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Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: CIRURGIA DE URGNCIA E TRAUMA - 2 Parte

2007; 40 (4): 518-30, out./dez. Captulo IV
ABORDAGEM GERAL TRAUMA ABDOMINAL
MANAGEMENT OF THE ABDOMINAL TRAUMA
Gerson Alves Pereira Jnior
1
, Wilson Jos Lovato
2
, Jlia Batista de Carvalho
3
, Marcos Flvio Vieira Horta
4
1
Mdico Assistente, Unidade de Emergncia (UE), Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP (HCFMRP-
USP). Docente, Emergncias Mdicas e Habilidades Cirrgicas, Curso de Medicina da Universidade de Ribeiro Preto (UNAERP).
2
Mdico Assistente, UE - HCFMRP-USP. Docente. Semiologia Geral e do Adulto. Curso de Medicina UNAERP.
3
Mdica residente de
Medicina Intensiva UNAERP.
4
Docente, Cirurgia Plstica, Curso de Medicina UNAERP.
CORRESPONDNCIA: Dr. Gerson Alves Pereira Jnior. Rua Bernardino de Campos, 1000. Higienpolis. CEP 14030-150 Ribeiro Preto SP
e-mail: gersonapj@gmail.com
Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Abordagem geral trauma abdominal. Medicina (Ribei-
ro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez.
RESUMO: O trauma abdominal freqentemente encontrado em situaes de emergncia. A
falta de histria adequada do mecanismo de trauma e a presena de leses que podem ter dor
irradiada para o abdome ou a alterao do estado mental, devido a trauma cranioenceflico ou
intoxicao por drogas depressoras do sistema nervoso central, podem dificultar o diagnstico
e o tratamento do trauma abdominal. Os pacientes que so vtimas de trauma, freqentemente,
tm leses intra e extra-abdominais associadas.
Este artigo de reviso ir discutir a abordagem geral do atendimento dos pacientes com
traumas abdominais contusos e penetrantes, incluindo as opes de testes diagnsticos e as
consideraes acerca do tratamento inicial.
Descritores: Traumatismos Abdominais. Ferimentos Penetrantes. Ferimentos no Pene-
trantes. Avaliao. Tratamento.
1- INTRODUO
O traumatismo abdominal responsvel por um
nmero expressivo de mortes evitveis. A cavidade
intraperitoneal, juntamente com a cavidade torcica,
o espao retroperitoneal (sobretudo na presena de
fraturas de bacia) e as fraturas de ossos longos, so
os locais do organismo que comportam sangramentos
capazes de levar morte por choque hemorrgico
1
.
O mecanismo de trauma, a localizao da le-
so e o estado hemodinmico do paciente determi-
nam o momento da avaliao do abdome
1
.
Boa parte dos quadros de hemoperitnio de-
correntes de uma leso visceral abdominal so oligos-
sintomticos
1
. Alm disso, os sintomas abdominais
relacionados ao traumatismo, muitas vezes, so obs-
curecidos por leses associadas com dor referida ou,
por alteraes do nvel de conscincia, principalmen-
te, decorrentes do trauma craniano, o que dificulta a
sua avaliao. Portanto, uma avaliao rigorosa do
abdome e uma correta orientao iro reduzir os er-
ros na interpretao e os impactos desfavorveis na
evoluo do paciente
1,2
.
2- HISTRIA E MECANISMO DE TRAUMA
As informaes colhidas da vtima, quando pos-
svel, ou dos socorristas que efetuaram operao de
resgate so valiosas. As noes da biomecnica do
trauma, o estado inicial da vtima no local de atendi-
mento, diagnsticos realizados, a resposta infuso
de fluidos no incio e o tempo decorrido desde o trau-
ma iro auxiliar na suspeita de leso abdominal
2
.
Nos casos de colises automobilsticas, as se-
519
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guintes informaes so fundamentais para se anteci-
par o padro de leses:
1- o tipo de coliso (frontal, lateral, traseira, angular
e capotamento);
2- localizao e intensidade da deformao externa
do veculo;
3- presena de vtimas ejetadas;
4- morte de um dos ocupantes do veculo;
5- uso de dispositivos de segurana veicular (cinto de
segurana, air-bag);
6- grau de deformao do espao interno do veculo
ocupado pelas vtimas; e
7- o posicionamento das mesmas dentro do veculo
1,2
.
Nas colises motociclsticas so importantes as
informaes sobre o uso e tipo de capacete pela vti-
ma, a superfcie onde ocorreu o trauma e outros even-
tos relacionados ao trauma, como a ejeo e atropela-
mento subseqente
1,2
.
