UNIDADE 3-Aula 26 D. Renal Cronica

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAU
CENTRO DE CINCIAS DA SADE

DEPARTAMENTO DE NUTRIO
FISIOPATOLOGIA DA NUTRIO
UNIDADE 3: AULA 26 DOENA RENAL CRNICA
DATA:
Caracterizada por um processo de perda progressiva e irreversvel da
funo renal, habitualmente de carter insidioso, com reduo da fltrao
glomerular a valores inferiores a 60ml/min por mais de trs meses!
Com incidncia e prevalncia em aumento tornou"se foco de pes#uisa
clnica e em sa$de p$blica mundialmente!
%s gastos com &erapia 'enal (ubstitutiva )&'(* so crescentes, com
um custo estimado de +!000 d,lares/paciente/ano para pacientes em
dilise e de -0!000 d,lares/transplante renal, afora os gastos com
medicamentos, imunossupressores, anti"hipertensivos, eritropoetina,
calcitriol, renagel e vacinao para hepatite .!
/o tratada, a doena renal cr0nica progride, em um perodo varivel
de meses a anos, para o estgio de insufcincia renal crnica terminal,
#uando se torna necessrio o incio de algum tipo de tratamento
substitutivo!
/esta fase, h o risco de declnio rpido da funo renal, com
surgimento das complica1es urmicas e congestivas!
2niciar o tratamento dialtico em condi1es inade#uadas )desnutrio,
uremia prolongada, no plane3amento do acesso vascular, presena de
complica1es congestivas, anemia, hiperparatireoidismo e osteodistrofa*
est associado a maior mortalidade!
EPIDEMIOLOGIA
% aumento da prevalncia possivelmente est associado ao aumento
das prevalncias de diabetes mellitus, hipertenso arterial sistmica,
obesidade, al4m da elevao da e5pectativa de vida da populao!
6s estimativas para 70-0 nos 8stados 9nidos prevem um n$mero
apro5imado de 6:-!000 pacientes renais cr0nicos, :70!000 pacientes em
dilise cr0nica e -+;!000 pacientes transplantados, al4m de um aumento
de <,-= ao ano na populao e pacientes com doena renal cr0nica! /a
6m4rica >atina os dados apontam para um subdiagn,stico e
subtratamento!
Fat!"# $" !%#& 'a!a a'a!"&%(")t $" %!a $")t! $ *#'%ta+
Cho#ue s4ptico, hipovolemia, aminoglicosdeos, insufcincia cardaca,
uso de contraste para '?!
O,t!# -at!"#
2dade avanada, doena heptica, nefropatias pr4"e5istente e
diabetes!
ETIOLOGIA
@iversas doenas podem causar doena renal cr0nicaA
-! @e acordo com a )at,!".a $a $")/aA primrias B glomerulonefrites,
doenas csticas renais, doenas t$bulointersticiais!
7! @e acordo com a "#t!,t,!a $ 'a!0)1,%(a !")a+ a-"ta$aA doenas
glomerulares, t$bulointersticiais, vasculares, obstrutivas ou tumorais!
C! @e acordo com a %('!t2)&%a $ &(')")t" 3")4t%&A ad#uiridas
ou hereditrias!
6s principais causas de insufcincia renal soA
Dlomerulopatias primrias
Dlomerulopatias secundrias
Eascular
/efrite t$bulo"intersticial
Fereditrias e gen4ticas
%bstrutivas
6s causas mais comuns de doena renal cr0nica em todo o mundo soA
6 nefropatia diab4tica
6 nefropatia hipertensiva
6s glomerulonefrites cr0nicas
6 doena policstica renal
-! % $%a3)5#t%& "t%+53%& $a $")/a !")a+ &!6)%&a 4 -,)$a(")ta+
na avaliao clnica inicial do paciente, por conta das medidas especfcas
para o tratamento de vrias dessas doenas causais!
7! 6 simples realizao de um sumrio de urina ou de uma 9( dos rins e
vias urinrias 3 permite a deteco de in$meros sinais )hemat$ria,
protein$ria e alterao morfol,gica* sugestivos dessas doenas!
CLASSIFICAO
Gode ser classifcada como
P!47 R")a+ B Causa mais comum de azotemia aguda em pacientes
hospitalizados )no h defeito estrutural nos rins " Gerfuso (angunea e
Gresso arterial ;0mmFg! Ca,#a# (a%# &(,)# :
-! 8%'9+"(%aA hemorragias, perdas gratointestinais, terceiro espao,
#ueimaduras, sobrecarga de diur4ticos, febre!
7! D%(%),%/: $ $4;%t &a!$<a&A arritimias, insufcincia cardaca
congestiva, infarto agudo do miocrdio, tamponamento pericrdico!
C! Va# $%+ata/: '"!%-4!%&aA cho#ue anafltico, bacteremia e anti"
hipertensivos!
<! Va#&)#t!%/: !")a+A anestesia, cirurgias, sndrome hepatorrenal!
:! D!3a#A agentes anti"inHamat,rios, no hormonais, inibidores de
enzimas de converso da angiotensina, ciclosporina, agentes contrastados
para '?!
I)t!a7!")a+ " 2nclui todas as formas de les1es recentes ao parn#uima
renal! 6 /ecrose &ubular 6guda 4 a forma mais fre#uente de 2'6 em um
hospital )+0=*!
