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PREFEITURA DE FOZ DO IGUAU

SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE

















PROTOCOLO DE ATENO AO DIABETES

NA REDE SUS



























Verso 20130116
FOZ DO IGUAU
2009






AUTORIA / GRUPO DE TRABALHO EM DIABETES

ADEMIR FERREIRA DE SOUZA Soc. Civil Nossa Senhora Aparecida
ADRIANA A. VALADO Enfermeira SMSA / DPAB / ESF
ANDRA MARIA DANTAS Farmacutica SMSA
ANGELA B. R. DE LIMA Enfermeira UNIOESTE
CLARA M. B. MANTOVANI Enfermeira SMSA / Coordenao do Grupo
CLAUDIA L. M. ROSTIROLA - Soc. Civil Nossa Senhora Aparecida
ELIZABETA DAMKE Enfermeira SMSA / ESF
ENEIDA BUBA Mdica SMSA
GILBERTO GARCIA DA ROCHA Fisioteraputa e SMSA / DPAB
JACIARA KRUMMENAUER Enfermeira DPES SMSA
MARIA SOLAGE LIRIO - ADIFI
MARLI F. DO NASCIMENTO Mdica endocrinologista
ROSEMARI BULATTI Psicloga SMSA
ROSEMARI K. MARTINEZ Nutricionista SMSA
TEREZINHA PINEZI Pedagoga e Presidente da ADIFI

COLABORADORES

ANA FLVIA RIBEIRO DPAB / DVENF.
CRSALA F. R. PERES Cirurgio Dentista SMSA
ELIANE MORAES DE SOUZA Enfermeira da DPAB/ UBS
IARA RUTE CORREA - Mdica SMSA e Nona Reg. Sade
IEDA B. AGNOLETTO- Farmacutica SMSA
FLVIA RASTELLI - Farmacutica SMSA
HELIO A. TEIXEIRA Mdico Angiologista SMSA
LEANDRO AUGUSTO NEDEL Cirurgio dentista ESF
LISETE PALMA DE LIMA Secretria Municipal de Sade
MARCOS PAREJA - DPAB / Odontologia
MARTA BOGER Mdica Nefrologista SMSA
ROBERTA SAVARIS Mdica Endocrinologista SMSA
ROSA TOPANOTI Enfermeira 9 Regional de Sade
SANDRA M. DALBERTO Enfermeira da Soc. Civil N. S. Aparecida
SANDRA AJAK Mdica Endocrinologista SMSA
TATIANE G. CABRAL Mdica Endocrinologista SMS







INDICE
APRESENTAO 1
INTRODUO 3
1. CONCEITO DE DIABETES MELLITUS 3
2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES 3
3. CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM DM E SUA FAMLIA 4
4. CLASSIFICAO DO DIABETES 6
4.1 Tipos de diabetes (classificao etiolgica) 6
4.1.1 Diabetes tipo 1 6
4.1.2 Diabetes tipo 2 8
4.1.3 Diabetes gestacional 7
5. RASTREAMENTO E PREVENO DE DIABETES 7
5.1 Rastreamento do diabetes 7
5.2 Preveno do diabetes 8
6. DIAGNSTICO DE DM E DE REGULAO GLICMICA ALTERADA 8
6.1 Principais sintomas 8
6.2 Ex. laboratoriais p/ diagnstico de DM e regulao glicmica alterada 8
6.3 Critrios p/ o diagnstico de DM e de regulao glicmica alterada 9
7. AVALIAO INICIAL 10
7.1 Mtodos de avaliao 11
7.1.1 Avaliao clnica 11
7.1.2 Avaliao laboratorial 12
7.1.3 Avaliao clnica inicial de complicaes 12
8. PLANO TERAPUTICO 13
8.1 Diabetes Tipo 1 13
8.2 Hiperglicemia Intermediria 13
8.3 Diabetes Tipo 2 13
9. CONTROLE GLICMICO E MUDANA DE ESTILO DE VIDA 15
9.1 Orientao Nutricional no Diabetes tipo I 15
9.2 Mudanas no estilo de vida do Diabetes tipo 2 16
9.2.1 Alimentao 16
9.2.2 Atividade fsica 19
10. PSICOLOGIA 20
11. TRATAMENTO FARMACOLGICO DO DIABETES 2 22
11.1 Metformina 24
11.2 Sulfoniluria 24
11.3 Insulina 25
12. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES AGUDAS DO DM 26
12.1 Descompensao Hiperglicmica Aguda 26
12.1.1 Preveno da Cetose e Cetoacidose 26
12.1.2 Preveno da Sndrome Hiperosmolar No-Cettica 28
12.2 Hipoglicemia 29
12.2.1 Controle dos Fatores de Risco 29
12.2.2 Deteco Precoce 30
12.2.3 Tratamento da Hipoglicemia 30
12.2.4 Programa Educativo sobre hipoglicemia 30
13. PREV. E MANEJO DAS COMPLICAES CRNICAS DO DM 31
13.1 Doena cardiovascular 31
13.1.1 Controle da hipertenso arterial 32
13.1.2 Controle da dislipidemia 32
13.1.3 Uso de agentes antiplaquetrios 33



13.1.4 Controle do tabagismo 33
13.2 Retinopatia diabtica 33
13.3 Nefropatia diabtica 34
13.4 Neuropatia diabtica 35
13.5 P diabtico 36
14. SADE BUCAL 39
15. VACINAS RECOMENDADAS PARA PORTADORES DE DIABETES 39
16. ATENDIMENTO AO PACIENTE DIABTICO NO MUNICPIO 39
16.1 Atendimento Primrio 40
16.2 Atendimento Secundrio 40
16.3 Atendimento Tercirio 41
16.4 Encaminhamentos para outros nveis de Ateno 41
16.5 Modalidades em atender os Portadores de DM na Ateno Bsica 42
16.5.1 Abordagem conjunta da HAS e DM 42
16.5.2 Cadastramento no Hiperdia 42
16.5.3 Situaes possveis de identificar pctes p/ cadastrar 42
16.5.4 Acompanhamento no Hiperdia 43
16.5.5 Controle pela Coordenao do HIPERDIA 42
16.5.6 Grupos de Diabetes 43
16.6 Cronograma de atendimentos na Ateno Bsica e Especializada 43
17. ATRIBUIES E COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE 44
17.1 Ateno ao DM na ESF e na demais UBS e URF 44
18. PROCEDIMENTO/EDUCAO EM DIABETES E AUTOCUIDADO 48
18.1 Consideraes sobre a PROMOO DO AUTOCUIDADO 48
18.2 Monitorizao da glicemia capilar 49
18.2.1Critrios para Automonitorizao da Glicemia Capilar 49
18.2.2 Freqncia da verificao da glicemia capilar 50
18.2.3 Anotao e interpretao dos resultados 51
18.3 Insulinoterapia 51
18.3.1 Ensinando a auto aplicao de insulina 52
18.3.2 Conservao e transporte de insulinas 53
18.3.3 Especificaes de seringas e agulhas 54
18.3.4 Tcnica de aplicao de insulina 54
18.3.5 Reutilizao de seringas descartveis 56
18.4 Descarte do material perfuro cortante 57
19. INDICADORES E MONITORAMENTO 57
19.1 Indicadores do Hiperdia 57
19.2 Monitoramento 58
20. CONCLUSO 58
BIBLIOGRAFIA 59
ANEXOS

Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________1



APRESENTAO

O Diabetes Mellitus configura-se hoje como uma epidemia mundial, traduzindo-se e em
grande desafio para os sistemas de sade de todo o mundo. O envelhecimento da populao, a
urbanizao crescente e a adoo de estilos de vida pouco saudveis como sedentarismo, dieta
inadequada e obesidade so os grandes responsveis pelo aumento da incidncia e prevalncia do
diabetes em todo o mundo.

Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade, o nmero de portadores da doena
em todo o mundo era de 177 milhes em 2000, com expectativa de alcanar 350 milhes de pessoas
em 2025. No Brasil so cerca de seis milhes de portadores, a nmeros de hoje, e deve alcanar 10
milhes de pessoas em 2010. Um indicador macroeconmico a ser considerado que o diabetes
cresce mais rapidamente em pases pobres e em desenvolvimento, e isso impacta de forma muito
negativa devido morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva,
onerando a previdncia social e contribuindo para a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da
excluso social.

As consequncias humanas, sociais e econmicas so devastadoras: so 4 milhes de
mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicaes (com muitas ocorrncias prematuras), o
que representa 9% da mortalidade mundial total. O grande impacto econmico ocorre notadamente
nos servios de sade, como consequncia dos crescentes custos do tratamento da doena e,
sobretudo das complicaes, como a doena cardiovascular, a dilise por insuficincia renal crnica e
as cirurgias para amputaes de membros inferiores.

O maior custo, entretanto, recai sobre os portadores, suas famlias, seus amigos e
comunidade: o impacto na reduo de expectativa e qualidade de vida considervel. A expectativa
de vida reduzida em mdia em 15 anos para o diabetes tipo 1 e em 5 a 7 anos na do tipo 2; os
adultos com diabetes tm risco 2 a 4 vezes maior de doena cardiovascular e acidente vascular
cerebral; a causa mais comum de amputaes de membros inferiores no traumticas, cegueira
irreversvel e doena renal crnica terminal. Em mulheres, responsvel por maior nmero de partos
prematuros e mortalidade materna.

No Brasil, o diabetes junto com a hipertenso arterial, responsvel pela primeira causa de
mortalidade e de hospitalizaes, de amputaes de membros inferiores e representa ainda 62,1%
dos diagnsticos primrios em pacientes com insuficincia renal crnica submetido dilise.
importante observar que j existem informaes e evidncias cientficas suficientes para prevenir e/ou
retardar o aparecimento do diabetes e de suas complicaes e que pessoas e comunidades
progressivamente tm acesso a esses cuidados.

Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________2



Neste contexto, imperativo que os governos orientem seus sistemas de sade para lidar
com os problemas educativos, de comportamento, nutricionais e de assistncia que esto
impulsionando a epidemia de diabetes, sobretudo no sentido de reduzir a iniqidade de acesso a
servios de qualidade. Assim sendo, o Ministrio da Sade implementa diversas estratgias de sade
pblica, economicamente eficazes, para prevenir o Diabetes e suas complicaes, por meio do
cuidado integral a esse agravo de forma resolutiva e com qualidade. Por sua vez a Secretaria
Municipal da Sade de Foz do Iguau, cumpre com seu papel e estabelece, na Ateno Bsica e
Especializada, diretrizes de realizao de cuidados comunidade acometida pela doena.

O presente trabalho originou-se de legislao municipal, fruto de uma conquista dos usurios
que se organizaram na luta pelos seus direitos. Trata-se da Lei n 2.661, de 30 de setembro de 2002,
que define diretrizes para uma poltica de preveno e ateno integral sade da pessoa portadora
de Diabetes. Este Grupo de Trabalho, como determina a legislao, coordenado por esta Secretaria,
teve como participantes representantes da Soc. Civil N. Senhora Aparecida, da UNIOESTE Campus
de Foz do Iguau, da Associao dos Diabticos de Foz do Iguau - ADIFI, e profissionais de sade
ligados questo.

Tendo como suporte o Caderno de Ateno Bsica n 16 do MS, o grupo teve como
responsabilidade elaborar o protocolo municipal, que dirigido a todos os profissionais de sade da
Ateno Bsica e Especializada, sobretudo aos das equipes da Estratgia de Sade da Famlia,
como tambm s demais Unidades Bsicas de Sade, da Ateno Bsica de Foz do Iguau.

Agradecemos o empenho de cada um e contamos com a mesma dedicao no
acompanhamento desta norma para atualizao sempre que for necessria.


Secretaria Municipal da Sade











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INTRODUO

Este documento foi elaborado com a finalidade de subsidiar tecnicamente os multiprofissionais
da rede de Ateno Sade do portador de Diabetes mellitus - DM, em todos os seus nveis de
Ateno Bsica e Especializada, abordando suas caractersticas mais relevantes, orientando as
aes para as equipes de sade e otimizando os recursos dentro de critrios cientficos.
Detectar, estabelecer diagnstico, identificar leses em rgos-alvo e/ou complicaes
crnicas e efetuar tratamento adequado para o DM caracterizam-se como um verdadeiro desafio para
o Sistema nico de Sade e as sociedades de portadores, pois so situaes que necessitam de
interveno imediata devido ao grau de incapacidade que provocam.
Diante do exposto, faz-se necessrio somar esforos de todos os envolvidos com essa grave
situao de sade pblica, buscando a reorganizao das aes de todos os nveis de ateno,
tendo como estratgias principais a preveno dessa doena e suas complicaes bem como a
promoo da sade, proporcionando uma melhor qualidade de vida.
Dados estatsticos do DM so fundamentais para elaborao do protocolo voltados para
preveno, diagnstico, orientao e tratamento dos pacientes. De forma resolutiva e com qualidade,
o protocolo que dirigido aos profissionais de sade poder, com aes comunitrias e individuais,
informar a comunidade sobre como prevenir a doena, identificar grupos de risco, fazer o diagnstico
precoce e a abordagem teraputica inclusive a medicamentosa, manter o cuidado continuado, educar
e preparar portadores e famlias a terem autonomia no autocuidado, monitorar o controle, prevenir
complicaes e gerenciar o cuidado nos diferentes nveis de complexidade, buscando a melhoria de
qualidade de vida desta populao.

1. CONCEITO DE DIABETES MELLITUS
O diabetes uma doena metablica caracterizada por hiperglicemia e associada a
complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, crebro,
corao e vasos sangneos. Pode resultar de defeitos de secreo e/ou ao da insulina envolvendo
processos patognicos especficos, por exemplo, destruio das clulas beta do pncreas
(produtoras de insulina), resistncia ao da insulina, distrbios da secreo da insulina, entre
outros.


2. EPIDEMIOLOGIA DO DIABETES
O diabetes comum e de incidncia crescente. Estima-se que, em 1995, atingia 4,0% da
populao adulta mundial e que, em 2025, alcanar a cifra de 5,4%. A maior parte desse aumento se
dar em pases em desenvolvimento, acentuando-se, nesses pases, o padro atual de concentrao
de casos na faixa etria de 45-64 anos.
No Brasil, no final da dcada de 1980, estimou-se que o diabetes ocorria em cerca de 8% da
populao, de 30 a 69 anos de idade, residente em reas metropolitanas brasileiras. Essa prevalncia
variava de 3% a 17% entre as faixas de 30-39 e de 60-69 anos respectivamente. A prevalncia da
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tolerncia glicose diminuda era igualmente de 8%, variando de 6 a 11% entre as mesmas faixas
etrias.
Hoje, estima-se 11% da populao igual ou superior a 40 anos, o que representa cerca de 5
milhes e meio de portadores (populao estimada IBGE 2005). Em Foz do Iguau, de acordo com o
Programa HIPERDIA, o total de diabticos estimado de 6.596 pessoas. At o primeiro trimestre de
2009, o programa j cadastrou e vem acompanhando seu tratamento a 3.482 pessoas portadoras do
Diabetes. No entanto, a Assistncia Farmacutica dispensa medicamentos e insumos especficos para
diabticos a 6.258 pessoas.
O diabetes apresenta alta morbimortalidade, com perda importante na qualidade de vida.
uma das principais causas de insuficincia renal, amputao de membros inferiores, cegueira e
doena cardiovascular. A Organizao Mundial da Sade (OMS) estimou em 1997 que, aps 15 anos
de doena, 2% dos indivduos acometidos estaro cegos e 10% tero deficincia visual grave. Alm
disso, estimou que, no mesmo perodo de doena, 30 a 45% tero algum grau de retinopatia, 10 a
20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25% tero desenvolvido doena cardiovascular.
Mundialmente, os custos diretos para o atendimento ao diabetes variam de 2,5% a 15% dos
gastos nacionais em sade, dependendo da prevalncia local de diabetes e da complexidade do
tratamento disponvel. Alm dos custos financeiros, o diabetes acarreta tambm outros custos
associados dor, ansiedade, inconvenincia e menor qualidade de vida que afeta doentes e suas
famlias. O diabetes representa tambm carga adicional sociedade, em decorrncia da perda de
produtividade no trabalho, aposentadoria precoce e mortalidade prematura.

3. CUIDADO INTEGRAL AO PACIENTE COM DIABETES E SUA FAMLIA
Considerando a elevada carga de morbi-mortalidade associada, a preveno do diabetes e
de suas complicaes hoje prioridade de sade pblica. Na ateno bsica, ela pode ser efetuada
por meio da preveno de fatores de risco para diabetes como sedentarismo, obesidade e hbitos
alimentares no saudveis; da identificao e tratamento de indivduos de alto risco para diabetes
(preveno primria); da identificao de casos no diagnosticados de diabetes (preveno
secundria) para tratamento; e intensificao do controle de pacientes j diagnosticados visando
prevenir complicaes agudas e crnicas (preveno terciria).
O cuidado integral ao paciente com diabetes e sua famlia um desafio para a equipe de
sade, especialmente para poder ajudar o paciente a mudar seu modo de viver, o que estar
diretamente ligado vida de seus familiares e amigos. Aos poucos, ele dever aprender a gerenciar
sua vida com diabetes em um processo que vise qualidade de vida e autonomia.
Este trabalho apresenta recomendaes especficas no cuidado integral do paciente com
diabetes para os vrios profissionais da equipe de sade. Esta deve manter papel de coordenador do
cuidado dentro do sistema, assegurando o vnculo paciente-equipe de sade bem como a
implementao de atividades de educao em sade que reforcem a adeso do paciente e a
efetividade do Programa. Alm disso, deve procurar reforar aes governamentais e comunitrias
que incentivem a estilos de vida saudveis. A seguir, encontram-se algumas aes e condutas que
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devem fazer parte do trabalho de toda a equipe a fim de garantir o fortalecimento do vnculo, a
garantia da efetividade do cuidado, a adeso aos protocolos e a autonomia do paciente:
Oferecer cuidado a todos os pacientes, com sensibilidade para aspectos culturais e desejos
pessoais, na viso de cuidado integral centrado na pessoa.
Encorajar relao paciente-equipe colaborativa, com participao ativa do paciente na consulta;
criar oportunidades para que o paciente expresse suas dvidas e preocupaes; respeitar o papel
central que o paciente tem no seu prprio cuidado, reconhecendo os aspectos familiares,
econmicos, sociais e culturais que podem prejudicar ou facilitar o cuidado.
Assegurar-se de que contedos-chave para seu autocuidado tenham sido abordados.
Avaliar periodicamente o estado psicolgico dos pacientes e sua sensao de bem-estar, levando
em considerao a carga de portar uma doena crnica, respeitando as crenas e atitudes dos
pacientes. Explicitar os objetivos e abordar as implicaes de um tratamento longo e continuado.
Negociar com o paciente um plano individualizado de cuidado, revisando-o periodicamente e
mudando-o de acordo com as circunstncias, condies de sade e desejos do paciente; Discutir e
explicar o plano de cuidado do paciente com os seus familiares, com a concordncia prvia do
paciente.
Incentivar e promover atividades multidisciplinares de educao em sade para pacientes e seus
familiares, em grupos ou individualmente, levando em considerao aspectos culturais e
psicossociais, com nfase no empoderamento e na autonomia do paciente para seu autocuidado.
Lembrar que educar no s informar.
Estimular que os pacientes se organizem em grupos de ajuda mtua, como, por exemplo, grupos de
caminhadas, trocas de receitas, tcnicas de autocuidado, entre outros.
Envolver os pacientes nas discusses sobre planejamento de aes dirigidas ao diabetes na
unidade, aumentando a autonomia e o poder dos pacientes sobre suas prprias condies. No
esquecer que o especialista em diabetes para cada paciente o prprio paciente.
Promover a educao profissional permanente sobre diabetes na equipe de sade a fim de
estimular e qualificar o cuidado.
Definir dentro da equipe de sade formas de assegurar a continuidade do cuidado e orientar os
pacientes sobre a forma de prestao desse cuidado continuado.
Agendar as revises necessrias e fazer a busca ativa dos faltosos. Providenciar, se possvel,
contato telefnico ou visitas domiciliares por membros da equipe entre as consultas agendadas.
Possibilitar pronto acesso ao servio no caso de intercorrncias.
Cadastrar todos os pacientes a fim de favorecer aes de vigilncia e busca de faltosos.
Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar a qualidade do
cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes em sade (p.ex., proporo
de pacientes diabticos que realizam hemoglobina glicada (A1C) pelo menos 2 vezes/ano.
Promover o acompanhamento do paciente na Unidade de Sade da Ateno Bsica a qual ele
pertence, quando em tratamento com o Especialista.


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4. CLASSIFICAO DO DIABETES
H duas formas atuais para classificar o diabetes, a classificao em tipos de diabetes
(etiolgica), definidos de acordo com defeitos ou processos especficos, e a classificao em estgios
de desenvolvimento, incluindo estgios pr-clnicos e clnicos, este ltimo incluindo estgios
avanados em que a insulina necessria para controle ou sobrevivncia.

4.1 Tipos de diabetes (classificao etiolgica)
Os tipos de diabetes mais freqentes so o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como
diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente
conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de
diabetes encontrado com maior freqncia e cuja etiologia ainda no est esclarecida o diabetes
gestacional, que, em geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento pr-
natal. Outros tipos especficos de diabetes menos freqentes podem resultar de defeitos genticos da
funo das clulas beta, defeitos genticos da ao da insulina, doenas do pncreas excrino,
endocrinopatias, efeito colateral de medicamentos, infeces e outras sndromes genticas
associadas ao diabetes.

4.1.1 Diabetes tipo 1
O termo tipo 1 indica destruio da clula beta que eventualmente leva ao estgio de
deficincia absoluta de insulina, quando a administrao de insulina necessria para prevenir
cetoacidose, coma e morte. A destruio das clulas beta geralmente causada por processo
autoimune, que pode se detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do cido
glutmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e, algumas vezes, est associado a outras doenas
autoimunes como a tireoidite de Hashimoto, a doena de Addison e a miastenia gravis. Em menor
proporo, a causa da destruio das clulas beta desconhecida (tipo 1 idioptico). O
desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente progressiva, principalmente,
em crianas e adolescentes ( pico de incidncia entre 10 e 14 anos), ou de forma lentamente
progressiva, geralmente em adultos, (LADA, latent autoimmune diabetes in adults; doena autoimune
latente em adultos). Esse ltimo tipo de diabetes, embora se assemelhando clinicamente ao diabetes
tipo 1 autoimune, muitas vezes erroneamente classificado como tipo 2 pelo seu aparecimento
tardio. Estima-se que 5-10% dos pacientes inicialmente considerados como tendo diabetes tipo 2
podem, de fato, ter LADA.

