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PSIQUIATRIA
AUTOR
PSIQ UIATRIA
Capítulo I. INTRODUCCION Capítulo VI. TRASTORNOS DEL SUEÑO
Introducción y epidemiología Fases y arquitectura del sueño
Trastornos de consciencia Trastornos del sueño
Trastornos de orientación Trastornos del sueño en patología psi-
Trastornos de atención quiátrica
Trastornos de memoria
Trastornos senso-perceptivos Capítulo VII. TRASTORNOS DE LA
Trastornos del pensamiento CONDUCTA ALIMENTARIA
Trastornos del lenguaje
Anorexia nerviosa
Capítulo II. TRASTORNOS NEUROTICOS Bulimia
Pica
Conceptos generales Rumiación
Mecanismos de defensa
Trastornos por ansiedad Capítulo VIII. TRASTORNOS MENTALES
Trastornos somatoformes ORGANICOS (EXOGENOS)
Trastornos disociativos
Tratamiento de los trastornos somato- Introducción síndrome confusional
Demencia
formes y disociativos Síndrome amnésico y alucinatorio
Trastornos por estrés Síndrome delirante, del ánimo o
ansioso orgánico
Capítulo III. TRASTORNOS AFECTIVOS Síndrome orgánico de la personalidad
Trastornos depresivos Trastornos mentales orgánicos produ-
Trastornos bipolares cidos por sustancias
Suicidio
Capítulo IX. TRASTORNO POR USO DE
SUSTANCIAS
Capítulo IV. PSICOSIS NO AFECTIVAS
Alcohol
Esquizofrenia Opiáceos
Trastorno esquizofreniforme Estimulantes
Trastorno esquizoafectivo Benzodiacepinas
Paranoia o trastorno delirante
Alucinógenos y cannabis
Psicosis reactiva breve
Otras
Trastorno psicótico inducido
Psicosis atípica Capítulo X. PSICOFARMACOS Y OTRAS
TERAPIAS
Capítulo V. TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD Generalidades
Antipsicóticos
Intoducción Benzodiacepinas
Cluster A de la DSM-III R: sujetos Antidepresivos
extravagantes Litio
Cluster B de la DSM-III-R: sujetos in- Terapia electroconvulsiva
maduros-extrovertidos-dramáticos
Cluster C de la DSM-III-R; ansiosos- BIBLIOGRAFIA
temerosos INDICE DE MATERIAS
Capítulo I
INTRODUCCION
Indice
Introducción y epidemiología Trastornos de memoria
Trastornos de consciencia Trastornos senso-perceptivos
Trastornos de orientación Trastornos del pensamiento
Trastornos de atención Trastornos del lenguaje
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INTRODUCCION
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PSIQUIATRIA
PSIQUIATRIA
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— Visión panorámica vital: crepuscular, riesgo para la vi-
da, hipnosis. 1
Paramnesias confusionales o demenciales ¿Cuál de los siguientes trastornos es más frecuente en población gene-
ral?:
— Distorsión del recuerdo: transformaciones ideativas 1. Trastorno por consumo de alcohol.
del pasado. 2. Depresión mayor.
— Falsos reconocimientos: reduplicaciones, dejà o ja- 3. Esquizofrenia.
mais vu-veçu-entendu-pensé (ya o jamás visto, oído o 4. Trastorno por somatización.
pensado). 5. Trastorno obsesivo.
— Confabulaciones, pseudología fantástica (se rellena el
vacío de memoria de las amnesias con hechos que no 2
han ocurrido aunque el paciente afirma y cree que sí). ¿Cuál de los siguientes problemas psiquiátricos es más frecuente en mu-
jeres que en hombres?:
Hipomnesias
1. Trastorno de personalidad paranoide.
— Organicocerebrales: memoria reciente. También hay 2. Intentos de suicidio.
fabulación y falsos reconocimientos. Si el cuadro es 3. Suicidio consumado.
agudo con alt. de conciencia. 4. Consumo de alcohol.
5. Síndrome de déficit de atención con hiperactividad.
— Depresión: por hipoprosexia. Hay tambien distorsión
pesimista. 3
— Esquizofrenia: predicen el deterioro.
— Terapia electroconvulsiva (TEC): memoria de fijación, El trastorno de orientación menos frecuente es el que se refiere a la con-
reversible. ciencia de:
1. Tiempo.
TRASTORNOS SENSO-PERCEPTIVOS 2. Espacio.
3. Persona diferente así mismo (alopsíquica).
Ilusión 4. La propia persona (autopsíquica).
5. Todas son igual de frecuentes.
Objeto real percibido deformado. Por hipoprosexia, emocio-
nal (catatímicas: en histeria o ansiedad grave, figuras extrañas 4
o terroríficas) o por dejar libre la fantasía (pareidolia o imagen
desiderativa). En cuál de los siguientes problemas psiquiátricos hay una atención au-
mentada (hiperprosexia):
Pseudoalucinación 1. Estados confusionales agudos.
2. Esquizofrenia indiferenciada.
Como alucinación pero interior. En la esquizofrenia. 3. Trastorno obsesivo-compulsivo.
4. Intoxicación por alcohol.
Alucinosis 5. Intoxicación por MDMA (éxtasis).
En alcohólicos; auditivas; no alteración nivel conciencia ni
juicio de realidad (saben que son alucinaciones). 5
¿Cuál de los siguientes problemas amnésicos no suele aparecer en un
Despersonalización o desrealización cuadro confusional o demencial:
Percibirse uno mismo o el mundo como irreal o cambiado. 1. El sujeto cree haber vivido ya una situación semejante (déjà
Sensorio claro. veçu).
2. El sujeto narra un hecho real del pasado pero algunos detalles
Alucinación están alterados (distorsión del recuerdo).
3. Al pedírsele información sobre el pasado, que el sujeto no re-
Percepción sin objeto real, se percibe como exterior, el suje- cuerda, introduce en su lugar una historia que no sucedió, sin
to no hace crítica. Cuando es por deprivación sensorial: imáge- ser consciente de dicha sustitución (confabulaciones).
nes geométricas con color, de corta duración. Alucinación psi- 4. El sujeto recuerda una y otra vez hechos negativos de su pasado.
5. El sujeto cree que nunca ha visto a una persona concreta (ja-
codélica (por alucinógenos): síntomas somáticos (vértigo, pa- mais vu).
restesia, temblor, visión borrosa) seguidos por alt. del humor y
nivel de conciencia y finalmente distorsiones de la forma y co-
lor de los objetos del entorno, con alucinaciones visuales y dis- RESPUESTAS: 1: 1; 2: 2; 3: 4; 4: 5; 5: 4.
torsiones auditivas.
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INTRODUCCION
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Capítulo II
TRAST ORNOS
NEUROTICOS
Indice
Conceptos generales Trastornos disociativos
Mecanismos de defensa Tratamiento de los trastornos somatoformes y
Trastornos por ansiedad disociativos
Trastornos somatoformes Trastornos por estrés
Son trastornos menores de la personalidad (equilibrio inter- Son actividades del yo para protegerse de una excesiva exi-
no) pero no alteran el juicio de la realidad como en las psico- gencia pulsional y eliminar la tensión interna generada. Son in-
sis. Son trastornos cuantitativos o dimensionales, establecién- conscientes y los usan sujetos normales para adaptarse al en-
dose un continuum entre los sujetos sanos y los neuróticos. La torno satisfactoriamente, pero en los neuróticos su uso es más
clínica es comprensible: síntomas que cualquier sujeto puede repetido, lo que los hace menos eficaces. Las principales son:
sufrir ante situaciones de estrés psicológico.
La causa suele ser psicológica (modelo de vulnerabilidad- — Control: intentar controlar el ambiente.
afrontamiento de estrés), y, por tanto, suelen tener un trata- — Desplazamiento: la emoción evocada por un objeto o
miento psicológico, salvo tr. pánico y tr. obsesivo-compulsivo idea se pasa a otro/a que se parece, permitiendo su
(TOC), donde se admiten mecanismos biológicos. La patogenia uso simbólico. Fobias.
consiste en un desequilibrio entre conflictos y su afrontamien- — Disociación: pérdida temporal y brusca del carácter o
to, generando una ansiedad a la que se oponen los mecanis- identidad.
mos de defensa, con éxito (personalidad neurótica) o no (sínto- — Ver en el exterior (externalización) o en las personas
mas neuróticos). (proyección, característico psicosis paranoide) ideas
propias, por ej. odio, alegría.
Personalidad neurótica — Represión: una idea es expulsada de la conciencia.
TOC, histeria.
Suele presentar mal control de instintos y afectos, y una lu- — Formación reactiva: una idea se convierte en su
cha continua entre ellos y las normas sociales o realidad exter- opuesta. En TOC.
na, usando excesivamente mecanismos de defensa, lo que les — Racionalización: justificación racional de ideas, com-
produce inseguridad e ideas de minusvalía y culpa. portamientos...
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TRASTORNOS NEUROTICOS
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PSIQUIATRIA
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Miedo persistente, involuntario, irracional y desproporciona-
do a un objeto o situación (estímulo fóbico) que lleva al sujeto 6
a evitarlo a pesar de reconocer lo patológico de su comporta- ¿Cuál es falsa respecto al trastorno por angustia?:
miento. Sin tratamiento cada vez hay más estímulos fóbicos y
más intensos (generalización). Origen: genético, aprendizaje y 1. Presenta una clínica de al menos cuatro síntomas somáticos.
2. Puede conducir al consumo de alcohol como desinhibidor o an-
mecanismos de desplazamiento. siolítico.
3. Suele aparecer cuando el sujeto es el foco de atención.
Epidemiología 4. En su tratamiento están indicados los antidepresivos.
5. Las crisis pueden asociarse a conductas de evitación de ciertas
Aunque un 90% de niños padece fobias (sobre todo a los 3
situaciones.
años), algunas genéticas, ante animales, ruidos, estímulos
nuevos, personas extrañas, etc., suelen desaparecer al madu-
rar. En población general la prevalencia semestral (proyecto
ECA) es de 2,8-5,8% para agorafobia, 1,2-2,2% para fobia so- 7
cial y 4,4-11, 8% para fobia simple. La ansiedad generalizada se caracteriza por:
Son tr. persistentes. Es frecuente el solapamiento con el tr.
de personalidad evitativa y el consumo de drogas (incluido al- 1. Miedo a ciertos estímulos concretos (p. ej. animales).
2. Ansiedad que cursa en crisis de corta duración.
cohol). Suelen presentarse más en mujeres por diferencias bio- 3. Ansiedad bastante persistente durante varias semanas.
lógicas y sociales. 4. Aparición de los síntomas cuando el sujeto es observado.
5. Miedo a encontrarse en lugares donde puede ser difícilmente
Agorafobia ayudado si le sucediera algo.