Ca,#a# !")a%# (a%# &(,)#
-! FemodinImicas )is#uemia*A politraumatismo, hemorragias, cho#ue
s4ptico, rea1es a transfuso, hemorragias p,s" parto, pancreatite,
grastoenterites!
7! /efroto5icasA
- 6ntibi,ticos
- Jetais pesadosA merc$rio, arsnio, chumbo, antim0nio, ouro,
contrastes radiol,gicos!
- (olventes organicosA etilenoglicol, tolueno, gasolina,
#uerosene!
- EenenosA pesticidas, herbicidas, venenos de insetos!!!
- KumicosA anilina, cresol
- 6nest4sicos e agentes anti"inHamat,rios no hormonais
- 6gentes nefrot,5icos end,genosA mioglobulina, hemoglobulina,
metablobulina!!!
C! @oenas glomerulares e vascularesA glomerulonefrite difusa aguda,
hipertenso maligna, trombose da veia renal, trauma vascular, etc!
<! /efrite 2ntestinal 6gudaA antibi,ticos, drogas antiinHamat,rias no
hormonais, diur4ticos, etc!
P5#7 R")a+ 7 causada por obstruo bilateral do Hu5o urinrio! L
menos fre#uente )7" <=* e pode chegara a -0= em fai5as etrias
mais avanadas! 2mportIncia do diagn,stico precoce na
reversibilidade do #uadro!
Causas mais fre#uentesA
-! %bstruo bilateral dos ureteresA tumores na pr,stata e c4rvi5,
fbrose retroperitoneal idioptica, hemorragias retroperitoneais !!!!
7! %bstruo bilateral dos ureteres )intraluminal*A cristais de cido $rico
e sulfa, edema, cogulos, clculos!
C! %bstruo em be5igaA hipertrofa da pr,stata, carcinoma de be5iga,
infeco, etc!
<! %bstruo uretralA valvular congnita, estenose, tumor funcional
G"!a+(")t" 'a##a '! 3 -a#"# $%-"!")t"#: %lig$rica, @iur4tica e
'ecuperao
PATOGNESE
@iminuio de -0= da funo renal em relao ao valor original 4
tolerada desde #ue se instalada insidiosamente )capacidade adaptativa do
,rgo*!
8sta capacidade ocorre M custa da ativao de uma s4rie de
mecanismos, #ue culminam em glomeruloesclerose, fbrose
tubulointersticial e perda progressiva da funo renal!
6 +"#: *"($%)2(%&a 4 um dos principais fen0menos
fsiopatognicos! F uma ativao das vias %)=a(at5!%a#, com aumento
na e5presso de citocinas, fatores de crescimento, mol4culas ligadas ao
estresse o5idativo e recrutamento de c4lulas inHamat,rias persistncia
da ativao dessas vias leso defnitiva do tufo glomerular
)glomeruloesclerose* e recrutamento e diferenciao de fbroblastos, com
instalao de fbrose tubulointersticial!
%utros mecanismos so os '!%(a!%a(")t" %(,)+53%&#
)glomerulopatias*, 9a#&,+%t"# e, mais recentemente, a pr,pria
'!t"%)>!%a denominada de nefr,tica #ue, em #uantidade aberrante,
fora o t$bulo a aumentar muito a ta5a de absoro dessas mol4culas
ativao de vias inHamat,rias peritubulares, com propagao do processo
inHamat,rio para o interstcio!
M"$%$a# +a;!at!%a%# $a -,)/: !")a+
6 ("$%$a $ !%t( $" ?+t!a/: 3+("!,+a! 4 a principal forma de
a-"!%! a -,)/: !")a+@ 8m media, o ritmo de fltrao glomerular,
estimado pela ta5a de depurao de inulina 4 de -7+ml/min/-,+Cm
7
e
--;ml/min/-,+Cm
7
em indivduos 3ovens dos dois gneros!
8le 4 medido por m4todos indiretos, sendo o mais simples a dosagem
da &)&")t!a/: #4!%&a# $" &!"at%)%)a )(
creat
*, uma vez #ue esta
guarda uma relao inversa com o ritmo de fltrao glomerular!
%utro m4todo 4 a taAa $" $"',!a/: !")a+ de algumas substIncias!
% padro ouro 4 a ta5a de $"',!a/: $a %),+%)a )composto livremente
fltrado pelo glom4rulo*, no sendo secretado nem reabsorvido )ou
metabolizado* nos t$bulos! J4todo longo e trabalhoso, realizado em
ambiente hospitalar, chegando a durar 7< horas, o #ue a torna invivel na
prtica clnica!
6 medida de $"',!a/: $" &('#t# !a$%at%9# )
-7:
2"iotalamato,
:7
Cr8@&6* e no radioativos )iotalamato e ioe5ol*, tamb4m permite estimar
com preciso o ritmo de fltrao glomerular, sendo necessria uma $nica
in3eo desses marcadores! &amb4m 4 um m4todo trabalhoso!
/a prtica clnica a ("$%$a (a%# ,t%+%.a$a " a taAa $" $"',!a/:
$" &!"at%)%)a, em urina coletada durante 7< horas!
BUADRO CLNICO
6presentao clnica muitas vezes frustra, causando, muitas vezes,
atraso no diagn,stico! Juitas vezes o diagn,stico 4 feito durante pes#uisa
ou avaliao de doenas como o diabetes, hipertenso, hepatopatias ou
outras doenas renais!
@eterminar o tempo de evoluo da 2' )cr0nica, aguda ou cr0nica
agudizada* e sua etiologia 4 imperioso!