4.1.2 Diabetes tipo 2
O termo tipo 2 usado para designar uma deficincia relativa de insulina. A administrao de
insulina nesses casos, quando efetuada, no visa evitar cetoacidose, mas alcanar controle do
quadro hiperglicmico. A cetoacidose rara e, quando presente, acompanhada de infeco ou
estresse muito grave. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de
gordura. Em geral, mostram evidncias de resistncia ao da insulina e o defeito na secreo de
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insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistncia. Em alguns indivduos, no
entanto, a ao da insulina normal, e o defeito secretor mais intenso.


4.1.3 Diabetes gestacional
a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se
resolvendo no perodo ps-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. Seu
diagnstico controverso. A OMS recomenda detect-lo com os mesmos procedimentos
diagnsticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes gestacional valores referidos
fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de tolerncia glicose diminuda. Cerca de 80% dos
casos de diabetes tipo 2 podem ser atendidos predominantemente na ateno bsica, enquanto que
os casos de diabetes tipo 1 requerem maior colaborao com especialistas em funo da
complexidade de seu acompanhamento. Em ambos os casos, a coordenao do cuidado dentro e
fora do sistema de sade responsabilidade da equipe de ateno bsica.


5. RASTREAMENTO E PREVENO DE DIABETES

5.1 Rastreamento do diabetes
Cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que so portadores da doena, algumas
vezes permanecendo no diagnosticados at que se manifestem sinais de complicaes. Por isso,
testes de rastreamento so indicados em indivduos assintomticos que apresentem maior risco da
doena, apesar de no haver ensaios clnicos que documentem o benefcio resultante e a relao
custo-efetividade ser questionvel.
Fatores indicativos de maior risco ao diabetes tipo 2 so listados no quadro a seguir.





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Fatores de risco para diabetes tipo 2
Idade >45 anos.
Sobrepeso (ndice de Massa Corporal IMC >25).
Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres,
medida na altura das cristas ilacas).
Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes.
Hipertenso arterial (> 140/90 mmHg).
Colesterol HDL < 35 mg/dL e/ou triglicerdeos e > 150 mg/dL.
Histria de macrossomia ou diabetes gestacional.
Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos.
Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica definida.

Indivduos de alto risco requerem investigao diagnstica laboratorial com glicemia de jejum
e/ou teste de tolerncia glicose. Alguns casos sero confirmados como portadores de diabetes,
outros apresentaro alterao na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda ou glicemia de
jejum alterada), o que confere maior risco de desenvolver diabetes. Casos em que a investigao
laboratorial for normal devero ser investigados a cada 3-7 anos, dependendo do grau de suspeita
clnica.

5.2 Preveno do Diabetes
Est bem demonstrado hoje que indivduos em alto risco (com tolerncia glicose diminuda)
podem prevenir, ou ao menos retardar, o aparecimento do DM2
Por exemplo, mudanas de estilo de vida reduziram 58% da incidncia de diabetes em 3
anos. Essas mudanas visavam discreta reduo de peso (5-10% do peso), manuteno do peso
perdido, aumento da ingesto de fibras, restrio energtica moderada, restrio de gorduras,
especialmente as saturadas, e aumento de atividade fsica regular.

6. DIAGNSTICO DE DIABETES E DE REGULAO GLICMICA ALTERADA
6.1 Principais sintomas
Os sintomas clssicos do diabetes so: poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de
peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia,
prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio. Algumas vezes o diagnstico feito
a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular
aterosclertica.
Entretanto, o diabetes assintomtico em proporo significativa dos casos, a suspeita
clnica ocorrendo ento a partir de fatores de risco para o diabetes.

6.2 Exames laboratoriais para o diagnstico de diabetes e de regulao glicmica alterada.
Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulao
glicmica alterada so:
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Glicemia de jejum: nvel de glicose sangnea aps um jejum de 8 a 12 horas;
Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma carga de 75 g de
glicose, em jejum, e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto;
Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde a ltima refeio.
Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 100 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada),
por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliao por TTG-75g em 2h.
Mesmo quando a glicemia de jejum for normal (< 100 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes
ou doena cardiovascular podem merecer avaliao por TTG.

6.3 Critrios para o diagnstico de diabetes e de regulao glicmica alterada.
Os critrios clnicos e laboratoriais para o diagnstico de diabetes so resumidos no Quadro 1.
A interpretao dos resultados dos exames diagnsticos para o diabetes e para a regulao glicmica
alterada apresentada no Quadro 2, conforme a seguir:
Quadro 1. Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes.

CRITRIOS LABORATORIAIS PARA O DIAGNSTICO DE DIABETES

Sintomas de diabetes

(poliria, polidipsia, polifagia ou perda de peso inexplicada)
+
Glicemia casual
(realizada a qualquer hora do dia,
independente do horrio das refeies
> 200 mg/dL
= OU =
Glicemia de jejum

126 mg/dL*

=OU=
Glicemia de 2 horas
no teste de tolerncia glicose*.
200 mg/dL

* Devem ser confirmados com nova glicemia

Quadro 2. Interpretao dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerncia glicose.
Classificao Glicemia em jejum (mg/dL) Glicemia 2h aps TTG-75g
(mg/dL)
Normal 100 <140
Glicemia de jejum alterada 101 a 125 <140
Tolerncia glicose diminuda <126 140 a 199
Diabetes mellitus 126 200

Quando os nveis glicmicos de um indivduo esto acima dos parmetros considerados
normais, mas no esto suficientemente elevados para caracterizar um diagnstico de diabetes, so
classificados como portadores de hiperglicemia intermediria. Indivduos com hiperglicemia
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intermediria apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes. So tambm fatores de risco
para doenas cardiovasculares, fazendo parte da assim chamada sndrome metablica, um conjunto
de fatores de risco para diabetes e doena cardiovascular. O exame de hemoglobina glicosilada e o
teste de verificao da glicemia capilar com tiras reagentes, no so adequados para o diagnstico
do Diabetes.

7. AVALIAO INICIAL
Feito o diagnstico de diabetes, antes de tudo importante determinar se existe um problema
associado que requeira tratamento imediato ou investigao mais detalhada (p.ex., infeco). A
hemoglobina glicosilada, tambm conhecida como glicohemoglobina e pelas siglas A1C e HbA1C,
um teste muito importante para avaliar o controle glicmico de mdio prazo. Como a glicose
circulante liga-se a algumas protenas do organismo, numa mdia que diretamente proporcional aos
nveis de glicemia (glicao); quanto maiores forem os nveis de glicose circulante, maior ser o
percentual de ligao dessa glicose com a hemoglobina. O resultado do teste expresso em
porcentagem, indicando o percentual de hemoglobina que se encontra ligada glicose. No entanto,
como ele reflete os nveis mdios de glicemia ocorridos nos ltimos 2 a 3 meses, est havendo um
esforo internacional para que os valores sejam expressos em termos de glicemia mdia, o que
poder ocorrer de forma padronizada nos prximos 2 a 3 anos.
Na consulta inicial necessrio classificar o tipo de diabetes, o que feito via de regra, pela
histria clnica.
Para classificar o diabetes tipo 1, o trao clnico mais relevante a tendncia hiperglicemia
grave e cetoacidose. Casos suspeitos devem ser monitorados de perto ou encaminhados
prontamente ao especialista.
Em geral, o incio abrupto, acometendo, principalmente, crianas e adolescentes sem excesso
de peso. Pode evoluir rapidamente para hiperglicemia grave ou cetoacidose na presena de infeco
ou outra forma de estresse. Muitas vezes pacientes com diabetes tipo 1 em fase inicial apresentam
um perodo de estabilidade metablica transitria, referida como lua de mel.
Alguns pacientes jovens apresentam um quadro metablico mais brando que a maioria dos
casos de diabetes tipo 1, no requerendo em geral insulina, e com forte histria familiar em vrias
geraes; nesses casos, suspeita-se de um tipo de diabetes chamado Maturity Onset Diabetes of the
Young (MODY). Por serem mais estveis, so em geral manejados como diabetes tipo 2.
Para classificar o diabetes tipo 2, um dos traos mais marcantes a ocorrncia em adulto com
longa histria de excesso de peso. No entanto, como a epidemia de obesidade est atingindo
crianas, possvel observar casos em jovens, at mesmo em crianas e adolescentes. O incio em
geral insidioso e os sintomas clssicos mais brandos. Pode evoluir por muitos anos antes de requerer
insulina para controle. Quando a necessidade de insulina em paciente adulto for mais precoce,
especialmente com perda de peso, suspeita-se de Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA). O
manejo desses casos semelhante ao do diabetes tipo 1.
Para avaliar a presena de complicaes crnicas e o risco de desenvolver doena
cardiovascular, o Quadro 5 lista os procedimentos adotados nas avaliaes iniciais e que sero
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repetidos periodicamente, em geral, anualmente, como abordado na prxima seo. Grande parte
dos pacientes com diabetes apresenta alto risco cardiovascular (risco de doena coronariana 20%
em 10 anos), mas, outros, podem apresentar riscos menores. Para avaliar o grau de risco,
empregam-se regras de predio clnica baseadas na presena de fatores de risco, de forma
semelhante estratificao feita para pacientes sem diabetes. Quando possvel, deve-se utilizar a
equao preditiva conhecida como UKPDS Risk Engine, que analisa no apenas os fatores
tradicionais (idade, sexo, tabagismo, presso sistlica e lipdeos), mas tambm o valor da
hemoglobina glicada e a presena de fibrilao atrial. Essa ferramenta est disponvel pela Internet,
devendo ser baixada para um microcomputador ou computador de mo no seguinte endereo:
(http://www.dir2004.saude.gov.br/dab/cnhd/escore_framingham)

7.1 Mtodos de avaliao
7.1.1 Avaliao clnica
Avaliao clnica inicial de pacientes com diabetes
Histria
Resultados de exames relacionados ao diagnstico de diabetes ou do controle metablico
Sintomas de diabetes (apresentao inicial, evoluo, estado atual).
Freqncia, gravidade e causa de cetose e cetoacidose.
Histria ponderal, padres alimentares, estado nutricional atual; em criana e adolescente,
crescimento e desenvolvimento.
Tratamentos prvios, incluindo dieta e auto-medicao, e tratamento atual.
Histria familiar de diabetes (pais, irmos).
Infeces prvias e atuais; ateno especial pele, ps, dentes e trato urinrio.
Uso de medicamentos que alteram a glicemia.
Histria de atividade fsica.
Fatores de risco para aterosclerose.
Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes.
Histria obsttrica.
Presena de complicaes crnicas do diabetes.
Exame fsico
Peso, altura e cintura.
Maturao sexual (diabetes tipo 1).
Presso arterial.
Fundo de olho (diabetes tipo 2).
Tireide.
Corao.
Pulsos perifricos.
Ps (tipo 2).
Pele (acantose nigricans)
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7.1.2 Avaliao laboratorial

Quadro 3: Avaliao laboratorial de pacientes com diabetes recm-diagnosticado.

Glicemia de Jejum
Hemoglobina glicada (A1C)
Colesterol total, HDL-C e avaliar risco de Framingham
Triglicerdeos
Creatinina Srica (em adultos)
Exame de urina (infeco urinria, proteinria, corpos cetnicos e sedimentos)
Microalbuminria
TSH (em diabetes tipo 1)
ECG (em adultos)


7.1.3 Avaliao clnica inicial de complicaes

Quadro 4 : Avaliao clnica inicial de complicaes do diabetes tipo 2
Alvo Mtodo de avaliao
Classificao de risco cardiovascular c/
escore de Framingham ou
UKPDS Risk Engine, quando possvel.
Anamnese (idade, sexo, fumo)
Presso arterial. ECG
Hemoglobina glicosilada.
Colesterol total, HDL_C e triglicerdeos
Deteco de complicaes crnicas:
Neuropatia / P diabtico
Retinopatia
Nefropatia

Pulsos perifricos
Exames dos ps ( monofilamento, diapaso)
Mapeamento de retina (por oftalmologista)
Microalbuminria

Quadro 5 : Valores de excreo urinria de albumina

CATEGORIAS
RASTREAMENTO CONFIRMAO
Amostra de urina
Casual
Urina de 12h diurna ou
noturna ( mg/min)
Urina 24h ( mg/24h)
Normal

<17* <20 <30
Nefropatia incipiente
Microalbuminria

17 a 174

20-199

30-299
Nefropatia clnica
Macroalbuminria
Proteinria

_
>174
>430

200 >/ 500

300
* Equivalente a razo urinria albumina/ creatinina de 30mg/g

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8. PLANO TERAPUTICO

8.1 Diabetes Tipo 1 - DM1

Pela maior complexidade do cuidado, esses pacientes so em geral acompanhados por
especialista endocrinologista. O encaminhamento deve ser imediato, com o cuidado de evitar demora
no atendimento, pois, eles apresentam risco elevado de descompensao metablica. O tratamento
com Insulinas, Regular e NPH.
No entanto, h indicao e possibilidade em oferecer a esses pacientes os anlogos de
insulina, dispensada pela Farmcia da Regional de Sade, desde que atenda ao aos requisitos
estabelecidos no Protocolo - SESA (Anexo D- Dispensao de anlogos de insulina pela CEMEPAR)
Esses pacientes devem estar vinculados ao atendimento do Mdico Endocrinologista da rede
SUS, o qual deve estar credenciado para a prescrio dos anlogos, obedecer rigorosamente os
critrios de incluso ao que se encaixa o paciente. Sendo que devem ser acompanhados pela equipe
multiprofissional da Ateno Bsica, principalmente pelo mdico e enfermagem.

8.2 Hiperglicemia Intermediria

Pacientes classificados como portadores de Hiperglicemia Intermediria devem ser
informados sobre seu maior risco para o desenvolvimento de diabetes e doena aterosclertica bem
como serem orientados sobre hbitos saudveis para sua preveno. Programas de intensificao de
mudanas de estilo de vida devem ser oportunizados, especialmente, queles mais motivados ou
com maior risco. Pacientes com glicemia de jejum alterada por apresentarem maior risco de
desenvolver diabetes, devem receber tambm orientao preventiva.

8.3 Diabetes Tipo 2 - DM2

A Figura 1 a seguir, ilustra os dois planos bsicos do tratamento clnico do DM2:
o controle glicmico com a preveno das complicaes agudas, e a preveno das complicaes
crnicas.
As metas para as intervenes preventivas principais e a periodicidade de seu monitoramento
so apresentadas no Quadro 6.
Alm disso, deve ser ressaltado que a avaliao da presena de complicaes crnicas feita
na avaliao inicial, deve ser repetida periodicamente.






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Figura 1. Plano teraputico do diabetes tipo 2












Quadro 6. Metas de controle glicmico, metablico e cardiovascular, e a periodicidade do
monitoramento.
PARMETRO META PERIODICIDADE

Plano alimentar Alimentao saudvel
18,5<IMC < 25kg/m2
ou perda de peso
Verificar e orientar a cada consulta
Atividade fsica > 30 min/d ou > 1h/dia
(perda/manuteno de
peso)
Verificar e orientar a cada consulta
Fumo No fumar Verificar e orientar a cada consulta

Hemoglobina glicada
(A1C)

<7%
A cada 3 meses at alcanar controle;
depois, a cada 6 meses
Glicemia de jejum 90-130 mg/dL Mensal

Col
esterol LDL
<100 mg/dL Anual

Colesterol HDL >40 mg/dL Anual

Triglicerdeos <150 mg/dL Anual

Presso arterial <130/80 mmHg A cada consulta

Vacinao(*) Influenza Vacinao anual

(*)Vacina pneumoccica: Uma vez, depois reforo aps 65 anos.
Plano teraputico para
o DM 2

Controle glicmico
Mudana do estilo de vida
Farmacoterapia

Preveno das
complicaes crnicas
Intervenes preventivas metablicas
e cardiovasculares
Deteco e tratamento das
complicaes crnicas
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9. CONTROLE GLICMICO E MUDANA DE ESTILO DE VIDA

Para realizar um bom controle glicmico dos pacientes diabticos, o tratamento
representado por um trip que inclui: a alimentao, a atividade fsica e a medicao. Portanto no
basta apenas a teraputica medicamentosa, mas tambm o incentivo a mudana de estilo de vida
adotando prtica de hbitos saudveis de vida.

9.1 Orientao nutricional do Diabetes DM1

A alimentao no Diabetes Tipo 1 dever ser adequada para garantir crescimento e
desenvolvimento adequado. A palavra dieta, que traz consigo um sentido de proibio deve ser
abolida. O plano alimentar implica que se evitem acares refinados, de absoro rpida, e se institua
uma alimentao equilibrada do ponto de vista de contedo de hidratos de carbono (50 a 60 %),
protenas (15 %) e gorduras (30 %), o que propicia uma alimentao de alta qualidade.
Recomendaes importantes:
_ A regularidade das refeies muito importante, sendo que o paciente deve ser orientado a tentar
manter os mesmos horrios e quantidades equivalentes em cada refeio.
_ Fracionar a alimentao, distribuda em trs refeies bsicas e trs refeies intermedirias
complementares, incluindo a refeio noturna (composta preferencialmente por leite e carboidratos
complexos)
_ Em alguns casos, principalmente quando difcil o controle das glicemias, pode-se orientar a
Contagem de Carboidratos, sendo que esta oferece um resultado bastante objetivo e facilita o clculo
da dose de insulina a ser administrado antecedendo cada refeio. Em geral, para cada 10 a 20gde
carboidratos, administramos 1U de insulina.
_ Evitar o uso de ACAR refinado, cristal ou mascavo, mel, melado rapadura e demais produtos
como bolos, sobremesas, chocolates, balas, sorvetes, refrigerantes e sucos que sejam feitos com
acar.
_ Usar o adoante diettico.
_ Na medida do possvel, diminuir a quantidade de alimentos que contm amido como farinha
refinada usada para fazer pes, biscoitos, bolos, pizzas, massas, etc., arroz branco e algumas razes,
como batata, mandioca.
_Dar preferncia a alimentos feitos com cereais integrais, aveia e centeio (como os pes e massas).
Estes alimentos, assim como as verduras, legumes e frutas contem fibras que, alm de melhorar o
funcionamento intestinal, melhoram o controle da glicemia.
_ Consumir diariamente frutas e sucos ricos em vitamina C, como acerola, caju, kiwi, laranja,
mexerica e morango;
_ Usar uma combinao variada de legumes e verduras de diversas cores: alaranjada, amarela,
verde e vermelha;
_ Consumir diariamente leite ou iogurte como fonte de clcio.
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OBS: Em caso de hipoglicemia, o paciente deve ingerir de 10 a 20g de carboidrato de absoro
rpida e repetir em 10 a 15 minutos, se necessrio.

9.2 Mudanas no estilo de vida do DM2

As causas modificveis do DM2 so: alimentao inadequada em qualidade e quantidade,
como tambm a inatividade fsica. Portanto, no de surpreender que mudanas positivas no estilo
de vida, quando realizadas, sejam to efetivas na preveno e controle do DM2. A seguir so
descritos os aspectos principais das orientaes a serem dadas aos pacientes sobre alimentao e
atividade fsica.

9.2.1 Alimentao

Cerca de 80% dos pacientes recm-diagnosticados so obesos. Para esses, medidas para o
controle de peso so de suma importncia.
A perda de peso recomendada para todos os pacientes com sobrepeso ou obesidade.
A abordagem primria para alcanar a perda de peso mudanas de estilo de vida, incluindo
no apenas a reduo da ingesto calrica, mas, tambm, o aumento da atividade fsica.
importante salientar que perdas modestas de peso da ordem de 5% a 10% trazem benefcios
metablicos significativos.
A dieta dever apresentar reduo de 500kcal a 1.000kcal do valor energtico dirio previsto,
que permitem perdas ponderais de 0,5kg a 1kg por semana.
Para a maioria dos pacientes, a perda de peso pode ser alcanada com uma dieta com
1.000-1200 kcal/dia (mulheres) e 1.200-1.600kcal/dia (homens).
Pacientes que no conseguem emagrecer podem estar precisando de maior suporte
emocional ou orientao nutricional mais individualizada para vencer o desafio da mudana
de estilo de vida.
A terapia nutricional parte fundamental do plano teraputico do diabetes, podendo reduzir a
hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos princpios bsicos de uma
alimentao saudvel
As causas modificveis do DM2 so alimentao inadequada, em qualidade e quantidade, e
tambm a inatividade fsica. Portanto, no de surpreender que mudanas positivas no estilo de
vida, quando realizadas, sejam to efetivas na preveno e controle do DM2.
A seguir so descritos os aspectos principais das orientaes a serem dadas aos pacientes
sobre alimentao e atividade fsica.

Ateno em Terapia Nutricional e Educao Nutricional
Tem como objetivo geral auxiliar o indivduo a fazer mudanas em seus hbitos alimentares,
atravs de um plano alimentar adequado, favorecendo um melhor controle metablico, glicose e
lipdeos, manuteno de peso corporal adequado e controle da presso arterial.
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Tem como objetivos especficos:
- Incentivar aes de promoo sade, atravs da mudana do estilo de vida, para alcance e
manuteno do peso saudvel, como forma de prevenir a Obesidade, Hipertenso Arterial,
Dislipidemias e Diabetes melittus.
- Aumentar o grau de conhecimento da populao sobre hbitos alimentares adequados, benefcios
de uma vida ativa e manuteno do peso saudvel.
-Manter a glicemia em nveis normais, adequando a ingesto de alimentos ao uso da medicao
(antidiabticos orais e/ou insulina) e a prtica de atividade fsica regular
- Manter o perfil lipdico desejado
- Manter os valores pressricos normais
- Adequar peso
- Prover calorias adequadas para manuteno do peso adequado, crescimento e desenvolvimento
normal e boa evoluo da gravidez e lactao.
Tem como diretrizes:
- A Educao Nutricional deve ser feita de forma continuada em todas as Unidades de Sade, como
forma de preveno das doenas crnicas no transmissveis;
- O paciente Diabtico deve ter atendimento individualizado e peridico, devendo o tratamento seguir
trs objetivos bsicos: 1)Manuteno de uma nutrio excelente, 2) Evitar os sintomas, 3)Prevenir as
complicaes.
- O plano alimentar deve ser personalizado de acordo com a idade, sexo, estado metablico, situao
biolgica, atividade fsica, doenas intercorrentes, hbitos scio-culturais, situao econmica e
disponibilidade dos alimentos na regio.

Composio do Plano Alimentar:
- O plano alimentar deve ofertar os nutrientes adequados e de forma balanceada, reduzindo os riscos
de hipoglicemia e hiperglicemia.
- A quantidade energtica ingerida deve ser adequada a atividade fsica devendo ser fracionada em 5
ou 6 refeies/lanches dirios: Desjejum/Lanche/Almoo/Merenda /Jantar.
- Para os pacientes que utilizam insulina recomenda-se 6 refeies/dia, com a incluso da Ceia, e em
horrios regulares, como forma de manter o metabolismo adequado.
- O equilbrio de macro nutrientes em cada refeio fundamental para se obter melhor resultado na
glicemia ps-prandial.

