Fecha: _____/______/_________

Dia

mes

ao

No. De carn:________________________
Responsable: __________________________________________________

ANAMNESIS
I.

DATOS GENERALES

Nombre:___________________________________________________________
Edad: _________________

Sexo:_______________ Grado:_______________

Lugar y fecha de nacimiento: __________________________________________

__________________________________________________________________
Domicilio:________________________________________Telfono:__________

II.

DATOS DE LA MADRE

Nombre:__________________________________________________________
Ocupacin:________________Edad:_________Escolaridad:________________
Religin:_____________________ Origen:______________________________

III.

DATOS DEL PADRE

Nombre:__________________________________________________________
Ocupacin:________________Edad:_________Escolaridad:________________
Religin:_____________________ Origen:_______________________________

IV.

MOTIVO DE CONSULTA:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

V.

Historia del problema actual:

(Cundo comenz a manifestarse;
asocia?)

cmo y qu acontecimientos de

Fecha de inicio:_____________________________________________________
Duracin:__________________________________________________________
Evento
desde
el
aparecimiento
del
sntoma
hasta
la
fecha:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

VI.

Personalidad premrbida:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Cmo afecta el problema a la familia?__________________________________
_________________________________________________________________
Historial Personal:
a. Periodo prenatal
Edad de los padres al momento del embarazo: Madre:_______ Padre:__________
Embarazos anteriores:_____________ Abortos:___________________________
Amenaza de aborto durante el embarazo:_________________________________
Reaccin de los padres ante el embarazo (planificado o no):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Hubo control prenatal:________________________________________________
Cmo se aliment la madre durante el embarazo?:________________________

__________________________________________________________________
Uso de algn medicamento:_________ Cul (es)?:________________________
Uso de drogas:____________ Cul (es)?:_______________________________
Cigarrillos_______ Bebidas alcohlicas:_______ Veces por semana:___________
Padeci
de
alguna
enfermedad
durante
el
periodo
de
gestacin?:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
Actividad de la madre durante el embarazo:_______________________________
__________________________________________________________________
Duracin del embarazo:_______________________________________________
Observaciones:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

VII.

Periodo perinatal:

En dnde fue atendido el parto?:_______________________________________

Quin atendi el parto?:______ _______________________________________
Cunto dur la labor de parto?________________ Uso de frceps:___________
Llanto espontneo:______________ Asfixia:___________ Ictericia:___________
Posicin al nacer:____________________________________________________
Peso:________________________ Estatura:_____________________________
Otras complicaciones en el parto: _______________________________________
__________________________________________________________________
Observaciones:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

VIII.

Periodo post-natal:

Cunto tiempo permaneci el nio (a) en el hospital?______________________

Hubo lactancia materna: _____________ hasta qu edad?:_________________
Por qu?_________________________________________________________
A qu edad se inici con los alimentos slidos y cules?:___________________
__________________________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

IX.

Desarrollo neuropsiquico
Desarrollo motor.

A qu edad alcanz cada una de las siguientes habilidades motoras?

Sostuvo la cabeza:_________________ Volte el cuerpo:____________________
Se sent: ________________________ Gate: ___________________________
Camin con ayuda: _________________ Camin sin ayuda: _________________
Subi gradas: ____________________ Corri: ____________________________
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Control de esfnteres
Edad en que avis para ir a orinar: _____________, defecar: _________________
Qu mtodos emple para el control de esfnteres (indague todas las acciones y
antelas)?:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
Diurna: ______________ Nocturna: _______________ Mixta: ________________
Observaciones: _____________________________________________________

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Lenguaje

Edad en que alcanz cada una des siguientes habilidades verbales:

Sonri por primera vez: ____________________ Gorje:____________________
Vocaliz:____________________________ Habl:_________________________
Dijo frases:__________________________ Oraciones:______________________
Sigui instrucciones: _________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Sueo
Hora en la que el nio (a) acostumbra dormir:__________; levantarse:__________
Duerme con dificultad: _______________; duerme tranquilo: _________________
Con quin duerme?:________________________________________________
Despierta asustado?:____________ Habla mientras duerme?:______________
Rechina los dientes mientras duerme?:________ Se levanta dormido?:_______
Se mece o cabecea antes de dormir?:__________________________________
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Alimentacin

