Edifcio ATU, Calle Orellana y San Javier 1er Piso

Telfono: 593!3"1##$$ % 593!3"1##5$

P&'ina (e): ***+,s-+'o)+ec
!$1#
E.A/O0AC123 4E
P.A3ES 4E CA.14A4
PA0A .A 5EST123
4E .A CA.14A4
S6)secre7ar8a de 5aran78a de la Calidad
de los Servicios de Sal6d
4irecci9n 3acional de Calidad
NORMA TECNICA
Grupo de redaccin de la Norma Tcnica:
Ivonne Martnez Falconi, MD, MPH, Directora Nacional de Calidad MP
onia !evelo "illarreal# $NF, Mp%, Direccin Nacional de Calidad MP
Fic%a catalo&r'(ica:
Mini)terio de alud P*+lica del $cuador, Norma Tcnica , Metodolo&a para la
$la+oracin de Plane) de Me-ora continua para la Ge)tin de la Calidad en
$)ta+lecimiento) de )alud del Mini)terio de alud P*+lica, .uito: Mini)terio de
alud P*+lica, Direccin Nacional de Calidad, u+)ecretara de Garanta de
Calidad de lo) ervicio) de alud, /012, 20 p&# ta+# &ra
13 Norma)
/3 4e5e) 5 re&lamento)
63 alud p*+lica
23 $cuador
Como citar e)te documento:
Mini)terio de alud P*+lica, Norma Tcnica3 Metodolo&a para la
$la+oracin de Plane) de Me-ora continua para la Ge)tin de la Calidad
en $)ta+lecimiento) de )alud del Mini)terio de alud P*+lica7 Direccin
Nacional de Calidad de lo) )ervicio) de )alud, Marzo, /012, .uito,
$cuador7
Ministerio de Salud Pblica
Subsecretara Nacional de Calidad de los Servicios
Direccin Nacional de Calidad.
$di(icio 8T9, Calle :rellana 5 an ;avier 1er Pi)o
Tel(ono: <=63/36>132200 ? <=63/36>1322<0
P'&ina @e+: AAA7m)p7&o+7ec
Di)eBo e impre)in:
Impre)o en .uito , $cuador
!
ACUERDO MINISTERIAL
MGS. CARINA VANCE MAFLA
MINISTRA DE SALUD PBLICA REPBLICA DEL ECUADOR
CONSIDERANDO
QUE, el artculo 6C1 de la citada Con)titucin de la !ep*+lica del $cuador e)ta+lece que: El
Estado ejercer la rectora del sistema a travs de la autoridad sanitaria nacional, ser
responsable de formular la poltica nacional de salud, y normar, regular y controlar
todas las actividades relacionadas con la salud, as como el funcionamiento de las
entidades del sector!
QUE, el 8rt7 2 de la 4e5 :r&'nica de alud ordena: "a #utoridad $acional es el %inisterio de
&alud '(blica, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectora en
salud: as como la responsabilidad de la aplicaci)n, control y vigilancia del
cumplimiento de esta ley* y, las normas que dicte para su plena vigencia sern
obligatorias!
QUE, el :+-etivo 6 del Plan Nacional de De)arrollo DPlan Nacional para el Euen "ivir /016
/01FG, e)ta+lece: %ejorar la calidad de vida de la poblaci)n es un reto amplio que
demanda la consolidaci)n de los logros alcan+ados en los (ltimos seis a,os y medio,
mediante el fortalecimiento de polticas intersectorial y la consolidaci)n del &istema
$acional de -nclusi)n y Equidad &ocial!
QUE, con(orme el artculo 1F del $)tatuto :r&'nico u)titutivo de Ge)tin :r&anizacional por
Proce)o) del Mini)terio de alud P*+lica, la u+)ecretara Nacional de Go+ernanza de
la alud tiene como mi)in: .aranti+ar la calidad y mejora continua de los servicios de
salud que presta el %inisterio de &alud '(blica, mediante la definici)n de estndares
de calidad, infraestructura y equipamiento sanitario, para contribuir a mejorar la salud
de la poblaci)n* en concordancia con las polticas sectoriales, normativa vigente y
modelos de atenci)n aprobados!
QUE, con(orme el artculo 1F del $)tatuto :r&'nico u)titutivo de Ge)tin :r&anizacional por
Proce)o) del Mini)terio de alud P*+lica, la Direccin Nacional de Calidad de
los Servicios de Salud tiene como mi)in: .aranti+ar la calidad, eficiencia y
efectividad en la prestaci)n de los servicios de salud que brinda el %inisterio de &alud
'(blica, en el marco de los derec/os de las personas, con el prop)sito de lograr la
e0celencia en los servicios* conforme a las polticas sectoriales, modelos de calidad,
normativas y lineamientos estratgicos establecidos!
QUE, con(orme al Capitulo III, literal 672 de lo) Proce)o) %a+ilitante) de 8)e)ora, del
$)tatuto :r&'nico de Ge)tin :r&anizacional por Proce)o) de lo) Ho)pitale) del
Mini)terio de alud P*+lica, la 9nidad de Calidad tiene como mi)in: 1elar por la
implementaci)n y el cumplimiento del sistema integral de gesti)n de calidad y de los
procedimientos e indicadores de calidad de cada uno de los servicios provistos por el
/ospital para satisfacer las necesidades de la demanda y la interacci)n con otros
sistemas en su conte0to!
3
EN EJERCICIO DE L !RI"#CI$N %#E LE CON&IEREN LOS R!'C#LOS ()( * ()+
N#MERL ( DE L CONS!I!#CI$N DE L REP,"LIC DEL EC#DOR * EL R!'C#LO
(- DEL ES!!#!O DEL R./IMEN J#R'DICO * DMINIS!R!I0O DE L &#NCI$N
EJEC#!I01
C#ERD2
8pro+ar la, Norma Tcnica3 Metodolo&a para la $la+oracin de Plane) de Me-ora continua
para la Ge)tin de la Calidad en $)ta+lecimiento) de )alud del Mini)terio de alud P*+lica
CONTENIDOS
#
P'&ina
Pre)entacin 2
Introduccin <
8ntecedente) <
Marco le&al <
17 Prop)ito F
/7 :+-etivo) F
67 8lcance F
27 Tipo) de in)trumento) F
<7 De(inicione) >
C7 $)tructura com*n a lo) in)trumento) normativo) 10
F7 $)tructura de un re&lamento 1/
>7 eleccin de in)trumento) normativo) 16
=7 Criterio) de )eleccin de in)trumento) normativo) 1<
107 Identi(icacin del a)pecto a normar 1<
117 Indicadore) del documento 1<
1/7 Del proce)o editorial 1C
167 Del procedimiento de ela+oracin 1F
127 De la validacin 1F
1<7 De la declaracin de con(licto de inter) 1>
Ei+lio&ra(a7 1=
PRESENTACIN
$l Mini)terio de alud P*+lica HMPI como 8utoridad anitaria Nacional de la
!ep*+lica del $cuador, a trav) de la Direccin Nacional de Calidad de lo)
ervicio) de alud, )i&uiendo lo) lineamiento) de la) Poltica) de alud, %a
con)iderado poner a di)po)icin la norma tcnica, HMetodolo&a para la
5
ela+oracin de Plane) de me-ora continua para la &e)tin de la calidad en
e)ta+lecimiento) de )alud del Mini)terio de alud P*+licaI, repre)enta una
%erramienta de apo5o para Jue lo) e)ta+lecimiento) puedan realizar por )
mi)mo) )u propio plan de calidad7
$l Plan permite Jue la me-ora continua de la calidad 5 )u evaluacin, )ean
vi)ta) como una re)pon)a+ilidad pro(e)ional 5 Jue (ormen parte de la)
actividade) %a+ituale) de manera Jue )e incremente pro&re)ivamente el nivel
de calidad de lo) )ervicio) pre)tado) a lo) ciudadano)7
Pre)entamo) la Norma Tcnica DMetodolo&a para la $la+oracin de Plane) de
Me-ora continua para la Ge)tin de la Calidad en $)ta+lecimiento) de )alud del
Mini)terio de alud P*+lica3, cu5o contenido e)t' +a)ado en el principio de
&e)tin de la calidad, proce)o impre)cindi+le a la %ora de evaluar la
co%erencia entre la accin 5 la mi)in in)titucional, a) como lo e) para
&arantizar la &e)tin e(iciente de lo) recur)o) di)poni+le) 5 una actuacin
re)pon)a+le con)ecuente con la) demanda) de la )ociedad civil Jue la)
)u)tentan7
Ma&7 Carina "ance Ma(la
MINIT!8 D$ 849D PKE4IC8
INTRODUCCIN
$l Mini)terio de alud P*+lica de+e &arantizar la calidad 5 me-ora continua de
lo) )ervicio) de )alud, mediante la de(inicin de e)t'ndare) de calidad,
in(rae)tructura 5 eJuipamiento )anitario, con)iderando Jue la calidad no
con)titu5e un trmino a+)oluto )ino Jue %ace re(erencia a un proce)o de
:
me-oramiento continuo Jue contri+u5a a me-orar la )alud de la po+lacin# en
concordancia con la) poltica) )ectoriale), normativa vi&ente 5 modelo) de
atencin, adem') orientar a lo) e)ta+lecimiento) de )alud %acia la evaluacin
continua7
$l pre)ente documento permite de(inir en (orma )encilla la) accione)
nece)aria) para ela+orar dic%o plan, poner a di)po)icin de lo) re)pon)a+le) 5
tcnico) de lo) e)ta+lecimiento) de )alud, lo) in)trumento) 5 concepto)
+')ico) para de)arrollar el modelo de(inido en e)te documento, con)iderando
Jue la calidad e) un concepto )u+-etivo, 5a Jue lo Jue para una per)ona e)
+ueno, para otra puede )er con)iderado como un producto Dde mala calidadG7
$)ta metodolo&a permite Jue el plan de calidad )ea co%erente con lo)
re(erente) e)trat&ico) del e)ta+lecimiento de )alud, )iendo un in)trumento
mu5 *til para el proce)o de implementacin del modelo de &e)tin de calidad,
inclu5e adem') in(ormacin Jue permita (omentar una cultura In)titucional
acorde a la) nece)idade) in)ati)(ec%a) de)de la percepcin de lo) u)uario),
entrelaz'ndola) con la realidad in)titucional
$l u)o de e)ta %erramienta pretende orientar a lo) pro(e)ionale) de lo)
e)ta+lecimiento) de )alud en la correcta interpretacin de lo) re)ultado) de la)
actividade) de evaluacin de calidad de)arrollado) en lo) )ervicio), a) como
tam+in orientar en el di)eBo, implementacin 5 evaluacin de plane) de
me-ora, en lo) 'm+ito) donde la or&anizacin no re)ponda adecuadamente a
la) nece)idade) perci+ida) en materia de )e&uridad 5 calidad de lo) proce)o)
a)i)tenciale) a) como en lo) admini)trativo) Jue e)tn en intimo contacto con
el u)uario7
ANTECEDENTES
$l MP del $cuador como 8utoridad anitaria 5 en el marco de aplicacin de
la) Poltica) del Go+ierno Nacional, impul)a un proce)o de pro(unda)
tran)(ormacione) in)titucionale), Jue le permitan cumplir con el compromi)o
;
con)titucional de &arantizar la )alud con calidad 5 calidez a toda la po+lacin
del pa)7
Dentro de e)ta) tran)(ormacione), )e crea +a-o la e)tructura or&anizacional la
u+)ecretaria Nacional de Garanta de la Calidad de lo) ervicio) de )alud, a
la cual pertenece la Direccin Nacional de Calidad de lo) )ervicio), Juiene)
dentro de )u) atri+ucione) 5 re)pon)a+ilidade), 5 con el (in de impul)ar un
cam+io cultural Jue (ortalezca el lideraz&o in)titucional 5 la &e)tin de calidad,
de(inen un i)tema de Garanta de Calidad para el pa)7
D$n trmino) &enerale), la calidad puede de(inir)e como el con-unto de
caracter)tica) de un +ien o )ervicio Jue lo&ran )ati)(acer la) nece)idade) 5
eLpectativa) del u)uario o cliente7 Independientemente del en(oJue Jue )e
adopte, el tema %a venido co+rando creciente importancia, no )olo en el )ector
privado productivo, )ino tam+in en lo) )ectore) p*+lico) )ociale)7
$n el 'm+ito de lo) )i)tema) 5 )ervicio) de )alud )e )uele aceptar Jue la
calidad tiene do) &rande) dimen)ione) Jue e)t'n relacionada), aunJue )on
di(erente): la calidad t4cnica, Jue de)de la per)pectiva de lo) pre)tadore)
+u)ca &arantizar la )e&uridad, e(ectividad 5 utilidad de la) accione) en pro de la
)alud, a) como la atencin oportuna, e(icaz 5 )e&ura de lo) u)uario) de lo)
)ervicio)# 5 la calidad 5ercibida por lo) propio) u)uario), Jue toma en cuenta
la) condicione) materiale), p)icol&ica), admini)trativa) 5 tica) en Jue dic%a)
accione) )e de)arrollan7
!e(irindo)e a la calidad tcnica, 8vedi) Dona+edian a(irm Jue con)i)te en la
aplicacin de la ciencia 5 la tecnolo&a mdica) de un modo Jue rinda lo)
m'Limo) +ene(icio) para la )alud, )in aumentar de (orma proporcional lo)
rie)&o)7 4a calidad e), por con)i&uiente, la medida en Jue )e e)pera Jue la
atencin )umini)trada lo&re el eJuili+rio m') (avora+le entre lo) rie)&o) 5 lo)
+ene(icio)7 $l modelo conceptual de Dona+edian a+arca tre) a)pecto) del
control de la calidad: e)tructura, proce)o 5 re)ultado)7
Ha)ta %ace poco, el n(a)i) parta principalmente en la e)tructura 5 en lo)
a)pecto) de re&ulacin, acreditacin, certi(icacin 5 licenciamiento7 in
em+ar&o, en la actualidad lo) proce)o) )u)citan ma5or inter), )o+re todo
aJuello) Jue )e orientan a &arantizar la )e&uridad de la) intervencione) tanto
mdica) como Juir*r&ica) 5 a (omentar la evaluacin de la) tecnolo&a), el
empleo de intervencione) mdica) +a)ada) en la me-or evidencia, la atencin
protocolizada, 5 el empleo de indicadore) intermedio) Jue permitan medir el
rendimiento de lo) )ervicio)7G
4a Calidad no depende de un &rupo de per)ona) )ino Jue involucra todo un
)i)tema, )e %ace nece)ario entonce), (ortalecer in)titucionalmente )i)tema) 5
"
e)tructura) in)titucionale) para la evaluacin, promocin 5 re)&uardo de la
calidad de la atencin7
$l &e)tionar la calidad dentro de lo) e)ta+lecimiento) de )alud implica
Identi(icar lo) producto) Jue de+en )er re(ormulado) en (uncin de una
demanda (luctuante 5 de or&anizar el )i)tema de &aranta de la calidad Jue
+')icamente repre)enta di)poner de %erramienta) tcnica) Jue &uen el tra+a-o
del eJuipo de )alud, entre ello) norma) tcnica) Jue en e)te ca)o )e re(ieren
a la ela+oracin de plane) de calidad para (acilitar el cumplimiento de lo)
o+-etivo) in)titucionale), minimizando lo) rie)&o) 5 optimizando la) actividade)
contemplada) en el i)tema Nacional de Garanta de Calidad de la 8tencin en
)alud7
8l e)tar de(inido un i)tema de Garanta de Calidad de 8tencin de lo)
)ervicio) de )alud, e) nece)ario implementar un )i)tema de &e)tin de calidad
Jue )e vea )i)tematizado en un plan, Jue impliJue un cam+io )i&ni(icativo en el
(uncionamiento del e)ta+lecimiento, cam+io) en la plani(icacin 5 &e)tin de la)
actividade) pro&ramada)# preci)amente e)te )i)tema de &aranta pretende Jue
el en(oJue de me-ora continua apunte %acia la con)tancia 5 pro&re)in en el
proce)o de cam+io a la me-ora, Jue el e)ta+lecimiento pa)e de una &e)tin )in
calidad, a la &e)tin con calidad de )u) actividade) 5 )ervicio)7
4o) e)ta+lecimiento) de )alud tienen la re)pon)a+ilidad de o(recer una
atencin de la m'Lima calidad po)i+le, adecuada a la) eLpectativa) 5
nece)idade) de la po+lacin, para )i)tematizar la) actividade) Jue )e planteen
para e)te (in, )e de+e poner en marc%a el plan de calidad +a)ado en la (ilo)o(a
de la calidad total, Jue parte de un an'li)i) de la) caracter)tica) propia) del
e)ta+lecimiento, de)arrollando lo) plane) de accin nece)ario) para la
evaluacin, pue) e)t' demo)trado Jue e) una %erramienta (undamental en la
me-ora continua de la calidad7
MARCO LEGAL
8rtculo 6C1 de la citada Con)titucin de la !ep*+lica del $cuador e)ta+lece que: El Estado
ejercer la rectora del sistema a travs de la autoridad sanitaria nacional, ser responsable de
formular la poltica nacional de salud, y normar, regular y controlar todas las actividades
relacionadas con la salud, as como el funcionamiento de las entidades del sector!
