Diagn+ Stico Endo-E Endodontia Eletr+ Nica

Endo-e - Diagnostico
Diagnstico em Endodontia - endo-e

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O diagnstico de fundamental importncia em endodontia para determinao do tratamento a ser realizado, sendo definido como
a arte de identificar uma doena a partir dos seus sinais e sintomas, pois baseado essencialmente na interpretao ponderada
dos dados obtidos com o exame do paciente.

Caso o diagnstico no puder ser feito ou
a causa no puder ser determinada, ento
o tratamento no deve ser iniciado.

Observar radiografia panormica
evidenciando tratamento endodntico em
todos os dentes, imagem original extrada
de: Cohen, S. & Hargreaves, K. M.
Caminhos da Polpa 9
a
. Ed. Mosby,
Elsevier 2007, p59.

O diagnstico pode ser representado por
uma corrente, na falta de um elo, a
corrente ser rompida, colocando em risco
o sucesso do tratamento

Radiografia panormica evidenciando
tratamento endodntico em todos os
dentes, qual seria o dente causal?

Recomendamos que, antes da leitura do captulo diagnstico em Endodontia de
fundamental importncia ler o captulo das doenas pulpares e periapicais, no link:
Doenas Endo. O roteiro com a classificao das doenas e resumo esquemtico, est
disponvel no link ao lado.
Posteriormente, seria interessante fazer os exerccios de casos clnicos, no link: Casos
Clnicos, no menu lateral da pgina principal.

Classificao das doenas pulpares e
periapicais
Clique para abrir o documento PDF

ANAMNESE

Para chegarmos ao correto diagnstico, iniciamos com a
tomada dos dados iniciais do paciente e preenchimento da ficha
clnica.
A anamnese deve ser realizada de forma minuciosa, tomando-
se nota da queixa principal, histria pregressa e atual da dor.

Modelo da ficha clnica, para fazer o download no formato PDF,
clique na figura.

Queixa principal, histria pregressa e atual
da dor

Modelo da
ficha clnica

http://www.endo-e.com/images/diagnostico/diagnostico.htm(1 of 28)5/5/2011 14:22:13
Questionamento sobre tratamentos
odontolgicos anteriores, tratamentos
ortodnticos e periodontais, bem como
histrico de traumatismos so de extrema
importncia.
Deve-se levar em considerao as
caractersticas da dor, se esta
espontnea ou provocada, assim como a
durao, se curta ou prolongada.
Da mesma forma devemos analisar a
sede da dor, trata-se de uma dor
irradiada, difusa, reflexa (mal
localizada, o paciente tem dvidas?) ou
localizada?
O paciente consegue indicar o dente
responsvel pela dor?

O interrogatrio deve ser objetivo e
direcionado pelo profissional
Preenchimento da ficha clnica deve ser
feito com o uso das barreiras: sobre-luvas
e saquinhos plsticos (gelinho chup-chup)
ou filme de PVC na caneta

Surgimento e evoluo (quando, como e onde apareceu?) aumentou ou diminuiu?
E a freqncia da dor contnua ou intermitente?
A intensidade da dor deve ser quantificada, numa escala de 0 a 10, sendo 10 a mais severa
Com que a dor aumenta/exacerba ou alivia/mitigada?
Por vezes, o paciente relata que o dente j doeu h algum tempo, permaneceu assintomtico por um perodo e, atualmente est
doendo novamente.
Pode relatar tambm que, aps troca da restaurao, o dente passou a doer.
Com relao aos frmacos, como os analgsicos, foi eficaz?
Com esses dados em mos, partiremos para o exame fsico extra-oral.

EXAME FSICO EXTRA-ORAL

Inspeo Clnica Extra-Oral
Observar a presena de assimetria facial evidenciadora de aumento de volume
externo ou alteraes de estrutura e colorao da face do paciente.
Toda e qualquer modificao presente deve ser analisada comparando o lado
homlogo, devido as caractersticas de normalidade variar de paciente para paciente.
A inspeo deve ser feita com o paciente
devidamente posicionado e iluminao
adequada

Palpao Extra-Oral
Trata-se de um recurso semiotcnico
que tem por finalidade detectar e analisar
as regies que denotem aumento de
volume, alterao na consistncia, limites
marginais da tumefao, grau de fixao
ou mobilidade e sensibilidade.

Usando as extremidades dos dedos Usando ambas as mos

Procurar por ndulos, desvios de contorno sseo, desvios/estalos em ATM e condio de abertura de boca.


Palpao das cadeias ganglionares manual das reas submandibular, pr e ps auriculares e cervicais

Palpao da ATM, por meio da avaliao da trajetria condilar e abertura de boca

Ateno para a presena de edemas ou
tumefaes, vermelhido e/ou qualquer
tipo de assimetria facial.
Sempre que o paciente relatar qualquer
tipo de edema na face, o qual pode ser de
difcil visualizao pelo clnico, recomenda-
se avaliar pela vista superior.
Exclusivamente aps o adequado exame
clnico e exames complementares
podemos identificar a doena, o dente
responsvel, se doena da polpa
(viva) ou doena do peripice (morta),
aguda ou crnica, indicar o tratamento e
procedimento clnico na primeira sesso
e nas demais sesses.

Assimetria facial, edema difuso na regio superior esquerda da face. Dente
responsvel 25 - abscesso perirradicular agudo.
Na vista superior, evidente o edema difuso na face esquerda

Edema e/ou
vermelhido
normalmente so
sinais de doenas
agudas do
peripice
(sintomticas),
tendo como
nomenclatura
abscesso
perirradicular
agudo (APA),
consultar captulo
das doenas da
polpa e peripice
(Denas Endo).

Edema difuso,
envolvimento da asa
do nariz.e regio
infra-orbitria,
dente 23 - APA

Edema difuso e vermelhido.
Dente responsvel 26 - abscesso
perirradicular agudo

Edema localizado e vermelhido.


