial, mobiliza as partes litigantes para um acordo. O mediador ajuda as partes a identifcar,
discutir e resolver as questes do confito, transformando o paradigma adversarial em cooperativo.
O instituto da arbitragem, por intermdio da Lei n 9.307, assinado em 23 de setembro de 1996,
trouxe uma inovao na soluo de litgios na rea comercial, conhecida como uma das mais
importantes medidas legais e modernas na resoluo de controvrsias.
Haja vista que a arbitragem, democrtica e legtima, uma justia capacitada e qualifcada cujo
objetivo solucionar confitos patrimoniais diretamente relacionados ao campo de atuao do
3 CONSELHO REGIONAL DE CONTABILIDADE DO RIO GRANDE DO SUL. Comisso de Estudos de Mediao e Arbritagem.
26
profssional da Contabilidade. Dessa forma, tem-se necessidade de ampliar os conhecimentos da
classe contbil para ocupar o espao a ela destinado, de forma a atuar nessa alternativa de soluo
de controvrsias originadas tanto nas relaes contratuais nacionais quanto internacionais.
Conflitos x resoluo pacfica
Existir confitos de interesses algo corriqueiro em qualquer sociedade, visto que, a todo o instante,
os indivduos se deparam com situaes novas sobre as quais formam juzo de avaliao e valor.
Esse sentimento nem sempre comum, nem consenso de todos, por isso a existncia dos confitos:
nem todos tm a mesma opinio e/ou avaliao sobre um determinado assunto.
Ao longo dos tempos o homem tem passado por alguns estgios no que diz respeito resoluo dos
confitos de interesses. Na Antiguidade, buscou-se superar o individualismo dos homens e impor o
direito acima das vontades dos particulares por meio de solues amigveis e imparciais: pessoas
de confana mtua eram chamadas para resolver os litgios. Naquela poca, geralmente a tarefa
era confada aos sacerdotes, que garantiam as solues de acordo com a vontade dos deuses, e aos
ancios, que conheciam os costumes do povo.
Confito signifca qualquer situao em que exista uma oposio pessoal, interpessoal ou grupal
relativamente a algum interesse ou valor. Confitos originam-se quando as pessoas contestam
ideias, atitudes, comportamentos, pois elas se apegam aos seus pontos de vista e lutam por eles.
Podemos considerar utopia pensar em eliminar o confito da vida social e pessoal,
pois inevitvel que ele exista. Tem-se, sim, que administr-lo, procurando sempre
que possvel, resolv-lo positivamente.
Na maioria dos casos, os confitos de interesses entre pessoas so de tal forma insuperveis que se
busca o Judicirio para solucionar o problema. Ocorre que o processo judicial, em muitos casos,
acaba por no satisfazer de forma plena os interesses de qualquer das partes, visto que o Judicirio
se vale de uma ferramenta legal para conduo de seu processo, ou seja, a conduo do processo
feita com base numa lei processual, que prioriza o entendimento de vencedor e vencido.
Quando surge o procedimento de resoluo pacfca de confitos, no se pode ter em mente que
haver vencedores e vencidos, mas, sim, partes que, junto com um especialista no assunto, buscam
uma alternativa conjunta, melhor para ambos os lados, com vistas a compor o litgio de forma
razovel e efcaz para os envolvidos.
27
UNIDADE II
TRABALHOS DE
AUDITORIA
CAPTULO 1
Trabalhos em Sade
4
Introduo
A auditoria mdica uma atividade que existe desde a dcada de 1970, pela necessidade de maior
controle sobre as contas mdicas hospitalares pagas pelo poder pblico, e sendo um conjunto de
atividades desenvolvidas, tanto para controle, quanto para avaliao de aspectos especfcos e do
sistema (CALEMAN, 1998). No entanto, ainda esta atividade continua no reconhecida como uma
especialidade pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), sendo apenas uma atividade mdica, por
meio da RESOLUO CFM n
o
1.627/2001.
Nela, a atividade de auditoria mdica est citada no rol das funes do mdico: As atividades de
coordenao, direo, chefa, percia, auditoria, superviso e ensino dos procedimentos mdicos
privativos incluem-se entre os atos mdicos e devem ser exercidos unicamente por mdico.
Mesmo as resolues que defnem as especialidades mdicas, como a RESOLUO CFM n
o

1.763/2005, deixam a questo da auditoria para outra instncia, conforme o texto: Auditoria ser
designada rea de atuao especial e receber outro tipo de especifcao. Contudo, a RESOLUO
CFM n
o
1.614/2001, apresenta avanos, pois reconhece a necessidade de fscalizar atos mdicos por
parte dos contratantes dos servios de sade, e que este um importante mecanismo de controle
e avaliao dos recursos e procedimentos adotados, visando a resolubilidade e a melhoria na
qualidade de prestao dos servios. Por esta resoluo, o mdico auditor acompanha e recomenda
suas observaes, mas no interfere na assistncia:
Art. 8
o
vedado ao mdico, na funo de auditor, autorizar, vetar, bem como
modifcar, procedimentos propeduticos e/ou teraputicos solicitados, salvo
em situao de indiscutvel convenincia para o paciente, devendo, neste caso,
fundamentar e comunicar por escrito o fato ao mdico assistente.
Art. 9
o
O mdico, na funo de auditor, encontrando impropriedades ou
irregularidades na prestao do servio ao paciente, deve comunicar o fato por
4 KOYAMA, Marcos Fumio. Auditoria em Sade. So Paulo. Fundao Getlio Vargas.
28
UNIDADE II TRABALHOS DE AUDITORIA
escrito ao mdico assistente, solicitando os esclarecimentos necessrios para
fundamentar suas recomendaes. [...].
Art. 11 No compete ao mdico, na funo de auditor, a aplicao de quaisquer
medidas punitivas ao mdico assistente ou instituio de sade, cabendo-
lhe somente recomendar as medidas corretivas em seu relatrio, para o fel
cumprimento da prestao da assistncia mdica. (CFM, 2006)
A forma de contratao do mdico auditor questionada, j que habitualmente, o eventual mdico
contratado pela prpria oportunidade de estar prxima uma vaga na esfera administrativa, ou
por possuir experincia prvia, ou simplesmente ter preferncia em atuar numa rotina menos
assistencial. Ainda no esto defnidas habilidades, condutas e objetivos da rea de atuao, e,
portanto, at o termo Auditoria Mdica pode ser debatida, pois, sabidamente, nesta rea atuam no
somente mdicos, mas enfermeiros e outros profssionais, o que faz que alguns autores o denominem
Auditoria em Sade por essa caracterstica multiprofssional (ANTONINI, 2003). Outras
denominaes possveis so Auditoria de Contas Mdicas, Auditoria de Sistemas de Sade, entre
outros (BALZAN, 2000). Em comparao, citamos a RESOLUO-COFEN N
o
266/2001 (anexo N),
do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN), que, por meio desta normativa, defne com mais
objetividade e clareza a atuao do enfermeiro auditor, nvel este que ainda no foi atingido pelas
normativas do CFM.
Organizao e gesto dos servios de sade
5

Gesto em sade
A gesto em sade quase to antiga quanto a Sade Pblica. A Sade Pblica sempre recorreu
a vrias especialidades e campos de conhecimento, nasceu interdisciplinar quando esta expresso
sequer fora ainda cunhada. A Sade Pblica baseou-se na medicina, microbiologia, zoologia,
geologia, entre outras cincias, para pensar explicaes para o processo sade e doena. Dessa
juno, nasceria tanto a administrao sanitria quanto a epidemiologia. Foi, portanto, ainda nos
primrdios da Sade Pblica que ocorreu a constituio de um campo de conhecimentos, denominado
administrao sanitria e de prticas em sade. Encarregava-se de pensar a administrao de um
pedao do Estado, os nascentes departamentos, escolas e laboratrios de sade pblica, mas,
distinguia-se da Administrao de Empresas porque procurava articular a gesto s prticas
consideradas efcazes para debelar os problemas coletivos de sade. Tratava-se, portanto, de uma
rea que procurava compatibilizar conhecimentos sobre administrao pblica com procedimentos
sanitrios considerados efcazes no combate a epidemias. A administrao em sade na medicina
de mercado apresentava menos especifcidades; em geral, adaptava elementos da teoria geral a
hospitais e clnicas.
A administrao sanitria, em seus primrdios, importou muitos conceitos e modos de operar do campo
militar. Da gesto de confitos armados e de guerras, a Sade Pblica importou a ideia de considerar
a doena, os germes e as condies ambientais insalubres como inimigos. Sendo inimigos havia de
5 CAMPOS, Gasto Wagner de Souza Campos; CAMOS, RosanaTereza Onorio. Gesto em Sade.
29
TRABALHOS DE AUDITORIA UNIDADE II
erradic-los, control-los e vigi-los. Da arte da guerra importaram-se tambm os conceitos de
erradicao e de controle, de risco, de vigilncia e de anlise de informao.
A gesto em sade um desdobramento contemporneo dessa tradio. Evidente que no lugar
da guerra entraram conceitos originrios da Cincia Poltica, da Sociologia e da Teoria Geral da
Administrao. Em meados do sculo XX houve uma ampliao do objeto e do campo de interveno
da gesto em sade. Nessa poca, em alguns pases europeus, inicialmente na Gr-Bretanha,
Sucia e Unio Sovitica e, mais tarde, em inmeras outras naes da Europa, Amrica e Oceania,
foram construdos os Sistemas Nacionais e Pblicos de Sade. Com essa fnalidade desenvolveu-se
toda uma cultura sanitria voltada para a organizao de servios e programas de sade segundo
uma nova racionalidade. O Estado foi responsabilizado pelo fnanciamento e gesto de uma rede
de servios constituda segundo o conceito de integrao sanitria. Essa rede pblica no executaria
apenas aes de carter preventivo e de relevncia coletiva, mas assumiria tambm a ateno clnica,
ou seja, a assistncia individual em hospitais e outros servios. Com essa fnalidade foi cunhado
o conceito de hierarquizao e regionalizao dos servios, inventando-se a modalidade de rede
denominada de ateno primria.
O antigo arcabouo de conhecimentos da administrao sanitria era claramente insufciente
para dar conta da complexidade dessa nova poltica pblica. Em funo disso, em vrios desses
pases houve, ao longo do sculo XX, um esforo de investigao voltado para o desenvolvimento
de novos arranjos organizacionais e novos modelos de ateno sade. A Organizao Mundial de
Sade (OMS) e Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) estimularam tanto a produo de
conhecimentos nessa rea quanto trataram de sistematizar a difuso dessas experincias e dessa
tecnologia sobre organizao, planejamento e gesto dos servios de sade. Em decorrncia desse
fenmeno houve uma aproximao entre as reas da Clnica e o campo da Sade Pblica. So desse
perodo o desenvolvimento de estudos sobre sistemas locais de sade, modelos de ateno, gesto
de pessoal, ateno primria, planejamento e programao em sade. Observa-se como um fato
curioso o pequeno envolvimento da rea de Gesto e Planejamento, no Brasil, com hospitais,
talvez explicado pelo afastamento histrico da Sade Pblica deste pedao dos sistemas de sade. A
formao de gestores para hospitais foi marcada por cursos compostos segundo a lgica especfca
das reas de Economia e da Administrao de Empresas. Somente nos ltimos anos, observa-se um
esforo da rea para recompor a formao e a pesquisa em gesto hospitalar.
Buscando superar a perspectiva restrita das teorias administrativas tm sido desenvolvidas anlises
que procuram ampliar e democratizar a gesto. Discute-se a gesto participativa, o controle social
dos gestores pela sociedade civil e vrias formas de cogesto em sade.
Gesto e organizao dos servios de sade
6

1. Os Gestores do SUS devem desenvolver aes estratgicas para a reverso do
processo de privatizao e destruio dos servios pblicos, de forma a universalizar
efetivamente a Ateno Integral Sade. Tambm deve ser respeitado pelos
6 RELATRIO FINAL da 10 CONFERNCIA NACIONAL DE SADE Construindo um modelo de ateno sade para a qualidade
de vida
30
Gestores do SUS o direito social sade, refutando a tomada de decises referentes
gesto das aes, Unidades e Servios de Sade com base na lgica economicista.
2. Os Governos Federal, Estaduais e Municipais devem coibir por meios jurdicos,
administrativos e fnanceiros o descumprimento da legislao do SUS representado
pela implantao de projetos privatizantes, como as organizaes sociais.
3. Os Gestores do SUS devem apresentar aos respectivos Conselhos de Sade, para
discusso e aprovao, as propostas de gesto e organizao dos servios, inclusive
sobre o fnanciamento, e tambm os projetos, programas e aes que pretendam
desenvolver. As resolues dos Conselhos de Sade devem ser homologadas pelos
chefes do Poder Executivo, em seus respectivos nveis de governo.