No caso de quedas, as informaes sobre a al-
tura envolvida, superfcie onde ocorreu, possveis an-
teparos de trauma antes de atingir o solo e a parte do
corpo que primeiramente sofreu o impacto so funda-
mentais
1,2
.
Nos ferimentos penetrantes por arma branca,
o sexo do agressor, nmero de leses, o lado e posi-
o do corpo atingido e o tipo de arma (tamanho e
dimetro) so de extrema valia na avaliao inicial.
Nos ferimentos penetrantes por arma de fogo, o tipo
de arma, calibre, distncia de disparo, nmero de le-
ses, locais do corpo atingidos e o exame dos orifcios
de entrada e/ou sada dos projteis auxiliam na indivi-
dualizao das decises
1,2
.
2.1- Trauma contuso
No trauma contuso de abdome, as vsceras so
submetidas a movimentos de acelerao, desacele-
rao, compresso e cisalhamento nas diversas dire-
es. As vsceras parenquimatosas, tanto pelo seu
tamanho, como pelo peso so, particularmente, sus-
ceptveis s laceraes, cisalhamentos de pedculos
vasculares, esmagamentos e roturas no local de tran-
sio e fixao anatmica. O bao o rgo lesado
em cerca de 40 a 55% das laparotomias por trauma
contuso e o fgado em 35 a 45%. Menos freqente-
mente, as vsceras ocas podem ser lesadas no trauma
contuso
1,2
.
2.2- Trauma penetrante
Os agentes penetrantes propiciam leses de
forma direta, em funo de sua trajetria e das estru-
turas que atravessam. A trajetria limitada aos r-
gos anatomicamente adjacentes leso nos ferimen-
tos por arma branca, enquanto que os ferimentos por
projteis de arma de fogo podem apresentar traje-
trias diversas, alm de provocarem leses teciduais
pela fora de cavitao
1,2
.
Os ferimentos por arma branca acometem mais
freqentemente o fgado (40%), intestino delgado
(30%), diafragma (20%) e clon (15%). Os ferimen-
tos por arma de fogo causam mais danos intra-abdo-
minais devido extenso da sua trajetria e a maior
energia cintica dissipada, tendo como principais se-
des de leso, o intestino delgado (50%), clon (40%),
fgado (30%) e estruturas vasculares abdominais
(25%)
3,4
.
Os ferimentos de dorso, perneo, ndegas e t-
rax podem comprometer estruturas abdominais. As-
sim, todos os ferimentos que comprometem essas re-
gies devem ser considerados abdominais, at prova
em contrrio
3,4
.
Os ferimentos do trax inferior podem acome-
ter a regio de transio traco-abdominal, que pode
ser limitada superiormente por uma linha que passa
pelo 4 espao intercostal, anteriormente (linha inter-
mamilar), e pelo 7 espao intercostal, posteriormente
(ponta das escpulas) e seu limite inferior dado pelo
rebordo costal. Nessa regio, o diafragma executa seus
movimentos, o que explica o possvel comprometimen-
to torcico e abdominal dos ferimentos desse segmento
do tronco
1
.
A possibilidade de leso varia de acordo com o
tipo de agente penetrante. Nos ferimentos por arma
branca da parede anterior do abdome, a incidncia de
leso de 30 a 40%. Nos ferimentos do flanco e da
regio lombar, o percentual de leses ainda menor,
atingindo 18 a 23%. Assim, nos ferimentos abdomi-
nais penetrantes por arma branca, justifica-se a ado-
o de conduta seletiva para evitar laparotomias des-
necessrias
2
.
Os ferimentos abdominais por arma de fogo com-
portam uma taxa de leso interna de at 97%, sendo o
poder destruitivo maior nos ferimentos por armas mili-
tares do que por armas civis. Deste modo, salvo em
raras excees, a laparotomia exploradora manda-
tria neste tipo de mecanismo de trauma, para o con-
trole de sangramentos e contaminao intestinal
4
.
3- SINAIS E SINTOMAS
Todo paciente traumatizado deve ser atendido
seguindo-se a sistematizao do exame primrio do
Advanced Trauma Life Support (ATLS)
1
.
520
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Na avaliao do paciente com suspeita de trau-
ma abdominal, todos os esforos concentram-se em
se fazer o diagnstico da presena de leso abdomi-
nal, sendo de menor importncia o diagnstico topo-
grfico especfico da leso
1
.
O quadro clnico mais freqente a presena
de choque hemorrgico sem causa aparente
1
. Deve-
mos excluir outras causas de choque hemorrgico no
trax, retroperitnio/bacia e ossos longos. Tambm
deve-se excluir causas de choque no hemorrgico
1
.