Edema localizado e vermelhido.

Edema difuso.
Dente responsvel 46 - abscesso perirradicular agudo. Na vista superior, evidente
o edema difuso na face inferior direita

Fstulas so sinais de doena crnica
do peripice (assintomticas), tendo
como nomenclatura abscesso
perirradicular crnico (APC).
Sempre que nos deparamos com uma
fstula, necessrio se faz mape-la ou
introduzir um contraste, com auxlio do
cone de gutapercha secundrio e
tomada radiogrfica, identificando o
dente responsvel.

Fstula na base da asa do nariz. Dente
responsvel 23, abscesso perirradicular
crnico

Fstula na base do mento. Dente
responsvel 41, abscesso perirradicular
crnico

EXAME FSICO INTRA-ORAL
Inspeo Clnica Intra-Oral
Recomenda-se a secagem com gaze de qualquer regio mucosa que, durante a inspeo, conote alterao evidente, pois tal
recurso elimina a disperso da luz pela pelcula de saliva, comparando-se com a normalidade.

Inspeo da mucosa das bochechas e
lbios
Abaixadores de lngua descartveis Inspeo da mucosa superior

Inspeo da mucosa inserida do vestbulo
e assoalho bucal
Inspeo da mucosa inserida do vestbulo Inspeo da mucosa inserida do palato

Edema localizado.

Fstula vestibular anterior superior direita.
Dente responsvel 11, abscesso
perirradicular crnico

Edema localizado.

Edema localizado.

Edema localizado.
Dente responsvel 12 (raiz com curvatura
apical distopalatina) - abscesso

Fstula palatina anterior esquerda. Dente
responsvel 22 (raiz com curvatura apical
distopalatina), abscesso perirradicular
crnico

A localizao do edema e/ou caminho
fistuloso estar condicionado por fatores
de ordem anatmica, tais como
inseres musculares, presena de
cavidades naturais e espessura da
cortical ssea tpicas de cada
grupamento dentrio ou at das
particularidades de cada dente ou raiz
envolvidas no processo.

Edema localizado.
Dente responsvel 26, raiz palatina -
abscesso perirradicular agudo

Fstula palatina posterior esquerda. Dente
responsvel 26, raiz palatina- abscesso
perirradicular crnico

Inspeo dos Dentes

Ateno para a cor e translucidez dos dentes, presena de crie ou restaurao extensa e infiltraes, trincas, fratura de
coroa e/ou raiz, abraso, atrio, eroso ou defeitos de desenvolvimento, condies periodontais, grau de mobilidade e
verificao da ocluso, observando desvios de ocluso, contatos prematuros assim como perda ou ausncia de contato
interdental. Tal inspeo deve ser feita por quadrantes com a regio seca com gaze e isolamento relativo.

Coroas escurecidas podem conotar
mortificao pulpar. Observar
restauraes visivelmente infiltradas.
Dependendo do quadro sintomtico,
agudo ou crnico: periodontite apical
aguda ou periodontite apical crnica,
respectivamente

Coroas com translucidez alterada
(tonalidade amarelada ou opaco-leitosa)
podem caracterizar calcificao difusa,
dente 21.
Caractersticas da dor: assintomtica,
detectvel radiograficamente

Coroas rosadas (origem hemorrgica)
podem significar dentes traumatizados e
conseqente mortificao pulpar,
dependendo se tem dor ou no, agudo
ou crnico: periodontite apical aguda ou
periodontite apical crnica,
respectivamente

Mancha rsea dente 11, sugerindo
reabsoro interna na coroa (cmara
pulpar), devido a cor da polpa ser refletiva
atravs da transparncia do esmalte.
Caractersticas da dor: assintomtica,
detectvel radiograficamente
Leses cariosas, inspecionar
profundidade, exposio pulpar e associar
com as caractersticas da dor para
determinar o diagnstico e tratamento
adequado
Restauraes extensas, inspeo de
infiltraes

Inspeo de trincas e seu envolvimento
pulpar, dente 11

Fratura coronria e seu envolvimento
pulpar

Abraso cervical dentria associada a
escovao nos dentes 31 e 41. Avaliar o
envolvimento pulpar


Atrio dentria e seu envolvimento pulpar
Observar eroso ou defeito de
desenvolvimento no 35 e extensa leso
cariosa no 36, podendo ou no ter
exposio pulpar

Condio periodontal e seu
envolvimento pulpar, por meio dos
testes de sensibilidade

Condio periodontal, dente 36 e seu
envolvimento pulpar

Condio periodontal, observar o dente 26, vista vestibular
e palatina e seu envolvimento pulpar, por meio dos testes de sensibilidade

As condies periodontais so
importantes para distinguir as leses de
origem endodnticas daquelas de
origem periodontal. Os testes de
sensibilidade pulpar, juntamente com a
sondagem periodontal e as radiografias,
so essenciais para essa diferenciao.
Se a leso for de origem periodontal, a
polpa dental poder estar com vitalidade.
No caso de mortificada, poder ser uma
leso associada endodntica e
periodontal conjuntamente, conhecida
como endo-perio.

Presena ou ausncia de bolsa
periodontal com auxlio da sonda
milimetrada
Dente 11 perda de contato interdental e
mobilidade grau 3. Leso endo-perio,
com envolvimento primariamente
periodontal, comprometendo a vitalidade
secundariamente ou posteriormente.
Testes de sensibilidade = negativo

Verificao da ocluso: observar desvios de ocluso, contatos prematuros assim como ausncia de contato interdental

Palpao intra-Oral

Deve ser feita na mucosa vestibular e na regio apical dos dentes, com a polpa
digital, possibilitando a obteno de dados relativos sintomatologia, aumento de
volume e extenso do processo. Trata-se de uma manobra importante na localizao
do dente alggeno, principalmente quando da dor difusa. Lembramos que vrios
dentes devem ser palpados previamente ao dente suspeito.

