1) Intraindividual Differences in Pain Relief and Functional Improvement in
Osteoarthritis with Diclofenac or Tramadol (1998)
Un estudio realizado en Repblica Checa por el Institute of Rheumatology y Alemania por International Medical Department, Grnenthal GmbH titulado Intraindividual Differences in Pain Relief and Functional Improvement in Osteoarthritis with Diclofenac or Tramadol tuvieron el objetivo principal de comparar individualmente el alivio del dolor y la mejora de la artrosis dolorosa en pacientes de los mencionados establecimientos.
Para ello decidieron utilizar dos analgsicos de diferentes tipos un AINE que es el diclofenaco y un opioide que es el tramado; la seleccin de pacientes fue aleatoria pero con caractersticas comunes ya que se buscaba que tenga osteoartritis, se incluyeron 60 pacientes con artrosis dolorosa en la cadera (19), rodilla (41) y sin una localizacin especfica.
Al querer medir la efectividad del tratamiento se requiri la validacin la Western Ontario y McMaster University osteoarthritis Index la cual validaba los valores propuestos por un examen de radiologa, el cual confirmaba la osteoartritis con el grado Kellgren de 2 a 4, el cual media el dolor, la rigidez y el deterioro funcional.
Los pacientes que recibieron tramadol (50 a 100 mg) durante 4 semanas, seguidos de diclofenaco (25 a 50 mg) durante 4 semanas, o viceversa; el objetivo era ver la reaccin de los pacientes frente a los 2 diferentes frmacos y los resultados dieron que la dosis diaria media de tramadol fue de 164. 8 mg (+/- 54.1 mg) y de diclofenaco fue 86.9 mg (+/- 21.4mg), lo cual indica una buena relacin de dichos frmacos para el tratamiento de la osteoartritis, ya que existe un alivio tanto del dolor como del deterioro funcional. (1)
2) Isobolographic Analysis of the Adrenergic Modulation of Diclofenac Antinociception (2001) En un estudio realizado en la facultad de Medicina de la Universidad de Chile por Hugo F. Miranda, Fernando Sierralta, y Gianni Pinardi se evalu a modulacin nor adrenrgica de los efectos del diclofenaco por medio de mecanismos adrenrgicos por medio del writhing test. Se utilizaron ratones entre 20-25 g, en los cuales se estudi si la actividad antinociceptiva de los frmacos adrenrgicos podan actuar sinrgicamente con el efecto de diclofenaco. Para la evaluacin de la actividad antinociceptiva,se administr por va intraperitoneal la dosis total en un volumen constante de 10 ml/kg 30 minutos antes del algesiometric test . Con el objetivo de contar el nmero de contracciones durante un periodo de 5 minutos , se administr por va intraperitoneal 10 ml/kg al 0.6 % de cido actico . Por otro lado, en la administracin intratecal se utiliz la tcnica Hylden & Wilcon, en donde las dosis de los frmacos eran administrados 15 minutos antes del algesiometric test en un volumen constante de 5 microlitros disueltos en una solucin de glucosa al 6 %.
Para el correspondiente anlisis se utiliz curvas de dosis respuesta que estaban determinadas por el tiempo de efecto mximo, de manera que se pueda conocer las diferentes opciones de la actividad antinociceptiva dada por el diclofenaco. La dosis que producia en un 50 % la antinocicepcin, fue determinada utilizando el modelo estadstico de regresin lineal en la curva de dosis -respuesta.
Para poder analizar la modulacin adrenrgica del efecto antinociceptivo del diclofenaco se utiliz :prazosin, clonidine, wohimbin y desipramine. La interaccin entre el diclofenaco y los frmacos adrenrgicos se utiliz ratones y se realiz un anlisis isobologrfico para las diferentes combinaciones.
Los componentes administrados ya sea va intraperitoneal o intratecal producan antinocicepcin de acuerdo a la dosis segn el test de contracciones , as como tambin las curvas de dosis respuesta eran estadsticamente paralelas , siendo el diclofenaco mas potente si era administrado por va intratecal que por va sistmica.
Los agonistas adrenrgicos, PhE y CLON interactuaron de una manera super acumulativos, de manera que sugiere la activacin del mecanismo central antinociceptivo del Diclofenaco. La sinergia entre los agonistas adrenoceptores y el diclofenaco son demostrados en el estudio bibliogrfico, sin embargo, no existe sinergia entre los efectos de los antagonistas alfa adrenrgicos y la accin antinociceptiva del diclofenaco observado en el trabajo. De manera que se puede concluir que el diclofenaco tiene una actividad antinociceptiva a nivel central y puede ser potenciado por sistemas de receptores noradrenrgicos a nivel supraespinal. (2)
3) Tramadol vs. Diclofenac for Posttonsillectomy Analgesia (2001) Mark Courtney, del Departamento de Otorrinolaringologa del Hospital Palmerston North en Nueva Zelanda, en el ao 2001, realiz una investigacin titulada Tramadol vs. Diclofenac for Posttonsillectomy Analgesia. Este fue un estudio simple ciego, prospectivo y randomizado, realizado en 64 pacientes con el propsito de comparar la eficacia del efecto analgsico del tramadol hydrochloride y diclofenaco sdico en administracin oral para el tratamiento del dolor despus de una amigdalectoma.
El estudio fue realizado en los pacientes de 11 a ms aos que seran sometidos a una ciruga de amigdalectoma con electrocauterizacin y se dividieron aleatoriamente en 2 grupos segn el tratamiento que recibirn para el tratamiento del dolor postoperatorio: el primer grupo recibi tramadol y el segundo grupo recibi diclofenaco.
Durante 14 das desde el inicio del tratamiento, los pacientes determinaron sus niveles de dolor en reposo segn una escala analgica visual utilizada previamente en otras investigaciones para medir el dolor tras una amigdalectoma. Luego, el investigador utiliz la prueba de chi cuadrado o la prueba de Fisher para el anlisis estadstico de los datos obtenidos y hall que los niveles de dolor registrados durante 14 das no eran estadsticamente significativos entre el grupo que fue tratado con tramadol y el grupo que recibi diclofenaco. Bajo esta evidencia, el investigador concluy que la administracin oral de tramadol puede ser igualmente eficaz que la administracin oral de diclofenaco en el alivio del dolor tras una amigdalectoma, lo cual es importante para evitar los efectos adversos del tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). (3)
4) Neostigmine interactions with non steroidal anti-infammatory drugs (2002) La caracterstica fisiolgica de los AINES es la de bloquear a la ciclooxigenasa para inhibir el dolor; sin embargo, esto no sera suficiente para aliviar el dolor, para solucionar esto en la investigacin titulada Neostigmine interactions with non steroidal anti-infammatory drugs en el cual sugiere una co-administracin de diversos analgsicos como el Meloxicam, Piroxicam y el Diclofenaco combinados con un Neostigma, con lo cual podra llevar a importantes implicaciones clnicas.
Para realizar esta co-administracin, se utilizaron ratones CF-1, con un peso de 27 g. La administracin de la inyeccin fue de un volumen constante (10 ml) diluida en una solucin de glucosa hiperbrica al 6%. Se aplic el writhing test el cual consiste en la inyeccin intraperitoneal de 10 ml de cido actico y contar el nmero de retorcimientos en los prximos 5 minutos.