9
8rt7 2 de la 4e5 :r&'nica de alud ordena: "a #utoridad $acional es el %inisterio de &alud
'(blica, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones de rectora en salud: as
como la responsabilidad de la aplicaci)n, control y vigilancia del cumplimiento de esta ley* y, las
normas que dicte para su plena vigencia sern obligatorias!
:+-etivo 6 del Plan Nacional de De)arrollo DPlan Nacional para el Euen "ivir /016 /01FG,
e)ta+lece: %ejorar la calidad de vida de la poblaci)n es un reto amplio que demanda la
consolidaci)n de los logros alcan+ados en los (ltimos seis a,os y medio, mediante el
fortalecimiento de polticas intersectorial y la consolidaci)n del &istema $acional de -nclusi)n y
Equidad &ocial!
Con(orme el artculo 1F del $)tatuto :r&'nico u)titutivo de Ge)tin :r&anizacional por
Proce)o) del Mini)terio de alud P*+lica, la u+)ecretara Nacional de Go+ernanza de la
alud tiene como mi)in: .aranti+ar la calidad y mejora continua de los servicios de salud que
presta el %inisterio de &alud '(blica, mediante la definici)n de estndares de calidad,
infraestructura y equipamiento sanitario, para contribuir a mejorar la salud de la poblaci)n* en
concordancia con las polticas sectoriales, normativa vigente y modelos de atenci)n aprobados!
2on(orme el artculo 1F del $)tatuto :r&'nico u)titutivo de Ge)tin :r&anizacional por
Proce)o) del Mini)terio de alud P*+lica, la Direccin Nacional de Calidad de los
Servicios de Salud tiene como mi)in: .aranti+ar la calidad, eficiencia y efectividad en la
prestaci)n de los servicios de salud que brinda el %inisterio de &alud '(blica, en el marco de
los derec/os de las personas, con el prop)sito de lograr la e0celencia en los servicios*
conforme a las polticas sectoriales, modelos de calidad, normativas y lineamientos
estratgicos establecidos!
2on(orme al Capitulo III, literal 672 de lo) Proce)o) %a+ilitante) de 8)e)ora, del $)tatuto
:r&'nico de Ge)tin :r&anizacional por Proce)o) de lo) Ho)pitale) del Mini)terio de alud
P*+lica, la 9nidad de Calidad tiene como mi)in: 1elar por la implementaci)n y el
cumplimiento del sistema integral de gesti)n de calidad y de los procedimientos e indicadores
de calidad de cada uno de los servicios provistos por el /ospital para satisfacer las
necesidades de la demanda y la interacci)n con otros sistemas en su conte0to!
ELABORACIN DE PLANES DE MEJORA CONTINA PARA LA
GESTIN DE LA CALIDAD
1. PROPSITO

1$
$)ta+lecer una Normativa tcnica +a)ada en la me-or evidencia Jue impliJue
de(inir lineamiento) &enerale), %erramienta) e intervencione) para &enerar 5
poner en pr'ctica plane) de me-ora continua, en el 'm+ito de la &e)tin de la
calidad de lo) e)ta+lecimiento) de )alud7
2. OBJETIVOS
1+
!+
2.1. &istemati+ar, simplificar y /omologar la metodologa para la
elaboraci)n de planes de calidad para establecimientos de salud del
%inisterio de &alud '(blica!
2.2. 3rientar al establecimiento sobre las fases y acciones que /a de
desarrollar para llevar a cabo procesos de diagn)stico, dise,o,
implementaci)n, monitoreo y evaluaci)n de planes de mejora para
responder adecuadamente a las necesidades del usuario en
trminos de seguridad y calidad de procesos!
3. ALCANCE
$)ta metodolo&a )e aplicar' en todo) lo) e)ta+lecimiento) de la !ed P*+lica
del Mini)terio de alud7
$)t' diri&ido a directivo) %o)pitalario) 5 de e)ta+lecimiento) de )alud
am+ulatorio)7
8 pro(e)ionale) a car&o del di)eBo e implementacin de pro&rama) de
calidad, re)pon)a+le) de calidad 5 )e&uridad del paciente7
Per)onal admini)trativo inmer)o en proce)o) de calidad7
6.(. AMBITOS DE APLICACIN.
11
$n )u contenido )e plantean orientacione) )o+re lo) componente)
e)tructurale) 5 de evaluacin de proce)o) Jue de+en )er con)iderado) 5 Jue
pueden dar lu&ar a me-ora) e)peci(ica) en di)tinto) 'm+ito) de la &e)tin
in)titucional7 4a norma tcnica pretende )er un in)trumento &enrico Jue
puede )er adaptado a di)tinta) )ituacione) 5 e)cenario), tomar' el pro+lema
de)de el momento en Jue eLi)tan evidencia) de l, 5a )ea por:
4o) re)ultado) de una auditora )i)tem'tica de proce)o) o re)ultado)
de evaluacione) peridica) 5 an'li)i) de indicadore) de dato), por
e-emplo:
o 9n aumento en la incidencia de un evento adver)o
evita+le7
o 9na proporcin mu5 +a-a de re&i)tro) completo)7
o 9n e)ca)o &rado de cumplimiento de un procedimiento
normado7
4a noti(icacin de un evento adver)o
Muerte ine)perada7
!e)ultado) clnico) adver)o) preveni+le)
u+utilizacin de intervencione) e(ectiva) recomendada) en lo)
protocolo) 5 &ua) clnica)7
9)o de)medido de tecnolo&a) no e(ectiva) o no recomendada)
Falta de ad%erencia a procedimiento) recomendado) en lo)
protocolo) 5 &ua)7
$rrore) de re&i)tro H)u+ re&i)troI7
$rrore) de medicacin
Falta de condicione) e)tructurale) mnima) en materia de per)onal,
eJuipo), medicamento) e in)umo), tecnolo&a) dia&n)tica) 5 de
tratamiento, )i)tema) de re&i)tro u or&anizacin7
Falta de talento %umano o de competencia)7
i el plan de calidad orienta al e)ta+lecimiento %acia la evaluacin continua,
promoviendo 5 &arantizando la calidad de lo) )ervicio) 5 la calidad de atencin
pre)tada a lo) u)uario), de+er' incluir en )u e)tructura lo) )i&uiente)
a)pecto):
1!
8ccione) )o+re la) per)ona)7
8ccione) )o+re la) or&anizacione) en la &e)tin de proce)o)
Modi(icacione)? me-ora) e)tructurale)
6.7. SPEC!OS E8CL#IDOS DEL PLN.
$n )i e)te in)trumento no a+orda )olucione) tcnica) de pro+lema)
e)pec(ico), pero )i aporta orientacione) en al&una) 'rea) con
re)pecto a la e(ectividad de intervencione) de me-ora de calidad7
Tampoco trata )o+re plane) de me-ora para rede) a)i)tenciale),
eLcepto en lo Jue compete a lo) e)ta+lecimiento) como tale)7
No detalla )olucione) para pro+lema) Jue tienen medida) de
me-ora o+via) 5 Jue tienen Jue ver e)encialmente con lo)
componente) e)tructurale) de lo) e)t'ndare) de calidad, por
e-emplo:
4a no di)poni+ilidad de un )i)tema de re&i)tro a pe)ar Jue e)
o+li&atoria )u eLi)tencia7
4a au)encia de un convenio (ormal cuando e)t' claro Jue de+e
eLi)tir7
4a (alta de un protocolo
4a (alta de un e)peciali)ta para una (uncin a)ociada a )u
e)pecialidad7
4! DEFINICIONES Y CONCEPTOS BASICOS
ccesibilidad: Caracteri)tica) de la or&anizacin para &arantizar el principio
de eJuidad, 5 )e mani(ie)ta con au)encia de +arrera) &eo&r'(ica), (inanciera),
or&anizacionale),e)tructurale), para la participacin en el )i)tema de )alud 5?o
para la utilizacin de lo) )ervicio) de )alud 5 otro) )ervicio) )ociale)7 $)
(undamental Jue la) per)ona) puedan reci+ir )ervicio) de )alud acorde) con
)u) nece)idade)7
creditacin2 Procedimiento de evaluacin de lo) recur)o) in)titucionale),
voluntario, peridico 5 re)ervado Jue tiende a &arantizar la calidad de acuerdo
con e)t'ndare) mnimo), +')ico) o, m') ela+orado) 5 eLi&ente)7
13
uditora2 Proce)o )i)tem'tico, independiente 5 documentado para o+tener
evidencia) de la auditora 5 evaluarla) de manera o+-etiva con el (in de
determinar la eLten)in en Jue )e cumplen lo) criterio) de auditora7
"enc9:ar;in<2 $) la tcnica aplicada para encontrar 5 determinar lo) me-ore)
e)t'ndare) di)poni+le) para cada una de la) caracter)tica) de lo) producto) 5
proce)o) redi)eBado) con +a)e en la eLperiencia %i)trica de la or&anizacin o
el de)empeBo de la) me-ore) or&anizacione) en )u cla)e7
Calidad2 :r&anizacin Mundial de la alud H:MI D4a Calidad en la 8tencin
en alud con)i)te en la apropiada e-ecucin Hde acuerdo a e)t'ndare)I de
intervencione) de pro+ada )e&uridad, Jue )on econmicamente acce)i+le) a
la po+lacin en cue)tin, 5 Jue po)een la capacidad de producir un impacto
po)itivo en la mortalidad, mor+ilidad, di)capacidad 5 malnutricinG7
Certi=icacin: Trmino u)ado %a+itualmente vinculado a lo) !ecur)o)
Humano), con)titu5endo el aval dado al mi)mo por al&una in)titucin Jue avala
Jue dic%o pro(e)ional e)t' capacitado en determinada e)pecialidad o pr'ctica7
Co:it4s > Co:isiones !4cnicas2 )on &rupo) de tra+a-o Jue (orman parte de
la e)tructura or&anizativa de todo e)ta+lecimiento de )alud7
Co:5etencia 5ro=esional: e re(iere a la capacidad 5 al de)empeBo de la)
(uncione) de lo) &rupo) de )alud, del per)onal admini)trativo 5 del per)onal de
apo5o7
Consenti:iento in=or:ado2 In(ormacin tcnica 5 (ormal +rindada por lo)
pro(e)ionale) tratante) a lo) paciente) para tomar deci)ione) compartida)
)o+re procedimiento) 5 teraputica) Jue )uponen un rie)&o m') alto Jue el
%a+itual7
E=ectividad2 e&*n 8vedi) Dona+edian: con)e&uir me-ora) en la )alud
me-orando el impacto de la mor+ilidad )o+re una po+lacin de(inida7 Con)i)te
en la medicin del &rado en Jue una (orma e(icaz de intervencin puede
aplicar)e o poner)e a di)po)icin de todo) lo) miem+ro) de un &rupo de(inido
Jue podra re)ultar +ene(iciado7
E=icacia2 $) la capacidad cienti(icamente compro+ado 5 de acuerdo a
condicione) locale) de re)olver un pro+lema 5 de producir un re)ultado
e)pec(ico7
E=iciencia2 $) el u)o racional de lo) recur)o) di)poni+le) empleando la
tecnolo&a apropiada a la) nece)idade) de la po+lacin para o+tener el me-or
re)ultado al menor co)to7
Est?ndar2 de(inicin clara de un modelo, criterio, re&la de medida o de lo)
reJui)ito) mnimo) acepta+le) para la operacin de proce)o) e)pec(ico), con
el (in a)e&urar la calidad en la pre)tacin de lo) )ervicio) de )alud7
1#
Evento adverso2 uce)o de)(avora+le de la atencin medica Jue )e produce
como con)ecuencia de cau)a) evita+le) por a-u)te de norma) 5?o
procedimiento)7
/aranta de la calidad2 M.ualit5 8))e))ment H.8IN $) la ver)in de la Calidad
donde la mi)ma e) o+)ervada de)de a(uera7 4a per)ona o &rupo eval*a lo Jue
otra per)ona o &rupo %a producido7 $) la (orma cl')ica de encarar la calidad en
lo) )ervicio) de )alud 5 +a-o e)e concepto )e encuentran todo) lo) tipo) de
comit) de calidad %o)pitalaria 5 toda) la) actividade) de auditora mdica7
@abilitacin2 8utorizacin dada por la autoridad )anitaria -uri)diccional o en
Juien dele&ue a una In)titucin de )alud Jue le permite (uncionar como tal,
previa veri(icacin del cumplimiento de reJui)ito) e)ta+lecido) por dic%a
autoridad7
Indicador2 9n indicador permite medir 5 comparar cuali 5 cuantitativamente la
)ituacin real con la de)eada7 4o) indicadore) e)t'n con)tituido) por dato)
or&anizado) para la toma de deci)ione) en la) variacione) identi(icada) entre la
)ituacin real 5 la )ituacin de)eada7 O)to) pueden )er eLpre)ado) en
porcenta-e), ta)a), tiempo e ndice)7
Insu:oARecursos2 4a) materia) prima) o producto) intermedio) Jue )e
tra)(orman durante el proce)o7 on nece)ario) para poder con)e&uir la) tarea)7
Indicadores de <estin2 $Lpre)an cuantitativamente una relacin Jue permite
llamar Po+-etivamenteP la atencin )o+re un pro+lema o a)pecto relevante del
mi)mo7 $)to) indicadore) )on la eLpre)in )im+lica H)o+re)impli(icacinI de
lo) pro+lema) de &e)tin7 on *tile) para proce)ar 5 comparar a trav) del
tiempo el de)empeBo de un )i)tema de )alud7
Medicina basada en la evidencia2 $) un proce)o Jue con)i)te en la
incorporacin de la me-or demo)tracin cient(ica para tomar la) me-ore)
deci)ione)7 Para Jue e)to )e cumpla )e de+e recurrir a la in(ormacin
actualizada 5 apropiada a trav) de la +*)Jueda +i+lio&r'(ica )i&uiendo una
determinada e)trate&ia7 4a +i+lio&ra(a encontrada de+e )er cali(icada
crticamente )o+re la +a)e de criterio) de validez 5 utilidad7
MeBora continua de la calidad2 4a Me-ora Continua de la Calidad )e +a)a en
el concepto de Qaizen HJue )i&ni(ica me-ora continuaI incorporado por la
indu)tria -apone)a7 $n la Me-ora Continua de la Calidad, lo) e)t'ndare) )on
mvile), o )ea, )on pro&re)ivamente llevado) a nivele) m') eLi&ente) en la
medida en Jue el proce)o e) continuamente me-orado7
Monitoreo2 $) una actividad de evaluacin )i)tem'tica de proce)o) 5
re)ultado) a) como de la) normativa) de)tinada) a controlar de)viacione)
re)pecto de e)t'ndare) e)ta+lecido)7
No con=or:idad2 Incumplimiento de un reJui)ito7