Miedo a estar en casa solo, dejar la casa, y en general estar
solo en lugares de donde es difícil escapar o ser ayudado en
caso de malestar súbito (sitios llenos de gente o bien parajes 8
solitarios). Busca a veces la seguridad en un objeto (sotería) En el tratamiento de la ansiedad generalizada está indicado el uso de:
pero en general evita dichas situaciones. Puede cursar con an- 1. Antidepresivos.
siedad flotante, despersonalización, crisis de angustia, hipe- 2. Psicoterapia cognitivo-conductual.
ractividad vegetativa y depresión secundaria. 3. Neurolépticos.
El tto. racional consiste en: 4. Desensibilización sistemática.
5. Terapia electroconvulsiva.
— Educación.
— Medicación antidepresiva (tricíclicos, IMAO) o alpra-
zolam para bloquear las crisis de pánico espontáneo,
con el tiempo pierde eficacia y hay recaídas al retirar 9
los fármacos.
— Lo fundamental es la desensibilización sistemática, La fobia más frecuente es:
que puede requerir benzodiacepinas para llevarse a 1. Fobia simple.
cabo, y cuya eficacia es lenta pero persistente, con 2. Fobia social.
bajo riesgo de recaída. 3. Agorafobia sin crisis de pánico.
4. Agorafobia con crisis de pánico.
Fobia social 5. Todas son igual de frecuentes.
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TRASTORNOS NEUROTICOS
p.ej., animales, truenos, oscuridad, volar, espacios cerrados, da, fija y repetida. Asociado a síntomas depresivos leves y se-
sangre... Las fobias a enfermedades no se incluyen en la DSM- cundariamente angustia.
III-R (aunque sí en la CIE-10) por no ser estímulos circunscritos.
No se generaliza el estímulo fóbico ni hay ansiedad flotante. Diagnóstico diferencial
En la hematofobia sólo hay hiperactividad autonómica. Son — Idea fija e idea sobrevalorada: preocupaciones no ex-
muy frecuentes en población general pero no suelen acudir a trañas al yo aunque con gran carga afectiva
consulta, salvo que la evitación sea muy grave o se compli- — Fenómenos obsesivoides normales: por ej., releer un
quen con fobia social o agorafobia. texto, repetir una canción o frase... en relación a si-
El tratamiento de elección es de nuevo la terapia conductual tuaciones de estrés.
de exposición gradual (desensibilización sistemática) o rápida — Síntomas obsesivoides: surgen como síntomas de pa-
(inundación). No se consideran útiles los fármacos. tología psiquiátrica (depresión, esquizofrenia) o neuro-
lógica (epilepsia, encefalitis, demencia, corea, tics,
Trastorno obesivo-compulsivo (TOC) síndrome Gilles de la Tourette). Las impulsiones na-
cen de forma primaria de los tr. neurológicos citados
Epidemiología como conductas automáticas motoras no elaboradas a
La prevalencia en pacientes psiquiátricos es 1%; en pobla- las que el sujeto no se opone.
ción general se desconoce. Afecta por igual ambos sexos. Se — Fobias genuinas: paciente más ansioso y accesible,
inicia antes de los 20 años en 2/3 de los casos (sólo 15% tras con temores muy concretos y conductas acordes con
los 35 años), en relación con personalidad anormal o proble- ellos de tipo evitativo. Buen pronóstico.
— Esquizofrenia y depresión.
mas físicos (TBC, encefalopatías, Parkinson) o bien con life-
events (problemas de pareja, laborales, duelo, embarazo/par- Tratamiento
to). Suelen ser personas inteligentes y de clase alta.
Antidepresivos
Etiopatogenia Eficacia en 60% de casos, período de latencia de respuesta
— Factores somáticos: base genética y alteraciones en de más de 6 semanas con mejoría progresiva con el tiempo.
el procesamiento de la información, patología de zo- • Clorimipramina (el más eficaz) sobre todo en pa-
nas orbitointernas de lóbulo frontal y reducción de se- cientes pícnicos con 5-hidroxiindolacético (5HIAA)
rotonina por aumento de su turnover. aumentado en LCR y rituales, a 200-300 mg./día.
— Factores psicosociales: conductas de hipertrofia moral ISRS (lo más usado).
(educación rígida) usando mecanismos de defensa va- • Fenelcina en sujetos leptosomáticos, rumiadores
riados y cuando hay crisis de pánico a la vez.
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PSIQUIATRIA
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claramente provocados por una situación estresante, y suelen
ser crónicos. 11
En el transtorno obsesivo compulsivo:
Dismorfofobia
1. El inicio es tardío alrededor de los 40 años.
Preocupación por algún defecto físico imaginario, de origen 2. Se ha implicado la serotonina en su etiopatogenia.
neurótico (obsesiva), esquizofreniforme (delirante) o hipocon- 3. El sujeto ejecuta conductas de modo voluntario.
dría monosintomática. Se excluyen transexualismo y anorexia 4. Suele afectar a sujetos extrovertidos y despreocupados.
nerviosa. 5. Las ideas que le surjen al sujeto son egosintónicas (están de
acuerdo con su personalidad).
TR conversivo (histeria conversiva)
Fallo en una función física sugiriendo un tr. físico. Existe co- 12
nexión temporal entre un estrés psicosocial relacionado con ¿En cuál de los siguientes puede haber síntomas impulsivos?:
una necesidad psicológica y el inicio o exacerbación del cua-
dro. Los síntomas se producen sin que el paciente sea cons- 1. Epilepsia.
ciente de producirlos y pueden ser: migraña paroxística, movi- 2. Síndrome de Gilles de la Tourette.
3. Demencia.
miento doloroso o anormal (espasmos esofágicos, sacudidas),
4. Encefalitis herpética.
convulsiones psicógenas, alt. sensoriales (anestesias, pareste- 5. Todos los anteriores.
sias, sentidos), etc. con ocasional belle indifférence (tranquili-
dad del paciente frente a sus síntomas).
Trastorno hipocondríaco 13
Preocupación a por tener una o más enfermedad graves y El trataminto más eficaz en el trastorno obsesivo-compulsivo es:
progresivas manifestadas por molestias somáticas persisten- 1. Terapia de conducta (exposición con prevención de respuesta).
tes, por lo que solicita exámenes médicos repetidos más que 2. Antidepresivos serotoninérgicos.
tratamientos adecuados. Dicha preocupación persiste al me- 3. Antidepresivos noradrenérgicos.
nos 6 meses a pesar de la tranquilización médica, pero no es 4. Neurolépticos.
de carácter delirante. Han de excluirse tr. orgánicos y patolo- 5. Terapia electro-convulsiva.
gía psiquiátrica (pánico, depresión, esquizofrenia).
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
RESPUESTAS: 11: 2; 12: 5; 13: 1; 14: 4 15: 3.
Alteración de la integración normal de las emociones, sen-
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TRASTORNOS NEUROTICOS
saciones, movimientos y pensamientos (Pierre Janet), sin lle- vos de tratamientos. El 60-80% de las crisis se resuelven es-
gar a la escisión psicótica. Hay un suceso traumático psicológi- pontáneamente. Durante las crisis se han usado técnicas su-
co previo. Los síntomas tienen mejor pronóstico que los tr. so- gestivas (hipnosis) y/o ansiolíticos o psicoterapia intensiva
matoformes y cambian con el tiempo. breve. En los más crónicos se ha usado sobre todo psicoterapia
(psicoanálisis, técnicas conductistas, psicoterapia de apoyo).
Disociación de la personalidad: Sólo son útiles los fármacos como tto. sintomático de estados
personalidad múltiple
de ansiedad o depresión atípica.
Existencia dentro de la persona de 2 o más personalidades El pronóstico depende fundamentalmente de la cronicidad
distintas que recurrentemente se adueñan del control de la del cuadro, adaptación y personalidad premórbidas y nivel de
conducta de la persona. Son protectores (ganancia secundaria) hipocondriasis.
y sigue a un trauma psíquico.
TRASTORNOS POR ESTRES
Disociación de conductas complejas:
fuga psicógena y estados de trance
Reacción por estrés agudo
Fuga psicógena
Cuadro mixto y cambiante de ánimo y conducta que se desa-
Viaje inesperado y repentino fuera de la casa o del lugar de rrolla inmediatamente como respuesta a un estrés excepcio-
trabajo, aparentemente con propósito, durante el cual se man-
tiene el cuidado de sí mismo, con incapacidad de recordar el nal, y se resuelve en horas si se ha eliminado el estrés, y en 3
pasado propio y la asunción de una nueva identidad. Debe des- días si no es así.
cartarse epilepsia parcial compleja de lóbulo temporal.
Trastorno de ajuste (adaptativo)
Estados de trance y posesión
Se produce durante la adaptación a un cambio de vida signi-
Pérdida temporal del sentido de identidad personal y plena ficativo o a las consecuencias de un evento estresante (1-3
conciencia del ambiente. meses tras el estresor) y cuya duración no suele exceder 6 me-
ses. Tipos: depresivo leve (menos de 1 mes) o prolongado (has-
Disociación de movimiento o sensación ta 2 años); ansioso, con alteración de la conducta, mixtos, con
Tr. de conversión síntomas físicos, retraimiento social o laboral.
En la DSM III-R se clasifican como tratamientos somatofor- Trastorno por estrés post-traumático
mes.
La persona ha sufrido un acontecimiento extraordinario y
Estupor psicógeno penoso, de carácter amenazador o catastrófico, que sería muy
doloroso para cualquiera. Si hay personalidad o patología neu-
Disminución profunda o ausencia de movimientos volunta- rótica previa puede reducirse el umbral para el trastorno o
rios y respuesta normal a los estímulos externos (luz, ruido,
contacto). agravarse pero no lo explican por sí solas. El suceso traumáti-
co se revive repetidamente en la memoria vigil o los sueños.
Disociación de la función cognitiva: amnesia Hay embotamiento, separación del entorno, evitación de pen-
psicógena y disociación de la percepción: samientos, actividades o situaciones relacionadas con el suce-
despersonalización/desrealización so. Suele haber irritabilidad, hiperalerta con hiperexcitación
Ver psicopatología. autonómica e insomnio, y por tanto ansiedad, depresión y a ve-
ces ideación suicida. Puede complicarse con el uso de alcohol
Síndrome de Ganser y otras drogas. Suele producirse en los 6 meses siguientes al
suceso y durar al menos 1 mes.
Pseudodemencia histérica con respuestas erróneas pero
aproximadas a las correctas, en un estado crepuscular histéri-
co (perplejidad, menor atención y concentración), con alucina- Tratamiento de los trastornos por estrés
ciones y síntomas conversivos.
El trastorno por estrés agudo y los trastornos adaptativos
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS son autolimitados, pero puede usarse psicoterapia de apoyo,
SOMATOFORMES Y DISOCIATIVOS reservando los fármacos sólo para situaciones de urgencia. En
el trastorno por estrés post-traumático parece eficaz la terapia
No hay un tratamiento satisfactorio, ni estudios comparati- de exposición gradual.