Na investigao do paciente com suspeita de
trauma abdominal, os sinais no exame fsico podem
no ser aparentes na admisso. Cerca de 40% dos
pacientes com hemoperitnio de considervel volume
podem no apresentar manifestaes clnicas na ava-
liao inicial
4,5
.
O uso de drogas opiides deve ser evitado em
pacientes com hipovolemia, trauma cranienceflico ou
trauma abdominal, pois podem agravar a hipotenso,
levar a depresso respiratria e impedir a valorizao
clnica dos achados
4,5
.
O abdome deve ser completamente inspecio-
nado nas suas faces anterior e posterior como tam-
bm as ndegas e a regio perineal. A presena de
escoriaes, contuses, hematomas localizados e fe-
rimentos abertos so sugestivos de trauma e devem
ser bem caracterizados
4,5
.
A ausculta do abdome permite confirmar a
presena ou ausncia de rudos hidroareos. A pre-
sena de sangue ou contedo gastrintestinal pode pro-
duzir leo, resultando em diminuio dos rudos hidro-
areos
4,5
.
A percusso do abdome pode demonstrar som
timpnico devido dilatao gstrica no quadrante
superior esquerdo ou macicez difusa quando hemope-
ritnio est presente
4,5
.
A rigidez abdominal voluntria pode tornar o
exame fsico abdominal no confivel. De maneira
contrria, a rigidez involuntria da musculatura abdo-
minal um sinal confivel de irritao peritoneal. A
dor descompresso brusca, geralmente, indica uma
peritonite estabelecida pelo extravasamento de san-
gue ou contedo gastrintestinal. A presena de um
tero gravdico e a determinao da sua altura podem
estimar a idade fetal
4,5
.
Os sinais de irritao peritoneal podem indicar
a necessidade de cirurgia, porm na presena de es-
tabilidade hemodinmica, particularmente, em traumas
contusos, podemos realizar a tomografia computado-
rizada de abdome para estadiamento anatmico das
leses com a possibilidade de tratamento no opera-
trio de traumas de vsceras parenquimatosas
6
.
A compresso manual das cristas ilacas
nterosuperior pode mostrar movimento anormal ou
dor ssea que sugere a presena de fratura plvica
em pacientes com trauma contuso do tronco
1
.
O toque retal deve ser parte obrigatria do exa-
me fsico do paciente politraumatizado, dando infor-
maes como a presena de sangue na luz retal, frag-
mentos de ossos plvicos que penetram o reto, a cre-
pitao da parede posterior do reto (retropneumoperi-
tneo), a atonia esfincteriana (leso medular) e a po-
sio alta da prstata (leso uretral). Nos pacientes
com ferimento abdominal penetrante por arma bran-
ca ou de fogo, a identificao da presena de sangue
no toque retal mostra que houve perfurao intestinal,
cujo tratamento cirrgico, sem a necessidade de
outras investigaes especifcas
1
.
Da mesma forma, o exame vaginal na mulher
pode caracterizar sinais de violncia sexual, sangra-
mentos e a presena de espculas sseas decorrentes
de fraturas plvicas
1
.
O exame do perneo e do pnis pode demons-
trar uretrorragia e hematoma de bolsa escrotal, suge-
rindo fortemente a presena de leso uretral, o que
contra-indica a sondagem vesical
1
.
Os ferimentos penetrantes da regio gltea as-
sociam-se com uma incidncia maior de 50% de le-
so abdominal significante
7
.
O exame fsico abdominal importante, mas
no confivel. importante ressaltar que o encon-
tro de algum achado positivo no exame fsico do ab-
dome deve sugerir a presena de uma leso interna,
porm sua ausncia no afasta a possibilidade de le-
so. Assim, o seguimento clnico apropriado e a utili-
zao de exames complementares, particularmente,
os de imagem, so fundamentais
5,6
.
Em algumas situaes clnicas relacionadas, o
abdome no pode ser avaliado adequadamente pelo
exame fsico ou os achados no so confiveis
1,5,6
:
1- alterao do nvel de conscincia por traumatismo
cranioenceflico, etilismo agudo ou abuso de dro-
gas depressoras do sistema nervoso central;
2- pacientes com leses da coluna cervical;
3- fratura costal baixa ou plvica que podem confun-
dir o exame fsico abdominal, devido dor irradia-
da ou referida; e
4- anestesia para a realizao de procedimentos ci-
rrgicos extra-abdominais.
