AFECCIONES DE LA

VULVA Y LA VAGINA
Dr. A. Rodrguez, Dra. A. Sotolongo
Las afecciones de los genitales externos constituyen
una causa frecuente de consulta ginecolgica, por
lo que es recomendable establecer una clasificacin
general de dichas afecciones y detallar las que presenten
una mayor incidencia en nuestro pas.
CLASIFICACIN
1. Anomalas congnitas:
a) Hipospadias y epispadias.
b) Himen imperforado.
c)Vagina tabicada.
d) Hipoplasia vaginal.
e) Agenesia.
2. Vulvovaginitis:
a) Monilias.
b)Trichomonas.
c) Gardnerella.
d) Gonorrea.
e) Clamidia.
f) Otras (cuerpo extrao, hipoestronismo y banal).
3. lceras vulvovaginales:
a) Sfilis.
b) Herpes simple.
c) Chancro blando (chacroide).
d) Granuloma inguinal.
e) Linfogranulona venreo.
f) Otras (Lipschutzy, Behcet, Crohn).
4. Dermatosis:
a) Irritativas (fsicas, qumicas, parasitarias).
b) Otras (vitligo, intertrigo, foliculitis).
5. Distrofias:
a) Hiperplasia epitelial.
b) Liquen escleroatrfico.
c) Mixtas.
6. Tumores benignos:
a) Condilomas.
b) Quistes (de inclusin, de Gardner y de Skene).
c) Bartolinitis.
d) Otras (fibromas y endometriosis).
7. Cncer:
a)Vulva.
b)Vagina.
ANOMALAS CONGNITAS
Son alteraciones del aparato genital que se presentan
con poca frecuencia. Las anomalas de la desembocadura
de la uretra dan lugar a la epispadia cuando
el meato se sita por encima del cltoris, y a la hipospadia
cuando se sita intravaginal.
El himen imperforado es causa de pseudoamenorrea
primaria y se diagnostica por la ausencia primaria
de la mestruacin, que puede acompaarse de dolor
cclico. Cuando no se diagnostica precozmente da lugar
al hematocolpos, que puede llegar hasta hematometra
y hematoslpinx.
El tratamiento es quirrgico, mediante incisin en
cruz del himen para dar lugar a la salida de sangre retenida,
que toma el aspecto de alquitrn.
En las anomalas del desarrollo de la vagina se distinguen
3 grupos:
1. Falta de desarrollo de la vagina parcial o total que
da lugar a la agenesia; sta se acompaa con frecuencia
de otras anomalas genitales.
2. Un grado menos acentuado da lugar a estrechez
vaginal o hipoplasia.
3. El tercer tipo es la falta de fusin de ambos conductos,
que da lugar a vagina doble o a la vagina
septa, las que casi siempre coexisten con teros
dobles.
Generalmente el tratamiento de estas anomalas
es quirrgico.
VULVOVAGINITIS
Se estudian juntas porque en general la colpitis
afecta la vulva.
MONILIASIS

ETIOLOGA
Es producida por Candida albicans, pequeo hongo
grampositivo que desarrolla filamentos (seudomicelios),
crecen en carbohidratos y prefieren los cidos
(pH entre 5,0 a 6,5).

FRECUENCIA
Es ms frecuente en el embarazo, uso
de contraceptivos orales, pacientes diabticas, con el
uso de antibitico y en las obesas.
CUADRO CLNICO
Se manifiesta, sobre todo, con prurito vaginal y preferentemente
vulvar, flujo blanco, espeso, grumoso, que
tiende a formar placas ligeramente adheridas a la pared
vaginal las cuales al desprenderse dejan manchas
hemorrgicas mltiples, irritacin local, gran enrojecimiento
vulvovaginal y dispareunia
DIAGNSTICO
El diagnstico positivo se hace por examen microscpico
de los hongos, se prepara una extensin del exudado
y se colorea con Gram. Los hongos aparecen
como hebras filiformes llamadas micelios, a las cuales
van unidos pequeos botones o conidios. Puede cultivarse
el germen en medio de Sabouraud o de Nickerson.
TRATAMIENTO
Se pueden emplear los medicamentos siguientes:
1. Nistatina: 1 tableta vaginal 2 veces/da por 10 das.
2. Nistatina en crema: 2 veces al da aplicada en la
vulva.
3. Derivados del imidazol como:
a) Clotrimazol: 1 vulo vaginal cada 12 horas de 7 a
10 das y clotrimazol en crema 2 veces/da en la
vulva.
b) vulos de sbila cada 12 horas por 10 das.
4. Alcalinizar el medio vaginal con bicarbonato o
biborato de sodio a 2 %.
5. Tratamiento a la pareja con nistatina o clotrimazol
en crema por va tpica y local.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE
La absorcin sistmica de azoles o de nistatina en
la vagina es tan limitada que ambos pueden utilizarse
durante los 3 trimestres del embarazo. No deben emplearse
durante la gestacin el cido brico ni el
ketoconazol. Slo deben ser tratadas las parejas masculinas
sintomticas. La candidiasis en las mujeres
gestantes es ms resistente al tratamiento, recurre con
ms frecuencia y por ello responde mejor a tratamientos
ms prolongados de 7 a 14 das que a los regmenes
teraputicos de 1 a 3 das.
Con la nistatina, aunque es bien tolerada, los ndices
de curacin son inferiores a los de los azoles,
especialmente durante el embarazo o en casos de recurrencia,
por lo que la nistatina se considera de segunda
eleccin. El tratamiento con violeta de genciana
resulta eficaz.
Las cpsulas de cido brico, el ketoconazol y el
fluoconazol por va oral no deben ser administrados
durante el embarazo.
TRICOMONIASIS

ETIOLOGA
Es producida por Trichomona vaginalis, que es
un protozoo ovoide, flagelado y mvil de 15 a 20 m de
longitud y de 8 a 10 m de ancho, aunque se describen
formas ms pequeas.
CUADRO CLNICO
Aparece un flujo vaginal amarillo espumoso asociado
con ardor, prurito vaginal, dispareunia y a veces
fetidez.
La vagina se encuentra enrojecida de forma difusa,
con reas de punteado petequial en vagina y cuello,
que casi siempre es patognomnico (vagina fresa). El
meato uretral externo est congestionado y tumefacto.
DIAGNSTICO
Se puede detectar por medio del exudado en fresco,
que se realiza mezclando el material del exudado
con suero fisiolgico y se observa sin colorear en el
microscopio en un portaobjeto previamente calentado
y cubierto por un cubreobjeto. Se reconoce el parsito
en movimiento.
Tambin puede ser hallada con la colaboracin de
Papanicolaou para estudio citolgico.
TRATAMIENTO
Se deben tomar las medidas siguientes:
1. Aumentar la acidez de la vagina, puede usarse vinagre
diluido en partes iguales en agua o solucin
de vaginol.
2. Derivados del nitroimidazol: metronidazol 1 tableta
de 250 mg 3 veces/da (desayuno, almuerzo y
comida) durante 7 das a la pareja. Durante su uso
no se debe ingerir bebidas alcohlicas ya que
inactivan la accin del medicamento y pueden
ocasionar trastornos neurolgicos. Despus de un
breve descanso puede repetirse el tratamiento en
casos ms intensos.
3. Puede utilizarse tratamiento local con metronidazol
a 500 mg, 1 tableta vaginal cada 12 horas o clotrimazol
1 vulo vaginal cada 12 horas asociado con
el tratamiento oral en casos recidivantes. Tambin
puede usarse la dsis nica de 2 g oral de metronidazol
o tinidazol en una toma o repartido en 2 tomas
en 24 horas.
4. Proscribir las relaciones sexuales durante el tratamiento.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE.
Durante el embarazo slo se justifica en infecciones
sintomticas. El tratamiento debe evitarse durante
el primer trimestre. Puede considerarse ante la presencia
de sntomas moderados o severos durante el
segundo y tercer trimestres de embarazo.
El tratamiento recomendado consiste en metronidazol
en dosis nica de 2 g por va oral. El ndice de
curacin es superior a 95 % en las mujeres no gestantes,
especialmente cuando se trata a los compaeros sexuales.
Los ndices de curacin femeninos aumentan
en 10 a 25 % cuando tambin se trata al varn.
GARDNERELLA VAGI NALI S
(HAEMOPHI LUS VAGI NALI S)

ETIOLOGA
Son bacilos o cocobacilos Gram variables, inmviles,
pleomorfos y aerobios.
Se asocian con frecuencia a otros grmenes
anaerobios y constituyen la llamada vaginosis bacteriana.
CUADRO CLNICO
Puede verse en forma de vaginitis asintomtica o
leve, o como flujo gris maloliente, homogneo, acompaado
de prurito e inflamacin vaginal.
VAGINOSIS BACTERIANA (VB)
Entre las mal llamadas anteriormente vaginitis
inespecficas se han agregado hoy da los cuadros en
cuya causa est implicado un complejo infeccioso, que
muestra de manera constante un aumento en la incidencia
de Gardnerella vaginalis, bacterias anaerobias
(fundamentalmente Bacteroides y Mobiluncus) y Mycoplasma
hominis, junto con una disminucin del
nmero de lactobacilos y del que G. vaginalis se convierte
en el principal marcador diagnstico.
Se ha eliminado, asimismo, el trmino vaginitis para
los cuadros de esta causa, y se ha acuado el de
vaginosis, cuya patognesis correspondera a un efecto
simbitico entre G. vaginalis, productora de aminocidos
y los grmenes anaerobios que producen
aminas (putrescina y cadaverina) a partir de los aminocidos,
lo que elevara consecuentemente el pH, y, a su
vez, favorecera el crecimiento de G. vaginalis, y establecera
un crculo vicioso.
Las pacientes sintomticas, refieren un aumento
de las secreciones o la aparicin de un olor similar al
del pescado en sus genitales.
VAGINOSIS BACTERIANA
Y EMBARAZO
Se ha descrito la existencia de cierta relacin entre
la VB y los resultados adversos del embarazo como
parto prematuro y rotura prematura de membranas
ovulares.
La mitad de los microorganismos aislados en el lquido
amnitico se relacionan con vaginosis bacteriana, lo
que sugiere que esta infeccin puede desempear un
papel fundamental en la infeccin del lquido amnitico
en las mujeres con parto pretrmino y membranas intactas.
Algunos autores consideran la vaginosis bacteriana
como uno de los factores de riesgo ms importantes en
el desarrollo de endometritis posparto, especialmente
tras cesrea. Tambin se ha relacionado con el aumento
del ndice de infeccin de la herida abdominal.
TRATAMIENTO
El metronidazol puede ser administrado en dosis
nica de 2 g oral o 500 mg, 2 veces al da durante 7 das.
Los CDC recomiendan que el metronidazol no se
administre durante el primer trimestre del embarazo.
En cualquier fase del embarazo puede utilizarse clindamicina
en dosis de 300 mg por va oral, 2 veces al da
durante 7 das. El tratamiento de las parejas sexuales
no previene las recurrencias de la VB, por lo que no se
recomienda.
GONORREA

ETIOLOGA
Es producida por Neisseria gonorrhoeae descubierta
por Neisser en 1879.
CUADRO CLNICO
Puede evolucionar asintomticamente o producir
leucorrea amarillo-purulenta o amarillo-verdosa ftida,
acompaada de escozor y ardor vaginal. Si se propaga
a los genitales internos puede causar EIP aguda.
MICROBIOLOGA Y PATOGENIA
Neisseria gonorrho es un coco aerobio gramnegativo
e inmvil, con forma de haba, generalmente se
dispone en parejas (diplococo), y es intracelular, ya que
generalmente se ve el patgeno ingerido por leucocitos
polimorfonucleares. Muestra una clara predileccin por
el epitelio cilndrico y de transicin. Los epitelios estratificados
de la vulva y la vagina son resistentes a su
invasin. Los seres humanos son los hospederos definitivos.
La mayora de las infecciones gonoccicas afectan
predominantemente el tracto genital, la uretra en el
varn y el endocrvix en la mujer; puede permanecer
localizado en el lugar primario, lo cual significa que
75 % de las cervicitis pueden ser asintomticas, as como
10 % de las uretritis. El perodo de incubacin es de 2 a
5 das, tanto en mujeres como en hombres
TRASMISIN
La gonorrea se contrae casi siempre por contacto
sexual, salvo la conjuntivitis del neonato y la vulvovaginitis
de las nias preadolescentes. El crvix uterino
es generalmente el lugar primario de infeccin en la
mujer, pero tambin se pueden afectar la uretra, las
glndulas de Skene y las glndulas de Bartholin. La infeccin
gonoccica puede ascender a las
trompas uterinas y provocar salpingitis y salpingitisperitonitis,
as como periapendicitis y perihepatitis
(sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). En ocasiones existen
formas diseminadas de la infeccin gonoccica (artritis,
lesiones cutneas, endomiocarditis y meningitis).

DIAGNSTICO
Se realiza por el cuadro clnico el antecedente de
coito infectante o uno de stos. Tambin se emplea el
exudado vaginal, endocervical, anal, uretral con coloracin
de Gram, donde se demuestra la presencia de
diplococos arrionados gramnegativos intracelulares en
50 % de los casos. Se utilizan cultivos en medios especiales
como agar chocolate y Thayer-Martin.
La forma de trasmisin fundamental es la sexual,
aunque se ha planteado contagio por fomites.
TRATAMIENTO
En la infeccin de los genitales externos o en pesquisa
se usa:
1. Probenecid a 1 g, media hora antes de inyectar
2 500 000 U de penicilina rapilenta.
2. Si existe alergia puede usarse eritromicina a
500 mg cada 6 horas por 7 das o tetraciclina a
500 mg cada 6 horas por 7 das.
3. Debe tratarse a la pareja y pesquisar a los contactos
para su estudio y tratamiento.
4. Algunos han utilizado cefalosporinas de tercera
generacin como:
a) Ceftriaxone a 125 mg i.m. en dosis nica.
b) Cefotaxime a 400 mg i.m. en dosis nica.
5. Se han empleado quinilonas como:
a) Cifrofloxacn a 500 mg i.m. en dosis nica.
b) Norfloxacn a 400 mg i.m. en dosis nica.
Tanto en el tratamiento con cefalosporinas como
con quinolonas se han reportado cifras satisfactorias
en los resultados.
6. Se ha sugerido usar tratamiento anticlamidias despus
de tratada la gonorrea.
GONORREA Y EMBARAZO

La gonorrea de las mujeres embarazadas suele ser
asintomtica y si stas no se tratan tienen tendencia a
contaminar a sus hijos durante el parto y ms riesgo
de desarrollar infecciones diseminadas, especialmente
en el segundo y tercer trimestres.
Los efectos de la gonorrea sobre el embarazo
temprano no se han estudiado bien. Se ha reportado
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incremento de la salpingitis gonoccica posabortiva y
se recomienda no practicar un aborto sin descartar o
tratar una infeccin gonoccica.
En el primer trimestre puede producirse una infeccin
ascendente y en los trimestres segundo y tercero
complicaciones perinatales adversas: corioamnionitis,
rotura prematura de las membranas ovulares, contracciones
pretrmino, parto pretrmino y crecimiento intrauterino
retardado.
La oftalma gonoccica del recin nacido es responsable
de aproximadamente 50 % de los casos de
conjuntivitis neonatal. Cred en 1881 dio a conocer
que la instilacin de gotas de una solucin dbil de nitrato
de plata en cada ojo despus del nacimiento prevena
la oftalma gonoccica. El nitrato de plata sigue
siendo eficaz y una solucin acuosa a 1 % es uno de
los regmenes recomendados por los CDC: debe
instilarse en los ojos del neonato al nacimiento y lo ms
tarde 1 hora despus.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE.
Durante muchos aos el tratamiento habitual de la
gonorrea no complicada ha sido la administracin
intramuscular de 4,8 000 000 U de penicilina G procana
acuosa en 2 sitios distintos, junto con la administracin
oral de probenecid para reducir la rpida
eliminacin tubular del antibitico. Pero en los ltimos
aos ha ocurrido una disminucin notable de la sensibilidad
del gonococo a la penicilina.
Los CDC ya no recomiendan la penicilina, la
ampicillina ni la amoxicillina para el tratamiento de las
infecciones gonoccicas. Actualmente se recomienda
una dosis nica de 250 mg de ceftriaxona por va intramuscular,
y seguida de un ciclo de 500 mg de eritromicina
base 4 veces al da durante 7 das debido a la
posible coexistencia de infeccin por C. trachomatis.
Las pacientes alrgicas a los betalactmicos deben
recibir una inyeccin de 2 g de espectinomicina
seguida de eritromicina. La doxiciclina y las quinolonas
no se prescriben en el embarazo por sus potenciales
efectos adversos sobre el feto.
CLAMIDIASIS

