endocrinologia

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Diabetes Insipidus
Diagnstico Diferencial - Atualizao
1. Caracterizao
O Diabetes Insipidus (DI) uma sndrome caracterizada pela excreo crnica de
quantidade anormais de urina diluda: volume > 50 ml/kg em volume urinrio de 24 horas e
osmolalidade urinria (Uosm) < 295 mOsm/kg
(1)
.
2. Categorias
(1,2,3)
Polidpsia Primria
Dipsognica: anormalidade no mecanismo da sede.
Psicognica: defeito de percepo associado a esquizofrenia ou distrbio bipolar
grave.
DI Neurognico
O mais comum. Resulta da produo deficiente do hormnio antidiurtico (ADH). Na
maioria dos casos secundria destruio dos neurnios magnocelulares da hipfise
posterior. Pode ser idioptico (30%), resultado de mutaes do gene ADH ou de uma
variedade de traumas ou leses na rea hipfise-hipotalmica tais como
infundibuloneurohipofisite linfoctica, tumores primrios ou metastticos, doenas
granulomatosas, Sndrome de Sheehan, hematoma, isquemia cerebral, a forma familiar
(herana autossmica dominante ou DIDMOAD-diabetes mellitus, atrofia tica e surdez) e
outros.
DI Nefrognico
Causado pela resistncia renal ao efeito do ADH. Podem ser defeitos herdados (ligados
ao cromossomo X) ou adquiridos (insuficincia renal, doena renal policstica,
hipocalemia, hipercalcemia, amiloidose, drogas ltio, barbituratos, demecociclina) e
idioptico.
DI Gestacional
Aumento do metabolismo do ADH por uma protease placentria (vasopressinase). Pode
estar associada a alguma deficincia de ADH. resistente ao ADH mas sensvel
desmopressina (DDAVP). Remisso, geralmente, aps 4 a 6 semanas aps o parto.
3. Abordagem laboratorial inicial
Pacientes sem direcionamento diagnstico aps anamnese e exame fsico)
(1,2,4,5)
:
Dosagens sricas de sdio > 143 mEq/l ou osmolalidade (Posm) > 295 mOsm/kg
deixam o diagnstico de polidpsia primria muito improvvel, com possibilidade de se
fazer a prova teraputica como prximo passo. Se os valores se encontram na faixa
normal deve-se proceder ao teste de restrio hdrica.
Dosagens sricas de potssio e clcio. A hipocalemia e a hipercalcemia podem ser
causas de poliria.
Excluir hiperglicemia e glicosria.
A creatinina srica avalia a funo renal descartando a fase polirica da insuficincia
renal.
4. Prova Teraputica
(9)
Administrar DDAVP 20 mcg intranasal de 8/8 horas ou 2 mcg via subcutnea de 12/12
horas ou 0,2 mg via oral de 8/8 horas. Observao entre 24 a 48 horas:
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Reduziu diurese: no nefrognico.
Reduziu diurese e polidpsia com concentrao de sdio normal: DI central.
Reduziu diurese. No reduziu polidpsia com desenvolvimento de hiponatremia:
polidpsia primria. Se a sede est presente temos a polidpsia dipsognica. Se a sede
est ausente temos a polidpsia psicognica (acompanhada de sinais de psicose ou
neurose graves).
5. Teste de Restrio Hdrica
(4,5,6,7)
A desidratao promove um forte estmulo para liberao de ADH, que pode ser verificada
indiretamente medindo-se a osmolalidade urinria e/ou ADH srico.
1- Pesar o paciente no incio da restrio hdrica. Caso o perodo noturno seja utilizado o
peso dever ser verificado o mais prximo possvel desse perodo. Pode se iniciar a
restrio hdrica meia noite, caso o fluxo urinrio seja < 4 l/dia ou s 6 da manh
caso o contrrio. O uso de lcool, tabaco e cafena deve ser evitado a partir de seis
horas antes do incio do teste*.
2- No permitida ingesto de lquidos at a concluso do teste.
3- O peso do paciente deve ser verificado regularmente (de hora em hora pelo menos) e
o teste interrompido caso a perda de peso seja superior a 5%.
4- Faz-se coleta de sdio e ADH sricos. A urina coletada de hora em hora para
verificao do volume e osmolalidade**. Quando houver estabilizao da osmolalidade
urinria (alterao menor ou igual a 30mOsm/kg por 2 a 3 horas consecutivas
usualmente leva 8 a 12 horas para ocorrer) collhe-se material para dosagem srica de
ADH e Posm (8).
5- Administrar 5 UI de pitressina ou 0,02 mcg/kg de DDAVP via subcutnea
(9)
.
6- Medir a osmolalidade urinria 30 e 60 minutos depois.
*Pode se optar por iniciar o jejum em outro horrio de acordo com a disponibilidade do local onde o exame ser
realizado.
