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Sección 23 CH CH

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METABOLISMO
Y NUTRICION

Autor
Dr. DOMINGO BUSTOS GARCIA
Residente de Medicina Interna
Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid
Jefe de Servicio: Prof. D. Espinós Pérez
INDICE

METABOLISMO
Y NUTRICION
Capítulo I. ALTERACIONES DEL METABOLIS- Capítulo VII. ALTERACIONES DEL METABO-
MO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO LISMO DE LOS ACIDOS NUCLEICOS

Introducción Alteraciones del metabolismo de las purinas

Alteraciones de la fase digestiva Alteraciones del metabolismo de las pirimi-
Alteraciones del metabolismo intermediario dinas
Capítulo II. DIABETES Capítulo VIII. PORFIRIAS
Epidemiología Concepto
Diagnóstico Metabolismo del hem. Diagnóstico
Clasificación Clasificación
Patogenia Tratamiento
Manifestaciones clínicas
Tratamiento Capítulo IX. VITAMINOPATIAS
Complicaciones metabólicas agudas de la Vitaminas hidrosolubles
diabetes Vitaminas liposolubles
Complicaciones tardías de la diabetes
Alteraciones diversas de la diabetes Capítulo X. ALTERACIONES DEL METABOLIS-
MO HIDROELECTROLITICO
Capítulo III. HIPOGLUCEMIA
Alteraciones en el equilibrio del sodio y
Clínica agua
Causas de hipoglucemia Alteraciones del metabolismo del potasio
Capítulo IV. HIPERLIPOPROTEINEMIAS Y OTROS Capítulo XI. ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO
TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPIDICO
ACIDO-BASE
Lipoproteínas Introducción
Alteraciones de los lípidos plasmáticos Acidosis metabólica
Alteraciones de los lípidos tisulares Alcalosis metabólica
Capítulo V. ENFERMEDADES POR DEPOSITO Acidosis respiratoria
LISOSOMICO Alcalosis respiratoria
Introducción Capítulo XII. ALTERACIONES DEL METABO-
Esfingolipidosis LISMO DEL CALCIO Y FOSFORO
Leucodistrofias Introducción
Enfermedad de Niemann-Pick Hipercalcemia
Enfermedad de Gaucher Hipocalcemia
Enfermedad de Fabry Hiperfosfatemia
Déficit de lipasa ácida Hipofosfatemia
Depósito de glucoproteínas
Capítulo XIII. NUTRICION
Mucopolisacaridosis
Mucolipidosis Valoración nutricional
Lipofuscinosis ceroide neuronal Requerimientos nutricionales
Desnutrición
Capítulo VI. AMINOACIDOPATIAS
Obesidad
Concepto Nutrición artificial
Aminoacidopatías por bloqueo metabólico
Aminoacidopatías por defecto en el trans- BIBLIOGRAFIA
porte INDICE DE MATERIAS
 Capítulo I

ALTERACIONES DEL
METABOLISMO DE LOS
HIDRAT OS DE CARBONO
Indice
Introducción Alteraciones del metabolismo intermediario
Alteraciones de la fase digestiva

INTRODUCCION Polisacáridos
>De 10 unidades. Los principales polisacáridos de reserva son:
Estructura
Monosacáridos — Almidón: polisacárido de reserva de las plantas. For-
mado por dos tipos de moléculas:
Formados por una unidad de polihidroxialdehído o cetona
(glucosa, manosa, galactosa, fructosa).
• Amilosa: cadenas largas de glucosa con enlaces
glucosídicos 1,4.
Disacáridos
• Amilopeptina: estructura ramificada consistente
Dos unidades de polihidroxialdehído o cetona. Los de mayor en cadenas de glucosa con enlaces 1,4 de las que
importancia biológica son: parten cadenas laterales gracias a enlaces 1,6.

— Maltosa: 2 moléculas de glucosa unidas por enlace
glucosídico 1,4.
— Sacarosa: αglucosa+βfructosa (enlace 1,2).
— Lactosa: βglucosa+βgalactosa (enlace 1,4).
Oligosacáridos
Unión de 3 a 10 unidades de polihidroxialdehído o cetona.
— Glucógeno: polisacárido de reserva de los animales.
Estructura ramificada similar a la amilopeptina.
Fisiología
La dieta contiene por término medio un 50-60% de hidratos
de carbono distribuidos en: 50% de almidón (2/3 en forma de
amilopeptina y 1/3 en forma de amilosa), 10% de disacáridos,

1469
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

10% de monosacáridos, 30% de fibra no digerible (celulosa y Intestino delgado

hemicelulosa). En la digestión de los hidratos de carbono se
distinguen las siguientes fases:
Boca
La amilasa salival hidroliza los enlaces 1,4 obteniéndose co-
mo resultado: glucosa, maltosa, maltotriosa (3 moléculas de
glucosa) y dextrinas límite (fragmentos que incluyen los enla-
ces 1,6 resistentes a la amilasa).
Estómago
El pH gástrico produce hidrólisis no enzimática del almidón.
Digestión de los glúcidos
— Fase luminal: amilasa pancreática (mecanismo de ac-
ción similar a la salival)
— Fase entérica: mediada por las disacaridasas del bor-
de en cepillo de los enterocitos:
• Maltasa: hidroliza maltosa a 2 glucosas.
• Sacarasa: hidroliza sacarosa a glucosa+ fructosa.
• Lactasa: hidroliza lactosa a glucosa+galactosa.
Como resultado de este proceso de digestión se obtienen
monosacáridos.

Glucosa

* Glucocinasa * Translocasa + glucosa 6 fosfatasa (REL)

* Hexocinasa * Alfa glucosidasa (lisosomas)

Glucosa-6-fosfato

Fructosa-6-fosfato

Fosfofructocinasa Fructosa 1,6 difosfatasa

Fructosa 1-6 difosfato

Aldolasa

Gliceraldehído 3-fosfato Dihidroxiacetona fosfato

Malato Malato

Fosfoenolpiruvato Oxalacetato
Oxalacetato
Piruvato
Piruvatocinasa carboxilasa

Piruvato Piruvato

O O2
LDH MITOCONDRIA
Lactato Acetil CoA

Fig. 1.— Glucólisis y gluconeogénesis.

1470
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Absorción
Los monosacáridos pasan al interior de los enterocitos por 1
un sitema de transporte activo (glucosa y galactosa) o de difu- Señale cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la galactosemia clá-
sión facilitada (fructosa) y de éstos al capilar portal. sica es falsa:
1. Se debe a una deficiencia de galactosa-1-fosfato uridiltransfera-
Hígado sa.
2. Tendencia a la hiperglucemia.
Los monosacáridos viajan vía portal al hígado, el cual depu-
3. Aumento de la susceptibilidad a la sepsis bacteriana.
ra durante el primer paso toda la fructosa y galactosa y el 80% 4. Cursa con cirrosis y retraso mental.
de la glucosa sin necesidad de insulina. Una vez dentro del he- 5. Origina cataratas por depósito de galactitol en el cristalino.
patocito los monosacáridos se fosforilan por un sistema de ci-
nasas:
La glucosa se fosforila por medio de la hexocinasa (presente
en todos los tejidos) y la glucocinasa (exclusiva del hígado),
obteniéndose glucosa 6-fosfato. La glucosa 6-fosfato es utili-
zada en:
2
— Síntesis de lípidos: triglicéridos y colesterol. Qué porcentaje de glucosa es aclarada en el “primer paso” hepático:
— Síntesis de aminoácidos no esenciales.
— Catabolismo por medio de la glucólisis cuyo producto fi- 1. 0%.
nal es la formación del piruvato y acetilCoA a través del 2. 20%.
3. 40%.
cual se incorpora al ciclo de Krebs; en ausencia de oxí-
4. 60%.
geno se genera lactato. La vía inversa de la glucólisis es 5. 80%.
la gluconeogénesis (síntesis de glucosa). (Ver fig. 1).
— Shunt de las pentosas: vía que nace y acaba en la glu-
cólisis y cuyas funciones principales son generar
NADPH y ribosa fosfato necesaria para la síntesis de
RNA. Las enzimas esenciales de esta vía son la gluco-
sa-6-fosfato deshidrogenasa y la transcetolasa, que
utiliza como coenzima a la vitamina B1 (su actividad se
utiliza en el diagnóstico del beri-beri). 3
— Almacenamiento en forma de glucógeno: glucogeno-
Una de las siguientes enzimas no interviene en la glucogenogénesis:
génesis. La vía inversa es la glucogenólisis. (Ver fig. 2).
Se libera al plasma en forma de glucosa libre. Existen 1. Alfa-glucosidasa.
dos sistemas generadores de glucosa libre: 2. Fosfoglucomutasa.
3. UDP glucosa pirofosforilasa.
• La glucosa 6-fosfato pasa al interior del retículo 4. Glucógeno sintetasa activa.
endoplásmico liso (por medio de la traslocasa) y 5. Enzima ramificadora.
se hidroliza a través de la glucosa 6 fosfatasa.
• Vía alternativa que genera glucosa libre gracias a
la enzima lisosomal alfa glucosidasa.

La fructosa 1-fosfato se integra en el metabolismo de la glu-

cosa a través de la fructosa-1-fosfato aldolasa. (Ver fig. 3).
La galactosa 1-fosfato se integra en el metabolismo de la
glucosa en dos pasos en los que intervienen la galactosa-1- 4
fosfato uridiltransferasa y UDP-galactosa-4-epimerasa. (Ver La fosforilación de la glucosa durante la glucólisis se realiza por medio de:
fig. 4).
1. Fosfoglucomutasa.
2. Hexocinasa.
ALTERACIONES DE LA FASE DIGESTIVA
3. Alfa-glucosidasa.
4. Fosforilasa activa.
Deficiencia de disacaridasas 5. Fosforilasa b cinasa activa.
(maltasa, sacarasa y lactasa)
Como consecuencia de estos déficit, el sustrato permanece RESPUESTAS: 1: 2; 2:5; 3: 1; 4: 2.
en la luz intestinal, en donde retiene gran cantidad de agua por

1471
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

GLUCOGENOLISIS GLUCOGENOGENESIS
Glucagón
Adrenalina

+ GLUCOGENO
Proteinkinasa RAMIFICADO Glucosa
AMPc dependiente Estimulación vago
Enzima Insulina
Fosforilasa b Fosforilasa b GLUCOGENO ramificadora
cinasa inactiva cinasa activa RAMIFICADO
Glucógeno lineal (1,4) +
Fosforilasa Fosforilasa
inactiva activa Glucógeno sintetasa
Glucógeno sintetasa
activa inactiva
Dextrinas (desfosforilada) + (fosforilada)
Glucosa-1-fosfato
límite UDP-glucosa Glucagón
Fosfoglucomutasa Enzima Adrenalina
desramificadora
UDP glucosa pirofosforilasa
Glucosa-6-fosfato
Glucosa-1-fosfato
* Translocasa + glucosa 6 fosfatasa
* Alfa-glucosidasa
Fosfoglucomutasa
Glucosa
Glucosa-6-fosfato

Fig. 2.— Metabolismo del glucógeno.

efecto osmótico y produce diarrea. En el colon los disacáridos
son atacados por las bacterias, que los desdoblan en ácido lác-
tico, acético y monosacáridos, dando lugar a un cuadro de dia-
rrea espumosa de pH ácido, distensión abdominal, dolor y fla-
tulencia. La deficiencia de lactasa es excepcional en niños y
frecuente en adultos (“intolerancia a la leche”). Diagnóstico
mediante el estudio de la enzima en la mucosa intestinal obte-
nida por biopsia. El tratamiento consiste en retirar de la dieta
los glúcidos que no se absorben.

Fructosa
Fructocinasa
Fructosa-1-fosfato
Gliceraldehído-3-fosfato
Fig. 3.— Metabolismo de la fructosa
Fructosa-1-fosfato aldolasa
Dihidroxiacetona fosfato
Malabsorción de glucosa y galactosa
La anomalía radica en el sistema de transporte activo de
monosacáridos del borde en cepillo intestinal y renal. Herencia
autosómica recesiva y clínica similar al déficit de disacaridasas
con glucosuria renal.
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
INTERMEDIARIO
Metabolismo de la galactosa
Galactosemia
Abarca tres errores congénitos del metabolismo de la galac-
tosa (Ver fig. 4):

1472
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
5
Galactosa
En la intolerancia hereditaria a la fructosa no se observa:
1. Hepatopatía.
Galactocinasa
2. Daño tubular renal.
Galactosa-1-Fosfato 3. Acumulación de fructosa-1-fosfato por déficit de la fructosa-1-
fosfato-aldolasa.
4. Miocardiopatía.
Galactosa-1-Fosfato uridiltransferasa 5. Hipoglucemia.

UDP-galactosa

UDP-galactosa-4-epimerasa

6
UDP-glucosa
Los defectos enzimáticos en la vía de la glucólisis originan anemias hemo-
líticas; el defecto enzimático más frecuente es el de:
1. Glucocinasa.
Fig. 4— Metabolismo de la galactosa. 2. Hexocinasa.
3. Piruvatocinasa.
4. Aldolasa.
5. Fosfofructocinasa.
Déficit de galactocinasa
Su gen está en el cromosoma 17. La galactosa se metaboli-
za por vías alternativas hacia galactitol, azúcar que se deposita
en cristalino determinando la formación de cataratas a las po-
cas semanas del nacimiento. Debe sospecharse en todo niño
con cataratas que no elimina sustancias reductoras de la glu-
cosa en la orina. 7
La glucogenosis más frecuente es:
Galactosemia clásica
1. Enfermedad de Pompe.
Se debe a una deficiencia de galactosa-1-fosfato uridil- 2. Enfermedad de Cori.
transferasa (GALT). El depósito de galactitol en el cristalino 3. Enfermedad de Von Gierke.
da lugar a cataratas. El aumento de concentración de galac- 4. Enfermedad de McCardle.
5. Enfermedad de Hers.
tosa-1-fosfato en hígado y SNC origina cirrosis y retraso
mental, y su depósito en riñón e intestino inhibe el transporte
de los aminoácidos (síndrome de Fanconi y malabsorción se-
lectiva de aminoácidos). La elevación de los niveles de galac-
tosa en sangre origina una disminución del producción hepá-
tica de glucosa y, por consiguiente, induce hipoglucemia. Los
niños con galactosemia clásica son más suceptibles a la sep-
sis bacteriana (especialmente por Escherichia coli). Diagnós- 8
tico: a) de sospecha: si el paciente ingiere leche elimina azú-
El diagnóstico de confirmación de la enfermedad de Cori se realiza me-
cares reductores por la orina que dan una reacción negativa diante:
con la glucosa-oxidasa (es decir, no se trata de glucosa); b)
despistaje prenatal demostrando un aumento de galactitol en 1. Biopsia muscular.
el líquido amniótico; c) definitivo: demostrando deficiencia de 2. Test de isquemia durante el ejercicio eleva CPK.
3. La infusión de adrenalina y glucagón no eleva la glucosa.
GALT eritrocitaria. Tratamiento: eliminar la galactosa de la
4. Test de provocación con fructosa y galactosa.
dieta (sobre todo la leche). 5. Biopsia hepática.

Déficit de UDP-galactosa-4-epimerasa
RESPUESTAS: 5: 4; 6: 3; 7: 3; 8: 5.
Raro y de pronóstico incierto.

1473
1474
TABLA I
Glucogenosis

HEPATO-HIPOGLUCEMICAS MUSCULARES FISIOPATOLOGIA ESPECIAL

TIPO Ia Ib III VI antiguas V VII II IV

VON GIERKE CORI HERS VIb, VIII ó IX McCARDLE POMPE ANDERSEN

DEFECTO Glucosa 6 Glucosa 6 fosfato Enzima Fosforilasa Fosforilasa b Fosforilasa Fosfofructoquinasa Alfa-glucosidasa Enzima
BASICO fosfatasa translocasa desramificadora hepática cinasa hepática muscular lisosómica ramificadora
microsómica (Enf. por depósito
lisosómico)

PREVALENCIA LA MAS RARA FRECUENTE RARA FRECUENTE RARA RARA FRECUENTE RARA
FRECUENTE (judíos norteafricanos)

CLINICA * HIPOGLUCEMIA Ejercicio intenso Forma infantil CIRROSIS

→
* HEPATOMEGALIA (+ grave)
* HIPERLIPEMIA * Dolor muscular –Corazón → hipertrofia
* Calambres –Hígado → hepatomegalia
* Rabdomiólisis (CPK y –Lengua → macroglosia
GRAVEDAD * mioglobinuria) –M. esquelético →
-Hipotonía y debilidad
++++ +++++ +++ + + (leve) + (muy leve) * Anemia
*Hemolítica (por
* Acidosis láctica * Esplenomegalia *afectación de Forma juvenil:
* Hiperuricemia +++ *fosfofructoquinasa –M. Esquelético →
* Diátesis hemorrágica * Miopatía leve *eritrocitaria) –distrofia muscular
* Talla corta; retraso adolescencia * con deterioro –progresiva
* Adenomas hepáticos: riesgo de * en algunos
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO

* malignización * adultos
* Hipertrofia renal
* Esplenomegalia ± (lactato y úrico
normales)
–Neutropenia; alteración
–migración de los neutrófilos
–Infecciones bacterianas
–recurrentes

DIAGNOSTICO SOSPECHA: Infusión adrenalina y glucagón no eleva la glucosa Test de isquemia durante el ejercicio BIOPSIA MUSCULAR/ BIOPSIA
CONFIRMACION: BIOPSIA HEPATICA: estudio enzimático eleva CPK; no eleva lactato. HEPATICA HEPATICA
BIOPSIA MUSCULAR: Estudio
enzimático.

TRATAMIENTO * Evitar ayuno: ALIMENTACION FRECUENTE Evitar ejercicio NO TIENE

* DIETA RICA EN HIDRATOS DE CARBONO Ingerir glucosa, fructosa antes del
ejercicio
* Evitar fructosa y galactosa * Pueden ingerir fructosa y galactosa
* ALOPURINOL a demanda * Las formas leves generalmente no requieren tratamiento
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Metabolismo de la fructosa
Intolerancia hereditaria a la fructosa 9
No se considera glucogenosis hepato-hipoglucémica a:
Déficit de la fructosa-1-fosfato aldolasa con acumulación de
frutosa-1-fosfato en los tejidos originando hepatopatía, daño 1. Enfermedad de McCardle.
tubular renal e hipoglucemia (Ver fig. 3). 2. Enfermedad de Von Gierke.
3. Enfermedad de Cori.
4. Glucogenosis Ib.
Defectos de la glucólisis
5. Enfermedad de Hers.
Originan anemias hemolíticas. El defecto enzimático más
frecuente es el déficit de piruvatocinasa (Ver fig. 1).

Defectos de la gluconeogenesis
Déficit de fructosa-1,6-difosfatasa
Origina un bloqueo de la gluconeogénesis a partir de los 10
precursores normales lactato, glicerol y alanina. El manteni-
miento de la glucemia depende de la administración exógena El déficit de enzima desramificadora da lugar a:
de glucosa. La acidosis láctica produce hiperventilación, som- 1. Enfermedad de Andersen.
nolencia y coma, generalmente con hipoglucemia y cetosis 2. Enfermedad de Cori.
(Ver fig. 1). 3. Enfermedad de Von Gierke.
4. Enfermedad de McCardle.
Defectos del shunt de las pentosas 5. Enfermedad de Pompe.

Originan anemias hemolíticas. El defecto enzimático más

frecuente es el déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Glucogenosis
Enfermedades por depósito de glucógeno (Ver fig. 2 y tabla
I). Todas son de herencia autosómica recesiva, excepto el défi- 11
cit de fosforilasa b cinasa hepática con formas AR y ligadas al
Señale cuál de los siguientes datos clínicos no se observa en la enferme-
cromosoma X. Se manifiestan en la infancia pero existen for-
dad de Von Gierke:
mas leves que pueden observarse por primera vez en el adulto
y que generalmente no requieren tratamiento. 1. Hiperlipemia.
2. Hipertrofia renal.
3. Ácido úrico normal.
4. Adenomas hepáticos con riesgo de malignización.
5. Hipoglucemia.

12
No está indicado en el tratamiento del déficit de glucosa 6 fosfato translo-
casa microsómica (glucogenosis Ib):
1. Alimentación frecuente.
2. Dieta rica en hidratos de carbono.
3. Alopurinol a demanda.
4. Ingestión de fructosa y galactosa.
5. Evitar el ayuno.

RESPUESTAS: 9: 1; 10: 2; 11: 3; 12: 4.

1475
 Capítulo II

DIABETES

Indice
Epidemiología Tratamiento
Diagnóstico Complicaciones metabólicas agudas de la diabetes
Clasificación Complicaciones tardías de la diabetes
Patogenía Alteraciones diversas de la diabetes
Manifestaciones clínicas

EPIDEMIOLOGIA — Niños: determinación de glucemia basal; glucemia basal

≥130 es considerada indicación de test diagnóstico
Prevalencia: 1-2% de la población general (75% diabetes ti- — Embarazadas: SOG con 50 gr. de glucosa; glucosa ba-
po II; 25% diabetes tipo I). sal ≥105 mg./dL o ≥140 m./dL a la hora es indicación
de test diagnóstico
DIAGNOSTICO
Diagnóstico
Screening
Indicaciones
Indicaciones
— Screening positivo.
— Historia familiar de diabetes mellitus. — Clínica compatible con glucemias no diagnósticas.
— Obesos importantes. — Clínica incompleta.
— Antecedentes de fetos macrosómicos, abortos o mor-
bilidad perinatal. Criterios
— Toda mujer embarazada entre las 24 y 28 semana.
— Historia recurrente de infecciones urinarias, genitales Diabetes mellitus
o dermatológicas. — Ayunas (después del reposo nocturno): concentración
de glucosa en plasma venoso ≥140 mg./dL al menos
Métodos screening en dos ocasiones diferentes.
— Adultos: determinación de glucemia basal; glucemia — Una glucemia superior a 200 mg./dL en cualquier mo-
basal ≥115 mg./dL es considerada indicación de test mento del día y signos y síntomas clásicos de diabe-
diagnóstico tes (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso)

1476
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
—Después de la ingestión de 75 gr. de glucosa: concen-
tración de glucosa en plasma venoso ≥200 mg/dL a 13
las 2 horas y en al menos alguno de los puntos de la Señale cuál de las siguientes situaciones no constituye una indicación para
prueba (es necesario detectar dos valores ≥200 la realización de un screening para descartar diabetes:
mg./dL para el diagnóstico).
1. Mujeres embarazadas entre la 17 y la 22 semana.
2. Historia familiar de diabetes mellitus.
Intolerancia a la glucosa 3. Antecedentes de fetos macrosómicos.
Si la cifra de glucosa a las 2 horas varía entre 140 y 200 4. Historia recurrente de infecciones urinarias, genitales o dermato-
mg./dL y uno de los valores de la prueba es igual o superior a lógicas.
5. Obesos importantes.
200 mg./dL.
La sobrecarga oral con glucosa (SOG) conduce a un diagnós-
tico excesivo de diabetes, probablemente por la situación de
estrés que produce la respuesta patológica, y la mayor parte
de sujetos diagnosticados de diabetes o de intolerancia a la
glucosa mediante SOG nunca presentan hiperglucemia ni dia-
betes sintomática durante el ayuno. 14
Las personas diagnosticadas de intolerancia a la glucosa Cuando un enfermo presenta intolerancia hidrocarbonada:
muestran un riesgo mayor para el desarrollo de hiperglucemia
en ayunas o diabetes sintomática, aunque en la actualidad no 1. Tiene un riesgo incrementado de desarrollar microangiopatía.
2. Debe iniciar tratamiento con antidiabéticos orales.
es posible predecir el riesgo individual.
3. Un 50% de estos enfermos desarrollarán diabetes.
3. Debe repetirse una sobrecarga oral con glucosa cada tres meses.
CLASIFICACION 5. Existe una mayor probabilidad de que presente hipertensión arte-
rial.
Clases clínicas
Diabetes mellitus
Primaria
— Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID, tipo I).
— Diabetes mellitus no insulino dependiente (DMNID, ti-
po II). 15
El parámetro más adecuado para el control diario de la diabetes mellitus
• DMNID con obesidad. es:
• DMNID no obesa (¿DM tipo I en evolución ?). 1. Glucemia capilar.
• Diabetes mellitus de la edad adulta en el joven 2. Glucosuria.
(MODY o Síndrome de MASON). 3. Cetonuria.
4. Fructosamina.
* Herencia AD. 5. Hemoglobina glucosilada.
* Hiperglucemia leve en personas jóvenes re-
sistente a la cetosis.
* Asociada a mutaciones gen glucocinasa (cro-
mosoma 6).

Secundaria
16
— Enfermedades pancreáticas (por destrucción del pán-
Señale cuál de los siguientes fármacos tiene acción hipoglucemiante:
creas): pancreatitis crónica (alcohólicos), carcinoma
de páncreas, hemocromatosis, fibrosis quística, pan- 1. Diuréticos tiazídicos.
createctomía. 2. Glucocorticoides.
— Endocrinopatías (por aumento de hormonas contrain- 3. Antidepresivos tricíclicos.
4. Haloperidol.
sulares): acromegalia (GH), feocromocitoma (catecola-
5. Difenilhidantoína.
minas). S. de Cushing (corticoides), glucagonoma (glu-
cagon), hiperaldosteronismo primario (aldosterona no-
es contrainsular pero produce hipoK que altera la libe- RESPUESTAS: 13: 1; 14: 5; 15: 1; 16: 4.
ración de insulina).

