H+

Sección 26 O

O
O
H+

ONCOLOGIA

AUTOR

Dr. JOSE A. LOPEZ MARTIN

Médico Especialista en Oncología Médica
Facultativo Especialista de Area
Servicio de Oncología Médica
Hospital General Universitario de Guadalajara
INDICE

ONCOLOGIA

Capítulo I. BIOLOGIA CELULAR Y Capítulo VI. ONCOLOGIA CLINICA

MOLECULAR DEL CANCER
Proliferación y diferenciación celular
Oncogenes
Capítulo II. ETIOLOGIA DEL CANCER
Factores ambientales
Factores hereditarios
Capítulo III. PREVENCION DEL
CANCER
Introducción
Prevención primaria
Código europeo contra el cancer
Prevención secundaria
GENERA
Síndromes paraneoplásicos
Aproximación al paciente con
metástasis
Urgencias oncológicas
Esquemas de tratamiento multidisci-
plinario de algunos tumores
BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS

Capítulo IV. DIAGNOSTICO DEL

CANCER
Valoración del paciente con enferme-
dad neoplásica
Estadificación
Escalas de capacidad funcional
Marcadores tumorales

Capítulo V. TERAPÉUTICA DEL

CANCER

Cirugía oncológica
Radioterapia
Quimioterapia
Hormonoterapia
Modificadores de la respuesta
biológica
Resultados del tratamiento del
cáncer
Ensayo clínico
Tratamiento de soporte
Tratamiento del dolor
 Capítulo I

BIOLOGIA CELULAR Y
MOLECULAR DEL
CANCER
Indice
Proliferación y diferenciación celular Oncogenes

PROLIFERACION Y DIFERENCIACION Receptores de membranas o receptores intranucleares, que

CELULAR
Equilibrio tisular entre proliferación y diferenciación: genes
inductores de la proliferación - genes de función tisular dife-
renciada.
Ciclo celular
Fase G1 - fase S (síntesis y división de DNA) - fase G2 (cre-
cimiento premitótico) - fase M (división celular).
Fase G0: células que no están en ciclo, pero que pueden en-
trar por la acción de estímulos mitogénicos (células multipo-
tenciales en reposo).
Fase de diferenciación terminal: incapaz para la prolifera-
ción.
Proceso proliferativo
Estímulo: factores de crecimiento o señales mitogénicas,
que pueden actuar auto-, para- o endocrinamente sobre:
conlleva:
Activación de proteínas transductoras (segundos mensaje-
ros), que conducen a la:
Activación de proteínas transcripcionales.
ONCOGENES
Clasificación de los oncogenes según la posición de
sus productos en el proceso proliferativo
— Factores de crecimiento: codifican factores de creci-
miento (p. e., sis, ks3, hst).
— Receptores de superficie celular: codifican tirosina-ki-
nasas integrales de membrana (p. e., erbB-1 -codifica
el receptor del factor de crecimiento epidérmico-, neu,
met, trk).
— Transductores de señal de membrana citoplasmática:
codifican tirosina-kinasas asociadas a membrana
(p.e., src, abl), codifican GTPasas de membrana (fami-

1695
BIOLOGIA CELULAR Y MOLECULAR DEL CANCER

lia ras: H-ras, K-ras, N-ras), codifican serina-treonina 1

kinasas (mos, raf).
Señalar la respuesta correcta respecto al ciclo celular:
— Proteínas nucleares transcripcionales (p. e., myc, myb,
fos, jun). 1. La secuencia correcta del ciclo celular es: G1-M-G2-S.
— Genes supresores: rb1, p53, erbA. 2. La secuencia correcta del ciclo celular es: G1-S-G2-M.
3. El punto de restricción es el paso crítico entre la activación de
Una señal mitogénica hace que una célula indiferenciada en la fase G0 y la fase de crecimiento G1.
4. Una célula en fase G0 se encuentra fuera de ciclo, en fase de
fase Go active la expresión de fos y myc, que son genes tem-
diferenciación.
pranos iniciadores de la proliferación celular, con lo que la cé- 5. Son correctas 2 y 3.
lula entra en fase de competencia proliferativa G1. El ciclo ce-
lular continúa gracias a la acción de genes de progresión. El
punto crítico (de restricción) es el paso de G1 a S, suprimido
2
por el producto de expresión del gen de retinoblastoma, Rb1.
Su fosforilación hace que se inactive, lo que permite que pro- Acerca de los oncogenes, señalar la respuesta correcta:
ceda la síntesis de DNA. El producto de expresión del gen p53 1. El producto de expresión del gen del retinoblastoma bloquea el
inhibe la fosforilación del producto de expresión de Rb1, con lo paso de G1 a S (punto de restricción), salvo si se encuentra fos-
que asegura la interrupción de la proliferación celular. forilado.
La apoptosis es un fenómeno regulado genéticamente por el 2. El producto de expresión de p53 bloquea la fosforilación o inac-
que se activan procesos enzimáticos que conllevan a la lisis tivación del producto de expresión del gen del retinoblastoma,
celular. por lo que impide la superación del punto de restricción del ci-
clo celular.
Oncogenes y cáncer humano 3. Los genes p53 y Rb1 se encuentran dentro de la categoría de
genes supresores.
— Familia ras: se activan por mutaciones puntuales, que 4. Las mutaciones de los genes supresores, y sobre todo de p53,
se encuentran en el cáncer de páncreas (> 70%), tiroi- son las alteraciones genéticas más frecuentes en los cánceres
des, colon, adenocarcinoma de pulmón (factor pronós- humanos.
tico negativo), leucemia mieloide aguda, leucemia 5. Todas las afirmaciones anteriores son correctas.
mieloide crónica Philadelphia - y mieloma múltiple.
— c-abl: > 90% leucemia mieloide crónica (la trasloca-
ción 9:22 supone la traslocación del oncogén abl cer- 3
ca del la región bcr, y su consiguiente activación) Con respecto a la asociación entre oncogenes y cáncer humano, señalar
— myc: c-myc está activado en el linfoma Burkitt, por cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta:
traslocación 8:14, que lo hace yuxtaponerse al gen de
1. La traslocación 14:28 es la más frecuente en los linfomas hu-
la IgH. N-myc está amplificado en neuroblastomas.
manos y conlleva la activación del oncogén bcl-2.
— bcl-2: se activa por la traslocación 14:18, la más fre- 2. El síndrome de Li-Fraumeni está producido por una mutación
cuente en linfomas humanos (85% de los foliculares, hereditaria de un gen supresor
20% de los difusos de células grandes). 3. La traslocación 9:22 en la leucemia mieloide crónica es la res-
— erbB-2 (HER-2/neu): se parece al gen que codifica el ponsable de la activación del oncogén abl.
receptor del factor de crecimiento epidérmico (c-erbB). 4. Entre los genes supresores se encuentran el gen delecionado
Está amplificado en el 25% de los carcinomas de ma- en cáncer de colon (DCC) y el gen de la poliposis adenomatosa
ma, y esto tiene un significado pronóstico negativo. familiar (FAP).
— p53: sus mutaciones son las alteraciones genéticas 5. El gen erbB-2 se encuentra amplificado en un 25% de los cán-
ceres de mama y se asocia un significado pronóstico adverso.
más frecuentes en cánceres humanos. La deleción de
una copia y la mutación de la otra ocurren en el cán-
cer colorrectal, de pulmón y de mama, entre otros.
>98% son mutaciones somáticas adquiridas. El sín- 4
drome de Li-Fraumeni está producido por una muta- Señalar cuál de los siguientes no es un oncogén supresor:
ción hereditaria del gen de la p53.
1. Gen del retinoblastoma (Rb1).
— Otros genes supresores: gen del retinoblastoma 2. Gen bcl-2.
Rb1(retinoblastoma, osteosarcoma), gen del tumor de 3. Gen p53.
Wilms WT-1 (tumor de Wilms, rabdomiosarcoma, he- 4. Gen delecionado en cáncer de colon (DCC).
patoblastoma), gen delecionado en cáncer de colon 5. Gen de la poliposis adenomatosa familiar (FAP).
DCC (ca. colon), gen de la poliposis adenomatosa fa-
miliar FAP (ca. colon), gen de la neurofibromatosis NF-
1, c-erbA (ca. mama). RESPUESTAS: 1: 2; 2: 5; 3: 1; 4: 2.

1696
 Capítulo II

ETIOLOGIA DEL CANCER

Indice
Factores ambientales Factores hereditarios

Dra. MARIA DEL CARMEN ESTEBAN ESTEBAN

Dra. ROSARIO ALFONSO SAN SEGUNDO

FACTORES AMBIENTALES (pulmón), hidrocarburos policíclicos (pulmón, piel), cloruro de

Infecciosos
Virus
HTLV-1: Leucemia de células T del adulto.
Virus de la hepatitis B: Hepatocarcinoma.
Herpes simple tipo II: Cáncer de cérvix.
Virus de Epstein-Barr: Linfoma Burkitt africano, carcinoma
nasofaríngeo, enfermedad de Hodgkin.
Papiloma virus: Cáncer de cérvix, cáncer de piel .
Bacterias
Bacteriemia por St. bovis: cáncer de colon.
Parásitos
Schistosoma haematobium: cáncer de vejiga.
Agentes químicos
Exposición laboral
Arsénico (cáncer de pulmón, piel, hígado), asbesto (pulmón,
mesotelioma), benceno (leucemia), bencidina (vejiga), cromo
vinilo (angiosarcoma hepático), radón (pulmón), naftilamina
(vejiga), cadmio (riñón).
Ingeridos
Aflatoxina (hepatocarcinoma), alcohol (factor aditivo en cán-
cer de laringe y nasofaringe; la cirrosis alcohólica supone ma-
yor riesgo de desarrollar un hepatocarcinoma).
Fármacos
Dietilestilbestrol (mayor incidencia de cáncer de cérvix y va-
gina en hijas de mujeres que lo tomaron durante el embarazo),
estrógenos (cáncer de endometrio), alquilantes (leucemia mie-
loide aguda), inmunosupresores (linfoma histiocítico, tumores
sólidos), ciclofosfamida (cáncer de vejiga), fenacetinas (cáncer
de pelvis renal), anabolizantes (hepatocarcinoma).
Agentes fisicos
Radiaciones
— Solar: luz ultravioleta B: cáncer de piel, melanoma.
— Ionizantes: en especial, leucemias, cáncer de mama y
tiroides.

1697
ETIOLOGIA DEL CANCER

Calor dometrial, ciclos anovuladores, nuliparidad, tumores ováricos

secretores, obesidad) se asocian a una mayor incidencia de
Quemaduras solares (melanoma), tabaco (cáncer de cavidad
cáncer de endometrio.
oral).

Irritación crónica Tabaco

Estenosis uretrales (cáncer de pene), fístulas y fisuras peria- Contiene hidrocarburos policíclicos (carcinógenos de contac-
nales (cáncer de ano), prótesis dentales mal ajustadas (cáncer to) y N-nitrosaminas (carcinógenos de acción sistémica).
de mucosa oral). Se considera factor de riesgo en cáncer de pulmón, laringe,
boca, faringe, esófago, vejiga, páncreas, riñón y cérvix.
Agentes cáusticos Existen factores que potencian este riesgo, como son: el al-
cohol en el cáncer de cabeza y cuello y el asbesto en el cáncer
Cáncer de esófago. de pulmón.
El humo del tabaco también es un factor de riesgo.
Dieta
FACTORES HEREDITARIOS
Factores de riesgo
Grasas (cáncer de colon y mama). Antecedentes familiares
Alimentos en salazón y ahumados (estómago).
Déficit nutricionales (esófago). Condiciona una mayor incidencia de algunos tumores, como
mama, colon y adenocarcinoma de pulmón.
Factores de protección
Herencia de alteraciones que provocan
— Antioxidantes: vitaminas A (retinoides, carotenoides) mayor riesgo de desarrollar un tumor
y C, selenio.
Gen del retinoblastoma, síndrome del carcinoma basocelular
— Fibra (cáncer de colon). nevoide, adenomatosis endocrina múltiple, quemodectomas,
• Aumenta las bacterias de fermentación y dismi- poliposis colónica familiar, tilosis con carcinoma de esófago.
nuye las de putrefacción (menor producción de ni-
trosaminas). Situaciones preneoplásicas
• Aumenta la velocidad de tránsito intestinal (me-
nor tiempo de contacto de carcinógenos con la Trastornos hamartomatosos: neurofibromatosis, esclerosis
mucosa). tuberosa, Síndrome de von Hippel Lindau, exóstosis múltiples,
• Acidifica las heces (inhibe la carcinogénesis). Síndrome de Peutz-Jeghers, Síndrome del hamartoma múltiple
de Cowden.
— Acidificantes del bolo fecal: yogurt, leche, lactulosa. Genodermatosis: xeroderma pigmentoso, albinismo, epider-
modisplasia verruciforme, epidermólisis ampollosa polidisplá-
Hormonas sica, disqueratosis congénita.
Fragmentación cromosómica: Síndrome de Bloom, síndrome
Estrógenos
de Fanconi.
El uso de estrógenos no asociados a gestágenos después de Síndromes de inmunodeficiencias: ataxia-telangiectasia,
la menopausia está relacionado con el cáncer de endometrio. Wiskott-Aldrich, deficiencia inmunitaria de aparición tardía,
Situaciones de hiperestrogenismo (hiperplasia quística en- agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.

1698
 ONCOLOGIA

26
5
De entre las siguientes asociaciones entre factores ambientales y cáncer,

Notas señalar cuál es, según los conocimientos actuales, la incorrecta:

1.
2.
3.
Virus del papiloma humano - cáncer de cérvix.
Radón - cáncer de pulmón.
Virus de Epstein-Barr - enfermedad de Hodgkin.
4. Aflatoxina - angiosarcoma hepático.
5. Cáusticos - cáncer de esófago.

6
Señalar cuál de las siguientes situaciones no se considera preneoplásica:
1. Síndrome de Cowden (o del hamartoma múltiple).
2. Síndrome de Bloom.
3. Ataxia-telangiectasia.
4. Exóstosis múltiples.
5. Síndrome de Pancoast.

7
Entre las alteraciones hereditarias asociadas a un mayor riesgo de desarro-
llar un tumor maligno no se encuentra una de las siguientes enferme-
dades:
1. Quemodectomas.
2. Poliposis colónica familiar.
3. Tilosis.
4. Enfermedad de Bowen.
5. Síndrome del carcinoma basocelular nevoide.

8
Señalar cuál de las siguientes afirmaciones respecto al tabaco es incorrec-
ta:
1. Los hidrocarburos policíclicos del humo del tabaco son carcinóge-
nos de acción sistémica.
2. Las N-nitrosaminas del humo del tabaco se relacionan con la
etiopatogenia del cáncer de vejiga.
3. El tabaco es factor de riesgo de padecer tumor de células renales.
4. Los hidrocarburos policíclicos y las N-nitrosaminas son compo-
nentes carcinogénicos del humo del tabaco.
5. La exposición al asbestos, incrementa el riesgo de presentar cán-
cer de pulmón en personas fumadoras.

9
Con cuál de los siguientes tumores se relaciona la exposición laboral al ar-
sénico:
1. Cáncer de mama.
2. Cáncer de pulmón.
3. Cáncer de colon.
4. Cáncer de testículo.
5. Cáncer de ovario.

RESPUESTAS: 5: 4; 6: 5; 7: 4; 8:1; 9: 2.

1699
 Capítulo III

PREVENCION
DEL CANCER
Indice
Introducción Prevención secundaria
Prevención primaria. Código europeo
contra el cáncer

Dra. MARIA DEL CARMEN ESTEBAN ESTEBAN

Dra. ROSARIO ALFONSO SAN SEGUNDO

INTRODUCCION Evite la exposición excesiva al sol.

El cáncer constituye un modelo multicausal y multiefectivo:
un mismo factor de riesgo actúa sobre distintos tipos de cán-
cer y un mismo tipo de cáncer es influido por varios factores de
riesgo. Al actuar sobre un determinado factor de riesgo, dismi-
nuimos la incidencia de cáncer en función del riesgo atribuible
a ese factor de riesgo en la población.
Estrategias de prevención:
— Primaria: algunos cánceres pueden evitarse.
— Secundaria: algunos cánceres pueden curarse si se
detectan precozmente.
PREVENCION PRIMARIA. CODIGO
EUROPEO CONTRA EL CANCER
Algunos tipos de cáncer pueden evitarse
No fume. Fumador: deje de fumar lo antes posible y no fume
delante de otros.
Sea moderado en el consumo de bebidas alcohólicas.
Respete las instrucciones profesionales de seguridad duran-
te la producción, manipulación o utilización de sustancias can-
cerígenas.
Normas generales de salud que pueden
contribuir a reducir la incidencia de cáncer
Coma frecuentemente frutas, verduras y cereales.
Evite el exceso de peso y limite el consumo de grasa.
PREVENCION SECUNDARIA
Educación sanitaria
Señales de alarma:
C Cambio del ritmo intestinal o dificultades para la mic-
ción.
A Anormales pérdidas de sangre o flujo vaginal.
U Ulcera o herida que no cicatriza.
T Tos o ronquera persistente.
E Engrosamientos o bultos en las mamas u otras locali-
zaciones.

1700
 ONCOLOGIA

26
L La deglución difícil y la indigestión fácil.
A Alteraciones manifiestas en verrugas o lunares. 10
Otras: pérdida de peso de origen no conocido, fiebre sin in-
Una de las siguientes actitudes no se considera apropiada actualmente
fección evidente, cansancio inexplicado, dolor sin causa apa- como método de screening de tumores malignos:
rente.
Autoexamen mamario periódico. 1. Examen pélvico anual en mujeres de más de 40 años.
2. Mamografía anual a partir de los 35 años.
3. Tacto rectal anual a partir de los 40 años.
Screening o cribaje
4. Auto-examen mamario mensual a partir de los 20 años.
Aplicación de test o exámenes a personas aparentemente 5. Determinación de sangre oculta en heces a partir de los 50
sanas para conseguir un diagnóstico precoz de tumores cuyo años.
pronóstico y tratamiento dependen del mismo.
Neoplasias susceptibles de screening: 11
Cuál de las siguientes actuaciones no se considera incluida dentro de la
Cáncer de cérvix estrategia de prevención primaria de los tumores malignos:
En mujeres de más de 20 años, sexualmente activas, debe 1. Campaña anti-tabaco.
practicarse un papanicolau anual, y, si es negativo, se realiza- 2. Normativa de manipulación profesional de sustancias potencial-
rán cada 3 años. mente carcinogénicas.
En mujeres entre 20 y 40 años, exploración pélvica cada 3 3. Mamografías periódicas en mujeres de más de 50 años.
años. En mayores de 40 años, anualmente. 4. Evitar el consumo excesivo de alcohol.
5. Son correctas 1, 2 y 4.
Cáncer de mama
Todas las mujeres de más de 20 años deben hacerse un au- 12
toexamen mensual de sus mamas en los días siguientes a la
Cuál de las siguientes medidas de actuación no es propia de la preven-
terminación de la regla. ción secundaria de los tumores malignos:
Todas la mujeres entre 20 y 40 años deben ser exploradas
por el médico una vez cada 3 años. En mayores de 40 años, la 1. Screening.
exploración será anual. 2. Educación sanitaria.
3. Mamografías periódicas en mujeres de más de 50 años.
Todas las mujeres entre 35 y 40 años deben tener una ma-
4. Información sobre normas generales de salud.
mografía de referencia. Entre los 40 y los 49, se recomienda 5. Información sobre síntomas de alarma.
hacerla cada 2 años, y a partir de los 50, anualmente.