Los medicamentos utilizados fueron el diclofenaco, ketoprofeno, meloxicam, paracetamol y piroxicam y el bromuro de neostigmina. Al co-administrar estos AINES con el neostigma, se vio un cambio a nivel del sistema nervioso central en el cual los receptores muscarnicos participa en la activacin de los antinocicepcin colinrgica por medio de M1 postsinptica, que regulan el dolor mediante la liberacin de acetilcolina.
Esta activacin colinrgica permitira la activacin de los mecanismos antinociceptivos, con lo cual se activarn circuitos colinrgicos, noradrenrgicos, serotoninrgicos, opioides y nitro-adrenrgicos.
Siendo as, los resultados de este estudio son interesantes, ya que se podra llegar a co-administrar el diclofenaco con un neostigma llevaran a un alivio no solo del dolor sino tambin de una inflamacin causada por diversos factores. (4)
5) Postoperative Sensitization and Pain After Cesarean Delivery and the Effects of Single IM Doses of Tramadol and Diclofenac Alone and in Combination (2003) Clive H, de la Universidad de Cape Town de Sudfrica public en el 2003 una investigacin titulada Postoperative Sensitization and Pain After Cesarean Delivery and the Effects of Single IM Doses of Tramadol and Diclofenac Alone and in Combination. En esta se hizo una comparacin de dosis nica entre tramadol y diclofenaco intramuscular administrados en combinacin o solos, en 120 pacientes que tenan programado parto por cesrea. Adems, se estudi la primera demanda de analgesia de rescate postoperatoria, el dolor, la farmacocintica del tramadol y umbrales sensoriales elctricos en o lejos de la incisin.
Despus de la ciruga las 120 pacientes fueron aleatoriamente divididas en 4 grupos: el primer grupo recibi 100 mg de tramadol ms placebo, el segundo recibi 75 mg de diclofenaco sdico ms placebo, el tercero recibi 100 mg de tramadol ms 75gr de diclofenaco sdico y el ltimo grupo recibi doble dosis de placebo.
La mediana de tiempo al primer rescate fue 197 min con tramadol ms diclofenaco, 48 min con tramadol ms placebo, 113 min con diclofenaco ms placebo, y 55min, con doble placebo, mostrando as una diferencia estadsticamente significativa (p<0.05) entre el grupo tratado con tramadol ms diclofenaco y los otros 3 grupos.
Tambin se observ que la intensidad del dolor disminuy notablemente con el tiempo en todos los grupos, y el tiempo de accin y efectos de la droga fueron significativos (anlisis de la varianza, p <0,00001).
Los efectos secundarios fueron mnimos con todos los tratamientos y los umbrales de dolor en o distantes de la incisin se incrementaron significativamente despus de la ciruga slo con el tratamiento de tramadol ms diclofenaco.
As, el autor concluy que la combinacin de tramadol y diclofenaco result en la mejora de la analgesia en comparacin con la monoterapia y que slo esta combinacin (de dos analgsicos) pudo impedir la hiperalgesia primaria y secundaria. (5)
6) Isobolographic analysis of interaction between cyclooxygenase inhibitors and tramadol in acetic acid-induced writhing in mice (2004) Padi S.V. Satyanarayana, Naveen K. Jn, Amarjit Singh, Shrinivas K. Kulkarni en su artculo Isobolographic analysis of interaction between cyclooxygenase inhibitors and tramadol in acetic acid-induced writhing in mice publicado en 2004 en la revista Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry estudiaron los efectos analgsicos y antiinflamatorios entre el tramadol y diferentes tipos de AINEs en ratones de laboratorio al inyectarles cido actico a nivel peritoneal. Los investigadores lograron determinar que este tipo de administracin multimodal alrededor de la M.E lograba una analgesia ms eficaz a diferencia de la administracin perifrica u oral (que igual presentaba efectos aceptables). Adems, determinaron que efectivamente la co-administracin de tramadol como frmaco opioide sujeto a la administracin de AINEs excluyendo al rofecoxib s logr presentar una sinergia significativa (supra-aditivo segn trminos usados en un examen isobologrfico). La investigacin concluy en que s exista una relacin sinrgica entre los AINEs no selectivos de COX y tramadol. Finalmente, la sinergia existente entre tramadol y naproxeno se debe especficamente a la inhibicin de la COX-1 mas no de la COX-2. (6)
7) Involvement of potassium channels and nitric oxide in tramadol antinociception. Pharmacology, Biochemistry and Behavior (2005) Se ha considerado que el tramadol acta a nivel central como analgsico y demuestra su efecto en la va opiatergica, noradrenrgica y serotoninrgica. En el estudio Involvement of potassium channels and nitric oxide in tramadol antinociception realizado por Ipek Yalcin, Fazilet Aksu en la facultad de Medicina de Cukurova University- Turkia; se evalu el efecto del tramadol en los canales de calcio y sistema nitrergicos. Se ha reportado que los canales de potasio y NO-cGMP tiene roles en la modulacin de los efectos antinociceptivos de las drogas como en la morfina , diclofenaco y ketorolaco. Los canales centrales de potasio intervienen en la modulacin de la percepcin del dolor. Cuando se abren los canales de potasio , realiza un papel muy importante en la antinocicepcin mediada por opioides , debido al canal bloqueador especfico de ATP dependiente de potasio y la glibenclamida antagoniza la antinocicepcin de la morfina de acuerdo a la dosis. Por otro lado, el NO Se ha mostrado con roles nociceptivos y antinociceptivos.
A dosis de 20 , 40 , 50, 60 mg/kg de tramadol se mostr un aumento significativo. Mientras que a 10 mg / kg no tuvo efecto. El bloqueador de los canales de potasio no cambiaron en HPL (hypotonic pharmacological lipo-dissolution) en los ratones cuando se compar con el grupo control.
De acuerdo a los resultado s del estudio, los canales de potasio estn envueltos en los efectos antinociceptivos del tramadol. Es posible, sin embargo que este efecto con los bloqueadores de Canales de Potasio, 4-AP y TEA, no sea suficiente para poder obtener los resultados esperados. En este estudio, la L-arginina y L name administrados en maneras independientes no alter el HPL , mientras que la L-arginina inhibida y el Lname aument el efecto antinociceptivo del tramadol.
En conclusin, se pudo que que no exista un voltaje especfico que afecta los canales de potasio y al sistema nitrergic para poder causar un efecto antinociceptivo en los ratones sometidos a un examen de plato caliente. (7)
8) Analgesia preventiva con tramadol y diclofenaco en ciruga maxilofacial (2005) El estudio realizado en hospital Guillermo Luis Fernndez Hernndez-Baquero en Cuba en los meses de enero a setiembre del ao 2005 titulado Analgesia preventiva con tramadol y diclofenaco en ciruga maxilofacial se quiere tratar el dolor postoperatorio por medio de los medicamentos analgsicos tramadol y diclofenaco aplicndose antes del estmulo nocivo, por lo cual la funcin de estos analgsicos es bloquear las vas nociceptivas antes de que ocurra el dao. Para ello se seleccion aleatoriamente a 74 pacientes intervenido quirrgicamente para una ciruga maxilofacial; estos pacientes se dividieron en 2 grupos a los cuales se les administrara tanto diclofenaco (50mg) y tramadol (1 mg/kg); la administracin de los analgsicos se hico 90 minutos antes de entrar a la operacin y se observ al paciente en la sala de recuperacin para ver en las condiciones que estaba despus de la operacin previa administracin del analgsico.
