(Sello y Firma)

Municipalidad de LOS OLIVOS

N de Expediente 666-2010

Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda
1.2. TIPO DE TRMITE 1.3. TIPO DE OBRA:
ANTEPROYECTO EN CONSULTA X EDIFICACIN NUEVA ACONDICIONAMIENTO
X LICENCIA DE OBRA AMPLIACIN PUESTA EN VALOR HISTORICO MUNUMENTAL
REGULARIZACIN DE LICENCIA REMODELACIN CERCADO
REFACCIN DEMOLICIN
1.3. MODALIDAD DE APROBACIN:
A APROBACIN AUTOMTICA B APROBACIN AUTOMATICA CON FIRMA
DE PROFESIONALES RESPONSABLES
Fecha inicio de obra Fecha inicio de obra
X C APROBACIN CON EVALUACIN Revisores Urbanos D APROBACIN CON EVALUACIN PREVIA
PREVIA DE PROYECTOS POR DE COMISIONES TCNICAS
REVISORES URBANOS O Fecha inicio de obra
COMISIONES TCNICAS Comisin Tcnica X
1.4. ANEXOS QUE SE ADJUNTA:
"A" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE-DECLARATORIA DE FBRICA
"B" DATOS DE CONDMINOS - PERSONAS JURDICAS "D" AUTOLIQUIDACIN
2. DEL SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090) PROPIETARIO
X
NO PROPIETARIO
2.1. PERSONA NATURAL
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
2.2. PERSONA JURDICA (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)
Razn Social o Denominacin RUC
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.


FORMULARIO NICO DE

EDIFICACIN - FUE
LICENCIA
1. SOLICITUD DE LICENCIA DE EDIFICACIN:
SOLORZANO ROJAS JOHANNA
COVIDA I ETAPA E 14
BALTUANO MELENDEZ MANUEL ALEJANDRO
44657016
LIMA LIMA LOS OLIVOS
46278015
TAUCA 523
Municipalidad Distrital de
Los Olivos
FIRMA PROPIETARIO(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)
FUE - Licencia (PAG. 2 de 7)
2.3. REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO PERSONA NATURAL PERSONA JURIDICA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Poder inscrito en o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
3.2 REA Y MEDIDA PERIMTRICAS: (Las medidas se expresan con dos decimales. Si el perimetro es irregular debe
describirlo en el rubro B - Observaciones)
rea Total (m2) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)
4. DE LA TITULACIN DEL PREDIO
4.1. TERRENO (Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s)
Rgimen de la Propiedad
Propiedad Propiedad En N de
Individual Conyugal Copropiedad Condminos

a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Cdigo del Predio
o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
4.2. EDIFICACIN EXISTENTE: Licencia de Edificacin Licencia de Edificacin Declaratoria
por regularizar anterior
de Fbrica
N de Licencia de Edificacin anterior:
a) Inscrito en el Registro de Predios de:
Con el:
Cdigo del Predio
inscrita en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
LIMA LIMA LOS OLIVOS
MOLITALIA UNIVERSITARIA NORTE 5175
X
8,523.48 124.00 47.00 TRES TRAMOS 118.00
LIMA-CALLAO
1125632
FIRMA PROPIETARIO(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)
FUE - Licencia (PAG. 3 de 7)
5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: (Marcar con X en el casillero que corresponda)
X Copia Literal de Dominio expedida por el Documento que acredite derecho a edificar
Registro de Predios
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas X Certificado de parmetros urbansticos
Jurdicas
y edificatorios
X Certificado de Factibilidad de Servicios de Agua ( ) X Planos de Ubicacin y Localizacin
Alcantarillado ( )
y Energa Elctrica ( )

X Planos ( 10 ) de Arquitectura X Planos ( 10 ) de Estructuras

X Plano de estructura de sostenimiento de excavaciones X Planos ( 10 ) de Instalaciones Sanitarias
y memoria descriptiva
X Planos ( 8 ) Instalaciones Elctricas X Planos ( 8 ) de Instalaciones de Gas
X Planos ( 2 ) de Instalaciones X Plano de seguridad y evacuacin amoblado
Electromecnicas
(para Anteproyecto)
X Pliza CAR (Todo Riesgo Contratista) X Boletas de Habilitacin de los Profesionales