Cáncer colorrectal
13
Tacto rectal anual a partir de los 40 años.
Cuál de los siguientes síntomas no se incluye en el decálogo de las seña-
Determinación de sangre oculta en heces anualmente en les de alarma de proceso neoplásico desarrollado por la OMS:
mayores de 50 años.
Sigmoidoscopia a los 50 y 51 años. Después de dos explora- 1. Cambio reciente del ritmo intestinal.
ciones negativas, debe repetirse cada 3 a 5 años. 2. Alopecia.
3. Pérdida inexplicada de peso.
4. Astenia inexplicada.
Otros cánceres 5. Dificultad en la deglución.
Por ejemplo, en Japón, cáncer de estómago; en trabajadores
con anilinas, cáncer de vejiga; en personas expuestas a radón
o amianto, cáncer de pulmón. 14
Cuál de las siguientes neoplasias no se considera actualmente subsidiaria
de screening:
1. Cáncer de mama, en mujeres de más de 50 años.
2. Cáncer de ovario, en mujeres de más de 60 años.
3. Cáncer de colon, en personas de más de 40 años.
4. Cáncer de vejiga, en personas que trabajan con anilinas.
5. Cáncer de pulmón, en personas expuestas al radón.

RESPUESTAS: 10: 2; 11: 3; 12: 4; 13: 2; 14: 2

1701
 Capítulo IV

DIAGNOSTICO DEL
CANCER
Indice

Valoración del paciente con enfermedad Escalas de capacidad funcional

neoplásica Marcadores tumorales
Estadificación

Dra. ROSARIO ALFONSO SAN SEGUNDO,

Dra. MARIA DEL CARMEN ESTEBAN ESTEBAN

VALORACION DEL PACIENTE Tis: tumor primario in situ.

CON ENFERMEDAD NEOPLASICA
Obtener información que permita la biopsia de la lesión para
llegar al diagnóstico anatomopatológico.
Determinar la extensión del tumor, en su origen y metásta-
sis.
Estudiar la tasa de crecimiento y la evolución cronológica
del tumor en el paciente concreto.
Evaluar los efectos del tumor en el nivel de salud y la fun-
cionalidad del paciente.
Selección del tratamiento adecuado.
ESTADIFICACION
Determinación del grado de extensión anatómica del tumor
en su localización primaria y metastásica. Para ello se utiliza
una nomenclatura estandarizada denominada sistema TNM:
— T: Tumor primario.
To: no se evidencia tumor primario.
Tx: tumor primario no evaluable.
T1-4: grados ascendentes de aumento en el tamaño tu-
moral y en la afectación local.
— N: Ganglios linfáticos regionales.
N0: sin signos de infiltración de ganglios linfáticos.
Nx: afectación ganglionar no evaluable.
N1-3: grados ascendentes de afectación ganglionar.
— M: Metástasis distantes.
M0: sin signos de metástasis
Mx: no se puede evaluar la existencia de metástasis.
M1: afectación metastásica.
El estadio del tumor se divide en tres o cuatro categorías (I-
IV) de modo que quedan separados grupos que se correlacio-
nan con el pronóstico y con la respuesta frente al tratamiento.
ESCALAS DE CAPACIDAD FUNCIONAL
Se han descrito dos escalas clínicas para valorar el estado
funcional del paciente, la escala de Karnofsky y la modifica-
ción desarrollada por el Eastern Cooperative Oncology Group

1702
 ONCOLOGIA

26
(ECOG), estableciéndose correlación entre el estado de salud y
el pronóstico en cuanto a la supervivencia media (tabla I). 15
Acerca de los marcadores tumorales, una de las siguientes afirmaciones
MARCADORES TUMORALES es correcta:
Un marcador tumoral es una anomalía específica para un ti- 1. La determinación de calcitonina se utiliza frecuentemente para
po concreto de tumor. el diagnóstico y seguimiento del carcinoma folicular de tiroides.
2. La enolasa neuronal específica puede estar elevada en melano-
Se aplica a moléculas producidas en cantidades anómalas o
mas.
en circunstancias anormales y que son liberadas a la circula- 3. El marcador CA 125 es específico del adenocarcinoma ovárico.
ción. 4. La β2 microglobulina tiene interés en el diagnóstico y segui-
miento de leucemias.
Utilidad de los marcadores tumorales 5. Todas las anteriores son incorrectas.
Permite el diagnóstico precoz. 16
Establece el diagnóstico de neoplasia: confirmación. Con respecto al diagnóstico de los tumores malignos, señalar la afirma-
Sirve para evaluar el diagnóstico de extensión. ción correcta:
Detección de tumor residual e inmunodetección de localiza- 1. En el sistema de clasificación TNM, Tx hace referencia a la ine-
ciones metastásicas. xistencia de tumor en el paciente estudiado.
Detección de recidiva tumoral. 2. Los marcadores tumorales pueden servir, además de para el
Factor pronóstico. diagnóstico precoz y el de recidiva, como factor pronóstico.
Comprensión de la patología tumoral. 3. La estadificación de un tumor se puede realizar según el sistema
Terapéutica. TNM, pero la escala de Karnofsky es otro sistema igualmente
válido para dicho fin.
4. El sistema TNM se ha desarrollado para determinar el grado de
Marcadores tumorales en la práctica clínica extensión anatómica del tumor y de sus metástasis, pero no pa-
— AFP. Alfafetoproteína: Producida por el hígado y el ra tomar decisiones clínicas.
5. Todas las afirmaciones anteriores son incorrectas.
aparato gastrointestinal durante la gestación. Hepato-
carcinoma, tumor germinal. 17
— hCG. Gonadotropina coriónica humana: Producida por Cuál de los siguientes marcadores tumorales puede estar aumentado en el
el epitelio trofoblástico de la placenta. Coriocarcinoma. cáncer de ovario:
— CEA. Antígeno carcinoembrionario: Producida princi- 1. CEA.
palmente por tejido intestinal. Cáncer colorrectal, 2. Ca 19,9.
3. Ca 125.
páncreas, estómago, pulmón, mama, ovario. 4. Alfa-fetoproteína.
— CA 125: Cáncer de ovario (adenocarcinoma de pul- 5. Todas las respuestas anteriores son válidas.
món, metástasis hepáticas, derrames pleurales).
18
— CA 15.3: Cáncer de mama (bastante sensible y especí-
fico). Cuál de los siguientes marcadores no se relaciona con el carcinoma de
pulmón:
— CA 19.9: Cáncer de páncreas, colorrectal y gástrico,
carcinoma mucinoso de ovario. 1. CEA.
2. Enolasa neuronal específica.
— Calcitonina: Carcinoma medular de tiroides.
3. SCC.
— LDH: Enzima inespecífica que indica tumor avanzado 4. Ca 125.
(y pronóstico). Tumores germinales, linfoma, cáncer 5. β2-microglobulina.
de colon. 19
— PAP. Fosfatasa ácida prostática: Cáncer de próstata. Cuál de los siguientes marcadores se correlaciona con el pronóstico de los
— PSA. Antígeno específico prostático: Cáncer de prós- linfomas:
tata.
1. SCC.
— NSE. Enolasa neuronal específica: Tumores neuroen- 2. LDH.
docrinos (carcinoma microcítico de pulmón, apudo- 3. CEA.
mas), neuroblastoma, melanoma. 4. Enolasa neuro-específica.
— TPA. Antígeno polipeptídico tisular: Cáncer de vejiga. 5. Ninguno de los anteriores.
— SCC. Antígeno de cáncer de células escamosas. Cán-
cer escamoso de pulmón, cáncer de cérvix y tumores RESPUESTAS: 15: 2; 16: 2; 17: 5; 18: 5; 19: 2.
de la esfera ORL.

1703
DIAGNOSTICO DEL CANCER

TABLA I
Escalas de capacidad funcional

ECOG Karnofsky Descripción

0 100 Asintomático, actividad normal

1 80-90
2 60-70
3 40-50
4 20-30
Sintomático, con capacidad de deambulación
Sintomático, en cama menos de la mitad del día, necesita
asistencia mínima
Sintomático, en cama más de la mitad del día,
requiere asistencia considerable
En cama de forma continua, gravemente incapacitado

— β2-microglobulina: Linfomas, mieloma múltiple. mieloma múltiple. Insulina o gastrina en tumores de

— Tiroglobulina: Cáncer papilar o folicular de tiroides. los islotes del páncreas.
— Otras sustancias polipeptídicas: Inmunoglobulinas en

1704
 Capítulo V

TERAPEUTICA
DEL
CANCER

Indice
Cirugia oncológica Resultados del tratamiento del cáncer
Radioterapia Ensayo clínico
Quimioterapia Tratamiento de soporte
Homonoterapia Tratamiento del dolor
Modificadores de la respuesta biológica

CIRUGIA ONCOLOGICA — Cáncer de colon familiar.

— Colitis ulcerosa: un 40% de los pacientes con pancoli-
Cirugía profiláctica tis de larga evolución fallecen por cáncer colon.
Orquiopexia Tiroidectomía
Precoz en el tratamiento de la criptorquidia, como profilaxis En los MEN II-III con elevación de tirocalcitonina tras esti-
del carcinoma testicular. El testículo contralateral también tie- mulación con pentagastrina, para evitar el carcinoma medular
ne riesgo aumentado. de tiroides.

Colectomía Mastectomía
— Poliposis coli: aproximadamente el 50% desarrollan Valorar riesgo:beneficio. Gen BRC-1 (cáncer de mama y ova-
ca. colon a los 40 años, y casi el 100% a los 70. rio) y BRC-2 (mama).

1705
TERAPEUTICA DEL CANCER
Ooforectomía
En el cáncer de ovario familiar.
Cirugía diagnóstica
Diagnóstico del primario
Biopsia incisional
Exéresis de una cuña de tejido de una masa tumoral.
Biopsia excisional
Exéresis de la lesión tumoral con apenas margen de tejido
sano. Es la realizada en la mayoría de los tumores siempre que
no produzca contaminación de otros compartimentos tisulares
(como en los sarcomas de partes blandas, el osteosarcoma o
las adenopatías cervicales metastásicas de carcinoma epider-
moide) o comprometan el tratamiento quirúrgico y/o radioterá-
pico definitivos.
Principios de la cirugía diagnóstica
— Incisión suficiente, abarcable posteriormente por tra-
tamientos definitivos (cirugía y/o radioterapia), longi-
tudinal en las extremidades.
— Evitar la contaminación de otros planos tisulares, me-
diante el uso de material no utilizado en la exéresis
del tumor y de hemostasia esmerada o torniquetes en
las extremidades para evitar hematomas que puedan
diseminar células neoplásicas.
— Hablar con el patólogo para conocer la cuantía de teji-
do precisa.
— Marcar correctamente la muestra para que el patólo-
go pueda conocer su orientación.
— Procesar adecuadamente la muestra, puesto que las
distintas técnicas diagnósticas precisan diferentes
formas de fijación (p. e.: microscopía electrónica, al-
gunas técnicas inmunohistoquímicas, radioinmunoa-
nálisis, estudios de oncogenes...).
Diagnóstico de extensión
Por ejemplo: Linfomas, carcinoma ovárico, carcinoma de ma-
ma (axila), carcinoma de esófago (ganglios celíacos y paraaór-
ticos).
Colocación de clips radioopacos
Para la demarcación de la zona afecta, para facilitar el dise-
ño del campo de radiación posterior.
Diagnóstico de complicaciones infecciosas
en pacientes con cáncer
Cirugía terapéutica
Cirugía del tumor primario
Con margen de tejido sano suficiente, valorando una aproxi-
1706
mación multimodal (radioterapia, quimioterapia) para mejorar
el control locorregional de la enfermedad o disminuir la fre-
cuencia de diseminación a distancia.
Cirugía citorreductura de masas voluminosas
(bulky disease)
En aquellos tumores en los que existen medios para erradi-
car la enfermedad irresecable (p.e.: linfoma Burkitt, ca. ovario).
No tiene sentido realizarla con intención paliativa, salvo en el
caso de tumores de muy lento crecimiento (neuroendocrinos).
Cirugía de las metástasis
Puede ser curativa en casos seleccionados: metástasis pul-
monares de sarcomas de partes blandas u osteosarcomas
(hasta un 30% de curaciones); metástasis hepáticas de cáncer
colo-rectal (hasta un 25% de supervivencias prolongadas sin
enfermedad); metástasis solitarias en cerebro o en pulmón de
un adenocarcinoma (considerar).
Cirugía de las urgencias oncológicas
Hemorragia exanguinante, perforación, drenaje de abscesos
o descompresión de estructuras vitales.
Cirugía paliativa
Derivaciones digestivas, ostomías para la alimentación o la
excreción, exéresis de masas deformantes o dolorosas.
Cirugía reparadora o rehabilitadora
RADIOTERAPIA
La radiación ionizante es aquella que produce la expulsión
de un electrón de su órbita atómica. Puede ser electromagnéti-
ca (onda-fotón) o de partículas subatómicas (electrones, proto-
nes, partículas alfa, pimesones negativos y el núcleo atómico).
La dosis absorbida es la cantidad de radiación ionizante ab-
sorbida por unidad de masa. La unidad recomendada es el
Gray (1 Gy = 1 Julio/Kg. = 100 Rads).
Tipos de radiación electromagnética
— Superficial (rayos X de entre 10-125 KeV).
— Ortovoltaje (radiación de entre 125-400 KeV).
— Supervoltaje o megavoltaje (por encima de 400 KeV).
A mayor energía, mayor penetración de la radiación, menor
diferencia de absorción entre el hueso y las partes blandas y
menor afectación de la piel (a mayor energía, la máxima dosis
relativa se alcanza más profundamente bajo la piel). Con orto-
voltaje, la piel es el órgano cuya toxicidad limita la dosis.
La irradiación con electrones entrega la máxima dosis de
energía a determinada profundidad y luego decae rápidamen-
te. Aunque preserva parcialmente la piel, es el tipo de irradia-
ción de elección en tumores superficiales, porque no afecta es-
 ONCOLOGIA

26
tructuras más profundas. La profundidad de afectación y la dis-
tancia de entrega de la máxima dosis es mayor a mayor ener- 20
gía del electrón. Generalmente se utilizan de forma comple- De las siguientes afirmaciones respecto a la cirugía en el paciente con
mentaria a la radiación fotónica. La energía es del rango de cáncer, señalar la correcta:
MeV.
1. La cirugía frecuentemente es necesaria para establecer el diag-
nóstico, a través de la realización de las biopsias, pero no está
Tipos de técnicas de irradiación
indicada para el diagnóstico de extensión, dada la sensibilidad
Braquiterapia (intersticial, intracavitaria) de las pruebas de imagen, que son menos invasivas.
2. La cirugía puede tener un valor terapéutico curativo únicamente
Implica la aplicación de la fuente de irradiación dentro o cuando se actúa sobre el tumor primario, puesto que la actua-
próximo al volumen diana. La dosis de irradiación decae rápi- ción quirúrgica sobre las metástasis sólo se justifica ocasional-
damente a mayor distancia del aplicador, por lo que éste ha de mente y con intención paliativa.
ser muy bien colocado. Los isótopos actualmente utilizados 3. A la hora de realizar una biopsia escisional de un tumor, es
son: 137Cs e 192Ir (otros: 60Co, 198Au, 125I). esencial evitar la contaminación de otros planos tisulares.
4. La cirugía citorreductora de tumores voluminosos está siempre
justificada.
Telerradioterapia 5. Todas las respuestas anteriores son correctas.
La fuente está a cierta distancia del paciente. Se distingue
el volumen diana del volumen tránsito (el constituido por teji- 21
dos normales que también absorben energía ionizante). El ob- ¿Cuál de las siguientes actuaciones quirúrgicas no se considera actualmen-
jetivo es la irradiación homogénea del volumen diana con la te indicada en determinadas situaciones con intención profiláctica?:
menor dosis sobre el volumen tránsito. Actualmente se utiliza
el supervoltaje, mediante bomba de 60Co o acelerador lineal de 1. Colectomía.
fotones/electrones de 2 a 35 MeV (lo más frecuente: de 4-8 2. Ooforectomía.
3. Mastectomía.
MeV). Para modelar la diferente profundidad de irradiación del 4. Orquiectomía.
haz se utilizan filtros en cuña, y para modelar la silueta del 5. Tiroidectomía.
haz, colimadores.
22
Efectos deletéreos de la radiación sobre la célula viva
De las siguientes afirmaciones respecto a la radioterapia, una es correcta:
— Directos: dependen de la cantidad de transferencia li-
neal de energía sobre el DNA. 1. La unidad recomendada de radiación ionizante es el Rad (1
Rad=100 Grays).
— Indirectos: dependen de la actuación de la irradiación 2. En líneas generales, cuanto mayor es la energía de la radiación
sobre soluciones acuosas, que genera radicales libres electromagnética, menor es la profundidad de penetración en el
de oxígeno, capaces de interactuar con membranas cuerpo.
celulares, macromoléculas y DNA. El efecto de los ra- 3. La radioterapia de ortovoltaje tiene la ventaja de que respeta la
dicales libres es más prolongado en presencia de oxí- piel.
geno molecular, y disminuye si existen sustancias re- 4. La radioterapia con electrones es de elección en tumores super-
ductoras (como los grupos tioles). ficiales, porque no afecta estructuras más profundas.
5. Todas las anteriores son incorrectas.
La sensibilidad de la célula a la radiación está en relación
con la fase del ciclo celular; de mayor a menor sensibilidad: M 23
- G2 - G1 - S - G0 .
Con respecto a la teoría que formula que el efecto tumoricida de los citos-
QUIMIOTERAPIA táticos sigue una cinética logarítmica, esto es, que independiente-
mente de la carga tumoral, consigue la destrucción de una fracción
constante del tumor, una de las siguientes afirmaciones es correcta:
Bases de la quimioterapia
1. Fue formulada por Goldie y Coldman.
Teoría de Skipper (1960) 2. Se basa en evidencias clínicas.
Basada en un modelo de leucemia murina, con una fracción 3. Se basa en un modelos de leucemia con una fracción de creci-
miento constante.
de crecimiento constante, que produce una curva de crecimien- 4. Son correctas 1 y 3.
to exponencial. 5. Ninguna es correcta.
El efecto tumoricida de los citostáticos sigue una cinética
logarítmica, independientemente de la carga tumoral, es decir,
destruye siempre una fracción constante del tumor (n logarit- RESPUESTAS: 20: 3; 21: 4; 22: 4; 23: 3.
mos).