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Capítulo III
TRAST ORNOS
AFECTIVOS
Indice
Trastornos depresivos Suicidio
Trastornos bipolares
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TRASTORNOS AFECTIVOS
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PSIQUIATRIA
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Diagnóstico diferencial: causas de manía orgánica
— Fármacos: L-DOPA, bromocriptina, corticoides, cocaí- 16
na, anfetaminas... Pueden producir síntomas depresivos:
— Endocrinas: hipertiroidismo, puerperio, menstruación, 1. Hipotiroidismo.
déficit de B1, B3, B12, ácido fólico. 2. Lupus eritematoso sistémico.
— Colagenopatías: corea reumática, LES... 3. Fenotiacinas.
— Neurológicas: esclerosis en placas, Wilson, Hunting- 4. Carcinoma de cabeza de páncreas.
ton, TCE, crisis complejas parciales en lóbulo tempo- 5. Todas las anteriores.
ral, tumores diencefálicos, ictus, migrañas, infeccio-
nes (SIDA, LUES, gripe).
Tratamiento 17
En 75% de los casos es preciso el control hospitalario. En El tratamiento de primera elección en depresión mayor es:
cuanto a fármacos, una vez controlada la agitación con neuro- 1. Desensibilización sistemática.
lépticos, se añade litio por ser el más eficaz. Se usa litio exclu- 2. Neurolépticos.
sivamente en casos leves. Conseguir litemias de 0,8-1,2 3. Antidepresivos tricíclicos.
mEq./litro. 4. Benzodiacepinas.
5. Litio.
Profilaxis
Litio durante 3-5 años, con litemias de 0,6-1 mEq./litro. Es el
más eficaz, pero puede usarse carbamacepina o valproato en 18
caso de embarazo o de enfermedad renal, tiroidea o cardíaca.
La diferencia entre distimia y depresión mayor radica en la presencia o no
SUICIDIO de:
1. Despertar precoz y empeoramiento matutino.
Epidemiología 2. Pérdida de apetito y peso.
3. Pérdida total de la capacidad de disfrutar.
Incidencia: 4,5/100.000 anual. Sexo: el suicidio consumado 4. Todas las anteriores.
es 3 veces más frecuente en varones, los intentos (parasuici- 5. Ninguna de las anteriores.
dio) 2 veces más en mujeres. Edad: alto riesgo de intentos en
adolescentes, de suicidio consumado a partir de los 40-50
años y va aumentando con la edad (máximo en ancianos). Más
frecuente en blancos, no casados, inmigrantes, población urba- 19
na, primavera/verano, y si hay intención de muerte y planifica-
En la profilaxis de los trastornos bipolares el tratamiento de primera elec-
ción en tentativas previas. ción es:
Etiología 1. Litio.
2. Carbamacepina.
— Enf. psiquiátrica: depresión mayor o consumo de dro- 3. Valproato.
gas (15% de riesgo cada uno), psicosis no afectiva, tr. 4. Buspirona.
de personalidad límite o antisocial o tr. bipolar (10% 5. Haloperidol.
cada uno), pánico, ciclotimia...
— Enf. médica muy reciente o bien crónica, debilitante,
dolorosa... 20
— Factores sociofamiliares: traslado laboral, población
¿Cuál de los siguientes grupos tiene menos riesgo de suicidio?:
marginal, prisión, problemas familiares
1. Población carcelaria.
Tratamiento y prevención. 2. Mujeres adolescentes.
3. Pacientes oncológicos.
Sospecharlo. Si es preciso, ingreso y tratamiento farmacoló- 4. Inmigrantes.
gico, etc. 5. Toxicómanos.
619
Capítulo IV
PSICOSIS NO AFECTIVAS
Indice
Esquizofrenia Psicosis reactiva breve
Trastorno esquizofreniforme Trastorno psicótico inducido
Trastorno esquizoafectivo Psicosis atípica
Paranoia o trastorno delirante.
Bioquímica: Exploración
Se ha postulado: Hipoproxesia
— Hiperactividad dopaminérgica mesocortical y meso- DIsminución de la atención.
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PSIQUIATRIA
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Alt. identidad
Confusión de sexo, lugar nacimiento, padres, edad, etc. 21
La esquizofrenia suele aparecer con más frecuencia en:
Alt. formales del pensamiento 1. Niveles socioeconómicos elevados.
Disgregación, incoherencia, perseverancia, neologismos. 2. Mujeres.
3. Familiares de pacientes esquizofrénicos.
lenguaje con bloqueos , esquizoafasia... 4. Ambitos urbanos.
5. Sujetos extrovertidos.
Trastornos del contenido del pensamiento
Eco, robo, inserción o difusión; delirios de control, influen-
cia, pasividad referidos a sus ideas, acciones o sensaciones;
delirios de identidad (religiosa, política, poderes sobrehuma- 22
nos) u otros: persecución, perjuicio, referencia, nihilistas. Los En la patogenia de la esquizofrenia se han implicado los siguientes neuro-
delirios producen habitualmente gran extrañeza por su práctica transmisores:
imposibilidad a diferencia de los trastornos paranoides y por
su no relación con el estado afectivo a diferencia de lo habi- 1. Dopamina y noradrenalina.
tual en las psicosis afectivas. Se produce una ruptura biográfi- 2. Dopamina y GABA.
ca en lo cognitivo y afectivo (proceso, a diferencia del desarro- 3. Serotonina y noradrenalina.
llo paranoico). 4. Todos los anteriores.
5. Ninguno de los anteriores.
Alt. de percepción
Ilusiones o pareidolias visuales, alucinaciones olfativas, pe-
ro las más frecuentes son las somatoestésicas (ser movido, 23
quemado, pinchado, masturbado) y auditivas internas (típicas Las alucinaciones más frecuentes en la esquizofrenia son:
de esquizofrenia) y externas (voces comentadoras, insultantes,
imperativas) persistentes o asociadas a delirios poco estructu- 1. Auditivas.
rados. 2. Visuales.
3. Olfativas.
4. Gustativas.
Alt. en afectividad 5. Táctiles.
Labilidad (llanto o risa fácil, afecto inapropiado, embota-
miento o ambivalencia afectiva.
Alt. psicomotoras
24
Agitación o retraimiento, rigidez, flexibilidad cérea, adop-
ción de posturas bizarras, ecopraxia, muecas, manierismos, es- ¿Cuál de las siguientes funciones no se altera en la esquizofrenia?:
tereotipias motoras, rituales, alt. de motilidad ocular (parpadeo 1. Lenguaje.
frecuente, movimientos sacádicos). 2. Percepción.
3. Afectividad.
Otros 4. Contenido del pensamiento.
5. Todas las anteriores pueden estar alteradas.
Angustia (despersonalización-desrealización hasta autismo),
trastornos de conducta sexual, auto o heteroagresividad, etc.
— El síndrome automatismo mental de Clerembault
agrupa las pseudoalucinaciones parásitas y el auto- 25
matismo motor e ideoverbal (parasitismo extraño, me-
Los delirios esquizofrénicos:
cánico=anideico, e incoercible).
1. Son reductibles al razonamiento lógico.
Criterios diagnósticos 2. No son congruentes con el estado afectivo del sujeto.
3. Son comprensibles para cualquier observador.
Varía según los autores: 4. Se producen durante todo el curso de la enfermedad.
5. Nunca se refieren a la identidad del paciente.
Kurt Schneider
Síntomas de primer orden
RESPUESTAS: 21: 3; 22: 4; 23: 1; 24: 5; 25: 2.
Pensamientos audibles (eco o sonorización; el paciente cree
621
PSICOSIS NO AFECTIVAS
TABLA II
Riesgo de padecer esquizofrenia
que se oye lo que piensa), voces que comentan la actividad del Clasificaciones internacionales
paciente, voces que discuten, robo, transmisión (difusión) del
Simple
pensamiento, influencia del pensamiento (inserción), experien-
cias somáticas de pasividad, volición mecánica, percepciones Tr. insidioso sin alucinaciones ni delirios donde surge un de-
delirantes. terioro progresivo (aislamiento, ociosidad, bajo rendimiento,
abulia, embotamiento afectivo).
Síntomas de segundo orden
Delirios súbitos, perplejidad, otros trastornos perceptivos, Paranoide
fluctuaciones anímicas entre depresión y euforia, embotamien- Trastorno de inicio tardío (40 años) con delirios sistematiza-
to afectivo, etc. dos cuyo tema más frecuente es el autorreferencial (también
de celos, cambio corporal, genealógico, de persecución: in-
Eugen Bleuler fluencia, dominio, control) con alucinaciones auditivas (insul-
Alt. básicas o fundamentales: tos, órdenes, risas, silbidos, murmullos) y a veces olfativo-gus-
tativas, visuales o sexuales, con una actitud suspicaz, de temor
Ambivalencia, autismo, afecto embotado, trastornos de aso- o ira, con poca clínica afectiva, de lenguaje o conducta, que
ciación (las 4A), trastornos de conducta, voluntad e identidad
personal. responde bien a neurolépticos por sus abundantes síntomas
positivos, pero por ello es la que más se asocia a depresión
Síntomas accesorios post-psicótica.
Delirios, alucinaciones, trastornos de memoria, cambios en Hebefrénica o desorganizada
lenguaje y escritura, en personalidad, síntomas somáticos, sín-
tomas catatónicos, sd. agudos (melancolía, manía, catatonía). Forma de inicio precoz (puberal) e insidioso, sobre personas
tímidas y solitarias, destacando el trastorno de afectividad (su-
Clasificaciones internacionales perficial, inadecuada), conducta simple y absurda (burlas, mue-
cas, manierismos, accesos de risa insulsa), con preocupacio-
La DSM-IV exige persistencia de síntomas durante más de 6 nes religiosas, filosóficas o abstractas muy superficiales y len-
meses (si es durante menos tiempo, es un trastornos esquizo- guaje divagatorio o incoherente; es la de peor pronóstico por
freniforme), pero la CIE-10 fija el límite en un mes. su rápido deterioro.
Tipos clínicos Catatónica
Tipo I vs. tipo II (Crow) = síntomas positivos Forma rara con predominio de síntomas psicomotores, que
vs. negativos (Andreasen)
progresan hacia inhibición: estupor o mutismo; obediencia au-
Los síntomas positivos o productivos son: debilidad asociati- tomática; lenguaje perseverante; negativismo (resistencia in-
va, alucinaciones, verborrea, conducta bizarra...; los negativos motivada a órdenes o movimientos); catalepsia (adopción de
o deficitarios son: embotamiento afectivo, lenguaje pobre, blo- posturas extrañas voluntariamente); flexibilidad cérea (persis-
queo, abulia, aislamiento, desaseo y alt. cognitivas. tencia de posturas tras movilización pasiva); rigidez (mantener
622
PSIQUIATRIA
13
posturas pese a los intentos activos de movilización); excita-
ción carente de propósito e insensible a estímulos externos, en 26
brotes. Hay una forma periódica que alterna fases de enferme- ¿Cuál de las siguientes no es una alteración fundamental en la esquizofre-
dad y de remisión sin periodicidad concreta, se atribuye a dis- nia, según la definió Eugen Bleuler?:
regulación cronobiológica; otra forma de base orgánica es la
1. Ambivalencia afectiva.
catatonía aguda mortal. En general, se acepta que es una en-
2. Autismo o aislamiento social.
fermedad somática, según los estudios del metabolismo del ni- 3. Afectividad embotada o aplanada.
trógeno y la hipercatecolaminergia de fase aguda. 4. Trastornos asociativos.
