L

intrt des dosages plasma-

tiques de BNP (Brain Na-
triuretic Peptide) et de pro-
BNP dans le diagnostic biologique
des formes atypiques ou limites
dI.C. a t confirm : partir dun
seuil de 80 pg/ml, la sensibilit et la
spcificit de ce marqueur sont su-
prieures 95 %, sa valeur prdictive
ngative de 98 %. Evalu dans le dia-
gnostic de certaines formes atypiques,
ce dosage a affin le diagnostic, per-
mettant dcarter des dysfonctions
diastoliques souponnes tort dans
30 % des cas.
Le carvdilol confirme
dans les I.C. volues
En ce qui concerne le traitement
de lI.C., la vedette fut sans conteste
le carvdilol dans lessai COPER-
NICUS.
On rpte aujourdhui (mais le
message ne passe pas facilement) que
tout patient stable, en classe II-III de
la NYHA, atteint dune dysfonction
systolique, devrait recevoir un bta-
bloquant (pour linstant, seul le car-
vdilol est disponible dans cette in-
dication), en addition au traitement
par IEC. Mais on nosait pas satta-
quer ainsi aux formes dI.C. les plus
graves (stade IV). Lessai BEST en
particulier, avec le bucindolol, susci-
tait beaucoup dinterrogations car il
semblait montrer que laction dun
btabloqueur avait ses limites, une
diffrence significative entre bucin-
dolol et placebo napparaissant pas
sur la mortalit globale.
COPERNICUS rpond de ma-
nire claire ces interrogations.
2 289 patients, symptomatiques au
repos, avec une FE < 0,25 et prsen-
tant une rtention hydrosode justi-
fiant IEC et diurtiques depuis au
moins deux mois, ont t inclus dans
lessai. Les trois quarts ont pu at-
teindre la posologie cible de
50 mg/jour de carvdilol.
Lessai fut prmaturment in-
terrompu (les premiers patients in-
clus taient traits depuis 29 mois).
En effet, la mortalit dans le groupe
placebo tant de 18,6 % (190 dcs
pour 1 131 patients inclus) contre
seulement 11,4 % (130 dcs pour
1 156 inclusions) dans le groupe car-
vdilol (rduction trs significative,
p = 0,00014). En dautres termes, le
traitement de 1 000 patients pendant
3 ans pourrait sauver 200 vies. Lana-
lyse du sous-groupe des patients les
plus lourdement atteints (trois hospi-
talisations antrieures pour I.C., diu-
rtiques, inotropes et vasodilatateurs
injectables) relve une mortalit de
25,3 % dans le groupe placebo et de
16 % dans le groupe carvdilol
(p = 0,0006).
Certes, on peut toujours discuter
la gravit dune I.C., mais les critres
choisis taient incontestables. CO-
PERNICUS montre donc que le b-
nfice du carvdilol ne concerne pas
seulement les patients atteints de
formes modres dI.C., mais aussi
ceux atteints de formes graves.
Bien sr, il reste des questions,
auxquelles devrait rpondre une pu-
blication dtaille. On souhaiterait
connatre les raisons des sorties
dtude, les pourcentages darrt de
traitement pour intolrance, la pro-
portion de recours thrapeutiques aux
inotropes, les indications de trans-
plantation Aprs un chec, si un
patient sest aggrav, a-t-on le droit
de tenter une nouvelle introduction
du carvdilol, le patient tant stabi-
lis ? En effet, si les rsultats de CO-
PERNICUS sont positifs et donnent
des assurances sur lefficacit du car-
vdilol, on doit se garder den-
freindre les rgles lmentaires de
prudence, attendre pour traiter que
le patient soit bien stabilis, et le sou-
mettre une surveillance rigoureuse.
I.C. : de nouvelles voies
pharmacologiques
G On a reparl des espoirs soule-
vs par lomapatrilat, vasodilatateur
puissant, inhibiteur mixte de lenzyme
de conversion de langiotensine et des
endopeptidases neutres (donc inhibi-
teur de la dgradation des peptides
natriurtiques). Dans une tude lva-
luant la dose de 40 mg/j versus li-
sinopril 20 mg/j, on a constat un ef-
fet positif sur un objectif composite
(dcs, hospitalisations, aggrava-
tions), une meilleure tolrance rnale
et un effet identique sur la tolrance
de leffort.