Los resultados que se obtuvieron en esta investigacin fueron favorables, se demostr que el uso de analgsicos sean AINES y opioides administrados preoperatoriamente mejoran la calidad de la analgesia postoperatoria, no solo reduciendo el dolor, sino tambin en disminucin de analgsicos postoperatorios.
El analgsico diclofenaco (AINE) inhiben a la ciclooxigenasa, mientras que el tramadol (opioide) inhibe a la neurona de la captacin de epinefrina y serotonina en la sinapsis; al saber esto se vio que la utilizacin del tramadol caus nuseas en una persona y vmitos en dos.
Gracias a esta investigacin se llega a la conclusin que aunque la prctica de analgsicos preoperatorios no est muy difundida se demuestra que al realizar la analgesia preventiva se ve un cambio favorable para los pacientes en cuanto a la reduccin del dolor postoperatorio. (8)
9) Once-daily, controlled-release tramadol and sustained-release diclofenac relieve chronic pain due to osteoarthritis: A randomized controlled trial (2008) En el 2008, se public un artculo original acerca de Once-daily, controlled-release tramadol and sustained-release diclofenac relieve chronic pain due to osteoarthritis: A randomized controlled trial. Donde se presenta un estudio aleatorizado, paralelo y doble ciego para la comparacin entre la administracin de tramadol de liberacin controlada con el de diclofenaco de liberacin sostenida en pacientes con dolor crnico por osteoarthritis de caderas o rodillas.
En conclusin se pudo demostrar que ambos medicamentos son eficaces para el tratamiento del dolor, con el potencial de presentar menor cantidad de efectos secundarios que caracteriza la administracin de los medicamentos en estudio, por lo que resalta la importancia del estudio de las distintas formas de administracin que reduzcan los efectos secundarios que implique su uso, en especial luego de comprobado la efectividad similar de ambas para el tratamiento adecuado del dolor. (9)
10) Estudio cInico para comparar Ia eficacia y Ia seguridad de una combinacin de anaIgsicos, en doIor posoperatorio (2008) En ese mismo ao, la revista Medicina lanz en su volumen 14 un artculo original titulado Estudio clnico para comparar la eficacia y la seguridad de una combinacin de analgsicos en dolor postoperatorio, con el objetivo de evaluar comparativamente la eficacia analgsica y rapidez de accin de la combinacin de tramadol y diclofenaco para el tratamiento de dolor agudo inflamatorio, as como comparar su tolerabilidad y seguridad.
En el estudio, no se observ cambios en la cintica del tramadol al combinarlo con diclofenaco, demostrando tambin que la adicin de tramadol al diclofenaco, acelera la aparicin del efecto analgsico.
La combinacin, en dosis fija, de diclofenaco 25mg ms tramadol 25mg es efectiva y segura como analgsico, se pudo observar que la pendiente del efecto analgsico es similar al medicamento de referencia diclofenaco 50mg, pero el inicio de accin es ms lento. La combinacin de diclofenaco 50mg ms tramadol 50mg, ofrece alivio del dolor ms rpido, ms intenso y ms homogneo que el diclofenaco como tratamiento nico, los resultados en resumen son
- Tiempo requerido para que Diclofenaco/tramadol dosis fija combinada con 25mg de cada componente logre una disminucin del 20% en la intensidad del dolor: 4 horas - Tiempo requerido para que Diclofenaco/tramadol dosis fija combinada con 50mg de cada componente logre una disminucin del 20% en la intensidad del dolor: 0.75 horas (45 minutos) - Tiempo requerido para que solo la administracin de Diclofenaco 50mg logre una disminucin del 20% en la intensidad del dolor: 2 horas.
Finalmente se pudo demostroar que la adicin de tramadol al diclofenaco, acelera la aparicin del efecto analgsico. 10
11) Additive interaction between peripheral and central mechanisms involved in the antinociceptive effect of diclofenac in the formalin test in rats (2008) Se conoce que el efecto del diclofenaco se da como resultado de acciones a nivel central y perifrico. En el estudio Additive interaction between peripheral and central mechanisms involved in the antinociceptive effect of diclofenac in the formalin test in rats elaborado por Mario Ortiz et al, se investiga si en ratas wistar se busc examinar si es que el diclofenaco sistmico poda alcanzar concentraciones efectivas a nivel local y espinal y caracterizar la interaccin entre la accin local y espinal.
En el experimento se utiliz diclofenaco sdico y L-NAME disueltos en un medio salino isotnico. La Glibenclamida fue disuelto dimetilsulfxidoido al 20 % muy diluido en una solucin salina isotnica. El diclofenaco fue administrado por medio de una cnula intragstrica.
En las primeras series experimentales, el diclofenaco ( 25-200 microgramos) fue inyectado de manera local en el mismo lugar que fue inyectado la formalina, luego de 20 minutos de la administracin de esta. En la segunda serie experimental, el diclofenaco fue administrado en la teca a nivel de la espina dorsal, 10 minutos despus de la inyeccin de la formalina . Las dosis fueron administradas de esta manera : (local ED30+spinal ED30); (local ED30+spinal ED30) / 2; (local ED30+spinal ED30) / 4; (local ED30+spinal ED30) / 8; and (local ED30+ spinal ED30).
La inyeccin de subcutnea de formaline produjo el tpico patrn de dolor. Esta fase de dolor comenz inmediatamente despus de la administracin de formalina y desapareci 10 minutos despus. La segunda fase comenz luego de 15 minutos y dur 1 h.
La administracin oral de diclofenaco produjo una reduccin en el dolor luego de la inyeccin de formalina. El diclofenaco redujo el nmero de encogimientos por dolor durante la fase dos , pero no durante la fase 1. Cuando se administr el diclofenaco oral a las ratas que ya haban recibido la inyeccin de L-NAME o glibenclamida, el efecto antinociceptivo desapareci de acuerdo a la dosis administrada. Mientras que la administracin local o espinal de L-NAME o Glibenclamida sin el diclofenaco oral no produjo variacin alguna en el dolor de las ratas.
La administracin de diclofenaco a nivel local y espinal mostr una reduccin importante en el comportamiento a causa del dolor durante la primera fase , pero produjo un efecto antinociceptivo dependiente de la dosis en la segunda parte del ensayo.
Asimismo, se observ el efecto antinociceptivo del diclofenaco a nivel perifrico puede ser suprimido por la administracin de L-NAME que es un inhibidor del xido ntrico sintetasa o por la inyeccin de glibenclamida que acta como bloqueando los canales sensible de atp potasio. Esto se da debido a que luego de la administracin sistmica de un AINE, un porcin del medicamento puede llegar a la barrera hematoenceflica , logrando alcanzar los sitios de activacin espinal y antinociceptiva logrando que se activen los canales de N-cGMP potasio.(11)
12) Once-daily, controlled-release tramadol and sustained-release diclofenac relieve chronic pain due to osteoarthritis: A randomized controlled. Pain Res Manage (2008) Este es un estudio realizado por Andr D Beaulieu en el cual, con una muestra de 129 pacientes con dolor crnico a causa de la osteoartritis, se estudi el poder analgsico de diclofenaco y tramadol de manera independiente.