5. Alucinaciones.
Residual
Estadío crónico por acúmulo de síntomas negativos tras los
sucesivos brotes. Caracterizado por: pasividad, abulia, embota- 27
miento afectivo, pobreza de: lenguaje, expresión facial-verbal, Para hablar de trastorno esquizofreniforme (según la OMS), éste debe du-
posturas, contacto visual, aseo personal e interacción social rar menos de:
(precisa descartar demencia, enf. orgánica, depresión crónica y
1. Un mes.
efecto de institucionalización).
2. Dos meses.
3. Seis meses.
Indiferenciada 4. Un año.
La no clasificable como ninguna de las anteriores, se pre- 5. Dos años.
senta con notorias alucinaciones, delirios, incoherencia o con-
ducta groseramente desorganizada.
28
Depresión post-psicótica:
La esquizofrenia paranoide se caracteriza por:
Persisten síntomas psicóticos positivos y negativos y se 1. Predominio de sintomatología afectiva y superficialidad.
cumplen criterios de depresión durante al menos 2 semanas. 2. Predominio de síntomas psicomotores.
Tiene alto riesgo de suicidio. Se duda si es depresión, efecto 3. Menor sistematización de los delirios.
de neurolépticos, reacción a la enfermedad o síntomas psicóti- 4. Abundancia de delirios de temática autorreferencial y de perjui-
cos. Se trata asociando antidepresivos tricíclicos a los neuro- cio.
lépticos. 5. Curso deteriorante sin síntomas positivos.
Pruebas de laboratorio
— TAC: atrofia cortical cerebro-cerebelosa y aumento de
I, II y III ventrículos. 29
— PET y SPECT: bajo metabolismo frontal y parietal, alto La depresión postpsicótica:
temporo-occipital; alt. de lateralidad.
— EEG: sustitución de ritmo alfa por theta y delta, con 1. Se debe al excesivo uso de benzodiacepinas.
hiperreactividad a la estimulación. 2. Se ha relacionado con el uso de neurolépticos.
— Otros: VCN alterada (la prueba más fiable: (97%), on- 3. Es más frecuente en las formas catatónicas.
4. No responde a los antidepresivos.
da P-300 de amplitud reducida sobre todo en región 5. No existe como tal diagnóstico.
temporal posterior izquierda, y menor latencia y dura-
ción de sueño REM sin rebote.
Curso y pronóstico 30
— Pródromos: ansiedad, perplejidad, terror, depresión Entre los precipitantes de una recaída en un sujeto esquizofrénico no suele
aguda o insidiosa (retraimiento social y conducta pe- estar:
culiar).
1. Abuso de cocaína.
— Precipitantes: separación afectiva, estrés laboral, dro-
2. Abuso de anfetaminas.
gas estimulantes (cocaína, cannabis, anfetaminas). 3. Abuso de codeína.
— Fases activas: síntomas positivos floridos. 4. Abuso de cannabis.
— Situación residual: síntomas negativos de fondo. 5. Abuso de MDMA (éxtasis).
— Tasa de recaídas a los 2 años: sin neuroléptico 80%,
con ellos 40%.
— Alto riesgo de parasuicidio (50%) y suicidio (10%) y RESPUESTAS: 26: 5; 27: 1; 28: 4; 29: 2; 30: 3.
enfermedad orgánica.
623
PSICOSIS NO AFECTIVAS
TABLA III
Factores pronósticos para la esquizofrenia
624
PSIQUIATRIA
13
del sujeto), grandioso (sobrevaloración personal de poder, co-
nocimientos, identidad o relaciones), celotípico (creer que el 31
cónyuge es infiel), persecutorio, somático (delirio de enferme- La terapia electroconvulsiva en esquizofrenias es de primera elección en
dad o defecto físico), etc. las formas:
Ver tabla IV para diagnóstico diferencial entre paranoia y 1. Catatónicas.
esquizofrenia. 2. Paranoides.
3. Indiferenciadas.
Curso y pronóstico 4. Residuales.
5. Hebefrénicas.
Crónico en 30-50% a pesar de neurolépticos o psicoterapia.
Mejor pronóstico: mujeres menores de 30 años, casados, fac-
tores predisponentes, duración menor de 6 meses.
32
Tratamiento El neuroléptico más eficaz en esquizofrenias resistentes es:
625
PSICOSIS NO AFECTIVAS
TABLA IV
Diagnóstico diferencial paranoia vs. esquizofrenia paranoide
626
Capítulo V
TRAST ORNOS DE LA
PERSON ALIDAD
Indice
Introduccion Cluster C de la DSM-III-R: sujetos ansiosos-teme-
Cluster A de la DSM-III R: sujetos extravagantes
Cluster B de la DSM-III-R: sujetos inmaduros- rosos
extrovertidos-dramáticos
627
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Pueden padecer vivencias autorreferenciales, reacciones desa- ta). Se presentan problemas antes de los 15 años (mienten, ro-
daptativas, episodios delirantes breves, fobias múltiples, evita- ban, fugas de casa, novillos) y persisten en la edad adulta,
ción y disconfort con su autoimagen, distimia y consumo de tó- aunque tienden a mitigarse con los años (30-40). No hay
xicos. aprendizaje de las normas; indiferencia a los castigos y bús-
queda de sensaciones de placer y recompensa a corto plazo
Trastorno esquizotípico violando los derechos ajenos (robo, violación, pelea, uso de ar-
mas). Son inconstantes, no soportan el esfuerzo sostenido. Al-
Sujetos desaliñados y extravagantes, con pensamiento es- gunos encubren socialmente su trastorno (aprovechar las nor-
trambótico, primitivo y mágico, lenguaje disgregado, y conduc- mas para su beneficio). No tienen conciencia de enfermedad y
ta extraña, propensos a ideación paranoide, distimia y psicosis tienden a proyectar culpando a los demás de sus problemas
reactiva breve. Frecuente entre los mendigos, vagabundos y en (aislamiento familiar y social, prisión, psicosis tóxicas por con-
las sectas esotéricas (por sus creencias en la telepatía, clarivi- sumo de drogas...).
dencia, poderes paranormales...).
CLUSTER C DE LA DSM-III-R: SUJETOS
CLUSTER B DE LA DSM-III-R: SUJETOS ANSIOSOS-TEMEROSOS
INMADUROS-EXTROVERTIDOS-
DRAMATICOS Trastorno pasivo-agresivo
Trastorno histriónico Sujetos que desprecian a sus superiores (autoridad) pero su
temor les impide la confrontación directa, por lo que la hacen
Suelen ser mujeres. Su necesidad insaciable de afecto y su veladamente, cometiendo errores, retrasos y olvidos en su tra-
conducta provocativa sexualmente pero superficial lleva a bajo, sin aceptar sugerencias para mejorarlo. Continuamente
equívocos y conflictos con su entorno. Tras estos roces, se con malhumor e irritables, muy rencorosos y envidiosos. Pue-
sienten heridos y se distancian infantil y glacialmente de quie- den padecer trastornos depresivos mayores y menores pero no
nes les eran íntimos recientemente. Son emotivos, teatrales y suelen buscar ayuda pues niegan y proyectan sus problemas.
se refugian en fantasías. Provocan rechazo por su aparente in-
sinceridad y manipulación del entorno (intentos de suicidio, Trastorno obsesivo-compulsivo o anancástico
síndromes conversivos, trastorno de conducta).
Son personas perfeccionistas, perseverantes y lentas, muy
Trastorno límite (borderline) indecisas, comprobando repetidamente sus tareas. Excesiva
devoción al trabajo y a las normas, el orden, la limpieza, la me-
Suelen ser mujeres, menores de 20 años, con conducta lla- ticulosidad. Miedo a todo, creen que no es posible controlar
mativa de tipo antisocial, psicótica, histriónica, disforias in- los acontecimientos, especulan constantemente con posibili-
comprensibles, o pensamiento rígido obsesivo. Todos estos dades remotas y catastrofistas en lugar de actuar. Muy escru-
síntomas se alternan a gran velocidad, debido a una inestabili- pulosas socialmente, y rígidas moralmente, no se permiten
dad en su identidad o autoimagen, y secundariamente en su transgresiones ni placer; evitan también las tensiones interper-
ánimo y conducta. Es frecuente que cometan intentos autolíti- sonales.
cos ante sucesos vitales nimios en cortocircuito, con arrepenti- Su baja autoestima y catastrofismo los hace propensos a
miento casi instantáneo. Muy apegados a personas (incluido el depresión, ansiedad e hipocondría.
terapeuta), pues no poseen recursos contra la angustia de su
soledad o el rechazo. Su inestabilidad los lleva a reacciones Trastorno por dependencia
agresivas intensas por descontrol y a conductas marginales
(hipersexualidad, consumo de drogas). Se rigen por la subordinación, obedecen y se adhieren (aun
en contra de sus ideas) a otros, buscando consejo o protección,
Trastorno narcisista o por miedo a la soledad y la desaprobación, dejando que otros
asuman las decisiones (pasividad). Autoestima muy baja, con
Sujetos que buscan la admiración ajena, por creer que po- tendencia depresiva por su indecisión o tras discusiones-sepa-
seen mayor importancia (poder, éxito, belleza), sin aceptar sus raciones. Suele ser un problema familiar, pues sus relaciones
defectos o limitaciones. Muy envidiosos respecto a quienes sociales son casi nulas. Es frecuente que se asocien síntomas
triunfan, e incapaces de ser generosos o confraternizar con los histriónicos, narcisistas, fóbicos y/o esquizotípicos.
demás por creer que ellos merecen un trato especial.
Pueden tener problemas de aprendizaje escolar o social, dis- Trastorno evitativo
timia y en ocasiones psicosis breve.
