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Rotinas Clinicas em Urgncia e Emergncia no HRMS

Organizadores: Fernando Goldoni e Mrcio Estevo Midon


CAPTULO 1
ABORDAGEM INICIAL DO PACIENTE CRTICO
Fernando Goldoni

INTRODUO

O mdico que atende emergncias deve ter em mente a importncia de
estabelecer prioridades no atendimento. O conceito de prioridades envolve desde saber
priorizar corretamente quem deve ser atendido primeiro, passando por quais dados de
histria e de exame fsico devem ser procurados antes, at qual a conduta que deve ser
feita inicialmente. Nessa abordagem inicial, identificar um paciente potencialmente
grave, colher uma histria direcionada e fazer um exame fsico mnimo decisivo para
se obter um correto diagnstico.
Alguns achados na histria e no exame fsico sugerem que um paciente apresenta
uma potencial emergncia e deve ter o seu atendimento priorizado, porm existem
emergncias que no apresentam necessariamente esses sinais, quais sejam:

A) Rebaixamento agudo do nvel de conscincia (queda na escala de coma de
Glasgow > 2 pontos).

B) Alterao importante dos sinais vitais:
- Frequncia respiratria (FR) > 26 ou < 8 ipm ou uso de musculatura acessria
- Saturao arterial de oxignio (Sat O2) < 90%
- Frequncia cardaca (FC) > 130 ou < 40 bpm
- Presso arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg
- Enchimento capilar (EC) > 3 segundos

C) Pacientes com achados potencialmente emergenciais:
- Precordialgia ou dor torcica
- Febre com suspeita de neutropenia
- Suspeita de obstruo de vias areas
- Alteraes neurolgicas agudas - dficits motores, afasias, convulses, delirium
- Intoxicaes exgenas agudas
- Hematmese, enterorragia ou hemoptise
- Dor intensa


ABORDAGEM INICIAL E ACHADOS CLNICOS

No ambiente hospitalar, uma vez identificada uma situao de potencial
emergncia, o primeiro passo pedir ajuda, conforme preconizado pelo suporte
avanado de viva (ACLS), que consiste em chamar pelo auxlio do enfermeiro e do
desfibrilador. Nas enfermarias e nos andares, estes esto disponveis nos carrinhos de
parada. No pronto-socorro, o melhor a fazer levar o paciente imediatamente sala de
emergncia.
Uma vez desencadeada a solicitao de ajuda, o atendimento inicial deve seguir as
mesmas recomendaes do ACLS:
A) Checar e permeabilizar as vias areas
B) Checar respirao. Caso no haja respirao espontnea, fazer duas ventilaes
de resgate.
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C) Checar pulso carotdeo. Caso no se constate pulso em no mximo 10 segundos,
iniciar manobra de reanimao cardiopulmonar e seguir os protocolos
estabelecidos pelo ACLS. Caso se constate a presena de pulso, proceder
sequncia monitorizao, oxignio e veia M.O.V..

Nos pacientes que no esto em PCR, a primeira medida realizar o MOV seguido
das orientaes abaixo:

1. Obtenha os sinais vitais (PA, FC, FR, Sat O
2
, Temperatura) e glicemia capilar
(dextro).
2. Esclarea a queixa e durao de forma objetiva; so dados fundamentais para a
conduo adequada de qualquer caso em pronto-socorro;
3. Pergunte, de forma breve e direta, por fatores associados, antecedentes, medicaes
em uso e resultados de exames complementares realizados anteriormente.
4. Realize o exame clnico dirigido para a queixa apresentada. Aprofunde o exame
conforme as alteraes encontradas:

- Aspecto geral: avaliao de mucosas, estado geral do paciente, procurando por sinais
de desidratao, cianose, ictercia, petquias ou palidez cutnea.
- Neurolgico: escala de coma de Glasgow, presena de dficits motores, avaliao de
pupilas e de sinais de meningismo.
- Cardiovascular: ausculta cardaca (ritmo, sopros, B3), presena de estase jugular,
perfuso perifrica e pulsos perifricos (presena e simetria).
- Pulmonar: inspeo de uso de musculatura acessria e ausculta pulmonar
(crepitaes, sibilos, derrames, roncos).
- Abdominal: rudos, sinais de peritonismo, dor e visceromegalias.
- Membros: edemas, sinais de empastamento de panturrilhas.