1477
DIABETES
— Inducida por fármacos y sustancias químicas: diuréti-
cos tiacídicos (por hipoK),glucocorticoides, estrógenos
(anticonceptivos) (provocan resistencia periférica a la
insulina), catecolaminas, fenitoína, fenotiazinas, anti-
depresivos tricíclicos, antihipertensivos (antagonistas
del Ca porque para la liberación de insulina se necesi-
ta Ca), pentamidina (tóxico directo para células beta).
— Anomalías de los receptores de insulina: Acantosis ni-
gricans.
— Síndromes genéticos; los más frecuentes: lipodistro-
fias, distrofia miotónica, ataxia-telangiectasia.
— Miscelánea:
• Diabetes relacionada con la malnutrición (diabe-
tes tipo J).
* Fibrocalculosa: cálculos en conducto pancreá-
tico consecuencia de la metabolización de
glucósidos cianógenos de la tapioca.
* Relacionada con falta de proteínas: se carac-
teriza por resistencia a la insulina.
• Otras.
Intolerancia a la glucosa
Individuos con niveles plasmáticos de glucosa más altos de
lo normal pero más bajos de los considerados diagnósticos pa-
ra diabetes mellitus. Diagnóstico por SOG. 25% de pacientes
diagnosticados de intolerancia hidrocarbonada (IH) desarrolla-
rán diabetes. Los pacientes con IH no tienen riesgo incremen-
tado de complicaciones microvasculares de DM aunque mues-
tran una asociación con arterioesclerosis, enfermedad vascular
periférica e hipertensión.
Diabetes gestacional
Alteración hidrocarbonada que se presenta durante el em-
barazo (no se refiere a las mujeres diabéticas que se quedan
embarazadas). Afecta al 2% de embarazadas habitualmente
durante el 2.°-3.° trimestre del embarazo (cuando aumentan
hormonas contrainsulares). Riesgo aumentado de morbimorta-
lidad fetal, por lo que es obligado hacer test screening en toda
mujer embarazada entre la 24-28 semana con SOG con 50 gr.
de glucosa. Después del parto la embarazada debe ser reclasi-
ficada en normal/IH/DM. A los 5-10 años el 30-40% de las mu-
jeres con diabetes gestacional desarrollaran DM.
Clases de riesgo estadístico
Anomalía previa de la tolerancia a la glucosa
Personas que han tenido alterada su curva de glucemia en
determinadas situaciones (después de IAM, mientras tomaban
corticoides, etc.), pero que una vez resuelta dicha situación la
tolerancia a la glucosa vuelve a la normalidad.
1478
Anomalía potencial de la tolerancia a la glucosa
Personas que no tienen ni han tenido previamente alteracio-
nes en su curva de glucemia pero que por algún motivo presen-
tan un riesgo estadístico incrementado para la enfermedad:
— Diabetes tipo I:
• Hermano gemelo afecto.
• Hermano HLA idéntico afecto.
• Progenitor diabético.
• Anomalías en la secreción bifásica de insulina en
respuesta a glucosa i.v.
• Anticuerpos elevados contra estructuras del islote
pancréatico.
— Diabetes tipo II:
• Hermano gemelo afecto.
• Progenitor o hermano afecto.
• Haber tenido hijos de > 4.000 gr. al nacer.
• Ser obeso.
• Pertenecer a determinados grupos écnicos (eje.:
indios Pima...).
PATOGENIA
Diabetes mellitus tipo I:Autoinmunitaria
Susceptibilidad genética
HLA: Clase I: B8 y B15; Clase II: 95% de pacientes de raza
blanca expresan DR3 o DR4. Tasa de concordancia en gemelos
monocigóticos <50%. Probabilidad de desarrollo de diabetes
tipo I en familiares de primer grado es del 5-10%. Presencia de
DMNID en padres aumenta el riesgo de DMID en descenden-
cia. Impronta sexual: el riesgo de diabetes es cinco veces ma-
yor cuando es el padre quien padece la enfermedad en vez de
la madre.
Factores ambientales
— Virus (?): variaciones estacionales (coxsackievirus B4,
rubéola, CMV, retrovirus, etc).
— Alimentos (?): exposición a la leche de vaca o a los
productos lácteos en etapa precoz de la vida por desa-
rrollo de Ac frente a la albúmina bovina con reactivi-
dad cruzada con antígeno P69 de la superficie de la
célula pancreática.
Insulinitis
Infiltración por linfocitos T y macrófagos.
Activación de autoinmunidad
Conversión de la célula beta “propia” en “ajena” y activa-
ción del sistema inmunitario. La DM tipo I se asocia con fre-
cuencia con otras enfermedades autoinmunitarias (tiroiditis
de Hashimoto, vitíligo, etc.) y la mayor parte de los pacien-
tes presentan anticuerpos frente a la insulina, la GAD (des-
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
carboxilasa de ácido glutámico) y otros antígenos de la célu-
la beta. 17
En la patogenia de la diabetes mellitus tipo I no es cierto que:
Destrucción de las células beta del páncreas por
1. Los HLA DR3 y DR4 se encuentran en la mayoría de los enfermos.
— Mecanismos celulares (los más importantes): CD8 y 2. La tasa de concordancia en gemelos monocigóticos es del 100%.
macrófagos 3. La presencia de diabetes tipo II en padres aumenta el riesgo de
— Mecanismos humorales: anticuerpos contra: la insuli- diabetes tipo I en descendencia.
na, proinsulina, dos tipos de GAD (GAD 65 y GAD 67), 4. Se ha implicado a virus y ciertos alimentos como agentes causa-
carboxipeptidasa H, dos antígenos de los gangliósidos les.
(GT3 Y GM2-1) y anticuerpo frente al transportador de 5. Coexistencia frecuente con otras endocrinopatías autoinmunes.
células beta (GLUT 2).

Desarrollo de DMID
Destrucción de más del 90% de células beta (no hay afecta-
ción de células alfa).
18
Diabetes mellitus tipo II: No autoinmunitaria
Una de las siguientes endocrinopatías no es causa de diabetes secundaria:
Genética
1. Acromegalia.
Mecanismo hereditario desconocido, excepto el síndrome 2. Feocromocitoma.
de Mason de herencia AD. HLA: ninguna relación. Tasa de con- 3. Síndrome de Cushing.
cordancia en gemelos monocigóticos del 100%. El 40% de her- 4. Hiperaldosteronismo primario.
5. Hipoparatiroidismo.
manos y 33% de la descendencia acaba presentando intole-
rancia a la glucosa o diabetes manifiesta.

Fisiopatología
Los pacientes con DM tipo II muestran dos defectos fisioló-
gicos: anomalías de la secreción de la insulina y resistencia a
la acción de la insulina en los tejidos efectores. Es probable
que se necesiten ambos defectos para que se exprese la dia- 19
betes. La mayoría de los autores considera que la resistencia a Respecto a la diabetes mellitus tipo II no es cierto:
la insulina es primaria y la hiperinsulinemia secundaria, es de-
cir, la secreción de insulina aumenta para compensar la situa- 1. Niveles de insulina plasmática reducidos o ausentes.
2. La forma de inicio suele ser gradual.
ción de resistencia. 3. Los enfermos suelen presentar hábito constitucional obeso.
Esta hipótesis se ha relacionado con el depósito de amilina 4. Edad de inicio por encima de los 40 años.
en el páncreas de los pacientes con diabetes tipo II; la amilina 5. Glucagón plasmático elevado.
se almacena normalmente con la insulina dentro de los gránu-
los secretores y al parecer induce resistencia insulínica en los
animales. La masa de células beta se conserva intacta en la
DM tipo II y la población de células alfa aumenta.

MANIFESTACIONES CLINICAS
(Ver tabla II) 20

TRATAMIENTO El comienzo del efecto de la insulina NPH en los diabéticos aparece a las:
1. 3 horas.
Dieta 2. 1 hora.
3. 1.5 horas.
El seguimiento dietético debe ser más riguroso en los enfer-
4. 2 horas.
mos con DMNID, cuyo objetivo primordial debe ser la reduc- 5. 2.5 horas.
ción de peso.

— Calorías: ingesta total inferior a la recomendada oficial- RESPUESTAS: 17: 2; 18: 5; 19: 1; 20: 5.
mente. La distribución de las calorías en pacientes con

1479
DIABETES

TABLA II
Características generales de la diabetes

DMID DMNID

Edad de inicio <40 años >40 años

Hábito constitucional Normal o asténico Obeso

Forma de inicio Brusco (período de “luna de miel”) Gradual

Complicaciones agudas Cetoacidosis Coma hiperosmolar

Insulina plasmática Reducida o ausente Normal o elevada

Glucagón plasmático Elevado (supresible con insulina) Elevado (resistente a la insulina)

Tratamiento con insulina Respuesta Respuesta o resistencia

Tratamiento con sulfonilureas Falta de respuesta Respuesta

DMID debe ser fraccionada para evitar las hipogluce-
mias (D20%, C35%, C30% y antes de acostarse 15%).
— Proteínas: 0.9 g./kg. de peso.
— Hidratos de carbono: 40-60% ingesta energética total
(sin sacarosa).
— Grasas: poliinsaturadas como medida antiaterogénica
y rica en ácidos grasos omega 3.
Insulina
Pautas de insulina
Tratamiento insulínico convencional
Administración de una o dos inyecciones al día de insulina
intermedia (del tipo insulina con cinc -lente- o insulina con iso-
fano -NPH-) con o sin la adición de pequeñas cantidades de in-
sulina regular. El tratamiento del diabético recien diagnostica-
do, que no presenta un proceso agudo se puede iniciar de for-
ma ambulatoria administrando de 15 a 20 unidades al día (25 a
30 en los pacientes obesos). La administración de una sola in-
yección de insulina puede ser suficiente si existe capacidad re-
sidual de secreción de insulina; los pacientes mal controlados
o que precisen dosis totales > 50 unidades al día deben recibir
un tratamiento repartido en dos dosis administrando aproxima-
damente 2/3 de la insulina total antes del desayuno y 1/3 an-
tes de la cena.
Inyecciones subcutáneas múltiples de insulina
Administración de una dosis por la noche de insulina inter-
media o prolongada junto con insulina regular antes de cada
comida [25% de intermedia/lenta, 75% de regular (40% D,
30% C, 30% Ce)].
Para iniciar el tratamiento se pueden administrar 0.6-0.7
unidades por kg. de peso corporal.
Infusión continua de insulina por vía subcutánea en la
pared abdominal
Se administra el 40% de la dosis diaria total de forma basal
y el resto a modo de emboladas preprandiales. Sólo en pacien-
tes muy disciplinados y motivados; importante peligro de hipo-
glucemia (incluso de muerte).
El ajuste de dosis de insulina debe hacerse cada 48 horas.
En intervenciones quirúrgicas se suspende la dosis de in-
sulina intermedia y se realiza tratamiento únicamente con
insulina regular (10 a 20 UI de insulina en un litro de solu-
ción glucosada al 5% infundiendo a un ritmo de 100-150
mL./hora).

1480
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Tipos de insulina
En la actualidad la mayoría de los pacientes se tratan con 21
insulina sintética “humana” (menor incidencia de complicacio- ¿Cuál de las siguientes sulfonilureas estaría más indicada en el tratamien-
nes). to de un enfermo diabético con insuficiencia reanal avanzada?
1. Acetohexamida.
Insulina de acción corta (regular, actrapid, venosulin) 2. Clorpropamida.
3. Tolazolamida.
Se emplean en las urgencias diabetológicas y en las pautas 4. Glipicida.
de inyecciones subcutáneas múltiples e infusión subcutánea 5. Gliburida.
contínua con bomba. La acción de la insulina en pacientes tra-
tados durante períodos prolongados parede estar retrasada de-
bido a la presencia de anticuerpos contra la insulina en el plas-
ma. El inicio del efecto de una inyección subcutánea de insuli-
na rápida en un diabético tiene lugar aproximadamente 1 hora
después (a los pocos minutos en un sujeto normal), alcanzando
un máximo a las 6 horas (2 horas en un sujeto sano) y prolon- 22
gándose por término medio 16 horas (6 a 8 horas en un sujeto
sano) En el síndrome A de resistencia a la insulina no es cierto:
1. Suele afectar a mujeres jóvenes de talla alta.
Insulina de acción intermedia (NPH, insulatard, lente, 2. Tendencia al hirsutismo.
monotard) 3. Frecuente asociación con otras enfermedades inmunitarias.
4. Anomalías del aparato reproductor tipo poliquistosis ovárica.
Utilizada en terapia convencional y en técnica de inyeccio- 5. Resistencia por ausencia o disfunción del receptor.
nes subcutáneas múltiples. El comienzo del efecto de la insuli-
na NPH en los diabéticos aparece a las 2.5 horas, alcanzándo-
se un máximo a las 11 horas y prolongándose hasta 25 horas,
apreciándose valores más próximos en sujetos normales.

Insulina de acción larga (ultralente, ultratard)

23
Utilizada en la técnica de inyecciones múltiples. Inicio del
En relación a la diabetes gestacional no es correcto:
efecto a las 4-5 horas, máximo a las 8-14 horas y prolongándo-
se hasta 24-36 horas. 1. Se suele tratar con antidiabéticos orales.
2. Después del parto la embarazada debe ser reclasificada.
Resistencia a la insulina 3. Un 30-40% desarrollarán diabetes a los 5-10 años.
4. Riesgo aumentado de morbimortalidad fetal.
La resistencia insulínica se define como la necesidad de 200 5. Se produce habitualmente durante el 2.°-3.° trimestre del emba-
o más unidades de insulina al día para controlar la hipergluce- razo.
mia y evitar la cetosis.La resistencia es consecuencia del défi-
cit casi completo de insulina en la DMID, mientras que en la
DMNID el problema radica en la obesidad. La resistencia insu-
línica puede ser debida a un defecto:

— Prerreceptor: insulinas anómalas o anticuerpos antiin-

sulina.
24
— Receptor: disminución del número de receptores o de
la unión de la insulina. Las biguanidas ejercen su efecto antidiabético mediante:
— Postreceptor: anomalía de la transmisión de las seña- 1. Aumentan la actividad cinasa del receptor de la insulina.
les, sobre todo fracaso de activación del receptor tiro- 2. Inhibición de la neoglucogénesis.
sincinasa. 3. Aumentan el número de receptores de la insulina.
4. Estimulación de la liberación de insulina de células beta.
El problema de los diabéticos con resistencia insulínica suele 5. Aumentan la utilización de la glucosa por el shunt de las pento-
sas.
ser resistencia de tipo prerreceptor por anticuerpos antiinsulina.
Los anticuerpos antiinsulina de tipo IgG aparecen prácticamente
en todos los diabéticos a los 60 días de iniciar el tratamiento in- RESPUESTAS: 21: 3; 22: 3; 23: 1; 24: 2.
sulínico pero sólo el 0.1% muestran una resistencia significativa

1481
DIABETES
y de ellos aproximadamente el 20-30% presentan alergia conco-
mitante a la insulina. La resistencia suele aparecer en las prime-
ras semanas del tratamiento o muchos años después y el co-
mienzo suele ser gradual (hiperglucemia incontrolable) y en oca-
siones brusco (como cetoacidosis). El tratamiento de este sín-
drome requiere la administración concomitante de corticoides.
La acantosis nigricans (hiperpigmentación de la piel que
suele localizarse en los pliegues posteriores y laterales del
cuello, axila, ingle y otras regiones) constituye un signo físico
de resistencia a la insulina.
Existen múltiples síndromes que asocian resistencia a la in-
sulina:
— Obesidad (causa más frecuente): disminución del nú-
mero de receptores y sobre todo defecto postreceptor.
— Síndrome A: mujeres jóvenes, de talla alta, con ten-
dencia al hirsutismo y anomalías del aparato repro-
ductor, con probable poliquistosis ovárica. Resistencia
por ausencia o disfunción del receptor.
— Síndrome B: mujeres mayores con signos de enferme-
dad inmunitaria (artralgias, alopecia, aumento del ta-
maño de las glándulas salivales, proteinuria, leucope-
nia y ANAs positivos). Resistencia por anticuerpo con-
tra el receptor de insulina.
— Estados de lipodistrofia (parcial o generalizada)
— Otros: leprecaunismo, ataxia-telangiectasia, síndro-
mes de Rabson-Mendenhall, Werner, Alström y de hi-
perplasia pineal.
Alergia a la insulina
Mediada por anticuerpos IgE contra la insulina.
Clínica
Reacciones locales inmediatas (escozor o picor local), reaccio-
nes locales tardías (tumefacción indurada que dura hasta 30 ho-
ras) o reacciones sistémicas (urticaria generalizada o anafilaxia).
Antidiabéticos orales
No están indicados en la DMID. En la DMNID leve la gluco-
sa plasmática se normaliza con los agentes orales pero no sue-
le hacerlo en aquellos con hiperglucemia significativa, aunque
se produzca una mejoría, motivo por el cual un elevado porcen-
taje de DMNID se trata con insulina.
Sulfonilureas
M. de acción
Estimulan la liberación de insulina de células beta (acción
fundamental), aumentan el número de receptores de insulina y
la utilización de glucosa estimulada por la insulina de forma in-
dependiente al incremento de la unión de la insulina.
1482
Tipos
Acetohexamida, clorpropamida, tolazamida, tolbutamida,
glipicida y gliburida. Todos ellos tienen metabolismo e inacti-
vación en hígado/riñones, excepto:
— Tolazolamida y tolbutamida: se inactivan únicamente
en el hígado y deben emplearse en pacientes con en-
fermedad renal significativa
— Clorpropamida: se inactiva únicamente en el riñón y
sensibiliza al túbulo renal a la ADH, motivo por lo que
resulta útil en pacientes con diabetes insípida parcial
aunque produce retención hídrica en pacientes con DM.
Los fármacos más recientes (glipicida y gliburida) son efica-
ces en dosis más pequeñas.
Biguanidas
M. de acción
Disminuyen la glucemia porque inhiben la neoglucogénesis.
Tipos
Metformina y fenformina (no están autorizadas en EE.UU.
por su posible relación con acidosis láctica). No se deben dar a
los pacientes con nefropatías y el tratamiento debe suspender-
se en presencia de náuseas, vómitos, diarrea o enfermedad in-
tercurrente
Fármacos en estudio
— Derivados tiazolidínicos (pioglitazona): reduce la glu-
cemia aumentando la actividad cinasa del receptor de
la insulina
— Dos péptidos naturales para el tratamiento coadyu-
vante de la DMNID:
• Factor de crecimiento insulinoide 1 (IGF-1, soma-
tomedina).
• Péptido del tipo glucagón 1 (GLP-1, del inglés,
glucagon like peptide 1).
Otros tratamientos
Trasplante del pancreas (en su totalidad o de células de
los islotes)
Suele realizarse únicamente cuando se precisa del trasplan-
te renal (el tratamiento inmunosupresor del riñón protege si-
multáneamente al páncreas) y ha curado la diabetes de algu-
nos pacientes
Prevención de la diabetes autoinmunitaria
— Administración de inmunosupresores (ciclosporina) en
diabetes de inicio reciente (malos resultados).
— Administración de insulina preventiva en sujetos con
probabilidad de padecer diabetes basándose en la
presencia de anticuerpos frente a las células de los is-
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
lotes y respuesta disminuida de insulina tras una so-
brecarga de glucosa IV (en fase de ensayo). 25
La hemoglobina glucosilada permite una estimación del control diabético
Autocontrol y vigilancia de la diabetes durante los últimos:
Actualmente la mayoría de los pacientes que precisan insu- 1. 7 días.
lina realizan el control y modifican el tratamiento en función de 2. 15 días.
la determinación en domicilio de la glucemia capilar. El estudio 3. 30 días.
4. 2 meses.
de la glucosuria apenas se utiliza en la actualidad para el con-
5. 3 meses.
trol de la diabetes porque el umbral renal de glucosa es varia-
ble (180 a 220 mg./dL de glucosa plasmática) y se eleva al
aparecer la enfermedad renal. La medición de la cetonuria con-
tinúa siendo importante. Las complicaciones degenerativas de
la diabetes se reducen con un control adecuado de la gluce-
mia, aunque no se consiga devolver la glucemia a los valores 26
normales.
La hemoglobina glucosilada (Hb A1c) es uno de los compo- La hiperglucemia en las primeras horas de la mañana debida a la secreción
nocturna de GH durante el sueño que se corrige aumentando la dosis
nentes de la hemoglobina que está presente en las personas de insulina se denomina:
normales y aumenta en presencia de hiperglucemia debido a la
glucosilación no enzimática de los aminoácidos valina y lisina. 1. Fenómeno de la luna de miel.
2. Fenómeno del alba.
Ofrece estimación del control diabético de los 3 meses anterio- 3. Fenómeno de Somogyi.
res. Los valores normales dependen de cada laboratorio, aun- 4. Hiperglucemia del despertar.
que por término medio los sujetos no diabéticos tienen una Hb 5. Fenómeno de Vivas.
A1c del 6% y los diabéticos mal controlados alrededor de 10-
12%.
La determinación de la albúmina glucosilada se puede em-
plear para vigilar el control diabético a lo largo de 1 a 2 sema-
nas, pero apenas se emplea en clínica.
27
Hipoglucemia, efecto Somogyi y fenómeno del alba
En la cetoacidosis diabética es habitual encontrar los siguientes datos ana-
Hipoglucemia líticos excepto:
Principal complicación de los diabéticos insulinodependien- 1. Leucocitosis.
tes. La protección frente a la hipoglucemia tiene lugar normal- 2. Hiponatremia.
mente mediante dos mecanismos que se ponen en marcha al 3. Hipertrigliceridemia.
4. Acidosis con anión GAP normal.
descender la glucemia: 5. Hiperazoemia prerrenal.

— Detención de la liberación de insulina.

— Movilización de hormonas contrarreguladoras: gluca-
gón (la principal), catecolaminas (A y NA de la médula
suprarrenal y del SN simpático) y cortisol y GH (en hi-
poglucemias sostenidas).
28
Los pacientes diabéticos a medida que progresa su enfer- El tratamiento con insulina en perfusión continua a 6 U.I./hora en la cetoa-
medad pueden presentar hipoglucemias inadvertidas debidas cidosis diabética debe realizarse hasta:
a la pérdida de la capacidad secretora de A y NA responsa- 1. Glucemia <350 mg/dL.
bles de la clínica de alarma incial (síntomas del SN autóno- 2. Glucemia <300 mg/dL.
mo: sudoración, nerviosismo, temblor, hambre, etc.), pasando 3. Glucemia <250 mg/dL.
a predominar los síntomas dependientes del SNC (confusión, 4. Glucemia <200 mg/dL.
5. Corregir la acidosis.
trastornos de la conducta, pérdida de conocimiento y convul-
siones).
En los pacientes conscientes se administra azúcar y en los RESPUESTAS: 25: 5; 26: 2; 27: 4; 28: 5.
inconscientes glucosa i.v. o glucagón i.m.

1483
DIABETES
Fenómeno de Somogyi
Más frecuente en niños. Hiperglucemia de rebote después
de un episodio de hipoglucemia y se debe a la liberación de
hormonas contrarreguladoras. Se debe sospechar cuando hay
oscilaciones amplias de las glucemias en intervalos breves de
tiempo. Puede haber ausencia de síntomas o sensación impe-
riosa de hambre y aumento de peso en el contexto de hiperglu-
cemia progresiva por exceso de insulina (la insulinización ina-
decuada determina pérdida de peso). Se debe reducir la dosis
de insulina.
Fenómeno del alba
Hiperglucemia en las primeras horas de la mañana por la
secreción nocturna de la GH durante el sueño. Se evita aumen-
tando la dosis de insulina.
La hiperglucemia matutina puede ser consecuencia de un
fenómeno de Somogyi nocturno o de un fenómeno del alba; la
distinción entre ambos es importante por la distinta actitud te-
rapéutica que conllevan y se realiza determinando la glucosa a
las 3 de la madrugada.
COMPLICACIONES METABOLICAS AGUDAS
DE LA DIABETES
Cetoacidosis diabética
Complicación de la DMID (y rara vez de la DMNID)
Etiología
Inicio de diabetes juvenil, abandono o errores en la adminis-
tración de la insulina, estrés físico (p. ej., infección, cirugía) o
emocional a pesar de mantener el tratamiento insulínico; en el
20% no se encuentra causa.
Fisiopatología
Es necesaria la combinación de un déficit de insulina y un
aumento relativo o absoluto de glucagón. Estos cambios hor-
monales producen dos efectos esenciales:
La gluconeogénesis se eleva al máximo y la utilización peri-
férica de la glucosa se reduce, apareciendo una hiperglucemia
grave (diuresis osmótica, con depleción de volumen y deshidra-
tación).
Se activa el proceso cetógeno (aumento de la lipólisis y de
la concentración plasmática de ácidos grasos libres) y se inicia
el desarrollo de la acidosis metabólica.
Clínica
— Consciente o ligeramente estuporoso (85%), aunque
sin tratamiento se desarrolla alteración de la cons-
ciencia, incluso coma.
— Fétor cetonémico (olor a manzanas).
1484
— Respiración de Kussmaul (taquibatipnea que aparece
a partir de pH <7.10 y desaparece cuando pH <6.80
por alteración del centro respiratorio).
— Náuseas y vómitos.
— Dolor abdominal (por la acidosis metabólica).
— Deshidratación (vómitos+diuresis osmótica).
— Hipotermia (por vasodilatación periférica por la acido-
sis); la fiebre sugiere infección.
Analítica
— Hiperglucemia (300-800 mg./dL).
— Cuerpos cetónicos en plasma y orina.
— Acidosis con aumento de anión GAP (el hiato aniónico
está producido por el acetoacetato y beta-hidroxibuti-
rato).
— Leucocitosis (no indica necesariamente infección).
— Potasio inicialmente normal o elevado para posterior-
mente descender por debajo de límites normales.
— Fósforo inicial alto con depósitos orgánicos reducidos.
— Hipomagnesemia ocasional.
— Hiponatremia (si es intensa sugiere que se trata de un
artefacto por la hipertrigliceridemia).
— Hipertrigliceridemia.
— Hiperazoemia prerrenal. Elevaciones ocasionales de
amilasa sérica (de origen salival sin pancreatitis) y de
CPK.
Diagnóstico diferencial
Principalmente con la cetoacidosis alcohólica, que se corri-
ge con la administración de glucosa I.V.+tiamina.
Tratamiento
Insulina
I.v. (en bolo o en venoclisis continua) o i.m. (nunca por vía
subcutánea); 6-10 U.I./hora hasta corregir la acidosis.
Líquidos i.v.
El déficit de líquidos suele ser de 3 a 5 L; inicialmente se ad-
ministran soluciones salinas y cuando la glucemia desciende
por debajo de 300mg/dL se inicia la administración de suero
glucosado al 5% para prevenir el edema cerebral tardío.
Potasio
El tratamiento sustitutivo es siempre necesario, pero el mo-
mento de su administración depende de la kaliemia.
Bicarbonato
Indicado en los pacientes con acidosis grave (pH de 7.0 o in-
ferior), sobre todo en caso de hipotensión. Se debe detener la
venoclisis cuando el pH llegue a 7.2.
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Para vigilar la respuesta al tratamiento hay que recordar dos
puntos esenciales: 29
La medida más urgente en el tratamiento del coma hiperosmolar es:
— La glucosa plasmática desciende siempre más rápida-
mente que los cuerpos cetónicos en el plasma, por lo 1. Insulina en bolo.
cual la administración de glucosa e insulina se debe 2. Insulina en perfusión.
3. Administración de líquidos.
mantener hasta que desaparezca la cetosis. 4. Corrección de la acidosis.
— La concentración plasmática de cuerpos cetónicos no 5. Administración de antibióticos.
es muy útil y los parámetros más importantes que hay
que vigilar son el pH y el hiato aniónico (el pH aumen-
ta y el anión GAP disminuye si hay buena evolución).