Se administr CR tramadol oral en dosis de mg, 200 mg, 300 mg o 400 mg por da, mientras que el SR diclofenaco en dosis de 75 y 100 mg una vez en la maana o 75 mg dos veces al da. Sesenta y dos pacientes recibieron CR tramadol de 200 mg y Placebo de SR diclofenaco de 75mg; y 66 pacientes fueron asignados al tratamiento de SR diclofenaco de 75 mg y placebo de tramadol de 200mg cada maana.
Se asign las dosis a los pacientes de manera aleatoria, en donde se realiz la prueba doble ciego, con un grupo paralelo para la comparacin de la eficacia, seguridad y efectos clnicos en un tratamiento de 6 semanas.
Cada maana antes de la primera dosis del tratamiento y durante la evaluacin del tratamiento, los pacientes respondieron a la escala de dolor WOMAC (Western Ontario and McMastre Universities), cuestionario de dolor y sueo, y el Drug linking Index.
Se pudo concluir que no hubo alguna diferencia significante en el WOMAC y el cuestionario de dolor y sueo.
En lo correspondiente a la efectividad, el 67 % del grupo de Tramadol y el 54 % del grupo de SR diclofenaco manifestaron en los tests que sintieron mejora; mientras que los investigadores indicaron que la mejora en el manejo del dolor de los pacientes vari en un 49 % en el grupo de CR tramadol y 54 % en el grupo de SR diclofenaco.
Por otro lado, la incidencia de los eventos adversos se dio de manera similar en ambos tratamientos., con un 78 % en el grupo de CR tramadol (165 eventos adversos) y un 59 % en el grupo de SR diclofenaco (101 eventos adversos). Uno de los pacientes tratados con SR diclofenaco fue hospitalizado por sangrado gastrointestinal luego de 45 das de tratamiento; entretanto, otro paciente fue hospitalizado por una severa pancreatitis a 14 das de iniciado el tratamiento. (12)
13) Diclofenaco vs metamizol en analgesia preventiva para ciruga ginecolgica (2009) Durante el 2009, el Dr. Carlos de la Paz Estrada del Hospital General Docente Guillermo Luis Fernndez Hernndez-Baquero en Cuba, realiz una investigacin titulada Diclofenaco vs metamizol en analgesia preventiva para ciruga ginecolgica. Este fue un estudio prospectivo-comparativo y se llev a cabo con el fin de comparar la eficacia analgsica postoperatoria de diclofenaco frente a metamizol en ciruga ginecolgica.
Para esto se seleccion a 108 pacientes que fueron divididos en 2 grupos de 54 cada uno. El primer grupo recibi una dosis de 75 gr de diclofenaco mientras que el segundo grupo recibi 2 gr de metamizol, ambos por va intravenosa posterior a la anestesia.
En el postoperatorio se midi la intensidad del dolor en la sala de recuperacin y a las 2, 4 y 6 horas mediante la escala visual anloga (EVA). Adems se registr la tensin arterial media y frecuencia cardaca en varias etapas del perioperatorio as como los efectos adversos ms frecuentes.
En ambos grupos se observ disminucin del dolor en el postoperatorio, pero. Esta fue ms marcada en los pacientes del primer grupo pero a las 6 horas la diferencia entre ambos grupos ya no era estadsticamente significativa (p=0.13). Adems, no se registraron efectos adversos asociados a los medicamentos. Con esto, el autor concluy que ambos medicamentos fueron eficaces al ser utilizados como analgesia preventiva en ciruga ginecolgica. (13)
14) Antinociceptive and anti-exudative synergism between dexketoprofen and tramadol in a model of inflammatory pain in mice (2010) Todos conocemos la efectividad de diversos analgsicos como los AINES y los opioides individualmente; diversos estudios demuestran la sinergia de estos analgsicos y en el estudio titulado Antinociceptive and anti-exudativesynergism between dexketoprofen and tramadol in a model of inflammatory pain in mice realizado por Hugo F. Mirandaa, Maria Asuncin Romero y Margarita M. Puig en la facultad de medicina de la Universidad de Chile, Santiago el cual estudia la sinergia entre el dexketoprofeno y tramadol en animales con inflamacin inducida.
Ya que las pruebas con humanos estn prohibidas se eligi trabajar con ratones machos CF-1 entre 28 a 30 g ubicados en un lugar apropiado con 12 horas de luz y oscuridad, a una temperatura de 22C.
La inflamacin es inducida por una inyeccin subplantar de un adyuvante completo de Freund (CFA); para lo cual se dividieron a los ratones en 3 grupos, el primer grupo es el de control al cual no se le genera inflamacin, el segundo grupo es el de inflamacin agua al cual se le administra el CFA en un da y el tercer grupo es el de inflamacin crnica al cual se le administra el CFA en 7 das.
Durante el experimento, para poder medir los signos de nocicepcin se utiliz prueba de placa caliente para poder medir la hiperalgesia trmica; se colocaban a los ratones sobre la placa caliente y se esperaba a ver los signos de la nocicepcin que son lamerse una o ambas patas delanteras o saltar fuera de la superficie caliente. Otra prueba utilizada para medir los signos de nocicepcin fue la de formalina para lo cual se inyect previamente la CFA en una pata y se observ dando puntajes de 0 cuando la pata inflamada est en contacto con el piso, de 1 si est en contacto con el suelo pero el peso de su cuerpo descansa sobre la otra pata y 3 cuando la pata inflamada no est en contacto con el piso y el ratn la lame.
En presencia de una inflamacin existe una extravasacin de plasma la cual es medida con el colorante azul de Evans, por lo cual para poder medir la extravasacin de plasma se sacrific a los ratones y se les cort las patas inflamada y la no inflamada, se pesaron y se midi por espectrofotometra el azul de Evans de las patas; as se puede se vio que solo existe extravasacin en los ratones con inflamacin aguda y crnica y no en el grupo control.
Al interactuar el dexketoprofeno y el tramadol se vio una notable mejora en los diversos experimentos; ya sea en la prueba de placa caliente en la cual la inflamacin basal antes de la administracin del dexketoprofeno y tramadol fue de 19.05 +/- 0.98 la cual fue disminuyendo progresivamente durante los siguientes das. Al igual en las otras pruebas donde al haber el uso de los frmacos se disminuy notablemente los valores iniciales. As se prueba la efectividad de esta interaccin de AINE y opioide. (14)
15) Efectividad de las mezclas acetaminofn codena versus diclofenac codena en el control del dolor postoperatorio en el paciente adulto sometido a ciruga electiva (2010) En el 2010, en la ciudad de Maracaibo, el doctor lvaro Jos Amaris realiz la investigacin Efectividad de las mezclas acetaminofn codena versus diclofenaco codena en el control del dolor postoperatorio en el paciente adulto sometido a ciruga electiva. Este fue un estudio estudio descriptivo, prospectivo y comparativo, con diseo cuasi-experimental en el cual se incluy a 50 pacientes adultos de ambos sexos, programados para ciruga electiva.
Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: A y B. El grupo A estaba conformado por 25 pacientes a quienes se indic en la consulta pre-anestsica acetaminofn y codena va oral, 24 horas antes de la ciruga. El grupo B, conformado por los otros 50 pacientes, recibi la combinacin de diclofenaco y codena va. En ambos casos la ltima dosis se suministr 2 horas antes del acto quirrgico.
Se realiz seguimiento del dolor al final de la anestesia, midiendo el momento de su aparicin y evaluando su intensidad a travs de una escala visual anloga y se determin la aparicin de efectos adversos.
Para la comparacin entre grupos se analizaron estadsticamente los datos obtenidos mediante la prueba T de Student. Se observ que el inicio del dolor se daba a los 30 minutos en el 60% de los casos del grupo A y en el 64% del grupo B. La puntuacin obtenida en la evaluacin visual anloga al final de la anestesia fue de 4,6 +/- 1,3 puntos en el grupo A y de 3 +/- 0,7 puntos en el grupo B, mostrando una diferencia significativa (p<0.05) entre los grupos. Tambin se obtuvo que la gastritis fue el efecto adverso ms relevante (12% grupo A y 32% grupo B).
Al final del estudio, el investigador pudo concluir que ambas mezclas analgsicas son eficaces, sin embargo, la combinacin de diclofenaco y codena tiene mejor inicio de accin, pero se dan menos efectos adversos con la mezcla de acetaminofn y codena. (15)
16) Preoperative Intravenous Tramadol Versus Diclofenac. J. Maxillofac. Oral Surg (2011) En otros estudios en pacientes que haban sido sometidos recientemente a una operacin, se logr demostrar que el inicio y la duracin de accin y el efecto mximo alcanzado vara, en un estudio comparativo se investig los efectos de ambos frmacos en nuestro estudio por separado: Tramadol intravenoso preoperatorio y Diclofenaco como prevencin de dolor postoperatorio luego de una ciruga del tercer molar, publicado en el 2011 por la Asociacin de cirugas orales y maxilofaciales de India.
Se caracteriza al Tramadol como un anlogo sinttico de la codena, con una baja afinidad con los receptores opioides, siendo su mecanismo de accin la inhibicin neuronal de norepinefrina y serotonina en las sinapsis de la va descendente aferente del dolor y al Diclofenaco como inhibidor selectivo de la COX-2 que influye en el metabolismo del cido araquidnico.
Se utilizaron las dosis estndares utilizadas para ambos frmacos siendo 50 mg en tramadol y 75mg para diclofenaco, el estudio fu realizado en 44 pacientes que fueron quirrgicamente intervenidos en la extraccin del tercer molar, las cuales fueron separadas en un grupo control a las cuales se les administr placebo y dos diferentes, una al cual se le administr el tramadol y al otro el diclofenaco.
Los resultados evidenciados mostraron que el efecto analgesico promedio del Diclofenaco es de aproximadamente 10 horas, mientras que el tramadol tiene efecto de aproximadamente solo 8 horas, lo cual podemos considerar en nuestro trabajo al establecer las dosis en estudio.
En conclusin, se demostr que el diclofenaco intravenoso prevea una mayor eficacia en la prevencin analgsica que el tramadol, reduciendo significativamente el dolor postoperatorio. (16)
17) Experimental study of analgesic activity of selective COX-2 inhibitor with conventional NSAIDs (2011) Por otro lado, un estudio experimental realizado en el 2011 sobre el uso de NSAIDs con actividad inhibidora selectiva de la COX-2 realizada en India resalta la importancia del uso de este tipo de analgsicos ya que se cree que reduce el efecto secundario de debilitar la mucosa gstrica produciendo lceras y sangrado, sin embargo no se puede descartar los efectos adversos en el sistema renal y cardiovascular.
En la investigacin se utiliz el Etoricoxib, en combinacin con el Diclofenaco e Ibuprofeno por separado y se inyect cido actico a ratones albinos de ambos sexos entre 220250 g en los cuales se hicieron pruebas de Writhing, Hot plate y de Tail immersion, todas para evaluar el efecto analgsico de los frmacos, como se puede predecir, el efecto analgsico se di en todas, pudiendo resaltar un mejor efecto significativo en la combinacin del Etoricoxib con el Diclofenaco, lo cual sugiere una sinergia entre ambos en el cual sus diferentes mecanismos de accin complementan o potencian el del otro.
Sin embargo en este estudio no se comprob si ambos en combinacin podra traer mayores efectos adversos que la administracin de solo uno de ellos.
En nuestro trabajo nosotros pretendemos evaluar el efecto antinociceptivo del diclofenaco como inhibidor selectivo de la COX-2 en combinacin con el tramadol como opioide, el cual no tendra los mismos efectos secundarios que el etoricoxib reduciendo el riesgo de aumentar la posibilidad de dao si es que su combinacin es efectiva.
El umbral del dolor aument de forma estadsticamente significativa solamente en el grupo que recibi tramadol con diclofenaco, demostrando el efecto antinociceptivo de la combinacin. La farmacocintica del tramadol o de su metabolito O-desmetil tramadol no sufri cambios por la combinacin con diclofenaco. Asimismo se ha demostrado que la combinacin de estos frmacos tambin logran un efecto preventivo tanto de la hiperalgesia primaria y de la hiperalgesia secundaria. (17)
18) Evaluation of the interaction between tramadol and diclofenac in several models of nociception in the rat (2011) En el 2011, en Mxico, se desarroll un trabajo de investigacin llamado Evaluation of the Interaction Between Tramadol and Diclofenac in Several Models of Nociception in the Rat, donde se realizaron pruebas de nocicepcin en distintos modelos, en la cual, en el test de inyeccin de formalina, tanto tras la administracin oral de diclofenaco y tramadol produca una reduccin de las contracciones dependiendo de la dosis administrada, asimismo, una interaccin aditiva entre ambas fue observada ya que no hubo una diferencia estadstica significativa entre el ED40 experimental y terico, siendo el ndice de la combinacin 0.6785.
En el modelo de hiperalgesia trmica, la administracin de diclofenaco y tramadol no salino, produjo un significativo efecto anti hiperalgsico, curvas de dosis-respuesta fueron construidas para ambas drogas calculando el ED40, asimismo, una combinacin de ambos medicamentos fueron administrados y un anlisis isobologrfico fue llevado a cabo siendo observado una interaccin sinrgica ya que el ED40 experimental fue mucho menor que el terico, siendo el ndice de interaccin de 0.2181.
En el modelo de plato caliente, la administracin de ambos produjo un efecto antinociceptivo significante, sin embargo, el diclofenaco tuvo un efecto bajo en este modelo, por lo que fue calculado un ED30, se comprob que se produjo una interaccin sinrgica entre ambas drogas ya que su valor experimental fue mucho menor que el terico, con un ndice de interaccin de 0.1062.