ETIOLOGA
Son parsitos gramnegativos intracelulares obligados.
Las cepas de Chlamydia trachomatis (subgrupo A)
son las que infectan a los seres humanos, en especial
las que producen tracoma, linfogranuloma venreo y
EIP. Se asocian con frecuencia a la infeccin por gonococo.
CUADRO CLNICO
El 80 % de las mujeres colonizadas con clamidias
son asintomticas o tienen leucorrea escasa de corta
duracin o sntomas ureterales (disuria y polaquiuria).
Se asocia la cervicitis, a la endometritis posparto, a la
bartolinitis y a la EIP.
DIAGNSTICO
Se realiza por inmunofluorescencia y por cultivo
de tejidos.
El diagnstico de laboratorio requiere pruebas no disponibles
universalmente. La prueba ptima es el cultivo; pero
lamentablemente la tcnica es larga, tediosa y costosa
y el frotis de Papanicolaou no es recomendable; las
pruebas serolgicas sirven para valorar la exposicin
previa, pero no la infeccin activa. Actualmente se utilizan
pruebas de tincin de anticuerpo monoclonal fluorescente
y la reaccin en cadena por el ADN polimerasa.
TRATAMIENTO
1. Tetraciclina a 500 mg 4 veces/da por 7 das o
250 mg 4 veces/da por 14 das.
2. Doxiciclina a 100 mg 2 veces/da por 7 das.
3. Eritromicina a 500 mg 4 veces/da por 7 das.
4. Acitromicina 1 g oral en dosis nica.
CHLAMYDI A TRACHOMATI S
Y EMBARAZO
En los Estados Unidos de Amrica se estiman en
5 % las gestantes infectadas. Varios investigadores encuentran
fuertemente asociados la infeccin materna
por clamidias con el aborto espontneo, muerte fetal,
rotura prematura de membranas ovulares, parto
pretrmino y crecimiento intrauterino retardado, aunque
las pruebas no son concluyentes.
El riesgo de trasmisin vertical al neonato est bien
demostrado, Los sntomas de conjuntivitis de inclusin se desarrollan
en las 2 semanas siguientes al nacimiento en
aproximadamente 20 a 50 % de los lactantes expuestos.
Otro 10 a 20 % desarrollan neumona en los primeros
4 meses de vida.
TRATAMIENTO
El medicamento de eleccin es la doxiciclina en
dosis de 100 mg oral 2 veces al da durante 7 das. Le
sigue la eritromicina en dosis de 2 g/da por 7 das y la
ofloxacina en dosis de 300 mg, 2 veces al da por 7 das.
La azitromicina oral en dosis nica de 1 g pudiera llegar
a ser el tratamiento de eleccin. Sin embargo, estos
medicamentos estn contraindicados en el embarazo.
Los CDC recomiendan eritromicina base a 500 mg
por va oral 4 veces al da durante 7 a 14 das.
OTRAS VULVOVAGINITIS
Pueden ser producidas por cuerpos extraos en la
vagina (gasas, pesarios, etc.) que producen una leucorrea
ftida. Se resuelve con la extraccin del cuerpo
extrao y antisepsia local.
En el hipoestronismo, la falta de defensa vaginal
condiciona la infeccin por cualquier germen especfico
e inespecfico.
Por ltimo, existe una vulvitis producida por la falta
de aseo, conocida como vulvitis banal. Su tratamiento
es el cumplimiento de las medidas de higiene y antisepsia
local.
LCERAS VULVOVAGINALES

SFILIS
El chancro primario tiene forma de crter con bordes
definidos, fondo limpio y ausencia de dolor; es poco
frecuente observarlo en la vulva, pues asienta generalmente
en la vagina y cuello uterino y desaparece al
cabo de varios das. Cuando se detecta, el examen en
campo oscuro encuentra el Treponema pallidum o
espiroqueta sifiltica. Ms frecuente es ver las lesiones
en forma de ppulas confluentes en la vulva conocidas

como condiloma plano, que son manifestaciones de sfilis
secundaria. En esta etapa la serologa dar resultados
positivos.
MODO DE TRASMISIN
La sfilis es diseminada por contacto directo, con
lesiones ulceradas de la piel y las mucosas. Tambin puede
ser vista como una infeccin prenatal (intrauterina).
Puede ser trasmitida durante cualquier tiempo del embarazo
por espiroquetas maternas por medio de la circulacin
placentaria o por contacto fetal directo con
lesiones maternas abiertas durante el nacimiento.
TRATAMIENTO
1. Penicilina procanica: 1 000 000 U diaria por 10 das.
2. Penicilina benzatnica: 2 400 000 U en primero y
quinto da.
3. Si hay alergia a la penicilina:
a) Eritromicina a 500 mg oral cada 6 horas por
14 das.
b) Doxiciclina a 100 mg oral 2 veces/da por 14 das.
Los contactos ms recientes deben tratarse con
2 400 000 U de penicilina benzatnica, aun sin lesin
primaria.
SFILIS Y EMBARAZO
La gestante con sfilis no tratada tiene altas tasas
de resultados desfavorables de su embarazo. La sfilis
temprana puede afectar seriamente el embarazo, ya
que la espiroqueta puede atravesar la barrera placentaria
aun en el primer trimestre, pero presumiblemente
la inmunoincompetencia fetal protege al feto de las
secuelas de la infeccin hasta alrededor de las 18 semanas
de gestacin.
El riesgo fetal es proporcional al grado de espiroquetemia
materna y duracin de la infeccin antes del
parto. Es ms probable que ocurra la infeccin fetal si
la madre tiene sfilis primaria, secundaria o latente temprana,
porque los estadios tempranos estn asociados
con un elevado nmero de espiroquetas circulantes. El
riesgo de trasmisin al feto es estimado en 70 % en la
sfilis primaria no tratada y aproximadamente en 30 %
en la latente. Si la primaria o secundaria no son tratadas,
40 % de estos embarazos pueden terminar en aborto
espontneo, parto prematuro, recin nacido muerto
o muerte perinatal y otro 40 % en un recin nacido con
sfilis congnita; slo 20 % de tales embarazos concluyen
con un recin nacido normal.
Es probable que los sobrevivientes ms severamente
afectados durante el nacimiento son los infectados a
las 24 semanas de gestacin o despus de stas.
El tratamiento durante el tercer trimestre puede no
prevenir la sfilis congnita.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE
Para la mujer no gestante, el tratamiento
de la sfilis precoz consiste en una dosis nica
de penicilina G benzatnica, en dosis de 2,4 000 000/U
por va intramuscular. La sfilis de ms de 1 ao de duracin
es tratada con penicilina G benzatnica, en dosis
de 2,4 000 000 U semanales durante 3 semanas sucesivas
para un total de 7,2 000 000 U.
La eritromicina es la droga de segunda lnea o alternativa
en las pacientes con alergia a la penicilina.
Se utiliza en dosis de 500 mg oral, 4 veces al da durante
14 das; es menos efectiva en la prevencin de la
infeccin fetal intrauterina.
Con el tratamiento adecuado durante el primer trimestre,
la sfilis congnita puede ser evitada. Existe
14 % de fracasos en la prevencin para aquellas pacientes
tratadas despus del primer trimestre.
El informe
de los CDC sobre la sfilis congnita pone de manifiesto
que 70 % de los fracasos teraputicos tenan lugar
en pacientes tratadas con una sola dosis de
2,4 000 000 U de penicilina G benzatnica. El centro de la
atencin no es el tratamiento de las mujeres con infeccin
treponmica, sino el tratamiento del paciente
intrauterino, por lo que es recomendable repetir esta
dosis durante 3 semanas consecutivas.
Para la gestante la eritromicina no es un agente
teraputico fiable en el tratamiento de las infecciones
treponmicas, ya que se absorbe mal en las grvidas y
la dosis recomendada en las no grvidas origina
niveles sricos maternos reducidos, con marcadas
variaciones sricas de una paciente a otra. En consecuencia,
las ltimas pautas de los CDC no recomiendan
la eritromicina para el tratamiento de la sfilis
prenatal.
Hay algunos informes de investigadores que plantean
que la ceftriaxona es eficaz en el tratamiento de
la sfilis reciente. Estos investigadores observaron que
una dosis diaria de 250 mg de ceftriaxona durante
10 das o 500 mg en das alternos hasta 5 dosis resultaron
eficaces, as como tambin 2 g durante 2 a 5 das.
Estos estudios parecen indicar que el tratamiento de
dosis mltiples de ceftriaxona podra ser una alternativa
satisfactoria de la penicilina G benzatnica.
HERPES SIMPLE
ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO
Es una enfermedad de trasmisin sexual producida
por el virus del herpes simple tipo II. El cuadro
clnico se caracteriza por la aspiracin de pequeas y
mltiples vesculas en la vulva, perineo e introito vaginal,
son muy dolorosas y estn acompaadas de adenopatas
inguinales. A veces hay fiebre, cefalea y malestar
general.
Las vesculas se rompen y se convierten en una
lcera plana, dolorosa, que cicatriza en 7 a 10 das,
aunque puede demorarse si hay infeccin bacteriana
secundaria. Nuevas crisis aparecen varios meses despus,
lo que convierte el proceso en crnico.
BIOLOGA Y PATOGENIA
El VHS pertenece al grupo de Herpesvirus. En los
seres humanos hay 2 serotipos: VHS-1 y VHS-2. El primero
es responsable de gingivoestomatitis y faringitis;
el segundo se asocia principalmente con el herpes genital.
El VHS es neurotrpico, o sea, infecta los ganglios
nerviosos en donde est protegido de los mecanismos
inmunolgicos de la clula hospedera y puede reactivarse
con manifestaciones clnicas a travs de lceras
genitales recurrentes. El perodo de incubacin es de 3 a 7 das y la
infeccin primaria se presenta en forma de lesiones
vesiculares mltiples, como ppulas que se pueden ulcerar
y son extremadamente dolorosas. La ulceracin
tiene una base eritematosa indurada y desaparece de
4 a 6 semanas sin dejar cicatriz. Puede acompaarse
de sntomas constitucionales como malestar y fiebre.
Las infecciones primarias son grandes excretoras de
virus y pueden ocurrir lesiones extragenitales por
autoinoculacin. Las recurrencias ocurren de 38 a
56 % de los pacientes y se presentan con lesiones similares
a la infeccin primaria, aunque tienen una duracin
menor de la eliminacin vrica y de los sntomas,
con escasos sntomas sistmicos o ninguno.
DIAGNSTICO
La identificacin de las lesiones descritas en vulva,
vagina o cuello son suficientes. Si no se observan con
claridad, un estudio citolgico de las lesiones segn la
tcnica de Papanicolaou demuestra las clulas gigantes
multinucleadas y las inclusiones intranucleares caractersticas
o una de estas dos manifestaciones.
El cultivo viral es menos asequible y los ttulos de
anticuerpos en sangre no son especficos para el diagnstico
de la crisis aguda de la enfermedad.
TRATAMIENTO
1. Mantener el rea de las lesiones limpia y seca, uso
de analgsicos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE).
2. Aciclovir (agente antiviral) oral y en crema para
su uso local, constituyen las pautas teraputicas
indicadas.
3. El uso del condn para las relaciones sexuales es
tambin una medida recomendable.
4. En las gestantes no debe permitirse el parto transpelviano
durante la crisis.
VHS Y EMBARAZO
Algunos autores reportan la asociacin entre prematuridad,
crecimiento intrauterino retardado e infeccin
primaria por VHS de la madre antes de la semana
20 de gestacin.
Los riesgos para el feto son mayores en el momento
del nacimiento, aunque la infeccin intrauterina
puede ocurrir en cualquier momento del embarazo. Los
recin nacidos de madres afectadas de primoinfeccin
son los de ms riesgos, ya que la infeccin intrauterina
es rara en caso de infeccin recurrente.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE
El tratamiento de las lesiones genitales dolorosas
es principalmente sintomtico. En general, se recomienda
el uso del aciclovir oral (200 mg 5 veces/da durante
7 a 10 das) en caso de primoinfeccin. Cuando la
frecuencia de recurrencias es mayor que 6 por ao, la
paciente debe recibir 400 mg de aciclovir 2 veces/da.
Tambin pueden administrarse 200 mg 5 veces/da al
inicio de los prdromos de recurrencia. El uso del
aciclovir no est aprobado por la Food and Drug
Administration (FDA) durante el embarazo; pero se
ha utilizado en casos graves de infeccin materna.
Actualmente no hay datos definitivos respecto al efecto
teratognico del aciclovir en nios nacidos de madres
que tomaron aciclovir.
CHANCROIDE (CHANCRO BLANDO)
ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO
Es una ETS cuyo agente etiolgico es el Haemophilus
ducreyi. Comienza con una pequea ppula o
pstula dolorosa que rpidamente se convierte en una
lcera blanda de fondo sucio y dolorosa. La adenitis
inguinal es comn.
DIAGNSTICO
Adems del cuadro clnico descrito se puede encontrar
el germen causal en exudado o raspado de la
lesin con coloracin de Gram.
TRATAMIENTO
Se puede emplear eritromicina o tetraciclina a
500 mg oral cada 6 horas durante 7 a 10 das o
ceftriaxona a 250 mg i.m. como dosis nica, unido a la
cura local con solucin antisptica.

GRANULOMA INGUINAL
CUADRO CLNICO
Es una ETS menos frecuente en nuestro medio.
Aparece como pequeas lceras en vulva y perineo,
acompaadas de aumento doloroso e inflamatorio de
los ganglios inguinales, que poco despus supuran.
DIAGNSTICO
El agente causal es una bacteria grampositiva, que
se observa en toma directa con coloracin de Gram en
forma de inclusin citoplasmtica, conocida como "cuerpos
de Donovan" y que son patognomnicos de esta
entidad.
TRATAMIENTO
1. Eritromicina o tetraciclina a 500 mg oral cada
6 horas por 14 das.
2. Doxiciclina a 100 mg 2 veces/da por 14 das.
LINFOGRANULOMA VENREO
ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO
Es una ETS producida por una variedad de
Chlamydia trachomatis. A partir de una lcera dolorosa
que desaparece rpidamente, aparecen alteraciones
hipertrficas, linfedemas y fstulas en los vasos
linfticos inguinales, con retraccin de la piel del rea.
A veces hay fiebre y malestar general.
En algunos casos puede desarrollarse un carcinoma
sobre un granuloma previo.

DIAGNSTICO
El cuadro clnico descrito ms el cultivo de tejidos
o reacciones antignicas (reaccin del complemento
para clamidias) esclarecen el diagnstico del germen
causal.
TRATAMIENTO
1. Doxiciclina a 250 mg oral cada 12 horas por 14 das.
2. Eritromicina o tetraciclina a 500 mg oral cada
6 horas por 14 das.
Otras lceras que pueden aparecer en la vulva o el
introito vaginal son: lceras de Behcet, de Lipschtz o
lceras de Crhon. Slo producen ligeras molestias locales
y responden bien al tratamiento con antispticos.
Aunque tienen poca importancia clnica
DERMATOSIS
Pueden ser producidas por agentes fsicos (calor,
ropas ajustadas), qumicos (orina, perfumes, talcos, jabones,
etc.) o parsitos (oxiuros).
El cuadro clnico tpico es la vulvitis, enrojecimiento
con edema y prurito local. El tratamiento se dirige a
suprimir el agente causal o tratar los parsitos y, adems
usar sustancias refrescantes (manzanilla en fomentos),
antihistamnicos orales y en algunos casos
corticoide local en crema.
Otras variedades de dermatosis son:
1. Vitligo: es la prdida de pigmento cutneo. Se
asocia con el mismo cuadro en otras partes del
cuerpo y es de manejo dermatolgico.
2. I ntertrigo: es un espesamiento de la piel interlabial
y crural con cambio de coloracin oscura. Se acompaa
de prurito y es debida a la irritacin crnica
de la piel por diversas sustancias. El tratamiento
es igual al de las causas irritativas. La nistatina o el
clotrimazol en crema pueden ayudar al tratamiento.
3. Foliculitis: es la inflamacin de los folculos pilosos
o sebceos de fcil identificacin en la piel de
la vulva. El tratamiento se dirige a la evacuacin
del folculo, cura local y ocasionalmente antibitico
sistmico.
DISTROFIAS VULVARES
En el pasado exista confusin en la designacin
de los diferentes tipos descritos. Actualmente se distinguen
3 variedades de distrofias:
1. Hiperplsica.
2. Atrfica (liquen escleroso).
3. Mixtas.
La distrofia hiperplsica epidrmica de la vulva
aparece como una lesin blanca, algo sobreelevada y a
veces rugosa o escamosa (fig. 27.4). El prurito es el
sntoma principal. La causa no es conocida. Con frecuencia
hay que distinguirla del cncer vulvar mediante
biopsia.
El tratamiento consiste en el del prurito con cremas
esteroides, adecuada higiene y evitar las ropas y
sustancias irritantes, unido al apoyo emocional. En algunos
casos pueden ser necesarios otros tratamientos
especializados o la ciruga.
El liquen escleroso produce un aplanamiento de
las estructuras normales de la vulva que se tornan blanquecinas
por despigmentacin parcial y queratosis superficial.
Puede aparecer a cualquier edad, aunque es
ms frecuente despus de los 60 aos.
se conoca como craurosis vulvar (fig. 27.5). El intenso
prurito y las molestias al coito (por el estrechamiento
del introito) son los sntomas fundamentales. En
algunos casos es necesario distinguirlo del cncer vulvar
mediante biopsia dirigida.
El tratamiento es similar al anterior (hiperplasia),
aunque se reportan buenos ndices de mejora con
testosterona en crema a 2 % en aceite, varias veces
por semana.
Pueden encontrarse formas mixtas en puntos diferentes
de la misma vulva y con frecuencia hay atipias
celulares. La conducta es la ya referida antes.
TUMORES BENIGNOS