Evolución
Mortalidad del 10%, sobre todo por complicaciones tardías 30
(IAM, neumonía) y no por la propia cetoacidosis; en los niños Enfermo diabético que en el curso de una cetoacidosis diabética presenta
una causa frecuente de muerte es el edema cerebral provoca- tumefacción dolorosa periorbitaria y perinasal con secreciones nasa-
do por el desequilibrio osmótico entre el cerebro y el plasma les sanguinolentas. El tratamiento de elección es:
cuando se corrige rápidamente la glucemia. 1. Cefalosporinas de 3.a generación.
2. Corticoides.
Signos de pronóstico desfavorable al ingreso 3. Aminoglicósidos.
4. Anfotericina B.
— Hipotensión.
5. Aciclovir parenteral.
— Hiperazoemia.
— Coma profundo.
— Enfermedades asociadas.

Complicaciones agudas
— Dilatación gástrica aguda o gastritis erosiva. 31
— Resistencia a la insulina: acidosis persistente después
En la cetoacidosis diabética es cierto que:
de 4 a 6 horas de tratamiento adecuado.
— Mucormicosis: dolor facial, secreción nasal sanguino- 1. La presencia de leucocitosis implica la existencia de infección so-
lenta, ennegrecimiento de los cornetes nasales, visión breañadida.
2. Es la complicación metabólica aguda más frecuente de la DM-
borrosa, proptosis.
NID.
— Síndrome de dificultad respiratoria: hipoxemia en au- 3. Debe administrarse un bolo inicial de insulina subcutánea.
sencia de neumonía, enfermedad pulmonar crónica o 4. Puede aparecer hipomagnesemia.
insuficiencia cardíaca. 5. La hiponatremia es un signo de mal pronóstico.
— Trombosis vascular: ictus u otros signos de isquemia.

Coma hiperosmolar
Complicación típica de DMNID, aunque también puede apa-
recer en los DMID, que reciben una cantidad suficiente de in-
sulina para evitar la cetosis pero no para controlar la hiperglu- 32
cemia. En un paciente diabético la aparición en superficie anterior de las piernas
de placas con zona amarillenta central rodeada de un halo marrón es
Fisiopatología sugerente de:
Síndrome de deshidratación profunda provocado por la diure- 1. Necrobiosis lipoídica diabética.
sis hiperglucémica mantenida en condiciones en las que el pa- 2. Ampollosis diabética.
ciente no es capaz de beber suficiente agua para reponer la pér- 3. Acantosis nigricans.
dida de líquidos (ej., ancianos con ictus o infecciones sobreaña- 4. Escleredema.
5. Candidiasis cutánea.
didas). También puede aparecer tras diálisis peritoneal, hemo-
diálisis, alimentación por sonda con fórmulas ricas en proteínas,
venoclisis de sobrecargas intensas de hidratos de carbono, em- RESPUESTAS: 29: 3; 30: 4; 31: 4; 32: 1.
pleo de fármacos osmóticos como el manitol o la urea, otros fár-

1485
DIABETES
macos como la difenilhidantoína, esteroides, inmunosupresores,
diuréticos y en diabéticos insulinodependientes que reciben can-
tidad suficiente de insulina para evitar la cetosis, pero no para
controlar la hiperglucemia. La razón por la que no se produce ce-
toacidosis en la diabetes tipo II se desconoce.
Clínica
— Síntomas dependientes del SNC: disminución del ni-
vel de conciencia hasta coma, convulsiones a veces
de tipo jacksoniano, hemiplejía transitoria.
— Deshidratación extrema.
— Infecciones frecuentes, sobre todo neumonía y sepsis
por gramnegativos.
— La deshidratación provoca aumento de la viscosidad
sanguínea con trombosis in situ diseminadas y hemo-
rragias secundarias a CID.
— A veces se asocia pancreatitis aguda.
Analítica
— Hiperglucemia extrema (glucemias alrededor de 1.000
mg./dL). Osmolaridad sérica muy elevada.
— Acidosis metabólica leve (el bicarbonato oscila alre-
dedor de 20 nmol./L; si el bicarbonato es < de 10
nmol/L y no se elevan los cuerpos cetónicos en plas-
ma, existe acidosis láctica).
— La natremia no suele elevarse por la hiperglucemia (la
deshidratación es más grave que la que suponemos
para las cifras de Na).
— Hiperazoemia prerrenal con marcado aumento del
BUN y la creatinina.
Tratamiento
Líquidos i.v.
El déficit de líquidos suele ser de 10 a 11 L; la medida más
importante en el tratamiento del coma hiperosmolar es la ad-
ministración rápida de grandes cantidades de líquidos i.v.
Insulina
Para corregir más rápidamente la hiperglucemia.
Potasio
Administración de forma más precoz que en la CAD debido
al desplazamiento intracelular de K en plasma a lo largo del
tratamiento, que se acelera en ausencia de acidosis.
Bicarbonato
Si acidosis láctica.
Antibióticos
Si infección.
1486
Evolución
Tasa de mortalidad muy elevada (50%). La presencia de
neumonía o sepsis por gramnegativos indica pronóstico desfa-
vorable.
COMPLICACIONES TARDIAS DE LA DIABETES
En general se desarrollan a los 15-20 años de la manifesta-
ción de la hiperglucemia. La causa de las complicaciones dia-
béticas se desconoce y probablemente sea multifactorial:
— La hiperglucemia sostenida satura la vía glucolítica
activándose la vía del poliol, por la cual la glucosa se
reduce a sorbitol a través de la enzima aldol-reducta-
sa; el sorbitol funciona como una toxina tisular y se ha
implicado sobre todo en la patogenia de neuropatía y
retinopatía
— La glucación (adición no enzimática) de las proteínas
del organismo (hemoglobina, albúmina, proteinas del
cristalino, colágena, lipoproteínas, etc), alterando su
función, se ha implicado en la génesis de múltiples
complicaciones; así, la glucación de las LDL hace que
no sean reconocidas por el receptor normal de LDL au-
mentando su vida plasmática, mientras que las HDL
glucadas sufren un recambio más rápido que las HDL
nativas. La relación LDL/HDL elevada favorece la ate-
rogénesis al alterar el transporte inverso del coleste-
rol desde las lesiones ya establecidas.
La hiperglucemia o los trastornos metabólicos de la diabe-
tes causan o influyen en el desarrollo de las complicaciones,
pero no existe ninguna prueba definitiva de que las complica-
ciones tardías puedan evitarse o se corrijan tras la casi norma-
lización prolongada de la glucosa plasmática
Microangiopatía diabética
Depósito de material glicoproteico a nivel de la membrana
basal de los capilares:
Retinopatía diabética (Ver sección Oftalmología)
Nefropatía diabética (Ver sección Nefrología)
Macroangiopatía diabética
La aterosclerosis se produce de forma más extensa y precoz
que en la población general y produce síntomas de localización
variada:
— Coronarias: afectación más difusa y periférica. El in-
farto de miocardio silente es más frecuente en la dia-
betes y se debe sospechar siempre que aparezcan sín-
tomas repentinos de insuficiencia ventricular izquier-
da. La diabetes también se asocia con cuadros clíni-
cos de insuficiencia cardíaca con coronarias angiogra-
ficamente normales.
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
— Vasos cerebrales: ictus.
— Vasos periféricos: claudicación intermitente, gangre- 33
na, úlcera vasculopática e impotencia vascular en el La forma más habitual de neuropatía diabética es:
varón.
1. Mononeuropatía.
Neuropatía diabética 2. Radiculopatía.
3. Neuropatía autónoma.
Puede afectar cualquier parte del sistema nervioso, excepto 4. Polineuropatía.
el encéfalo. Se conocen diversos síndromes que pueden pre- 5. Amiotrofia.
sentarse de forma simultánea:

Polineuropatía diabética (patrón más habitual)

Síntomas bilaterales
Acorchamiento, parestesias, hiperestesias intensas y dolor in-
tenso que empeora por la noche; los síndromes dolorosos suelen 34
remitir espontáneamente y duran desde unos meses hasta algu- Entre las patologías frecuentemente asociadas a la diabetes no se encuen-
nos años. La afectación de las fibras propioceptivas determina tra:
anomalías de la marcha y aparición de las articulaciones típicas
de Charcot, sobre todo en los pies con pérdida de la bóveda 1. Mucormicosis.
plantar y fracturas múltiples de los huesos del tarso. 2. Colecistitis enfisematosa.
3. Otitis externa maligna.
4. Pielonefritis enfisematosa.
Signos precoces 5. Síndrome nefrítico.
Abolición de los reflejos tendinosos y pérdida del sentido vi-
bratorio; retraso de la fase de relajación del reflejo aquíleo.

Complicaciones
Artropatía neuropática o articulación de Charcot y úlcera
neuropática o mal perforante plantar. 35
En cuanto a la resistencia a la insulina es falso:
Tratamiento
1. Se define como la necesidad de más de 100 unidades de insulina
La codeína es el analgésico de elección; también se utilizan al día.
amitriptilina, flufenacina y difenilhidantoína. 2. Suele deberse a resistencia de tipo prerreceptor por anticuerpos
antiinsulina,
Mononeuropatía diabética 3. Su tratamiento requiere la administración de corticoides.
4. En un 20-30% de los casos hay alergia concomitante a la insulina.
Parálisis de los pares craneales III, IV o VI (el más frecuente 5. Puede aparecer en cualquier momento del tratamiento con insu-
es la parálisis del III para que ocasiona diplopía sin afectación lina.
del reflejo pupilar); caída de la mano o el pie. Alto grado de re-
versibilidad espontánea a lo largo de semanas. No precisa tra-
tamiento específico.

Radiculopatía
Síndrome doloroso sensitivo en el área de distribución de
uno o varios nervios raquídeos, generalmente de la pared del 36
tórax o del abdomen (puede simular un herpes zoster o un ab- La mortalidad asociada al coma hiperosmolar es de:
domen quirúrgico agudo). Suele remitir espontáneamente. No
precisa tratamiento específico. 1. 10%.
2. 20%.
Neuropatía autónoma 3. 30%.
4. 40%.
Diagnóstico mediante pruebas clínicas, como la medición de 5. 50%.
la respuesta de la frecuencia cardíaca a la maniobra de Valsal-
va o la bipedestación. Se presenta de diversas formas:
RESPUESTAS: 33: 4; 34: 5; 35: 1; 36: 5.
— Aparato gastrointestinal: disfunción esofágica con di-

1487
DIABETES
ficultades para la deglución, retraso del vaciamiento
gástrico, estreñimiento, diarrea (suele ser nocturna y
responde al tratamiento con difenoxilato y atropina o
loperamida) e incompetencia del esfínter anal.
— Aparato cardiovascular: hipotensión ortoestática (se con-
trola haciendo que el paciente duerma con la cabecera le-
vantada, aplicando vendajes elásticos en las piernas e in-
cluso con expansión de volumen con fludrocortisona), sín-
cope e incluso parada cardiorrespiratoria y muerte súbita.
— Aparato genitourinario: el síntoma más precoz es la
pérdida de sensación vesical; vejiga neurógena diabé-
tica que suele obligar a la colocación de sonda perma-
nente. Impotencia y eyaculación retrógada en el varón.
Amiotrofia
Atrofia unilateral con debilidad de los grandes grupos mus-
culares del muslo y la cintura pelviana. Se asocia a anorexia y
depresión. Recuperación espontánea en 6-12 meses.
ALTERACIONES DIVERSAS DE LA DIABETES
Infecciones
No son más frecuentes que en los sujetos sanos pero sí más
graves
Otitis externa maligna (Pseudomonas aeruginosa) (Ver sec-
ción Otorrinolaringología)
Mucormicosis
Producida por microorganismos de los géneros Mucor, Rhi-
zopus y Absidia. Suele aparecer durante o después de un epi-
sodio de cetoacidosis diabética y cursa con tumefacción pe-
riorbitaria y perinasal, dolor, secreciones nasales sanguinolen-
tas y ennegrecimiento de la mucosa nasal y tejidos abyacentes
por necrosis.
Complicaciones
Parálisis de los pares craneales, trombosis de la vena yugu-
lar interna y de los senos venosos cerebrales.
Tratamiento
Anfotericina B y desbridamiento.
Colecistitis enfisematosa
Predominio en varones diabéticos. La gangrena de la vesícu-
la biliar es 30 veces más frecuente y la mortalidad 3 a 10 veces
1488
más alta de lo habitual. Tratamiento: colecistectomía y antibió-
ticos de amplio espectro (azlocilina más metronidazol).
Pielonefritis enfisematosa
Tasa de mortalidad del 80%. Tratamiento: nefrectomía.
Hepertrigliceridemia
Secundaria a déficit de insulina. El patrón de hiperlipidemia
más frecuente es el de tipo IV.
Lesiones cutáneas
Necrobiosis lipoídica diabética
Lesión con forma de placa con zona amarillenta central ro-
deada de un halo marrón que generalmente aparece en la su-
perficie anterior de las piernas.
Dermopatia diabética (“manchas brillantes”)
Placas redondeadas en superficie anterior de la tibia con ulce-
ración central que curan dejando cambio difuso de color marrón.
Ampollosis diabética
Causa desconocida,
Candidiasis cutánea y vaginal
Atrofia del tejido adiposo en los lugares de inyección
de insulina
Piel tensa y cérea
En el dorso de las manos y contracturas articulares (contrac-
tura de Dupuytren) en diabéticos insulinodependientes. Los pa-
cientes con el síndrome de contractura-piel cérea sufren un de-
sarrollo acelerado de las demás complicaciones diabéticas.
Otras alteraciones
Hiperviscosidad y alteraciones de la agregabilidad
plaquetaria
Escleredema
Trastorno benigno consistente en un engrosamiento de la
piel de los hombros y de la parte superior de la espalda que si-
mula la esclerodermia.
Hiperpotasemia recidivante
 Capítulo III
HIPOGLUCEMIA
Indice
Clínica
CLINICA
Síntomas producidos por secreción excesiva
de adrenalina
Sudoración, temblor, taquicardia, ansiedad y hambre. Los
primeros síntomas en personas no diabéticas aparecen cuando
la glucemia desciende por debajo de 45 mg./dL.
Síntomas debidos a disfunción del SNC
Mareos, cefalea, visión borrosa, disminución de la agudeza
mental, pérdida de habilidad motora fina, confusión, convulsio-
nes y pérdida de conocimiento. Los síntomas fundamentales
de neuroglucopenia no aparecen hasta que la glucemia se re-
duce a 20 mg./dL.
Los síntomas adrenérgicos predominan cuando el descenso
de las glucemias es rápido y los del SNC cuando la hipogluce-
mia debuta de forma gradual. Los pacientes con diabetes me-
llitus mal controlada (hiperglucemia crónica) desarrollan sínto-
mas a una concentración de glucosa más elevada. Los pacien-
tes con diabetes mellitus bien controlada presentan descenso
del cortejo sintomático y pueden presentar hipoglucemias
inadvertidas por fracaso de mecanismos contrarreguladores
(fundamentalmente liberación de adrenalina).
CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA
Hipoglucemia postprandial
Disminución patológica de la concentración de glucosa úni-
Causas de hipoglucemia
camente después de las comidas. No presentan síntomas
cuando se suspende la alimentación. Pueden aparecer sin que
se detecte ninguna enfermedad. Las causas más frecuentes
son:
Hiperinsulinismo alimentario
Causa más frecuente: el 5-10% de pacientes intervenidos
de gastrectomía, vagotomía o piloroplastia presentan hipoglu-
cemia sintomática al cabo de 1.5-3 horas de la ingesta por va-
ciado gástrico rápido y absorción brusca de glucosa con libera-
ción excesiva de insulina.
Trastornos genéticos con intolerancia
a algún nutriente
Galactosemia, intolerancia a la fructosa, sensibilidad a la
leucina.
Idiopática
Hipoglucemia verdadera (rara)
Síntomas adrenérgicos postprandiales más descenso objeti-
vado de glucemia durante los síntomas. Patogenia desconoci-
da (¿disfunción sutil del aparato gastrointestinal?).
Pseudohipoglucemia
Síntomas adrenérgicos postprandiales (2-5 horas) sin que se
objetive descenso de glucemia. Patogenia desconocida (¿libe-
1489
HIPOGLUCEMIA

ración mayor de catecolaminas con las comidas?;¿sensibilidad
aumentada a cantidad normal de catecolaminas liberadas tras
las comidas?).
Hipoglucemia de ayuno
Disminución patológica de glucosa plasmática después de un
período de ayuno de pocas o muchas horas. Componente reacti-
vo. Suele indicar casi siempre la existencia de enfermedad.
Producción insuficiente de glucosa
Déficit hormonales
De hormonas contrainsulares: hipopituitarismo, insuficiencia
suprarrenal, déficit de catecolaminas y glucagón.
Déficit enzimáticos
Déficit de glucosa 6 fosfatasa y otras glucogenosis.
Déficit de sustrato
Hipoglucemia cetósica del niño pequeño, desnutrición gra-
ve, atrofia muscular, IRC, fase tardía del embarazo normal (por
disminución fisiológica de alanina, que es el principal aminoá-
cido para la gluconeogénesis).
Enfermedades hepáticas adquiridas
Hepatitis grave, cirrosis, congestión hepática en la insufi-
ciencia cardíaca, hipotermia (disminuye la actividad enzimática
del hígado), IRC (patogenia múltiple: déficit de sustrato, toxi-
nas urémicas suprimen la gluconeogénesis hepática, altera-
ción de la gluconeogénesis renal, disminución de la depuración
renal de la insulina).
Fármacos
Salicilatos (en niños), propanolol (bloquea la respuesta
adrenérgica a la hipoglucemia) y alcohol (por disminución de
los depósitos de glucógeno y porque la oxidación del alcohol
genera cantidades elevadas de NADH, lo que determina una
menor biodisponibilidad de oxalacetato para la gluconeogé-
nesis).
Exceso de utilización de glucosa
a) Hiperinsulinismo
— Hipoglucemia facticia (insulina exógena, sulfonilureas).
— Insulinoma:
• Edad: 50-70 años.
• Localización más frecuente: cuerpo y cola (habi-
tualmente muy pequeños).
• Anatomía patológica: 80% adenomas solitarios;
10% microadenomas múltiples; 10% carcinomas;
hiperplasia: Neisidioblastosis (excepcional, sólo
en niños).

TABLA III
Diagnóstico diferencial entre el insulinoma y el hiperinsulinismo facticio

Insulinoma Sulfonilureas Insulina

exógena

Insulina plasmática Elevada Elevada Muy elevada

Cociente insulina/glucosa Elevado Elevado Muy elevado

Proinsulina Aumenta Normal Normal/baja

Péptido C Aumenta Aumenta Normal/bajo

Anticuerpos antiinsulina Ausentes Ausentes Presentes

Sulfonilureas en plasma/orina Ausentes Presentes Ausentes

1490
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Habitualmente benignos (10% malignos). Aparece
en 1/3 de pacientes con MEN-I y el riesgo de ma- 37
lignización es mayor (25%). La prueba más útil para el diagnóstico de insulinoma es:
• Clínica: tríada de WHIPPLE: hipoglucemia de ayu-
nas, síntomas de hipoglucemia y mejoría inmedia- 1. Cociente insulina/glucosa.
2. Test de ayuno prolongado de 72 horas.
ta tras la administración de glucosa. Es caracte- 3. Arteriografía selectiva de tronco celíaco.
rística la ausencia de manifestaciones vegetati- 4. Test de supresión.
vas (por ej., hambre) y el predominio de alteracio- 5. Determinación de péptido C en sangre.
nes de la conducta (torpor mental, incoordinación
motora al despertarse que mejora tras desayuno y
empeora antes de comidas).
• Diagnóstico:

- Test del ayuno prolongado de 72 horas (prue- 38

ba más útil): determinación cada 6 horas de La hipoglucemia de ayuno se puede producir en todas las siguientes situa-
glucosa, insulina, péptido C y cortisol; supre- ciones excepto:
sión de la prueba cuando hay depresión del 1. Déficit de glucosa 6 fosfatasa.
nivel de conciencia. El diagnóstico de sospe- 2. Insulinoma.
cha de hipoglucemia está justificado cuando 3. Intolerancia a la fructosa.
la glucemia desciende por debajo de 45 4. Insuficiencia suprarrenal.
mg./dL en cualquier punto del ayuno siempre 5. Déficit sistémico de carnitina.
que se desarrollen síntomas característicos.
Cuando el cociente insulina/glucosa es >0.3,
el diagnóstico puede establecerse casi con
toda seguridad.
- Test de supresión: la perfusión de insulina
39
exógena en una persona normal disminuye
los niveles de péptido C por inhibición de las Una de las siguientes afirmaciones respecto al hiperinsulinismo alimenta-
células beta; en el insulinoma los niveles de rio no es correcta:
péptido C permanecen elevados. 1. Los enfermos presentan hipoglucemia sintomática a los 30 minu-
- Diagnóstico de localización: arteriografía se- tos de la ingesta.
lectiva de tronco celíaco. 2. Es la causa más frecuente de hipoglucemia postprandial.
3. No presentan síntomas cuando se suspende la alimentación.
- Diagnóstico diferencial: (Ver tabla III).
4. Afecta al 5-10% de enfermos intervenidos de gastrectomía, va-
gotomía o piloroplastia.
• Tratamiento: 5. En su patogenia se implica una absorción brusca de glucosa con
- De elección: cirugía (en los no localizados se liberación excesiva de insulina.
hace pancreatectomía distal gradual).
- Alternativo (preoperatorio, fracaso o negativa
a la cirugía): diazóxido y octreótido (octapép-
tido de somatoestatina).
- Insulinoma metastásico: Estreptozotocina
(sustancia betacitotóxica)+doxorrubicina (o
40
fluoruracilo).
Entre las causas de hipoglucemia de ayuno con exceso de utilización de
— Enfermedades inmunitarias con anticuerpos contra la glucosa e hiperinsulinismo no se encuentra:
insulina o el receptor de la insulina (son más frecuen- 1. Hipoglucemia facticia.
tes en enfermos con hipertiroidismo tratados con me- 2. Neisidioblastosis.
timazol). 3. Sepsis.
— Fármacos: pentamidina (citólisis de células beta), di- 4. Tratamiento con pentamidina.
5. Tumores mesoteliales tipo sarcoma.
sopiramida (efecto secretagogo directo de insulina) y
quinina en tratamiento de paludismo.
— Sepsis con endotoxinemia: citoquinas actuando direc- RESPUESTAS: 37: 2; 38: 3; 39: 1; 40: 5.
tamente sobre células beta.

