El Desafo de la Calidad en las Organizaciones de Salud

En los ltimos aos, surgi en los Estados Unidos una serie de movimientos para mejorar
la calidad de los procesos de sus productos industriales mediante varios mtodos. La
competencia de los mercados europeos y asiticos llev a este pas a establecer incentivos
para el control de la calidad de sus productos, inicialmente en las industrias
manufactureras, como la del acero y la de productos electrnicos, y ms tarde en otros
sectores.El sector de la salud de este pas incorpor rpidamente esta preocupacin por la
calidad de los procesos y pas a considerar el modelo industrial como un nuevo
componente de los programas de evaluacin de la calidad y el mejoramiento de la salud.
Poco a poco, en los ltimos aos, estos mismos incentivos industriales fomentaron el
establecimiento de una pltora de enfoques en los Estados Unidos, que en lugar de
aclarar las cuestiones, muchas veces las confunden para el sector de la salud por la
variedad de conceptos sobre cuestiones de calidad o iniciativas de calidad debida a la
coexistencia de una infinidad de programas, pautas y/o protocolos diferentes.

La Gestin de Calidad Total (TQM ) y el Mejoramiento Continuo de la Calidad (CQI) son
ejemplos de los modelos industriales ms definidos. Los profesionales de la salud de los
Estados Unidos comenzaron a utilizar estos modelos en los aos 80. Algunos de los
nombres claves de esa fase son W. Edwards Deming, Joseph M. Juran, Philip Crosby. Hay
muchos otros especialistas que contribuyeron a esta teora del mejoramiento de la
calidad, pero nos limitaremos a mencionar estos tres.

W. Edwars Deming hizo una importante contribucin a la industria manufacturera
japonesa despus de la Segunda Guerra Mundial. Deming admita que el control de la
calidad mediante estadsticas era la base de la calidad de gestin y pensaba que la calidad
poda mejorar si utilizramos estas mismas tcnicas para analizar los procesos y las
relaciones entre los procesos.

Joseph M. Juran, otro lder del movimiento para el mejoramiento de la calidad, se
concentr en las responsabilidades administrativas. Su filosofa inclua la Triloga de
Jurn , que consista en la planificacin de la calidad, el control de la calidad y el
mejoramiento de la calidad.

La propuesta de la calidad de Philip B. Crosby consiste en el establecimiento de patrones
para lograr la ausencia total de defectos. Admita que las instituciones deben establecer
objetivos claros para sus esfuerzos de mejoramiento de la calidad.
Los mtodos industriales tambin pueden aplicarse en el sector de la salud porque la
mayora de los errores de la asistencia mdica ocurren como resultado de los problemas
que provienen de las relaciones entre los procesos, problemas de las especialidades o de
los departamentos, las cuales son situaciones institucionales comunes y de los sistemas de
cualquier organizacin.

En los Estados Unidos tambin se est considerando, actualmente , que no existe un
mtodo nico o particular que sea el mejor para la gestin de la calidad. La calidad
Depende del desempeo de las personas y de las estructuras, de los sistemas o los
procesos y de los recursos disponibles para respaldar dicho desempeo.

En el sector de la salud tambin se necesita en control de la calidad de los patrones o
estndares bsicos, como garanta de calidad para el desempeo de los programas de
mejoramiento permanente de la calidad de la atencin mdica y, a la larga, de una
reingeniera para redisear por completo las funciones. En el futuro se espera contar con
la recopilacin y comparacin electrnica de datos.

Independientemente del enfoque, el establecimiento de un programa para mejorar el
desempeo de los hospitales debe tener los siguientes principios:

1. El apoyo transferible de los dirigentes para las futuras decisiones relacionadas con la
calidad de los servicios.
2. Contar con el ejemplo de dichos dirigentes, para tambin suponer que todos son
responsables de la calidad.

3. Relacionar las prioridades institucionales inmediatas con la misin y el plan estratgico
del hospital.
4. Proporcionar educacin y capacitacin a todo el personal hospitalario.
5. Incluir el estudio, por parte de los dirigentes, de la teora, los principios y los mtodos
cuantitativos y cualitativos de las medidas de calidad en materia de salud.
6. Ofrecer capacitacin a los facilitadores del proceso para mejorar el desempeo del
personal.
7. Estimular el trabajo en equipo, la responsabilidad y los recursos necesarios para esta
delegacin.


DEFINICIONES Y CONCEPTOS DE LA CALIDAD

Definimos calidad, tomando el concepto de Myers y Slee, como el grado en que se
cumplen las normas en relacin con el mejor conocimiento sanitario existente, en cada
momento, de acuerdo con los principios y prcticas generalmente aceptados.