Afeces em praticamente qualquer rgo ou sistema de nosso organismo
podem implicar doena grave, e estas condies se tornaro emergncia quando em um
dos trs grandes sistemas: o cardiovascular, o respiratrio ou o sistema nervoso central.
Descreveremos a abordagem das principais sndromes em emergncia:

- Insuficincia respiratria aguda (IRpA)
- Choque
- Rebaixamento do nvel de conscincia (RNC)


INSUFICINCIA RESPIRATRIA AGUDA

So basicamente de 2 tipos:

Tipo I ou hipoxmica (pO
2
< 60 mmHg): a principal fisiopatogenia est relacionada a
um distrbio entre a relao ventilao/perfuso (V/Q). O mais frequente o distrbio
do tipo shunt, quando o alvolo est preenchido por transudato (edema pulmonar),
exsudato (pneumonia) ou sangue (infarto pulmonar, hemorragia).
Tipo II ou hipercpnica (pCO
2
> 50 mmHg): o distrbio principal envolvido a
hipoventilao alveolar. Pode ocorrer pela diminuio da FR, do volume corrente ou
pelo aumento do espao-morto. Dependendo do grau, pode levar hipoxemia associada,
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mas, nessa situao, o gradiente alvolo-arterial permanecer normal. Nesses casos,
salienta-se a fadiga respiratria, que cursa com exausto da musculatura respiratria,
diminuio do volume corrente e hipoventilao alveolar, com consequente reteno de
CO
2
. Clinicamente, so pacientes que se apresentam taquipneicos, com uso da
musculatura acessria, muitas vezes sonolentos (pela reteno de CO
2
ou por
encefalopatias txico-metablicas diversas associadas). Necessitam de interveno
imediata, pois podem evoluir para parada respiratria.
A abordagem do paciente com insuficincia respiratria aguda est na figura 1.1.

CHOQUE

Choque caracterizado por m perfuso. Caracterizar m perfuso muito mais
do que caracterizar hipotenso. Assim, uma vez realizados os passos iniciais para o
atendimento ao paciente potencialmente grave conforme descrito previamente, o
paciente com suspeita de choque deve ser avaliado especificamente para se obter o
diagnstico preciso, ao mesmo tempo em que recebe as primeiras medidas teraputicas.
Deve-se procurar por sinais indicativos de estados de m perfuso, em geral
associados com disfuno orgnica aguda:

- Sistema cardiovascular: hipotenso e taquicardia, e/ou acidose metablica com
aumento de lactato arterial;
- Sistema respiratrio: sinais de insuficincia respiratria conforme descrito
previamente;
- Sistema nervoso central: rebaixamento do nvel de conscincia e delirium;
- Sistema urinrio: oligria aguda e aumento de escrias nitrogenadas;
- Sistema digestrio: aumento de bilirrubinas (colestase transinfecciosa) e leo
paraltico metablico;
- Sistema hematolgico: coagulao intravascular disseminada.

A gasometria e o lactato arteriais so essenciais para a correta avaliao do
paciente. A acidose metablica pode aparecer antes da hipotenso, indicando que o
paciente grave. Uma vez caracterizado o estado de m perfuso, deve-se ento tentar
esclarecer e etiologia do choque, a saber:

Choque hipovolmico;
Choque distributivo;
Choque cardiognico;
Choque obstrutivo.

Sinais como enchimento capilar lentificado, extremidades frias, pulso fino, estase
jugular, abafamento de bulhas cardacas, diferena de ausculta entre hemitrax, febre,
entre outros, devem ser cuidadosamente avaliados.
A abordagem do paciente com choque est na figura 1.2.