1491
HIPOGLUCEMIA
Niveles adecuados de insulina
— Tumores extrapancreáticos sólidos: los más frecuen-
tes son tumores mesoteliales del tipo de fibromas y
sarcomas en general de gran tamaño y de localización
mediastínica o retroperitoneal. El mecanismo es posi-
blemente múltiple: secreción de sustancias insulina-li-
ke (IGF-2), consumo de glucosa por el propio tumor,
etc.
— Déficit sistémico de carnitina: en este trastorno los te-
1492
jidos son incapaces de utilizar los ácidos grasos para
la producción de energía por déficit de carnitina nece-
saria para el transporte de los ácidos grasos hacia las
mitocondrias.
— Déficit de enzimas de la oxidación grasa.
— Déficit de HMG-CoA-liasa.
— Caquexia por cáncer avanzado: déficit de ácidos gra-
sos libres por ausencia de depósitos de triglicéridos
en el tejido adiposo.
 Capítulo IV
HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Y OTROS TRASTORNOS DEL
METABOLISMO LIPIDICO
Indice
Lipoproteínas
Alteraciones de los lípidos plasmáticos
LIPOPROTEINAS
Estructura
Núcleo (no polar) constituido por triglicéridos (TG) y ésteres
de colesterol y envoltura (polar) que contiene fosfolípidos, co-
lesterol no esterificado y apoproteínas (Ver tabla IV).
Transporte de los lípidos
Vía exógena
Los TG y colesterol de la dieta se incorporan dentro de las
células del epitelio intestinal a los quilomicrones (QM), (B48,
AI y AII); los QM pasan vía linfática a la circulación general e
intercambian apoproteínas con las VLDL y las HDL obteniéndo-
se QM modificados (B48, CII y E); los QM modificados sufren la
acción de la lipoproteinlipasa (LPL) (activada por apo CII) del
tejido adiposo y muscular desprendiéndose los TG (que quedan
almacenados en estos tejidos) y obteniéndose partículas resi-
duales (núcleo: rico en colesterol; envoltura: B48 y E) ; las par-
tículas residuales son captadas por los hepatocitos (a través
Alteraciones de los lípidos tisulares
Dra. BEATRIZ BANDRES CARBALLO
de receptores para apo E) y degradadas en su interior por liso-
somas. La vía exógena transporta TG de la dieta hacia el tejido
adiposo y colesterol hacia el hígado.
Vía endógena
Los TG y colesterol hepáticos (procedentes de la dieta y de
la conversión del exceso de hidratos de carbono de la dieta)
son liberados a la circulación vehiculados en las VLDL (B100,
CII y E); las VLDL sufren la acción de la LPL (activada por apo
CII) del tejido adiposo y muscular descargándose de la mayoría
de sus TG y transformándose en IDL (núcleo: colesterol y pocos
TG; envoltura: B100 y E); la mayoría de las IDL son captadas
por el hepatocito (a través de receptores para apo E) y a través
de la lipasa hepática de triglicéridos son descargadas total-
mente de TG transformándose en las LDL (núcleo: colesterol;
envoltura: B100); las LDL suministran colesterol a los tejidos,
pueden ser captadas de nuevo por el hígado depositando el ex-
ceso de colesterol y en un 30% son oxidadas al paso por los
tejidos y captadas por el sistema mononuclear fagocítico cons-
tituyendo la base de la placa de ateroma. La vía endógena
1493
HEPERLIPROTEINEMIAS Y OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPIDICO

TABLA IV
Características de las lipoproteínas del plasma humano

Lipoproteínas Lípido Apoproteína Electroforesis Diámetro

principal (nm)
Quilomicrones AI, AII, 800-5.000
Partículas residuales TG dieta B48, Origen
CI, CII, CIII,
E.
VLDL TG endógenos B100, Pre-beta 300-800
CII
E
IDL TG. B100 Pre-beta 250-350
Esteres de CIII lenta
colesterol E
LDL Esteres de B100 Beta 180-280
colesterol
HDL Esteres de AI, AII. Alfa 50-120
colesterol

transporta TG del hígado al tejido adiposo y muscular, coleste-
rol del hígado a los tejidos periféricos y devuelve parte del co-
lesterol sobrante al hígado.
Vía inversa
Las HDL (AI y AII) son sintetizadas en el hígado; a su paso
por los tejidos la lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT) es
activada por la apo AII esterificando las moléculas de coleste-
rol, que de esta manera pueden pasar al núcleo de las HDL; la
CETP (colesterol éster transferasa protein) transfiere el coles-
terol esterificado desde las HDL a las VLDL, IDL y LDL y a tra-
vés de ellas llega hasta el hígado. La vía inversa transporta el
colesterol sobrante de los tejidos hasta el hígado para ser eli-
minado por vía biliar.
ALTERACIONES DE LOS LIPIDOS
PLASMATICOS
— Déficit familiar de apo CII (AR).
Hiperlipoproteinemias
Primarias (Ver tabla V)
Monogénicas
— Déficit familiar de lipoproteinlipasa (AR).
• Patogenia: elevación de QM en el plasma (no
pueden descargarse de TG).
• Clínica precoz dependiente del aumento de QM
en páncreas (pancreatitis recurrente en la infan-
cia), vasos de la retina (lipemia retinalis), SMF
(hepatoesplenomegalia, infiltración M.O.) e his-
tiocitos cutáneos (xantomas eruptivos); no predis-
pone a la aterosclerosis.
• Diagnóstico: plasma lipémico; patrón tipo 1 en la
electroforesis de las lipoproteínas (ver tabla VI);
actividad basal de lipoproteinlipasa disminuida o
ausente que no aumenta tras la administración i.v.
de heparina (la heparina libera la lipoproteinlipasa
de su unión al endotelio capilar aumentando su
cantidad en el plasma en individuos normales).
• Tratamiento: dieta sin grasa (<20 gr/día), TG de
cadena media (no se vehiculan con los QM) y vita-
minas liposolubles.
• Patogenia: acúmulo de QM y VLDL en el plasma.
• Clínica similar al déficit de lipoproteinlipasa con
dos diferencias: comienzo tardío y rara vez pre-
sentan xantomas eruptivos.
• Diagnóstico: plasma lechoso; patrón 1 ó 5 en la
electroforesis de las LP; ausencia de apo CII y
descenso llamativo de los TG tras transfusión de
plasma normal (rico en apo CII).

1494
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
• Tratamiento: restricción de grasas y en las pan-
creatitis graves transfusión de plasma. 41
La apoproteína CII:
— Disbetalipoproteinemia familiar o hiperlipoproteine-
mia familiar de tipo 3 (AR); la enfermedad se desarro- 1. Es el constituyente fundamental de la envoltura de las HDL.
lla en homocigotos para el alelo E2 de la apoproteína 2. Activa la lipoproteinlipasa.
3. Interviene como cofactor de la lecitina colesterol aciltransferasa
E, que además presenten otro defecto del metabolis-
(LCAT).
mo de las lipoproteínas o una enfermedad metabólica 4. Es identificada por receptores hepáticos específicos.
asociada (hipotiroidismo, diabetes u obesidad). 5. Inhibe la lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT).

• Patogenia: acúmulo de partículas residuales y de

IDL por defecto en la apoproteína E.
• Clínica: inicio a partir de la segunda década con
xantomas (xantoma estriado palmar y xantoma tu-
beroso), xantelasmas palpebrales y aterosclerosis 42
grave y fulminante generalizada (IAM prematuros, Señalar la afirmación correcta:
ictus, claudicación intermitente).
1.
• Diagnóstico: banda beta amplia en la electrofore-
sis de LP (patrón de tipo 3); cociente 2.
colesterol/TG > 0,3 en IDL y partículas residuales
de los quilomicrones; homocigosis E2. 3.
• Tratamiento: descartar hipotiroidismo subclínico y 4.
tratamiento de los trastornos asociados; deriva-
dos del ácido fíbrico (genfibrocilo); ácido nicotíni- 5.
co de segunda elección.
El déficit familiar de lipoproteinlipasa se hereda de forma autosó-
mica dominante.
La hipercolesterolemia familiar es la causa más frecuente de hi-
perlipoproteinemia tipo 2a.
La hiperlipidemia múltiple se manifiesta desde la infancia.
En la hipercolesterolemia poligénica sólo están afectados el 10%
de los familiares de primer grado.
La hiperalfalipoproteinemia familiar se asocia con un mayor ries-
go de cardiopatía isquémica.

— Hipercolesterolemia familiar (AD):

• Patogenia: defecto en el receptor de la LDL (el

más frecuente consiste en un receptor no funcio- 43
nante); aumento de los niveles de LDL.
El principal defecto implicado en la patogenia de la hipercolesterolemia fa-
• Clínica: en los heterocigotos los síntomas apare-
miliar es:
cen hacia los 30-40 años y son debidos al depósi-
to de ésteres de colesterol derivados de las LDL 1. Receptor de la LDL no funcionante.
en coronarias (aterosclerosis coronaria prematura 2. Defecto en la apoproteína E.
y acelerada con IAM precoces) y macrófagos tisu- 3. Déficit de apo CII.
4. Déficit de lipoproteinlipasa.
lares (xantomas tendinosos -muy típicos de hiper-
5. Aumento de la concentración de HDL.
colesterolemia familiar-, xantelasma y arco corne-
al). Los individuos homocigotos (1/millón) se ma-
nifiestan más precozmente (aterosclerosis coro-
naria antes de los 10 años y muerte antes de los
20); presentan desde el parto xantomas cutáneos
planos en lugares expuestos a traumatismos y de- 44
sarrollan estenosis valvular aórtica por depósitos
de colesterol a ese nivel. Un enfermo que comienza en la 3.a década con una hipertrigliceridemia,
VLDL elevadas, sin xantomas eruptivos y test de la heparina positivo
• Diagnóstico: patrón de tipo 2a y antecedentes en
posiblemente tendrá:
el 50% de los familiares de primer grado. Se pue-
de determinar el número de receptores de LDL y 1. Déficit familiar de lipoproteinlipasa.
el gen mutante. 2. Déficit familiar de apo CII.
• Tratamiento: en heterocigotos, dieta pobre en co- 3. Hiperlipidemia familiar combinada.
4. Hiperalfalipoproteinemia familiar.
lesterol y grasas saturadas. Los fármacos más 5. Deficiencia de lecitina colesterol aciltransferasa (LCAT).
empleados son las resinas fijadoras de los ácidos
biliares, los inhibidores de la hidroxi-metil glutaril
coenzima A reductasa, el ácido nicotínico y el pro- RESPUESTAS: 41: 2; 42: 4; 43: 1; 44: 2.
bucol. Si mala tolerancia a estos fármacos se

1495
HEPERLIPROTEINEMIAS Y OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPIDICO

TABLA V
Hiperlipoproteinemias primarias

Denominación Fenotipo Colesterol TG Herencia Defecto

responsable

Déficit familiar de 1 + +++ AR Déficit de

lipoproteinlipasa lipoproteinlipasa

Déficit familiar de apo CII 1ó5 + +++ AR Déficit de apo CII

Disbetalipoproteinemia 3 + + AR Apoproteína E
familiar

Hipercolesterolemia 2a + Normal AD (cr 19) Receptor LDL

familiar

Hipertrigliceridemia 4 Normal + AD Desconocido

familiar

Hiperlipidemia familiar 2a, 2b y 4 Normal o Normal o AD Desconocido

combinada + + (aumento apoB)

Hipercolesterolemia 2a + Normal Poligénica Desconocido

poligénica

TABLA VI
Patrones de elevación de las lipoproteínas plasmáticas

Patrones Lipoproteína Lípidos

Tipo 1 Quilomicrones Triglicéridos (TG)

Tipo 2a LDL Colesterol

Tipo 2b LDL y VLDL Colesterol y TG

IDL y partículas residuales

Tipo 3 de los quilomicrones Colesterol y TG

Tipo 4 VLDL TG

Tipo 5 Quilomicrones y VLDL Colesterol y TG

1496
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
puede indicar la cirugía de derivación ileal. En ho-
mocigotos se puede intentar el tratamiento con 45
aféresis mensuales de LDL y/o anastomosis por- Señalar la afirmación falsa acerca de la xantomatosis cerebrotendinosa:
to-cava. El trasplante hepático reduce en un 70-
80% la concentración de LDL. 1. Herencia autosómica dominante.
2. Se produce acúmulo de colesterol en cerebro, cristalino y tendo-
— Hipertrigliceridemia familiar (AD): nes.
3. Se debe a un déficit de 26 hidroxilasa hepática.
• Patogenia: ?, elevación de VLDL en plasma con hi- 4. Cursa con ataxia cerebelosa y demencia.
pertrigliceridemia leve o moderada que puede 5. Existe una disminución de la síntesis de sales biliares.
exacerbarse con diversos factores como la diabe-
tes mellitus mal controlada, el alcohol, los anti-
conceptivos orales o el hipotiroidismo.
• Clínica: cursa a partir de la pubertad con la tríada
clínica de obesidad, hiperglucemia e hiperinsuline-
mia. La HTA y la hiperuricemia son frecuentes. Inci-
46
dencia aumentada de aterosclerosis, que no es de-
bida a la hipertrigliceridemia sino a las tres enfer- La presencia de amígdalas hipertróficas de color naranja, hepatomegalia y
medades asociadas y a un descenso de las HDL. opacidad corneal son característicos de:
• Diagnóstico: plasma claro o turbio; patrón de tipo 1. Abetalipoproteinemia.
4 y afectación del 50% de los familiares de pri- 2. Enfermedad de Tangier.
mer grado. 3. Enfermedad de Gaucher.
• Tratamiento: Control de los factores que exacer- 4. Sitosterolemia.
ban el trastorno; fibratos y ácido nicotínico; buena 5. Deficiencia de lecitina colesterol aciltransferasa.
respuesta a la dieta con aceite de pescado.

—Hiperlipidemia múltiple o familiar combinada (AD):

• Patogenia: ? Aumento de las VLDL y de las LDL

con tres patrones posibles de LP: hipercolestero-
lemia (2a), hipertrigliceridemia (2b) o hipercoles- 47
terolemia+hipertrigliceridemia (4). Inicio en la pu- En el lupus eritematoso sistémico puede existir una hiperlipidemia con el
bertad y el fenotipo de un mismo individuo puede fenotipo:
variar a lo largo del tiempo.
• Clínica: aterosclerosis prematura, xantelasmas y 1. IIa.
2. IIb.
arco corneal. La obesidad, intolerancia hidrocarbo-
3. III.
nada, hiperinsulinismo, diabetes mellitus e hiperu- 4. I.
ricemia son más frecuentes en estos pacientes. 5. IV.
• Diagnóstico: hiperlipoproteinemia ( patrones 2a, 2b y
4) leve y oscilante a lo largo del tiempo en el mismo
individuo y detección de anomalías lipídicas múlti-
ples en el 50% de los familiares de primer grado.
• Tratamiento: se dirige al del lípido predominante
en el momento del estudio.
48
Poligénicas
En la hepatitis aguda puede aparecer hiperlipidemia por:
— Hipercolesterolemia poligénica: El 85% de la población
hipercolesterolémica padece este trastorno (el resto co- 1. Disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa.
rresponde a la forma heterocigota de la hipercolestero- 2. Disminución de la secreción de lecitina colesterol aciltransferasa.
lemia familiar y a la hiperlipidemia de tipo múltiple). 3. Producción autónoma de colesterol.
4. Disminución del aclaramiento de partículas residuales y VLDL.
5. Secreción directa de LDL por el hígado.
• Patogenia: ? ; aumento de la LDL.
• Clínica: riesgo elevado de aterosclerosis corona-
ria y cerebral, manifestándose a partir de la sexta RESPUESTAS: 45: 1; 46: 2; 47: 4; 48: 2.
década.

1497
HEPERLIPROTEINEMIAS Y OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO LIPIDICO

• Diagnóstico: patrón 2a; diagnóstico diferencial Hipolipoproteinemias (todas de herencia AR)

con las otras dos formas de hipercolesterolemia:
Abetalipoproteinemia (enfermedad de Bassen
Kornzweig)
- Afectación del 10% de familiares de primer
grado (50% en las otras dos). Síntesis defectuosa de apoprot. B con ausencia en el plas-
- Xantomas tendinosos en el 75% de los hete- ma de:
rocigotos con hipercolesterolemia familiar
(ausentes en las otras dos). — LDL (apo B100): acantocitosis.
— QM y VLDL (apo B48): defecto de absorción de lípidos
• Tratamiento: dieta y fármacos hipolipemiantes. y vitaminas liposolubles (E): esteatorrea y clínica por
defecto de vitamina E (neuropatía, ataxia y retinitis
— Hiperalfalipoproteinemia familiar (herencia poligéni- pigmentaria). Tratamiento: vitamina E.
ca): Aumento de la concentración de HDL de base ge-
nética. Parece ejercer cierta protección frente al IAM. Enfermedad de Tangier (Annalfalipoproteinemia)
Ausencia de producción de apoprot. A; en individuos norma-
Secundarias
les la apo A impide que los macrófagos fagociten a la HDL:
Causas endocrinometabólicas
— Los macrófagos fagocitan las HDL: hepatomegalia,
— Por aumento de secreción de VLDL: diabetes mellitus
amígdalas hipertróficas de color naranja.
y enfermedad de Von Gierke (+disminución del cata-
— Ausencia de HDL en plasma, con lo que el colesterol
bolismo de VLDL por reducción de actividad de la LPL);
no es removido de los tejidos: opacidad corneal, poli-
alcohol y anticonceptivos orales (en individuos con
neuropatía. Sin aterosclerosis prematura.
predisposición genética); Cushing, corticoides exóge-
nos y acromegalia.
ALTERACIONES
— Por disminución del catabolismo de VLDL e IDL: hipoti-
DE LOS LIPIDOS TISULARES
roidismo.
(todas de herencia AR)
Causas renales
Deficiencia de lecitina colesterol aciltransferasa
— Uremia (disminución de la actividad de la LPL). (LCAT)
— Síndrome nefrótico (aumento de secreción y disminu-
Acúmulo de colesterol en plasma y tejidos: opacidades cor-
ción del catabolismo de VLDL, secreción directa de
neales, dianocitos, insuficiencia renal y aterosclerosis prema-
LDL por el hígado).
tura.
Causas hepáticas
Xantomatosis cerebro-tendinosa
— Colestasis (disminución de la excreción biliar de co-
Déficit de 26 Hidroxilasa hepática, que ocasiona síntesis de-
lesterol).
fectuosa de ácidos biliares primarios:
— Hepatitis aguda (disminución de la secreción de
LCAT).
— Disminución de síntesis de sales biliares: litiasis bi-
— Hepatoma (producción autónoma de colesterol).
liar.
— Acúmulo de colestanol (metabolito del colesterol) en
Causas inmunitarias
cristalino (cataratas), tendones (xantomas tendinosos)
— Lupus eritematoso sistémico (anticuerpos antihepari- y SNC (corteza: demencia; cerebelo: ataxia; médula:
na que inhiben la LPL). paresia).
— Paraproteinemias (disminución del aclaramiento de
partículas residuales y VLDL). Sitosterolemia
Aumento de absorción intestinal de sitosterol (esterol vege-
Estrés emocional, IAM, quemaduras extensas, sepsis
tal), el cual se acumula en tendones (xantomas) y arterias (ate-
Aumento de la secreción y disminución del metabolismo de VLDL. romas).

1498
 Capítulo V

ENFERMEDADES POR
DEPOSIT O LISOSOMICO

Indice
Introducción Déficit de lipasa ácida
Esfingolipidosis Depósito de glucoproteínas
Leucodistrofias Mucopolisacaridosis
Enfermedad de Niemann-Pick Mucolipidosis
Enfermedad de Gaucher Lipofuscinosis ceroide neuronal
Enfermedad de Fabry

Dra. BEATRIZ BANDRES CARBALLO

INTRODUCCION El estudio enzimático es el método idóneo para el diagnósti-

Depósitos intralisosómicos anormales por déficit enzimáti-
cos o de proteínas activadoras.
Los déficit enzimáticos se heredan de forma autosómica
recesiva, con excepción de la mucopolisacaridosis tipo II
de Hunter, que se hereda de forma recesiva ligada al cro-
mosoma X, y la enfermedad de Fabry, que se hereda ligada
al cromosoma X, y se manifiesta con frecuencia en la mu-
jer.
Es muy frecuente la heterogeneidad clínica y bioquímica en
un mismo trastorno. Fisiopatológicamente se producirán lesio-
nes en los órganos en los que se degrada el sustrato; inicial-
mente aparecen lesiones de tipo hipertrófico pero en un se-
gundo momento (sobre todo en músculo y SNC) aparece atro-
fia. Los trastornos son progresivos y muchos mortales en los
primeros años de la vida.
co; el consejo genético y el diagnóstico prenatal son muy im-
portantes, ya que no existe ningún tratamiento específico efi-
caz.
ESFINGOLIPIDOSIS
Gangliosidosis GM1
Déficit de beta-galactosidasa. La forma infantil se caracteri-
za por déficit neurológico (retraso mental, convulsiones y ce-
guera), hepatoesplenomegalia, displasia esquelética y mancha
rojo cereza a nivel de la retina (50% de los casos). En jóvenes y
adultos se observa un amplio espectro de síntomas óseos, ocu-
lares, neurológicos y viscerales. Células espumosas y linfocitos
vacuolados en sangre.

1499
ENFERMEDADES POR DEPOSITO LISOSOMICO
Gangliosidosis GM2
Enfermedad de Tay-Sachs
Déficit de hexosaminidasa A. Trastono frecuente con mayor
prevalencia en judíos askenazies. La forma infantil se mani-
fiesta por deterioro neurológico rápidamente progresivo (retra-
so mental, convulsiones y ceguera), hiperacusia, macrocefalia
y mancha rojo cereza. También puede presentarse en jóvenes
(demencia, convulsiones) y adultos (clínica variable).
Enfermedad de Sandhoff
Déficit de hexosaminidasa A y B. Clínica similar a la enfer-
medad de Tay-Sachs.
Variante AB de la gangliosidosis GM2
Déficit de proteína activadora de la enzima.
LEUCODISTROFIAS
Leucodistrofia de células globoides o enfermedad
de Krabbe
Déficit de galactosilceramida beta-galactosidasa. Cursa con
rápido deterioro neurológico (retraso mental, ceguera, leuco-
distrofia) y muerte temprana, siendo raras las formas tardías.
Leucodistrofia metacromática
Déficit de arilsulfatasa A. La forma infantil se caracteriza
por alteraciones neurológicas graves (retraso mental, ceguera
y leucodistrofia). En el adulto se manifiesta por una demencia
de progresión lenta.
ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK
Déficit de esfingomielinasa (formas A y B); forma C: acúmu-
lación lisosómica de colesterol (defecto ?). Tres tipos clínicos:
A: Alteraciones neurológicas, retraso del desarrollo, hepatoes-
plenomegalia y mancha rojo cereza; B: Sin afectación neuroló-
gica, hepatoesplenomegalia, infiltrados pulmonares; C: Dete-
rioro neurológico progresivo. Célula espumosa típica en médu-
la ósea.
ENFERMEDAD DE GAUCHER
Déficit de beta-glucocerebrosidasa. Forma infantil: hepato-
esplenomegalia y progresión neurológica grave con muerte
prematura; forma juvenil: menor afectación neurológica; forma
del adulto es la enfermedad por depósito lisosómico más fre-
cuente. Su incidencia es mayor en judíos askenazies (1/ 2.500)
y cursa con disfunción hepática, enfermedad ósea (dolor óseo,
fracturas patológicas) y esplenomegalia indolora (pancitope-
nia); no existe afectación neurológica.
1500
La fosfatasa ácida está elevada. Célula de Gaucher típica en
MO (también aparece en leucemia y mieloma). Tratamiento:
esplenectomía y administración de aglucerasa (forma modifi-
cada de beta-glucocerebrosidasa).
ENFERMEDAD DE FABRY
Déficit de alfa-galactosidasa A. Síntomas graves en varones
homicigóticos: neuropatía dolorosa (síntoma fundamental), ma-
nifestaciones cutáneas (angioqueratomas, hipo/anhidrosis,
opacidad corneal), trombosis vasculares (hemorragia cerebral),
miocardiopatía e insuficiencia renal progresiva (por depósito
de lípidos en corazón y riñones). Las mujeres heterocigotas
presentan distrofia corneal y signos cutáneos. Tratamiento: la
neuropatía suele responder a difenilhidantoína; los pacientes
con insuficiencia renal se incluyen en programa de diálisis y
trasplante renal.
DEFICIT DE LIPASA ACIDA
La forma infantil (enfermedad de Wolman) cursa con retraso
del desarrollo, calcificaciones suprarrenales, anemia y vómi-
tos. En jóvenes-adultos existe hepatoesplenomegalia e hiper-
colesterolemia.
DEPOSITO DE GLUCOPROTEINAS
Trastornos raros que afectan a hidrolasas que degradan los
enlaces polisacáridos.
• Fucosidosis (déficit de alfa- fucosidasa) y manosidosis
(déficit de alfa-manosidasa)
Cursan con retraso mental y son letales a edades tempra-
nas.
• Aspartilglucosaminuria (déficit de aspartilglucosamina
amidasa)
Comienzo más tardío con retraso mental, displasia esquelé-
tica, opacidad lenticular y rasgos toscos.
• Sialidosis (déficit de neuraminidasa)
Puede presentarse al nacer (hidropesía fetal), en jóvenes
(aspecto de mucopolisacaridosis) o en el adulto (mioclonías y
mancha rojo cereza).
MUCOPOLISACARIDOSIS
Trastornos secundarios al déficit de enzimas que cataboli-
zan los mucopolisacáridos: heparansulfato, queratansulfato y
dermatansulfato. Fenotipo: Rasgos toscos, opacidad corneal,
hepatoesplenomegalia, rigidez articular, hernias, disóstosis
múltiple, eliminación urinaria de polisacáridos y tinción meta-
cromática de los leucocitos. Tipos:
Enfermedad de HURLER o MPS IH
Déficit de alfa-iduronidasa (acúmulo de dermatan y hepa-
ransulfato). Presenta todos los elementos del fenotipo mencio-
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
nado (la congestión nasal y la opacidad corneal son signos pre-
coces); fosa hipofisaria en forma de “zapato”. Muerte en la pri- 49
mera década de la vida. Señalar la afirmación falsa acerca de las enfermedades por depósito liso-
sómico:
Síndrome de SCHEIE o MPS IS
1. Son debidas a déficit enzimáticos o de proteínas activadoras de
Déficit de alfa-iduronidasa (no alélico con el anterior). Su- los lisosomas.
pervivencia hasta la edad adulta. Insuficiencia aórtica. A me- 2. La mayoría se heredan de forma autosómica recesiva
nudo inteligencia normal. 3. No existe tratamiento específico eficaz.
4. El diagnóstico molecular es el método de elección.
5. Son trastornos progresivos.
Síndrome de HUNTER o MPS II
Déficit de iduronosulfato sulfatasa (acúmulo de dermatan y
queratansulfato). Formas infantil (similar al Hurler pero sin
opacidad corneal) y adulta.