Intensidade da dor: + suave, ++ moderada e +++ severa

Palpao apical

Percusso Vertical e Horizontal
A percusso do elemento dentrio representa um recurso semiotcnico de extrema
aplicabilidade, pois propicia avaliao clnica da condio inflamatria da regio
periapical, alm de ser til na localizao do dente responsvel pela crise lgica
difusa.
Este exame pode ser feito de maneiras distintas, seja efetuando-se uma leve presso
ou mesmo percusso com o dedo indicador sobre a face incisal ou oclusal dentria ou,
ainda, com auxlio do cabo do espelho, de forma vertical e horizontal.
Quando o dente encontra-se bastante sensvel, uma simples presso com o dedo j
ser suficiente para provocar a dor. Caso contrrio, pode-se utilizar o cabo do espelho.
A percusso jamais deve ser feita primeiro no dente suspeito, mas antes nos dentes
vizinhos, avaliando a sensibilidade durante a percusso de cada dente.

Percusso com o dedo indicador (leve)
sobre a face incisal ou oclusal

Percusso no exagerada Percusso com o cabo do espelho vertical
Percusso com o cabo do espelho
horizontal

Mobilidade

A avaliao da mobilidade deve ser feita com a utilizao de um instrumento rgido
(cabo do espelho) em uma face do dente e a ponta do dedo na face oposta.

Mobilidade grau 1: o primeiro sinal perceptvel de movimento acima do normal
Mobilidade grau 2: movimento do dente em sentido horizontal menor que 1mm
Mobilidade grau 3: movimento horizontal do dente maior que 1mm

Mobilidade grau 3

Exames Complementares

Os testes trmicos com o frio e o calor, eltrico e de cavidade so recursos auxiliares do diagnstico, tendo como propsito
avaliar a sensibilidade pulpar e pressupor sua vitalidade, que s ser confirmada, e se ocorrer, durante a cirurgia de acesso e
anlise do sangramento presente e da textura e consistncia do tecido pulpar.

Entretanto, os demais exames complementares e recursos auxiliares do diagnstico, tais como, de anestesia, transluminao, de
mordida, radiogrfico, entre outros, tambm so de grande valia, como veremos mais adiante.

Testes Trmicos com Frio e Calor

Tubetes anestsicos preenchidos com
gua para obter o lpis de gelo,
acondicionados em coletor universal e
armazenados no congelador
Aquecimento por meio de frico manual
para desenformar o lpis ou basto de gelo
Lpis de gelo solto da forma (tubetes
anestsicos vazios)

Lpis de gelo envolto por gaze e pronto
para uso
Podemos tambm utilizar como forma,
embalagem de agulha
Lpis de gelo aplicado sobre a superfcie
dentria, tero mdio para cervical.
Observar isolamento relativo e a rea seca
com gaze

Orientar o paciente para apoiar a mo esquerda no descanso do brao da cadeira, aps o estimulo
trmico (frio ou calor) levantando-a assim que surgir a crise lgica e abaixando gradativamente na
medida em que a dor declina e desaparece.
Variaes no declnio, tempo para abaixar a mo:
Declnio rpido (aproximadamente 5") orientado pela a mo do paciente, conotando normalidade
pulpar.
Declnio lento (superior 5") orientado pela a mo do paciente, conotando comprometimento pulpar -
inflamao pulpar com diferentes nveis de comprometimento.
Ver o videoclipe do declnio rpido e lento durante aplicao do gs refrigerante.

Aplicao do estimulo com frio ou calor na rea de menor espessura amelo-dentinria e maior volume da cmara pulpar, facilita
a condio do estmulo trmico. Entretanto, no caso de se aproximar demais do periodonto, as fibras nervosas periodontais
podero responder ao estimulo, ao invs do dente, tendo como resultado, falso-positivo.
O estimulo jamais deve ser feito primeiro no dente suspeito, mas antes nos dentes homlogos ou vizinhos, avaliando a
sensibilidade durante os testes trmicos, frio e calor de cada dente, percebendo o que normal daquele com alterao.

A neve carbnica ou gs carbnico pode ser utilizado no teste trmico com o frio, Barletta & Pesce, 1994.

Cilindro metlico contendo CO
2 Produo do basto de neve carbnica Basto de neve carbnica

Gs Refrigerante

Recentemente, com a otimizao dos gases refrigerantes (como o diclorodifluorometano e o tetrafluoretano), agentes que
promovem um decrscimo acentuado da temperatura na superfcie dentria, estabeleceu-se uma maior confiana nestes testes
quanto avaliao clnica da polpa, Caldeira et al., 1996 e 1998.
Atualmente o emprego dos aerossis refrigerantes, proporcionou uma melhoria na avaliao da resposta pulpar, principalmente
onde os mtodos usuais (lpis ou basto de gelo) mostravam-se mais instveis, como, por exemplo, em dentes permanentes
jovens, dentes com grande espessura de esmalte e/ou dentina e dentes traumatizados, entre outras condies, perfilando hoje em
dia, entre os testes mais preciosos e confiveis na avaliao da vitalidade pulpar.

Gs refrigerante
Endo-Frost Roeko
-50 C

Gs refrigerante borrifado sobre a bolinha
de algodo

Aspecto da bolinha
de algodo

Bolinha de algodo aplicada sobre a
superfcie dentria, tero mdio para
cervical

Pequenas espumas com 4x4mm para aplicao do teste trmico com o frio, valendo-
se do gs refrigerante.

Cotonetes tambm podem ser utilizados.

Endo-Frost Pellets Roeko

Teste trmico com o frio - gs refrigerante
Observar o declnio rpido (aproximadamente 5")
orientado pela a mo do paciente, conotando
normalidade pulpar.

Teste trmico com o frio - gs refrigerante
Observar o declnio lento (superior 5") orientado
pela a mo do paciente, conotando
comprometimento pulpar - inflamao pulpar.

Observar a intensidade da dor: + suave, ++
moderada e +++ severa

Aplicao do gs refrigerante,
estimulando o dente 11, com declnio
rpido ( 5" ).

Aplicao do gs refrigerante,
estimulando o dente 21, com
declnio lento ( > 5" ).

Teste Trmico com o Calor

A guta-percha aquecida foi durante algum tempo, um recurso bastante empregado, sendo que tal teste sempre foi
implacavelmente criticado, no obstante possibilidade de ocorrncia de resultados falso-negativos. Contudo, quando do emprego
em dentes com comprometimento pulpar crnico podemos ter como resultado falso-positivo.
Orientar o paciente para elevar a mo quando o dente for sensibilizado e, abaixar quando o estimulo cessar, observando o declnio,
rpido ou lento e sua ligao com o comprometimento pulpar, semelhante ao teste com o gs refrigerante.
Orientar o paciente para apoiar a mo esquerda no descanso do brao da cadeira, aps o estimulo trmico (frio ou calor)
levantando-a assim que surgir a crise lgica e abaixando gradativamente na medida em que a dor declina e desaparece.
Variaes no declnio, tempo para abaixar a mo:
Declnio rpido (aproximadamente 5") orientado pela a mo do paciente, conotando normalidade pulpar.
Declnio lento (superior 5") orientado pela a mo do paciente, conotando comprometimento pulpar - inflamao pulpar
com diferentes nveis de comprometimento.

Endo PTC e seringa Seringa com Endo PTC Gutapercha em basto

Aplicao do Endo-PTC ou vaselina slida
sobre a superfcie dentria com inteno
de lubrific-la

Aquecimento do basto de gutapercha,
aproximadamente 65C

Aplicao da gutapercha aquecida sobre
a superfcie dentria, tero mdio para
cervical

Teste Eltrico

Os testes eltricos utilizam a passagem de corrente eltrica estimulando diretamente as fibras sensoriais e tm sido utilizados
com sucesso particularmente em dentes pouco restaurados e dentes maduros jovens. Entretanto, em casos de traumatismos
dentrios, apresenta inmeras limitaes que geram tanto respostas falso-positivas (na estimulaao de fibras periodontais ou em
necroses pulpares, por exemplo) ou falso-negativas em dentes com grande espessura dentinria, restauraes extensas e em
dentes portadores de coroas totais protticas. Est contra-indicado em pacientes portadores de marca-passo cardaco.
Esse teste, serve exclusivamente para determinar se o dente est vivo ou mortificado, no determinando o grau do
comprometimento pulpar - inflamao, fase reversvel, transio ou irreversvel.
Em casos de dentes com restauraes metlicas interproximais, isolar com matrizes de polister, colocadas entre os dentes.
Podemos utilizar como condutor eltrico na superfcie dentria, alm do Endo PTC o fluor gel, anestsico tpico ou creme dental.
Instruir o paciente para que, assim que sentir (positivar) o estimulo eltrico, o mesmo deve soltar o cabo do aplicador de teste
eltrico. No caso de mortificao pulpar, o paciente no soltar o cabo do aplicador, mesmo aps o estimulo eltrico.
Calibrar a intensidade da descarga eltrica expressa em nmeros (1 a 9) em relao massa da coroa dentria.
2 a 5 para dentes anteriores, 6 e 7 pr-molares e 8 ou 9 para molares.

Aparelho para teste eltrico Ponta aplicadora: eletrodo rea seca, isolamento relativo, aplicao
de Endo PTC sobre a superfcie para
melhorar a conduo do estimulo
eltrico

Contato do eletrodo (teste eltrico) sobre a
superfcie dentria

O paciente fecha o circuito segurando na
superfcie metlica do aplicador de teste
eltrico, observar que a luz acende
quando o circuito fechado
adequadamente

Clique para assistir o videoclipe da
aplicao do teste eltrico

Teste de Cavidade

ltimo teste a ser realizado, pode ser utilizado para confirmar a ausncia de vitalidade
de um elemento dentrio. Consiste em realizar a cirurgia de acesso do dente
suspeito sem anestesia. Se conseguimos atingir a cmara pulpar sem que o paciente
sinta dor sinal de que esta polpa no apresenta mais vitalidade. Ao realizarmos a
trepanao, o paciente pode apresentar algum tipo de sensibilidade, que significa estar
frente a uma polpa com vitalidade. Por vezes, poderemos ter a estimulao de uma
terminao nervosa que ainda resistiu. A concluso de se tratar de uma polpa vital se
d pela anlise do sangramento presente e da textura e consistncia do tecido pulpar.

Teste de cavidade

Teste de Anestesia ou Anestesia Seletiva

Por vezes, nos deparamos com situaes onde o paciente apresenta odontalgias ou
dores projetadas (dores irradiadas, difusas ou reflexa) de dente para dente, sendo
mesmo arco dentrio ou arco dentrio antagnico, como tambm dente para locais
no dentrios, podendo comprometer vrias reas da cabea e pescoo. Contudo,
frente uma dor difusa ou reflexa o paciente encontra-se impossibilitado a localizar o
dente comprometido ou alggeno.
Notoriamente, um 1o. pr-molar superior direito com envolvimento endodntico
(alggeno) pode apresentar dor referida nos pr-molares inferiores direito, sendo
reconhecido como sinlgicos.