REBAIXAMENTO DO NVEL DE CONSCINCIA

O nvel de conscincia pode variar desde o indivduo alerta, consciente e
orientado at o coma, passando por confuso, letargia e estupor.
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Quadros agudos de confuso com distrbio de ateno, associado e flutuao
durante o dia caracterizam o delirium.
Coma o estado em que o indivduo apresenta diminuio do nvel de
conscincia, no responsivo a estmulos internos e externos e com os olhos fechados.
Leses focais supratentoriais somente levam ao coma caso levem compresso do
hemisfrio contralateral ou de estruturas nobres de tronco cerebral.
J encefalopatias txico-metablicas podem levar mais frequentemente ao coma ou
delirium, especialmente em indivduos com reserva orgnica diminuda, como os
idosos, por exemplo. Em casos de RNC, devem-se distinguir os pacientes com suspeita
de leso supra-tentorial daqueles com suspeita de encefalopatias txico-metablicas.
Assim, identificado o paciente potencialmente grave, realizado o atendimento
inicial na sala de emergncia e diagnosticado um RNC, algumas perguntas devem ser
respondidas para que se possa conduzir adequadamente o caso. So elas:

- A via area est protegida?
- A oxigenao e a perfuso sistmica esto garantidas?
- Foi realizada uma glicemia capilar (dextro)?
- Qual a causa do RNC?

A abordagem do paciente com rebaixamento do nvel de conscincia est na
figura 1.3.





























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Figura 1.1: Abordagem no paciente com insuficincia respiratria aguda




Insuficincia Respiratria Aguda
- Sala de Emergncia;
- ABC, monitorizao, Sat O2, acesso venoso e oxignio por cateter ou mscara;
- Sinais vitais
- Queixa e durao, fatores associados e antecedentes patolgicos de forma breve;
- Exame fsico mnimo;
- Pergunte se o paciente ou familiar trouxeram exames complementares, receita mdica e
se realiza acompanhamento mdico.

Suspeita de
pneumotrax
hipertensivo?
Sem sinais de iminente parada respiratria
- Preparar para IOT;
- Material necessrio: aspirador,
laringoscpio, tubo orotraqueal,
fio guia e cuff testado;
- Posicionar o paciente;
- Pr-oxigenar (O2 a 100%) com
dispositivo bolsa-valva-mscara;
- Medicao pr-intubao:
propofol, etomidato ou
midazolam;
- Considerar uso de bloqueador
neuromuscular (succinilcolina).
(Cuidado: no prescrever se a
ventilao com dispositivo
bolsa-valva-mscara for
ineficaz).

Sinais de iminente parada respiratria
Puno no 2
espao
intercostal com
gelco
Exames complementares para
diagnstico e conduta:

Solicitar sempre:
- Gasometria arterial;
- RX de trax no leito.
Diagnstico
e
conduta
Suspeita de IRpA tipo II
(hipoventilao)
- Drive respiratrio diminudo?
- Fadiga muscular?
- Obstruo de via area?

Condutas possveis:
- VNI?
- IOT?

Suspeita de IRpA tipo I
(hipoxmica)
- Choque?
- EAP?
- Pneumonia?
- SARA?
- TEP?
- Derrame pleural volumoso?

Condutas possveis:
- VNI?
- IOT?

Ventilao no-invasiva (VNI)
(CPAP, BIPAP)
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Figura 1.2: Abordagem no paciente com suspeita de m perfuso

Suspeita de m perfuso
- Sala de Emergncia;
- ABC, monitorizao, Sat O2, acesso venoso e oxignio por mscara;
- Sinais vitais
- Monitorizao do dbito urinrio se possvel;
- Gasometria arterial com lactato;
- Exames gerais, RX de trax no leito e ECG.
Reavalie exame fsico
Enchimento capilar, estase jugular,
abafamento de bulhas cardacas ou de
sopros, arritmias, diferena de ausculta
entre hemitrax, febre etc.
Suspeita clnica de infeco:
Sinais de sepse e sinais de disfuno de pelo
menos 1 rgo ou sistema (sepse grave).
Reavalie histria
Sintomas de infeco, caracterizar a dor
torcica, antecedentes de cardiopatia,
DPOC, imunodeficincia, medicaes em
uso (p. ex. anticoagulantes orais) etc.
Sinais de baixo dbito
Extremidades frias, diminuio da PA
sistlica ou pinamento da PA, taquicardia,
enchimento capilar diminudo, letargia,
oligria.
Evidncias de falncia
ventricular
Estase jugular,
hepatomegalia, edema
de MMII, antecedentes
de ICC ou de IAM.
Sinais de hipovolemia
Sangramento (pode ser
oculto), sinais de
desidratao grave.
Exclua IAM;
- Se PAM < 70 ou PAS
< 90 considere drogas
vasoativas;
- Se PAM > 70 e PAS
> 90 considere
vasodilatadores e/ou
inotrpicos
- Expanso volmica;
- Procure causa do
sangramento ou de
perdas hdricas;
- Avalie plaquetas,
coagulograma,
eletrlitos e funo
renal.