Son personas que temen la evaluación negativa (críticas, ri-
dículo) y precisan garantías de afecto y aprobación incondicio-
Trastorno antisocial
nal de los demás, optando por estrategias de evitación, por lo
Más frecuente en varones, de clase baja (el clásico psicópa- que no adquieren habilidades de afrontamiento o interacción
628
PSIQUIATRIA
13
personal (conducta verbal y no verbal en público). Poseen una
baja autoestima, que les hace vivir aisladas socialmente y de- 36
saprovechar empleos por miedo a hacerlo mal, dependiendo de Un sujeto desconfiado y con elevado sentido de la justicia puede sufrir un
la familia y autoinculpándose. trastorno de personalidad:
1. Anancástico.
2. Paranoide.
3. Narcisista.
4. Límite.
5. Histriónico.
37
¿Cuál de los siguientes trastornos de personalidad no se caracteriza por
la extroversión?:
1. Límite.
2. Histriónico.
3. Pasivo-agresivo.
4. Narcisista.
5. Antisocial.
38
Un sujeto “buscador” de la admiración ajena puede tener una estructura
de personalidad:
1. Narcisista.
2. Histriónica.
3. Límite.
4. Antisocial.
5. Paranoide.
39
¿Cuál de los siguientes trastornos de personalidad tiene menor riesgo de
trastornos depresivos?:
1. Obsesivo-compulsivo.
2. Dependiente.
3. Evitativo.
4. Antisocial.
5. Pasivo-agresivo.
40
Un sujeto perfeccionista, ordenado y dubitativo puede padecer un trastor-
no de personalidad:
1. Paranoide.
2. Dependiente.
3. Esquizotípico.
4. Narcisista.
5. Anancástico.
629
Capítulo VI
Indice
Fases y arquitectura del sueño Trastornos del sueño en patología psiquiátrica
Trastornos del sueño
FASES Y ARQUITECTURA DEL SUEÑO quedan excluidas alteraciones debidas a adaptación a estrés
ambiental o interno. Las alteraciones del sueño son signo de
Duración variable: 7-8 horas en el adulto, mayor duración en presencia de otra patología mental o física.
niños y menor duración y más fragmentado en ancianos. Cada
70-120 minutos hay un ciclo de una fase NREM (fases I a IV) Disomnias
con una REM, (4-5 ciclos en una noche).
La fase REM: aparece a los 90 minutos de iniciado el sueño Alteración en la cantidad, calidad u horario.
(latencia REM), (parámetro acortado en la narcolepsia, depre-
sión endógena y tras supresión de anfetaminas, tricíclicos, Insomnio
IMAO), es más larga en los últimos ciclos, es el 50% del sueño Un 15 % de la población general. Aparece a cualquier edad,
de un recién nacido y va disminuyendo conforme avanza la aumentando con los años.
edad. El insomnio de conciliación o inicio es el más frecuente, por
El porcentaje de sueño delta (fase III y IV del sueño NREM) ejemplo, patología ansiosa, síndrome de piernas inquietas; el
en el niño es mayor que en el adulto, desaparece a los 60 años tardío es frecuente en patología afectiva y ancianos. El curso
a expensas de aumento de las fases I y II. es variable en los primarios y es similar a la patología que
En vigilia, el EEG con ojos cerrados es de ritmo alfa (8-12 acompañan en el caso de los no primarios (y su tratamiento es
Hz/s) de bajo voltaje (amplitud) en zona frontal y de beta en zo- el de ésta). Las principales complicaciones provienen del uso
nas posteriores (13-22 Hz/s), al abrir los ojos aparecen ritmos de hipnóticos, sedantes, alcohol o estimulantes.
alfa en todas las zonas. El EMG muestra actividad tónica. Insomnio secundario a tr. mental. Es el más frecuente. Más
En la tabla V resumimos los hallazgos en las distintas fases frecuente en mujeres. Es secundario a depresión, ansiedad, tr.
del sueño. adaptativos, tr. obsesivo de la personalidad, esquizofrenia.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
Causas orgánicas destacables:
El trastorno ha de ser superior a un mes según DSM IV, — Apnea central del sueño. Suele haber desaturaciones
630
PSIQUIATRIA
PSIQUIATRIA
1313
nocturnas de O2, sueño fragmentado tanto en fase
REM como NREM. Normalmente se presentan las cen- 41
trales y las obstructivas conjuntamente; cuando predo- Señalar la verdadera de las siguientes afirmaciones:
mina la central (menos frecuente) no suele haber hi-
persomnia, ni ronquidos, ni esfuerzo ventilatorio, ni hi- 1. Para la apnea obstructiva del sueño no es útil la cirugía velopa-
latina ni la presión continua positiva.
pertrofia velopalatina, al revés que cuando predomina 2. Los antidepresivos tricíclicos no son útiles en las alteraciones
la obstructiva. de la fase REM.
— Alcohol-drogodependencias solución: dar antihistamí- 3. Las benzodiacepinas se usan en las alteraciones de la fase
nicos en lugar de benzodiacepinas. NREM porque la acortan.
— Mioclono nocturno-sd. de piernas inquietas. 4. Las anfetaminas no se usan en la narcolepsia ni en las hiper-
somnias.
En el insomnio primario, cuando el paciente no se esfuerza 5. Las siestas programadas no son útiles en la narcolepsia.
en dormir consigue conciliar el sueño; si se esfuerza, sólo logra
mayor activación. Mejoría paradójica al modificar el entorno 42
habitual en el que descansa. No se pueden considerar alteraciones o intrusiones de la fase REM en vi-
gilia:
Tratamiento
1. Trastorno de sueños angustiosos.
El de la causa y durante unas pocas semanas benzodiacepi- 2. Alucinaciones hipnagógicas o hipnapómicas.
nas de vida media corta; más tiempo, potencia el trastorno. 3. Terrores nocturnos.
4. Parálisis del sueño.
Hipersomnias 5. Alteraciones vegetativas sin movimientos corporales.
631
TRASTORNOS DEL SUEÑO
TABLA V
Características de las principales fases del sueño
nopáusicas, en las postmenopáusicas, se iguala la in- do por el medio en el que se desenvuelve la persona y sus rit-
cidencia con los hombres. Puede asociarse a hiperten- mos biológicos, que da lugar a insomnio o hipersomnia. Es co-
sión arterial y pulmonar e insuficiencia cardíaca dere- mún la presencia de disforia (malestar, falta de energía), acci-
cha, alteraciones del ritmo cardíaco y policitemia, dos dentes, lapsus de atención, úlceras gástricas. Mejora típica-
tercios son obesos (síndrome de Pickwick), el sueño mente al dejar al paciente que siga su propio ritmo de sueño-
es inquieto con disminución de fases REM y delta y vigilia.
aumento de sueño ligero. Es frecuente patología an-
siosa y depresiva (evitar dar ansioliticos, que empero- — Tipo avanzado: personas de mayor edad.
ran la apnea). Tratamiento: dieta hipocalórica en el — Tipo retrasado: jóvenes sobrecargados de trabajo o
Pickwick; fármacos: protriptilina, clorimipramina, me- noctámbulos.
droxiprogesterona, nicotina, estricnina, naloxona, oxi- — Tipo desorganizado: no hay una fase sueño principal
genoterapia, traqueotomía. El mejor: mascarillas de en las 24 horas Son pacientes postrados en cama y al-
presión continua. gunos ancianos. Cualquier edad.
— Síndrome Klein Levin. Inicio final adolescencia, varo- — Tipo cambiante: cambio del ciclo por fines de semana.
nes, desaparece espontáneamente en la tercera déca-
da. Hipersomnia intermitente acompañada de hiperfa- Parasomnias
gia, conducta sexual anormal, y en ocasiones altera- El síntoma principal es la existencia de un fenómeno anó-
ciones afectivas, despersonalización e ideación deli- malo durante el sueño, siendo secundario el efecto de tipo in-
rante. somnio o hipersomnia.
— Asociado a la menstruación, similar al anterior (va-
riante femenina del Klein-Levin), buena respuesta a Tr. por sueños angustiosos (tr. por pesadillas)
estrógenos.
5% población general. Mujeres sobre todo. Empieza antes
• Hipersomnia idiopática. No alteraciones en el de los 10 años en más del 50 % de casos y antes de los 20
EEG. en 2/3.
632
PSIQUIATRIA
13
contenido terrorífico de los sueños. Aumentan con el cansan-
cio físico y cambios en el entorno en que se duerme. Ocurren 46
durante el sueño REM (MOR), sobre todo al final de la noche, ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?:
hay alteración vegetativa y pequeños movimientos corporales.
No suelen afectar a la vida diurna. Psicopatología asociada: no 1. Los pacientes con apnea central se quejan de insomnio por des-
pertares nocturnos.
la hay en los niños que presentan este trastorno, sí en los 2. La apnea obstructiva se quejan de somnolencia y no hay desper-
adultos: rasgos de personalidad anómalos sobre todo esquizo- tares nocturnos.
típico o límite. Suele haber un desencadenante biográfico, pre- 3. La presencia de ronquidos intensos alterando con silencios nos
dispone tener un problema de salud mental o física. orienta a apnea obstructiva.
4. La apnea del sueño presenta riesgo elevado de mortalidad por
Diagnóstico diferencial complicaciones asociadas.
5. El síndrome de Picwicck es un tipo de apnea central.
Con crisis convulsivas nocturnas (EEG), fármacos, terrores 47
nocturnos.
¿Cuál de las siguientes es falsa?:
Tratamiento 1. La presencia de hipersomnia debe orientar hacia la presencia de
patología orgánica.
En casos graves, antidepresivos tricíclicos (disminuyen fase 2. La presencia de respiración de Cheyne-Stockes orinta a apnea
REM) y ansiolíticos. obstructiva.
3. Un paciente que se duerme en la sala de espera en menos de 5
Terrores nocturnos minutos probablemente tenga una hipersomnia por narcolepsia
o apnea del sueño.
Aparece sobre todo entre los 4-12 años, cuando aparece en 4. Las hipersomnias primarias no presentan dificultad para desper-
adultos es entre los 20-30 años. Del 1-4% de niños padecen el tarse y el suelo es reparador.
trastorno. Más frecuente en hombres y familiares de primer 5. Las hipersomnias primarias presentan somnolencia continua du-
grado. rante el día sin fases oníricas (REM) en vigilia ni ataques de sueño.
48
Clínica Respecto de la narcolepsia es falsa:
1. Las alucinaciones hipnagógicas e hipnapómpicas y las parálisis
Episodios repetidos de despertar que suelen empezar con un del suelo son intrusiones de la fase REM en vigilia.
grito de pánico. Aparece durante el primer tercio de sueño, fa- 2. En la narcolepsia suele haber siestas durante el día para evitar
ses 3 y 4 del sueño NREM (actividad delta), dura 1-10 minutos, las crisis de sueño.
sin que responda a los esfuerzos para que se calme. Existe 3. Las crisis de sueño duran 10-20 minutos y no horas como en la
descarga vegetativa y recuerdo poco detallado al día siguiente hipersomnia primaria.
o al acabar (comparar con tr. por sueños angustiosos). Se evi- 4. La cataplejia es una pérdida súbita de tono bilateral general-
ta dormir con extraños para que no se den cuenta del trastor- mente desencadenada por emociones intensas conservando la
no. El trastorno desaparece en la adolescencia y suele perma- conciencia.
5. El dormir más aumenta los episodios de cataplejia.
necer crónicamente si son adultos. Predisponen los síndromes
febriles, el cansancio o estrés. No hay psicopatología asociada 49
en niños, sí en adultos. Señalar la afirmación incorrecta:
1. Es más frecuente la hipersomnia que el insomnio.
Tratamiento 2. El insomnio de la primera fase orienta hacia la ansiedad y el de
tercera a depresión.