4. O Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, com os
Conselhos de Sade e instituies pblicas de ensino e pesquisa, devem realizar
avaliaes sistemticas, quantitativas e qualitativas, dos Servios de Sade para
auferir a resolutividade da ateno prestada e o grau de satisfao dos Usurios,
com a fnalidade de alterar e adequar permanentemente a organizao e a gerncia
das Unidades e Servios de Sade, bem como do processo de municipalizao
e descentralizao.
5. Os Gestores do SUS devem observar o disposto no 4
o
do Artigo 26 da Lei Federal
n
o
8.080/1990, que veda o exerccio de cargo de chefa em rgos pblicos de
proprietrios e dirigentes de servios e instituies privadas.
[...]
Atribuies dos gestores do SUS
O Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade devem ter as atribuies
defnidas de modo claro e objetivo, tendo como princpio o carter pblico e democrtico da gesto.
Entre outras atribuies, os Gestores do SUS devem:
1. Garantir a implementao e a continuidade dos programas e projetos referentes
sade avaliados e aprovados nos Conselhos de Sade e includos nos Planos de
Sade, mesmo quando houver mudana dos dirigentes;
2. Cumprir as decises dos Conselhos de Sade, bem como submeter a eles, para
discusso e aprovao, as normas, propostas oramentrias, prestaes de contas e
projetos de lei, previamente ao envio aos Legislativos;
3. Apresentar aos respectivos Conselhos de Sade, mensalmente, o fuxo de caixa
dirio de receitas fscais e contribuies sociais e despesas por tipo, a execuo
oramentria, o ordenamento de despesas e os balancetes mensais;
4. Apresentar aos respectivos Conselhos de Sade, trimestralmente, os Planos de
Aplicao e Prestao de Contas dos recursos da sade, e em Audincia Pblica, no
Poder Legislativo respectivo, cumprindo a Lei Federal n
o
8.689/1993. As Audincias
31
Pblicas devem ser precedidas em quinze dias pelo envio de relatrio padronizado
contendo, entre outros dados:
a. O montante e origem de todas as fontes de recursos alocados ao SUS;
b. O total e detalhamento, com descrio qualitativa e quantitativa, das aes e
metas na ateno sade no SUS;
c. A oferta de aes e produo nas Unidades e Servios de Sade prprios,
conveniados e contratados;
d. O detalhamento dos pagamentos efetuados sob as diversas rubricas aos servios
pblicos, conveniados e contratados;
e. As sindicncias e auditorias iniciadas e concludas no trimestre, assim como o
encaminhamento dado a elas;
f. A discriminao dos gastos com investimentos;
7. Apresentar, em prazo estabelecido pelo respectivo Conselho de Sade, proposta de
adequao das estruturas dos seus rgos legislao do SUS, principalmente no
que se refere descentralizao, ao controle social e Ateno Integral Sade;
8. Transferir e receber os Servios, Unidades e Aes de Sade de modo gradativo e
pactuado, evitando a duplicidade e mediante um processo submetido ao controle
social, de forma a que progressivamente mais servios estaduais e federais sejam
assumidos pelo gestor local;
9. Garantir o acesso equnime e universal aos servios de sade, combatendo os
mecanismos que destinam parte da capacidade dos servios pblicos para o
atendimento privado;
10. Criar instncias especiais voltadas para o diagnstico e o controle de desperdcios
de recursos, especialmente nas reas de laboratrio e servios auxiliares;
11. Criar ou implementar Comisses Tcnicas Interinstitucionais para programar
coletivamente as aes de combate s endemias;
12. Estabelecer Comisses de Licitao especfcas para a rea da sade, at ao
nvel dos Distritos e Unidades de Sade maiores, sob nova legislao e controles
administrativos geis e fexveis no interesse pblico, com atuao transparente e
submetida ao controle social atravs dos Conselhos de Sade.
[...]
Autonomia de gesto dos servios de sade
1. O Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade devem
garantir gesto pblica com autonomia aos Servios e s Unidades de Sade, com
controle social. Para isso, devem criar Conselhos Gestores nas Unidades, Servios e
Distritos de Sade.
32
2. Os Gestores do SUS devem promover a maior autonomia oramentria e fnanceira
dos Distritos, das Unidades e dos Servios de Sade. Devem estimular sua autonomia
administrativa para defnir e gerenciar seus quadros de pessoal e adquirir insumos
e tecnologias, sempre seguindo as diretrizes traadas pelas Conferncias e as
deliberaes dos Conselhos de Sade, levando em conta o perfl socioepidemiolgico
dos Usurios e implementando relaes democrticas e transparentes de trabalho.
A autonomia gerencial visa a proporcionar agilidade e fexibilidade administrativo-
gerenciais, efcincia, efccia e qualidade no cumprimento das metas e prioridades
estabelecidas, bem como alcanar a Ateno Integral Sade para que o SUS afrme-
se como alternativa ao suposto nvel de resposta das cooperativas. Para isso, devem
ser criados instrumentos legais que preservem o interesse pblico com dispositivos
menos burocratizados e imobilizadores, tanto na Lei n
o
8.666/1993 quanto na
legislao similar na administrao de pessoal.
Planejamento dos servios de sade
Planejamento Estratgico em Servios de Sade,
segundo Edith Wagner
Ser competitivo no ameaar ou matar o concorrente, mas apenas ser mais bem
informado, mais observador e mais gil do que o concorrente. A concorrncia, no
mnimo, to inteligente quanto ns.
Certamente voc j ouviu algum dizer, ou voc mesmo j constatou em algum momento, que
perdeu uma grande oportunidade. Muitos podem dizer que isso foi azar. Mas, na realidade, foi
simplesmente a falta de informao organizada e a falta de planejamento contnuo.
A nfase neste artigo a de se redigir um planejamento e o desenvolvimento do hbito de planejar.
A partir disso, fundamental que se desenvolva, tambm, o hbito de revisar o planejamento, com
alguma frequncia.
[...]
Para se fazer um bom planejamento, em primeiro lugar, fundamental que se tenha um sistema
de informao formal, tambm denominado de Sistema de Informao de Marketing (SIM) ou de
Inteligncia Competitiva.
Esse SIM pode ser uma base de dados simples, na qual voc armazena, de maneira organizada,
dados e notcias que considera importantes, sobre a concorrncia e sobre outra grande variedade de
temas, como, por exemplo, economia, demografa, epidemiologia, tendncias mundiais em termos
de comportamento e valores, mudanas tecnolgicas, alteraes em legislaes especfcas e outros
dados que considerar importantes e que possam infuenciar o seu negcio, tanto em curto, como em
longo prazo.
33
As nicas exigncias so as de ser organizado e a de se ter um computador. Em seguida necessrio
desenvolver o hbito analtico, ler e interpretar todas essas informaes e imaginar como iro ou
podero infuenciar o seu negcio, a sua misso e o seu sonho.
Isso fundamental para que voc passe a ter uma viso muito alm da do seu bairro ou cidade, uma
vez que as mudanas mundiais chegaro muito rapidamente ao seu Pas ou bairro.
Nestes ltimos 30 anos foi possvel observar que muitas empresas, indiferentemente de seu tamanho
ou tipo de atividade, passaram a incorporar esse hbito. Afnal, estamos na era da informao e essa
a diferena entre as empresas que existem e as que deixaram de existir.
Para muitas indstrias, lojas, empresas, e mesmo pessoas, ou principalmente para pequenos
empresrios e profssionais liberais, fazer planejamento pode signifcar tentar adivinhar o futuro.
Jamais conseguiremos adivinhar o futuro. O que pode ser feito um exerccio em relao ao futuro,
de tal maneira que no tenhamos surpresas quando ele chegar, ou para que nos preparemos para
os possveis e diversos cenrios futuros. como participar de uma maratona. necessrio treinar e
praticar a corrida continuamente, possivelmente por vrios anos e no apenas iniciar um ms antes
do evento.
Quando se fala em planejamento, muitas vezes as pessoas imaginam apenas tabelas com possveis
fuxos de caixa. A isso se denomina oramento e no planejamento.
A atividade de planejamento envolve:
a defnio de premissas;
a avaliao de recursos disponveis ou possveis;
o pensamento estruturado de como otimizar esses recursos;
um profundo conhecimento da concorrncia e das tendncias mundiais;
a adoo de uma estratgia, ou postura, em relao ao futuro;
o desenvolvimento de aes que levaro todos os esforos a um destino muito claro,
denominado objetivo.
Para conseguirmos fazer um bom planejamento fundamental a existncia de um sonho, ou seja,
o empreendedor, o proprietrio de uma farmcia com manipulao, um mdico, um profssional
de sade ou de qualquer outra especialidade, indiferentemente do tamanho de seu negcio ou
organizao, necessita fazer um exerccio de como gostaria que fosse o seu negcio, ou seja, uma
analogia com como eu gostaria de ser dentro de 3, 5 ou 15 anos.
H muitos conceitos que permeiam toda a atividade de planejamento, que poder ser realizada
solitariamente pelo proprietrio ou lder de uma farmcia, consultrio, clnica, hospital ou empresa.
Entretanto, quanto maior a estrutura, mais recomendvel a participao dos escales seguintes,
uma vez que eles detm muitas informaes internas e externas, fundamentais para se conhecer e
avaliar a realidade do negcio.
34
O contedo bsico de um planejamento estratgico o seguinte:
defnio de fundamentos;
anlises de dados;
formulaes de objetivos e metas;
defnio de estratgia;
defnio de planos de ao.
Definio de fundamentos
Os fundamentos so os aspectos flosfcos e crenas da organizao. Normalmente os fundamentos
foram ou so originados pelo fundador ou pelo principal executivo de uma empresa ou organizao,
indiferentemente de seu tamanho ou atividade.
muito importante entender esses fundamentos, uma vez que eles defniro a personalidade da
empresa, que essencialmente a personalidade do nmero um ou lder do negcio.
Quando se fala em personalidade de um negcio, empresa ou mesmo pessoa, pode ser feita uma
correlao direta com marca, ou seja, o seu nome. O de sua farmcia, clnica ou empresa diretamente
associado a caractersticas intangveis, qualitativas que tero a preferncia ou a antipatia de
determinados pblicos.
Traduzindo: o seu negcio poder ser visto como simptico ou antiptico, honesto, organizado,
confvel, inovador ou outra infnidade de sentimentos despertados pelos seus clientes e fornecedores,
dependendo deles seus fundamentos, que essencialmente, so as caractersticas percebidas pelos
diferentes pblicos em relao ao seu negcio.
Como poder ser percebido, todos esses conceitos de fundamentos se permeiam mutuamente,
existindo um limite muito tnue entre um e outro em suas defnies tericas, mas que podero ser
o grande diferencial de sua empresa em relao s concorrentes.
Viso
Como j mencionado, a viso est estreitamente relacionada com o sonho do fundador ou lder
da empresa. Conceitualmente, a viso entendida como a maneira como eu gostaria que o meu
negcio, empresa ou atividade venha a ser reconhecida pelo mundo, em algum tempo no futuro,
sem data certa.
Est diretamente relacionada imagem que eu gostaria de ter no futuro. Poder envolver tambm
aspectos quantitativos, mas sem data marcada.
Apenas para exemplifcar, a viso pode ser defnida como ser a farmcia com manipulao mais
integrada comunidade que atendo ou a tecnologicamente mais avanada e inovadora, ou ainda
a defnio que mais represente o seu sonho.
35
Negcio
muito importante saber defnir qual o seu negcio. O negcio pode ter um conceito restrito
ou especializado, ou poder ter um conceito amplo. Como exemplo: o negcio pode ser fazer
diagnstico por imagem - e assim no defno qualquer especialidade dentro do diagnstico por
imagem. Isso signifca que a empresa atende a qualquer tipo de especialidade mdica que exija
diagnstico por imagem.
Mas tambm posso defnir o meu negcio, como ultraespecializado em diagnstico por imagem
para especialidades como: ortopedia, oncologia, odontologia etc.
No caso de uma farmcia com manipulao pode ocorrer o mesmo, ou seja, pode-se defnir o
negcio como sendo de manipulao em geral, mas com especializao em Dermatologia, Nutrio,
Geriatria, Pediatria etc.
A defnio de negcio normalmente envolve a defnio de mercados, ou seja, quais os pblicos
visados pelo meu negcio, qual a abrangncia geogrfca, ou a abrangncia de especialidades que
poderei ou gostaria de atender, incluindo diferenciais tcnicos e tecnolgicos.
Normalmente essa defnio se inicia com: prestao de servios de sade, para pacientes portadores
de patologias XX, oriundos de convnios, seguradoras ou particulares, na Cidade/Estado ou Pas
YY, que necessitem de tratamento ZZ.