1707
TERAPEUTICA DEL CANCER
La curabilidad de un tumor es inversamente proporcional a
su número de células (su tamaño).
Teoría del crecimiento gompertziano
La observación de Skipper no se cumple en la mayoría de
los tumores sólidos, porque la fracción de crecimiento del tu-
mor no es constante, sino que disminuye exponencialmente
con el tiempo (a medida que el número celular aumenta). A
menor número celular, mayor aproximación al modelo de Skip-
per.
Hipótesis de Goldie-Coldman (1979)
La probabilidad de que un tumor desarrolle clonos quimio-
rresistentes depende de su tasa de mutación (secundaria a la
inestabilidad genética del mismo) y del número de células que
lo componen. Comienza a ocurrir cuando éste cuenta con 103 a
106 células, bastantes menos de las precisas para ser detecta-
ble clínicamente (109).
Consecuencias clínicas
La monoquimioterapia no cura la mayoría de los cánceres
(con excepción del coriocarcinoma y el linfoma Burkitt).
La poliquimioterapia (o quimioterapia de combinación) con-
sigue:
— La máxima muerte celular dentro del rango de toxici-
dad tolerable para cada fármaco.
— El mayor espectro de cobertura de los distintos clonos
(con distintas sensibilidades y resistencias) que cons-
tituyen un tumor.
— Previene o retrasa el desarrollo de resistencias.
Principios de la poliquimioterapia:
— Los fármacos deben ser eficaces usados en monotera-
pia (i. e. son capaces de inducir, al menos, respuesta
parcial).
— Si es posible escoger entre fármacos equiactivos, se
elegirá aquel cuyo espectro de toxicidad no sea simi-
lar al de otro agente utilizado en el esquema. Esto im-
plica mayor número de toxicidades distintas, pero per-
mite dar las dosis completas de cada fármaco.
— Los distintos agentes se utilizarán a las dosis e inter-
valos que hayan demostrado ser más eficaces.
— El intervalo entre tratamientos será el más corto posi-
ble tras el cual se hayan recuperado de la toxicidad
los distintos órganos afectados (generalmente la mé-
dula ósea).
Clasificación de la quimioterapia, según su objetivo
Quimioterapia de inducción
En tumores avanzados para los que no está indicada otra
posibilidad terapéutica.
1708
El mayor indicador de su eficacia es el porcentaje de res-
puestas completas.
El mejor indicador de la calidad de las respuestas completas
es el tiempo hasta la recaída.
Es la primera forma como se ensayan nuevos esquemas o
nuevos fármacos.
Cuando se da en un paciente que ha progresado a un primer
tratamiento quimioterápico de inducción se denomina quimio-
terapia de rescate (o de segunda línea).
Quimioterapia adyuvante
Es el tratamiento farmacológico sistémico tras un control lo-
corregional del tumor mediante cirugía o radioterapia, en
aquellos casos en los que gran parte de los fallecimientos de-
bidos al tumor se producen por diseminación metastásica a pe-
sar del control locorregional..
Teóricamente se aplica en una situación ventajosa porque el
número de células tumorales es el menor posible.
Tiene el inconveniente de que no podemos evaluar la res-
puesta de los clonos micrometastásicos. Los ensayos de qui-
miosensibilidad in vitro no han demostrado ser prácticos.
Su eficacia se mide con el tiempo hasta la recaída.
Quimioterapia primaria o neoadyuvante
Es la quimioterapia que se da como tratamiento inicial de un
tumor localizado, para el que existe un tratamiento alternativo,
pero cuya eficacia no es satisfactoria.
Debe ser ser activa en situaciones de enfermedad avanzada
de dicho tumor.
Tiene el inconveniente de que se encuentra con la situación
más desfavorable: la masa tumoral del primario, usualmente
voluminosa, con gran probabilidad de aparición de clonos re-
sistentes y en la fase lenta del crecimiento gompertziano.
Tiene la ventaja de que es un ensayo de quimiosensibilidad
in vivo, y que puede establecer subgrupos pronósticos aten-
diendo a la respuesta al tratamiento. Dicha respuesta puede
ser evaluada histológicamente, tras la cirugía.
Podría seleccionar un grupo de pacientes en los que podrían
evitarse o reducir en su extensión maniobras locorregionales
mutilantes o agresivas.
Modulación farmacológica o bioquímica
Es el incremento de la actividad citostática de un agente
neoplásico producido por la acción de un fármaco (modulador)
sin actividad antitumoral intrínseca.
Sinergismo farmacológico
Es el efecto de la asociación de varios agentes antineoplási-
cos sobre la actividad antitumoral, que resulta ser mayor de la
que cabría esperar por la suma de las actividades individuales
de cada uno de los fármacos.
 ONCOLOGIA

26
Agentes farmacológicos (tabla II)
Antimetabolitos (Fase específicos) 24
La hipótesis de Goldie-Coldman se centra fundamentalmente en:
Antifolatos: Metotrexate
Inhibidor de la tetrahidrofolato reductasa, disminuye las re- 1. Modelos de leucemia experimental.
servas de folatos reducidos e impide la síntesis de novo de pu- 2. La probabilidad de quimiorresistencia de un tumor y su tasa de
rinas y pirimidinas, que conlleva a una inestabilidad del DNA y mutación.
3. La cinética de crecimiento gompertziano de los tumores sólidos.
a una reparación defectuosa. 4. La cinética logarítmica de destrucción tumoral por la quimiotera-
El 80% sufre el proceso de poliglutamación, y estos metabo- pia.
litos inhiben la dihidrofolato reductasa y otras enzimas depen- 5. Ninguna de las anteriores es correcta.
dientes de folatos no inhibidos por el metotrexate (p. e., la ti-
midilato sintetasa)
Es más activo en fase S. 25
Los folatos reducidos (5-formiltetrahidrofolato o leucovorín) Con respecto a la clasificación de la quimioterapia, señalar la afirmación
pueden prevenir los efectos tóxicos del MTX sobre la médula correcta:
ósea y el epitelio gastrointestinal.
Se absorbe bien por vía oral, se liga a proteínas, no tiene 1. La quimioterapia de inducción es la que se administraría en un
una cinética lineal de eliminación, se acumula en tercer espa- paciente con un carcinoma epidermoide de pulmón con metásta-
sis hepáticas
cio (derrames, ascitis, lo que puede contribuir a mayor toxici- 2. La quimioterapia adyuvante es el tratamiento farmacológico que
dad al liberarse tardíamente) y se elimina preferentemente por se administraría a una paciente después de la realización de una
riñón. No se debe administrar en insuficiencia renal ni asocia- mastectomía por cáncer de mama con alto riesgo de metastati-
do a fármacos que inhiben su excreción renal (probenecid, pe- zación.
nicilinas, cefalosporinas, AAS y FANE). 3. La quimioterapia primaria o neoadyuvante es aquella que se ad-
Las dosis altas (letales si no se hidrata bien al paciente, se ministra como tratamiento inicial de un tumor localizado antes
alcaliniza la orina y se rescata con leucovorín) han demostrado de su erradicación con técnicas quirúrgicas o radioterapéuticas,
ser activas en el tratamiento de sarcomas osteogénicos, leuce- por ser la eficacia de estas técnicas poco satisfactoria en dichos
casos.
mias agudas y linfomas.
4. La quimioterapia neoadyuvante puede seleccionar un subgrupo
La dosis de rescate de leucovorín se ajusta mediante la mo- de pacientes en los que se podría evitar una cirugía mutilante
nitorización de los niveles plasmáticos de metotrexate. 5. Todas las anteriores son correctas.
La toxicidad mayor es la mielosupresión y la mucositis.
Otras toxicidades: renal (por precipitación intratubular a do-
sis altas), hepática aguda (dosis altas) y crónica (administra- 26
ción oral continua), neumonitis, neurotoxicidad (asociada, fun- Con respecto al methotrexate, una de las afirmaciones es correcta:
damentalmente, a la administración intratecal, sobre todo si
existe irradiación del SNC: aracnoiditis química, parálisis, en- 1. Se absorbe bien por vía oral y su cinética de eliminación es lineal.
cefalopatía desmielinizante, coma, crisis). 2. Es el antimetabolito más seguro en un paciente con insuficiencia
renal.
Fluoropirimidinas: Fluorouracilo 3. Entre sus toxicidades cabe reseñar el síndrome eritrodisestésico
palmo-plantar (síndrome mano-pie).
Es un pro-fármaco, que precisa metabolizarse hacia 5-fluo- 4. Su toxicidad puede disminuirse con la administración de ácido
ro-uridinmonofosfato, el metabolito activo en una gran varie- folínico (leucovorín).
dad de tumores sólidos. 5. Son correctas 1 y 4.
El 5-FdUMP forma un complejo ternario estable con folatos
reducidos y la timidilato sintetasa, por lo que se inhibe ésta y
27
no se puede formar dTTP, necesario para la síntesis de DNA.
La absorción oral es errática, sufre efecto de primer paso Una de las siguientes características del 5-fluorouracilo es incorrecta:
hepático y su vida media de eliminación es muy corta (de 6-20
minutos). Se elimina preferentemente por metabolización ha- 1. Al igual que el methotrexate, se absorbe bien por vía oral.
2. Es un profármaco.
cia dihidro-FU, mediante la dihidropirimidín deshidrogenasa,
3. Su eliminación renal es minoritaria.
presente en hígado, riñón, leucocitos y mucosa gastrointesti- 4. Es radiosensibilizante.
nal. Sólo el 20% se excreta intacto por orina. 5. Ocasionalmente puede producir un cuadro anginoso.
La toxicidad es dependiente del esquema de administración.
Globalmente produce mucositis, diarrea (que puede conducir a
enterocolitis hemorrágicas mortales) y mielosupresión. RESPUESTAS: 24: 2; 25: 5; 26: 4; 27: 1.
Otras toxicidades: síndrome mano-pie o síndrome eritrodi-

1709
TERAPEUTICA DEL CANCER

TABLA II
Clasificación general de los fármacos citostáticos según su
actuación en el ciclo celular

Ciclo-específicos Fase-específicos
(no fase-específicos)

Fase G1 Fase S Fase G2 Fase M

Alquilantes Asparaginasa Antimetabolitos Bleomicina Inhibidores del

Análogos del Hidroxiurea Epipodofilotoxinas huso mitótico:
platino Epipodofibloxinas • Alcaloides de
Antibióticos la vinca
Nitrosoureas • Taxanos
Dacarbazina
Hexametilmelamina

sestésico palmo-plantar, que responde a piridoxina y se asocia ecrina, síndrome mano-pie), diarrea, colostasis, neurotoxici-
sobre todo con esquemas de infusión prolongada; síndrome dad, conjuntivitis, edema pulmonar no cardiogénico.
angoroide con elevación de enzimas cardiacas y cambios EKG Otros análogos de la citidina: 5-aza-citidina, ara AC (sintéti-
sugerentes de isquemia, que revierte al suspender el trata- co).
miento; neurotoxicidad cerebelosa.
Es uno de los fármacos más estudiados en el campo de la Análogos de las purinas: 6 mercaptopurina y
modulación bioquímica (sobre todo con leucovorín). Es radio- 6 tioguanina
sensibilizador (incrementa la actividad -y toxicidad- de la radio-
Se convierten por la hipoxantina-guanina fosforribosil trans-
terapia) y sinérgico con otros muchos antineoplásicos.
ferasa en metabolitos activos que inhiben los pasos iniciales
Otras fluoropirimidinas: fluorodeoxiuridina (FUdR), empleada
de la síntesis de novo de las purinas. También se incorporan al
sobre todo en esquemas de quimioterapia intra-arterial; ftora-
DNA, inestabilizándolo.
fur (fluoropirimidina oral).
Toxicidad: mielosupresión, mucositis, inmunosupresión (la
azatioprina es un precursor de la 6 mercaptopurina).
Análogos de la citidina: Citarabina
Nucleósido de arabinosa obtenido de una esponja. Análogos de la adenosina
Importante actividad frente a la leucemias y linfomas, sobre
Fludarabina: activo en leucemia linfocítica crónica.
todo la leucemia mieloide aguda.
Deoxicoformicina: activo frente a leucemias de células T y
Precisa metabolizarse hacia ara-CTP, que compite con el nu-
micosis fungoide. Es el agente más activo en monoterapia
cleótido normal dCTP e inhibe la DNA polimerasa alfa, produ-
frente a la tricoleucemia.
ciendo muerte celular en la fase S.
2-clorodeoxiadenosina: activo en linfomas no Hodgkin de
No puede administrarse por vía oral, porque se inactivaría
bajo grado y en leucemias linfocíticas crónicas.
por la citidín deaminasa de las mucosas y del hígado.
Tiene una vida media de 7-20 minutos. Se elimina por meta-
Alquilantes
bolización hacia ara-U, inactivo, que se excreta por riñón.
La toxicidad es dependiente del esquema de administración. Se ligan al DNA mediante enlaces covalentes de grupos al-
Las más notables son mucositis y mielodepresión. quilo. Generan el radical carbonio que produce roturas y entre-
Otras toxicidades: emesis, cutánea (hidradenitis neutrofílica cruzamientos en las cadenas de DNA.

1710
 ONCOLOGIA

26
Son cicloespecíficos: actúan sobre células en proliferación,
independientemente de la fase. 28
Varían en estructura, farmacocinética y toxicidad.
Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la citarabina es correcta:
Ciclosfosfamida 1. Es un análogo de la timina.
2. Es activa por vía oral.
Debe ser activado por las enzimas microsomales hepáticas. 3. Es activa en leucemias y linfomas.
Amplio espectro de actividad antitumoral. 4. Al igual que muchos antimetabolitos, tiene una vida media larga.
Toxicidad: alopecia, emesis, mielosupresión, esterilidad, 5. Todas son correctas.
neumonitis intersticial, cistitis hemorrágica (prevenible con
mesna), inmunosupresión, disminución del aclaramiento de 29
agua libre, cardiotoxicidad (a dosis altas), segundas neoplasias Una de las siguientes afirmaciones respecto a la actuación de los citostáti-
(vesical, linfoma, leucemia). cos en el ciclo celular es correcta:

Clorambucil 1. Los antimetabolitos actúan específicamente en la fase S.

2. Los alquilantes y los análogos del platino actúan independiente-
Vía oral. Activo en la leucemia linfocítica crónica, linfomas, mente de la fase del ciclo celular, esto es, son fase-específicos.
policitemia vera y carcinoma ovárico. 3. La asparaginasa es un antibiótico antitumoral que actúa en la fa-
Toxicidad: mielosupresión, que puede ser prolongada; este- se G1.
rilidad, emesis, leucemias agudas. 4. Las epipodofilotoxinas y los alcaloides de la vinca son fármacos
fase-específicos que actúan preferentemente en la etapa mitóti-
ca.
Busulfan 5. Todas las anteriores son correctas.
Vía oral. Activo en leucemia mieloide crónica; también se
usa en esquemas de acondicionamiento pre-trasplante. 30
Toxicidad: marcada hipoplasia medular, alopecia, hiperpig-
mentación, cataratas, hipopituitarismo, esterilidad, neumonitis De entre las siguientes asociaciones entre citostático y toxicidad, señalar
la incorrecta:
intersticial grave, esterilidad, cistitis hemorrágica y enferme-
dad veno-oclusiva hepática (estas dos en altas dosis). 1. Ciclofosfamida - inmunosupresión.
2. Busulfán - enfermedad veno-oclusiva hepática.
Melfalan 3. Ifosfamida - cistitis hemorrágica.
4. Clorambucil - leucemias.
Activo en mieloma múltiple y cáncer de ovario. 5. Ninguna es correcta.
Toxicidad: mielosupresión tardía y prolongada, mucositis,
emesis, esterilidad, leucemia mieloide aguda. 31
Acerca de la actividad antitumoral de los antimetabolitos, señalar cuál de
las siguientes asociaciones entre fármaco y neoplasia no es adecua-
Tiotepa da:
Requiere activación metabólica. Utilizado intracavitariamen- 1. Fluoropirimidinas - tumores del tracto gastrointestinal.
te, intratecal y como instilaciones vesicales. Utilizado a dosis 2. Fludarabina - leucemia linfocítica crónica.
3. Deoxicoformicina - tricoleucemia.
muy altas en el tratamiento de algunos tumores sólidos.
4. Citarabina - linfomas.
Toxicidad: mielosupresión, mucositis, cutánea, neurotoxici- 5. 2-clorodeoxiadenosina - adenocarcinoma de páncreas.
dad.

Ifosfamida 32
Sufre activación metabólica microsomal. Usado en el trata- En relación con la actividad antineoplásica de los agentes alquilantes, una
de las siguientes asociaciones es incorrecta:
miento de rescate de tumores germinales y linfomas, además
de en carcinoma de pulmón, de cabeza y cuello, de ovario, pán- 1. Clorambucil - leucemia linfocítica crónica.
creas y en sarcomas. 2. Melfalán - cáncer de ovario.
Toxicidad: mielosupresión, emesis, cistitis hemorrágica, en- 3. Tiotepa - cáncer de vejiga.
cefalopatía, insuficiencia renal. 4. Ifosfamida - tumores germinales.
5. Busulfán - sarcomas de partes blandas.
Mostaza nitrogenada
Altamente reactiva. Activa en Hodgkin y, por vía tópica, en RESPUESTAS: 28: 3; 29: 1; 30: 5; 31: 5; 32: 5.
micosis fungoide.