2o. pr-molar superior refletindo a dor no
1o. molar superior ou at mesmo para
locais no dentrios

Nas radiografias ao lado superior e inferior
do mesmo paciente, podemos observar
que o dente 15 pode ser o responsvel
pela dor ou dente alggeno e, o dente 45
o sinlgico no arco dentrio antagnico.
Entretanto, o paciente afirma
enfaticamente ser o 2o. pr-molar inferior
o responsvel pela dor. Apesar dos
dentes 15, 16 e 45 apresentarem cries e
infiltraes nas restauraes, pouco
provvel que a dor acometeria todos os
dentes ao mesmo tempo. Nesse caso
seria muito interessante fazer uso do teste
de anestesia, por meio da tcnica
anestsica infiltrativa sub-peristea nas
imediaes do pice do 2o. pr-molar
superior, caso a dor cessar, podemos
afirmar que, o dente responsvel pela dor
o 2o. pr-molar superior. Entretanto,
aps instalao da anestesia e a dor no
cessar, podemos anestesiar, por meio do
bloqueio do alveolar inferior direito, e
aguardar a dor cessar, significando nesse
caso o 2o. pr-molar inferior o
responsvel pela dor. Pode-se tambm
fazer uso da anestesia intraligamentar, na
distal do 2o. pr-molar inferior direito.

Na radiografia ao lado, podemos observar que o dente 46 o responsvel pela dor ou
dente alggeno e, o dente 44 o sinlgico no mesmo arco dentrio. Mediante essa
suspeita, desde que os dentes no sejam contguos, a anestesia intraligamentar no
sulco distal do 1o. molar inferior poder ser decisiva no diagnstico, na possibilidade
da dor cessar, o mesmo seria o responsvel e, no o 1o. pr-molar inferior.

Outros Testes de Anestesia
Paralelamente, podemos utilizar a
anestesia infiltrativa na margem
gengival, prximo ao tecido
hiperplsico, quando no conseguimos
delimit-lo, se gengival ou pulpar,
caso o mesmo tornar-se- isqumico,
trata-se de hiperplasia gengival.

Presena de plipo pulpar no dente 46, clinicamente contido no interior da coroa e fcil
visualizao, no deixando dvidas que no h relao com a gengiva marginal

Dente 36, hiperplasia conotando dvidas da sua origem, pulpar ou gengival?
Anestesia infiltrativa na gengiva marginal
prximo ao tecido hiperplsico. No houve
isquemia do tecido hiperplsico, ento
trata-se de plipo pulpar

Dente 46, hiperplasia conotando dvidas da sua origem, pulpar ou gengival?
Anestesia infiltrativa na gengiva marginal
prximo ao tecido hiperplsico. Todo o
tecido tornou-se isqumico, tratando-se de
uma hiperplasia gengival. A gengivectomia
deve ser feita antes do isolamento absoluto

Transluminao

Em casos de suspeita de trincas ou rachaduras, fraturas incompletas, principalmente em dentes traumatizados, o teste de
transluminao pode ser utilizado

Aparelho fotopolimerizador
Dente 21 traumatizado, sem alterao
clnica visvel

Transluminao evidenciando rachadura
na estrutura dentria

Teste de Mordida

Por vezes, durante a inspeo clnica com o uso do espelho e explorador possvel
constatar fraturas coronrias e/ou radiculares, porm em alguns casos, necessrio se
faz, lanar mo de recursos alternativos, como o teste de mordida com instrumentos
oclusais para melhor investigar a possibilidade de fraturas (completas ou incompletas)
sem alteraes clnicas visveis em dentes com sensibilidade mastigao. A
radiografia periapical nesses casos no permite visualizar ou interpretar tais fraturas,
salvo se os fragmentos estiverem separados.
Dente 25 apresentando fratura proximal oblqua oclusal-palatina e, dente 26 fratura da
restaurao em amlgama. Uma cunha de madeira foi colocada no dente 25 para
afastar os fragmentos durante a tomada fotogrfica, figura ao lado.

Aps anestesia e remoo do fragmento
do dente 25 e remoo da restaurao do
26, ambos receberam restaurao
provisria e ajuste oclusal

Vista palatina e proximal do fragmento da cspide palatina e restaurao em resina. O
paciente foi encaminhado para o Periodontista para avaliao e possibilidade de
aumento da coroa clnica do dente 25

Instrumento oclusal
ou Fracfinder

Dente 16 em tratamento endodntico,
entre sesses apresentou sensibilidade
suave mastigao, sem alterao visvel,
aps anlise radiogrfica periapical

O teste de mordida foi aplicado 1o. nas
cspides vestibulares, o paciente acusou
normalidade (sem dor)

Posteriormente o teste de mordida foi
aplicado na cspide palatina, o paciente
acusou sensibilidade moderada (com dor)

Prosseguimos com teste de mordida
aplicado com a projeo piramidal do
instrumento oclusal na fosseta central
(acunhamento), o paciente acusou
sensibilidade moderada (com dor)

Aps anestesia isolamento relativo,
absoluto, remoo da restaurao
provisria e limpeza da cavidade, foi
possvel constatar a fratura no sentido
proximal

Vista mesial do dente 16 extrado Razes vestibulares e palatina do dente 16
Como alternativa, podemos utilizar
esptula de madeira partida
longitudinalmente ao meio como
instrumento oclusal ou cotonetes

Em alguns casos, necessrio se faz,
fazer uso de corantes para melhor
visualizar e diagnosticar as fraturas ou
trincas corono-radiculares.
O azul de metileno, como tambm
detectores de cries podem ser
utilizados.
Por vezes, a utilizao de 2 recursos
alternativos associados a esses, se
fazem necessrios no diagnstico das
fraturas, principalmente as incompletas:
transluminao e/ou microscpio
operatrio, como no caso do 2. pr-
molar superior a seguir.