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4- MEDIDAS AUXILIARES DO EXAME AB-
DOMINAL
4.1- Sonda nasogstrica
O emprego da sonda gstrica visa a descom-
primir o estmago, diminuindo o risco de aspirao.
Pode, entretanto, detectar a presena de sangue le-
vantando a suspeita de leso no trato digestivo superi-
or, uma vez afastado o sangramento deglutido das fra-
turas nasomaxilofaciais. As contra-indicaes para a
instalao da sonda nasogstrica so as fraturas da
face mdia e a suspeita da fratura da base do crnio
1
.
Nestes casos, deve-se utilizar a via orogstrica
1
.
4.2- Sonda vesical
A sondagem vesical permite o controle do dbito
urinrio, que pode ser utilizado para se avaliar a resposta
clnica reposio volmica. A cateterizao vesical
tambm importante para se avaliar o aspecto da uri-
na. A presena de hematria macroscpica indica a
possibilidade de leso do trato urinrio alto ou baixo
1
.
O emprego da sonda vesical est contra-indi-
cado quando existem sinais sugestivos de leso uretral
que so: uretrorragia, o hematoma de bolsa escrotal
ou de perneo e a prstata em posio elevada no to-
que retal em pacientes do sexo masculino. Diante des-
ses achados, uma uretrocistografia injetora deve ser
realizada antes da tentativa de passagem da sonda
vesical. Caso no seja detectada leso na uretra, pode-
se passar a sonda vesical
1
.
5- DIAGNSTICO
O avano na tecnologia dos exames de ima-
gem e a difuso destes exames pelos servios de aten-
dimento mdico de emergncia permitiram o diagns-
tico mais rpido e preciso das leses abdominais, di-
minuindo o risco de leses desapercebidas
8
.
5.1- Traumas contusos
Os pacientes com instabilidade hemodinmica
e sinais bvios de trauma abdominal devem ser sub-
metidos explorao cirrgica imediata1.
Os pacientes conscientes, com mecanismo de
trauma pouco sugestivo e sem achados suspeitos de
trauma abdominal no exame fsico, no necessitam
ser investigados. Caso no haja outras suspeitas, po-
dem receber alta hospitalar ou ser mantidos em ob-
servao clnica com exames clnicos repetidos. To-
das as informaes devem ser anotadas no pronturio
mdico e comparadas com as avaliaes anteriores,
de preferncia, realizadas pelo mesmo mdico, pois
as alteraes observadas no exame fsico podem de-
terminar uma investigao diagnstica especfica ou
at a indicao cirrgica
1,4
.
Em todos os pacientes com rebaixamento do
nvel de conscincia, com sinais positivos no exame
fsico ou com mecanismo de trauma que levem a sus-
peita de trauma abdominal devem ser submetidos
investigao diagnstica para a confirmao ou ex-
cluso de leses abdominais. A investigao diagns-
tica a ser realizada vai depender do estado hemodin-
mico aps a reposio de fluidos e podemos ter duas
situaes clnicas:
1- nos pacientes que mantm instabilidade hemodin-
mica mesmo aps agressiva reposio de fluidos, o
lavado peritoneal diagnstico ou o ultra-som de ab-
dome devem ser utilizados, pois so exames muito
sensveis, para detectarem a presena de sangue
9
;
2- nos pacientes que mantm a estabilidade hemodi-
nmica aps a reposio de fluidos, o exame de
escolha a tomografia computadorizada de abdo-
me, pois sua alta especificidade permite o adequa-
do estadiamento anatmico das as leses abdomi-
nais, o que pode possibilitar o tratamento no ope-
ratrio das leses de vsceras parenquimatosas
8
.
5.2- Traumas penetrantes
Os pacientes com instabilidade hemodinmica
e sinais bvios de trauma abdominal, tais como a
eviscerao com exposio de alas intestinais ou
epplon e a peritonite generalizada devem ser subme-
tidos explorao cirrgica imediata
1
.
A abordagem diagnstica e de tratamento do
trauma penetrante est lentamente mudando de uma
indicao de explorao cirrgica imediata para uma
conduta conservadora em casos selecionados, parti-
cularmente, nos ferimentos por arma branca. Esta al-
terao da conduta tem sido possvel graas a uma
maior acurcia do diagnstico clnico, laboratorial e,
particularmente, radiolgico na avaliao e estadia-
mento de cada caso
10
.
A utilizao do exame fsico isoladamente ou
junto com diferentes mtodos diagnsticos tm per-
mitido a reduo das laparotomias no teraputicas e
a eliminao das laparotomias negativas
10
.