1711
TERAPEUTICA DEL CANCER
Toxicidad: emesis, tromboflebitis, mielosupresión severa,
necrosis si extravasación, segundos tumores.
Antibióticos
Bleomicina
Forma un complejo ternario con el DNA y Fe2+, que desenca-
dena una serie de reacciones por las cuales se liberan radica-
les libres de oxígeno, que inestabilizan el DNA.
Activo en tumores germinales y linfomas, entre otros.
Puede administrarse i.v., i.m., e intracavitaria (tratamiento
paliativo de derrames malignos).
Se debe reducir dosis en insuficiencia renal.
Toxicidad principal: neumonitis intersticial subaguda o cró-
nica que evoluciona hacia la fibrosis pulmonar (10% de fre-
cuencia con dosis acumuladas de bleomicina mayores de 450
U).
Otras toxicidades: fiebre, cutánea (hiperqueratosis, hiperpig-
mentación).
No produce normalmente ni mielosupresión ni mucositis.
Antraciclinas
Daunorrubicina (activo en leucemias agudas), doxorrubicina
o adriamicina (activo en muchos tumores sólidos). Forman par-
te de las rodomicinas, grupo de sustancias coloreadas produci-
das por especies de Streptomyces.
Otros análogos: Epirrubicina, idarrubicina, mitoxantrone (sin-
tético).
Se intercalan en el DNA, inhiben la actividad de la topoiso-
merasa II y/o quelan cationes (hierro, cobre) que, a su vez, ca-
talizan la generación de radicales libres.
Su dosis debe ser ajustada en alteración de la función hepá-
tica, sobre todo medida por la bilirrubinemia.
Las toxicidades que limitan la dosis son la aplasia medular y
la mucositis.
Otras toxicidades: emesis, alopecia, cardiotoxicidad (aguda:
arritmias, disminución de la fracción de eyección, miocarditis-
pericarditis; crónica: miocardiopatía, dosis-dependiente -10%
de los pacientes que reciben una dosis acumulada mayor a 550
mg./m2 de adriamicina). La epirrubicina se ha desarrollado con
la ventaja teórica de ser menos cardiotóxica. Necrosis subcu-
tánea si extravasación (son vesicantes).
Mitomicina C
El único agente que se activa preferentemente en ambien-
tes hipóxicos, como el de los tumores sólidos humanos. En am-
bientes reductores se transforma en alquilante del DNA.
Usado en tumores gastrointestinales, cáncer de pulmón no
microcítico, cáncer de mama y cáncer precoz de vejiga (instila-
ciones intravesicales).
La toxicidad más importante es la mielosupresión, que es
retardada y acumulativa (como las nitrosoureas): los nadires se
alcanzan a las 4-6 semanas de su administración.
Otras toxicidades: síndrome hemolítico-urémico (dosis acu-
1712
mulada), neumonitis intersticial, miocardiopatía (dosis acumu-
lada).
Actinomicina D
Bloquea la síntesis del RNA ribosomal, mediante intercala-
ción en el DNA.
Activo en tumor de Wilms, sarcoma de Ewing, rabdomiosar-
coma embrionario, coriocarcinoma gestacional, cáncer de tes-
tículo, sarcoma de Kaposi y linfomas.
La toxicidad más importante es la aplasia medular.
Otras: mucositis, diarrea, radiation recall (imita la toxicidad
de la radioterapia en una zona irradiada tiempo atrás).
Mitramicina
Inhibe la transcripción del DNA.
Activo en carcinoma testicular y en hipercalcemias malig-
nas.
Es muy tóxica: produce emesis, mucositis, diarrea, alteracio-
nes de la coagulación (hemorragias), hepato y nefrotoxicidad,
así como fiebre, cefalea y mialgias.
Derivados del platino
Cis-platino, carbo-platino.
Metal pesado que se activa intracelularmente y se comporta
como un alquilante del DNA.
Activo en tumores germinales, microcítico de pulmón, osteo-
sarcoma, cáncer de cabeza y cuello, cáncer no microcítico de
pulmón, cáncer de vejiga, linfomas, cáncer de ovario, etc.
Toxicidad: el cisplatino es muy emetógeno y puede producir
insuficiencia renal, hipomagnesemia, ototoxicidad y neuropatía
periférica. El carboplatino es mielosupresor y hepatotóxico (a
dosis altas).
Alcaloides vegetales
Bases complejas estructuralmente, sintetizadas por vegetales.
Alcaloides de la vinca (vincristina, vimblastina, vindesi-
na, vinorelbina)
Depolimerizan los microtúbulos.
Metabolismo hepático.
Son activos en: Vincristina: tumores pediátricos, linfomas,
leucemia linfocítica aguda. Vimblastina: tumores germinales,
Hodgkin; Vindesina: cáncer de pulmón no microcítico.
Toxicidades: neuropatía periférica (vincristina, vindesina),
íleo paralítico, diarrea, mucositis, atonía vesical, hipo/hiper-
tensión, IAM, SIADH, mielosupresión (vimblastina, vindesina),
alopecia, rash cutáneo, fiebre, necrosis si extravasación (vim-
blastina).
Epipodofilinas (etopósido -VP16-, tenipósido -VM26-)
Inhibidores de la topoisomerasa II.
 ONCOLOGIA

26
El VP-16 es activo en carcinoma testicular, microcítico de
pulmón, linfomas y tumores pediátricos, entre otros; el VM-26 33
es activo en linfomas y tumores cerebrales.
Toxicidad: mielosupresión, emesis, alergia, alopecia, Ste- ¿Cuál de los siguientes antibióticos se utiliza para el tratamiento de los de-
rrames intracavitarios?:
ven-Johnson, hepatotoxicidad (altas dosis), cardiotoxicidad,
mucositis, hipotensión. 1. Adriamicina.
2. Mitramicina.
Taxanos (Paclitaxel, Docetaxel) 3. Actinomicina D.
4. Bleomicina.
Estabilizan la polimerización de la tubulina. 5. Todos ellos son igualmente empleados.
Activo en cáncer de ovario y de mama. 34
Toxicidad: alergia (paclitaxel), hiperpermeabilidad capilar
(docetaxel), alopecia, mielosupresión, neuropatía periférica.
De entre las siguientes asociaciones entre fármaco y toxicidad, una es in-
correcta. Señálela:
Nitrosoureas (BCNU, CCNU, metil-CCNU,
Estreptozotocina) 1. Bleomicina - neumonitis intersticial.
2. Adriamicina - necrosis subcutánea si extravasación.
Actúan mediante la alquilación y carbamilación de macro- 3. Mitramicina - alteraciones de la coagulación.
moléculas. 4. Mitoxantrone - síndrome hemolítico-urémico.
Activos en linfomas, tumores cerebrales, melanoma, carci- 5. Epirrubicina - cardiotoxicidad.
noma microcítico de pulmón y tumores digestivos.
Toxicidad: emesis, mielosupresión severa y prolongada, tu- 35
bulopatía renal, neumonitis intersticial (BCNU), mielodisplasia
Una de las siguientes consideraciones acerca de los compuestos de plati-
y segundos tumores. no es correcta:

Otros 1. Sólo están indicados en el tratamiento de los tumores germina-

les.
L-Asparaginasa 2. Su mecanismo de actuación es similar al de los antimetabolitos.
3. El cisplatino es altamente emetógeno.
Leucemia linfocítica aguda. Toxicidad: hipersensibilidad, al- 4. El cisplatino es muy mielosupresor.
teraciones de la coagulación. 5. Todas las anteriores son incorrectas.

Dacarbazina 36
Melanoma, Hodgkin, sarcomas, APUDomas. Toxicidad: mie- Señale la respuesta correcta de entre las siguientes afirmaciones acerca
losupresión, emesis, síndrome gripal, incrementa cardiotoxici- de quimioterápicos:
dad antraciclínica. 1. La neuropatía periférica es una toxicidad característica de los al-
caloides de la vinca.
Hexametilmelamina 2. Los alcaloides de la vinca y los taxanos tienen idéntico mecanis-
mo de actuación.
Ovario, cáncer de pulmón. Anorexia, diarrea, neurotoxicidad. 3. Entre las epipodofilotoxinas se encuentran la vincristina y la vim-
blastina.
Hidroxiurea 4. Las epipodofilotoxinas inhiben la polimerización de los microtú-
bulos.
Fase S específico, inhibe la ribonucleótido reductasa. Activo
5. Todas son incorrectas.
en leucemia mieloide crónica. Toxicidad: hematológica, muco-
sitis, diarrea.
37
Mitotane Entre los citostáticos con actividad antileucémica se encuentran:
Inhibe la 11-beta-hidroxilación de la corteza suprarrenal. In- 1. Hexametilmelamina.
dicado en el carcinoma de corteza suprarrenal irresecable o 2. Hidroxiurea.
avanzado. Emesis, diarrea, neurotoxicidad, alergia. 3. Mitotane.
4. L-Asparaginasa.
Procarbazina 5. Son ciertos 2 y 4.

Linfomas. Efectos tóxicos: mielosupresión, emesis, diarrea,

hipersensibilidad, efecto disulfiram, esterilidad, alucinaciones, RESPUESTAS: 33: 4; 34: 4; 35: 3; 36: 1; 37: 5.
neurotoxicidad.

1713
TERAPEUTICA DEL CANCER
Resistencia a la quimioterapia
Puede ser intrínseca o adquirida (según el tumor se expone
a un fármaco).
Mecanismos bioquímicos
Disminución del transporte transmembrana del fármaco
(metotrexate, mostaza nitrogenada).
Disminución en la activación intracelular del fármaco (análo-
gos purinas y pirimidinas).
Alteración o sobre-expresión de la enzima diana (metotrexa-
te).
Aumento de la capacidad de la reparación de DNA (alquilan-
tes, intercalantes).
Resistencia múltiple a drogas (pleiotrópica): resistencia si-
multánea a fármacos no relacionados aparentemente por su
estructura química: alcaloides de la vinca, antraciclinas, epipo-
dofilotoxinas. Mediada por una glicoproteína de membrana
(p170) con actividad ATPasa que trasloca los fármacos desde
el citoplasma hacia el espacio extracelular.
HORMONOTERAPIA
No se conoce bien cómo funcionan exactamente las mani-
pulaciones hormonales en el proceso proliferativo tumoral.
Suelen tener efectos citostáticos, más que citolíticos. Tienen
una latencia de 2 meses para comenzar a producir el beneficio
clínico. En general, no existe resistencia cruzada entre ellos,
con tal de que existiera alguna respuesta inicial a la terapia
hormonal. Es decir, si el paciente respondió a un tratamiento
antiestrogénico y después progresó, puede reinducirse una
respuesta con un progestágeno y luego con un inhibidor de la
aromatasa.
Glucocorticoides
Actividad en linfomas, mieloma, leucemias linfocíticas agu-
das y crónicas, cáncer de mama.
Utiles en la paliación de la linfangitis carcinomatosa, hiper-
tensión intracraneal por edema asociado a metástasis cerebra-
les, compresión medular, hipercalcemia, dolor óseo secundario
a metástasis. Son adyuvantes de los antieméticos.
Antiestrógenos (Tamoxifeno)
Activos en cáncer de mama.
Progestágenos (Megestrol, medroxiprogesterona)
Activos en cáncer de mama, endometrio y próstata, y en la
paliación de la caquexia tumoral.
Antiandrógenos (Flutamida)
Cáncer de próstata.
1714
Análogos de la LH-RH (leuprolida)
Cáncer de mama o próstata (castración química).
Inhibidores de la aromatasa (aminoglutetimida)
Inhibe la p450, que conlleva a un bloqueo en la síntesis de
aldosterona, cortisol y andrógenos. También inhibe la aromati-
zación de andrógenos a estrógenos. Pueden producir una adre-
nalectomía química. Activo en cáncer de mama.
Altas dosis de estrógenos y andrógenos
Demostraron ser activas en el cáncer de mama (ambas) y
próstata (estrógenos), aunque no se sabe el mecanismo. Son
tóxicas. Poco utilizadas ahora.
MODIFICADORES DE LA RESPUESTA
BIOLOGICA
Sustancias químicas o biológicas o métodos que consiguen
alterar la interacción huésped-tumor y, con ello, efecto antitu-
moral.
Inmunoterapia activa (inmunopotenciación)
Específica: vacunas tumorales (en estudio).
Inespecífica: BCG (ca. vesical superficial), Corinebacterium
parvum, levamisol (ca. colon). Citoquinas. Interferon alfa (trico-
leucemia, LMC, linfomas de bajo grado, micosis fungoide, car-
cinoma renal, melanoma, sarcoma de Kaposi, tumores carci-
noides, cáncer colorrectal). IL-2 (tumor renal, melanoma).
Inmunoterapia pasiva
Anticuerpos monoclonales
Ac 17-1A (activo en cáncer de colon estadio C), inmunocon-
jugados con fármacos (adriamicina) o radioisótopos.
Células (inmunidad adoptada)
Células LAK y TIL (melanoma, cáncer renal).
Otros
Factores antiangiogénesis, estimuladores de la diferencia-
ción celular (todo-trans retinoico, en la leucemia promielocítica
aguda).
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO
DEL CANCER
La curación global de los tumores maligos (excluido piel) es
del 50%.
De cada 100 casos, 65 son localizados, y se tratan inicial-
mente con cirugía o radioterapia.
De ellos se curan 40 y recaen 25, algunos rescatables con
nuevo tratamiento locorregional.
 ONCOLOGIA

26
Pero la mayoría se unen a los 35 que presentan enfermedad
avanzada de inicio, por lo que más de la mitad de los pacientes 38
con cáncer precisan un tratamiento sistémico.
Entre los fármacos afectados por la resistencia múltiple mediada por la gli-
coproteína p170 se encuentran:
Tumores quimiocurables
(en mayor o menor proporción) 1. Antraciclinas.
Tumores germinales (Coriocarcinoma, carcinoma testicular, 2. Cis-platino.
3. Ciclofosfamida.
tumor germinal del ovario). 4. BCNU.
Leucemias agudas (linfoide, mieloide). 5. Todos los fármacos anteriores.
Linfomas (Hodgkin, no Hodgkin de alto grado).
Tumor de Wilms.
Rabdomiosarcoma embrionario. 39
Sarcoma de Ewing.
Además de la acción citotóxica, los derivados hormonales tienen otros
Neuroblastoma. efectos deseados en la terapéutica del cáncer. Señale el incorrecto:
Carcinoma de ovario.
Carcinoma microcítico de pulmón. 1. Los glucocorticoides son adyuvantes de los antieméticos.
2. Los glucocorticoides son útiles en el tratamiento del dolor.
Tumores quimio (Q) u hormonosensibles (H) 3. El acetato de megestrol ha demostrado su valor en la paliación
de la caquexia tumoral
Tumores en los que la terapia obtiene respuestas totales en 4. La aminoglutetimida incrementa la libido
más del 50% de los casos, respuestas completas en más del 5. Los glucocorticoides son esenciales en el tratamiento de la hi-
15-20% de los casos o incremento de la supervivencia. pertensión intracraneal por edema asociado a metástasis cere-
Carcinoma microcítico de pulmón (Q). brales.
Cáncer de mama (Q,H).
Cáncer epitelial de ovario (Q). 40
Leucemias crónicas (mieloide, linfoide) (Q).
Uno de los siguientes tumores no es quimiocurable:
Linfoma no Hodgkin de bajo grado (Q).
Mieloma múltiple (Q). 1. Coriocarcinoma.
Cáncer epidermoide de cabeza y cuello (Q). 2. Rabdomiosarcoma embrionario.
Cáncer de vejiga (Q). 3. Mieloma múltiple.
Cáncer de próstata (H). 4. Sarcoma de Ewing.
Cáncer de endometrio (H). 5. Linfoma no Hodgkin de alto grado.

Tumores poco quimiosensibles o quimiorresistentes 41

Menos del 50% responden a la quimioterapia, y ello no re- Señalar el tumor menos quimiosensible de entre los siguientes:
percute sobre la supervivencia.
1. Carcinoma ovárico.
Cáncer no microcítico de pulmón.
2. Carcinoma de mama.
Cáncer de cérvix y cuerpo uterino. 3. Carcinoma folicular de tiroides.
Cáncer colorrectal. 4. Carcinoma urotelial de vejiga.
Cáncer gástrico. 5. Carcinoma epidermoide de cabeza y cuello.
Cáncer de páncreas.
Cáncer de riñón.
Melanoma. 42
Cáncer de tiroides.
El tratamiento combinado (locorregional y sistémico) ha mejorado la super-
Hepatocarcinoma. vivencia de todos excepto uno de los siguientes tumores:
Sarcomas de partes blandas del adulto.
1. Cáncer de mama.
Tumores en los que el tratamiento médico 2. Cáncer de colon y recto.
ha mejorado la eficacia de los tratamientos 3. Hepatocarcinoma.
locorregionales 4. Cáncer de ovario.
5. Osteosarcoma.
Cáncer de mama (adyuvancia).
Cáncer de colon y recto (adyuvancia).
Cáncer de ovario (neoadyuvancia y adyuvancia). RESPUESTAS: 38: 1; 39: 4; 40: 3; 41: 3; 42: 3
Osteosarcoma (neoadyuvancia y adyuvancia).

1715
TERAPEUTICA DEL CANCER
En estudio: cáncer de pulmón, cáncer de cabeza y cuello,
cáncer de vejiga (neoadyuvancia), sarcoma, melanoma, cáncer
de canal anal.
Definición de respuesta a tratamientos médicos
(en líneas globales)
Respuesta completa: desaparición de toda enfermedad co-
nocida durante al menos 4 semanas.
Respuesta parcial es la disminución en al menos el 50% de
todas las lesiones tumorales, que dure al menos 4 semanas.
Progresión es el incremento del 25% o más de las lesiones
tumorales, o bien la aparición de nuevas lesiones.
No cambios es la estabilización de las lesiones sin que varíen
en más del 25% o en menos del 50%.
ENSAYO CLINICO
Las etapas en el desarrollo de un agente antineoplásico son:
Adquisición - Screening -Producción y Formulación - Toxicolo-
gía - Ensayos Clínicos (Fases I-IV) - Práctica Médica.
Ensayo clínico fase I
Determina la relación entre toxicidad aguda y regímenes de
dosificación de un fármaco, su máxima dosis tolerable y su far-
macocinética.
Ensayo clinico fase II
Identifica los tipos de tumores para los que el fármaco es
activo, y determina su grado de actividad en relación con la do-
sis o el esquema de administración. Amplía la información so-
bre toxicidades infrecuentes o diferidas.
Ensayo clínico fase III
Determina los efectos de un tratamiento comparado con la
historia natural de la enfermedad o con otro tratamiento consi-
derado como estándar, y determina la relación coste:beneficio
en relación a la morbilidad asociada a cada rama del ensayo y a
su consiguiente impacto sobre la calidad de vida del paciente.
Ensayo clínico fase IV
Utiliza fármacos comercializados, y se debe utilizar para lle-
var a cabo una correcta farmacovigilancia.
TRATAMIENTO DE SOPORTE
Antieméticos
Potencial emetógeno de la quimioterapia
Alto: Cisplatino, Mostaza nitrogenada, Dacarbacina, Car-
mustina, Actinomicina D, Estreptozotocina.
Moderado: Ciclofosfamida, Adriamicina, Mitomicina, Aspa-
raginasa, Azacitidina, Carboplatino.
1716
Leve: Fluorouracilo, Metotrexate, Vincristina, Bleomicina,
Etopósido.
Antieméticos
Fenotiazinas (clorpromazina, tietilperazina): en emesis mo-
deradas.
Butirofenonas (haloperidol): en emesis moderadas.
Corticoides (dexametasona, metilprednisolona), general-
mente usados como potenciadores.
Benzodiazepinas (loracepam): útiles en el tratamiento de la
ansiedad y emesis anticipatoria (previa a recibir la quimiotera-
pia).
Benzamidas sustituidas (metoclopramida, alizapride): a do-
sis altas, en la emesis por cisplatino.
Antagonistas serotoninérgicos (5-HT3): ondansetrón, grani-
setrón, tropisetrón. Utiles en agentes altamente emetógenos,
en los moderadamente emetógenos refractarios a tratamiento
con fenotiazinas (p. e., adriamicina) o en la emesis inducida
por radioterapia. Potenciados con esteroides.
Cannabinoides (dronabinol, nabilona): tratamiento de segun-
da línea en emesis moderadas especialmente en pacientes jó-
venes.
Antibióticos
Ver Urgencias oncológicas: Fiebre neutropénica.
Soporte hematopoyético
Es necesario que pasen 8-10 días para ver la expresión clíni-
ca del efecto citotóxico de la quimioterapia sobre las células
progenitoras. Los signos de mielodepresión suelen alcanzar su
máxima intensidad (nadir, valle) hacia los días 14 a 18 (más
tardío con nitrosoureas, melfalán y mitomicina C: a las 4-6 se-
manas). La recuperación se produce habitualmente hacia el día
21 y es completa hacia el día 28. Esto no se cumple cuando las
reservas de precursores están disminuidas (p.e., por tratamien-
tos previos con quimio o radioterapia). El mayor riesgo de in-
fección ocurre cuando existen menos de 500
granulocitos/mm3, y el mayor riesgo de sangrado cuando exis-
ten menos de 20.000 plaquetas/mm3. Si este nadir dura de 4 a
7 días, en la mayoría de los pacientes no suele ser necesaria
ninguna medida de soporte.
Las medidas de soporte hematopoyético pueden ser:
Transfusiones de los productos de la hematopoyesis
Concentrados de hematíes, plaquetas.
Trasplante del sistema hematopoyético
La extracción de células progenitoras del sistema hemato-
poyético puede hacerse bien de la médula ósea o bien de la
sangre periférica (mediante leucocitoaféresis).
Las células precursoras son células mononucleares CD34+
CD33-.
 ONCOLOGIA