Comidas que prefiere: ________________________________________________

Comidas que rechaza: _______________________________________________
Come mucho?:____________________________________________________
Otras caractersticas de la alimentacin del nio: __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Salud
Vacunas que le han puesto
Sarampin
Poliomielitis
Difteria
Tos ferina
Ttanos
Rubola
Paperas
BCG
tifoidea
varicela

Enfermedades padecidas (edad)

Sarampin
Poliomielitis
Difteria
Tos ferina
Ttanos
Rubola
Paperas
BCG
tifoidea
varicela

Algn pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal?:_______

__________________________________________________________________

Factor conductual
El nio es obediente o desobediente:____________________________________
A quin obedece ms?:______________________________________________
Es destructor?:_________________ Utiliza lenguaje obsceno?:_____________
Se enoja con frecuencia?:__________ Qu es lo que le hace enojar?:________
__________________________________________________________________
Forma en la que demuestra su enojo:____________________________________
__________________________________________________________________

Otras conductas:____________________________________________________
__________________________________________________________________
Posee sentimientos de inferioridad?:____________________________________
Ansiedad:_____________ Negativismo:_____________ Apata:_______________
Celos:_______________ Indiferencia:_____________ Egocentrismo:__________
Dificultad para dar o recibir afecto: ______________________________________
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Miembros que componen el ncleo familiar

Parentesco

Sexo

Edad

Salud

Cmo se dan las relaciones entre el grupo familiar?

Entre el padre y la madre?:___________________________________________
Entre el padre y el nio (a)?:__________________________________________
Entre la madre y el nio (a)?: _________________________________________
Entre los padres y los dems hijos?:____________________________________
Entre el nio y sus hermanos (as)?: ____________________________________
Con las otras personas que viven en casa?:______________________________
Algn miembro de la familia se ha ido o ha fallecido?:______________________
Quin?_______________________ Cundo?___________________________
Cul ha sido la reaccin del grupo familiar y especialmente la del nio?:_____
__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
De qu manera el nio (a) colabora en casa?:____________________________
__________________________________________________________________
De qu manera corrigen las faltas del nio (a)?:___________________________
__________________________________________________________________
Cmo ven los padres el comportamiento del nio (a) dentro de la familia?:______
__________________________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Perfil social
Cmo es la relacin del nio con las dems personas?: ____________________
__________________________________________________________________
Qu juegos le gustan ms?:__________________________________________
Prefiere jugar con nios mayores: _______, menores:_______, de su edad:_____
Animales que le gustan:_______________________________________________
Animales que le desagradan: __________________________________________
Cmo se comporta dentro del grupo?: __________________________________
Cmo se relaciona con el vecindario?: __________________________________
Le gusta ir a reuniones sociales?: _____________________________________
Qu diversiones le gustan?: __________________________________________
Participa en grupos de algn tipo?:_____________________________________

Independencia personal

Se baa por s mismo (a):____________

Se amarra los zapatos: ____________

Observaciones:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Historial escolar
Pre-escolar
A qu edad y en que ao ingres por primera vez a la
institucin?:________________________________________________________
Cul fue su reaccin?:_______________________________________________
Cmo ha sido su rendimiento escolar?:_________________________________
Cmo ha sido la relacin con sus maestros?:_____________________________
Cmo ha sido la relacin con sus compaeros de clase?:___________________
Cmo es su comportamiento a la hora del receso?:________________________
Prefiere jugar con nios mayores:______, menores:_______, juega solo:________
Rie o pelea con otros nios de la seccin?: _____________________________
Ha tomado cosas que no son de l (ella)?:_______________________________
Cumple con sus tareas?:_____________________________________________
A sido castigado, porqu motivo?:______________________________________
__________________________________________________________________
Qu materia se le dificulta?: __________________________________________
Cmo premia o castiga la familia el rendimiento escolar del nio (a)?:_________
__________________________________________________________________

Firma: ________________________
Nombre: _______________________________