Sección 14

GERIATRIA

AUTOR

Dr. CARLOS VERDEJO BRAVO

Médico Adjunto del Servicio de Geriatría
Profesor Asociado del Dpto. de Medicina
Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid

Jefe del Servicio: Profesor Ribera Casado

INDICE

GERIATRIA

Capítulo I. CARACTERISTICAS GENERA- Epidemiología

LES DEL PACIENTE GERIATRICO Etiología y fisiopatología
Consideraciones generales Clínica
Concepto de geriatría Diagnóstico diferencial
Concepto de paciente geriátrico Evaluación
Características generales del paciente Curso y pronóstico
anciano Tratamiento

Capítulo II. VALORACION GERIATRICA Capítulo VII. DEPRIVACION SENSORIAL

Concepto de valoración geriátrica Epidemiología
Objetivos de la valoración geriátrica Repercusiones
Ventajas de la valoración geriátrica Patología visual más frecuente
Las escalas de valoración Patología auditiva más frecuente

Capítulo III. ASISTENCIA GERIATRICA. Capítulo VIII. INCONTINENCIA URINA -

NIVELES ASISTENCIALES RIA

Generalidades Concepto
Modelos de asistencia geriátrica Repercusiones
Niveles asistenciales hospitalarios Influencia del envejecimiento en la
continencia urinaria
Capítulo IV. SINDROME CONFUSIONAL
Diagnóstico etiológico
Clasificación de la incontinencia uri-
AGUDO
naria
Concepto Tratamiento
Etiología
Clínica
Capítulo IX. DISFUNCION SEXUAL
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial Consideraciones generales
Tratamiento Epidemiología
Pronóstico Concepto de disfunción sexual
Factores que influyen en la disfunción
Capítulo V. DEMENCIA sexual
Escaso deseo sexual
Concepto Disfunción eréctil
Epidemiología Disfunción sexual en la mujer
Tipos y causas de demencia
Diagnóstico Capítulo X. CAIDAS
Diagnóstico diferencial
Prevalencia
Tratamiento Morbilidad
Factores de riesgo
Capítulo VI. DEPRESION Evaluación
Concepto Manejo
 INDICE

Capítulo XI. INMOVILIDAD

Concepto
Causas
Complicaciones
Valoración
Tratamiento

Capítulo XII. ULCERAS POR PRESION

Concepto
Epidemiología
Factores de riesgo
Fisiopatología
Clasificación
Prevención
Tratamiento

Capítulo XIII. MALNUTRICION

Concepto
Factores que influyen en la nutrición
del anciano
Valoración nutricional
Composición de la dieta del anciano
Prevención de la malnutrición
Tratamiento de la malnutrición

Capítulo XIV. HIPOTERMIA

Concepto
Fisiopatología y etiología
Clínica
Complicaciones
Pruebas complementarias
Diagnóstico
Tratamiento
Pronóstico

Capítulo XV. YATROGENIA.

Concepto
Factores predisponentes
Reacciones adversas a fármacos
Otros tipos de yatrogenia

BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS
 Capítulo I
CARACTERISTICAS
GENERALES DEL
PACIENTE GERIATRICO
Indice
Consideraciones generales
Concepto de geriatría
CONSIDERACIONES GENERALES
La atención al paciente anciano presenta diferencias consi-
derables con respecto a la del paciente más joven, que van
desde el tipo de padecimientos que sufren y la repercusión que
tienen sobre el organismo, hasta la forma de manifestarse y de
evolucionar esas enfermedades e incluso de la aplicación de
los tratamientos.
De una forma general, las principales diferencias médicas
entre el paciente anciano y el joven se deben a las modifica-
ciones que sufre el organismo durante el proceso del envejeci-
miento, que se engloban en cuatro grupos:
— Cambios fisiológicos: aparecen en todos los sujetos y
van ligados al paso del tiempo, afectando a todos los
órganos y sistemas de nuestro cuerpo, produciéndose
progresivamente.
— Cambios patológicos: relacionados con el padecimien-
to de procesos médicos o quirúrgicos a lo largo de la
vida del anciano, los cuales han producido unos cam-
Concepto de paciente geriátrico
Características generales del paciente anciano
bios adicionales al proceso de envejecer, obligando al
organismo a un proceso de readaptación continua.
— Cambios ambientales: incluyéndose aquí los factores
de riesgo, ambiente, actividad laboral, alimentación,
hábitos tóxicos, actividad física, consumo de fárma-
cos, etc.
— Factores paramédicos: otros factores influyen en la
presentación de las enfermedades y en el impacto de
las mismas sobre el anciano. Los factores más desta-
cados son la situación social, la situación económica,
la capacidad funcional.
CONCEPTO DE GERIATRIA
La Geriatría nace como especialidad para dar una respuesta
profesional y especializada a todas estas peculiaridades del
paciente anciano. Se define como la rama de la medicina que
se ocupa no sólo de la prevención de las enfermedades que
presentan las personas de edad avanzada, sino también de su
659
CARACTERISTICAS GENERALES DEL PACIENTE GERIATRICO
recuperación funcional y de su reinserción en la comunidad
(British Geriatric Society).
CONCEPTO DE PACIENTE GERIATRICO
Un anciano no es exactamente un adulto mayor, ya que a los
cambios fisiológicos se le suman los otros factores adicionales
anteriormente comentados. De una forma global, el paciente
anciano padece un mayor número de enfermedades, es más
vulnerable a todo tipo de agresión, sus mecanismos de defensa
son más limitados, la reserva fisiológica es menor y las enfer-
medades provocan un mayor impacto funcional y social.
Podríamos definir al paciente geriátrico como un sujeto de
edad avanzada, con múltiples problemas crónicos que predis-
ponen a la incapacidad, con una situación funcional variable,
con condicionantes mentales y la gran mayoría de las veces
con una situación social compleja.
Por lo tanto, el criterio de edad no debe ser el único ni el
principal determinante para la consideración de este concepto.
En este sentido, comentar que en nuestro país la edad estable-
cida para considerar anciano a un sujeto es la de 65 años, ya
que se hace coincidir con la edad de la jubilación que marca el
cese de la actividad laboral.
CARACTERISTICAS GENERALES
DEL PACIENTE ANCIANO
Las principales características diferenciales del paciente an-
ciano con respecto al paciente adulto son:
— Padecimiento de pluripatología (varias patologías en
el mismo sujeto).
660
— Padecimiento de patologías específicas de su edad
(amiloidosis cardíaca, incontinencia urinaria, carcino-
ma prostático, polimialgia reumática, demencia, de-
presión).
— Mayor prevalencia de ciertas enfermedades (infeccio-
nes, tumores, cardiopatía isquémica, diabetes).
— Presentación atípica de las enfermedades (menor pre-
sencia de fiebre en los procesos infecciosos, menor
frecuencia de dolor torácico en el infarto agudo de
miocardio, menor frecuencia de dolor abdominal en el
abdomen agudo, mayor frecuencia de manifestacio-
nes generales en vez de manifestaciones locales).
— Utilización de polifarmacia (consumo de múltiples fár-
macos) e incluso tendencia a la autoprescripción (AI-
NEs).
— Mayor vulnerabilidad ante cualquier tipo de agresión.
— Estrecha relación entre los problemas médicos y los
problemas psicológicos o afectivos.
Por lo tanto, la valoración de los problemas médicos de un
anciano debe ser diferente de la del adulto, incluyendo aspec-
tos psico-sociales, funcionales y farmacológicos que en otros
grupos de edad no se consideran. Por ello, en Geriatría se con-
sidera que la atención al paciente anciano debe hacerse en
equipo y de forma multidisciplinar, a través de diversos profe-
sionales (médicos, enfermeras, terapeutas ocupacionales, fi-
sioterapeutas, trabajadores sociales, psicólogos, etc.).
 Capítulo II
VALORACION
GERIATRICA
Indice
Concepto de valoración geriátrica
Objetivos de la valoración geriátrica
CONCEPTO DE VALORACION GERIATRICA
La valoración o evaluación geriátrica es un proceso diagnós-
tico multidimensional e interdisciplinario destinado a cuantifi-
car las capacidades y problemas médicos, psicológicos, funcio-
nales y sociales del sujeto anciano con la intención de elaborar
un plan exhaustivo para el tratamiento y el seguimiento a largo
plazo.
Actualmente constituye la piedra angular en la práctica ha-
bitual de la asistencia geriátrica, permitiendo estudiar al pa-
ciente anciano desde varios puntos de vista.
OBJETIVOS DE LA VALORACION
GERIATRICA
Mediante esta metodología utilizada en la atención al pa-
ciente anciano se persiguen los siguientes objetivos:
— Mejorar la exactitud diagnóstica y la identificación de
los problemas, gracias a la búsqueda sistemática de
los más prevalentes.
— Establecer unos objetivos específicos en cada pacien-
te y asegurar un plan de cuidados racional.
— Conocer la situación global del paciente que nos per-
Ventajas de la valoración geriátrica
Las escalas de valoración
mita predecir su evolución y observar los cambios en
el transcurso del tiempo.
— Asegurar una utilización apropiada de los recursos so-
cio-sanitarios.
— Decidir la ubicación óptima para cada paciente ancia-
no, intentando evitar la institucionalización.
VENTAJAS DE LA VALORACION GERIATRICA
Esta metodología para aproximarnos al paciente anciano y
valorar sus características individuales no se debe considerar
una forma caprichosa, ya que ha demostrado en diversos estu-
dios controlados varias ventajas respecto a la valoración tradi-
cional. Las principales ventajas son:
— Mejora la exactitud diagnóstica, descubriéndose pro-
blemas ocultos.
— Mejora las decisiones sobre la ubicación más adecua-
da del paciente anciano.
— Disminuye la necesidad de hospitalización por los pro-
cesos agudos.
— Disminuye el tiempo de institucionalización.
— Mejora el estado funcional.
— Mejora la situación afectiva y cognitiva.
— Disminuye el número de medicamentos prescritos.
661
VALORACION GERIATRICA

TABLA I
Principales escalas de evaluación geriátrica

Valoración física Indice de Katz (actividades básicas)

Indice de Barthel (actividades básicas)
Indice de Lawton (activ. instrumentales)
Escala de la Cruz Roja

Valoración mental Mini Mental State (valoración cognitiva)

Pfeiffer (valoración cognitiva)
Test Yesavage o G.D.S. (valora depresión)
Test de Hamilton (valora depresión)
Escala de la Cruz Roja

Valoración social O.A.R.S.