26
Actualmente se está explorando el papel de las dosis altas
de quimioterapia con o sin radioterapia, reinfundiendo poste- 43
riormente las células progenitoras hematopoyéticas previa- De entre las siguientes consideraciones concernientes a la metodología de
mente obtenidas de la sangre periférica del propio paciente la evaluación de la eficacia antitumoral, señalar la afirmación más
(autólogas). apropiada:
Esto se está realizando tanto en algunos tumores sólidos (p.
1. Se define respuesta completa como la desaparición total de toda
e., mama, ovario, cerebro) como en los hematológicos (p.e., la enfermedad tumoral conocida durante un mínimo de 4 semanas.
mieloma, linfomas). 2. La respuesta parcial es la disminución de las áreas de todas las
lesiones tumorales en al menos un 50%, o bien una respuesta
Factores de crecimiento hematopoyético completa que dure menos de 4 semanas.
3. Un incremento en un 50% o más en el área de las lesiones tumo-
Actualmente están clonados y disponibles los factores esti- rales se denomina progresión objetiva.
muladores de las colonias de granulocitos (G-CSF) y granuloci- 4. La aparición de nuevas lesiones tumorales es requisito indispen-
to-monocitarias (GM-CSF), cuyo uso en conjunción con regíme- sable para hablar de progresión tumoral.
nes aplasiantes de quimioterapia permite: reducir no el nadir, 5. Son correctas 1 y 4.
sino la duración del periodo de neutropenia grave; mantener la 44
dosis e intervalo de la quimioterapia, requisito para evitar la De las siguientes asociaciones entre etapa de investigación clínica y obje-
aparición de resistencias, e incrementar la dosis de la quimio- tivo hay una inapropiada:
terapia o reducir el intervalo de su administración, lo que po-
1. Fase II - eficacia.
dría conducir a un mayor porcentaje de respuestas del tumor. 2. Fase I - farmacocinética.
3. Fase III - comparación relación eficacia:toxicidad.
TRATAMIENTO DEL DOLOR 4. Fase I - citotoxicidad in vitro.
5. Fase I - máxima dosis tolerable.
50-75% de los pacientes con cáncer tienen dolor, acercán- 45
dose al 90% según avanza la enfermedad. Los siguientes citostáticos tienen un potencial emetogénico leve excepto
Es uno de los factores que más afecta a la calidad de vida uno:
de los pacientes.
1. 5-Fluorouracilo.
La OMS definió una escalera según la potencia progresiva- 2. Cis-platino.
mente mayor de los analgésicos: 3. Bleomicina.
4. Vincristina.
— 1er. Nivel. Analgésicos no narcóticos: paracetamol, AI-
5. Methotrexate.
NE.
46
— 2.o Nivel. Combinación con opioides débiles (codeína,
dihidrocodeína) y/o adyuvantes, según el tipo de do- Señalar cuál de los siguientes fármacos no tiene actividad antiemética:
lor. 1. Haloperidol.
— 3er. Nivel. Opioides mayores, combinados o no con 2. Granisetrón.
analgésicos no narcóticos y/o adyuvantes. 3. Tietilperacina.
4. Cannabinoides.
5. Codeína.
47
En relación con aspectos hematopoyéticos de interés en Oncología, una
de las afirmaciones siguientes es la más adecuada:
1. Los factores de crecimiento de colonias de granulocitos (G-CSF)
o de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) acortan la duración del
periodo de neutropenia grave post-quimioterapia.
2. Los factores de crecimiento de colonias de granulocitos (G-CSF)
o de granulocitos y macrófagos (GM-CSF) disminuyen la intensi-
dad del nadir de la neutropenia post-quimioterapia
3. Las células precursoras hematopoyéticas son células CD34-,
CD33+
4. El nadir hematológico es más intenso con nitrosoureas, melfalán
y mitomicina C que con otros citostáticos
5. Todas son correctas.

RESPUESTAS: 43: 1; 44: 4; 45: 2; 46: 5; 47: 1

1717
 Capítulo VI

ONCOLOGIA CLINICA
GENERAL
Indice
Síndromes paraneoplásicos Esquemas de tratamiento multidisciplinario
Aproximación al paciente con metástasis de algunos tumores
Urgencias oncológicas

Dr. JOSE ANTONIO LOPEZ MARTIN

Dra. ROSARIO ALFONSO SAN SEGUNDO
Dra. MARIA DEL CARMEN ESTEBAN ESTEBAN

SINDROMES PARANEOPLASICOS — Osteomalacia hipofosfatémica (generalmente tumores

Ocurren en el seno de la patología tumoral sin que estén
producidos por efecto directo del tumor o de sus metástasis.
En ocasiones el curso del síndrome es paralelo al tumor; en
otras, ambos procesos son independientes.
Clasificación
Endocrinos
— Síndrome de Cushing (ACTH) (Cáncer de pulmón mi-
crocítico).
— Secreción inadecuada de ADH (Ca. pulmonar microcí-
tico).
— Secreción ectópica de péptido natriurético atrial (ca.
microcítico de pulmón), calcitonina (carcinoma medu-
lar de tiroides, ca. microcítico de pulmón, ca. mama),
lactógeno placentario, GH, TSH o de subunidades de
hormonas glucoproteicas.
— Hipercalcemia (carcinoma no microcítico de pulmón) e
hipocalcemia.
mesenquimales osificantes benignos; raramente ca.
pulmón o próstata).
— Insulinoma.
Neurológicos
Cerebro y pares craneales
Degeneración cerebelosa subaguda (Ac. anti células Purkin-
je y anti-Hu; pulmón, próstata, colorrectal, ovario, Hodgkin),
demencia (frecuente; pulmón), angioendoteliosis (linfomas),
encefalitis límbica (Síndrome Ofelia; pulmón, Hodgkin, testícu-
lo), neuritis óptica (Ac. antirretinianos, pulmón microcítico),
leucoencefalopatía multifocal progresiva (papovavirus JC o SV-
40-like; hematológicos), ataxia-opsoclonus (Ac. anti-Ri; mama,
ginecológicos).
Médula espinal
Esclerosis lateral amiotrófica, mielopatía necrotizante suba-
guda (pulmón, riñón, Hodgkin), neuropatía motora subaguda
(linfoma).

1718
 ONCOLOGIA

26
Sistema nervioso periférico
Neuropatía sensitiva (gangliorradiculitis dorsal, autoinmune, 48
pulmón), neuropatía sensitivomotora periférica (frecuente, pul- Señalar cuál de las siguientes asociaciones entre tumor primario y síndro-
món, gastrointestinal, mama), polineuropatía aguda ascenden- me paraneoplásico endocrino es incorrecta:
te (Guillain-Barré, linfoma), neuropatía autónoma y gastroin- 1. Síndrome de ACTH ectópico - carcinoma microcítico de pulmón.
testinal (microcítico de pulmón -valorar si Síndrome de Ogil- 2. Síndrome de secreción inadecuada de ADH - carcinoma microcíti-
vie). co de pulmón.
3. Hipersecreción de calcitonina - carcinoma microcítico de pulmón.
Músculo y unión neuromuscular 4. Hipercalcemia - carcinoma microcítico de pulmón.
5. Hipercalcemia - carcinoma epidermoide de pulmón.
Dermatomiositis-polimiositis (pulmón, estómago, ovario),
síndrome miasténico de Eaton-Lambert (pobre respuesta al
Tensilón, microcítico de pulmón, estómago, ovario), miastenia 49
grave (timoma).
Respecto a los síndromes paraneoplásicos neurológicos, uno de ellos se
asocia a infección por papovavirus:
Hematológicos
1. Encefalitis límbica.
Eritrocitosis 2. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Tumores renales, hemangioblastoma cerebeloso, hepatoma. 3. Mielopatía necrotizante subaguda.
4. Ataxia-opsoclonus.
Anemia 5. Ninguno de los anteriores.

Anemia de la enfermedad maligna crónica, aplasia pura de

serie roja (timoma), anemia megaloblástica, anemia hemolítica 50
autoinmune (linfoproliferativos B, rara vez carcinomas), anemia
hemolítica microangiopática (adenocarcinomas mucinosos). ¿En cuál de los siguientes tumores se puede desarrollar una miastenia gra-
vis como síndrome paraneoplásico?:
Estado de hipercoagulabilidad 1. Carcinoma microcítico de pulmón.
Tromboflebitis migratoria (la causa más frecuente es el cán- 2. Hepatocarcinoma.
3. Timoma.
cer de pulmón; el tumor que más frecuentemente la produce es
4. Adenocarcinoma gástrico.
el de páncreas), CID, endocarditis trombótica no bacteriana. 5. Hemangioblastoma cerebeloso.
Granulocitosis
Reacción leucemoide. 51
Otros Señalar la asociación incorrecta entre síndrome paraneoplásico y tumor
primario:
Granulocitopenia, eosinofilia (Hodgkin, micosis fungoide),
1. Eosinofilia - micosis fungoide.
eosinopenia, basofilia, trombocitosis, trombopenia.
2. Tromboflebitis migratoria - cáncer de pulmón.
3. Aplasia pura de células rojas - timomas.
Renales 4. Nefrosis lipoidea - linfoma histiocítico.
Nefrosis lipoidea (Hodgkin). 5. Eritrocitosis - hepatocarcinoma.
Glomerulonefritis membranosa (no Hodgkin).

Cutáneos 52
Señalar qué enfermedad se puede asociar con la producción de anticuer-
Lesiones pigmentarias pos anti-células de Purkinje:
Acantosis nigricans (estómago), Leser-Trelat (no Hodgkin, 1. Cáncer de pulmón.
gástrico), enfermedad de Bowen (carcinomas), melanosis ge- 2. Cáncer de colon.
neralizada (linfoma, hepatoma, melanoma), enfermedad de Ba- 3. Cáncer de próstata.
cex (escamosos), Síndrome de Sweet (hematológicos, carcino- 4. Todas las anteriores.
mas), enfermedad de Paget de la mama (mama). 5. Ninguna de las anteriores.

Eritemas
RESPUESTAS: 48: 4; 49: 2; 50: 3; 51: 4; 52: 4.
Erythema gyratum repens (pulmón, mama), eritema anular

1719
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL
centrífugo (próstata, mieloma), eritema migratorio necrolítico
(glucagonoma), dermatitis exfoliativa (linfomas), flushing (car-
cinoide, medular de tiroides).
Lesiones endocrino-metabólicas
Paniculitis nodular sistémica (enfermedad de Weber-Chris-
tian, páncreas), porfiria cutánea tarda (hepatocarcinoma).
Otras
Ictiosis (Hodgkin), dermatomiositis, paquidermoperiostosis
(pulmón).
Digestivos
Enteropatías con pérdida de proteínas.
Malabsorción.
Hepatopatía.
Anorexia, caquexia y alteraciones del gusto.
Otros
— Fiebre.
— Hiperlipidemia.
— Hipertensión, hipotensión.
— Aumento de amilasa.
— Fascitis palmar (ovario, microcítico de pulmón, páncreas,
Hodgkin, LMC).
— Vasculitis, polimialgia reumática.
APROXIMACION AL PACIENTE
CON METASTASIS
Primario de origen desconocido
5-10% de los pacientes con cáncer.
Razón varón: hembra 1:1; edad promedio: 60 años.
La mayoría son adenocarcinomas (pulmón y digestivo como
primera posibilidad).
Como grupo, menos del 25% sobreviven al año; 10% super-
vivencia 5 años; los pacientes con mal estado general y afecta-
ción multiorgánica tienen una mediana de supervivencia de un
mes, más del 80% fallecen a los tres meses.
Aunque como grupo, el tratamiento no ha cambiado la su-
pervivencia, existe un 40% de enfermos tratables, que pueden
catalogarse en:
— Metástasis de un carcinoma epidermoide en los gan-
glios cervicales o inguinales: tratar con radioterapia +
linfadenectomía (como si se tratara de un primario
ORL, por un lado, o un primario de cérvix o del canal
anal, por otro lado).
— Varones con metástasis óseas (blásticas) de un ade-
nocarcinoma: tratar con anti-andrógenos + análogos
de la LH-RH (como si fuera un primario de próstata).
— Mujeres con adenocarcinomatosis peritoneal: tratar
con combinaciones de análogos de platino y valorar
1720
cirugía (como si fuera un primario ovárico avanzado).
— Mujeres con metástasis axilares de un adenocarcino-
ma: mastectomía + linfadenectomía + quimio + hor-
monoterapia (como si fuera un primario mamario).
— Pacientes con neoplasias indiferenciadas con alta pro-
babilidad de ser linfomas (Hodgkin o no Hodgkin), tu-
mores germinales, carcinoma microcítico de pulmón,
sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma: realizar técni-
cas inmunohistoquímicas y determinación de algunos
marcadores tumorales en sangre periférica: alfa-FP,
beta-hCG, CEA, ENE. Tratar según resultado.
Síndrome del tumor germinal extragonadal
Varones < 50 años.
Tumores de la línea media y/o nódulos pulmonares múlti-
ples.
Rápida instauración de la sintomatología (< 3 meses), creci-
miento tumoral rápido.
Niveles séricos de AFP y/o hCG elevados.
Buena respuesta a quimio o radioterapia.
Estudio microscópico (inmunohistoquímica,
microscopio electrónico de transmisión -MET)
y citogenético
Carcinoma: citoqueratinas +, antígeno asociado a membrana
epitelial (EMA) +.
Linfoma: antígeno común linfocitario (CLA) +; reordenamien-
to de los genes de las inmunoglobulinas, translocaciones 14:18
ó 8:14.
Sarcoma: vimentina +.
Rabdomiosarcoma: desmina +.
Angiosarcoma: Factor VIII +.
Sarcoma de Ewing: PAS +, glucógeno + (MET), translocación
11:22.
Melanoma: proteína S-100 +, vimentina +, ENE +, pre-mela-
nosomas (MET).
Tumor neuroendocrino (incluyendo microcítico de pulmón):
cromogranina +, enolasa neuroespecífica (ENE) +, citoquerati-
nas +, gránulos de secreción (MET).
Tumor germinal: citoqueratinas +, hCG y/o AFP +, anomalías
del cromosoma 12.
Cáncer de próstata: citoqueratinas +, antígeno específico de
próstata +.
Cáncer de mama: citoqueratinas +, receptores estrogénicos
y/o de progesterona +.
En general: Es esencial la obtención de material suficiente
de tejido tumoral para realizar los estudios adecuados y que el
patólogo supervise la biopsia y su procesamiento, y hay que
evitar el exceso de maniobras diagnósticas agresivas en aque-
llos pacientes que no puedan clasificarse en alguno de los gru-
pos anteriores.
 ONCOLOGIA

26
Metástasis viscerales
Metástasis cerebrales 53
Señalar la asociación incorrecta, en relación con los síndromes paraneo-
La afectación intracraneal del SNC en pacientes con cáncer plásicos cutáneos:
se estima en un 25%.
Varón: 80% son por ca. Pulmón, gastrointestinal o génito- 1. Erythema gyratum repens - cáncer de mama.
2. Eritema anular centrífugo - mieloma.
urinario.
3. Eritema migratorio necrolítico - glucagonoma.
Mujer: 80% son por ca. Mama, pulmón, gastro-intestinal y 4. Paniculitis de Weber-Christian - cáncer de vías biliares.
melanoma. 5. Paquidermoperiostosis - carcinoma de pulmón.
El cáncer de pulmón es la causa más frecuente de metásta-
sis cerebral (40-60%).
El melanoma es el tumor que más frecuentemente metasta- 54
tiza al cerebro (65%), seguido por el ca. mama (50%) y el ca.
Señalar cuál de estas características no es típica del síndrome del tumor
pulmón (40%). germinal extragonadal:
El 80% son metacrónicas (tras el diagnóstico de un tumor
primario). 1. Afecta a varones menores de 50 años de edad.
El 80% son supratentoriales. 2. A diferencia de los gonadales, la respuesta a la quimioterapia es
pobre.
Los tumores pélvicos y los gastrointestinales: predilección 3. El crecimiento tumoral es muy rápido.
por fosa posterior. 4. Pueden presentarse en forma de nódulos pulmonares múltiples.
5. Los niveles de alfafetoproteína, los de beta-hCG o ambos están
Síntomas elevados.
Cefalea (>50%), debilidad motora (40%), alteraciones cogni-
tivas o afectivas (30%), ataxia (20%) y crisis comiciales (15%).
55
Signos En los pacientes con metástasis de tumores de origen desconocido, los es-
tudios microscópicos pueden darnos el diagnóstico del primario. En
Alteración cognitiva (77%), hemiparesia (66%), hemihipoes- este sentido, indicar cuál de las siguientes asociaciones es incorrecta:
tesia (27%), papiledema (26%).
1. Sarcoma: vimentina +.
2. Sarcoma de Ewing: gránulos de glucógeno por microscopia elec-
Diagnóstico radiológico trónica de transmisión.
TAC con contraste: masa esferoidal con edema perilesional 3. Tumor neuroendocrino: cromogranina +.
y captación de contraste, situada en la unión córtico-subcorti- 4. Angiosarcoma: proteína S-100.
5. Carcinoma: citoqueratinas +.
cal. RMN es la prueba más sensible.

Diagnóstico diferencial 56
¿Cuál de las siguientes entidades no entraría en el diagnóstico diferencial
Tumores cerebrales primarios, infecciones cerebrales (abs- de una neoplasia indiferenciada?:
ceso, toxoplasma), lesiones cerebrovasculares (infarto, hemo-
rragia, hematomas sub y epidurales), lesiones tóxicas (necrosis 1. Linfoma.
rádica), alteraciones metabólicas, síndromes paraneoplásicos 2. Sarcoma de Ewing.
3. Rabdomiosarcoma.
(encefalitis límbica).
4. Carcinoma microcítico de pulmón.
5. Adenoacantoma.
Tratamiento
— Reducción de la hipertensión intracraneal: glucocorti- 57
coides (efecto en 6-24 horas, beneficio transitorio); ¿Cuál es el tumor que más frecuentemente metastatiza en el cerebro?:
diuréticos, manitol.
— Tratamiento de las urgencias: crisis comicial, hemo- 1. Cáncer de pulmón.
rragia, hidrocefalia obstructiva, herniación, hidrocefa- 2. Melanoma.
3. Cáncer de ovario.
lia comunicante. Además de tratamientos sintomáti- 4. Rabdomiosarcoma embrionario.
cos, la indicación de tratamientos específicos va a de- 5. Tumor de células de Merckel.
pender del estado general y neurológico del paciente,
del tipo histológico del tumor y de la presencia o no
de enfermedad sistémica controlable. RESPUESTAS: 53: 4; 54: 2; 55: 4; 56: 5; 57: 2.
— Radioterapia: Se usa en la mayoría de los pacientes.