A defnio do negcio, automaticamente, ser a base para o seu dimensionamento de mercado e
para a defnio de seus objetivos tanto em curto como em longo prazo.
Normalmente, a defnio do negcio faz parte dos primeiros pargrafos do seu contrato social, no
qual necessrio defnir a principal atividade de sua empresa.
Tecnicamente isso tambm chamado de core business, ou seja qual a atividade corao do seu
trabalho ou negcio. Isso muito importante, uma vez que se refetir diretamente em toda a sua
comunicao, na escolha de seus colaboradores, no seu preparo tcnico, na variedade de produtos
que oferecer em sua loja, clnica ou negcio e em toda a sua administrao.
Misso
A misso pode ser explicada como sendo o motivo da existncia, ou da abertura do seu negcio.
Quando se pergunta, de maneira genrica, porque alguma pessoa ou um grupo abre um determinado
negcio ou empresa, a resposta mais comum ganhar dinheiro. Entretanto, para se ganhar (ou
perder) dinheiro, no necessariamente temos que abrir uma empresa ou fazer uma sociedade.
Podemos, tambm, simplesmente aplicar na bolsa de valores, comprar ouro, ou fazer qualquer
outro tipo de investimento, sem termos que gerar e gerir uma empresa.
A misso tem em si um conceito flosfco e alguma maneira de religiosidade, ou seja, fazemos algo
em que acreditamos. Afnal, deve ter sido isso tambm que nos levou a estudar, a nos dedicar ou a nos
especializar em alguma coisa. Afnal, todos os seres e objetos que existem, existem por algum motivo.
36
Mesmo que essa misso no seja consciente, ela certamente existe. Assim, o empresrio ou
empreendedor necessita questionar profundamente o motivo de sua existncia e do papel que
desempenhar nesse universo.
muito difcil redigir a misso de qualquer negcio. Ela exige uma anlise flosfca profunda,
que a de se responder: porque ou para que eu ou a minha empresa existe/existimos. A resposta,
certamente, no ser somente ganhar dinheiro.
Em marketing, o lucro defnido como o reconhecimento do mercado. Certamente ter lucro
fundamental para a sobrevivncia e o crescimento de qualquer indivduo ou organizao. Mas
apenas o meio e, normalmente, muito difcil e trabalhoso para ser conquistado.
A misso um pensamento muito maior que esse e o lucro ser a resposta de que a sua misso ou
existncia so importantes e reconhecidas.
No caso de farmcias ocorre frequentemente a situao de empresas familiares, que sobrevivem
por duas ou mais geraes. Nesse caso fundamental conhecer ou consultar o seu fundador
para conseguir defnir ou adaptar a misso da empresa. Os princpios flosfcos (maneira de ser,
convices), mesmo que no escritos, continuam a existir. isso que mantm ou manteve empresas
que ainda existem.
Difcilmente a misso de uma empresa se modifca no tempo, mesmo que a empresa tenha 50 ou
100 anos de existncia. Podem se modifcar os objetivos, o tamanho, a diversifcao de atividades,
as regies geogrfcas onde atua, mas o motivo da existncia, frequentemente, permanece o mesmo.
Essa observao importante para as geraes de herdeiros, que muitas vezes esquecem esses
fundamentos, modifcam profundamente a postura do negcio e, geralmente, conseguem extinguir
a empresa na terceira gerao.
Inovaes tecnolgicas, de produtos e de mercados obviamente podem ser feitas. S no se pode
esquecer a origem e o motivo da existncia da empresa.
Valores
Os valores, essencialmente, so os mandamentos de uma pessoa ou empresa. Os valores tambm
podem ser chamados de princpios que regem uma pessoa ou organizao. So as caractersticas
dessa empresa e das pessoas que a administram ou que nelas trabalham.
Nesses valores esto contidos os conceitos de certo, errado, bonito, feio, justo, injusto, tico ou no
tico e outros aspectos que o fundador ou nmero um assim os considera. So esses os aspectos e
sintomas que o pblico cliente identifca.
Esses valores se refetem diretamente no comportamento de funcionrios, no layout, na decorao,
na forma de comunicao pessoal ou por mdia. Voltamos ao aspecto personalidade do seu negcio.
Esses valores so transmitidos pelo lder da organizao. Esses valores se refetem no comportamento
desse lder, que ser o modelo copiado por seus subordinados ou mesmo associados.
37
Esses valores devero reger o processo de recrutamento, seleo e treinamento de seus colaboradores.
Enfatizamos este aspecto de atrao e seleo de seus colaboradores, uma vez que a sua rea de Recursos
Humanos dever adotar esse critrio para selecionar os candidatos. Porque isso importante? Porque
princpios e valores so ensinados na educao domstica. J esto prontos dentro do indivduo. Em
outras palavras, valores no so treinveis. Ou a pessoa os tem ou no os tem.
Na prestao de servios de sade so fundamentais valores como:
humanidade no sentido de ser uma pessoa que respeita e entende outras pessoas,
tratando-as como gente e no como um cdigo de barras;
tato e discrio no desempenho de funes tcnicas;
respeito a etnias e convices religiosas;
confdencialidade;
respeito legislao e cdigos de tica;
contribuio ao bem-estar individual e social;
outros relacionados tica mdica e profssional da rea.
So absolutamente bvios, considerando-se principalmente a fragilidade de qualquer paciente
ou de seus familiares, por motivos de falta de sade, dor, insegurana, desesperana, velhice e
outros sentimentos.
No adianta colocar valores ou princpios considerados evidentes em qualquer postura humana
esperada, como, por exemplo, tica e honestidade, quando esses so valores que, apesar de no
estarem muito em moda, so simplesmente bvios e esperados. um tanto estranho ter que mencion-
los. Honestidade, por exemplo, uma qualidade pessoal ou empresarial que deve ser atribuda e
reconhecida pelos pacientes, clientes, familiares e outras instituies, ou seja, pelo mercado.
A questo tica, atualmente muito discutvel, tem que ser resolvida internamente. Ou somos
ticos ou entramos no jogo da falta de tica, avaliando muito bem os riscos que queremos ou
podemos correr.
A pessoa-cliente, por mais simples que seja, percebe a existncia ou no de tica. Podemos enganar
algumas pessoas por algum tempo, mas no todas as pessoas o tempo todo, conforme Winston
Churchil.
Reforamos a questo dos valores e princpios como o principal aspecto a ser considerado no
momento da seleo de seus colaboradores. Em outras palavras, ao selecionar um novo colaborador,
verifque se os princpios ou valores pessoais desse candidato coincidem com os seus. Se sim,
verifcar rapidamente que a sua adaptao, motivao e desempenho se desenvolvero de maneira
harmnica, facilitando todo o processo de aprendizado. Se no, verifcar que essa pessoa ter
muitas difculdades em atender s suas expectativas, pois criar uma srie de problemas e excees,
uma vez que no acredita e no segue os mesmos mandamentos que os seus.
38
Ainda em relao a esses fundamentos, certamente o leitor j deve ter visto todas essas palavras e
conceitos publicados nas paredes e livretos das mais diferentes empresas e organizaes. Algumas
at os colocam nos cartes de visitas de seus funcionrios ou em tringulos sobre a mesa.
Isso no necessrio. Poder-se-ia dizer, at, que isto um tanto brega.
Estes quatro fundamentos (viso, misso, negcio e valores) so convices e fazem parte ou
necessitam estar incorporadas por todas as pessoas da sua empresa. Portanto, sero perceptveis aos
seus clientes/pacientes/acompanhantes/familiares e outros pblicos por meio do seu comportamento
e da postura de seus colaboradores.
isto que construir a imagem do seu negcio ou empresa, por tempo indeterminado. isso, tambm,
que poder destruir a sua imagem pessoal ou empresarial.
Assim, quando analisar os seus concorrentes, tente conhecer profundamente os fundamentos
qualitativos e flosfcos deles. Voc encontrar o seu diferencial e ser esse diferencial que conquistar
a preferncia ou a rejeio de seus clientes.
Programao dos servios de sade
7
Diretrizes para a Programao Pactuada e Integrada da Assistncia Sade
A formulao da nova lgica de Programao Pactuada e Integrada ocorreu concomitantemente
defnio da Poltica Nacional de Regulao do Sistema nico de Sade, de forma condizente com
os seus princpios, buscando viabilizar o acesso universalizado e equnime aos servios de sade.
A construo dessa nova lgica de programao foi um processo compartilhado que envolveu
diversos setores do Ministrio da Sade, experincias acumuladas de Secretarias Estaduais e
Secretarias Municipais de Sade, Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade [...].
Programao Pactuada e Integrada da Assistncia em Sade um processo institudo no mbito
do Sistema nico de Sade onde, em consonncia com o processo de planejamento, so defnidas e
quantifcadas as aes de sade para populao residente em cada territrio, bem como efetuados
os pactos intergestores para garantia de acesso da populao aos servios de sade. Tem por
objetivo organizar a rede de servios, dando transparncia aos fuxos estabelecidos e defnir, a partir
de critrios e parmetros pactuados, os limites fnanceiros destinados assistncia da populao
prpria e das referncias recebidas de outros municpios.
Os principais objetivos do processo de programao pactuada e integrada so:
buscar a equidade de acesso da populao brasileira s aes e servios de sade em
todos os nveis de complexidade;
orientar a alocao dos recursos fnanceiros de custeio da assistncia sade pela
lgica de atendimento s necessidades de sade da populao;
7 BRASIL. Ministrio da Sade. Srie Pactos pela Sade. 2006.
39
defnir que os limites fnanceiros para a assistncia de mdia e alta complexidade
de todos os municpios sero compostos por parcela destinada ao atendimento da
populao do prprio municpio em seu territrio e pela parcela correspondente
programao das referncias de outros municpios;
possibilitar a visualizao da parcela dos recursos federais, estaduais e municipais,
destinados ao custeio de aes de assistncia sade;
[...]
O Ministrio da Sade defniu algumas reas estratgicas, refetidas em polticas especfcas para
orientar o processo de programao:
Sade da Criana;
Sade do Adolescente;
Sade da Mulher;
Sade do Idoso;
Sade do Adulto;
Sade Bucal;
Sade da Pessoa com Defcincia;
Sade do Trabalhador;
Sade Mental;
Urgncias;
Meningite;
Malria;
Hepatites virais;
Hansenase;
Tuberculose;
DST/AIDS.
A programao partindo de reas estratgicas possibilita ao gestor uma melhor viso do processo
de planejamento e integra de forma mais efetiva as aes bsicas e de mdia complexidade, na
medida em que os dois nveis da ateno passam a compor um mesmo momento do processo de
programao. Considerando a forma de fnanciamento da ateno bsica, por valores per capita, a
programao ser somente fsica para esse nvel de complexidade. Ressalta-se que a organizao da
assistncia, tendo como principal porta de entrada a ateno bsica, condio fundamental para
a estruturao das demais reas, bem como para a viabilizao dos fuxos estabelecidos atravs da
Programao Pactuada e Integrada.
40
Alm das reas estratgicas defnidas pelo gestor federal, os gestores estaduais e municipais devem
acrescentar outras reas e ou aes de sade, considerando seus planos de governo.
Para melhor embasar o processo de programao importante a defnio de parmetros de
referncia. Os parmetros assistenciais baseados unicamente em sries histricas de produo
podem reproduzir os desvios j existentes no sistema de sade, porm, no se pode cair no equvoco
de desprez-los. Para possibilitar que se tenha outra fonte que signifque um avano, so necessrios
ajustes nas aberturas programticas, que permitam a incorporao de parmetros recomendados
por instituies de notrio saber em determinadas reas de conhecimento.
Possibilitar uma programao com base em reas estratgicas, favorece a defnio de novos
parmetros para alm das sries histricas de produo. Desta forma foi desenvolvido um trabalho
com todas as reas tcnicas do Ministrio da Sade, considerando suas polticas especfcas, bem
como consensos de especialistas e experincias de servios, com o objetivo de propor parmetros
para programao de aes de sade, com base na realidade nacional.
Os parmetros representam recomendaes tcnicas, constituindo-se em referncias para orientar
os gestores do SUS, dos trs nveis de governo no planejamento, programao e priorizao das
aes de sade a serem desenvolvidas, podendo sofrer adequaes regionais e/ou de acordo com
realidades epidemiolgicas, estruturais e fnanceiras.
Entende-se que parmetros de cobertura so aqueles destinados a estimar as necessidades de
atendimento a uma determinada populao, em um determinado perodo, previamente estabelecido.