O5ortunidad de :eBora: Di(erencia detectada en la or&anizacin, entre una
)ituacin real 5 una )ituacin de)eada7 4a oportunidad de me-ora puede a(ectar
15
a un proce)o, producto, )ervicio, recur)o, )i)tema, %a+ilidad, competencia o
'rea de la or&anizacin7
Plan de Calidad2 Documento Jue e)peci(ica Ju procedimiento) 5 recur)o)
a)ociado) de+en aplicar, Juin de+e aplicarlo) 5 cu'ndo de+en aplicar)e a un
pro5ecto, proce)o, producto o contrato e)pec(ico7
Proble:a2 e de(inen como la di)crepancia entre la realidad o+)ervada 5 la
)ituacin ideal7
Satis=accin de los 5ro=esionales: 4a )ati)(accin con el tra+a-o )e de(ine
como el &rado en Jue lo) mdico) valoran el tra+a-o 5 la) condicione) de
tra+a-o, la) relacione) Jue all )e e)ta+lecen, la toma de deci)ione) 5 el nivel
de lideraz&o alcanzado en )u re)pectivo ervicio7
Satis=accin del usuario2 Eiene)tar de lo) paciente) (rente al nivel tcnico de
la atencin, la) caracter)tica) de la interaccin )ocial con el per)onal de )alud
5 la) condicione) del e)pacio en el Jue )e +rinda la atencin7 e inclu5en
dimen)ione) am+ientale), in)titucionale), la (orma de pa&o 5 el co)to de la
atencin reci+ida7
5! DISPOSICIONES .E$E6#"E&
5.1. SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD DE ATENCIN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
9n i)tema de Ge)tin
de la Calidad e) una
)erie de actividade)
coordinada) Jue )e
llevan a ca+o )o+re un
con-unto de elemento)
Hrecur)o),
procedimiento),
documento), e)tructura
or&anizacional 5
e)trate&ia)I para lo&rar
la calidad de lo)
producto) o )ervicio)
Jue )e o(recen al
u)uario, e) decir,
planear, controlar 5
1:
me-orar aJuello)
elemento) de una
or&anizacin Jue
in(lu5en en )ati)(accin
del u)uario 5 en el lo&ro
de lo) re)ultado)
de)eado) por la
or&anizacin7 i +ien el
concepto de i)tema de
Ge)tin de la Calidad
nace en la indu)tria de
manu(actura, e)to)
pueden )er aplicado) en
cualJuier )ector tale)
como lo) de ervicio)7
Dentro del Modelo de 8tencin Inte&ral de alud, )e
enuncia el )i)tema de control de &aranta de la calidad,
el mi)mo Jue de+er' &arantizar la) norma) 5
procedimiento) de atencin 5 &e)tin de(inido) por el
MP tanto en la red p*+lica e inte&ral de )alud a) como
en la complementaria7
$)te )i)tema inclu5e:
Gerencia e)trat&ica, de proce)o 5 de calidad de
lo) e)ta+lecimiento) de )alud, Jue comprende la
or&anizacin e(ectiva 5 e(iciente para me-orar la
calidad 5 e(iciencia de la) pre)tacione) inte&rale)
con criterio) de calidez 5 co)to e(ectividad7
De(inicin de per(ile) para car&o) tcnico) 5 de
&e)tin de lo) )ervicio) de )alud, implementacin
de concur)o) de opo)icin 5 merecimiento) 5 el
re&i)tro de pro(e)ionale) a trav) de un proce)o
de certi(icacin 5 re certi(icacin7
4evantamiento de proce)o) para la &e)tin de lo)
)ervicio) de )alud 5 de apo5o admini)trativo7
4a (ormulacin 5 revi)in peridica de &ua) de
pr'ctica clnica 5 teraputica +a)ada en evidencia
cient(ica7
Implementacin de 8uditoria inte&ral en )alud7
Proce)o) de licenciamiento, certi(icacin,
acreditacin de la) unidade) de la red p*+lica e
inte&rada7
Control de calidad de in)umo) 5 producto)
(armacutico)7
9n )i)tema de capacitacin continua en &e)tin 5
&erencia de lo) )ervicio) de )alud 5 de &e)tin
clnica
i)tema de ('rmaco vi&ilancia7
1;
Implementacin de mecani)mo) para la veedura
5 control )ocial de la &e)tin 5 atencin de lo)
e)ta+lecimiento) de )alud
4a red p*+lica inte&ral de )alud con(ormar' lo)
eJuipo) multidi)ciplinario) Jue de)arrollen ciclo)
de me-oramiento continuo de la calidad u+icado)
en todo) lo) nivele)7
8d-untar in(ormacin del modelo de &e)tin HMarioI7Para
complementar la a)e)ora de calidad a la parte
&erencial, )e e)ta+lece adem') un )i)tema de
monitoreo, evaluacin 5 )upervi)in inte&ral como un
proce)o continuo de acompaBamiento, a)e)ora tcnica
5 capacitacin en )ervicio, )e e)tructura entonce) por
nivele) de atencin eJuipo) de )upervi)in, Juiene)
re)ponden a un plan de tra+a-o, producto) 5 re)ultado),
e)te )i)tema )e orienta a la veri(icacin de avance) 5
cumplimiento de actividade) 5 meta) a) como:
8n'li)i) de plane) e)trat&ico), operativo) 5 de
pre)tacione), de lo) proce)o) de or&anizacin 5
&e)tin7
4a e-ecucin pre)upue)taria7
8vance) en el cumplimiento de actividade),
meta) 5 re)ultado) in)titucionale) 5 de impacto
)ocial, orientado) por el plan del +uen vivir7
Mecani)mo) de evaluacin participativa7
$l en(oJue &eneral del )i)tema de &e)tin de calidad, e)
anticipar)e a lo) pro+lema) de calidad, adoptando
medida) ante) de Jue e)to) ocurran# )e de+e proveer al
e)ta+lecimiento de todo) lo) reJui)ito) e)tructurale)
+')ico) Jue lo) )i)tema) de &e)tin de calidad
nece)itan para operar, a) como (omentar la utilizacin
de proce)o) de evaluacin aplicado) en di)tinta) 'rea)
clnica) 5 de apo5o7
5.1.1. ENFOQUE INTERNO: AUTOEVALUACIN
CONTINUA.
1"
De)de la Ge)tin de calidad )e (omentar' el e-ercicio 5a
emprendido de re(leLionar en eJuipo )o+re la)
actividade) 5 re)ultado) de la or&anizacin, mediante
la) di)tinta) %erramienta) como )on: Los Co:it4sC
co:isiones ClnicasC los <ru5os de :eBora de la
calidad 5 la autoevaluacin siste:?tica para la
pue)ta en marc%a de la) 'rea) de me-ora priorizada)7
$n &eneral, toda) aJuella) Jue )e puedan de)arrollar 5
Jue )e demue)tre )u e(ectividad para la re)olucin de
pro+lema) 5 la &eneracin de idea) innovadora)7
4o) /ru5os de MeBora e)tar'n (ormado) para analizar
un pro+lema o pro5ecto concreto 5 proponer una
re)pue)ta al mi)mo, )e %an de crear con o+-etivo)
concreto) 5 con repre)entacin de todo) lo)
pro(e)ionale) implicado) en el pro+lema Jue )e va a
analizar7
).(.7. EN&O%#E E8!ERNO2 E0L#CIONES
E8!ERNS.
4a) evaluacione) eLterna) peridica), mediante
auditora) interna) o +ien mediante evaluacione)
eLterna) llevada) a ca+o por or&ani)mo) autnomo),
dar'n una vi)in o+-etiva e independiente del
cumplimiento de lo) e)t'ndare) o de la) norma) de
calidad Jue )e empleen como marco re(erencial 5
(acilitar'n el reconocimiento eLterno de la calidad de lo)
)ervicio) Jue pre)ta el e)ta+lecimiento a lo)
ciudadano)7
/estin de Calidad promover' la realizacin de
evaluaciones eDternas 5eridicas en lo) di)tinto)
)ervicio), 5 cola+orar' en la) auditoras Htanto interna)
como eLterna)I propia) de lo) proce)o) de
licenciamiento?acreditacin Jue )e pon&an en marc%a
en lo) e)ta+lecimiento)7
19
8)imi)mo, &e)tin de calidad, apo5ar' la aplicacin de
un modelo de eLcelencia 5 cola+orar' en la)
actuacione) nece)aria) para con)e&uir lo)
reconocimiento) eLterno)7 Toda) e)ta) actuacione)
aBadir'n valor al e)ta+lecimiento, 5a Jue )u) )ervicio)
e)t'n orientado) 5 centrado) en la) nece)idade) 5
eLpectativa) de lo) u)uario), &arantizan el cumplimiento
de )u) derec%o), )on )e&uro), motivan 5 reconocen la
competencia de lo) pro(e)ionale) 5 producen re)ultado)
e(ectivo) 5 e(iciente)7
4a) e)trate&ia) a poner en marc%a para me-orar la
calidad de la atencin de lo) )ervicio) 5 la )ati)(accin
del u)uario )e centrar'n en la) 'rea) clave de actuacin
e)ta+lecida) por lo) nivele) directivo)7 4a pue)ta en
pr'ctica de lo) mtodo) de &e)tin de la calidad
reJuiere la cola+oracin de lo) pro(e)ionale), )iendo
todo el proce)o liderado 5 )upervi)ado por la parte
&erencial de lo) e)ta+lecimiento), 5 coordinado por el
re)pon)a+le de la 9nidad de Ge)tin de Calidad7
4a implementacin de un )i)tema de
&e)tin de la calidad e) un proce)o Jue
)upone un cam+io )i&ni(icativo en el
(uncionamiento de una or&anizacin,
cam+io) en la plani(icacin 5 &e)tin de
la) actividade) realizada), en primera
in)tancia reJuerir' del lideraz&o &erencial
para a)e&urar Jue )e apliJuen lo)
recur)o) nece)ario) para de)arrollar,
operar 5 mantener el )i)tema de &e)tin
de calidad, a) como para de(inir poltica),
o+-etivo) de calidad, )upervi)ar 5 revi)ar
todo el )i)tema7
$n )e&unda in)tancia reJuerir' de la
participacin de toda) la) per)ona) de la or&anizacin
tanto en la or&anizacin como en la implementacin 5
mantenimiento del )i)tema7
Para la implementacin de un )i)tema de &e)tin de
calidad )e de+er' con)iderar varia) (a)e):
(. 8n'li)i) 5 Dia&n)tico: Deci)in de iniciar el
proce)o, conocer la )ituacin actual +a-o un
an'li)i):
a. $)trat&ico: !e(erente) de la or&anizacin,
de)plie&ue de la e)trate&ia, identi(icacin de
parte) intere)ada)7
!$
b. Ge)tin: Go+ernanza, or&anizacin
in)titucional, le&i)lacin 5 normativa, producto)
5 )ervicio) etc7
7. De)arrollo del plan:
a. De(inicin de poltica) 5 norma) interna),
or&ani&rama), re)pon)a+ilidade) 5 (uncione),
e)ta+lecer un )i)tema de &e)tin por proce)o)7
b. Plani(icacin, medicin, evaluacin 5 me-ora,
de(inir proce)o) de auditora interna 5 revi)in
del )i)tema# )i)tema de &e)tin 5 control de la
in(ormacin7
6. Implementacin 5 control: veri(icar )i el
(uncionamiento del )i)tema e)t' acorde a lo
e)ta+lecido, &enera in(ormacin (ia+le 5 de
utilidad para la toma de deci)ione)# en e)ta (a)e
)e %acen a-u)te) a lo) recur)o), inclu5e plan de
contin&encia)7
+. Medicin 5 "eri(icacin: Medicin de indicadore)
5a e)ta+lecido) en a)pecto) de de)empeBo o
rendimiento, )ati)(accin, percepcin e impacto7
e e)ta+lecen auditora) interna) Jue veri(iJuen
el cumplimiento de lo) reJui)ito) del )i)tema7
). !evi)in del i)tema: !evi)ar la e(icacia del
)i)tema tomando en cuenta lo) re)ultado) de la)
auditora) interna), medicione) de )ati)(accin de
lo) u)uario), )i)tema de Jue-a), inve)ti&acione) 5
e)tudio), de)empeBo de proce)o) 5 )ervicio) 5
&rado de cumplimiento de lo) o+-etivo) de(inido)7
$n e)ta revi)in )e lleva a ca+o una evaluacin de lo)
re)ultado) o+tenido) en comparacin con lo) o+-etivo)
(i-ado), )e analizan la) cau)a) de la) de)viacione), )e
plantean po)i+le) modi(icacione) al )i)tema de &e)tin 5
)e de(inen nuevo) o+-etivo), completando de e)ta (orma
el ciclo de me-ora continua7 Tra) e)ta revi)in )e
e)ta+lecen nueva) accione) en la) Jue )e e)peci(ican
re)pon)a+ilidade), plazo) 5 recur)o) a)i&nado) para
cada accin7
E. Formacin: $) nece)ario Jue el e)ta+lecimiento
(acilite la (ormacin nece)aria a la) per)ona)
para la me-or realizacin de )u) (uncione) dentro
del )i)tema de &e)tin de la calidad, )e de+en
identi(icar e)ta) nece)idade) de (ormacin, )e
!1
de+e (ormar adem') a lo) mando) medio) en
&e)tin por proce)o), indicadore) 5 me-ora
continua7
-. Certi(icacin del )i)tema de calidad 2 4a
implementacin de un )i)tema de &e)tin de la
calidad no reJuiere de un reconocimiento o
certi(icacin de tercera parte7 $n el ca)o de
$cuador )e adopta el proce)o de licenciamiento
como una deci)in tomada una vez
implementado )u )i)tema de &e)tin de la
calidad, para Jue )ean reconocido) )u)
e)ta+lecimiento) en el cumplimiento de
determinado) reJui)ito)7
5.2. PLAN DE MEJORAMIENTO CONTINUO PARA LA
GESTIN DE LA CALIDAD
e&*n Dona+edian D4a vi)in de la calidad Jue )e
o+)erva en lo) e)ta+lecimiento) de )alud e)t' limitada a
la competencia tcnica Hcalidad tcnicaI 5 a la atencin
)uper(icial del proce)o interper)onal Hcalidad perci+idaI#
)in duda la idea de Jue lo) u)uario) de+en involucrar)e
en )u atencin en &eneral no e) practicada de manera
re)pon)a+le7 Ho5 en da la &ente %a+la de autonoma
del paciente, pero por lo &eneral e)o )e traduce en
a+andono, el per)onal de )alud de+era tra+a-ar
dili&entemente con el u)uario a (in de lle&ar a una
)olucin Jue a (in de cuenta) )ea acepta+le para )te,
pero Jue no )ea diri&ida7
$l papel del per)onal e) a)e&urar)e activamente de Jue
el u)uario lle&ue a una deci)in razona+le pero )in )er
manipulador7
4o) )ervicio) de )alud del (uturo, de+en or&anizar)e
teniendo en cuenta la) caracter)tica) de lo) tre)
principale) actore) en el 'm+ito a)i)tencial: el u)uario,
el pro(e)ional 5 el marco in)titucional7
aF El usuario2 de lo) e)ta+lecimiento) de )alud %a
de-ado de )er un )u-eto pa)ivo, demandan
acce)i+ilidad, li+re eleccin, atencin
e)pecializada 5 )e&uridad7
bF El 5ro=esional2 una ma5or autonoma 5
re)pon)a+ilidad en el de)empeBo de )u)
!!