INFECCIN POR VIRUS
DEL PAPILOMA HUMANO (PVH)
Hoy da, ms de 60 tipos de PVH han sido aislados y ms
de 20 de ellos son capaces de infectar el tracto anogenital,
los que han sido aislados, y caracterizados. Basado
en su asociacin con tipos especficos de lesin
anogenital, han sido divididos en 3 grupos segn su riesgo
oncognico:
1. Bajo riesgo: tipo 6; 11; 42; 43 y 44.
2. Riesgo intermedio: tipo 31; 33; 35; 51 y 52.
3. Alto riesgo: tipo 16; 18; 45 y 56.
La infeccin debida a PVH es una de las ITS ms
frecuentes y alcanza de 15 a 30 % de la poblacin
adulta.
La mayor parte de las mujeres infectadas son
asintomticas. La infeccin se puede manifestar de forma
inaparente o provocar la formacin de mltiples
lesiones verrucosas o planas
CONDILOMAS ACUMINADOS
ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO
Son verrugas venreas de causa viral producida
por el papilomavirus humano (Papovirus). Se presentan
en forma de coliflor, ms frecuentes en la parte
posterior de los labios mayores y en la horquilla perineal,
as como en las paredes de la vagina y el crvix
(fig. 27.6).
Cuando la lesin se infecta secundariamente se
acompaa de un flujo abundante ftido, con prurito
vulvar, dispareunia (en dependencia del tamao de las
coliflores) y molestias para la marcha. Su frecuencia
es ms marcada durante el embarazo, por lo que tiene
un cierto grado de hormonodependencia.
TRATAMIENTO
1. Tintura de podofilino a 25 %: se aplica semanalmente
en las lesiones teniendo cuidado con el tejido
sano. Es citotxico, por lo que no debe utilizarse
en el primer trimestre del embarazo.
2. Acido tricloroactico: se aplica en igual forma que
el anterior.
3. Aplicacin de fluoracilo tpico 3 veces/semana.
4. Pomada de interfern.
5. Criociruga.
6. Electrofulguracin cuando son pequeos.
7. Extirpacin quirrgica cuando son grandes masas.
TRATAMIENTO DE LA GESTANTE
El tratamiento puede eliminar las lesiones aparentes,
pero no reduce los riesgos de cncer. Los riesgos
de recurrencia de lesiones verrucosas son altos, cualquiera
que sea el tratamiento.
El tratamiento tpico es preferible. Se utiliza mucho
la crioterapia combinada con la administracin de
podofilina 2 veces al da durante 4 a 7 das. Si la aplicacin
se debe hacer sobre las mucosas o la paciente
est embarazada, se optar por el cido bicloro o tricloroactico.
El 5-fluoracilo es teratognico y no debe ser utilizado
en una paciente con posibilidades de estar embarazada.
Se deber reservar la electrodesecacin,
electrocoagulacin, laserterapia y ciruga para las lesiones
extensas o resistentes.
En todos los casos de lesiones dudosas se realizar
Biopsia, as como la prueba de Papanicolaou en todas
las mujeres infectadas por VPH.
En caso de gestante en trabajo de parto con lesiones
verrucosas, se proceder a realizar operacin
cesrea, slo cuando el volumen de stas o la posibilidad
de complicaciones impidan el parto transpelviano.
QUISTES DE GARTNER

Tienen su origen en los restos de los conductos de
Wolff en la vagina, son de tamao variable y se localizan
en la pared anterolateral de la vagina, desde el cuello
hasta la regin de la uretra y el cltoris. Habitualmente
son pequeos y mltiples, pero pueden alcanzar el tamao
de una cabeza fetal. Su contenido lquido carece
de mucina (fig. 27.7).
CUADRO CLNICO
Los pequeos son asintomticos, los grandes producen
dispareunia, infertilidad o sensacin de plenitud
en la vagina.
Se diferencian del cistocele y uretrocele porque no
se deprimen a la palpitacin.
TRATAMIENTO
Si es pequeo y asintomtico puede mantenerse
conducta espectante. Si es grande y sintomtico, o uno
de stos, se realiza tratamiento quirrgico.
QUISTES DE LOS TBULOS DE SKENE
(PARAURETRALES)
Se forman cuando los poros de estas estructuras
se bloquean por infeccin previa; son pequeas tumefacciones
ubicadas en la parte inferior de la pared anterior
de la vagina. Pueden infectarse y producir un
absceso periuretral.
El tratamiento es quirrgico y escisin.
QUISTES DE INCLUSIN

Se localizan en los lugares de sutura previa (episiotoma,
desgarros), y su tratamiento es la reseccin quirrgica.

TUMORES DE LA GLNDULA DE
BARTHOLIN. ABSCESOS Y QUISTES

Comnmente aparecen como una inflamacin de
la glndula de Bartholin, localizada en el tercio posterior
de los labios mayores, muy comn en la edad
reproductiva, con mayor frecuencia en la izquierda, muy
raramente bilateral (fig. 27.8).
El proceso inflamatorio de esta glndula es recidivante,
y con frecuencia da lugar a quistes de retencin
ETIOLOGA
Generalmente el germen causal es el gonococo,
aunque tambin pueden ser otros cocos, bacilos y grmenes.
CUADRO CLNICO
En la fase aguda los principales sntomas son dolor
intenso por distensin de la glndula que puede aumentar
considerablemente de volumen, calor y se enrojece.
Cuando el pus se ha coleccionado es fluctuante a la
palpacin. Aparece dificultad a la marcha (la paciente
deambula con las piernas separadas) e imposibilita el
coito.
En la fase crnica la nica manifestacin de la
enfermedad puede consistir en un abultamiento de la
glndula.
DIAGNSTICO
Es eminentemente clnico. En la fase aguda se realiza
por la aparicin de los signos de inflamacin de la
glndula antes descritos, y en la crnica por la aparicin
del tumor o el quiste.
TRATAMIENTO
En la fase aguda se recomienda reposo, analgsico
y aplicacin de fomentos tibios y antibioticoterapia,
preferiblemente penicilina o tetraciclina.
Cuando el pus ha coleccionado, se realiza incisin
y drenaje de la glndula, aunque es preferible realizar
marsupializacin (tcnica en la que se suturan las paredes
del quiste a los labios de la herida, de manera
que una vez abierto y vaciado el quiste, queda una bolsa
semejante a los que poseen los marsupiales y deja
permeable la glndula y evita la recidiva.
En la fase crnica o en la de quiste puede realizarse
marsupializacin o exresis de la glndula.
QUISTES DEL ENDOMETRIO
Son pequeos ndulos azulados, que crecen durante
la menstruacin y a veces sangran. Pueden aparecer
en el fondo del saco posterior, en el tabique rectovaginal
o despus del parto en la cicatriz de la episiotoma.
El tratamiento puede ser mdico (el propio de la
endometriosis) o quirrgico (exresis de la lesin).
FIBROMA
Se origina en las cubiertas externas de la vagina y
en el paracolpos. Pueden alcanzar gran tamao y extenderse
al ligamento ancho y a la fosa isquiorrectal.
En ocasiones aparece en la piel de la vulva con un
grueso pedculo. El tratamiento es quirrgico.


LQUIDO AMNITICO
Se admite la posibilidad de 3 fuentes de origen del
lquido amnitico:
1. Secrecin de las clulas epiteliales de la membrana
amnitica en la porcin que recubre la placenta.
2. Orina fetal, puesto que el feto la evacua en la cavidad
amnitica.
3. Origen materno por transudacin del lquido a travs
de las membranas ovulares.
El lquido amnitico se renueva continuamente,
aumenta de forma progresiva hasta alrededor de las
36 semanas (1 000 m/L) y disminuye al final de la gestacin
hasta 800 m/L aproximadamente. El feto deglute
unos 500 m/L de este lquido en las 24 horas.
El lquido amnitico es transparente, pero cerca del
final de la gestacin se va haciendo turbio, lechoso y su
olor recuerda el del semen. Est constituido por agua
(98,4 %), albminas, sales, glucosa, urea, vitaminas y
hormonas. En el sedimento se encuentran clulas epidrmicas
fetales y del amnios, lanugo y materias
sebceas; tambin clulas epiteliales del rbol respiratorio
y del tracto urinario del feto, y clulas vaginales
en los fetos femeninos. Posee una composicin que se
aproxima a la de los dems lquidos extracelulares: plasma,
lquido intersticial y lquido cefalorraqudeo.
Diferentes sustancias contenidas en el lquido
amnitico han servido para determinar la edad
gestacional, como son la creatinina, la bilirrubina o clulas
que se tien con azul de Nilo. La determinacin
de fosfolpidos en el lquido amnitico como la lecitina,
esfingomielina y fosfatidil glicerol son indicadores de la
madurez pulmonar del feto.
La funcin del lquido amnitico durante el embarazo
consiste en asegurar la hidratacin del feto y suministrarle
sales minerales para su desarrollo, facilitar
su movimiento y evitar las adherencias a la membrana
amnitica, proteger al feto de los traumatismos externos
y ayudarlo a mantener una temperatura adecuada.
Durante el parto, protege tambin al feto del trauma
obsttrico y de la infeccin, antes de la ruptura de las
membranas.
CARACTERSTICAS DEL FETO
HASTA SU MADUREZ
Durante las primeras semanas de la gestacin el
embrin humano experimenta un proceso de diferenciacin
y formacin de rganos, que se completa a las
9 semanas. A partir de esta poca, aunque los rganos
no estn totalmente desarrollados, ya adquiere un aspecto
humano y se le denomina feto.
Hacia la semana 22 el feto ha adquirido un peso de
500 g y hasta este momento se le considera previable,
y, por lo tanto, la interrupcin del proceso de la gestacin
antes de esta fecha es considerada como un aborto
(aunque actualmente hay reportes de casos de supervivencia
de fetos nacidos con peso inferior a 500 g).
No parece haber influencia de la edad materna, la paridad
y el sexo fetal sobre el crecimiento fetal durante
la primera mitad de la gestacin.
Durante este perodo
es necesario disponer de medios seguros, determinar
la edad y los niveles de madurez del feto para una adecuada
prediccin del deterioro fetal y la prevencin de
accidentes fetales y complicaciones neonatales. Con
la reciente utilizacin del ultrasonido, puede determinarse
la edad fetal en aquellos casos en que no haya
seguridad en la edad concepcional. Mediante el ultrasonido
se obtienen mediciones del dimetro biparietal,
la circunferencia ceflica, la circunferencia abdominal
y la longitud del fmur, que permiten determinar con
bastante aproximacin la edad gestacional del feto.
En la mayora de los estudios tradicionales, los fetos
entre 22 y 42 semanas han sido clasificados en 3 grupos:
inmaduros, prematuros y maduros. Cada grupo
tiene lmites aproximados de peso y longitud vrticetaln,
y estas mediciones biomtricas son de ms valor
que la edad menstrual para determinar la edad gestacional









INFECCIN GINECOLGICA BAJA:
LEUCORREA O FLUJO VAGINAL
Concepto. Se denomina flujo o leucorrea a toda
prdida no sangunea que proviene del aparato genital
femenino. En pocas ocasiones pueden verse prdidas
con estras de sangre como en las ectopias extensas y
cervicitis poscoito, o las serosanguinolentas como agua
de lavado de carne que se observa en algunos cnceres
de cuello. En algunas mujeres puede referirse una
mucorrea fisiolgica alrededor de la ovulacin, de
pocos das de evolucin y asintomticas, como expresin
del pico estrognico preovulatorio.
La leucorrea es un sntoma y no propiamente una
enfermedad, pues sta sera la tricomoniasis, la moniliasis,
la gonorrea, etc.
BIOLOGA DE LA VAGINA

En la vagina existe normalmente un contenido que
est formado por una mezcla de los elementos siguientes:
1. Secrecin de las glndulas mucosas del endocrvix.
2. Clulas descamadas de las capas superficiales de
la pared vaginal y del exocrvix.
3. Secrecin de las glndulas vestibulares (en menor
proporcin). Este contenido es escaso, blanco, homogneo,
espeso y untuoso, de olor alcalino.
En estado de reposo, las paredes vaginales hacen
contacto y entre ellas queda un espacio virtual ocupado
por el contenido vaginal, que por ser adherente no
fluye al exterior. Este contenido es la primera barrera
que se opone seriamente al establecimiento y ascenso
de las infecciones.
El medio vaginal es cido, con un pH de 3,8 a 4, lo
cual se debe al cido lctico que contiene. El proceso
de formacin de este cido es el siguiente: las clulas
que se descaman del epitelio vaginal van cargadas de
glucgeno; al destruirse por un proceso de autlisis dejan
en libertad el glucgeno y 2 fermentos EstOS sirve de
alimento a un germen saprofito de la vagina, el bacilo
de Doderlein, que finalmente la convierte en cido lctico.
Esta transformacin tambin puede ocurrir por
fermentacin anaerobia.
COMPONENTES DEL CONTENIDO VAGINAL NORMAL
Y SUS VARIACIONES FISIOLGICAS

Desde el contenido vaginal de la mujer virgen hasta
el flujo patolgico inespecfico, hay una gradacin
de color, de contenido de leucocitos y de bacterias que
han dado origen a varias clasificaciones en grados de
pureza vaginal.
Por clara y concisa, utilizamos la clasificacin de
Doderlein:

Grado I. Lactobacilo solo. Abundantes clulas vaginales.
Grado II. Lactobacilo con grmenes saprofitos o patolgicos.
Grado III.Grmenes patolgicos o saprofitos sin
lactobacilos.
CLASIFICACIN DE LAS LEUCORREAS

Existen 4 tipos de leucorrea:
1. Leucorrea especfica por monilias, trichomonas
o gonococos: algunos autores incluyen la producida
por clamidia, pero sta puede ser asintomtica
o dar manifestaciones inespecficas o asociarse con
gonorreas.
2. Leucorrea inespecfica por otros grmenes patgenos:
es casi siempre cervical, producida por
estafilococos, estreptococos, colibacilos, difteroides,
gardnerella y otros.
3. Leucorrea discrsica por hipoestronismo: siempre
es vaginal.
4. Leucorrea irritativa por hipersecrecin refleja:
casi siempre vestibular.
INFECCIONES GINECOLGICAS ALTAS
En algunos textos se estudian por separado las infecciones
del aparato genital femenino. En realidad no
podemos hablar de stas como entidades, porque cualquiera
que fuera su origen estara ligado a la extensin
de la infeccin a otras partes del aparato genital y aunque
no abarcara la totalidad de ste, se extendera casi
siempre a ms de un rgano.
Cuando tiene lugar la invasin bacteriana de la parte
superior del aparato genital, la extensin y la severidad
del proceso infeccioso resultante y las modificaciones
patolgicas de los distintos rganos afectados, varan
dentro de amplios lmites y existe una marcada tendencia
a la extensin del proceso, incluyendo no slo el
tero y las trompas, sino tambin los ovarios y el peritoneo
pelviano
DOLOR PELVIANO

El dolor pelviano es un sntoma muy frecuente que
lleva a la enferma a la consulta. Presenta mltiples
variedades que slo la experiencia clnica ensea a diferenciar.
Puede manifestarse en diferentes grados de
intensidad, que van desde una ligera sensibilidad dolorosa
hasta el dolor ms intenso y que acompaa la mayor
parte de las urgencias en ginecologa.
CONGESTIN PELVIANA
Concepto. Es un cuadro caracterizado por congestin
predominantemente venosa de los rganos
genitales, con mayor incidencia en el lado izquierdo,

CLIMATERIO
CONCEPTO
El climaterio es la etapa de la vida de la mujer cuando
se produce el trnsito de la vida reproductiva a la no
reproductiva, cuando ocurren cambios hormonales por
prdida gradual y progresiva de la funcin ovrica, lo
que trae, por consiguiente, manifestaciones clnicas
denominadas "sndrome climatrico" y aparecen sntomas
y signos debidos a este dficit en el aparato genital,
cardiovascular y osteomioarticular, del sistema nervioso
central, que interactan con los procesos socioculturales.
En esta etapa ocurre un evento fundamental, la
menopausia, que es el cese de la menstruacin.

CLASIFICACIN

1. Perimenopausia: perodo previo al establecimiento
de la menopausia, cuando comienzan las manifestaciones
del declinar de la funcin ovrica, como
trastornos menstruales, comienzo del sndrome climatrico con la
aparicin de sofocos, irritabilidad,
insomnio y depresin.
2. Posmenopausia: perodo posterior al establecimiento
de la menopausia (12 meses de amenorrea,
cuando aparecen ya todos los sntomas del
dficit estrognico a corto, mediano y largo plazo.
Tambin se presentan sangramientos anormales,
afecciones genitourinarias y sntomas relacionados
con la sexualidad.
MENOPAUSIA
TIPOS DE MENOPAUSIA
1. Espontnea: producida por el cese fisiolgico gradual
y progresivo de la funcin ovrica que ocurre
alrededor de los 50 aos de edad.
2. Artificial: producida por el cese de la funcin
ovrica por ciruga (anexectoma doble), radioterapia
o poliquimioterapia.
3. Precoz: causada por insuficiencia ovrica primaria,
5 aos previos a la edad considerada como habitual
para cada pas. Segn la OMS y la FIGO en
menores de 45 aos.
4. Tarda: cuando se produce 5 aos posteriores a la
edad considerada para cada pas. Segn algunos
autores, en mujeres mayores de 55 aos.