1721
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL
80% respuestas, pero sólo modesto beneficio en la
supervivencia comparado con esteroides.
— Indicaciones de cirugía: diagnóstico incierto, implan-
tación de catéteres intratecales con reservorio subcu-
táneo (Ommaya); lesiones únicas con escasa repercu-
sión neurológica, con lesión extra-SNC limitada y con-
trolable con tratamiento, y de aparición metacrónica
tardía. Valorar en tumores radiorresistentes: pulmón,
riñón, tiroides, colon, melanoma, sarcomas. Valorar
radioterapia posterior y profilaxis anticomicial.
— Indicaciones de la quimioterapia: no están definidas
como enfoque primario del tratamiento.
Metástasis pulmonares
Generalmente por diseminación hematógena. Otras vías: en-
dobronquial, linfática, aspiración transbronquial.
Suelen afectar los lóbulos inferiores, salvo el coriocarcino-
ma.
80-90% son periféricas o subpleurales, por lo que el 95% de
los pacientes son asintomáticos.
Suelen ser nódulos groseramente redondeados. Un 5% se
cavitan (sarcomas, ca. escamosos). Las metástasis de ca. testi-
culares pueden dar bullas. El osteosarcoma, condrosarcoma,
sarcoma sinovial y carcinomas de tiroides, ovario, gastrointes-
tinales (mucinosos) y mama pueden dar metástasis con calcifi-
caciones, así como los cambios post quimio o radioterapia.
La linfangitis carcinomatosa (pulmón, mama, gástrico, pán-
creas, próstata) puede dar sólo mínimas alteraciones en Rx.
Sólo tardíamente, imágenes lineales y ensanchamiento hiliar.
La TAC evidencia hallazgos más específicos.
Las metástasis endobronquiales (riñón, mama, colon, recto,
ginecológico, tiroides, melanoma) se pueden asociar a colap-
sos lobares o pulmonares.
La metastasectomía pulmonar debe valorarse en pacientes
en los que es posible un control del tumor primario y en los
que el pulmón es el único sitio de enfermedad a distancia,
siempre que no exista otro tratamiento probado como eficaz
(p.e., quimioterapia en los linfomas o tumores germinales).
Con ella se ha demostrado incremento en la supervivencia
de sarcomas de partes blandas, osteosarcomas, carcinoma
urotelial, cáncer de cabeza y cuello, cáncer colorrectal y de
mama (entre un 15-40% de supervivencia a 5 años). El melano-
ma es el tumor que menos se beneficia de la resección de las
metástasis pulmonares.
Metástasis hepáticas
Cirugía
Debe ser valorada en aquellos tumores en los que el hígado
es una primera estación, previa a la diseminación metastásica
(cáncer de colon y tumores neuroendocrinos).
Condiciones de resecabilidad: paciente operable con hasta 3
metástasis hepáticas menores de 5 cm., con tumor primario
controlable y ausencia de enfermedad a distancia. Se puede
1722
obtener una supervivencia del 20-40% a los 5 años en el carci-
noma colorrectal diseminado. En los tumores neuroendocrinos,
la cirugía, aunque sea incompleta, puede ser una eficaz medi-
da de paliación.
Quimioterapia
En la mayoría de los tumores la presencia de metástasis he-
páticas es sinónimo de diseminación sistémica micro o macro-
metastásica, y no son válidos los planteamientos locorregiona-
les, por lo que debe ensayarse la quimioterapia más adecuada,
atendiendo a la histología. No hay que olvidar que hay tumores
curables con quimioterapia a pesar de su estado avanzado, co-
mo ya vimos.
La quimioterapia intraarterial hepática ha demostrado ser
eficaz en el manejo de las metástasis hepáticas irresecables
del carcinoma colorrectal, pero debe ser aplicada en centros
con experiencia y dentro de un ensayo clínico.
Otros tratamientos
Embolizaciones, radiofármacos intraarteriales, instilación in-
tratumoral de alcohol absoluto o de nitrógeno líquido (criotera-
pia), radioterapia externa o intersticial (el hígado no tolera do-
sis por encima de 3.000 cGy).
Metástasis en cavidades serosas
Derrame pleural maligno
Tratamiento
Evacuación simple más tratamiento específico (quimio u
hormonoterapia).
Escleroterapia (talco, tetraciclinas, bleomicina, agentes bio-
lógicos).
Radioterapia (linfomas).
Decorticación pleural (rara vez indicada, 9% mortalidad).
Derivación pleuro peritoneal.
Derrame pericárdico maligno
Tratamiento
Drenaje simple + tratamiento específico de la enfermedad.
Drenaje + terapia intrapericárdica (tetraciclinas, bleomicina).
Radioterapia (linfomas, carcinoma microcítico pulmonar).
Cirugía: ventana pericárdica subxifoidea.
Ascitis maligna
Tratamiento
Paracentesis + tratamiento específico.
Dosis altas de espironolactona (150-450 mg./d.).
Paracentesis repetidas.
Tratamiento intracavitario (isótopos radiactivos, quimiotera-
pia): adherencias y bridas.
Derivación peritoneo-venosa (LeVeen).
 ONCOLOGIA

26
Cirugía radical (en estudio).
58
Carcinomatosis meníngea
¿Cuál de las siguientes afirmaciones respecto de las metástasis pulmona-
Linfomas, leucemias, cáncer de mama y pulmón. res es correcta?:
1. La frecuencia de distribución es la misma en cada uno de los ló-
Tratamiento bulos pulmonares.
Quimioterapia intratecal: AraC o Metotrexate + dexameta- 2. A veces tienen el aspecto radiológico de bullas.
3. La presencia de calcio en un nódulo pulmonar descarta la posibi-
sona. lidad de que sea metastásico.
Quimioterapia sistémica. 4. La linfangitis carcinomatosa frecuentemente se asocia a un pa-
Radioterapia neuromeníngea. trón intersticial en la RX simple de tórax.
5. Todas son correctas.
Metástasis óseas 59
30-70% de los pacientes con cáncer. ¿En cuál de las siguientes situaciones no indicaría una cirugía de las me-
La mayoría no requieren cirugía. tástasis?:
Un 9% tienen fracturas patológicas. 1. Varón 58 años. Adenocarcinoma de colon resecado hace 3 años.
Las localizaciones más frecuentes son las vértebras, la ca- Metástasis hepáticas en la actualidad: 2 en el lóbulo hepático iz-
dera y el fémur. La afectación de huesos largos suele ser me- quierdo y una en el derecho, la mayor de 3 cm. No evidencia de
enfermedad en el resto del estudio de extensión. CEA 5789
tafisaria y, menos frecuente, mediodiafisaria. ng/mL. Colonoscopia normal.
La afectación de la medular es previa a la de la cortical. 2. Mujer 38 años. Liposarcoma de bajo grado en región femoral iz-
No suele haber extensión extraósea. quierda, extirpado 4 años atrás. No evidencia de recaída local.
Radiológicamente, la mayoría son líticas. Tres patrones: mo- Metástasis pulmonares nodulares bilaterales, la mayor de 2 cm,
teado (ca. mama), difuso (linfoma, Ewing, neuroblastoma), ex- en número total de 8 (por TAC)
3. Varón de 52 años. Linfoma no Hodkiniano de alto grado que al-
pansivo (tiroides, hipernefroma). canzó una remisión completa hace 2 años. Actualmente debuta
Pueden ser blásticas o mixtas: próstata, mama, carcinoide; con dos nódulos pulmonares en LII de 2 y 3 cm de diámetro, con
ocasionalmente: pulmón, digestivo, urotelial, cérvix uterino. A el resto de estudio de extensión negativo
más lento crecimiento, mayor reacción osteoblástica por el te- 4. Mujer de 47 años con metástasis hepáticas voluminosas de un
jido óseo sano. La esclerosis es signo de reparación cuando la carcinoide apendicular extirpado hace 4 años. La afectación es
de ambos lóbulos hepáticos, aunque el mayor volumen tumoral
metástasis responde al tratamiento. afecta al lóbulo izquierdo
La gammagrafía ósea no es adecuada en el diagnóstico de 5. Mujer de 62 años con un adenocarcinoma de recto resecable
las metástasis óseas de tumores de células redondas, mielo- que, en el momento del diagnóstico del primario, se han detecta-
ma, linfoma ni leucemias. do 3 metástasis pulmonares (una en LID y dos en LII). El resto del
estudio de extensión es normal.
Radioterapia 60
Es el tratamiento más frecuentemente utilizado. ¿Cuál de las siguientes técnicas no está indicada en el tratamiento de los
derrames intracavitarios?:
Objetivos: alivio analgésico, recuperación funcional y profi-
laxis de complicaciones (fracturas, compresión medular). 1. Radioterapia en el derramen pericárdico linfomatoso.
Tiene una eficacia al menos parcial en el 80-90% de los ca- 2. Tamoxifeno oral en el derrame pleural por cáncer de mama.
sos. 3. Derivación pleuro-peritoneal (Le Veen) en la ascitis maligna.
4. Escleroterapia con tetraciclina en el derrame pleural por adeno-
carcinoma de pulmón.
Isótopos radiactivos 5. Quimioterapia sistémica en la linfomatosis meníngea.
En metástasis diseminadas: 131I (carcinoma bien diferencia- 61
do de tiroides), 32P-ortofosfato, 89Sr (estroncio, sobre todo en
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de las metástasis óseas es in-
cáncer de próstata refractario a hormonoterapia), 131I-difosfo-
correcta?:
natos.
1. La mayoría ocurren en las vértebras, pelvis y fémures.
Hormonoterapia 2. La radioterapia es el tratamiento más frecuentemente utilizado.
3. La hormonoterapia puede incrementar el dolor óseo.
Indicada fundamentalmente en el tratamiento de cáncer de 4. La gammagrafía ósea siempre está indicada como la prueba más
mama y de próstata. Tarda dos meses en producir una palia- sensible para el diagnóstico.
ción. Inicialmente puede producir un recrudecimiento del dolor 5. La esclerosis de una lesión previamente lítica es signo de res-
óseo, asociado incluso a hipercalcemia. puesta al tratamiento.

Quimioterapia
RESPUESTAS: 58: 2; 59: 3; 60: 3; 61: 4.
Típicamente indicada en el cáncer de mama con metástasis

1723
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL
óseas sintomáticas generalizadas o que asienten sobre una zo-
na previamente irradiada, que son refractarias a hormonotera-
pia o que requieren una paliación a la mayor brevedad.
URGENCIAS ONCOLOGICAS
Síndrome de vena cava superior
Etiología
Tumores
Cáncer de pulmón (65%; microcítico -40%-, epidermoide -
25%-, adenocarcinoma -15%-), linfoma (8%), otros (10%).
Causas no malignas (15%)
Trombosis de cava superior (catéteres, marcapasos), me-
diastinitis granulomatosa (tuberculosis, histoplasmosis), me-
diastinitis fibrosante primaria, aneurismas sifilíticos.
Síntomas
Disnea (65%), tumefacción facial (50%), tos (24%), edema
braquial (18%), dolor torácico (15%), disfagia (9%).
Signos físicos
Ingurgitación venosa del cuello (66%), ingurgitación venosa
torácica (54%), edema facial (45%), cianosis (20%), plétora fa-
cial (20%), edema braquial (14%).
Signos radiológicos
Ensanchamiento mediastínico (64%), derrame pleural (26%),
masa hiliar derecha (12%), Rx normal (15%).
Evaluación del paciente
El SVCS es una urgencia médica relativa. Debe realizarse el
diagnóstico de la enfermedad lo antes posible, mediante cito-
logías de esputo seriadas, toracocentesis, biopsia de adenopa-
tías accesibles. Si es negativo, se realizarán broncoscopia,
punción-biopsia percutánea de la masa guiada por TAC o me-
diastinoscopia.
Mientras se debe paliar la clínica con medidas posturales,
oxígeno y dexametasona.
La anticoagulación no ha demostrado ser eficaz.
El objetivo es determinar si el paciente requiere tratamiento
quimioterápico (linfomas, carcinoma microcítico de pulmón),
radioterápico (otros carcinomas) o antibioterápico (tuberculo-
sis, histoplasmosis).
Si existe deterioro rápido, generalmente es por compresión
bronquial, y debe iniciarse un tratamiento radioterápico urgen-
te aunque no exista aún diagnóstico.
Otros tratamientos: trombólisis (SVCS asociado a catéter),
angioplastia transluminal percutánea.
1724
Urgencias metabólicas
Hipercalcemia
La urgencia metabólica amenazante de la vida más frecuen-
te en los pacientes con cáncer.
Muy frecuente en mieloma o cáncer de mama (40-50%),
muy rara en cáncer de colon y cáncer microcítico de pulmón;
frecuencia intermedia en el carcinoma no microcítico de pul-
món.
Clínica
— Síntomas generales: deshidratación, pérdida de peso,
anorexia, prurito, polidipsia, incremento del dolor
óseo.
— Neuromuscular: fatiga, letargia, debilidad muscular,
hiporreflexia, confusión, psicosis, crisis comicial, co-
ma.
— Gastrointestinal: náusea, vómitos, estreñimiento, íleo.
— Nefrourológico: poliuria, insuficiencia renal.
— Cardíaco: bradicardia, PR prolongado, QT corto, T an-
cha, arritmias atriales o ventriculares.
Fisiopatología
Proteína PTH-like: el mediador más frecuente.
Prostaglandinas E: papel menor.
Citoquinas: desequilibrio pro-resorción (IL-1, beta-TNF, alfa-
TGF) y pro-formación (beta-TGF).
Vitamina D: a veces elevada en linfomas y mielomas.
Tratamiento
— Medidas generales:
La dieta pobre en calcio es inefectiva.
Evitar la inmovilización.
Evitar fármacos que bloquean calciuresis (tiazidas).
Evitar fármacos que disminuyen flujo sanguíneo renal
(FANE, anti-H2).
Suspender tratamientos con vitamina A, D y retinoi-
des.
Corregir hipomagnesemia e hipokalemia inducida con
el tratamiento.
— Incrementar calciuresis: sólo funciona si Ca2+<13 mM.
Hidratación forzada con salino isotónico (expansión de
volumen y natriuresis).
Furosemida (evitando hipovolemia).
— Inhibidores de la resorción ósea:
Corticosteroides: sólo en tumores sensibles (hemato-
lógicos, mama).
Calcitonina: sólo en la fase aguda, rapidez de acción,
también calciurético.
Bifosfonatos: etidronato, pamidronato y alendronato
(los 2 últimos, los más potentes). No se pueden dar
hasta que no se haya comenzado la hidratación (la
calcitonina sí se puede).
 ONCOLOGIA

26
Otros: nitrato de galio, mitramicina, fosfatos, inhibido-
res de las prostaglandinas. 62
Ya no se recomiendan, por su toxicidad, los quelantes
¿Cuál es el signo radiológico más frecuentemente encontrado en el síndro-
del calcio (sulfato sódico, citrato sódico, EDTA). me de vena cava superior?:
— Tratamiento específico del tumor.
1. Derrame pleural derecho.
Síndrome de lisis tumoral 2. Masa hiliar derecha.
3. Ensanchamiento mediastínico.
Hiperuricemia, hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia. 4. Normalidad de la RX de tórax.
Insuficiencia renal, arritmias cardiacas, tetania. 5. Edema perihiliar.
Tumores voluminosos, muy quimiosensibles, con alto índice
proliferativo (hematológicos).
63
Profilaxis
¿Cuál es el síntoma más frecuente del síndrome de vena cava superior?:
En tumores hematológicos, y algunos sólidos (germinales,
pediátricos y microcítico voluminosos): hidratación, alopurinol, 1. Tumefacción facial.
corrección de los trastornos electrolíticos. 2. Disnea.
3. Dolor torácico.
Tratamiento 4. Ingurgitación venosa del cuello.
5. Tos.
Corrección de los trastornos, monitorización cardiaca, valo-
rar diálisis precoz.
64
Otros
¿Cuál de los siguientes aspectos clínicos no se corresponde con el síndro-
Hiperuricemia (tumores hematológicos). me asociado a la hipercalcemia?:
Hipoglucemia (Insulinomas, sarcomas mesenquimales, he-
1. Vómitos.
patocarcinoma). 2. EKG con QT largo.
Insuficiencia suprarrenal (generalmente yatrogénica: cirugía, 3. Crisis comicial.
aminoglutetimida, mitotane, supresión de terapia esteroidea). 4. Estreñimiento.
Acidosis láctica tipo B (tumores hematológicos). 5. Incremento del dolor óseo.

Síndrome de compresión medular

65
Urgencia neurológica más común tras las metástasis cere-
brales. No es mortal, pero un retraso en su tratamiento conlle- ¿Cuál de las siguientes medidas terapéuticas se considera de baja utilidad
va parálisis y pérdida de función esfinteriana irreversibles. en el tratamiento de la hipercalcemia maligna?:
5% de las series de autopsias de pacientes con cáncer. 1. Hidratación forzada con suero salino 0.9%.
8-47% de los pacientes con cáncer debutan con este sín- 2. Calcitonina (en la fase aguda).
drome. 3. Bifosfonatos.
El factor pronóstico de evolución neurológica más importan- 4. Dieta pobre en calcio.
te es el estado neurológico en el momento del tratamiento. El 5. Glucocorticoides en el mieloma y cáncer de mama.
tiempo de instauración del cuadro es directamente proporcio-
nal al tiempo para iniciar el tratamiento para revertirlo.
66
La afectación medular generalmente es extradural, y lo más
frecuente es que sea anterior. ¿Cuál de las siguientes consideraciones acerca del síndrome de compre-
Generalmente existe metástasis vertebral que invade el es- sión medular es correcta?:
pacio epidural, aunque puede no existir afectación ósea, bien 1. El factor pronóstico más importante es el estado neurológico en
por metástasis en el espacio extradural, bien por la invasión de el momento de iniciar el tratamiento.
éste, a través del agujero de conjunción, de una masa paraes- 2. La afectación medular es frecuentemente intradural.
pinal (linfomas, neuroblastoma). 3. Siempre existe afectación vertebral.
La prevalencia por regiones vertebrales es: 10% cervical, 4. La región lumbar es la más frecuentemente afectada, seguida
70% torácica, 20% lumbar. por la torácica y después la cervical.
Un 8-37% tienen otra metástasis epidural. 5. Todas las afirmaciones anteriores son correctas.