5.2.1- Ferimentos por arma branca da parede an-
terior do abdome
A maior parte destes pacientes apresentam es-
tabilidade hemodinmica e queixam-se apenas de dor
no local do ferimento. Nestes casos, est indicada a
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explorao local do ferimento. realizada aps antis-
sepsia e anestesia local, podendo-se necessitar ou no
de ampliao do ferimento com bisturi. Tal procedi-
mento realizado na sala de trauma e o objetivo
saber se houve ou no a violao da cavidade perito-
neal (Figura 1). Em caso de dvida, o paciente pode
ser mantido em observao clnica com exames fsi-
cos repetidos, realizao do lavado peritoneal diag-
nstico ou submetido laparotomia exploradora
3,11
.
Dependendo do tipo de arma branca, como es-
tiletes, por exemplo, pode ser mais difcil reconhecer
o trajeto e a violao peritoneal e, nestes casos, a la-
parotomia exploradora a melhor opo
11
.
Os pacientes obesos ou pouco colaborativos
podem ser submetidos a anestesia geral para a reali-
zao de laparoscopia. Se houver penetrao fascial
na explorao local do ferimento ou penetrao peri-
toneal na laparoscopia, est indicada a laparotomia
exploradora
12
.
Esta conduta seletiva do ferimento abdominal
por arma branca tem permitido a reduo do nmero
de laparotomias negativas ou no teraputicas
12
.
5.2.2- Ferimentos por arma branca dos flancos
ou do dorso
Devido espessa musculatura nesta regio, a
explorao digital torna-se ineficiente e os estudos
contrastados do trajeto dos ferimentos (trajetografia)
mostraram-se desanimadores e inconsistentes. Assim,
a melhor opo para os pacientes com suspeita de
leso abdominal nestes casos a realizao de tomo-
grafia computadorizada do abdome com triplo con-
traste (via oral, endovenosa e por enema retal). Este
tipo de tomografia computadorizada um exame tra-
balhoso e deve ter a completa contrastao do clon,
tendo acurcia comparvel ao exame fsico seriado,
porm permite o diagnstico mais precoce da leso
13,14
.
Um achado positivo na tomografia ocorre quan-
do h evidncia de violao peritoneal ou leso de
estruturas retroperitoneais como o clon, vasos cali-
brosos e o trato urinrio
14
.
Os pacientes com achado positivo na tomogra-
fia, exceto aqueles com leses isoladas do fgado ou
lquido livre intraperitoneal, devem ser submetidos
laparotomia exploradora
14
.
5.2.3- Ferimentos por arma de fogo
A grande maioria dos pacientes com ferimen-
tos por arma de fogo no abdome requer laparotomia
imediata para controle do sangramento e da contami-
nao intestinal
4,15
.
O tratamento no operatrio de pacientes com
ferimentos por arma de fogo est ganhando aceitao
num subgrupo de pacientes altamente selecionados que
apresentam estabilidade hemodinmica e sem sinais
de peritonite
15
.
Embora o exame fsico permanea essencial na
avaliao destes pacientes, outras tcnicas diagnsti-
cas, tais como a tomografia computadorizada, lavado
peritoneal diagnstico e a laparoscopia permitem
acurada determinao de leses intra-abdominais
15
.
A habilidade de excluir a presena de leses de
rgos internos que necessitem de tratamento cirrgi-
co evita as complicaes potenciais das laparotomias
desnecessrias
15
.
5.2.4- Ferimentos penetrantes da transio
toracoabdominal
Em pacientes assintomticos, as opes diag-
nsticas so o exame fsico seriado, radiografia sim-
ples seriada de trax, toracoscopia, laparoscopia ou
tomografia computadorizada (para ferimentos toraco-
abdominais do lado direito). Mesmo com todas estas
opes diagnsticas, as hrnias diafragmticas ps-
Figura 1. Explorao digital de ferimento por arma branca na
parede abdominal anterior
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traumticas do lado esquerdo continuam a ocorrer em
pacientes com ferimentos toracoabdominais por arma
branca. Em casos de ferimentos toracoabdominais do
lado esquerdo por arma de fogo, a conduta mais segu-
ra a laparotomia.
16,17
6- EXAMES COMPLEMENTARES
6.1- Exames laboratoriais
Alm da tipagem sangnea e das provas cru-
zadas, amostras de sangue podem ser utilizadas para
medidas de hematcrito/hemoglobina, leucometria,
amilasemia, a dosagem de lcool ou outras drogas e
testes de gravidez nas mulheres traumatizadas em ida-
de frtil
1
.