Mucopolisacaridosis de SANFILIPPO (A,B,C,D) 50

o MPS III
La enfermedad de Gaucher (señalar la correcta):
Cuatro déficit enzimáticos distintos (depósito de heparan-
1. Se produce por un déficit de beta-galactosidasa.
sulfato) con mismo fenotipo clínico: retraso mental grave y 2. Se hereda ligada al cromosoma X.
rasgos somáticos discretos. Mortal en segunda-tercera dé- 3. Son raras las formas tardías.
cadas. 4. Fenotipo similar al de la leucodistrofia metacromática.
5. Enfermedad por depósito lisosómico más frecuente.
Síndrome de MORQUIO o MPS IV
Déficit de N-acetilogalactosamina 6 sulfato sulfatasa (depó-
sito de dermatansulfato). Cursa con displasia ósea e insufi-
ciencia aórtica. No retraso mental.

Síndrome de MAROTEAUX-LAMY o MPS VI 51

Deficiencia de arilsulfatasa B (depósito de dermatansulfato). La enfermedad de Niemann-Pick se produce por un déficit de:
Se caracteriza por afectación ósea, opacidad corneal y altera- 1. Esfingomielinasa.
ciones vasculares. No retraso mental. 2. Alfa-galactosidasa A.
3. Hexosaminidasa.
Mucopolisacaridosis VII 3. Beta-glucocerebrosidasa.
5. Beta-glucoronidasa.
Déficit de beta-glucuronidasa. Gran variabilidad clínica.

Déficit múltiple de sulfatasa

Presentación en la infancia con retraso mental, degenera-
ción de la retina e ictiosis. Rasgos mixtos de mucopolisacari-
dosis y leucodistrofia metacromática.
52
MUCOLIPIDOSIS Señalar la afirmación falsa acerca de las mucopolisacaridosis (MPS):
1. La MPS tipo II (Hunter) se hereda de forma recesiva ligada al cro-
Enfermedades por acúmulo de mucopolisacáridos, glucopro- mosoma X.
teínas, oligosacáridos y glucolípidos. Formas clínicas: 2. En la MPS IS (Scheie) a menudo la inteligencia es normal.
3. Las MPS III (Sanfilippo) cursan con displasias óseas y sin retraso
Mucolipidosis II mental.
4. En la MPS VI (Maroteaux-Lamy) existe deficiencia de arilsulfata-
Retraso mental y fenotipo MPS. sa B.
5. La MPS IV (Morquio) cursa con insuficiencia aórtica.
Mucolipidosis III o polidistrofia pseudo Hurler
Inicio en el primer decenio con alteraciones óseas, enferme- RESPUESTAS: 49: 4; 50: 5; 51: 1; 52: 3.
dades valvulares (aórtica y/o mitral) y retraso mental leve.

1501
ENFERMEDADES POR DEPOSITO LISOSOMICO

Mucolipidosis IV LIPOFUSCINOSIS CEROIDE NEURONAL

Retraso mental, opacidad corneal y degeneración de la reti-
na. Los tipos II y III son trastornos alélicos del gen que codifica Patogenia ?. Amplio espectro clínico de inicio a cualquier
la UDP-N-acetilglucosamina; el déficit enzimático del tipo IV edad: cursa con deterioro neurológico, mioclonías y convulsio-
no está aclarado. nes, atrofia óptica, retinitis pigmentaria y degeneración macular.

1502
 Capítulo VI
AMINOACIDOPATIAS
Indice
Concepto
Aminoacidopatías por bloqueo metabólico
CONCEPTO
Alteraciones en el metabolismo de los aminoácidos. El de-
fecto metabólico puede ocurrir a dos niveles:
— En el metabolismo intermediario produciendo un blo-
queo metabólico con elevación de los niveles plasmá-
ticos de sustancias que preceden al bloqueo y apari-
ción en orina de compuestos anormales o aminoáci-
dos en exceso (hiperaminoacidurias por sobreaflujo,
rebosamiento o prerrenales).
— Defecto en el transporte del aminoácido a través de las
membranas celulares (transporte renal, intestinal o am-
bos) con excreción exagerada del aminoácido correspon-
diente a pesar de que su concentración plasmática sea
normal o incluso baja (hiperaminoacidurias nefrógenas).
Frecuencia reducida (1/1.000 nacimientos). Su patrón he-
reditario es en la mayoría de los casos el autosómico rece-
sivo y la consanguinidad de los padres suele ser habitual.
AMINOACIDOPATIAS POR BLOQUEO
METABOLICO
Aminoácidos aromáticos
Hiperfenilalaninemias
Prevalencia
1/10.000 habitantes (en Europa son la causa del 1% de las
subnormalidades).
Aminoacidopatías por defecto en el transporte
Dr. ADRIANA CASTRO ERRECABORDE
Patogenia
Alteración de la conversión de fenilalanina en tirosina; exis-
ten dos grandes grupos de hiperfenilalaninemias (Ver fig. 5):
— Fenilcetonurias típicas. Déficit de fenilalanina hidroxi-
lasa con diferentes grados de severidad: total (fenilce-
tonuria clásica, idiocia o enfermedad de Folling -2/3
del total-), parcial (fenilcetonuria benigna) y transito-
ria (hiperfenilalaninemia transitoria).
— Fenilcetonurias atípicas o malignas (3-5% del total).
Defecto en cualquiera de los tres enzimas (dihidro-
biopterina reductasa, 6-pirovoiltetrahidropterina sinte-
tasa, GTP ciclohidroxilasa) implicadas en la síntesis
del cofactor tetrahidrobiopterina.
Clínica
Los individuos homocigotos son normales al nacer, apare-
ciendo posteriormente un cuadro de deterioro neurológico pro-
gresivo motivado por:
— La acumulación de fenilalanina, que induce:
• Inhibición de la absorción gastrointestinal y de la
reabsorción tubular renal de otros aminoácidos.
• Activación de vías alternativas del metabolismo pro-
duciéndose fenilpiruvato y fenilacetato, que se eli-
minan por sudor y orina. La excreción renal de estos
fenilácidos confiere a la orina olor a “ratón” y le
1503
AMINOACIDOPATIAS

GTP

GTP ciclohidroxilasa

Trifosfato de dihidroneopterina

6-pirovoiltetrahidropterina
sintetasa
Fenilalanina
Tetrahidrobiopterina

Dihidrobiopterina
reductasa Fenilalanina hidroxilasa

Dihidrobiopterina

MELANINA Tirosina DOPA CATECOLAMINAS

Tirosina transaminasa

Acido hidroxifenilpirúvico

Hidroxifenilpirúvico oxidasa

Acido homogentísico

Homogentísico oxidasa

Acido maleilacetoacético

Acido fumarilacetoacético hidrolasa

Acido fumárico Acido

acetoacético

Fig. 5.— Vía metabólica de la fenilalanina.

proporciona las propiedades de colorearse de ver-
de al agregar cloruro férrico (test de Folling) y de
inhibir el crecimiento bacteriano (test de Guthrie).
— Existe una formación defectuosa de sustancias si-
tuadas más allá del bloqueo en la vía degradativa
de la fenilalanina: melanina (hipopigmentación de
cabello y piel), catecolaminas, dopamina y defecto
en la síntesis de mielina, que junto con la carencia
cerebral de aminoácidos imprescindibles para el
desarrollo neuronal son los responsables del cua-
dro neurológico (retraso mental, convulsiones, mo-
vimientos anormales, etc.).
La fenilcetonuria maligna cursa con deterioro neu-
rológico más evidente y severo.
Diagnóstico
De sospecha: test de Folling y de Guthrie positivos. De confir-
mación: fenilalanina sérica >20 mg/dL. Diagnóstico diferencial
entre las formas clásica y maligna: la administración de una so-
brecarga de tetrahidrobiopterina ocasiona una disminución de fe-
nilalanina sérica en individuos con fenilcetonuria maligna.

1504
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Tratamiento
— Fenilcetonuria clásica: instauración precoz de dieta 53
pobre en fenilalanina mantenida de manera indefini- Respecto a la fenilcetonuria clásica, ¿cuál es la afirmación incorrecta?:
da. Las formas transitorias y benignas no requieren 1. La herencia es autosómica recesiva.
una restricción dietética prolongada. 2. Se diagnostica en el nacimiento por el aumento de fenilalanina
— En la fenilcetonuria maligna las restricciones dietéti- plasmática.
cas no son eficaces, por lo que debe recurrirse a la 3. Se caracteriza por “olor a ratón” en piel y orina.
administración de tetrahidrobiopterina. 4. Existe retraso mental con alteración del desarrollo psicomotor.
5. El tratamiento dietético se debe comenzar en el primer mes de
Hipertirosinemias vida.
Tirosinemia tipo I
Déficit de la fumarilacetoacético hidrolasa. Dos formas clínicas:

— Aguda: muerte en pocos meses por insuficiencia he-

pática severa. 54
— Crónica o síndrome de Babber: el acúmulo de fumari-
En la homocistinuria por déficit de cistationina sintetasa no es cierto que:
lacetoacético se deriva hacia la formación de metabo-
litos que lesionan el túbulo renal (tubulopatía tipo 1. Aumenta la concentración en líquidos corporales de metionina y
Fanconi), las células hepáticas (hepatopatía tipo cirro- homocisteína.
sis) y deprimen la porfobilinógeno sintetasa (porfiria 2. En el 80% de los homocigotos existe luxación del cristalino.
intermitente); además existe hipoglucemia por hipe- 3. Se caracteriza por la presencia de fracturas desde el nacimiento.
4. En la mitad de los pacientes existe retraso mental.
rinsulinemia y raquitismo.
5. La prueba del cianuro-nitroprusiato se utiliza en su diagnóstico.
Tratamiento: restricción dietética de tirosina, fenilalanina y
metionina; evitar las hipoglucemias y el raquitismo (vitamina D
resistente).

Tirosinemia tipo II o síndrome de Richner-Hanhart

55
Déficit de tirosina transaminasa. Clínica precoz con trastor-
nos oculares (distrofia corneal), cutáneos (hiperqueratosis pal- Señalar la respuesta incorrecta con respecto a la enfermedad de Hartnup.
moplantar) y neurológicos (retraso mental). Tratamiento: res- 1. Es el error congénito más frecuente del transporte de los aminoá-
tricción dietética de tirosina y fenilalanina procurando que no cidos.
se produzca una carencia total en esta última. 2. Se caracteriza por lesiones cutáneas similares a la pelagra.
3. Las manifestaciones neurológicas son variables.
4. Se hereda como rasgo autonómico recesivo.
Tirosinosis
5. Las manifestaciones clínicas dependen del déficit nutricional del
Déficit de hidroxifenilpirúvico oxidasa. Muy poco frecuente; aminoácido triptófano.
cursa con hipotonía, incordinación motora, ataxia, convulsio-
nes, estupor y coma.

Alcaptonuria (ocronosis)
Patogenia
56
Déficit de la homogentísico oxidasa.
¿Cuál de las siguientes aminoacidopatías provoca anomalías de la síntesis
Clínica de porfirinas y hem?
El ácido homogentísico se acumula en las células y líquidos 1. Enfermedad de Hartnup.
corporales: 2. Alcaptonuria.
— Al eliminarse por la orina, el ácido homogentísico se 3. Tirosinemia hereditaria.
4. Hiperoxaluria primaria.
oxida por la luz originando un pigmento oscuro que 5. Homocistinuria.
ocasiona tendencia al oscurecimiento de la orina des-
pués de su emisión; algunos enfermos desarrollan cál-
culos renales o prostáticos pigmentados. RESPUESTAS: 53: 2; 54: 3; 55: 1; 56: 3.
— El ácido homogentísico se oxida en los tejidos y los polí-

1505
AMINOACIDOPATIAS
meros oxidados se unen al colágeno, determinando un de-
pósito progresivo de un pigmento grisáceo o azulado-ne-
gruzco en estructuras conjuntivas: esclerótica, pabellón
auricular y cartílagos articulares ocasionando la artritis
ocronótica de localización preferente en grandes articula-
ciones; la calcificación de los discos intervertebrales en la
RX de columna lumbar es prácticamente patognomónica.
Tratamiento
Restricción dietética de fenilalanina y tirosina. La adminis-
tración de ácido ascórbico a altas dosis puede prevenir la oxi-
dación del ácido homogentísico.
Aminoácidos azufrados
Homocistinuria
Patogenia
La forma más frecuente se debe a una disminución de la ac-
tividad de la cistationina sintetasa, que convierte la homocis-
teína en cistationina, acumulándose homocisteína y su precur-
sor, la metionina (aminoácido azufrado).
Clínica
La homocisteína interfiere en el entrecruzamiento normal del
colágeno, formándose un colágeno anómalo en los tejidos: liga-
mento suspensorio del cristalino (luxación del cristalino), matriz
ósea (osteoporosis precoz) y endotelio capilar (aumento de adhe-
rencia plaquetaria y enfermedad trombótica oclusiva responsable
del retraso mental que ocurre en la mitad de los pacientes).
Diagnóstico
La prueba de cianuro-nitroprusiato demuestra un aumento
de la eliminación de compuestos azufrados en orina. Confirma-
ción: disminución de la actividad de la cistationina sintetasa
en los extractos tisulares.
Tratamiento
Restricción dietética de metionina; algunos pacientes res-
ponden a la administración de suplementos de piridoxina.
Aminoácidos racémicos
Leucinosis o enfermedad de la orina con olor a jarabe
de corteza de arce
Patogenia
Alteraciones en el complejo deshidrogenasa intramitocon-
drial, que actúa sobre la leucina, isoleucina y valina.
Clínica
Manifestaciones al cuarto o sexto día del nacimiento: letar-
go, tendencia al coma, crisis de apnea y cetoacidosis. Orina
con olor característico. Ocasionalmente posturas distónicas,
siendo frecuente la diplejía facial.
1506
Tratamiento
Restricción dietética de los tres aminoácidos.
Alteraciones del ciclo de la urea
En el ciclo de la urea intervienen cinco enzimas, que son
resposables de cinco reacciones, para cada una de las cuales
se ha descrito un defecto hereditario. Todos los trastornos del
ciclo de la urea se transmiten mediante un patrón autosómico
recesivo, excepto el déficit de ornitina carbamiltransferasa,
que se hereda ligado al cromosoma X. La manifestación meta-
bólica más importante es la elevación de la amonemia. Desde
un punto de vista clínico existen formas precoces (más seve-
ras) que cursan con letargo, hipotermia, apnea, aversión por
los alimentos proteicos, ataxia y cetoacidosis. Las formas tar-
días cursan con alteraciones en el comportamiento y dificulta-
des en el desarrollo psicomotor. En el déficit de argininosuccí-
nico liasa (argininosuccinuria) los enfermos padecen anormali-
dades en el cabello (tricorrexis nodosa). El tratamiento de to-
dos estos procesos se basa en la restricción proteica, pero sin
llegar a la eliminación total de los aminoácidos esenciales.
AMINOACIDOPATIAS POR DEFECTO
EN EL TRANSPORTE
Cistinuria
Es el error congénito más frecuente en el transporte de los
aminoácidos. Se caracteriza por una mutación de la proteína co-
mún de transporte de aminoácidos dibásicos (lisina, arginina, or-
nitina y cistina), que origina una alteración de la reabsorción tu-
bular renal y un defecto de transporte similar en la mucosa intes-
tinal. La cistina es el aminoácido natural menos soluble, por lo
que su eliminación en exceso predispone a la formación de cál-
culos renales. La nefrolitiasis por cistina suele manifestarse en el
segundo a tercero decenio de la vida y representa un 1-2% de to-
dos los cálculos del aparato urinario. La prueba del nitroprusiato
en orina es positiva (se observa un color rojo cereza) y la presen-
cia de cistina en un cálculo es patognomónica de la cistinuria. El
tratamiento consiste en mantener una diuresis abundante forzan-
do la ingesta líquida y alcalinizar la orina; en pacientes que no
responden se emplea la penicilamina.
Enfermedad de Hartnup
Mutación de la proteína de transporte común de los aminoáci-
dos neutros con eliminación urinaria excesiva y defecto en el
transporte intestinal de estos aminoácidos. La clínica se relacio-
na con el déficit nutricional de triptófano que provoca déficit de
niacina produciéndose lesiones cutáneas tipo pelagra y manifes-
taciones neurológicas. El diagnóstico debe sospecharse ante to-
do paciente con pelagra sin historia de déficit dietético de niaci-
na. El tratamiento consiste en suplementos de nicotinamida.
 Capítulo VII
ALTERACIONES DEL
METABOLISMO DE LOS
ACIDOS NUCLEICOS
Indice
Alteraciones del metabolismo de las purinas
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DE LAS PURINAS
Las purinas proceden de la degradación de los ácidos nuclei-
cos y de la biosíntesis de novo a partir de ribosa y fosfato (ver
fig. 6). El ácido úrico es el producto final de la degradación de
las purinas. En condiciones normales 1/4 parte del urato se eli-
mina en el intestino y 3/4 partes a través de los riñones, donde
tras el filtrado sufre un triple proceso:
a) reabsorción presecretoria en el TCP del 98-100% del
urato filtrado (aumenta cuando disminuye el volumen
del espacio extracelular);
b) secreción a lo largo del TCP del 50% del urato reabsor-
bido (inhibida por lactato, cetoácidos, plomo, pirazina-
mida y salicilato a dosis bajas);
c) reabsorción postsecretoria en parte final de TCP y TCD
(inhibida por probenecid, vitamina C y salicilatos a do-
sis altas).
Alteraciones del metabolismo de las pirimidinas
Dra. BEATRIZ BANDRES CARBALLO
Hiperuricemia
Concepto
Concentración plasmática de urato >7 mg./dL en varones y 6
mg./dL en mujeres. Prevalencia del 2-13% en adultos ambulatorios.
Causas
Hiperuricemia metabólica (10%)
Hiperproducción de urato (hiperuricosuria)
— Formas primarias: defecto inidentificado de herencia
poligénica.
— Formas secundarias:
• Aumento de “turnover” de los ácidos nucleicos
(anemias hemolíticas, síndromes mielo y linfopro-
liferativos, tras quimioterapia, etc.).
• Defectos enzimáticos hereditarios:
- Aumento de actividad de fosforribosilpirofos-
fato sintetasa.
1507
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS ACIDOS NUCLEICOS

Ribosa + Fosfato

Fosforribosilpirofosfato sintetasa

Fosforribosilpirofosfato
ACIDOS
ACIDOS
NUCLEICOS
NUCLEICOS

Adenílico
Guanílico Inosínico
(AMP)
(GMP)
Purina 5'-Nucleotidasa
Hiposantina-guanina ADA Adenina
fosforribosil Inosina Adenosina fosforribosil
Guanosina transferasa transferasa
Purina Nucleósido fosforilasa
Hipoxantina Adenina

Guanina Xantina

Xantino-oxidasa

Acido úrico

Fig. 6.— Metabolismo de las purinas.

- Síndrome de LESCH-NYHAN: déficit total de cetoacidosis, pirazinamida, saturnismo, aspirina a

hipoxantina-guanina fosforribosil transferasa dosis baja).
(HGPRT) de herencia recesiva ligada al cro- • Mecanismo desconocido (hiperparatiroidismo, hi-
mosoma X. Cursa con trastornos neurológicos potiroidismo).
(coreoatetosis, automutilaciones, espastici-
dad y retraso mental). Gota

Hiperuricemia mixta (<1%) Prevalencia

Hipoexcreción+hiperproducción de urato. 1-3% de la población. La hiperuricemia es el requisito previo

para la existencia de gota, pero sólo el 5% de los pacientes
— Enfermedad de Von Gierke (déficit de glucosa 6 fosfa- con hiperuricemia desarrollan gota.
tasa; glucogenosis Ia).
Clínica
Hiperuricemia renal (90%) Se distinguen cuatro fases:
Hipoexcreción de urato (hipouricosúrica). — Hiperuricemia asintomática.
— Artritis gotosa aguda. El rasgo característico de la go-
— Formas primarias. ta son los ataques de artritis monoarticular; la afecta-
— Formas secundarias: ción de la primera articulación metatarsofalángica
• Disminución de la filtración (IRC, diuréticos, de- (podagra) es la más frecuente (50% de ataques inicia-
pleción de líquidos). les y en 90% en algún momento de la evolución). El
• Competencia con la secreción (acidosis láctica, ataque de gota ocurre preferentemente de noche y

1508
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
puede ir precedido de factores desencadenantes:
traumatismos, ingesta de alcohol, dieta rica en puri- 57
nas, toma de aspirina o diuréticos. La gota puede de- La reabsorción postsecretoria de ácido úrico está inhibida por:
butar también como nefrolitiasis.
— Período intercrítico (asintomático). El 60% presenta 1. Salicilatos a dosis elevadas
recidiva de la artritis en el primer año y el 7% no sufre 2. Pirazinamida
3. Plomo.
más ataques de gota. 4. Contracción del líquido extracelular.
— Complicaciones: 5. Lactato.
• Artritis gotosa crónica; dolor poliarticular persis-
tente de baja intensidad.
• Formación de tofos; agregados de urato monosó-
dico en hélix, superficie de extensión de codos y
áreas cercanas de las articulaciones de la mano.
• Nefropatía: 58
- Nefrolitiasis: puede preceder a la instaura- El tratamiento de la gota con inhibidores de la xantino-oxidasa no está in-
ción de la artritis gotosa en el 40% de los pa- dicado si:
cientes con ambos trastornos; los cálculos de
urato suelen ser radiotransparentes. 1. Aclaramiento de creatinina <80 ml/min.
2. Excreción urinaria de ácido úrico <700 mg/día.
- Nefropatía por urato: depósito de urato mo- 3. Gota tofácea.
nosódico en el intersticio renal que puede 4. Nefrolitiasis por ácido úrico.
causar IRC. 5. No control con uricosúricos.
- Nefropatía por ácido úrico: uropatía obstruc-
tiva e IRA debida al depósito intratubular de
ácido úrico después de una sobreproduccíon
brusca (fase “blástica” de una leucemia, tras
tratamiento citolítico de una neoplasia, etc.).

Diagnóstico 59

Demostración de cristales de urato monosódico intracelula- El déficit de purina nucleósido fosforilasa (señalar la respuesta falsa):
res en los leucocitos polimorfonucleares del líquido sinovial o 1. Se hereda de forma autosómica recesiva.
en los agregados tofáceos mediante microscopio de luz polari- 2. Cursa con hiperuricemia.
zada (birrefringencia negativa). 3. Se asocia a disfunción severa de linfocitos T.
4. Se produce acúmulo intracelular de deoxiguanosina trifosfato
(GTP).
Tratamiento
5. Hipouricosuria.
— Artritis gotosa aguda: colchicina a dosis de 1 mg./2 ho-
ras hasta lograr mejoría o dosis máxima total de 6 mg.
o aparición de efectos secundarios (gastrointestinales:
dolor abdominal, diarrea y náuseas); AINES a la dosis
más alta autorizada (de elección la indometacina); cor-
ticoides sistémicos y locales únicamente si hay fracaso
o contraindicación de los fármacos anteriores. 60
— Período intercrítico: el tratamiento hipouricemiante Señale la afirmación falsa respecto a la gota:
está indicado en pacientes sintomáticos o asintomáti-
cos si tienen historia familiar de gota o excreción mar- 1. Sólo el 5% de los hiperuricémicos desarrollan gota.
2. La manifestación inicial más frecuente es la artritis.
cada de ácido úrico (>1.100 mg./día). Antes de iniciar
3. La nefropatía úrica aguda es debida al depósito intratubular de
tratamiento hipouricemiante el paciente no debe pre- urato monosódico.
sentar ningún signo inflamatorio y debe haber comen- 4. La toma de aspirina puede desencadenar un ataque de gota.
zado profilaxis con colchicina a dosis bajas (0.6 mg. 5. La nefrolitiasis puede preceder a la instauración de la artritis go-
tres veces al día) ya que el descenso brusco del urato tosa.
puede precipitar un ataque agudo. Existen dos tipos
de fármacos hipouricemiantes:
RESPUESTAS: 57: 1; 58: 2; 59: 2; 60: 3.
• Uricosúricos, como el probenecid (inhibe la reab-

1509
 ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS ACIDOS NUCLEICOS
Carbamil fosfato
Dihidroorótico
Acido orótico
Oroticofosforribosiltransferasa
Acido orotídico
Orotidina-5-fosfato descarboxilasa
Acido uridílico
Pirimidina 5-nucleotidasa
Otros nucleótidos pirimidínicos
Fig. 7.— Metabolismo de las pirimidinas.
sorción postsecretoria) y la sulfinpirazona ; de
elección en pacientes <60 años, con normofun-
ción renal, sin antecedentes de litiasis renal y ex-
creción de ácido úrico <700 mg./día.
• Inhibidores de la síntesis como el alopurinol (inhi-
be la xantino oxidasa).
Hipouricemia
Concentración plasmática de urato <2 mg./dL. La causa más
frecuente es el aumento de la excreción, pero puede producir-
se por la disminución de la síntesis de urato.
Déficit de purina nucleósido fosforilasa (AR)
Inmunodeficiencia mediada por linfocitos T con acúmulo in-
tracelular de deoxiguanosina trifosfato (GPT).
1510
Déficit de purina 5’-nucleotidasa (ligada al X)
Inmunodeficiencia mediada por linfocitos B e hipogamma-
globulinemia.
Xantinuria
Déficit de xantino-oxidasa (AR); nefrolitiasis por xantina.
Normouricemia
Déficit de adenina fosforribosiltransferasa (AR)
Litiasis por 2,8-dihidroxiadenina.
Déficit de adenosina desaminasa (ADA) (AR)
Inmunodeficiencia combinada severa.
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DE LAS PIRIMIDINAS
Producidas por anomalías hereditarias (patrón autosómico
recesivo) que afectan a enzimas situadas en la vía metabólica
de las pirimidinas (ver fig. 7).
Déficit de pirimidina 5’-nucleotidasa
Ocasiona una anemia hemolítica congénita con hematíes
con punteado basófilo.
Orótico acidurias
• Tipo I (déficit de oróticofosforribosiltransferasa) y
• Tipo II (déficit de orotidina-5-fosfato descarboxi-
lasa).
• Cursan con anemia megaloblástica, leucopenia, re-
traso del desarrollo y cristaluria y/o nefrolitiasis por
ácido orótico.
 Capítulo VIII
PORFIRIAS
Indice
Concepto
Metabolismo del hem. Diagnóstico
CONCEPTO
Trastornos hereditarios o adquiridos de enzimas específicas
que intervienen en la biosíntesis del hem. El 85% del hem se
sintetiza en las células eritroides para proporcionar dicho gru-
po a la hemoglobina y la mayor parte del hem restante se sin-
tetiza en el hígado.
METABOLISMO DEL HEM. DIAGNOSTICO
Los principales enzimas que intervienen en la biosíntesis del
hem son (Ver fig. 8):
— ALA sintetasa. Es la enzima limitante de la síntesis
del hem. Es susceptible de influencia en el hígado por
los mismos productos químicos que inducen las enzi-
mas del citocromo P450:
• Estimulan la enzima (y provocan crísis paroxísticas en
porfirias con clínica neurológica): ayuno y alcohol, bar-
bitúricos, contraceptivos, difenilhidantoína, ergotami-
na.
• Inhiben el enzima: glucosa a altas dosis y el grupo hem.
— Porfobilinógeno desaminasa (o hidroximetilbilano sin-
tetasa). Déficit: porfiria aguda intermitente. Diagnósti-
Clasificación
Tratamiento
Dra. ADRIANA CASTRO ERRECABORDE
co: ALA y porfobilinógeno en orina elevados durante
los ataques.
— Uroporfirinógeno III sintetasa. Déficit: porfiria eritropo-
yética congénita. Diagnóstico: uroporfirina y coproporfi-
rina de la serie isomérica I elevadas en orina (existe un
bloqueo de la serie isomérica III, por lo que se acumulan
y excretan porfirinas de la inútil ruta isomérica I) con eli-
minación urinaria normal de ALA y porfobilinógeno.
— Uroporfirinógeno descarboxilasa. Déficit: porfiria cutá-
nea tarda. Es la más frecuente de las porfirias y puede
ser esporádica (tipo I), familiar (tipos II y III) y adquiri-
da (tras la exposición a hidrocarburos halogenados
aromáticos). Diagnóstico: uroporfirina elevada en ori-
na con ALA y porfobilinógeno normales.
— Coproporfirinógeno oxidasa. Déficit: coproporfiria he-
reditaria. Diagnóstico: ALA y porfobilinógeno elevados
durante los ataques, coproporfirina aumentada en ori-
na y heces.
— Protoporfirinógeno oxidasa. Déficit: porfiria variegata
(frecuente en blancos de Sudáfrica). Diagnóstico: ALA
y porfobilinógeno en orina elevados durante los ata-
ques, coproporfirina aumentada en orina y protoporfi-
rina en heces.
— Ferroquelatasa. Déficit: porfiria eritrohepática. Diag-
nóstico: protoporfirina elevada en sangre y heces con
ALA y porfobilinógeno normales.
1511
PORFIRIAS

MITOCONDRIA
Hem
Ferroquelatasa
Fe ++ (hem sintetasa)
Protoporfirina IX

Glicina + Succinil CoA Protoporfirinógeno

oxidasa
Protoporfirinógeno IX
Vitamina B6 ALA-sintetasa
Coproporfirinógeno
oxidasa
Acido delta-aminolevulínico (ALA) Coproporfirinógeno III

Acido delta-aminolevulínico
Coproporfirinógeno III
ALA-deshidratasa

Porfobilinógeno
Porfobilinógeno desaminasa Uroporfirinógeno
(Hidroximetilbilano sintetasa) descarboxilasa

Hidroximetilbilano
Uroporfirinógeno III
Uroporfirinógeno III sintetasa

(Ruta isómeros I)
CITOSOL

Fig. 8.— Vía biosintética del hem.

