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EXAME ADMISSIONAL Ficha Clnica pgina 1

1.Dados Pessoais
Nome:
Data nascimento:
Nome da Me
CPF
Cargo:
RG / rgo emissor /
Endereo atual:
Esta ficha clnica foi elaborada para seu exame admissional e servir como base para os futuros exames peridicos
oferecidos pela instituio. Todas as informaes aqui contidas sero tratadas com o sigilo devido. essas
informaes ter acesso apenas a equipe de sa!de desta instituio. "or favor# preencha as questes dos itens de $ a
% antes da consulta com o m&dico. 'sso agili(ar seu exame admissional.
2.Reviso de Hbitos
Tabagismo ! " No ! " #im ! " e$%tabagista &'
(uanto tem)o******
Cigarros/dia
Por (uantos anos
E$erc+cio
,+sico
! " No ! " #im ! " -rregularmente Regularmente ! " . /01 minutos/semana ! " 2 /01 minutos/semana
3lguma restrio m4dica a e$erc+cios
-ngere bebida
alcolica
! " No ! " #im doses/semana5 Por (uantos anos
Caso ingira 'lcool6 ,a7or )reenc&er o (uestion'rio 38D-T em ane$o
9utros
&'bitos / uso de
drogas
3.Histria Familial (parentes at 2! gra"#
% es)eci,icar doena e relao de )arentesco %
! "C:ncer ;)rstata . <1 anos6 mama6 clon6 reto6 o7'rio=
! " 9utros c:nceres
! " -n,arto ou 3>C ;?derrame@= ;&omens antes dos 00 e mul&eres antes dos <0=:
! " Doenas neurolgicas6 Mentais ou Psi(ui'tricas ;incluir (uadros demenciais=
! " Glaucoma:
! " Diabetes mellitus:
! " Doena renal ; di'lise =
! " 9utras doenas recorrentes na ,am+lia:
$.Histria Patolgi%a e &nt. 'ist(mi%o
- especificar doenas ativas e j resolvidas -
&nterna)*es +ospitalares , -' , -./ Cir"rgias , -' , -. o" 0rans1"so sang"2nea , -' , -.: (especificar motivos e poca)

EXAME ADMISSIONAL Ficha Clnica pgina 2
Doen)as 3 0ratamentos
Sistema Circulatrio (Cardiovascular):
Ai)ertenso 3rterial ;A3#= ! "No ! "#im Trombose/ Embolia ! "No ! "#im
Em tratamento regular: ! " # ! " N Em tratamento regular: ! " # ! " N
-s(uemia / -n,arto / 3ngina )ectoris ! "No ! "#im 9utras doenas cardio7asculares ! "No ! "#im
Buando Cite: ! " ati7o ! " )assado Cite:
Buando Em tratamento regular: ! " # ! " N
Sistema Digestrio :
EsC,ago / EstCmago / F+gado ! "No ! "#im Colon /Reto / Dnus ! "No ! "#im
Em tratamento regular: ! " # ! " N Em tratamento regular: ! " # ! " N
Cite: Cite:
Eltima consulta ao dentista ! " A' menos de um ano ! " A' mais de um ano
Sistema Endcrino (ormonal):
Diabetes Mellitus ! "No ! "#im 3lteraFes de Tireoide ! "No ! "#im
Em tratamento regular: ! " # ! " N Em tratamento regular: ! " # ! " N
9bsG:
Cite:
Sistema !munitrio" Doenas infecciosas:
3lergias ;a medicamentos6 alimentos6 contato6 res)iratria= ! "No ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N
Cite:
Doenas 3utoimunes ! "No ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N
Cite:
Doenas in,ecciosas crCnicas ;Ae)atites6 AP>6 >-A6 outras= ! "No ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N
Cite: ! " Pre,iro NH9 es)eci,icarG
-muniIaFes ;7acinaFes=: >acinao com)leta6 segundo calend'rio 7acinal )ara adulto ! " sim ! " no ;7er ane$o= ! " no sei in,ormar
Sistema #ocomotor ;mJsculos6 tendFes6 ossos6 articulaFes6 coluna=
! "No ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite:
D9R CRKN-C3 ! "No ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite:
De,iciLncia ,+sica ;motora=
Sistema $ervoso ;C4rebro6 tronco cerebral6)ares cranianos6 medula neural6 ner7os )eri,4ricos=
! "No ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite:
Condi%es &sicolgicas ou &si'uitricas
( fe) tratamentos psicolgicos ou psi'uitricos* j foi encaminado por profissionais de sa+de para tratamentos
psicolgicos ou psi'uitricos* j sentiu a necessidade de fa)er tratamentos psicolgicos ou psi'uitricos,
Psicolgico ! "No ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N Psi(ui'trico ! "No ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N
EXAME ADMISSIONAL Ficha Clnica pgina 3
Sistema -egumentar ;)ele6 cabelos6 )elos6 un&as=
! "No ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite:
! " Tatuagem
Sistema .rinrio e /eprodutivo:
Rins / >ias urin'rias ;ureteres6 be$iga6 uretra= ! "No ! "#im
Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite:
Ginecolgico ! "No ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N
Cite: ! " Pre,iro NH9 es)eci,icarG
3)arel&o re)rodui7o masculino ! "No ! "#imG Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite:
! " Pre,iro NH9 es)eci,icarG
0is1o " 2udi1o
3lgum )roblema de 7iso ! "No ! "#im 8sa Correo 7isual ! " # ! " N Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite:
3lgum )roblema de audio ! "No ! "#im 8sa a)arel&o ! " # ! " N Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite:
Sistema /espiratrio* nari)* orelas e garganta
PulmFes/ MrC(uios ! "No ! "#im NariI6 orel&as6 garganta6 seios nasais ! "No ! "#im
Em tratamento regular: ! " # ! " N Em tratamento regular: ! " # ! " N
Cite: Cite:
Outros
! "No ! "#im Em tratamento regular: ! " # ! " N Cite:
USO DE MEDICAMENTOS
8so Regular ou ,re(uente de Medicamentos: ! " No ! " #im: Buais
EXAME ADMISSIONAL Ficha Clnica pgina 4
4.56785 F9'&C:
- A PARTIR DESTE TPICO, O FORMULRIO DEVE SER PREENCHIDO EXCLUSIVAMENTE PELO MDICO RESPONSVEL PELO EXAME -
3ltura
;m=
Peso
;Ng=
-MC
;Peso/3lturaO=
Circun,erLncia
3bdominal ;cm=
Presso
3rterial
-dade:
Pele e ,:neros
! " no
e$aminado
! " sem alteraFes
signi,icati7as
! " alteraFes:
G:nglios
! " no
e$aminado
! " sem alteraFes
signi,icati7as
! " alteraFes:
9rel&as/NariI/
Moca/ 9ro,aringe
! " no
e$aminado
! " sem alteraFes
signi,icati7as
! " alteraFes:
Pescoo
! " no
e$aminado
! " sem alteraFes
signi,icati7as
! " alteraFes:
#istG Res)iratrio
! " no
e$aminado
! " sem alteraFes
signi,icati7as
! " alteraFes:
#G Cardio7ascular
! " no
e$aminado
! " sem alteraFes
signi,icati7as
! " alteraFes:
3bdome
! " no
e$aminado
! " sem alteraFes
signi,icati7as
! " alteraFes:
#istG Pocomotor
! " no
e$aminado
! " sem alteraFes
signi,icati7as
! " alteraFes:
#istG Ner7oso
! " no
e$aminado
! " sem alteraFes
signi,icati7as
! " alteraFes:
3)G Genitourin'rio
! " no
e$aminado
! " sem alteraFes
signi,icati7as
! " alteraFes:
9utras 3lteraFes
Encontradas
;. 5<ames Complementares
- especificar apenas resultados significativos 3
=. Con%l"s*es e Re%omenda)*es
'.Framing+am:
Ris%o D7C
idade Colesterol total ADP%ColestG Tabagismo DM Presso 3rterial
Ris%o (ver tabela ane<a#
Mai$o M4dio 3lto
&8C
! " bai$o )eso ! " ade(uado ! " sobre)eso ! " obesidade grau - ! " obesidade grau -- ! " obesidade grau ---
456*7 856*7497 8974:; 8:;4:7 8:74<; 8 <;
Ai)ersonia ! " #im ! " No
;escala de sonolLncia de E)Qort&=
Concluso: Recomendao:
Concluso: Recomendao:
Concluso: Recomendao:
Concluso: Recomendao:
Concluso: Recomendao:
Concluso: Recomendao:
5n%amin+amentos a o"tros pro1issionais de sa>de:
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Concluso sobre aptido para exerccio de cargo pblico
Em decorrncia das informaes prestadas pelo indivduo examinado, do exame fsico, do exame psquico e da anlise
dos exames complementares que considerei pertinentes, concluo que o paciente
[ ] !o apresenta qualquer agravo " sade fsica ou mental# Est, portanto, $%&' para desempen(ar as atividades decorrentes das
atribuies bsicas do cargo de ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) *c+pia das atribuies, constantes do edital do
concurso, em anexo,#
[ ] $presenta um ou mais agravos " sade fsica ou mental# &al*is, agravo*s,, no entanto, no o incapacitam no momento, nem ( indcios de
que o ven(am incapacitar proximamente# Est, portanto, $%&' para desempen(ar as atividades decorrentes das atribuies bsicas do cargo
de ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) *c+pia das atribuies, constantes do edital do concurso, em anexo,#
-##################################################################################################################################################################################
([ ] $presenta um ou mais agravos " sade fsica ou mental# &al*is, agravo*s, no o incapacitam no momento# ., no entanto, indcios de
que sua condio de sade possa culminar, proximamente, em incapacidade para atividades decorrentes das atribuies bsicas do cargo de