Este mejor conocimiento sanitario existente en cada momento debe plasmarse en
normas, que luego debern ser adaptadas a las realidades y circunstancias locales.

Decimos tambin que es el grado en el cual los servicios de salud para los individuos y
poblaciones mejoran la posibilidad de lograr resultados deseados en salud y son
congruentes con los conocimientos profesionales actuales.

Otra forma posible de definir la calidad es como el grado en que el servicio prestado se
aproxima al prototipo, entendiendo por tal, el modelo ptimo de asistencia que debera
prestarse a tal paciente.

Este concepto de calidad exige la definicin previa de las caractersticas del modelo de
atencin o servicio prestado (normas), en funcin de poder determinar el grado de
aproximacin al ideal u ptimo que, a su vez, definir el grado de calidad alcanzado.

Definimos las normas como pautas de actuacin, reglas a las que se deben ajustar las
acciones.

Virgil Slee, con agudeza, remarca el sentido real de la formulacin y adopcin de normas a
travs de la suma de consensos, ya que la tesitura de pretender establecerlas suele ser
considerada algo presuntuosa y torna difcilmente aceptables sus prescripciones.

Esta tarea de normatizar la atencin mdica consiste sencillamente en llegar a un acuerdo
acerca de la conducta y eficacia que se espera encontrar en el cuerpo mdico
institucional.

Las normas que se elaboran deben ser:

Posibles.
Claras.
Formuladas por escrito, en forma breve y sencilla.
Accesibles.
Difundidas al cuerpo profesional.
Elaboradas a nivel local, pautando las situaciones comunes.
Consensuadas.
Flexibles, sujetas a un dinmico proceso de revisin que permita su actualizacin

TRES APROXIMACIONES A LA EVALUACIN DE LA CALIDAD

El anlisis de la gestin de un prestador con el propsito de evaluar la calidad de los
servicios de salud brindados, se puede realizar desde tres aproximaciones:

1. Abordando la estructura, entendindose como tal los factores que constituyen las
condiciones bajo las cuales se provee la atencin mdica.

a) Recursos materiales, tales como instalaciones y equipamiento.

b) Recursos humanos, tales como el nmero, variedad y calificacin del personal del
equipo de salud.

c) Caractersticas de la organizacin, tales como la estructura y funcionamiento del
equipo mdico, enfermeros, presencia de actividades de enseanza e investigacin,
tipo de supervisin y revisin de desempeo, recursos financieros y formas de
2. Abordando el proceso, durante el acto mdico en s. Comprende las actividades que
constituyen la atencin mdica, incluyendo diagnstico, tratamiento, rehabilitacin y
educacin del paciente; en general llevadas a cabo por personal profesional, aunque
tambin se extienden a otras contribuciones a la atencin, en particular del paciente, su
familia y la comunidad. Es toda la atencin que se hace a un paciente y la habilidad
para hacerlo, incluye lo que los pacientes pueden hacer por s mismos. Se refiere a las
caractersticas de la conducta del prestador en el manejo de la salud y la enfermedad
que tienen efectos sobre los resultados.

3. Abordando el resultado, a posteriori del acto mdico, en funcin de normas existentes
o consensuadas en la materia. Para Donabedian es lo que se obtiene para el paciente o
poblacin, ms especficamente el cambio en el estado de salud (deseable o no)
atribuible a la atencin mdica que se brinda.

a) Cambios en el estado de salud.
b) Cambios en los conocimientos adquiridos por los pacientes, la familia y/o la
comunidad que pueden influenciar en la salud futura.
c) Cambios en las conductas del paciente, la familia y/o la comunidad que pueden
influenciar en la salud futura.
d) Satisfaccin con la atencin y sus resultados del paciente, miembros de la familia
y la comunidad. Incluye tambin la satisfaccin de los profesionales de la salud.
Los tres enfoques de evaluacin son complementarios, y que combinando la
informacin de la estructura, el proceso y el resultado se obtiene mayor confiabilidad en
los juicios que se emiten respecto de la calidad de la atencin mdica.


























PROGRAMA NACIONAL DE GARANTA DE CALIDAD DE LA ATENCIN
MDICA

Cuando se plante como objetivo final alcanzar la meta de Salud Para Todos en el menor
tiempo posible, siguiendo los lineamientos que marcan las Polticas Sustantivas e
Instrumentales de Salud aprobadas por Decreto N 1269 del 20 de Julio de 1992 mediante
la implementacin y el desarrollo de un sistema basado en criterios de Equidad,
Efectividad, Eficacia y Eficiencia fueron analizados los factores que se deban tener en
cuenta.