Parmetros de concentrao so aqueles que projetam a quantidade de aes ou procedimentos
necessrios para uma populao alvo. So expressos geralmente em quantidades per capita. Foram
elaborados parmetros para as seguintes reas:
Afeces respiratrias;
Asma;
Desnutrio grave;
Desnutrio leve e moderada;
Diarreia;
Ambulatrios;
Anemia;
Atendimento pr-hospitalar;
Cncer de colo uterino;
Cncer de mama;
Centros de Ateno Psicossocial;
Crescimento e desenvolvimento;
Demanda espontnea e pequenas urgncias;
Dermatoses ocupacionais;
Desinstitucionalizao
Desnutrio;
Diabetes Mellitus;
Diagnstico;
Doenas prevenveis;
DST/AIDS;
Exposio a materiais biolgicos;
Exposio ao benzeno;
Exposio ao chumbo;
Hansenase;
Hepatite B;
Hepatite C;
Hepatites Virais;
Hipertenso Arterial;
Hipovitaminose A;
HIV em parturientes;
41
HIV em gestantes;
HIV na populao geral;
Sflis em gestantes/parturientes;
Acompanhamento clnico em portadores HIV;
Leitos Integrais em Sade Mental;
Leso de Esforo Repetitivo e Distrbios
Osteomusculares;
Malria;
Meningite;
Obesidade em Adultos;
Obesidade em Crianas;
Perdas Auditivas Induzidas por Rudo PAIR;
Planejamento familiar;
Pneumoconioses;
Pr-natal;
Procedimentos coletivos;
Procedimentos individuais;
Relacionados ao Trabalho LER/DORT;
Sade Bucal;
Sade da Criana;
Sade da Mulher;
Sade do Adolescente;
Sade do Adulto;
Sade do Idoso;
Sade Mental na Ateno Bsica;
Sade Mental;
Sade Nutricional;
Sade Ocular;
Triagem Auditiva Neonatal;
Tuberculose;
Urgncias e outras.
Alta Complexidade Ambulatorial
A programao da alta complexidade ambulatorial ser permeada por dois grupos:
procedimentos com fnalidade diagnstica;
procedimentos para tratamento clnico que compem redes de servios.
Os procedimentos com fnalidade diagnstica podero ser agrupados da seguinte forma:
Patologia clnica especializada;
exames para diagnstico e acompanhamento das hepatites virais;
outros exames;
Radiodiagnstico;
neuroradiodiagnstico;
angiografas;
Medicina Nuclear (sem Densitometria);
Densitometria ssea;
Ressonncia Magntica;
42
Tomografa;
Radiologia Intervencionista;
Hemodinmica;
Na programao dos procedimentos para tratamento clnico sero consideradas as defnies
da poltica de alta complexidade do Ministrio da Sade. Esto previstas as seguintes aberturas
programticas:
Nefrologia;
DPA;
DPAC;
DPI;
HD;
exames complementares de mdia complexidade;
Oncologia;
Quimioterapia;
Oncologia Clnica;
Hematologia;
Oncologia Pedritica;
Radioterapia separando braquiterapia;
Reabilitao;
Sade auditiva;
atendimento em servios de mdia complexidade;
atendimento em servios de alta complexidade;
fonoteparia;
Bolsas de Colostomia;
Reabilitao fsica;
atendimento em servios especializados;
fornecimento de prteses e rteses;
43
Litotripsia;
Hemoterapia;
triagem clnica de doador;
coletas;
exames imunohematolgicos;
sorologia total;
processamento;
pr transfusional;
transfusional;
outros procedimentos.
Todas as aes de alta complexidade e algumas da mdia complexidade (sade do trabalhador, parte
da reabilitao e exames para diagnstico e acompanhamento das hepatites virais), que apresentam
caractersticas de estarem concentradas em alguns plos, sero programadas com lgica descendente,
onde as referncias sero defnidas a partir dos municpios que realizam este tipo de atendimento,
defnindo sua rea de abrangncia e mantendo consonncia com a regionalizao defnida.
44
CAPTULO 2
Modelos Assistenciais dos Servios
de Sade
Modelos Assistenciais em Sade: desafos e perspectivas defnidos por Alusio Gomes da Silva
Jnior e Carla Almeida Alves
O modelo assistencial diz respeito ao modo como so organizadas, em uma dada sociedade, as aes
de ateno sade, envolvendo os aspectos tecnolgicos e assistenciais. Ou seja, uma forma de
organizao e articulao entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos disponveis
para enfrentar e resolver os problemas de sade de uma coletividade.
Consideramos que no mundo existam diversos modelos assistenciais calcados na compreenso da
sade e da doena, nas tecnologias disponveis em determinada poca para intervir na sade e
na doena e nas escolhas polticas e ticas que priorizam os problemas a serem enfrentados pela
poltica de sade. Por esse motivo, ressaltamos que no h modelos certos ou errados, ou receitas
que, quando seguidas, do certo. Observem o que nos diz Merhy (2000, p. 2) sobre o assunto:
O tema de qualquer modelo de ateno sade, faz referncia no a programas,
mas ao modo de se construir a gesto de processos polticos, organizacionais
e de trabalho que estejam comprometidos com a produo dos atos de cuidar
do indivduo, do coletivo, do social, dos meios, das coisas e dos lugares. E
isso sempre ser uma tarefa tecnolgica, comprometida com necessidades
enquanto valores de uso, enquanto utilidades para indivduos e grupos.
Os modelos historicamente construdos no Brasil
No Brasil, podemos relatar diversos modelos de sade desenvolvidos em diferentes momentos da
histria. No incio da Repblica, por exemplo, sanitaristas, guardas sanitrios e outros tcnicos
organizaram campanhas para lutar contra as epidemias que assolavam o Brasil no incio do sculo
(febre amarela, varola e peste). Esse tipo de campanha transformou-se em uma poltica de sade
pblica importante para os interesses da economia agroexportadora daquela poca e se mantm
como modalidade de interveno at os nossos dias no combate s endemias e epidemias.
Na dcada de 1920, com o incremento da industrializao no pas e o crescimento da massa de
trabalhadores urbanos, comearam as reivindicaes por polticas previdencirias e por assistncia
sade. Os trabalhadores organizaram, junto s suas empresas, as Caixas de Aposentadoria e
Penso (Caps), regulamentadas pelo Estado em 1923.
A partir da dcada de 1930, a poltica de sade pblica estabeleceu formas mais permanentes de
atuao com a instalao de centros e postos de sade para atender, de modo rotineiro, a determinados
problemas. Para isso, foram criados alguns programas, como pr-natal, vacinao, puericultura,
tuberculose, hansenase, doenas sexualmente transmissveis e outros.
45
Esses programas eram organizados com base nos saberes tradicionais da biologia e da velha
epidemiologia que determinavam o bicho a ser atacado e o modo de organizar o ataque, sem
levar em conta aspectos sociais ou mesmo a variedade de manifestaes do estado de sade de um
ser de acordo com a regio e/ou populao e, por isso, denominamos Programa Vertical.
Neste modelo institudo a partir da dcada de 1930, em que se estruturaram as redes estaduais de
sade, a assistncia era voltada para os segmentos mais pobres da populao. Os segmentos mais
abastados procuravam o cuidado de sua sade nos consultrios mdicos privados. Nessa dcada
ainda, era de Getulio Vargas, as Caps, criadas nos anos 1920, transformaram-se em Instituto de
Aposentadoria e Penso (Iaps). O que antes era CAP de uma determinada empresa passou a ser um
Instituto de Aposentadoria e Penso de uma determinada categoria profssional (por exemplo: Iapi,
Iapetec, IAPM etc). Cada instituto dispunha de uma rede de ambulatrios e hospitais para assistncia
doena e recuperao da fora de trabalho. O modelo de medicina voltado para a assistncia doena
em seus aspectos individuais e biolgicos, centrado no hospital, nas especialidades mdicas e no uso
intensivo de tecnologia chamado de medicina cientfca ou biomedicina ou modelo fexneriano, em
homenagem a Flexner, cujo relatrio, em 1911, fundamentou a reforma das faculdades de medicina
nos EUA e Canad. Essa concepo estruturou a assistncia mdica previdenciria na dcada de
1940, expandindo-se na dcada de 1950, orientando tambm a organizao dos hospitais estaduais
e universitrios.
Nos anos 1950, outras categorias profssionais aderiram ao modelo dos Iaps, formando novos
institutos e, consequentemente, novos servios foram inaugurados para assistir os respectivos
trabalhadores e seus dependentes. A poltica de sade pblica reforou o investimento em centros e
postos de sade com seus programas verticalizados.
A instaurao do governo militar no ano de 1964 determinou novas mudanas. Unifcou os Iaps
no Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), mas manteve o foco na assistncia sade
individual, pois as aes de sade pblica eram de responsabilidade dos governos estaduais e
do Ministrio da Sade. Alm disso, expandiu o modelo biomdico de atendimento por meio do
fnanciamento e compra de servios aos hospitais privados, o que serviu para expandir o setor
privado de clnicas e hospitais, assim como o consumo de equipamentos e medicamentos. Isso no
garantiu a excelncia na assistncia sade.
Crise e crticas ao modelo hegemnico
Em 1975 foi defnido um Sistema Nacional de Sade em que as atividades de sade pblica continuavam
desarticuladas da assistncia mdica individual. Essa dcada foi marcada por evidncias dos limites
da biomedicina.
Uma dessas evidncias foi quanto a pouca efetividade da ao da biomedicina no enfrentamento
dos problemas de sade gerados pelo processo acelerado de urbanizao. Esse foi um processo que
ocorreu em vrios pases desenvolvidos concomitantemente. Doenas psicossomticas, neoplasias,
violncia, doenas crnico-degenerativas e novas doenas infecciosas desafavam a abordagem
centrada em caractersticas individuais e biolgicas do adoecer.
46
[...]
O raciocnio clnico categrico, biomdico, de leses objetivadas, teve de enfrentar indivduos
com sintomas difusos e descontextualizados, levando os profssionais de sade a lanar mo
frequentemente, e sem crtica, de instrumentos e exames cada vez mais complexos e caros para
diagnosticar doenas, em detrimento do cuidado aos doentes. Foi, portanto, vertiginosa a escalada
dos custos dos Sistemas de Sade, evidenciando, mais uma vez, os limites da biomedicina. Se
compararmos as aes de ateno mdica com aes em outros setores (saneamento, educao,
emprego), veremos que os resultados obtidos pelas segundas, no que diz respeito ao aumento da
expectativa de vida, superior, com melhor relao custo/benefcio.
A incorporao tecnolgica em sade, diferentemente de outros setores, no substitutiva e nem
poupadora de mo de obra. Cada novo equipamento lanado soma seus custos aos j existentes
sem substitu-los ou baixar de preo pela disseminao de seu uso, como acontece com os demais
aparelhos eletroeletrnicos. Cada novo lanamento cria a necessidade de um especialista, um tcnico
e um auxiliar para fazer sua operao, o que aumenta os custos com mo de obra especializada.
H tambm as especulaes tecnolgicas, ou seja, produtos e medicamentos, muitas vezes sem
utilidade claramente defnida, que substituem medicamentos tradicionais, aumentando o custo
dos tratamentos, sem vantagens adicionais. No toa que a chamada infao mdica cerca de
quatro vezes maior que nos outros setores da economia. Isso no signifca que devemos abandonar
as tecnologias mdicas, ao contrrio, algumas tecnologias constituem importantes avanos para
salvar e prolongar vidas, porm a racionalizao de seu uso imperativa.
Outro ponto que evidencia os limites da biomedicina que quanto mais cara maior a difculdade
de acesso para as populaes com condies econmicas precrias, cujas demandas so as maiores
dos servios de sade.
Isso chamado de iniquidade na distribuio da oferta e dos benefcios do sistema de sade.
Do ponto de vista tecnolgico, ocorreu um predomnio no uso das chamadas tecnologias duras
(dependem do uso de equipamentos) em detrimento das leves (relao profssional-paciente), ou
seja, prima-se pelos exames diagnsticos e imagens fantsticas, mas no necessariamente cuida-se
dos pacientes em seus sofrimentos. Entretanto, a biomedicina tornou-se o modelo hegemnico na
prestao de servios de sade no Brasil e em muitos pases do mundo.
[...]
A partir da dcada de 1980, vrias experincias de governo originaram correntes tecno-polticas
que contriburam sobremaneira na avaliao do que vinha sendo feito e na sugesto de elementos
importantes na organizao de modelos assistenciais coerentes com as escolhas tcnicas, ticas e
polticas daqueles que queriam a universalizao da sade.
Vrios municpios organizaram redes de unidades de sade para ateno primria com a ajuda das
universidades, como Niteri, Londrina, Campinas, e outros. Essas experincias serviram de base
para o Movimento de Reforma Sanitria que culminou na VIII Conferncia Nacional de Sade,
em 1986. As diretrizes dessa Conferncia ganharam forma de lei na Constituio de 1988 e na
47
Lei Orgnica de Sade (8.080/1990) e transformaram-se em objetivos a serem perseguidos pela
reorganizao de um Sistema nico de Sade (SUS), tais como:
Atendimento universal todo cidado tem direito ateno sade e dever do
Estado promov-la.