Existen algunos factores que modifican la edad de
la menopausia:

1. Genticos: (madres e hijas).
2. Climatolgicos: menopausia tarda en los pases
clidos.
3. Estado civil: se reporta que las solteras tienen menopausia
ms precoz.
4. Factores socio-econmicos: en pases pobres se
adelanta la edad.
5. Paridad: se reporta ms tarda en las multparas.
6. Tabletas anticonceptivas: su uso adelanta la edad
de la menopausia.
7. Hbito de fumar:
a) Accin de la nicotina sobre los centros hipotalmicos.
b) Efecto inductor enzimtico en el hgado.
c) Accin nociva directa del benzopireno sobre las
clulas germinativas.
8. Otros factores:
a) En las pacientes con nutricin vegetariana es
ms precoz.
b) La histerectoma la adelanta 4 a 5 aos.
c) La ligadura de trompas puede adelantar la aparicin
de la menopausia.
DIAGNSTICO
Se basa en los antecedentes referidos por la mujer
a partir de los 45 aos de edad, que consisten en una
serie de sntomas nuevos y por el comienzo de trastornos
en su ciclo menstrual.
Estos fenmenos no se presentan en forma brusca,
sino gradual y progresiva en el caso de que la menopausia
sea natural. Si sta es artificial, por ciruga o
radiaciones, la forma de aparicin s es brusca y de
mayor intensidad.
SNTOMAS DEL CLIMATERIO

Los sntomas de esta etapa se deben a 3 situaciones
fundamentales:
1. Disminucin de la actividad ovrica.
2. Factores socioculturales.
3. Factores psicolgicos del propio carcter y personalidad
de la mujer.
Los sntomas derivados del dficit de los estrgenos
los podemos diferenciar en sntomas a corto, mediano
y largo plazo
.
1. Sntomas a corto plazo
a) Alteraciones neurovegetativas:
- Sofocos.
- Sudoresis.
- Palpitaciones.
- Parestesias.
- Nuseas.
- Cefaleas.
- Insomnio.
-Vrtigo.
b) Alteraciones sicolgicas:
- Labilidad emocional.
- Nerviosismo.
- Irritabilidad.
- Depresin.
- Disminucin de la libido.

2. Sntomas a mediano plazo:
a) Alteraciones genitourinarias:
- Atrofia genital:
Sequedad vaginal.
Dispareunia.
Prurito genital.
- Prolapso genital:
Prolapso uterino.
Cistocele.
Rectocele.
- Incontinencia urinaria.
- Atrofia del epitelio urinario:
Tenesmo vesical.
Polaquiuria.
Disuria.
Infecciones a repeticin.
b) Atrofia cutnea:

3. Sntomas a largo plazo:
a) Alteraciones cardiovasculares:
- Riesgo de trombosis.
- Aterosclerosis.
- Modificaciones lipdicas: disminucin del HDL
(protector) y aumento de LDL (daino).
- Elevacin de la tensin arterial.
- Aumento de la enfermedad coronaria.
b) Alteraciones esquelticas:
- Osteoporosis con riesgo de fractura.
- Artrosis.
- Artropatas.
c) Trastornos de la conciencia y de la mente.
EXAMEN FSICO

El examen fsico de la mujer en el climaterio estar
en dependencia del perodo en que se encuentre, ya
que no es lo mismo la mujer en la perimenopausia que
en la posmenopausia, y dentro de esta ltima, los aos
posteriores a la menopausia, cuando aparecen estigmas
generales del dficit estrognico y en el aparato
genital, en particular.
Signos generales
1. Aumento de peso.
2. Piel con signos de atrofia y sequedad cutnea, prurito
y cada del cabello.
3. Hipertensin arterial (fig. 33.3).
4. Manifestaciones osteoarticulares
Signos en el aparato genital
1. Inspeccin:
a) Vulva:
- Disminucin del vello pubiano.
- Atrofia de la vulva (prdida de la grasa).
- Distrofias vulvares.
- Atrofia del introito vaginal.
b) Mamas: flccidas y disminuyen de tamao.
2. Examen con espculo y tacto bimanual:
a) Vagina:
- Atrfica con prdida de pliegues.
- Resequedad.
- Punteado hemorrgico.
b) Cuello uterino: atrfico, retrado y puntiforme.
c) tero: pequeo y atrfico.
d) Ovarios: atrficos y no palpables.
PRUEBAS NECESARIAS EN EL MANEJO DE LA MUJER
DE LA EDAD MEDIANA

1. Exmenes de laboratorio:
a) Hemograma: sobre todo si la paciente acude a
consulta por sangramiento.
b) Determinacin de glicemia y lpidos: porque en
esta edad se pueden asociar diabetes mellitus y
alteraciones lipdicas.
2. Determinaciones hormonales: en caso de dudas
diagnsticas en la menopausia precoz, se pueden
determinar las gonadotrofinas hipofisarias (FSHA
y LH) y los estrgenos.
3. Citologa orgnica y funcional: la primera se
puede utilizar como parte del programa, con la periodicidad
establecida, y la segunda, para saber de
forma indirecta la secrecin estrognica, ya que
un extendido atrfico define el diagnstico.
4. Ultrasonografa: tanto abdominal como vaginal,
principalmente esta ltima, es muy til en la paciente
climatrica premenopusica para el manejo
de los trastornos menstruales, y para el diagnstico
de afecciones ginecolgicas benignas o malignas,
que pueden aparecer en esta edad. En la
posmenopusica tiene inters para el sangramiento
anormal como consecuencia de afecciones benignas
como plipos endometriales, endometrio engrosado
por hiperplasias endometriales y afecciones
malignas como el adenocarcinoma de endometrio.
Tambin la ultrasonografa se utiliza para medir el
grosor endometrial previo a la posible indicacin
de la terapia hormonal de remplazo.
5. Mamografa: examen indispensable para indicar
la terapia hormonal de remplazo en estas mujeres.
6. Legrado instrumental: proceder teraputico necesario
en la atencin de los sangramientos anormales,
y, de ser posible, antes de la realizacin de
la ultrasonografa, para evitar as resultados de
muestra no til como el informe de anatoma patolgica.
7. Densimetra sea: actualmente se dispone de tecnologa
que determina la densidad o masa sea de
una manera segura como mtodo de diagnstico
de osteoporosis y riesgo de fractura.
ATENCIN DE LA PACIENTE CLIMATRICA

La atencin estar en relacin con su estado menopasico
y los sntomas referidos:
Se debe descartar si existe afeccin ginecolgica
en esta etapa de la vida y actuar de acuerdo con sta.
Es necesario para elevar la calidad de vida el manejo
de la teraputica de estas pacientes, por lo que se tomarn
las medidas siguientes:
1. Tratamiento higinico-diettico: promover un estilo
de vida sano, con una dieta adecuada, con alimentos
ricos en soya, vegetales y en calcio y con
aporte de vitaminas, as como evitar el cigarro.
2. Ejercicios fsicos: los ejercicios fsicos, practicados
de manera regular, ayudan a combatir la obesidad,
hipertensin, ansiedad, depresin, afecciones
cardiovasculares y dolores musculares.

3. Terapia hormonal de remplazo (THR): la estrategia
de la terapia depender de la edad, existencia
del tero, intensidad de los sntomas y los
antecedentes patolgicos identificados.
a) Indicaciones:
- Sntomas climatricos.
- Fallo ovrico precoz.
- Menopausia quirrgica.
- Presencia de osteoporosis.
- Riesgo cardiovascular.
b) Contraindicaciones:
- Cncer ginecolgico.
- Enfermedades tromboemblicas.
- Disfunciones hepticas.
- Diabetes e hipertensin severa.
c) Ventajas:
- Mejora y elimina los sntomas vasomotores.
- Mejora los sntomas psicolgicos.
- Mejora la atrofia del epitelio genitourinario.
- Mejora las alteraciones de la piel.
- Disminuye el riesgo de fractura por osteoporosis.
- Disminuye la enfermedad cardiovascular.
- Efecto favorable en el rea emotivo-afectiva.
4. I ndicacin de estrgenos:
a) Va oral:
- Estrgenos conjugados equinos: 0,625 mg
- Valerianato de estradiol: 2 mg.
- 17 b estradiol micronizado: 2 mg.
b) Parches transdrmicos: (17 b estradiol a
50 g/da) (fig. 33.6).
c) Gel percutneo: 17 b estradiol a 1,5 mg/da.
d) Implantes subcutneos
e) Cremas y vulos vaginales.
f) Anillos vaginales de estrgeno natural durante
90 das (fig. 33.7).
5. Administracin de progestgenos:
a) Progesterona natural: 200 mg.
b) Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg.
c) Ciproterona: 1 mg.
TRATAMIENTO
Se indicar:
1. Estrgenos sin oposicin.
2. Progestgenos.
3. Pauta cclica combinada.
4. Pauta de estrgenos continuos y progestgenos cclicos.
5. Pauta continua combinada.
Este tratamiento tiene requisitos para su inicio y
los ms importantes son la ultrasonografa del tero,
para medir el grosor del endometrio, y la realizacin de
la mamografa.
La asociacin de la oposicin de la progesterona
se realiza para evitar la hiperplasia endometrial y el
cncer del endometrio (fig. 33.8).
TRATAMIENTO NO HORMONAL
1. Acupuntura.
2. Terapia floral (para aliviar los sntomas psquicos y
emocionales).
3. Medicamentos que disminuyen los sofocos: veralepride,
metoclopramida, etc.
4. Psicoterapia y orientacin: tcnicas de relajacin.
En este aspecto del tratamiento, la paciente se debe
evaluar con enfoque multidisciplinario y, sobre todo,
explorar los fenmenos sociales que pueden incrementar
estos sntomas y afectar la calidad de vida de la
mujer en esta etapa de la vida.
PARTO NORMAL
Dra. S. Santisteban Alba
CONCEPTOS
Trabajo de parto. Se define como la secuencia
coordinada y efectiva de las contracciones uterinas que
dan como resultado el borramiento y la dilatacin del
cuello uterino y el descenso del feto para culminar con
la expulsin por la vagina del producto de la concepcin.

Parto. Es el modo activo de expulsin del feto y la
placenta. Cuando un parto ocurre antes de las 20 semanas
de gestacin se denomina aborto. La OMS plantea
actualmente que este perodo se extienda hasta las
22 semanas.

Parturienta. Es la paciente que se encuentra en el
proceso del parto. Se plantea que una paciente es
nulpara cuando nunca ha tenido un parto con un peso
mayor que 500 g.

Gravidez. Se refiere al nmero de gestaciones que
se han tenido incluyendo abortos, mola hidatiforme, embarazo
ectpico y gestaciones intrauterinas que hayan
terminado en parto o cesrea; por tanto una mujer puede
ser multigrvida o nulpara.
Falsa labor de parto. Es aqulla que est caracterizada
por contracciones uterinas irregulares en frecuencia,
de poca intensidad, que aparecen en etapa
prxima al trmino, provocan dolor en bajo vientre y
espalda, y son tan inconsistentes que no desencadenan
ni el borramiento ni la dilatacin del cuello uterino.
Verdadera labor. Est caracterizada por contracciones
regulares, que se vuelven cada vez ms fuertes
y de mayor duracin (mayor que 20 seg) con el paso
del tiempo, acompaadas de efectos sobre el cuello
uterino (borramiento y dilatacin).

Presentacin. Es aquella parte del feto que se presenta
al canal del parto y es capaz de desencadenar el
trabajo de parto. El 95 % de las presentaciones son
ceflicas y slo 4 % son presentaciones podlicas o
pelvianas, que pueden ser de cara, frente y, muy rara,
de hombros.

Situacin. Es la relacin que existe entre el eje
axial del feto y el eje del tero, por lo que existen dos
tipos de situacin: longitudinal y transversa.
Posicin fetal de una presentacin en particular.
Se refiere a la relacin existente entre el dorso del
feto y el lado derecho o izquierdo de la madre.
Posicin fetal de una presentacin en particular.
Se refiere a la relacin existente entre el dorso del
feto y el lado derecho o izquierdo de la madre.
El embarazo normal tiene una duracin de 270 a
280 das (alrededor de 40 semanas) y se plantea que si
ste ocurre entre las 21 y 36 semanas es un parto
pretrmino y despus de las 42 semanas es un embarazo
postrmino, posmaduro o prolongado.}
Las variedades de presentacin, posicin y situacin
van a estar influidas por factores maternos y fetales
como pueden ser: tumores del tero, anomalas de este
rgano, tumores de ovario, anormalidades de la pelvis
materna, el tamao del feto y tumores fetales o anomalas.
A veces puede estar influida por la localizacin
de la placenta y por la cantidad de lquido amnitico,
que puede tener un efecto indirecto sobre la presentacin
del feto.
DESCRIPCIN CLNICA
DEL PARTO
La labor de parto se divide en tres etapas:
1. Perodo de dilatacin.
2. Perodo de expulsin.
3. Perodo de alumbramiento.
Perodo de dilatacin. Este perodo comprende
desde el comienzo de la labor de parto hasta la dilatacin
completa (10 cm). Es la fase ms larga del trabajo
de parto y tiene una duracin de 8 a 12 horas en las
nulparas y de 6 a 8 horas en las multparas.
Perodo de expulsin. Es el comprendido desde
la dilatacin completa hasta el nacimiento del beb y
vara desde pocos minutos hasta 2 horas, sobre todo en
las nulparas.
Perodo de alumbramiento. Es el que transcurre
desde el nacimiento hasta la expulsin de la placenta, y se
espera que esto ocurra en un perodo de 30 a 40 min.
Los tres factores que contribuyen a que las contracciones
borren y dilaten el cuello son:
1. La presin hidrosttica de la bolsa de las aguas.
2. La traccin que sobre las fibras del cuello uterino
ejercen las del cuerpo.
3. La dilatacin activa por la disposicin espiral de
las fibras musculares del tero.
La bolsa de las aguas, impulsada por la presin
hidrosttica, se introduce en el orificio cervical interno
al comienzo de la dilatacin, y al mismo tiempo expulsa
el tapn mucoso endocervical.
La dilatacin cervical ocurre de manera diferente
en las primparas que en las multparas (figs. 9.2 y 9.3):
en las primeras comienza por el orificio cervical interno,
mientras el externo ofrece una mayor resistencia,
de modo que antes de comenzar la dilatacin del orificio
cervical externo, el cuello ya se ha borrado.
En las multparas el cuello uterino no necesita el
borramiento para que se produzca la dilatacin, se van
dilatando simultneamente y a la vez se van acortando
los dos orificios hasta fundirse en uno solo (ver fig. 9.3).
La bolsa de las aguas puede romperse espontneamente
durante el perodo de dilatacin. Cuando esto
ocurre antes de iniciarse la labor de parto, se plantea
que ha ocurrido una ruptura prematura de membranas
(RPM). Si la ruptura de la bolsa ocurre al principio
de la labor de partos o antes de las 6 horas de comenzar
las contracciones, se dice que es ruptura precoz
de membranas; pero si ocurre en el perodo expulsivo,
entonces es ruptura tarda.
En el segundo perodo, las variaciones pueden deberse
no tan slo a los dimetros feto-plvicos, sino
tambin a la resistencia de los tejidos blandos maternos,
a las caractersticas de las contracciones, as como
a la eficiencia del esfuerzo materno en el pujo, que es
la sensacin que presenta la parturienta por la presin
que la presentacin fetal ejerce sobre el cuello de la
vejiga y sobre la ampolla rectal (fig. 9.5). Por la misma
compresin pueden aparecer calambres en las piernas,
a la vez el feto sufre modificaciones a su paso por
el canal del parto y la cabeza se amolda a medida que
desciende.
La presin uterina puede dar lugar a la formacin
de un edema serosanguneo del cuero cabelludo del
feto que se denomina caput succedaneum o bolsa
serosangunea, la cual desaparece en los primeros das
Si las presiones son muy intensas puede
romperse la aponeurosis epicrnea del feto y
producirse prdida de sangre, que origina un cefalohematoma.
El perodo de dilatacin consta de dos fases:
1. Fase latente: comienza con las contracciones y
se prolonga hasta los 2,5 cm de dilatacin; es de
unas 8 horas de duracin y no debe pasar de 20 horas
en las nulparas y de 14 en las multparas.
2. Fase activa:
a) Fase de aceleracin inicial.
b) Fase de mxima inclinacin.
c) Fase de desaceleracin.
En el tercer perodo, en el de alumbramiento, se
expulsa la placenta con sus anejos ovulares: el resto del
cordn umbilical y las membranas ovulares; en estos
momentos la mujer puede presentar escalofros y temblores.
El tero se encuentra ahora reducido de tamao
y su fondo se puede palpar al nivel del ombligo; las
contracciones uterinas del alumbramiento dan lugar al
desprendimiento natural de la placenta. El tero contrado
se apoya en la placenta y se eleva hacia el lado
derecho hasta el reborde costal. Durante el alumbramiento se va
formando un hematoma
que provoca el desprendimiento de la placenta.
Cuando el hematoma se mantiene entre la placenta y
la decidua, no se observa salida de sangre al exterior
antes que la placenta se expulse y sta nos muestra su
cara fetal con la insercin del cordn umbilical. Este
tipo de desprendimiento recibe el nombre de Schultze
o Baudolocque .
Si la placenta se desprende mostrndonos la cara
materna, se observar la salida de sangre al exterior
con anterioridad y a ste se le denomina desprendimiento
a lo Duncan (fig. 9.8).
El sangramiento que ocurre en un parto normal se
encuentra entre los 400 a 500 mL. Se plantea que despus
del alumbramiento el tero se contrae y se retrae
para mantener la hemostasia por medio del estrechamiento
de las fibras musculares que comprimen los
vasos venosos, a lo que se ha denominado ligaduras
vivientes de Pinard
ELEMENTOS DEL PARTO
El parto se va a producir por la interaccin de tres
elementos que son:
1. El motor del parto (las contracciones uterinas y la
prensa abdominal).
2. El canal del parto (el canal seo de la pelvis y el
canal blando).
3. El objeto del parto (el feto).
MOTOR DEL PARTO
El tero es un potente msculo hueco con una potencia
contrctil considerable y que ha experimentado
durante la gestacin un doble proceso de hiperplasia e
. Representacin esquemtica de los procesos bioqumicos
de la contraccin uterina. Tomado de O Rigol, op. cit.
hipertrofia de sus fibras, adems de que por la accin
de los estrgenos y la progesterona se va haciendo ms
rico en actina y miosina con mayor concentracin en el
fondo uterino que en las paredes laterales, y a su vez
en stas ms grande que en el segmento inferior y en
el cuello. La medida de la contraccin uterina y su registro
grfico tiene mucha importancia en la clnica obsttrica
moderna, porque constituyen la base de un control
ms cientfico del seguimiento del trabajo de parto, que
recibe el nombre de monitorizacin obsttrica .
El registro de la contraccin uterina se puede realizar
por dos mtodos:
1. Tocografa externa: es aquella que mide la contraccin
uterina a travs de la pared abdominal.
2. Tocografa interna: consiste en la introduccin
de un catter intraamnitico, mediante el cual se
registra la intensidad de la contraccin y el tono
uterino; este mtodo tiene sus inconvenientes por
la manipulacin intrauterina y los riesgos de sepsis.
CANAL DEL PARTO
El clsicamente llamado canal del parto no es ms
que un conducto formado por el canal seo de la pelvis
al cual se le superpone el canal blando.
Canal seo del parto. Est formado por los dos
huesos iliacos y el sacro. Es un canal que forma un
ngulo de 90 y que tiene un estrecho superior, una
excavacin y un estrecho inferior (fig. 9.13). El estrecho
superior mide 13 cm en su dimetro transversal,
11 cm en el anteroposterior y 12,5 cm en los oblicuos.
La excavacin pelviana mide 12,5 cm en todos sus dimetros
y el estrecho inferior 11 cm de dimetro transversal
por 12,5 cm anteroposterior (ver captulo 5). Hay
que tener en cuenta que las partes blandas reducen
estos dimetros.
Canal blando del parto. Est formado por el segmento
inferior, el cuello uterino, la vagina, la vulva y el
perineo. Todas estas estructuras se distienden y aplanan
contra la superficie sea hasta tapizarla para facilitar
el deslizamiento del feto en su salida al exterior
OBJETO DEL PARTO
El feto es el objeto del parto y debemos considerar
sus dimensiones y dimetros cuando est a trmino,
as como la actitud y forma que adopta para facilitar su
salida a travs del canal del parto.
El feto intrauterino mantiene una actitud general
de flexin de todo su cuerpo y en el momento del parto
adquiere la forma de un cilindro fetal.
La cabeza fetal es la parte ms importante en el
momento del parto, no tanto por su tamao como por
su consistencia dura. Tiene la forma de un ovoide constituido
por huesos planos unidos entre s por suturas no
osificadas, y en los vrtices de unin de stos por espacios
o fontanelas no cubiertas por huesos.
Dimetros fetales. La cabeza fetal tiene tres dimetros
anteroposteriores y dos transversales.
ATENCIN DEL TRABAJO
DE PARTO Y DEL PARTO
Se pueden realizar pruebas de bienestar fetal, y se
debe auscultar el foco fetal y controlar la dinmica
uterina cada 2 horas. Si en 20 horas en las nulparas o
14 en las multparas no se ha iniciado la fase activa del
trabajo de parto, se proceder a valorar la conduccin
de la labor de parto de acuerdo con las pruebas de
bienestar fetal.
Fase activa de la labor de parto. En esta fase la
parturienta se trasladar a la Sala de Prepartos, donde
se realizar la hoja de recibimiento y se establecer la
clasificacin de la parturienta, el nivel del personal
mdico que le realizar el seguimiento de su labor de
parto y el pronstico del parto.
En este perodo del parto se auscultar el foco fetal
y se controlar la dinmica uterina cada 30 min. Si
existe alguna alteracin en la auscultacin del foco fetal,
se realizar cardiotocografa fetal. Tambin se har
control fetal con monitor en las parturientas con prdida
de lquido amnitico meconial y en las pacientes con
afecciones crnicas o con sospecha de CIUR.
La paciente puede ingerir una dieta blanda y el
examen obsttrico bimanual se realizar cada 3 horas,
previa asepsia y antisepsia de la regin vulvovaginal.
Este intervalo se acorta o prolonga de acuerdo con las
circunstancias del parto.
Es importante que en el primer tacto vaginal que
se le realice se evale la pelvis para determinar:
1. Accesibilidad o no del promontorio.
2. Caractersticas del sacro.
3. Caractersticas de las espinas citicas.
4. ngulo subpbico.
5. Espacio interisquitico
Los signos vitales se deben tomar con una frecuencia
de 3 horas para las parturientas normales y
cada 1 2 horas para aqullas que presenten afecciones
crnicas, preeclampsia o rotura prematura de membranas
(RPM).
La amniotoma se debe realizar cuando la dilatacin
est avanzada o completa para prevenir la sepsis
materno-fetal y para contribuir a una mejor evolucin
del parto.
El uso de oxitocina se debe limitar a las mujeres
que presenten una hipodinamia y no para acelerar
los trabajos de parto que se desarrollan normalmente.
Se debe dar apoyo psicolgico a la parturienta y
que se cumpla la psicoprofilaxis con aqullas que concurrieron
a los cursos preparto y recordarles cmo realizar
el esfuerzo del pujo. El apoyo de los familiares en
esta etapa del parto es de gran importancia para la
mayora de las parturientas.
MECANISMO DEL PARTO
EN LA PRESENTACIN DE VRTICE
Por ser la presentacin de vrtice la ms frecuente, describiremos
estos mecanismos.