Esta multiplicidad de factores incide en el resultado final de la atencin mdica. Y, de
ellos, la calidad de la atencin que brindamos a la comunidad, sea tal vez uno de los ms
relevantes y directamente relacionado con este resultado.

Asumiendo la responsabilidad indelegable del Estado de garantizar el nivel de calidad de
los Servicios de Salud y en el marco de la transformacin global de nuestros sistemas de
salud se cre el Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica
mediante la Resolucin Secretarial N 432 del 27 de Noviembre de 1992.

En dicho programa se agrupan todas las actividades que intervienen en el proceso global
destinado a asegurar el mejor nivel de calidad posible, al menor costo econmico y social,
as como aquellas acciones destinadas a actualizar y adecuar la norma legal vigente.
El Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica tiene como finalidad:
1. Incorporar en forma inmediata recursos normativos, organizativos, instrumentales, de
gestin y fiscalizacin de los distintos aspectos relacionados con el proceso global de la
2. Constituirse en un instrumento movilizador, coordinador y convocante de una tarea
compleja a desarrollar por el sector salud en conjunto, al lado de la autoridad de
aplicacin.Este programa se articula con otras actividades que desarrolla el nivel central y
tienencomo objetivo:

3 Maximizar la eficiencia y accesibilidad de los actuales sistemas de servicios de salud,
mediante la efectiva extensin de cobertura a toda la poblacin y la optimizacin de los
recursos disponibles. Para ello se pone especial nfasis en la promocin, desarrollo y
apoyo de la Estrategia de Atencin Primaria de Salud como componente fundamental
de estas acciones; la instrumentacin de redes locales de complejidad creciente y la
redefinicin del Hospital Pblico dentro del sistema de atencin.

Adecuar el proceso de desarrollo del recurso humano para la atencin de la salud a la
realidad sanitaria de las diferentes regiones.
Promover el desarrollo y utilizacin de tecnologa apropiada e implementar
mecanismos adecuados de autorizacin, registro, normatizacin, control
epidemiolgico y de vigilancia y fiscalizacin de drogas, medicamentos y alimentos
con el fin de proteger la salud de la poblacin.

Disminuir los riesgos evitables de enfermar y morir, priorizando las acciones sanitarias
sostenidas y concertadas de promocin y proteccin de la salud.
Revalorizar el concepto de salud y el cambio de estilo de vida en la poblacin a travs
de la accin de un programa sostenido de educacin para la salud que llegue a toda la
comunidad.

El Programa Nacional de Garanta de Calidad, se constituye as en elemento de
asesoramiento y cooperacin tcnica para las jurisdicciones y los dems elementos que
integran el sector salud.













Antecedentes del PNGCAM


En el ao 1992 el tema fue presentado y puesto a consideracin en una reunin del
Consejo
Federal de Salud. Con posterioridad se solicit a las jurisdicciones que, con el fin de poder
avanzar en los lineamientos generales aprobados en dicha reunin, se remitiera toda la
documentacin existente y los antecedentes reunidos en materia de calidad de todas las
provincias.
Se confeccion as un digesto, provincia por provincia, de todas las normas, leyes y
reglamentaciones que tienen relacin con cada uno de los aspectos que hacen a la
garanta
de la calidad.
Posteriormente, un grupo tcnico analiz la documentacin remitida y se lleg a las
siguientes conclusiones, que son las que justificaron seguir adelante con el Programa:
3 Primera conclusin: Hubo un alto grado de coincidencia en destacar la importancia del
Programa de Garanta de Calidad y la responsabilidad que tiene el Estado de ser
garante de la misma.
3 Segunda conclusin: Surgi la diferencia, en algunos casos muy significativa, de los
criterios de habilitacin, categorizacin y de control de calidad en las distintas
jurisdicciones sanitarias del pas.
3 Tercera conclusin: Se expres la firme voluntad poltica de profundizar y avanzar en
el tema apoyando el desarrollo de este programa.
En base a las respuestas recibidas, a las conclusiones de los grupos tcnicos, a las
consultas
con expertos y el anlisis de los antecedentes existentes se comenz a elaborar el
Programa, siguiendo las pautas establecidas en este marco legal, tanto nacional como
provincial.
Componentes del PNGCAM
El Programa Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica, est constituido por
un conjunto de componentes, que se organizan en el marco de una actitud integradora,
participativa y operativa inspirada fundamentalmente en la administracin estratgica.
El primer componente es el que est relacionado con los aspectos de habilitacin y
categorizacin de los establecimientos asistenciales.
El segundo componente es el que hace referencia al ejercicio profesional de todos los
10
integrantes del equipo de salud en el cual se incluyen la especializacin, matriculacin,
certificacin y recertificacin profesional.
El tercer componente es el de normatizacin de la atencin mdica en cuanto a su
organizacin, funcionamiento, procedimientos, diagnstico y tratamiento.
El cuarto componente se vincula con la funcin de fiscalizacin y control sanitario
indelegable del estado, que es el que tiene que asegurar el cumplimiento de las normas
vigentes.
Un quinto componente es el de evaluacin de la calidad de la atencin mdica y de los
servicios de salud sustentado en una normativa clara y definida de los cuatro
componentes anteriores.
El sexto componente de este Programa consiste en brindar asesoramiento y cooperacin
tcnica a las jurisdicciones para la implementacin de las actividades antes sealadas.
Dada la complejidad del tema en su conjunto y los alcances perseguidos, el Programa
contempla su desarrollo por etapas, que comprendi una etapa inicial de diseo
simultneo macro de los distintos componentes y una etapa posterior de implementacin
sucesiva y progresiva, que se halla en pleno desarrollo.