Os valores iniciais de hematcrito e hemoglobi-
na no refletem a quantidade de sangramento intra-
abdominal. Necessitam-se vrias horas para que ocor-
ra hemodiluio e para que haja reflexo nos valores
do hematcrito. Assim, seu valor inicial pode servir
como base de comparao
1
.
Exames laboratoriais seriados, caracterizando
mudanas como a queda da hematimetria, o apareci-
mento de leucocitose e o aumento da amilase podem
ser indcios de leso abdominal oculta.
O exame de urina pode, eventualmente, au-
xiliar na constatao da presena de micro-hematria,
sugerindo a presena de leso no sistema urinrio em
pacientes que estejam hemodinamicamente instveis
na admisso.
6.2- Exames radiolgicos
6.2.1- Radiografias simples
A radiografia simples de abdome de pouca
contribuio diagnstica no trauma abdominal.
No trauma contuso de abdome, somente quan-
do se deseja identificar a presena de ar livre na cavi-
dade peritoneal (pneumoperitneo Figura 2) e a in-
tegridade das cpulas diafragmticas, a radiografia sim-
ples de torax com cpulas poder caracterizar uma
provvel rotura de vscera oca ou hrnia diafragmti-
ca. Se o paciente no puder ficar sentado ou de p
para a realizao da radiografia devido dor ou sus-
peita de fratura vertebral, a radiografia de abdome deve
ser realizada com o paciente em decbito lateral es-
querdo
8
.
A radiografia simples do abdome, em posio
ortosttica e supina, pode identificar a presena de ar
Figura 2. Presena de pneumoperitnio em radiografia simples de
trax com cpulas.
retroperitoneal (retropneumoperitnio), geralmente,
pela melhor definio dos rins ou da sombra do ms-
culo psoas. A presena de apagamento da sombra do
msculo psoas sugere leso retroperitoneal com he-
matoma. Outros sinais como velamentos ou distenses
gasosas so inespecficos. No entanto, o achado de
fraturas das costelas inferiores, da coluna lombar, dos
processos transversos de vtebras lombares e da pelve
pode sugerir a concomitncia de leses dos rgos
adjacentes, principalmente, bao, fgado e dos rins
8
.
Nos casos de trauma abdominal penetrante por
arma de fogo, os pacientes que esto instveis hemo-
dinamicamente devem ser levados imediatamente para
explorao cirrgica. Se o estado hemodinmico esti-
ver normal, os orifcios de entrada e sada devem ser
marcados com clips ou qualquer outro material
radiopaco para se ter uma idia da trajetria presumi-
da
8
(Figura 3).
Outra utilidade da radiografia simples de abdo-
me para detectar a presena de corpos estranhos
radiopacos.
A radiografia simples da pelve faz parte da in-
vestigao radiolgica de rotina do paciente politrau-
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matizado, particularmente naqueles pacientes cujo
exame clnico pouco confivel, como nos pacientes
com escore de coma de Glasgow menor que 12 ou
com falta de resposta ao estmulo doloroso. Nos de-
mais pacientes, com exame clnico confivel, pode no
ser necessria a sua utilizao
1
.
6.2.2- Radiografias contrastadas
Os estudos radiolgicos contrastados podero
ser empregados em pacientes que apresentam estabi-
lidade hemodinmica, cuja indicao traga uma real
contribuio diagnstica.
A uretrocistografia injetora (Figura 4) est
indicada nos casos de suspeita de leso uretral (ure-
trorragia, hematoma de perneo e prstata em posio
elevada ou no palpvel no toque retal), antes da in-
troduo de sonda vesical
8
.
Em pacientes com sonda vesical e com suspei-
ta de leso de bexiga, a cistografia, conseguida pela
repleo vesical com 250 a 300 ml de contraste
hidrossolvel, seguida de trs incidncias (ntero-pos-
terior, perfil e aps esvaziamento vesical), especial-
mente utilizada nos pacientes com traumas plvicos
apresentando hematria macroscpica
8
.
A urografia excretora pode ser utilizada em
casos com suspeita de trauma renal, porm a tomo-
grafia computadorizada permite melhor caracteriza-
o do tipo e extenso das leses, bem como a pre-
sena de leses associadas.
A seriografia de esfago, estmago e
duodeno e o enema baritado do clon so
menos freqentemente realizados em casos
particulares de suspeita de leses de duode-
no e clon retroperitonial, que no apresen-
tam manifestaes clnicas precoces
8
.
