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Bloqueios Atrioventriculares

Introduo
Apesar do conceito ser relativo situao metablica e idade do paciente,
considera-se bradiarritmia uma freqncia cardaca menor que 50 bpm As causas
de bradiarritmias podem ser a!rupadas conforme crit"rios anatomofuncionais, que
compreende as #ausas auton$micas, %oena do n sinusal, &loqueio
atrioventricular e &loqueios intraventriculares '()
Bloqueios Atrioventriculares
O bloqueio atrioventricular (BAV) definido como um distrbio da conduo do impulso eltrico, que
ocorre entre a despolariao atrial e a ventricular, devendo ser distin!uido do fen"meno de refratariedade
fisiol#!ico (propriedade intr$nseca das clulas do sistema de conduo)% (&)' uma entidade cl$nica
associada a uma variedade de condi(es e processos patol#!icos (miocardiopatias, isquemias, dro!as, etc)
que, do ponto de vista anat"mico podem acometer os ramos atriais, internodais ou sistema de )iss
*ur+in,e%
-lassificao
Os bloqueios atrioventriculares podem ser intermitentes, quando se manifesta de modo paro.$stico e sem
relao com qualquer causa remov$vel ou permanente, quando est/ sempre presente% 0ambm se pode
apresentar de forma a!uda ou cr"nica% A mais difundida e consa!rada classificao para os bloqueios
atrioventriculares a eletrocardio!r/fica, que a!rupa em1 BAV 23, &3 (tipo I ou II) ou 43 !rau% (4)
&loqueio Atrioventricular do *rimeiro +rau '&A, (-)
O bloqueio AV de primeiro !rau caracteriado por um retardo prolon!ado na conduo
no n# AV ou fei.e de )is% A onda de despolariao se propa!a normalmente a partir do
n# 5A atravs dos /trios, mas, ao c6e!ar ao n# AV, mantida por um tempo maior do
que o 6abitual% -omo resultado, o intervalo *7 prolon!ado, sendo superior a 8,&8s em
adultos, para 9- inferiores a :8 bpm% (4)(;)
O bloqueio AV de primeiro !rau um ac6ado comum em cora(es normais, mas
tambm pode ser um sinal precoce de doena de!enerativa do sistema de conduo,
miocardite ou into.icao medicamentosa% *or si s#, ele no requer tratamento%
-ontudo, o bloqueio AV de primeiro !rau est/ associado a um aumento
do risco de fibrilao atrial e da necessidade de insero subsequente de um marca<
passo%(;)
&loqueio Atrioventricular de .e!undo +rau
=o bloqueio AV de se!undo !rau, nem todo impulso atrial capa de passar pelo n# AV
para os ventr$culos% -omo al!umas ondas * no conduem para os ventr$culos, a
proporo de ondas * para comple.os >75 maior do que 21 2% )/ dois tipos de
bloqueio AV de se!undo !rau1 bloqueio AV de se!undo !rau (?obit I) e bloqueio A@V
de se!undo !rau (?obit II)%
?obit I
=esta situao, cada impulso atrial sucessivo encontra um retardo cada ve mais lon!o
no n# AV at que um impulso fal6a em atravessa< lo% O que se vA ao B-C um
alon!amento pro!ressivo do intervalo *7 a cada batimento, at que, subitamente uma
onda * DbloqueadaE, ou se,a no se!uida por um comple.o >75% Ap#s esse
batimento bloqueado, a sequAncia se repete, uma ve ap#s a outra, com uma
re!ularidade impressionante% (;)
?obit II
0al como no BAV23 ?obit I, al!uns impulsos atriais, mas no todos, so transmitidos
aos ventr$culos% -ontudo, o alon!amento pro!ressivo do intervalo *7 no ocorre% Bm
ve disso, a conduo um fen"meno Ftudo ou nada, onde o B-C mostra dois ou mais
batimentos normais com intervalos *7 fi.os, se!uidos por uma onda * DbloqueadaE% O
ciclo se repete, mas a proporo de ondas * que conduem e no conduem >75
raramente constante1 &12, 41&, etc%(;)
Bloqueio Atrioventricular de 0erceiro Crau
=esta situao, nen6um impulso atrial passa pelo n# AV para ativar os ventr$culos, o
que ,ustifica a sua outra denominao1 BAV 0otal% Independente disso, os /trios e os
ventr$culos continuam a se contrair, mas a!ora o faem com suas pr#prias freqGAncias