CLASIFICACION Porfirias eritropoyéticas

Herencia Porfiria eritropoyética congénita (enfermedad de Gunther).

Todas las porfirias se heredan de forma autosómica domi- Porfirias mixtas

nante, excepto la porfiria eritropoyética congénita (enfermedad
de Gunther), que es autosómica recesiva. Protoporfiria eritrohepática.

Localización del defecto enzimático Clínica

Porfirias hepáticas Manifestaciones neurológicas
Porfiria cutánea tarda, porfiria aguda intermitente, porfiria Constituyen la manifestación principal de las porfirias hepá-
variegata y coproporfiria hereditaria. ticas (excepto la porfiria cutánea tarda). No se conoce con

1512
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
exactitud el motivo de la afectación neurológica en las porfi-
rias hepáticas. Cursan de forma paroxística en forma de ata- 61
ques desencadenados por los factores que estimulan la enzima ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la Porfiria Aguda Intermitente
ALA sintetasa (ver anteriormente) y que aumentan la síntesis no es correcta?:
de porfirinas. Pueden afectar a:
1. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal.
2. Se caracteriza por una reducción del 50% de la HMBsintetasa.
— Sistema nervioso periférico (degeneración axonal): do-
3. La neuropatía periférica es motora y proximal.
lor abdominal cólico difuso (síntoma más frecuente) y 4. Existe aumento de coproporfirina y protoporfirina en heces.
polineuropatía de predominio motor y proximal. 5. No existe fotosensibilidad.
— Sistema nervioso autónomo (estado hiperadrenérgi-
co): taquicardia, HTA, sudación excesiva.
— Sistema nervioso central: ansiedad, insomnio, depre-
sión, convulsiones (tto. de elección: clonacepam), se-
creción inadecuada de ADH (hiponatremia).

Manifestaciones cutáneas 62
Constituyen la manifestación principal de las porfirias eritro- El déficit de actividad de la protoporfirinógeno-oxidasa se produce en la:
poyéticas, pero pueden presentarse en cualquier porfiria, ex-
cepto en la porfiria aguda intermitente. La fotosensibilidad se 1. Porfiria cutánea tarda.
debe al hecho de que la estimulación del exceso de porfirinas 2. Porfiria aguda intermitente.
3. Porfiria variegata.
en la piel por los rayos ultravioletas provoca daño celular, cica-
4. Coproporfiria hereditaria.
trices y deformidad. 5. Protoporfiria eritropoyética.
Las manifestaciones cutáneas incluyen: fragilidad cutánea,
ampulosis actínica y traumática, formación de pequeñas pla-
cas blancas (milios), hipertricosis, hiperpigmentación y evolu-
ción de las lesiones semejando estado esclerodiforme cutá-
neo.

Manifestaciones hepáticas
63
El hígado se afecta en la porfiria cutánea tarda (hepatopa-
Respecto a la porfiria cutánea tarda no es cierto que:
tía por depósito masivo de porfirinas que lesionan los hepa-
tocitos) y en la porfiria eritrohepática (colelitiasis por depó- 1. Es la porfiria más frecuente.
sito de cristales de protoporfirina insoluble). La hepatopatía 2. Se produce por déficit de uroporfirinógeno descarboxilasa.
aumenta el riesgo de carcinoma hepatocelular y el tejido he- 3. El síntoma principal es la fotosensibilidad.
4. Existe aumento de porfobilinógeno en orina.
pático muestra una fluorescencia roja al ser iluminado bajo
5. Produce hepatopatía con riesgo de carcinoma hepatocelular.
luz ultravioleta.

Anemia hemolítica
La hemólisis se debe a un aumento de las porfirias eritroci-
tarias y se presenta en la porfiria eritropoyética congénita (se
acompaña de esplenomegalia y eritrodoncia) y en la porfiria
eritrohepática (hemólisis y anemia leves).
64
TRATAMIENTO ¿Cuál de los siguientes fármacos no está contraindicado en la Porfiria Agu-
da Intermitente?
Porfirias cn clínica neurológica 1. Barbitúricos.
Profilaxis evitando factores desencadenantes. Durante las 2. Difenilhidantoína.
crisis: 3. Ergotamina.
4. Contraceptivos.
5. Fenotiacinas.
— Tratamiento sintomático: dolor abdominal (analgési-
cos), taquicardia e HTA (betabloqueantes), convulsio-
nes (clonacepam), náuseas, vómitos y alteraciones RESPUESTAS: 61: 4; 62: 3; 63: 4; 64: 5.
psíquicas (clorpromazina).

1513
PORFIRIAS

— Administración de dieta rica en hidratos de carbono (o Porfiria eritrohepática

glucosa i.v.) y de preparados con el grupo hem (hema-
Beta-carotenos (mejoran fotosensibilidad) y colestiramina
tina) que inhiben la ALA sintetasa.
(evitan la colelitiasis).
Porfiria cutánea tarda
Porfiria eritropoyética congénita
Profilaxis evitando factores desencadenantes. Durante las
crisis: flebotomías repetidas (para reducir el hierro hepático) y Beta-carotenos, esplenectomía y transfusiones de sangre
cloroquina a dosis bajas (favorece la excreción de porfirinas). durante las crisis hemolíticas.

1514
 Capítulo IX

VITAMINOPATIAS
Indice
Vitaminas hidrosolubles Vitaminas liposolubles

Dra. BEATRIZ BANDRES CARBALLO

VITAMINAS HIDROSOLUBLES Hipervitaminosis

Neuropatía periférica.
Son termolábiles y se eliminan por orina acumulándose en
escasa cantidad (las hipervitaminosis son excepcionales). (Ver
Vitamina B12
tabla VII).
(Cobalamina) (Ver sección de Hematología)
Vitamina B1 (Tiamina) Acido nicotínico
Hipovitaminosis (Niacina o factor PP -preventive pelagra-)
Beri-Beri Hipovitaminosis

— Beri-beri húmedo: miocardiopatía (forma subaguda o cró- Pelagra: demencia, diarrea y dermatitis de zonas visibles
nica -más frecuente-: insuficiencia cardíaca biventricular (collar de Casal).
con gasto cardíaco elevado; forma aguda -enfermedad Acido pantoténico
de SHOSHIN-: insuficiencia cardíaca con bajo gasto).
— Beri-beri seco: neuropatía (síndrome de Korsakof, en- Hipovitaminosis
cefalopatía de Wernicke y neuropatía periférica). Síndrome de pies urentes (polineuropatía).

Vitamina B2 (Riboflavina) Vitamina H (Biotina)

Hipovitaminosis Hipovitaminosis

Tríada típica: dermatitis seborreica, anemia normocítica-nor- Tríada típica: dermatitis descamativa, lengua geográfica y
mocrómica y lesiones digestivas altas (queilitis, rágades, farin- parestesias (neuropatía periférica).
gitis, glositis).
Vitamina C (Acido ascórbico)
Vitamina B6 (Piridoxina) Hipovitaminosis
Hipovitaminosis Escorbuto:

Tríada típica: convulsiones, neuropatía periférica y anemia — Alteración de la síntesis de los neurotransmisores:
sideroblástica. irritabilidad y astenia.

1515
1516
TABLA VII
Vitaminopatías
VITAMINOPATIAS

Vitaminas Fuente principal Función princial Patología

Etiología Clínica Diagnóstico
B1 Tiamina Cáscaras de granos de * Acciones metabólicas: piruvato DH, Alcoholismo, diálisis, ingesta de * Beri-beri Aumento de la transcetolasa
cereales * aa. ramificados, transcetolasa. HC en pacientes con déficit tras tratamiento con B1
* Neurotrófica subclínico
B2 Leche, huevos, carne * Coenzima de reacciones redox (FAD- Alcoholismo, diálisis, fármacos * Dermatitis seborreica. Actividad de la glutatión-
Riboflavina magra, pescado, verduras * FMN) antidepresivos * Anemia. reductasa eritrocitaria.
verdes. * Formación de MAO. * Lesiones mucosas.
* Sistema glutatión.
B6 Carnes, hígado, vegetales, * Transaminación, síntesis de δ-ALA Alcoholismo, fármacos * Convulsiones. Actividad de las
Piridoxina cereales enteros. * Metabolismo GABA. (hidralacina, isoniacida, * Neutropatía periférica transaminasas. Eliminación
* Metabolismo de algunos AA: penicilamida, difenilhidatoína) * Anemia. de ácido xanturénico tras
* triftófano adm. de B6.
Acido Triptófano de la dieta, * Coenzima en reacciones redox (NAD Alcoholismo, enfermedad de * Pelagra Eliminación de N-metil
nicotínico carne, pescado, legumbres. * - NADP) Hartnup, carcinoide. nicotinamida.

Acido Hígado, riñones, yema de * Incorporado a la coenzima A ? * Pies urentes. ?

pantoténico huevo.
Vitamina Yema de huevo * Neoglucogénesis Yema de huevo, fenilcetonuria * Dermatitis ?
H (Biotina) * (Piruvatocarboxilasa) * Lengua geográfica
* Parestesias.
Vitamina C Frutas, vegetales, leche * Agente antioxidante. Alcoholismo ausencia de frutas * Escorbuto Niveles plasmáticos
* Síntesis de colágeno y verduras en dieta.
* Síntesis de neurotransmisores
* adrenérgicos.
* Absorción de hierro.
* Manejo A. fólico.
Vitamina A Síntesis a partir de veta * β carotenos → retinol → trofismo Déficit: malabsorción, Déficit: hemeralopía, lesiones conjuntivo- Niveles plasmáticos
carotenos. Hígado, leche epitelios y retina. hepatopatía, proteinuria masiva. corneal, hiperqueratosis folicular.
riñón. Exceso: megavitaminoterapia Exceso: Aguda → pseudotumor cerebri.
Crónica → dolor y lesión ósea, sequedad
cutánea, hepatoesplenomegalia.
Vitamina E Aceites (soja, girasol, * Antioxidante. Déficit: malabsorción, Déficit: ataxia, arreflexia, degeneración Niveles plasmáticos
maíz, algodón), nueces. hepatopatía, proteinuria masiva. cordonal posterior, retinitis pigmentaria.
Exceso: megavitaminoterapia. Exceso: prolongación de tiempo de
protrombina.
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
— Alteración de la síntesis del colágeno subendotelial:
mala cicatrización de las heridas y diátesis hemorrági- 65
ca vasculopática en encías (gingivitis), piel (hemorra- El síndrome de los pies urentes es una manifestación del déficit de:
gias perifoliculares y en astilla), subperiostio y múscu-
lo. 1. Ácido pantoténico.
2. Ácido nicotínico.
Hipervitaminosis 3. Riboflavina.
4. Biotina.
Interfiere con la absorción de vit. B12, aumenta el nivel de 5. Retinol.
estrógenos en mujeres que toman anticonceptivos, uricosuria,
cálculos renales de oxalato.

VITAMINAS LIPOSOLUBLES

Son termoestables y no se eliminan tan fácilmente, acumu-

lándose en cantidades suficientes para dar hipervitaminosis.
66
Vitamina A (Retinol) Señale cuál de las siguientes vitaminas se emplea en la síntesis de deltaa-
minolevulínico y de GABA:
Hipovitaminosis
1. E.
Hemeralopía (primer síntoma), hiperqueratosis folicular, le- 2. C.
siones conjuntivo-corneales (xeroftalmía, queratomalacia, 3. B1.
manchas de Bitot), retraso del crecimiento y susceptibilidad 4. B6.
aumentada para las infecciones. 5. B12.

Hipervitaminosis
Aguda
Pseudotumor cerebri (cefalea, vómitos, edema de papila).

Crónica
67
Dolor y lesiones óseas (hiperostosis), sequedad cutánea, he-
La vitamina E (señalar la correcta):
patomegalia.
1. Se produce por las bacterias intestinales.
Vitamina D (Calciferol) (Ver sección Endocrinología) 2. Su déficit se caracteriza por hiperqueratosis cutánea.
3. Actúa como un antioxidante.
Vitamina E (Tocoferol) 4. Su exceso predispone a la litiasis renal por oxalato.
5. Importante papel en la homostasis del calcio.
Hipovitaminosis
Ataxia, arreflexia, degeneración cordonal posterior, retinitis
pigmentaria.

Hipervitaminosis
Prolongación del tiempo de protrombina (potencia a los anti-
coagulantes orales).
68
Vitamina K (Quinona) Las manchas de Bitot aparecen en el déficit de vitamina:

Hipovitaminosis 1. A.
2. D
Hipotrombinemia (hemorragias) 3. E.
4. C.
Hipervitaminosis 5. B6.

Bloquea el efecto de los anticoagulantes orales.

RESPUESTAS: 65: 1; 66: 4; 67: 3; 68: 1.

1517
 Capítulo X
ALTERACIONES DEL
METABOLISMO
HIDROELECTROLITICO
Indice
Alteraciones en el equilibro del sodio y agua
ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO
DEL SODIO Y AGUA
El sodio (Na+) y los aniones cloro (Cl-) y bicarbonato (CO3H-)
son los principales solutos del espacio extracelular y, por tan-
to, los principales determinantes de la osmolalidad en este
compartimento. La osmolalidad extracelular puede calcularse
de forma aproximada según la fórmula:
Osm (mOsm/kg) = 2 [Na(mEq/l) + K (mEq/l)] +
[glucosa (mg/dL)/18] + [urea (mg/dL)/2.8]
Aunque en teoría los trastornos de la natremia pueden pro-
ducirse al alterarse los balances tanto de sodio como de agua,
en la práctica la mayor parte de estos desórdenes se deben a
cambios en la homeostasis de agua. El balance de agua se re-
gula a través de la sed y la hormona antidiurética (ADH), que
actúa aumentando la permeabilidad al agua libre en los túbu-
los colectores renales.
1518
Alteraciones del metabolismo del potasio
Dra. ADRIANA CASTRO ERRECABORDE
Hiponatremia
Etiopatogenia
Concentración de sodio plasmático menor de 135 mEq/l.
(Ver fig. 9).
Hiponatremia con osmolalidad normal
(pseudohiponatremia)
Se presentan en pacientes con marcada hiperlipidemia (sín-
drome nefrótico, pancreatitis) o importantes hiperproteinemias
(mieloma, macroglobulinemia). Estas sustancias, de elevado
peso molecular, reducen el porcentaje relativo de agua de un
volumen determinado de plasma; es decir, mientras la natre-
mia por volumen de plasma será baja, ésta por volumen de
agua plasmática será normal.
Hiponatremia con osmolalidad alta
Se produce cuando se acumulan en el espacio extracelular
sustancias osmóticamente activas (glucosa, manitol, glicerol)
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
que aumentan la osmolalidad plasmática provocando el paso
de agua del espacio intracelular al extracelular induciendo una 69
falsa hiponatremia. En el caso de la glucosa, por cada 100 Entre las causa de hipopotasemia no se encuentra:
mg./dL que se eleva la glucemia el Na+ desciende 1.6 mEq/l.
1. Alcalosis metabólica.
Hiponatremia con hipoosmolalidad 2. Síndrome de Bartter.
(hiponatremia verdadera) 3. Sindrome de Cushing.
4. Síndrome de Liddle.
El sodio es el principal determinante de la osmolalidad y por 5. Síndrome de Alport.
tanto un descenso en su concentración inducirá una caída en
la osmolalidad extracelular.

— Hiponatremia con volumen extracelular (VEC) aumen-

tado (edemas). Balance positivo simultáneo de agua y
Na+, aunque proporcionalmente mayor de agua; se de-
sarrolla una hiponatremia dilucional, pero el capital
sódico corporal en valores absolutos está aumentado. 70
¿Cuál de los siguientes fármacos no produce hiperpotasemia?
• Na+ en orina <10 mEq/l (cirrosis hepática, ICC,
síndrome nefrótico): a pesar de la expansión del 1. Carbenicilina.
2. Antiinflamatorios no esteroideos.
VEC, el volumen circulante efectivo es bajo y la 3. Inhibidores de la enzima de conversión.
mayor parte del filtrado glomerular se reabsorbe 4. Agonistas beta-adrenérgicos.
en el túbulo proximal. 5. Succinilcolina.
• Na+ en orina >20 mEq/l (IRA, IRC): hiponatremia
por incapacidad del riñón para eliminar el exceso
de agua.

— Hiponatremia con VEC disminuido. Cuando simultánea-

mente hay pérdidas externas de agua y Na+, la hiponatre-
mia se debe a que proporcionalmente se pierde más Na+
que agua por dos razones: el efecto estimulador hipovolé- 71
mico sobre la ADH predomina frente al efecto inhibidor Entre las alteraciones del ECG en la hipopotasemia no se encuentra:
que produciría la hiponatremia; por otro lado, la hipovole-
mia induce un aumento de la reabsorción proximal dismi- 1. Aplanamiento e inversión de onda T.
2. Prominencia de la onda U.
nuyendo el volumen urinario, que llega a las partes dista-
3. Acortamiento del Q-T.
les o dilutoras de la nefrona encargadas de deshacerse 4. Descenso del ST.
del agua sobrante. La disminución del VEC se manifiesta 5. Alargamiento del P-R.
clínicamente por sequedad de piel y mucosas y signo del
pliegue; la depleción del compartimento intravascular oca-
siona hipotensión, taquicardia y hemoconcentración.

• Na+ en orina <10 mEq/l. Depleción de volumen de

causa extrarrenal: pérdidas gastrointestinales (vó-
mitos, diarrea), quemaduras o existencia de un
tercer espacio (peritonitis, pancreatitis, traumatis- 72
mos musculares). En el síndrome de secreción inadecuda de hormona antidiurética no es
• Na+ en orina >20 mEq/l. Depleción de volumen de cierto que:
causa renal: uso de diuréticos, nefropatías perde-
doras de sal, enfermedad de Addison, diuresis os- 1. La osmolaridad urinaria es generalmente superior a la plasmáti-
mótica, bicarbonaturia. ca.
2. La hiponatremia aumenta con el aporte de líquidos.
— Hiponatremia con volumen extracelular normal (o mí- 3. Aumentan los valores plasmáticos de creatinina y urea.
4. Se corrige restringiendo el aporte de líquidos.
nimamente aumentado). Los enfermos de este grupo 5. La hiponatremia se debe a retención de agua.
presentan una retención primaria de agua y no de so-
dio; no hay signos de depleción de volumen ni ede-
mas. Se incluyen en este apartado el hipotiroidismo, RESPUESTAS: 69: 5; 70: 1; 71: 3; 72: 3.
el déficit de glucocorticoides (en ambas situaciones

1519
ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROELECTROLITICO

PSEUDOHIPONATREMIA

HIPONATREMIA CON OSMOLALIDAD ALTA

HIPONATREMIA CON HIPOSMOLALIDAD

Exceso de agua y sodio Déficit mixto Exceso de agua

→
→

H2O

→
→
→
→

Na + H2O Na + H2O
→
→

VEC

→
VEC

→
edemas VEC N/
hipovolemia sin edemas

Na+ orina Na+ orina Na+ orina Na+ orina

< 10 mEq/L > 20 mEq/L < 10 mEq/L > 20 mEq/L
– Hipotiroidismo
– IRA Pérdidas extrarrenales Pérdidas renales – Insuficiencia adrenal
– Insuficiencia cardíaca – IRC – Vómitos – Diuréticos – SIADH
– Cirrosis – Quemaduras – Nefritis pierde sal
– Síndrome nefrótico – Tercer espacio – Addison
– Diuresis osmótica
– Bicarbonaturia

Fig. 9.— Etiopatogenia de las hiponatremias.

hay una caída del gasto cardíaco, con el consiguiente Tratamiento

descenso del volumen circulante efectivo) y la secre-
ción inadecuada de ADH (SIADH). El aumento de los
niveles de ADH puede deberse a: estrés emocional y
dolor, agentes farmacológicos (aumentan la secreción
de ADH: opiáceos, carbamacepina, clorpropamida, ci-
clofosfamida, clofibrato; aumentan la acción renal de
la ADH: indometacina, isoproterenol) y síndrome
de secreción inapropiada de ADH o síndrome de
Schwartz-Bartter (causas: neoplasias, enfermedades
pulmonares y alteraciones del SNC).
En las hiponatremias intensas (<120 mEq/L) con manifesta-
ciones neurológicas graves deberá aumentarse la osmolalidad
plasmática con perfusiones salinas hipertónicas (al 20%) o con
manitol. El tratamiento correcto de la hiponatremia precisa un
adecuado diagnóstico etiológico:
Hiponatremia con VEC aumentado
Restricción de líquidos y de sal, administración de diuréticos
y tratamiento etiológico.

Clínica Hiponatremia con VEC disminuido

La sintomatología deriva de la hiperhidratación neuronal se-
cundaria al paso de agua al interior de las células por el des-
censo de la osmolalidad extracelular. Las manifestaciones
neurológicas aparecen por debajo de 120 mEq/L e incluyen ce-
falea, letargia, convulsiones y coma. Las manifestaciones gas-
trointestinales (anorexia, vómitos), aunque más precoces, son
menos orientadoras. La gravedad de la clínica depende tanto
de la cifra de hiponatremia como de la rapidez de instauración,
ya que cuando ésta se produce lentamente el cerebro logra
deshacerse de sustancias osmóticamente activas (idiosmoles),
reduciéndose el gradiente osmótico y con ello el edema cere-
bral.
Administración de soluciones salinas isotónicas (al 0.9%).
La necesidad de mEq de sodio se calcula de acuerdo con la si-
guiente fórmula:
mEq/Na+ = (140-Na+ actual) × (0.6 x peso en kg.)
Hiponatremia con VEC normal o mínimamente
aumentado
Restricción de la ingesta acuosa. El tratamiento crónico de
la SIADH incluye la utilización de fármacos como el litio o la
demeclociclina, que inhiben la acción de la ADH en el riñón.

1520
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Hipernatremia
Etiopatogenia 73
Entre las siguientes causas señale la que no produce síndrome de secre-
Concentración de sodio plasmático mayor de 150 mEq/L. ción inadecuada de hormona antidiurética:

Hipernatremia con VEC aumentado 1. Tuberculosis pulmonar.

2. Meningitis bacteriana aguda.
Se produce en situaciones poco frecuentes: hiperaldostero- 3. Carcinoma pulmonar de células pequeñas.
nismos o yatrogenia por administración de soluciones hipertó- 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
nicas. Cursa con un sodio total corporal alto. 5. Hiperglucemia.