— Disminuye el coste de la asistencia.
— Aumenta el tiempo de supervivencia.
LAS ESCALAS DE VALORACION
Las escalas de valoración son un método rápido y fácil para
realizar la evaluación del anciano, debiendo incluir aspectos de
todas las esferas del paciente anciano: médica, mental, social
y funcional.
Evaluación médica
Diagnósticos médicos
Actuales y pasados. Especialmente las enfermedades cróni-
cas y su repercusión sobre la capacidad funcional del anciano.
Búsqueda sistemática de los síndromes geriátricos (caídas, in-
continencias, demencia, inmovilidad, depresión, malnutrición,
disfunción sexual, confusión, úlceras por presión, deprivación
sensorial, yatrogenia).
Datos nutricionales
Tipo de dieta habitual (cantidad y composición), estado de la
boca, cambios en el peso, grado de nutrición e hidratación.
Consumo de fármacos
Tipo y número, incluyendo los no prescritos (analgésicos,
hipnóticos, laxantes).
Evaluación funcional
Función física
Analizando el grado de dependencia para realizar las activi-
dades de la vida diaria consideradas como básicas y que reco-
gen aspectos del autocuidado (alimentación, baño, vestido,
movilidad, uso del retrete, continencia) y las instrumentales
que indican la capacidad del sujeto para llevar una vida inde-
pendiente en la comunidad (uso del teléfono, de transportes, ir
de compras, tareas domésticas, manejo del dinero, responsabi-
lidad sobre medicamentos, etc.).
Función cognitiva
Separando las distintas áreas (orientación, fijación, memo-
ria reciente, atención, lenguaje).
Función emocional
Investigando la presencia de depresión, el tipo de personali-
dad, la capacidad de adaptación.
Función perceptiva
Audición, visión, habla.
Evaluación social
Aquí se incluyen una amplia gama de situaciones individua-
les, actividades y relaciones humanas.
Situación social
Estado civil, familiares directos, cuidador directo y estado
de salud, situación económica, características de la vivienda,
realaciones sociales, etc.
Sistemas de apoyo
Recursos sociales (ayudas a domicilio, relación con clubes u
hogares, pendiente de institucionalizar, etc.).
En la tabla I se recogen las principales escalas utilizadas y
las áreas que valoran.

662
 Capítulo III
ASISTENCIA GERIATRICA.
NIVELES ASISTENCIALES
Indice
Generalidades
Modelos de asistencia geriátrica
GENERALIDADES
La asistencia al paciente anciano debe realizarse de una for-
ma integral, ocupándose de la salud, de su patología orgánica
y psíquica, de su capacidad funcional, de su rehabilitación físi-
ca y psíquica así como de su problemática social.
Para ello, se precisa la colaboración de un equipo multidisci-
plinario (médicos, enfermeras, auxiliares, terapeutas ocupacio-
nales, fisioterapeutas, personal no sanitario, trabajadores so-
ciales) que se preocupe de esta atención global del anciano,
asumiendo no obstante, que los ancianos son los auténticos
protagonistas de su atención y que se deben pronunciar sobre
cómo será este periodo de su vida.
Para que la asistencia al paciente anciano sea eficaz debe
proporcionar cuidados preventivos, atención integral y progre-
siva así como asistencia continuada. Si no se cumplen estos
principios la asistencia geriátrica pierde un 80% de eficacia.
MODELOS DE ASISTENCIA GERIATRICA
En la atención geriátrica se han planteado diversas alterna-
tivas de organización y funcionamiento, con diferentes mode-
los asistenciales.
Niveles asistenciales hospitalarios
Hospital General Geriátrico
Dedicado exclusivamente a la atención de pacientes ancia-
nos, contando con todos los servicios centrales y especialida-
des médico-quirúrgicas. Actualmente este modelo tiende a de-
saparecer.
Servicio de Geriatría en conexión con el Hospital
General del Area
Dispone de todos los niveles asistenciales y utiliza la infra-
estructura del Hospital General del Area.
Servicio de Geriatría integrado en el Hospital
General
Es el modelo tradicional iniciado por los británicos y que ac-
tualmente recomienda la Organización Mundial de la Salud. El
Servicio de Geriatría se halla integrado en el hospital terciario
del área sanitaria, dotado de todos los Servicios centrales y las
principales especialidades médico-quirúrgicas.
663
ASISTENCIA GERIATRICA. NIVELES ASISTENCIALES
NIVELES ASISTENCIALES HOSPITALARIOS
Para llevar a cabo la atención integral y continuada del an-
ciano, se crearon unos niveles asistenciales bien relacionados
entre sí para atender a las diferentes situaciones de enferme-
dad aguda, crónica, invalidante, mental. Con la utilización co-
rrecta de estos niveles asistenciales se ha podido prevenir
hospitalizaciones, facilitar el alta temprana y ofrecer un trata-
miento continuado.
Los principales niveles asistenciales con los que debe con-
tar un Servicio de Geriatría son:
Unidad de agudos
Lugar de ingreso de pacientes ancianos con enfermedades
agudas o agudizaciones de enfermedades crónicas que no pue-
den ser tratados en su domicilio. La forma de trabajo es siem-
pre en equipo y de forma multidisciplinar (geriatras, enferme-
ras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, trabajadores
sociales, etc.). La estancia media recomendada es de unos 15
días.
Unidad de media estancia
A esta unidad son trasladados los pacientes que una vez su-
perada la fase aguda precisan continuar con cuidados de en-
fermería o llevar a cabo una rehabilitación para conseguir la
autosuficiencia. El tratamiento dependerá básicamente del
personal de enfermería y de fisioterapeutas/terapeutas ocupa-
cionales. La estancia media suele ser de 1-3 meses.
Unidad de larga estancia
Nivel asistencial al que se trasladan aquellos pacientes que
precisan una serie de cuidados continuados, fundamentalmen-
te de enfermería.
Hospital de día
Es un centro médico, de funcionamiento diurno, sin camas
de hospitalización, donde se completa la rehabilitación funcio-
664
nal en los casos necesarios, mediante el apoyo y los cuidados
de los terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas y personal de
enfermería. Las principales funciones que cumple son: rehabili-
tación física, terapia de mantenimiento, cuidados médicos y de
enfermería, apoyo social.
Consultas externas
Se presta asistencia médica y social de forma ambulatoria a
los ancianos del sector que son enviados por el médico de fa-
milia o especialistas. De igual forma, se puede remitir a los pa-
cientes previamente ingresados para continuar el estudio así
como para seguimiento clínico.
Las principales funciones que va a cumplir este nivel asis-
tencial serán la de realizar valoraciones geriátricas en determi-
nadas situaciones (pacientes pluripatológicos, síndromes ge-
riátricos, incapacidades) para decidir la ubicación del paciente
en el nivel adecuado, así como el seguimiento clínico de aque-
llas patologías geriátricas más frecuentes.
Asistencia a domicilio
Va a cumplir la función de ofrecer una atención integral a
los pacientes ancianos en su propio domicilio, cuya problemá-
tica desborde las posibilidades asistenciales de los equipos de
atención primaria. Los pacientes incluidos en este nivel asis-
tencial son por lo general ancianos con grado severo de inca-
pacidad física y psíquica, por lo que no les es posible acudir a
los equipos de atención primaria o al hospital.
Valoración geriátrica en otros servicios
(interconsultas)
Pacientes ancianos ingresados en otros Servicios, funda-
mentalmente quirúrgicos (traumatología, urología, cirugía,
etc.), pueden ser evaluados y seguidos clínicamente por los
miembros del Servicio de Geriatría, con intención de disminuir
la morbi-mortalidad y contribuir a la rápida recuperación.
 Capítulo IV

SINDROME CONFUSIONAL
AGUDO
Indice
Concepto Diagnóstico diferencial
Etiología Tratamiento
Clínica Pronóstico
Diagnóstico

Dra. M.ª JESUS MOLINA HERNANDEZ

CONCEPTO — Daño cerebral previo.

El síndrome confusional agudo es una de las alteraciones
mentales más frecuentes en el anciano hospitalizado, por lo
que constituye uno de los temas fundamentales en Geriatría.
Se trata de un cuadro de instauración generalmente brusca,
que cursa con alteración de la atención y del nivel de concien-
cia, deterioro cognitivo, alteración psicomotora y del ciclo sue-
ño-vigilia. Es característica la fluctuación de los síntomas a lo
largo del día, empeorando durante la noche.
Puede presentarse a cualquier edad aunque es mucho más
frecuente en el anciano. Suele presentarse en el seno de una
enfermedad aguda que requiere ingreso hospitalario, calculán-
dose que aparece en un 30% de ancianos ingresados.
ETIOLOGIA
— Deprivación sensorial.
Factores precipitantes
— Procesos neurológicos: ACVA, hematoma subdural, tu-
mores.
— Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas.
— Infecciones: neumonía, infección urinaria.
— Fármacos: anticolinérgicos, benzodiacepinas, narcóti-
cos.
— Suspensión de sustancias de abuso.
— Cambio ambiental.
En general la etiología es multifactorial, siendo las infeccio-
nes y los fármacos las causas más frecuentes.
CLINICA

Factores predisponentes Inicio

— Edad avanzada. El comienzo es brusco en el curso de días. Generalmente se

665
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO

TABLA II
Criterios DSM III-R de delirium o estado confusional agudo

— Capacidad reducida para mantener la atención a estímulos externos y para

prestar atención a estímulos externos nuevos.
— Pensamiento desorganizado y posiblemente lenguaje incoherente.
— Al menos dos de las siguientes:
• Nivel de conciencia reducido.
• Alteración perceptual: con malas interpretaciones, ilusiones o
alucinaciones.
• Alteraciones del ritmo sueño-vigilia.
• Actividad psicomotora aumentada o disminuida.
• Desorientación en tiempo, espacio o persona.
• Alteración de la memoria.

inicia durante la noche. Inquietud, ansiedad, insomnio pueden Otras manifestaciones

preceder al período de estado.
Período de estado
Se caracteriza por.
Trastorno de la atención y conciencia
Está alterada la capacidad de respuesta a estímulos exter-
nos así como la habilidad para dirigir y mantener la atención.
Asimismo existe disminución del nivel de conciencia general-
mente leve.
Deterioro cognitivo
Se afectan todas las funciones cognitivas. El pensamiento
es desorganizado e incoherente. La memoria también se en-
cuentra alterada, principalmente la memoria para hechos re-
cientes. Es habitual la desorientación en tiempo y espacio y
pueden existir también errores en el reconocimiento de perso-
nas. Son también frecuentes los trastornos de percepción y la
presencia de ilusiones y alucinaciones sobre todo visuales.
Alteración ciclo sueño-vigilia
Es habitual el insomnio con períodos variables de sueño du-
rante el día.
Trastornos psicomotores
Con hipo o hiperactividad. Es frecuente la actividad motora
estereotipada y repetida.
En ocasiones alteraciones emocionales. Pueden aparecer
manifestaciones de hiperactividad autónoma, hipertensión, su-
doración, fiebre.
DIAGNOSTICO
Diagnóstico sindrómico
En primer lugar hemos de diagnosticar que lo que el enfer-
mo padece es un cuadro confusional agudo. Para ello hemos
de basarnos fundamentalmente en la clínica atendiendo a los
criterios diagnósticos recogidos en el manual diagnóstico y es-
tadístico de la Asociación Americana de Psiquiatría en su ter-
cera edición revisada (DSM III-R) (tabla II).
Diagnóstico etiológico
El síndrome confusional agudo puede ser la única manifes-
tación clínica de diversas patologías, por lo que siempre debe-
mos investigar la causa de base.
— Historia clínica: recoger enfermedades asociadas, es-
tado mental previo, lista completa de medicamentos.
— Exploración física completa: con especial atención a
la exploración neurológica.
— Exámenes complementarios: debe obtenerse sistemá-
tico de sangre, bioquímica completa, gasometría arte-
rial, Rx. de tórax y cultivo de sangre y orina. Otras
pruebas se realizarán en base a los datos obtenidos
en la historia y en la exploración.