(inais e sintomas decorrentes da reteno de s,dio, congesto
pulmonar, altera1es hidroeletrolticas e do e#uilbrio cidobsico, al4m
dos efeitos t,5icos dos produtos do catabolismo prot4ico e lipoprot4ico,
como ur4ia e am0nia, retidos em razo da doena renal cr0nica!
%s sintomas so de instalao lenta e gradual, ocorrendo 3 nas fases <
e : da doena! /a verdade, no paciente portador de nefropatia cr0nica o
surgimento desses sintomas 3 indica a necessidade de iniciar a &'(!
8special ateno para a doena lder entre as causas de nefropatia
terminal em vrios pases, a )"-!'at%a $%a;4t%&a 4 antecedida em
muitos anos pela presena de hiperfltrao glomerular, ainda reversvel,
mas #ue indica o risco da instalao da nefropatia cr0nica propriamente
dita!
6 nefropatia cr0nica 4 dividida em trs fasesA a '!%("%!a, denominada
)"-!'at%a %)&%'%")t", corresponde a uma fase assintomtica, apenas
coma presena de microalbumin$ria, com protein$ria de 7< horas inferior
a C00mg/dia! 6 #"3,)$a, denominada )"-!'at%a &+<)%&a , %)#ta+a$a,
cursa com protein$ria de 7< horas 3 superior a C00mg/dia e perda
progressiva da funo renal! 6 t"!&"%!a 4 a $")/a &!6)%&a t"!(%)a+,
#ue pode ser antecedida ou no pela sndrome nefr,tica cr0nica!
Jensurar, anualmente, nos pacientes diab4ticos, a microalbumin$ria 4
uma das medidas mais importantes de preveno da nefropatia diab4tica!
ECAMES COMPLEMENTARES
&em por ;D"t%9 &)?!(a! a $")/a !")a+, estabelecer sua
"t%+3%a, determinar a -a#" em #ue a nefropatia cr0nica se encontra,
verifcar o !%#& $" '!3!"##: 'a!a )"-!'at%a t"!(%)a+ e !a#t!"a! a
'!"#")/a $" &(!;%$a$"# relacionadas, principalmente a doena
cardiovascular!
6s altera1es laboratoriais e os e5ames potencialmente $teis soA
-! 6ltera1es nos e5ames e funo renal como ur4ia, creatinina,
cistatina C s4ricas, ta5a de depurao de creatinina )biomarcador*!
7! @ist$rbios da concentrao s4rica de s,dio )diminui na fase muito
avanada da doena*!
C! @ist$rbios do potssio, com risco de alterao do ritmo cardaco,
potencialmente fatal! 6 hipercalemia resulta da perda da
capacidade de e5creo renal!
<! Fipocalcemia e hiperfosforemia, por conta da reduo da produo
renal do metabolismo ativo da vitamina @ e da diminuio da
capacidade fosfat$rica do rim! Com isso h reduo da absoro de
clcio no intestino!
:! 6cidose metab,lica, pela perda da capacidade de e5creo de
cidos f5os )am0nios*!
6! 6nemia secundria M defcincia na produo de eritropoetina e ao
aumento na resistncia M ao desse horm0nio, diminuio da vida
m4dia das hemcias e carncia de ferro!
+! 8levao do anion gap )ac$mulo de fosfatos, uratos!!!*!
;! 6ltera1es urinrias )hemat$ria, protein$ria, leucocit$ria e
cilindr$ria*!
N! Jicroalbumin$ria )marcador de leso glomerular e tamb4m de
doena cardiovascular*!
O,t!# "Aa("# &('+"(")ta!"# " $" %(a3"(
-! Oundo de olho, para avaliar sinais de retinopatia diab4tica!
7! 8CD, radiografa torcica e ecodopplecardiograma para avaliar
les1es em ,rgos alvo!
C! 9( das vias urinrias para identifcar sinais de cronicidade,
assimetria renal, aumento no tamanho renal e presena de cistos,
tumores, mal forma1es, obstruo de vias urinrias!
<! 8letroforese de protenas s4ricas, sorologias para hepatite ., C e
F2E, complemento s4rico, pes#uisa de auto"anticorpos!
:! @oppler renal, angioressonIncia de art4rias renais, cintilografa!
6! 8studo urodinImico!
TRATAMENTO
Jelhora na sobrevida e na #ualidade de vida do paciente pode ser obtida
por meio do emprego de certos medicamentos, controle clnico rigoroso,
tratamento de comorbidades, preveno de novas agress1es nefrot,5icas,
identifcao de causas potencialmente tratveis e preparao do paciente
para dilise e transplante renal no momento oportuno!
T!ata(")t &)#"!9a$! E!"&(")$a/F"# ,)%9"!#a%#G
-! Controle da hipertenso arterial como medida mais efcaz de
preveno das nefropatias cr0nicas
7! Jedicamentos inibidores da enzima conversora de angiotensina e
dos antagonistas do receptor de 6&- )renoprotetores*
C! Controle glicmico rigoroso em pacientes diab4ticos
<! @iagn,stico e tratamento das dislipidemias )estatinas*
:! Controle de outros fatores de risco das sndromes metab,licas,
como obesidade, sedentarismo e hiperuricemia
6! (uspenso do fumo )tabagismo*
+! Correo dos dist$rbios do Ca, G, vitamina @
;! Correo da acidose metab,lica
N! &ratamento da anemia )eritropoetina humana recombinante, ferro
2!E ou E!%*
-0! 8vitar agentes e medicamentos potencialmente nefrot,5icos
)contrastes iodados, antiinHamat,rios no hormonais, antibi,ticos
em dose no a3ustadas!!!*
O!%")ta/: ),t!%&%)a+
H@ 'eduo na ingesto de s,dio, menor #ue 7g/dia
2@ 'estrio de potssio no ultrapassando <0m8#/dia nos pacientes com
fltrao glomerular inferior a 70ml/min! e #ue no este3am em dilise!