Desde el punto de vista operativo el nivel central asume su rol indelegable, normatizador
fiscalizador, a travs de los organismos de su estructura orgnico-funcional, reservndose
la posibilidad de convocar cuando lo considere conveniente a instituciones acadmicas,
universitarias, cientficas, de profesionales y prestadores a participar en el desarrollo del
Programa.

El Decreto N 1424/97 establece que el Programa es de aplicacin obligatoria en todos los
Establecimientos Nacionales de salud, en el Sistema Nacional de Obras Sociales, en el
Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y en los
establecimientos incorporados al Registro Nacional de Hospital Pblico de Autogestin.
Tambin prev la posibilidad de la aplicacin del Programa en los establecimientos
dependientes de las distintas jurisdicciones provinciales, del Gobierno de la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires y de las entidades del sector salud que adhieran al mismo.
Durante 1998 se han constituido el Consejo Asesor Permanente del Programa y las
Comisiones Nacionales de Certificacin y Recertificacin Profesional y de Acreditacin de
Establecimientos de Salud cuya integracin y modalidad de trabajo aseguran el logro de
los objetivos perseguidos.

A la fecha han adherido y participan en el programa 201 entidades acadmicas, cientficas,
universitarias, de profesionales y colaboradores de la medicina, cmaras y
confederaciones empresarias y de trabajadores de la salud, que generan la viabilidad y
continuidad del programa, que por sus caractersticas constituye una propuesta original
en el campo de la salud, el que fue presentado y evaluado al nivel de reuniones nacionales
y de organismos internacionales y que ya ha sido tomado como modelo por algunos pases
de la regin.

Con el fin de avanzar en la elaboracin de las normas con criterio democrtico,
participativo y pluralista se han constituido 58 Comisiones Asesoras, que participan en el
anlisis tcnico y generan el consenso necesario para su implementacin.
Dicho Programa ha continuado produciendo nuevas normas de categorizacin y
habilitacin de establecimientos de salud, de organizacin y funcionamiento de servicios,
de manuales de procedimientos, y de protocolos de diagnstico y tratamiento basados en
la especificidad y sensibilidad del procedimiento y del costo beneficio.
El trabajo realizado permiti avanzar en el proceso de certificacin y recertificacin de las
distintas especialidades de los integrantes del equipo de salud, existiendo en la actualidad
un nmero importante de entidades y de profesionales que voluntariamente han
adherido a la propuesta de cambio y aceptado como lgico y normal la necesidad de la
recertificacin peridica, con normas universales.

El Programa cuenta con un Consejo Asesor Permanente, una Comisin Nacional de
Certificacin y Recertificacin Profesional, una Comisin Nacional de Acreditacin de
Establecimientos de Salud y un Coordinador General del Programa, que ser el
responsable de la articulacin y desarrollo del mismo, de acuerdo con los lineamientos
bsicos en el marco de las reglamentaciones vigentes.

El Consejo Asesor Permanente del Programa Nacional de Garanta de Calidad de la
Atencin Mdica est presidido por el Ministro de Salud y Accin Social e integrado por el
Subsecretario de Poltica de Salud y Relaciones Institucionales que cumple las funciones
de Coordinador General del Programa, por los Subsecretarios de Atencin Mdica y de
Regulacin y Fiscalizacin, por el Superintendente de Servicios de Salud y por cuatro (4)
Ministros de Salud o funcionarios que hagan las veces en sus respectivas jurisdicciones,
integrantes del Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA.), elegidos por sus miembros, en
representacin de las distintas regiones del pas, un (1) representante titular y uno (1)
alterno de la Asociacin de Facultades de Medicina de la Repblica Argentina
(AFACIMERA) y de la Academia Nacional de Medicina (ANM).