666
 GERIATRIA

14
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1
Se plantea con la demencia, que es una enfermedad de ¿Qué se entiende por paciente geriátrico?:
curso más progresivo y en la que no se afecta el nivel de con- 1. Paciente de edad avanzada (preferiblemente > 75 años).
ciencia y con las psicosis funcionales (esquizofrenia y manía). 2. Paciente anciano con problemas médicos que tienden a la croni-
En general estos pacientes no suelen presentar deterioro cog- cidad e incapacidad.
nitivo. 3. Paciente anciano con patología múltiple.
4. Paciente anciano con problemas médicos y/o sociales.
5. Paciente que reúne todas las condiciones anteriores.
TRATAMIENTO

Tratamiento etiológico 2
El de la enfermedad de base. Una de las siguientes consideraciones no es correcta con respecto a la pre-
sentación atípica de las enfermedades en el paciente anciano:
Tratamiento de soporte 1. Menor respuesta febril ante las infecciones.
2. Tendencia a manifestar menos sus problemas y a minimizarlos.
Se debe procurar un ambiente tranquilo, con buena ilumina- 3. Prevalencia aumentada de deterioro cognitivo que modifica la
ción, y que una persona conocida acompañe al enfermo. Man- percepción de síntomas.
tener un adecuado estado de hidratación y nutrición. Si es pre- 4. Consumo de polifarmacia que modifica la percepción de los sín-
ciso administrar medicación para controlar la agitación, se re- tomas.
5. Tendencia a ser más hipocondríacos.
comienda haloperidol oral o parenteral entre 0,5 a 5 mg.
3
PRONOSTICO
¿Qué tipo de paciente sería buen candidato para acudir a un Hospital de
Depende fundamentalmente de la enfermedad de base, sien- Día?:
do en general favorable. La duración suele ser inferior a un mes. 1. Paciente con neoplasia terminal y sintomático.
2. Paciente con enfermedad de Parkinson para recuperar activida-
des de la vida diaria.
3. Paciente con Diabetes Mellitus no insulindependiente bien con-
trolado.
4. Paciente con bronquitis crónica y reagudizaciones periódicas.
5. Paciente con demencia y alteraciones conductuales.

4
¿Cuál de las siguientes manifestaciones no es característica del síndrome
confusional agudo?:
1. Aparición brusca.
2. Trastorno de la atención.
3. Nivel de conciencia normal.
4. Fluctuación de los síntomas.
5. Alteración del ciclo sueño-vigilia.

5
¿Cuál de las siguientes patologías puede causar síndrome confusional
agudo?:
1. Abstención de alcohol.
2. Ingreso hospitalario.
3. Administración de sedantes.
4. Traumatismo craneoencefálico.
5. Todas ellas.

RESPUESTAS: 1: 5; 2: 5; 3: 2; 4: 3; 5: 5.

667
 Capítulo V

DEMENCIA

Indice
Concepto Diagnóstico
Epidemiología Diagnóstico diferencial
Tipos y causas de demencia Tratamiento

Dra. M.ª JESUS MOLINA HERNANDEZ

CONCEPTO fermedad de Pick es una causa rara caracterizada por atrofia

La demencia es un síndrome clínico caracterizado por pérdi-
da de la función intelectual y de la memoria, de suficiente se-
veridad como para interferir en las actividades de la vida dia-
ria. Dos datos fundamentales son su curso progresivo y la con-
servación del nivel de conciencia.
En la tabla III aparecen los criterios de demencia de la Aso-
ciación Americana de Psiquiatría en su manual diagnóstico y
estadístico (DSM III-R).
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de la demencia aumenta con la edad. Se cal-
cula que afecta a un 2% de la población entre 65 y 70 años y a
un 20% de los mayores de 80 años. Al aumentar la longevidad
de la población la prevalencia irá en aumento.
TIPOS Y CAUSAS DE DEMENCIA
Demencia degenerativa primaria
Destaca principalmente la enfermedad de Alzheimer. La en-
cortical localizada en los lóbulos frontales y parietales.
La enfermedad de Alzheimer representa la causa más fre-
cuente de demencia (50-60%). Su etiología es desconocida. Se
caracteriza histopatológicamente por desaparición de neuro-
nas corticales y dos alteraciones características que son los
ovillos de degeneración neurofibrilar y las placas neuríticas.
Los primeros son acúmulos intraneuronales de filamentos en-
rollados. La placa neurítica está constituida por procesos neu-
ríticos rodeando depósito esférico de amiloide. También hay
amiloide en las paredes de los vasos. Desde el punto de vista
bioquímico lo más llamativo es la disminución de la actividad
colinérgica.
Clínicamente se caracteriza por un inicio insidioso y un cur-
so progresivo. La alteración de la memoria reciente suele ser
el síntoma inicial. Otras veces son cambios en la personalidad
los que dominan el cuadro. Es frecuente la desorientación tem-
poroespacial. Se produce un empobrecimiento del pensamien-
to abstracto.
Al avanzar la enfermedad aparecen apraxias para lavarse,

668
 GERIATRIA

14
vestirse, siendo tambien común la disfasia. Al final de la enfer-
medad el paciente permanece inmóvil, mudo e incontinente. 6
El diagnóstico se realiza por exclusión. El diagnóstico de ¿Cuál de las siguientes causas es la más frecuente del síndrome confusio-
certeza sólo lo da la autopsia o la biopsia cerebral. nal agudo en un anciano hospitalizado?:

Demencia multiinfarto 1. Isquemia cerebral.

2. Malnutrición.
Es el resultado de infartos cerebrales múltiples. Se caracte- 3. Insuficiencia cardíaca congestiva.
riza por un inicio brusco y deterioro escalonado, con conserva- 4. Toxicidad farmacológica.
ción de la personalidad. Algunos de sus rasgos característicos
se recogen en la escala de Hachinski (tabla IV). 5. Hematoma subdural.

Causas reversibles 7
Aunque son poco frecuentes (10-20%) su interés radica en La causa más frecuente de demencia en el paciente de edad avanzada es:
que son tratables.
1. Enfermedad de Pick.
— Fármacos fundamentalmente anticolinérgicos y se- 2. Demencia vascular.
dantes. 3. Hipotiroidismo.
— Infecciones del SNC como sífilis e infección por VIH. 4. Enfermedad de Alzheimer.
— Trastornos metabólicos y endocrinos fundamental- 5. Hidrocefalia a presión normal.
mente hipotiroidismo y déficit de vitamina B12.
— Lesiones ocupantes de espacio (hematoma subdural,
tumores).
— Hidrocefalia a presión normal. 8
¿Cuál de las siguientes premisas es cierta sobre la prevalencia de la de-
DIAGNOSTICO
mencia?:
Es fundamentalmente clínico apoyado en pruebas comple- 1. Es más frecuente en el anciano joven.
mentarias para descartar causas tratables. 2. Es una enfermedad de baja prevalencia.
3. Está disminuyendo.
Historia clínica 4. Su prevalencia aumenta considerablemente con la edad.
5. Las causas reversibles son las más frecuentes.
Se debe preguntar acerca de los déficit concretos que el en-
fermo presenta, modo de inicio, tiempo de evolución, síntomas
psicológicos asociados. Es fundamental recoger las enferme-
dades médicas así como una lista completa de fármacos. El es- 9
tado funcional y el apoyo social de que dispone el enfermo son
también de gran interés. Con respecto a la teoría etiopatogénica del deterioro cognitivo y en dificul-
tad para el aprendizaje del anciano se considera que son decisivos
Exploración física los cambios ligados a qué neurotransmisor:

Es fundamental la exploración cognitiva, para lo cual pode- 1. Serotonina.

mos utilizar diversas escalas. Una de las más empleadas es el 2. Acetilcolina.
mini-examen cognitivo, desarrollado por Folstein, que incluye 3. Dopamina.
4. GABA.
30 ítems. También es muy importante la exploración neurológi-
5. Ninguno de los anteriores.
ca detallada.

Pruebas complementarias
Se recomienda sistemáticamente la realización de un hemo- 10
grama completo, bioquímica, hormonas tiroideas, niveles de vi- Se denomina pseudodemencia:
tamina B12 y ácido fólico, serología luética, TAC o RMN. Otras
pruebas (L.C.R., SPECT) se realizarán en base a una sospecha 1. Demencia de grado leve.
diagnóstica. 2. Demencia de causa reversible.
3. Demencia con predominio de síntomas depresivos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 4. Demencia del joven.
5. Depresión con predominio de síntomas cognitivos.
Pseudodemencia
Se designa con este término un cuadro de depresión en el RESPUESTAS: 6: 3; 7: 4; 8: 4; 9: 2; 10: 5
que síntomas de deterioro cognitivo dominan la clínica. Suele

669
DEMENCIA

TABLA III
Criterios DSM III-R de demencia

— Alteración de la memoria.
— Al menos uno de los siguientes:
• Alteración del pensamiento abstracto.
• Alteración del juicio.
• Otras alteraciones de las funciones corticales superiores.
• Cambio de la personalidad.
— Las alteraciones referidas en A y B interfieren con el trabajo, activida-
des sociales habituales, o la relación con otros.
— No aparece solamente durante el curso de un delirium.
— Uno de los siguientes:
• Evidencia en la historia, la exploración o de las pruebas comple-
mentarias de una etiología específica.
• En ausencia de tal evidencia se han excluido razonablemente otros
diagnósticos.

ser de inicio más brusco y con afectación marcada del sueño.
La existencia de antecedentes personales o familiares de de-
presión puede resultar de ayuda. Siempre que haya dudas es
conveniente un ensayo con antidepresivos.
Olvido benigno senil
No se considera una forma de demencia, existiendo una
pérdida de memoria no progresiva, que no afecta las activida-
des de la vida diaria. Generalmente la única forma de diferen-
ciarlo es viendo la evolución.

TABLA IV
Escala de Hachinski, modificada por Rose

— Manifestaciones clínicas.
— Comienzo repentino.
— Deterioro escalonado.
— Curso fluctuante.
— Desorientación nocturna.
— Labilidad emocional.
— Depresión.
— Preservación de la personalidad.
— Historia de HTA.
— Accidentes cerebrovasculares.
— Aterosclerosis.
— Síntomas somáticos.
— Síntomas neurológicos focales.
— Signos neurológicos focales.

670
 GERIATRIA

14
TRATAMIENTO
11
Tratamiento etiopatogénico ¿Cuál de las siguientes escalas ha mostrado una mayor sensibilidad y es-
En el caso de las demencias tratables hay que iniciar el tra- pecificidad en el diagnóstico diferencial entre depresión y demencia
en el paciente anciano?:
tamiento lo más precozmente posible. En la demencia multiin-
farto hay que controlar los factores de riesgo, especialmente la 1. Escala de Hamilton.
hipertensión y el tabaquismo, administrando fármacos antia- 2. Escala de Folstein.
gregantes. Actualmente no existe un tratamiento específico 3. Escala de Weis.
4. Escala de Yesavage.
para la enfermedad de Alzheimer. 5. Cualquiera de ellas.
Tratamiento sintomático
Se deben tratar los síntomas que producen disconfort en el 12
paciente o en los cuidadores. Respecto al suicidio en la depresión no es correcto que:
1. Es más frecuente en el anciano.
2. Es más frecuente en el varón.
3. No se relaciona con el soporte social.
Alucinaciones 4. Se debe preguntar al paciente si ha pensado en ello.
La tioridazina puede ser útil (10 mg. al acostarse) así como 5. Se asocia a enfermedad física.
el haloperidol (0,25 a 0,5 mg. al día).