Benzodiacepinas a dosis bajas, tambien antidepresivos tricí- 3. El insomnio aumenta con los años.
clicos. 4. Existe relación entre la deplección de noradrenalina y la latencia
REM corta.
Sonambulismo 50
Comienza a los 6-12 años. Lo padecen del 1-6% de niños, En la enuresis, señalar la falsa:
1. Puede estar asociado a encopresis, sonambulismo y terrores
episodios aislados los han tenido el 15%. Raro en adultos. nocturnos, trastornos del desarrollo.
Más frecuente en hombres y familiares de primer grado. 2. Es frecuente que haya una infección urinaria asociada y que la
enuresis persista tras el tratamiento de la infección.
Clínica 3. La mayoría de los niños presentan un trastorno mental asociado.
4. La enuresis es normal hasta los 5 años.
Es en el primer tercio del sueño, fases 3 y 4 del sueño 5. En el 75% hay un familiar de primer grado que también la tuvo.
NREM (actividad delta), dura de minutos a media hora. Coordi-
nación mala (en contra de la creencia popular), difícilmente
despertable, puede despertarse sin volver a la cama o volver a RESPUESTAS: 46: 5; 47: 4; 48: 5; 49: 1; 50: 3.
dormirse en su cama o en otro sitio (con la consiguiente extra-
633
TRASTORNOS DEL SUEÑO
ñeza, ya que no hay recuerdo de los sucedido). Puede haber ac- NREM (primer tercio del sueño, no recuerda al día siguiente) y
cidentes. Suele durar varios años, hasta los 20 como mucho a veces en fase REM (sí recuerda). Suele desaparecer en la
normalmente; en adultos se hace crónico. Son predisponentes adolescencia. Se asocia sobre todo la primaria a mayor preva-
el síndrome febril, el cansancio y el estrés. No hay psicopato- lencia de tr. mental en los niños que lo padecen, así como con
logía asociada en niños, en adultos se asocia a trastornos de encopresis funcional y otras alteraciones de la fase NREM.
personalidad. Se asocia a trastornos del sueño NREM como Predisponen los fallos madurativos genitourinarios, y en la se-
terrores nocturnos. cundaria sobre todo el estrés.
634
Capítulo VII
TRAST ORNOS DE
LA CONDUCTA
ALIMENTARIA
Indice
Anorexia nerviosa Pica
Bulimia
635
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
BULIMIA
51
4,5% de mujeres y 0,4% de hombres. Inicio en la adoles- Señalar la falsa:
cencia. 1. En la bulimia los pacientes tienen un peso normal o superior a
lo normal.
Criterios diagnósticos 2. En la anorexia es frecuente la polidipsia y el uso de sustitutos
no alimenticios como goma de mascar, etc.
— Episodios recurrentes de ingesta de gran cantidad de 3. Al mejorar los trastornos alimentarios de la bulimia suelen de-
comida en poco tiempo (atracón), suelen ser dulces, saparecer los trastornos asociados de ansiedad o depresión.
de alto contenido calórico y tomarse a escondidas. Se 4. Es frecuente el uso de alcohol en la anorexia nerviosa restrictiva.
suele seguir de malestar abdominal, sueño, senti- 5. En la anorexia nerviosa es necesario en ocasiones hacer terapia
mientos de culpa y ánimo depresivo. de familia.
— Sentimiento de falta de control durante el atracón.
— Usa laxantes, diuréticos, dietas, se provoca el vómito 52
o realiza ejercicio para prevenir el aumento de peso.
— Dos atracones por semana durante 3 meses. En la bulimia es falso:
— Preocupación por la silueta y el peso. A veces anore- 1. Alteraciones electrolíticas.
xia nerviosa secundariamente. 2. Alteraciones del esmalte dental.
3. Lesiones en el dorso de mano.
Predispone ser obeso. Los padres suelen ser obesos. Hay an- 4. Infrecuente uso de alcohol.
tecedentes de depresión en familiares de primer grado. El curso 5. Uso de estimulantes.
es crónico e intermitente. Puede haber erosiones dentarias y en
la piel de la mano por el vómito. Cambios electrolíticos. 53
Señalar la falsa:
Diagnóstico diferencial.
1. La anorexia nerviosa no aparece con más frecuencia en familia-
Anorexia nerviosa. Esquizofrenia. Kluver Bucy, Kleine-Levin, res de primer grado.
tumores SNC. 2. Los familiares de primer grado de Bulimia tienen más probabili-
dades de padecer depresión y abuso de alcohol.
Tratamiento 3. En familiares de primer grado de anorexia y bulima es más fre-
cuente el padecer trastorno de ánimo.
Higiene alimentaria (ver anorexia), psicoterapia. 4. En la anorexia nerviosa hay síntomas propios del trastorno ob-
Antidepresivos, especialmente ISRS (inhibidores selectivos sesivo compulsivo.
de la recaptación de serotonina) a dosis elevadas. 5. En la bulimia es infrecuente la comorbilidad con el trastorno de
personalidad borderline.
PICA 54
— Epidemiología. Inicio 1-2 años, normalmente remite al En la pica señalar la falsa:
principio de la niñez. En adultos sobre todo en: emba- 1. Aparece en la infancia.
razadas, insuficiencia renal, recuperación de sd. con- 2. No se asocia con frecuencia a retraso mental.
suntivos, retraso mental. 3. Lo que se come varía con la edad.
— Clínica. Ingesta de sustancias no nutritivas. Complica- 4. La favorece la falta de supervisión de los padres y un mal am-
ciones: obstrucción intestinal, toxoplasmosis, toxoca- biente socioeconómico.
ridiosis. 5. Es una ingesta persistente y no sancionada por la cultura.
— Hay que descartar esquizofrenia, Klein-Levin y autismo.
55
RUMIACION Señalar la falsa:
1. Es más frecuente la amenorrea en la anorexia que en la bulimia.
— Epidemiología. Aparece a los 3-12 meses, más tarde 2. En la anorexia hay dismorfofobia (alteración de la percepción de
si hay retraso mental. Es muy raro. Igual frecuencia la imagen corporal.
entre sexos. 3. En la anorexia es habitual la falta de apetito, lo que facilita que
— Clínica. Regurgitación repetida, sin náuseas, repug- permanezcan delgadas.
nancia o enf. gastrointestinal tras un funcionamiento 4. Aún estando muy delgadas las pacientes con anorexia insisten
normal. Está irritable y hambriento entre regurgitacio- en que muslos, caderas o senos son gruesos.
nes. Mortalidad 25%. Frecuentes remisiones espontá- 5. En la anorexia hay un aumento de la actividad física.
neas. Retraso en el desarrollo.
— Hay que descartar estenosis pilórica o infección gas- RESPUESTAS: 51: 4; 52: 4; 53: 5; 54: 2; 55: 3.
trointestinal.
636
Capítulo VIII
637
TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS (EXOGENOS)
Hay que diferenciarlo de la demencia en la que el paciente mencia. Causas: lesiones diencefálicas y de la porción medial
está alerta, dura meses o años, no hay fluctuación y la memo- del lóbulo temporal (cuerpos mamilares, fórnix, hipocampo). La
ria inmediata se conserva. En los tr. facticios (simulados) el causa más frecuente es la falta de tiamina en el consumo cró-
EEG es normal. nico de alcohol.
Tratamiento Alucinosis
Bajas dosis de haloperidol, salvo en los debidos a la absti- Presencia de alucinaciones de tipo visual (alucinógenos,
nencia de alcohol y benzodiacepinas y los de origen anticoli- cataratas focos epilécticos), auditivo (alcohol, otoesclerosis,
nérgico, en los que el tratamiento de elección son las benzo- focos epilépticos). Normalmente es consciente de que las alu-
diacepinas. cinaciones no son reales. Tto.: neurolépticos.
638
PSIQUIATRIA
13
56
Todas las afirmaciones siguientes son correctas, excepto:
Notas 1.
2.
En el delirium los síntomas aparecen con más intensidad de no-
che.
El inicio del delirium suele ser agudo.
3. La duración del delirium es generalmente de menos de un mes.
4. Las alucinaciones visuales y los delirios transitorios son más fre-
cuentes en la demencia.
5. El ciclo sueño-vigilia está alterado en el delirium.
57
58
59
60
El delirio de los trastornos mentales orgánicos más frecuente es:
1. De persecución.
2. Megalomaníaco.
3. Celos.
4. Somático.
5. Nihilístico.
639
Capítulo IX
Indice
Alcohol Benzodiacepinas
Opiáceos Alucinógenos y cannabis
Estimulantes Otras
TRASTORNOS CAUSADOS POR EL ALCOHOL ataxia, incoordinación, nistagmus, acentuación de rasgos pre-
vios de personalidad (salvo personas inhibidas que se vuelven
— Farmacocinética: Se elimina en hígado por oxidación sociables). Hay blackouts, lagunas del episodio. Al principio
no microsomal. hay desinhibición (por depresión de centros inhibidores) y lue-
— Sospecha de consumo: ante VCM, GGT, TG, ácido uri- go depresión del SNC. El diagnóstico diferencial exige descar-
co elevados. Hipertensión fluctuante, infecciones, tar trastornos que pueden ir superpuestos, como intoxicación
arritmias inexplicables, cáncer (cabeza, cuello, esófa- por sedantes, hipoglucemia, cetoacidosis, hematoma subdural,
go, cardias), cirrosis, hepatitis inexplicable, pancreati- estado postictal, encefalopatía hepática y enfermedades neu-
tis, parotiditis bilateral, neuropatía periférica. rológicas causantes de ataxia. Niveles entre 400 y 700 mg./dl.
— El tratamiento general, así lo llamaremos, es el si- de etanol son potencialmente letales. Las intoxicaciones se
guiente: vitamina B 100 mg. i.v. o i.m. y después, nun- asocian a accidentes (sobre todo de tráfico), crímenes y 1/4 de
ca antes, 50 ml. de suero glucosado 50%. suicidios. Hay predisposición a infecciones.
640
PSIQUIATRIA
13
un neuroléptico de alta potencia (haloperidol) y a veces es ne-
cesaria sujeción mecánica. 61
Señalar la falsa en relación al delirium tremens:
Intoxicación patológica o intoxicación, alcoholica
1. Su máxima intensidad es a las 48-72 horas.
idiosincrática o borrachera beligerante 2. Si dura más de 6 días hay que buscar otras causas asociadas.
Es un trastorno raro. Tras ingesta escasa de alcohol apare- 3. Suele estar precedido de un síndrome de abstinencia grave o
ce agresividad y agitación no dirigidas (no es una exacerbación tardío con crisis convulsivas.
4. Requiere su traslado para tratamiento en una unidad psiquiátrica.
de rasgos de personalidad), delirio y alucinaciones, seguidas
5. La mortalidad es del 20%.
de sueño profundo que dura horas o días y amnesia post-epi-
sodio. Predispone: lesión cerebral, enfermedad física, edad 62
avanzada. La encefalopatía de Wernicke, señalar la falsa:
— Hay que descartar epilepsia temporal y síndrome or- 1. El mejor tratamiento son las benzodiacepinas.
gánico cerebral. 2. Presenta con frecuencia síntomas de abstinencia asociados.