))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) *c+pia das atribuies, constantes do edital do concurso, em anexo,#
[ ] $presenta um ou mais agravos " sade fsica ou mental# &al*is, agravo*s, causam incapacidade temporria para o trabal(o# ., no entanto,
indcios de que sua condio de sade dever mel(orar no pra/o de ))))))))))))))))))))))))))))))))))), quando a incapacidade laboral
dever cessar#
[ ] $presenta um ou mais agravos " sade fsica ou mental# &al*is, agravo*s, causam incapacidade para o desempen(o das atividades
decorrentes das atribuies bsicas do cargo de ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))) *c+pia das atribuies,
constantes do edital do concurso, em anexo,#
Nome completo do mdico:_______________________________________________________________________________________
nmero do CRM e UF:____________-_____ O mdico servidor do MPU? [ ] sim [ ] no
Local do Eame: _______________, ___/___/ ____. Assina!"a # $a"i%&'(____________________________________________________
EXAME ADMISSIONAL Ficha Clnica pgina 6
QUESTIONRIO AUDIT (consumo de lcool):
0# 1ual a freq2ncia do seu consumo de bebidas alco+licas3
( 0 ) Nenhuma ( 1 ) Uma ou menos de uma ve !o" m#s ( $ ) $ a % vees !o" m#s ( & ) $ a & vees !o" semana( % ) % ou ma's vees !o" semana
4# 1uantas doses contendo lcool voc consome num dia tpico quando voc est bebendo3
( 0 ) Nenhuma ( 1 ) 1 a $ ( $ ) & a % ( & ) ( a ) ( % ) * a + ( ( ) 10 ou ma's
5# 1ual a freq2ncia que voc consome 6 ou mais doses de bebida alco+lica em uma ocasio3
( 0 ) Nunca ( 1 ) ,enos -ue mensalmen.e ( $ ) ,ensalmen.e ( & ) Semanalmen.e ( % ) D'a"'amen.e ou -uase d'a"'amen.e
7# Com que freq2ncia, durante os ltimos 04 meses, voc percebeu que no conseguia parar de beber uma ve/ que (avia comeado3
( 0 ) Nunca ( 1 ) ,enos -ue mensalmen.e ( $ ) ,ensalmen.e ( & ) Semanalmen.e ( % ) D'a"'amen.e ou -uase d'a"'amen.e
8# 1uantas ve/es durante o ano passado deixou de fa/er o que era esperado devido ao uso de bebidas alco+licas3
( 0 ) Nunca ( 1 ) ,enos -ue mensalmen.e ( $ ) ,ensalmen.e ( & ) Semanalmen.e ( % ) D'a"'amen.e ou -uase d'a"'amen.e
6# 1uantas ve/es durante os ltimos 04 meses voc precisou de uma primeira dose pela man( para sentir9se mel(or depois de uma bebedeira3
( 0 ) Nunca ( 1 ) ,enos -ue mensalmen.e ( $ ) ,ensalmen.e ( & ) Semanalmen.e ( % ) D'a"'amen.e ou -uase d'a"'amen.e
:# 1uantas ve/es no ano passado voc se sentiu culpado ou com remorso depois de beber3
( 0 ) Nunca ( 1 ) ,enos -ue mensalmen.e ( $ ) ,ensalmen.e ( & ) Semanalmen.e ( % ) D'a"'amen.e ou -uase d'a"'amen.e
;# 1uantas ve/es durante o ano passado voc no conseguiu lembrar o que aconteceu na noite anterior porque voc estava bebendo3
( 0 ) Nunca ( 1 ) ,enos -ue mensalmen.e ( $ ) ,ensalmen.e ( & ) Semanalmen.e ( % ) D'a"'amen.e ou -uase d'a"'amen.e
<# =oc foi criticado pelo resultado das suas bebedeiras3
( 0 ) Nunca ( 1 ) ,enos -ue mensalmen.e ( $ ) ,ensalmen.e ( & ) Semanalmen.e ( % ) D'a"'amen.e ou -uase d'a"'amen.e
0># $lgum parente, amigo, m?dico ou qualquer outro trabal(ador da rea de sade referiu9se "s suas bebedeiras ou sugeriu a voc parar de
beber3
( 0 ) Nunca ( 1 ) ,enos -ue mensalmen.e ( $ ) ,ensalmen.e ( & ) Semanalmen.e ( % ) D'a"'amen.e ou -uase d'a"'amen.e
To.al de !on.os ///////////////////
Escala de Sonol#nc'a E!0o".h
1ual a probabilidade de voc @coc(ilarA ou adormecer nas situaes que sero apresentadas a seguir3 %rocure separar da condio de sentir9se
somente cansado# Btili/a a escala apresentada a seguir para escol(er o nmero mais apropriado para cada situao#
0 = Nenhuma chance e c!chila" # = $e%uena chance e c!chila" & = M!e"aa chance e c!chila" ' = Al(a chance e c!chila"
S'.ua12o > 0 4 5
a, Centado e lendo#
b, =endo televiso#
c, Centado em lugar pblico sem atividade*sala de espera, cinema, reunio,#
d, Como passageiro de trem, carro ou Dnibus, andando 0 (ora sem parar#
e, Eeitado para descansar " tarde quando as circunstFncias permitem#
f, Centado e conversando com algu?m#
g, Centado calmamente, ap+s um almoo sem ingesto de bebida alco+lica#
(, Ce estiver de carro, enquanto pra por alguns minutos no trFnsito intenso#
To.al de 3on.os: