PACIENTE POLITRAMAUTIZADO

INTRODUCCIN
Se considera un paciente politraumatizado o traumatizado grave aquel que presenta distintas
lesiones, de las que al menos una puede comprometer su vida, o que van a originar secuelas
muy invalidantes. Es fundamental instaurar una adecuada prevencin primaria, es decir,
evitar los accidentes. Sin embargo, una vez que stos han ocurrido, es preciso poner los
medios necesarios para realizar un diagnstico precoz de la situacin en el mismo lugar del
accidente y el tratamiento adecuado; junto con una movilizacin e inmovilizacincorrecta,
orientadas a no agravar o no producir nuevas lesiones (prevencin secundaria), trasladando al
paciente lo ms estable posible y sin perder tiempo innecesario hasta el hospital ms
adecuado a la patologa que presente el paciente.
La forma del siniestro puede hacer presuponer una violencia tal que indique un peor
pronstico, de manera inicial, para el paciente.

EPIDEMIOLOGA
En los pases desarrollados, cuando se habla de mortalidad segn la edad de los pacientes,
en cifras absolutas, la patologa traumtica es la primera causa de muerte en la poblacin
menor de 30 aos. La mortalidad debida a una patologa traumtica sigue, por lo general,
una distribucin trimodal (Trun key, 1991):
1. Un primer perodo sera el que se produce durante los primeros minutos despus del
traumatismo, sobreviniendo la muerte por lesiones letales de rganos o estructuras
vitales como la rotura d grandes vasos, rotura cardaca, lesin cerebral irreversible,
rotura del rbol traqueobronquial, etc. Son situaciones de extrema gravedad en las que
poco se puede hacer para evitar el fallecimiento. Este perodo recibe el nombre de
mortalidad inmediata y es responsable del 40% de la mortalidad global.
2. El segundo perodo tiene lugar en las primeras horas del accidente, siendo sus
causas potencialmente evitables (obstruccin de va area, neumotrax a tensin,
shock hipovolmico, hematoma epidural), denominndose a este perodo de
mortalidad precoz y supone, aproximadamente, el 50% de la mortalidad global. Est
demostrado que una adecuada asistencia al politraumatizado de forma precoz puede,
en mayor medida, reducir estos porcentajes.
3. El tercer perodo incluye aquellas muertes que se producen entre las 2 y 4 semanas
siguientes al traumatismo. Sus causas pueden ser: fracaso multiorgnico,
complicaciones postoperatorias y sepsis. Esta es la denominada mortalidad tarda, y
originan el 10% de la mortalidad global.

ASISTENCIA INICIAL AL POLITRAUMATIZADO
En la asistencia extrahospitalaria deben tenerse muy claras las limitaciones, sobre todo en el
mbito del traumatizado; por lo que el objetivo ser realizar un diagnstico rpido de las
lesiones vitales, iniciar cuanto antes las medidas de resucitacin encaminadas a salvar la
vida del paciente y minimizar el tiempo de llegada al lugar donde se van a instaurar los
cuidados definitivos.
A la llegada al lugar del suceso es fundamental sealizar y proteger la zona de nuevos
accidentes, evitando el riesgo de los rescatadores, de los propios heridos y del resto de
personas que pasen cerca del siniestro.
Es necesario realizar una valoracin rpida de la situacin en cuanto a necesidad de
personal de bomberos o polica, al nmero de heridos, situacin clnica de stos, o ms
recursos sanitarios para atender a todos los accidentados de forma rpida.
Deben instaurarse inmediatamente las medidas de soporte vital avanzado dirigidas, en un
primer momento, a salvar la vida y posteriormente, identificando aquellas lesiones graves,
potencialmente peligrosas, que pueden complicar el pronstico de los heridos.
Debe ser una prioridad siempre intentar disminuir el tiempo de llegada al hospital adecuado
donde se vayan a proporcionar los cuidados definitivos, tratando de llevar al enfermo lo
ms estable posible.

FASES DE LA ASISTENCIA INICIAL
VALORACIN INICIAL Y TRATAMIENTOS INMEDIATOS
La valoracin inicial se realiza mediante una exploracin rpida, completa y organizada
que no debe llevar ms de 2-5 minutos y permite conocer de un primer vistazo aquellas
situaciones que puedan suponer un riesgo para la vida del paciente o de graves lesiones,
que precisen iniciar un tratamiento inmediato para su correccin.
Se debe realizar de forma sistematizada, e indicar, adems, el orden de prioridades que
deben atenderse; de forma que no se pasar a la siguiente fase sin haber solucionado la
anterior. As se habla de la valoracin inicial del traumatizado mediante el A, B, C, D, E.
A. Apertura de la va area con control cervical: La apertura de la va area es una
maniobra prioritaria en el manejo del paciente traumatizado grave, ya que la
obstruccin de sta es la causa ms frecuente de mortalidad evitable en el paciente
traumatizado debido a la cada de la lengua hacia atrs, obstruyendo la va
respiratoria.
Esta apertura se debe realizar siempre con estricto control cervical, mediante
maniobras manuales de traccin de la mandbula y colocacin de la cnula de Guedell
en el paciente inconsciente, descartando la existencia de cuerpos extraos
en orofaringe (dentaduras que se movilizan, sangre, vmitos, etc.).
El aislamiento definitivo, si fuese necesario, se realizar mediante intubacin
orotraqueal de eleccin (si sta no es posible, habra que elegir otro mtodo, quirrgico
o no, como la mascarilla larngea, el Combitube, el tubo larngeo o la
cricotiroidectoma). Debe realizarse una fijacin bimanual de la cabeza del paciente
mientras se realizan todas estas maniobras, con el fin de impedir la flexoextensin,
rotacin o lateralizacin del cuello, hasta que se coloque un collarn cervical junto al
inmovilizador.

