AES INTEGRADAS DE SADE AIS

O Plano das Aes Integradas de Sade propunha-se, no discurso, a integrar

os servios pblicos de sade, descentralizar o sistema de assistncia mdica, e
criar uma "porta de entrada" para o sistema atravs de uma rede bsica de servios
de sade. Propunha-se a regionalizao do sistema e o gerenciamento, atravs de
rgos colegiados interinstitucionais, com a participao da comunidade usuria dos
servios. Comisses Municipais, as Regionais e uma Estadual, responsvel pela
coordenao da poltica de sade a nvel de cada Estado da Federao. O nvel
federal teria a Comisso Interinstitucional de Planejamento, formada pelos quatro
ministrios envolvidos diretamente com o setor sade: Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social, representado pelo INAMPS; Ministrio da Sade, Ministrio da
Educao e Ministrio do Trabalho.
Embora o discurso oficial do governo fosse de que as AIS estavam sendo
implantadas com o objetivo principal de integrao/descentralizao, na realidade
elas se constituram principalmente em uma estratgia de expanso de cobertura a
baixo custo, cobertura esta que deveria realizar-se atravs da recuperao da
capacidade instalada ociosa dos servios estaduais e municipais da sade.
A implantao das AIS vai depender muito das realidades regionais e
municipais. Assim, naqueles municpios que j possuam experincia acumulada na
organizao de servios de sade, as AIS se implantaram de maneira bastante
distinta daqueles que no possuam nenhum servio de sade prprio no nvel
municipal.
No entanto, os recursos financeiros destinados pela Previdncia Social s AIS
so totalmente secundrios dentro do quadro geral de gastos com assistncia
mdica. Assim, segundo dados do INAMPS, as Aes Integradas de Sade
representaram, no ano de 1985, menos de 10% do oramento destinado
assistncia mdica previdenciria. Enquanto isso, neste mesmo ano, o setor privado
abocanhou 49% do oramento total do INAMPS. Ou seja, apesar do discurso oficial,
a lgica privativista continuou sendo determinante.
No caso do setor sade vamos ter toda a cpula que dirige o INAMPS
formada por uma parcela do chamado "movimento sanitrio", de mbito nacional e
que envolveu praticamente todas as reas de profissionais da sade, conquistando
associaes e sindicatos, que penetrou nas Comisses de Sade do poder
legislativo, nos sindicatos dos trabalhadores atravs da criao dos Departamentos
Sindicais de Sade do Trabalhador, e que mobilizou parte da
Universidade, da Igreja, atingindo at mesmo alguns movimentos sociais urbanos,
que se organizaram em torno da luta por melhores servios de sade. Este
movimento, cujo lema era "Sade e democracia".
De 1985 a 1987 ocorre progressivamente um fortalecimento das Aes
Integradas de Sade, com adeso de praticamente todos os Estados e suas
capitais, e de um grande nmero de municpios.
Mas medida que avana o processo das AIS manifesta-se , com maior
nitidez, os limites desta forma de organizao dos servios. A to propalada
"descentralizao" no passa de linguagem, visto que o nvel local, no caso os
governos municipais, continua a ocupar papel totalmente secundrio na definio da
poltica de sade, medida em que cada uma das diferentes instituies pblicas
existentes no setor continua funcionando com dinmica prpria, dependendo da
"boa vontade" dos dirigentes locais destas instituies trabalhar de forma integrada.
Em funo destas dificuldades inicia-se, em 1987, a discusso sobre a
necessidade de avanos no sentido da descentralizao do INAMPS, com
transferncia de recursos e responsabilidades para os Estados e Municpios, e de
superao da forma de pagamento por produtividade. H neste momento
coincidncia de interesses entre Estados e Municpios, que sofriam diariamente as
consequncias deste tipo de convnio, e a cpula do INAMPS, que reconhecia a
ineficincia da Unio diante dos problemas do setor.
Com as mudanas ocorridas no nvel do Governo Federal, a cpula do
INAMPS comea a sentir a fragilidade das AIS e a necessidade de consolidar
juridicamente a proposta de descentralizao. Para isto, vai contar com o apoio de
boa parte dos governadores dos Estados, agora assumindo posies polticas
bastante contraditrias com relao ao Governo Federal.
Dentro do clima de instabilidade e incertezas, o Ministrio da Previdncia e
Assistncia Social, atravs do INAMPS, prope, em 1987, um reordenamento do
sistema de sade e em julho de 1987, atravs de um Decreto Presidencial, criado
o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade - SUDS.