Se pudo concluir que en todos los modelos evaluado, tanto el tramadol y diclofenaco produjeron un efecto antinociceptivo, siendo la eficacia del tramadol similar en todos los modelos siendo un opioide, sin embargo, el diclofenaco fue ms efectivo en modelos en el que fue inducida la hiperalgesia, como en la prueba de formalina y de hiperalgesia trmica.
As mismo se demostr que interacciones aditivas fueron observadas en el modelo de test de formalina, mientras que interacciones sinrgicas fueron observados en el modelo de hiperalgesia trmica y de plato caliente, sugiriendo que la combinacin de ambas pueden ser tiles en el tratamiento de dolor agudo e inflamatorio. (18)
19) Preoperative Intravenous Tramadol Versus Diclofenac for Preventing Postoperative Pain After Third Molar Surgery:A Comparative Study (2011) El estudio comparativo titulado Preoperative Intravenous Tramadol versus Diclofenac for Preventing Postoperative Pain After Third Molar Surgery realizado en la India por Manish Kumar Pandit, Suhas Godhi y Amit B. Lall, el cual centra su investigacin en la comparacin del uso de analgsicos como los son el tramadol y el diclofenaco en el tratamiento postoperatorio de la extraccin del tercer molar; para ello se realiz un estudio de doble ciego en la cual tanto los mdicos como los pacientes no conocan a quien se le administraba cual medicamento. La aplicacin del frmaco era por va intravenosa por lo cual la entrada del frmaco al organismo es ms directa y tienen un menor tiempo de ejecucin. Para poder evaluar a los pacientes se utiliz cuatro medidas de intensidad del dolor sea de forma visual, el tiempo para la remediacin para cuando volviese a sentir dolor, el consumo de analgsicos totales sea tramadol o diclofenaco y por ltimo se realiz una evaluacin global en al cual el paciente daba su opinin sobre el tratamiento si le pareci efectivo o no.
Cuando se vieron los resultados de la investigacin se observ lo que todos esperaban; un favorable disposicin a la analgesia postoperatoria del tercer molar, por lo expuesto por los pacientes que se senta ms cmodos el dolor era menos y de una menor intensidad.
Tambin se comprob que la administracin preoperatorio de diclofenaco dio mayor alivio del dolor que el tramadol en la prevencin postoperatoria, porque la duracin analgsica del diclofenaco es ms duradera, aproximadamente 9 horas a diferencia del tramadol que tiene una duracin media de 8 horas.
Al mismo tiempo en estudios similares a ste se vio que al comprar el diclofenaco con un placebo sea antes o despus de la operacin, el diclofenaco reduce el dolor con ms eficacia que administrarlo despus de la operacin del tercer molar. (19)
20) Dissociation of rewarding, anti-aversive and anti-nociceptive effects of different classes of antinociceptives in the rat (2011) Se sabe que la morfina es muy efectiva en la nocicepcin; sin embargo, en el artculo titulado Dissociation of rewarding, anti-aversive and anti-nociceptive effects of different classes of antinociceptives in the rat realizado por Kris Rutten, Jean De Vry, Angela Robens, Thomas M. Tzschentke y Elizabeth L. van der Kam, en el cual se halla la posibilidad de generalizar otras clases de medicamentos anti-nociceptivos como el tramadol, oxicodona, ibuprofeno y pregabalina combinados con la carragenina que acta como un potenciador de la actividad antinociceptiva.
Para poder realizar este estudio se requiri de dos parmetros de medicin; primero se evalu el efecto negativo y la hipersensibilidad mecnica en la nocicepcin inflamatoria mediante el lugar acondicionado de aversin (CPA); y segundo el efecto gratificante de estos frmacos se evalu a travs de la preferencia del lugar condicionado (CPP) aplicado los dos tanto en ratas normales y ratas inducidas con dolor.
Utilizando las ratas adultos machos se distribuyeron de cuatro a seis por jaula cada da; estos grupos fueron separados por los parmetros ya establecidos (CPA y CPP). El experimento se dividi en tres fases; la primera fase se dej explorar las jaulas donde se encontraban en un plazo de 15 minutos; en la segunda y tercera fase empezaron las restricciones para los ratones por medio de compartimientos tanto externos como internos durante 40 minutos; y una cuarta fase en el que las ratas se les permiti explorar libremente la jaula durante 15 minutos. Durante la segunda y tercera fase se les inyect carragenano al azar a las ratas capaces de inducir la CPA. Despus se administr oxicodona, tramadol, ibuprofeno y pregabalina en las ratas a las cuales ya se les inyectaron carragenano para ver lo que pasaba con el parmetro CPA.
Para poder examinar la hipersensibilidad mecnica inducida por la carragenina no hubo diferencias entre los grupos antes de aplicar la oxicodona. La oxicodona aumenta la dosis de carragenina; as se demostr que la oxicodona reduce la hipersensibilidad mecnica inducida por carragenina. El tramadol, al igual que la oxicodona, reduce la hipersensibilidad mecnica inducida por carragenina. En los grupos a los cuales se les aplic ibuprofeno y el pregabalina no hubo diferencias antes significativas antes de la aplicacin; pero al aplicarse el ibuprofeno o la pregabalina disminuye la hipersensibilidad mecnica inducida por carragenina. A diferencia de los otros frmacos la pregabalina, en condiciones dolorosas produca CPP.
As podemos inferir que si se puede reemplazar la morfina con frmacos opioides (tramadol y oxicodona), a diferencia de los no opioides (ibuprofeno y pregabalina) que no son tan efectivos. (20)
21) Evaluacin de los efectos antinociceptivos en la coadministracin de tramadol con diclofenaco va intraperitoneal en ratones (2011) En un estudio realizado en ratones hembras se compar el efecto del tramadol y diclofenaco va intraperitoneal. En el estudio Evaluacin de los efectos antinociceptivos en la administracin de tramadol con diclofenaco va intraperitoneal en ratones, donde fueron evaluados los efectos antinociceptivos del tramadol y diclofenaco se compararon los efectos de la administracin del tramadol y diclofenaco administrados solos y en combinacin.
El tramadol mostr una actividad antinociceptiva en los ratones, en donde fue el tiempo que duro la cola en inmersin en agua caliente sin presentar estmulo despus de la administracin de tramadol, la cual fue comparada a la respuesta basal.
Cuando se aument la dosis dependiente hubo un incremento en los efectos antinociceptivos. As como cuando se increment la dosis de tramadol, se determin una potenciacin en el efecto antinociceptivo.
Algunos tiempos basales fueron mayores que los obtenidos en sus latencias, como la dosis de 1mmg /kg haciendo que hubiera un cambio significativo en el promedio de la a dosis.
Posiblemente, los errores de han atribuido a que el animal no toleraba el dolor, fue debido a las caractersticas metablicas del ratn, grado de estrs o como tambin puede haberse dado debido a que no se esper el tiempo necesario para inducir el dolor .Asimismo, la dosis de 100 mg/kg present efectos adversos, donde 3 de 6 ratos murieron. (21)
22) Analgesia multimodal postoperatoria en ciruga ginecolgica y obsttrica urgente (2011) El Dr. Vctor Jos Vasallo, Comendeiro,Dra. Susel Arjona Fonseca en su artculo Analgesia multimodal postoperatoria en ciruga ginecolgica y obsttrica urgente publicado el ao 2011 en la Revista Cubana de Anestesiologa y Reanimacin se estudi la efectividad de la combinacin multimodal de opioides con AINES.
