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Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa So Paulo


2012;57(1):35-40.
1. Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitrio So Camilo,
ps-graduada e aprimoranda em Fisioterapia Msculo-esqueltica
pela Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
2. Fisioterapeuta graduado pela Faculdade de Medicina do ABC,
ps-graduado e aprimorando em Fisioterapia Msculo-esqueltica
pela Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
3. Fisioterapeuta Chefe do Curso de Fisioterapia Msculo-esquel-
tica da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo
4. Fisioterapeuta Supervisor do Curso de Ps-graduao em Fi-
sioterapia Msculo-esqueltica da Irmandade da Santa Casa de
Misericrdia de So Paulo
Trabalho realizado: Irmandade Santa Casa de Misericrdia de
So Paulo (ISCMSP)
Endereo para correspondncia: Claudia Puzzoni Volpato. Rua
Doutor Homem de Melo, 1142 apt. 42 Perdizes 05007-002 -
So Paulo SP Brasil. E-mail: claudiap03@hotmail.com
ARTIGO DE REVISO
Exerccios de estabilizao segmentar lombar na lombalgia:
reviso sistemtica da literatura
The effectiveness of lumbar segmental stabilizing exercises in low back pain:
a systematic review
Claudia Puzzoni Volpato
1
, Sidnei Weber Fernandes
2
, Nilza A. A. Carvalho
3
, Diego Galace Freitas
4
Resumo
Este estudo teve como objetivo revisar a literatura dos
ltimos dez anos para analisar a eccia dos exerccios de
estabilizao segmentar nos indivduos com lombalgia.
Esses exerccios vm sendo amplamente utilizados como
forma de tratamento, principalmente na dor lombar crni-
ca. De acordo com o levantamento bibliogrco realizado
obteve-se como resultado que os indivduos com dor lombar
crnica submetidos aos exerccios de estabilizao apresen-
taram melhora da dor e da incapacidade, porm no pde
ser observado se esses exerccios foram superiores outras
tcnicas de terapia manual ou intervenes convencionais.
Para que seja comprovada a real eccia dessa interveno,
necessrio que sejam realizadas mais pesquisas, com alto
grau de evidncia sobre o tema, sendo estas mais dedignas
para anlise.
Descritores: Dor lombar, Doena crnica, Estabilizao,
Terapia por exerccio
Abstract
This study aimed to review the literature of the last ten
years to examine the effectiveness of segmental stabilizing
exercises for low back pain. These exercises are widely
used as a treatment, especially in chronic low back pain.
According to the literature review, was obtained as a result
that individuals with chronic low back pain submitted to
stabilization exercises showed improved pain and disability,
but could not be observed if these exercises were superior
to other techniques like manual therapy or conventional
interventions. To be proven the efcacy of this intervention,
it is necessary more research about this issue, with a high
degree of evidence.
Key words: Low back pain, Chronic disease, Stabilization,
Exercise therapy
Introduo
A dor lombar uma das principais causas de
incapacidade
(1-3)
e envolve altos custos mdicos para
que seja tratada, por esse motivo essencial que sejam
criadas estratgias para a sua preveno
(4)
.
sabido que a dor lombar crnica ocorre pela
reduo da estabilidade da coluna vertebral devido
perda do controle dos mecanismos passivos (vrtebras,
discos, ligamentos), ativos (msculos e tendes) e do
controle motor
(5-9)
. O sistema local de estabilizao
consiste de msculos profundos intrnsecos que esto
ligados diretamente coluna lombar, e o sistema global
constitudo de grandes msculos superciais que
se originam na pelve e se inserem na caixa torcica,
ambos so necessrios para estabilidade e controle do
movimento
(4,5,6,10,11)
.
H evidncias de que a estrutura e funo dos
msculos profundos do tronco esto alteradas em
indivduos com dor lombar
(1,8,12-15)
, por isso recente-
mente tem havido um maior foco nos exerccios que
visam manter essa estabilidade, melhorando o controle
neuromuscular, diminuindo assim a recorrncia da
dor
(3,4,6-11,15-18)
.