E9%ta! a+%(")t# !%&# "( 'tI##% &( #,& $" -!,ta#
&<t!%&a#J ;a)a)aJ (a!a&,DIJ I3,a $" &&J t(at"J -+*a#
9"!$"# "#&,!a# " -"%D:
3@ 'estrio da ingesto de f,sforo #ue no deve ultrapassar ;00 a
-000mg/dia )nveis de G P de <,6mg/dl* nos pacientes com fltrao
glomerular inferior a :0ml/min! C)t!+a! ,# $" &a!)"J 9#J
+"%t" " $"!%9a$# " !"-!%3"!a)t"# t%' &+a@
K@ R"$,/: $a %)3"#ta '!t4%&a nos pacientes urmicos com fltrao
glomerular abai5o de C0ml/min! % limite de ingesto prot4ica deve ser
de 0,6"0,;g/dia Q as perdas urinrias nos pacientes nefr,ticos #ue
perdem mais de :g de protenas por dia na urina! % aporte de protena
deve ser elevado para -,0"-,7g/Rg #uando o paciente estiver em
dilise! L importante garantir o aporte mnimo de C:cal/Rg/dia em
forma de carboidratos e lpides para evitar o catabolismo!
6companhamento cuidadoso pelo risco de desnutrio )inapetncia,
oferta bai5a*!
TERAPIA RENAL SULSTITUTIVA
Kueda da depurao de creatinina a valores situados entre -0"
-:ml/min/-,+Cm7 e/ou #uando surgem sinais e sintomas de uremia
")&a(%)*a! 'a&%")t" 'a!a ,)%$a$" "#'"&%a+%.a$a 'a!a "!
#,;("t%$ M t"!a'%a #,;#t%t,t%9a@
6 hemodilise, a dilise peritoneal e o transplante renal so as trs
op1es atualmente disponveis!
% programa de dilise deve ser iniciado mediante programao pr4via,
sendo #ue a elaborao da fstula arteriovenosa deve ocorrer trs a seis
meses antes do incio da dilise e o cateter de &encRhoS deve ser
introduzido entre trs e #uatros semanas antes do incio da dilise
peritoneal!
%s pacientes devem ser avaliados e #uestionados #uanto M
possibilidade de transplante renal, permitindo sua incluso na lista ofcial
ainda na fase dialtica )ta5a de depurao de creatinina cai a possibilidade
de doao intervivos*!
NUTRIO NO PACIENTE COM INSUFICINCIA RENAL CRNICA
Gacientes 2'6 tema maior risco para desenvolver desnutrio, o #ue vai
contribuir paraA
-! @emora na cicatrizao
7! 6lterao na funo imune
C! 6umento do risco infeco hospitalar
<! @iminuio da massa e atividade muscular
%s benefcios do manuseio diet4tico para pacientes portadores de
insufcincia renal cr0nica so reconhecidos h trs d4cadas, sendo #ue a
principal manipulao introduzida foi a !"#t!%/: '!t4%&a, cu3a
fnalidade bsica 4A
-! @iminuir a produo de catab,litos nitrogenados t,5icos causadores
da sintomatologia urmicaT
7! 'eduzir a velocidade de progresso das doenas renaisT
C! 6ssegurar o estado nutricional ade#uadoT
<! 6tuar em doenas correlatas como o hiperparatiroidismo secundrioT
:! &entar corrigir algumas das altera1es metab,licas e5istentes!
% desenvolvimento das t4cnicas dialticas gerou a necessidade de
orienta1es diet4ticas especfcas capazes de manter ou melhorar o
estado nutricional do paciente, al4m de repor as perdas de nutrientes
causadas por esses procedimentos!
R"&(")$a/F"# D%"t4t%&a# 'a!a Pa&%")t"# P!47D%a+<t%&#
/essa fase da insufcincia renal cr0nica o tratamento nutricional tem C
ob3etivos principaisA
a* manuteno do estado nutricional ade#uadoT
b* prevenir ou minimizar a to5icidade urmica e as altera1es
metab,licasT e
c* retardar a velocidade de progresso da doena renal!
P!t"<)a#A 6 recomendao de 0,6 a 0,; g/Rg de peso ideal/dia de
'!t"<)a# )60= de alto valor biol,gico* 4 a #uantidade indicada para
indivduos sadios, e ade#uada para manuteno do estado nutricional
para pacientes com ta5a de fltrao glomerular maior #ue :: ml/min/-,+C
m7!
Kuando a ta5a de fltrao glomerular cai para valores inferiores a :
ml/min/-,+C m7, difcilmente o tratamento diet4tico consegue manter o
paciente livre de sintomas urmicos e em bom estado nutricional! /esta
fase geralmente se indica um m4todo dialtico ou o transplante renal!