Primer tiempo: orientacin, descenso y flexin
de la cabeza.
Segundo tiempo: encajamiento de la cabeza en
la excavacin pelviana
Tercer tiempo: rotacin interna de la cabeza.
Cuarto tiempo: desprendimiento de la cabeza y
encajamiento de los hombros.
Sexto tiempo: expulsin de los hombros y deslizamiento
del resto del cuerpo.
ATENCIN DEL PERODO DE EXPULSIN

Cuando la dilatacin se ha completado y la cabeza
llega al plano perineal, la parturienta experimenta deseos
de pujar en cada contraccin y se abomba el
perineo, por lo que sabemos que la paciente est en
perodo expulsivo.
Se colocar a la paciente en posicin ginecolgica
en una mesa de partos, donde se encuentre segura.
En este perodo es conveniente auscultar con ms frecuencia
el foco fetal.
Se debe realizar la asepsia del perineo, la vulva y la
raz de los muslos de la parturienta. Despus se le colocarn
los paos estriles y medias ginecolgicas.
El mdico debe lavarse previamente con agua, jabn
y cepillo, por lo menos durante 5 min. Se vestir
con bata estril, gorro, tapabocas y botas, y despus se
colocar los guantes estriles.
Una vez preparado el campo operatorio, se observar
el abombamiento cada vez ms marcado del
perineo por el descenso de la cabeza fetal.
Cuando la cabeza fetal va a desprenderse, debe
controlarse su salida para que lo haga lentamente y
con ello proceder a lo que se ha llamado defensa del
perineo (fig. 9.25). La mano izquierda se coloca sobre
el saliente de la cabeza y con la mano derecha se cogen,
entre el pulgar por un lado y los dedos ndice y
medio por el otro, las eminencias frontales a travs del
perineo tenso. Con ambas manos se controla la salida
de la cabeza para evitar que sta lo haga bruscamente
y produzca un desgarro perineal.
Aunque la proteccin del perineo es conveniente,
no debe prolongarse exageradamente, sobre todo en
primparas tardas o cuando el perineo es alto, grueso y
rgido. En estos casos se realizar su infiltracin local
con procana a 1 % u otro anstesico similar y se proceder
a realizar la episiotoma mediolateral derecha o
izquierda (fig. 9.26). La episiotoma siempre es ms
ventajosa que un desgarro perineal, pero actualmente
se preconiza no abusar de este proceder de no ser necesario.
ATENCIN DEL PERODO
DE ALUMBRAMIENTO
Una vez terminado el perodo de expulsin, debe
asistirse con especial atencin al alumbramiento. Se
observarn los signos clnicos del desprendimiento
placentario:
1. Elevacin del tero por encima del ombligo y desviacin
hacia la derecha; esto se puede observar a
travs de las cubiertas abdominales.
2. Signo de Kstner, el cual consiste en el ascenso
del cordn umbilical al colocar nuestra mano por
encima de la snfisis del pubis y rechazar el tero
hacia arriba, lo que significa que la placenta an
esta adherida al tero (fig. 9.29). En caso de que
la placenta se haya desprendido, el cordn no se
mover (fig. 9.30).
3. Descenso espontneo de la pinza colocada en el
cordn al nivel de la vulva.
El desprendimiento placentario por lo general ocurre
espontneamente en los 10 min siguientes a la expulsin
del recin nacido, pero se debe esperar hasta
30 min antes de actuar. Una vez desprendida la placenta
puede quedar retenida en la vagina; en este caso se
tracciona suavemente del cordn y se indica a la paciente
que puje para facilitar la expulsin. Tambin se
puede hacer expresin del fondo uterino con el mismo
objetivo, pero siempre que se haya desprendido la
placenta (maniobra de Cred).
Una vez expulsada la placenta se debe evitar el
desgarro de las membranas, para lo cual se le imprimen
movimientos de torsin a la placenta (maniobra
de Dublin), de manera que las membranas se hagan
ms resistentes a los desgarros y vayan saliendo lentamente,
pero ntegras.
Despus de extrada la placenta se procede a su
revisin. Se observa su cara materna (fig. 9.31), y si
falta algn cotiledn, se har revisin manual de la cavidad
uterina. Tambin se revisa la integridad de las
membranas y se da por terminado el alumbramiento
.
REVISIN DEL CANAL BLANDO DEL PARTO
El mdico nunca dar por concluida la atencin del
parto, sin haber revisado cuidadosamente el canal blando
del parto.
En algunas ocasiones es necesaria la revisin manual
de la cavidad uterina, para lo cual se cambiar el
campo estril y se realizar asepsia vulvoperineal de
nuevo. El mdico se cambiar de guantes y en estas
condiciones apoyar una mano en el abdomen de la
paciente, al nivel del fondo uterino y lo atraer hacia
abajo; mientras con la mano introducida a travs de la
vagina explora primero toda la cavidad del cuerpo uterino,
despus rechaza el tero hacia arriba con la mano
que palpa el abdomen y explora el segmento inferior
que es fino, suave y flccido.
Despus del alumbramiento, se colocan las valvas
vaginales, que sujeta un ayudante, para revisar la vagi na y el cuello
uterino. Este ltimo debe revisarse con
pinzas de anillo colocando una al lado de la otra y
rotndolas en sentido de las manecillas del reloj por
ambos lados o tambin pinzando los labios anterior y
posterior.
Si al revisar el cuello, los fondos del saco, las paredes
vaginales, el introito y el vestbulo vulvar se encuentra
algn desgarro, ste se sutura al igual que la
episiotoma si fue realizada.
Antes de pasar la paciente a su cama, debe observarse
si el tero est bien contrado, en la lnea media y
por debajo del ombligo, si la vejiga est vaca, si no
sangra o si se ha formado hematoma en el perineo.
Durante las primeras 4 a 6 horas despus del parto
debe mantenerse a la parida en observacin en la Sala
de Prepartos o en la Sala de Puerperio inmediato. La
tensin arterial, el pulso y la frecuencia respiratoria deben
tomarse cada 30 min.

PEQUEA CIRUGA OBSTTRICA
En este acpite, describiremos las tcnicas quirrgicas
ampliadoras o utilizadas para reparar desgarros
producidos durante el parto en los distintos segmentos
del canal blando del parto y de uso ms frecuente en
nuestro medio. Estas tcnicas son:
1. Episiotoma.
2. Perineorrafia.
3. Traquelorrafia.
EPISIOTOMA
CONCEPTO
Es una operacin ampliadora que se realiza durante
la expulsin del feto, mediante la seccin quirrgica
de la regin vulvar, tercio inferior de la vagina y tejidos
perineales, con el objetivo de facilitar la expulsin fetal
y preservar la integridad del suelo pelviano.
INDICACIONES
La episiotoma est indicada en las condiciones siguientes:
1. Para evitar desgarros vaginovulvoperineales:
a) Por estrechez o hipoplasia vulvovaginal.
b) Por escasa elasticidad vaginovulvoperineal.
c) Por exceso de volumen fetal.
d) Por afecciones locales predisponentes (edema,
condilomas o cicatrices).
e) En primparas.
f) En perineo alto y excesivamente musculoso.
2. Para evitar trauma obsttrico y acelerar el perodo
expulsivo:
a) En el parto prematuro.
b) En la presentacin pelviana.
c) En el parto gemelar.
d) En el sufrimiento fetal.
e) En el perodo expulsivo demorado.
3. Para aplicaciones instrumentales sobre el polo
ceflico.
4. Para evitar el prolapso genital (actualmente en
controversia).
CLASIFICACIN
De acuerdo con la orientacin de la seccin o el
corte, la episiotoma puede ser lateral, mediolateral u
oblicua y media.
TCNICA
1. Antisepsia de la regin: con agua y jabn y despus
una solucin antisptica.
2. Anestesia: con novocana a 1 2 % o similar. Puede
realizarse infiltracin local de la zona operatoria,
bloqueo pudendo o anestesia regional en "silla de
montar", sobre todo si se prev un parto instrumentado.
3. Seccin con la tijera botonoda: se introduce una
de sus ramas en la vagina entre los dedos ndice y
medio de la mano del operador, los cuales sirven
de gua al corte y de proteccin al polo fetal para
no herirlo. La seccin debe ser perpendicular a la
superficie de la piel y firme tratando de realizarla
con un solo corte.
4. Sutura de la episiotoma: esta se denomina
episiorrafia. Antes de proceder, se debe esperar a
la expulsin de la placenta y su revisin. Despus
se realiza nuevamente la antisepsia de la regin, el
cambio de los paos del campo operatorio y la revisin
del canal blando del parto con sutura de los
desgarros del cuello uterino si existieran. Posteriormente
se coloca una compresa o tapn vaginal,
con una cinta o gasa larga de control que salga
fuera de la vulva, para evitar que la sangre que fluye procedente del
tero nos impida suturar sin
un buen campo de observacin. Se debe obtener
una buena visibilidad del campo operatorio, si fuera
necesario, mediante el uso de valvas vaginales
y la asistencia de un ayudante.
La episiorrafia se inicia habitualmente suturando
la vagina, comenzando 1 cm detrs del ngulo distal
con catgut cromado 00 0 con puntos continuos o
separados; se sigue la reconstruccin perineal de
tejido muscular, conjuntivo y celular subcutneo
con puntos separados, y por ltimo la piel a puntos
separados de Mayo o con sutura subdrmica, que
puede resultar menos dolorosa en el puerperio (figs.
9.33 y 9.34).
Debe lograrse un afrontamiento adecuado de los
distintos planos msculo aponeurticos, la vagina y
la piel, adems de tener en cuenta la obtencin de
una buena hemostasia, evitar los espacios entre
tejidos o vacos y la necrosis por traccin excesiva
de los puntos para lograr una evolucin satisfactoria
en el puerperio mediato. Si la herida de la
episiotoma se prolonga al esfnter anal o recto, se
proceder a su sutura segn se seala posteriormente
en la tcnica de la perineorrafia.

PERINEORRAFIA
CONCEPTO
Es la sutura de los desgarros que pueden producirse
en la regin perineal. Los desgarros del perineo pueden
ocurrir a consecuencia de partos normales cuando
estn presentes algunas causas favorecedoras, pero
aumenta la posibilidad de ellos en las situaciones siguientes:
1. Cuando hay aumento de los dimetros ceflicos.
2. Cuando la arquitectura del estrecho inferior de la
pelvis disminuye el rea de su parte anterior.
3. Cuando se realiza alguna instrumentacin obsttrica.
4. Cuando ocurre la salida brusca del polo ceflico
por contraccin fuerte.
Los desgarros tienen la desventaja de que su direccin
y extensin irregular dificultan una sutura
anatmica, por lo cual con frecuencia aparecen complicaciones
posteriores.
Los desgarros se clasifican por su extensin en
cuatro grados:
Grado I. Slo interesa la piel y el tejido celular
subcutneo hasta 2 cm de profundidad.
Grado II. Interesa, adems, la musculatura perineal
hasta 3 cm de profundidad.
Grado II. Desgarro extenso que incluye el esfnter
anal.
Grado IV. El desgarro se extiende a la pared del
conducto anorrectal.
Estos desgarros se suturan con puntos separados
de catgut cromado por planos.
En los desgarros grado II y IV se realiza, en primer
lugar, la sutura del esfnter anal o recto con puntos
separados; despus la de los msculos elevadores del
ano y, por ltimo, la de los planos superficiales. En los
desgarros de grado IV debe indicarse tratamiento con
neomicina para lograr la asepsia del colon.
TRAQUELORRAFIA
CONCEPTO
Es la sutura de los desgarros del cuello uterino despus
del parto. Estos ocurren por la salida brusca del
feto, por el uso inadecuado de oxitocina, la dilatacin
forzada del cuello, expulsin incompleta o aplicacin
de frceps o esptulas.
La traquelorrafia se debe realizar sistemticamente
aunque no se produzca sangramiento por el desgarro,
para contribuir de esta forma a una mejor involucin
del cuello uterino y a la profilaxis de alteraciones de
ste (ectropin, incompetencia cervical, cervicitis crnica,
etc.).
Los desgarros pueden ser pequeos, limitados a
las comisuras laterales, de 1 2 cm de longitud o mayores,
hasta llegar incluso al fondo del saco vaginal, y
hasta el segmento inferior y considerarse una rotura
uterina, accidente grave que requiere una conducta
teraputica muy activa e inmediata (ver captulo 24).
TCNICA
Para su sutura se debe pinzar el cuello uterino con
dos pinzas de anillo despus de exponer ste con valvas
vaginales que sostendr un ayudante. Se procede a
suturar cada desgarro con catgut simple 00, a puntos
separados o con sutura continua, comenzando siempre
por encima del ngulo del desgarro. Si el desgarro es
muy alto debe evitarse interesar el endometrio en la
sutura.