Agitación 13
Se debe intentar controlar con medidas no farmacológicas, Respecto al tratamiento de la depresión en el anciano es cierto:
aunque si las alteraciones psico-motoras son muy importantes 1. La terapia electroconvulsiva está contraindicada.
se pueden utilizar neurolépticos o benzodiacepinas de vida me- 2. Las dosis de antidepresivos son las mismas que en el joven.
dia corta 3. Los IMAO son los fármacos de elección.
4. Son más senibles a los efectos indeseables de los fármacos.
Insomnio 5. No se deben emplear los antidepresivos tricícliclos.

Se debe evitar que el paciente duerma durante el día, au-

mentando la actividad física diurna. Si ello no es suficiente,
administrar benzodiacepina de vida media corta. 14

Mantener funcionalidad ¿Cuál de las siguientes pruebas o exploraciones complementarias es la

más adecuada para evaluar inicialmente una alteración de la audición
Con terapia de mantenimiento físico y mental. en un anciano?:
1. Audiometría.
Apoyo psicosocial 2. Otoscopia.
Es fundamental informar a la familia sobre la enfermedad 3. Test de Rinne.
así como de los recursos sociales disponibles. 4. Test de Weber.
5. Test de fricción de los dedos.

15
De los siguientes factores ¿cuál influye de forma más directa en la apari-
ción de incontinencia urinaria?:
1. Edad.
2. Sexo.
3. Demencia.
4. Fármacos.
5. Todos los anteriores.

RESPUESTAS: 11: 4; 12: 3; 13: 4; 14: 1; 15: 3.

671
 Capítulo VI
DEPRESION
Indice
Concepto
Epidemiología
Etiología y fisiopatología
Clínica
CONCEPTO
Los principales síndromes son: trastorno depresivo mayor,
trastorno bipolar y trastorno distímico. Lo más frecuente en el
anciano es la depresión mayor o unipolar y el trastorno distími-
co, forma más leve de la depresión y de curso más crónico. Los
cuadros bipolares, que alternan manía y depresión, son menos
frecuentes en este grupo de edad. En general, los episodios de
manía que aparecen en el anciano son atípicos. Suelen cursar
con agitación, disminución del sueño, irritabilidad e ideación
paranoide.
Los criterios diagnósticos de depresión se recogen en la ta-
bla V. Son válidos para el anciano a pesar de las peculiarida-
des de la depresión en este grupo de edad.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de depresión mayor no aumenta en el ancia-
no, aunque sí son más frecuentes los síntomas depresivos. Di-
versos estudios reportan una prevalencia del 10-20% de sínto-
672
Diagnóstico diferencial
Evaluación
Curso y pronóstico
Tratamiento
Dra. M.ª JESUS MOLINA HERNANDEZ
mas distímicos en ancianos de la comunidad, con un 5% de
depresión mayor. La prevalencia aumenta en ancianos ingresa-
dos en hospitales y en residencias.
Un dato importante es la alta tasa de suicidios en los ancia-
nos deprimidos, considerándose factores de riesgo el sexo
masculino, ser mayor de 80 años, padecer enfermedad física y
el aislamiento social.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Al igual que a otras edades, la depresión en el anciano re-
sulta de la interacción entre factores genéticos y ambientales,
si bien a esta edad estos últimos parecen más importantes.
Factores biológicos
Se han implicado trastornos de los neurotransmisores del
SNC, fundamentalmente serotonina (5HT) y noradrenalina
(NA), en la patogenia de la depresión. No está claro de qué
manera los cambios que a este nivel se producen con la edad
intervienen en la depresión del anciano.
 GERIATRIA

14
Factores físicos
16
Existe una clara relación entre enfermedad física y depre-
sión, fundamentalmente si dicha enfermedad conlleva incapa- Entre las causas de incontinencia urinaria transitoria figuran todas las si-
cidad funcional. guientes, excepto:
1. Medicación diurética.
Factores psicológicos 2. Cuadro confusional agudo.
3. Vaginitis atrófica.
Las pérdidas son frecuentes en la vida del anciano tanto de 4. Bacteriuria asintomática.
seres queridos, como de soporte económico, y papel social que 5. Impactación fecal.
tambien contribuyen a la depresión.
17
Factores sociales
La causa más frecuente de incontinencia urinaria establecida en el anciano
El aislamiento social influye claramente en la depresión del
es:
anciano.
1. Inestabilidad vesical.
2. Incontinencia de estrés.
CLINICA
3. Obstrucción del tracto urinario inferior.
4. Arreflexia vesical.
Los principales rasgos diferenciales de la depresión del an- 5. Incontinencia por rebosamiento.
ciano son que con frecuencia los síntomas somáticos dominan
el cuadro, demostrándose una mayor dificultad en el anciano
para expresar los sentimientos de tristeza y culpa, motivo por 18
lo cual somatiza los síntomas. También son comunes las mani-
festaciones de deterioro cognitivo (pseudodemencia). ¿Cuál de las siguientes opciones es con mayor probabilidad la responable
de una disminución de la actividad sexual en una mujer anciana?:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 1. Falta de deseo.
2. Enfermedades médicas.
3. Falta de disponibilidad de pareja.
Enfermedades físicas
4. Utilización de fármacos.
Las principales patologías que pueden presentarse como de- 5. Vergüenza.
presión son el hipotiroidismo, el déficit de B12 y las neoplasias
(especialmente páncreas).
19
Fármacos ¿Cuál de las siguientes consideraciones no es cierta con respecto a las caí-
das?:
Numerosos fármacos pueden producir síntomas de depre-
1. Son más frecuentes en ancianos que viven en residencias.
sión. Los más frecuentemente implicados son los antihiperten-
2. Se producen en su mayoría en la calle.
sivos y los hipnótico-sedantes. 3. Una de las consecuencias más frecuentes son las fracturas.
4. Son causa frecuente de ingreso en residencias.
Deterioro cognitivo 5. La mayoría ocurren en actividades normales.

Ya comentado en el capítulo 5.

EVALUACION 20

¿Cuál de los siguientes factores no favorece las caídas?:

Historia clínica
1. Cataratas.
Debe realizarse una historia médica completa, interrogando 2. Deterioro cognitivo.
3. Artrosis de rodilla.
sobre las ideas de muerte y planes de suicidio. Hay que reco- 4. Fármacos.
ger el consumo farmacológico habitual. Dado lo difícil que pue- 5. Todos ellos las favorecen.
de resultar la obtención de datos en el paciente anciano, es
muy útil el uso de escalas para valorar la depresión. Una de las
más empleadas es la Geriatric Depression Scale (Test de Yesa- RESPUESTAS: 16: 4; 17: 1; 18: 3; 19: 2; 20: 5.
vage).

673
DEPRESION

TABLA V
Criterios DSM III-R de depresión mayor

— Al menos 5 de los mencionados a continuación:

• Humor deprimido.
• Aumento o disminución del sueño.
• Disminución de los intereses.
• Sentimiento de culpabilidad.
• Disminución de la energía.
• Disminución de la concentración.
• Apetito y/o peso aumentado o disminuido.
• Retraso o agitación psicomotora.
• Ideación suicida con pensamientos repetidos de muerte.

— 1. Sin identificación de etiología orgánica.

2. Sin una pérdida sensible no complicada.
— Sin delirios ni alucinaciones en ausencia de cambios de síntomas de hu-
mor.
— No se superponen sobre trastornos delirantes, esquizofreniformes o psi-
cóticos.

Exploración física TRATAMIENTO

Es muy importante la exploración neurológica. Además se
debe valorar si presenta hipotensión postural con vistas al tra-
tamiento.
Examenes complementarios
Conviene realizar un hemograma, VSG, bioquímica con iones
y hormonas tiroideas. El ECG es útil para valorar alteraciones
que pudieran influir en la elección del tratamiento.
CURSO Y PRONOSTICO
La probabilidad de recuperación total es menor en el ancia-
no, recuperándose un 25% en el plazo de un año y sin recaí-
das, un 30-50% no se recuperan del todo y un 20-30 % se re-
cuperan pero tienen una recaída.
— Identificación de posibles factores etiológicos.
— Farmacoterapia: los antidepresivos tricíclicos siguen
siendo el tratamiento de elección, destacando la nor-
triptilina por los pocos efectos anticolinérgicos y car-
diovasculares. Los antidepresivos inhibidores de la re-
captación de la serotonina (fluoxetina, paroxetina, flu-
voxamina) tienen pocos efectos secundarios y buena
eficacia.
— Psicoterapia: sobre todo en trastornos depresivos le-
ves y como tratamiento complementario en la depre-
sión mayor.
— Terapia electroconvulsiva: en depresiones severas
que no responden a otro tratamiento, siendo bien to-
lerada.