6.2.3- Ultrassonografia abdominal
A maioria dos estudos de ultrassono-
grafia abdominal em pacientes
politraumatizados recomenda a sua utiliza-
o como exame diagnstico inicial, teste de
screening (Focused Assessment for
Sonography in Trauma - FAST) ou estudo
adjuvante complementar tomografia com-
putadorizada ou ao lavado peritoneal diag-
nstico, devendo ser realizado na prpria sala
de admisso por mdico capacitado
18,19
.
O objetivo do exame a deteco e
quantificao do hemoperitnio para identi-
ficar os pacientes com leso e no o diag-
nstico do rgo lesado. Sua sensibilidade
est entre 80 e 99% na deteco de hemorragia intra-
abdominal
18,19
.
Figura 3. Presena de clips metlicos indicando os orifcios de entrada e sada
do projtil de arma de fogo em radiografia simples de pelve para definir a
trajetria.
Figura 4. Uretrocistografia injetora mostrando leso de uretra e
ruptura intraperitoneal de bexiga.
525
Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez. Abordagem geral trauma abdominal
http://www.fmrp.usp.br/revista Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV
Na sistematizao da ul-
trassonografia abdominal (FAST)
para trauma so examinadas qua-
tro regies procura de lquido li-
vre: saco pericrdio, fossa hepa-
torrenal (Espao de Morrison),
fossa esplenorenal e a pelve. Aps
o exame inicial, o mesmo pode ser
repetido para detectar hemoperi-
tnio progressivo
18,19
.
A ultrassonografia tem
substitudo o lavado peritoneal di-
agnstico em funo das suas van-
tagens
18
: de fcil utilizao,
pode ser porttil, de rpida exe-
cuo, pode ser repetido, e no
tem risco dos efeitos da radiao
19
(Figura 5).
Alguns fatores comprome-
tem a utilizao da ultrassonogra-
fia abdominal tais como a obesi-
dade, a presena de enfisema sub-
cutneo, presena de distenso abdominal por gases
e cirurgias abdominais prvias
19
.
6.2.4- Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada no deve ser
realizada em pacientes hemodinamicamente instveis
e naqueles com sinais bvios de peritonite que requerem
explorao cirrgica imediata. Requer o transporte do
paciente para o setor de radiologia e devem-se tomar
todos os cuidados neste transporte e na monitorizao
do paciente durante a realizao do exame
8,20
.
Contrastes hidrossolveis administrados por via
oral e venosa proporcionam melhores resultados na
interpretao das imagens e, portanto, devem ser uti-
lizados. O contraste oral permite avaliar o trato
gastrintestinal superior e o uso endovenoso permite
avaliar a integridade do rgo e avaliar o fluxo vascu-
lar. Os cortes tomogrficos de 1 a 2 centmetros de-
vem abranger o trax inferior e toda a pelve. Em trau-
mas penetrantes do dorso e flanco, a utilizao adicio-
nal do contraste por enema, melhora a sensibilidade
para leses retroperitoneais do clon
8
.
A tomografia computadorizada no apresenta
uma boa sensibilidade e especificidade nas leses
gastrointestinais, diafragmticas e pancreticas. Na
ausncia de leses heptica e esplnica, a presena
de lquido livre na cavidade peritoneal sugere uma le-
so do trato gastrointestinal e/ou de seu mesentrio
8,20
.
Assim, os pacientes com trauma abdominal con-
tuso que apresentam lquido livre isolado na tomogra-
fia computadorizada e sem leses de vsceras paren-
quimatosas no precisam necessariamente serem sub-
metidos laparotomia exploradora. Os pacientes aler-
tas podem ser seguidos com exames fsicos repetidos
e aqueles com alterao do nvel de conscincia de-
vem ser submetidos ao lavado peritoneal diagnstico
21
.
Na tentativa de padronizar o conhecimento para
facilitar a pesquisa clnica, a American Association
for the Surgery of Trauma props a classificao da
Organ Injury Scaling (OIS). Tal classificao uti-
lizada para o estadiamento das leses abdominais por
meio da realizao dos exames radiolgicos ou pelo
achado intra-operatrio
22
.
A grande vantagem da tomografia computado-
rizada de abdome permitir o estadiamento anatmico
das leses dos diferentes rgos abdominais. As le-
ses de grau 1 a 3 so consideradas minor e as leses
de grau 4 e 5 so classificadas como major. Esta gra-
duao das leses auxilia o cirurgio na tomada de
deciso em relao indicao cirrgica
22
.
6.3- Lavado peritoneal diagnstico (LPD)
O lavado peritoneal muito sensvel para a
deteco de hemorragia (98%), rpido e simples de
ser realizado e no requer equipamento sofisticado
1
.