(uncione), e)pera poder de)arrollar)e 5 me-orar,
interactuando con el e)ta+lecimiento para el Jue
tra+a-an7
cF l =inal las autoridades2 eLi&en el cumplimiento
de la normativa, de lo) acuerdo) 5 e)peran un
alto &rado de e(iciencia7
$l Plan de Calidad e) un documento or&anizador de
actividade), Jue e)peci(ica Ju procedimiento) 5
recur)o) a)ociado) )e de+en aplicar, Juin 5 cuando
de+en aplicar)e para operativizar el de)arrollo del
i)tema de Ge)tin de Calidad en cada una de lo)
e)ta+lecimiento) de )alud comprometido) con la
atencin de )alud de la po+lacin7
$l plan contri+u5e a &enerar una cultura de calidad,
pretende impul)ar un cam+io cultural Jue (avorezca el
lideraz&o in)titucional 5 la &e)tin de la calidad, Jue
impliJue la interaccin de todo) lo) involucrado) a
tra+a-ar para Jue la me-ora continua de la calidad 5 )u
evaluacin )ean vi)ta) como una re)pon)a+ilidad
pro(e)ional 5 Jue (ormen parte de la) actividade)
%a+ituale)7
Permite Jue )e incremente pro&re)ivamente el nivel de
calidad de la a)i)tencia Jue )e pre)ta a lo) ciudadano)7
9na vez alcanzado el cam+io, el plan de calidad de+e
&arantizar Jue en la in)titucin e)t implementado un
)i)tema para monitorizar, mantener 5 me-orar la calidad,
5 Jue lo) re)ultado) de la a)i)tencia medido) de)de el
punto de vi)ta clnico, de )ati)(accin 5 co)to, e)tn
dentro de e)t'ndare) de calidad7
$l de)arrollo de la) nueva) tecnolo&a), la readaptacin
al actual entorno )ocial con nuevo) pro+lema)
emer&ente), nueva) nece)idade) 5 eLpectativa) de lo)
ciudadano), la reor&anizacin interna de lo) )ervicio)
para aumentar la acce)i+ilidad, %acer u)o m') e(ectivo
5 e(iciente de lo) recur)o), %acen Jue lo)
e)ta+lecimiento) de )alud contemplen un nuevo
en(oJue de la calidad de )u) )ervicio)7
e plantea entonce) implementar en todo) lo) nivele)
una cultura de evaluacin continua de lo Jue produce,
de )u) re)ultado) para anticipar)e al (uturo Jue viene,
)a+er Ju otra) actividade) tiene Jue de)arrollar para
avanzar e innovar, o cmo me-orar la) Jue 5a %ace
)e&*n )u) re)ultado) 5 Ju medio) tendr' Jue
incorporar con el (in no )lo de )ati)(acer la)
!3
nece)idade) pre)ente) de )u entorno )ocial, )ino
tam+in )u) nece)idade) (utura)7
5.2.1. ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIN
4a implementacin del pre)ente plan de
calidad )e&uir' una e)trate&ia &eneral Jue
)er' coordinada por la 9nidad de Ge)tin
de Calidad a partir de la) in)truccione) de la
&erencia 5 )e adaptar' a la) (utura)
directrice) Jue en materia de calidad dicte la
Direccin Nacional de Ge)tin de Calidad
del MP
4a implementacin comienza con la
voluntad de lo) directivo) de promover un
cam+io en la) e)tructura) 5 (uncionamiento
de toda la or&anizacin con la intencin de
con)e&uir la calidad total7 Cuando )e trata
de reto) Jue implican cam+io) en la cultura
de la or&anizacin, e)tamo) ante una
deci)in e)trat&ica 5 corre)ponde a lo)
r&ano) de direccin de la entidad a)umir, liderar 5
prota&onizar un papel activo en la &e)tin del proce)o7
$)ta %erramienta metodol&ica para el proce)o de
implementacin del )i)tema de &e)tin de calidad, )e
centra en o+tener al (inal del proce)o un plan de calidad
con)en)uado por todo) lo) involucrado)7
5.2.1.1. FASE DE SOCIALIZACIN E INICIO DEL
PROCESO
$n e)ta (a)e lo) directivo) e)ta+lecen la) 'rea) clave
de intervencin 5 la) directrice) para lo) cam+io) a
llevar a ca+o, en la) cuale) )e centrar'n la) e)trate&ia)
a poner en marc%a para me-orar la calidad del )ervicio 5
la )ati)(accin del u)uario7
Por lo tanto, e) preci)o anunciar la implementacin a
trav) de lo) circuito) interno) de comunicacin,
in(ormando convenientemente de todo) )u) punto) 5
mo)trando la total re)pon)a+ilidad )o+re el mi)mo por
parte de lo) directivo)7
!#
4a parte directiva e) la re)pon)a+le de anunciar la
implementacin del plan de calidad 5 eLplicar )u)
o+-etivo) 5 metodolo&a, po)teriormente, comunicar )u)
re)ultado), lo cual )e %ar' a trav) de la) va)
%a+ituale) de comunicacin interna7
Tra) comunicar la deci)in de iniciar el proce)o de
implementacin, todo el eJuipo de+e reci+ir (ormacin
en calidad, a)pecto Jue promueve la participacin 5 el
entu)ia)mo por un pro5ecto com*n
$n e)ta (a)e e) acon)e-a+le realizar reunione) de
tra+a-o como el me-or mtodo para alcanzar lo)
o+-etivo) marcado) en cada etapa:
! R"#$%&$"' (&$ D%)"(*%+&' ,"-
E'*.-"(%/%"$*& ," '-#,.
9no de lo) primero) pa)o) para el inicio de la aplicacin
pr'ctica del plan )era la realizacin de reunione) con lo)
u+directore), Coordinadore) 5 Comi)ione) Clnica)
liderada) por el re)pon)a+le de Calidad del
e)ta+lecimiento, Juien con)olidara la) inJuietude) de
lo) participante)7
$l o+-etivo principal e) ela+orar &ua) o criterio) de
utilizacin adecuada de )ervicio) en proce)o)
prevalente), como una %erramienta de a5uda a lo)
clnico) en la toma de deci)ione)7 $)to permitir' al
re)pon)a+le de la calidad conocer lo) a)pecto)
e)pec(ico) de lo) proce)o) particulare) 5, a), di)eBar
el me-or modo de adaptarlo) a lo) plane) de la
:r&anizacin7
.! R"#$%&$"' (&$ "0#%1&' ," 1)&2"'%&$-"'
e pro&ramar'n reunione) con todo) lo) pro(e)ionale)
del e)ta+lecimiento, para conocer )u) opinione)
re)pecto a lo) cam+io) a realizar7
8dem'), la) actuacione) 5 lo) mtodo) aplicado) )e
centrar'n en lo) proce)o), 5 no evaluar'n la actividad
de lo) tra+a-adore) directamente, la intencin e)
implicar a lo) pro(e)ionale) en la (ilo)o(a de la calidad
total 5 animarle) a participar activamente en lo)
procedimiento) Jue le) intere)en7
!5
Con e)ta (inalidad, lo) pro(e)ionale) )er'n
adecuadamente in(ormado) de la implementacin,
evolucin 5 evaluacin del plan de calidad, lo Jue
permitir' adem') %acerle) partcipe) de lo) re)ultado)7
e de+er' realizar tallere) para un an'li)i) e)trat&ico
de la or&anizacin de la )i&uiente manera:
a. $n un primer taller )e analiza lo) re(erente) de la
or&anizacin: aI Mi)in, "i)in, "alore) 5 $)trate&ia,
+I De)plie&ue de la e)trate&ia: de la Mi)in a la)
actividade), )ervicio)?pro5ecto) 5 )u) re)ultado) cI
parte) intere)ada): identi(icacin, )i)tema) de
relacin, participacin, medicin de impacto) 5
percepcione)
b. $l )i&uiente taller e)tar' en(ocado al an'li)i) de la
&e)tin de la :r&anizacin7 8unJue en principio
podra realizar)e en una mi)ma )e)in de tra+a-o,
Juiz') )ea nece)ario, para e)ta+lecimiento) de
)e&undo 5 tercer nivel de comple-idad, aBadir una
-ornada m') de tra+a-o, )e&*n el n*mero de
participante) 5 dimen)in de la or&anizacin para
analizar lo) )i&uiente) a)pecto):
Go+ierno de la or&anizacin
:r&anizacin: (uncione), re)pon)a+ilidade),
comit) 5 &rupo) de me-ora7
Per)ona) cola+oradora): per)onal
remunerado 5 voluntario)
Proce)o) clave) 5 de apo5o
Documento) del )i)tema de &e)tin: poltica),
procedimiento), etc7
4e&i)lacin 5 normativa: reJui)ito) derivado)
de la re&lamentacin
4o) producto) 5 )ervicio): caracter)tica) de
calidad
i)tema) de medicin, an'li)i), evaluacin 5
me-ora
i)tema) de comunicacin interna 5 &e)tin
del conocimiento
Comunicacin eLterna: incidencia,
)en)i+ilizacin 5 captacin
Tran)parencia 5 rendicin de cuenta)7
cF Por *ltimo, en un tercer taller en el Jue, lo) eJuipo)
de direccin 5 &e)tin tomar'n deci)ione) )o+re la
ela+oracin del Plan de Calidad:
!:
De(inicin de accione) para la )olucin de lo)
pro+lema) 5 )ati)(accin de la) nece)idade) 5
eLpectativa) de la) parte) intere)ada)
Priorizacin en (uncin de )u impacto,
via+ilidad, u otro) criterio)
8cuerdo )o+re lo) plazo), re)pon)a+ilidade) 5
recur)o) nece)ario) para llevar a ca+o la)
actividade) del Plan
8ctividade) de )e&uimiento del avance del
Plan de Calidad
$valuacin del Plan de Calidad7
5.2.1.2. FASE DE IDENTIFICACIN3 AN4LISIS Y
DIAGNOSTICO.
a. En=oGue Estrat4<ico
4a le&itimacin )ocial e inte&racin e)trat&ica con
lo) involucrado) en el proce)o: No) permitir'
identi(icar 5 priorizar a lo) actore)
involucrado) en el proce)o, con ello) )e
identi(icara la) eLpectativa) 5 nece)idade) de
la or&anizacin# a) tam+in )e de(ine la)
accione) para e)ta+lecer )i)tema) de
relacin entre lo) involucrado) )e&*n
reJui)ito) de(inido) por el proce)o7
Con)iderar:
!ealizar un an'li)i) )o+re lo) actore) de
la) parte) intere)ada) del e)ta+lecimiento
5 cu'le) )on )u) &rupo) de inter) m')
relevante)7
Conocer accione) Jue encaminen al
e)ta+lecimiento a e)ta+lecer )i)tema) de relacin
con el (in de conocer realmente )u) nece)idade),
eLpectativa) 5 precepcione)7
Identi(icar accione) Jue realiza el e)ta+lecimiento
5 Jue puede )er parte del ciclo de relacin con
parte) intere)ada) en la actualidad 5 aJuella)
accione) Jue no e)tn identi(icada) )e inclu5an
como accione) de me-ora en el plan7
!;
e in(ormar' a la) parte) intere)ada) )o+re lo)
re)ultado) de lo) compromi)o) adJuirido) con un
en(oJue de rendicin de cuenta)7
bF En=oGue de /estin.
Ge)tin de Calidad:
:r&anizacin
proce)o
&o+ernante: e
de+er' evaluar
lo) proce)o) de
&e)tin
admini)trativa,
)eleccin 5
repre)entatividad de lo) miem+ro),
procedimiento) )o+re toma de deci)ione),
re)pon)a+ilidade) 5 )upervi)in de la &e)tin7
e evaluara )i el proce)o &o+ernante del
e)ta+lecimiento e) co%erente 5 adecuado a la
mi)in, vi)in, valore) 5 o+-etivo) e)trat&ico)
de(inido)7
e identi(icar' la) relacione) entre &e)tin 5
&o+ierno para analizar )i e)t'n de(inida)
adecuadamente la) di)tinta) (uncione) 5
re)pon)a+ilidade) 5 el &rado de vinculacin entre
ella)7 $)te an'li)i) )e lo realiza en +a)e a lo)
e)tatuto), e)t'ndare), norma), cdi&o), modelo),
re&lamento) interno) o norma) de
(uncionamiento, para identi(icar lo) compromi)o)
del e)ta+lecimiento (rente a )u) parte)
intere)ada)7
:r&anizacin, (uncione), re)pon)a+ilidade) 5
comit): $valuar )i la or&anizacin e)t'
claramente de(inida en cuanto a or&'nico)
e)tructurale), (uncionale) 5 re)pon)a+ilidade) en
la &e)tin, )ituacin Jue condicionar' a la %ora
de de(inir la e)trate&ia m') adecuada para
&e)tionar la calidad7
Iden(icar la eLi)tencia de or&ani&rama) para
entender )u e)tructura a )imple vi)ta, conocer )i
eLi)ten uno o vario) 5 cu'l e) la relacin 5
di(erencia entre ello)7
!"