**Caso no seja disponvel a aferio direta da osmolalidade urinria, nesse instante do teste, o parmetro a ser
seguido poderia ser o peso, como sugerido. A densidade urinria, embora menos precisa, apresenta boa
correlao com a osmolalidade urinria e pode ser interessante sua pesquisa durante a realizao do teste
(notadamente a refratometria)
(10,11)
. O laboratrio Hermes Pardini realiza a dosagem da osmolalidade,
diretamente, atravs do crioscpio.
Interpretao
(5)
:
Aumento na Uosm aps Vasopressina
Normais < 9%
D.I. Central > 50 %
D.I. Parcial > 9% e < 50 %
D.I. Nefrognico < 50 %
Polidpsia Primria < 9%
Nos pacientes com polidpsia primria o perodo de privao pode ser maior.
Se a relao entre Uosm/Posm < 1,5 ao final do teste improvvel o
diagnstico de polidpsia primria.
Os valores de ADH e osmolalidade colhidos ao final do teste de restrio
hdrica so colocados em um nomograma (figura 1) e o diagnstico
diretamente observado. A utilizao do nomograma de ADH x osmolalidade
urinria til para diferenciao entre DI nefrognico parcial e polidpsia
primria (figura 2).
Se ao final do teste de restrio a osmolalidade srica no atingir um valor
igual ou superior a 292 mOsm/l deve-se proceder ao teste de infuso salina.
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6. Teste de Infuso Salina
(12,13)
1- Infuso salina (NaCl 5%) no volume de 0,06 ml/kg/min durante 120 min,
preferencialmente.
2- Coletadas amostras para dosagem srica de AVP e osmolalidade nos tempos 30
minutos e aps o incio da infuso nos tempos 30, 60, 90 e 120 minutos.
Interpretao: os dados so plotados em um nomograma e avaliado o resultado (figura 3). O pico
mnimo de AVP durante o teste, em pessoas normais, variou entre 2,4 e 8,0 pg/ml.
Figura 3
1. rea 1: pessoas normais
2. rea 2: DI Central
3. rea 3: DI Central Parcial
4. rea 3: DI Nefrognico
15
10
9
8
7
3
4
2
6
5
4
3
2
1
LD
280 290 300 310
OSMOLALIDADE PLASMTICA
mosmol / Kg
ADH PLASMTICO
pg/ml
1
1200
DESIDRATAO PITRESSINA
1000
800
600
400
200
0.5 1 5 10 >50 50
2
OSMOLALIDADE
URINRIA
mosmol / Kg
ADH PLASMTICO
pg/ml
1
Figura 1- Relao do ADH plasmtico
com osmolalidade plasmtica durante o
teste de restrio hdrica em pacientes
com diabetes insipidus de diversas
etiologias (4).
Interpretao: rea 1: pessoas normais e
com polidpsia primria. rea 2: Diabetes
Insipidus Central. rea 3: Sndrome de
Secreo Inapropriada de ADH. rea 4:
Diabetes Insipidus Nefrognico.
Figura 2 - Relao da osmolalidade
urinria com ADH plasmtico durante o
teste de restrio hdrica em pacientes
com diabetes insipidus de diversas
etiologias (7-modificado).
Interpretao: rea 1: Pessoas normais
e polidpsia primria. rea 2: Diabetes
Insipidus Nefrognico.
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7. Tratamento
(9,14)
1- Diabetes Insipidus Central: DDAVP 10 a 25 mcg intranasal duas vezes ao dia ou 2 a 4
mcg subcutneo 2-3x/dia ou 0,1 a 0,8 mg via oral 2-3x/dia. Clorpropamida 250 a 500
mg/dia.
2- Diabetes Nefrognico: diurticos tiazdicos, amilorida e indometacina. Restrio
diettica de sdio. Desmopressina.
8. Referncias Bibliogrficas
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Edition. Philadelphia. W.B. Saunders Company, 1999: 1470-1495.
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nd
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th
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8. Redetzki HM, Hughes JR, Redetzki JE. Diferences Between Serum and Plasma Osmolalities
and Their Relationship to Lactic Acid Values. Proc Soc Exp Biol Med 1972;139:315-318.
9. Robertson GL. Diabetes Insipidus & Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone. Clinical
Endocrinology Update 1998 SYLLABUS. Bethesda. The Endocrine Society Press, 1998: 49-
61.
10. Rachid J, Fragoso SC, Lima MP, Caputo ACR. Densimetria urinria por trs mtodos estudo
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11. Chadha V, Garg U, Alon US. Measurement of urinary concentration: a critical appraisal of
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12. Elias PCL, Elias LLK, Moreira AC. Padronizao do Teste de Infuso de Salina Hipertnica
para o Diagnstico do Diabetes Inspido com Dosagem de Vasopresina Plasmtica. Arq Bras
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13. Mohn A, Acerini CL, Cheetham TD, Lightman SL, Dunger DB. Hypertonic saline test for the
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