Os exerccios de estabilizao so essenciais para
promover uma base para os movimentos de membros
superiores e inferiores, para suportar cargas e para pro-
teger a medula e as razes nervosas
(19)
.

Os programas de
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exerccios de estabilizao visam melhorar a fora, re-
sistncia e o controle motor dos msculos abdominais
e lombares, com nfase nos msculos profundos do
tronco, principalmente transverso do abdmen (TA)
e multdos (MT)
(6,12,16,17,20)
. Alm disso, importante
que seja enfatizado o treinamento de outros msculos
paravertebrais, abdominais, bem como o diafragma
e a musculatura plvica
(6)
, para que o tratamento seja
ecaz na reduo da dor
(18)
.
A contrao dos TA e MT ocorrem normalmente
de maneira antecipada aos movimentos dos membros
em indivduos assintomticos
(20-22)
, porm naqueles
individuos com dor lombar essa contrao lenta
e atrasada
(1,6,8,12,21,22)
indicando um potencial para a
reduo da estabilidade da coluna e problemas com
o controle motor
(6)
.
Em indivduos com lombalgia, os MT, grandes
estabilizadores da coluna lombar
(4,16,17,18,23,24)
, sofrem
atroa ipsilateral dor
(1,6,11,12,23,25)
; diminuio no tama-
nho, tempo de ativao, e amplitude; e tambm deci-
ncia na co-ativao com os msculos abdominais
(16,25)
.
Somando-se isso, nesses indivduos sintomticos
ainda h um aumento de gordura intramuscular
(1,23)
.
Essas mudanas nas caractersticas dos msculos
podem ser corrigidas atravs dos exerccios de estabi-
lizao
(12)
, sendo relatada que a recuperao dos MT
mais rpida nos indivduos que realizam estabilizao
segmentar
(11)
. Os exerccios devem comear de maneira
simples, associando a respirao com a contrao de
TA e MT, para que posteriormente sejam acrescentadas
diferentes posturas com movimento dos membros
(3,4,
8-10,)
, e por m serem realizadas posturas funcionais
(4)
.
Os exerccios podem evoluir quando o paciente for
capaz de manter a postura por 10 segundos isometri-
camente sem fadigar
(6)
.
Para facilitar a contrao e fornecer um feedback
visual para os indivduos com lombalgia, em muitos
casos durante o tratamento utiliza-se a imagem ultra-
-som
(3,16,22,23)
.
Estudos concluram que do ponto de vista prtico,
a estabilizao no indicada para dor lombar agu-
da, porm altamente indicada para indivduos que
possuem dor lombar crnica
(2,6,11)
.
Os padres de recrutamento muscular em indi-
vduos saudveis tambm podem ser alterados aps
um programa de treinamento focado no controle
neuromuscular, indicando que a estabilizao pode
ser til tanto como mtodo de tratamento como de
preveno para a dor lombar crnica
(4)
.
Justica-se a realizao deste trabalho pelo fato
de haver uma grande porcentagem de indivduos
que apresentem ou iro apresentar dor lombar em
algum momento da vida, gerando grandes ndices
de incapacidade e uma alta taxa de absentesmo
(1)
.
Alm de ter o objetivo de aprimorar o conhecimento
pelos prossionais da rea da sade em relao a esta
desordem.
Devido ao crescente nmero de estudos que uti-
lizam a estabilizao segmentar para o tratamento da
dor lombar, o objetivo desse estudo foi avaliar atravs
de uma reviso sistemtica da literatura a real eccia
desse tipo de exerccio no alvio da dor em indivduos
sintomticos.
Materiais e Mtodos
Foi realizada uma busca nas bases de dados
PUBMED, MEDLINE e LILACS no perodo de 2000
a maro de 2010. O idioma pr-estabelecido para esta
reviso foi o ingls, e as seguintes palavras-chaves
foram utilizadas: Chronic low back pain; Lumbar
stabilization exercise, Trunk muscles.