Identi(icar )i lo) or&ani&rama) evidencian en
(orma clara la) re)pon)a+ilidade), (uncione),
toma de deci)ione) 5 lo) (lu-o) de in(ormacin Jue
a(ectan a la calidad de la pre)tacin de lo)
)ervicio), la e(icacia en el cumplimiento de lo)
o+-etivo) e)trat&ico) 5 el cumplimiento de la
vi)in7
De+en e)tar identi(icada) la) (uncione) 5
re)pon)a+ilidade) e)pec(ica) del proce)o de
calidad 5 )u &e)tin, )o+re todo lo relacionado a la
per)ona de)i&nada como re)pon)a+le de la
&e)tin de calidad 5?o )ati)(accin7
e de+e potencializar la creacin 5
(uncionamiento de Comite), Comi)ione) 5 eJuipo)
de me-ora, pero )iempre en relacin con lo)
o+-etivo) de la in)titucin 5 en la) 'rea) de )u
competencia, de manera Jue *nicamente )e
crearan 5 potenciaran aJuella) comi)ione) o
comit) Jue )e pien)e )on nece)ario) para
alcanzar lo) o+-etivo) de me-ora de calidad7 4o)
comit) o comi)ione) de(inen 5 pactan )u)
o+-etivo) con lo) re)pon)a+le) de calidad,
inclu5ndo)e e)to) o+-etivo) en el Plan
e)trat&ico del e)ta+lecimiento de )alud7
4o) comite), comi)ione) 5 &rupo) de a5uda de+en
tra+a-ar ela+orando criterio) de actuacin a partir
del con)en)o entre eLperto), )on un in)trumento
indi)pen)a+le para la de(inicin de la pr'ctica
clnica correcta 5 adecuada, permiten:
o !e)olver de (orma interdi)ciplinar lo)
pro+lema) clnico)7
o e con)ideran adem') r&ano) de
participacin multidi)ciplinar de pro(e)ionale)
en la &e)tin 5 me-ora de la calidad7
o u papel e) de )uma importancia porJue
con)titu5e un ndice de calidad del
e)ta+lecimiento de )alud7
o De+en realizar un an'li)i) ri&uro)o de )u)
o+-etivo) 5 plantear)e nueva) accione) para
con)e&uir alcanzarlo)7
o $l tra+a-o de lo) comit) o comi)ione) e)t'
mu5 orientado a al&uno) a)pecto) de la
!9
pr'ctica a)i)tencial, de a% )u importancia a tal
punto Jue el plan de calidad incluir' accione)
de me-ora) en el (uncionamiento de lo)
mi)mo)7
e analizar' la eLi)ta de una actuacin co%erente
con lo) principio) 5 valore) del e)ta+lecimiento,
a)e&urando Jue la or&anizacin cuente con
re(erente) e)trat&ico) con)en)uado) 5
actualizado), por un lado de(inir 5 en el ca)o de
Jue 5a eLi)tan, revi)ar 5 validar la mi)in, vi)in 5
valore) in)titucionale)# para ello el e)ta+lecimiento
de+e identi(icar:
o4a Mi)in Jue de)cri+e el prop)ito &enrico del
e)ta+lecimiento, )iendo aJuello Jue de(ine el
n*cleo de la actividad7
o4a "i)in Jue de)cri+e como de)ea )er el
e)ta+lecimiento en el (uturo, con)truir una
ima&en propia 5 la del entorno7
o4o) "alore) Jue de)cri+en un compromi)o con
un determinado comportamiento, a) como un
compromi)o de la) per)ona) del
e)ta+lecimiento7
Para Jue el )i)tema de &e)tin de calidad permita
un me-or cumplimiento de la mi)in planteada,
de+emo) a)e&urarno) Jue )ta ten&a l&ica 5 una
co%erencia entre lo Jue )e Juiere 5 la) actividade)
Jue )e realizan7 e propone entonce):
o Convertir la mi)in en una redaccin continua en
un p'rra(o, a una relacin de concepto) incluida
en ella7
o!evi)ar el plan e)trat&ico 5 cerciorar)e de Jue
todo) lo) concepto) identi(icado) en la mi)in 5
la vi)in e)t'n inmer)o) en el plan con el mi)mo
en(oJue 5 Jue la) accione) para alcanzarlo) )on
a) mi)mo co%erente) con la (orma de tra+a-o
e)ta+lecida, al i&ual Jue en el plan operativo
anual7
3$
oe identi(icar' la co%erencia eLi)tente en relacin
a lo) pro5ecto), pro&rama) 5 )ervicio) a) como
en la aplicacin de lo) recur)o)7
oPara analizar la co%erencia de lo) recur)o) e)
nece)ario identi(icar la relacin )o+re el ori&en de
lo) mi)mo), la cla)i(icacin de pre)upue)to
)e&*n )u naturaleza 5 ori&en7
i no )e %an de(inido, el e)ta+lecimiento de+e
de(inir cu'le) )on la) caracter)tica) de calidad
Jue &arantizaran lo) derec%o) del u)uario, la
e-ecucin del proce)o 5 la pre)tacin del )ervicio
)e&*n lo) compromi)o) a)umido) por la
in)titucin7
4a) caracter)tica) de un producto o )ervicio
determinan el nivel de )ati)(accin del u)uario, por
tanto el e)ta+lecimiento de+e tener de(inido el
concepto de )ati)(accin de )u) u)uario)7
e de)arrollara un )i)tema de medicin de la
)ati)(accin 5 crear modelo) de &e)tin Jue
inclu5an el an'li)i) de lo) re)ultado) de la)
medicione) de precepcin 5 toma de deci)ione),
a) como de actuacin ante la po)i+ilidad de
in)ati)(accin, Jue-a 5 reclamo7 8) podemo)
incorporar caracter)tica) del )ervicio valorada) o
demandada) por el u)uario7
Medicin, an'li)i), evaluacin 5 me-ora: e
Identi(icara actividade) para incorporar en la
&e)tin de calidad un )i)tema de me-ora continua
de lo) proce)o), a) como %erramienta) para )u
&e)tin a trav) de indicadore), o+-etivo),
re)ultado) 5 'rea) de me-ora, en e)te ca)o el
)i)tema de &e)tin de calidad e)ta+lecer' la
utilizacin de lo) CIC4: D$ M$;:!8
C:NTIN98 : Hver aneLo 1 me-ora continua de la
calidadI7

$n e)ta (a)e, para poder &e)tionar
adecuadamente lo) proce)o) del e)ta+lecimiento,
+u)cando la e(icacia 5 la e(iciencia en la
)ati)(accin de la) eLpectativa) 5 nece)idade) de
la) parte) intere)ada), )e de+e realizar
previamente un e-ercicio Jue de (orma
e)Juem'tica permita vi)ualizar lo) )i&uiente)
a)pecto):
31
a. e identi(ica lo) proce)o) operativo) Jue )e
centren en la pre)tacin de )ervicio)# para ello
)e puede recurrir al mapa de proce)o) 5
realizar un li)tado con lo) )ervicio) o recurrir a
la cartera de )ervicio)
b. e inclu5e en el li)tado la) caracter)tica) de
calidad de lo) producto) 5 )ervicio), Jue 5a )e
%an tra+a-ado anteriormente, 5 el li)tado de
indicadore) Jue )e derivan de ella)7
c. e identi(icar )i eLi)ten %erramienta) de
medicin Jue permitan valorar el &rado de
)ati)(accin de lo) reJui)ito), )o+re la)
caracter)tica) de calidad de lo) )ervicio), en
+a)e a lo) re)ultado) o+tenido)
d. Identi(icar lo) o+-etivo) marcado) Jue %an
)ido e)ta+lecido) en relacin a lo) reJui)ito)
en la &e)tin 5 la pre)tacin de )ervicio), 5 lo)
re)ultado) o+tenido)7
e. Identi(icar )i eLi)ten procedimiento) de
&e)tin Jue permitan analizar 5 evaluar lo)
re)ultado) o+tenido), para plani(icar accione)
de me-ora
b. Ge)tin por proce)o):
4a &e)tin por proce)o) en la a)i)tencia
)anitaria e) un )i)tema de plani(icacin
5 admini)tracin encaminado a
di)minuir la varia+ilidad de la pr'ctica
clnica 5 caracterizado por la
concatenacin de la) deci)ione),
actividade) 5 tarea) llevada) a ca+o por
di(erente) pro(e)ionale) en un orden
l&ico 5 )ecuencial para producir un
re)ultado previ)i+le 5 )ati)(actorio, 5 la
evaluacin de todo ello de manera Jue
)e puedan detectar lo) pro+lema) e
introducir cam+io) para la me-ora de la
calidad de lo) )ervicio)7
Para con)e&uir lo eLpue)to, lo) mtodo) utilizado) )e
)u)tentan en la me-or pr'ctica clnica a trav) de la
medicina +a)ada en la evidencia 5 la ela+oracin e
implementacin de Gua) de Pr'ctica Clnica,
Protocolo) Clnico) 5 Gua) teraputica)7 e pretende
3!
a)e&urar el a+orda-e de lo) pro+lema) de )alud de
(orma %omo&nea de)de una vi)in centrada en el
paciente, lo) pro(e)ionale) 5 en el proce)o a)i)tencial
en )7
e de+er'n identi(icar lo) proce)o) clave o
prioritario) de la in)titucin, )o+re lo) cuale) )e
actuar' de (orma pro&re)iva )e&*n )u importancia7
4a &e)tin de e)to) proce)o) reJuerir' la
implementacin de una cultura de la medicina
+a)ada en la evidencia, caracterizada por la
+*)Jueda, valoracin 5 utilizacin de lo)
conocimiento) derivado) de la inve)ti&acin# la
implementacin 5 aplicacin de Gua) de Pr'ctica
Clnica, 5a )ea la) ela+orada) por la m'Lima
autoridad )anitaria o +ien la) ela+orada) por lo)
propio) pro(e)ionale) del e)ta+lecimiento7
$n el )i)tema de &e)tin de calidad un a)pecto clave
e) la &e)tin por proce)o), e) importante Jue )e
plani(iJue actividade) para or&anizar la &e)tin de la
or&anizacin por proce)o), )o+re todo aJuello) Jue
e)t'n diri&ido) a la pre)tacin de )ervicio) 5 &e)tin
de lo) pro5ecto), orientado) a )ati)(acer la)
nece)idade) detectada)# )e de+e identi(icar tam+in
lo) proce)o) de apo5o Jue proporcionan )oporte 5
recur)o) para poder realizar el re)to de proce)o)7
e de+er' identi(icar 5 analizar:
9na actividad importante e) conocer la
eLi)tencia de proce)o) 5 procedimiento) Jue
eLi)tan en el e)ta+lecimiento, para e)ta+lecer un
li)tado de lo) mi)mo), teniendo claro cuale)
e)t'n documentado), cu'le) no, )i e)t'n
actualizado) o no7
i el e)ta+lecimiento no %a e)ta+lecido )u)
proce)o) de+e plani(icar actividade) para el
e(ecto:
Identi(icar lo) proce)o) por )ervicio) 5 la)
actividade) Jue )e realizan en cada uno de
ello), )e e)co&er' un con-unto de actividade)
Jue ten&an un o+-etivo com*n 5 Jue )ean
)ecuenciale)7
9na vez identi(icada) la) actividade) )e la)
a&rupar' en proce)o) e)trat&ico) u
33
or&anizativo), proce)o) operativo) o
e)enciale) 5 proce)o) de apo5o o )oporte7
eleccin de proce)o) clave )e&*n la
importancia Jue el e)ta+lecimiento de a lo)
proce)o)7
9na vez de(inido) lo) proce)o), e) nece)ario
e)tandarizarlo), documentarlo) 5 convertirlo)
en procedimiento) e)ta+le) de la &e)tin del
e)ta+lecimiento7
Para me-or compren)in remitir)e a Hver 8neLo NR /
autoevaluacion de proce)o)I7
c. Ge)tin de Talento Humano:
$n e)te punto )e de+e Identi(icar lo) pro+lema) 5
'rea) de me-ora relacionado) con la &e)tin del
talento %umano, Jue permitan al e)ta+lecimiento
de)arrollar el potencial 5 la) capacidade) del
per)onal a trav) de eJuipo) multidi)ciplinario)
Jue (aciliten la participacin 5 el )entimiento de
pertenencia7
Para evaluar el comportamiento or&anizacional,
e) nece)ario )e realize un tra+a-o previo Jue no)
permita contar con una ima&en (iel 5 real de la
or&anizacin# en cam+io para llevar a ca+o el
an'li)i) tran)ver)al, %a5 Jue realizar previamente
una la+or de identi(icacin de lo) compromi)o) de
la parte &erencial re)pecto al de)arrollo per)onal 5
pro(e)ional del per)onal remunerado7
$) nece)ario Jue )e identi(iJuen lo) mecani)mo)
con lo) Jue cuenta la or&anizacin para &e)tionar
el conocimiento de la or&anizacin, Jue permitan
me-orar la e(icacia de la) per)ona) 5 la de lo)
eJuipo) de tra+a-o, a) como la participacin en
la) deci)ione) de la or&anizacin7 Por otro lado,
e) nece)ario conocer )i lo) proce)o) de
incorporacin 5 de)arrollo del per)onal a la
or&anizacin, 5a )ea voluntario o contratado,
re)ponden a criterio) e)ta+lecido) por el
re)pon)a+le del proce)o &o+ernante7
&or:acin en Calidad2 $)t' demo)trado Jue la
me-ora de lo) conocimiento) de lo) pro(e)ionale)
en &e)tin de la calidad e) +ene(icio)a para la)
in)titucione) de )alud, 5a Jue aumenta la
3#
motivacin del tra+a-ador 5 contri+u5e a
introducir la (ilo)o(a de la Calidad Total7
Por ello, )e ela+orar' un Plan de (ormacin en
Calidad e)pec(ico diri&ido a la di(u)in de la
cultura, metodolo&a 5 %erramienta) de &e)tin
clnica para la me-ora continua de la calidad 5
e(iciencia7
er' un Plan multidi)ciplinario, (leLi+le,
din'mico, diri&ido a o+-etivo) e)pec(ico) 5
pro5ecto) concreto) en lnea con la) principale)
'rea) de me-ora de lo) )ervicio) 5 la)
nece)idade) de lo) pro(e)ionale), )ometido a
)e&uimiento 5 evaluacin para conocer el
impacto de la (ormacin en lo) re)ultado)7
Educacin 5ara la Salud2 :tro de lo) a)pecto)
importante) en el proce)o de me-ora de la
calidad e) la educacin de lo) u)uario) de lo)
)ervicio) de )alud7 $)t' demo)trado Jue la)
poltica) preventiva) )o+re cierto) %'+ito)
nocivo) me-oran la )alud de lo) paciente), 5a
Jue con)i&uen Jue )to) conozcan, )e
)en)i+ilicen 5 )e impliJuen a(ectivamente con un
e)tilo de vida )aluda+le7 Por ello, e)to) paciente)
)olicitan meno) a)i)tencia )anitaria 5, cuando
en(erman, lo) re)ultado) clnico) Jue )e
o+tienen con ello) )on m') r'pido) 5
)ati)(actorio), a)i eLi)te meno) con)umo de
recur)o) 5 contri+u5en a me-orar la calidad del
)i)tema de )alud Jue le) atiende7
Por otro lado, la calidad de lo) re)ultado) del
proce)o de a)i)tencia depende tam+in en &ran