B. Ventilacin: Debe exponerse el trax del paciente y realizar una rpida inspeccin
y palpacin para descartar fracturas costales, heridas abiertas o penetrantes, etc.
En situacin de gravedad del paciente hay que descartar y tratar, si existen, patologas
de alto riesgo (neumotrax a tensin, taponamiento cardaco, neumotrax abierto).
Administrar a todo traumatizado grave oxgeno mediante mascarilla al 30-50% o bien
mascarilla de reinhalacin a alto flujo (10-15 I/min) con el fin de conseguir
saturaciones de oxgeno > 95%, ya que siempre existe algn grado de
hipoxia, afectacin de la va area, traumatismo torcico, hipoventilacin por
traumatismo craneoenceflico (TCE) o ipovolemia.
Cuando la ventilacin se hace insostenible debe de hacerse la intubacin orotraqueal
tras la correspondiente aspiracin, relajacin y analgesia del paciente segn su
situacin hemodinmica; conectndolo a ventilacin mecnica con concentraciones de
oxgeno del 100%.
Los criterios clnicos para aislar la va area mediante intubacin son los siguientes:
1. Presencia de apnea.
2. Frecuencia respiratoria (FR) < 10 rpm o > 35 rpm.
3. Afectacin de la va area por trauma maxilofacial grave o por quemadura
inhalatoria.
4. Incapacidad de mantener una adecuada oxigenacin con la administracin de 02 a
alto flujo con mascarilla.
5. Disminucin del nivel de conciencia que impide asegurar una va area permeable.

C. Circulacin y control de hemorragias: Es prioridad absoluta evitar que el
paciente siga sangrando. El control de las hemorragias externas debe realizarse
mediante compresin en la zona de hemorragia, estando los
torniquetes absolutamente contraindicados, salvo en casos de amputaciones
traumticas en las que, incluso ah, la mayora de veces no seran necesarios y
mediante un vendaje compresivo correcto es fcil cohibir la hemorragia.
No deben extraerse nunca los cuerpos extraos penetrantes de aquellos lugares donde no
se sepa qu estructuras estn afectadas y sean adems, difcilmente compresibles para
evitar el sangrado (cuello, trax, abdomen)
Cuando se habla de un paciente politraumatizado, la hipotensin suele ser sinnimo de
hipovolemia en la mayora de los casos, sin embargo, aun siendo verdad, es un signo
demasiado tardo de shock hipovolmico, ya que los mecanismos compensadores del
organismo hacen que las cifras tensionales, en un paciente previamente sano, no
desciendan hasta que no han perdido ms de un 30% de la volemia, con lo que
se empezara de forma tarda su tratamiento. Por ello es fundamental la valoracin de los
signos de perfusin perifrica como el color y la temperatura de la piel, el llenado capilar,
la amplitud del pulso, la frecuencia cardaca y la situacin neurolgica; indicarn, en
conjunto y de forma precoz, la manifestacin de hipovolemia.
La presin arterial tambin se valorar posteriormente, pero para tener una estimacin
aproximada en los primeros momentos se realiza una similitud entre los
pulsos perifricos y centrales con la presin arterial, de forma que:
1. Si existe pulso radial equivale a una presin arterial sistlica (PAS) de 90 mmHg.
2. Si no existe pulso radial pero s femoral, equivale a una PAS entre 50 y 90
mmHg.
3. Si slo existe pulso carotdeo, equivale a una PAS < 50 mmHg.
Se debe realizar la canalizacin de dos vas venosas, de eleccin perifrica, corta y de
grueso calibre. Si ello no es posible, de segunda eleccin ser la va central (en nios la va
intrasea). Con ello se realizar una infusin de volumen a base de cristaloides y coloides
de forma rpida. El ATLS indica el aporte de 2 litros de cristaloides (Lactato de Ringer
idealmente o suero salino fisiolgico) de forma inicial e ir valorando mientras se infunde la
respuesta sobre el paciente. Siempre debe tenerse presente la situacin del paciente su
patologa ya que podra estar contraindicada la infusin de grandes cantidades de volumen
(p. ejemplo TCE grave, traumatismo torcico importante o situacin de insuficiencia
cardaca.
Si una vez infundidos los 2 litros de volumen el paciente sigue inestable, habr que seguir
con ms volumen hasta que se le pueda transfundir sangre.
Hay que tener claro que nunca se debe retrasar el tratamiento quirrgico en pacientes que
necesitan de ste para estabilizacin por intentar canalizar vas venosas muy complicadas
en pacientes en shock o por esperar a la infusin volumen para comenzar el traslado al
hospital.

D. Dficit neurolgico: Debe realizarse una valoracin neurolgica rpida para
determinar el nivel de conciencia del paciente. sta puede ser mediante la regla AVDN
(Alerta, respuesta a estmulos Verbales, a estimulosDolorosos, o No respuesta) o bien
mediante la escala de Glasgow (GCS), junto con el tamao y reactividad pupilar.
Existen alteraciones del estado neurolgico que pueden deberse a diversas circunstancias,
como por ejemplo hipoperfusin cerebral, por hipoxia o hipotensin, TCE o incluso
intoxicacin por alcohol y/o drogas; por lo que habr que ser cauto en la primera
valoracin.
Si se determina que el nivel de conciencia est disminuido, con una puntuacin GCS
inferior a 9, debe aislarse la va area
de forma definitiva mediante intubacin orotraqueal.