Os critrios de incluso adotados foram estudos
que relatavam os efeitos dos exerccios de estabilizao
segmentar na dor lombar, que citavam a importncia
dos msculos profundos na manuteno da estabili-
dade da coluna vertebral ou que comparavam o efeito
da estabilizao segmentar com outras tcnicas de
tratamento para lombalgia. Foram excludos estudos
com baixo grau de evidncia cientca e/ou publica-
dos antes de 2000.
Aps a leitura dos artigos encontrados, foram
selecionados aqueles que cumpriam os critrios de in-
cluso e que ao mesmo tempo se mostravam relevantes
para o desenvolvimento do trabalho. Posteriormente
anlise de todo material coletado para a pesquisa, foi
realizado um resumo em forma de tabela, contendo
as informaes mais relevantes sobre os seguintes
itens: introduo, materiais e mtodos, resultados e
concluso.
Em suma os artigos relatavam a inuncia da
estabilizao segmentar em uma populao com dor
lombar, normalmente comparada a um grupo placebo,
ou a um grupo controle que realizava outro tipo de
interveno.
A organizao e a anlise dos dados serviram
como base para que fosse realizada, nesta reviso de
literatura, uma discusso fundamentada em resulta-
dos cientcos.
Resultados
Seleo dos estudos
Inicialmente foram encontrados 61 artigos atravs
da pesquisa nas bases de dados eletrnicas. Aps
a leitura dos resumos, 30 foram selecionados como
relevantes para serem utilizados nesta reviso, porm
ao nal da pesquisa somente 19 artigos cumpriram os
critrios de incluso mostrando-se, portanto elegveis
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para a realizao do estudo. Os graus de evidncia
dos artigos selecionados esto descritos na Tabela I.
Dos quatro artigos excludos, dois citavam a ativi-
dade apenas dos msculos superciais do tronco na
dor lombar, um associava a dor lombar com alteraes
na articulao sacroilaca e um mostrava as caracters-
ticas da fscia traco-lombar, porm no correlaciona-
va a sua importncia na lombalgia (Organograma I).
Resultados dos estudos
Diversos estudos analisados obtiveram resultados
positivos em relao melhora da dor e incapacidade,
aps o tratamento com os exerccios de estabilizao
segmentar na dor lombar crnica
(1,3,6,15)
, sendo que esse
resultado no foi observado nos casos de dor lombar
aguda
(2).
No estudo de Willardson et al 2009
(19)
, com grau de
evidencia B analisou a ativao dos msculos estabili-
zadores da coluna durante o levantamento de peso em
um terreno instvel e posteriormente estvel, observou
que quando se levantam 75% da carga mxima em
terreno estvel e 50% da carga mxima em terreno
instvel ocorre uma maior ativao dos msculos reto
abdominal, transverso do abdmen e oblquo interno,
ativao essa no observada nos msculos oblquo
externo e eretores da espinha durante a realizao dos
mesmos exerccios.
Outro ensaio clnico controlado
(12)
que avaliou
a ativao dos msculos multdos e transverso do
abdmen em indivduos com dor lombar atravs da
imagem de ultra-som, concluiu que indivduos com
instabilidade lombar apresentaram uma menor ati-
vao dos multdos, porm no msculo transverso
essa ativao ocorreu de maneira adequada. Em outro
estudo foi observado tambm, que indivduos que
receberam um feedback visual atravs da imagem de
ultra-som apresentaram uma melhora signicativa
na contrao dos multdos e, alm disso, retiveram
o aprendizado da contrao
(23).
Completando os estudos acima, um ensaio clnico
controlado
(18)
observou que aps um tratamento com
estabilizao segmentar em atletas de alto nvel com
dor lombar, houve um aumento da rea de seco
transversa e restaurao da simetria dos multdos.
Sabendo-se da grande importncia da preveno da
lombalgia, um dos estudos transversais includo nesta
reviso
(4)
que teve como objetivo investigar o benefcio
do tratamento de estabilizao e os padres de recruta-
mento muscular em indivduos saudveis, obteve como
resultado que aps o treinamento, a atividade de todos
os msculos locais (estabilizadores) da coluna foi maior
do que a atividade dos msculos globais.