INFECCIN URINARIA Y
EMBARAZO
Definiremos como infeccin urinaria alta aqulla
que se localiza al nivel del parnquima renal, sistema
pielocalicial y urter, y como infeccin urinaria
baja las que se presentan en el nivel de la porcin
inferior del urter, vejiga y uretra. La bacteriuria asintomtica
es un proceso infeccioso que tiene una incidencia
de 2 a 7 %, pero como su nombre seala est
desprovista de sntomas, y puede estar asociada con
otras entidades del embarazo; debe ser tratada por la
posibilidad de desarrollarse posteriormente el cuadro
clnico
FISIOPATOLOGA
Debemos considerar 3 factores: germen, foco y
local.
Germen. El ms frecuente es Escherichia coli,
pues entre 80 y 90 % de las pacientes con anomalas
anatmicas demostrables del sistema urinario tiene este
microorganismo. Lo siguen en frecuencia Klebsiella,
Aerobacter, Proteus y Pseudomonas. Los estafilococos
pueden causar tambin la infeccin, especialmente
en las embarazadas diabticas. Como se observa
existe un predominio de grmenes gramnegativos.
Local. Debemos diferenciar aqu 2 aspectos: gravdico
y urolgico. El aspecto gravdico se analiza como
un factor local, porque el embarazo produce disminucin
de las defensas orgnicas por reduccin de
gammaglobulina, lo que es favorecido, a su vez, por
alteraciones hormonales y fenmenos compresivos. El
aumento de progesterona produce la disminucin del
peristaltismo y la dilatacin del urter; ello favorece la
estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral, y a todo lo
anterior se agregan los fenmenos compresivos en la
segunda mitad de la gestacin.
Foco. Localizado en algn lugar del organismo,
puede afectar el sistema urinario a travs de la va
hemtica, linftica, ascendente o por contigidad.
CUADRO CLNICO
Forma o fase aguda. Aparece bruscamente y se
caracteriza por la presencia de fiebre, escalofros,
vmitos, dolor lumbar unilateral o bilateral, disuria,
oliguria, orinas turbias con presencia de hemates
en algunos casos, as como tambin polaquiuria y
dolor en la uretra. Al practicar el examen fsico aparecen
puntos pielorrenoureterales dolorosos.
Forma o fase crnica. Puede ser asintomtica o
referirse astenia, hematuria, cefalea, y en ocasiones,
hallazgos de hipertensin, albuminuria persistente y
piuria intermitente. A veces pueden presentarse brotes
febriles recurrentes.
DIAGNSTICO
El diagnstico positivo de la infeccin urinaria se
determina a partir de los datos clnicos antes expresados
y, adems, por exmenes complementarios, como
sealamos a continuacin.
El examen de la orina tiene un gran valor diagnstico.
Cuando encontramos la presencia de piocitos,
leucocitos por encima de 10 a 12 por campo, bacterias
y cilindros leucocitarios, se confirma la existencia de
la infeccin.
El urocultivo permite detectar la existencia de ms
de 100 000 colonias de grmenes/mL de orina fresca,
lo cual ratifica la infeccin. El antibioticograma nos
demuestra la sensibilidad del germen en cuestin. Para
ello se recoge la primera orina de la maana en un
recipiente estril, previo aseo vulvar de la paciente, y
se elimina el primer chorro; debe tomarse de modo
seriado hasta obtener 2 3 muestras en das continuos
o alternos.
El conteo de Addis tiene un valor pronstico. Se consideran
cifras normales de hemates de 0 a 1 000 000.
El hemograma con conteo diferencial define si hay
anemia o leucocitosis y, en ocasiones, desviacin a la
izquierda.
Diagnstico diferencial. Se har con las afecciones
siguientes:
1. Hiperemesis gravdica.
2. Apendicitis aguda.
3. Colecistitis aguda.
4. Nefritis intersticial.
5. Papilitis necrosante.
6. Aborto sptico.
7. Embarazo ectpico.
TRATAMIENTO
Por ello deben ser ingresadas las pacientes en
los casos siguientes:
1. En fase aguda y sntomas persistentes a pesar del
tratamiento.
2. Con sepsis urinaria a repeticin.
3. Con alto riesgo de infeccin urinaria.
El tratamiento integral de la infeccin urinaria durante
el embarazo debe contemplar tres aspectos: profilctico,
mdico y quirrgico.
Tratamiento profilctico. Deben tomarse las medidas
siguientes:
1. Erradicar focos spticos.
2. Evitar la constipacin.
3. Insistir en la adecuada ingestin de lquidos.
4. Evitar o tratar la anemia, segn el caso.
5. No contener el deseo de orinar y hacerlo siempre
hasta terminar completamente la miccin.

Tratamiento mdico. Debe tenerse en cuenta lo
siguiente:
1. La aplicacin de medidas generales como la hidratacin,
el uso de los analgsicos y antipirticos,
e indicar el reposo.

2. En los casos que no son muy agudos, no se debe
administrar antibiticos hasta tener el resultado de
los urocultivos.

3. No limitar la ingestin de lquidos con el objetivo
de mantener una diuresis de 1 000 mL al da por lo
menos.

4. Se administra un antibitico de acuerdo con el
antibioticograma y debe tenerse en cuenta para su
eleccin que:
a) No sea txico al rin.
b) Se difunda en el parnquima renal.
c) Se excrete por el rin.
d) Mantenga niveles elevados en la sangre y orina.

5. En la fase aguda, una vez tomada la muestra para
el urocultivo, puede no esperarse el resultado del
antibioticograma para administrar antibitico. Esto
se puede mantener o cambiar de acuerdo con el
resultado clnico y del antibioticograma. Se administrar
indistintamente cloranfenicol de 1 a 2 g/da,
kanamicina 1 g/da, amikacina 500 mg/da, durante
7 a 10 das.
Las sulfas no deben ser administradas despus de
las 36 semanas, por la posibilidad de producir alteraciones
en el metabolismo de la bilirrubina fetal y
como consecuencia la hiperbilirrubinemia.

6. Despus del ciclo teraputico con antibiticos se
utilizan quimioteraputicos: nitrofurantona, 1 tableta
cada 4 6 horas, durante 10 das (400 a
600 mg/da); sulfisoxasol 3 4 g/da durante 2 semanas,
o mandelamina, 3 4 g/da, durante 2 a 4 semanas.

7. Finalmente, deben realizarse urocultivos seriados,
incluso despus del parto.

Tratamiento quirrgico. Se efecta despus del
parto y est encaminado a eliminar las anomalas del
tracto urinario que sean detectadas por los estudios radiogrficos.

SEGUIMIENTO
Es necesario plantear el seguimiento posparto,
teniendo en cuenta que hasta dos terceras partes de
las mujeres que han padecido una infeccin urinaria
durante la gestacin, pueden desarrollar en el puerperio
una nueva fase de agudizacin de esta enfermedad.
Es preciso explicarles que deben mantener tratamiento
mdico despus del parto con quimioteraputicos;
adems, deben repetirse los urocultivos mensualmente
hasta tener 3 exmenes negativos, as como
tambin el conteo de Addis.
En aquellas pacientes que han tenido infeccin urinaria
a repeticin, antecedentes de infeccin urinaria
crnica, o en los casos que hayan sido muy rebeldes al
tratamiento, debe realizarse tambin un urograma descendente
6 semanas despus del parto.

Captulo 14
INFECCIONES DEL EMBARAZO Y PUERPERIO:
INFECCIONES URINARIAS

Clasificacin de la enfermedad
Durante el embarazo las infecciones urinarias se clasifican en:
1. Bacteriuria asintomtica (BA): bacteriuria significativa en
ausencia de sntomas especficos de infeccin urinaria aguda.
2. Cistitis: sndrome clnico caracterizado por disuria,
polaquiuria, urgencia miccional y molestia suprapbica, en
ausencia de sntomas sistmicos.
3. Pielonefritis aguda: es una infeccin de la va excretora alta
y del parnquima renal de uno o ambos riones, que suele
presentarse en el ltimo trimestre y es casi siempre
secundaria a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada
previamente o no tratada correctamente
Criterios diagnsticos
1. BA: el diagnstico se establece mediante un urocultivo de
una muestra limpia de orina del chorro medio, que demostrar
la presencia de ms de 100 000 UFC/mL (bacteriuria
significativa) de un nico germen uropatgeno en una paciente
sin clnica urinaria.
2. Cistitis: el diagnstico es fundamentalmente clnico, la orina
es turbia, maloliente y hemorrgica. La piuria (ms de 10
leucocitos por campo de gran aumento) generalmente est
presente, aunque no es indispensable para el diagnstico.
3. Pielonefritis aguda: el diagnostico clnico incluye sintomatologa
de la cistitis, alteracin del estado general, fiebre, sudoracin,
escalofros y dolor lumbar intenso y constante. La puo percusin
lumbar homo lateral suele exacerbar el dolor de manera intensa lo
que contrasta con la normalidad de la zona contralateral. Cursan con
bacteriemia. El diagnstico clnico se confirma con el urocultivo con
ms de 100 000 UFC/mL en orina. En el sedimento encontraremos
leucocituria, cilindros leucocitarios, proteinuria y hemates.

Procedimientos
1.-Solicitar un urocultivo en la primera consulta prenatal, Si ste
revela ms de 100.000 UFC/mL de un nico microorganismo
considerado uropatgeno, es suficiente para el diagnstico de BA.
En caso de recuentos entre 10 000 y 100 000 UFC/ mL debe
repetirse el cultivo.
2. Si el urocultivo es negativo, el control se har
mensualmente con examen general de orina. Si el urocultivo
es positivo se dar el tratamiento antibitico y se realizar
control con urocultivo y examen de orina a las 2 semanas de
terminado el tratamiento y continuar con urocultivo y examen
general de orina mensuales durante el resto del embarazo.

3. En pielonefritis se realizar hemograma, funcin renal,
electrolitos, protena C reactiva y examen de orina.
Hemocultivo y urocultivo previo al tratamiento antibitico

4. En pacientes que no respondan al tratamiento, deber
buscarse la presencia de obstruccin por clculos. Est
indicada una radiografa simple de abdomen porque un alto
porcentaje de clculos son radioopacos.

5. El ultrasonido renal permite visualizar la existencia de dilatacin
pielocalicial, clculos renales, absceso renal o perinefrtico. De ser
negativo no descarta estas complicaciones.

FASE 2: IDENTIFICACIN DEL RIESGO

Clasificacin del riesgo
Las pacientes con BA y cistitis se consideran de alto riesgo
tipo II, mientras dure la condicin patolgica. Una vez tratada y
comprobada la esterilidad de la orina se consideran de alto
riesgo tipo I.
Las pacientes con pielonefritis e infecciones complicadas son
gestantes de alto riesgo tipo III.
Nivel de atencin
La BA y la cistitis requieren tratamiento va oral, por lo tanto se
manejaran en el nivel 1 de atencin. Toda embarazada con
diagnstico de pielonefritis debe ser tratada en un centro del nivel
2, para manejo intrahospitalario.


Plan teraputico
De acuerdo a la evidencia disponible, no hay datos suficientes
que permitan hacer una recomendacin universal para el
tratamiento de la ITU en el embarazo El inicio del tratamiento
emprico debe basarse en el conocimiento de la resistencia
bacteriana de la zona geogrfica o el centro hospitalario, el
espectro del antibitico y su costo.
1. BA o cistitis
a. Primera opcin: uno de los siguientes regmenes:
I. Ampicilina/sulbactam: 750 mg va oral, cada 6
horas por 7 a 10 das.
II. Amoxicilina/clavulanato: 875/125 mg VO c/ 8 h/
7- 10 d o
b. Segunda opcin: alternativa o alergia a
betalactmicos
I. Nitrofurantoina 100 mg va oral, cada 6 horas por
7 a 10 das. Debe evitarse en el ltimo trimestre
2. Pielonefritis
a. Primera opcin:
I. Ceftriaxona: 1 a 2 g endovenoso cada 24 horas
por 14 das
b. Segunda opcin: alternativa o alergia a
betalactmicos
I. Gentamicina: 3 mg/kg/d, intravenoso por 14 das
II. Aztreonam: 1 g cada 8 horas intravenoso por 14
das
c. Cuando la paciente tenga 48 a 72 horas afebril, se
puede considerar pasar a va oral completando 14 das de
tratamiento.

3. Infecciones urinarias complicadas: (asociadas a
manipulacin instrumental, sondas, anomalas anatmicas,
clculos, diabetes, etc.) requieren antibioticoterapia de amplio
espectro: imipenem o ceftriaxona + aminoglucsido.

4. En pacientes con infecciones recidivantes se administrara
profilaxis continua con nitrofurantoina hasta el momento del
parto.

FASE 4: SEGUIMIENTO MDICO O DE ENFERMERA
Criterios de alta
Paciente con 48 a 72 horas sin fiebre puede ser dada de alta
continuando el tratamiento ambulatorio por va oral hasta
completar 14 das.
ANEMIA Y EMBARAZO

La anemia es la ms frecuente de las enfermedades
que pueden coincidir con el embarazo o ser producidas
por ste, ya que las necesidades para el desarrollo del
feto y la placenta aumentan el consumo de hierro elemental.
La anemia del embarazo no es fcil de definir, puesto
que durante dicho estado se produce un aumento
sustancial del volumen total de sangre y se incrementa
la produccin eritrocitaria.
Para asegurar un aporte adecuado de oxgeno y
nutrientes al feto, placenta, tero y tejido mamario, el
estado de gravidez requiere ajustes fisiolgicos y
bioqumicos que incluyen alteraciones significativas del
volumen plasmtico y de la masa eritrocitaria, pero hay
un aumento desproporcionado del volumen de plasma
circulante que da como resultado hemodilucin.
El aumento del volumen plasmtico llega a un promedio
de 1 000 mL, necesario para llenar la vascularizacin
expandida de los tejidos maternos hipertrofiados
y la circulacin feto-placentaria. El grado de aumento
del volumen plasmtico se correlaciona con el tamao
del feto. Tambin hay un aumento de masa eritrocitaria
circulante, en un promedio de 300 a 400 mL para el
feto nico.
La hemodilucin relativa consecuente al aumento
promedio de slo 300 mL del volumen eritrocitario en
comparacin con los 1 000 mL del volumen plasmtico,
da como resultado una disminucin promedio del
hematcrito de 41 a 37,5 % y de la hemoglobina, de
140 a 110 g/L hacia el tercer trimestre de la gestacin.
Por lo tanto, se considera como anemia durante
el embarazo cuando la cifra de hemoglobina est por
debajo de 110 g/L de sangre y el hematcrito menor
que 33 % durante el tercer trimestre de la gestacin.
La Organizacin Mundial de la Salud en 1991 ha
dado la siguiente clasificacin de la anemia:
Anemia moderada: Hb. < 110 g/L y > 70 g/L.
Anemia severa: Hb. < 70 g/L y > 40 g/L.
Anemia muy severa: Hb. 40 g/L.
VALORES NORMALES DE LA SANGRE DURANTE
LA GESTACIN
1. Hemoglobina: primer trimestre, 120 g/L; tercer
trimestre, 110 g/L.
2. Hematcrito: primer trimestre, 36 a 44 %; tercer
trimestre, 33 a 42 %.
3. Hierro srico: 60 a 150 mg/100 mL.
4. Reticulocitos: 0,5 a 1,5 %.
5. Eritrosedimentacin: 45 mm en el ltimo trimestre.
6. Leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3.
7. Plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3.
NECESIDADES GRAVDICAS DE HIERRO
El cuerpo humano en la mujer adulta contiene en
total unos 4 g de hierro; de 70 a 80 % del hierro corporal
est contenido en la hemoglobina dentro de los
eritrocitos circulantes. Alrededor de 1 g se encuentra
depositado como reserva en el sistema reticuloendotelial
y el parnquina heptico, y una pequea parte, aproximadamente
0,2 g, se encuentra en la mioglobina y
enzimas como catalasa, citocromo, xantina-oxidasa y
transferrina, y en la feta-globulina que transporta el hierro
entre los diferentes depsitos.
Los eritrocitos tienen una vida media de 120 das,
por ende, cada da, debido a la senectud de los eritrocitos,
se liberan de 15 a 25 mg de hierro, que deben reponerse
diariamente para mantener la masa eritrocitaria.
Normalmente se pierde 1 mg de hierro a travs del tracto
intestinal, la piel, el pelo, la orina y sudacin.
Cuando el individuo dispone de suficiente hierro tiene
una absorcin intestinal de aproximadamente 10 %
del hierro de la dieta y de hasta 20 % en caso de tener
deficiencia de hierro.
El embarazo crea un gran requerimiento de hierro,
de alrededor de 1 g (igual al hierro de reserva); de 500 a
550 mg participan en el aumento del volumen sanguneo
materno; 300 mg son requeridos por el feto y el
resto constituye la prdida diaria normal y la pequea
parte que requiere la placenta. Con el sangramiento
del parto, del alumbramiento y del puerperio, hay una
prdida adicional de hierro.
La OMS ha planteado que el contenido de hierro
de la dieta diaria en la mayora de los pases subdesarrollados
es inferior a 10 mg.
En muchos pases tropicales, el parasitismo intestinal
es un agente causal muy importante de las anemias
ferriprivas. Las infestaciones masivas pueden representar
una prdida diaria de hasta 150 mL de sangre.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS
Durante la gestacin, creemos til tener en cuenta
que las anemias que acompaan al embarazo pueden
ser agrupadas en 2 categoras:
1. Directamente relacionadas con la gestacin:
a) Ferropnicas.
b) Megaloblsticas.
c) Hipoplsicas.
2. Que no guardan relacin directa con la gestacin:
a) Anemias por hemates falciformes.
b) Otras anemias hemolticas y raras.
ANEMIA FERROPNICA