E. Exposicin y control de temperatura ambiental: Hay que retirar la ropa para
exponer al paciente lo suficiente como para descartar lesiones de gravedad o fracturas
abiertas, evitando desnudarle totalmente hasta no estar en un lugar cubierto. Adems se
debe preservar al enfermo de la hipotermia, es obligado velar por su intimidad evitando
exposiciones innecesarias a la intemperie. Por ello, debe mantenerse caliente el habitculo
de la ambulancia o de la sala de exploracin e incluso calentar los fluidos de perfusin
para poder conseguir su estabilizacin hemodinmica, que estando hipotrmico sera muy
difcil de conseguir.

VALORACIN SECUNDARIA
Se trata de realizar una exploracin fsica minuciosa, completa y rigurosamente
sistematizada, desde la cabeza hasta los pies; inspeccionando, palpando y auscultando al
paciente para detectar todas aquellas lesiones que se pudieran haber obviado o puedan dar
lugar a un empeoramiento de su estado.

1. Cabeza y cara: Hay que palpar el crneo y cuero cabelludo para descubrir fracturas,
hundimientos, etc., as como todas las estructuras seas faciales descartando o no la
presencia de asimetras faciales, hematomas, erosiones, heridas, movilidad anmala de
maxilares o mandbula, etc.
Aprovechar este momento para explorar los ojos y la agudeza visual, sobre todo en
aquellos pacientes con traumatismo facial importante en quienes se sospeche edema
palpebral posteriormente y que en el transcurso de poco tiempo sea
imposible de ver.
Explorar odos y fosas nasales para descartar prdidas de sangre o lquido
cefalorraqudeo (LCR) (otorragia, otorraqua, rinorraquia), hematoma en mastoides o de
tejidos periorbitarios que harn sospechar una fractura de la base del crneo
(que adems, contraindicara la colocacin de una sonda nasogstrica y en caso de
necesitarla, sera por va orogstrica).
2. Regin cervical: Realizar una inspeccin exhaustiva buscando erosiones, heridas
penetrantes, hematomas o desviaciones traqueales. Debe palparse las apfisis espinosas
cervicales en busca de hundimientos o protrusiones que indiquen lesin cervical.
Observar presencia de enfisema subcutneo, as como los pulsos pedios y estado de las
venas yugulares.
Durante la exploracin se retirar el collarn cervical teniendo la cabeza y cuello del
paciente inmovilizado utilizando fijacin bimanual, volviendo a colocarlo una vez
finalizado. Es importante tener en cuenta que hasta un 20% de pacientes que presentan
bajo nivel de conciencia y las lesiones supraclaviculares van a tener lesin de columna
cervical.
3. Trax: Efectuar una inspeccin global del trax en busca de heridas penetrantes que
burbujean o soplan, asimetras torcicas, movimientos paradjicos, hematomas o signos
de contusin.
Palpacin detenida para descartar crepitaciones por fracturas costales anteriores y
posteriores, sin olvidarse de la clavcula y el esternn; descartar tambin la presencia de
enfisema subcutneo.
Realizar percusin torcica ante sospecha de neumotrax y/o hemotrax que puede
orientar si se encuentra un hipertimpanismo o matidez, respectivamente. Auscultar
ambos hemitorax y el corazn en busca de disminucin o abolicin del murmullo en
alguna zona o presencia de ruidos anormales.
4. Abdomen: Explorar el abdomen en busca de erosiones, heridas penetrantes, dolor
espontneo a la palpacin, defensa, que puede orientar a la n ecesidad de ciruga. Si
existe dolor e inestabilidad a la compresin de crestas ilacas o sobre snfisis del pubis,
debe sospecharse una fractura plvica, por lo que se evitarn maniobras agresivas de
apertura y cierre de crestas ilacas para evitar un aumento del sangrado y riesgos de
complicaciones aadidas.
Si existe salida de vsceras, deben envolverse en paos estriles si es posible, y
humedecidos en suero fisiolgico templado sin intentar su introduccin en la cavidad
abdominal.
En general, la exploracin abdominal suele ser bastante anodina y no puede descartarse
claramente que exista o no patologa.
Hay que tener en cuenta que hasta un 30% de fracturas costales bajas y lesiones
diafragmticas se asocian con lesiones hepticas o esplnicas. Y sospechar ante
traumatismos cerrados la posibilidad de sangrados tambin en retroperitono y por rin.

5. Genitales y perin: No debe olvidarse la exploracin en busca de equimosis, heridas,
sangre en meato urinario; y realizar un tacto rectal cuando exista inestabilidad plvica o
lesin medular en busca de sangre, integridad de la pared, situacin de la prstata y tono
del esfnter anal, y en su caso, tacto vaginal descartando sangrados y laceraciones.
Es importante recordar que la colocacin de una sonda vesical estara contraindicada en
caso de existir sospecha de lesin uretral (sangrado por uretra, equimosis perineal,
hematoma escrotal, prstata no palpable o elevada).