Hipernatremia con depleción del VEC

Son las más frecuentes y se deben a pérdidas de agua supe-
riores a las de sodio. Presentan signos propios de hipovolemia
(hipotensión y taquicardia) y de depleción del VEC (sequedad
de piel y mucosas). Puede deberse a: 74
Señale cuál de los siguientes fármacos no produce secreción inadecuada
— Pérdidas extrarrenales: sudación excesiva, diarreas de hormona antidiurética:
(niños).
— Pérdidas renales: diuresis osmótica (manitol, glucosa, urea). 1. Clorpropamida.
2. Opiáceos.
Hipernatremia con VEC normal 3. Ciclofosfamida.
4. Haloperidol.
Se debe a pérdidas “exclusivas” de agua y puede presentar- 5. Glibenclamida.
se en dos circunstancias:

— Pérdidas extrarrenales a través de la piel y la respira-

ción especialmente durante los estados hipercatabóli-
cos y febriles.
— Pérdidas renales: diabetes insípida central y nefrogénica.
75
Clínica La hipopotasemia se encuentra en las siguientes situaciones excepto:

La sintomatología deriva de la deshidratación neuronal. Las 1. Parálisis periódica hipopotasémica.

2. Administración de insulina.
manifestaciones neurológicas son manifiestas a partir de natre- 3. Administración de dextrosa i.v.
mias superiores a 160 mEq/L e incluyen irritabilidad, hiperrefle- 4. Administración de clorhidrato de arginina.
xia, espasticidad, convulsiones, letargia, confusión y coma. Su 5. Alcalosis plasmática.
gravedad se relaciona más con la velocidad de instauración que
con la severidad de la hipernatremia. Esto se debe a que las neu-
ronas retienen en su interior sustancias osmóticamente activas
(idiosmoles) que con el correspondiente aumento de la osmolali-
dad intracelular impedirían una excesiva deshidratación extrace-
lular; en este sentido la corrección de la hipernatremia debe ha-
cerse lentamente, dando tiempo a las neuronas a deshacerse de 76
los idiosmoles y evitar así el edema cerebral. Respecto a la hiperpotasemia no es cierto que:
1. Los efectos tóxicos más importantes son las arritmias.
Tratamiento 2. La manifestación del ECG más precoz es la aparición de ondas T
Control de la causa desencadenante y restauración de la os- picudas.
molalidad plasmática: 3. La hiperpotasemia intensa puede producir debilidad muscular as-
cendente.
4. En la hiperpotasemia intensa existen alteraciones de la sensibili-
Hipernatremia con VEC aumentado dad termoalgésica.
Diuréticos y agua; tratamiento etiológico. 5. No existen alteraciones de las funciones cerebrales superiores.

Hipernatremia con VEC disminuido

RESPUESTAS: 73: 5; 74: 5; 75: 4; 76: 4.
Soluciones salinas hipotónicas o isotónicas.

1521
ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROELECTROLITICO

Hipernatremia con VEC normal Etiología (Ver tabla VIII)

Administración de agua. Clínica
Alteraciones cardíacas: potencia toxicidad digitálica, al-
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
teraciones ECG (depresión del ST y aparición de ondas U) y
DEL POTASIO
arritmias. Alteraciones del músculo estriado: debilidad mus-
cular, parálisis arrefléxica. Alteraciones del músculo liso:
Hipopotasemia
íleo paralítico. Alteraciones renales: pérdidas agudas (dia-
Concentración de K+ plasmático inferior a 3.5 mEq/L. betes insípida nefrogénica y aumento de la producción de

TABLA VIII
Etiología de las alteraciones del metabolismo del potasio

Hipopotasemia Hiperpotasemia

Pseudohiperpotasemia
— Torniquetes apretados.
— Hemólisis.
— Leucocitosis y trombocitosis.

Alteraciones del balance interno Alteraciones del balance interno

(paso de K+ del líquido extracelular al intracelular) (paso de K+ del compartimento intracelular al extracelular)

— Incremento de la actividad ATPasa — Disminución de la actividad ATPasa

• Tratamiento con agonistas β-2-adrenérgicos • Tratamiento con β bloqueantes
• Tratamiento con insulina • Diabetes

— Alcalosis — Acidosis
— Hiperosmolalidad (hiperglucemia)
— Destrucción celular importante

Alteraciones del balance externo

— Disminución de aporte
— Aumento de pérdidas
• Digestivas:
- Vómitos.
- Diarrea.
- Adenoma velloso.
• Renales: — Disminución de las pérdidas renales.
- Aumento de aporte de Na+ al TCD. • Fallo en el manejo proximal
* Diuréticos (glomérulo/TCP)
* Acidosis tubular proximal - IRA e IRC.
* Síndrome de Bartter. • Fallo en el manejo distal
- Aumento del flujo tubular (hipomineralcorticismo)
* Diuresis osmótica - Hipoaldosteronismo hiporienisémico.
- pH sanguíneo - Captopril
* Alcalosis - Enfermedad de Addison
- Presencia de aniones no reabsorbibles - Espironolactona
* Carbenicilina • Lesión selectiva del TCD
* Anfotericina B - Mieloma
- Hipermineralcorticismo - Amiloidosis
* Síndrome de Conn
* Síndrome de Cushing
* Síndrome de Liddle
- Acidosis tubular distal

1522
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
amonio) y pérdidas crónicas (vacuolización del túbulo proxi-
mal) 77
Respecto a la excreción renal de sodio en las situaciones que cursan con
Tratamiento depleción de volumen no es cierto:
Potasio por vía oral o intravenosa. 1. Desciende el flujo renal.
2. El descenso de la filtración glomerular reduce el sodio filtrado.
Hiperpotasemia 3. La reabsorción tubular de sodio aumenta.
4. La presión hidrostática en los capilares aumenta.
Concentración de K+ plasmático mayor de 5 mEq/L. 5. La reabsorción tubular distal de sodio está favorecida por la al-
dosterona.
Etiología (Ver tabla VIII)
Clínica
Alteraciones cardíacas: alteraciones ECG (ondas T picudas,
PR alargado), arritmias ventriculares y paro cardíaco. Alteracio-
nes músculo estriado: debilidad muscular, parálisis arrefléxica.
78
Tratamiento Señale la respuesta incorrecta:
Situación hiperaguda 1. El potasio urinario procede casi en su totalidad del secretado en
el túbulo contorneado proximal.
Gluconato cálcico al 20% en 20 minutos, 20 ml. 2. El exceso de potasio se excreta rápidamente.
3. Los beta-adrenérgicos promueven la entrada de potasio en las
Situación aguda células.
4. La acidosis desplaza el potasio fuera de las células.
40 gr. de glucosa 10%+10 U de insulina rápida. 5. En la alcalosis existe aumento de la excreción renal de potasio.

Situación crónica
Resinas de intercambio iónico. En la IRA o IRC: diálisis.

79
Entre las causas de hiperpotasemia no se encuentra:
1. Aplastamiento muscular.
2. Déficit de insulina.
3. Alcalosis.
4. Hipoaldosteronismo.
5. Triamterene.

80
Señale cuál de las siguientes patologías no produce hipernatremia:
1. Diabetes insípida central.
2. Hipotiroidismo.
3. Síndrome de Cushing.
4. Diabetes insípida nefrogénica.
5. Hiperaldosteronismo.

RESPUESTAS: 77: 4; 78: 1; 79: 3; 80: 2.

1523
 Capítulo XI
ALTERACIONES DEL
EQ UILIBRIO ACIDO-BASE
Indice
Introducción
Acidosis metabólica
Alcalosis metabólica
INTRODUCCION
El manejo clínico de los desequilibrios ácido-base se susten-
ta en los cambios que se producen en el sistema tampón ácido
carbónico/bicarbonato. La relación ácido-base referida a este
sistema queda expresada en la ecuación de Henderson-Has-
selbach:
pH = 6.1 + log [HCO3/(0.03 × pC02)]
La acidosis se define como una alteración que tiende a aña-
dir ácido o eliminar álcali de los líquidos corporales, mientras
que alcalosis es cualquier alteración que tiende a eliminar áci-
do o añadir base. Dado que existen respuestas compensadoras
que tienden a evitar los cambios en la concentración de hidro-
geniones en el plasma, los términos acidemia y alcalemia indi-
can aquellas situaciones en las que el pH del plasma está alte-
rado de forma mensurable.
Los cambios del pH pueden ser inducidos por variaciones en
la pC02 o en la concentración de HC03. Puesto que la primera
es regulada por el aparato respiratorio, cuando el evento ini-
1524
Acidosis respiratoria
Alcalosis respiratoria
Dra. ADRIANA CASTRO ERRECABORDE
cial es un ascenso o descenso de la pC02, se habla de acidosis
o alcalosis respiratoria, respectivamente; y cuando lo primario
son cambios en la [HC03] se habla de acidosis o alcalosis me-
tabólica. En cualquiera de los casos se producen respuestas
compensadoras renales o respiratorias que intentan mantener
normal el pH, minimizando el cambio ocurrido en el cociente
de la ecuación de Henderson-Hasselbach.
ACIDOSIS METABOLICA
— Alteración inicial: ↓ HCO3.
— Respuesta compensadora: ↓pC02 (pC02 desciende 1.2
mmHg por cada 1 mEq/L de descenso de HC03).
— Relación final: ↓pH; ↓↓HC03; ↓pC02.
Patogénesis
Puede producirse por acumulación de ácido no volátil o por
pérdida de álcalis. Una forma de diferenciar estas dos posibili-
dades es calcular el anión GAP o hiato aniónico (AG)= Na+-
(Cl+HC03); valor normal= 10-14 mEq/L.
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Representa el “hueco” ocupado por los aniones no medidos
rutinariamente (proteínas plasmáticas con carga negativa, sul- 81
fatos, fosfatos y aniones orgánicos como el lactato) que con el Todas las siguientes son causas de acidosis metabólica con anión gap ele-
Cl y el HC03 equilibran la carga positiva del Na. Las acidosis vado excepto:
metabólicas producidas por acumulación de ácido estarán aso-
ciadas con un AG elevado, y las debidas a pérdida de álcali 1. Enfermedad de Von Gierke.
2. Intoxicación por salicilatos.
cursan con AG normal, puesto que la pérdida de HC03 se com-
3. Intoxicación por etilenglicol.
pensa con la retención de Cl para mantener el equilibrio iónico. 4. Cetoacidosis.
5. Acidosis tubular proximal.
Acidosis metabólica con anión GAP elevado
(normoclorémica)
Aumento de la producción de ácidos orgánicos
— Cetoacidosis: diabética, alcohólica, por ayuno prolon-
gado.
— Acidosis láctica (debida a producción de lactato en la 82
glucólisis de tejidos privados de oxígeno): La causa más frecuente de acidosis respiratoria crónica es:
1. Embolismo pulmonar
• Hipoxia hística (insuficiencia cardíaca o circulato- 2. Hipoventilación central.
ria, anemia intensa, intoxicación por monóxido de 3. Insuficiencia cardíaca congestiva.
carbono). 4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• Fármacos (fructosa de nutrición parenteral, nitro- 5. Cetoacidosis diabética.
prusiato sódico, biguanidas, venoclisis de adrena-
lina y noradrenalina).
• Intoxicaciones por salicilatos, etilenglicol y meta-
nol.
• Ciertas enfermedades como la diabetes mal con-
trolada (déficit de insulina inhibe la oxidación de
83
piruvato), insuficiencia hepática (disminuye el me-
tabolismo hepático del lactato), neoplasias (leu- Son causa de alcalosis metabólica las siguientes situaciones excepto:
cemia y linfomas) (excesiva producción de lactato 1. Tratamiento con diuréticos.
por el tejido neoplásico). 2. Síndrome de Cushing.
• Déficit enzimáticos (enfermedad de Von Gierke). 3. Síndrome de Bartter.
• Acidosis láctica idiopática. 4. Sepsis por gramnegativos.
5. Hiperaldosteronismo primario.
— Intoxicaciones: salicilatos, metanol y etilenglicol (pue-
den asociarse con acidosis láctica).

Disminución en la excreción de ácidos por el riñón

Insuficiencia renal aguda y crónica.
84
Acidosis metabólica con anión GAP normal Respecto a la acidosis metabólica no es cierto que:
(hiperclorémica)
1. En la cetoacidosis diabética se producen ácidos ceto-acético y
Pérdidas digestivas de bicarbonato beta-hidroxibutírico.
2. Puede existir acidosis intensa en asociación con alcoholismo tan-
Diarrea, ureterosigmoidostomía. to agudo como crónico.
3. La acidosis metabólica es la alteración más precoz en la intoxica-
Causa de origen renal ción por salicilatos.
4. La diarrea intensa suele producir acidosis leve o moderada.
— Túbulo proximal (pérdida de bicarbonato): acidosis tu-
5. La nutrición parenteral puede producir acidosis por exceso de
bular proximal (tipo II), inhibidores de la anhidrasa aminoácidos catiónicos.
carbónica.
— Túbulo distal (falta de regeneración del bicarbonato):
acidosis tubular distal (tipo I), hipoaldosteronismos, RESPUESTAS: 81: 5; 82: 4; 83: 4; 84: 3.
diuréticos “ahorradores de potasio”.

1525
ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Administración de ácidos
Cloruro amónico, clorhidrato de arginina o de lisina (alimen-
taciones parenterales con exceso de aminoácidos catiónicos).
Clínica
Poca sintomatología. En la acidosis metabólica aguda es ha-
bitual la hiperventilación (respiración de Kussmaul), descenso
de la contractibilidad cardíaca y vasodilatación (tendencia a la
insuficiencia cardíaca e hipotensión) y sintomatología inespe-
cífica de debilidad muscular, anorexia, vómitos, deterioro del
estado mental, cefalea, confusión, estupor y coma. La acidosis
metabólica crónica puede no ocasionar síntomas o acompañar-
se de fatiga y anorexia.
Tratamiento
Lo fundamental es el reconocimiento y tratamiento de la en-
fermedad causal; se administrarán cantidades adecuadas de
bicarbonato cuando sea necesario.
En la IRC cuando la bicarbonatemia es inferior a 15 mmol/L
se debe administrar bicarbonato sódico por vía oral (3 g./día).
La cetoacidosis diabética responde bien a la insulina y sólo
está indicado el tratamiento con bicarbonato cuando el pH es-
tá por debajo de 7.0.
En la cetoacidosis alcohólica es suficiente la administración
de soluciones salinas y glucosa.
En la acidosis láctica además del tratamiento causal deberá
administrarse bicarbonato cuando la bicarbonatemia sea infe-
rior a 10 mmol/L.
ALCALOSIS METABOLICA
— Alteración inicial: ↑HC03.
— Respuesta compensadora: ↑pC02 (pC02 aumenta 0.7
mmHg par cada 1 mEq/L de ascenso de HC03).
— Relación final: ↑pH, ↑↑HC03, ↑pC02.
Patogénesis
Por administración de álcalis (raro)
Bicarbonato, síndrome de leche-alcalinos (exceso de aporte
de álcali+nefropatía hipercalcémica, que limita la excreción de
bicarbonato).
Con depleción de volumen
La coexistencia de una depleción de volumen perpetúa la al-
calosis porque en ésta una gran proporción del Na+ plasmático
va unido al bicarbonato y la reabsorción del Na+ filtrado com-
porta una reabsorción proximal de álcali:
— Vómitos, aspiración gástrica
— Diuréticos (tiazídicos, de asa)
— Alcalosis posthipercápnica: en pacientes con insufi-
ciencia respiratoria crónica (acidosis respiratoria cró-
1526
nica) la insuficiencia respiratoria se acompaña de un
aumento compensador de HC03; si mejora la respira-
ción y desciende bruscamente la pC02 habrá en plas-
ma un exceso de HC03 ya que el riñón tardará unos dí-
as en eliminarlo.
Hipermineralcorticismos (hiperaldosteronismo
primario, síndrome de Cushing, síndrome de Bartter)
La aldosterona produce una exagerada reabsorción de Na+ y
secreción de K+ e H+ en la porción distal de la nefrona.
Depleción intensa de potasio (potasemia< 2mmol/L).
Clínica
No existen síntomas específicos; en la alcalosis intensa
puede observarse apatía, confusión y estupor; puede haber te-
tania por descenso del calcio iónico.
Tratamiento
En las formas con depleción de volumen: administración de
cloruro sódico para que el organismo elimine el exceso de bi-
carbonato por el riñón; si coexiste hipopotasemia es aconseja-
ble añadir cloruro potásico.
En las demás causas: administración de cloruro potásico.
Síndrome de Bartter: indometacina.
El uso de sustancias acidificantes (cloruro amónico) se re-
serva para los casos en que la alcalosis condiciona una signifi-
cativa hipoventilación (pC02>60 mmHg).
ACIDOSIS RESPIRATORIA
— Alteración inicial: ↑pC02.
— Respuesta compensadora: ↑HC03 (aguda: HC03 au-
menta 1 mEq/L por cada 10 mmHg de aumento en
pC02; crónica HC03 aumenta 3.5 mEq/L por cada 10
mmHg de aumento de pC02).
— Relación final: ↓pH, ↑pC02, ↑↑HC03.
Patogénesis
— Una acidosis respiratoria aguda se produce por una
depresión del centro respiratorio (narcóticos, aneste-
sia); por parálisis de los músculos respiratorios (hipo-
potasemia) o alteración de la transmisión neuromus-
cular (aminoglucósidos); por obstrucción aguda de las
vías aéreas; por traumatismo torácico; y por paro car
diorrespiratorio.
— Las causas más frecuentes de acidosis respiratoria
crónica son la EPOC, la cifoscoliosis marcada y una
obesidad extrema (síndrome de Pickwick).
Clínica
Cuando la pC02 supera los 70 mmHg. los pacientes mues-
tran confusión y embotamiento progresivos. Puede haber aste-
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
rixis y edema de papila (por aumento de la presión intracraneal
secundaria a la vasodilatación cerebral por la hipercapnia). 85
Una de las siguientes afirmaciones respecto a la acidosis metabólica no es
Tratamiento correcta:
Tratamiento de la enfermedad de base. 1. Tendencia a la hipertensión.
2. En la acidosis metabólica aguda es habitual la respiración de
ALCALOSIS RESPIRATORIA Kussmaul.
3. La acidosis metabólica crónica puede no ocasionar síntomas.
— Alteración inicial: ↓pC02; respuesta compensatoria: 4. La alteración inicial es una pérdida de bicarbonato.
↓HC03 (aguda: HC03 desciende 2 mEq/L por cada 10 5. En la cetoacidosis diabética sólo se administra bicarbonato si el
mmHg de descenso en pC02; crónica: HC03 desciende pH es menor de 7.0.
5 mEq/L por cada 10 mmHg de descenso en pC02).
— Relación final: ↑pH, ↓HC03, ↓↓pC02.

Patogénesis
Aumento de la ventilación alveolar secundaria a:
86
Hipoxia El anión GAP se utiliza en la clasificación de las:
Aguda (neumonía, asma, embolismo pulmonar, edema de 1. Acidosis respiratorias.
pulmón) o crónica (fibrosis pulmonar, cardiopatías cianógenas, 2. Hiperpotasemias.
grandes altitudes). 3. Alcalosis metabólicas.
4. Acidosis metabólicas.
Estimulación del centro respiratorio 5. Alcalosis respiratorias.

Ansiedad, fiebre, sepsis por gramnegativos.

Ventilación mecánica excesiva

Clínica 87
Irritabilidad neuromuscular, parestesias en las partes acras En la clínica de la alcalosis respiratoria se pueden obsevar todas las si-
y peribucales, calambres musculares y en los casos severos te- guientes manifestaciones excepto:
tania.
1. Descenso de la contractibilidad cardíaca.
2. Irritabilidad neuromuscular.
Tratamiento 3. Parestesias peribucales.
Tratamiento de la enfermedad causal. 4. Calambres musculares.
5. Tetania.

88
El valor normal de anión GAP en sangre es:
1. 2-4 mEq/L.
2. 4-6 mEq/L.
3. 6-8 mEq/L.
4. 8-10 mEq/L.
5. 10-14 mEq/L.

RESPUESTAS: 85: 1; 86: 4; 87: 1; 88: 5.

1527
 Capítulo XII

ALTERACIONES DEL
METABOLISMO
DEL CALCIO Y FOSFORO
Indice
Introducción Hiperfosfatemia
Hipercalcemia Hipofosfatemia
Hipocalcemia

INTRODUCCION El calcio se absorbe en el intestino bajo la influencia de la vita-

El calcio existe en el plasma en tres formas diferentes: el
40% se halla unido a proteínas, el 50% en forma de iones li-
bres (calcio iónico) y el 5-15% formando complejos de sustan-
cias como el citrato o el fosfato. El calcio iónico es el único fi-
siopatológicamente activo y puede variar de forma indepen-
diente del calcio total. Así, por ejemplo, en la hipoalbuminemia
disminuye el calcio total, pero el calcio iónico se mantiene nor-
mal y el paciente no presenta signos de hipocalcemia. Por el
contrario, la alcalosis aumenta la fijación del calcio iónico a
las proteínas, pudiendo aparecer tetania a pesar de un calcio
total normal. Para ajustar el valor de calcio según las proteínas
plasmáticas se puede usar las siguiente fórmula:
Ca corregido= calcemia medida- (Prot. Tot. x 0.676)
+ 4.87.
mina D. La vitamina D3 o colecalciferol es hidroxilada en el hí-
gado a 25-OH-colecalciferol y el riñón la transforma en 1,25
(OH)2 colecalciferol, en un proceso estimulado por la parato-
hormona (PTH) e inhibido por la hiperfosfatemia. La vitamina D
aumenta la absorción intestinal de calcio y actúa conjuntamen-
te con la PTH a nivel del hueso facilitando la resorción ósea. La
PTH aumenta la reabsorción de calcio por el túbulo renal.
El fosfato interviene en la hidroxilación renal de la 25(OH)D
a 1,25(OH)2D. Su absorción intestinal se ve facilitada por la vi-
tamina D. La fosfatemia se regula fundamentalmente a nivel
renal; la reabsorción tubular de fosfato disminuye por efecto
de la PTH y al aumentar el fosfato en dieta.
HIPERCALCEMIA
Calcio plasmático superior a 10.5 mg./dL.

1528
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Etiología
Relacionada con la glándula paratiroides 89
Una de las siguientes afirmaciones respecto al metabolismo del calcio es
— Hiperparatiroidismo primario. falsa:
— Tratamiento con litio (en el 10% de los pacientes ; se
debe a una hiperfunción glandular). 1. En la hipoalbuminemia aumenta el calcio total.
— Hipercalcemia hipocalciúrica familiar. Transmitida de 2. La alcalosis metabólica aumenta la fijación del calcio iónico a las
proteínas.
forma autosómica dominante. Patogenia desconocida 3. La PTH aumenta la reabsorción de calcio por el túbulo renal.
(las glándulas paratiroides ejercen efecto permisivo y no 4. La vitamina D aumenta la absorción intestinal de calcio.
causal). Suele detectarse en individuos jóvenes de sexo 5. El calcio iónico es el único fisiopatológicamente activo.
masculino en forma de hipercalcemia asintomática, hi-
pocalciuria y niveles de PTH y glándulas paratiroides
normales. No es recomendable la cirugía paratiroidea ni
tampoco es necesario el tratamiento médico para redu-
cir el calcio, debido a la falta de síntomas.

Relacionada con enfermedades malignas 90

La fracción más abundante del calcio sanguíneo es:
— Tumores hematológicos malignos:
1. Calcio unido a proteínas.
• Destrucción ósea local (factor activador de los os- 2. Calcio iónico.
teoclastos, interleucina I, linfotoxina): mieloma 3. Calcio formando complejos con citrato.
4. Calcio formando complejos con fosfatos.
múltiple, linfomas. 5. Calcio intraeritrocitario.
• Aumento de los niveles de 1,25(OH)2D: linfomas.

— Tumores sólidos:

• Destrucción ósea local (prostaglandina E): cáncer

de mama.
• Mediado por PTH-like: epidermoide de pulmón, ri- 91
ñón y aparato urogenital. La hipercalcemia observada en la sarcoidosis tiene su origen en:
1. Aumento de los niveles de 1,25 (OH)2D.
Relacionada con la vitamina D 2. Producción de sustancias PTH-like.
— Intoxicación por vitamina D. 3. Idiopática.
— Aumento de 1,25(OH)2D: sarcoidosis y otras enferme- 4. Destrucción ósea local por prostaglandina E.
5. Destrucción ósea local por hiperproducción de factor activador de
dades granulomatosas.
los osteoclastos.
— Hipercalcemia idiopática de la primera infancia (sín-
drome de Williams). Se caracteriza por malformacio-
nes congénitas múltiples del tipo de estenosis aórtica
supravalvular, retraso mental y cara de duende, aso-
ciadas a hipercalcemia por hipersensibilidad anómala
a la vitamina D.
92
Asociada a un aumento de recambio óseo
¿Cuál de las siguientes causas de hipercalcemia no está asociada a un au-
— Hipertiroidismo. mento de recambio óseo?:
— Inmovilización, especialmente en niños y en la enfer-
medad de Paget. 1. Hipertiroidismo.
— Tiacidas. En individuos normales sólo se produce una 2. Intoxicación por aluminio.
elevación transitoria y ligera del calcio sérico; en pa- 3. Inmovilización en jóvenes.
4. Tratamiento con tiazidas.
cientes con un aumento de resorción ósea secundario 5. Inmovilización en enfermedad de Paget activa.
a hiperparatiroidismo, Paget, inmovilización o admi-
nistración de vitamina D, las tiacidas potencian el pro-
ceso de disolución ósea y favorecen la aparición de RESPUESTAS: 89: 1; 90: 2; 91: 1; 92: 2.
hipercalcemia franca.