medida del conocimiento, %a+ilidade), e)(uerzo)
5 motivacione) del paciente ante el )i)tema
)anitario7 8Juello) Jue )i&uen la) pre)cripcione),
a)e&uran la comunicacin mdico?paciente,
participan en la) deci)ione) 5 tra+a-an para
me-orar )u )alud, intervienen activamente en la
me-ora de la calidad a)i)tencial7
e incluir' un plan de educacin para la )alud, el
cual e)tar' con)tituido por una )erie de
pro5ecto) 5 pro&rama) con la (inalidad de Jue
lo) paciente) aprendan lo) a)pecto) m')
relevante) de )u) en(ermedade), practiJuen la)
medida) preventiva), aprendan )u) derec%o) 5
o+li&acione) ante la alud P*+lica, conozcan la)
35
po)i+ilidade) 5 limitacione) de lo) pro(e)ionale)
)anitario), de lo) e)ta+lecimiento) de )alud, 5
participen en el correcto (uncionamiento de la
a)i)tencia )anitaria7
d. i)tema) de in(ormacin, comunicacin interna,
eLterna 5 &e)tin del conocimiento:
e de+e plantear la implementacin de un )i)tema
de &e)tin documental de calidad, Jue permita
una implementacin %omo&nea, donde )e pueda
&e)tionar el conocimiento 5 donde eLi)ta
in(ormacin normatizada )o+re manera) de
proceder 5 &eneracin de re&i)tro)7
e identi(ica lo) documento) eLi)tente) +a-o una
e)tructura documental Jue )oportar' el )i)tema
de in(ormacin, analizar el mapa de proce)o)
relevante), e)trat&ico) 5 de apo5o e identi(icando
Jue documento) )on nece)ario), Jue re&i)tro) )e
&eneran 5 como )on &e)tionado) con)iderando
tre) a)pecto) (undamentale):
o 4o) documento) eLi)tente) en el )i)tema de
&e)tin7
o 4o) proce)o) (undamentale) de la or&anizacin
Jue reJuieren documentacin7
o 4o) reJui)ito) documentale) Jue )e derivan de
la) nece)idade), eLpectativa) 5 compromi)o)
con la) parte) intere)ada)7
$ntre la) di(erente) %erramienta) de &e)tin
utilizada) para alcanzar la me-ora continua de la
calidad de)taca la co:unicacin interna7 $l Lito
de cualJuier cam+io radica en una e(ectiva
comunicacin a lo) pro(e)ionale), porJue e) una
%erramienta (undamental para &anar apo5o de
aJuello) Jue, en de(initiva, )on lo) re)pon)a+le)
de implementar la) me-ora)7 Por ello, )e %ace
nece)ario ela+orar e implantar un plan de
Comunicacin Interna Jue permita in(ormar )o+re
la calidad a lo) pro(e)ionale), de (orma autorizada
5 cre+le7
e de+e articular un plan de tra+a-o Jue %a&a de
la comunicacin una va para la creacin de una
nueva cultura in)titucional, para la interaccin con
el p*+lico7 4a Direccin Nacional de
3:
Comunicacin, Ima&en 5 Pren)a, %ar' e(ectivo)
e)to) prop)ito) tra+a-ando en accione) Jue )e
%a&an eLten)iva) a todo) lo) p*+lico) de la
or&anizacin7
Para poder con)e&uir una verdadera me-ora de la
calidad e) nece)ario tam+in de)arrollar un Plan
de co:unicacin eDterna, Jue permita in(ormar
a lo) u)uario) )o+re el tipo 5 nivel de lo) )ervicio),
le) involucre en la) me-ora) 5 po)icione la ima&en
de calidad del e)ta+lecimiento de )alud7
4a percepcin (inal de la) me-ora) con)e&uida)
depende del u)uario, por lo Jue e) mu5
importante comunicarla) convenientemente7 Para
ello, )e me-orar' la in(ormacin )o+re lo)
derec%o) 5 de+ere) de lo) ciudadano) ante la
)alud, la or&anizacin 5 (uncionamiento del
i)tema de alud 5 del %o)pital, la pre)tacin de
lo) )ervicio), la) norma) 5 recomendacione)
)anitaria) de ma5or inter), a) como la
in(ormacin clnica Jue permita la participacin del
paciente en la) deci)ione) mdica)7
8Ju )e identi(ica pro+lema) 5 accione) de me-ora
relacionado) con la &e)tin del conocimiento 5 la
comunicacin interna para (acilitar la participacin
5 el )entimiento de pertenencia de la) per)ona)7
$n e)te tema )e identi(ica pro+lema) 5 me-ora)
a)ociada) con la comunicacin eLterna Jue
permitan cumplir con lo) o+-etivo) de tra)mitir
men)a-e) clave)7 $) nece)ario analizar el
cumplimiento de principio), identi(icar pro+lema) 5
'rea) de me-ora a trav) de:
o Men)a-e: Proce)o e)ta+lecido para de(inicin
de lo) men)a-e)7
o Plani(icacin de accione)7 Plani(icar accione)
de comunicacin en (orma peridica7
o Homo&eneidad: Directrice) )o+re la (orma 5
contenido) de la comunicacin eLterna7
o !i&uro)idad de la in(ormacin: Procedimiento)
Jue a)e&ure Jue la in(ormacin Jue )e
tra)mite e) (ia+le 5 )e&ura7
3;
o Captacin re)pon)a+le: 4o) men)a-e) 5
mtodo) de captacin )on co%erente) con lo)
re(erente) e)trat&ico) del e)ta+lecimiento7
e. Tran)parencia 5 rendicin de cuenta):
$) nece)ario e)ta+lecer un )i)tema de
tran)parencia 5 rendicin de cuenta) acorde a
la) caracter)tica) de la) parte) involucrada),
re(orzando de e)ta manera )u le&itimidad )ocial7
e )ocializara en (orma proactiva la) actividade)
%ec%a) en relacin al cumplimiento de la Mi)in
5 Jue re)ultado) )e %a o+tenido7 e de+e
analizar %a)ta Jue punto a partir de la
in(ormacin, )e e)t' realizando una rendicin de
cuenta) adecuada7
5.2.1.3. F'" ," 1-$%2%((%5$3 '"6#%/%"$*& 7
"+-#(%5$
5.2.1.3.1. ELABORACIN DEL PLAN:
a. De(inicin de accione) para implementacin del plan7
$n +a)e a un li)tado de accione) de me-ora, )e de(ine
cuale) de e)ta) accione) )on la) ma) co%erente) 5
coordinada), de+e incluir)e accione) para )ati)(acer la)
eLpectativa) 5 nece)idade) de la) parte) intere)ada),
identi(icada) como prioritaria) para el e)ta+lecimiento7
b. Priorizacin de accione) de me-ora: e a)i&na a
cada accin un nivel de prioridad en +a)e a criterio)
como impacto, via+ilidad, prioridad e)trat&ica, Jue
permitan tomar deci)ione) )o+re cmo aplicar lo)
recur)o) limitado) de la manera m') e(iciente 5
co%erente con la e)trate&ia del e)ta+lecimiento7 e
propone al&uno) criterio) Jue pueden )er de utilidad:
"ia+ilidad: Cuando )e analiza cada una
de la) actividade), el re)ultado e) Jue
normalmente la &ran ma5ora de
accione) no reJuieren muc%o e)(uerzo
en recur)o)7 8dem'), e)te e) un criterio
3"
Jue a5udar' a e)timar la a)i&nacin de recur)o)
nece)aria para llevar a ca+o la actividad,
podemo) cali(icar como:
Impacto: )e trata de e)timar cu'l )er' el nivel de
impacto )o+re la calidad, de llevar)e a
ca+o correctamente la accin7 8
continuacin )e propone un &radiente:
Importancia e)trat&ica: teniendo en
cuenta la) prioridade) marcada)
por el Plan $)trat&ico, a)i&nar a
cada accin un nivel de prioridad
co%erente7 $n cualJuier ca)o la
metodolo&a )era la mi)ma:
e)ta+lecer un &radiente e ir
a)i&nando a cada accin un nivel de prioridad, de
(orma Jue a ma5or puntuacin, ma5or prioridad7
4a (orma m') )encilla de calcular la prioridad re)ultante
de todo) lo) criterio) empleado), e) utilizar una %o-a de
c'lculo donde en una columna )e ten&a el li)tado de
accione) de me-ora del plan de calidad 5 )e aBada una
columna por cada uno de lo) criterio) Jue )e Juiera
utilizar7
e va
analizando
accin a
accin,
a)i&n'ndole
una
puntuacin
para cada criterio, 5 en una *ltima columna )e inclu5e el
re)ultado de una media aritmtica o ponderada en el
ca)o de Jue )e Juiera dar m') importancia a uno)
criterio) )o+re otro)7 Dado Jue todo) lo) &radiente) )e
%a+r'n planteado del 1 al 2, )iendo el 1 la menor
prioridad 5 el 2 la ma5or, el re)ultado medio de prioridad
podr' interpretar)e de la mi)ma manera: "er aneLo 6
Matriz de priorizacionI7
c. De(inicin de plazo), re)pon)a+ilidade) 5 recur)o):
39
Dentro de la e)tructura del plan )e de+er' di)tri+uir la)
accione) priorizada) en el tiempo 5 a)i&nacin
e)peci(ica de re)pon)a+ilidad 5 recur)o para llevarla) a
ca+o7
Para Jue el li)tado de accione) priorizada) )e
conviertan en un plan, e) nece)ario Jue )e
identi(iJuen plazo) de e-ecucin, Juien )era el
re)pon)a+le de Jue )e e-ecute 5 recur)o) a)i&nado)
para Jue )e pueda e-ecutar7
$)ta actividad de+e )er mu5 participativa pero +a-o
un lideraz&o claro, 5a )ea de)de un comit o de)de
la mi)ma direccin del e)ta+lecimiento, para Jue
ten&a co%erencia 5 la co%e)in de )er el *nico plan
de calidad eLi)tente7
Para (i-ar el plazo de e-ecucin )e tomara en cuenta:
4a prioridad a)i&nada a ala accin7
:pinione) de la) per)ona) re)pon)a+le) en
relacin a la di(icultad, capacidade) 5 car&a)
de tra+a-o de )u eJuipo7
4o) o+-etivo) temporale) del Plan de calidad,
de+e tener un %orizonte temporal de(inido 5a
Jue e)to marcara la (ec%a en Jue )er'
evaluado7
4a coordinacin con otra) actividade)
relacionada) incluida) en el plan7
e valorar' )i e) nece)ario a)i&nar recur)o)
adicionale) 5a )ean economico), per)ona) o
materiale)7
e revi)a el li)tado a&re&ado de accione) de me-ora
para:
Identi(icar coincidencia) entre la) accione)
de(inida), para eliminar duplicidade)
e d co%erencia a la) accione)
complementaria) o )e a&rupen varia) accione)
en una )ola redaccin Jue a&rupe a toda)7
#$
:rdenar la) accione) dentro de cada )eccin con
una l&ica )ecuencial Jue permite a po)terior
a)i&nar lo) plazo) de e-ecucin7
d. Estructura del 5lan de calidad
8 partir de lo) re)ultado) o+tenido) de la) actividade)
realizada) en la (a)e de identi(icacin, an'li)i) 5
dia&n)tico, la) accione) )e iran or&anizando en un
*nico li)tado, con una l&ica de )eccione)7 $)
indi)pen)a+le utilizar una %o-a de c'lculo para tra+a-ar
)o+re ella, aBadiendo columna) para Jue cada accin
)e le a)i&ne via+ilidad, re)pon)a+le) 5 plazo)7
4a ela+oracin del documento o matriz, e) eLclu)iva
atri+ucin de la per)ona re)pon)a+le de la &e)tin de
calidad en cada e)ta+lecimiento, Juien en coordinacin
con el eJuipo de tra+a-o, completara el li)tado de
accione) Jue no %a5an )ido con)iderada)
anteriormente7
$n la matriz de+en con)tar toda) la) accione)
)eleccionada) +a-o lo) )i&uiente) lineamiento) )e&*n
lo) en(oJue) mencionado) en la (a)e de identi(icacin,
an'li)i) 5 dia&n)tico:
4e&itimacin )ocial e inte&racin e)trat&ica7
Ge)tin Clnica
Ge)tin por proce)o)
Ge)tin de Telento Humano
Ge)tin de calidad
i)tema de In(ormacin7
e %an enli)tado vario) o+-etivo) 5 po)i+le)
actividade)?accione) Jue )ervir'n de &ua para el lector7
$) importante )eBalar Jue lo) o+-etivo) 5 la) accione)
aJu planteada) puden )er modi(icada), aBadida) o
eliminada) )e&*n la realidad del e)ta+lecimiento:
(. 4e&itimacin )ocial e inte&racin e)trat&ica:
Conocer la) nece)idade) actuale) 5 (utura) de
u)uario) 5 paciente)7
:+-etivo 1: Conocer 5 me-orar el &rado de
)ati)(accin del u)uario en relacin a la calidad
del )ervicio 5 calidad de la atencin7
8ccione) a con)iderar:
#1
$la+orar in(orme) )o+re la calidad de atencin 5
calidad de )ervicio perci+ida por lo) u)uario) a partir
de la) encue)ta) de )ati)(accin de u)uario) Jue
acuden a lo) e)ta+lecimiento) de )alud, en el ca)o
de %o)pitale), incluir adem') encue)ta) po)t
%o)pitalizacin, u)uario) de con)ulta eLterna,
emer&encia, paciente) de ciru&a menor am+ulatoria
5 toda) aJuella) Jue )e realicen en lo) )ervicio)7
Para el an'li)i) &lo+al de lo) re)ultado) )e lo
realizara +a-o tcnica) cualitativa) 5 cuantitativa)7

$la+orar un plan de accin con re)pecto al an'li)i)
de lo) reclamo) 5 )u&erencia) de lo) u)uario)7
$la+orar DI n(orme )o+re el impacto de la) accione)
correctiva) implementada) a partir de la) Jue-a),
reclamo) de lo) u)uario) 5 la ocurrencia de
acontecimiento) adver)o)G7 e analizar' lo) motivo)
de reclamacin m') (recuente) 5 el impacto de la)
accione) correctiva) implementada), e)te an'li)i) )e
lo e(ect*a con la realizacin de &rupo) (ocale) o
&rupo) de inter) con in(ormadore) clave de la
comunidad7
:+-etivo /: $Lplorar la) nece)idade) de )alud 5
eLpectativa) de lo) ciudadano)7
8ccione) a con)iderar:
Plan de accin para la inclu)in de la) nece)idade)
5 eLpectativa) de lo) ciudadano) en la or&anizacin
del e)ta+lecimiento de )alud7
:+-etivo 6: Fomentar la autonoma del paciente
con re)pecto a la toma de deci)ione)7
8ccione) a con)iderar:
8ctualizar de (orma continua del catalo&o de
procedimiento) Jue preci)an con)entimiento
in(ormado7
8plicar 5 evaluar lo) in)trumento) utilizado) para
con)entimiento in(ormado7
#!