Clínica
RESPUESTAS: 62: 3; 63: 2; 64: 2; 65: 4; 66: 1.
Más del 90% tienen dolor, generalmente espinal, que se

1725
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL
exacerba con los movimientos, al tumbarse, o al realizar ma-
niobras de Valsalva. A veces tienen iradiación radicular, lo que
localiza la lesión a uno o dos segmentos medulares. El dolor
suele tener una evolución de varias semanas a meses.
La evolución, sin tratamiento, es hacia debilidad motora, ge-
neralmente acompañada (a veces precedida) por hipoestesia.
Los síntomas sensitivos suelen ser de acorchamiento que se
inicia en los dedos de los pies y que ascienden. Ataxia, si afec-
tación propioceptiva.
La disfunción autonómica (retención urinaria, estreñimiento)
suele ser el síntoma más tardío.
Cuando se presentan déficit motores, sensitivos o autonó-
micos, la progresión de la mielopatía suele ser rápida (horas o
días).
Signos clínicos: dolor a la percusión vertebral; dolor verte-
bral o radicular con las maniobras de estiramiento de raíces
(flexión cervical, Lassege); paresia, espasticidad, alteraciones
de los reflejos miotáticos, reflejo cutáneo plantar extensor; hi-
poestesia por debajo del nivel del segmento medular afecto,
de predominio distal; nivel de hipoestesia en el dermatoma del
segmento afecto; globo vesical, vejiga atónica, disminución del
tono del esfínter anal.
Evaluación del paciente
Si el paciente tiene una neoplasia conocida y presenta sín-
tomas y signos de compresión medular, debe ser tratado inme-
diatamente con altas dosis de dexametasona (p. e., 10 mg. i.v.
seguido por 4 mg./6 h.), mientras se completa el estudio diag-
nóstico.
83% de los pacientes con dolor espinal tienen anomalías ra-
diológicas en la columna vertebral: erosión y pérdida de pedí-
culos, colapso parcial o completo de cuerpos vertebrales, o
masa paraespinal de partes blandas.
Una radiografía normal no excluye metástasis epidural (el
60% de los pacientes con linfoma y compresión medular tie-
nen Rx normales).
Aunque la mielografía ha sido la prueba de elección para el
diagnóstico y la localización de la compresión epidural, la
RMN la está desplazando porque no es invasiva, es menos mo-
lesta y más segura (la punción lumbar requerida por la mielo-
grafía puede acelerar el deterioro neurológico en un 16-24%
de los pacientes, además de que puede asociarse a hemorra-
gias en pacientes con coagulopatías).
La RMN de la médula entera proporciona: información sobre
la existencia de metástasis óseas, de metástasis epidurales
múltiples, de las áreas de médula no evaluables por mielogra-
fía en el 15% de los pacientes en los que existe un bloqueo su-
baracnoideo; diferencia la compresión extradural de la extra-
medular e intramedular (requiere realizarse con gadolinio, con-
traste paramagnético) y la captación del gadolinio por las me-
ninges puede indicar una afectación carcinomatosa asociada a
la metástasis epidural.
1726
Tratamiento
Globalmente se consigue que el paciente deambule en el
40-60% de los casos, aunque depende de la afectación neuro-
lógica en el momento del tratamiento. Menos del 10% de los
pacientes pléjicos recuperan la deambulación.
Globalmente, la radioterapia sola produce los mismos o me-
jores resultados que la laminectomía (35% recuperan deambu-
lación, 40% mejoran neurológicamente) y con menos morbi-
mortalidad.
El tratamiento de elección de la compresión medular en pa-
ciente con tumor conocido, no radiorresistente y sin inestabili-
dad de la columna vertebral son las altas dosis de dexameta-
sona y la radioterapia.
La cirugía se recomienda cuando no se conoce el tumor pri-
mario, cuando hay deterioro neurológico progresivo durante la
irradiación, cuando existe una irradiación previa sobre el área
afecta, o cuando el tumor es radiorresistente o produce inesta-
bilidad de la columna vertebral o compresión por fractura ver-
tebral. Debe valorarse radio o quimioterapia posterior.
Actualmente no se recomienda laminectomía cuando la
afectación vertebral es anterior, dada su escasa eficacia (9%,
frente al 35-40% cuando la afectación es posterior). Excepción:
niños con tumores pediátricos, en los que la compresión medu-
lar suele ser circunferencial, Asimismo está contraindicada
cuando existe inestabilidad de la columna (colapso vertebral).
La quimioterapia se recomienda en tumores pediátricos al-
tamente quimiosensibles (quimioterapia primaria), como adyu-
vante a tratamientos locales o cuando existe una recaída en un
área previamente irradiada y operada.
Fiebre neutropénica
Se define como la elevación térmica por encima de 38,5°C
(una sola ocasión) o de 38°C (en dos o tres ocasiones), objeti-
vada mediante termómetro oral, en un paciente con recuento
de granulocitos (neutrófilos y cayados) menores de 500/mm3.
— Particularidades:
• Disminución de los signos inflamatorios localiza-
dores de infección.
• Es una urgencia médica: el que pase inadvertida o
la demora en el tratamiento precoz puede precipi-
tar hacia una evolución rápidamente fatal.
— Diagnóstico diferencial:
fiebre por necrosis tumoral, inflamatoria, transfusio-
nal, farmacológica (quimioterapia, antibioterapia).
Evaluación inicial
Historia, examen físico exhaustivo (incluyendo mucosa oral,
periné y valoración de la existencia de catéteres permanentes
que puedan estar infectados), hemocultivos (tanto por sangre
periférica como por las luces del catéter), urocultivo, radiogra-
fía de tórax y bioquímica básica. Las mejores series sólo docu-
mentan el origen microbiológico en 30-40% de los casos.
 ONCOLOGIA

26
Lo más importante es el inicio precoz de una antibioterapia
de amplio espectro que cubra gramnegativos. Sin esta actua- 67
ción, la mortalidad de las infecciones por gramnegativos (sobre
¿Cuál de los siguientes aspectos clínicos referentes al síndrome de com-
todo E. coli, Ps. aeruginosa y K. pneumoniae), alcanzaba el presión medular es incorrecto?:
80%. Con el tratamiento empírico precoz, la supervivencia glo-
bal está entre el 60-80%. 1. El dolor suele tener una evolución de varias semanas a algunos
meses.
2. La retención urinaria suele ser un síntoma precoz.
Tratamiento 3. El dolor espinal es el síntoma más frecuente; frecuentemente se
exacerba con los movimientos, con las maniobras de Valsalva y
No existe un protocolo estándar. Las dosis deben ser más puede tener una irradiación radicular.
altas que las convencionales, para alcanzar niveles bacterici- 4. Cuando se presenta un déficit neurológico, la progresión de la
das elevados. Globalmente, se consigue la misma tasa de su- mielopatía suele ser rápida.
pervivientes comenzando con monoterapia (cefalosporina de 5. Las maniobras de estiramiento de las raíces pueden ser dolorosas.
tercera generación activa frente a Pseudomonas -ceftazidima-, 68
carbapenemes-imipenem) que con una poliantibioterapia (be- ¿Cuál es la primera medida que tomaría Vd. ante un paciente con una neo-
ta-lactámico activo frente a Pseudomonas + aminoglicósido ± plasia conocida y con dolor espinal en D12 - L1 que aumenta con las
antibióticos frente a grampositivos -cefalotina, vancomicina, maniobras de Valsalva?:
teicoplanina-), aunque cuando se empieza con un solo antibió- 1. Realizar una RX de columna vertebral urgente.
tico existe una mayor frecuencia de modificaciones de la pauta 2. Realizar una RMN de médula espinal urgente.
de tratamiento. 3. Iniciar tratamiento empírico con dexametasona.
La política antibiótica se define según consideraciones epi- 4. Realizar una laminectomía urgente.
5. Ninguna de las anteriores.
demiológicas, patrones de resistencia local, coste económico y
toxicidad. Un paciente que precisa quimioterapia potencial- 69
mente nefrotóxica para su curación (p. e., carcinoma de testí- Señale la afirmación más apropiada de entre las siguientes consideracio-
culo y cis-platino) debe evitar, en lo posible, ser sometido a nes acerca de la compresión medular:
una potencial toxicidad renal adicional (p. e., por aminoglicósi- 1. El tratamiento de elección en un paciente con un tumor conocido,
dos). no radiorresistente y sin inestabilidad vertebral es dexametasona
Cuando la neutropenia dura menos de 7 días, el paciente es y radioterapia
2. La eficacia de la laminectomía es baja cuando la afectación ver-
de bajo riesgo y el tratamiento antibiótico se suspende tras tebral es anterior (como suele suceder de forma frecuente)
dos días consecutivos con neutrófilos por encima de 500/mm3 3. La laminectomía está contraindicada cuando existe colapso ver-
y afebriles. tebral
Alto riesgo: duración de la granulopenia por encima de 7 días. 4. La cirugía puede estar indicada cuando existe empeoramiento de
la función neurológica durante el tratamiento con dexametasona
Si afebril, debe mantenerse el tratamiento antibiótico al menos y radioterapia
hasta el día 14. Si persiste febril, hay que añadir antifúngicos. 5. Todas las afirmaciones anteriores son correctas.
Valorar añadir anaerobicidas si mucositis severas, gingivitis 70
necrotizantes, hipersensibilidad perineal o abdominal; cotri-
A partir de qué límite leucocitario se define la fiebre neutropénica:
moxazol ± eritromicina si infiltrados pulmonares difusos o in-
tersticiales; biopsia pulmonar + antifúngicos si infiltrados pul- 1. Por debajo de 1500 leucocitos/mm3.
2. Por debajo de 500 granulocitos/mm3.
monares de nueva aparición en granulopenias prolongadas ya 3. Por debajo de 1000 neutrófilos/mm3.
cubiertas empíricamente; vancomicina si posibilidad de infec- 4. Por debajo de 1000 granulocitos/mm3.
ción asociada a un catéter central; retirar el catéter si celulitis 5. Ninguna de las anteriores es correcta.
subcutánea asociada al mismo o sepsis por Candida o Bacillus
71
(las sepsis por cocos grampositivos pueden tratarse sin retirar
¿Cuál de las siguientes líneas terapéuticas se considera insuficiente en el
el catéter, en general). Valorar añadir antivirales en pacientes
tratamiento empírico de una fiebre neutropénica sin focalidad clíni-
con tratamiento esteroideo o radioterápico con mucositis se- ca?:
vera.
1. Meropenem en monoterapia.
2. Ceftacidima + Amikacina.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 3. Vancomicina en monoterapia.
MULTIDISCIPLINARIO DE ALGUNOS 4. Ceftacidima en monoterapia.
TUMORES 5. Todas salvo 2 se consideran terapias insuficientes.

El estudio de la epidemología, la anatomía patológica, los

síntomas, la exploración física, el diagnóstico de entidad y el RESPUESTAS: 67: 2; 68: 3; 69: 5; 70:2; 71:3
diferencial, la clasificación por estadios, los factores pronósti-

1727
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL

cos y las líneas generales del tratamiento de los tumores espe- A modo de resumen, esquematizamos el tratamiento de
cíficos debe ser revisado con el estudio de las diferentes espe- aquellos tumores cuya terapéutica es más compleja por ser
cialidades. multimodal (tablas III a XIV).

TABLA III
Estadificación TNM del cáncer de mama

T T1 < 2 cm.
T2 2-5 cm.
T3 > 5 cm.
T4 Cualquier T, con
T4a extensión a pared torácica
T4b edema (piel de naranja) o ulceración de la piel de la
mama, o nódulos cutáneos satélites ipsilaterales.
T4c T4a y T4b.
T4d Carcinoma inflamatorio de mama.
N N1 Afectación de ganglios axilares: nivel I (laterales al borde
lateral del m. pectoral menor); nivel II (entre los bordes
lateral y medial del m. Pectoral menor y los ganglios
interpectorales -de Rotter); nivel III (mediales al borde
medial del m. Pectoral menor, incluyendo los
subclaviculares o apicales).
pN1a- Afectación micrometastásica (ganglios <2 mm.).
pN1b- Al menos un ganglio afecto mayor de 2 mm.:
pNbi- 1-3 ganglios afectos, menores de 2 cm.
pNbii- 4 o más ganglios afectos, menores de 2 cm.
pNbiii- afectación ganglionar extracapsular< 2 cm.
pNbiv- afectación ganglionar mayor o igual a 2 cm.
N2 Afectación de ganglios fijos entre sí o a otras estructuras.
N3 Afectación de los ganglios mamarios internos ipsilaterales.
M M1 Afectación ametastásica (incluyendo ganglios
supraclaviculares ipsilaterales)
ESTADIO
0 Tis (in situ)
I T1 N0 (90% supervivencia a 5 años)
II
IIA T2 N0 (85% sv a 5 años)
T0-1 N1
IIB T3 N0 (70% sv a 5 años)
T2 N1
III
IIIA T3 N1-2 (55% sv 5 años)
T0-2 N2
IIIB T4 ó N3 (50% sv a 5 años)
IV M1 (10% sv a 5 años)

1728
 ONCOLOGIA

26

TABLA IV
Tratamiento adyuvante del cáncer de mama estadios I yII

Fpx1 Fpx 2 Fpx 3 Conducta Observaciones

N0 • Tis, T<2 cm., G1 de Observación < 10% recaída

diferenciación
histológica y
nuclear, variedades
mucinoso, medular,
papilar y tubular,
RE+
• No cumplen los Prem RE+ QT±HT HT es tamoxifeno
criterios de buen Prem RE- QT durante 5 años,
pronóstico previos Postm RE+ HT±QT aunque en prem.
Postm RE- QT puede ser
ooforectomía
(quirúrgica-rádica-
química)

N1 <4 ganglios QT depende del

4-10 ganglios grado de afectación N
10 ó más ganglios (en estudio el valor
de terapias agresivas
con antraciclinas,
Prem RE+ QT±HT taxanos o altas dosis
Prem RE- QT de quimioterapia en
Postm RE+ HT±QT pacientes con más de
Postm RE- QT±HT 10 y más de 4
ganglios)
Valorar RT si
afectación N
voluminosa.

Fpx: Factores pronóstico. Otros factores pronóstico negativo: la aneuploidía, la alta proporción en fase S
(alta tasa de proliferativa, Ki-1 +), la amplificación de c-erbB2 (HER-2/neu) (en N1, peor pronóstico, predi-
ce respuesta a antraciclinas adyuvantes); la catepsina D (en N0); el receptor de EGF.
La poliQT adyuvante tiene mayor beneficio en premenopáusicas N1, y disminuye en un 30% el riesgo de
muerte, aumenta en un 7-10% la supervivencia); la HT adyuvante tiene el máximo efecto en postmenopáusi-
cas N1, y disminuye en un 20% el riesgo de muerte.
CMF (ciclofosfamida, metotrexate y fluorouracilo) es la poliQT más ensayada en el tratamiento adyuvante
del ca. mama.
Tras cirugía conservadora de mama se debe indicar radioterapia sobre el resto de la misma.

1729
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL

TABLA V
Tratamiento del cáncer de mama localmente avanzado (estadios III)

Quimioterapia primaria o neoadyuvante

↓
Cirugía, incluyendo linfadenectomía axilar
↓
Clasificación según grupos pronósticos definidos por la respuesta
histológica (completa, parcial con < 4 ganglios afectos, parcial con ≥ 4
ganglios, estabilización, progresión)
↓
Quimioterapia de consolidación (el esquema va a depender del grupo
pronóstico; considerar altas dosis en los de peor pronóstico; considerar esquemas secuenciales)
↓
Radioterapia locorregional de consolidación
↓
Valorar hormonoterapia

TABLA VI
Tratamiento del cáncer de mama metastásico

Subgrupo Descripción Conducta

Mejor pronóstico Intervalo desde la cirugía HT (tamoxifeno→

hasta la recaída
prolongado (>2 años)
RE+ u hormonosensible
No antraciclinas previas
Afectación metastásica de
lento crecimiento en piel,
partes blandas, pulmón
(nódulos), hueso, ganglios
linfáticos, pleural
Edad >35 años
análogos LHRH (prem)→
megestrol→
aminoglutetimida)
QT si sintomatología que
requiere paliación rápida
RT o cirugía según
sintomatología (dolor
óseo, afectación radicular
o de plexos, fracturas
patológicas, recurrencia
local tardía).

Peor pronóstico Intervalo corto desde la QT (distintas

cirugía del 1ario.
RE- u hormonorrefractario
Antraciclinas previas
Afectación metastásica de
rápido crecimiento en
hepática, neuromeníngea,
linfangitis carcinomatosa,
médula ósea, peritoneo
combinaciones de
ciclofosfamida,
antraciclinas, paclitaxel,
mitomicina C, VP-16,
metotrexate, fluorouracilo,
análogos del platino, etc.).
RT (metástasis cerebrales
u oculares).

1730
 ONCOLOGIA

26
72
¿Cuál es el factor pronóstico más importante en el cáncer de mama?:

Notas 1.
2.
3.
El estado hormonal de la paciente.
La presencia o ausencia de metástasis ganglionares axilares.
La presencia o ausencia de receptores estrogénicos en las célu-
las tumorales.
4. El grado de diferenciación ceular.
5. El subtipo histológico.

73
¿Qué subgrupo de mujeres ha sido el más beneficiado por la administra-
ción de poliquimioterapia adyuvante tras cirugía por cáncer de ma-
ma?:
1. Mujeres postmenopáusicas con ganglios axilares afectos y re-
ceptores estrogénicos positivos.
2. Mujeres premenopáusicas con carcinoma ductal infiltrante T1
N0 M0.
3. Mujeres premenopáusicas con ganglios supraclaviculares afec-
tos.
4. Mujeres premenopáusicas con afectación ganglionar axilar.
5. Son correctas 3 y 4.

74
¿Cuál de las siguientes terapéuticas pueden estar indicada en el trata-
miento de un carcinoma de mama localmente avanzado (estadio III)?:
1. Quimioterapia primaria.
2. Radioterapia.
3. Tamoxifeno.
4. Cirugía.
5. Todas las anteriores son correctas.

75
Las siguientes características se suelen asociar con un relativo mejor pro-
nóstico en el cáncer de mama metastásico, salvo una:
1. Presencia de receptores estrogénicos en tejido tumoral.
2. Derrame pleural maligno.
3. Metástasis óseas.
4. Intervalo desde la cirugía hasta la recaída mayor de 2 años.
5. Linfangitis carcinomatosa.

76
¿Cuál es el porcentaje aproximado de mujeres con cáncer de mama T1 N0
M0 que sobreviven al cabo de 5 años?:
1. 100%.
2. 90%.
3. 75%.
4. 60%.
5. 40%.

RESPUESTAS: 72: 2; 73: 4. 74: 5; 75: 5; 76: 2.

1731
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL

TABLA VII
Estadificación TNM Dukes-Astler-Coller del cáncer de colon.

TNM Clasificación Estadio TNM al Supervivencia a

Modificada de que se 5 años
Dukes-Astler-Coller corresponde el
(MAC) estadio MAC

T
-T1 Invasión A No infiltra muscular T1 N0(I) >90%
submucosa
-T2 Invasión B Infiltra muscular,
muscular propia pero no los ganglios
-T3 Invasión -B1 No infiltra serosa ni T2 N0(I) 85-90%
subserosa, serosa grasa
o grasa pericólica -B2 Infiltra serosa o T3 N0(II) 50-70%
-T4 Invasión de grasa perirrectal
órganos vecino o -B3 Invade órganos T4 N0(II) 30%
perforación de vecinos
peritoneo visceral

N C Afectación 10-50%
N1 1-3 ganglios ganglionar:
afectos -C1 A,B1 con T1,2 N1-2 (III)
-N2 >3 ganglios afectación ganglionar
-N3 Ganglios -C2 B2 con afectación T3 N1-2 (III)
mesentéricos ganglionar
proximales afectos -C3 B3 con afectación T4 N1-2 (III)
ganglionar

M
M1 Metástasis a D diseminación a M1 (IV) 0%
distancia distancia

1732
 ONCOLOGIA

26
TABLA VIII
Tratamiento del cáncer de colon según estadio

Estadio Tratamiento Observación

A y B1 Cirugía primaria
C (y B2?) Cirugía primaria + QT QT: fluorouracilo +
adyuvante. levamisol (en estadios C
ha disminuido el riesgo de
(+RT adyuvante en ca. recurrencia en un 41% y
recto) ha reducido la tasa de
mortalidad en un 33%)

Fluorouracilo + Leucovorín

FU + radioterapia pélvica
(en cáncer de recto
estadio C)

D Cirugía paliativa + QT QT basada en

fluorouracilo. Actual línea
de investigación.
Debe actuarse quirúrgicamente sobre
el primario

1733
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL

TABLA IX
Estadificación FIGO (1987) del cáncer epitelial de ovario

Etapa (frecuencia al Subetapa Supervivencia

diagnóstico) a 5 años

I Enfermedad confinada a Unilateral 80%

al ovario (15%)
II Enfermedad extendida
a la pelvis (10%)
III Enfermedad extendida
al abdomen (ganglios o
serosas) (70%)
IV Metástasis a distancia
(5%)
b Bilateral
c la ó Ib más:
- Tumor en la superficie del
ovario, o
- Cápsula rota, o
- Lavado peritoneal +.
a Utero y/o trompas 60%
b Otras estructuras
pélvicas.
c IIa ó lIb, más:
- Tumor en la superficie del
ovario, o
- Cápsula rota, o
- Ascitis maligna, o
- Lavado peritoneal +.
a Implantes microscópicos 20-40%
b Implantes menores a 2 cm.
c Implantes mayores a 2
cm. o afectación ganglionar
Incluye derrame pleural 0-10%
maligno y metástasis
hepáticas
parenquimatosas (las
capsulares son estadio III)

Nota 1: El 85% son epiteliales, el 10% de células del estroma, y el resto, germinales y mesenquimales.
Nota 2. Cirugía: Esencial en esta enfermedad, tanto para su estadificación como para la citorreducción co-
mo para la curación tanto de estadios precoces como de estadios avazados quimiosensibles. Requiere lapa-
rotomía media supra e infraumbilical, obtención de la mayor cantidad de líquido ascítico para examen cito-
lógico (o en su defecto, lavados de la pelvis, gotieras parietocólicas y ambas superficies diafragmáticas);
posteriormente, histerectomía total más salpingo-ooforectomía bilateral; exploración sistemática de todas
las superficies serosas, con exéresis de la mayor cantidad posible de implantes tumorales (de no existir,
muestreo sistemático de las diversas regiones del peritoneo) y omentectomía infracólica; revisión del tubo
digestivo y sus mesos y muestreo de ganglios retroperitoneales.
Nota 3. Masa Residual: Estadio III con masa residual > 1 cm. (tras cirugía reglada): supervivencia menor
del 15% a 5 años; masa residual < 1 cm.: hasta 60% a 5 años. Otros factores pronósticos: grado diferencia-
ción e histología (células claras y mucinoso, peor pronóstico).