intr$nsecas, em mdia, H8 a 288 bpm nos /trios e 48 a ;I bpm nos ventr$culos% Isso leva
a um estado de DJissociao AtrioventricularE, que ao B-C apresenta<se como a
ausAncia de relao entre as ondas * e os comple.os >75, visto que a estimulao das
cKmaras card$acas perfaem *7 marca<passos independentes%(;)
0ratamento
A aborda!em cl$nica dos bloqueios AV consiste na avaliao de seu car/ter revers$vel,quando desaparece
com a eliminao de sua causa (isquemia, dro!as depressoras do sistema de conduo) e, por outro lado,
irrevers$vel, quando determinado por disfuno definitiva do sistema de conduo% O marca<passo
definitivo representa a primordial aborda!em terapAutica do BAV, tendo as suas indica(es estabelecidas
por =$veis A, B e - de evidAncia% L/ os marca<passos tempor/rios so !eralmente reservados aos
pacientes que apresentem bradiarritmias revers$veis ou les(es potencialmente deletrias ao sistema de
conduo%
BAV 1 Grau
Um clnico que recebe um paciente assintomtico e com prolongamento do
intervalo P-R deve considerar duas questes: existe uma doena cardaca latente,
tal como a doena arterial coronria? ual ! a "ist#ria natural do bloqueio $% de
primeiro grau? $lguns estudos de grande porte t&m indicado que a morbidade e a
mortalidade no grupo com o bloqueio $% de primeiro grau n'o (oram
signi(icativamente maiores do que as esperadas para a popula'o normal, o que
)usti(ica a no indicao para implante de marca<passo definitivo% (=$vel A)(4)(;)
BAV 2 Grau
5e ?obit I, indica<se nos casos *ermanente ou intermitente, irrevers$vel ou causado por dro!as
necess/rias e insubstitu$veis, independentemente do tipo e localiao, com sintomas definidos
de bai.o flu.o cerebral e@ou I- conseqGentes a bradicardia% (=$vel A)(4)
5e ?obit II, com >75 lar!o ou infra<)is, assintom/tico, permanente ou intermitente e irrevers$vel%(4)
BAVT
2% *ermanente ou intermitente, irrevers$vel, de qualquer etiolo!ia ou local, com sintomas de 6ipoflu.o
cerebrale@ou I- conseqGentes a bradicardia% &% Assintom/tico, conseqGente a IA?, persistente M2I dias% 4%
Assintom/tico, ap#s cirur!ia card$aca, persistente M2I dias, >75 Nar!o% ;% Assintom/tico, irrevers$vel,
intra@infra<)is, ou ritmo de escape infra<)is% I% Assintom/tico, irrevers$vel, >75 estreito, com indicao
de antiarr$tmicos depressores do ritmo de escape% H% Adquirido, irrevers$vel, assintom/tico, com 9- mdia
O;8bpm na vi!$lia e sem resposta adequada ao e.erc$cio% P% Irrevers$vel, assintom/tico, com assistolia M4s
na vi!$lia% Q% Irrevers$vel, assintom/tico, com cardiome!alia pro!ressiva (=B ;)R con!Anito,
assintom/tico, com ritmo de escape de >75 lar!o ou com 9- inadequada para a idade (=B 4)% :%
Adquirido, assintom/tico, de etiolo!ia c6a!/sica ou esclerode!enerativa% 28%Irrevers$vel, permanente ou
intermitente, conseqGente S ablao da ,uno atrioventricular% (=$vel A) (4)
?arcapasso 0empor/rio
Indica(es no Infarto a!udo do ?ioc/rdio
< Bloqueio atrioventricular total sintom/tico, independente da localiao do infartoR
< Bradicardia sinusal sintom/ticaR
< Bloqueio de ramo alternanteR
< Bloqueio de ramo esquerdo com bloqueio atrioventricular total de 23 !rauR
< Bloqueio de &3 !rau tipo Tenc+ebac6, sintom/tico% (I)
Outras Indica(es de ?arcapasso 0empor/rio
< Bloqueio atrioventricular total sintom/tico de qualquer etiolo!ia incluindo,
principalmente, as into.ica(es medicamentosas e os processos inflamat#rios a!udos% A
principal causa de BAV total farmacol#!ico a into.icao di!it/lica e mesmo em
pacientes com a funo renal normal, deve<se a!uardar, no m$nimo, P dias antes de se
indicar um dispositivo definitivoR
< Bloqueio atrioventricular de &o !rau tipo ?obit, sintom/ticoR
< Bloqueio atrioventricular de &o !rau tipo Tenc+ebac6, sintom/tico, no responsivo S
atropinaR
< Bloqueio de ramo alternante, mesmo que o paciente se,a assintom/tico%(I)