FRECUENCIA
El 95 % de las anemias durante el embarazo se
producen por dficit de hierro.
FISIOPATOLOGA
El embarazo y el parto representan una prdida de
1 a 1,3 g de hierro, que se extrae fundamentalmente de
los depsitos de hierro en el sistema reticuloendotelial
y en el parnquina heptico, en forma de hemosiderina
o ferritina.
Con frecuencia, las embarazadas enfrentan estas
necesidades con las reservas de hierro exhaustas. Entre
los factores que llevan a ello se encuentran: menstruaciones
abundantes, embarazos con escaso perodo
intergensico, dietas con bajo contenido en hierro, embarazos
anteriores sin un adecuado suplemento frrico,
partos con sangramientos durante el alumbramiento o
el puerperio, parasitismo intestinal, baja absorcin del
hierro y otros.
CUADRO CLNICO
Las anemias ferropnicas del embarazo son pobres
en signos y, por lo regular, son asintomticas; puede
observarse palidez cutaneomucosa y cierta tendencia
a la fatiga. Las formas ms severas presentan un
sndrome anmico dado por: laxitud, "cansancio de
muerte", irritabilidad, astenia, nerviosismo, cefalea, anorexia
y otros.
En los casos de anemias muy severas puede haber
manifestaciones digestivas, circulatorias y del sistema
neuromuscular. Entre ellas tenemos: alteraciones del
apetito, pirosis, ardor lingual y bucal, flatulencia, constipacin
y es posible la aparicin de glositis. En ocasiones,
puede haber manifestaciones de insuficiencia
cardaca y cardiomegalia. A veces, las pacientes pueden
tener dolores de tipo nerurlgico, adormecimiento
de las extremidades, sensacin de hormigueo, trastornos
vasomotores y otros.
Al realizar el examen fsico, se detecta palidez
cutaneomucosa; las uas de las manos, y a veces las
de los pies, aparecen opacas y sin brillo, y se rompen
con facilidad. Con frecuencia, la auscultacin permite
escuchar soplos anmicos funcionales.
DIAGNSTICO
Las anemias ferriprivas se caracterizan por tener:
1. Hemoglobina y hematcrito disminuidos.
2. Hierro srico disminuido.
3. Discapacidad total elevada.
4. ndice de saturacin disminuido.
5. Protoporfirina eritrocitaria elevada.
6. Lmina perifrica normoctica hipocrnica.
En las anemias muy intensas deben hacerse, adems,
otras investigaciones para precisar las causas que
las originan.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO PROFILCTICO
Administracin de hierro por va oral desde la primera
consulta prenatal. Ingestin diaria de 60 mg de
hierro elemental, como profilaxis adecuada en las pacientes
con feto nico.
Debe administrarse en forma de sales ferrosas:
1. Sulfato ferroso: tableta de 300 mg = 60 mg de Fe
elemental.
2. Gluconato ferroso: tableta de 300 mg = 36 mg de
Feelemental.
3. Fumarato ferroso: tableta de 200 mg = 65 mg de
Feelemental.
La administracin de hierro debe proveer al organismo
la cantidad suficiente de este elemento para lograr la
regeneracin de la hemoglobina y para la reserva. Esto
se consigue administrando 2 a 3 tabletas diarias de sales
ferrosas durante el embarazo y hasta 6 meses despus
del parto.

TRATAMIENTO PATOGNICO
Es fundamental tratar la causa del dficit de hierro
como sera la existencia de parasitismo intestinal, gastritis,
anaclorhidria o sangramientos crnicos, puesto
que si persiste el agente causal, la terapia sustitutiva
no resuelve la anemia.
TRATAMIENTO CURATIVO
Ferroterapia
La va oral es la de eleccin, siempre que sea posible,
en dosis de 600 a 1 200 mg/da, que equivaldran a
120 180 mg de Fe elemental, prescrito en 1 2 tabletas
media hora antes de desayuno, almuerzo y comida,
ya que es preferible separarlo de los alimentos. Puede
indicarse, adems, la administracin de 100 mg de cido
ascrbico diariamente. La administracin durante
las comidas presenta mejor tolerancia, aunque es menor
su absorcin. Las sales de hierro no deben administrase
acompaadas de leche, t, caf o huevo, ya
que stos interfieren en su absorcin.

El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo menos
2 meses despus de normalizado el hematcrito y
la hemoglobina.

Una forma prctica de calcular la dosis total de
hierro en miligramos sera:

Hemoglobina normal - hemoglobina de la paciente 255 mg de Fe

La va parenteral (intramuscular) para la administracin
del hierro sera necesaria en las circunstancias
siguientes:
1. Intolerancia gstrica al hierro oral.
2. Cuanto est contraindicada su administracin, como
en los casos de gastritis, lcera, diverticulosis y
otras afecciones digestivas.
3. Falta de respuesta al tratamiento oral.
4. Sndrome de malabsorcin intestinal.
5. Anemia intensa (85 g/L o menos) despus de las
34 semanas.
Las condiciones bsicas para la utilizacin del hierro
por va parenteral son:
1. Una cifra de hierro srico baja.
2. Clculo de las necesidades de hierro.
3. No exceder la dosis total de 2 000 mg.

Como productos disponibles tenemos los siguientes:
Como productos disponibles tenemos los siguientes:

1. Hierro dextrn (infern): 50 mg/mL (mpulas de
1 y 2 mL).
2. Sacarato xido de hierro: 20 mg/mL (mpulas
de 5 mL).

Por va intramuscular se indica 1,5 mg/kg/da, generalmente
100 mg/da. Deben seguirse las recomendaciones
clnicas del producto para evitar reacciones
indeseables y manchas en la piel en el sitio de la inyeccin.
La respuesta inicial es el aumento de los reticulocitos
y, posteriormente, se observa el aumento de la
hemoglobina, de los hemates y del hematcrito.
De acuerdo con la respuesta al tratamiento con
hierro, las anemias ferropnicas pueden ser ferrosensibles
o ferrorrefractarias, y en estos casos se asocian
con trastornos del metabolismo del hierro.

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Durante el embarazo existe un aumento de las necesidades
de cido flico y vitamina B12 para la sntesis
del ADN y del ARN, debido al rpido crecimiento
celular del embrin y del feto en desarrollo. La anemia
megaloblstica del embarazo es causada por deficiencia
de cido flico, no de vitamina B12 .
La gestante tambin puede sufrir una deficiencia
de cido ascrbico, que se asocia con la de cido flico.
DIAGNSTICO
En la lmina perifrica se encuentra macrocitosis
(hemates mayores que 7 ), punteado basfilo (policromatofilia),
leucocitos de Pitaluga y macroplaquetas.
La determinacin de cido flico srico ofrece cifras
por debajo de 4 g/L. La mdula sea es megaloblstica.
La deficiencia de cido flico y de cido ascrbico
determina un aumento de las complicaciones infecciosas
de la madre, abortos, partos prematuros, rotura prematura
de las membranas y otras.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO PROFILCTICO

1. cido flico: 1 mg/da (tabletas).
2. cido ascrbico: 200 mg/da (tabletas).

TRATAMIENTO ESPECFICO
Se administrar cido flico: 5 a 10 mg/da (tabletas).
Adems del cido flico, debe administrarse hierro
en dosis teraputica, ya que la transformacin de
la mdula sea megaloblstica en normal, requiere gran
cantidad de hierro.
Antes de iniciar el tratamiento debe buscarse la
existencia de una infeccin que condicione la anemia
(la infeccin urinaria es la ms frecuente) y pueda hacerla
refractaria al tratamiento.
Aunque la anemia megaloblstica es refractaria a
la vitamina B12, eventualmente puede ser necesaria su
administracin. Una caracterstica de esta anemia es
su remisin espontnea despus del parto.
En casos severos o en fecha prxima al parto, puede
requerirse hemoterapia.
ANEMIA HIPOPLSICA
Se le relaciona con el embarazo, y se considera
por algunos como una manifestacin de toxemia. Es
rara y de gravedad variable. Puede tener remisiones
parciales o completas, y en algunas ocasiones, desaparecer
espontneamente despus del parto. Puede
provocar muerte fetal y parto pretrmino.
DIAGNSTICO
La anemia es de desarrollo rpido, con palidez, fatiga
y taquicardia. Las manifestaciones clnicas dependen
de los grados de la anemia, la granulocitopenia y la
trombocitopenia. Puede haber formas globales, con cada
de los 3 sistemas, o formas parciales con la afectacin
de 1 solo de ellos.
EXMENES DE LABORATORIO
Fundamentan el diagnstico las determinaciones de:
1. Hemoglobina (muy baja).
2. Hematcrito (reducido).
3. Trombocitopenia.
4. Hierro srico (elevado).
5. Mdula sea hipocelular con depresin selectiva o
de los 3 sistemas (pancitopenia).
TRATAMIENTO

Para tratar la anemia hipoplsica se dispone de
recursos muy limitados. El tratamiento con hierro, cido
flico y vitamina B12 ha resultado ineficaz.
En el aspecto mdico, se aconseja: una serie de
medidas para prolongar la vida de la paciente, como
son:

1. Transfusiones de concentrados de glbulos rojos,
si la anemia fuera lo fundamental.
2. Transfusin de plaquetas.
3. Administracin de antibiticos (no profilcticos y
con antibiograma).
4. Administracin de anablicos: nerobol: 1 a 3 mg/kg
por va oral, diariamente.
Desde el punto de vista obsttrico se deben tomar
las medidas siguientes:
1. Gestacin del primer trimestre: interrupcin del
embarazo.
2. Si la gestacin est prxima al trmino, se interrumpir
por cesrea cuando el feto sea viable.
ANEMIA POR HEMATES
FALCIFORMES O DREPANOCITEMIA
Es la ms comn de las hemoglobinopatas. La
hemoglobina causante de la anemia drepanoctica es
frecuente en los pases de Amrica Latina, que tienen
un porcentaje elevado de poblacin negra, como ocurre
en los pases del Caribe.
Aunque de acuerdo con los sntomas clnicos de la
Hb.S parece trasmitirse por medio autosmicos recesivo
(slo estn afectados los hemocigotos SS), se considera
ms bien el resultado de herencia autosmica
codominante, puesto que el genotipo heterocigoto ATS
(rasgo de clulas falciformes) puede, bajo ciertas circunstancias,
producir morbilidad grave e incluso la
muerte.
En los individuos SS, la hemlisis es consecuencia
del secuestro y de la destruccin de los hemates
falciformes en el sistema reticuloendotelial, as como
su destruccin intravascular originada por trauma mecnico;
de ah que la anemia crnica sea la regla.
Las hemoglobinopatas se clasifican en ligeras (formas
benignas) y graves (enfermedad de clulas falciformes)
segn los sntomas clnicos.
Entre las formas ligeras se consideran el rasgo de
clulas falciformes (Hb.AS), enfermedad de hemoglobina
SD y la hemoglobina S benigna, la cual desde el
punto de vista electrofortico es SS, pero sin sntomas
clnicos.

Entre las formas graves (enfermedad de clulas
falciformes) se consideran la anemia de clulas
falciformes (Hb.SS), la enfermedad de hemoglobina
SC y la talasemia de hemoglobina S.
La hemoglobina S y la hemoglobina C son resultado
de la sustitucin del cido glutmico en la posicin 6
de la cadena beta de la globina, por valina y lisina, respectivamente.
En la crisis drepanoctica se produce el fenmeno
de deformacin semilunar de los hemates y puede hacerse
irreversible.

El fenmeno de falciformacin es debido a que la
propiedad fundamental que diferencia a la hemoglobina
S de la hemoglobina A es la baja solubilidad de la
primera en su forma desoxigenada, lo cual provoca su
precipitacin debido a la formacin de polmeros, agregados
constituidos por la formacin de varias molculas
de hemoblogina S, que forman un gel semislido
que se extiende a lo largo de los hemates y da lugar a
la deformacin caracterstica. Normalmente, con la
reoxigenacin, estos precipitados se disuelven y la deformacin
se hace reversible.

La crisis es el resultado del estancamiento en la
microcirculacin con vasoclusin, lo que produce dolor,
acidosis e hipoxia local.
Las gestantes homocigticas pueden sufrir crisis
de gran severidad durante la gestacin y casi 100 % de
las gestantes SS presentan crisis dolorosas durante el
embarazo, aun aquellas que no las haban tenido antes.
Las pacientes estn expuestas a complicaciones respiratorias
y renales, tromboflebitis, endometritis, accidentes
enceflicos e insuficiencia cardaca. En ellas son
frecuentes los abortos, las defunciones fetales y el parto
pretrmino. La toxemia gravdica se presenta en la tercera
parte del total de los casos.

DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en el cuadro clnico tpico y
en el estudio hematolgico, fundamentalmente la prueba
de falciformacin in vitro en lmina sellada (prueba
de Huck), la prueba de solubilidad y la electroforesis
de la hemoglobina.

TRATAMIENTO
El seguimiento de estas gestantes ha de hacerse
desde el inicio en consultas especializadas, por un equipo
que incluya al clnico y al hematlogo junto con el
obstetra.
El tratamiento de la crisis debe ser orientado a:
1. Evitar la falciformacin.
2. Reducir la viscosidad de la sangre.
3. Interrumpir el crculo vicioso.
4. Aumentar los hemates.
5. Aumentar la oxigenacin hstica.
6. Reducir la acidosis asociada con la crisis

Captulo 20
ANEMIAS ASOCIADAS AL EMBARAZO















































































SIFILIS
La sfilis es una infeccin de transmisin sexual crnica
producida por la bacteria espiroqueta Treponema pallidum,
subespecie pallidum (pronunciado pl lidum).
Transmisin
La sfilis se contagia principalmente por contacto
sexual,
11
mediante el contacto de la piel con la ligera secrecin
que generan los chancros o por contacto con los clavos
sifilticos de la persona enferma: al realizar sexo
oral sin preservativo (ya sea que los chancros estn en la boca,
en el pene o en la vulva), al besar una boca con chancros (que
son indoloros), por inoculacin accidental (por compartir jeringas),
o puede ser transmitida de la madre al hijo a travs de la placenta
(sfilis congnita) o a travs del canal de parto (sfilis connatal).
En este caso, el beb puede morir pronto o
desarrollar sordera, ceguera, disturbios mentales, parlisis o
deformidades.
Cuadro clnico
En vez de provocar una intensa respuesta inmune celular y
humoral, el Treponema pallidum puede sobrevivir en un husped
humano durante varias dcadas.
Los sntomas de la sfilis son numerosos y ligeramente variados.
Antes de la aparicin de las pruebas serolgicas, el diagnstico
preciso era imposible. De hecho, se la llamaba la gran
imitadora ya que en la fase primaria y secundaria sus
sntomas pueden confundirse fcilmente con los de otras
enfermedades, haciendo que el sujeto le reste importancia y no
acuda al mdico.
El 90 % de las mujeres que la padecen no saben que la tienen
porque, en la mayora de los casos, el chancro aparece dentro
del cuello uterino. Cuando la bacteria entra al organismo, se
disemina rpidamente y poco a poco invade todos los rganos y
tejidos.
Primera etapa
Despus de un perodo de incubacin de 10 das a 6 semanas (3
semanas promedio), en el sitio de inoculacin la boca, el pene,
la vagina o el ano se presenta una ppula no dolorosa que
rpidamente se ulcera, convirtindose en una llaga circular u
ovalada de borde rojizo, parecida a una herida abierta, a esta se
le llamachancro.
Es caracterstica su consistencia cartilaginosa, con base y bordes
duros.
En el varn los chancros suelen localizarse en el pene o dentro
de los testculos, aunque tambin en el recto, dentro de la boca o
en los genitales externos, mientras que en la mujer, las reas
ms frecuentes son: cuello uterino y los labios genitales mayores
o menores.
Durante esta etapa es fcil contagiarse con la secrecin que
generan los chancros. Una persona infectada durante esta etapa
puede infectar a su pareja al tener relaciones sexuales sin
proteccin .
El chancro desaparece al mes o mes y medio, pero no porque el
enfermo se est curando, sino porque la segunda etapa esta por
empezar.
Segunda etapa
Puede presentarse medio ao despus de la desaparicin del
chancro y dura de tres a seis meses, provocando ronchas
rosceas indoloras llamadas clavos sifilticos en las palmas de
las manos y plantas de los pies (que a veces pueden aparecer en
otros sitios como pecho, cara o espalda), fiebre, dolor de
garganta y de articulaciones, prdida de peso, cada de
cabello, cefaleas y falta de apetito.
14

A veces, unas erupciones planas llamadas condiloma
latum brotan alrededor de los genitales y ano.
Los enfermos no siempre llegan a la ltima fase; entre el 50 y
70 % pasan a la etapa de latencia, en la que los sntomas se van
y vuelven.
Los clavos sifilticos pueden ser muy contagiosos si existen
heridas, pudiendo incluso contagiar a alguien por el hecho de
darle la mano. Cuando la segunda fase termina, la sfilis
permanece en el organismo durante mucho tiempo,
11
hasta que
vuelve a despertar en la tercera fase.
Tercera etapa
En la tercera fase (llamada tambin fase final), entre uno y veinte
aos despus del inicio de la infeccin, la sfilis se vuelve a
despertar para atacar directamente al sistema nervioso o algn
rgano.
15

En esta fase se producen los problemas ms serios y puede
llegar a provocar la muerte. Algunos de los problemas son:
trastornos oculares,
cardiopatas,
lesiones cerebrales,
lesiones en la mdula espinal,
prdida de coordinacin de las extremidades
aneurisma sifiltico o lutico
goma sifiltico o sifiloma, etc.