Carboidratos:
- Os Carboidratos devero representar 50 a 60 % do Valor Calrico Total (VCT), sendo a maior parte
de forma complexa e rica em fibras. Para tanto, os pacientes devem ser estimulados a ingerir cereais
integrais, leguminosas, verduras, legumes e frutas;
- Alimentos que contem sacarose (acar refinado, cristal e mascavo, mel e melado, rapadura)
devem ser evitados;
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- A ingesto de lcool, quando consumido, deve ser moderada e de preferncia com as refeies. O
limite dirio de uma a duas doses, isto 10 a 20 g lcool/dia. Um copo de vinho (90 ml) contm 1,1
doses, uma lata de cerveja (350 ml) contm 1,7 doses e uma dose de destilados (35 ml) contm 2
doses de lcool;
- Pacientes com hipertrigliceridemia, obesos ou com mau controle metablico no devem ingerir
bebidas alcolicas;
- O uso moderado de adoantes no calricos, como: sucralose, aspartame, acessulfame, ciclamato,
sacarina e stvia, seguro quando consumidos em quantidades adequadas, e recomendado
alternar os diferentes tipos;
- Pacientes hipertensos ou com problemas renais devem ser alertados sobre o contedo de sdio dos
adoantes;
- Alimentos dietticos podem ser recomendados, mas preciso ficar atento sobre seu contedo
calrico;
- Alimentos diet so isentos de sacarose, quando destinados aos indivduos diabticos, mas, podem
ter valor calrico elevado, por seu teor de gordura e outros componentes;
- Alimentos light so de valor calrico reduzido em relao aos alimentos convencionais
- Em funo dessas caractersticas, o uso de alimentos dietticos, diet ou light, deve ser orientado
pelo profissional nutricionista ou mdico, que se basear no conhecimento da composio de produto
para inclu-lo no plano alimentar;
- Alguns produtos dietticos industrializados como o chocolate, sorvetes, biscoitos, no contribuem
para o controle glicmico, nem para a perda de peso. Seu uso deve ser desencorajado.

Fibras:
As fibras so elementos fundamentais na dieta dos diabticos e dislipidmicos sendo que tanto as
fibras solveis quanto as insolveis retardam a hidrlise do amido e a absoro da glicose, gerando
reduo da glicemia ps-prandial.
Portanto, recomenda-se o consumo de duas a quatro pores de frutas, sendo pelo menos uma rica
em Vitamina C, de trs a cinco pores de legumes e hortalias cruas e cozidas, incluindo tambm
as leguminosas como feijes, gro de bico, lentilha e ervilha.
Recomenda-se ainda, dar preferncia sempre que possvel, aos cereais e farinhas integrais, incluindo
aveia e centeio, que alm de melhorar o controle glicmico, atuam no trnsito intestinal e retardam o
esvaziamento gstrico, proporcionando maior saciedade e um efeito positivo no controle dos lipdios
sricos.

Gorduras
- As gorduras devem representar menos de 30% do VCT da dieta, sendo que as gorduras saturadas
devem corresponder no mximo 10% do VCT. - Isto significa que devem ser evitados alimentos
gordurosos como carnes gordas, vsceras, embutidos como lingia, salsicha, mortadela e salame.
Da mesma forma, bacon, torresmo, banha de porco, pele de frango, leite integral e seus derivados,
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frituras, gordura de coco, molhos e cremes gordurosos, biscoitos amanteigados, croissants, folhados
e sorvetes cremosos.
- Recomenda-se o uso de gorduras monoinsaturadas como azeite de oliva, leo de canola e de
abacate.

Protenas
- As recomendaes indicam que a dieta deve conter protena em torno de 10 a 15% do VCT, sendo
que o contedo protico deve ser de 0,8 a 1,0 g/kg/de peso desejado.
- Recomenda-se que o consumo de carne vermelha e ovos seja em menor freqncia, devendo o
paciente preferir o consumo de carnes brancas com aves e peixe; leite desnatado e queijos brancos
e as leguminosas como: feijes, soja, lentilha , gro de bico e ervilha.
Pacientes com a funo renal comprometida devem ter maior controle na ingesto de alimentos
proticos.

9.2.2 Atividade Fsica

A prtica regular de atividade fsica indicada a todos os pacientes com diabetes, pois, melhora o
controle metablico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento
nos pacientes obesos, diminui os riscos de doena cardiovascular e melhora a qualidade de vida.
Assim, a promoo da atividade fsica considerada prioritria.
As orientaes de exerccios seguem as recomendaes para adultos saudveis observando, no
entanto, algumas especificidades:
O exerccio deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno
plano, aumentando semanalmente at alcanar 30 a 60 min dirios, 5 a 7 dias por semana.
Nesse processo, qualquer aumento de atividade fsica deve ser valorizado como um ganho
de sade e no como uma meta final no alcanada.
Os calados devem ser confortveis, evitando bolhas e calosidades.
A intensidade de atividade fsica deve ser aumentada progressivamente, tendo como objetivo
atingir intensidade moderada (60 e 80% da freqncia cardaca mxima). Na prtica, a
mudana progressiva da intensidade pode ser orientada pelo teste da fala da seguinte
maneira: a intensidade leve quando ainda possvel cantar, moderada quando ainda
possvel conversar confortavelmente, e intensa quando a pessoa fica ofegante, limitando a
conversao.
Indivduos com perda significativa de sensibilidade nos ps devem evitar caminhar em
esteiras ou ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exerccios mais recomendados so
natao, ciclismo, remo e exerccios realizados na posio sentada. Casos com retinopatia
proliferativa no tratada ou tratada recentemente devem evitar exerccios que aumentam a
presso intra-abdominal e tm efeito semelhante manobra de Valsalva, que englobam
movimentos rpidos da cabea ou que envolvem risco de traumatismo ocular.
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Antes de iniciar um exerccio vigoroso, necessrio afastar complicaes como retinopatia
proliferativa, neuropatia autonmica e doena cardaca importante. Indivduos com risco
cardiovascular >10% em 10 anos ou com sintomas de neuropatia autonmica que desejam
praticar exerccio vigoroso, se eram anteriormente sedentrios, devem ser encaminhados ao
cardiologista para orientao.
As atividades ao gosto do paciente, como caminhar e danar, devem ser incentivadas,
especialmente quando programas estruturados no esto disponveis.

Um programa estruturado de atividade fsica em pacientes com diabetes deve partir de uma
prescrio individualizada de exerccios, de preferncia acompanhada de demonstraes prticas,
em sesses formais (recomenda-se pelo menos duas) de condicionamento fsico, nas quais sejam
contempladas todas as etapas que compem uma sesso padro de exerccio, incluindo
aquecimento, parte principal e desaquecimento-relaxamento (volta calma). Na ausncia de contra-
indicaes, deve ser encorajada tambm a prtica de exerccio de resistncia 3 vezes por semana,
nos principais grupos musculares.
As seguintes informaes so importantes para pacientes com diabetes menos estvel,
especialmente casos de DM1:
Evitar aplicar insulina em local que ser muito exercitado (p.ex., quando faz trabalho de
fortalecimento de quadrceps, caminhada e corrida evitar aplicao na perna, fazendo-a no
abdmen), pois pode afetar sua velocidade de absoro.
Se possvel, realizar controle metablico (glicemia capilar) antes da atividade.
Postergar o incio do exerccio com glicemia > 250 mg/dL noDM1.
Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dL.
Ingerir carboidratos de fcil digesto antes, durante e depois de exerccio prolongado.
Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato ( para cada 30 minutos de
exerccio, 10 a 15g) quando for praticar exerccio.
Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina.
Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais que 60 minutos).
Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado em eventual
hipoglicemia.
Estar alerta para sintomas de hipoglicemia durante e aps o exerccio.

10. PSICOLOGIA

10.1 Consideraes:
Ao receber o diagnstico de uma doena crnica, ou seja, uma doena que ir ter longa
durao e que, em alguns casos, ainda no h perspectiva de cura, o indivduo passa por um
turbilho de emoes que necessitam serem entendidas e trabalhadas; assim acontece com a
maioria das pessoas portadoras de diabetes depois da notcia da instalao da doena.
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importante apontar as emoes que surgem com mais freqncia, para uma maior
identificao e superao das dificuldades que possam surgir. A maioria das pessoas portadoras de
diabetes inicialmente passam por uma fase em que o comportamento mais freqente o de negar a
doena. Depois de um certo momento, surge o sentimento de raiva e revolta, quando o indivduo
comea a se perguntar por que isso est acontecendo com ele. Essa fase bastante difcil para a
famlia, pois a pessoa portadora de diabetes sente como se o mundo no tivesse sido justo com ela e
costuma extravasar seu sentimento de raiva em seus familiares mais prximos ou na equipe de
sade. Nesse momento, s vezes, fica difcil para os familiares entenderem que essa exploso no
tem motivos pessoais, mas conseqncia de saber que portador de diabetes.
Na realidade, essas emoes so etapas que precisam ser superadas para que a pessoa
consiga alcanar a fase de aceitao da doena. O alcance e manuteno da aceitao de ter
diabetes levaro a uma diminuio dos sentimentos de ansiedade e insegurana, o aumento do amor
prprio e da confiana em si mesmo, uma melhor adeso ao tratamento, um melhor controle da
glicose no sangue e, por conseqncia, uma melhor qualidade de vida.

10.2 Orientaes para a equipe na Ateno Bsica:
Algumas atitudes podem ser tomadas para amenizar a negao, a raiva, a barganha e a
depresso, como:
Informar-se sobre o diabetes e conversar com a equipe interdisciplinar para esclarecer dvidas
sobre a doena;
Procurar identificar as situaes que as desencadeiam;
Conversar com algum quando algo o incomodar e com outros diabticos para trocar experincias;
Iniciar uma atividade de lazer e praticar um esporte prazeroso;
No tentar mudar tudo de uma s vez, obedecer o seu ritmo sem esquecer da sade;
Sair para passear com as pessoas que gosta;
Participar de atividades promovidas por Associao de Diabticos;
Cultivar a espiritualidade e se tornar um defensor de sua sade.

10.3 Servio de Psicologia de Referncia,
H uma proposta para trabalhar com os grupos formados de 10 a 15 pessoas com diabetes.
O projeto contempla da seguinte forma: No acolhimento nas Unidades Bsicas, quer seja de ESF ou
aberta, os pacientes identificados com diagnstico de diabetes recente ou os DM j em tratamento,
que apresentarem difcil controle da glicemia, assim devero ser encaminhados para a Unidade de
Psicologia de referncia e se possvel dar incio participao dos grupos. Da o profissional da
psicologia identifica os pacientes que realmente necessitam de atendimento individual com psiclogo,
e assim procura-se encaixar na agenda. Para a participao dos grupos ou atendimento coletivo,
deve ser garantida a incluso nesses grupos dos pacientes e ou familiares, quando em caso de
menor, o mais breve possvel para facilitar a adeso ao tratamento.


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11. TRATAMENTO FARMACOLGICO DO DM 2

Como o diabetes uma doena evolutiva, com o decorrer dos anos, quase todos os
pacientes requerem tratamento farmacolgico, muitos deles com insulina, uma vez que as clulas
beta do pncreas tendem a progredir para um estado de falncia parcial ou total ao longo dos anos.
Entretanto, mudanas positivas no estilo de vida alimentares e de atividade fsica - so de
fundamental importncia no alcance dos objetivos do tratamento quais sejam o alvio dos sintomas e
a preveno de complicaes agudas e crnicas.
Embora no existam regras rgidas para a escolha do hipoglicemiante, algumas
recomendaes podem auxiliar o mdico a definir a abordagem inicial e as mudanas progressivas
com o avano da doena:

Se a glicemia de jejum estiver muito alta (acima de 270 mg/dL) e ou na presena de infeco,
provavelmente o paciente necessitar de um tratamento com insulina. Isso poder ser
necessrio por curto perodo de tempo, at atingir nveis de glicemia que possam ser
controlados com hipoglicemiantes orais, ou com o tratamento definitivo.
Pacientes obesos (IMC >30kg/m2) requerem maior apoio da equipe para perda e
manuteno de peso perdido, e a prescrio de metformina j no incio pode ajudar o
paciente a alcanar as metas teraputicas.
Os frmacos disponveis para o tratamento oral do DM2 so apresentados no quadro a seguir
e a aps, vem o fluxograma para orientar as escolhas dos frmacos.

Quadro 7 - Frmacos para o tratamento da hiperglicemia do DM2.

FRMACO


POSOLOGIA
Metformina 500mg a 2.550gr, fracionada em 1 a 3 vezes ao dia, nas refeies.
Sulfonilurias
Glibenclamida 2,5mg a 20mg, 1 a 2 vezes ao dia, nas refeies.
Glicazida 40mg a 320 mg, 1 a 2 vexes ao dia, nas refeies.
Insulina
NPH 10 U NPH ao deitar (ou 0,2 U/kg), aumento gradual de 2U; reduzir em 4U
quando houver hipoglicemia.
Se necessrio, adicionar 1 a 2 injees dirias, ver texto.
Regular Em situaes de descompensao aguda ou em esquemas de injees
mltiplas, ver texto.

Pacientes com DM2 instvel, com complicaes crnicas e/ou necessitando de insulinizao
intensiva devem ser avaliados por especialista endocrinologista. Com a finalidade de garantir a
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ateno integral ao portador de diabetes, haver necessidade, nesses casos, de ser estabelecida
uma rede de referncia e contra-referncia que conte com efetiva comunicao entre seus membros.

Figura 2 - Fluxograma de escolhas medicamentosas no tratamento farmacolgico.





















































Mudana efetiva de estilo de vida
(por 1 a 3 meses)
NO
SIM
A1c 7%
Manter a
prescrio
anterior
+ Metformina
(por 2 a 3 meses)
A1c 7%
NO
SIM
+ Sulfonilureia
NO
SIM
Ou (por 6 a 12 meses)
+ Insulina
A1c 7%
Insulina intensificada
+ Metformina + Sulfoniluria
ou outro frmaco
Reduzem em
mdia 1 a 2% da
A1c
Reduz em mdia
1,5% da A1c
Reduz em mdia
1,5% a 2% da
A1c
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11.1 Metformina

A metformina deve ser iniciada com dose baixa (500mg) em dose nica ou fracionada 2
vezes ao dia com as refeies para evitar intolerncia gastrointestinal. Aps 5 a 7 dias, de acordo
com a tolerncia do paciente, a dose pode ser aumentada para 850 a 1000 mg/dia, fracionada antes
do caf da manh e jantar. Havendo intolerncia, retornar a dose prvia e considerar aumento de
dose mais tarde. A dose efetiva em geral de 850 mg duas vezes ao dia, mas aumentos at 2,5g por
dia, quando tolerados pelo pacientes, podem alcanar pequeno benefcio adicional. A metformina
melhora os nveis glicmicos, mas no leva hipoglicemia. Est contra-indicada no diabetes tipo 1,
na histria prvia de acidose lctica e na insuficincia renal (creatinina >1,5 mg/dl, em homens, e
>1,4 mg/dl, em mulheres). Contra-indicaes adicionais como gravidez e situaes com possvel
elevao de cido ltico (p. ex., doena heptica, insuficincia cardaca) esto gradativamente sendo
abolidas de diretrizes internacionais na medida em que seu maior uso vem possibilitando estudos
mais amplos e mais longos que demonstram sua segurana nessas condies. Na insuficincia
cardaca congestiva, por exemplo, estudo observacional demonstrou menor mortalidade em
pacientes tratados com metformina do que em pacientes tratados com sulfoniluria.

11.2 Sulfoniluria

O efeito das sulfonilurias na reduo de eventos cardiovasculares no foi demonstrado at o
presente momento, mas elas podem complementar a metformina no controle glicmico (reduo
de 1,5 pontos percentuais). So contra-indicadas nas seguintes situaes: diabetes tipo 1;
gravidez; grandes cirurgias, infeces severas, estresse, trauma; histria de reaes adversas
graves s sulfonilurias ou similares (sulfonamidas); predisposio a hipoglicemias severas
(hepatopatias, nefropatias), ou seja, pacientes com diminuio da funo heptica ou renal;
acidose ou estado pr-acidtico.

Quadro 8 Medicamentos antidiabticos orais


MEDICAMENTOS HIPOGLICEMIANTES ORAIS
FRMACO POSOLOGIA
METFORMINAS 500mg a 2.250g, fracionada em 1 a 3
vezes/dia, nas refeies.
SULFONILURIAS
Glibenclamida 2,5mg a 20mg, 1 a 2 vezes/dia, nas refeies.
Glicazida 40mg a 320mg, 1 a 2 vezes/dia, nas refeies



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Quadro 9 Medicamentos hipoglicemiantes injetvel
FRMACO POSOLOGIA
INSULINAS
NPH

10U ao deitar (ou 0,2U/kg), e aumento gradual de 2U.
Reduzir em 4U qdo houver hipoglicemia. S/n adicionar 1
a 2 injees/dia.
Regular

Em situaes de descompensao aguda ou em
esquemas de injees mltiplas.



11.3 Insulina
Iniciar com uma dose de 10 unidades de insulina de ao intermediria (NPH) ao deitar,
mantendo a metformina. Essa dose poder ser aumentada, de duas em duas unidades, conforme o
resultado da glicemia de jejum.
Quando a dose de insulina ao deitar for superior a 30 U/dia, ou quando no se obtm o
controle adequado com metformina/insulina, esquema de insulinizao plena deve ser utilizado.
Indivduos com DM2, com vrios anos de durao, e aqueles com acentuada hiperglicemia podem
apresentar resistncia insulnica e necessitar de doses maiores de insulina (> 1U/kg/dia) para o
controle metablico.
O uso de mistura de insulina, na mesma aplicao, por exemplo, 2/3 de NPH + 1/3 de regular,
pode produzir melhor controle, particularmente no esquema com duas injees dirias.
Os ajustes de dose so baseados nas medidas de glicemias. O monitoramento da glicemia
em casa o mtodo ideal de controle. Os ajustes de dose, tanto para mais como para menos, devem
levar em conta o padro glicmico observado em pelo menos trs dias, alm de alteraes da
atividade fsica e dos hbitos alimentares no perodo.
O efeito da insulina NPH da manh avaliado pela glicemia antes do jantar; o da insulina
noturna, pela glicemia antes do caf-da-manh do dia seguinte (10 a 12 horas aps injeo). O efeito
das insulinas de ao rpida avaliado antes da prxima refeio principal (em torno de 4 horas aps
cada injeo).
Os procedimentos relacionados aplicao de insulina e verificao de glicemia capilar esto
contidos no anexo A e B respectivamente.
Nas seguintes condies clnicas recomendado o tratamento imediato com insulina sem
necessidade de passar pela etapa inicial com metformina:
Emagrecimento rpido e inexplicado.
Hiperglicemia grave (> 270 mg/dL), cetonria e cetonemia.
Doena renal.
Infeco.
Cirurgia.
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Fase aguda de acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocrdio, pacientes criticamente
enfermos.


12. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES AGUDAS DO DIABETES

O controle glicmico estvel satisfatrio pressupe variaes ao longo do dia na faixa de
80 a 160 mg/dL. Pequenos desvios podem ocorrer para mais ou para menos, sendo facilmente
controlados com ajustes de dieta, atividade fsica, ou medicaes. Em algumas situaes, no entanto,
esses desvios so mais acentuados, caracterizando a descompensao hiperglicmica aguda e a
hipoglicemia, respectivamente.
As duas situaes requerem ao efetiva do paciente famlia ou amigos e do servio de sade.
O automonitoramento do controle glicmico e a disponibilidade de um servio de pronto atendimento
telefnico ou no servio - so fundamentais para auxiliar o paciente a impedir que pequenos
desvios evoluam para complicaes mais graves.

12.1 Descompensao Hiperglicmica Aguda

12.1.1 Preveno da Cetose e Cetoacidose

A cetoacidose uma complicao potencialmente letal, com ndices de mortalidade entre 5 e
15%. Estima-se que 50% dos casos possam ser evitados com medidas simples de ateno.
Os principais fatores precipitantes so: infeco, omisso da aplicao de insulina, abuso
alimentar, uso de medicaes hiperglicemiantes e outras intercorrncias graves como AVC, infarto
ou trauma.
Indivduos em mau controle hiperglicmicos ou instveis so particularmente vulnerveis a
essa complicao.
A cetoacidose ocorre particularmente em pacientes com diabetes tipo 1, sendo algumas vezes a
primeira manifestao da doena.
O DM2, que mantm uma reserva pancretica de insulina, raramente desenvolve essa
complicao, mas isso pode ocorrer em intercorrncias como infarto, AVC ou infeco grave, em que
h elevada produo de hormnios contra-reguladores.
O quadro clnico consiste em polidipsia, poliria, enurese, hlito cetnico, fadiga, viso turva,
nuseas e dor abdominal, alm de vmitos, desidratao, hiperventilao e alteraes do estado
mental. Esse quadro pode se agravar, levando a complicaes como choque, distrbio hidro-
eletroltico, insuficincia renal, pneumonia de aspirao, sndrome de angstia respiratria do adulto e
edema cerebral em crianas.
A Cetose, que antecede a cetoacidose, pode ser manejada em casa, desde que o paciente
esteja habituado com o automonitoramento da glicemia. J a cetoacidose em evoluo com
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presena dos sintomas acima requer tratamento imediato no local de atendimento usual ou em
servio de emergncia.
Embora a maioria dos pacientes com DM1 sejam acompanhados por especialista, a unidade
poder prestar pronto atendimento de intercorrncias, evitando descompensaes agudas. Dentre as
causas de descompensao destacam-se: infeces como tuberculose, infeco urinria, p
diabtico, abcesso dentrio, mais freqentes nos pacientes em mau controle glicmico, assim como
em condies higinicas desfavorveis.
Os quadros a seguir lista pontos fundamentais do assunto:

Quadro 9 - Condies mnimas para um programa de preveno da cetoacidose.
Garantir a disponibilidade de insulina para todos que dela necessitem.
Incluir no programa educativo aspectos preventivos das complicaes agudas.
Garantir materiais para automonitoramento da glicemia (e da cetonria no diabetes tipo 1).
Planejar servios de pronto-atendimento da descompensao aguda (contato telefnico ou no
servio).
Vigiar casos recidivantes, de controle insatisfatrio, ou com dificuldades emocionais ou de
aprendizagem.
Como no possvel assegurar um controle metablico estvel do diabetes tipo1 em todos os
pacientes, a preveno da cetoacidose deve ser complementada com sua deteco e tratamento
precoces, evitando sua evoluo e necessidade de hospitalizao.
Para tanto, pacientes, familiares e equipe de sade devem integrar esforos.