Dans la srie publie, il y eut peu
dangio-dmes
(1)
, mais cette com-
plication, parfois redoutable, lie la
non-dgradation des bradykinines,
semble atteindre 0,6 % de lensemble
des patients soumis ce traitement.
Elle est en valuation.
G Dautres voies pharmacolo-
giques explores valuent les possi-
bilits de divers antagonistes, mixtes
ou slectifs, des rcepteurs de len-
dothline ou des rcepteurs de la
A.I.M. 2000 N 66
Insuffisance cardiaque :
progrs dans lutilisation des btabloquants
et de la stimulation multisite
Pr Jean-Paul Bounhoure
Cardiologie
La Socit Europenne de Cardiologie (ESC) a brillamment clbr son cinquantenaire lors de son XXI
e
Congrs, qui a runi Amsterdam plus de 20 000 participants. Le niveau de la Cardiologie europenne
ne cesse de slever et le Congrs de lESC rivalise aujourdhui avec ceux des socits amricaines
(ACC et AHA), comme le montre laugmentation de 40 % en 5 ans du nombre des abstracts soumis
(plus de 8 000 cette anne). Parmi tous les aspects de la recherche et de la pratique cardiologiques,
nous avons notamment retenu ceux concernant linsuffisance cardiaque (IC), sujet de 25 sessions.
Source :
Le Pr Jean-Paul Bounhoure (Tou-
louse) est conseiller scientifique
dAIM pour la Cardiologie.
COPERNICUS montre que le bnfice du carvdilol stend aux formes les plus graves
dinsuffisance cardiaque.
Mortalit (%)
Ensemble
des patients
Patients
les plus atteints
Placebo
18,6 %
25,3 %
11,4 %
16 %
Carvdilol
La scintigraphie de stress peut aider
jauger limportance du myocarde
hibernant dans les insuffisances
cardiaques ischmiques
(ici, ischmie de la paroi antrieure
du myocarde tomoscintigraphie de
stress au Tl-201, coupe transverse).
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vasopressine. Sur des effectifs limi-
ts, les rsultats prliminaires sont in-
tressants.
I.C. : la place de
la stimulation multisite
se prcise
Au fil des ans, avec lvolution
des dysfonctions ventriculaires, on
voit apparatre et progresser des
troubles conductifs auriculo- et in-
tra-ventriculaires, signe de mauvais
augure, associ une forte mortalit.
Ils dsynchronisent lactivit mca-
nique des ventricules et provoquent
une fuite mitrale, favorisant leffon-
drement de la fonction ventriculaire.
La stimulation multisite, en des
points lectivement choisis au cours
dexplorations rigoureuses, resyn-
chronise la contraction des diverses
cavits, lve le dbit cardiaque de
25 35 %, allonge la diastole et
permet un meilleur remplissage.
Les rsultats de plusieurs essais mul-
ticentriques, dont un essai franais,
chez des patients soit en rythme si-
nusal, soit en fibrillation, confirment
que cette stimulation permet une
amlioration fonctionnelle et h-
modynamique et une meilleure
adaptation leffort.
Restent, bien sr, des questions.
Quels sont les patients en classe III-
IV pouvant bnficier de cette tech-
nique difficile, irrversible, impli-
quant des oprateurs entrans et
spcialiss ? Quel largissement de
QRS retenir : 160, 180 ms ? Faut-il
encore attendre un essai contrl
contre traitement mdical, ou ds
maintenant suivre les quipes pilotes ?
Celles-ci attendent dj dautres pro-
grs techniques, comme la possibi-
lit dassocier au stimulateur un d-
fibrillateur.
I.C. ischmiques :
doit-on revasculariser ?
Cest un problme majeur et cou-
rant de la cardiologie actuelle : de-
vant une dysfonction ventriculaire
gauche ischmique, quelles sont les
indications de revascularisation ? En
effet, la moiti de ces I.C. isch-
miques peuvent rcuprer si la re-
vascularisation est effectue sur un
myocarde viable, mais ce geste
napporte aucun bnfice si la via-
bilit est insuffisante.
Le tissu myocardique en question
est dit hibernant . Cet tat dhi-
bernation est non seulement la cons-
quence dune hypoperfusion chro-
nique, mais aussi danomalies de la
rserve coronaire et dpisodes dis-
chmie rpts. Les biopsies per-
opratoires ont caractris ses lsions
structurelles : rarfaction des units
contractiles, lsions du rticulum sar-
coplasmique et fibrose collagne ci-
catricielle, dont ltendue dtermine
les chances de rcupration.