6. Lesiones ortopdicas y de columna: Palpar completamente las extremidades y las
articulaciones, descartando dolor, deformidad, crepitacin, impotencia funcional,
valorando tambin la movilidad activa y pasiva de los miembros.
Existen dos situaciones importantes que pueden provocar hipotensin grave; las fracturas
de fmur y las fracturas plvicas (sobre todo las inestables), que pueden llevar a
hipovolemia. Estas ltimas pueden conllevar, adems, lesiones asociadas de vsceras
abdominales, uretrales o de vejiga.
Hay que palpar los pulsos perifricos antes y despus de cada movilizacin de una
fractura para comprobar que no existe compromiso vascular.
Voltear al paciente con cuidado y en bloque, manteniendo alineado el eje cabeza-cuello-
tronco mientras se palpan pfisis espinosas dorsolumbares para verificar si hay
protrusiones o hundimientos de stas.

7. Exploracin neurolgica: A continuacin se realiza una exploracin neurolgica
ms completa mediante la escala de Glasgow, si es que no se haba hecho anteriormente,
con valoracin de la actividad motora y sensitiva y de los reflejos osteotendinosos. Para
realizar una correcta valoracin neurolgica mediante esta escala lo importante no es una
cifra aislada, sino la secuencia de las distintas valoraciones, y observar si mejoran o
empeoran.
Volvern a valorarse el tamao y reactividad pupilar, observando si existen cambios
respecto a la situacin previa.
Cuando se acta sobre un paciente traumatizado es importante conocer el mecanismo del
accidente, cmo ha sido, donde, si haba ms vehculos implicados y si llevaba medidas
de seguridad (en caso de accidente de trfico), tiempo transcurrido, si ha permanecido
atrapado. Y adems, los antecedentes personales como en cualquier paciente,
enfermedades, alergias, frmacos y tratamientos realizados, etc, si es que el paciente est
consciente o hay familiares que informen; deben recogerse todos los datos por escrito, as
como las actuaciones realizadas con el paciente.
Hay que tener en cuenta que la patologa traumtica es dinmica, es decir, que va
cambiando con el tiempo, de forma que el paciente puede irse deteriorando
progresivamente por lo que son necesarias revaluaciones continuas hasta la llegada al
hospital de destino.
El traslado se realizar a un centro til, esto es, capaz de realizar los cuidados definitivos
que precise este paciente, o bien que pueda solventar la complicacin mayor capaz de
poner la vida del paciente en peligro de una forma inicial.

TRAUMATISMOS ESPECFICOS
Traumatismo craneoenceflico (TCE):
El TCE se produce tras la accin de un agente mecnico externo que incide sobre los
componentes craneales e intracraneales pudiendo dar lugar a prdida de la conciencia. Su
incidencia es alta en individuos jvenes, siendo una de las principales causas de
mortalidad por traumatismo, y los accidentes de trfico su principal etiologa.
Clasificacin
1. TCE leve: Aquellos cuya puntuacin en la escala GCS es 14-15.
2. TCE moderado: Aquellos cuyas puntuaciones en el GCS son de 9-13.
3. TCE grave: Aquellos con un GCS igualo inferior a 8. Todo traumatizado con un
GCS igual o inferior a 8 es indicacin de intubacin endotraqueal con el objeto de
mantener aislada y permeable la va area.
Sin embargo, a la hora de clasificar correctamente los TCE habr que descartar aquellas
alteraciones del nivel de conciencia debidas a otras causas distintas que pudieran estar
causando el TCE, como el alcohol, las drogas, accidentes cerebrovasculares, estados
crticos , trastornos metablicos como la hipoglucemia, etc. Esto es importante ya que el
GCS tiene una fuerte vinculacin entre la puntuacin obtenida y el pronstico del paciente.
Ante todo paciente con TCE debe valorarse: prdida de conciencia transitoria inicial,
amnesia y/o cefalea, alteracin del nivel de conciencia por la escala de Glasgow, signos de
hipertensin intracraneal y si existe dficit neurolgico focal.
Un paciente con TCE puro no dar lugar a signos de shock hipovolmico; si stos se
producen, habr que buscar la posible causa en lesiones asociadas no craneales.

Signos de sospecha de fractura de base del crneo
1. Equimosis sobre prpados superiores
2. Hematomas periorbitarios bilaterales (ojos de mapache).
3. Desarrollo gradual de equimosis sobre la mastoides.
4. Otorragia en ausencia de traumatismos del conducto auditivo externo.
5. La otorrea o rinorrea del LCR confirman el diagnstico.

Manifestaciones clnicas de hipertensin intracraneal
1. Cefalea progresiva.
2. Vmitos (en escopetazo).
3. Edema de papila (es un signo importante pero tardo).
4. Paresia del VI par (puede ser un falso signo de HTIC o bien un signo real pero tardo).
5. Disminucin del nivel de conciencia.
6. Alteraciones cardiovasculares aumento de la PA media y bradicardia.
7. Alteraciones respiratorias: patrn de Cheyne-Stokes.
8. Herniacin cerebral: la anisocoria es un signo importante, pero hay que tener en cuenta
que una anisocoria reactiva en ausencia de otros datos neurolgicos es un signo frecuente
en sujetos sanos.

Tratamiento del TCE
Reposo absoluto con la cabecera de la cama elevada 30.
Dieta: Si presenta vmitos, dieta absoluta, suero glucosalino 1.500ml/24h, y
metoclopramida(Primperan) 1 amp./8 h IV Si no tiene vmitos: dieta lquida.
Analgesia: Metamizol magnsico (Nolotil) 1 amp./8 h IM o IV evitar opiceos y
depresores del sistema nervioso central.

Ante TCE graves:

1. Intubacin orotraqueal previa sedoanalgesia y relajacin correcta, que no altere la
hemodinmica del paciente.
2. Manitol al 20% 0,5-1 g/kg (250-500 mi) IV en 30 minutos
3. Hiperventilacin: No se debe realizar sin tener monitorizada la presin intracraneal
(PIC). Se debe mantener una paC0
2
igual o superior a 30-35 mmHg.
4. Esteroides: No usarlos por no mejorar el pronstico del paciente y tener riesgos
(complicaciones spticas, hiperglucemias, hemorragias digestivas).
5. Es fundamental mantener una presin arterial media (PAM) 90 mmHg
(manteniendo una PAS > 120 mmHg) y adecuada oxigenacin (mantener sato2 > 95%)

Traumatismos torcicos
Los traumatismos torcicos pueden afectar a la pared torcica, pulmones, corazn,
grandes vasos y el resto de estructuras mediastnicas. Son la causa fundamental de
muerte en el 25% de los traumas y su etiologa ms frecuente son los accidentes de
trfico, seguidos a gran distancia de las precipitaciones al vaco.
Existen una serie de lesiones que son de gravedad extrema y que de no ser
diagnosticadas durante la fase de valoracin inicial, ya que es fundamental iniciar el
tratamiento inmediatamente por ser letales.

stas son:
1. Obstruccin de la va area.
2. Neumotrax a tensin
3. Neumotrax abierto
4. Neumotrax masivo
5. Trax inestable
6. Taponamiento cardaco

Neumotrax a tensin

Es importante recordar que el diagnstico debe ser clnico y no radiolgico, dada su
gravedad.
Presenta una clnica de dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensin desviacin de la
trquea contralateral, ausencia homolateral de ruidos respiratorios, hipertimpanismo a la
percusin e ingurgitacin yugular (caso de no asociarse a hipovolemia).
Se debe realizar diagnstico diferencial con el taponamiento cardaco y un tratamiento
inmediato de descompresin que ser inicialmente paliativa, en el segundo espacio
intercostal lnea medioclavicular, o definitivo, mediante tubo de trax en el 4o
5 espacio intercostal lnea axilar media.
Neumotrax abierto (herida aspirante de trax)
Producido habitualmente por traumatismo penetrante. Si la apertura de la pared torcica es
mayor de dos tercios del dimetro de la trquea, el aire entra por el orificio torcico en cada
esfuerzo respiratorio por la menor resistencia a su travs, ocasionando una alteracin en la
ventilacin efectiva con el consiguiente estado de hipoxia.
El tratamiento consiste en el cierre de la herida lo ms pronto posible con apsito lubricado
o impermeable, fijado por tres de sus lados, permitiendo la salida de aire (vlvula
unidireccional) o bien colocando un parche valvular.
Posteriormente, colocar un tubo de trax en un rea distante de la herida torcica hasta el
cierre quirrgico definitivo.
Trax inestable (volet costal)
Se trata de una situacin producida por fracturas en dos o ms puntos, a nivel anterior o
lateral de tres o ms costillas contiguas, o por fractura en un punto, ms desinserciones
costales o fractura esternal.
Es caracterstico el movimiento paradjico de un segmento del trax (hundimiento de la
zona en inspiracin y protrusin en espiracin), as como el bamboleo mediastnico, en el
que durante la inspiracin se desplaza hacia el hemitrax contralateral (sano) y
en espiracin hacia la lesin.
Se produce, adems, una lesin del parnquima pulmonar subyacente, que suele ser
importante pudiendo producir hipoxia grave.
El tratamiento depender de la situacin clnica. As, los leves slo precisarn de analgesia
ms oxigenacin; en cambio, los graves, es precisa la intubacin y ventilacin mecnica.

Traumatismo abdominal
Es responsable del 10% de las muertes traumticas y en un 80% se asocia a otras lesiones
(pelvis, trax, ortopdicas, TCE, etc.).
Es importante la historia del accidente o suceso ya que orientar sobre el posible tipo de
patrn lesional.
El objetivo fundamental es saber cuanto antes si el abdomen es quirrgico o no; para ello
se sigue la semiologa habitual:

1. Inspeccin: Buscar erosiones, hematomas, heridas, lesiones en banda, etc.
2. Palpacin: Zonas dolorosas, defensa muscular, fracturas costa- les (lesin heptica
o esplnica en un 10-20%), crestas ilacas y snfisis del pubis, etc.
3. Percusin: Matidez (lquido) en hemoperitoneo, timpanismo (aire) en dilatacin
gstrica o falta de matidez heptica en Neumoperitoneo.
4. Auscultacin:la ausencia de ruidos peristlticos puede sugerir abdomen quirrgico.