Ca+!%a#: 6 %)3"#t: &a+5!%&a constitui um dos fatores importantes para
assegurar um balano nitrogenado neutro e, portanto, manuteno do
estado nutricional! 'ecomenda"se uma ingesto cal,rica de 3N O&a+PO3
$" '"# %$"a+P$%a! 6pro5imadamente :: a 60= das calorias devem ser
sob forma de carboidratos e C0 a C:= sob forma de gorduras,
preferencialmente '+%%)#at,!a$a#!
S5$%: 6 !"#t!%/: $" #5$% 4 geralmente necessria devido a presena
de hipertenso arterial associada, sendo recomendado - a C g/dia #ue
corresponde 7 a + g de sal/dia! /o h necessidade de restrio hdrica,
pois a funo renal e5istente ainda 4 capaz de adaptar o balano corporal!
PtI##%A 8m relao ao 'tI##%, a restrio 4 ;!%3at5!%a #(")t"
'a!a a1,"+"# 'a&%")t"# 1," a'!"#")ta( *%'"!&a+"(%a! 'ecomenda"
se evitar a ingesto e5cessiva de alimentos ricos em potssio! % processo
de cozimento dos alimentos )frutas e hortalias* promove perda
signifcativa de potssio para a gua, #ue deve, em seguida ser
desprezada!
6 *%'"!-#-at"(%a no 4 muito fre#Uente em nosso meio 3 #ue a
restrio prot4ica leva a uma diminuio importante no conte$do de
f,sforo na dietaT assim, raramente h necessidade de utilizao de
V#uelantesW!
S,'+"(")t#: /utrientes como &I+&%J -"!! " 9%ta(%)a# $
&('+"A L geralmente necessitam ser suplementados para atingirem os
re#uerimentos!
6 #uantidade de protenas ingeridas pode ser estimada atrav4s do clculo
da ta5a de catabolismo prot4ico ou GC' )VGrotein Catabolic 'ateW*, cu3o
m4todo se baseia no fato de #ue e5iste uma correlao entre a ingesto
de protenas e a #uantidade de ur4ia gerada pelo organismo!
GC' )g protenas/dia* X N,C:D Q --,0< onde D 4 a gerao de ur4ia em
mg de nitrognio/minA
/u9 " nitrognio ur4ico urinrio em mg/ml
Eu " volume urinrio em ml
& " &empo de coleta de urina em minutos )geralmente -<<0 min*
R"&(")$a/F"# D% "t4t%&a# 'a!a PACIENTES PRQ7DIALTICOS
P!t"<)a#
&OD
C
::ml/min/-,+Cm
7
0,;g/Rg peso ideal/dia )60= 6E.*
&OD
P::ml/min/-,+Cm
7
0,6g/Rg peso ideal/dia )60= 6E.* ou considerarA
0,C g/Rg/dia de protenas gerais e
0,C g/Rg/dia de aminocidos essenciais )668* ou
anlogos
Calorias C: Rcal/Rg peso ideal/dia
Carboidratos ::= do EC& preferencialmente com carboidrato
comple5o
Dorduras C0 a C:= do EC& poli"insaturados/saturados -A-
Ygua (em restrio
M%)"!a%#
(,dio 2ndividualizado )geralmente - a Cg/dia*
Gotssio 2ndividualizado )geralmente - a Cg/dia*
Clcio - a 7g/dia )suplementao individualizada*
O,sforo /o mais #ue N00mg/dia
Oerro e Zinco 6lcanar as recomenda1es
Oe -0 mg/dia para os homens e -: mg/dia para
mulheres
Zn -: mg/dia
V%ta(%)a# E#,'+"(")ta/:G
&iamina -,: mg
'iboHavina -,; mg
/iacina 70 mg
Ycido pantotnico : mg
Girido5ina : mg
Eitamina .-7 C mg
Ycido f,lico - mg
Eitamina C 60 mg
Eitamina 6, 8 e [ /o suplementar
Eitamina @C 2ndividualizado
ALIMENTOS RICOS EM PROTENAS
A+t Va+! L%+53%& EAVLG
A+%(")t E3G B,a)t%$a$" E3G M"$%$a Ca#"%!a P!t"<)
a#
>eite de vaca 700 - copo m4dio +,0
%vo de galinha )cozido* :0 - unidade )m4dia* 6,<
Carne de vaca )bife
frito*
-00 - unidade )m4dia* 7C
Carne de frango
)cozida*
-00 - peito pe#ueno 77
Gei5e )fl4 frito* -00 - fl4 m4dio -N
Kuei3o C0 - fatia )m4dia* ;,;
La%A Va+! L%+53%& ELVLG
Oei3o )cozido* -70 ; colheres das de
sopa
N,<
8rvilha )cozida* -00 : colheres das de
sopa
6,+
>entilha )cozida* -70 ; colheres das de
sopa
6,0
Dro de bico )cozido* -70 : colheres das de
sopa
+,C
ALIMENTOS RICOS EM POTRSSIO
A+%(")t E3G B,a)t%$a$"
E(E1G
M"$%$a Ca#"%!a PtI##%
Jelo -+0 -fatia m4dia -C

>aran3a -:0 - unidade m4dia +
Jamo -00 -fatia m4dia :,-
Jaracu3 -00 - unidade grande N,7
6bacate -:0 - unidade m4dia -;,;
.anana nanica 60 - unidade m4dia :,-:
.anana prata 60 - unidade m4dia :,+
9va -C0 - cacho m4dio 6,C
&angerina -:0 - unidade m4dia 6,0
Cenoura )crua* N0 - unidade m4dia ;,6
&omate N0 - unidade m4dia <,;
6celga )crua* +0 - pires de ch 6,;
8scarola )crua* +0 - prato de
sobremesa
6,0
Couve manteiga )crua* +0 - prato de
sobremesa
6,6
Oei3o -00 - concha m4dia -0,6
.atata 6: - escumadeira -<,7
6mei5a 7: : unidades <,;
Oigo seco C0 C uniidades :,:
Chocolate -00 - tablete -0
6mendoim ;0 \ 5cara de ch -<
%utros vegetais como beterraba, espinafre e couve"Hor tamb4m possuem
alto teor de potssio, por4m, #uando cozidos perdem grande parte desse
on na gua de coco!