Para analisar a eccia dos exerccios de controle
motor, exerccios convencionais de alongamento e for-
talecimento, e terapia manipulativa, um ensaio clnico
randomizado e controlado
(3)
realizou uma interveno
comparando essas trs tcnicas de tratamento em 240
indivduos com dor lombar crnica. Os resultados
foram positivos em relao s trs formas de inter-
veno, porm os indivduos que realizaram a esta-
bilizao tiveram uma menor durao da dor. Neste
mesmo estudo aps um seguimento de oito semanas
tanto os indivduos que realizaram a estabilizao,
Tabela I
Artigos quanticados de acordo com o nvel de evidncia.
Tipo de Estudo Nvel de evidncia Quantidade de Estudos
Ensaio Clnico Randomizado e Controlado A 3
Metanlise A 1
Reviso Sistemtica A 3
Ensaio Clnico Controlado B 6
Coorte B 2
Transversal B 4
Organograma 1. Seleo dos artigos
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quanto queles que realizaram a terapia manipulativa
apresentaram uma melhora da funo, melhora essa
que no foi observada no grupo que realizou apenas
exerccios convencionais. Em contrapartida revises
sistemticas
(1,6,11)
que avaliaram o tratamento da dor
lombar crnica obtiveram como resultado que tanto
os exerccios de estabilizao como os exerccios con-
vencionais levaram a uma melhora signicativa da
dor, funo e qualidade de vida nos indivduos com
dor lombar crnica, no havendo diferena estatisti-
camente signicativa entre os grupos.
Ainda comparando a estabilizao com tcnicas
de terapia manual um ensaio clnico randomizado e
controlado
(15)
concluiu que para indivduos com dor
lombar crnica os exerccios de estabilizao segmen-
tar foram signicativamente mais ecazes do que a
terapia manual em relao reduo da dor, incapaci-
dade, consumo de medicamentos e qualidade de vida.
Ao ser avaliada a rea de seco transversa dos
multdos tanto em indivduos assintomticos, quanto
em indivduos com dor lombar
(25)
, observou-se que
nos indivduos com dor unilateral esses msculos
apresentaram uma assimetria signicante no nvel de
L4 e L5, quando comparados aos indivduos com dor
bilateral ou assintomticos. O estudo tambm concluiu
que nesse mesmo nvel lombar, os multdos dos indi-
vduos assintomticos apresentaram uma maior rea
de seco transversa. Completando o estudo anterior,
um ensaio clnico controlado
(20)
encontrou que em
indivduos sem dor lombar o msculo transverso do
abdmen apresenta uma maior espessura.
Sabe-se que em pessoas saudveis, antes da rea-
lizao dos movimentos dos membros acontece uma
ativao dos msculos estabilizadores da coluna
(21)
,
porm o mesmo no ocorre com aquelas que possuem
dor, resultado esse demonstrado por um estudo trans-
versal
(22)
que concluiu que nos indivduos com dor
lombar a contrao do transverso ocorre de maneira
atrasada, ou seja, somente depois do movimento dos
membros. Porm este mesmo estudo observou que
aps um treinamento com contraes especcas, o
transverso pode contrair de maneira semelhante ao
dos indivduos assintomticos
(22)
. O resultado de ou-
tro estudo transversal
(8)
, completa que esse atraso na
ativao tambm ocorre quando a dor induzida por
injeo de soluo salina hipertnica. Corroborando
com os artigos citados acima, um ensaio clnico con-
trolado
(13)
obteve como resultado que indivduos com
dor inguinal tambm apresentam ativao atrasada do
msculo transverso do abdmen.