Sin embargo, existe un 50% de falsos positivos y de falsos negativos cuando slo se emplea
la valoracin clnica como criterio diagnstico en las lesiones abdominales, por lo que la
realizacin de pruebas complementarias (puncin, lavado peritoneal, ecografa, tomografa
computarizada (TAC) es fundamental.
Sospechar lesiones de vsceras macizas tras impacto directo, afectacin heptica o
esplnica ante fracturas costales bajas, afectacin del diafragma en fracturas plvicas,
lesiones de vscera hueca por cinturn de seguridad, fracturas lumbares por hiperflexin,
etc.
El manejo teraputico se basa en el intento de estabilizacin hemodinmica, aunque ello no
debe retrasar nunca la llegada al Hospital si se precisa de ciruga para su estabilizacin.
El trauma abdominal penetrante o abierto requiere laparotoma mediante signos de
irritacin peritoneal, inestabilidad hemodinmica, evisceracin, hemorragia incontrolable,
etc.
Traumatismo medular
Todo paciente politraumatizado tiene lesin cervical mientras no se demuestre lo contrario,
especialmente en traumatismos por encima de las clavculas o si el enfermo presenta
alteracin del nivel de conciencia, por lo que la actuacin debe ir dirigida a proteger aquella
inicialmente.
La mayor frecuencia se da entre personas jvenes de 20 a 30 aos, siendo las causas ms
frecuentes los accidentes de trfico (50%), precipitaciones (20%) y accidentes deportivos
(15%), a menudo por zambullidas.
El lugar que ms frecuentemente se lesiona y que tiene mayores consecuencias es la
columna cervical (40-50%).
Hasta en un 5% existe lesin medular asociada en el politraumatizado y un 10% de los que
sufren traumatismo medular pueden tener lesiones secundarias producidas por una
inadecuada movilizacin del paciente, de ah la insistencia de una adecuada movilizacin e
inmovilizacin en el traumatizado.
Existen varios signos clnicos que alertarn sobre la presencia de una lesin medular:
1. Insensibilidad en los miembros o imposibilidad de movilizar brazos y/o piernas con
dolor en algn punto de la columna vertebral
2. Priapismo.
3. Hipotensin arterial con bradicardia relativa (shock medular).
4. Dficit motor y sensitivo (parlisis flcida y arreflexia) con nivel lesional y
disminucin o abolicin del tono del esfnter anal.
5. leo paraltico, retencin urinaria aguda o incontinencia vesical.

El manejo teraputico se basar en:
1. Reforzamiento de las medidas de inmovilizacin.
2. Corticoides: metilprednisolona (Solu-Moderin) a dosis inicial de 30 mg/kg en bolo
IV (en 15 min). Seguido (a los 45 min) de perfusin continua a 5,4 mg/kg/h hasta
completar 24 horas el paciente ha recibido el tratamiento esteroideo antes de las 3
horas del suceso, pero si se inicia entre las 3 y 8 horas se mantendr hasta las 48 horas
siguientes.
3. Si existe shock medular: infusin de lquidos y si no hay respuesta, frmacos
inotrpicos (dopamina).
El politraumatizado en situacin de PCR
Debe manejarse igual que el resto de los paros, teniendo en cuenta algunas particularidades:
1. La maniobra frente-mentn est contraindicada. La apertura de la va area se
realizar mediante maniobra de elevacin del mentn o adelantamiento mandibular.
2. Todas las maniobras se realizarn con riguroso control cervical.
3. El paro cardiorrespiratorio (PCR) se produce frecuentemente por obstruccin de la
va area, exsanguinacin o lesiones graves del sistema nervioso central (SNC). La
causa ms frecuente de muerte evitable en el paciente traumatizado es la
obstruccin de va area por la cada de la lengua, con lo que una reanimacin rpida y
de forma correcta puede resultar efectiva.
4. El control manual de las hemorragias externas, unido a la administracin masiva de
fluidos, previa canalizacin de dos vas cortas y gruesas, ser fundamental para revertir
una situacin de disociacin electromecnica por hipovolemia.
5. El neumotrax a tensin y, ms raramente, el taponamiento cardaco, tambin son
causa de PCR, que debe tratarse de forma especfica y rpida.