R"&(")$a/F"# D%"t4t%&a# 'a!a PACIENTES EM 8EMODIRLISE
&em sido documentada uma a+ta '!"9a+0)&%a $" $"#),t!%/: '!t4%&7
&a+5!%&a em pacientes mantidos em Femodilise, o #ue pode contribuir
para as elevadas ta5as de morbidade e mortalidade observadas nesses
pacientes!
Ca,#a# 1," +"9a( a $"#),t!%/:A relacionadas principalmente M
a)!"A%a levando a uma bai5a ingesto alimentar, perda de nutrientes
durante a dilise, doenas intercorrentes e altera1es no metabolismo
prot4ico e energ4tico!
6porte '!t4%& " &a+5!%& deve ser elevado, recomendando"se uma
%)3"#t: '!t4%&a entre -,7 a -,< g/Rg/dia para manuteno do balano
nitrogenado neutro! Gara #ue isso ocorra, entretanto, a 1,a)t%$a$"
&a+5!%&a da dieta deve ser no mnimo de C: Rcal/Rg peso ideal/dia, com
apro5imadamente ::= das calorias provenientes de carboidratos
)preferencialmente comple5os* e C0= de lipdeos )poliinsaturados*!
S5$%A restrio fre#uentemente indicada, a restrio deve ser em torno
de - m8#/Rg/dia, levando"se em considerao a presso arterial e o ganho
ponderal interdialtico!
L<1,%$#A a prescrio 4 baseada no volume urinrio residual de 7< h
acrescido de apro5imadamente C00 a :00 ml! 2sso deve ser reavaliado
periodicamente, pois 4 fre#Uente ocorrer diminuio da diurese ap,s o
incio do tratamento dialtico!
PtI##%: recomenda"se para pacientes com hiperpotassemia )] :,:
m8#/l* um aporte diet4tico inferior a - m8#/Rg/dia, considerando"se os
fatores #ue interferem com nvel plasmtico de potssio como funo
renal residual, acidose, medicamentos, efccia da dilise, obstipao
intestinal e o uso desse eletr,lito nas solu1es dialticas!
% *%'"!'a!at%!%$%#( secundrio ocorre em praticamente toda
populao dialisada! 6pesar da doena ser multifatorial, 4 clara a
participao das ingest1es de f,sforo e clcio em sua fsiopatologia!
F5#-!A a ingesto recomendada deve ser menor #ue - g/dia, por4m
muitas vezes o controle dos nveis plasmticos s, 4 conseguido com o uso
concomitante de V#uelantesW )CaC%C e 6l)%F*C!
CI+&%A a necessidade 4 em torno de - a 7 g/dia, #uantidade essa #ue s, 4
atingida atrav4s de suplementao!
F"!!A a necessidade fre#Uentemente 4 alcanada atrav4s da dieta!
6lguns pacientes, entretanto, necessitam suplementao, como 4 o caso
da#ueles #ue recebem eritropoetina recombinante humana! ^ pacientes
politransfundidos no necessitam ser suplementados!
6s 9%ta(%)a# $ &('+"A L devem ser sempre suplementadas para
compensar as perdas durante o procedimento dialtico! A# 9%ta(%)a# AJ
E e S no necessitam suplementao! % uso de 9%ta(%)a D3 est sempre
indicado como forma de tratamento da doena ,ssea, devendo ser feito
cautelosamente, pelo risco de promover elevao de clcio e f,sforo
plasmticos!
6 ingesto prot4ica tamb4m pode ser estimada em pacientes em
hemodilise atrav4s do clculo da ta5a de catabolismo prot4ico ou GC'
)VGrotein Catabolic 'ateW* utilizando"se a mesma e#uao referida no
tratamento pr4"dilitico! 6penas o clculo da gerao de nitrognio ur4ico
)D* 4 diferente, pois leva em considerao o perodo interdialtico e 4
calculado da seguinte formaA
/u9 X nitrognio ur4ico no volume urinrio do perodo interdialtico )mg/l*
Eariao do Gool X )(9/f "(9/i* 5 0,6 Gi Q )Gf " Gi* 5 (9/f
(9/ " nitrognio ur4ico s4rico )mg/l*
i se refere ao momento p,s"hemodilise e f ao momento pr4"hemodilise
seguinte!
G " peso em Rg
0,6 G " volume de gua em >
8m seguida calcula"se o GC' utilizando"se a e#uaoA
GC' )g/protena/dia* X N,C: D Q --,0<
Como a dieta do paciente em hemodilise deve conter entre -,7 a -,< g de
protenas/Rg/dia, para estar ade#uado o GC' calculado deve estar pr,5imo
desses valores! (e estiver acima pode signifcar ingesto prot4ica elevada
ou hipercatabolismo! (e pelo contrrio estiver abai5o geralmente signifca
bai5a ingesto prot4ica!