Ateno sade deve ser integral, ou seja, cada cidado deve ser compreendido em
suas dimenses biolgicas, psicolgicas e sociais. As equipes de profssionais e a rede
de servios devem articular-se para garantir a oferta de intervenes em promoo de
sade, preveno de doenas, cura e controle de agravos e reabilitao dos doentes.
A rede hierarquizada de servios deve oferecer tecnologias, complementares entre
si, em diversos nveis de complexidade, conforme a necessidade dos usurios. Em
uma dimenso poltica, os setores do governo e da sociedade devem articular-se
intersetorialmente em polticas que promovam a sade e previnam agravos.
Os benefcios da poltica precisam ser distribudos de forma a diminuir as
desigualdades, promovendo a sade daqueles que apresentam mais necessidades
(equidade).
Toda essa organizao, em seus diversos nveis, precisa ser discutida, acompanhada
e avaliada no cumprimento de seus objetivos por estruturas de controle pela
sociedade. A lei n
o
8.142, de 1990, garante a existncia de conselhos de sade em
nveis municipal, estadual e nacional. A organizao da sociedade pode e deve
participar de instncias de deciso locais/regional e nacional, para o exerccio do
controle social. Esse controle tambm exercido cotidianamente pelos cidados ao
utilizarem e avaliarem os servios e as aes polticas que interfram na qualidade
de vida da populao.
Vrias alternativas foram sendo construdas ao longo da implementao do SUS,
nos anos 1990, como a Ao Programtica ou Programao em Sade; a verso
brasileira de Sistemas Locais de Sade (Silos); as Cidades Saudveis ou Sadecidade
e o Movimento em Defesa da Vida.
Em relao s vrias alternativas estudadas, verifcamos certo consenso no que diz
respeito reformulao dos servios de sade:
A noo de territrio no compreendida apenas do ponto de vista geogrfco, mas
como territrio-processo, onde a sociedade se estrutura e reproduz a vida, organiza
a cultura, vive a histria.
A defnio de problema de sade construda de maneira mais ampla que as
doenas, por meio de uma sistematizao de causas e consequncias das situaes
que interferem na sade da populao, na programao de aes e na avaliao de
seu impacto sobre problemas identifcados.
Com a percepo das desigualdades regionais e microrregionais, so estabelecidas
estratgias de forma que seja possvel orientar propostas redistributivas de recursos
visando maior equidade.
48
A reorganizao das prticas de sade privilegiam uma abordagem interdisciplinar
na qual a epidemiologia, as cincias sociais, a clnica, a educao em sade e a
poltica setorial, entre outros conhecimentos, possam articular-se na compreenso
da sade e da doena em seus aspectos individuais e coletivos.
A ampliao da percepo dos trabalhadores sobre os usurios, compreendendo-os
nos seus aspectos biolgicos, psquicos e sociais, resulta no desenvolvimento de aes
que articulam a promoo de sade, a preveno dos agravos, a cura e recuperao de
indivduos ou coletividades doentes e a vigilncia sade (integralidade na abordagem).
A reviso dos conceitos clssicos de hierarquizao de servios, com base no
reconhecimento da complexidade da ateno bsica em suas relaes com a populao e
seus problemas sanitrios. O reconhecimento de que os problemas apresentados pelas
populaes, em especial na rea urbana, requerem uma abordagem multiprofssional
e uma articulao em rede (integralidade na rede de servios).
A articulao do setor da sade com os demais setores de governo na formulao de
polticas saudveis para as cidades (intersetorialidade).
A gesto democratizada, tendo em vista a horizontalizao dos organogramas
e a construo de espaos coletivos de gesto, apontadas como alternativas para
possibilitar maior participao dos trabalhadores e da populao.
[...]
49
CAPTULO 3
Financiamento de sistemas de sade
Financiamento de sistemas de sade: crises,
reformas e embates ideolgicos
Por Elizabeth Barros
.
[...] O que s vezes considerado um progresso nas cincias sociais pode no ser
nada mais do que o triunfo de uma ideologia sobre outra.
(U. Reinhardt).
Nos ltimos anos, o debate internacional tem se concentrado fortemente em torno da crise dos
sistemas de sade, com nfase nos aspectos relacionados com a crise do fnanciamento, que em
muitos pases foram justifcativa para reformas que introduziram mudanas nas formas de gesto
e nos mecanismos de fnanciamento, em geral acompanhadas de propostas de restries ao acesso
e oferta de servios.
Muitos desses argumentos e dessas propostas esto presentes no cenrio nacional contemporneo,
apresentados como caminhos inexorveis ou solues inevitveis. Para que seja possvel um
posicionamento claro sobre essas medidas racionalizadoras necessrio conhecer um pouco
melhor o seu contedo e situ-las nos contextos polticos e sociais em que emergiram.
[...]
Sistemas de Sade: diferentes caractersticas
e papis
Os sistemas de Proteo Social apresentam diferentes confguraes, refetindo a natureza das
relaes sociais e as diversas formas assumidas pela relao Estado Sociedade, a partir da qual se
defnam as funes estatais.
No ps-guerra, num ambiente de crescimento da economia mundial, a questo da distribuio
dos benefcios desse processo assumiu importncia na agenda poltica das naes desenvolvidas e
determinou diferentes acordos entre capital e trabalho que resultaram na defnio de papis diversos
para o Estado, nas vrias sociedades, na garantia de acesso a bens e servios de carter pblico.
o perodo em que se consolida o Welfare State, quando todas as sociedades experimentaram um
aumento no peso dos sistemas pblicos e a ampliao do acesso a benefcios previdencirios e a
servios de sade, a despeito de profundas variaes nos mecanismos de proteo social.
Em uma clssica anlise da evoluo dos sistemas de Proteo Social, a de Titmuss 18 (1963), que
procurou identifcar padres comuns em diferentes sociedades, trs tipos bsicos foram descritos.
50
O primeiro, que o autor designou residual, se caracteriza pela concepo da poltica social como
interveno a posteriori, para introduzir correes e resolver problemas no equacionados atravs
dos canais regulares de satisfao das necessidades (mercado, famlia). A distribuio da renda se faz
predominantemente atravs dos salrios e os indivduos buscam no mercado obter o atendimento
s suas necessidades. As aes de proteo social tm carter residual, seletivo, visando atingir
grupos particulares e resolver problemas especfcos, atravs de programas de assistncia pblica,
de natureza compensatria. O caso tpico seria o sistema prevalecente nos EUA.
O segundo tipo, por ele chamado de meritocrtico particularista, coloca a proviso das necessidades
dependente de status, mrito, capacidade ou forma de insero no mercado de trabalho. A poltica
social, que tem ao corretiva e complementar, respeita e reproduz as diferenciaes socioeconmicas.
Para Titmuss, correspondia ao caso da Alemanha. Um outro analista, Ascoli (apud AURELIANO;
DRAIBE, 1989, p. 19) subdividiu essa categoria em 2 subgrupos:
a. meritocrtico particularista clientelista, onde os mecanismos pblicos de distribuio
dos recursos estariam subordinados lgica que preside o funcionamento dos
sistemas polticos, sendo o acesso aos fundos pblicos controlado por alguns
partidos/foras polticas, marcados por relaes clientelistas de um novo tipo, o
clientelismo de massa. O exemplo desse tipo seria a Itlia; e
b. meritocrtico particularista corporativo, no qual o poder de direcionar a alocao
de recursos se localizaria em organizaes de interesse corporativo, como os
sindicatos. Nessa categoria se incluiriam os sistemas da Alemanha e Argentina.
O terceiro tipo foi designado institucional redistributivo e caracterizado pela
garantia universal de determinados bens e servios produzidos e distribudos extra-
mercado, capazes de assegurar mnimos historicamente determinados em relao
ao atendimento de necessidades e de condies de vida. Esses sistemas contm
mecanismos redistributivos de recursos e renda e esto assentados em valores que
reconhecem a cidadania e a existncia de direitos sociais que devem ser assegurados
a todos os cidados atravs do Estado. So caractersticas encontradas nos sistemas
vigentes na Inglaterra e nos pases escandinavos.
As diversas formas de conceber e organizar os sistemas de proteo social, determinadas por fatores
culturais, polticos e sociais resultaram, assim, em diferentes confguraes dos sistemas de sade,
que se expressam em variaes quanto ao mix pblico-privado, quanto responsabilidade estatal na
gesto e quanto amplitude do acesso e da cobertura. Essas experincias histricas nos permitem
identifcar sistemas exclusivamente estatais, em que o Estado responsvel pelo fnanciamento,
proviso e produo de servios; sistemas mistos com presena predominante do sistema estatal
na oferta de servios; sistemas mistos em que o Estado fnancia e regula, sendo a produo de
servios responsabilidade de entes privados; sistemas mistos com presena predominante de
seguros privados. Nas sociedades capitalistas, os casos extremos, em relao a cobertura e acesso,
so sistemas que oferecem cobertura integral e acesso universal, por um lado, e aqueles que
asseguram um elenco restrito de servios apenas a grupos especifcas (focalizao de clientela).
Tambm as formas de fnanciamento, nas diversas confguraes do sistema de proteo social,
variaram segundo a organizao dos sistemas tributrios nacionais, com diferentes pesos para
51
impostos diretos, impostos indiretos e contribuies sociais; a diversidade da capacidade poltica
de imposio de tributos e o perfl da distribuio da renda.
Os tipos polares dessa diversidade podem ser exemplifcados pelos sistemas de sade da Inglaterra
e dos Estados Unidos.
O sistema ingls se desenhou no ps-guerra, no interior de um processo poltico que, na Europa,
polarizava capitalismo e socialismo e que conduziu as foras polticas e econmicas de diversas
naes europeias a solues de compromisso que aliassem crescimento econmico e distributividade
no mbito do desenvolvimento capitalista.
O Servio Nacional de Sade (NHS) britnico foi constitudo em 1946, a partir de princpios de
cidadania, solidariedade e justia social, com o objetivo de atender s necessidades de ateno
sade e fornecer servios, sob controle governamental, a todos os cidados.
Organizado de modo hierarquizado, o NHS contemplava, segundo Roemer (1991):
os servios preventivos e os cuidados bsicos, com nfase rea de ateno materno
infantil; cuidados a idosos e pacientes portadores de doenas crnicas; servios
de sade ambiental; ateno domiciliar; ateno a doentes mentais; acidentes
de trabalho; controle de doenas transmissveis. Essas aes e servios eram
responsabilidade de autoridades locais de sade (Local Health Authorities).
a oferta de servios ambulatoriais prestados por mdicos generalistas. Os General
Practioners (GPs). Que constituam a porta de entrada do sistema e atendiam a
um nmero limitado de pessoas, registradas em processo de livre escolha Os
servios ambulatoriais incluam assistncia odontolgica, oftalmolgica (inclusive
servios ticos) e o fornecimento de medicamentos. Atuando como autnomos, a
remunerao dos GPs era realizada atravs do sistema de capitao pagamento
por populao coberta e estavam submetidos a regulao e controle por parte de
Conselhos Executivos (Executive Councils).
os servios especializados, agrupados por regies e administrados por Conselhos
Hospitalares Regionais (Regional Hospital Boatos ) que tinham a participao da
populao e de profssionais de sade e que eram os responsveis pela designao
dos comits diretivos das unidades hospitalares. Os profssionais eram assalariados
e mantinham vinculo em tempo integral, atendendo sempre a pacientes
encaminhados pelos GPs, exceto em casos de emergncia.
os servios hospitalares de maior complexidade, que eram fornecidos por trinta
e seis hospitais universitrios, vinculados diretamente ao Ministrio da Sade e
ligados s Universidades, eram responsveis pelo pagamento dos profssionais.
O sistema hospitalar britnico basicamente pblico? Na dcada de 1980 o sistema privado
correspondia a apenas 15% do gasto total com sade e apenas 5% dos leitos eram privados na
Inglaterra. A ateno ambulatorial se caracteriza por uma elevada proporo de mdicos generalistas.
O fnanciamento responsabilidade do Tesouro Nacional, e o sistema opera sob forte planejamento
52
(ROEMER, 1991). O gasto governamental ingls com o sistema de sade correspondia, em 1993, a
5,2% do PIB, a menor proporo de toda a Europa Ocidental. E esses valores permitem oferecer a
maior cobertura e alcanar melhor ndice de aprovao pela populao
O sistema americano, ao contrrio do ingls, basicamente assentado no setor privado, sendo o
sistema pblico fortemente descentralizado e baseado numa concepo assistencialista, visando
prestar servios apenas a grupo populacionais especfcos, particularmente os mais pobres e os idosos.