Se pudo observar que las pacientes que reciben ambos medicamentos no sufran en absoluto dolores post-operacionales (o casi imperceptibles). En esta investigacin de las combinaciones multimodales utilizadas se pudo determinar que la combinacin de tramadol y diclofenaco sdico ofreci una analgesia postoperatoria ms adecuada y prolongada, con una mejor evolucin postoperatoria y con escasos efectos adversos a diferencia de Petidina y Dipirona por ejemplo. (22)
23) Analgesic Effects of Dashamula, an Ayurvedic Preparation, versus Diclofenac Sodium in Animal Models (2012) En un estudio realizado durante el ao 2012, por Ravi Shekhar Singh en la universidad Mahatma Gandhi Medical College, titulado Analgesic Effects of Dashamula, an Ayurvedic Preparation, versus Diclofenac Sodium in Animal Models se compararon los efectos analgsicos del Diclofenaco sdico y la preparacin ayurvdica Dashamula.
Para esto se utilizaron 24 ratones albinos de ambos sexos, con un peso entre 30 a 50 gr en un test antinociceptivo: el test de Writhing. Los ratones fueron divididos en 4 grupos de 6: el primer grupo fue utilizado como grupo control por lo cual recibi solucin salina, el segundo grupo recibi Dashamula en bajas dosis, el tercero recibi Dashamula en altas dosis y el cuarto recibi Diclofenaco sdico.
Tras la administracin de las dosis determinadas para cada grupo, se evalu el efecto analgsico mediante el conteo de las contracciones abdominales producidas en cada grupo.
Para el anlisis estadstico se utiliz la prueba T de Student, donde un valor probabilstico menor de 0.05 (p<0.05) fue considerado como estadsticamente significativo. Bajo estos parmetros, encontraron una reduccin altamente significativa (p<0.001) del nmero de contracciones abdominales en los grupos que recibieron altas dosis de Dashamula y Diclofenaco sdico; y una diferencia menos significativa (p<0.01) entre el grupo que recibi bajas dosis de Dashamula y el grupo control.
Adems compararon al grupo que recibi Dashamula en altas dosis y al grupo que recibi Diclofenaco sdico y vieron que el grado de analgesia era mayor en el primer caso, sin embargo, esta diferencia (p<0.05) no era estadsticamente significativa. En estos dos grupos, la actividad analgsica iniciaba a los 30 minutos de haber recibido la dosis, pero en el grupo que recibi altas dosis de Dashamula las contracciones cesaban por completo a los 60 minutos, mientras que en el otro grupo lo hacan a los 90 minutos, sin embargo esta diferencia (p<0.05) tampoco fue estadsticamente significativa.
Con todo esto pudieron concluir que la actividad analgsica del Dashamula era comparable a la del Diclofenaco sdico y por ende, el Dashamula podra ser una posible alternativa para los AINEs. (23)
24) Effectiveness of Tramadol Epidural or Intravenous for Postoperative Analgesia in Obstetric Patients (2012) En Diciembre del mismo ao, en la ciudad de Maracaibo, Laura Fereira realiz el estudio Efectividad del tramadol por va peridural o endovenosa para analgesia postoperatoria en pacientes obsttricas. Esta investigacin, de diseo cuasi- experimental, tena como propsito comparar la efectividad del tramadol por va peridural o endovenosa para analgesia postoperatoria en pacientes obsttricas.
Se seleccion a 40 pacientes las cuales fueron divididas en 2 grupos: A y B. Las pacientes del grupo A fueron tratadas con tramadol va peridural y las pacientes del grupo B con tramadol va endovenosa. Al finalizar el acto quirrgico, las pacientes fueron trasladadas a la sala de recuperacin, donde se evalu el nivel de analgesia con la escala visual anloga (EVA) cada media hora durante dos horas.
Adems se vigilaron ciertos parmetros hemodinmicos como la presin arterial, frecuencia cardaca y saturacin de oxgeno transoperatoria en ambos grupos.
Al comparar los datos recolectados con respecto al nivel de dolor postoperatorio, se observ que en ambos grupos correspondan a un nivel leve de dolor, por lo cual no se hall diferencia estadsticamente significativa entre los grupos A y B. Respecto a los parmetros hemodinmicos, se evidenci equidad entre los valores de ambos grupos. Qued demostrado as que el efecto analgsico de la administracin de tramadol por va peridural o endovenosa fue el mismo. (24)
25) Diclofenactramadol vs. diclofenacacetaminophen combinations for pain relief after caesarean section (2012) S. Mitra, P. Khandelwal and A. Sehgal en su artculo Diclofenactramadol vs. diclofenacacetaminophen combinations for pain relief after caesarean section en Chandigarh, India, estudiaron, organizaron y ejecutaron prcticas analgsicas multimodales.
El estudio fue realizado bajo el Department of Anaesthesia & Intensive Care, Government Medical College & Hospital, Chandigarh, India en el ao 2012 en la revista Acta Anaesthesiologica Scandinavica.
En esta investigacin se compar la efectividad analgsica entre el Tramadol- Diclofenaco vs. Diclofenaco-Acetaminofn. Como resultado se observ en ambos casos una mejora significativa ante dolores provocados por intervenciones quirrgicas como por ejemplo, mujeres en situaciones post-parto. Sin embargo, se concluy que el tramadol-diclofenaco fue mejor analgsico a largo plazo pero, con mayor incidencia de nuseas en madres postparto. (25)
26) A comparison of the therapeutic efficacy of diclofenac in osteoarthritis: a systematic review of randomised controlled trials (2012) K. Pavelka, en su artculo Comparison of the therapeutic efficacy of diclofenac in osteoarthritis: a systematic review of randomised controlled trials publicado en el ao 2012 en la revista Current Medical Research & Opinion. Esta investigacin tuvo como objetivo comparar la eficacia del diclofenaco en pacientes con osteoartritis con otro tipo de medicamentos como por ejemplo, otro tipo de AINES, medicamentos inhibidores del COX-2, entre otros. El mtodo utilizado para llevar a cabo esta investigacin fue la de pruebas clnicas randomizadas. A pesar, que otros medicamentos utilizados como comparadores tuvieron en muchas ocasiones resultados positivos y muy similares a los producidos por el diclofenaco, se concluy en la investigacin que el diclofenaco era actualmente uno de los mejor frmaco de tipo AINEs en el mercado para el uso analgsico en pacientes que sufren de osteoartritis. (26)
27) Analgesic activity of fixed dose combinations of paracetamol with diclofenac sodium and paracetamol with tramadol on different pain models in healthy volunteers - A randomized double blind crossover study (2012) En el 2012, en la revista de anestesiologa farmacologa clnica, se public un artculo sobre Analgesic activity of fixed dose combinations of paracetamol with diclofenac sodium and paracetamol with tramadol on different pain models in healthy volunteers A randomized double blind crossover study. En esta investigacin, no se llev a cabo directamente la combinacin de los frmacos en estudio, sin embargo, es importante ya que demuestra que la administracin de ambas en combinacin (con paracetamol en el estudio) es clnicamente efectiva, especialmente en personas sanas sometidas voluntariamente a prueba a modelos de dolor para humanos. El estudio se llev a cabo con el objetivo principal de evaluar la actividad analgsica de tramadol con paracetamol en dosis ajustadas y de diclofenaco con paracetamol tambin en dosis ajustadas, siendo esta ltima combinacin ya ampliamente utilizada en el mercado indio para el tratamiento del dolor, sin embargo, no habiendo sido comprobado la combinacin del efecto de dos NSAIDs.