R"&(")$a/F"# D% "t4t%&a# 'a!a Pa&%")t"# RENAIS CRNICOS EM
8EMODIRLISE
Ca+!%a# X C: Rcal/Rg/dia
P!t"<)a# T -,7 a -,< g/Rg/dia ou -,< a -,6 g/Rg/dia
Ca!;%$!at# E= de calorias* ::=
G!$,!a# )= de calorias* o restante das calorias no"prot4icas
)poliinsaturadas*
F%;!a# 70 a 7:g
M%)"!a%#
(,dio -m8#/Rg/dia )individualizado*
Gotssio -m8#/Rg/dia )individualizado*
Clcio - a -,:g/dia
O,sforo P -g/dia
Oerro e Zinco 6lcanar as recomenda1es
Oe -0 mg/dia para os homens e -: mg/dia para
mulheres
Zn -: mg/dia
Ygua :00ml Q volume residual fre#uentemente sem
restrio
V%ta(%)a# E#,'+"(")ta/:G
&iamina -,: a 7,0mg
'iboHavina -,; mg
Ycido pantotnico : mg
/iacina 70 mg
Girido5ina -0 mg
Eitamina .-7 C _g
Ycido f,lico - mg
Eitamina 6, 8 e [ /o suplementar
Eitamina @C 2ndividualizado )0,7 a 0,:_g*
DIETA PARA PACIENTES COM INSUFICINCIA RENAL EM
8EMODIRLISE
Cinco aspectos so relevantes na dieta do paciente com insufcincia renal
em hemodiliseA +<1,%$#J 'tI##%J #a+J -5#-! " '!t"<)a#!
aG O &)#,( $" +<1,%$#
% ac$mulo de l#uidos 4 um dos principais sinais da insufcincia renal
terminal, manifestando"se como aumento da presso arterial e edemas
corporais! 6 imensa maioria dos pacientes #ue entra em hemodilise
ainda urinando, pois a capacidade de e5cretar gua 4 a $ltima funo #ue
o rim perde! Gor4m, essa e5creo 4 progressivamente menor e em fases
terminais no 4 mais sufciente para eliminar todo o e5cesso de gua
consumido ao longo do dia!
Gor falta de controle no consumo de gua, 4 e5tremamente comum os
doentes entrarem em dilise cheios de edema e com mais de -: #uilos de
e5cesso de l#uido )- litro de gua pesa - Rg*!
6 tendncia 4 #ue o paciente em hemodilise urine cada vez menos, at4
chegar ao ponto em #ue mais nenhuma urina 4 produzida! /este
momento, praticamente todo o l#uido consumido permanecer no corpo
at4 #ue o mesmo se3a retirado pela hemodilise )ultrafltrao*!
Consumo de gua nos pacientes em hemodiliseA (e o paciente ainda
urina, o clculo do consumo dirio deve ser " Volume de urina em 24 horas
+ 500 ml, ou se3a, o paciente pode consumir a mesma #uantidade de
l#uidos #ue urina, mais :00 ml, e#uivalentes as perdas naturais ao longo
do dia! Considera"se l#uidosA gua, ch, refrigerantes, bebidas alco,licas,
sucos, sorvetes, sopa, caf4, leite, `ogurtes etc!!!
(e o paciente nada urina o seu consumo ideal deveria ser algo em torno
dos :00"600 ml! (e no urina ou urina muito pouco )menos de 700
ml/dia*, todo o l#uido #ue entra, permanece no corpo! Como - litro de
gua X - Rg, se o paciente consome 7 litros de gua, ele ganhar 7 #uilos
de peso!
C( !"#t!%)3%! &)#,( $" +<1,%$#U
% passo mais importante 4 limitar o consumo de sal, uma vez #ue este
causa sede e leva o paciente a procurar mais gua!
" 9sar sempre copos pe#uenos!
" 8vitar sopas ou outros alimentos l#uidos #ue levem sal!
" 8vitar refrigerantes ou outras bebidas ricas em a$car, pois o e5cesso
deste tamb4m causa sede!
" (e houver sede, molhar a boca com fre#uncia, mas sem beber a gua
" Chupar pe#uenas pedras de gelo para aliviar a sede!
" Calcular o l#uido permitido em 7<h e colocando"o em uma $nica garrafa!
.eber esse volume ao longo do dia!
" Gesar"se sempre depois de comer e controlar o ganho de peso evitando
consumo de l#uidos fora das refei1es
;G PtI##% E *%'"!&a+"(%aG
Gresente em uma grande variedade de alimentos todo o e5cesso ingerido
4 rapidamente eliminado na urina! %s rins mantm os nveis sanguneos
de potssio entre C,: a : m8#/>! 6cima de 6 m8#/> nvel 3 considerado
perigoso! Ealores acima de +,: " ; m8#/>, se no tratados imediatamente,
so incompatveis com a vida!
N# %)#,?&%")t"# !")a%# &!6)%&# t"!(%)a%#, o $nico modo de se
retirar o e5cesso 4 durante as < horas de hemodilise realizadas C 5 por
semana! % risco de hipercalemia 4 muito grande se no houver um
controle na dieta!