Dente 36, com os mesmos sinais e
sintomas do molar anterior

Todos procedimentos anteriormente
citados foram executados, porm foi
necessrio utilizar corantes, para melhor
diagnosticar a fratura: extrao


Azul de metileno Detector de cries
2. pr-molar superior, restaurao
extensa e tratamento endodntico, dor
suave mastigao

2. pr-molar superior, tratamento
endodntico satisfatrio sem nenhum sinal
visvel de fratura

Instrumento oclusal, acunhamento
Aps isolamento relativo, absoluto,
remoo da restaurao e limpeza da
cavidade, houve dificuldades para
diagnosticar qualquer indicio de trinca ou
fratura

Foi necessrio associar corantes,
transluminao e microscpio operatrio
para diagnosticar a trinca no 2. pr-molar
superior

Transluminao
Corante: azul de
metileno
Microscpio operatrio

Exame Radiogrfico, Intra-Oral e Extra-Oral

Salienta-se que, a inflamao pulpar no se evidencia atravs do exame radiogrfico. A radiografia presta informaes relativas s
condies das estruturas dentrias e s eventuais modificaes volumtricas e morfolgicas da cavidade pulpar, e mostra ainda
como se apresenta a regio ssea do dente suspeito e dos vizinhos com relao aos aspectos periodontais e periapicais.
Entretanto, nas fases avanadas do processo inflamatrio pulpar possvel a identificao radiogrfica de aumento do espao
pericementrio do dente pulptico decorrente da reabsoro cementria e ssea presente nesta fase do curso inflamatrio. Para
tanto, apenas a radiografia no constitui um exame capaz de firmar o diagnstico da inflamao aguda, mas, bem avaliada, fornece
dados que acrescidos s outras informaes permitem esclarecer dvidas, por vezes, facilitando o estabelecimento do diagnstico
clnico provvel, sobretudo na fase irreversvel, quando da identificao do dente envolvido.
necessrio tornar relevante que, a radiografia um exame auxiliar do diagnstico. A radiografia possui as qualidades ilusrias de
todas as sombras. Deve-se observar a presena de cries, cmara pulpar, ndulos pulpares, o endodonto, qualidades das
obturaes endodnticas, fratura de instrumentos ou corpos estranhos, fraturas radiculares, reabsores internas e externas e a
existncia de leses radiolcidas sugerindo necrose pulpar.

Paciente apresenta dor irradiada nos pr-molares
Tratamento endodntico insatisfatrio no 36 (responsvel).
Observar sobreposio do forame mental no peripice do 34,
podendo levar a uma falsa interpretao

Leses cariosas, inspecionar
profundidade, exposio pulpar e associar
com as caractersticas da dor, por meio
dos recursos semiotcnicos para
determinar o diagnstico e tratamento
adequado
Observar rarefaes sseas
periapicais circunscritas no 12 e 22,
rarefao ssea periapical difusa no
21 e aumento do espao
pericementrio no 11
Dente 46, observar a relao teto da
cmara pulpar e assoalho, praticamente
encostados, como forma de defesa da
polpa, muita ateno no momento da
cirurgia de acesso, pode levar perfurao

Dente 32, segundo paciente, apresentado
bordos cortantes e assintomtico

Imagem sugestiva
de granuloma,
tratamento
penetrao
desinfetante

Dente 32, segundo paciente, apresenta
sangramento gengival quando escova e
assintomtico

Imagem sugestiva
de cisto, tratamento
penetrao
desinfetante


Alterao inflamatria fase irreversvel,
presena de ndulo pulpar no 46

Aps isolamento relativo, absoluto, e
cirurgia de acesso

Remoo do Ndulo pulpar com curetas
afiadas e pulpectomia

Observar tratamento endodntico
insatisfatrio e perfurao na raiz distal
do 46, pino pr-fabricado

Dente 36, perfurao durante tratamento endodntico, zona de perigo - furca. O
tratamento ser condicionado extenso do envolvimento periodontal

Dente 26, imagem sugestiva de
instrumento fraturado na raiz msio-
vestibular

Destruio cariosa coronria com
envolvimento da furca, associada fratura
proximal (vestibulo-lingual). Trata-se de
uma imagem radiolscida caracterstica de
fratura radicular

Fraturas transversais nos dentes 11 e
21, mobilidade grau 3. Tratamento
conteno rgida (fio ortodntico)

O paciente apresenta suave sensibilidade
mastigao e mobilidade no dente 45,
fratura radicular longitudinal, devido
restaurao indevida aps tratamento
endodntico e sobrecarga, em funo da
falta dos demais dentes

Fratura radicular do 45 visvel
radiograficamente, os fragmentos
encontravam-se separados clinicamente
Aspecto do dente 45 aps extrao

Dente 11 coroa com translucidez alterada (tonalidade
amarelada ou opaco-leitosa), assintomtico

Observa-se radiograficamente calcificao difusa no 11,
tratamento esttico, se necessrio: faceta

Dente 12 reabsoro interna,
assintomtico, tratamento pulpectomia

Dente 12 com
caractersticas de
reabsoro interna

Mancha rsea dente 11, sugerindo
reabsoro interna na coroa (cmara
pulpar), assintomtico

Detectvel
radiograficamente
(dente 11),
tratamento
pulpectomia. Dente
21 reabsoro
externa

Aspecto clnico do dente 21 durante
controle clnico e radiogrfico aps
trauma, assintomtico

Dente 21 com
caractersticas de
reabsoro
externa, pulpectomia

Dente 21, segundo paciente apresenta
sangramento gengival quando escova,
assintomtico

Imagem sugestiva
de reabsoro
externa, estgio
avanado


Dente 21 aps extrao, vista
vestibular

Dente 21 aps extrao, vista
palatina

Explorao cirrgica no 22 e constatao de trinca,
extrao. Trata-se do ltimo recurso do diagnstico

Curetagem de Furca, como mtodo adicional ao radiogrfico

Aspecto clnico do 36 Dvida do envolvimento da furca
Aps, anestesia, gengivectomia,
isolamento relativo e absoluto, curetagem
e limpeza da cavidade

Dente 36, foi possvel preservar o dente
aps curetagem e anlise do envolvimento
da furca, seguido de tratamento
endodntico convencional
Dente 16, dvida do envolvimento da furca
Aps, anestesia, isolamento relativo e
absoluto, curetagem e limpeza da
cavidade, no foi possvel preservar o
dente, extrao

Traado ou Mapeamento de Fstulas, como mtodo adicional ao radiogrfico

Outro recurso de fundamental importncia
o traado de fstulas, mesmo diante de
dentes sem leso aparente.
Introduz-se um cone de gutapercha
secundrio M (mdio) na fstula, com
auxlio de uma pina clnica, sob
isolamento relativo, at encontrar
resistncia, normalmente a anestesia
dispensada.
No caso em questo, observa-se que, a

fstula encontra-se na altura do 1 pms e,
qualquer um dos dois pr-molares podem
ser o responsvel.
Aps traado, podemos afirmar que o
responsvel o 2 pms (abscesso
perirradicular crnico), claro o 1 pms
tambm dever receber retratamento
endodntico.