Devido aos desequilbrios musculares encontrados
em pessoas com dor lombar, um ensaio clnico contro-
lado
(14)
com objetivo de avaliar as alteraes encontra-
das na coluna aps um programa de estabilizao em
atletas, observou que h uma associao signicativa
entre o desequilbrio muscular de paravertebrais e a
dor lombar, sendo que aps um treinamento com esta-
bilizao foi encontrada uma diminuio signicativa
desse desequilbrio, bem como da dor.
Para nalizar, um ensaio clnico controlado
(26)
que
teve como objetivo observar a associao de diversas
caractersticas fsicas com a ocorrncia da lombalgia,
concluiu que fatores estruturais como aumento da
lordose lombar, inclinao plvica, alterao do arco
longitudinal do p, discrepncia de membros, com-
primento dos msculos abdominais, do iliopsoas, do
trceps sural e dos adutores parecem no estar relacio-
nados com aumento da dor lombar, porm comprovou
que um fator que est intimamente relacionado
lombalgia a fraqueza muscular.
Discusso
Esta reviso de literatura mostrou que h evidn-
cias sobre a eccia dos exerccios de estabilizao
segmentar na melhora da dor lombar crnica, quando
estes so realizados isoladamente, ou quando so as-
sociados outras tcnicas teraputicas. Porm, no foi
possvel evidenciar se os exerccios de estabilizao so
superiores s tcnicas de terapia manual ou outros
tipos de intervenes convencionais.
Apesar de terem sido encontradas evidncias
sobre a melhora da lombalgia por meio da tcnica de
estabilizao, foi demonstrado tambm que houve
uma variao entre os resultados, esta pode ter ocor-
rido devido a diversos fatores como as caractersticas
dos indivduos estudados, o tempo de interveno, a
realizao da tcnica, a presena ou no de uma pessoa
treinada para monitorar a interveno e a qualidade
metodolgica dos artigos.
No foram encontrados estudos que justicassem
o porqu da ineccia da estabilizao na dor lombar
aguda, porm sabe-se que ela efetiva apenas em
casos crnicos. Hayden e cols
(2)
citaram que os exerc-
cios de estabilizao na dor aguda geram os mesmos
resultados do que nenhuma interveno, ou do que
os tratamentos conservadores.
Willardson et al, 2009
(19)
observaram que tanto
em solo estvel quanto em solo instvel ocorre uma
ativao semelhante da musculatura profunda da
coluna, sugerindo que no h vantagem em se treinar
os msculos estabilizadores em superfcies instveis,
uma vez que ao serem associados ao levantamento
de cargas, esses exerccios podem se tornar perigosos.
Ao ser observado que os indivduos com dor
lombar apresentam uma contrao atrasada dos
multdos
(12)
e transverso
(6)
, percebe-se que deve ser
dada importncia para a contrao destes msculos
durante o processo de reabilitao, fazendo com que
eles voltem a ativar da maneira correta, ou seja, ante-
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cipadamente aos movimentos dos membros. Segundo
Willardson et al, 2009
(19)
, os exerccios de estabilizao
so essenciais para promover uma maior estabilida-
de para coluna durante os movimentos de membros
superiores e inferiores.
Um atraso na ativao da musculatura profunda
da coluna tambm foi encontrado em indivduos com
dor inguinal, essa alterao pode ter ocorrido devido
a ligao existente entre a insero dos msculos
inguinais e os msculos profundos do abdmen
(13)
.
Renkawitz et al, 2006
(14)
, observaram que h uma
ntima relao entre o desequilbrio muscular dos
paravertebrais e a dor lombar, desequilbrio este que
melhorou aps um treino com estabilizao, melhoran-
do como consequncia a dor. Este estudo nos mostra
que alm da contrao da musculatura profunda do
abdmen, devemos tambm associar a ativao dos
msculos mais superciais para que todos ajam como
coadjuvantes na melhora da lombalgia crnica.
A atroa localizada encontrada nos multdos dos
indivduos com dor lombar
(25)
sugere que a dor leva a
uma inibio muscular, que posteriormente gera uma
substituio das bras por gordura, fazendo com que
o msculo perca a sua ao estabilizadora, por esse
motivo tambm, o treino de estabilizao estimulan-
do a contrao da musculatura profunda auxilia na
diminuio da dor lombar.