674
 Capítulo VII
DEPRIVACION SENSORIAL
Indice
Epidemiología
Repercusiones
EPIDEMIOLOGIA
Según la encuesta de salud publicada en el Libro Blanco un
16% de los ancianos reconocen tener problemas serios con la
visión y un 37% padecer graves limitaciones auditivas, aunque
se estima que la prevalencia de problemas sensoriales es más
elevada (> del 50%), si bien muchos ancianos no la reconocen
o no son conscientes de ella.
REPERCUSIONES
La deprivación sensorial, bien visual o auditiva, va a limitar
notablemente el grado de independencia y de relación social
del anciano, conllevando repercusiones psicológicas e incluso
intelectuales, que deterioran su calidad de vida.
Además, se ha demostrado que la deprivación sensorial es
un factor de riesgo para los accidentes, tanto domésticos (caí-
das) como de tráfico.
PATOLOGIA VISUAL MAS FRECUENTE
Catarata
Es la opacificación del cristalino que se produce en relación
Patología visual más frecuente
Patología auditiva más frecuente
directa con la edad. La afección suele ser bilateral, aunque no
cursa de forma paralela en ambos ojos. La catarata puede
asentar en la zona subcapsular, cortical o nuclear. El diagnósti-
co se hace fácilmente con el oftalmoscopio. El tratamiento es
quirúrgico.
Degeneración macular de la retina
Que puede ser de dos tipos: la forma húmeda o degenera-
ción disciforme, y la forma seca o de esclerosis de la coriocapi-
lar. La fotocoagulación con láser puede frenar la proliferación
vascular en la forma húmeda.
Glaucoma
Aparece un aumento de la presión intraocular (mayor de 20
mmHG.) con la consiguiente alteración estructural y pérdida de
visión. En el anciano se describen tres tipos: crónico simple o
de ángulo abierto; de ángulo cerrado y el tipo secundario. El ti-
po más frecuente es el de ángulo abierto (10-18% de casos) y
la clínica suele ser de pérdida progresiva de visión lateral, y
sin dolor. El tratamiento incluye fármacos (parasimpaticomimé-
ticos; alfa-agonistas y beta-bloqueantes) o cirugía (láser o téc-
nicas fistulizantes).
675
DERIVACION SENSORIAL
Retinopatía diabética
Su prevalencia se relaciona con la duración y el control de la
diabetes mellitus, aunque, una vez establecida, no se ha de-
mostrado una clara influencia del control metabólico sobre su
progresión. Los síntomas son la pérdida progresiva de visión,
las moscas volantes o la visión borrosa. Mediante la panreti-
nofotocoagulación y la criocoagulación se pueden mejorar las
lesiones isquémicas, aunque no existe un tratamiento eficaz.
PATOLOGIA AUDITIVA MAS FRECUENTE
Presbiacusia
Deterioro progresivo y gradual del sistema auditivo que se
inicia a los 50-55 años y que afecta a la percepción e integra-
ción de los sonidos. Se han descrito 4 tipos:
— Sensorial: afectación bilateral, simétrica y de frecuen-
cias agudas.
676
— Neurológica: alterada la discriminación de la palabra
(oyen pero no entienden).
— Metabólica o estriada: es el tipo más frecuente aso-
ciado al envejecimiento, existiendo una sordera para
todos los tonos y conservando la discriminación de la
palabra.
— Conductora o coclear: pérdida progresiva de la audi-
ción, conservando las frecuencias bajas.
En los dos últimos tipos, la colocación de una prótesis audi-
tiva mejora notablemente la capacidad auditiva.
Otras causas
Tapones de cerumen (hipoacusia de conducción y tinnitus);
otosclerosis y timpanosclerosis; traumatismos acústicos; otitis
externas; fármacos (aminoglucósidos, furosemida, ácido acetil-
salicílico); enfermedad de Paget.
 Capítulo VIII
INCONTINENCIA
URIN ARIA
Indice
Concepto
Repercusiones
Influencia del envejecimiento en la continencia
urinaria
CONCEPTO
Pérdida involuntaria de orina que condiciona un problema
higiénico y/o social, y que se puede demostrar objetivamente
(Sociedad Internacional de Continencia).
REPERCUSIONES
La incontinencia urinaria es un problema incapacitante y
que deteriora la calidad de vida. Las principales repercusiones
son médicas (infecciones urinarias, úlceras perineales, caídas),
psicológicas (pérdida de autoestima, ansiedad, depresión) y
sociales (aislamiento, mayor necesidad de apoyo familiar y de
recursos socio-sanitarios), provocando un elevado coste (ab-
sorbentes, colectores, sondas).
INFLUENCIA DEL ENVEJECIMIENTO EN LA
CONTINENCIA URINARIA
El envejecimiento fisiológico provoca unos cambios anató-
Diagnóstico etiológico
Clasificación
Tratamiento
micos y funcionales (sistema nervioso, tracto urinario inferior,
próstata, vagina) que junto con la pluripatología (neurológica,
osteo-articular) y la utilización de polifarmacia (diuréticos, psi-
cofármacos, anticolinérgicos, calcioantagonistas) son los res-
ponsables de la pérdida de la continencia urinaria. Los princi-
pales factores determinantes de una elevada prevalencia de
incontinencia urinaria en el anciano son el grado de incapaci-
dad física y mental.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Para conocer el origen de la incontinencia urinaria se preci-
sa de una historia clínica con los antecedentes patológicos
(neurológicos, diabetes, articulares, sensoriales, quirúrgicos),
el consumo de medicación y una valoración funcional física
(movilidad) y mental (deterioro cognitivo).
La exploración física irá dirigida a descartar patología neu-
rológica que pueda alterar el control de la micción, así como a
valorar los cambios en la vagina y en la próstata. Se debe me-
dir el residuo vesical postmiccional (patológico >100 ml.), que
23
INCONTINENCIA URINARIA
orientará sobre la existencia de una obstrucción al tracto uri-
nario de salida o de una arreflexia vesical.
Las exploraciones complementarias incluyen un estudio
analítico de sangre (glucosa, iones, función renal) y de orina
(sedimento y cultivo), y en ocasiones una ecografía abdominal
o transrectal. Destacar entre éstas la urodinamia ya que permi-
te conocer el mecanismo productor de la incontinencia.
CLASIFICACION DE LA INCONTINENCIA
URINARIA
En base a los diferentes procesos productores de inconti-
nencia se establecen dos grupos:
Causas transitorias
La alteración del tracto urinario inferior o de su dinámica se
considera como funcional (sin lesiones estructurales). Las prin-
cipales causas son: estado confusional agudo, la infección uri-
naria sintomática, ciertos fármacos (diuréticos, psicofármacos,
anticolinérgicos, calcioantagonistas), la impactación fecal, las
alteraciones metabólicas (hiperglucemia, hipercalcemia, hipo-
kaliemia), la vaginitis atrófica, la inmovilidad y las alteraciones
psicológicas (depresión, ansiedad).
Causas establecidas
Existirían alteraciones estructurales responsables de la in-
continencia urinaria. Existen tres grandes tipos:
Inestabilidad vesical
Se pierde el control cortical cerebral sobre la vejiga (ACV,
Parkinson, tumores, hidrocefalia, patología vesical).
Incontinencia de estrés
Existe una pérdida del mecanismo esfinteriano (mujeres
obesas, multíparas, patología ginecológica, hipoestrogenismo).
Incontinencia por rebosamiento
Bien debido a una obstrucción del tracto urinario de salida
(hipertrofia prostática, estenosis uretrales) o a una arreflexia
vesical (lesiones medulares, neuropatía diabética).
24
TRATAMIENTO
El tratamiento incluye una amplia gama de posibilidades,
que pueden variar según el tipo de incontinencia.
Medidas generales
Como la reducción de las sustancias excitantes (alcohol, ca-
fé, té) y la modificación de las barreras arquitectónicas:
Técnicas de modificación de la conducta
Que persiguen readquirir el hábito miccional, bien mediante
el reentrenamiento vesical (vaciamiento de la vejiga según un
esquema variable e individual) y/o ejercicios del suelo pélvico
(para reforzar el mecanismo esfinteriano).
Inestabilidad vesical
El tratamiento de elección es el farmacológico (oxibutinina,
flavoxato, doxepina, imipramina), comunicándose resultados
variables con la estimulación eléctrica.
Incontinencia de estrés
La cirugía está considerada como el tratamiento de elección
y definitivo, recurriéndose como alternativa a los fármacos (fe-
nilpropanolamina o imipramina con estrógenos), o a las técni-
cas de rehabilitación física (conos vaginales o estimulación
eléctrica).
Incontinencia por rebosamiento
El tratamiento será diferente según el mecanismo, así en el
caso de una obstrucción se debe plantear la corrección quirúr-
gica (prostatectomía, estenosis uretral), y que en la arreflexia
vesical la técnica de elección es el cateterismo vesical intermi-
tente.
Medidas paliativas
Absorbentes, colector externo, sistemas oclusivos penea-
nos.
 Capítulo IX
DISFUNCION SEXUAL
Indice
Consideraciones generales
Epidemiología
Concepto de disfunción sexual
Factores que influyen en la disfunción sexual
CONSIDERACIONES GENERALES
Es indudable que con el envejecimiento van a aparecer una
serie de cambios en los órganos sexuales, tanto desde el pun-
to de vista anatómico como funcional (tabla VI), que podrán in-
fluir sobre la actividad sexual. Estos cambios derivados del en-
vejecimiento fisiológico, junto con el padecimiento de otras
patologías orgánicas crónicas y sobre todo el consumo de cier-
tos fármacos, pueden condicionar alteraciones sexuales en el
anciano sin que obligatoriamente supongan el cese de la acti-
vidad sexual, sino que más bien implican una adaptación del
comportamiento sexual a su nuevo funcionamiento.
EPIDEMIOLOGIA
En la gran mayoría de los estudios epidemiológicos se de-
muestra que la frecuencia de las relaciones sexuales disminu-
ye con la edad, encontrándose en algunos de ellos que este
declinar es todavía mayor en las mujeres que en los hombres.
Los factores que aseguran una continuidad en la actividad se-
Escaso deseo sexual
Disfunción eréctil
Disfunción sexual en la mujer
xual son un buen estado de salud, una pareja sin limitaciones
funcionales y sobre todo la historia sexual previa.
CONCEPTO DE DISFUNCION SEXUAL
Cualquier alteración en el comportamiento sexual que con-
diciona una expresión sexual insatisfactoria. Según la duración
del proceso se distingue entre transitoria cuando es ocasional
y no se acompaña de repercusión clínica, y permanente, cuan-
do las alteraciones sexuales se presentan en más de un 50%
de los contactos y provocan una repercusión clínica.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
DISFUNCION SEXUAL
Problemas médicos crónicos
Muchos procesos crónicos pueden interferir con la función
sexual bien debido a modificaciones hormonales o a condicio-
nantes psicológicos y/ó funcionales. Las principales patologías
679
DISFUNCION SEXUAL
TABLA VI
Cambios anatómicos y funcionales en los órganos
sexuales de los ancianos
Varón
Anatómicos
↑ Angulo peneano-abdominal.
↓ Tamaño testicular.
< Ascenso testicular con la
erección.
↑ Tamaño prostático.
Funcionales
Erección más lenta y menos
completa.
Descenso rápido de erección
tras la eyaculación.
Período refractario tras la
eyaculación.
↑ Frecuencia de eyaculación
retrógrada.
Desaparición de la sensación
de “inevitabilidad” previa
a la eyaculación.
TABLA VII
Fármacos implicados en la disfunción sexual
Psicofármacos:
Antihipertensivos:
Antagonistas testosterona:
Estrógenos-like:
Tóxicos:
680
Mujer
Anatómicos
↓ Tamaño ovario, trompas y útero.
↓ Longitud vagina.
Atrofia labios mayores.
Atrofia, de la mucosa del endometrio,
cuello y vagina.
Funcionales
↓ Hormonas sexuales circulantes.
↓ Lubricación vaginal.
↓ N.° contracciones orgásmicas.
↓ Intumescencia clítoris.
Rápido descenso tras el orgasmo.
Fenotiacinas, butirofenonas,
benzodiacepinas, opiáceos,
fenitoína, barbitúricos.
Diuréticos, beta-bloqueantes,
alfa metil-dopa, prazosín,
hidralazina, reserpina, IECAs,
calcio antangonistas.
Espironolactona, cimetidina,
ketoconazol, citostáticos.
Estilbestrol, digoxina?
Alcohol, tabaco, estimulantes.
 GERIATRIA

14
son: diabetes mellitus; cerebral; cardíaca; vascular; respirato-
ria; osteoarticular; neuropatías periféricas o autonómicas; in- 21
suficiencia renal crónica, neoplasias. Respecto a la inmovilidad no es correcto:

Problemas psicológicos 1. Determina la aparición de complicaciones múltiples.

2. Siempre es posible mejorarla.
Si bien son menos frecuentes que las causas médicas, cier- 3. Una serie de factores físicos, psicológicos y ambientales influ-
tos problemas psicológicos como la depresión y la ansiedad, al yen en su aparición.
margen de todos los condicionantes psicosociales, pueden in- 4. Las complicaciones se pueden prevenir.
terferir con la función sexual. 5. Todas son correctas.

Consumo de fármacos y tóxicos 22

Son una causa frecuente de disfunción sexual, destacando Con respecto a las úlceras por presión, no es correcto que:
los psicofármacos y los antihipertensivos. En la tabla VII apare-
1. Suelen aparecer durante el ingreso hospitalario.
cen los fármacos implicados en la disfunción sexual.
2. Los lugares más frecuentes de aparición son las prominencias
óseas.
Situaciones de dependencia 3. La hipoalbuminemia es un factor de riesgo.
Bien desde el punto de vista funcional (incapacidad física 4. La fricción es el principal factor etiopatogénico.
5. La anemia favorece su aparición.
y/o mental), o desde el punto de vista social (pérdida de intimi-
dad, restricción socio familiar).
23
ESCASO DESEO SEXUAL Respecto a la prevención de las úlceras por presión, es cierto:

Es una queja bastante frecuente tanto en el varón como en 1.
la mujer, relacionándose principalmente con factores psicoso-
2.
ciales, procesos médicos crónicos y enfermedades que desfi-
guran el cuerpo (sondaje, ostomía, mastectomía, orquiectomía, 3.
incontinencia) así como con fármacos. En el caso de la mujer la 4.
causa parece estar en relación con el hipoestrogenismo. 5.
Las medidas de prevención son siempre las mismas indepen-
dientemente del nivel de riesgo de aparición.
No conviene modificar la posición del paciente para evitar la
fricción.
Mejorar la movilidad es la mejor prevención.
Una correcta nutrición disminuye el riesgo.
3 y 4 son ciertas.