Quadro 10: Diagnstico precoce da cetoacidose diabtica

Os pacientes com diabetes tipo 1 e sua famlia devem estar alertas para os efeitos de doenas
agudas mesmo uma gripe sobre o diabetes.
Os pacientes com diabetes e sua famlia devem conhecer os sintomas da descompensao da
doena, distinguindo aqueles sinais indicativos de gravidade para a procura de servio de
emergncia.
Quadro inicial: polidipsia, poliria, enurese, viso turva, fadiga, nuseas.
Sinais de gravidade: desidratao, perda acentuada de peso, hiperventilao, vmitos, dor
abdominal, alterao do estado mental.
Os indivduos com diabetes e sua famlia devem ser instrudos sobre como proceder em caso de
intercorrncias.
O servio de sade que maneja o diabetes deve desenvolver um sistema de pronto-atendimento
(telefnico ou no local),com rotinas definidas para as intercorrncias.
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Quadro 11. Instrues para o paciente DM1 Como Proceder Quando estiver doente (gripe,
resfriado, diarria, ressaca de festa).

Tirar a temperatura axilar. Se febre, tomar 1 copo de gua ou ch a cada 1-2 horas.

Revisar temperatura de 4 em 4 horas.

No parar insulina nem alimentao. Se enjoado, ingerir alimentos lquidos caseiros de sua
preferncia (caldo de galinha, mingau de arroz, mingau de farinha, suco de frutas).

Medir glicemia (e cetonria no diabetes tipo 1) de 4 em 4 horas.


Se as duas ltimas glicemias forem > 250 mg/dL, ou os dois ltimos testes de cetonria forem
positivos, procurar seu mdico ou servio de pronto-atendimento.

Se, alm dessas alteraes, voc vomitar, apresentar dificuldade respiratria ou sonolncia
excessiva, procurar logo o servio de emergncia indicado por seu clnico.



Quadro 12 - Avaliao e tratamento da descompensao aguda do DM1 (pronto-atendimento
pela equipe de sade)

Avaliao Diagnstica

Histria: causa da descompensao (mudana no esquema de insulina, doenas e medicaes
intercorrentes, abuso alimentar).
Exame fsico: presso arterial, freqncia cardaca e respiratria, temperatura axilar, avaliao
do estado mental, hlito
cetnico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratria, exame abdominal, gnglios linfticos,
pele, exame neurolgico.
Exames complementares: glicemia capilar, cetonria; se sintomas de infeco urinria: exame
comum de urina.

Conduta


Hidratao oral e tratamento da doena intercorrente.
Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, cetonria e hlito cetnico, desidratao ou vmitos:
encaminhar para servio de emergncia prontamente.
Pacientes com glicemia > 250 mg/dL e cetonria, mas sem os agravantes acima: administrar
20% da dose de insulina diria sob a forma de insulina regular e revisar em 4 horas. Repetir a
dose se glicemia > 250 mg/dL. Se no melhorar no prximo teste ou mostrar agravantes,
encaminhar prontamente ao servio de emergncia.
Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, sem cetonria, mas com manifestaes clnicas,
administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas at estabilizao. Havendo
piora do quadro, encaminhar para servio de emergncia.


12.1.2 Preveno da Sndrome Hiperosmolar No-Cettica

A sndrome hiperosmolar um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/dL),
desidratao e alterao do estado mental na ausncia de cetose. Ocorre apenas no DM2, porque
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um mnimo de ao insulnica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a cetognese. A
mortalidade muito elevada devido idade e gravidade dos fatores principiantes.
A preveno da descompensao aguda que leva sndrome hiperosmolar semelhante
quela apresentada em relao cetoacidose diabtica. No entanto, importante dar-se conta de
que casos assintomticos de DM2 no diagnosticados podem, frente s intercorrncias acima, evoluir
para a sndrome hiperosmolar. Suspeitar de diabetes, em tais casos, pode evitar a morte do paciente.
Os indivduos de maior risco so os idosos (> 60 anos), cronicamente doentes, debilitados ou
institucionalizados, com mecanismos de sede ou acesso a gua prejudicados. Fatores precipitantes
so doenas agudas (acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio ou infeces, particularmente
pneumonia), uso de glicocorticides ou diurticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (nutrio
enteral ou parenteral ou ainda, dilise peritoneal.

12.2 Hipoglicemia

Hipoglicemia a diminuio dos nveis glicmicos com ou sem sintomas para valores
abaixo de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopnicos (fome, tontura,
fraqueza, dor de cabea, confuso, coma, convulso) e a manifestaes de liberao do sistema
simptico (sudorese, taquicardia, apreenso, tremor).
Pode ocorrer em pacientes que utilizam sulfonilurias, repaglinida, nateglinida ou insulina.
Com a busca crescente do controle metablico estrito, a ocorrncia de hipoglicemia vem
aumentando.
Os indivduos que variam muito seu padro de dieta e exerccio fsico, que tm longa durao
do diabetes, ou que apresentam neuropatia diabtica grave tm um maior risco de hipoglicemia, alm
daqueles que apresentaram uma ou mais hipoglicemias graves recentemente. As situaes de risco
so: atraso ou omisso de refeies, exerccio vigoroso, consumo excessivo de lcool e erro na
administrao de insulina ou de hipoglicemiante oral.
A grande maioria das hipoglicemias leve e facilmente tratvel pelo prprio paciente. A
hipoglicemia pode ser grave quando o paciente ignora ou trata inadequadamente suas manifestaes
precoces, quando no reconhece ou no apresenta essas manifestaes, ou quando a secreo de
hormnios contra-reguladores deficiente o que pode ocorrer com a evoluo da doena. Todo
esforo deve ser feito.

12.2.1 Controle dos Fatores de Risco

Deve-se:
Educar o paciente sobre como balancear dieta, exerccio e agente hipoglicemiante oral ou insulina.
Evitar consumo de lcool em doses maiores do que o permitido na dieta (> 2 doses de lcool/dia).
Pacientes que no enxergam bem devem receber orientao especial para evitar erros de dose de
insulina.
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Pacientes suscetveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que no reconhecem
sintomatologia precoce, no atendem aos princpios bsicos do tratamento ou tm padres de vida
incompatveis com as normas preventivas).
Muitas vezes, mesmo quando em busca de controle estrito, pode ser necessrio revisar as metas de
controle para a glicemia de jejum e para a glicemia ao deitar, tolerando nveis de at 140 a 150
mg/dL.
Outro aspecto importante na preveno da hipoglicemia noturna prescrever um lanche
antes de dormir que contenha carboidratos, protenas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300
mL).

12.2.2 Deteco Precoce

O objetivo sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu agravamento.
Para tanto necessrio:
Identificar os sinais precoces como sudorese, cefalia, palpitao, tremores ou uma sensao
desagradvel de apreenso.
Quando isso no ocorre, a cooperao, da famlia, amigos, colegas e professores, fundamental;
eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda no foi conscientizada pelo
paciente (agir estranhamente, sudorese).
O tratamento deve ser imediato, mas com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato simples,
repetindo-a em 15 minutos, se necessrio. Em geral, 10 g de carboidrato simples esto presentes
em: 2 colheres de ch de acar, 100 ml de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas.
Dois erros comuns so retardar o tratamento para poder terminar uma determinada tarefa em
andamento o que pode levar a uma hipoglicemia grave ou exagerar na dose inicial de acar o
que pode ser sucedido por uma descompensao hiperglicmica.

12.2.3 Tratamento da HIPOGLICEMIA.

Quadro 13 Tratamento da HIPOGLICEMIA

Paciente
Ingerir 10 a 20g de carboidrato de absoro rpida; repetir em 10 a 15 minutos se
necessrio.
Familiar ,
amigo ou
companheiro
de trabalho

Se o paciente no conseguir engolir, no forar: injetar glucagon 1mg SC ou IM
(crianas <3 anos, dar dose).
Se no for disponvel, colocar acar ou mel embaixo da lngua ou entre a
gengiva e a bochecha e levar o paciente imediatamente a um servio de sade.


Servio de
Sade
Se sinais de hipoglicemia grave, administrar glucagon SC ou IM ou 20 mL de
glicose a 50% e manter veia com glicose a 10% at recuperar plenamente a
conscincia ou glicemia >60 mg/dL; manter ento esquema oral, observando o
paciente enquanto perdurar o pico da insulina.
Pacientes que recebem sulfonilurias (especialmente clorpropamida e
glibenclamida) devem ser observados por 48 a 72h para detectar possvel
recorrncia.

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12.2.4 Programa Educativo sobre HIPOGLICEMIA

Quadro 14 Programa Educativo
Pacientes tratados com sulfonilurias ou insulina devem ser instrudos sobre a sintomatologia da
hipoglicemia e a necessidade de deteco e tratamento precoce para evitar complicao. Devem
carregar consigo carboidratos de absoro rpida (tabletes de glicose, gel de glicose, balas,
bombons).

Pacientes que recebem insulina, se possvel tambm os que recebem sulfonilurias, devem ser
treinados no automonitoramento da glicemia capilar.AMGC

Pacientes com risco para hipoglicemia devem ser instrudos a usar um bracelete e/ou portar uma
carteira informando que tm diabetes.

Pacientes com alto risco para hipoglicemia devem ter Glucagon disponvel em casa e planejar com a
famlia e/ou amigos um esquema de ao em caso de hipoglicemia grave.



13. PREVENO E MANEJO DAS COMPLICAES CRNICAS DO DIABETES

A histria natural do diabetes marcada pelo aparecimento de complicaes crnicas,
geralmente classificadas como microvasculares retinopatias, nefropatia e neuropatia e
macrovasculares doena arterial coronariana, doena cerebrovascular e vascular perifrica. Todas
so responsveis por expressiva morbimortalidade, com taxas de mortalidade cardiovascular e renal,
cegueira, amputao de membros e perda de funo e qualidade de vida muito superior a indivduos
sem diabetes.
Os mecanismos do aparecimento destas complicaes ainda no esto completamente
esclarecidos, mas a durao do diabetes e seu controle interagem com outros fatores de risco, como
hipertenso arterial, fumo e dislipidemia determinando o curso da micro e macroangiopatia.
O controle intensivo desses fatores atravs de medidas no-farmacolgicas e farmacolgicas
pode reduzir quase todas as complicaes em pelo menos metade. Parte expressiva do
acompanhamento do indivduo com diabetes deve ser dedicada preveno, identificao e manejo
destas complicaes.
O manejo requer uma equipe de ateno bsica treinada com tarefas especficas, incluindo a
coordenao do plano teraputico e das referncias e contra-referncias dentro do sistema de sade.


13.1 Doena cardiovascular

a complicao de maior morbimortalidade. Por exemplo, no ensaio clnico UKPDS,
aproximadamente 70% dos desfechos clinicamente relevantes eram cardiovasculares.
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As doenas isqumicas cardiovasculares so mais freqentes e mais precoces em indivduos
com diabetes, comparativamente aos demais. Em mulheres com diabetes, o efeito protetor
tipicamente reconhecido para o gnero feminino desaparece.
A sintomatologia das trs grandes manifestaes cardiovasculares doenas coronariana,
cerebrovascular e vascular perifrica em geral semelhante de pacientes sem diabetes. Contudo,
alguns pontos merecem destaque:
Angina de peito e infarto do miocrdio podem ocorrer de forma atpica na apresentao e na
caracterizao da dor devida presena de neuropatia autonmica cardaca do diabetes.
Manifestaes cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isqumicos transitrios.
A evoluo ps infarto pior nos pacientes com diabetes.
A preveno e o tratamento da doena cardiovascular no diabetes seguem diretrizes
semelhantes s para pessoas sem diabetes.

13.1.1 Controle da hipertenso arterial

A hipertenso arterial sistmica afeta a maioria dos portadores de diabetes. fator de risco
importante para a doena coronariana e para as complicaes microvasculares como a retinopatia e
a nefropatia. A recomendao atual intensificar seu controle na presena de diabetes, de modo, a
alcanar nveis inferiores a 130/80 mmHg.
As estratgias no farmacolgicas recomendadas para o controle da presso arterial (dieta
adequada, atividade fsica, etc.) tambm apresentam impacto positivo sobre a glicemia e o controle
de lpides sangneos.
Diurticos tiazdicos so altamente efetivos em baixar a presso e evitar eventos
cardiovasculares. Vrios estudos sugerem que os inibidores da enzima conversora da angiotensina
(ECA) podem ser superiores aos inibidores do canal de clcio na reduo de eventos
cardiovasculares.
Os efeitos positivos dos inibidores da ECA em pacientes com albuminria ou insuficincia renal
proporcionam evidncia adicional para a sua utilizao.
A melhor combinao farmacolgica para pacientes diabticos com hipertenso o uso de
diurticos em combinao com inibidores da ECA. Alguns estudos sugerem que inibidores da ECA
previnem doena cardiovascular por mecanismos que vo alm de sua capacidade de baixar presso
arterial, sugerindo at o seu uso em pacientes diabticos de maior risco cardiovascular independente
de nvel pressrico.

13.1.2 Controle da dislipidemia

Pacientes com diabetes tipo 2 tm uma prevalncia aumentada de anormalidades lipdicas que
contribuem para taxas mais elevadas de doena arterial coronariana (DAC). Por isso, todo paciente
com risco de doena arterial coronariana acima de 20% deve receber um estatina, independente do
nvel de colesterol LDL.
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comum encontrar nveis elevados de triglicerdeos e baixos de colesterol HDL em indivduos
com diabetes. A primeira medida deve ser afastar causas secundrias comuns nestes casos:
hipotireoidismo, controle glicmico insatisfatrio, alimentao inadequada (excesso de consumo de
acares e alimentos com carboidratos de rpida absoro), lcool em excesso.

13.1.3 Uso de agentes antiplaquetrios

Em pacientes com diabetes j portadores de doena cardiovascular clnica, o benefcio da
terapia antiplaquetria evidente. Nos demais, a evidncia de benefcio menos clara, como mostra
metanlise recente que demonstrou uma reduo relativa de risco de apenas 7%. A dose de aspirina
de 75-150 mg/dia.

13.1.4 Controle do tabagismo

O risco de morbimortalidade prematura para complicaes micro e macrovasculares associado
ao fumo bem documentado. Como recomendao geral, a orientao para abandono do tabagismo
com ou sem uso de terapia farmacolgica especfica deve fazer parte da rotina dos cuidados com
pacientes portadores de diabetes.

13.2 Retinopatia diabtica

A retinopatia diabtica a principal forma de cegueira irreversvel no Brasil. Ela assintomtica
nas suas fases iniciais, mas evolui ao longo do tempo, acometendo a maioria dos portadores de
diabetes aps 20 anos de doena. Os fatores de risco so semelhantes aos descritos para doena
macro vascular, embora para complicaes microvasculares, o controle da glicemia assume
importncia maior. A presena de nefropatia e gravidez tambm contribuem para sua evoluo.
A presena de retinopatia um marcador precoce de incio das complicaes microvasculares e
do risco de comprometimento renal. (na presena de retinopatia deve-se avaliar e acompanhar
sempre a funo renal).
Para estabelecimento de prognstico e indicao teraputica, a retinopatia graduada em: no-
proliferativa leve, moderada ou severa e proliferativa.
A retinopatia no proliferativa nos graus severa, proliferativa e com edema macular clinicamente
significativo so as de maior risco para cegueira; o rastreamento tem como objetivo o diagnstico
precoce para preveno de cegueira atravs da fotocoagulao.
Para diagnosticar, rastrear e monitorar a retinopatia diabtica assim como avaliar a
necessidade oportuna de fotocoagulao, deve-se solicitar o exame de mapeamento de retina, que
feito por oftalmologista com um oftalmoscpio indireto e com pupila dilatada; este exame permite a
anlise de todas as estruturas da retina, nervo ptico e vtreo.
Um exame que vem mostrando alto grau de acuidade diagnstica permitindo deteco mais
eficiente e ampliao do acesso a retinografia digital, coletada localmente, na rede bsica, e
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classificada distncia por oftalmologista; sua implementao ainda pouco difundida no Brasil. Na
presena de exame normal, a reavaliao deve ser feita a cada 1-2 anos.
O controle agressivo da glicemia e da presso arterial medida comprovadamente efetiva na
reduo da progresso da retinopatia diabtica. Indivduos com caractersticas de alto risco
(proliferativa, no-proliferativa severa e com edema macular) ou baixa na acuidade visual devem ser
encaminhados prontamente para acompanhamento em centros oftalmolgicos especializados.
O controle glicmico e da presso arterial so efetivos na preveno e progresso da retinopatia
diabtica.

13.3 Nefropatia diabtica

A nefropatia diabtica tambm uma complicao comum e devastadora em pacientes com
diabetes, com uma freqncia pouco inferior a retinopatia.
Tradicionalmente inicia por um estgio de nefropatia incipiente, com aumento da excreo urinria de
albumina, chamada de microalbuminria, em geral, aps 5 anos da doena.
Em indivduos propensos existe uma evoluo da doena para proteinria clnica, geralmente
acompanhada de hipertenso. Nos prximos cinco a dez anos surge a sndrome nefrtica, com
queda da funo renal e evoluo para insuficincia renal terminal. Estima-se que, terapia apropriada
pode dobrar o tempo entre a deteco de proteinria e nefropatia terminal.
A microalbuminria o melhor marcador disponvel para identificar indivduos em risco de
desenvolverem insuficincia renal. Deve ser dosada em conjunto com creatinina em todos pacientes
com diabetes tipo 2 no momento do diagnstico. Pode ser dosada em amostra casual, com ou sem
creatinina urinria ou em urina de 24 horas.
Os valores para definio de nefropatia variam um pouco de acordo com o mtodo. Deve ser
pesquisada duas ou mais vezes, no perodo de 6 meses, para caracterizar a presena de nefropatia
incipiente ou nefropatia clnica. Situaes que precisam ser descartadas antes do diagnstico de
nefropatia que podem elevar a excreo urinria de albumina incluem exerccio fsico intenso, febre,
infeco, insuficincia cardaca, piria, hematria, glicemia muito alta e aumento da presso arterial.
Medidas mais efetivas em reduzir o risco e retardar a progresso da nefropatia o controle glicmico
e da presso arterial. No tratamento da micro e macronefropatia recomenda-se o uso de inibidores da
ECA, exceto durante a gestao.
Em pacientes com nefropatia estabelecida importante monitorar funo renal e potssio srico
e prescrever restrio da ingesto de protenas a < 0.8 kg/peso/dia (~10% calorias dirias). Indivduos
com doena renal estabelecida (clearance de creatinina < 60 ml/min/1,73m) ou dificuldade de
controle da presso arterial, edema ou hiperpotassemia, devem ser acompanhados tambm por
nefrologista. Outras terapias renoprotetoras como: parar de fumar, inibidores da ECA, outros
frmacos anti-hipertensivos, AAS e estatinas, devem ser maximizadas.



Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________35




13.4 Neuropatia diabtica

a complicao mais comum do diabetes, compreendendo um conjunto de sndromes clnicas
que afetam o sistema nervoso perifrico sensitivo, motor e autonmico,de forma isolada ou difusa,
nos segmentos proximal ou distal, de instalao aguda ou crnica, de carter reversvel ou
irreversvel, manifestando-se silenciosamente ou com quadros sintomticos dramticos.
A forma mais comum a neuropatia simtrica sensitivo motora distal. Pode se manifestar por
sensao de queimao, choques, agulhadas, formigamentos, dor a estmulos no-dolorosos,
cimbras, fraqueza ou alterao de percepo da temperatura, pode ser em repouso, com
exacerbao noite e melhora com movimentos.
Outras causas de neuropatia devem ser consideradas e, com forte suspeita, excludas com
testes de Vitamina B12, HIV, funo tireoidiana e renal, e investigao de hansenase, alcoolismo e
para efeitos de frmacos.
Pacientes com diabetes devem ser avaliados, anualmente, para presena de neuropatia
perifrica distal, usando testes simples conforme listado abaixo.

TESTE - Tipo de sensao
Dolorosa Com pino, agulha ou palito
Tctil Com chumao de algodo
Trmica Com cabo de diapaso 128 Hz
Vibratria Com diapaso 128 Hz
Motora Com martelo
Limiar percepo cutnea - Monofilamento 10-g1, 3 e 5 dedo e metatarso Aplicao do
Monofilamento A e B


Figura 3 - Territrios avaliados no teste de sensibilidade cutneo protetora
Seguindo Douat et al (2002) o filamento foi aplicado 3 vezes em cada local do teste, sendo que
uma nica resposta positiva ser suficiente para confirmar sensibilidade no nvel indicado. A
Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________36



percepo de cada Monofilamento est associada a um nvel funcional cuja interpretao, para a
aplicao no p, est representada no quadro a seguir
Quadro 15 Interpretao relacionada a cada monofilamento.
Monofilamento Interpretao
0,05 gramas Sensibilidade normal do p
0,2 gramas Sensibilidade normal do p
2,0 gramas Sensibilidade protetora diminuda
4,0 gramas Perda da sensibilidade protetora
10,0 gramas Perda da sensibilidade protetora
300,0 gramas Sensao de presso profunda presente
No sente Perda da sensao de presso profunda



Figura 4 - Segmentos cutneos relacionados a avaliao trmica.

13.5 P diabtico

lceras de ps e amputao de extremidades so as complicaes mais graves. Sua preveno
primria visa prevenir neuropatia e vasculopatia. Aqui abordado o monitoramento de um conjunto
de fatores que eleva o risco de lcera e amputao de extremidades, tornando sua preveno mais
custo-efetiva. Para tanto, os seguintes pontos so fundamentais:
1. Avaliar os ps dos pacientes anualmente quanto a:
Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________37



Histria de lcera ou amputao prvia, sintomas de doena arterial perifrica, dificuldades fsicas
ou visuais no cuidados dos ps.
Deformidades dos ps (p em martelo ou dedos em garra, proeminncias sseas)e adequao dos
calados; evidncia visual de neuropatia (pele seca, calosidade,veias dilatadas) ou isquemia
incipiente; deformidades ou danos de unhas.
Deteco de neuropatia por monofilamento de 10g (ou diapaso de 128Hz); sensao ttil ou
dolorosa.
Palpao de pulsos perifricos (pediosa e tibial posterior); tempo de enchimento venoso superior a
20 segundos e razo tornozelo braquial por Doppler <0.9 permitem quantificar a anormalidade
quando os pulsos estiverem diminudos.
2. Discutir a importncia dos cuidados dos ps como parte de programa educativo para preveno de
lcera e amputao.
3. Negociar um plano de cuidado baseado nos achados clnicos e da avaliao de risco.
4. Oferecer apoio educativo para cuidados dos ps de acordo com as necessidades individuais e o
risco de lcera e amputao.
5. Avaliar o risco do paciente de acordo com os achados clnicos Anexo D.
6. Planejar intervenes baseadas nas categorias de risco.