O papel do governo federal se resume praticamente s funes de fnanciamento e regulao,
sob responsabilidade do DHHS (Department of Health and Human Services) (ROEMER, 1991).
Apenas as aes ligadas ao controle de sade de imigrantes, regulao de drogas comercializveis,
assistncia sade de populaes indgenas, produo de informaes estatsticas e pesquisas
epidemiolgicas so desempenhadas por servios federais.
A maior parte das funes estatais desempenhada pelos estados, por meio de agncias especifcas
que atuam sob coordenao e fscalizao federal. Financiadas em importante proporo com
recursos federais, so responsveis pelo controle de doenas transmissveis, sade ambiental,
ateno materno infantil de carter preventivo, proviso de servios s populaes pobres etc.
A cobertura da maioria da populao, no que respeita assistncia mdica hospitalar,
responsabilidade de seguros privados de sade, atravs dos empregadores, que se responsabilizam
pela maior parte do prmio. Os servios governamentais se restringem s populaes pobres e de
idosos indigentes (Medicaid) e aos idosos maiores de 65 anos e populao portadora de algumas
incapacidades (Medicare). O Medicaid absorve a maior parte dos fundos pblicos destinados
sade e tem fnanciamento Tripartite, onde o governo federal entra com cerca de 50% dos gastos
e a estados e governos locais com a outra metade. As fontes so fscais, basicamente o imposto de
renda, no caso dos recursos federais e impostos sobre consumo e propriedade, no caso dos recursos
estaduais e locais. Para alguns servios do Medicare e d Medicaid exigida uma contrapartida do
benefcirio (copagamento).Embora alguns governos locais mantenham hospitais pblicos, a rede
hospitalar predominantemente privada (75%). Existem tambm unidades privadas para abrigar
pacientes crnicos, em geral idosos, as nursing homes.
A forte presena do sistema privado, associada ausncia de planejamento governamental,
determinou que a expanso do sistema ocorresse de forma descontrolada, sem correspondncia
com as necessidades de sade e com crescente aumento de custos. Os gastos com sade nos Estados
Unidos alcanavam, em 1993, 11,7% do PIB, com um gasto por capita de US$ 2.566, um dos maiores
entre os pases desenvolvidos. No obstante, existia em 1993 um contingente superior a 35 milhes
de pessoas (15% da populao), em geral pertencentes a camadas mdias de renda, sem cobertura
(uninsured), sem possibilidade (dada s restries a pacientes de risco) ou capacidade fnanceira
para vincular-se a seguros privados e fora do alcance dos programas assistenciais pblicos. Os EUA
apresentam tambm a maior taxa de mortalidade infantil e a menor esperana de vida ao nascer da
populao masculina dentre os pases do grupo G7. (CORONHA; UG, 1995, p.20)
A historicidade dos sistemas de sade, no interior de concepes de proteo social diversas,
determina, portanto, formas e condies de operao de mecanismos de gesto e de proviso de
servios especfcas, que respondem s relaes sociais e aos contextos nos quais existem. Essa a
53
razo pela qual no se pode comparar de modo signifcativo os sistemas de sade de duas naes
em termos de sua efcincia relativa, se essas duas naes tem padres diferentes de equidade, que
passam pelas classes socioeconmicas. (REINHARDT, apud NASSIF, 1998).
A crise dos Sistemas de Sade:
contexto e determinantes
Em meados da dcada de 1970, emergiu o que se convencionou chamar de crise do Welfare State.
Considerada, nesse perodo, apenas pelo ngulo da crise fscal, emergiu no debate como uma
consequncia direta do crescimento do gastos sociais, resultante de um hiato estrutural entre
receita e despesa exacerbado pela apropriao poltica do poder estatal para fns particulares, por
interesses corporativos de diversas ordens (OCONNOR, 1973).
Consequncia inicial das importantes transformaes sociais que se instalavam na esfera econmica,
com mudanas na estrutura e nos processos produtivos, bem como nas relaes comerciais e
fnanceiras entre os pases, caractersticas hoje resumidas na expresso globalizao, as crises dos
sistemas de proteo social se transformaram no foco de ateno do discurso poltico e ideolgico sob
inspirao neoliberal, que ganhou hegemonia na dcada de 1970. O iderio neoliberal propugnava
o Estado Mnimo e a substituio da regulao estatal pela regulao do mercado. O foco era
principalmente a restrio de direitos sociais, colocada como indispensvel para a recuperao do
equilbrio fscal.
Alguns analistas j ento alertavam que o impasse no era fnanceiro, era poltico. O crescimento
do gasto era real, mas solues fnanceiras tericas existiam. A questo que cada uma delas
implicava a modifcao do equilbrio social preexistente entre os indivduos, as categorias sociais
e os agentes econmicos. Existia realmente uma crise do Welfare State, mas o que a expresso
impasse fnanceiro designava, de fato, era o grau de socializao tolervel de um certo nmero de
bens e servios. (ROSANVALLON, 1981)
Na rea da sade, o avano do neoliberalismo e as tentativas de reduzir gastos e restringir direitos,
buscaram tornar hegemnica uma nova tica que no a da cidadania e do direito social, [...] uma
tica social que admite que a quantidade e qualidade dos servios mdicos recebidos pelo cidado
possa certamente variar com o seu poder aquisitivo [...] vendida ao pblico com o argumento
de que um sistema baseado no mercado no qual os indivduos so considerados responsveis
pela sua prpria sade (e seu bem estar) e no qual os consumidores individuais tem o poder de
exercitarem uma livre escolha dos atendimentos mdicos como produtos de consumos mais
efciente (e portanto melhor) do que qualquer outro sistema alternativo. (REINHARDT, 1998)
Na verdade, o pressuposto de que as regras de mercado se aplicam ao sistema de sade desconsidera
a especifcidade da mercadoria sade: apenas excepcionalmente existe a possibilidade de escolha
sobre o momento de consumir esse servio; mais excepcional ainda a possibilidade de que o
usurio conhea o tipo de servio que precisa consumir estar sempre merc da autoridade de
um mdico para determinar quanto e o que deve consumir; ter sempre opes muito limitadas de
escolha, pois no se justifca a proliferao de unidades apenas para viabilizar a competitividade.
54
O que o cidado pode julgar a qualidade do atendimento recebido frequentemente associada
e julgada por dimenses pouco tangveis, relacionadas com a forma da relao mdico-paciente
e a sua resolutividade, que so variveis s perceptveis a posteriori. No existe autonomia ou
soberania do consumidor na escolha do produto e de suas quantidades, no existe a possibilidade
de postergar o consumo. A rigor, na sade no existe consumidor. Existem cidados que precisam
ter asseguradas as condies para o exerccio de um direito social (BARROS, 1995).
Mendes (1996) tambm enftico ao afrmar a inadequao da receita I neoliberal, agregando
que as razes para a inviabilidade da opo neoliberal na sade so vrias: os servios de sade,
por sua natureza intrnseca, no podem ser considerados objetos de transao em mercados
concorrenciais; os mecanismos de mercado tendem, pela seleo adversa, a penalizar os velhos
e os portadores de doenas crnicas; a sade um atributo que condiciona a possibilidade de
consumo de todos os outros bens e servios; [...] o desequilbrio de informao existente entre
prestadores de servios e consumidores; a existncia de externalidades, ou seja, o fato de que
a utilizao de alguns servios produz vantagens no somente para quem os adquire, mas
sociedade em seu conjunto [...]; a ocorrncia de riscos morais; a induo da demanda pela oferta
e a natureza potencialmente infnita das necessidades de sade ante o carter fnito dos recursos
para atend-las.
O crescimento do volume de recursos exigido para a ateno sade nas diversas sociedades, no
entanto, inegvel e est associado a um conjunto de fatores que convergem de modo a determinar
uma crescente espiral de custos.
H, de um lado, fatores demogrfcos, decorrentes do crescimento e envelhecimento da populao,
que exigem a expanso qualitativa e quantitativa dos servios ofertados.
Esses fatores demogrfcos, associados ao intenso processo de urbanizao, determinaram
mudanas no quadro epidemiolgico, denominadas transio epidemiolgica, que se caracterizam
pela diminuio gradativa de problemas de sa; de associados a doenas infecciosas, endmicas
e transmissveis e o aumento da incidncia de enfermidades crnicas e leses. Nos pases
industrializados esse processo ocorreu lentamente e de forma homognea, enquanto nos em
desenvolvimento (ou subdesenvolvidos) observa se a coexistncia dos quadros, tornando mais
complexo o conjunto de necessidades a que deve responder o sistema de sade.
O incremento do preo dos insumos e a permanente descoberta de novas tecnologias mdicas,
no que se refere aos meios de diagnstico, aos medicamentos, aos atos mdicos mais complexos,
onde se destacam intervenes cirurgicas como os transplantes e procedimentos teraputicos
ambulatoriais, so outras variveis importantes. A rea da sade se distingue das demais reas
econmicas pelo fato de que a incorporao tecnolgica no determina reduo de custas globais
nem do fator trabalho. Ao contrrio, em geral amplia o nmero de especialistas, exigindo um maior
nmero de profssionais e maiores investimentos em formao de recursos humanos, alm do
prprio custo direto dos procedimentos acrescentados.
Mas, sem dvida, o mais importante fator de crescimento do gasto o modelo, que privilegia, em
grande parte dos pases, o componente de assistncia mdica e hospitalar, propulsionado por um
processo de medicalizao que est permanentemente convertendo em patologias que exigem
55
atendimento mdico a todos os padecimentos humanos (MENDES, 1996) e que potencializa, assim,
o crescimento da demanda por servios.
A esse conjunto de fatores se somam problemas de gesto e inefcincias de diversas ordens na
operao dos sistemas, em geral associados a um padro burocrtico e verticalizado de administrao
pblica e a mecanismos inadequados de compra de servios.
[...]
O debate sobre reforma e financiamento no
contexto brasileiro
O sistema de proteo social brasileiro foi redesenhado durante o processo constitucional
de 1987/1988 em direo aos princpios de seguridade social prprios do modelo universal e
redistributivo. Na rea da sade, o grande avano foi o reconhecimento do direito universal
sade e da responsabilidade do Estado na proviso de aes e servios necessrios garantia do
exerccio desse direito. A introduo desses princpios, na esteira do processo de democratizao
da sociedade brasileira, ocorreu num momento histrico em que as sociedades desenvolvidas se
encontravam sob a crise estrutural decorrente das mudanas sociais e econmicas, enfrentada
sob o enfoque hegemnico da ideologia neoliberal. Isso fez com que, logo aps a promulgao
do texto constitucional essas conquistas comeassem a ser bombardeadas pelas foras polticas
e responsabilizadas pela crise fscal do Estado, reproduzindo os argumentos que dominaram
a cena poltica europeia e americana nas dcadas de 1970 e 1980. Os primeiros anos da dcada
de 1990 foram marcados por sucessivas tentativas de mudanas constitucionais e de restrio
de direitos.
H uma quase unanimidade nos diagnsticos sobre o sistema de sade brasileiro. Com maior
ou menor nfase, todos apontam como problemas centrais a insufcincia dos montantes e a
irregularidade no fuxo de fnanciamento; a rigidez remanescente da centralizao do sistema;
a falta de fexibilidade na gesto das unidades; o modelo de atencioso hospitalocntrico; a baixa
qualidade e resolutividade dos servios ofertados criados e a insufciente presena de aes de
promoo da sade e de preveno de doenas. Essa situao exige intervenes precisas sobre
os diversos determinantes. E esse o n crtico no debate atual. A percepo dos determinantes
decorrncia da viso da realidade que preside a anlise. Ou, em outras palavras, dos valores ticos
derivados da tica poltica do analista.
No caso brasileiro, a predominncia de uma viso economicista, preocupada com o excessivo gasto
social e orientada por pressupostos ideolgicos afnados com a ideia do Estado mnimo, estabeleceu
os rumos das propostas de Reforma do Estado. Como alerta Reinhardt (apud NASSIF, a economia
normativa procura defnir o que deve ser feito. Devido ao fato de que as polticas de sade pblica
quase sempre redistribuem o privilgio econmico entre os membros de uma sociedade, tais receitas
econmicas quase sempre envolvem julgamentos morais que seriam melhor deixados para a arena
poltica. E, na arena poltica brasileira a forte coalizo das foras conservadoras, apoiadas num
poderoso esquema, conseguiu impor a importantes setores sociais a noo de que as alternativas
56
de Reforma propostas eram inevitveis. Discordar desses caminhos signifca submeter-se a eptetos
pejorativos, tais como atrasado, jurssico etc.