1734
 ONCOLOGIA

26
77
¿Cuál es el porcentaje máximo aproximado de pacientes con adenocarci-

Notas noma de colon estadio C (Astler-Coller) que sobreviven al cabo de 5

años?:
1.
2.
10%.
30%.
3. 50%.
4. 70%.
5. 85%.
78
¿Qué parámetro con interés pronóstico considera la clasificación TNM y
no está contemplado en la clasificación modificada de Dukes-Astler-
Coller?:
1. El grado de profundidad de penetración del tumor en la pared co-
lónica.
2. La localización anatómica de los ganglios afectos.
3. La afectación ganglionar.
4. El número de ganglios afectos.
5. Son correctas 2 y 4.
79
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es actualmente correcta acerca de la
terapéutica del cáncer de colon y recto?:
1. El tratamiento de un adenocarcinoma de colon con afectación
muscular superficial es exclusivamente quirúrgico.
2. La quimioterapia adyuvante con 5-fluorouracilo y levamisol ha
demostrado disminuir el riesgo de recurrencia y de mortalidad en
el cáncer de colon con afectación ganglionar.
3. La radioterapia pélvica se considera indicada como parte del tra-
tamiento multimodal del adenocarcinoma de recto con afecta-
ción ganglionar.
4. A pesar de su pronóstico, en el cáncer de colon metastásico
siempre se debe considerar una actuación quirúrgica paliativa
sobre el tumor primario.
5. Todas las anteriores son correctas.
80
¿Cuál es el porcentaje aproximado de supervivientes a los 5 años entre
las mujeres intervenidas por un adenocarcinoma ovárico estadio Ib
(FIGO)?:
1. Más del 90%.
2. 80%.
3. 50-60%.
4. 30-40%.
5. Todas recaen.
81
¿Cuál es el factor pronóstico más importante en el cáncer epitelial de ova-
rio estadio III?:
1. La afectación ganglionar.
2. La cuantía de enfermedad residual tras la cirugía.
3. La afectación del epiplón mayor.
4. La ploidía.
5. El tipo histológico.

RESPUESTAS: 77: 3; 78: 5; 79: 5; 80: 2; 81: 2;

1735
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL

TABLA X
Tratamiento del cáncer epitelial de ovario según estadio

Etapa Tratamiento Observaciones

I Cirugía completa. La QT suele ser una combinación

Valorar cirugía conservadora en
estadio Ia en pacientes jóvenes con
deseo de descendencia.
Valorar QT adyuvante en Ic o si alto
grado.
de agentes alquilantes con
análogos del platino. Los taxanos
han demostrado ser activos tanto
en la adyuvancia como en la
enfermedad metastásica, incluso en
la refractaria a alquilantes. Las
antraciclinas también son activas.

II Cirugía completa + QT adyuvante

III Cirugía citorreductora + QT El tratamiento intraperitoneal con

QT neoadyuvante + cirugía QT o 32P se ha venido utilizando en
completa. la adyuvancia en estadios precoces
Valorar altas dosis de QT o como consolidación de
respuestas completas, pero su uso
es cada vez menos frecuente.
IV Combinar QT + cirugía + radioterapia
según clínica

Nota 1. Valorar RT: Su principal indicación está en el control de la enfermedad pélvica quimiorresistente
irresecable.

1736
 ONCOLOGIA

26
TABLA XI
Estadificación Royal Marsden de los tumores germinales

Estadio Descripción

I Enfermedad confinada al testículo

(>90% supervivencia a 5 años)
II Afectación ganglionar retroperitoneal
(80-90% supervivencia a 5 años)
A- ganglio único < 2 cm.
B- ganglio único 2-5 cm., o múltiples ≤ 5 cm.
C- ganglio (s) > 5 cm.
III Afectación ganglionar supradiafragmática
IV Afectación visceral
(Supervivencia del 80%)

Nota 1: Se dividen en: seminomatosos (40%), que, globalmente, no marcan para citoqueratinas, alfa-FP ni
beta-HCG; no seminomatosos (60%) que se clasifican en carcinomas embrionarios, formas mixtas (semino-
ma + embrionario) y gonadoblastomas (germinal + meserquinal). Los carcinomas embrionarios (citoquera-
tina +) pueden tener diferenciación embrionaria (teratomas maduro e inmaduro) o diferenciación extraemb
rionaria (tumor del seno endodérmico, que marca para alfa-FP; coriocarcinoma, que marca para beta-
HCG). Un 1-5% de los tumores germinales son extragonadales.
Nota 2: Un 30% son de alto riesgo: Adenopatías retroperitoneales > 5 cm.; metástasis pulmonares > 2 cm.;
beta-hCG > 10.000 ng./mL.; alfa-FP > 1000 ng./mL.; metástasis en hígado, hueso o SNC.
Nota 3: En los tumores no seminomatosos nose suele hacer distinción entre estadios III y IV.

1737
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL

TABLA XII
Tratamiento de los tumores germinales

Clase Estadio Actitud

Seminomatoso I (75%) y Orquiectomía más RT (30 Gy) adyuvante

(40%) IIA sobre ganglios inguinales y retroperitoneales.
IIB y IIC Orquiectomía más:
- RT (35 Gy) o
- QT si masas voluminosas.
III y IV Orquiectomía +QT.

No seminomatoso I y IIA Orquiectomía + linfadenectomía retroperitoneal

bilateral (LRB).
Valorar observación (en vez de LRB) en
pacientes seleccionados (y tratar con QT el
30% de casos que recae, 90% de ellos en los
2 primeros años). Valorar QT en IIA.

IIB, IIC y III Orquiectomía + QT

Nota 1: El tratamiento QT clásico para ambos grupos de tumores es el BEP (Bleomicina, etopósido, cisplati-
no). En los tumores de alto riesgo se tiende a utilizar esquemas alternantes u otros fármacos, dentro de pro-
tocolos de investigación. Un 15% de los tumores son refractarios a la QT. Las altas dosis de QT pueden con-
seguir la curación de hasta un 20% de éstos.
Nota 2: El cumplimiento estricto del programa de QT (dosis, intervalos) es uno de los principales factores
predictores de la respuesta.
Nota 3: Frecuentemente, a pesar de la increíble reducción de la masa tumoral inorcida por la QT, persiste
masa residual. Esta debe ser resecada para diagnóstico y tratamiento. El 45% es fibrosis, necrosis o hemo-
rragia; un 40% es teratoma y sólo un 15% es tumor maligno viable, en cuyo caso debe readministrarse QT.
Nota 4: La LRB modificada conserva la inervación pélvica y disminuye la frecuencia del efecto secundario
de eyaculación retrógrada que se produce en la LRB clásica.

1738
 ONCOLOGIA

26
82
¿Cuál de los siguientes tratamientos pueden utilizarse en el abordaje tera-

Notas péutico del cáncer de ovario estadio III?:

1.
2.
La quimioterapia primaria o neoadyuvante.
La cirugía citorreductora.
3. La radioterapia.
4. La quimioterapia intraperitoneal.
5. Todos los anteriores.

83
Con respecto a los tumores germinales, señalar la afirmación correcta:
1. Frecuentemente son extragonadales.
2. La afectación ganglionar supradiafragmática tiene el mismo sig-
nificado pronóstico que la infradiafragmática.
3. En estadios avanzados, el pronóstico es infausto.
4. El nivel de ciertos marcadores tumorales puede tener significado
pronóstico.
5. Todas son correctas.

84
¿Cuál de los siguientes tumores germinales se caracteriza por marcar para
alfa-fetoproteína?:
1. Seminoma.
2. Tumor del seno endodérmico.
3. Coriocarcinoma.
4. Todos los anteriores.
5. Ninguno de los anteriores.

85
¿Cuál se considera el tratamiento estándar del seminoma testicular esta-
dio I?:
1. Orquiectomía y radioterapia sobre ganglios inguinales y retroperi-
toneales.
2. Orquiectomía y linfadenectomía retroperitoneal bilateral modifi-
cada.
3. Orquiectomía y quimioterapia.
4. Radioterapia exclusiva.
5. Son correctas 1 y 2.

86
Cuál de los siguientes se considera el tratamiento más apropiado para un
varón de 17 años con un coriocarcinoma testicular con adenopatías re-
troperitoneales voluminosas:
1. Orquiectomía y observación.
2. Orquiectomía y quimioterapia.
3. Orquiectomía y linfadenectomía retroperitoneal.
4. Orquiectomía y radioterapia.
5. Todas las actitudes terapéuticas anteriores son válidas.

RESPUESTAS: 82: 5; 83: 4; 84: 2; 85: 1; 86: 2.

1739
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL

TABLA XIII
Estadificación del cáncer de pulmón (UICC, revisada en 1986
por Mountain)

T T1 ≤ 3 cm.
T2 > 3 cm., o
afectación de pleura visceral, o
atelectasia o neumonitis obstructiva que se
extiende hasta el hilio, pero no afecta el pulmón
entero,
a más de 2 cm. de la carina principal.
T3 Afectación directa de la pared torácica
(incluye sulcus superior), diafragma, pleura
mediastínica, pericardio. Tumor a menos de 2
cm. de la carina, sin afectarla.
T4 Invasión del mediastino, corazón, grandes
vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o
carina. Derrame pleural maligno.

N N1 Ganglios peribronquiales o hiliares ipsilaterales.

N2 Ganglios mediastínicos ipsilaterales y subcarinales.
N3 Ganglios mediastínicos contralaterales, supraclaviculares
o escalénicos.

M M1 Metástasis a distancia.

Estadio TNM I: T1-2 N0 (60-80% supervivencia a 5 años).

no microcítico) II: T1-2 N1 (25-50% supervivencia a 5 años).
III-a:
T3 N0-1 (25-40% supervivencia a 5 años).
T1-3 N2 (10-30% supervivencia a 5 años).
III-b: T4 ó N3 (< 5% supervivencia a 5 años).
IV: M1 (<5% supervivencia a 5 años).

Estadificación Estadio diseminado o localizado (30%): Tumor

CA microcítico
(VA Lung Cancer Study Group)
confinado a un hemitórax, con o sin afectación
ganglionar hiliar o mediastínica homo o
contralateral. Se incluye la afectación ganglionar
supraclavicular opsi o contralateral. El síndrome de
vena cava superior, derrame pleural o
pericárdico y parálisis recurrencial se consideran
estadio limitado. (Supervivencia mediana con
tratamiento 12-16 meses; 15-25%
supervivientes a 2 años.)
Estadio diseminado o extendido: Afectación
pulmonar contralateral o a distancia.
(Supervivencia mediana de 7-11 meses; raros
supervivientes a 2 años.)

1740
 ONCOLOGIA

26
87
¿Cuál es el porcentaje aproximado de supervivientes a los 5 años dentro

Notas del grupo de pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón esta-

dio I?:
1.
2.
Más del 90%.
60-80%.
3. 40-60%.
4. 20-40%.
5. Menos del 20%.
88
¿Cuál es el porcentaje aproximado de supervivientes a los 2 años dentro
del grupo de pacientes con un carcinoma microcítico de pulmón en
estadio limitado?:
1. Más del 80%.
2. 50-80%.
3. 30-50%.
4. 10-30%.
5. Menos del 10%.
89
¿Cuál de las siguientes consideraciones acerca de la cirugía del cáncer de
pulmón es incorrecta?:
1. Está indicada con intención curativa sobre todo en el carcinoma
no microcítico de pulmón estadios I y II.
2. Nunca está indicada en pacientes con metástasis cerebrales.
3. Ocasionalmente se indica en estadios muy precoces de carcino-
ma microcítico.
4. Debe ser considerada en el tratamiento del carcinoma no micro-
cítico estadio IIIa sin afectación ganglionar mediastínica.
5. Consigue un 60-80% de probabilidad de supervivencia a 5 años
en pacientes con carcinoma no microcítico de pulmón estadio I.
90
¿Cuál debe ser el tratamiento de elección en un paciente con un carcinoma
epidermoide de pulmón estadio IIIa que debuta como síndrome de ve-
na cava superior?:
1. Quimioterapia.
2. Cirugía.
3. Radioterapia.
4. Anticoagulación.
5. Todas las anteriores son correctas.
91
Acerca del carcinoma epidermoide de pulmón que debuta con derrame
pleural maligno son ciertas todas las afirmaciones siguientes excepto
una:
1. Si el paciente presenta buen estado general, el tratamiento ini-
cial puede ser la quimioterapia.
2. Se considera como un estadio IV por metástasis pleurales.
3. Contraindica la realización de cirugía con intención curativa.
4. La probabilidad de supervivencia a los 5 años está por debajo del
5%.
5. Se considera como un estadio IIIb por T4.

RESPUESTAS: 87: 2; 88: 4; 89: 2; 90: 3; 91: 2.

1741
ONCOLOGIA CLINICA GENERAL

TABLA XIV
Tratamiento del cáncer de pulmón

Tratamiento Indicación 1aria

Cirugía Ca. no microcítico estadios localizados (I y II) en paciente

operable.
Los raros casos de Ca microcítico T1 N0-1 ó T2 N0, seguido
siempre por QT ± RT.
Ca no microcítico con enfermedad regional avanzada (III-A)
sin afectación ganglionar mediastínica o con N2 "oculto"
sólo evidenciable tras la cirugía.
Metástasis única en cerebro y en adrenal (?) de ca. no
microcítico localmente controlable.
Quimioterapia Ca. microcítico de pulmón (respuestas del 75-95%, más
probable en estadios limitados).
Ca. no microcítico de pulmón III-A con N2 visible sólo por TAC
o mediastinoscopia (QT neoadyuvante seguido de cirugía ±
RT).
Ensayo clínico en los pacientes con buen estado general
con ca. no microcítico estadios III-b y IV.
Radioterapia Ca no microcítico en estadios precoces en pacientes no
operables.
Ca no microcítico III-a con N2 evidente en RX tórax o
sintomáticos (s. cava superior, parálisis recurrencial, disfagia)
o asociado a cirugía en N2 oculto).
Ca microcítico localizado:
- RT mediastínica: aumenta el control local; asociado a QT
concomitante aumenta la supervivencia.
- RT cerebral profiláctica: disminuye la recaída SNC, pero no
aumenta la supervivencia.
Paliación de las metástasis óseas, mediastínicas y
cerebrales.

BIBLIOGRAFIA

DIAZ-RUBIO, E.: «La enseñanza de la Oncología Médica en el VITA, V. T. DE; HELLMAN, S.; ROSENBERG, S. A. (Eds.): «Princi-
Pregrado». En: Controversias en Oncología 2. G. Pérez- ples and Practice of Oncology». Lippincott Co. Philadel-
Manga (De). Doyma S.A., Barcelona. Capítulo 15. Pp. phia, Pensilvania, 4th Edition. 1993.
285-298, 1993.

1742
 Sección 26

INDICE
DE
MATERIAS

adriamicina, 1712 Derrame pleural maligno, 1722

Alcaloides de la vinca, 1712 Diferenciación celular, 1695
Alfafetoproteína, 1703 Dolor, 1717
Alquilantes, 1710 electrones, 1706
aminoglutetimida, 1714 Enolasa neuronal específica, 1703
Antieméticos, 1716 Ensayo clínico, 1716
Antígeno carcinoembrionario, 1703 Epipodofilinas, 1712
Antígeno específico prostático, 1703 Estrógenos, 1698
Antimetabolitos, 1709 Factores de crecimiento hematopoyético, 1717
apoptosis, 1696 Fibra, 1698
Ascitis maligna, 1722 Fiebre neutropénica, 1726
β2-microglobulina, 1704 Fluorouracilo, 1709
bcl-2, 1696 Flutamida, 1714
Biopsia, 1706 Genes supresores, 1696
Bleomicina, 1712 Goldie-Coldman, 1708
Braquiterapia, 1707 gompertziano, 1708
CA 125, 1703 Gonadotropina coriónica humana, 1703
CA 15.3, 1703 Gray, 1706
Carcinomatosis meníngea, 1723 Hipercalcemia, 1724
Ciclo celular, 1695 Hormonoterapia, 1714
Ciclosfosfamida, 1711 IL-2, 1714
Cirugía oncológica, 1705 inmunohistoquímica, 1720
Cis-platino, carbo-platino, 1712 Interferon alfa, 1714
Citarabina, 1710 leuprolida, 1714
Derrame pericárdico maligno, 1722 Li-Fraumeni, 1696

1743
INDICE DE MATERIAS

marcador tumoral, 1703 Resistencia a la quimioterapia, 1714

Megestrol, 1714 Resistencia múltiple a drogas (pleiotrópica), 1714
Metástasis, Respuesta completa 1716
cerebrales, 1721 Respuesta parcial, 1716
hepáticas, 1722 screening, 1701
óseas, 1723 Síndrome/es,
pulmonares, 1722 de compresión medular, 1725
Metotrexate, 1709 de lisis tumoral, 1725
Mitomicina C, 1712
de vena cava superior, 1724
Modificadores de la respuesta biológica, 1714
del tumor germinal extragonadal, 1720
Modulación, 1708
hemolítico-urémico, 1712
Oncogenes, 1695
p53, 1696 paraneoplásicos, 1718
poliquimioterapia, 1708 Sinergismo, 1708
Proliferación celular, 1695 Situaciones preneoplásicas, 1698
Quimioterapia, 1707 Tabaco, 1698
adyuvante, 1708 Tamoxifeno, 1714
de inducción, 1708 Taxanos, 1713
primaria o neoadyuvante, 1708 Telerradioterapia, 1707
Radioterapia, 1706 Teoría de Skipper, 1707

1744