DISFUNCION ERECTIL
24
Es la causa más frecuente de disfunción sexual en el ancia- En cuanto al tratamiento de las úlceras por presión, no se considera co-
no. Según el estudio longitudinal de Baltimore afecta a un rrecto:
25% de los varones a los 65 años, a un 55% a los 75 años y 1. Siempre que hay signos de infección localizada en la úlcera hay
hasta a un 75% a los 80 años. que dar antibióticos sistémicos.
Las etiologías más frecuentes son: 2. Los apósitos sintéticos nunca se deben emplear cuando haya
infección.
— Vascular: responsable de casi el 50% de los casos. 3. Eliminar el tejido necrótico es fundamental para la curación.
— Fármacos: responsables de un 25% (tabla VII). 4. El tratamiento quirúrgico sólo está indicado cuando se puede
— Endocrina: diabetes, tiroides, hipogonadismo, Cus- eliminar la presión.
hing. 5. Se puede desbridar con sustancias enzimáticas.
— Neurológica: enfermedad cerebrovascular, demencia,
neuropatías periférica y/o autonómica. 25
— Impacto de otras patologías: cardíaca, respiratoria, ar-
¿Cuál de los siguientes parámetros es el más usado para la evaluación
ticular, urológicas. rutinaria del estado nutricional en un anciano?:
— Nutricional: malnutrición, déficit de cinc.
— Psicológica: responsable de menos del 10%, como la 1. Tests de estimulación cutánea.
depresión, la ansiedad, la viudedad. 2. Determinación periódica del peso.
3. Determinación periódica de la albúmina sérica.
4. Determinación períodica de la transferrina sérica.
El factor más directamente relacionado con la producción de 5. Recuento total de linfocitos.
disfunción eréctil es la diabetes.
Las posibilidades terapéuticas incluyen testosterona (si hay
hipogonadismo); pentoxifilina (etiología vascular); inyecciones RESPUESTAS: 21: 5; 22: 4; 23: 5; 24: 1; 25: 2.
intracavernosas con papaverina, fentolamina, prostaglandinas,

681
DISFUNCION SEXUAL
V.I.P. (pueden mejorar la erección); prótesis peneanas; disposi-
tivos con mecanismo de vacío que logran la erección.
DISFUNCION SEXUAL EN LAS MUJERES
El factor etiológico más directamente relacionado es la re-
percusión del hipoestrogenismo establecido desde la menopau-
sia. Se ha propuesto que el déficit androgénico desempeñara
un papel etiopatogénico. Las principales quejas suelen ser:
682
— Dispareunia: (hasta el 30% de las mujeres postmeno-
páusicas) relacionada con los cambios locales por hi-
poestrogenismo (atrofia vaginal y disminución de la
secreción vaginal).
— Escaso deseo sexual.
— Anorgasmia.
— Vaginismo.
Si no existen contraindicaciones se deben utilizar estróge-
nos, mejorando parte de las quejas sexuales.
 Capítulo X

CAIDAS

Indice
Prevalencia Evaluación
Morbilidad Manejo
Factores de riesgo

Dra. M.ª JESUS MOLINA HERNANDEZ

PREVALENCIA — Daño de partes blandas.

— Hematoma subdural: suele ser infrecuente pero im-
Las caídas son una fuente frecuente y potencialmente evita- portante por su gravedad.
ble de mortalidad, morbilidad y sufrimiento en los pacientes
ancianos. La mayoría tienen un origen multifactorial resultando Incapacidad
de una interacción entre factores ambientales e individuales.
Puede ser secundaria a daño físico o consecuencia del mie-
Se calcula que un 30% de sujetos mayores de 65 años que
do a caerse que lleva a disminuir la movilidad en el anciano.
viven en sus domicilios se caen cada año. El número es mayor
Asimismo la familia tiende a adoptar una actitud sobreprotec-
en ancianos institucionalizados, llegando a ser de un 50%. La
tora que restringe aún más la independencia.
prevalencia tambien se correlaciona positivamente con la
edad.
Institucionalización
MORBILIDAD En un 40% de los casos, las caídas son la única causa de in-
greso en una residencia.
Consecuencias físicas
FACTORES DE RIESGO
— Fracturas: una de las consecuencias más serias, des-
tacando la fractura de cadera como más frecuente y
Factores predisponentes
condicionado una incapacidad prolongada por la in-
movilidad que produce. La estabilidad requiere una perfecta integración de los com-
Otras fracturas frecuentes son de muñeca y húmero. ponentes sensoriales, del SNC, función cognitiva y sistema mus-

683
CAIDAS
culoesquelético. Las alteraciones a estos niveles favorecen las
caídas. A ello se unen los cambios fisiológicos relacionados con
la edad que afectan al control postural y a la marcha.
Alteraciones sensoriales
Como la disminución de la agudeza visual, patología vesti-
bular o alteraciones propioceptivas aumentan el riesgo de cai-
das.
Alteraciones del SNC
Enfermedad de Parkinson, ACVA, hidrocefalia a presión nor-
mal.
Deterioro cognitivo
Es un factor de riesgo importante sobre todo asociado a
otros déficit.
Patología musculo-esquelética
Fundamentalmente cuando se afecta el miembro inferior.
Las alteraciones de los pies tambien aumentan el riesgo de
caída.
Factores precipitantes
Existen una serie de factores que pueden ser responsables
directos de la caída. Entre ellos destacan los fármacos (benzo-
diacepinas, antidepresivos, antipsicóticos, antihipertensivos),
la incontinencia urinaria, la hipotensión postural.
Factores situacionales
La mayoría de las caídas se producen mientras se realizan
actividades leves o moderadas. Sólo un 5% ocurren en activi-
dades de mayor riesgo.
El 70% de las caídas ocurren en el hogar, siendo responsa-
bles los obstáculos ambientales (alfombras, mala iluminación,
suelos resbaladizos) en casi la mitad de las caídas.
EVALUACION
Historia clínica
Se deben recoger circunstancias de la caída, si hubo algún sín-
684
toma previo o si se produjo pérdida de conciencia. Es fundamental
anotar enfermedades padecidas y los fármacos que toma.
Exploración física
— Valorar la presencia de fiebre o hipotensión que pue-
dan indicar enfermedad de base.
— Tomar la presión arterial tumbado y sentado para va-
lorar hipotensión postural.
— Realizar una exploración cardíaca para descartar arrit-
mias o estenosis aórtica.
— Es importante una exploración neurológica para des-
cartar focalidad.
— Se debe inspeccionar el cuerpo completo para valorar
posibles daños.
Valoración de la marcha y el equilibrio
Es útil la observación de los movimientos durante las activi-
dades de la vida diaria para valorar incapacidad y situaciones
de mayor riesgo de caída. Existen tests clínicos útiles, en los
que se valoran movimientos tales como levantarse, sentarse,
girar, agacharse y la marcha.
Estudios complementarios
Dependerán de los datos obtenidos (Holter cardíaco, Holter
presión arterial, EEG).
Valoración ambiental
Es fundamental una visita al domicilio del paciente para va-
lorar obstáculos ambientales.
MANEJO
— Corrección de los factores predisponentes y precipi-
tantes.
— Fisioterapia para reentrenamiento de la marcha, forta-
lecimiento de músculos.
— Ayudas técnicas para potenciar seguridad e indepen-
dencia.
— Modificaciones del ambiente.
 Capítulo XI
INMOVILIDAD
Indice
Concepto
Causas
Complicaciones
CONCEPTO
El síndrome de inmovilidad se define como la dificultad o in-
capacidad para realizar actividades de la vida diaria por dete-
rioro de la capacidad motora. Esta situación es la consecuen-
cia final de diversas enfermedades y constituye un grave ries-
go para la aparición de diversas complicaciones.
En todos los casos de inmovilidad es posible mejorar algo su
situación, incluso en ancianos muy inmovilizados. Se ha de-
mostrado que mejorías incluso relativamente pequeñas pue-
den reducir la frecuencia y severidad de las complicaciones,
mejorar el bienestar del paciente y hacer la vida más fácil a los
cuidadores.
CAUSAS
Son numerosas las causas físicas, psicológicas y ambienta-
les que conducen a la inmovilidad.
Enfermedades musculoesqueléticas
La enfermedad degenerativa articular (sobre todo cuando
Valoración
Tratamiento
Dra. M.ª JESUS MOLINA HERNANDEZ
afecta articulaciones de carga), la osteoporosis y la fractura de
cadera son probablemente las causas más frecuentes de inmo-
vilidad. Ciertos problemas en los pies como callos, deformida-
des, onicomicosis, pueden producir dolor y afectar a la marcha.
Trastornos neurológicos
La mitad de los sujetos que sufren un ACVA tienen déficit
residuales, afectándose casi siempre la movilidad. La enferme-
dad de Parkinson, sobre todo en estadios finales, es también
causa frecuente de inmovilidad. Otra causa frecuente es el de-
terioro cognitivo.
Enfermedades cardiovasculares y respiratorias
La insuficiencia cardíaca severa, la cardiopatía isquémica, la
arteriopatía periférica con claudicación intermitente y la insu-
ficiencia respiratoria severa pueden limitar la movilidad.
Factores psicológicos
La depresión, la ansiedad y el miedo a caerse pueden contri-
buir a la inmovilización.
685
INMOVILIDAD
Causas ambientales
El ingreso hospitalario prolongado con inmovilidad forzada
también es motivo de inmovilidad.
Fármacos
Los sedantes hipnóticos pueden producir inestabilidad y ata-
xia potenciando la inmovilidad. Los antipsicóticos tienen efec-
tos extrapiramidales que afectan negativamente al movimiento.
COMPLICACIONES
Trastornos metabólicos y hormonales
La inmovilidad produce un balance nitrogenado y cálcico ne-
gativo. Es frecuente que aparezca intolerancia hidrocarbonada.
Alteraciones cutáneas
Las principales son las úlceras por presión.
Alteraciones musculoesqueléticas
Es frecuente la aparición de atrofia muscular y en inmovili-
zaciones prolongadas se producen contracturas que a su vez
prolongan y potencian la incapacidad. Disminuye la densidad
ósea, y el riesgo de fractura aumenta al movilizar al enfermo.
Complicaciones cardiopulmonares
La inmovilidad prolongada produce desacondicionamiento
cardiovascular y disminución de volumen plasmático que resul-
ta en hipotensión postural. Hay riesgo alto de trombosis veno-
sa profunda y de tromboembolismo pulmonar, sobre todo si
existe patología tumoral o cardiaca de base.
A nivel respiratorio se produce hipoventilación que favorece
la aparición de atelectasias, asimismo aumenta el riesgo de
neumonía aspirativa.
Alteraciones digestivas
Se produce enlentecimiento del tránsito intestinal, apare-
686
ciendo estreñimiento, impactación fecal y con bastante fre-
cuencia incontinencia fecal.
Alteraciones genitourinarias
El encamamiento favorece la retención urinaria, con posibili-
dad de provocar infecciones. Son frecuentes los cálculos vesi-
cales.
VALORACION
Anamnesis
Se debe recoger la duración del cuadro, el momento de la
instauración, el grado de inmovilidad y las causas de la limita-
ción. Es muy importante conocer las enfermedades médicas y
los fármacos que pueden contribuir. Asimismo es fundamental
conocer el medio en que se desenvuelve y las ayudas de que
dispone para movilizarse.
Exploración física
Debe valorarse la fuerza, el tono muscular y el rango de mo-
vimiento de las articulaciones. Es fundamental la exploración
neurológica para identificar problemas de sensibilidad o per-
cepción y si es posible del equilibrio e incluso la marcha, que
puedan influir en la posterior rehabilitación. Especial atención
merece la piel en busca de lesiones en estadios precoces.
Es conveniente diferenciar los grados de severidad en la in-
movilidad, valorando si es capaz de girar en la cama o no, de
levantarse al sillón, etc.
TRATAMIENTO
— Tratamiento etiológico: tratar todas aquellas condicio-
nes que estén contribuyendo a la inmovilidad.
— Rehabilitación: se debe iniciar un plan de rehabilita-
ción individualizado, lo más precozmente posible, fi-
jando objetivos realistas.
— Ayudas técnicas y modificaciones ambientales: con ello
se trata de potenciar la independencia del paciente.
 Capítulo XII
ULCERAS POR PRESION
Indice
Concepto
Epidemiología
Factores de riesgo
Fisiopatología
CONCEPTO
Las úlceras por presión son un problema común y serio del
paciente anciano inmovilizado. Se trata de lesiones que apare-
cen en cualquier parte del cuerpo, que sufre o está sometida a
una presión prolongada sobre un plano duro, independiente-
mente de la posición en que permanezca el paciente. La escara
es la costra negruzca parda secundaria a necrosis tisular.
Los lugares más frecuentes de aparición son a nivel del sa-
cro, tuberosidades isquiáticas, trocánteres, talones y maléolo
lateral.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia en ancianos hospitalizados está en torno a
un 45%, apareciendo generalmente en las dos primeras sema-
nas de ingreso. Más de la mitad se producen en mayores de 70
años.
FACTORES DE RIESGO
Los cambios cutáneos que se producen en el anciano hacen
Clasificación
Prevención
Tratamiento
Dra. M.ª JESUS MOLINA HERNANDEZ
a la piel más susceptible de lesión, sobre la cual van a influir
una serie de factores de riesgo.
El principal factor es la inmovilidad de cualquier origen (ge-
nera la presión). Otros factores son: la hipoalbuminemia (retra-
sa la cicatrización), la incontinencia, sobre todo fecal, la edad
avanzada, los procesos que alteran la oxigenación. Asimismo
ciertos fármacos también pueden influir, bien disminuyendo la
movilidad (psicofármacos), o retrasando la cicatrización (corti-
coides).
FISIOPATOLOGIA
Cuatro mecanismos intervienen en la aparición de las úlce-
ras por presión: presión, fuerzas de deslizamiento, fricción y
humedad.
Presión
Es el principal factor, y actúa produciendo isquemia por
oclusión de vasos y linfáticos. La presión mantenida conduce a
salida de líquido y productos tóxicos al exterior que producen
la lesión de los tejidos. Se calcula que una presión de 60-70
687
ULCERAS POR PRESION
mmHg. durante una o dos horas es suficiente para causar daño
tisular. Los tejidos profundos son los más afectados.
Fuerzas de deslizamiento
Son fuerzas tangenciales que actúan cuando la persona está
sentada o con la cabecera levantada y se desliza hacia abajo.
Contribuyen con la presión comprimiendo el tejido subcutáneo.
Fricción
Disminuye la presión necesaria para causar daño. Se produ-
ce por el movimiento de la piel sobre la ropa.
Humedad
Favorece la maceración y el daño de la epidermis.
CLASIFICACION
Se consideran cuatro grados según apariencia clínica y ex-
tensión.
Grado I
Respuesta inflamatoria limitada a la epidermis. Aparece zo-
na de eritema que no desaparece a la presión.
Grado II
Afecta dermis y epidermis, pudiendo aparecer ampollas, y
con bordes mejor definidos.
Grado III
Extensión a grasa subcutánea. La úlcera está bien definida,
a menudo presenta exudado en el fondo.
Grado IV
Afecta músculo o hueso.
PREVENCION
Valoración del riesgo
Es fundamental para establecer las medidas preventivas.
Existen varias escalas que valoran los riesgos para presentar
úlceras por presión (las más usadas: de Norton y Arnell).
688
Cambios posturales
Debe cambiarse de posición cada dos horas. No debe per-
manecer sentado más de dos horas seguidas. Debe evitarse
elevar la cabecera de la cama más de 30°.
Dispositivos antipresión
Los hay dinámicos que consisten en colchones que periódi-
camente modifican las zonas de presión. Otros son estáticos y
consisten en materiales acolchados para revestir prominencias
óseas.
Medidas generales
Mantener la piel seca e hidratada. Uso de colectores para
evitar humedad de orina y heces. Mantener correcta nutrición.
TRATAMIENTO
Tratamientos generales
En caso de hipoalbuminemia se darán suplementos protei-
cos. La vitamina C favorece la curación, recomendándose 500
mg. dos veces al día. Los antibióticos sistémicos están indica-
dos en presencia de infección de partes blandas, osteomielitis
o sepsis.
Tratamientos locales
— En los grados I y II: se pueden usar apósitos sintéti-
cos.
— En el grado III: si existe ampolla habrá que evacuar su
contenido, y si hay una escara se procederá a su des-
bridamiento, bien mediante métodos enzimáticos o
quirúrgicos.
— En el grado IV: si no existe infección se pueden utilizar
los apósitos sintéticos. Suelen ser necesarios también
otros tratamientos generales.
Otros tratamientos
Algunos tratamientos como la estimulación eléctrica, el oxí-
geno hiperbárico, los rayos ultravioletas e incluso el injerto cu-
táneo pueden ser útiles.
 Capítulo XIII