SISTEMA UNIFICADO E DESCENTRALIZADO DE SADE SUDS

O SUDS constitui-se num aprofundamento das AIS, e representa um avano em
relao descentralizao - unificao medida em que propunha a
"estadualizao" do INAMPS, ou seja, que as Secretarias Estaduais de Sade
assumissem efetivamente todas as funes deste rgo.
Outro avano do SUDS com relao s AIS consistiu na sua forma de
financiamento, que deixa de ser por produo de servios e passa a ser feita
mediante a oramentao de um Plano Diretor, que deveria incluir, a partir da base,
as realidades municipais, regionais e estaduais. Os municpios, portanto, passam a
"aderir" aos SUDS-Estaduais, e no mais ao INAMPS, como no Convnio das AIS.
Assim como as AIS, o SUDS tambm teve sua implantao sujeita s
realidades locais e s disputas polticas dentro do aparelho do Estado. No s a
"estadualizao" do INAMPS como tambm a municipalizao dos servios
bsicos de sade (que um dos objetivos do SUDS), se deram de maneira
extremamente diversificada. Se analisarmos o SUDS no nvel nacional, e os anos de
87 e 88, vamos encontrar um verdadeiro mosaico: h desde Estados que assumiram
integralmente a estrutura do INAMPS, e municipalizaram grande parte de sua rede
bsica, como o caso de So Paulo; at Estados em que as estruturas do INAMPS
continuaram no s realizando as mesmas aes, como mantendo o convnio das
AIS com o INAMPS.
Apesar das limitaes, o SUDS representou, de fato, um dinamismo dos
servios pblicos de sade em alguns Estados, registrando-se extenso da
cobertura com expanso para as camadas mais carentes da populao, e uma
tentativa de implantar programas de alcance coletivo.
Muitas distores do Sistema de Sade permanecem com o SUDS:
continuam existindo dois Ministrios, sendo que em alguns Estados conseguiu-se
diminuir o peso das estruturas do INAMPS; e, embora o controle do setor privado da
medicina tenha passado pelas Secretarias Estaduais de Sade a lgica mercantilista
continua tendo papel determinante dentro do Sistema.