FRACTURAS

Las fracturas son soluciones de continuidad que se originan en los huesos, a consecuencia
de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.
En una persona sana, siempre son provocadas por algn tipo de traumatismo, pero existen
otras fracturas, denominadas patolgicas, que se presentan en personas con alguna
enfermedad de base sin que se produzca un traumatismo fuerte.
Es el caso de algunas enfermedades orgnicas y del debilitamiento seo propio de la vejez.
2. Clasificacin
Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes
factores: estado de la piel, localizacin de la fractura en el propio hueso, trazo de la
fractura, tipo de desviacin de los fragmentos y mecanismo de accin del agente
traumtico.
Segn el estado de la piel
Fracturas cerradas. Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior,
ya que la piel no ha sido daada.
Fracturas abiertas. Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a
simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos seos al
descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos
subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado acta desde dentro,
desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el
exterior.
Segn su localizacin
Los huesos largos se pueden dividir anatmicamente en tres partes principales: la difisis,
las epfisis y las metfisis.
La difisis es la parte ms extensa del hueso, que corresponde a su zona media.
Las epfisis son los dos extremos, ms gruesos, en los que se encuentran las superficies
articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que
refuerzan la articulacin.
Las metfisis son unas pequeas zonas rectangulares comprendidas entre las epfisis y la
difisis. Sobre ellas se encuentra el cartlago de crecimiento de los nios.
As, las fracturas pueden ser, segn su localizacin:
Epifisarias (localizadas en las epfisis). Si afectan a la superficie articular, se
denominan fracturas articulares y, si aqulla no se ve afectada por el trazo de
fractura, se denominan extraarticulares.
Cuando la fractura epifisaria se produce en un nio e involucra al cartlago de crecimiento,
recibe el nombre de epifisilisis.
Diafisarias (localizadas en la difisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o
inferior.
Metafisarias (localizadas en la metfisis). Pueden afectar a las metfisis superior o
inferior del hueso.
Segn el trazo de la fractura
Transversales: la lnea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.
Oblicuas: la lnea de fractura forma un ngulo mayor o menor de 90 grados con el
eje longitudinal del hueso.
Longitudinales: la lnea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.
En ala de mariposa: existen dos lneas de fractura oblicuas, que forman ngulo
entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.
Conminutas: hay mltiples lneas de fractura, con formacin de numerosos
fragmentos seos.
En los nios, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de
fractura:
Incurvacindiafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha
producido es un aplastamiento de las pequeas trabculas seas que conforman el
hueso, dando como resultado una incurvacin de la dilisis del mismo.
En tallo verde: el hueso est incurvado y en su parte convexa se observa una lnea
de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.
Segn la desviacin de los fragmentos
Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la
fractura forman un ngulo.
Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la lnea de
fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o
los dos fragmentos.
Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se
produce un acortamiento del hueso afectado.
Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.
Segn el mecanismo de produccin
Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el
agente traumtico. Por ejemplo: fractura de cbito por un golpe fuerte en el brazo.
Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha
actuado el agente traumtico. Por ejemplo: fractura del codo por una cada sobre las
palmas de las manos.
Contraccin muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo
muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento seo al contraerse brusca
y fuertemente un msculo determinado. Tambin se han observado fracturas de este
tipo en pacientes sometidos a electroshok.
3. Sntomas
Aunque cada fractura tiene unas caractersticas especiales, que dependen del mecanismo de
produccin, la localizacin y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de
sntomas comn a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se
producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos sntomas generales son:
Dolor. Es el sntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta
de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer
presin, aunque sea muy leve, sobre la zona.
Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que
normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como
del dolor que sta origina.
Deformidad. La deformacin del miembro afectado depende del tipo de fractura.
Algunas fracturas producen deformidades caractersticas cuya observacin basta a
los expertos para saber qu hueso est fracturado y por dnde.
Hematoma. Se produce por la lesin de los vasos que irrigan el hueso y de los
tejidos adyacentes.
Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas
jvenes, aparece fiebre despus de una fractura sin que exista infeccin alguna.
Tambin puede aparecer fiebre pasados unos das, pero sta es debida, si no hay
infeccin, a la reabsorcin normal del hematoma.
4. Complicaciones de las fracturas
Formacin de un callo seo (proceso normal de consolidacin de una fractura)
excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando
molestias ms o menos importantes.
Lesiones de los vasos sanguneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales,
espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este
tipo de lesiones puede provocar tambin gangrena seca, debida a la falta de
irrigacin del miembro afectado.
Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrn de manifiesto con
trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares.
Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y
rigidez posterior de la articulacin.
Las fracturas que afectan al cartlago de crecimiento en los nios pueden ocasionar
la detencin del crecimiento del hueso fracturado.
Infeccin de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida.
5. Cmo actuar en casa
Antes de actuar sobre la propia fractura, hay que atender a la respiracin y al ritmo
cardiaco. Si el accidentado no respira, es intil intentar solucionar la fractura.
Si es preciso, se realizar masaje cardiaco y respiracin artificial boca a boca.
Si el accidentado respira pero est inconsciente, hay que procurar mantener libres
sus vas respiratorias- Para ello se pondr de lado la cabeza del paciente, con el fin
de que no pueda aspirar ninguna secrecin o vmito, en caso de que se produzca.
Luego se debe tirar de la lengua hacia fuera, para evitar que se obstruya la glotis.
Una vez controlada la respiracin, puede prestarse atencin a la fractura. Ante todo,
no se debe movilizar el foco de fractura, porque podran desplazarse los fragmentos
seos y hacer ms difciles la reduccin y la consolidacin. Adems, la
movilizacin produce un intenso dolor.
No se debe intentar quitar la ropa al accidentado. Esta maniobra debe ser llevada a
cabo por personal especializado.
La inmovilizacin se puede realizar de distintos modos, segn la zona que se haya
fracturado y el material de que se disponga.
Una vez inmovilizada la fractura, se trasladar al accidentado al centro hospitalario
ms cercano.
Cuando se sospeche que puede haber fractura de la columna vertebral, la conducta
ms prudente es no tocar al paciente, cubrirle con alguna prenda de abrigo para que
no se enfre y llamar a una ambulancia para que sea trasladado con rapidez a algn
centro hospitalario.
6. Sistemas de inmovilizacin
Los sistemas ms comunes son el cabestrillo y el entablillado, ambos de fcil ejecucin.
Cabestrillo
Se puede utilizar para inmovilizar cualquier tipo de fractura de los miembros superiores.
Mover la mano del miembro afectado hacia el hombro contrario, doblando el codo y
procurando que el brazo quede pegado al cuerpo.
Doblar en tringulo un pauelo grande y pasarlo con mucho cuidado por debajo del
antebrazo del paciente.
Llevar la punta del pauelo que se encuentra ms prxima al cuerpo del accidentado
hasta la nuca.
Llevar el otro extremo del pauelo tambin hasta la nuca, para anudarlo con el
anterior, pasndolo por delante del cuello.
Cuando no se dispone de un pauelo cuadrado, se puede improvisar un cabestrillo con un
cinturn, una venda corriente o cualquier trapo alargado, del siguiente modo:
Rodear con el til que se haya elegido la mueca del brazo herido, con una sola
vuelta. Si es una venda o similar, se puede doblar en dos, rodear la mueca y pasar
los dos extremos a la vez por dentro del doblez. Luego se hace correr la venda o el
pao hasta que quede ajustado a la mueca, sin producir compresin.
Atar los dos extremos largos pasndolos por detrs del cuello.
Es conveniente que la mano quede lo ms elevada posible, para reducir las
posibilidades de movilizacin.
Entablillado o frula
Se utiliza para inmovilizar cualquier fractura producida en un hueso largo, ya sea de las
extremidades superiores o inferiores.
Proveerse de tablas o pequeos troncos lisos. Pueden ser tiles otros materiales,
como telas gruesas enrolladas, peridicos, etctera.
Si se dispone de tablas, colocarlas a los lados de las zonas fracturadas; si se utilizan
peridicos, formar una especie de canal, dentro del cual debe quedar el miembro
afectado.
Luego, con vendas, pauelos, corbatas o cualquier pedazo de tela, se va sujetando el
entablillado o la frula, de modo que el individuo no pueda mover la zona
fracturada.
Si la fractura es en la pierna, deben inmovilizarse la rodilla y el tobillo.
Si es en el antebrazo, se inmovilizarn la mueca y el codo.
Si es en el brazo, se deben inmovilizar el hombro y el codo. El hombro puede
inmovilizarse vendando el brazo contra el cuerpo del sujeto, con cuidado de no
causar compresin sobre la fractura.
Si no se puede obtener ningn material ms o menos rgido, la inmovilizacin de las
piernas se puede efectuar vendndolas juntas. Las ataduras se colocarn en los
tobillos, las rodillas, los muslos y por encima y debajo de la zona de fractura,
siempre que sta no se localice en uno de estos puntos.
7. Rehabilitacin
Se debe lograr que las articulaciones no incluidas en la inmovilizacin sigan funcionando
para evitar una rigidez posterior. Ello se consigue con movilizaciones activas, nunca
pasivas ni con masajes. Una vez retirada la inmovilizacin, se debe procurar la
recuperacin funcional de los msculos, que generalmente, debido al tiempo de inactividad,
estarn hipotrficos. Se indicarn ejercicios propios en cada caso.