MALNUTRICION

Indice
Concepto Composición de la dieta del anciano
Factores que influyen en la nutrición del anciano Prevención de la malnutrición
Valoración nutricional Tratamiento de la malnutrición

CONCEPTO Factores mentales

Depresión, demencia.
Cualquier alteración de la forma o el funcionamiento del or-
ganismo debido a una deficiencia o un exceso de calorías, o de
Limitaciones funcionales
uno o más nutrientes.
Físicas y/o mentales.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA
NUTRICION DEL ANCIANO Fármacos
Hidróxido de aluminio, laxantes, anticomiciales, diuréticos,
En el anciano existen múltiples factores que influyen en el
digoxina.
tipo de nutrición:
Tóxicos
Factores sociales y ambientales
Alcohol.
Tales como el aislamiento, la soledad, la pobreza, el desco-
nocimiento de ciertas actividades (cocinar, comprar, etc.).
VALORACION NUTRICIONAL
Factores médicos
La valoración del estado nutricional del anciano se realiza
Enfermedades crónicas (diabetes, cardiopatías, enfermeda- mediante una historia clínica, una exploración física, la medi-
des respiratorias, nefropatías); alteraciones orgánicas (gastrec- ción de parámetros antropométricos y por la determinación de
tomía, malabsorción. variables bioquímicas.

689
MALNUTRICION
Historia clínica
Incluyendo patología de base, enfermedades digestivas, ci-
rugía previa, situación funcional y social, así como una historia
dietética detallada (alteraciones fase digestión).
Exploración física
Exploración física general y búsqueda de signos de malnutri-
ción (pérdida de peso, alteraciones cutáneas y del pelo, fragili-
dad capilar, glositis, hepatomegalia, edemas, neuropatía peri-
férica, etc.).
Valores antropométricos
Debido al envejecimiento fisiológico, la interpretación de los
valores considerados como normales se debe ajustar a la po-
blación anciana.
— Peso: una pérdida superior al 5% en el último mes o
superior al 10% en los 6 últimos meses indica desnu-
trición.
— Talla: correlacionándola con el peso y el sexo.
— Pliegues cutáneos: mediante un calibrador se mide el
pliegue a distintos niveles (tricipital, bicipital, subes-
capular, abdominal), indicando la grasa magra corpo-
ral. El más útil es el pliegue cutáneo tricipital (PCT).
— Circunferencia (CB) y perímetro muscular del brazo
(CMB): la circunferencia se mide entre el punto medio
del acromion y olécranon, calculándose el perímetro
del brazo con la fórmula: CMB = CB - (PCT x 0,314).
Valores bioquímicos
Los más utilizados son la albúmina, la transferrina, la preal-
búmina, la creatinina y los linfocitos totales. Otras determina-
ciones complementarias son la hemoglobina, el hierro y las vi-
taminas A, C, D, B.
COMPOSICION DE LA DIETA DEL ANCIANO
En condiciones basales el anciano debe aportar entre 1.800
y 2.400 calorías/día según la actividad física. La dieta será rica
en proteínas (0.8-1 gr. por kilo), moderada en hidratos de car-
bono y relativamente baja en grasas. Se recomienda que el
60% del aporte proteico sea de origen animal (carne, pescado,
huevos) y el 40% de origen vegetal (legumbres y verduras).
El aporte de fibra recomendado es de 40 gr./día.
PREVENCION DE LA MALNUTRICION
La principal prevención se basa en la detección de los gru-
690
pos de ancianos con un mayor riesgo para padecer malnutri-
ción, así como de las situaciones que favorecen más la malnu-
trición.
Se ha demostrado que los ancianos que viven solos, pade-
cen depresión o están incapacitados físicamente tienen un alto
riesgo de desarrollar malnutrición. Varios estudios han puesto
de manifiesto que la hospitalización por sí misma y que el pa-
decimiento de patología aguda, una enfermedad neoplásica o
una intervención quirúrgica favorecen la malnutrición.
TRATAMIENTO DE LA MALNUTRICION
La elección del tipo de suplemento nutricional así como la
vía de administración dependerá de las características de cada
paciente anciano (patología de base, grado de malnutrición,
capacidad o no de deglución, etc.).
Vías de administración
— Oral: utilizando suplementos si puede deglutir.
— Sondas: bien nasogástrica o nasoduodenal-nasoyeyu-
nal.
— Ostomías: faringe, esófago, estómago, intestino.
— Parenteral: cuando sea necesario el reposo intestinal.
Tipos de preparados
— Suplementos: no cubren bien las necesidades nutri-
cionales, por lo que no se deben utilizar solos.
— Dietas normalizadas: son dietas equilibradas com-
puestas por los 3 principios inmediatos en proporción
similar a la dieta normal.
— Dietas hiperproteicas: aportan hasta un 25% en forma
de proteínas.
— Dietas elementales: tienen una elevada osmolaridad y
no requieren digestión previa a su absorción
— Dietas especiales: en trastornos metabólicos concre-
tos.
Complicaciones
Dependerán de la vía de administración y del tipo de prepa-
rado utilizado. En el caso concreto de las sondas nasogástri-
cas, las complicaciones más frecuentes son mecánicas (reten-
ción de líquidos), esofagitis, gastritis e incluso aspiración.
 Capítulo XIV

HIPOTERMIA

Indice
Concepto Pruebas complementarias
Fisiopatología y etiología Diagnóstico
Clínica Tratamiento
Complicaciones Pronóstico