Se realizaron 3 pruebas, uno en el test de estrs en fro, donde luego de haberse pedido que el participante sumerge su mano no dominante en agua tibia (34.5-35.5oC) por dos minutos, se peda luego que su mano fuera transferida inmediatamente en otro contenedor de agua helada (0.5 1.5oC) hasta que el dolor sea tolerable, siendo tomado el tiempo en que se toler tanto antes como despus de administrado el medicamento. El segundo trata de un mtodo de calor radiante, donde un instrumento que emanaba calor por radiacin era puesto a 25 cm del antebrazo de la persona, siendo permitido que retire su brazo cuando el dolor ya no pueda ser soportado. La ltima prueba consista en poner un manguito del esfingomanmetro a inflar con una botella de agua helada entre el brazo y el instrumento, siendo este insuflado hasta que se sintiera dolor, siendo desinflado cuando ya no era tolerado ms, en todas estas pruebas se vendaron a las personas para no producir distraccin visual ni reflejos visuales de retirada.
Finalmente, en las tres pruebas se pudo observar el efecto eficaz de ambas combinaciones de medicamento para aliviar el dolor al ser los sujetos en experimentacin mucho ms tolerantes al dolor luego de administrado el medicamento, sin embargo, no se encontr mayor diferencia estadsticamente significante entre el efecto de la combinacin de paracetamol con diclofenaco y paracetamol y tramadol, excepto slo en el modelo de calor radiante, donde la combinacin de paracetamol con tramadol (NSAID + opioide) fue mucho ms efectivo que la otra combinacin, sin embargo, las causas de la diferencia con otros modelos es desconocida. Estos resultados coinciden con el estudio antes citado, donde la combinacin de un NSAID y opioide tiene mayor efecto en modelos donde son inducidos dolor por calor. (27)
28) Antinociceptive synergy between diclofenac and morphine after local injection into the inflamed site (2013) Jorge E. Torres-Lpez, Elizabeth Carmona-Daz, Jos L. Corts-Pealoza, Crystell G. Guzmn-Priego, Hctor I. Rocha-Gonzlez en el artculo Antinoceceptive synergy between diclofenac and morphine after local injection into the inflamed site publicado en la revista Pharmacological Reports se explica que el dolor inflamatorio es caracterizado por dolor espontneo e hipersensibilidad ante estmulos dolorosos y no dolorosos. El tejido daado o inflamado inicia la sntesis de prostaglandinas en exceso provocando una gran sensibilizacin de las terminaciones nerviosas libres (nociceptivas). El diclofenaco, se dice que tiene como principal funcin inhibir la expresin de la enzima COX (es un no-selectivo COX inhibidor y es considerado uno de los AINES ms efectivos en uso clnico y preclnico a manera perifrica). Al inhibir la COX se retira el factor inflamatorio provocado por las prostaglandinas. Por otro lado, los opioides trabajan ms a nivel de receptores ubicados en mayor cantidad en el sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal teniendo buenos resultados analgsicos. Se menciona que la aplicacin de ambos medicamentos por va directa dentro del tejido daado provoca efectos sinrgicos. Adems, se dice que investigaciones han sugestionado que la inhibicin de la COX puede activar el ciclo del xido-ntrico GMP canales de potasio. Finalmente, se menciona que existen estudios clnicos que han postulado que el uso simultneo de AINES con opioides reduce en un 30%-50% la cantidad que debe suministrarse de los opioides al individuo. Las drogas utilizadas para observar los efectos antinociceptivos fueron diclofenaco sdico y morfina sulfatada. Se inyectaba a nivel de la pata de la rata y luego se proceda a la medicin de contorsiones del miembros posteriores de 0 15 minutos (fase 1) y de 15 60 minutos (fase 2). Se demostr que si exista sinergia cuando se aplicaba diclofenaco junto con morfina en el tejido daado. (28)
29) Preventive and Alleviative Effect of Tramadol on Neuropathic Pain in Rats: Roles of a2- Adrenoceptors and Spinal Astrocytes. Journal of Pharmacological Sciences (2014) El efecto analgesico del tramadol en dolor agudo ha sido comnmente investigado, sin embargo, el efecto a largo plazo en dolor neuroptico no est muy claro aun. En el estudio Preventive and Alleviative Effect of Tramadol on Neuropathic Pain in Rats: Roles of alfa 2-Adrenoceptors and Spinal Astrocytes realizado por Minoury Sakakiyama et al, se examinaron los efectos de la administracin del tramadol en dolor inducido a ratas en el la ligadura parcial del nervio citico. Para ello, se utilizaron ratas Saprague Dawley de 180-220 gramos. Cada droga fue administrada de 0 a 6 dias para un efecto preventivo o de 7 a 14 das para un efecto paliativo va intraperitoneal. La alodinia mecnica fue evaluada antes de la administracin del frmaco y una hora despus de la administracin del mismo.Como la morfina. La administracin del tramadol (20 mg/kg) mostr un efecto analgsico agudo en el desarrollo de la alodinia mecnica , que disminuye con la administracin de naloxona. Como la amitripilina, la administracin repetida de tramadol muestra efectos preventivos y paliativos en la adolinica que es disminuida por yohimbine mas no naloxona. Los efectos paliativos del tramadol duraron incluso despus del cese de la administracin o en presencia de la yohimbine. La repetida administracin de tramadol incrementa la dopamina beta hidroxulasa inmunoreactivitadad de la mdula espinal. Asimismo, el tramadol inhibi la ligazn del nervio por medio de los astrocitos, la cual fue reducida por la yohimbine. Los resultados demostraron que tramadol tiene un poder analgsico agudo a partir de los receptores opiceos y los receptores alfa adrenrgicos para la prevencin y alivio del dolor neuroptico, que despus se dar gracias al a los receptores adrenrgicos mediados por la activacin de los astrocitos. (29)
30) Management of Chronic Musculoskeletal Pain (2014) Richard L. Uhl, MD Timothy T. Roberts, MD Dean N. Papaliodis, MD Michael T. Mulligan, MD Andrew H. Dubin, MD en su artculo de revisin Management of Chronic Musculoskeletal Pain publicado en 2014 en la revista Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (revisin sistemtica) hacen un compilado de los conocimientos actuales respecto a situaciones en donde se presenta dolor muscular esqueltico crnico y adems, como entenderlo para poder tratarlo. En el artculo se explica cmo el dolor (la nocicepcin) es transmitido en los tres niveles existentes; Nivel perifrico, nivel espinal y nivel supraespinal y como cada tipo de frmaco (Sobre todo los AINEs y opioides) se comportan en el sujeto, explicando sus posibles efectos secundarios. (30)