Lesin (en la nariz) en la tercera etapa de la sfilis.
Aunque un tratamiento con penicilina puede matar la bacteria, el
dao que haya hecho en el cuerpo podra ser irreversible.


Virus del Papiloma Humano (VPH
o HPV)

Qu es?

El Virus del Papiloma Humano (VPH o HPV) es una familia de
virus que afecta muy frecuentemente a los seres humanos,
tanto a hombres como a mujeres.

Existen alrededor de 100 tipos de VPH, de los
cuales 40 afectan a la zona genital y/o anal, y se dividen en
2 grandes grupos:

- Los VPH denominados de bajo riesgo oncognico, que
generalmente se asocian a las lesiones benignas, como las
verrugas y las lesiones de bajo grado.
- Los VPH denominados de alto riesgo oncognico. Son
alrededor de 15, y los ms comunes son el 16 y el 18. Estos
tipos de VPH tambin pueden producir verrugas, pero se
asocian fundamentalmente a las lesiones precancerosas, que
son las lesiones que pueden evolucionar lentamente a un
cncer.
El cncer ms frecuente causado por los VPH oncognicos es
el cncer de cuello de tero, en la mujer. Los dems tipos de
cnceres relacionados con el VPH (pene, ano) son muy poco
frecuentes entre las personas.

Cmo se transmite?

El VPH se transmite por contacto sexual. Es un virus de fcil
transmisin, y es muy comn. Se estima que 4 de cada 5
personas (es decir, el 80%) van a contraer uno o varios de los
tipos de VPH en algn momento de sus vidas.

Produce sntomas?
La gran mayora de las veces, la infeccin por VPH se cura
sola, de manera espontnea, sobre todo en las mujeres
menores de 25 aos, sin producir ningn sntoma ni
manifestacin en el cuerpo.

Entre las posibles manifestaciones, los VPH de bajo riesgo
oncognico pueden llegar a producir verrugas en los genitales
y/o ano, y los VPH de alto riesgo oncognico pueden llegar a
producir lesiones en el cuello uterino. Pero tener VPH no
significa que se vaya a desarrollar una lesin. Se estima que
solamente el 5% de las infecciones por VPHno retrogradan
solas, y se tornan persistentes. Slo si la infeccin persiste
por muchos aos, (se calcula de 5 a 10 aos), los VPH de alto
riesgo oncognico pueden causar lesiones en el cuello del
tero de la mujer que pueden evolucionar al cncer.

Qu son las verrugas genitales?

Son protuberancias o abultamientos que se desarrollan en la
piel de la zona genital y/o anal, que pueden ser de diversos
tamaos y suelen tener forma de coliflor. Las verrugas se
pueden tratar, aunque pueden volver a aparecer si el sistema
inmunolgico del cuerpo no ha eliminado totalmente el HPV.
Los tipos de HPV que provocan verrugas no son oncognicos,
es decir, no provocan cncer.

Se puede tratar?

No existe ningn tratamiento que cure el virus. Las que se
tratan son las manifestaciones que los VPH pueden provocar,
como las verrugas o las lesiones. Existen diferentes tipos de
tratamiento, segn el tipo de lesin.
Cmo se puede prevenir?

Se ha desarrollado una vacuna contra el VPH. Existen por el
momento 2 vacunas en el mercado:

- CERVARIX, que previene la infeccin por los 2 tipos de VPH
que causan la mayora de los casos de cncer de cuello de
tero (el 16 y el 18).
- GARDASIL, que previene la infeccin por los virus 16 y 18, y
tambin los VPH 6 y 11, que causan verrugas genitales.

Cmo se detectan las lesiones en el cuello del tero
causadas por el VPH?

Las lesiones en el cuello del tero se pueden detectar a
travs del Papanicolaou, o Pap.

El PAP es una prueba sencilla que no produce dolor y dura
slo unos minutos.

Se recomienda que se realicen un Pap todas las mujeres a
partir de los 25 aos, especialmente aquellas entre 35 y 64
aos. Si durante dos aos seguidos el resultado del PAP dio
negativo, se recomienda hacer un PAP cada tres aos.

Si el resultado del PAP es negativo, significa que no se
detectaron lesiones en el cuello del tero. Las clulas estn
sanas.

Si el resultado del PAP es anormal o con alteraciones significa
que hay algn tipo de lesin que hay que controlar y en caso
que sea necesario, tratar.

El PAP se realiza en los centros de salud y hospitales de todo
el pas. ES GRATUITO.

Las lesiones se pueden tratar?

Las lesiones de bajo grado en general no necesitan
tratamiento. Se recomienda seguimiento con un PAP cada 6
meses.Para las lesiones de alto grado existen diferentes tipos
de tratamiento. Debe consultarse con el mdico cada caso
particular




Citologa vaginal o
Papanicolau

La citologa vaginal es una prueba en la que se analizan clulas
mediante un estudio anatomopatolgico. Tambin se conoce con el
nombre de prueba de Papanicolau.
Tipos de resultados
El informe citolgico suele tener, al menos, tres tipos de
resultados: microbiolgico, hormonal y morfolgico.
Microbiolgico: indica si existe o no flora (grmenes), y si existe
infeccin, indica el tipo de microorganismo que la produce: cocos,
gardnerellas, chlamydias, trichomonas, hongos, virus herpes, virus
del papiloma humano (HVP).
Hormonal: indica el nivel de hormonas (estrgenos y
progesterona) de la mujer, y por tanto si hay concordancia con el
momento del ciclo menstrual o con la edad de la mujer.
Morfolgico: indica si existen alteraciones en la forma de las
clulas epiteliales de la muestra (benignidad o malignidad).
ASCUS: clulas escamosas atpicas de significado incierto. SIL:
lesin escamosa intraepitelial. HPV: virus del papiloma humano.
CIN: neoplasia cervical intraepitelial.
Cuando es preciso realizar tratamiento, en los resultados SIL de
bajo grado y algunos SIL de alto grado, suele ser mediante
electrocoagulacin, criocoagulacin, lser o asa diatrmica.
En otros casos SIL de alto grado suele realizarse una conizacin
(reseccin en forma de cono del interior del cuello uterino).
Cuando se confirma el diagnstico de carcinoma invasor el
tratamiento difiere segn el caso (quirrgico, radioterapia, etc.).
Requiere alguna preparacin especial por parte de la
paciente?
Se recomienda no mantener relaciones sexuales 48 horas antes.
Se aconseja una buena higiene externa antes de la prueba, pero
no realizar duchas o lavados vaginales 24 horas antes.
Tampoco se deben utilizar lubricantes 24 horas antes, ni aplicacin
vaginal de medicaciones la semana previa.
No se puede realizar durante la menstruacin, y no se recomienda
en los 5 das siguientes.
Puede tener complicaciones?
La citologa vaginal es una prueba que no suele tener ningn tipo
de complicacin.


Pycnogenol
Qu es?
El pycnogenol es la marca registrada en los Estados Unidos de un
producto derivado de la corteza del rbol de pino conocido como
Pinus pinaster. Los ingredientes activos presentes en el picnogenol
tambin se pueden extraer de la piel de man, de la semilla de uva y
de la corteza del avellano de bruja.

El pycnogenol se utiliza para el tratamiento de los problemas de
circulacin, para la alergia, el asma, el zumbido de odos, la presin
arterial alta, el dolor muscular, el dolor, la osteoartritis, la diabetes, el
trastorno de dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), para una
enfermedad del sistema reproductivo de las mujeres llamada
endometriosis, para los sntomas de la menopausia, los periodos
menstruales dolorosos, la disfuncin erctil (DE) y para una
enfermedad ocular llamada retinopata.

Tambin se usa para prevenir trastornos del corazn y de los vasos
sanguneos que incluyen derrame cerebral, enfermedad del corazn
y venas varicosas.

El pycnogenol se usa para retardar el proceso de envejecimiento,
para mantener la piel sana, para aumentar la resistencia deportiva y
para mejorar la fertilidad masculina.

Algunas personas usan cremas para la piel que contienen
pycnogenol para contrarrestar el envejecimiento.
Qu tan efectivo es?
Natural Medicines Comprehensive Database (La Base Exhaustiva de
Datos de Medicamentos Naturales) clasifica la eficacia, basada en
evidencia cientfica, de acuerdo a la siguiente escala: Eficaz,
Probablemente Eficaz, Posiblemente Eficaz, Posiblemente Ineficaz,
Probablemente Ineficaz, Ineficaz, e Insuficiente Evidencia para
Hacer una Determinacin.

La clasificacin de la eficacia para este producto es la siguiente:


Posiblemente eficaz para...
Las alergias. Algunas investigaciones llevadas a cabo en
personas con alergia al abedul muestran que el empezar a
tomar pycnogenol antes que empiece la temporada de
alergias podra disminuir los sntomas de la alergia.
Los problemas circulatorios. El tomar pycnogenol por va
oral parece reducir significativamente el dolor y la pesadez
de las piernas, as como la retencin de lquido en las
personas que tienen problemas circulatorios. Algunas
personas usan extracto de la semilla del castao de Indias
para el tratamiento de esta condicin, pero el pycnogenol por
si slo parece ser ms eficaz.
Enfermedad de la retina del ojo. El tomar pycnogenol
diariamente por 2 meses parece retardar o prevenir el
empeoramiento de las enfermedades de la retina producidas
ya sea por la diabetes, la arterioesclerosis u otras
enfermedades. Adems parece mejorar la visin.
Mejorar la resistencia deportiva. Al parecer los jvenes (de
20 a 35 aos) pueden ejercitar por un tiempo ms largo en
una cinta andadora si han tomado pycnogenol diariamente
por alrededor de un mes.
La presin arterial alta. El pycnogenol parece disminuir la
presin sistlica (el primer nmero en una lectura de la
presin) pero no baja en forma significativa la presin arterial
diastlica (el segundo nmero).
El asma en los nios.
Las venas varicosas.
Posiblemente ineficaz para...
El trastorno de dficit de atencin e hiperactividad
(TDAH).
Insuficiente evidencia para hacer una determinacin
para...
Cogulos de sangre en la vena (trombosis venosa
profunda, TVP). Hay cierta evidencia que indica que el
tomar un producto de una combinacin especfica (Flite
Tabs) podra ayudar a prevenir TVP durante los viajes largos
en avin. Este producto combina una mezcla de 150 mg de
pycnogenol y nattokinasa. Se toman 2 cpsulas 2 horas
antes del vuelo y luego 6 horas ms tarde.
El colesterol alto. El pycnogenol parece bajar el colesterol
malo (las lipoprotenas de baja densidad, LDL).
El dolor de pelvis en las mujeres. Hay evidencia preliminar
que indica que el pycnogenol podra ayudar a disminuir el
dolor de la pelvis en las mujeres con endometriosis o
severos dolores menstruales.
El dolor en los ltimos meses del embarazo.
Investigaciones preliminares sugieren que el tomar 30 mg de
pycnogenol diarios disminuye el dolor de espalda, el dolor de
las articulaciones de la cadera, el dolor de la pelvis y el dolor
debido a las venas varicosas o los calambres de las
pantorrillas en los ltimos tres meses de embarazo.
La disfuncin erctil (DE). Algunas investigaciones
limitadas sugieren que el pycnogenol, slo o en combinacin
con L-arginina, podra mejorar la disfuncin sexual en los
hombres con DE. Al parecer se necesita hasta tres meses
de tratamiento para poder mostrar una mejora importante.
El envejecimiento.
Las enfermedades del corazn.
La prevencin de un derrame cerebral.
Los dolores musculares.
Los calambres en las piernas.
Los problemas de circulacin debidos a la diabetes.
La osteoartritis.
Los sntomas de la menopausia.
El zumbido de odos (tinitos).
Otras afecciones.
Se necesita ms evidencia para aprobar al pycnogenol para estos
usos.
Cmo funciona?
Volver al comienzo
El pycnogenol contiene sustancias que podran mejorar el flujo de
sangre. Podra adems estimular el sistema inmune y tener efectos
antioxidantes.
Hay preocupacin por la seguridad de su uso?
Volver al comienzo
El pycnogenol es POSIBLEMENTE SEGURO cuando se toma en
dosis de 50 mg a 450 mg diarios por hasta 6 meses. El pycnogenol
puede producir mareos, problemas del intestino, dolor de cabeza y
lceras en la boca.
Advertencias y precauciones especiales:


OXIDREN
,
150 mg
COMPRIMIDOS RECUBIERTOS

RISEDRONATO SDICO


____________________________________________________________
_________________________________________________
Composicin:

Cada comprimido contiene:
Risedronato sdico........................................................................ 150,00
mg
Lactosa...................................................................................... 92,70 mg
Excipientes c.s.

Indicaciones:


Tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopusicas.
Prevencin de la osteoporosis postmenopusica de alto
riesgo.
Tratamiento de la osteoporosis secundaria al tratamiento
prolongado con corticosteroides.

Posologa:

Tomar un comprimido de 150 mg va oral, una vez al mes.

Va de administracin:

Oral.

Modo de uso:

Oxidren

es una presentacin que ha sido desarrollada para ser

administrada una vez al mes.
Elija el da en que desea usar Oxidren

, por ej. el 1er da del mes y recuerde

tomarlo cada mes el mismo da.
Oxidren

se ingiere con un vaso de agua (aproximadamente 250 mL), por la

maana por lo menos media hora antes del primer alimento, bebida o
medicacin, o por lo menos dos horas antes o despus de ingerir alimentos o
bebidas en cualquier otro momento del da.
Despus de ingerir Oxidren
,
mantngase erguido, de pie, sentado, o
caminando, por espacio de 30 minutos. No se acueste, ni consuma otro
medicamento o ingiera otra bebida. Pasado ese tiempo, tome su desayuno y
contine sus actividades habituales.
Si olvid ingerir una dosis de Oxidren

tome el comprimido la maana

siguiente y en el prximo mes, vuelva a ingerir Oxidren

el da previamente
seleccionado.
Recuerde seguir todas las instrucciones de su mdico.



Advertencias:


Producto de uso delicado que debe ser administrado bajo vigilancia mdica.
En caso de ser imprescindible su uso por no existir otra alternativa
teraputica, suspndase la lactancia mientras dure el tratamiento. Ingerir
con un vaso de agua, media hora antes del primer alimento, bebida o
medicacin, o por lo menos dos horas antes o despus de ingerir alimentos o
bebidas en cualquier otro momento del da. Es recomendable mantenerse de
pie o caminar por espacio de 30 minutos luego de la ingesta del
medicamento. Este producto no debe ser administrado en pacientes con
intolerancia a la lactosa o galactosa.


Antes de administrar este producto, leer el prospecto interno.

No exceda la dosis prescrita.

Mantngase fuera del alcance de los nios.

Consrvese en lugar fresco y seco a temperatura inferior a 30C



Conteo de Addis
Conteo de Addis o tambin conocido como recuento de
Addis,
1
es un anlisis de orina que permite valorar la
funcionalidad renal mediante el estudio microscpico de los
sedimentos urinarios. La prueba consiste en el conteo celular y
de cilindros en la orina centrifugada, donde el paciente es
sometido a una dieta restrictiva de lquidos,
2
para luego recolectar
la orina, la cual debe hacerse de forma cronometrada en 2 h, 4 h
o 24 h. La determinacin de proteinuria minutada debe hacerse
por el mtodo de Biuret.
3
La prueba debe su nombre al cientfico
estadounidense Thomas Addis, que fue quien la desarroll en
1926.
4

Las cifras o valores normales son:
Protenas: menor a 0.03 mg/min.
Hemates y leucocitos: menor 1000/min.
Cilindros: menor 250/min.