% grande vilo do potssio so normalmente as frutas, mas vrios outros
alimentos contm potssio em grandes #uantidades! % principais soA
A+%(")t# R%&# "( PtI##%
6b,bor
a
Cacau Coco Orutos
secos
Jelad
o
&omate
6mndo
a
Caf4 Cogumelo Dro de
bico
Jelo 9va
passa
6mei5a Carnes @amasco [iai Jate Eerdura
s
6vel Castanh
a
8spinafre >aran3a 'epolh
o
Einho
.acalha
u
Cenoura 8rvilha >eite (al
light
2ogurte
.anana Cerve3a Oarinha de >entilha (o3a
so3a
.atata Ch
mate
Oei3o Jamo (orvet
e
.eterra
ba
Chocola
te
Oigo Janga &Imar
a
C( !"#t!%)3%! &)#,(
8 8vitar comer mais de 7 peas de frutas por dia! Greferncia para as #ue
possuem bai5o teor de potssio, como ma, uva, pssego, abaca5i,
tangerina e morango!
8 Como carboidratos, preferir arroz e massas, por#ue so pobres em
potssio!
8 8vitar batatas fritas, ri#ussimas em potssio!
8 @escascar e cortar os legumes em pedaos! @ei5ar de molho por no
mnimo 7 horas em gua morna, usando bastante gua! @epois,
desprezar a gua e lav"los por alguns segundos em gua corrente,
ap,s o #ue cozinhar os vegetais normalmente! 9sar novamente
bastante gua! 8ste processo a3uda a retirar o potssio dos alimentos!
8 /o fritar e no cozinhar legumes em panela de presso, a vapor, ou
em microondas! 8stes processos aumentam a concentrao de
potssio nos alimentos!
8 Orutas cozidas em gua perdem apro5imadamente metade do seu
potssio!
&G S5$%
% sal de cozinha comum 4 composto por cloro e s,dio, formando o cloreto
de s,dio! 6 dieta ocidental 4 ri#ussima em s,dio, chegando a #uase C5 a
#uantidade necessria!
% e5cesso de s,dio na dieta normal 4 principal fator para o surgimento de
doenas cardiovasculares, principalmente a hipertenso!
9ma das maneiras do corpo controlar a concentrao de s,dio no sangue
4 atrav4s dos rins, eliminando o e5cesso na urina! 9ma pessoa saudvel
mant4m seu s,dio sanguneo ao redor dos -<0 m8#/> )-C6 a -<: m8#/>*!
% rim atrav4s da eliminao de sal e gua consegue manter esses nveis
sempre estveis! % paciente com insufcincia renal cr0nica no consegue
eliminar o e5cesso de sal pela urina, e a $nica maneira #ue o corpo
encontra para diminuir o s,dio sanguneo 4 atrav4s do estimulo da sede!
.ebendo bastante gua, o corpo consegue diluir o s,dio no sangue,
trazendo sua concentrao de volta para nveis normais!
6l4m de todas as doenas relacionadas ao sal )hipertenso, infartos,
insufcincia cardaca, 6EC etc!!!*, o paciente insufciente renal cr0nico #ue
no controla a ingesto de s,dio, apresenta e5trema difculdade de
controlar seu peso seco, permanecendo sempre com e5cesso de gua e
contribuindo ainda mais para as doenas acima!
6 dieta ideal deve ter 7g de s,dio ou : g de sal )-g de sal X <00mg de
s,dio* por dia!
A+3,)# a+%(")t# !%&# "( #5$%:
8 6zeitonas
8 .acalhau
8 .atata frita
8 .eterraba
8 Caldos de carne, pei5e e legumes
8 Comida enlatada
8 8nlatados
8 Oei3o
8 Janteigas
8 Jolhos comerciais )mostarda, Retchup, maionese, molho de tomate,
molho sho`o*
8 Kuei3os
8 Gresuntos
8 (alsichas
8 (opas em pacote ou latas
8 Graticamente toda comida industrializada e alimentos tipo fast"food
so ricos em sal!
6 alimentao do paciente com IRC $"9" #"! '!"'a!a$a #"( #a+
a+3,(, uma vez #ue a maioria dos alimentos 3 possuem s,dio
naturalmente! (e necessrio, depois de pronto, pode"se usar - pacotinho
de sal, #ue cont4m -g de sal, por cima da comida!
&emperos #ue podem ser usados para melhorar o gosto dos alimentos sem
adio de salA alho, cebolinha, hortel, or4gano, salsa, suco de limo,
vinagre, noz"moscada, louro, aipo !!!!
"G P!t"<)a#P-5#-!
/os pacientes com insufcincia renal cr0nica em tratamento conservador,
ou se3a, ainda sem necessidade de dilise, uma dieta rica em protenas
parece estar associado a uma acelerao na perda de funo renal! Gor
isso, indica"se uma restrio no consumo de protenas por parte deste
pacientes!
/a#ueles pacientes #ue 3 esto em hemodilise, essa preocupao no
faz mais sentido, uma vez #ue 3 no h mais funo renal para ser
perdida! 6l4m disso, este grupo de pacientes 4 mais propenso a
desenvolver desnutrio, o #ue contra"indica a restrio de protenas na
dieta!
% ideal 4 dar preferncia as '!t"<)a# $" a+t 9a+! ;%+53%&, #ue so
as de origem animal! Grotenas de origem vegetal so de bai5o valor
biol,gico, signifcando #ue so menos efcazmente utilizadas pelo corpo!
6 grande difculdade em se oferecer as protenas necessrias para
insufcientes renais cr0nicos est no fato de #ue, na grande maioria dos
casos, alimentos ricos em protenas tamb4m o so em f,sforo, cu3o
consumo deve ser restringido neste grupo!

UNIDADE 3-Aula 26 D. Renal Cronica

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