Quadro 16 Classificao de achados
CLASSIFICAO

ACHADOS


Sem risco adicional

Sem perda de sensibilidade.

Sem sinais de doena arterial perifrica.

Sem outros fatores de risco.


Em risco


Presena de neuropatia.

Um nico outro fator de risco.


Alto risco


Diminuio da sensibilidade associada deformidade nos
ps ou evidncia de doena arterial perifrica.

Ulcerao ou amputao prvia (risco muito elevado).


Com presena de ulcerao ou infeco


Ulcerao presente.




Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________38




Quadro 17 Manejo do p diabtico de acordo com nvel de risco.

CLASSIFICAO

MANEJO

Sem risco adicional

Elaborar um plano individualizado de manejo que inclua orientaes sobre
cuidados com os ps.






Em risco


Agendar consultas de reviso a cada 6 meses com uma equipe
multidisciplinar* capacitada para manejar o p diabtico. Em cada consulta
deve-se:
Inspecionar ambos os ps, assegurar o cuidado de problemas identificados
quando indicado.

Avaliar os calados que o paciente usa, fornecer orientaes adequadas.

Aprimorar os conhecimentos do paciente sobre como cuidar dos seus ps.





Alto risco


Agendar consultas de reviso a cada 3-6 meses com uma equipe
multidisciplinar capacitada para manejar o p diabtico. Em cada consulta
deve-se:
Inspecionar ambos os ps - assegurar cuidado dos problemas identificados
quando indicado.
Avaliar os calados que o paciente usa - fornecer orientaes adequadas e,
quando possvel, palmilhas e sapatos especiais quando indicado.
Considerar a necessidade de avaliao vascular ou encaminhamento para
especialista. Avaliar e assegurar o fornecimento de uma orientao mais
intensiva sobre cuidados com o p diabtico.




Com presena de
ulcerao ou
infeco
(incluindo
emergncias do p
diabtico)


Encaminhar para uma equipe multidisciplinar de ateno ao p diabtico em
um prazo de 24 horas para manejar adequadamente os ferimentos, com
curativo e desbridamento conforme indicado:
Avaliar a indicao de antibioticoterapia sistmica (freqentemente a longo
prazo) para celulite ou infeco ssea; o tratamento de primeira linha consiste
em penicilinas genricas, macroldeos, clindamicina e/ou metronidazol,
conforme indicado, e ciprofloxacina ou amoxicilina-clavulanato como
antibiticos de segunda linha.

Otimizar a distribuio da presso (imobilizao se indicado e no contra-
indicado), investigao e tratamento (referncia) para insuficincia vascular.

Sondar o comprometimento do osso para a suspeita de osteomielite, includo
radiologia e imagens, ressonncia magntica e bipsia quando indicados.
.
Assegurar um controle adequado de glicemia.
Encaminhar para cuidados especiais (podlogo e sapatos ortopdicos), e
uma discusso individualizada sobre a preveno de recorrncias, aps a
lcera ter cicatrizado.
(*) Uma equipe treinada para prover cuidados com o p diabtico deve incluir mdicos com
um interesse especial em p diabtico, profissionais capacitados para educao em sade e
indivduos com treinamento formal em cuidados com os ps (geralmente podlogos ou enfermeiras
treinadas).
Orientaes educativas bsicas para o cuidado dos ps esto contidas no anexo D.

Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________39



14. SADE BUCAL

Doena Periodontal, a complicao mais comum no paciente com Diabetes, trata-se da
infeco localizada da gengiva e dos tecidos de sustentao dos dentes, manifestando-se atravs de
gengivas edemaciadas, hiperemiadas, dolorosas e sangrantes, como tambm halitose e
amolecimento e perda dos dentes.
As medidas bsicas para prevenir essa doena so:
manuteno de controle glicmico adequado;
higiene oral por escovao + fio dental ao menos duas vezes ao dia, particularmente e mais
prolongada noite;
acompanhamento constante para que no haja perda dental e hemorragias gengivais.
O tratamento odontolgico indicado :
tartarectomia;
antibioticoterapia (gram-positivos / anaerbicos);
cirurgia (resseco das bordas gengivais).
Enfatizamos a necessidade de avaliao anual com o cirurgio-dentista.

15. VACINAS RECOMENDADAS PARA PORTADORES DE DIABETES
A influenza e a pneumonia bacteriana por pneumococo so doenas infecciosas comuns e
passveis de preveno por vacinas e que esto associadas alta mortalidade e morbidade em
indivduos idosos e portadores de doenas crnicas, inclusive diabetes. A vacina contra influenza
mostrou reduzir as internaes hospitalares relacionadas ao diabetes em 79% durante as epidemias
de gripe. Os portadores de diabetes tambm apresentam risco aumentado de bacteremia por
infeces pneumoccicas, o que pode produzir uma taxa de mortalidade de at 50%. Vacinas
seguras e eficazes esto disponveis e podem reduzir significativamente o risco de complicaes
srias em pacientes diabticos de qualquer idade.
A vacina contra gripe deve ser administrada anualmente a todos os pacientes diabticos com
idades a partir dos 6 meses. Os portadores adultos de diabetes devem receber pelo menos uma
vacina antipneumoccica e, pelo menos, um reforo da vacina deve ser aplicado em indivduos com
mais de 64 anos previamente imunizados. Outras indicaes para o reforo dessa vacina incluem:
sndrome nefrtica, doena renal crnica e outros estados imunocomprometidos, como no perodo
ps-transplantes.

16. ATENDIMENTO AO PACIENTE DIABTICO NO MUNICPIO
Por Nveis de Ateno e Fluxo de Atendimento
16.1 Atendimento Primrio
Estrutura fsica e RH
A Ateno Bsica e/ou Atendimento primrio, est organizada e distribuda em 05 Distritos
Sanitrios e conta com 16 Unidades de Estratgia de Sade da Famlia- ESF; com 08 Unidades
Bsicas de Sade e 05 Unidades de Referncia da Famlia- URF, sendo na sede do Distrito Sanitrio.
Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________40



Nas Unidades ESF, constitudas num total de 32 equipes no municpio, cada uma composta de:
mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, os agentes comunitrios de sade - ACS ( sendo um
para cada 200 famlias, aproximadamente 750 pessoas) e odontlogo em quase todas as equipes.
As UBS contam com mdico clnico geral, enfermeira, auxiliar de enfermagem, e algumas ainda
contam com o PACS e todas com Servio de Odontologia.
As Unidades de Referncia da Famlia URF, sede do Distrito, contam com equipe constituda
de mdico clnico geral, enfermeiro, auxiliar de enfermagem alguns com PACS . Fazem parte ainda
os profissionais: psiclogo, farmacutico e assistente social com a possibilidade em atender usurios
portadores de Diabetes. Cada Distrito conta com 1 URF.
H um projeto de implantao do NASF, ncleo de Ateno a Sade da Famlia, composto de
multiprofissionais para atuar junto s Equipes de PSF.


AES DESENVOLVIDAS NO ATENDIMENTO PRIMRIO - Ateno bsica
1. Deteco e diagnstico precoce da hipertenso e do diabetes pelo clnico geral, ou pela
equipe da Estratgia da Sade da Famlia, principalmente na populao com fatores de risco
e portadores da Sndrome Metablica;
2. Orientao e sistematizao de medidas de preveno, deteco, controle e vinculao dos
diabticos cadastrando no Programa HiperDia, entrada do usurio no SUS.
3. Entrega da Carteirinha do HiperDia com a recomendao do Agendamento e orientao da
prxima consulta, de acordo com a estratificao;
4. Acompanhamento mdico-social de casos no complicados de diabticos tipo 2;
5. Educao continuada para diabticos e familiares ( Educao em Diabetes );
6. Acompanhamento de portadores de Diabetes tipo 1, pela equipe multiprofissional;
7. Dispensao de medicamentos e insumos pela Farmcia
8. Desenvolvimento de aes que contribuam para mudana de estilo de vida, por equipe
multiprofissional e parcerias.
9. Reconhecimento de situaes que requerem atendimento em redes secundrias e tercirias.

16.2 Atendimento Secundrio - Estrutura
A Ateno Especializada e/ou Atendimento secundrio, est organizada e distribuda em 02
Unidades:
No Poliambulatrio situado no Bairro Padre Monti, Av. Morenitas, no Porto Meira.
O Centro de Especialidades Mdicas CEM, situado na Av. Paran, no centro de Foz do
Iguau.
No Poliambulatrio: para diabticos DM1 e DM2, de difcil controle glicmico e / ou portadores
de complicaes agudas e crnicas, onde so atendidos por agendamento prvio para os servios de
Endocrinologia e Nefrologia.
No CEM: so atendidos os pacientes diabticos portadores de complicaes crnicas, onde so
atendidos por agendamento prvio para os servios de Cardiologia, Vascular e Oftalmologia.
Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________41




AES DESENVOLVIDAS NO ATENDIMENTO SECUNDRIO OU ESPECIALIZADO:
1. Atendimento de Diabtico tipo 1 ou tipo 2 usurios de insulina, pelo endocrinologista;
Aprazamento de retorno ao endocrinologista / agenda.
2. Casos mais graves, com mau controle metablico ou com complicaes crnicas;
3. Atendimento especializado pelo cardiologista e/ou demais especialidades relativas s
complicaes, maior capacidade tcnica;
4. Avaliaes peridicas ao Oftalmologista e Vascular;
5. Ateno ao P de Risco - Desenvolvimento de aes para Implantao do Ambulatrio do P
Diabtico.
6. Tratamento do P Diabtico .

16.3 Atendimento Tercirio
Hospital e Pronto Atendimento;
Vrias especialidades - tratamento das complicaes crnicas;
Internao de pacientes com complicaes agudas graves.
Internao de pacientes com complicaes crnicas e infeces que necessitem de tratamento
hospital.

16.4 Encaminhamentos para outros nveis de Ateno
Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de DM, faz-se necessria uma
normatizao para o acompanhamento, mesmo na UBS. Em algumas situaes haver necessidade
de uma consulta especializada em uma unidade de referncia secundaria ou terciria, devendo-se
nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia.
Critrios de encaminhamento para UNIDADE DE REFERNCIA:
Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes gestacional
Diabticos de difcil controle
Insuficincia cardaca congestiva
Insuficincia renal crnica
Leses vasculares das extremidades, incluindo o p diabtico
Diabticos para rastreamento de complicaes crnicas se isso no for possvel nas
Unidades Bsicas. Ex. exame de fundo de olho.

O encaminhamento de pacientes aos demais nveis de ateno necessita o uso do formulrio
prprio denominado: Referncia e Contra-referncia, ressaltando-se a importncia ao qual a
referncia descreve informaes precisas sobre o estado do paciente, que justifica tal
encaminhamento ao outro nvel de ateno. A Ateno Especializada ao contra referenciar, aps
avaliao e tratamento devido, encaminha de volta Ateno Bsica ou ao nvel primrio que o
referenciou, da mesma forma deve descrever as informaes sobre o estado do paciente.
Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________42




16.5 Modalidades em atender os portadores de diabetes na Ateno Bsica

16.5.1 Abordagem conjunta da HAS e DM
O seguimento associado de Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM) na
Rede de Ateno Bsica, proposto pelo MS tem como fundamento os seguintes aspectos dos dois
agravos:
Etiopatogenia: presena de resistncia insulnica, resistncia vascular perifrica
aumentada, e disfuno endotelial em ambas;
Fatores de risco em comum: obesidade, dislipidemia e sedentarismo;
Tratamento no medicamentoso: mudanas propostas nos hbitos de vida so
semelhantes;
Cronicidade: doenas incurveis necessitam de acompanhamento eficaz e
permanente;
Complicaes crnicas: podem ser evitadas quando precocemente identificadas e
adequadamente tratadas;
Geralmente assintomticas;
Dificuldade de adeso ao tratamento: necessidade de mudanas nos hbitos de vida
e participao ativa do indivduo;
Necessitam controle rigoroso para evitar complicaes;
Alguns medicamentos em comum;
Necessidade de acompanhamento por equipe multidisciplinar;
Facilmente diagnosticados na populao.

16.5.2 Cadastramento no Hiperdia
Devera ser feito cadastro do HIPERDIA , utilizando impresso prprio, :
Pacientes comprovadamente hipertensos e /ou diabticos;
Pacientes com P.A alterada, em trs verificaes em dias e horrios distintos.
Diabticos comprovadamente por avaliao mdica.
Aps o preenchimento do cadastro fornece a carteira do HIPERDIA para vincular ao
programa.
16.5.3 Situaes onde captar pacientes a serem cadastrados
Nas UBS - Unidades Bsicas de Sade
o Quando diagnosticados pelo Clnico;
o Quando procuram a Enfermagem para controle da PA e ou Glicemia;
o Quando em tratamento da Hipertenso e ou Diabetes, dever ser conferido se o
paciente j cadastrado.
Nas USF Unidades de Estratgia de Sade da Famlia
o Quando diagnosticados pela Equipe;
o Quando procuram a Enfermagem para controle da PA e ou Glicemia;
Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________43



o Quando estiverem inseridos em Grupos de Incluso;
o Quando em tratamento da Hipertenso e ou Diabetes, dever ser conferido se o
paciente j cadastrado.
Na Assistncia Especializada No CEM
o Quando j fazem parte do tratamento na Ass. Especializada em razo de complicaes.
Na Assistncia Especializada No Poliambulatrio.
o Apenas conferir se cadastrado na Unidade de Sade mais prxima de sua residncia.

16.5.4 Acompanhamento no Hiperdia
Dever ser feito durante as revises dos pacientes cadastrados no HIPERDIA de acordo com o quadro a
seguir, utilizando o impresso FICHA DE ACOMPANHAMENTO DE HIPERTENSOS E OU DIABTICOS, que
dever ser devidamente preenchido durante a consulta, e encaminhar semanalmente para a digitao
Coordenao do HIPERDIA.

16.5.5 Controle pela Coordenao do HIPERDIA.
Aps a digitao de cadastros e acompanhamentos, so devolvidos a US junto com os resumos de todos os
pacientes pertencentes daquela Unidade, devidamente estratificados, para acompanhamento.
Periodicamente envia os dados ao Ministrio da Sade / Datasus.

16.5.6 Grupos de Diabetes
Grupo de Incluso
Receber usurios egressos das atividades de acolhimento e/ou de atendimento de
urgncia/emergncia (clientes novos) e devem estar assintomticos.
Campanhas de deteco de casos novos;
Atividades de orientao geral, reviso de medicamentos, exames de rotina (mdico e
enfermagem).
Grupo de Assistncia
Promove atendimento e acompanhamento em grupo dos pacientes portadores de DM
clinicamente estveis e em acompanhamento regular nas USF visando a melhoria da assistncia e
controle clnico da doena, at 25 pac. no mx.
Grupo de Orientao palestras/dinmicas
Promover orientao e esclarecimentos ao paciente portador de DM sobre sua doena
promovendo maior envolvimento e compromisso do paciente com o tratamento e controle da
doena. Com Equipe Multiprofissional.

16.6 Cronograma de Atendimentos na Ateno Bsica e Especializada de acordo com a estratificao

Na Ateno Bsica:
Paciente estvel
(sem leses em rgos alvo ou co-morbidades)
Consulta trimestral com o mdico
Consulta trimestral com o enfermeiro
Intervalo de 45 dias entre consultas
com alternncia de profissionais

Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________44



Paciente estvel no aderente
Consulta trimestral com o mdico
Consulta mensal com o enfermeiro
Intervalo de 30 dias entre consultas
2 consultas com enfermeiro para 1 consulta com o mdico
Paciente estvel
(leses em rgo alvo e co-morbidades)
Consulta mensal com o mdico
Consulta mensal com o enfermeiro
Intervalo de 30 dias entre consultas com alternncia de profissionais
Paciente instvel
Consultas conforme a necessidade e evoluo do quadro
Sem intervalo definido:
Atendimento entre enfermeiro e mdico, conforme a necessidade.
Diabetes tipo 1
Consulta trimestral com o endocrinologista na Especializada;
Consulta mensal com o enfermeiro na Ateno Bsica.

Na Ateno Especializada
Consulta trimestral com endocrinologista dos pacientes diabticos tipo 1 e outros com descontrole
glicmico importante;
Consulta agendada, de acordo com a indicao em intervalos determinados pelo endocrinologista ou
outros especialistas, tais como: vascular, oftalmo ou nefrologista;
Consultas a pacientes com necessidade de avaliao imediata de acordo com a complexidade.

17. ATRIBUIES E COMPETNCIAS DA EQUIPE DE SADE.

17.1 Ateno ao Diabetes na ESF (Estratgia de Sade da Famlia) e na demais UBS e URF
O Programa de Sade da Famlia (PSF) foi concebido pelo Ministrio da Sade em 1994, com o
objetivo de reorganizar a prtica sanitria em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de
assistncia: curativo, individualizado, centrado na doena e na ateno hospitalar. Com a Estratgia de Sade
da Famlia (ESF) o enfoque central passa a ser a famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e
social. Inicialmente considerado um Programa, atualmente considerado uma Estratgia estruturante dos
sistemas municipais de sade, visando reorientao do modelo de ateno e uma nova dinmica da
organizao dos servios e aes de sade.
Esta estratgia envolve diversas atividades pelas equipes, entre as quais est a ateno ao Diabetes.
Representando um grande problema de sade pblica, que compromete a produtividade, a qualidade de vida e a
sobrevida dos indivduos, alm de envolver altos custos no seu tratamento e em complicaes decorrentes, o
Diabetes Mellitus umas das doenas que constituem os principais fatores de riscos para o aparelho circulatrio.
As medidas preventivas evitam as complicaes associadas doena, reduzindo o impacto desfavorvel sobre a
morbimortalidade destes pacientes.
A Ateno Sade dos Diabticos, neste contexto do PSF, considera o trabalho da equipe
multiprofissional e as aes interdisciplinares, repassando aos pacientes as informaes pertinentes e assim
tornando-os participantes ativos das aes que a eles esto sendo dirigidas, vencendo assim o desafio de adotar
Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________45



atitudes que tornem essas aes efetivas e definitivas no processo do cuidar e na melhoria da sua qualidade de
vida.

Atribuies da equipe
Agente comunitrio de sade da ESF e PACS
1. Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para doenas cardiovasculares, orientando-a sobre as
medidas de preveno;
2. Encaminhar para rastrear a hipertenso arterial indivduos com mais de 20 anos, pelo menos uma vez por
ano, mesmo naqueles sem queixas;
3. Identificar, na populao geral, pessoas com fatores de risco para diabetes, ou seja, idade igual ou superior a
40 anos, obesidade, hipertenso, mulheres que tiveram filhos com mais de 4 quilos ao nascer e pessoas que tm
pais, irmos e/ou outros parentes diretos com diabetes.
4. Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados com suspeitas de serem portadores de
hipertenso.
5. Encaminhar unidade de sade, consulta de enfermagem e para avaliao glicmica, as pessoas
identificadas como portadores de fatores de risco.
6. Verificar o comparecimento dos pacientes diabticos e hipertensos s consultas agendadas na unidade.
7. Verificar a presena de sintomas de elevao ou queda de acar no sangue, e encaminhar para consulta
extra.
8. Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso e/ou diabtico, se est tomando com regularidade os
medicamentos e cumprindo as orientaes da dieta, atividade fsica, controle de peso, cessao do hbito de
fumar e da ingesto de bebidas alcolicas.
9. Registrar na sua ficha de acompanhamento o diagnstico de hipertenso e diabetes de cada membro da
famlia com idade superior a 20 anos.
10. Encaminhar e auxiliar no cadastro HIPERDIA, os pacientes hipertensos e/ou diabticos ainda no
cadastrados.

Auxiliar de enfermagem
1. Verificar os nveis de presso arterial, peso, altura, circunferncia abdominal e glicemia em indivduos da
demanda espontnea da unidade de sade.
2. Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas a alimentao e a
prtica de atividade fsica rotineira.
3. Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovasculares, em especial aqueles ligados
hipertenso e diabetes.
4. Agendar e reagendar consultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados.
5. Proceder s anotaes devidas em ficha clnica.
6. Cuidar dos equipamentos (esfigmomanmetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando
necessrio.
7. Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia.
8. Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo orientaes do enfermeiro da unidade,
no caso da impossibilidade do farmacutico.
9. Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico.
10. Cadastrar os pacientes diabticos e/ou hipertensos no HIPERDIA.
11. Acolher o paciente diabtico e/ou hipertenso que procura a unidade sem agendamento prvio.

Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________46



Enfermeiro
1) Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas,de promoo de
sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou em
grupo com os pacientes diabticos;
2) Capacitar os Auxiliares de Enfermagem ( AE ) e os Agentes Comunitrios de Sade (ACS) e
supervisionar, de forma permanente, suas atividades;
3) Realizar consulta de enfermagem com pessoas com maior risco para DM 2 identificadas pelos
ACS, definindo claramente a presena do risco e encaminhando ao mdico da unidade para
rastreamento com glicemia de jejum quando necessrio;
4) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, estratificando quanto ao risco
cardiovascular, orientando mudanas no estilo de vida e tratamento no medicamentoso, verificando
adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando
necessrio;
5) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de pacientes
diabticos);
6) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente;
7) Orientar pacientes sobre automonitorizao da glicemia capilar e tcnica de aplicao de insulina;
8) Encaminhar os pacientes para solicitao de exames e renovao de prescrio da medicao,
para consultas com o mdico da equipe ou da UBS e URF a que pertence;
09) Encaminhar os pacientes portadores de diabetes, seguindo a periodicidade obedecendo o
cronograma e de acordo com a especificidade de cada caso, com maior freqncia para indivduos
no-aderentes, de difcil controle, portadores de leses em rgo alvo ou com co-morbidades, para
consultas com o mdico da equipe e aos demais nveis de ateno;
10) Acrescentar, na consulta de enfermagem, o exame dos membros inferiores para identificao do
p em risco. Realizar, tambm, cuidados especficos nos ps acometidos e nos ps em risco;
11) Perseguir, de acordo com o plano individualizado de cuidado estabelecido junto ao portador de
diabetes, os objetivos e metas do tratamento tais como: estilo de vida saudvel, nveis pressricos,
hemoglobina glicada e manuteno do peso;
12) Organizar junto ao mdico, e com a participao de toda a equipe de sade, a distribuio das
tarefas necessrias para o cuidado integral dos pacientes portadores de diabetes. Encaminhamento
para equipe multiprofissional composta por profissionais especializados e conceituados na rea de
diabetes: Psicloga, Nutricionista e Enfermeira;
13) Vincular o paciente ao Programa Hiperdia;
14) Usar os dados dos cadastros e das consultas de reviso dos pacientes para avaliar a qualidade
do cuidado prestado em sua unidade e para planejar ou reformular as aes em sade;
15) Orientao quanto a destinao dos resduos gerados na residncia dos usurios, Projeto
DIAPET.



Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________47



Mdico
1) Desenvolver atividades educativas, por meio de aes individuais e/ou coletivas,de promoo
de sade com todas as pessoas da comunidade; desenvolver atividades educativas individuais ou
em grupo com os pacientes diabticos;
2) Realizar consulta com pessoas com maior risco para DM2, a fim de definir necessidade de
rastreamento com glicemia de jejum;
3) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao de fatores de risco, identificao de
possveis co-morbidades, visando a estratificao do portador de diabetes;
4) Solicitar exames complementares mnimos estabelecidos nos consensos e quando
necessrio;
5) Orientar sobre mudanas no estilo de vida e prescrever tratamento no medicamentoso,
encaminhando para equipe multiprofissional;
6) Programar junto a equipe, estratgias para a educao do paciente, encaminhando para
equipe multiprofissional: Psicloga, Nutricionista e Farmacutico e Enfermeira;
7) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso;
8) Encaminhar para a unidade de referncia secundria, de acordo com a periodicidade
estabelecida, todos os pacientes com diabetes, para rastreamento de complicaes crnicas;
9) Encaminhar para a unidade de referncia secundria, os pacientes portadores de diabetes
com dificuldade de controle metablico, aps frustradas tentativas com a equipe local;
10) Encaminhar para a unidade de referncia secundria, os casos de diabetes gestacional,
gestantes com diabetes e os que necessitam de consulta especializada como: cardiologia,
Oftalmologia, renal, vascular entre outros;
11) Perseguir obstinadamente os objetivos e metas do tratamento (nveis de presso arterial,
glicemia ps-prandial, hemoglobina glicada, controle de lipdios e peso).

Farmacutico

1. Dispensar a medicao mediante apresentao de receita at o retorno;
2. Identificar, solucionar e prevenir problemas relacionados aos medicamentos;
3. Orientar o uso correto das medicaes orais: horrio de tomada, dosagem, armazenamento;
4. Checar a insulinoterapia adequada: local de aplicao, horrio, reutilizao da seringa conforme
protocolo armazenamento;
5. Fornecer seringas de insulina conforme protocolo. caso novo de paciente em insulinoterapia,
encaminhar para orientao da equipe de enfermagem ;
6. Detectar efeitos colaterais e interaes medicamentosas;
7. Fornecer glicosmetro, tiras reagentes e lancetas conforme protocolo de automonitorizao, para
pacientes em uso de insulina, cadastrados na Secretaria Municipal da Sade (pelo Hiperdia e
Farmcia GIG);
Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________48



8. Integrar o trabalho do farmacutico com a equipe mdica e de enfermagem, para preenchimento
do protocolo e de automonitorizao da glicemia;
9. Orientar o uso e a manuteno do glicosmetro, preenchimento do dirio de automonitorizao,
assim como o nmero de tiras a serem recebidas por ms, conforme protocolo.
10. Orientar retorno mensal para fornecimento de medicamentos e insumos.
11. Proceder a gesto da destinao dos resduos gerados na residncia dos usurios, Projeto
DIAPET.

Nutricionista

1. Avaliar o estado nutricional, para determinao do diagnstico nutricional e das necessidades
nutricionais;
2. Prescrever e implementar a dietoterapia, determinada pelo clculo da dieta e contedo de macro e
micro nutrientes;
3. Desenvolver o plano de ao nutricional;
4. Promover educao nutricional, com conceitos bsicos de sade e alimentao;
5. Avaliar a eficincia da interveno.

Outros profissionais

A insero de outros profissionais, especialmente o dentista, assistente social, psiclogo,
terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e educador fsico, vista como bastante enriquecedora,
devendo a estes profissionais atuar de acordo com as decises e prticas de cada unidade.

18. PROCEDIMENTOS / EDUCAO EM DIABETES E AUTOCUIDADO

18.1 Consideraes sobre a Promoo de autocuidado
Para atingir os objetivos da educao para o autocuidado necessrio:
a) Manuteno da Sade: qualquer comportamento ou ao de auto cuidado que resulte em
melhoria da expectativa e qualidade de vida.
b) Preveno de complicaes agudas e crnicas do DM, HAS e Obesidade: refere-se
observao de cuidados e ateno diria com plano diettico e teraputico tanto do ponto
de vista fsico, como do trabalho e sade psquica;
c) Auto diagnstico e auto tratamento das complicaes agudas: deteco precoce e
tratamento adequado da hipoglicemia, hiperglicemia, hipertenso arterial e aumento de
peso a partir das orientaes prestadas;
d) Incentivar os pacientes pela disciplina pessoal;
e) Desenvolvimento de Assistncia Humanizada nas Unidades de Sade que prestam
assistncia aos portadores de Diabetes: a participao ativa do servidor na garantia de
seu acesso e qualidade de assistncia sua sade.
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Premissas:
Formao e capacitao de equipes multiprofissionais que atendam s necessidades
e possibilidades reais dos portadores de diabetes quanto aquisio do instrumental para auto-
aplicao de insulina.
Estabelecimento de protocolos de freqncia de reutilizao de seringas,
procedimento de reutilizao na administrao de insulina, fundamentado na literatura.
Reconhecimento do enfermeiro, enquanto profissional da equipe de sade, como
responsvel pelo acompanhamento do portador de diabetes mellitus e pela educao e
treinamento dos mesmos, em relao ao instrumental para auto-aplicao de insulina.
Fortalecimento e ampliao de grupos de educao em diabetes, motivando os
portadores de diabetes mellitus participao efetiva e criando oportunidade para solucionar os
problemas enfrentados na aquisio do instrumental e na prtica cotidiana para auto-aplicao de
insulina.
necessria a construo, junto ao portador, de uma viso no s do DM, mas sim
da sua prpria existncia, permeada pelas reaes emocionais com vistas qualidade de vida.
Como mensagens importantes para compreenso das interferncias das reaes emocionais
para o autocuidado, tm-se:
Que a sensibilizao do portador para o desempenho dos papis de autocuidado
nasce e tem a sua base no prprio portador;
Que o autocuidado deve ser feito dentro de uma perspectiva da integralidade de um
corpo segundo o seu contexto histrico social
Que a participao dos servios de sade, dos familiares e de grupos deve ter um
carter de conduo e acompanhamento desse portador no desempenho dos papis de
autocuidado;
Que o enfermeiro tem nas aes educativas a sua principal ferramenta no processo
de desenvolvimento dos papis de autocuidado.

18.2 Monitorizao da glicemia capilar.

18.2.1 Critrios para Automonitorizao da Glicemia Capilar AMGC
(De acordo com a Portaria 2.583 de 10 de outubro de 2007, no Anexo B).
A automonitorizao glicmica, que a prtica do paciente diabtico em medir regularmente
a sua prpria glicemia atravs de fitas e/ou aparelhos de uso domstico, denominados de
Glicosmetros, tambm uma oportunidade para o diabtico assumir o controle da sua prpria sade
e desta maneira evitando nveis de glicemia elevados que so os responsveis pelas complicaes
do Diabetes.
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A automonitorizao recomendada a todas as pessoas com diabetes, seja do tipo1, tipo 2 e
no diabetes gestacional, aquele que ocorre em algumas mulheres durante a gravidez, de acordo com
a prescrio mdica.

18.2.2 Ensinando a AMGC e materiais necessrios:
Materiais
Glicosmetro e tiras reagentes compatveis com o glicosmetro;
Lancetador e lancetas, compatvel com o lancetador;
Formulrio para anotaes;

Como fazer;
reunir o material, lavar as mos, evitar de fazer assepsia com lcool, se isto ocorrer, obter
certeza que houve total evaporao;
Quando o lancetador for de uso individual, no h necessidade em trocar a lanceta todas
s vezes; possvel usar um lanceta, para aproximadamente 10 vezes, quando comear
a ficar mais sensvel puno, ou ainda caso haja contaminao com sangue, assim
sendo, torna-se necessria a troca;
Em caso de falta de lancetas com ou sem lancetador, pode-se usar agulha 13x4,5mm;
Aps preparado o material e a limpeza do local, lancetar e/ou puncionar a lateral de um
dos dedos das mos, regio menos sensvel dor. Usar algodo ou gaze seca para
estancar o sangramento. Imediatamente, colocar a tira reagente ao glicosmetro com
sensor disponvel para receber a gota de sangue coletado.
Efetuar a leitura, e anotar o resultado na folha de Controle Dirio, interpretando o
resultado. .

18.2.3 Freqncia da verificao da glicemia capilar..
Recomendaes para tornar o tratamento mais efetivo atravs da automonitorizao
glicmica:
A freqncia do perfil glicmico, conjunto de glicemias capilares realizadas num dia
ir depender do objetivo que se queira atingir, do grau de controle emocional para a realizao dos
testes, das condies scio-econmica, a acuidade visual, a coordenao motora fina, a familiaridade
com a tecnologia, o custo, alm dos medicamentos utilizados pelo paciente. Portanto as metas
devem ser individualizadas e determinadas de acordo com o nvel desejado de glicemia e tambm
serem adequadas pelo mdico.
Quem tem DM1 ou DM2 e realiza insulinoterapia, deve fazer testes de glicemia com
mais freqncia: em jejum, antes da alimentao, antes e aps o exerccio fsico, quando h suspeita
de hipoglicemia ou hiperglicemia, nas doenas intercorrentes como infeces, vmitos, diarria e nos
ajustes de doses de insulina utilizada.
Quando a pessoa orientada pelo mdico a realizar a suplementao de insulina R
(ao Rpida) ou UR, (ao Ultra-Rpida), dever fazer as glicemias capilares antes das refeies.
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Para quem tem DM2 e usa hipoglicemiantes orais alm de insulina noturna,
preconizado glicemia de jejum e antes do jantar. Porm, vale ressaltar que devemos estar atentos s
glicemias aps as refeies no diabetes tipo 2, cujo tratamento feito com ou sem insulina, para
avaliar a eficincia ou necessidade de mudana na medicao. Portanto, embora nesse caso a
monitorizao possa ser menos rigorosa, importante que, pelo menos um dia por semana, o
portador de diabetes tipo 2 faa testes de glicemia aps o almoo e o jantar. Isso ir ajud-lo a
entender melhor a absoro dos alimentos e a necessidade de um melhor controle alimentar.
Os resultados obtidos com os glicosmetros geralmente so precisos. A maior parte
dos erros acontece devido a procedimentos incorretos, tais como: uso de lcool para assepsia digital
local; utilizao do glicosmetro ou a fita em temperaturas diferentes da temperatura ambiente; fitas
fora do perodo de validade; glicosmetro no calibrado para a caixa de fitas em uso; uma gota de
sangue muito pequena; m conservao das fitas, entre outros. recomendvel ento fazer um
treino antes de comear a utilizar o glicosmetro e as fitas.
A automonitorizao com puno em locais alternativos (antebrao, brao, coxa)
pode apresentar erro, particularmente em situaes de mudana rpida de glicemia, como nas
hipoglicemias ou no perodo ps-prandial.

18.2.4 Anotao e interpretao dos resultados
de extrema importncia que os resultados dos testes de glicemia sejam registrados
de forma clara para fcil visualizao e interpretao, pois sero fundamentais na observao do
aparecimento de padres de valores maiores ou menores que o limite e assim a avaliao para as
condutas a serem tomadas pelo mdico.
Devero tambm ser anotados os acontecimentos importantes relacionados
glicemia obtida como: complementao de insulina, sintomas de hipoglicemia, diminuio ou
excessos alimentares, presena de infeco, quadros de vmitos e diarria, atividade fsica no
programada e uso de outros medicamentos.
Com o registro destas informaes o mdico poder fazer ajustes nos medicamentos,
assim como os outros profissionais tero condies para acompanhar, avaliar e propor mudana para
um bom controle glicmico.
Conforme impresso adotado CONTROLE DIRIO, no anexo C.

18.3 Insulinoterapia
Cerca de 30 a 50% dos pacientes com DM 1 iniciam o quadro hiperglicmico em cetoacidose
diabtica (CAD), uma complicao aguda grave do desarranjo metablico que deve ser tratado em
Unidade de Terapia Intensiva UTI. Abordaremos somente o tratamento do paciente DM1
estabilizado. A insulina sempre necessria no tratamento do DM1, e deve ser introduzida
imediatamente ao diagnstico.
As necessidades dirias de insulina variam de acordo com a idade, rotina diria, padro
alimentar e, sobretudo, a presena ou no de alguma secreo residual de insulina pelas clulas
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pancreticas. De uma maneira geral, no incio do quadro a necessidade diria oscila entre 0,3 a 0,6
U/Kg, podendo chegar a 1U/Kg no final do primeiro ano de doena.
18.3.1 Ensinando a auto aplicao de insulina
O tratamento do DM1, na maioria dos casos, consiste na aplicao diria de insulina, dieta e
exerccios , uma vez que o organismo no produz mais o hormnio. As injees de insulina so
administradas no tecido subcutneo com o uso de seringas especiais de insulina ou dispositivos de
auxlio para injees. A absoro da insulina sempre depende de fatores individuais. O tamanho da
dose outro fator: quanto maior a dose, maior a durao.
As necessidades dirias de insulina variam de acordo com a idade, rotina diria, padro
alimentar e, sobretudo, a presena ou no de alguma secreo residual de insulina pelas clulas
pancreticas. De uma maneira geral, no incio do quadro a necessidade diria oscila entre 0,3 a 0,6
U/Kg, podendo chegar a 1U/Kg no final do primeiro ano de doena.
Existem diferentes tipos de preparao de insulina, que se distinguem pela velocidade com
que absorvida do tecido subcutneo para o sangue (incio da ao) e pelo tempo necessrio para
que toda a insulina injetada seja absorvida (durao da ao).
Insulina de ao rpida Esta uma soluo lmpida (transparente) de insulina que possui
rpido incio e uma curta durao de ao. As insulinas de ao rpida atingem o sangue e
comeam a reduzir o acar sangneo aproximadamente hora aps a injeo. Porm,
como os nutrientes dos alimentos so absorvidos ainda mais rapidamente do intestino para a
corrente sangnea, a insulina deve ser injetada hora antes de uma refeio.
Insulina de ao ultra-rpida Assemelha-se gua de rocha, cristalina e
transparente. Sua ao se inicia em 1 a 5 minutos, atinge o pico em 30 minutos, perodo
mximo de ao persistente at 2,5 horas e dura de 3 a 4 horas. No contm protamina ou
zinco. Age de maneira mais semelhante produzida pelo pncreas normal.
Insulina de ao lenta O contedo leitoso, turvo, em decorrncia de substncias
que retardam a absoro e prolongam seus efeitos. A insulina preparada com zinco. Sua
ao inicia-se em 1 a 3 horas, atinge o mximo no sangue (pico) em 8 a 12 horas e dura de
20 a 24 horas. a insulina que mais se aproxima do ideal no controle rotineiro do Diabetes.
Insulina de ao ultra lenta Tem aspecto leitoso e tambm preparada com zinco.
Sua ao tem incio em 4 a 6 horas. Seu pico acontece aps 12/16 horas e tem durao de
24 horas, podendo atingir 36 horas.
Insulina de ao intermediria Esta insulina obtida pela adio de uma
substncia que retarda a absoro da insulina. A combinao da insulina com uma
substncia de retardo geralmente resulta na formao de cristais que do ao liquido uma
aparncia turva. Os cristais de insulina devem ser misturados de forma homognea no lquido
antes de cada injeo. As insulinas de ao intermediria levam aproximadamente 1 hora
antes de comearem a produzir um efeito. O maior efeito ocorre entre 4 e 12 horas aps a
injeo, e aproximadamente aps 18 a 24 horas a dose ter sido completamente absorvida.
Insulina pr-mistura Existem tambm misturas prontas de insulinas de ao rpida
e de ao intermediria. Estas pr-misturas so apresentadas em vrias e diferentes
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combinaes pr-misturadas, contendo de 10 - 50% de insulina de ao rpida e de 90 a
50% de insulina de ao intermediria.

Insulina de ao prolongada Finalmente, h insulinas de ao prolongada,
feitas atravs de tcnicas de recombinao gentica, que possuem uma durao por 24
horas. So as insulinas mais atuais, e tentam aproximar-se da insulina basal ideal.
H inmeras preparaes insulnicas, que variam de acordo com a origem e
o tempo de ao Tabela a seguir:
Insulina Incio da ao Pico da ao (h) Durao (h)
Lispro 5 - 15 minutos 1 1,5 4 - 5
Aspart 5 15 minutos 1 - 2 4 - 6
Regular 30 60 minutos 2 - 4 6 8
NPH humana 1 2 horas 5 - 7 13 - 18
Lenta 1 3 horas 4 - 8 13 - 20
Ultralenta 2 4 horas 8 - 10 16 - 20
Glargina 1 2 horas 4 * > 24
Detemir 1 2 horas 6 * 18
* no siginificativo


18.3.2 Conservao e transporte de insulinas
A insulina um hormnio que deve ser conservado de maneira adequada, para que sejam
garantidas as suas propriedades farmacolgicas.

IMPORTANTE SABER
Frascos de insulina NUNCA devem ser congelados (temperaturas abaixo de 2);
Evitar deixar os frascos em locais muito quentes, como o porta-luvas do carro, perto do fogo ou
forno eltrico, etc.
Evitar expor os frascos luz do sol, pois a insulina pode sofrer degradao;
As insulinas devem ser armazenadas em geladeiras, na porta ou na parte inferior;
A insulina que est em uso poder ser mantida em temperatura ambiente (15C a 30C), por at
um ms. Nesse caso deixar o frasco no lugar mais fresco da casa;
No usar a insulina se notar mudana na cor e presena de grnulos;
Em casos de viagens, colocar os frascos de insulina em bolsa trmica ou caixa de isopor. No
precisa colocar gelo. Caso no tenha bolsa trmica ou isopor, levar o frasco em bolsa comum,
junto a voc, onde no receba a luz do sol diretamente. Recolocar o frasco de insulina na
geladeira logo que chegar ao destino desejado.
Protocolo de Ateno ao Diabetes na Rede SUS_________________________________________54



18.3.3 Especificaes de SERINGAS e AGULHAS para aplicao de INSULINAS
Para aplicao com seringas:
seringa esterelizada, descartvel, com agulha acoplada de 8mm x 0,3mm, com
capacidade para at 100 unidades de insulina para aplicao: indicada para crianas,
adolescentes, adultos magros ou do tipo fsico normal. Com realizao da prega
subcutnea;
seringa esterelizada, descartvel, com agulha acoplada de 12,7mm x 0,3mm, com
capacidade para at 100 unidades de insulina para aplicao: indicada para adultos que
esto acima do peso e obesos.
Na falta do equipamento citado possvel utilizar as seringas comuns de 1ml, graduada
em 100 unidades, e agulhas 13x4,5.
Para aplicao com canetas:
Agulha esterelizada descartvel de 5mm: indicada para crianas, adolescentes, adultos
magros ou com tipo fsico normal. Dispensa prega subcutnea;
Agulha esterelizada descartvel de 8mm: indicada para crianas, adolescentes, adultos
magros ou com tipo fsico normal. Com realizao de prega subcutnea;
Agulha esterelizada descartvel de 12,7mm: indicada para adultos que esto acima do
peso ou obesos;
Caneta adequada para uso de refil.

18.3. 4 Tcnica de aplicao de insulina
Guardar a insulina dentro da geladeira, de preferncia na porta ou na gaveta de verduras e
legumes. Sempre longe do congelador.
Lavar as mos.
Juntar o material (algodo, lcool, seringa, agulha e insulina).
Agitar suavemente ou rolar o frasco de insulina entre as mos.
Limpar a tampa de borracha do frasco com algodo embebido em lcool.
Introduzir ar na seringa de acordo com a dosagem prescrita e injetar no frasco de insulina.
Cuidado para no contaminar a seringa e a agulha.
Virar o frasco e aspirar a insulina desejada. Bater suavemente com os dedos na seringa para
retirar as bolhas de ar e acertar a dosagem.
Limpar o local onde ser aplicada a insulina com algodo embebido em lcool. Fazer uma prega
na pele e introduzir a agulha em ngulo de 90.
Injetar a insulina, pressionar o local com algodo e retirar a agulha, fazendo uma suave presso
no local sem fazer massagem.
Para quem usa canetas para aplicar insulina:
Prepare a insulina e os materiais como j descrito acima;
Retirar a tampa da caneta;
Separe a caneta em duas partes (corpo e parte mecnica);
Gire o parafuso interno at ficar completamente dentro da parte mecnica;
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Acomode o refil de insulina no corpo da caneta;
Recoloque a parte mecnica ao corpo da caneta;
Conecte a agulha na caneta;
Selecione 2 unidades e pressione completamente o boto injetor. Repita a operao at o
aparecimento de uma gota de insulina na ponta da agulha;
Selecione o nmero de unidades de insulina necessrias;
Introduza a agulha no subcutneo;
Pressione o boto injetor;
Aps a administrao, aguarde 5 segundos antes de retirar a agulha;
Retire a agulha e pressione o local por mais 5 segundos;
Retire e descarte a agulha utilizada;
Recoloque a tampa da caneta;
Guarde a caneta em uso em temperatura ambiente (nunca poder ser guardada no
refrigerador)
18.3.5 Locais de aplicao

A insulina deve ser aplicada no tecido subcutneo para a absoro adequada.

Os locais recomendados para a aplicao da insulina so afastados das articulaes, dos
nervos, dos grandes vasos sanguneos e deve ser de fcil acesso para voc realizar auto-aplicao.
Braos: regio posterior externa do brao, no espao entre 3 dedos abaixo do ombro e 3
dedos acima do cotovelo.
Coxas: regio frontal e lateral superior da coxa, no espao entre 3 dedos abaixo da regio
inguinal e 3 dedos acima do joelho.
Abdome: regio abdominal, exceto no espao entre 3 dedos direita ou esquerda do
umbigo. No recomendado aplicar nem acima nem abaixo do umbigo por ser
desconfortvel.
Ndegas: regio superior lateral externa do glteo, tendo como referncia a prega intergltea.
Vale lembrar que a absoro adequada da insulina depende do local da aplicao. Ela
absorvida mais rapidamente quando aplicada nas coxas, ndegas e abdome (nesta ordem).
Quando aplicada nos braos, sua absoro mais lenta. Mas importante fazer rodzio dos
locais de aplicao, para evitar problemas na pele.
Regies lateral direita e esquerda do abdome, de 4 a 6 cm distante da cicatriz umbilical,
face anterior e lateral externa da coxa, face posterior do brao e quadrante superior lateral
externo das ndegas, como na figura a seguir.

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Figura 3. Locais de aplicao de insulina.