5 a) adaptarlo) en )u totalidad a la normativa
vi&ente 5 a la ima&en in)titucional del
e)ta+lecimiento7 !edaccin, contenido),
adecuacin, cumplimiento7
$la+orar, e-ecutar, analizar 5 evaluar el plan de
accin para in(ormacin
continua al u)uario con re)pecto a la autonoma 5
toma de deci)ione)7 e medir' el u)o de la)
%erramienta) utilizada) por lo) pro(e)ionale)
como a5uda a la toma de deci)ione) 5 la
aplicacin de lo) derec%o) de li+re eleccin 5 de
in)truccione) previa)7
7. Ge)tin clnica: Garantizar una atencin %o)pitalaria
a lo) ciudadano) 5 a)e&urar la co%e)in de lo)
)ervicio) por nivele)7
:+-etivo1: Identi(icar, de)arrollar 5 con)en)uar
lo) proce)o) a)i)tenciale) compartido) entre
nivele) Hatencin primaria, emer&encia,
atencin pre %o)pitalaria, aJuello) proce)o)
a)i)tenciale) compartido) Jue permitan una
atencin )anitaria )in (i)ura)7
8ccione):
$la+orar Mapa de proce)o) a)i)tenciale)
compartido) en la atencin mdica7
:+-etivo /: Fomentar la continuidad de
cuidado) de en(ermera7
8ccione):
$la+orar Mapa de Proce)o) 8)i)tenciale) 5
Plane) de cuidado) compartido), con la (inalidad
de identi(icar 5 con)en)uar lo) plane) de
cuidado) e)tandarizado) compartido) Jue
&aranticen uno) cuidado) de calidad a cualJuier
nivel de atencin, permitiendo al e)ta+lecimiento
lle&ar a acuerdo) de cola+oracin entre nivele)7
:+-etivo 6: Fortalecer el )i)tema de re(erencia
5 contra re(erencia7
#3
8ccione):
8plicar el Manual de !e(erencia 5 Contra
re(erencia a) como la evaluacin al )i)tema de
!ed complementaria de )alud7
Fortalecer el proce)o para la activacin de la !ed
p*+lica Inte&ral de alud7
:+-etivo 2: Proveer de una cultura de )e&uridad
del %o)pital, para evitar la ocurrencia de
acontecimiento) adver)o) Jue a(ectar a la
)e&uridad 5 eLcelencia clnica7
8ccione):
Capacitar )o+re &e)tin de rie)&o) la+orale) en
acontecimiento) adver)o) como parte de la
)e&uridad del pro(e)ional 5 del paciente7
$la+orar 5 di(undir material de in(ormacin a
paciente) 5 (amiliare) )o+re prevencin de rie)&o)
potenciale) en el e)ta+lecimiento7
$la+orar 5 di(undir material de in(ormacin a
per)onal pro(e)ional 5 no pro(e)ional )o+re
prevencin de rie)&o) potenciale) en el
e)ta+lecimiento 5 u)o de di)po)itivo) mdico)7
:+-etivo <: Identi(icar punto) crtico) Jue
pueden oca)ionar rie)&o)7
8ccione):
$la+orar Mapa de rie)&o) 5 punto) crtico) del
e)ta+lecimiento
:+-etivo C: De)arrollar el re&i)tro de
acontecimiento) adver)o)7
8ccione):
Di)eBar un )i)tema de noti(icacin de
acontecimiento) adver)o)
##
6. Ge)tin por proce)o): 8)e&urar una pr'ctica clnica
con propue)ta) tendiente) a di)minuir la varia+ilidad
5 a)e&urar la aplicacin con)en)uada en la me-or
evidencia di)poni+le, e) nece)ario Jue ante) de Jue
un con-unto de norma) o recomendacione) lle&ue a
impactar )o+re lo) proce)o), de+e primero incidir
)o+re el conocimiento de lo) pro(e)ionale) 5
per)onal de )alud, in(luir en )u) actitude) 5
modi(icar le&o )u conducta7
Para ello cada )ervicio de+er' priorizar )i comienza con
lo) proce)o) de ma5or impacto, m') (recuente) o con
lo) de ma5or con(licto, el calendario 5 pro&ramacin a
incluir en el lap)o de tre) me)e) al plan de calidad7
:+-etivo 1: Fortalecer la &e)tin por proce)o)
en lo) e)ta+lecimiento) de )alud7
8ccione):
$la+orar una +a)e de dato) de &ua) clnica),
protocolo) 5 plane) de cuidado) e)tandarizado)
identi(icando )u nivel de implementacin7
$la+orar Plan de implementacin de proce)o) 5
me-ora continua de lo) mi)mo)7
De)arrollar nueva) &ua) clnica) 5 plane) de
cuidado) e)tandarizado) para lo) proce)o) m')
prevalente) del e)ta+lecimiento de )alud7
$la+orar un Manual de proce)o) en cada
e)ta+lecimiento de )alud7
:+-etivo/: $valuar la e(ectividad de lo)
proce)o) implementado)7
8ccione):
$la+orar el Plan de evaluacin de &ua) clnica) 5
plane) de cuidado)
8ctualizar Gua) clnica), protocolo), etc7
+. Ge)tin de Talento Humano: 4a) principale) razone)
Jue condicionan Jue la) per)ona) no )i&an la)
recomendacione) de una norma, &ua, protocolo, e)
#5
decir Jue no cumplan lo) proce)o), )e de+en a
+arrera) en el 'm+ito del conocimiento, en el 'm+ito
de la) actitude) 5 en el 'm+ito de la conducta, razn#
para adecuar la) nece)idade) de conocimiento de
lo) pro(e)ionale) a la) nece)idade) de lo) )ervicio)
pre)tado) por lo) e)ta+lecimiento) de )alud7 :tro
a)pecto importante
:+-etivo1: Conocer la) nece)idade) de
(ormacin 5 de)arrollo pro(e)ional
8ccione):
8plicar encue)ta) diri&ida) a lo) pro(e)ionale) de
lo) e)ta+lecimiento) de )alud, para determinar la)
nece)idade) de (ormacin acadmica7
$la+orar un plan de (ormacin acadmica continua7
$valuar el impacto de la (ormacin acadmica
continua otor&ada a lo) pro(e)ionale) de lo)
e)ta+lecimiento) de )alud7
8plicar in)trumento) para evaluacin del de)empeBo
pro(e)ional7
:+-etivo /: Fomentar el de)arrollo individual
de lo) pro(e)ionale)7
8ccione):
$la+orar plan de de)arrollo individual
:+-etivo 6: $valuar el e)tado de )alud del
talento %umano7
8ccione):
$la+orar el plan de 8ccin para la evaluacin
continua del e)tado de )alud de lo) pro(e)ionale) 5
prevencin de rie)&o) la+orale)7
). Ge)tion de la calidad: Garantizar una cultura de
evaluacin continua en lo) e)ta+lecimiento) de
)alud7
#:
:+-etivo 1: Fomentar una cultura de me-ora
continua en lo) e)ta+lecimiento) de )alud7
8ccione):
Implementar un )i)tema de (ormacin continua en
&e)tin total de calidad7
:r&anizar 5 con(ormar &rupo) de me-ora continua,
comit) 5 comi)ione) clnica)7
8)e)orar a la) comi)ione) tcnica), &rupo) de
me-ora 5 comit) eLi)tente) en lo) e)ta+lecimiento)7

$la+orar el Pan de evaluacin 5 me-ora continua de
la calidad7
Identi(icar 5 ela+orar Modelo de Ge)tin de Calidad
Jue inclu5a )i)tema de certi(icacin 5?o acreditacin
de la calidad7
:+-etivo /: $valuar la e(ectividad de proce)o)
a)i)tenciale), la cartera de )ervicio) preventivo),
de dia&no)tico, teraputico) 5 re%a+ilitadore)7
8ccione):
De(inir lo) indicadore) clave) Jue permitan evaluar
lo) proce)o)
a)i)tenciale), e incluir e)to) indicadore) en el plan de
me-oramiento continuo7
4evantamiento de la) no con(ormidade) a partir de
lo) proce)o), &ua) clnica) 5 protocolo)
implementado)7
:+-etivo 6: $valuar la e(ectividad 5 utilizacin
de tecnolo&a) medica)7
8ccione):
$la+orar in(orme) de la di)tri+ucin de tecnolo&a)
mdica) en el e)ta+lecimiento7
!evi)ar la calidad de la) &ua) clnica) 5 protocolo)
de atencin
#;
:+-etivo 2: $valuar la e(ectividad de la &e)tin
clnica
8ccione):
$valuar lo) o+-etivo) de calidad por )ervicio
:+-etivo <: Di(undir in(ormacin relacionada con
la) actividade) de &e)tin de calidad7
8ccione):
$la+orar un catalo&o de +uena practica) del
e)ta+lecimiento de )alud7
5.2.1.3.2. SEGUIMIENTO Y EVALUACIN DEL
PLAN:
. A(*%+%,,"' ," '"6#%/%"$*& ,"- +$(" ,"- 1-$ :
$l plan de calidad e)tara acompaBado de un )i)tema
Jue permita eLplicar como, cuando 5 Juin va a )er el
)e&uimiento# e) recomenda+le evaluar el de)arrollo a lo
lar&o de la e-ecucin, con)iderando:
e de+e partir de la de(inicin de la)
%erramienta) Jue )e van a utilizar para la
medicin 5 evaluacin del de)empeBo 5 el
impacto de varia) accione) %ec%a)7
e de+er' e)tra+lecer (ec%a) concreta) para
tra+a-ar )o+re el a+ance del plan, e)
recomenda+le Jue la) reunione) de )e&uimiento
)e realicen cada tre) me)e) dependiendo del
e)ta+lecimiento7
$l )e&uimiento de+e )er realizado de)de la
mi)ma &erencia o direccin de cada
e)ta+lecimiento, con un &rupo de(inido de
per)ona) re)pon)a+le) de implementar la)
accione) de(inida) en el plan, Juiene) realizaran
la revi)in de la) accione) e identi(icaran el &rado
de avance de la) mi)ma), di(icultade)
encontrada), impacto) )o+re la calidad# )e de-ara
con)tancia +a-o conclucione) de todo) lo)
#"
%allaz&o) ma) relevante) 5 de )er nece)ario
modi(icar la accin, el plazo de e-ecucin, el
re)pon)a+le 5 lo) recur)o) a)i&nado)7
Por un critrio de co)to3 e(ectividad, lo) plane) de
calidad de+en procurar o+tener lo) maLimo)
e(ecto) al menor co)to, el impacto de la)
intervencione) muc%a) vece) depende de la
inten)idad o duracin de la) mi)ma)7 4a
evaluacin del plan de+e con)iderar )i la)
intervencioe) (ueron de inten)idad )i(iciente para
lo) o+-etivo) (i-ado)7
$l an'li)i) de lo) re&i)tro) de la) actividade)
realizada), encue)ta), entrevi)ta) individuale) o
&rupale) permiten capturar in(ormacin de
manera )imple7
4a deteccin de pro+lema) en cualJuiera de
e)to) nivele) puede permitir corre&ir a tiempo el
plan, para Jue cumpla lo) o+-etivo)
ori&inale)para lo) Jue (ue di)eBado7
.. A(*%+%,,"' ," "+-#(%5$ ,"- 1-$:
$) una actividad )imilar a la de )e&uimiento pero con
una ma5or pro(undidad de an'li)i) de lo) impacto)
producido) )o+re la calidad, tomar en cuenta:
$l an'li)i) de+e re(le-ar )i la) accione) realizada)
%a tenido el impacto de)eado para re)olver un
pro+lema 5 repre)ente me-ora) en la calidad7
e de+er' e)peci(icar el plazo de e-ecucin del
plan para determinar la (ec%a en Jue de+e )er
evaluado 5 dar pa)o a un nuevo plan de calidad7
9na vez realizada la evaluacin, lo) re)ultado)
de+en con)tar en un in(orme en el Jue con)ten
lo) a)pecto) m') relevante), con el (in Jue la
in(ormacin )ea con)iderada para la ela+oracin
de (uturo) plane)7
4a evaluacin )u&iere la eLi)tencia de un pro+lema de
calidad por lo tanto )e de+e interpretar correctamente
lo) re)ultado) en +a)e a indicadore)7 $Li)ten do) tipo)
+')ico) de indicadore) Jue )e de+e interpretar:
indicadore) de proce)o) e indicadore) de re)ultado):
#9
4o) indicadore) de calidad pueden de(inir)e
como Dpar'metro) medi+le), de(inido) en (orma
eLplcita, Jue )e re(ieren a la) e)tructura),
proce)o) o re)ultado) de la atencin, 5 Jue )e
-uz&an vinculado) a la calidad de la mi)maG7 u)
o+-etivo) principale) )on:
o Documentar calidad de lo) proce)o), 5
evaluar )u tendencia
o Documentar re)ultado), 5 compararlo) con
patrone) de re(erencia o evaluar )u
tendencia
E$*)" -&' *%1&' ," %$,%(,&)"' #*%-%8,&' "9%'*"$
'# +"8:
Indicadore) DCentinelaG: Identi(ican la aparicin
de un evento )erio cu5a ocurrencia de+e )er
inve)ti&ada inmediatamente7 on importante)
para &arantizar la )e&uridad del paciente, pero
)on meno) *tile) para medir el de)empeBo &lo+al
de una in)titucin7 4o) evento) centinela )e
caracterizan por una +a-a pro+a+ilidad de
ocurrencia 5 una alta pro+a+ilidad de )er
atri+ui+le) a un (allo en la atencin7
Indicadore) +a)ado) en proporcione) o de dato)
a&re&ado): Con)titu5en la ma5ora7 Indican la
nece)idad de una revi)in detallada, )lo )i la
proporcin de incumplimiento o de ca)o) en Jue
)e pre)enta el evento )o+repa)a un lmite
con)iderado acepta+le por lo) propio)
pro(e)ionale) Hum+ralI7 Miden el de)empeBo
+a)'ndo)e en proce)o) o evento) Jue ocurren
con cierta (recuencia7 on lo) m') importante)
para determinar el nivel de de)empeBo de una
in)titucin, detectar tendencia), %acer
comparacione) con el de)empeBo pa)ado, con
otra) in)titucione) o con punto) de re(erencia
e)ta+lecido)7
). DISPOSICIONES !RNSI!ORIS2
5$
)on medida) de car'cter le&al 5 cumplimiento
o+li&atorio Jue )e ponen en accin por un +reve lap)o7
on de car'cter provi)ional o temporal cu5a (inalidad en
trmino) &enerale) e) la de re)olver )ituacione) de
tr'mite, de vi&encia o de correlacin con otro) precepto)
normativo)7 Cumplen la (uncin de re&ular un proce)o
de cam+io entre un )i)tema a otro, de manera tal Jue
lo) acto) -urdico) iniciado) o con)tituido) en la vi&encia
de un )i)tema Jue e) )u)tituido con otro )i)tema -urdico
di(erente no Jueden )in re&ulacin normativa, e) decir,
Jue no )e provoJue un vaco -urdico Jue a(ecte la
realizacin 5 con)olidacin de dic%o) acto) -urdico)# en
e)e orden %a entendido claramente Jue la)
di)po)icione) tran)itoria) tienen lo) lmite) previ)to) por
la norma, 5a )ea en el tiempo, en )u) o+-etivo) o en )u)
alcance)7
E. RE&ERENCIS2
17 Ho)pital General de Ca)tello, Plan de Calidad
/0103 /012 del, Departamento de alud de
Ca)tello, 8&encia "alenciana de )alud7
/7 Ho)pital Clinico an Carlo), Plan de Calidad,
Madrid aBo /00<7
67 Fundacion Ho)pital de ;ove, Plan de Calidad,
aBo /0117
27 Dona+edian,87 T%e Jualit5 o( care: %oA can it +e
a))e)edS ;8M8,/C0# 1F2631F2>7 H1=>>I
<7 Mercenier, P7 "an Ealen, H, Ea)e) de la
or&anizacin de lo) )ervicio) de )alud7 CIP3IMT7
8m+ere)3Eel&ica71==F7
C7 Domin&uez, ;7T%oma), "7 $)trate&ia) para la
me-ora de la calidad de lo) )ervicio) de )alud:
aportacin de la Medicina Familiar I Cum+re
I+eroamericana de Medicina Familiar7 :P3
evilla, $)paBa7 Ma5o, /00/7
:. ANE;OS
51
ANE;O 1
DESRROLLO DEL #!O LE0N!MIEN!O DEL
PROCESO
(. &ic9a de CaracteriHacin
5!