No entanto, o reconhecimento da necessidade de reformas no conduz necessariamente aos
caminhos propostas pelas foras polticas hegemnicas, e s o reconhecimento da possibilidade de
outras solues pode permitir a construo de um movimento contra-hegemnico.
O delineamento da proposta de conduo do processo de reordenamento institucional do Estado
Brasileiros props-se a considerar dois objetivos centrais:
a. a distribuio de papis pelas esferas de governo e setores de atividades, e
b. as transformaes administrativas a serem feitas no aparelho de Estado.
No que se refere ao papel do Estado, a proposta ofcial estabeleceu quatro categorias para os setores
de atuao do Estado: ncleo estratgico, atividades exclusivas do Estado, servios no do Estado e
produo para o mercado.
[...]
57
CAPTULO 4
Modelos de Gesto dos Servios de
Enfermagem e Auditoria em Sade
Conceitos e funes gerenciais
8
Nesta categoria analisamos os artigos que trazem conceitos e funes de gerncia, defnio de
administrao e de gerncia do enfermeiro. Esses aspectos foram abordados por diversos autores.
Nos artigos pesquisados identifcamos o estudo de Greco (2004), comentando que ao longo dos
tempos, a palavra administrao foi sendo substituda por gerncia ou gesto que comeou a ser
discutida mundialmente como um recurso estratgico signifcando dentre outras coisas qualquer
posio de direo ou chefa que tenha o objetivo de alcanar as metas previstas, atravs da aglutinao
de esforos.
Essa crise do paradigma gerencial tradicional baseada nos ensinamentos de Taylor, Fayol e seus
seguidores modernos, que consideram uma boa organizao a que possui um organograma detalhado,
com nfase na diviso do trabalho, no planejamento das funes, na descrio de cargos, nos manuais
de tarefas e procedimentos, o que gera estruturas fxas, permanentes e rgidas (GRECO, 2004).
Entretanto, j se demonstrou que o planejamento e a organizao tradicional so limitados, com
baixa infuncia na produtividade. Mas, no se deve renunciar a esse tipo de estrutura, necessrio
que se v alm dela, atravs do uso da fexibilidade na organizao e das condies de adaptao
necessrias frente mutao contnua da realidade que se vive.
Na enfermagem nos dias de hoje, gerncia de unidade consiste na previso, proviso, manuteno,
controle de recursos materiais e humanos para o funcionamento do servio, e gerncia do cuidado
que consiste no diagnstico, planejamento, execuo e avaliao da assistncia, passando pela
delegao das atividades, superviso e orientao da equipe (GRECO, 2004). Assim os enfermeiros
compreendem que administrar cuidar e quando planejam, organizam, avaliam e coordenam, eles
tambm esto cuidando. (VAGHETTI et al; 2004)
A funo gerencial pode ser conceituada como sendo um instrumento capaz de poltica e tecnicamente,
organizar o processo de trabalho com o objetivo de torn-lo mais qualifcado e produtivo na oferta
de uma assistncia de enfermagem universal, igualitria e integral. (GRECO, 2004)
A gerncia tem sido colocada como rea estratgica para a transformao das prticas de sade,
pela sua posio intermediria entre as estruturas centrais, com poder de defnio de diretrizes
polticas e a prestao direta de servios (MELO; NASCIMENTO, 2003). Portanto, a gerncia
pode ser encarada como um instrumento para a efetivao das polticas, pois ela pode favorecer a
manuteno ou a transformao de um determinado contexto.
8 AGUIAR, Ana Beatriz de Almeida et al. In: Gerncia dos servios de enfermagem: um estudo bibliogrfco.
58
Para Gaidzinski et al. (2004), a gerncia como a arte de pensar, de decidir e de agir; a arte de
fazer acontecer e de obter resultados. um gerenciamento no como um processo apenas cientfco
e racional, mas tambm como um processo de interao humana que lhe confere, portanto, uma
dimenso psicolgica, emocional e intuitiva.
A liderana algo essencial no processo de trabalho gerencial do enfermeiro. Trata-se basicamente
da coordenao de grupos, destacando que nas organizaes, o signifcado atribudo liderana,
aos lderes e ao grupo refetem a flosofa, a poltica de pessoal e as propostas de trabalho
dessas organizaes.
Cabe tambm gerncia um carter articulador e integrativo, desde quando, a ao gerencial
determinada e determinante do processo de organizao de servios de sade e fundamenta-se na
efetivao de polticas sociais e, em especifco, as de sade.
Perfil do Enfermeiro Gerente
Quanto ao perfl do enfermeiro gerente, competncias e ferramentas que se deve utilizar para
caracteriz-lo como lder e/ou gerente, foram abordadas pela maioria dos artigos.
Na Enfermagem, o termo competncia refere-se capacidade de conhecer e atuar sobre determinadas
situaes, envolve habilidades para desenvolver aes/atividades planejamento, implementao e
avaliao, requerendo experincia para faz-lo com qualidade.
Com esse entendimento s competncias e habilidades especfcas para a rea de administrao
em enfermagem, desenvolvidas durante o processo de formao, devem privilegiar as condutas
tcnicocientifcas, eticopoliticas, socioeducativas, de forma a permitir ao futuro profssional,
reconhecer a sade como direito, atuando para garantir a qualidade da assistncia em todos
os nveis de ateno sade, planejando, organizando, gerenciando e avaliando o processo de
trabalho em enfermagem sade, em parceira com outros profssionais da mesma instituio.
De acordo com Greco (2004), o mercado profssional espera que o enfermeiro tenha capacidade para
trabalhar com confitos, enfrentar problemas, negociar, dialogar, argumentar, propor e alcanar
mudanas, com estratgias que o aproximem da equipe e do cliente, contribuindo para a qualidade
do cuidado, ou seja, espera-se do enfermeiro uma capacidade para gerenciar.
Ciampone e Kurcgant (2004) afrmam que as diretrizes curriculares nacionais propem que as
competncias especfcas para preparar enfermeiros para o exerccio da administrao/gesto em
enfermagem/sade, so: planejamento e organizao de servios de enfermagem/sade; gerncia
de servios de enfermagem/sade; gesto do trabalho enfermagem/sade; planejamento e gesto
fnanceira; gesto de recursos fsicos e materiais; gesto da informao em enfermagem/sade;
desenvolvimento de poltica e planifcao de propostas de ateno a enfermagem/sade; gesto
de processo de cuidar em enfermagem; elaborao de estratgias de avaliao, controle, auditoria e
acreditao de servios de sade/enfermagem e coordenao da educao em servio.
No entanto, de acordo com Vale e Guedes (2004), as competncias defnidas nas Diretrizes
Curriculares Nacionais (DCN), apesar de atender a grande parte dos interesses da categoria, tm
59
suscitado crticas e rejeies na sua compreenso e implementao, fato justifcado pela concepo
tecnicista de que a qualifcao, muitas vezes, est atrelada produo no modelo de organizao
capitalista do trabalho.
Em relao s difculdades enfrentadas pelos gerentes, destaca-se a tenso existente entre o direito
dos pacientes e as prerrogativas dos profssionais, a qual precisa ser equacionada pelo gestor como
um dos pontos delicados e centrais da boa assistncia sade. (ALVES et al., 2004)
Assim, imprescindvel que os gerentes sejam capazes de minimizar as difculdades a que esto
expostos e aprendam a lidar com a nova situao, podendo desempenhar, satisfatoriamente, seu
papel no processo de restaurao do sistema de sade.
Para atender s novas demandas impostas pelo SUS, o setor sade tradicionalmente se ancorou
no preparo tcnico dos profssionais, exigindo um gerente com perfl diferenciado. Esse preparo
enfatiza os processos diagnsticos e teraputicos, relegando a um segundo plano a formao de um
corpo gerencial adequadamente qualifcado para atuar em contextos especfcos, como os hospitais,
as unidades secundrias e as unidades bsicas de sade. Os profssionais que, ao longo do tempo, se
dividiam entre a clnica e a gerncia, no mais correspondem ao perfl necessrio.
Para solucionar essas difculdades, consideramos o desenvolvimento da competncia interpessoal
uma ferramenta poderosa para transformar a prtica gerencial do enfermeiro.
As atitudes e comportamentos frente s demandas atuais esto diretamente relacionados, no
somente, formao tcnica do enfermeiro, mas dinamizao dos aspectos relacionais, que podem
ser desenvolvidos a partir da ampliao da conscincia de si mesmo, do controle da impulsividade,
da persistncia, motivao, empatia, zelo, habilidades sociais e resistncia psicolgica. (MUNARI;
BEZERRA, 2004)
Portanto, muito alm de capacitar profssionais de sade com competncia tcnica especializada,
necessrio o desenvolvimento de pessoas comprometidas com o processo de gesto, que exige
qualidades como a criatividade, a inovao, a intuio, a emoo, a capacidade de se relacionar e,
principalmente, a capacidade de manter-se atualizado. fundamental ainda, a esses profssionais,
incorporar no conceito de qualidade do gestor a inteligncia emocional, a competitividade, a parceria,
a qualidade de vida no trabalho, e em particular, o desenvolvimento da competncia interpessoal.
De acordo com Bezerra e Munari (2004), a competncia interpessoal constituda de um conjunto
de aptides e atitudes adquiridas, organicamente ligadas entre si. Essencialmente ela consiste
em tornar o lder capaz de estabelecer com o outro relaes interpessoais autnticas, de modo a
criar um clima de grupo no interior dos quais as relaes de trabalho possam evoluir de formais,
estereotipadas e artifciais para funcionais, espontneas e criativas.
O profssional que adquire sua competncia interpessoal possui maior capacidade para lidar com
problemas, desafos, para potencializar talentos e gerir trabalho em um clima de confana e satisfao.
Ele deixa de olhar apenas para si, podendo tornar-se capaz de compreender a complexidade das
relaes entre seres humanos. Alm disso, h uma melhora no desempenho global das organizaes,
gerando mais lucros e/ou servios de melhor qualidade.
60
Nesse processo, a criatividade fundamental, pois permite ao gestor a proposio de projetos que
sejam inovadores na busca de novos resultados e novas formas de comportamento individual e
organizacional. Com atitude inovadora, o gestor possibilita o desenvolvimento de atividades que se
constituem desafos para a criatividade individual e coletiva. A aceitao de novas ideias leva a ruptura
de prticas preestabelecidas, levando as pessoas a reavaliar seus valores, atitudes e comportamentos
e, certamente conduzir a um processo de realinhamento coletivo muito mais produtivo e prazeroso.
(BEZERRA; MUNARI, 2004)
Para que as relaes interpessoais e grupais estabelecidas no processo de trabalho da enfermagem
assumam o carter profssional, diminuindo os traumas e as inadequaes, necessrio que
todos os envolvidos reconheam a complexidade e o carter processual, sistmico e evolutivo
dessas relaes.
Quanto ao profssional de enfermagem, necessrio atualizar-se e instrumentalizar-se, no sentido
de desenvolver habilidades necessrias para que ocupe, defnitivamente, o lugar de destaque e o
espao ainda existente no campo da intersubjetividade.
importante tambm pensar na responsabilidade dos cursos de graduao na representao
de docentes e discentes, em favorecer um aprofundamento da questo relacional como uma das
atribuies da enfermeira na liderana de uma equipe de trabalho, o que exige um conhecimento
adequado, muitas vezes no priorizado durante a formao, e, tambm posteriormente, como
profssional. (URBANETTO; CAPELLA, 2004)
Propostas e Tendncias de Gerncia
Contempornea
Propostas e Tendncias de Gerncia Contempornea foi retratada em 60% dos artigos e trazem a
refexo de Ciampone e Kurcgant (2004), de que a dcada de 90 foi extremamente produtiva para a
enfermagem, tanto na rea da produo cientfco-acadmica, como na rea da prtica assistencial
e gerencial. Porm na rea do gerenciamento no que diz respeito aos saberes e fazeres especfcos,
a produo mostrou-se insufciente, o que indica necessidade de se pensar formas alternativas de
gerenciamento em sade.
Para responder s demandas da problemtica advinda do processo assistencial e, paralelamente, s
demandas do processo gerencial, h que se rever e recompor os modelos de gesto, bem como, as
competncias inerentes formao dos profssionais/gestores.