La Comisin Nacional de Certificacin y Recertificacin Profesional del Programa
Nacional de Garanta de Calidad de la Atencin Mdica est presidida por el Coordinador
General del Programa e integrada por los Subsecretarios de Atencin Mdica y de
Regulacin y Fiscalizacin, por un (1) representante del Ministerio de Cultura y
Educacin, por dos (2) de los miembros del Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA.) que
integran el Consejo Asesor Permanente, por los representantes de la Academia Nacional
deMedicina (ANM) y de la Asociacin de Facultades de Medicina de la Repblica Argentina
(AFACIMERA) en dicho Consejo, por un (1) representante titular y uno (1) alterno de la
Confederacin Mdica de la Repblica (COMRA), de la Confederacin de Entidades
Mdicas Colegiadas (CONFEMECO), de la Confederacin Odontolgica de la Repblica
Argentina (CORA), de la Confederacin Unificada Bioqumica de la Repblica Argentina
(CUBRA), de la Confederacin Farmacutica (COFA) y de la Asociacin Mdica
Argentina (AMA).

El Consejo Asesor Permanente y las Comisiones Nacionales, creadas por el presente
Decreto, tienen como finalidad asesorar a la autoridad de aplicacin sobre la forma y
modo de instrumentar los mecanismos y procedimientos que contribuyan a cumplir con
los objetivos del Programa, as como sobre el monitoreo y evaluacin de las actividades
que le competen.


























CONSIDERACIONES FINALES


La calidad en los Servicios de Salud constituye simultneamente derechos y deberes de los
actores intervinientes.

Un derecho por parte de los usuarios es que se les brinde la atencin que se merecen.
Tambin un derecho de los trabajadores del Sector es sentirse reconocidos y gratificados
por prestar un adecuado servicio.

Un deber del Estado es ser garante de la salud y de su recuperacin para toda la
ciudadana.

Un deber de los usuarios es exigir y valorar la atencin que se les brinda. Un deber de los
Servicios de Salud es dar las respuesta que se les requieren. Un deber de los trabajadores
es optimizar todo su accionar.

Para poder hacer viable esto, es necesario que cada instancia de este proceso asuma el rol
que le corresponde, teniendo en cuenta el involucramiento de todos los actores.
La gestin de la calidad es algo que compete a todos y es necesario que a partir de marcos
conceptuales y normativos generales, cada organizacin construya su propio programa de
garanta de calidad. Nadie va hacer por nosotros lo que corresponde que nosotros
hagamos.














Bibliografa
1 - Actas del I Simposio Nacional sobre Calidad de la Atencin Mdica. Editado por la
Fundacin Avedis Donabedian. Bs.As. 1993.
2 - Asociacin Argentina de Ciruga: Parmetros para la Evaluacin, Categorizacin y
Acreditacin de los Servicios de Ciruga General .Bs.As. 1985.
3 - Boletn de la Academia Nacional de Medicina. 4 Seminario Calidad y Costo de la
Atencin Mdica . Edicin Estudio Sigma. Bs.As. 1992.
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Sociedad Argentina de Pediatra. Bs. As. 1990.
5 - COMCAM ( Comisin Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atencin Mdica):
Manual de Acreditacin de Establecimientos Asistenciales en la Repblica Argentina .
Editado por COMCAM. Bs.As. 1992.
6 - Corach, L. y Malamud, M.: Manejo del Hospital Pblico y Privado .Editorial Mdica
Panamericana. Bs.As. 1985.
7 - Crespi, R.J.: El Control y la Evaluacin de Sistemas de Atencin Mdica . Ediciones
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8 - Cuesta Gmez, A.; Moreno Ruiz, J. y Gutirrez Mart, R.: La Calidad de la Asistencia
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10-Donbedian, A.: Evaluation of the Quality of Medical Care . Milbank Memorial
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11- Donabedian, A.: A Guide to Medical Care Administration . Vol. 2. 1969. Chapter
VI Medical Care Appraisal Quality and Utilization. American Public Health Association.
12 - Feld, S; Rizzi, C. y Goberna, A.: El Control de la Atencin Mdica . Lpez
Libreros Editores. Bs. As. 1978.