Mais comment juger de la via-
bilit du myocarde hibernant ?
Echo de stress, cho doppler tissu-
laire, scintigraphies (stress-redistri-
bution) sont complmentaires. Lcho
dtecte une rserve inotrope, les tech-
niques isotopiques tudient la persis-
tance dun mtabolisme et lintgrit
des membranes cellulaires.
La dtection dun myocarde
viable doit pousser tre interven-
tionniste. Labstention chirurgicale
exposerait la rcidive des accidents
coronariens aigus et une trs forte
mortalit. Au contraire, la mortalit
chirurgicale chez ces malades gs et
fragiles nest pas prohibitive : elle pa-
rat aller de 4 8 % et la survie 5
ans, suprieure 68 %, est proche,
ce moment, des meilleurs rsultats
de la transplantation.
Des dfibrillateurs pour
les myocardes
les plus atteints
GPlusieurs sessions ont t consa-
cres la fibrillation auriculaire
(FA). Lessor des techniques abla-
tives se poursuit et lquipe borde-
laise occupe une place trs flatteuse
avec des succs remarquables.
La doftilide, anti-arythmique pur
de classe III allongeant le potentiel
daction et lespace QT, parat int-
ressant chez les insuffisants car-
diaques en F.A. Ses possibilits
demploi ont t values contre pla-
cebo par lessai Diamond chez 1 500
insuffisants cardiaques en F.A. On a
constat un effet favorable sur la mor-
bidit, une rduction prcoce ou tar-
dive de larythmie, et un effet neutre
sur la mortalit. Cette drogue pour-
rait tre une alternative lamioda-
rone chez les insuffisants cardiaques.
GA lgard de la mort subite, il
semble acquis que, contrairement
ce que lon pouvait penser, ce sont
les patients avec les ventricules les
plus atteints qui bnficient le plus
du dfibrillateur implantable.
AVID avait montr que, chez les
patients avec une fraction djection
(FE) suprieure 0,35, le dfibrilla-
teur implantable napportait pas une
survie suprieure celle des patients
traits par amiodarone. En revanche,
des tudes rcentes montrent un gain
significatif de survie chez des patients
avec FE infrieure 0,25.
G Fait pratique intressant : selon
lexprience dune quipe allemande,
un dfibrillateur portable (non im-
plant) est utile chez les patients sur
liste dattente de transplantation.
N 66 2000 A.I.M.
Les mcanismes cellulaires de
linsuffisance cardiaque (cytokines,
apoptose, dysfonction endothliale)
suscitent une importante recherche
et de nombreuses mises au point.
Lactivation des cytokines pro-
inflammatoires joue un grand rle
dans la progression de linsuffisance
cardiaque, en facilitant la fonte mus-
culaire, la cachexie, un catabolisme
exagr et leffondrement de la per-
formance ventriculaire. Le TNF al-
pha, mis en cause dans de nom-
breuses autres pathologies (voir AIM
62) a un rle particulirement n-
faste, en altrant lhomostasie cal-
cique et linotropie et en favorisant
la dysfonction endothliale, lapop-
tose, les altrations musculaires et
circulatoires priphriques. Diff-
rents travaux sont en cours avec des
inhibiteurs de ces mdiateurs pro-
inflammatoires.
Le TNF-, facteur
dinsuffisance cardiaque
Embolies pulmonaires :
lcho veineuse
peut tre normale
Une session consacre aux formes
graves dembolies pulmonaires a
permis de confirmer des notions
maintenant classiques.
G Les indications des diffrents
examens dimagerie diagnostique
se prcisent.
Lcho veineuse, essentielle
pour le diagnostic de thrombose vei-
neuse profonde, peut tre normale
sans exclure pour autant une em-
bolie pulmonaire.
Le scanner spiral, trs utile
pour le dpistage des formes lobaires,
proximales, est moins fiable pour les
E.P. segmentaires distales.
Langiographie numrise de-
meure la mthode de rfrence quand
la scintigraphie perfusion/ventila-
tion est peu contributive.
Lchocardiographie joue un
rle essentiel dans lvaluation du re-
tentissement et de la gravit.
G Si lunanimit est faite sur lef-
ficacit du traitement thromboly-
tique dans les formes graves avec
choc, on peut sinterroger sur le choix
de ce traitement pour des embolies
pulmonaires moins redoutables. Mais
tout retentissement sur le ventricule
droit dpist lcho peut pousser
cette thrapeutique, qui entrane une
amlioration clinique plus rapide que
le traitement par lhparine. Le rt-PA
(100 mg en 2 heures) parat rapide-
ment efficace.
Syndromes coronariens
aigus : la question
des anti-GP IIb/IIIa
GLes sessions consacres aux syn-
dromes coronariens aigus (voir AIM
62 et, dans ce numro, larticle sur ce
sujet) ont recommand la cration de
Chest Pain Units bien quipes pour
faire rapidement la discrimination
entre les coronariens risque et les
autres patients, susceptibles dtre
soit rassurs, soit orients vers dautres
services. Pour ce dpistage rapide des
patients risque, le monitorage du
segment ST par des systmes num-
riss et la surveillance des taux de tro-
ponine T sont les meilleurs outils.
G Plusieurs sessions ont insist
sur lintrt de lemploi systmatique
dans les syndromes coronariens ai-
gus danti-GP IIb/IIIa injectables
en plus de laspirine et de lhparine
fractionne, en fonction des rsultats
positifs de six essais contrls sur les
risques de dcs et dinfarctus
30 jours. Dans ces tudes, la propor-
tion de patients ayant une angioplas-
ties variait de 20 35 %.
Surprise totalement inattendue
pour les exprimentateurs : lessai
GUSTO 4-ACS a tudi contre pla-
cebo les effets de labciximab, en per-
fusions de 24 ou de 48 heures, chez
des patients ne bnficiant pas dune
angioplastie. Les rsultats, dcevants,
ne montrent pas damlioration par
rapport au placebo. Sur les 7 800 pa-
tients inclus, 30 jours, on comptait
sous placebo 8 % de dcs ou din-
farctus non fatals, contre 8,2 % sous
abciximab pendant 24 heures et 9,1 %
sous traitement pendant 48 heures.
Comment expliquer ce rsultat
surprenant ? On souligne que le taux
dvnements dans le groupe placebo
est relativement faible, infrieur aux
taux relevs dans les essais prcdents
(12 15 %). Ainsi, dans les syn-
dromes coronariens aigus de gra-
vit modre, la place des anti-
GP IIb/IIIa peut tre discute ce
qui pourrait dailleurs entraner de s-
rieuses conomies. Mais, ne lou-
blions pas, cette classe pharmacolo-
gique apporte une grande scurit et
une grande efficacit en cardiologie
interventionnelle.
Finalement ce XXI
e
Congrs, dont
le large public tait venu non seule-
ment dEurope, mais aussi dAsie et
dAfrique, dmontre la vitalit et le
dynamisme de la Cardiologie Euro-
penne, en pleine expansion. I
Pr J.-P. Bounhoure
1) Ou dmes de Quincke.
A.I.M. 2000 N 66
Le congrs de lESC a donn loc-
casion dannoncer le lancement dune
nouvelle tude sur lutilisation des sta-
tines en prvention secondaire post-
infarctus. En effet, lheure actuelle,
les recommandations officielles esti-
ment quen labsence dtude clinique
spcifique, ce traitement pourrait at-
tendre le troisime mois, lorsque les
taux lipidiques peuvent tre mesurs
de faon fiable (Eur Heart J 1998 ; 19 :
1434-503). Pourtant, les comporte-
ments cliniques ont volu plus vite
que les recommandations : en
France lheure actuelle, plus de
60 % des patients sortant de lh-
pital aprs un infarctus ont une
prescription de statine (voir AIM61).
Les tudes rtrospectives leur don-
nent raison : le registre dune unit de
soins intensifs sudoise montre que
les patients bnficiant dune angio-
plastie avant le 14
e
jour et mis sous
statines ds le diagnostic dinfarctus
ont une mortalit rduite de 64 % par
rapport ceux nayant bnfici dau-
cun de ces deux traitements, contre
34 % pour ceux ayant bnfici dun
seul de ces traitements (communica-
tion faite lESC).