7. DI/RM DE &L#JO
54ndice2 on elemento) complementario) del
documento normativo Jue *nicamente proveen
in(ormacin adicional7
53
5#
ANE;O 2
MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA
CALIDAD <MCC! DE DEMING:
$l Me-oramiento Continuo de
la Calidad e) un en(oJue
&erencial Jue +u)ca el
de)arrollo or&anizacional
ordenado 5 plani(icado,
orientado a la )ati)(accin de
la) nece)idade) del?a
u)uario?a 5 del cumplimiento
de norma) tcnica),
or&anizando, identi(icando 5
me-orando todo) lo) a)pecto)
de lo) proce)o) de atencin
en lo) )ervicio) de )alud 7
$l me-oramiento continuo de la calidad e) tam+in una
metodolo&a )i)tem'tica Jue introduce cam+io)
concreto) en proce)o) e)pec(ico) de atencin de )alud,
55
para lo&rar nivele) elevado) de calidad 5 )ati)(accin de
)u) u)uario)?a)7
$) un proce)o con)tante 5 pro&re)ivo de introduccin
de me-ora) en lo) )i)tema) de una or&anizacin 7 4o)
)ervicio) de )alud vi)to) como un )i)tema tienen
recur)o) Hentrada)I, Jue interact*an en di(erente) pa)o)
Hproce)o)I para o+tener re)ultado) H)alida)I7
Para lo&rar el me-oramiento continuo de la calidad de
lo) )ervicio) de )alud eLi)ten varia) tcnica) o mtodo),
toda) centrada) en la )ati)(accin del cliente ? u)uario,
con la participacin de eJuipo) de tra+a-o HeJuipo) de
me-oramiento continuo de la calidad, $MCCI Jue
e)tudian 5 monitorean la calidad del )ervicio 5
promueven cam+io) Jue me-oran la mi)ma7 e&*n )e
de(ine en el Modelo de Ge)tin de Calidad del MP, )e
lo realiza a trav) de CIC4: !TPID: , donde )e
e)co&en proce)o) de atencin de(iciente), en lo) Jue )e
re)ponde 6 pre&unta) (undamentale):
U.u e)tamo) tratando de lo&rarS, permite u+icar al
eJuipo en el o+-etivo de me-oramiento7
Cmo )a+remo) Jue un cam+io realizado produ-o
una me-ora en el proce)oS, lleva al eJuipo a pen)ar
en indicadore) Jue permitan medir e(ectivamente el
nivel de me-oramiento,
.u cam+io) podemo) %acer en el proce)o para
alcanzar el o+-etivo Jue Jueremo) lo&rarS, e) una
pre&unta crtica Jue conduce a la) idea) de cam+io,
innovacione), Jue entran en el ciclo de pro&ramar,
e-ecutar, eLaminar 5 actuar7
(. I%u4 es un ciclo de :eBora.J $) una metodolo&a
en la Jue lo) eJuipo) de me-ora de la calidad,
implementan 5 prue+an un con-unto de Didea) de
cam+ioG diri&ida) a me-orar lo) proce)o)
identi(icado) como de(iciente), para lo cual )e
plani(ican actividade) 5 )u) re)pectiva) tarea)7
$) recomenda+le Jue el ciclo de me-ora continua ten&a
una duracin no ma5or a / me)e),
incluido) lo) pa)o) de plani(icacin 5
evaluacin de lo) propio) ciclo): el
proce)o de preparacin 5 plani(icacin del
ciclo en una )emana previa, 1 o / me)e)
de implementacin de la) actividade) del
5:
ciclo 5 una )emana para evaluacin, re&i)tro 5 di(u)in
de re)ultado) a la autoridad inmediata )uperior 5 a lo)
otro) eJuipo)7 8 continuacin lo) eJuipo) plani(icar'n 5
e-ecutar'n un nuevo ciclo de me-ora, +a)'ndo)e en lo)
re)ultado) o+tenido) en el anterior7
7. C:o se a5lica un ciclo de :eBora continua2 Para
la aplicacin del Ciclo de Me-ora Continua, el eJuipo
de+er' )e&uir lo) pa)o) del proce)o P$"8
HPlani(icar, e-ecutar, veri(icar 5 actuar7 8 continuacin
)e eLplican e)to) pa)o) uno a uno:
a. P HPlani(icacionI 2 4ue&o de identi(icar la)
de(iciencia) 5 lo) proce)o) )eleccionado) para
me-orar, el eJuipo inicia el proce)o de
plani(icacin del ciclo planteando lo) o+-etivo)7
Cada o+-etivo e)t' pla)mado a trav) de la
introduccin de una idea de cam+io o idea de
me-ora, e)ta) idea) de+er'n tener una
pro&ramacin de actividade), re)pon)a+le 5
crono&rama re)pectivo), recordando Jue la
actividade) de un ciclo por lo &eneral no de+en
)o+repa)ar lo) / me)e) para )u implementacin7
Primer Pa)o. Identi(icacin 5 re&i)tro de
lo) proce)o) de(iciente) en +a)e al
an'li)i) de la) +rec%a)7
e&undo Pa)o 7 eleccin del proce)o
de(iciente para )er me-orado7 $n +a)e al
an'li)i) de la) +rec%a) 5 )u) cau)a), el
$MCC identi(ica el proce)o de(iciente o lo)
proce)o) de acuerdo al an'li)i) de
)ituacin7 4ue&o para cada proce)o
de(iciente )e introducen la) DIdea) de
Cam+ioG re)pectiva) a implementar)e7
Tercer Pa)o 7 Pro&ramacin de actividade),
crono&rama 5 re)pon)a+le)7 e e)cri+en
la) actividade) re)pectiva) Jue el eJuipo
con)idera nece)aria) para implementar
cada Idea de cam+io, identi(icando la
(ec%a de cumplimiento de cada actividad 5
5;
)u re)pectivo?) re)pon)a+le?) con nom+re
5 apellido)
6. M*)%8 ," P-$%2%((%5$ ,"- C%(-& R=1%,& ,"
M">&) C&$*%$#
:+-etivo Jue )e Juiere lo&rar: Trate de %acer
o+-etivo) e)pec(ico) pero enmarcado) en lo)
o+-etivo) ma5ore) de acce)o 5 me-ora de
atencin
Idea) de cam+io: idea) Jue )e Juiere introducir
en e)te ciclo r'pido para lo&rar el o+-etivo7
Plani(icar (Actividades): Cada $Juipo de
Me-oramiento pro&ramar' un ciclo r'pido con
actividade) concreta) Jue puedan )er e-ecutada)
en corto plazo: / a 6 )emana), 5 Jue re)pondan
a la) idea) de cam+io propue)ta) anteriormente7
MATRIZ DE PROGRAMACIN DE CICLOS RPIDOS:
IDEAS DE
CAMBIO
ACTIVIDADES DNDE? CUNDO
?
RESPONSABLE/
S
1.
$-ecutar: $)cri+a aJu la) o+)ervacione) del
$Juipo de Me-ora, )o+re cmo )e dio la
implementacin de la) idea) de cam+io en la
realidad7
5"
"eri(icar: $)cri+a aJu Ju e) lo Jue )ucedi con
la )ituacin inicial Jue Juera )er me-orada, lue&o
de Jue )e implement la idea de cam+io en e)te
ciclo r'pido
8ctuar: $)cri+a aJu Ju e) lo Jue el $Juipo de
Me-ora decidi %acer lue&o de la implementacin
de e)te ciclo de Me-ora
b. $ H$-ecutarI: $n e)te componente el eJuipo aplica
en la pr'ctica la) actividade) plani(icada), re&i)tra
lo) avance) Jue )e e)t'n lo&rando, analiza en la)
reunione) la) di(icultade) 5 lo&ro), e identi(ica
otra) nece)idade) para la implementacin de la)
idea)7 $) importante realizar la documentacin de
todo lo Jue )e e)t' implementando, para lo cual
)e puede u)ar un li+ro de acta)7
Cuarto Pa)o7 Con la participacin del
per)onal de )alud del e)ta+lecimiento, el
eJuipo inicia la e-ecucin de la)
actividade) 5 tarea) plani(icada) de
acuerdo con el crono&rama H8neLo
matrizI, aplicando la) idea) de cam+io Jue
)e acordaron en el pa)o previo7
.uinto Pa)o7 $l eJuipo realiza reunione)
peridica) de apo5o al cumplimiento de la)
tarea) plani(icada), a5udando al per)onal
para )u e-ecucin 5?o %aciendo &e)tione)
con autoridade) o per)onal reJuerido7
Cada eJuipo de+e contar con un cuaderno
de acta) de la) reunione), 5 de+e utilizar la
M*)%8 ," P-$%2%((%5$ ,"- C%(-& R=1%,&
," M">&) C&$*%$# H8neLo /I, donde )e
re&i)tra la) reunione) Juincenale) del
eJuipo para evaluacin 5 )e&uimiento a la
implementacin de cada idea de cam+io
del ciclo de me-ora7 i el eJuipo reJuiere
de m') reunione) puede u)ar la mi)ma
%erramienta7 $)ta matriz )irve para Jue el
eJuipo anote lo) lo&ro) 5 la) di(icultade)
Jue )e e)t'n eLperimentando en el ciclo,
a5uda a tomar deci)ione) de a-u)te a cada
actividad o re plani(icar la actividad para
59
implementacin de la idea de cam+io7 $)to
permitir' al eJuipo al (inal evaluar el ciclo
5 comprender )i )e lo&r e-ecutar la) idea)
de cam+io, 5 cu'l e) el cur)o de accin
Jue el eJuipo de+er' tomar7
c. "H"eri(icarI: $l eJuipo de me-ora continua puede
analizar cuantitativamente lo) re)ultado) de la
implementacin del ciclo u)ando la) medicione)
de lo) indicadore) 5 pre)ent'ndolo) en &r'(ico)
de monitoreo para detectar )i )e lo&r me-orar el
cumplimiento de lo) e)t'ndare)7 Tam+in )e
puede %acer un an'li)i) cualitativo, identi(icando,
)i)tematizando 5 re&i)trando lo) lo&ro) 5 la)
di(icultade) en lo) cam+io) o me-ora) Jue )e
e)t'n implementando7 $)te proce)o de+e )er en
eJuipo 5 )i e) po)i+le con participacin activa de
la) autoridade) del e)ta+lecimiento7
eLto pa)o7 Medicin de lo) re)ultado) del
ciclo7 $l eJuipo re&i)tra lo) dato) de
de)empeBo del indicador de cada proce)o
men)ualmente en el &r'(ico de monitoreo,
para lo cual u)ar' lo) &r'(ico) de
monitoreo ad-unto) a la) matrice) la +a)e
de dato) en $Lcel7 Eu)cando el indicador
Jue mide cada proce)o )e re&i)tra
men)ualmente )u re)ultado numrico# e)
nece)ario Jue el eJuipo &arantice Jue la
in(ormacin e)t completa para todo el
periodo en el aBo de implementacin 5 no
)olo para lo) me)e) del ciclo de me-ora, de
e)te modo )e puede &ra(icar me-or la
curva e identi(icar o+-etivamente la me-ora
en el proce)o7
ptimo pa)o7 e veri(ica la medicin del
indicador re)pecto a la +rec%a inicial
evaluando )i eLi)te me-ora7 $)
recomenda+le %acer e)ta veri(icacin
men)ualmente 5 de (orma &r'(ica u)ando
lo) cuadro) de monitoreo de la)
:$
%erramienta) del CD H8rc%ivo Monitoreo
de Ciclo) de Me-oraI7
d. 8 H8ctuarI: Finalmente para concluir el ciclo, el
eJuipo realiza una reunin de evaluacin de lo)
re)ultado), documenta todo) lo) pa)o)
implementado) en el ciclo, analiza el re)ultado
(inal de la aplicacin de la) idea), veri(ica Jue )i
%a producido la me-ora e)perada, di(unde lo)
re)ultado) 5 capacita al re)to del per)onal )o+re
e)to) componente)7 i la) intervencione) del ciclo
%an me-orado el proce)o )e de+er' in)tituir lo)
procedimiento) 5 %acer Jue )ean )o)teni+le)# en
ca)o de no %a+er lo&rado la me-ora e)perada, )e
plani(ica el nuevo ciclo con aplicacin de nueva)
idea) de cam+io o me-ora o %aciendo un a-u)te a
la) anteriore) idea) (ortaleciendo la) di(icultade)
identi(icada) o al&uno) pro+lema) del primer ciclo7
:ctavo pa)o7 $l eJuipo identi(ica 5 re&i)tra la)
di(icultade) en la implementacin de la)
actividade) plani(icada) en el ciclo P$"8, 5 a
continuacin )e realiza el an'li)i) 5 re&i)tro de
lo) lo&ro)7
Noveno pa)o7 e re&i)tran la) leccione)
aprendida) de la implementacin del ciclo en el
e)ta+lecimiento de )alud, para lo cual )e utiliza
la matriz ad-unta7
Dcimo pa)o7 i el eJuipo identi(ica Jue con la
aplicacin del ciclo P$"8 )e %a producido la
me-ora e)perada en el proce)o de(iciente,
&racia) a la implementacin de la) Idea) de
Cam+io Hel &r'(ico de monitoreo mo)trar'
me-ora) en el de)empeBo del indicador
re)pectivoI, )ta) )e de+er'n in)tituir como
actividade) %a+ituale) 5 )o)tenida) por el
e)ta+lecimiento de )alud7 i por el contrario no
)e %a producido la me-ora e)perada, el eJuipo
de+e analizar )i e)te re)ultado ne&ativo )e
de+e a Jue la) Idea) de cam+io no )e
implementaron o )e implementaron mu5
d+ilmente# o porJue la) Idea) de cam+io ) )e
:1
implementaron pero no (ueron e(ectiva) para
me-orar el proce)o7 $n el primer ca)o el eJuipo
de+er' repetir el ciclo rapido a)e&urando la
implementacin de la) Idea) de Cam+io,
mientra) Jue en el )e&undo ca)o el eJuipo
de+er' plani(icar un nuevo ciclo a-u)tando el
plan o +u)cando nueva) idea) de cam+io7
$l u)o repetitivo del ciclo r'pido HP$"8I7 $n cada
ciclo r'pido )e lo&ra un me-oramiento de la
calidad de la atencin, )in em+ar&o )iempre
Jueda al&o por me-orar o una vez me-orado un
proce)o )e puede iniciar la mi)ma metodolo&a
de me-oramiento con ciclo) r'pido) con otro)
proce)o) de atencin Jue reJuieran )er
me-orado)7 Durante todo
el proce)o )e reco&er' 5
analizar' lo) dato)
nece)ario) para cada
ciclo r'pido de
me-oramiento7 Partiendo
de lo) conocimiento),
eLperiencia, la teora 5 la
ciencia )e inicia el
proce)o 5 )e realizan
vario) ciclo) r'pido) Jue
pueden re)umir)e de la
)i&uiente (orma:
$l primer ciclo r'pido: e) el de prue+a, a
peJueBa e)cala, por tanto con un &rupo
reducido7
$l )e&undo ciclo r'pido: )er' de a-u)te) de lo)
cam+io), de acuerdo a la) eLperiencia)
o+tenida) en la realizacin del primero, o el
re&re)o al primer ciclo de prue+a con una
nueva idea de cam+io en ca)o de Jue el
cam+io propue)to no (uncione7
$l tercer ciclo r'pido: con)titu5e la aplicacin
del cam+io a ma5or e)cala, para a-u)ta lo)
:!
detalle) nece)ario) ante) de implementar el
cam+io en toda la 9nidad de alud7
Puede eLi)tir o dar)e un ma5or n*mero de ciclo)
r'pido), lo) Jue el $Juipo reJuiera %a)ta Jue perci+a
Jue el nuevo proce)o puede aplicar)e a &ran e)cala en
la 9nidad o )i)tema de alud7
Finalmente, una vez pro+ado el nuevo proce)o, )e
realizar' todo) lo) tr'mite) admini)trativo) nece)ario)
para mantener el proce)o en (orma de(initiva7
b. Descri5cin del 5rocedi:iento2 $n el plan de
calidad )e de+en indicar la) medida) nece)aria)
para cumplir con lo) reJui)ito) del u)uario 5 del
i)tema de &aranta de Calidad, a) como identi(icar
la) actividade) del pro5ecto 5 lo) controle) Jue le)
aplicar'n, para lo&rar lo) re)ultado) e)perado)7
4o) plane) de calidad )e de+en e)ta+lecer por cada
pro5ecto 5 donde )ea conveniente pueden contemplar
etapa) e)peci(ica) del pro5ecto7
e de+en revi)ar 5 actualizar lo) plane) de calidad
cuando )e pre)ente uno o m') de lo) )i&uiente) ca)o):
4a) e)peci(icacione) del pro5ecto )on
modi(icada)7
$l proce)o del pro5ecto e) modi(icado7
:3