- Hemoculturas e culturas especficas
conforme o stio infeccioso;
- Antibiticos IV de largo espectro, o mais
precoce possvel;
- Avaliao cirrgica nos casos indicados;
- Ressuscitao hemodinmica: manter PAM
> 65 e < 90 mmHg; diurese > 0,5 mL/kg/h.
- Iniciar com soro fisiolgico (at 15
mL/kg/h); drogas vasoativas conforme a
necessidade
- Manter oxigenao adequada, IOT se
necessria;
- Vaga de UTI o mais breve possvel
(idealmente antes de 6 horas de admisso);
- Reavaliao pela evoluo da acidose
metablica e lactato e, idealmente, pela
saturao venosa central de O
2
.

Sinais de choque obstrutivo
Tamponamento pericrdico: estase jugular, abafamento de bulhas, atrito pericrdico, pulso paradoxal. RX com aumento
da rea cardaca. Conduta: puno de Marfan. Sempre que possvel guiada por USG.
Pneumotrax hipertensivo: diminuio assimtrica da ausculta pulmonar com timpanismo percusso, desvio
palpao da traquia. Conduta: puno de alvio. Casos de iminncia de PCR no devem esperar o RX. Drenagem
subsequente.
TEP macio: histria sugestiva, fatores de risco, taquicardia, hipotenso, hipoxemia e sinais de falncia ventricular
direita. Conduta: estabilizao hemodinmica, IOT S/N, exames complementares de acordo com o caso, tromblise com
estreptoquinase iniciando com bolus de 250.000 UI em 30 minutos e aps, manter 100.000 UI/hora por 24 horas.

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Figura 1.3: Abordagem no paciente com alterao aguda do nvel de conscincia










Alterao Aguda do Nvel de Conscincia
Sintomas ou sinais de dficit focal?
Sugere encefalopatia txico-metablica
- Glicemia capilar (dextro)
- Exames gerais (sdio, potssio, uria,
creatinina, clcio, magnsio,
hemograma, enzimas hepticas)
- Tomografia de crnio imediata
- Avaliar necessidade de teste rpido
para o HIV.
- Outros exames conforme o caso (lquor
e EEG)

Sugere doena neurolgica primria
- Glicemia capilar (dextro)
- Avaliao de eletrlitos (sdio, potssio,
magnsio e clcio)
- Funo renal (uria e creatinina)
- Enzimas hepticas
- Avaliao de infeco sistmica
(encefalopatia sptica/ delirium): hemograma,
hemoculturas, urina 1, urocultura, RX de
trax, avaliao de foco abdominal.
- Conforme o caso: tomografia de crnio,
lquor, eletroencefalograma (EEG)
- Avaliao de intoxicaes exgenas:
histria, medicaes habituais, uso de drogas
ilcitas etc.
- Avaliar necessidade de teste rpido para o
HIV.
- Avaliao de doenas sistmicas com
comprometimento de SNC: encefalopatia
heptica, doena tireoidiana.
- Ateno para pacientes epilpticos:
diferenciar ps-ictal de mal-convulsivo.

Cuidado: doenas metablicas que
podem causar alterao do nvel de
conscincia e dficits focais

- Hipoglicemia
- Hiperglicemia
- Hiponatremia
- Hipernatremia
- Hipoxemia
- Uremia
- Encefalopatia heptica
- Intoxicao exgena

Avaliao inicial sem diagnstico:

- TC crnio
- LCR em casos selecionados
- Avaliar necessidade de EEG.

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REFERNCIAS

1. Suporte Avanado de Vida em Cardiologia. Manual para provedores. American Heart
Association, 2004
2. Suporte Avanado de Vida no Trauma. American College of Surgeons. 7 ed. Brasil,
2005.
3. Sepse: Manual. Instituto Latino-Americano para o Estudo da sepse So Paulo:
Editora Atheneu, 2006.
4. Emergncias clnicas: Abordagem prtica / Herlon Saraiva Martins, et.al. 3. ed.
Ampl. e rev. Barueri, SP: Manole, 2007.
5. Galvo-Alves, Jos (ed.) Emergncias clnicas Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2007.