— Tratamiento: sujeción mecánica y química. Tratamien- 3. Al mejorar a veces se hace evidente la psicosis de Korsakoff co-
to general y neuroléptico de alta potencia. mórbida.
4. Hay alteraciones de la motilidad con ataxia y confusión.
5. No es imprescindible dar tiamina.
Abstinencia alcohólica
Indica consumo duradero e importante de alcohol y su in- 63
tensidad depende del volumen de alcohol ingerido en las últi- Señalar la falsa:
mas semanas. Aparece tras un descenso relativo de la alcoho- 1. El síndrome de Korsakoff es un fallo de memoria de fijación y
lemia (por disminución de consumo, por ej. ingreso en hospi- evocación con frecuentes confabulaciones.
tal). Hay gran variabilidad de cuadros: desde la abstinencia no 2. El Korsakoff es casi siempre reversible con tiamina.
complicada de inicio temprano hasta la severa de inicio tardío 3. Los pacientes que toman disulfirám suelen beber pequeñas can-
complicada con delirium tremens, pudiendo también asociarse tidades de alcohol para probar el efecto del disulfirám.
4. La reacción a disulfirám puede ser mortal.
a convulsiones, alucinosis, síndrome de Wernicke o enferme-
5. A un paciente con rubefacción facial y corporal que toma disulfi-
dades médicas subyacentes. rám se le debe administrar defehidramina.
Clínica 64
La abstinencia no complicada comienza a las 6-8 horas de la Señalar la respuesta incorrecta:
reducción de dosis (90% dentro de las 24 h.), con pico a las 24- 1. Ante una depresión respiratoria sin filiar suele ser útil dar nalo-
48 h. y duración de 5-6 días (aunque algunos síntomas meno- xona o flumacenil i.v. repetidamente.
res pueden durar 2 semanas) con un temblor generalizado de 2. Ante un paciente con comportamiento suspicaz y midriasis hay
frecuencia rápida asociado al menos a uno de los siguientes: que sospechar sobredosis por estimulantes o alucinógenos.
3. Aparecen convulsiones, aumento de frecuencia cardíca, tensión
disminución del apetito, náuseas o vómitos, malestar o can- arterial y temperatura en la abstinencia de alcohol, opioides y
sancio, alteraciones del ánimo (ansiedad, depresión o irritabili- benzodiacepinas y en la sobredosis a estimulantes.
dad), hiperactividad autonómica (taquicardia, hipertensión, su- 4. Las benzodiacepinas tienen un síndrome de abstinencia similar
doración), alucinaciones o ilusiones transitorias, situación de al del alcohol.
hipervigilancia con sobresaltos, cefaleas o insomnio, sequedad 5. Los balckouts son típicos de la intoxicación por anfetaminas.
de boca, leve edema periférico, manchas en piel, sueño frag- 65
mentado y con pesadillas. Puede haber convulsiones (rum fits)
Señalar la incorrecta:
y en 1/3 se desarrolla delirium tremens.
Hay que descartar factores predisponentes: especialmente 1. Una borrachera con tos puede ser una intoxicación por inhalan-
tes.
fallo cardíaco o arritmias, sangrado intestinal, infecciones (so- 2. En la intoxicación por estimulantes y alucinógenos conviene dar
bre todo neumonía), traumatismos, hepatopatía y trastornos benzodiacepinas.
neurológicos. En el diagnóstico diferencial con el coma hepáti- 3. Los neurolépticos pueden favorecer las convulsiones en algunos
co destaca que en éste hay pérdida de apetito, el paciente es- delirium.
tá desorientado con disminución de la actividad, lenguaje mo- 4. Los neurolépticos pueden empeorar un delirium anticolinérgico.
nótono y no suele haber alucinaciones. 5. El delirium por benzodiacepinas está caracterizado por que el
pacientes está tranquilo y somnoliento.
Tratamiento
El general, más: hidratación, dieta 3.000-4.000 kcal./día y RESPUESTAS: 61: 4; 62: 5; 63: 2; 64: 5; 65: 5.
fármacos para prevenir o tratar la abstinencia: benzodiacepi-
641
TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS
642
PSIQUIATRIA
13
Otros efectos en SNC
66
— Neuropatía periférica (5-15%). Es mixta. Por déficit de
tiamina y acción del etanol y acetaldehído. Miembros En el tratamiento de las patologías asociadas a alcohol, se debe dar habi-
inferiores. Es la polineuropatía más frecuente en varo- tualmente:
nes. 1. Vitamina B antes del suero glucosado.
— Encefalopatía minor. Todos los alcohólicos crónicos. 2. Vitamina B después del suero glucosado.
Irritabilidad, suspicacia, insulsez, se toma familiarida- 3. Neurolépticos.
des, amnesia. 4. Benzodiacepinas.
— Degeneración cerebelosa (1%), origen carencial. 5. Carbamacepina.
— Demencia alcohólica. Cuando son sólo déficit cogniti-
vos es a veces reversible.
— Celotipia alcohólica, es el delirio más asociado a 67
agresiones.
— Enfermedad Marchiafava-Bignami. Degeneración El comportamiento del paciente es generalmente una acentuación de ras-
gos de personalidad previos en:
cuerpo calloso, estupor, posible demencia, no trata-
miento. 1. Intoxicación aguda no complicada de una personalidad sociable.
— Esclerosis en placas de Morel. 2. Intoxicación aguda no complicada de una personalidad inhibida
— Temblor postural, es el trastorno neurológico más ca- o tímida.
racterístico. 3. En la intoxicación aguda idiosincrática.
4. La abstinencia no complicada.
5. Abstinencia complicada.
OPIACEOS
Sobredosis de opiáceos
Clínica 70
Se caracteriza por la clásica tríada de disminución del sen- ¿Cuál es el peor tratamiento de la abstinencia alcohólica?:
sorio (desde obnubilación hasta coma profundo), pupilas pun- 1. Benzodiacepinas.
tiformes (puede no haberlas si hay estimulantes asociados o 2. Clormetiazol.
hipoxia severa) y depresión respiratoria. Las complicaciones 3. Tetrabramato.
más importantes son: edema agudo de pulmón por sd. dis- 4. Tiapride.
tress respiratorio agudo (SDRA) y arritmias. 5. Haloperidol .
Tratamiento
RESPUESTAS: 66: 1; 67: 1; 68: 2; 69: 5; 70:5.
Ante la sospecha, además de las medidas respiratorias y
643
TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS
circulatorias, se debe dar Naloxona 0,4-0,8 mg. por vía i.v.; si 1-2 días para los de acción corta y 2-5 días para los de larga,
no hay respuesta, dar flumazenil i.v. por si ha tomado también desapareciendo en 1-3 semanas, son más probables y moles-
benzodiacepinas. tos con administraciones prolongadas y a altas dosis de com-
puestos más potentes y de acción más corta (alprazolam, lora-
ESTIMULANTES (COCAINA Y ANFETAMINA) zepam, midazolam y triazolam), lo que hace que en algunos ca-
sos necesiten ser sustituidos por otros de acción más larga
Intoxicación por estimulantes (clonacepam), aunque generalmente basta con reinstaurar la
benzodiacepina para que se resuelva el cuadro y a partir de
Clínica ese momento se reduce la dosis más lentamente en varias se-
Suele haber inquietud con conducta repetitiva y estereotipa- manas.
da (tocar objetos), bruxismo y suspicacia, pudiendo desarrollar-
se una psicosis paranoide con delirios persecutorios y alucina- ALUCINOGENOS Y CANNABIS
ciones auditivas, visuales o táctiles (muy típica la sensación de
insectos bajo la piel en la cocaína), con posible conducta vio- La reacción de pánico o mal viaje suele producirse en con-
lenta. Hay estimulación adrenérgica con aumento de TA, pulso, sumidores inexpertos angustiados ante los síntomas de la into-
temperatura y midriasis; puede haber irritabilidad del SNC con xicación tales como: cambios perceptivos, ilusiones visuales y
hipertermia y convulsiones. sentimientos de despersonalización.
Los flashbacks son recurrencias inesperadas, entre segun-
Tratamiento dos y horas de duración, de los efectos de la droga días o me-
ses tras el consumo, que se suelen dar en consumidores cróni-
El cuadro clínico suele ser autolimitado. Benzodiacepinas cos.
como tranquilizante. Síntomas psicóticos difícilmente controla- En raras ocasiones o tras consumo masivo se puede produ-
bles, dar neurolépticos (riesgo de disminuir el umbral convulsi- cir un delirium con desorientación, síntomas psicóticos y con-
vo). La hipertermia, con baños helados. Las convulsiones, con 5 ducta extraña.
mg. de diacepam i.v. La hipertensión y taquicardia graves, con El tratamiento de estos cuadros consiste en tranquilizar al
1 mg. de propanolol. Se puede aumentar el aclaramiento de paciente y observación posterior, aunque puede ser útil admi-
anfetamina con cloruro amónico v.o. 0,5 g/4 h. nistrar 10-30 mg. de diacepam si hay excesiva angustia; en el
delirium puede ser necesario añadir haloperidol junto con suje-
Abstinencia de estimulantes ción mecánica.
— Clínica. Generalmente se produce deseo de droga con:
ánimo deprimido, fatiga, hiperfagia e hipersomnia. OTRAS DROGAS
— No suele precisar tratamiento, salvo complicación con
depresión. La intoxicación o delirium anticolinérgico
Es relativamente frecuente en ancianos con polifarmacia
BENZODIACEPINAS de efecto anticolinérgico, aunque también se puede ver por
abuso de fármacos antiparkinsonianos como biperideno o
Intoxicación trihexifenidilo, sobre todo en adolescentes sin recursos o en
Muy raramente letales, a no ser en combinación con otras psicóticos crónicos. Es un delirium junto con piel y mucosas ca-
drogas como alcohol u opiáceos; la toxicidad se asemeja a una lientes y secas, midriasis, visión borrosa, taquicardia, íleo pa-
borrachera sin fétor etílico, pudiendo progresar al coma. ralítico y retención urinaria. Quitar fármacos con efectos anti-
Tratamiento, además del lavado gástrico y cuidados de colinérgicos como neurolépticos o antidepresivos cíclicos. El
sostén incluye al antagonista específico flumacenil i.v. salicilato de fisostigmina es útil para el diagnóstico (1-2 mg.
durante 2-3 min. i.v.), su uso continuado está limitado por su
Abstinencia toxicidad. La atropina a 0.5 mg. por mg. de fisostigmina es el
fármaco a usar ante toxicidad por fisostigmina.