Los Equipos de rayos X los podemos Clasificar en:

1) Equipos Fijos (son aquellos equipos que estn destinados a un solo lugar, son equipos instalados
en un rea definida, y no pueden moverse de dicha rea, ejemplo: al realizarnos una radiografa de
trax)

2) Equipos Mviles (son aquellos que pueden ser transportados de un lugar a otro, dependiendo
del requerimiento, por ejemplo: durante una intervencin quirrgica)


Tambin lo podemos clasificar en quipos:

*Horizontal

*Vertical

*Trendelemburg



2.1. DEFINICION DE LA UNIDAD OPERATIVA DE EMERGENCIA
Emergencia es la Unidad Operativa que califica, admite, evala, estabiliza e inicia el tratamiento a
pacientes no programados, con estados de presentacin sbita que comprometen la integridad y
la vida del paciente y por lo tanto requieren una atencin inmediata.
Funciona las 24 horas del da, los 365 das del ao y la permanencia de los pacientes en esta
Unidad no debe ser mayor a las 24 horas.
2.2. UBICACION DE LA UNIDAD DENTRO DEL ESTABLECIMIENTO
Por la funcin que realiza, debe estar ubicada en un lugar de acceso inmediato y directo desde el
exterior de preferencia con frente a vas principales que facilite el acceso y trnsito de peatones,
equipamiento rodable, vehculos, como tambin las acciones de triaje y evacuacin frente a
demandas masivas de atencin en caso de catstrofes.
Las reas adyacentes a la Unidad de Emergencia deben ser preservadas para uso de expansin en
caso de desastres.
Acceso externo - exterior - Calle
Acceso externo - interior - Patio Hospital
2.3. ACCESIBILIDAD
Los ingresos deben ser amplios como mnimo 3 mts. que permitan el fcil acceso de vehculos y
personas. Se debe considerar accesos debidamente sealizados para personas con discapacidad
fsica.
Acceso externo: de preferencia se considerar la entrada y salida independientes.
Las vas de acceso deben estar sealizadas e identificadas en las reas ms prximas al Hospital y
en el interior de ste. 5
Las vas de acceso interno - interior de la Unidad de Emergencia con el
Hospital debern ser diferenciadas y exclusivas de las vas de acceso al resto
del establecimiento (en el caso de hospitales existentes, lo sern en lo posible).
Los accesos y vas interiores de la Unidad de Emergencia deben estar planificados para favorecer
la rpida y fluida circulacin de personas y equipos, considerando para los pasadizos un mnimo de
2.80 mts.
En las vas interiores de la Unidad, se debe disponer de todas las medidas que eviten la instalacin
de equipos, mobiliario que pongan en riesgo la circulacin fluida de personas y equipos.
El ingreso contar con rampas con un ancho mnimo de 1.00 metro libre entre pasamanos, con
una pendiente no mayor de 6% con superficie antideslisante
y provisto de pasamanos, que faciliten el movimiento de las sillas de ruedas y de las camillas.
2.4. RELACIONES
La Unidad de Emergencia debe tener una relacin directa hacia las Unidades de: Ayuda al
Diagnstico y Banco de Sangre, Centro Quirrgico, Centro Obsttrico, otros servicios crticos,
Cuidados Intensivos y Consulta Externa. En relacin con Anatoma Patolgica, se debe tener
presente el traslado de los cadveres, evitando el cruce con la circulacin de pacientes
ambulatorios y pblico.