Fstulas so sinais
de doena crnica
do peripice
(assintomticas),
tendo como
nomenclatura
abscesso
perirradicular
crnico.

Suspeita de fstula externa no mento
Rarefao ssea
periapical circunscrita
Traado da fstula
Dente responsvel
41,
abscesso
perirradicular
crnico

Radiografia Oclusal (Intra-Oral)

Aspecto clnico do 12 Edema anterior superior direito
Radiografia
periapical, dente
envolvido 12, cisto
periapical

Radiografia oclusal
para melhor
visualizar e delimitar
a rea

Radiografia
Panormica (Extra-
Oral)
Por vezes,
necessrio o uso da
radiografia
panormica, em
funo da extenso
e envolvimento da
leso.

Edema anterior superior direito
Panormica evidenciando a extenso da leso, dente envolvido
12, cisto periapical

Tomografia
Computadorizada
TC
Extra-Oral

Para melhor detalhar
os limites da leso,
previamente o
tratamento ou
cirurgia, a
tomografia
computadorizada
seria de grande valia.

Aspecto clnico
Panormica evidenciando a extenso da leso, dente envolvido
11, cisto periapical

Cortes longitudinais Cortes transversais Diferentes cortes transversais mostrando extenso da leso com aspecto cstico

Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico TCFC

Para melhor investigar as provveis
falhas durante o diagnstico, podemos
lanar mo da tomografia
computadorizada de feixe cnico.
Observar os cortes transversais e
longitudinais, localizando evidncias de
rarefao ssea periapical, estendendo-
se para palatina, nos levando a suspeitar
de trinca radicular.

Aspecto clnico do dente 25. Apresenta
dor com intensidade leve e irradiada

Radiografia periapical, dente 25.
Tratamento endodntico satisfatrio,
porm com sobre-obturao e imagem
radiolcida periapical mal definida

Imagem do escaneamento dentrio, lado
direito

Imagem do escaneamento dentrio, lado
esquerdo

Imagem microtomogrfica de
escaneamento dentrio com corte
transversal, observar o tratamento
endodntico no dente 25

Imagem do escaneamento dentrio
panormico

longitudinal proximal, em diferentes cortes

longitudinal proximal mostrando rea
maior de reabsoro ssea por palatino

Imagem microtomogrfica de escaneamento dentrio com
corte longitudinal proximal mostrando rea maior de
reabsoro ssea por palatino, em diferentes cortes

Imagem microtomogrfica de escaneamento dentrio com corte
longitudinal proximal mostrando rea maior de reabsoro ssea
por palatino, em diferentes cortes

Testes de Vitalidade: Fluxometria Laser Doppler e Oximetria de Pulso

Na dcada de 1980 surgiu uma tcnica para avaliar a vitalidade pulpar denominada Fluxometria Laser Doppler, que permite
mensurar o fluxo sanguneo no interior dos vasos, capilares, vnulas e arterolas, atravs do efeito Doppler. Tal efeito consiste na
variao do comprimento de onda sofrida por um corpo ao se deslocar, quanto mais prxima a fonte, maior sua freqncia e menor
o seu comprimento de onda. Vale lembrar que a Fluxometria Laser Doppler um mtodo no invasivo que se baseia na deteco
dos movimentos de clulas sanguneas atravs da emisso nos tecidos de uma luz de HeNe emitida a partir de uma fibra ptica.
Nogueira (2003) estabeleceu parmetros de utilizao desta nova tecnologia, alm de criar novos critrios para a anlise de
resultados analisados por meio do estabelecimento de variao percentual de fluxo entre dente vital e no vital. O valor mdio da
variao de fluxo para os dentes vitais foi de 92,01% e para os dentes desvitalizados 35,52%, conseguindo detectar corretamente
todos os dentes desvitalizados e no identificou nenhum dente saudvel erroneamente.

Aparelho Laser Doppler para Fluxometria (LDF)
Moor Instruments

Instalao da sonda do aparelho evitando movimentao e
luminosidade, que podem interferir na medio

A oximetria de pulso um mtodo no invasivo para determinao da saturao de oxignio e taxa de pulso de um tecido, o
principio consiste em dois diodos emissores de luz, um vermelho e outro infravermelho, que so ligados e desligados em ciclos de
500 vezes por segundo. As emisses destas fontes de luz, que exibem uma onda pletismogrfica, so captadas por um fotodiodo
receptor e convertidas por circuitos eletrnicos em saturao arterial de oxignio e taxas de pulso.
A proporo de absoro de dois comprimentos de onda de luz que detectam hemoglobina oxigenada (sangue arterial) e
hemoglobina desoxigenada (sangue venoso) fornece a percentagem de oxigenao do sangue, a taxa de pulso determinada
pelas trocas entre o sangue arterial altamente saturado de oxignio sobre o sangue venoso livre de oxignio e a mudana na
recepo da luz.
Na tentativa de estabelecer parmetros para a utilizao do oxmetro de pulso como teste de vitalidade pulpar, Calil (2003), avaliou
comparativamente os nveis de saturao de oxignio obtidos entre dentes clinicamente sem alterao inflamatria. Utilizando-se
um aparelho modelo Oxigraph (System Partner) no qual foi acoplado um sensor desenvolvido pela mesma para uso odontolgico,
foram testados incisivos centrais e caninos superiores, verificando que o mtodo determinou o nvel de oxigenao sangunea da
polpa, capacitando-o como teste de vitalidade pulpar.