Fonte: Diabetes Care Manual, from MacNeely Pediatric Diabetes Center
Rodzio da aplicao da insulina
muito importante fazer o rodzio do local de aplicao visando a melhor absoro da
insulina e a preveno de complicaes como a lipodistrofia. Devem-se organizar as aplicaes por
regio escolhida, explorando uma determinada rea at que se esgote as possibilidades de
aplicao, respeitando-se o intervalo de 2 cm entre aplicaes em um mesmo local.
18.3.5 Reutilizao de seringas descartveis
Seringas e agulhas descartveis de insulina podem ser reutilizadas desde que guardados
alguns cuidados como a higiene das mos e a proteo da agulha com sua capa prpria.
importante o cuidado para no ocorrer acidentes na hora de re-encapar a agulha.
O Ministrio da Sade considera possvel a reutilizao das seringas pela mesma pessoa at
oito aplicaes em ambiente domstico. Em caso de hospitais, unidades e postos de sade exijam
sempre uso nico de seringas e agulhas. Em casa, as seringas e agulhas podem ser guardadas em
local limpo temperatura ambiente ou junto com a insulina na geladeira. Na reutilizao da agulha,
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no necessria a limpeza com lcool, pois este retira a camada de silicone da agulha, o que torna a
aplicao mais dolorosa. Ver Anexo B

18.4 Descarte do material perfuro cortante.
O descarte da seringa e agulha no deve ser feito no lixo normal, pois pode ferir quem
recolhe e manipula o lixo, e ou colocando em risco a segurana da famlia, principalmente ao
alcance de crianas. Devem-se descartar estes materiais numa garrafa plstica, como a garrafa
Pet, usada. Devidamente identificada e tampada deve ser acondicionada em local seguro fora do
alcance de crianas.
Quando a garrafa estiver cheia, deve ser devidamente tampada e levada Unidade de
Sade mais prxima da casa do usurio portador de diabetes.
Na Unidade de Sade, colocada num container identificado, que funciona como depsito
intermedirio, at que a coleta dos Resduos Slidos de Sade (Lixo Hospitalar) faa o
recolhimento e destinao ao Aterro Sanitrio. Cada Unidade de Sade dever se organizar e
definir o local onde ser colocado o container, que deve funcionar com objeto de coleta e
depsito internmedirio, at acontecer a coleta da empresa contratada para o recolhimento e
encaminhamento ao Aterre Sanitrio. Este container , devidamente identificado com o selo do
projeto dever ser colocado ao alcance principalmente dos profissionais da Farmcia da Sade.
O projeto DIAPET um programa de parceria com a Associao dos Diabticos de Foz do
Iguau. Anexo E.
19. INDICADORES E MONITORAMENTO
Para o bom resultado desse trabalho pretende-se acompanhar periodicamente o
desenvolvimento das aes delineadas neste protocolo, utilizando o Monitoramento do Programa
HiperDia, cujos indicadores permitiro observar as aes de Ateno em Diabetes no Municpio de
Foz.
19.1 Indicadores do HiperDia:
Indicadores do processo / total de usurios cadastrados
a) Total de usurios diabticos cadastrados
b) Percentual de indivduos cadastrados no sistema em relao populao alvo estimada (
hipertensos e diabticos);
c) Percentual de indivduos diabticos tipo 1 cadastrados no sistema;
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d) Percentual de indivduos diabticos tipo 2 cadastrados no sistema;
e) Percentual de indivduos diabticos, cadastrados em tratamento medicamentoso com
medicao oral;
f) Percentual de indivduos diabticos, cadastrados em uso de insulinas;
g) Percentual de indivduos diabticos cadastrados que apresentaram uma ou mais das
seguintes complicaes: p diabtico, amputao, doena renal, fundo de olho alterado.
h) Nmero de pacientes usurios de Anlogos de Insulina: NPH, Regular e Insulinas
especiais;
i) Nmero de pacientes usurios de insumos.
19.2 Monitoramento
No decorrer das aes implantadas podero ser criados outros indicadores de acordo com
as observaes feitas pelo Grupo de Trabalho, que pretende atuar de forma continuada, de
acordo com um cronograma estabelecido de encontros da equipe para trabalho e observao.
20. CONCLUSO
Em razo da complexidade para o tratamento do Diabetes, pretende-se que a equipe
multiprofissional, possa estar devidamente habilitada para atuar em Educao em Diabetes,
dispensar tratamento ideal aos portadores, devendo estar inseridos em programas de educao
permanente, sendo capacitados para atuar de forma contnua, ajudando os pacientes nas diversas
formas de enfrentamento da doena, incentivando-os na busca de instrumentos que possibilitem
para a melhoria dos hbitos de vida: atividade fsica e alimentao saudvel.
Os pacientes que estiverem sob as diretrizes deste protocolo, espera-se que estejam
enfrentando o seu diagnstico corajosamente, valorizando o tratamento ofertado e recebido,
cumprindo o que lhe foi transmitido pela equipe de sade, procurando buscar sempre a excelncia
no auto cuidado e a melhoria dos seus hbitos de vida atravs de disciplina pessoal e respeito
equipe de sade.
Aos gestores, espera-se que possam contribuir para o alcance das propostas colocadas nesta
norma tcnica e que lhes sejam viabilizados e ou liberados recursos necessrios execuo deste
trabalho.
s Autoridades polticas espera-se que continuem contribuindo na formulao de dispositivos
legais, para o reconhecimento das necessidades dos portadores de Diabetes de Foz do Iguau.




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BIBLIOGRAFIA
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tratamento do DM na criana e no adolescente. Lima, Per: 28 de agosto de 2000.
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9. SPERLING, M A: Diabetes mellitus. In: Behrman (ed): Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed.,
W.B.Saunders Co: 1767-89, 2000.
10. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Diabetes Mellitus / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno
Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 64 p. il. (Cadernos de Ateno Bsica, n. 16) (Srie
A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1183-9.
11. Consenso Brasileiro Sobre Diabetes 2002 Diagnstico e Classificao do Diabetes Melito e
Tratamento do Diabetes Melito do Tipo 2. Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), 2002.
12. Posicionamento Oficial 2004: A Importncia da Hemoglobina Glicada (A1C) Para a Avaliao do
Controle Glicmico em Pacientes com Diabetes Mellitus: Aspectos Clnicos e Laboratoriais. Grupo
Interdisciplinar de Padronizao da Hemoglobina Glicada A1C. Associao Latino-Americana de
Diabetes (ALAD), Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), Sociedade
Brasileira de Diabetes (SBD), Sociedade Brasileira de Patologia Clnica/Medicina Laboratorial
(SBPC/ML) e Federao Nacional das Associaes e Entidades de Diabetes (FENAD) Brasil, 2004.
13. PROTOCOLO CLNICO PARA DISPENSAO DE ANLOGOS DE INSULINA
PARA PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 1, NA REDE PBLICA DE
SADE DO PARAN.- CEMEPAR































ANEXO A



































ANEXO A


Relacionamos a seguir a legislao que serviu como base para a construo desse protocolo , como
tambm para a publicao:

1. Cmara Municipal de Foz do Iguau Estado do Paran
LEI MUNICIPAL N 2.661, DE 30/09/2002- Publicada no D.O.M 11/10/2002 ,
Define diretrizes para uma poltica de preveno e ateno integral sade da pessoa
portadora de diabetes, no mbito do Municpio de Foz do Iguau, e d outras providncias.


2. PORTARIA N 2.583 DE 10 DE OUTUBRO DE 2007
Define elenco de medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema nico de sade,
nos termos da lei n 11.347, de 2006, aos usurios portadores de diabetes mellitus;

3. PORTARIA GM N 3.237 de 24 de dezembro de 2007
Aprovar as normas de execuo e de financiamento da assistncia farmacutica na
ateno bsica em sade;

4. RESOLUO N 063/09 Conselho Municipal da Sade - COMUS
Esta Resoluo foi decorrente da apresentao do relatrio conclusivo desse protocolo pelo
Grupo de Trabalho em Diabetes, fruto do trabalho da equipe definida para a elaborao do
Protocolo de Ateno aos Diabticos no SUS- Foz do Iguau,
onde Resolve: Deliberar no Plenrio da Reunio Ordinria n 456/09 de 15/10/09, a
aprovao do Protocolo de Ateno aos Diabticos no SUS de Foz do Iguau;

5. DECRETO N 21.921, DE 14 DE DEZEMBRO DE 2012
Autoriza a instituio do Protocolo de Atendimento e de Entrega de Insumos aos Diabticos,
no mbito do Municpio de Foz do Iguau, e decreta: Art. 1 Fica autorizada a instituio do
Protocolo de Ateno aos Diabticos usurios do Sistema nico de Sade-SUS- no
mbito do Municpio de Foz do Iguau, a ser efetivada no ato do Secretrio Municipal
da Sade, conforme estudos tcnicos realizados e submetidos aprovao do
Conselho Municipal de Sade, devendo ser publicada no Portal da sade do Municpio
para seu efetivo cumprimento..........


































ANEXO B












PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABTICOS
No Municpio de Foz do Iguau
Coordenao do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES
_________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
PROTOCOLO DE ATENO AO DIABETES NA REDE SUS
Secretaria Municipal da Sade Foz do Iguau- PR


Este protocolo tem o objetivo de regular e disciplinar a entrega de insumos
relacionados aos diabticos do municpio de Foz do Iguau
De acordo com a Portaria n 2.583 de 10 de outubro de 2007, que define o elenco de
medicamentos e insumos disponibilizados pelo Sistema nico de Sade, nos termos da Lei n
11.347, de 2006, aos usurios portadores de diabetes mellitus.
Fica estabelecido o seguinte protocolo para distribuio de insumos (seringas, agulhas,
aparelhos e tiras reagentes para controle de glicemia), pelo Municpio de Foz do Iguau.

DISPONIBILIZAO DE INSUMOS

Para que uma adequada AMGC seja realizada, assim como uma correta aplicao de
Insulina, devero ser disponibilizados os seguintes materiais aos pacientes cadastrados
nesse protocolo.
I - SERINGAS E AGULHAS PARA APLICAO DE INSULINA
1. Locais de entrega
- Os locais para retirada das seringas Farmcias da Rede de Sade Municipal.
(sero as Farmcias das Unidades de Sade da Ateno Bsica e da Especializada como
tambm na UPA) Adequado! na data da retirada da insulina.
Os pacientes usurios de insulina sero identificados, mediante cadastro nas farmcias
onde apresentaro:
Receita mdica oriundas do SUS com a prescrio da dose diria de insulina
Documento de identificao (RG e Carteira de Controle de Hipertensos e
diabticos Carteira do Hiperdia); imprescindvel a apresentao do RG ou documento
oficial com foto.

2. Especificao e quantidades a serem entregues
Seringa esterelizada descartvel , com capacidade para at 100 unidades para
aplicao de insulina;
Agulha descartvel 13x4,5mm ( sendo o ideal as especificaes constantes no
Protocolo de Ateno ao Diabetes na rede SUS, do Municpio de Foz do Iguau).


As quantidades de seringas com agulha sero entregues conforme o quadro a
seguir:

PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABTICOS
No Municpio de Foz do Iguau
Coordenao do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES
_________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________
PROTOCOLO DE ATENO AO DIABETES NA REDE SUS
Secretaria Municipal da Sade Foz do Iguau- PR

N de aplicaes por dia Quantidade de Seringas c/ agulha
fornecidas
1 vez ao dia 10 seringas
2 vezes ao dia 20 seringas
3 vezes ao dia 25 seringas
4 vezes ao dia 30 seringas
5 vezes ao dia 35 seringas

3 - Reutilizao de seringas descartveis
De acordo com a orientao dos fabricantes, as seringas/agulhas descartveis
para a aplicao de insulina no devem ser reutilizadas.
Na prtica, entretanto, a bibliografia internacional sobre o assunto considera como
segura a reutilizao limitada do conjunto seringa/agulha, desde que respeitadas as
orientaes sobre armazenamento em geladeira ou em lugar adequado, com a devida
proteo da agulha por sua capa protetora plstica. A higiene das mos e dos locais de
aplicao fundamental para proporcionar a necessria segurana quanto reutilizao
do conjunto seringa/agulha.
A orientao de reutilizao est de acordo com o Caderno de Ateno Bsica
n16 do Ministrio da Sade, que orienta da possibilidade em at 8 aplicaes com o
mesmo conjunto. No entanto estabeleceu-se com mdia reutilizao por at 05
aplicaes, sempre pela mesma pessoa, para uma melhor segurana dos pacientes ( a
justificativa est no protocolo de Ateno ao DM do Municpio) .
Optando-se pela reutilizao, a seringa deve ser retampada e guardada, em
temperatura ambiente ou sob refrigerao (na gaveta ou porta da geladeira). Para a
reutilizao, devem ainda ser considerados os seguintes aspectos:
Ausncia de ferida aberta nas mos e de infeces de pele no local de
aplicao;
O diabtico deve ter destreza manual, ausncia de tremores e boa
acuidade visual, sendo capaz de reencapar a agulha com segurana.
A limpeza da agulha no deve ser feita com lcool, porque capaz de remover o
silicone que a reveste, tornando a aplicao mais dolorosa. As seringas reutilizadas
devem ser descartadas quando a agulha se torna romba, curva ou entra em contato com
alguma superfcie diferente da pele e logo que a aplicao se torne muito mais dolorosa.

4- Descarte de materiais perfuro cortantes.
PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABTICOS
No Municpio de Foz do Iguau
Coordenao do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES
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PROTOCOLO DE ATENO AO DIABETES NA REDE SUS
Secretaria Municipal da Sade Foz do Iguau- PR


Para a garantia da preservao do Meio Ambiente e a segurana das pessoas que
convivem com o diabetes, est organizado o Projeto DIAPET, que compreende o descarte
dos materiais perfurocortantes e contaminados com secreo. Este projeto que
contempla o descarte desses materiais atravs de acondicionamento em garrafas PET
(embalagens de refrigerante descartveis vazias), devidamente identificadas com o
adesivo do projeto, que sero retiradas nos pontos de coleta das embalagens.
Os materiais suporte tais como folder com orientaes, adesivos entre outros,
assim como a relao dos pontos de coleta esto disponveis nas Unidades de Sade, e
as Pets recolhidas devem ser depositadas no compartimento destinado ao depsito
intermedirio, at que a coleta peridica dos resduos slidos de sade passe para
recolher-las, e dar a destinao final, o aterro sanitrio.


II- TIRAS REAGENTES DE MEDIDA DE GLICEMIA CAPILAR E
GLICOSMETROS

As tiras reagentes de medida de glicemia capilar sero fornecidas mediante a
disponibilidade de aparelhos medidores (glicosmetros).
A prescrio para automonitoramentoAMGC, ser feita a critrio mdico
(endocrinologista), acompanhados pela equipe de sade responsvel pela ateno aos
usurios portadores de DM, conforme normas estabelecidas na portaria 2.583 de 10 de
outubro de 2007.
Para este procedimento so necessrios:
Lancetas e lancetador compatvel com as lancetas, para a puno ( retirada da
gota de sangue da ponta do dedo ), podendo ser usado agulhas 13x4,5mm,
sendo o ideal as especificaes constantes no Protocolo de Ateno ao
Diabetes na rede SUS, do Municpio de Foz do Iguau.
glicosmetro e tiras reagentes compatveis com o aparelho, para a medida da
glicemia.

1 Indicaes para incluso dos pacientes para o AMGC:
O automonitoramento da glicemia capilar no deve ser considerado
como uma interveno isolada, sua necessidade e finalidade devem ser avaliadas pela
equipe de sade e deve estar integrado ao processo teraputico e, sobretudo, ao
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PROTOCOLO DE ATENO AO DIABETES NA REDE SUS
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desenvolvimento da autonomia do portador para o autocuidado por intermdio da
Educao em Sade;
A indicao deve ser reavaliada e regulada a depender dos diversos
estgios da evoluo da doena, acordado com o paciente que deve ser capacitado a
interpretar os resultados do AMGC (automonitoramento da glicemia capilar) e fazer as
mudanas apropriadas nas dosagens da insulina;
O AMCG deve ser oferecido de forma continuada para os pacientes
selecionados de acordo com circunstncias pessoais e quadro clnico e esses devem
receber suporte continuado da equipe para garantir a eficcia do processo; a instruo
inicial e reinstruo peridica a respeito da monitorizao da glicemia;
Pacientes em uso de Insulina regular e NPH;
Pacientes em uso de Insulina NPH com descontrole importante de
glicemia, desde que justificado pelo endocrinologista.
Pacientes DM1, que usam ANLOGOS DE INSULINA, prescritos pelo O
uso de medidores (glicosmetros) e de tiras reagentes deve ser individualizado e atender
as necessidades do paciente, onde ser monitorado por software do fornecedor das tiras;
Gestantes portadoras de Diabetes gestacional, sero contempladas com
este protocolo durante a gestao desde que necessrio.
O uso de medidores (glicosmetros) e de tiras reagentes deve ser
individualizado e atender as necessidades do paciente, onde ser monitorado por
software do fornecedor das tiras;
O AMCG deve ser incentivado nos pacientes que usam insulina regular e/ou
NPH associado s estratgias de Educao em Sade, que visem aumentar a autonomia
do portador para o auto cuidado e essas aes devem ser incorporadas na rotina das
unidades de sade.
No existem evidncias cientificas suficientes que o automonitoramento
rotineiro da glicemia capilar nos pacientes diabticos tipo 2 em terapia com
hipoglicemiantes orais seja custo-efetivo para o melhor controle da glicemia. Nesses
casos, a glicemia capilar pode ser realizada na prpria unidade de sade, por ocasio das
visitas regulares de avaliao definidas pela equipe conforme protocolo institudo.

2- Freqncia diria recomendada
Deve ser em mdia de uma (1) quatro (4) vezes ao dia, em geral so 3
vezes, de acordo com a prescrio medica, para diabticos tipo 1 e diabticos tipo 2 que
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No Municpio de Foz do Iguau
Coordenao do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES
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fazem uso de insulina com descontrole importante da glicemia.O total entregue de tiras
mensal se d ao quantitativo mximo de 100 (cem) tiras.
Os portadores de diabetes tipo 1 e os que usam mltiplas injees dirias de
insulina podem fazer a glicemia de ponta de dedo 3 a 4 vezes ao dia e em horrios de
ocorrncia de maior descontrole glicmico permitindo ajustes individualizados da
insulina; essas medidas incluem uma antes (pr-prandial) e duas horas aps as refeies
(ps-prandial) e ao deitar. O teste a noite importante para a preveno de
hipoglicemias noturnas.

3- Critrios para o fornecimento das tiras reagentes.
- Prescrio mdica de Especialista (endocrinologista) ou mdico autorizado.
- O paciente dever apresentar comprovao da inscrio no programa Hiperdia,
mediante apresentao da carteira e/ou formulrio de Prescrio de tiras reagentes,
emitido pela equipe de sade (mdico/enfermeiro) da unidade de sade de origem do
paciente.
- A definio do controle do AMCG, e a quantidade de tiras a serem fornecidas,
ser avaliada pelo enfermeiro e sistema de monitoramento conforme prescrio
mdica, visto que ser descarregado informaes de quantas tiras foram usadas
pelo usurio da Unidade de Sade, com base na prescrio mdica de insulina.
- Quando da disponibilidade de aparelhos medidores, estes sero fornecidos em
regime de comodato, onde a responsabilidade do cuidado do mesmo do usurio que na
sua devoluo dever entreg-lo em perfeito estado. Caso o aparelho seja danificado por
descuido do paciente no haver disponibilizao de outro aparelho e a reposio sempre
est sob responsabilidade do paciente.
- Local de entrega dos aparelhos: Diviso de Ateno Farmacutica Avenida
Brasil, 1.637 - Centro Foz do Iguau fone: 45 2105 1102 Horrio 07h30min s
13h;
- Todas Farmcias que disponibilizam insulinas NPH e Regular, tambm fornecem
as tiras para monitoramento, aps regularizao primria dos monitores na Farmcia
DVFAR.

III- FLUXO PARA A ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABTICOS
O paciente dever ser encaminhado ao Enfermeiro (a) da Unidade de
Sade de referncia para retirar o formulrio de Liberao de tiras de Glicemia e a
comprovao da inscrio no programa Hiperdia. O Enfermeiro (a) da Unidade de
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No Municpio de Foz do Iguau
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Sade de referncia, do usurio o responsvel pelo preenchimento da ficha de
Liberao para retirada das tiras de glicemia e da orientao do procedimento e
acompanhamento peridico, observando o registro das verificaes da glicemia capilar do
paciente.
Todos os meses o paciente deve apresentar a ficha de controle de glicemia
onde comprova o automonitoramento ao enfermeiro responsvel, para nova liberao.
Sendo esse controle apresentado ao mdico do paciente no momento da consulta para
possveis ajustes.

IV Atribuies dos Profissionais envolvidos ( passo a passo):

1) Mdico autorizado / ENDOCRINOLOGISTA
a) Prescreve e orienta o paciente a procurar o enfermeiro da Unidade de
Sade a que ele pertence (mais prxima da residncia).
b) A receita ter validade para 4 meses devendo ser renovada aps essa data
com o Mdico da Ateno Bsica acompanha o paciente no que se refere ao controle da
glicemia entre outros, e renova a requisio dentro do prazo estabelecido pela DVFAR.

2) O Enfermeiro da US
a) Recebe o paciente confere prescrio do endcrino ;
b) Registra em pronturio, confere o cadastro e carteira do HIPERDIA e
orienta para os Programas de Educao em Diabetes. Encaminha para:

1 Liberao
Preenche a ficha de Liberao de Insumos;
orienta o paciente quanto AMCG;
entrega formulrio Controle Dirio para preenchimento dos resultados da
AMCG pelo paciente, orientando para que traga preenchido no prximo ms;
ateno em preencher todos os campos no impresso, pertinentes ao
enfermeiro, assinando e carimbando;
encaminha o paciente para a retirada das tiras na Diviso de Assistncia
Farmacutica, Avenida Brasil, 1.637. Centro Foz do Iguau fone: 45-2105 1101
Horrio 08h s 16h30min..

2 , 3 Liberao e outras:
PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABTICOS
No Municpio de Foz do Iguau
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_________________________________________________________________________________________________

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Enfermeiro verifica o formulrio de AMCG ( CONTROLE DIRIO) se est
devidamente preenchido e avalia e preenche novamente a liberao para o
ms. O Enfermeiro verifica a comprovao da freqncia s Atividades de
Educao em Diabetes.
O paciente se apresenta com a receita mdica , a liberao da enfermagem
e o AMCG s Farmcias dispensadoras.
Esclarecendo que a primeira indicao / prescrio da AMGC deve ser do
endocrinologista da rede SUS, sendo as renovaes a cada 120 dias
seguidos a partir da data da prescrio com o mdico da Ateno Bsica.