SISTEMA NICO DE SADE - SUS

Em maro de 1986 realizou-se em Braslia a 8a Conferncia Nacional de
Sade - 8a C.N.S. - que foi precedida por um amplo processo de discusso ocorrido
nacionalmente, envolvendo milhares de pessoas atravs das pr-Conferncias
Estaduais, realizadas em 23 Estados da Federao.
A 8a C.N.S. contou com a participao de cerca de 4000 pessoas, entre as
quais 1000 delegados e representantes de instituies de sade e da sociedade civil
organizada.
As finalidades da 8a C.N.S., de acordo com seu Regimento, eram: contribuir
para a reformulao do Sistema Nacional de Sade e proporcionar subsdios para a
Assemblia Nacional Constituinte.
A 8a C.N.S. aponta para a garantia da sade como direito inerente
cidadania; e em relao organizao dos servios prope: descentralizao da
gesto; integralidade das aes; regionalizao e hierarquizao; participao da
comunidade e fortalecimento do municpio. Em relao ao financiamento prope a
criao dos Fundos nicos de Sade - federal, estadual e municipal - geridos com
participao da comunidade; e pr-fixao de um percentual mnimo sobre as
receitas pblicas, sendo que o Estado deveria financiar integralmente o setor, e os
recursos da Previdncia deveriam destinar-se exclusivamente para custear o seguro
social dos trabalhadores.
As propostas da 8a C.N.S. so contempladas, em linhas gerais, com exceo
do financiamento: na nova Constituio estabelece-se o custeio da sade com
recursos da Seguridade Social, da Unio, dos Estados e Municpios, sem definir pr-
fixao dos recursos dos trs nveis de governo.
No Congresso Nacional, para regulamentar o SUS atravs de leis que
garantam a implantao das diretrizes da Constituio. E no final de 1990, com
alguns vetos, o ento presidente Fernando Collor homologa as Leis 8080 e 8142,
denominadas Leis Orgnicas da Sade.
A partir do final de 1990, e principalmente em 1991, vrios municpios
realizam suas primeiras Conferncias, com formao dos Conselhos Municipais de
Sade. Em 1991 vamos ter municpios j assumindo vrias atribuies, antes de
competncia do Estado, como o caso das aes de vigilncia sanitria e sade do
trabalhador, gerncia dos PAMs; e com Conselhos e Fundos Municipais dando seus
primeiros passos.
Mas vai ser no incio de 1991 que todo o sistema sofre um profundo golpe no
que diz respeito ao financiamento. O INAMPS, que pela legislao do SUS deveria
ser extinto, o rgo que detm a quase totalidade dos recursos federais de sade.
E no incio de 1991 elabora a Norma Operacional Bsica n 1, que estabelece a
nova sistemtica de repasse de recursos para Estados e Municpios, atravs do
pagamento por produo de servios. Esta norma exige que os Estados e
Municpios assinem convnios para receberem por produo, para isto
estabelecendo alguns critrios, tais como ter Conselhos e Fundos de Sade, ter
Plano de Carreira e outros. Com esta Norma os Municpios passam a ser tratados
como meros prestadores de servios, e as aes so remuneradas de acordo com
as prioridades definidas pelo prprio INAMPS. Passamos - os Secretrios Municipais
de Sade - a viver a chamada "ditadura da tabela", com uma total distoro de toda
a proposta de o municpio assumir a gesto do Sistema de Sade no nvel local: as
aes melhor remuneradas pela tabela so exatamente aquelas que envolvem alta
tecnologia e so de carter curativo e individual, sendo as aes coletivas mal
remuneradas, ou at mesmo no remuneradas.
No s as limitaes dos municpios em assumirem as novas atribuies
previstas na Constituio e nas Leis do SUS vo dificultar o processo de
municipalizao, como principalmente a forma como o Governo Federal e a maioria
dos Estados resistiram e boicotaram a descentralizao.
As adversidades que enfrentamos durante este perodo foram gigantescas, e
exigiram muita vontade poltica para continuarmos lutando pela construo de
sistemas locais de sade verdadeiramente pblicos, democrticos e resolutivos. E
existem experincias concretas em vrias cidades brasileiras demonstrando que a
municipalizao pode representar melhoria efetiva na qualidade de vida dos
cidados. E so estas experincias que nos do fora para continuarmos lutando,
luta esta que significa no s participao em um governo municipal que oferece
condies de fazer avanar este processo, mas participando tambm de um
movimento que congrega e organiza os municpios paulistas na luta pela
implantao do SUS no nvel municipal.



REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BERLINGER, G.; TEIXEIRA, S.M.F.; CAMPOS, G.W. de S. Reforma sanitria:
Itlia e Brasil. So Paulo, HUCITEC, 1988. (Srie Sade em Debate).
2. CAPISTRANO FILHO, D. & PIMENTA, A.L. Sade para todos: um desafio do
municpio. So Paulo, HUCITEC, 1988
3. CONFERNCIA NACIONAL DE SADE, 8a, Braslia, 1986. Anais. Braslia,
Ministrio da Sade, 1986.