Aparelho Oxmetro de Pulso
Sensor desenvolvido para uso
odontolgico
Instalao do Oxmetro de Pulso

Outros Recursos: Cintilografia e Termografia

A cintilografia (ou cintigrafia) um mtodo de investigao clnica que consiste na injeo endovenosa ou ingesto de uma
substncia radioativa (geralmente utiliza-se o Tecncio) com afinidade eletiva para determinado rgo ou tecido, permitindo o
estudo da distribuio topogrfica do istopo radioativo nesse rgo ou tecido por meio de um detector especial chamado cmara
de cintilao ou gama-cmara.
As reas de maior concentrao do radiofrmaco so consideradas hipercaptantes e podem se apresentar como imagens
enegrecidas ou com colorao mais quente.
Considera-se que o exame cintilogrfico apresenta uma alta sensibilidade mesmo nos estgios iniciais das mudanas metablicas
do organismo, revelando alteraes funcionais cerca de 20% antes do tempo em que se observam alteraes estruturais, vistas
nos exames radiogrficos usuais, como as radiografias periapicais e panormicas (Davidowicz, 1992).
Portanto um caminho a ser utilizado principalmente quando as provas trmicas, mecnicas e fisiomtricas apresentarem
resultados duvidosos ou pouco confiveis.

Exame cintilogrfico com reas hipercaptantes em cores
avermelhadas e hipocaptantes em cores azuladas

Exame cintilogrfico em tons cinza. Verificar rea mais densa na
regio de canino e pr-molares do lado esquerdo

A termografia (teletermografia ou imagem infravermelha) consiste numa avaliao objetiva da dor atravs da imagem cutnea do
aumento ou diminuio da microcirculao da regio afetada, baseada no princpio de que todo objeto emite calor na forma de
radiao eletromagntica, que somente necessita ento ser captada atravs de uma cmera infravermelha.
Nesta captao as regies lgicas aparecem nos termogramas como reas hiper ou hipotrmicas em diferentes graus e formas,
indicando a presena de um problema e sua extenso. O aumento de temperatura se apresenta tambm com colorao mais
quente e pode ser comparativamente analisada em funo de outras reas consideradas sadias.

Termografia de face Termografia dentria

Outros Exames Complementares: Hematolgicos e Bipsia

O exame hematolgico consiste na anlise e verificao da crase sangunea, enquanto na bipsia faz-se a retirada de parte de
tecido ou contedo patolgico que, analisado sob microscopia tica, contribui para determinao do diagnstico.

Exame hematolgico Dente 31, suspeita de cisto periapical Radiografia do dente 31

Cirurgia parendodntica do 31 Dimenses da leso cstica Formol 37%


Recipiente com a leso e formol
Resultado do exame microscpico: cisto
periapical
Radiografia de controle, 1 ano

Radiografia oclusal com extensa leso, compatvel com cisto periapical, dente responsvel 12.
Puno aspiratria e bipsia, resultado: cisto periapical

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Barletta FB, Pesce FH. avaliao in vitro dos efeitos na superfcie do esmalte dentrio humano utilizando-se basto de neve
carbnica. Rev. Odontol. USP, 1994, 8:11, 5.

Caldeira CL, Aun CE, Gavini G. Avaliao clnica da resposta pulpar obtida em pacientes submetidos aos testes de vitalidade com
frio (gelo e diclorodifluorometano) em funo da faixa etria e do grupo dentrio. RPG 1998; 5:.225-233.

Caldeira CL, Sousa JIL, Aun CE, Gavini G. The importance of enamel-dentin layer in evaluation of pulp testing agents in several
ages. J Dent Res 1996; 75:1098.

CALDEIRA, C. L.; LEMOS, E. M.; GAVINI, G. Tecnologia para o diagnstico em Endodontia. Atualizao clnica em odontologia, V.
1, p. 3 14, 2006.

Calil E. Determinao da vitalidade pulpar in vivo atravs da oximetria de pulso. (Dissertao de Mestrado) So Paulo: Faculdade
de Odontologia da USP; 2003.

Cohen, S. & Hargreaves, K. M. Caminhos da Polpa. 9. ed. (Portugus), Ed. Elsevier Editora Ltda, Rio de Janeiro, 2007. 1079p.

Davidowicz H. Analise comparativa dos elementos diagnsticos fornecidos pela cintilografia e exames radiogrficos pela tcnica
periapical do paralelismo e panormica frente s alteraes periapicais (contribuio ao estudo). (Dissertao de Mestrado) So
Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 1992

Lopes, H. P. & Siqueira, J. F. Endodontia: Biologia e Tcnica. 2. ed. Rio de Janeiro. Ed. Medsi Guanabara Koogan S. A. 2004.
964p.

Machado, M. E. L. Endodontia da Biologia Tcnica. Ed. Livraria Santos Editora, So Paulo, 2007. 484p.

Nogueira ALF. Laser doppler como meio diagnstico para vitalidade pulpar : estabelecimento de parmetros de leitura. (Dissertao
de Mestrado) So Paulo: Faculdade de Odontologia da USP; 2003.

Paiva, J. G. & Antoniazzi, J. H. Endodontia: Bases para a Prtica Clnica. 2. ed. So Paulo. Ed. Artes Mdicas. 1991. 886p.

Rizzolo, R.J. C. & Madeira, M. C. Consideraes anatmicas sobre propagaes de infeces odontognicas
Extrado de Anatomia da Face, 5 Edio, Editora Sarvier. Acesso em 07/05/08
http://www.foa.unesp.br/departamentos/odontologia/disciplinas/anatomia/infeccoes_odontogenicas.asp

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