G De fait, le rationnel pour lancer
ds que possible un traitement par
statine est sduisant. Plusieurs sta-
tines possdent en effet des effets
pliotropiques dmontrs expri-
mentalement. Elles peuvent non seu-
lement combattre le dpt lipidique,
mais aussi corriger la dysfonction en-
dothliale, rduire linflammation de
la plaque et favoriser la prolifration
des cellules musculaires lisses, donc
diminuer le risque de rupture et doc-
clusion thrombotique, facilitant la
thrombolyse et la reperfusion.
De plus, les statines agissent la
fois sur le vaisseau touch et sur les
autres, o se prpare peut-tre un
autre accident. Pour toutes ces rai-
sons, elles peuvent viter lapparition
dune dfaillance cardiaque.
G Nanmoins, lre de la mde-
cine fonde sur les preuves, une
tude clinique contrle tait nces-
saire pour vrifier le bien-fond des
attitudes cliniques actuellement ma-
joritaires. Do le lancement de deux
tudes (une troisime, PACT, porte
sur ladministration de pravastatine
dans les syndromes coronariens ai-
gus). MIRACL (Myocardial Ischemia
Reduction with Aggressive Choleste-
rol Lowering) ne doit tudier que les
consquences court terme (4 mois)
dun traitement par atorvastatine
commenc ds linfarctus. En re-
vanche, PRINCESS (PRevention of
re-INfarction with early treatment by
CErivaStatin Study) doit envisager les
effets dun traitement par crivasta-
tine sur les deux ans suivant linfarc-
tus, par comparaison avec ceux dun
traitement commenc trois mois
aprs laccident. La crivastatine a
prcisment dmontr exprimenta-
lement des effets de stabilisation de
la plaque (Shiomi, Br J Pharmacol ;
1999).
G PRINCESS a t prsente
lESC par le Pr Jean-Marc Lablanche
(Lille), prsident du comit dorgani-
sation de ltude. Le protocole pr-
voit de comparer en double insu deux
groupes de patients victimes din-
farctus :
lun recevra dans les 48 heures
suivant linfarctus 0,4 mg/jour de
crivastatine
(1)
pendant 3 mois ;
lautre recevra un placebo pen-
dant la mme dure.
Les deux groupes recevront en-
suite 0,4 0,8 mg/jour de crivas-
tatine (selon les taux de lipides) pen-
dant 2 ans
(2)
. Le critre principal est
la rduction 2 ans de la morbi-
mortalit cardiovasculaire.
Prs de 3 000 patients doivent
tre recruts. Les inclusions ont com-
menc en aot. En dehors des hy-
percholestrolmies familiales et des
traitements hypolipidmiants en cours
(causes dexclusion), le bilan lipidique
nest pas un critre de slection.
Les rsultats sont attendus en
2003.
G Dici l, nous aurons eu les r-
sultats des tudes ENCORE I et II, qui
valuent leffet de la nifdipine et de
la crivastatine sur la rcupration de
la fonction endothliale chez des co-
ronariens, sur le plan fonctionnel (EN-
CORE I) et structurel (ENCORE II). Il
sagit l justement dvaluer chez
lhomme lun de ces fameux effets
pliotropiques dune statine.
Dr Frank Stora
(1) Staltor, Cholstat.
(2) La crivastatine nest actuellement
commercialise en France que sous forme
de comprims 0,1 ou 0,3 mg, mais une
forme plus fortement dose (0,4 mg) de-
vrait tre disponible en 2001.
Source : confrence organise par les
Laboratoires Bayer.
PRINCESS : aprs linfarctus,
quand commencer donner une statine ?
PRINCESS et MIRACL visent boucher un trou entre les tudes cliniques va-
luant leffet des statines en prvention primaire de linfarctus et celles tudiant
la prvention secondaire tardive .
Prvention primaire
AFCAPS/TEXCAPS
WOSCOPS
CARE
LIPID
4S
Prvention secondaire
Priode aigu
Infarctus 3 mois 6 mois
Les produits cits dans cet article peuvent
ltre dans un cadre exprimental ne cor-
respondant pas aux indications de lAMM.
Se reporter au Vidal.
Lefficacit du traitement thrombolytique nest plus
discute dans les embolies pulmonaires graves
(ici, embolie pulmonaire du lobe moyen et de la
partie postrieure du lobe suprieur droit, vue en
scintigraphie de perfusion au Tc-99m profil droit).
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