Ao ser observada uma diminuio da rea de sec-
o transversa dos multdos tambm em atletas
(18)
,
pode-se concluir que apenas o treinamento da muscu-
latura global da coluna no suciente para prevenir
a lombalgia, sendo necessrio tambm um treino para
a musculatura local ou profunda.
A utilizao do feedback visual como forma de
facilitar a contrao de msculos especcos vem se
mostrando ecaz
(16,23)
, porm necessrio que aos
poucos esses mecanismos sejam retirados, para que os
indivduos passem a contrair a musculatura profunda
de forma isomtrica e simtrica sem a necessidade de
uma informao visual para auxili-los.
Nourbakhsh e Arab, 2002
(26)
, concluram em seu
ensaio clnico com 600 indivduos que os fatores estru-
turais parecem no estar ligados com o aparecimento
da dor lombar, porm sabe-se que alteraes postu-
rais, estejam ela presentes na coluna, na pelve ou nos
membros, podem levar a um desarranjo biomecnico
que por sua vez pode gerar dor.
Alm dos tratamentos convencionais que abor-
dam somente os exerccios de estabilizao, existem
tcnicas que os utilizam em combinao com outros
exerccios, entre essas tcnicas se encontra o Pilates,
que mostrou ser ecaz no tratamento da dor lombar
crnica quando dirigido aos mecanismos de controle
neuromuscular
(9)
, ou seja, quando associado aos exer-
ccios de estabilizao.
Observou-se que em indivduos com dor lom-
bar os msculos globais (eretores da espinha e reto
abdominal) possuem uma maior ativao durante a
marcha, sendo que essa ativao aumenta conforme a
velocidade da marcha, sugerindo que em indivduos
sintomticos ocorre uma co-ativao dos msculos
superciais
(5)
, com o possvel objetivo de estabilizar
a coluna, uma vez que os msculos profundos esto
inativos.
Como uma maneira de preveno, os exerccios
de estabilizao mostraram resultados positivos em
relao ao aumento da rea de seco transversa e
simetria dos multdos
(18)
. Alm disso, ao serem rea-
lizados em indivduos saudveis promoveram uma
melhora na atividade de todos os msculos locais da
coluna, concluindo-se que os padres de recrutamento
muscular em indivduos saudveis pode ser alterado
aps um treino de estabilizao
(4)
.
Apesar de ainda haver controvrsias, os exercicios
de estabilizao vm sendo escolhidos como forma
primria no tratamento da dor lombar crnica. Mesmo
sabendo de sua importncia e ecacia, devemos lem-
brar que eles no devem ser realizados isoladamente
e sim associados a outras intervenes, visto que di-
versos estudos demonstraram que outras tcnicas de
tratamento como manipulao, fortalecimento e alon-
gamento tambm so ecazes para melhora da dor e
funcionalidade em indivduos com dor lombar
(1,3,6,11)
.
importante tambm que sejam realizados mais
estudos com alto grau de evidncia cientca com-
parando os exerccios de estabilizao com outras
tcnicas teraputicas, com grupos controle, ou com
subgrupos de indivduos com caractersticas seme-
lhantes, para que seja comprovada a real eccia desse
tipo de interveno, alm de se poder observar se h
um subgrupo de indivduos que possa ter um maior
benefcio com exerccios de estabilizao.
Concluso
A literatura analisada sugere que os exerccios de
estabilizao so positivos tanto na preveno, quanto
no tratamento da dor lombar crnica, mostrando ser
ecazes na reduo da dor e na melhora da funo
em indivduos com lombalgia. Estes exerccios pare-
cem ter mais efeitos positivos quando associados a
outras intervenes, porm no foi possvel concluir
se so superiores s tcnicas de terapia manual ou
tratamentos convencionais como alongamento e
fortalecimento.

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Trabalho recebido: 01/07/2011
Trabalho aprovado: 30/03/2012