GERNCIA DE SADE E PREVENO

FICHA DE REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO DO SERVIDOR ESTATUTRIO

TIPO: (

) Inicial / (

) Reabertura

Responsvel pelas Informaes/ Registro: (

) SESMT

) Doena / (

) Chefia Imediata / (

CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: (

) Acidente do Trabalho
Data de Registro:

) Efetivo / (

) Cargo em Comisso

Servidor:

(
) TPICO
(
)
TRAJETO

Data de Nascimento:

Sexo: (

) Feminino (
Masculino

Endereo (Rua/Av./N/Comp.):
Setor:

CEP:

Municpio:

UF:

Telefones:

Lotao:

RG:

UF:

Local de Trabalho:

Municpio de
Trabalho:

UF:

Houve Leso? (
No
Data do Acidente:
/

) Sim (
/

Municpio do Acidente:

Houve Morte? (
No

) Sim (

Hora
Acidente:_____:_____h(s)
UF:

Houve Afastamento do Trabalho? (

Sim ( )No

ltimo Dia Trabalhado:

/
/

Cargo:

Boletim de Ocorrncia?
(
) Sim (
) No

Funo Exercida:

Local do Acidente (Especificao):

Agente Causador do Acidente ou Doena:
Descrio da Situao Geradora do Acidente ou Doena:
Testemunha 1:

Telefone:

Testemunha 2:

Telefone:

Responsvel pelo Registro (Nome Completo por Extenso):

Assinatura do
Responsvel pelo
Registro:

ATESTADO MDICO
Unidade de Atendimento Mdico:

Data do
Atendimento:
/
/

Horrio:
_____:_____h(s)

Diagnstico Provvel:
Descrio da(s) Leso (s):

CID 10:
Houve Internao Hospitalar?
( )SIM ( )NO

Durao do Provvel do
Tratamento:
) ______ dias (Por Extenso).

IS O

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Rua Dr. Olinto Manso Pereira, 45, Setor Sul Goinia - GO CEP 74083-105 - Fone: (62) 3201-6827

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Haver necessidade de
afastamento do Trabalho Durante
Tratamento?
( )SIM ( )NO
Tratamento Prescrito:
Local e Data:

Assinatura e Carimbo do Mdico (CRM):

O REGISTRO DE ACIDENTE DE TRABALHO OBRIGATRIO,
MESMO NOS CASOS EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!

IS O

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FICHA DE DESCRIO/INVESTIGAO DO ACIDENTE DE TRABALHO DO
SERVIDOR ESTATUTRIO
Responsvel pelas Informaes/Emisso: (
CATEGORIA FUNCIONAL DO SERVIDOR: (

) Chefia Imediata / (
) Efetivo / (

) SESMT

) Cargo em Comisso

Servidor:

( ) TPICO
( )
TRAJETO

Data de Nascimento:

Sexo: (

) Feminino (
Masculino

Endereo (Rua/Av./N/Comp.):
Setor:

CEP:

Municpio:

UF:

Telefones:

Lotao:

RG:

UF:

Local de Trabalho:

Municpio:

UF:

Houve Leso? (
) No

) Sim ( Houve Morte? (

No

Data do Acidente:
/
/

Municpio do
Acidente:

UF:

Hora do Acidente:
_____:_____h(s)

ltimo Dia
Trabalhado:
/
/

Cargo:

) Sim (

Houve Afastamento do Trabalho?

(

) Sim (

) No

____________
Numero de

dias
Boletim de Ocorrncia?
( ) Sim (
) No

Funo Exercida:

Local do Acidente (Especificao):

Agente Causador do Acidente:
Descrio da Situao Geradora do Acidente:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Trabalho Executado na Ocasio do Acidente:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Testemunha 1:

Telefone:

Testemunha 2:

Telefone:

Descrio da parte do corpo atingida (PREENCHER TOTALMENTE):

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Preencher em caso de Acidente de Trajeto.

O acidente ocorreu no percurso:
( ) da residncia para o trabalho.
( ) do trabalho para sua residncia.
( ) de ida para o local da refeio em intervalo de trabalho.
( ) de volta do local de refeio em intervalo de trabalho.
(
)
__________________________________________________________________________________.
Houve Remoo por Servio Especializado de
Urgncia (S.A.M.U./Bombeiros/Outros)?
( ) Sim (
) No

Data da
Remoo:
/
/

Local de Assistncia Mdica do Servidor(a) Especificar

Hospital/Pronto Socorro/Posto de Sade:
__________________________________________________________________________

outro:

Horrio da
Remoo:
_____:_____h(s)
Horrio do
Atendimento:
_____:____h(s)

Descrio
da(s)
Situaes/
Ocorrncias/
Houve Internao
Intercorrncias do Deslocamento/Remoo do
Hospitalar?
Servidor (a) e do Atendimento Mdico Assistencial:
( )SIM ( )NO
__________________________________________________________
Nome Completo do
CRM:
__________________________________________________________
Mdico(a) que
__________________________________________________________
Assistiu em
__________________________________________________________
Imediato:
__________________________________________________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________ _______________________
__________________________________________________________
Haver necessidade de
afastamento do Trabalho
Sob Atestado Mdico?
( )SIM ( )NO
DESCRIO DAS CAUSAS, CONDIES E OU AGENTES QUE CONTRIBUIRAM
PARA A OCORRNCIA DO ACIDENTE:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
MEDIDAS PREVENTIVAS A SEREM ADOTADAS:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Responsvel pelas Informaes (Nome Completo por Extenso):
Local e Data:

Assinatura do Responsvel pelas

Informaes

A DESCRIO/INVESTIGAO DO ACIDENTE DE TRABALHO OBRIGATRIA,

MESMO NOS CASOS EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO!
INDISPENSVEL PARA O REGISTRO DO ACIDENTE DE TRABALHO TPICO E DE
TRAJETO!
ANEXAR BOLETIM DE OCORRNCIA QUANDO HOUVER!

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