Carta de Seguridad de Obra X Memorias Descriptivas de cada

especialidad
X Presupuesto de obra en base al cuadro de valores Estudio de impacto ambiental
Unitarios Oficiales de Edificacin
Presupuesto de obra a nivel de subpartidas con costos X Comprobante de pago por los Derechos
unitarios de mercado publicados
correspondientes
Licencia de Construccin, Certificado de Conformidad de Infrome Tcnico favorable emitido por los
obra o Dec. Fbrica
Revisores Urbanos
Autorizacin de la junta de propietarios (para propiedad Plano de cerramiento del predio para
(exclusiva y bienes de propiedad comn)
Demolicin Total
Autorizacin para uso de explosivos Discamec ( ) Poliza de Seguro contra todo riesgo para
Comando Conjunto FF.AA.( ) Defensa Civil ( ) Terceros en caso de uso de explosivos
Copia carta vecinos colindantes comunicando fecha y X Otros: ESTUDIO DE SUELOS
hora de las detonaciones en caso de uso de explosivos
VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha: Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica
FIRMA PROPIETARIO(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)
FUE - Licencia (PAG. 4 de 7)
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE REA POR USOS (m2):
(1) Detallar en rubro 8 - Observaciones
6.2. PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
Nombres y apellidos
N CAP

2. ESTRUCTURAS
Nombres y apellidos
N CIP

3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y apellidos
N CIP

4. INSTALACIONES ELCTRICAS
Nombres y apellidos
N CIP
5. INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL
Nombres y apellidos
N CIP

7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO (Cuando existe ms de un tipo de Obra, llenar los que correspondan)
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficilaes de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)
EDIFICACIN NUEVA
AMPLIACIN
REMODELACIN
REFACCIN
ACONDICIONAMIENTO
m2
PUESTA EN VALOR
CERCADO
DEMOLICIN
(no corresponde)
4,179,861.84 640.27 6,528.28

(no corresponde)
4,179,861.84
m2

rea Valor Unitario (S/.)
m2 (no corresponde) (no corresponde)
Unid.

m2 (no corresponde) (no corresponde)
m2
Valor Total (S/.)
m2
(no corresponde) (no corresponde) m2
Sello y Firma
Cantidad
Planos
175.79
Cantidad
Planos
Sello y Firma
LUCIANA CASALINO PAREDES 4422
Totales 6,528.28
Coef. Edificacin
744.35
3,260.01
6,528.28
519.41
4 519.41 519.41
216.39
2 519.41 519.41
1 216.39
rea Total Construida
SOTANO 749.30
Piso Residencial
Sello y Firma
Industrial
9
Comercial Usos Especiales
Cantidad
Planos
10
Pisos Superiores
(Acumulado) (1)
3,260.01
FAUSTO OLIVAS SOLANO 5432
3 519.41
5 744.35
REA LIBRE
Sello y Firma
(no corresponde) (no corresponde)
MARCO PINEDA CRUZ 4365 9
DEYSI MORA OTOLEA 5027 9
Cantidad
Planos
DIANA QUISPE CONDORI 2236 7
Cantidad
Planos
m2
FIRMA PROPIETARIO(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)
FUE - Licencia (PAG. 5 de 7)
7.2. RESPONSABLE DE OBRA Arquitecto X Ingeniero Civil
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
DNI / CE Registro CAP/CIP
Telfono Celular Correo Electrnico
Domicilio
Departamento Provincia Distrito
Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
8. OBSERVACIONES:
DEL ITEM 6,1
CUADRO DE AREAS
PISO 6
PISO 7
PISO 8
AZOTEA
C.M

9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS: DIA MES AO
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentos que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad
Responsable de Obra Propietario, Apoderado o Representante Legal
Firma y Sello Firma
Los firmantes deben visar cada uan de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
15 2
13.70
5432
faustoolivas@hotmail.com
INDEPENDENCIA
5215570 989623632
10
452
10221456
FAUSTO
LAS VIOLETAS
LIMA LIMA
OLIVAS SOLANO
741.40
741.40
21.74
746.35
FIRMA PROPIETARIO(S) FIRMA RESPONSABLE DE OBRA)