Clínica. Los síntomas que pueden aparecer tras la suspen-
sión de benzodiacepinas se pueden dividir, aunque en la prác- La intoxicación por inhalantes
tica se confunden, en: recurrencia de la ansiedad original, sín- (colas, solventes y aerosoles)
tomas de rebote (vuelta de síntomas originales pero aumenta-
dos), y, por último, los síntomas de abstinencia en los que apa- Suele producir, en adolescentes sin recursos, un cuadro de
recen síntomas nuevos, tales como: ansiedad, irritabilidad, borrachera con depresión variable del sensorio, irritación de
temblor, sudor, náusea, insomnio, taquicardia, hipertensión y, mucosas y tos, en el que hay que descartar arritmias cardíacas
en raros casos, convulsiones y delirium. Suelen aparecer a los y depresión respiratoria.
644
Capítulo X
PSICOFARMACOS Y
OTRAS TERAPIAS
Indice
Generalidades Antidepresivos
Antipsicóticos Litio
Benzodiacepinas Terapia electroconvulsiva
645
PSICOFARMACOS Y OTRAS TERAPIAS
TABLA VI
Principales características farmacocinéticas de los psicofármacos
hiperprolactinemia. Del tracto mesolímbico y meso- — Efectos anticolinérgicos: sequedad de boca, estreñi-
cortical: efecto antipsicótico. miento, visión borrosa. Glaucoma ángulo estrecho (su-
— Muscarínicos: Periféricos: sequedad de boca... Centra- primir).
les: bloqueo de memoria y lenguaje, confusión, dismi- — Hipotensión postural. Arritmias (suprimir).
nución del parkinsonismo. — Aumento QT con tioridacina y pimocida (suprimir, an-
— Histamínicos: sedación. dar rápido, isoproterenol, lidocaína).
— Receptores alfa: hipotensión postural. — Rash eritematoso maculopapuloso (suspender y dar
de otro grupo).
Indicaciones
— Agranulocitosis: clozapina y fenotiacinas alifáticas y
Como antipsicótico en los cuadros con delirio o alucinacio- piperidínicas (suprimir).
nes cualquiera que sea su origen. También en el síndrome de — Colostasis e ictericia: clorpromacina especialmente
Gilles de la Tourette) y corea de Hungtinton. Como tranquili- (suprimir).
zante mayor en donde es necesaria la sedación. — Retinopatía pigmentaria con tioridacina (dar dosis in-
feriores a 800).
Efectos secundarios más frecuentes — Disminución del umbral convulsivo: clozapina espe-
con neurolépticos de baja potencia cialmente.
— Los más comunes son: sedación, hipotensión postural, — Otros: disminucion de libido, edema, aumento de pe-
efectos anticolinérgicos. Tratamiento: bajar dosis, pa- so, síndrome anticolinérgico central, fotosensibiliza-
sar a alta potencia, quitar otros anticolinérgicos. ción.
646
PSIQUIATRIA
13
Efectos secundarios más frecuentes
con neurolépticos de alta potencia. 71
Los neurolépticos son:
— En general son efectos extrapramidales. Tratamiento:
bajar dosis, cambiar a baja potencia, en general dar 1. Utiles siempre que aparezcan delirios o alucinaciones.
2. Menos útiles que las benzodiacepinas en el delirium por absti-
antiparkinsonianos.
nencia a alcohol.
— Distonía aguda. Biperideno i.m. o i.v. Si distonía de 3. Su efecto antipsicótico es por acción agonista sobre receptores
laringe y no responde a biperideno, 1-2 mg. lorace- dopaminérgicos.
pam i.v. 4. Los de alta potencia como haloperidol causan efectos secunda-
— Parkinsonismo: dar anticolinérgico. rios dependientes de la vía nigro-estriada.
— Acatisia. Si no hay otros movimientos anormales dar 5. Los de baja potencia producen sobre todo bloqueo de recepto-
propanolol 10-30 mg./día o de segunda elección, bipe- res alfa, muscarínicos e histamínicos.
rideno; si hay otros movimientos se invierte el orden 72
de elección. En ambos casos es de tercera elección lo-
Señalar la respuesta falsa:
racepam o clonacepam.
— Síndrome neuroléptico maligno. No relación con la du- 1. La eficacia antipsicótica de los neurolépticos depende sobre to-
ración de la terapia, a dosis terapéuticas, a cualquier do en la dosis administrada.
edad, parece que más con los de alta potencia. Pre- 2. La eficacia antipsicótica de los neurolépticos depende sobre to-
dispone la presencia de deshidratación, pobre nutri- do de la familia del neuroléptico.
3. La elección de un neuroléptico depende de los efectos secunda-
ción, enfermedad médica. Se caracteriza por aparición
rios que deseemos evitar.
primero de rigidez, fiebre alta (>41), inestabilidad ve- 4. En general ante un efecto secundario de un neuroléptico lo más
getativa (taquicardia, diaforesis y anomalías de la pre- prudente es bajar la dosis y en el caso de síntomas motores dar
sion arterial) y estado confusional. Los síntomas ex- anticolinérgicos.
trapiramidales previos empeoran y la rigidez puede 5. Los neurolépticos de baja potencia pueden causar distonía agu-
provocar mionecrosis, mioglobinuria y fallo renal. La da.
CPK y la aldolasa pueden estar elevadas, así como las 73
pruebas hepáticas. Tratamiento: constantes vitales en
UCI, bromocriptina, dantrolene. Señalar la verdadera respecto al síndrome neuroléptico maligno:
— Discinesia tardía y por abstinencia (por uso a largo 1. Se trata en una unidad psiquiátrica con dantrolene o bromocrip-
plazo de estos fármacos y de los anticolinérgicos. No tina.
hay tratamiento. 2. Su aparición depende del tipo de neuroléptico y tipo de trata-
miento.
Efectos secundarios que son igual de probables 3. Aparece rigidez, alteraciones vegetativas y confusión.
con alta que con baja potencia 4. Lo fundamental para el diagnóstico es la CPK alta.
5. La reinstauración del neuroléptico vuelve a producir el cuadro.
Hiperprolactinemia con amenorrea, menstruación irregular,
ginecomastia. Disregulación de la temperatura. Los efectos 74
salvo específicos de un fármaco son sólo más probables según
el grupo de alta o baja potencia, pero pueden darse en cual- Las benzodiacepinas de alta potencia tienen:
quier neuroléptico. 1. Menos tolerancia.
2. Más dependencia.
BENZODIACEPINAS 3. Más reacciones paradójicas.
4. Vida media más larga.
Todas las benzodiacepinas tienen el mismo mecanismo de 5. Vida media más corta.
acción (estimulan receptor GABA: principal neurotransmisor in-
hibidor) y efectos secundarios, por lo que su elección debe ba- 75
sarse en la farmacocinética y la potencia (tabla VII y tabla VIII),
¿Cuál de las siguientes no se elimina a nivel hepático?:
por ejemplo, sólo los de alta potencia son eficaces en el tras-
torno de pánico. Están indicados como sedantes (el que menos 1. Neurolépticos.
alprazolam), ansiolíticos, anticonvulsivantes y miorrelajantes. 2. Benzodiacepinas.
3. Litio.
Principales problemas 4. ISRS.
5. Tricíclicos.Respuestas:
— Dependencia: En la terapia a largo plazo, sobre todo si
hay alcohol u otras drogas. Con los agentes de alta
potencia como alprazolam, clonacepam, triazolam y RESPUESTAS: 71: 3; 72: 2; 73: 3; 74: 2; 75: 3.
midazolam es más rápido.
647
PSICOFARMACOS Y OTRAS TERAPIAS
TABLA VII
Características farmacocinéticas de las principales
benzodiacepinas
R= rápido; I= intermedio; L= lento. La vida media de eliminación es para todos los metabolitos activos.
A menor dosis equivalente, mayor potencia.
648
PSIQUIATRIA
13
estado de ánimo deprimido, aunque mejora antes la inhibición
motora. En el caso de los ISRS hay que esperar 6-8 semanas. 76
Para saber si hay respuesta en el 75% de depresiones mayores Las benzodiacepinas de vida larga, señalar la falsa:
y peor respuesta en las depresiones o en las que faltan crite-
1. No tienen insomnio de rebote.
rios de endogeneicidad (variación diurna, insomnio tardío, pér- 2. Hay mayor riesgo de acumulación.
dida de peso, inhibición o agitación motora, anhedonia). Cuan- 3. La abstinencia es intensa a dosis equivalentes con uno de vida
do no responde se debe comprobar si la dosis y el tiempo fue- corta.
ron suficientes (primera causa de no respuesta), y si lo fueron, 4. Son útiles para sustituir a una benzodiacepina de vida corta, so-
se puede o cambiar a otro antidepresivo o añadir al que había- bre todo si tienen similar potencia.
mos administrado litio, anfetaminas, hormonas tiroideas u otro 5. Requieren menos tomas.
antidepresivo de otro grupo (ver al respecto las precauciones
con del uso ISRS e IMAO). Mantener el tratamiento eficaz al 77
menos 6 meses.
Las depresiones psicóticas se tratan mejor añadiendo neu- No es causa de falta de respuesta a antidepresivos:
rolépticos a dosis bajas o con terapia electroconvulsiva. 1. Insuficiente dosis.
En la tabla IX se resumen los efectos secundarios y pautas 2. Insuficiente tiempo.
de manejo. 3. Criterios de endogenecidad.
4. El tipo de ISRS seleccionado.
Antidepresivos tricíclicos y cíclicos 5. Diagnosticar como depresión la ansiedad.
649
PSICOFARMACOS Y OTRAS TERAPIAS
TABLA VIII
Diferencias clínicas entre benzodiacepinas de acción corta
y de larga
TABLA IX
Efectos secundarios de los diferentes grupos de antidepresivos
y pautas de manejo
El tratamiento del delirum anticolinérgico se explica en el capítulo de urgencias en relación al uso de drogas.
Si aparece alguno de estos efectos secundarios debemos retirar toda medicación que los pueda potenciar. A
veces es necesario retirar el antidepresivo y cambiar a otro.
650
PSIQUIATRIA
13
No es segura la combinación con tricíclicos, está contraindi-
cada la asociación con ISRS. No se deben dar sino pasados 30- 81
45 días después de un ISRS, especialmente fluoxetina, y de 7- ¿Cuál de los siguientes fármacos pueden tener peor tolerancia en ancia-
10 días después de un tricíclico. nos por sus efectos anticolinérgicos?:
Indicado especialmente en depresiones atípicas, también en
1. Tricíclicos.
fobia social, agorafobia, crisis de pánico. 2. RIMA.
RIMA (Inhibidores reversibles de la MAC-A). Incluso con die- 3. IMAO.
tas ricas en tiramina muy raramente se producen crisis hiper- 4. ISRS.
tensivas . En España tenemos la modobemida. Se usa para to- 5. Venlaflaxina.
do tipo de depresiones.
651
PSICOFARMACOS Y OTRAS TERAPIAS
diuresis. Si superior a 3, diálisis. Es más eficaz hemodiálisis. Se usa en manía, tratamiento de la fase depresiva del tr. bi-
Proteger cardiorrespiratoriamente. polar, prevención de depresión uni o bipolar.
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652
Sección 13
INDICE
DE
MATERIAS
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INDICE DE MATERIAS
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