1529
ALTERACIONES DEL METABOLISMO CALCIO Y FOSFORO
Asociada a insuficiencia renal
— Hiperparatiroidismo secundario grave. Hiperplasia de
las paratiroides e hipersecreción de PTH secundaria a
una resistencia parcial a las acciones metabólicas de
la hormona. Se observa en pacientes con insuficiencia
renal, osteomalacia (déficit de vitamina D) y seudohi-
poparatiroidismo (respuesta defectuosa a la PTH a ni-
vel del receptor) y el denominador común es la hipo-
calcemia. Los pacientes con hiperparatiroidismo se-
cundario grave desarrollan hipercalcemia e hiperfos-
fatemia por aumento de la resorción ósea; esta situa-
ción clínica se denomina hiperparatiroidismo terciario
y es debida a que la hipersecreción paratiroidea (pro-
ducida por la expansión monoclonal de la glándula pa-
ratiroides) “supera” la resistencia al efecto hormonal.
— Intoxicación por aluminio.
— Síndrome de leche y alcalinos. Se debe a la ingesta ex-
cesiva de calcio y antiácidos absorbibles como la leche
o el carbonato cálcico. Se manifiesta por hipercalce-
mia, alcalosis e insuficiencia renal y precisa de cierta
susceptibilidad individual. La forma crónica (síndrome
de Burnett) se acompaña de calcificaciones ectópicas.
Clínica
Depende de la calcemia y de la enfermedad de base osci-
lando entre el paciente asintomático y la crisis hipercalcémica
(calcemia >15 mg./dL) con insuficiencia renal, acortamiento del
intervalo Q-T, arritmias ventriculares, obnubilación progresiva
y coma.
Las formas crónicas pueden producir calcificaciones metas-
tásicas, nefrolitiasis, nefropatía intersticial e IRC.
Tratamiento
En pacientes sin insuficiencia renal: expansión de volumen
con suero fisiológico y dosis altas de furosemida. Dependiendo
de la severidad y la situación clínica se pueden emplear la cal-
citonina, bifosfonatos, mitramicina, plicamicina, fosfatos, ni-
trato de galio y glucocorticoides. En caso de insuficiencia renal
será necesaria la hemodiálisis.
HIPOCALCEMIA
Calcio sérico inferior a 8.5 mg./dL.
Etiología
Ausencia de PTH
— Hipoparatiroidismo hereditario: síndrome de DiGeorge
(aplasia congénita de las paratiroides), deficiencia
pluriglandular autoinmune.
— Hipotiroidismo adquirido.
— Hipomagnesemia.
Ineficacia de la PTH
— Insuficiencia renal crónica.
1530
— Ausencia de actividad de la vitamina D:
• Disminución de ingesta dietética o exposición so-
lar insuficiente.
• Defecto del metabolismo: tratamiento anticonvul-
sivo, raquitismo tipo I.
— Ineficacia de la vitamina D: malabsorción intestinal y
raquitismo tipo II.
— Pseudohipoparatiroidismo.
PTH intensamente aumentada
— Hiperfosfatemia aguda grave: lisis tumoral, IRA, rab-
domiólisis.
— Osteitis fibrosa tras paratiroidectomía.
Clínica
El signo clínico fundamental es la tetania producida por un
aumento de irritabilidad neuromuscular. Además, la hipocalce-
mia puede ocasionar alargamiento del intervalo Q-T, demencia
y trastornos extrapiramidales.
Tratamiento
Hipocalcemia aguda sintomática: gluconato cálcico i.v.
Hipocalcemia crónica: calcio oral y vitamina D.
HIPERFOSFATEMIA
Fósforo plasmático superior a 5 mg./dL.
Etiología
Disminución de la excreción renal
Insuficiencia renal (causa más frecuente), hipoparatiroidis-
mo, hipertiroidismo, calcinosis tumoral (trastorno familiar debi-
do a un aumento de reabsorción tubular de fosfato que cursa
con hiperfosfatemia, normocalcemia y depósitos de grandes
masas de fosfato cálcico alrededor de las articulaciones).
Aumento de la absorción intestinal
Medicación con laxantes que contienen fósforo y compues-
tos de la vitamina D, enfermedades granulomatosas.
Redistribución interna
Acidosis metabólica y respiratoria.
Liberación celular
Rabdomiólisis, infartos de órganos, hemólisis, tratamiento.
quimioterápico.
Clínica
Calcificaciones metastásicas que empiezan a desarrollarse
cuando el producto calcio-fósforo es >70. Hipocalcemia por de-
pósito de calcio a nivel óseo y de tejidos blandos. Tetania.
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Tratamiento
Con función renal normal: hidratación forzada y acetazolami- 93
da. Si existe insuficiencia renal está indicada la diálisis. Hiper- Señale la respuesta correcta respecto a la hipercalcemia hipercalciúrica fa-
fosfatemia crónica de la IRC: quelantes intestinales del fosfato miliar:
como el hidróxido de aluminio. 1. La cirugía paratiroidea es el tratamiento de elección.
2. Los niveles de PTH son normales.
HIPOFOSFATEMIA 3. Herencia autosómica recesiva.
4. Predominio en mujeres en edad avanzada.
Fósforo plasmático inferior a 2.5 mg./dL (grave cuando es 5. La hipercalcemia suele ser muy sintomática.
menor de 1 mg./dL).

Etiología
Disminución de la absorción intestinal
Déficit de vitamina D, malabsorción, diarrea secretora, es-
teatorrea, vómitos, antiácidos quelantes de fosfato (hidróxido
94
de aluminio)
La causa más frecuente de hiperfosfatemia es:
Desplazamiento desde el suero hacia las células 1. Hipoparatiroidismo.
Alcalosis respiratoria, administración de insulina o de sue- 2. Hipertiroidismo.
3. Enfermedades granulomatosas.
ros glucosados, nutrición parenteral sin fosfatos.
4. Hemólisis.
5. Insuficiencia renal.
Pérdidas urinarias
Hiperparatiroidismo, diuréticos, expansión del volumen ex-
tracelular, síndrome de Fanconi, hipercalciuria idiopática, glu-
cosuria, trasplante renal.
Las principales causas de hipofosfatemia grave son: alcoho-
lismo y deprivación alcohólica, alcalosis respiratoria, cetoaci-
dosis diabética en tratamiento, tratamiento intensivo con an- 95
tiácidos, hiperalimentación tras inanición y quemaduras.
No es propio de la clínica de la hipofosfatemia:
Clínica 1. Miopatía proximal.
Disminución del ATP intracelular 2. Anemia hemolítica.
3. Miocardiopatía congestiva reversible.
Miopatía proximal, rabdomiólisis, insuficiencia ventilatoria 4. Calcificaciones metastásicas.
(por afectación de musculatura respiratoria), miocardiopatía 5. Encefalopatía metabólica.
congestiva reversible.

Reducción del 2,3 DPG eritrocitario

Hipoxia hística, anemia hemolítica, disfunción plaquetaria,
disminución de la capacidad fagocitaria de los neutrófilos.

Hueso 96
Osteomalacia por desmineralización ósea. El tumor pulmonar más frecuentemente implicado en una hipercalcemia es:

Disfunción del SNC 1. Adenocarcinoma.

2. Carcinoide bronquial.
Encefalopatía metabólica (confusión, obnubilación, convul- 3. Epidermoide.
siones, coma). 4. Bronquioloalveolar.
5. Células en avena.
Tratamiento
Administración de fosfato vía oral siempre que sea posible. RESPUESTAS: 93: 2; 94: 5; 95: 4; 96: 3.

1531
 Capítulo XIII

NUTRICION

Indice
Valoración nutricional Obesidad
Requerimientos nutricionales Nutrición artificial
Desnutrición

VALORACION NUTRICIONAL Parámetros bioquímicos

Anamnesis
Historia clínica, dietética y socioeconómica.
Examen físico
Signos de desnutrición en piel, mucosas, ojos, lengua, cabe-
llos, uñas, sistema musculoesquelético, etc.
Indices antropométricos
Talla
Peso
Puede valorarse como porcentaje de variación respecto
al peso ideal o como porcentaje de pérdida de peso (este
resultado debe ponerse siempre en relación a un tiempo
preciso).
Determinaciones en sangre
Proteínas plasmáticas
— Albúmina (vida media 20 días). Su larga hemivida limi-
ta su valor en enfermedades agudas o graves y como
marcador de respuesta al soporte nutricional en perío-
dos breves de tiempo.
— Transferrina (vida media 8-10 días).
— Prealbúmina (vida media 2 días).
— Proteína ligada al retinol (RBP) (vida media 0.5 días).
La RBP junto con la prealbúmina reflejan bien los cambios
rápidos en el estado nutricional
Determinación del status vitamínico y mineral
Otras determinaciones
Colesterol, hemoglobina, nitrógeno ureico, creatinina.

Medida de pliegues cutáneos Determinaciones en orina

Creatinina
Pliegue cutáneo tricipital.
A partir de la cual podemos obtener el índice creatinina-al-
Circunferencia muscular del brazo tura (ICA).

1532
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Urea
Permite la realización del balance nitrogenado. 97
Señale cuál de los siguientes parámetros bioquímicos refleja mejor los
Pruebas inmunitarias cambios rápidos del estado nutricional:

Un recuento de linfocitos inferior a 1.500 células por microli- 1. Prealbúmina

tro o la ausencia de hipersensibilidad cutánea a los antígenos 2. Transferrina.
3. Proteína ligada al retinol.
habituales indica un déficit en el compartimiento de proteínas
4. Proteína C reactiva.
viscerales. 5. Albúmina.
El indicador más utilizado del estado calórico es el peso cor-
poral.
En la evaluación de la nutrición proteica es útil hacer una
valoración separada de los compartimentos proteicos somáti-
cos y viscerales:
— El compartimento somático se valora mediante el exa- 98
men físico (disminución de la masa muscular, etc.),
determinación de la circunferencia muscular del brazo La albúmina plasmática permite una aproximación diagnóstica al estado
y el cálculo del índice creatinina-altura. nutricional del enfermo durante los últimos:
— El compartimento visceral se valora mediante la de- 1. 7 días.
terminación de proteínas plasmáticas (albúmina, 2. 15 días.
transferrina, etc.) y las pruebas inmunitarias (recuento 3. 20 días.
de linfocitos y existencia de hipersensibilidad cutánea 4. 31 días.
retardada). 5. 2 días.

La valoración de los depósitos de grasa se realiza mediante

la medida del pliegue cutáneo tricipital.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

Energéticos 99
Las necesidades energéticas diarias o gasto energético total En la evaluación de la nutrición proteica la valoración del compartimento
(GET) es la suma de: visceral se realiza por todos los siguientes parámetros excepto:
1. Prealbúmina.
— El gasto energético basal (GEB): medida de la canti- 2. Transferrina.
dad de energía que se consume en reposo y sin tomar 3. Recuento de linfocitos.
alimentos; supone alrededor de dos tercios de las ne- 4. Existencia de hipersensibilidad cutánea retardada.
cesidades energéticas totales. 5. Cálculo del índice creatinina-altura.
— El gasto debido a la actividad física desarrollada; repre-
senta alrededor de un tercio del gasto energético total.
— La energía debida a la termogénesis inducida por la die-
ta: energía que se consume en la digestión, transporte y
procesado de los alimentos. Supone alredor de un 6-
10% sobre las calorías gastadas en forma de calor.
Existen varios métodos para calcular el GEB pero el
más empleado es el de Harris-Benedict: 100
La fórmula de Harris-Benedict permite el cálculo de:
• GEB (hombres) = 66 + (13.7 x peso) + (5 x altura) -
(6.7 x edad). 1. Gasto energético basal.
2. Gasto energético total.
• GEB (mujeres) = 655 + (9.5 x peso) + (1.8 x altura) - (4.6
3. Termogénesis inducida por la dieta.
x edad), 4. Estado calórico.
expresando el peso en Kg, la altura en cm y la 5. Necesidades energéticas diarias.
edad en años.
Long propuso correcciones a la fórmula de Harris-Benedict RESPUESTAS: 97: 3; 98: 3; 99: 5; 100: 1.
para calcular las necesidades energéticas diarias de sujetos

1533
NUTRICION
sometidos a diversas situaciones clínicas multiplicando el GEB
por un factor de actividad y otro de estrés. El gasto energético
total (GET) es:
• GET = GEB x factor de actividad x factor de estrés.
• Factor de actividad: reposo en cama 1.0; movi-
miento en la cama 1.2; deambular 1.3.
• Factor de estrés: cirugía programada 1.2; trauma-
tismos 1.35; sepsis 1.6; quemados 2.1.
Principios nutritivos
Proteínas
15-20% del valor calórico total. Las necesidades mínimas
diarias son de 0.8 gr/kg./día y aumentan en diversas circuns-
tancias, como el embarazo, los brotes de crecimiento de la lac-
tancia y la adololescencia o en función del grado de estrés del
paciente.
La ingesta calórica debe ser suficiente para que los aminoá-
cidos no se utilicen como fuente energética en vez de utilizarse
con fines anabolizantes. En los adultos ambulantes por cada
gramo de proteína se necesitan alrededor de 50 Kcal. de fuen-
tes no proteicas de energía. Un gramo de nitrógeno correspon-
de a 6.25 gr. de proteinas.
El valor biológico de las proteínas depende, sobre todo, del
contenido de aminoácidos esenciales (mayor en las proteínas
animales).
Hidratos de carbono
50-60% del valor calórico total. La glucosa es la fuente
energética fundamental para el SNC y las células sanguíneas.
Proporcionan 4 Kcal/gr.
Lípidos
25-30% del valor calórico total. Aportan el mayor número de
calorías por gramo (9 Kcal/gr.) y proporcionan al organismo los
ácidos grasos esenciales.
DESNUTRICION
La clasificación de los estados de desnutrición puede reali-
zarse atendiendo a tres criterios:
Etiológico
Primaria
Debida a una inadecuada ingesta de proteínas, energía o
ambas. Es más frecuente en países subdesarrollados.
Secundaria
La disponibilidad de alimentos es adecuada, pero la desnu-
trición sobreviene por alteraciones de la ingesta (anorexia,
obstrucción esofágica), alteraciones de la digestión y absor-
1534
ción (síndromes de malabsorción), utilización inadecuada de
nutrientes (alcoholismo), aumento de la excreción y de las pér-
didas extraordinarias (vómitos, diarreas) o aumento no com-
pensado de los requerimientos (sepsis, quemaduras). Es más
frecuente entre la población hospitalaria de países desarrolla-
dos.
Intensidad
No existen criterios universalmente admitidos para definir la
gravedad de la desnutrición, aunque ésta suele dividirse en le-
ve, moderada y grave.
Leve
Pérdida de peso <=10% del peso premórbido; albúmina séri-
ca 3.5-3 g/dL; transferrina 250-150 mg./dL.
Moderada
Pérdida de peso entre 10 y 20% del peso premórbido; albú-
mina sérica 3-2.1 g./dL; transferrina 150-100 mg./dL.
Severa
Pérdida de peso >=20% del peso premórbido; albúmina séri-
ca <2.1 g./dL; transferrina <100 mg./dL.
Clínica
Marasmo o desnutrición calórica
Desnutrición crónica (meses o años) debida fundamental-
mente a disminución de ingesta calórica. Disminución del peso
corporal. La disminución del compartimento de las proteínas
somáticas (emaciación de miembros y tronco, disminución de
la circunferencia muscular del brazo e ICA<60%) es despropor-
cionadamente mayor que la del compartimento de proteinas
viscerales. Disminución de grasa corporal que unida a la pérdi-
da de masa muscular dan un aspecto de “piel cubriendo a hue-
so”. Estos individuos no tienen edema y éste es un signo im-
portante que distingue al marasmo de la desnutrición proteica.
Kwashiorkor o desnutrición proteica
Desnutrición aguda (semanas) por disminución de aporte
proteico o cuando los requerimientos proteicos estan incre-
mentados, como en el curso de situaciones de estrés (infeccio-
nes graves, intervenciones quirúrgicas, etc.). El peso corporal,
la grasa subcutánea y el compartimento de proteínas somáti-
cas están respetados (apariencia engañosa de “bien nutrido”)
con respecto a la disminución de las proteínas viscerales. Exis-
te una importante disminución de las proteínas séricas (albú-
mina, etc.) con edema acompañante. Pueden presentar hígado
graso debido a un transporte insuficiente de los lípidos fuera
del hígado por déficit de lipoproteínas. Tiene peor pronóstico
que la desnutricón marántica y existe una mayor suceptibilidad
a padecer infecciones.
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
Mixta o caquexia o desnutrición proteico calórica
Aparece en pacientes con marasmo que presentan algún 101
proceso agudo productor de estrés (procesos graves como el Un enfermo con una pérdida de peso corporal del 17%, una albúmina séri-
cáncer, infecciones en sujetos desnutridos, etc.). Es la forma ca de 2.5 g/dL y una transferrina de 130 mg/dL presenta una desnutri-
más frecuente en las poblaciones hospitalarias. ción de intensidad:
1. Leve.
OBESIDAD 2. Moderada.
3. Severa.
Definición 4. No presenta signos de desnutrición.
5. Crítica.
Alteración de la estructura corporal que se caracteriza por
un exceso absoluto y relativo de grasa almacenada en el tejido
adiposo. La definición clásica de obesidad fundada en la com-
paración del peso ideal con el peso real tiene una base pura-
mente estadística y no permite valorar diferencias en la consti- 102
tución corporal. Un método alternativo para calcular la obesi- Respecto al marasmo señale cuál de las siguientes afirmaciones no es co-
dad es el índice de masa corporal o IMC [peso corporal (en kg) rrecta:
dividido por el cuadrado de la altura (en metros)]; se considera
1. Los individuos tienen aspecto edematoso.
que existe obesidad cuando el IMC>27. 2. Existe una disminución del índice creatinina-altura.
3. Tiene mejor pronóstico que el Kwashiorkor.
Clasificación 4. La disminución del compartimento de proteínas somáticas es pro-
porcionalmente mayor que la del compartimento de proteínas vis-
Obesidad primaria
cerales.
Obesidad secundaria 5. Es un estado de desnutrición crónica debida a una disminución
de la ingesta calórica.
Hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, insulinoma, trastor-
nos hipotalámicos (síndrome de Froehlich), síndrome de Pra-
der-Willi.

Complicaciones asociadas 103

Hiperinsulinemia ¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto a la nutrición parenteral es
la correcta?:
Resistencia a la insulina. Disminución del número de recep-
tores y sobre todo defecto postreceptor. 1. La nutrición parenteral periférica se indica cuando existe imposi-
bilida para la nutrición del enfermo durante más de 7 días.
2. La nutrición parenteral central está indicada en el preoperatorio
Diabetes mellitus de pacientes desnutridos.
Aunque sólo una minoría de los obesos son diabéticos, un 3. La nutrición parenteral periférica permite la administración de so-
luciones de >800 mOsm/L.
80-90% de los diabéticos tipo II son obesos. La obesidad es un
4. La vía de acceso de la nutrición parenteral periférica suele ser la
factor contribuyente a la diabetes en estos pacientes a través vena yugular interna.
de su influencia sobre la resistencia a la insulina y la pérdida 5. Una complicación frecuente es la hiperfosfatemia.
de peso mejora la diabetes.

Hiperlipoproteinemia
Hipertrigliceridemia secundaria a un aumento de secreción 104
hepática de VLDL debido a la hiperinsulinemia.
No es indicación de nutrición parenteral total:
Hipertensión 1. Colecistitis aguda.
2. Pancreatitis agudas graves.
Mecanismo no precisado (¿volumen sanguíneo aumenta- 3. Agudizaciones de enfermedad inflamatoria intestinal.
do?). 4. Fístulas intestinales.
5. Síndrome del intestino corto.
Aterosclerosis
La obesidad es un factor de riesgo aún en ausencia de HTA, RESPUESTAS: 101: 2; 102: 1; 103: 2; 104: 1.
hiperlipemia o diabetes asociada.

1535
NUTRICION
Tratamiento
— Dieta de restricción calórica+modificación de la con-
ducta+ejercicio.
— Fármacos: suplementos de hormona tiroidea (sólo úti-
les si existe hipotiroidismo) y anorexígenos (se han
empleado anfetaminas, dietilpropión y fenfluramina
con escasa eficacia).
— Cirugía: Derivación yeyunoileal y gastroplastia. Sólo
en pacientes seleccionados y cuando han fracasado
repetidamente otras medidas terapéuticas.
NUTRICION ARTIFICIAL
Nutrición enteral
Administración de alimentos a través de un tubo situado en
la parte superior del aparato digestivo.
Indicaciones
Problemas de deglución incluidos los trastornos de la con-
ciencia, enfermedades digestivas médicas o quirúrgicas, anore-
xias de etiología orgánica o psíquica y otras patologías con ne-
cesidades nutritivas elevadas y aparato digestivo funcionante.
Complicaciones
— Aspiración: puede evitarse colocando al paciente en
posición elevada a 30-40 grados y mediante la inyec-
ción gástrica continua con sondas de gran calibre.
— Diarrea: frecuente debido a la hiperosmolaridad de la
mezcla nutritiva, la excesiva velocidad de infusión y la
sobreinfección bacteriana.
Nutrición parenteral
Administración de soluciones de elementos nutritivos en el
torrente sanguíneo. Puede ser parcial, cuando el aporte i.v. su-
plementa al aporte enteral, o total cuando la totalidad de las
necesidades nutritivas se aportan por esta vía. Según la vía de
acceso puede ser periférica (vena cefálica o basílica) o central
(vena subclavia o yugular interna).
1536
Indicaciones
NP periférica
Sólo permite la administración de soluciones con baja os-
molaridad (<800 mOsm/L) para evitar la tromboflebitis por lo
que sólo se utiliza como nutrición de mantenimiento durante
un plazo corto de tiempo (inferior a 7 días) o en pacientes que
precisan apoyo nutricional mientras alcanzan la tolerancia
completa a la NE.
NP central
Indicada cuando existe imposibilidad para satisfacer las ne-
cesidades nutricionales de pacientes con procesos médicos o
quirúrgicos más allá de 7 días, por vía digestiva:
— Fístulas intestinales.
— Pancreatitis agudas graves.
— Fallos multiorgánicos.
— Peritonitis.
— Enfermedad inflamatoria intestinal (agudizaciones).
— Síndrome del intestino corto.
— Enfermedad neoplásica en tratamiento quimioterápico
o irradiación.
— Preoperatorio de pacientes desnutridos.
— Grandes quemados.
Complicaciones
— Mecánicas: neumotórax, hemotórax, trombosis del ca-
téter, embolia gaseosa, descolocación del catéter.
— Metabólicas: hiperglucemia (diuresis osmótica), so-
brecarga de líquidos, hipofosfatemia y otros tras-
tornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-ba-
se.
— Infecciosas: sepsis por contaminación del catéter. La
infección de la vía es rara durante las primeras 72 ho-
ras.
— Hepáticas: hepatopatía de la nutrición parenteral con-
sistente en colestasis hepática con espesamiento de
la bilis y formación de cálculos.
 METABOLISMO
Y NUTRICION

23
BIBLIOGRAFIA

CECIL: «Tratado de Medicina Interna». 18.ª edición.
Interamericana McGraw-Hill. México: 1255-1341, 1991.
DIAZ-RUBIO, M. Y ESPINOS, D.: «Tratado de Medicina Interna».
1.ª edición. Editorial Médica Panamericana. Madrid: 2051-
2277, 1994.
HARRISON: «Principios de Medicina Interna». 13.ª edición.
Interamericana McGraw-Hill. Madrid: 2171-2524, 1994.
NORMAN LAVIN, M. D.: «Manual of Endocrinology and
Metabolism». 2.ª edición. Little, Brown and Company: 519-
581, 1994.
ROZMAN, C.: «Medicina Interna». 13.ª edición. Mosby/Doyma
Libros. Madrid: 1769-1948, 1995.

1537
 Sección 23

INDICE
DE
MATERIAS

Acido, Shoshin, 1515

ascórbico, 1515 Tangier, 1498
nicotínico, 1515 Tay-Sachs, 1500
pantoténico, 1515 Escorbuto, 1515
Acidosis metabólica, 1524 Fenilcetonurias típicas, 1503
Acidosis respiratoria, 1526 Galactosemia, 1472
Alcalosis metabólica, 1526 Gangliosidosis, 1499
Alcalosis respiratoria, 1527 Glucogenosis, 1475
Beri-Beri, 1515 Gota, 1508
Biguanidas, 1482 Hipercalemia, 1528
Biotina, 1515 Hiperfosfatemia, 1530
Cetoacidosis, 1484 Hipernatremia, 1521
Cistinuria, 1506 Hiperpotasemia, 1523
Coma hiperosmolar, 1485 Hipocalcemia, 1530
disacaridasas, 1471 Hipofosfatemia, 1531
enfermedad de, Hiponatremia, 1518
Bassen Kornzweig, 1498 Hipopotasemia, 1522
Fabry, 1500 Homocistinuria, 1506
Gaucher, 1500 Insulinoma, 1490
Gunther, 1512 Kwashiorkor, 1534
Hartnup, 1506 Leucinosis, 1506
Hurler, 1500 lipoproteinlipasa, 1494
Krabbe, 1500 Marasmo, 1534
Niemann-Pick, 1500 Mucopolisacaridosis, 1500
Sandhoff, 1500 Obesidad, 1535

1539
INDICE DE MATERIAS

ocronosis, 1505 Maroteaux-Lamy, 1501

Pelagra, 1515 Mason, 1477
Piridoxina, 1515 Morquio, 1501
Porfirias, 1511 Scheie, 1501
Retinol, 1517 Sitosterolemia, 1498
Riboflavina, 1515 Somogyi, 1483
Sanfilippo, 1501 Sulfonilureas, 1482
Síndrome de, Tirosinemia, 1505
Hunter, 1501 Xantinuria, 1510
Lesch-Nyhan, 1507 Xantomatosis, 1498

1540