3) O Farmacutico
O farmacutico ou profissional autorizado, verifica a documentao e
fornece a quantidade de insumos prescrita, solicitada para 30 dias, ou de
acordo com o registro do consumo das tiras reagentes comprovado pelas
com as anotaes das verificaes realizadas pelo usurio DM.
Cadastra o paciente no programa da Farmcia;
Pacientes que no retirarem os insumos por 2 meses consecutivos, estaro
descadastrados e devero ter nova prescrio mdica, contendo
justificativa mdica e do enfermeiro para reiniciar tratamento.
Presta as orientaes necessrias ao manuseio dos equipamentos
fornecidos;
Outras atribuies pertinentes ao profissional, constantes no Protocolo DM

CONSIDERAES FINAIS

A AMGC um recurso diagnstico essencial para o bom controle glicemia nos
usurios, desde que utilizado de forma inteligente, com efetividade de custo e com a
freqncia de testes especificamente indicada para cada condio clnica em especial. A
principal crtica manifestada por alguns trabalhos de literatura internacional a inrcia do
paciente em termos de no saber como proceder frente aos resultados da AMGC. De fato
sem uma adequada Educao em Diabetes e sem uma orientao prtica sobre o que
fazer com os resultados dos testes, a AMGC perde o seu sentido.
Assim pretende-se com esta orientao, que os usurios tenham boa adeso ao
tratamento e possam chegar ao controle da sua glicemia, fator indispensvel para o bom
controle do Diabetes mellitus.
PROTOCOLO DE ENTREGA DE INSUMOS AOS DIABTICOS
No Municpio de Foz do Iguau
Coordenao do HIPERDIA e DVFAR DBAB e DPES
_________________________________________________________________________________________________

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FORMULRIO (ANEXO I ADOTADO)

Prefeitura de Foz do Iguau Secretaria Municipal da Sade
DPAB / Coordenao de Hiperdia e DVFAR
LIBERAO DE INSUMOS PARA CONTROLE DE GLICEMIA CAPILAR
Nome:

Data de Nascimento:
N RG: Data cadastro Hiperdia:

Unidade de Sade:

Diabetes
( ) tipo 1 ( ) tipo 2
Mdico prescritor:

Enfermeira responsvel:
Prescrio de insulina:
NPH ( ) Regular ( )
( ) 1 Vez incio
Acompanhamento Data da receita:
( ) 1 retirada
( ) 2 retirada
( ) 3 retirada
Declaro para os devidos fins que o paciente acima citado, est cadastrado
no HiperDia e sendo acompanhado pela equipe dessa Unidade de Sade.
E que o paciente recebeu, orientao para o uso do aparelho glicosmetro e
o uso correto das tiras reagentes para o controle de glicemia capilar.
Sendo necessrio o fornecimento de _________________ tiras por ms e
de __________ lancetas
Data:


Identificao profissional
(carimbo e assinatura)

































ANEXO C




































ANEXO C
Protocolo de Ateno ao Diabetes SMSA DPAB
Programa de Educao em Diabetes / Automonitorizao da Glicemia Capilar - AMGC
CONTROLE DIRIO
Nome

Ms Ano


Dia
Caf da manh

Almoo Jantar Dormir
Observaes
Dose Antes

Aps Dose Antes Aps Dose Antes Aps Dose Antes
Madrugada
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

23

24

25



26

27

28

29

30

31


Automonitorizao
Realize o exame de ponta de dedo ( glicemia capilar) de acordo com a orientao do seu mdico e enfermeiro;
Os valores da glicemia devem estar o mais prximo possvel do normal para que se evitem as complicaes do diabetes;
Ao medir a glicemia o paciente com diabetes pode corrigir a alimentao, a atividade fsica e melhorar seu tratamento.

COMO SABER SE ESTOU BEM CONTROLADO?
Avaliao clnica, ser acompanhado pela equipe conforme orientao;
Exames laboratoriais:
Glicemia de jejum - de 90 a 120mg/dl
Glicemia antes das refeies - de 90 a 120mg/dl
Glicemia 2h aps as refeies - menor que 140mg/dl
Hemoglobina glicada - menor que 7mg/%
Unidade de Sade : Mdico responsvel:

Ass. e carimbo do Enfermeiro ( a ) responsvel pela orientao : Data:



ANEXO C
Protocolo de Ateno aos Diabticos nas Unidades de Sade
Educao em diabetes/ Atribuio do Enfermeiro(a)
Passo a Passo do paciente Diabtico que recebe insumos para a AMGC

Quando o paciente diabtico recebe do mdico endcrino a prescrio da AMGC
(automonitorizao da glicemia capilar), deve se dirigir Unidade de Sade mais prxima da sua
residncia ou a que ele pertence e, agenda uma consulta com a enfermeira, ou de acordo com as
normas de cada Unidade de Sade com relao ao Programa HIPERDIA, tais como participao de
reunies de grupos.

A enfermeira ao atender o paciente deve:
1. Atender o paciente com o pronturio, em papel ou eletrnico
2. Solicitar a carteira do HIPERDIA conferindo se cadastrado no programa;
3. Caso no for cadastrado, preencher o cadastro e a carteirinha;
4. Executar e registrar o Acompanhamento na folha prpria do programa;
5. Observar se o paciente tem conhecimento do procedimento do AMGC e orientar se
necessrio, incluindo o manuseio do glicosmetro;
6. Orientar as anotaes do AMGC e aplicao de insulina, utilizando o relatrio CONTROLE
DIRIO, entregando uma cpia do formulrio e esclarecendo a importncia dessas
anotaes para o acompanhamento mdico do seu tratamento;
7. Reforar ao paciente a necessidade de apresentar o referido relatrio no prximo retorno,
quando solicitar as tiras do prximo ms;
8. Aps o cumprimento dos itens acima preencher o formulrio: LIBERAO DE TIRAS
REAGENTES DA MEDIDA DE GLICEMIA CAPILAR;
9. De acordo com a prescrio do endcrino, no ultrapassando a 100 tiras por ms,
carimbando e assinando;
10. Observar se foram feitas todas as anotaes necessrias: no pronturio, no MDC, na folha de
acompanhamento do HIPERDIA, na carteirinha, no preenchimento e orientao do
CONTROLE DIRIO e na requisio das tiras.
11. Registrar o procedimento em MDC como consulta de enfermagem.
12. Em caso de ter acesso ao SOFTWARE compatvel das tiras, implantado para
acompanhamento do AMGC, fazer a consulta, registros e orientaes.

Contamos com a observao de todos para o alcance do objetivo do programa, que
melhorar o controle glicmico dos pacientes portadores de Diabetes, e otimizar o uso de tiras teste de
glicemia capilar.
Coordenao do HiperDia
DPAB-SMSA
A Coordenao do Hiperdia-DPAB-SMSA


































ANEXO D







































SMSA- Departamento de Ateno Bsica
Coordenao do HIPERDIA

NORMAS PARA ORIENTAO DA CORRETA
DESTINAO DOS RESDUOS GERADOS
NO DOMICLIO DOS DIABTICOS

Projeto DIAPET


O DIAPET um projeto que busca conscientizar os portadores de diabetes, quanto ao uso e
cuidados com o material utilizado nos procedimentos do autocuidado, orientando o descarte das
agulhas, seringas, lancetas, evitando a contaminao, oferecendo segurana em sua casa e
preservando o meio ambiente.
O descarte do material perfurocortante e contaminado com sangue ser feito em garrafas
PET ( embalagens de refrigerantes descartveis e vazias).
s colar o adesivo na garrafa descartvel, do tipo PET, e dentro dela depositar o material
utilizado. O passo seguinte ser levar a garrafa ao depsito mais prximo de sua casa, que so as
Unidades de Sade identificadas com o selo da Campanha : fcil, simples e seguro, s fazer !
Portanto esclarecemos que todo paciente ao receber a medicao e os insumos para o seu
autocuidado, de acordo com o protocolo implantado, receber orientaes contempladas no Projeto
DIAPET conforme a seguir:
1. Entregar o folder e o adesivo explicando ao usurio como proceder;
2. Recomendar para que em sua casa o usurio coloque em local seguro, livre do acesso de
crianas como tambm de insetos. Observar em manter a garrafa PET devidamente fechada;
3. Orientar para entregar a garrafa PET quando estiver cheia, devidamente fechada, para o
profissional de enfermagem da Unidade de Sade a que o paciente pertence, sendo que o
profissional ao receber, a colocar no container que dever estar identificado com o adesivo
do Container, considerado depsito intermedirio;
4. Cabe enfermagem monitorar para que o container seja mantido em local apropriado e que
seja o seu contedo coletado e encaminhado junto com a destinao final dos Resduos
Slidos de Sade, lixo perfuro-cortante( lixo hospitalar).
5. A enfermagem e a farmcia devero entrar num acordo para desenvolver o procedimento;
6. Em 2012 este projeto, aps perodo experimental, passou a fazer parte do PGRSS - Plano de
Gerenciamento dos Resduos dos Servios de Sade do Municpio de Foz, e dever ser
cumprido em todas as suas etapas, em todas as Unidades de Sade.

Coordenao do HiperDia-DPAB
SMSA PMFI

























ANEXO E






























Anexo E



CUIDADOS COM OS PS


Aps o termino do Protocolo de Diabetes, diante das necessidades notadas,
foi desenvolvido um projeto para ASSISTNCIA AO P EM RISCO DOS
PORTADORES DE DIABETES EM FOZ DO IGUAU , que desencadeou
a organizao de uma ao com protocolo prprio, que foi devidamente implantado,
junto s Unidades de Sade da Ateno Bsica, com capacitaes aos profissionais,
elaborao de impressos para avaliao do p , entre outros.
Denominado de Programa de Ateno ao P em Risco, entre muitas aes
tambm foi criado o fluxo de encaminhamento dos paciente aps a avaliao, para
os diferentes servios, tambm organizados em funo do projeto, dando nfase ao
Ambulatrio de Feridas, implantado recentemente na Ateno Especializada.

Coord. HiperDia DPAB
SMSA PMFI










































ANEXO F























ANEXO F Protocolo de Ateno ao Diabetes na rede SUS

Relatrio da Coordenao do HIPERDIA- DPAB-SMSA

Resultados alcanados em 2012


RELATRIO DE INDICADORES DA SITUAO DE AGRAVOS

Estado Municpio Cdigo (IBGE)
PR Foz do Iguau 4108304
Total estimado de hipertensos 20.985
Total estimado de diabticos 6.596
Total de usurios cadastrados (*)13.855

Perodos

2009

2010

2011


2012

Total de usurios cadastrados


11.142

11.557

12.400

13.855
(*)
N


Indicadores do processo /Total de usurios cadastrados:


Percentual de cobertura ( % )
01 Percentual de indivduos cadastrados no sistema em relao a populao
alvo estimada ( hipertensos + diabticos )

40,40 41,90 44,96 50,23
02 Percentual de indivduos hipertensos cadastrados no sistema

94,72 94,37 91,52 94,08
03 Percentual de indivduos hipertensos do sexo masculino cadastrados no
sistema

33,13 33,04 32,27 33,71
04 Percentual de indivduos hipertensos do sexo feminino cadastrados no
sistema

61,60 61,33 59,25 60,37
05 Percentual de indivduos diabticos cadastrados no sistema

36,00 36,39 35,34 37,11
06 Percentual de indivduos diabticos do sexo masculino cadastrados no
sistema
13,67 13,88 13,58 14,45
07 Percentual de indivduos diabticos do sexo feminino cadastrados no sistema 22,33 22,51 21,76 22,66
08 Percentual de indivduos diabticos com hipertenso cadastrados no sistema 61,44 61,53 59,53 62,38
09 Percentual de indivduos diabticos com hipertenso do sexo masculino
cadastrados no sistema
22,33 22,40 21,90 23,33
10 Percentual de indivduos diabticos com hipertenso do sexo feminino
cadastrados no sistema
39,11 39,13 37,63 39,06
11 Percentual de indivduos hipertensos que foram estratificados como risco
baixo em relao ao nmero de cadastrados no sistema

2,23 2,24 2,24 2,40
12 Percentual de indivduos hipertensos que foram estratificados como risco
mdio em relao ao nmero de cadastrados no sistema

23,45 23,25 22,60 22,66
13 Percentual de indivduos hipertensos que foram estratificados como risco alto
em relao ao nmero de cadastrados no sistema

21,42 21,28 20,65 21,44
14 Percentual de indivduos hipertensos que foram estratificados como risco
muito alto em relao ao nmero de cadastrados no sistema.

16,82 16,60 15,92 15,74
15 Percentual de indivduos cadastrados em tratamento medicamentoso ( com
esquema de um medicamento, dois ou trs para hipertenso e com
medicao oral ou insulina , para diabetes).

87,16 87,20 87,17 86,23
16 Percentual de indivduos cadastrados que apresentaram uma ou mais das
seguintes complicaes: p diabtico, amputao, doena renal, fundo de
olho alterado.

8,58 8,53 8,38 8,32
17 Percentual de indivduos cadastrados que apresentaram uma ou mais das
seguintes complica
es: angina, IAM, AVC.
11,57 11,50 11,29 11,19






OBSERVAES:

1. (*) dado do ultimo extrato do relatrio do DATASUS, quando o sistema interrompeu o recebimento dos
dados exportados, dos Municpios para o CADSUS, aproximadamente em outubro de 2012.
Recebemos informao via Nona Regional de Sade, que a suspenso se da por razes de otimizao
dos sistemas de informao do DATASUS;

2. Os dados apresentados nesse relatrio so extrados do DATASUS, que resultado do movimento de
cadastros do programa SIS HIPERDIA, que aps serem digitados na coordenao do programa so
enviados ao CADSUS e exportados ao DATASUS/Ministrio da Sade, conforme as diretrizes do
programa.

3. Percebe-se que h uma cobertura baixa em relao ao tempo de atividades de desenvolvimento do
programa, sendo possvel ser decorrente da rotatividade de mdicos e enfermeiros da ESF e at
mesmo das UBS.

4. De acordo com a leitura do programa esto cadastrados apenas 50% dos portadores de diabetes e ou
hipertenso estimados pelos clculos apresentados pela Coordenao Estadual na Adeso ao
Programa HIPERDIA em 2006.

5. Percebe-se que h um nmero muito abaixo de indivduos do sexo masculino do que o feminino tanto
com hipertenso e/ou diabetes. Isto mostra a necessidade em ampliar o acesso ao pblico masculino.
Aes de preveno primria, em horrios diferentes aos rotineiros, devero ser adotados como
estratgia de deteco de casos novos de hipertenso e/ou diabetes.

6. Quanto ao risco, predomina o risco mdio, isto , presena de comorbidades, tais como sedentarismo,
diabetes, tabagismo entre outros. Segue o risco alto, que trata provavelmente trata o fato de ser bem
alto o nmero de hipertensos com diabetes.

7. Dados extrados do programa estratificados por Unidade de Sade e Patologia mostram 41% de
hipertensos, 9,7% de diabticos e 156% de diabticos com hipertenso ( conforme relatrio em anexo)
Ressalta-se que o total de pacientes cadastrados mostra um total de 14.405, pela leitura feita no
Programa, at 30/11/12.O Indicador de 156% em DM+HAS pode expressar a falta de tratamento
adequado e os pacientes DM se tornarem HAS , ou ao inverso.



2. Demais aes desenvolvidas:

2.1 RELATRIO DE ACOMPANHAMENTO DAS AES DO HIPERDIA ( em anexo) Em se
tratando do controle de verificao da Glicemia Capilar nos pacientes do Hiperdia, apresentou
uma mdia de 30% com glicemia acima de 200, o que pode expressar o mau controle desses
pacientes, porm no um parmetro ideal para avaliar esse controle. Segundo protocolo DM o
ideal a Hemoglobina Glicada como parmetro recomendado.
Os relatrios de ACOMPANHAMENTO do HD, parecem ser inconsistentes s aes realizadas.

2.2 CAPACITAES AOS PROFISSIONAIS DE SADE da Ateno Bsica

Oficinas de AVALIAO DO P EM RISCO e Tratamento de Feridas, como parte do Projeto de
ATENO AO P EM RISCO, com o objetivo de preparar os profissionais mdicos e enfermeiros da
Ateno Bsica. Foram realizadas, entre os meses de maro a agosto de 2012, 9 OFICINAS, nas
dependncias do Poliambulatrio - Ambulatrio de Feridas, Sala de reunies e Consultrio da US.
Padre Monti. Este treinamento foi proposto para atender 56 enfermeiros e 51 mdicos, tendo
apresentado, como % de comparecimento 93% de enfermeiros e 70,5% de mdicos. Alm destes, foi
possvel ofertar a outros profissionais de municpios da Nona Regional de Sade como tambm de
Instituies como o enfermeiro da Cmara Hiperbrica do HMCC, e tambm acadmicos de
enfermagem nas oficinas realizadas em julho e agosto , assim como os fisioterapeutas do NASF.
Totalizando 127 pessoas treinadas. O profissionais que ministraram nas oficinas foram a Enf. Jaciara
Krunmemberg do Ambulatrio de Feridas e a Dra. Iara Correa Duarte, mdica da Ateno Bsica da
SMSA e da Nona RS.

Oficinas de Treinamento do SOFTWARE do ACCU_CHECK, para mdicos, enfermeiros e
farmacuticos, com o objetivo de estruturar e estabelecer o fluxo de atendimento aos usurios com
prescrio de fitas de glicemia, controlar a dispensao das fitas de glicemia capilar e promover a
qualidade do controle glicmico dos pacientes envolvidos. Foram realizados, no Auditrio da VISA,



em dois momentos em 30/06 e 7/7/12, em turmas, com o mesmo contedo. O treinamento foi
ministrado pelo profissional que representa a empresa ROCHE e pela farmacutica Flvia Rastelli.
Foram convidados/convocados 12 farmacuticas, 56 enfermeiras e 52 mdicos, sendo que estiveram
presentes 47 profissionais somados nos dois momentos, sendo o percentual de participao de 75%
dos farmacuticos; 55% de enfermeiros e 13,5% de mdicos. Observou-se que algumas Unidades de
Sade no estiveram representadas por nenhum profissional, so elas: AKLP, J. Lancaster, J. Jupira,
Parque Presidente e Vila Adriana e Unidade J. So Paulo 2.

Oficina de Atualizao do Protocolo de Diabetes para os mdicos da Ateno Bsica, realizada
por mais uma vez com o objetivo de padronizar procedimentos, orientar fluxos, no sentido de
promover resolutividade na AB. Realizada em dois momentos, nos meses de outubro e novembro de
2012, no auditrio da VISA, ofertando em dois perodos para facilitar a frequncia de 100% dos
profissionais mdicos envolvidos. Este treinamento foi ministrado pela mdica endocrinologista, Dra.
Marli Faune do Nascimento. Estiveram presentes 12 mdicos na primeira oficina realizada no perodo
da tarde, e 11 na segunda turma no perodo manh, sendo 45% de participao.

2.3 Implantao de ao de Avaliao do P em Risco. Aps a realizao das Oficinas, e
montado o material foi implantado em todas as Unidades de Sade da Ateno Bsica, para a
execuo da ao, de acordo com o Manejo organizado e j preso na pasta amarela entregue com
orientao, realizada em cada Unidade de Sade visitada, diretamente com a equipe. Tal
procedimento dever fazer parte do cuidado com os pacientes acompanhado pelo HiperDia. Foi
criado instrumentos de controle dessas avaliaes, como relatrio das avaliaes realizadas no
perodo, para enviar Coordenao para o conhecimento, controle e orientao.

2.4 Reunies com o Grupo de Trabalho em Diabetes, discusso de problemas pertinentes ao
atendimento de usurios portadores de DM, aprimoramento do Protocolo do DM. Discusses quanto
a fluxos e encaminhamentos ao especialista dos DM.

2.5 Ateno Pessoa Idosa - Realizada a distribuio de folders, cartazes sobre Quedas, com
orientaes s equipes e entrega do Caderno de Ateno Bsica 19, para todas as Unidades de
Sade, como subsdio para aprimorar o acolhimento de pessoas idosas na US. Orientao Equipe
quanto a adoo da Carteirinha da Pessoa Idosa, na identificao de fragilidade com idosos e desde
que no tenha a Carteirinha do HD;

2.6. Participao do GT Itaipu, pilar estratgico Sade da Pessoa Idosa;

2.7. Participao do Conselho Municipal do Idoso, junto Secretaria da Ao Social, representado a
Secretaria da Sade. Acompanhamento das aes pertinentes ao Lar dos Velhinhos, que est h
mais ou menos um ano sob a interveno do Ministrio Pblico, para a resoluo de problemas
importantes ligadas aos idosos que l permanecem.

2.8 Atividades de parceria com a ADIFI, para Educao em Diabetes. Recebimento de matrial
folders, impressos para Campanha, sobre: Diabetes 5.000 uds; Cuidado com os Ps tambm
recebemos 3.000 folders, como apoio ao projeto de Ateno ao P Diabtico.

2.9 Atendimento s Unidades de Sade quanto ao envio de Tiras para verificao da glicemia
capilar de pacientes nas Unidades de Sade, registro, avaliao, solicitao DVFAR, e envio para
as US, orientaes e controle.

2.10 Inserido no PGRRS Plano de Gerenciamento de Resduos Slidos de Sade, o projeto
DIAPET. Organizao da orientao e recolhimento do lixo de perfuro cortante decorrente das aes
do autocuidado, na casa dos pacientes com DM.

DESAFIOS QUE PERMANECEM PARA SEREM ENFRENTADOS

1. Acompanhar necessidades de atualizao de protocolos realizados;
2. Conscientizar as Equipes da necessidade em estratificar os pacientes quanto ao risco baixo,
moderado e alto, separando por Equipes, que cada equipe tenha conhecimento do seu
universo de pacientes HAS e/ou DM;
3. Pactuar com as equipes para aumentar mais 10% de pacientes cadastrados;
4. Melhorar o ACOMPANHAMENTO do HD, procurando acompanhar metas de controle;
5. Rever os fluxos e socializar as equipes mediante organizao de Fluxogramas, ao alcance
dos profissionais em atividades;



6. Valorizar as aes j implantadas para envolver os pacientes vinculados a US, para a
diminuio dos riscos ( trabalhar o Risco baixo), tais como as atividades do NASF e o
Programa de Controle do Tabagismo, entre outra;
7. Reforar a implantao da Avaliao do P;
8. Acompanhar as aes nas Institues de Longa Permanncia ( Lar dos Velhinhos), para que
to logo estiver melhorada a situao, inserir na poltica de ateno pessoa Idosa no
Municpio, orientar para sanar situaes tais como, Tabagismo ( h referncia que todos
fumam, muitos usam bebida alcolica).

9. Acompanhar as aes do DIAPET.


Coordenao do HIPERDIA
DPAB SMSA
06 /12/ 2012