Dra. M.ª JESUS MOLINA HERNANDEZ

CONCEPTO importante para mantener la temperatura, es menos marcada

Se denomina hipotermia a una temperatura central inferior
a 35°C. El diagnóstico puede resultar difícil porque dicha tem-
peratura no puede medirse con termómetros normales. Es una
patología frecuente sobre todo en ancianos durante los meses
de invierno.
FISIOPATOLOGIA Y ETIOLOGIA
La susceptibilidad del anciano a la hipotermia obedece a
cambios fisiológicos asociados al envejecimiento así como a
alteraciones patológicas más frecuentes en este grupo de
edad.
Factores fisiológicos
Varios de los mecanismos básicos para mantener la tempe-
ratura corporal se modifican con la edad, disminuyendo la ca-
pacidad de adaptación del anciano a los cambios de tempera-
tura. Disminuye la sensación de frío, y la tiritona, mecanismo
en el anciano. Existe con frecuencia respuesta vasoconstricto-
ra anómala por disfunción autónoma. Hay menor termogénesis
y disminución de la tasa metabólica.
Factores predisponentes
— Exposición prolongada a temperaturas bajas.
— Enfermedades que disminuyen la producción de calor
(hipotiroidismo, hipoglucemia, malnutrición e inmovili-
dad).
— Lesión del hipotálamo o del SNC secundaria a trauma-
tismo, tumor, hipoxia o fármacos como fenotiacinas,
benzodiacepinas, narcóticos y sustancias tóxicas co-
mo el alcohol.
— Falta de recursos económicos y mala utilización de
aparatos productores de calor.
— Sepsis y enfermedad cardiovascular, las cuales por di-
versos mecanismos son causa frecuente de hipoter-
mia.

691
HIPOTERMIA
CLINICA
Hipotermia leve (temperatura central entre 32 y
35°C)
Se caracteriza por fatiga, debilidad, disartria, confusión, piel
fría, pueden presentar tiritona.
Hipotermia moderada (Temperatura central entre 28
y 32°C)
Aparece hipopnea y cianosis, bradicardia, arritmias e hipo-
tensión. El nivel de conciencia está disminuido con enlenteci-
miento de los reflejos y pupilas pobremente reactivas.
Hipotermia intensa (Temperatura central
menor de 28°C)
La disminución del nivel de conciencia es mayor con pupilas
fijas y arreactivas, rigidez generalizada. Es frecuente la apnea
y aparición de fibrilación ventricular.
COMPLICACIONES
Las complicaciones precoces más importantes son las arrit-
mias y la parada respiratoria. En fases tardías pueden produ-
cirse neumonía aspirativa, pancreatitis, sangrado digestivo y
necrosis tubular aguda.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Suele existir hemoconcentración, uremia leve y acidosis me-
tabólica, secundaria a menor perfusión tisular y desplazamien-
to a la izquierda de la curva de la hemoglobina. Puede existir
hipo o hiperglucemia. El EKG puede estar interferido por tem-
blores musculares, siendo frecuente la bradicardia o fibrilación
auricular lenta y apareciendo característicamente una onda J
de Osborn (en la unión del complejo QRS y segmento T). Son
frecuentes otras arritmias y en fases finales fibrilación ventri-
cular.
DIAGNOSTICO
La falta de especificidad de los signos tempranos complica
692
más el diagnóstico. El antecedente de exposición al frío es un
dato importante, pero puede ocurrir a temperatura no extrema-
damente baja. Ante la sospecha hay que excluir factores po-
tencialmente tratables, ya que los termómetros convenciona-
les no son de utilidad.
TRATAMIENTO
Extrahospitalario
Evacuar al paciente del ambiente frío, quitarle la ropa si es-
tá mojada y mantener abrigado. Si hay latido y respira, aunque
sea a baja frecuencia, no iniciar maniobras de resucitación, en
caso contrario sí. Se administrará glucosado al 5% y oxigeno-
terapia húmeda y caliente.
Intrahospitalario
— Mantener vía respiratoria permeable.
— Expandir volumen sanguíneo con perfusiones.
— Vigilar gases sanguíneos y corregir según la tempera-
tura.
— Medidas de calentamiento: si la hipotermia es leve,
puede bastar el calentamiento externo pasivo, colo-
cando al enfermo en un ambiente caliente. También
puede emplearse el calentamiento externo activo, co-
locando una fuente de calor en el tórax del paciente.
Si es moderada o grave se debe intentar un calenta-
miento rápido, pues la mayoría de los fármacos no ac-
túan a bajas temperaturas, empleándose el calenta-
miento activo central (inhalación de oxígeno caliente,
diálisis peritoneal, lavado gástrico, circulación extra-
corpórea).
— Las maniobras de RCP deben ser prolongadas y no de-
ben detenerse hasta que la temperatura se haya nor-
malizado.
PRONOSTICO
Se trata de un proceso de alta mortalidad (50%), fundamen-
talmente en ancianos con patología de base.
 Capítulo XV

YATROGENIA

Indice
Concepto Reacciones adversas a fármacos
Factores predisponentes Otros tipos de yatrogenia

CONCEPTO rándose que los fármacos son responsables de más de un 50%

de las complicaciones de la hospitalización de un anciano.
Cualquier acontecimiento adverso producido por alguna de
las formas de actuación sanitaria y/o social. Concepto

FACTORES PREDISPONENTES Según la Organización Mundial de la Salud se trataría de

cualquier respuesta a un fármaco que sea nociva o indeseable
Sin lugar a dudas la hospitalización de un anciano puede y que se produzca a las dosis utilizadas en el hombre para la
condicionar directamente una serie de riesgos potenciales, profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento.
bien relacionados con métodos diagnósticos (técnicas invasi-
vas, punciones, cateterizaciones) o con actuaciones terapéuti- Factores de riesgo
cas (sondajes, catéteres centrales, medidas agresivas, toxici- Biológicos
dad farmacológica, etc.). Además de este factor decisivo, se ha
demostrado que los pacientes con edad avanzada, con utiliza- Edad avanzada, sexo femenino.
ción de polifarmacia, con una estancia hospitalaria más eleva-
da y con ciertos problemas médicos (demencia, depresión y Patológicos
malnutrición) tienen un mayor riesgo de presentar fenómenos Pluripatología, severidad del proceso, reacción adversa previa.
yatrogénicos.
Farmacológicos
REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS
Polimedicación, tipo de fármaco, dosis y duración del trata-
Constituyen la forma más frecuente de yatrogenia, conside- miento.

693
YATROGENIA

Psico-sociales Prevención
Mal cumplimiento terapéutico, errores en la toma, autome- La única prevención exige el realizar de forma correcta la
dicación, tipo de dieta. precripción de los fármacos en el anciano, evitando la utiliza-
ción de polifarmacia y revisando periódicamente los tratamien-
Tipos de reacciones adversas tos consumidos.
Tipo A
OTROS TIPOS DE YATROGENIA
Se produciría un efecto exagerado de la acción famacológi-
ca (hipotensión, hipoglucemia, etc.). Muchas veces con las actitudes de los profesionales sanita-
rios se va a favorecer la aparición de acontecimientos adver-
Tipo B sos. Entre las más habituales destacan:
Aparecerían efectos inesperados del fármaco, muchas veces Sobrediagnosticar
de origen inmunológico.
Atribuir diagnósticos fácilmente a un anciano sin tener evi-
Fármacos más implicados dencia (demencia, inmovilidad, incontinencia).

Destacan las benzodiacepinas, los neurolépticos, los diuréti- Infradiagnosticar

cos, los digitálicos, los beta bloqueantes, los esteroides, los
AINEs, los antibióticos.
Manifestaciones clínicas
Con bastante frecuencia las manifestaciones de las reaccio-
nes adversas no suelen considerarse inicialmente como tal.
Las más comunes incluyen: alteraciones conductuales, depre-
sión, pérdida de memoria, manifestaciones extrapiramidales,
incontinencia, caídas, estreñimiento y lesiones cutáneas.
Ignorar problemas sensoriales o problemas tratables (infec-
ciones, síndromes geriátricos, tumores).
Sobreinvestigar
En ocasiones esta actitud puede favorecer riesgos adiciona-
les o precipitarlos.
Prescripciones genéricas
Absorbentes, reposo en cama, dietas por túrmix.

694
 GERIATRIA

14
BIBLIOGRAFIA
26
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¿cuál cree que es menos específico?:
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RIBERA, J. M.; CRUZ, A. (eds.): «Manual de Geriatría I». Ma-
drid. Idepsa. 1991. 1. Neumonía aspirativa
2. Fibrilación ventricular.
RIBERA, J. M.; CRUZ, A. (eds.): «Manual de Geriatría II». Ma-
3. Sangrado digestivo.
drid. Idepsa. 1992. 4. Necrosis tubular aguda.
5. Todas ellas.

29
Una de las siguientes condiciones no se relaciona directamente con la apa-
rición de yatrogenia:
1. Edad muy avanzada.
2. Polifarmacia.
3. Malnutrición.
4. Aislamiento social.
5. Estancia hospitalaria prolongada.

30
Con respecto a las reacciones adversas a medicamentos, ¿cuál de las si-
guientes consideraciones no es correcta?:
1. Suponen la causa más frecuente de yatrogenia.
2. La edad muy avanzada es un factor predisponente.
3. La patología múltiple que padece el anciano influye directamente
en su aparición.
4. El hecho de haber presentado alguna reacción adversa previa no
influye directamente en su aparición.
5. Las características del fármaco (tipo, dosis, duración del trata-
miento), influyen directamente en su aparición.

RESPUESTAS: 26:4; 27: 4; 28: 2; 29: 4; 30: 4.

695
 Sección 14
INDICE
DE
MATERIAS
aislamiento, 689
apraxias, 668
Asistencia a domicilio, 664
Catarata, 675
Causas establecidas, 678
Causas transitorias, 678
Consultas externas, 664
Degeneración macular de la retina, 675
demencia, 668
depresión mayor, 672
Deprivación sensorial, 675
disfunción autónoma, 691
Disfunción erectil, 681
enfermedad de Alzheimer, 668
equipo multidisciplinario, 663
escala de Hachinski, 669
escalas de Norton y Arnell, 688
escalas de valoración, 662
fenómenos yatrogénicos, 693
Fracturas, 683
Geriatría, 659
Glaucoma, 675
Hematoma subdural, 683
hipotensión postural, 686
hipotermia, 691
Hospital de día, 664
impactación fecal, 686
interconsultas, 664
mini-examen cognitivo, 669
multidisciplinar, 660
neumonía aspirativa, 686
niveles asistenciales, 664
Olvido benigno senil, 670
onda J de Osborn, 692
paciente geriátrico, 660
Pérdida involuntaria de orina, 677
pluripatología, 660
polifarmacia, 660
Presblacusia, 676
Presentación atípica, 660
Pseudodemencia, 669, 673
reacciones adversas a fármacos, 693
residuo vesical postmiccional, 677
Retinopatía diabética, 676
síndrome confusional, 665
síndrome de inmovilidad, 685
suicidios, 672
Terapia electroconvulsiva, 674
Test de Yesavage, 673
tiritona, 691
697
INDICE DE MATERIAS

trastorno distímico, 672 de larga estancia, 664

úlceras por presión, 687 de media estancia, 664
Unidad, valoración o evaluación geriátrica, 661
de agudos, 664 Valores antropométricos, 690

698