Nesse contexto, importante a participao da academia, juntamente com as organizaes no sentido
de repensar as intervenes necessrias, possibilitando visualizar as prticas e teorias relacionadas
ao gerenciamento da assistncia propiciando, portanto, a introduo da dimenso poltica no saber
e no fazer crtico do gestor em sade. (CIAMPONE; KURCGANT, 2004)
Constata-se que na enfermagem as transformaes na formao dos profssionais no vm ocorrendo
no mesmo ritmo que as transformaes na rea. O ritmo mais lento, atuando como resposta s
exigncias impostas pelo mercado de trabalho. (CIAMPONE; KURCGANT, 2004)
61
Essas constataes podem ser consequncias do ensino das escolas, que ainda mantm inseridos
nos contedos programticos, ora focalizando o modelo tradicional de gerncia, unidimensional e
linear, ora contextualizando esses contedos com abordagens e vises de mundo mais abrangentes
e modernas, compatvel com as atuais polticas de sade. (CIAMPONE; KURCGANT, 2004)
Portanto, conforme o autor acima referido h necessidade de reformulao dos processos e
prticas de formao profssional na rea de Administrao em Enfermagem. Aponta, ainda, para
a importncia do ensino contextualizado, priorizando aprendizagens signifcativas e fortalecendo o
papel do aluno como sujeito de sua formao e da sua vida. Destaca, principalmente, a necessidade
de preparao pedaggica dos docentes para atuarem de maneira efetiva na conduo do processo
de ensino-aprendizagem, adotando instrumentos diversifcados, como o entendimento que o
conjunto de saberes e fazeres que consolidar a almejada identidade profssional dos enfermeiros.
De acordo com Munari e Bezerra (2004), na atualidade, as discusses e tendncias na rea da sade
apontam para a melhoria nos modelos de gesto orientada para os clientes, para o aperfeioamento
do desempenho das instituies prestadoras desses servios, quer na rea pblica ou privada.
Esse processo requer dos profssionais de Enfermagem a ampliao de seus conhecimentos, bem
como a busca contnua, de recursos e habilidades que possibilitem uma prtica efetiva e inovadora
de suas atividades sintonizada como contexto de transformaes da sociedade contempornea.
Os debates desenvolvidos na rea da sade sobre a temtica gerencial e os profssionais interessados
nesse setor tm apontado necessidade de realizar mudanas no modo de trabalhar em gerncia,
em todos os nveis das organizaes de sade, buscando as razes histricas da Enfermagem,
encontrando assim, alternativas que atendam s demandas atuais. (MAGALHES; DUARTE, 2004)
Greco (2004) destaca que, na prtica, os enfermeiros desempenham a funo gerencial. As gerncias
de unidade e do cuidado esto diretamente associadas, uma vez que o enfermeiro ao gerenciar recursos
em geral deve estar voltado para o processo assistencial e no deve se distanciar da qualidade da
assistncia.
O gerenciamento do cuidado no vem sendo realizado pelos enfermeiros e tambm no cobrado
pelas organizaes, que do maior nfase ao gerenciamento das unidades de trabalho. (GRECO, 2004)
Essa forma de trabalho tem ocasionado alienao do trabalhador e consequente limitao da
iniciativa e da criatividade, formando um profssional sem refexo, alm de produzir insatisfao
dos clientes, profssionais, descompromisso e baixa produtividade.
De acordo com Magalhes e Duarte (2004), uma tendncia atual que busca a quebra de paradigmas
tradicionais de administrao a nfase no capital humano das organizaes. Sendo assim,
acredita-se que a melhor forma do enfermeiro estimular seus funcionrios consider-los como
peas fundamentais desse processo, e como tal, investir no potencial de cada um, para alcanar
os objetivos desejados.
necessrio que as organizaes tomem conhecimento da importncia do desenvolvimento do
capital humano por meio da implantao de organizaes de aprendizagem, fundamental para
desenvolver a capacidade de aprender das pessoas da prpria organizao, em todos os seus
62
nveis e consequentemente melhorar o desempenho. Torna-se indispensvel exercer o raciocnio
sistmico, que permite as pessoas aprender a entender o mundo de forma no fragmentada, ter
noo integradora do todo, para poder assumir ideias inovadoras e romper as barreiras mentais
que impedem as alteraes organizacionais. (MAGALHES; DUARTE, 2004)
Em sntese, o que essas estratgias signifcam que o enfermeiro, em sua prtica de gerenciamento,
deve aprender a lidar com o conhecimento do seu grupo. Esse um de seus desafos nos dias de hoje.
Uma estratgia j comentada o desenvolvimento da liderana dos grupos de trabalho, que deve
promover condies para um ambiente criativo. Outra proposta a inovao operacional aplicada
Enfermagem que signifca adotar maneiras novas de atender um cliente, realizar procedimentos,
preencher um pronturio ou qualquer outra atividade, visando reduzir os custos, os erros e aumentar
a produtividade. (MAGALHES; DUARTE, 2004)
Esse processo precisa ser estimulado, tanto nas instituies de sade, como na graduao, numa
tentativa de transformar os modelos tradicionais de ensino e prticas de gesto em Enfermagem.
Desse modo, podemos ter um processo com repercusses na construo de novos conhecimentos
de gesto em Enfermagem, introduzindo novos valores para a tomada de decises, com refexos em
condies de trabalho e remunerao decentes, visando tambm autonomia e liberdade de exercer
a profsso. (MAGALHES; DUARTE, 2004)
Uma perspectiva bastante atual de gerenciar o cuidado de enfermagem mediante disposio dos
recursos necessrios, preparar a equipe para oferecer uma assistncia de qualidade, realizar auditorias
com o objetivo de dar apoio s aes educativas e a reviso dos processos, oferecendo assim excelncia
ao cuidado. (GRECO, 2004)
preciso que pensemos novas tendncias e possibilidades de gerncia em enfermagem, sendo
assim algumas proposies so colocadas: busca do novo e de uma postura de experimentao;
gerncia participativa, colocando o enfermeiro no centro de uma rede de decises e no no pice
da pirmide; busca da fexibilizao, com o rompimento do poder centralizado; administrao de
polticas, por meio do enfoque estratgico, viso global, perspectivas em longo prazo, construo de
consenso, convencimento, compromisso, tica e transparncia. (GRECO, 2004)
claro que essas propostas no sero concretizadas em curto prazo, at porque necessrio ter
conscincia de que implant-las no nada fcil, porm preciso ter coragem, j que com muita
luta, muitas mudanas podem acontecer.
A forma como o mercado tem se comportado frente a essas novas tendncias de trabalho traz tona
a estratgia das cooperativas.
As cooperativas so formalmente defnidas como sociedades que se constituem para prestar servios
a seus associados, visando o interesse comum e sem o objetivo do lucro. Podem ser formadas por
vinte participantes no mnimo, denominados cooperados, que, ao ingressar, integralizam um capital
em quotas. (GUIMARES et al., 2004)
Muitas razes favorecem atualmente a disseminao do regime das cooperativas de trabalho
no SUS: a) a vinculao de pessoal feita de forma bastante fexvel, por meio de um contrato
63
global e, provavelmente, a custos mais reduzidos; b) promove uma condio de autonomia no
mercado de trabalho; c) a condio de funcionrio pblico hoje muito pouco valorizada pelos
profssionais de sade; d) as tradicionais vantagens de remunerao diferenciada da aposentadoria
no sistema de previdncia pblica foram anuladas; e) cria um vnculo coletivo de solidariedade
entre os profssionais, o que obriga o gestor local do SUS a ter disposio para negociar os valores
dos contratos e outros elementos que fazem parte das condies de trabalho. (GUIMARES
et al., 2004)
Algumas caractersticas, competncias que o enfermeiro gerente deve possuir envolvem um saber
apreendido no ambiente de trabalho, cujo conhecimento no processo de insero no cargo poder
contribuir para a qualidade do seu trabalho. Isso sinaliza que no interior do servio e no fora dele, que
o saber sobre gerenciamento pode ser construdo e que ele pode ser incluso em processos educativos
microlocalizados, a exemplo dos treinamentos introdutrios. (MELO; NASCIMENTO, 2003)
O treinamento introdutrio na rea da sade tem como fnalidade principal tornar o indivduo apto
para realizar tarefas especfcas, e ele no deve ser encarado, como uma prtica educacional relacionada
modelagem de comportamento e a aquisio de habilidade motora. (MELO; NASCIMENTO, 2003)
Na atualidade, a gerncia em enfermagem deve ser entendida como um instrumento que contribui
signifcativamente para que a assistncia de enfermagem se torne um modelo de produo de
servio, que seja capaz de assegurar qualidade para toda a organizao.
As tendncias e propostas para a gerncia de enfermagem contempornea s tero aplicao se
o prprio enfermeiro compreender que administrar tambm cuidar. Alm disso, o enfermeiro
deve ter sempre em mente que um gerenciamento produtivo aquele respaldado na confana, no
respeito e na valorizao dos profssionais da equipe de enfermagem que ele lidera. Sendo assim, ele
deve aprender a no caminhar sozinho, assumir os riscos e os desafos e transformar ideias e planos
em aes. (OLIVEIRA et al., 2004)
Dentre as vrias estratgias de gesto que foram apresentadas pelos diferentes autores para lidar
com essa complexidade, destacamos um movimento comum nas organizaes modernas, que a
sua preocupao em trabalhar com o cliente interno, de maneira a ouvir suas sugestes, fazer com
que participe das tomadas de decises e desenvolva um nvel de satisfao crescente na organizao.
Nesse caso os funcionrios so os clientes internos e a utilizao do endomarketing justifca-se pelo
efeito direto na satisfao dos clientes externos, alm do aumento da produtividade do funcionrio
em funo do seu bem-estar. (WEIRICH et al., 2004)
Embora a temtica que envolve a questo da gerncia e a gesto dos servios de enfermagem
seja ampla, acreditamos que nosso estudo deixa alguns pontos importantes para refexo acerca
da formao de enfermeiros com maior satisfao profssional, com competncia para gerenciar
servios de sade, empregadores mais satisfeitos com o desempenho desses profssionais e, acima
de tudo, clientes assistidos com mais dignidade e qualidade a que tm direito.
Tendo em vista que a Enfermagem passa por uma reforma curricular, entendemos que o momento
para refexo sobre a responsabilidade que as instituies de ensino tm em formar e lanar no
mercado de trabalho, profssionais para desempenhar aes gerenciais nos servios de enfermagem
64
e de sade, que sejam comprometidos com o desenvolvimento de pessoas como forma de fortalecer
as metas das organizaes.
Na busca de referncias em dois anos das REBEn`s percebemos que, as temticas gerncia e
gesto em enfermagem so pouco trabalhadas no meio cientfco, pois dos treze artigos analisados,
onze pertenciam a uma edio temtica da revista, os quais colaboraram muito para a construo
deste estudo. Acreditamos ser necessria uma maior publicao de artigos referentes ao assunto
abordado, pela sua relevncia.
Compreendemos que para se realizar uma gerncia de qualidade nos dias de hoje preciso que se
reconheam as transformaes, no plano econmico, poltico e tecnolgico que vm passando as
organizaes de um modo geral, o que no uma tarefa fcil e faz com que no campo da gerncia
tambm estejamos vivendo uma crise profunda, que leva a busca de uma mudana de paradigma.
Concluso
Ao longo do texto, foi procurado desmistifcar o conceito de que a auditoria da qualidade no
tem nada haver com a auditoria contbil ou analtica, como muitas pessoas relacionadas rea de
qualidade afrmam.
Embora a auditoria da qualidade no seja uma atividade privativa dos contadores, aquelas pessoas
que j exercem trabalhos de auditoria contbil, ou analtica, tero maior facilidade de compreenso
de mais este tipo de auditoria.
Uma auditoria da qualidade est basicamente voltada para a gesto dos processo produtivos, uma
fez que a famlia ISO 9000, foi desenvolvida inicialmente a fm de buscar qualidade e produtividade
fabril, no obstante atualmente estar voltada tambm para outros objetivos.
Embora sejam auditorias com fnalidades distintas, a sistemtica de aplicao semelhante, tendo
o mesmo objetivo, quer seja: reviso de metodologias de trabalho, buscando uma adequada gesto
dos processos.
Nesse contexto, acreditamos que os contadores que j exercem atividades de auditoria deveriam ter um
maior relacionamento e envolvimento com as auditorias da qualidade, considerando as quantidades
enormes de semelhanas que existem nessas atividades, alm da carncia de profssionais no mercado.
65
PARA (NO) FINALIZAR
A percepo daquilo que certo e errado entre os profssionais da equipe multidisciplinar uma das
principais contribuies no processo de auditoria hospitalar, tornando mais efciente a assistncia
ao paciente por meio de melhor controle sobre o pronturio. Por ser uma rea onde ainda existe
a atuao de poucos profssionais, tem-se necessidade de melhorar a orientao aos mdicos e
enfermeiros quanto a importncia de sua contribuio, bem como sobre os benefcios de tal servio.
Voc tem um desafo a enfrentar para promover seu desenvolvimento pessoal e profssional, para
repensar e redefnir suas funes, preparando-se cada vez mais para sua atuao nos servios de sade
e, consequentemente na assistncia aos clientes com a disgnidade e qualidade a que tm direito.
66
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