Entretanto, o lavado peritoneal no diferencia entre
Figura 5. Exame de ultrassom (FAST) realizado beira do leito na sala de trauma.
526
Abordagem geral trauma abdominal Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez.
Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV http://www.fmrp.usp.br/revista
sangramento de pequenas leses daqueles significan-
tes, resultando em laparotomias desnecessrias em 6
a 25% dos casos. Tambm no mostra a localizao
ou extenso das leses, nem mostra leses do retro-
peritnio e, assim, no tem sensibilidade para as le-
ses traumticas do pncreas, rins e poro retroperi-
toneal do duodeno. Em ferimentos por arma de fogo
no confivel, tendo altos valores de falso negativo
9
.
Assim, o lavado peritoneal diagnstico est in-
dicado nos pacientes politraumatizados que apresen-
tam
1,9
:
exame fsico abdominal de interpretao duvidosa,
por apresentar dor abdominal que pode ser atribu-
da s fraturas de costelas inferiores, fratura plvica
ou lombar,
exame fsico abdominal no confivel, como nos
pacientes com alterao da conscincia devido ao
trauma de crnio e/ou intoxicao por droga de-
pressora do sistema nervoso central ou, por trauma
raquimedular,
impossibilidade de seguimento clnico do abdome em
pacientes anestesiados para cirurgias em outros
seguimentos corpreos extra-abdominais ou subme-
tidos a exames complementares prolongados.
Por se tratar de procedimento cirrgico, no
insento de risco, o LPD deve ser feito, preferencial-
mente, por um cirurgio. Como o mtodo altera o exa-
me fsico subsequente do abdome, o cirurgio que ir
tratar, receber e conduzir o doente, o profissional
mais indicado para realizar o procedimento. Tal pro-
cedimento no deve ser realizado num servio de sade
sem possibilidade de oferecer o tratamento definitivo
ao paciente traumatizado
1
.
A nica contra-indicao absoluta do LPD a
laparotomia exploradora j indicada. As demais con-
tra-indicaes so todas relativas: obesidade mrbita,
gravidez, cirurgias abdominais prvias, coagulopatia
pr-existente e a cirrose avanada. Pode ser feito por
tcnica de Seldinger e pela tcnica aberta, que mais
segura e rpida
9
. A tcnica aberta apresentada na
Tabela I.
Os critrios de positividade do LPD so:
1- sada de mais de 10 ml de sangue na aspirao
inicial aps abertura do peritnio;
2- sada de sangue drenagem do lquido infundido;
3- mais de 100.000 hemcias por campo ou 500
leuccitos no exame do lquido de retorno; e
4- sada de restos alimentares, bile e material fecal.
Quando se utiliza o LPD em ferimentos penetran-
tes por arma branca da regio toracoabdominal,
Tabela I: Tcnica do lavado peritoneal diagnstico
1. Passagem de sonda gstrica e vesical.
2. Assepsia e antisepsia.
3. Anestesia local com xilocana.
4. Inciso longitudinal de 2 cm inferior cicatriz
umbilical. Se houver suspeita de fratura de
bacia, a inciso deve ser supraumbilical e, na
gestante, a inciso deve ser realizada acima do
fundo do tero.
5. Disseco at o encontro da aponeurose.
Hemostasia rigorosa.
6. Inciso da aponeurose longitudinalmente na
linha mdia.
7. Disseco com pina hemosttica - tipo Kelly
at o encontro do peritnio. Hemostasia rigo-
rosa.
8. Pinamento do peritnio com Kelly. Realizao
de sutura em bolsa no peritnio.
9. Abertura do peritnio e introduo de cateter
de dilise peritoneal na cavidade abdominal di-
rigido para baixo e para a esquerda.
10. Tentativa de aspirao de sangue com seringa
conectada ao cateter. Se aspirar mais de 10 ml
de sangue, considera-se o exame positivo e est
indicada a lapatoromia exploradora.
11. Se no houve a aspirao de sangue, infundir
1000 ml de soro fisiolgico aquecido no adulto
ou 10 ml por quilo na criana.
12. Drenagem do lquido infundido, por mecanis-
mo de sifonagem, no prprio frasco de soro
(Importante: no furar o frasco de soro a ser
infundido com agulha).
13. Enviar material ao laboratrio para anlise
(Quando necessrio).
pelo risco de leso diafragmtica, considera-se po-
sitivo qualquer valor acima de 5.000 hemcias/mm
3
.
O aumento de glbulos brancos ocorre em res-
posta inflamatria do peritnio a material estranho, es-
pecialmente em ferimentos de vsceras ocas, porm
necessrio um lapso de 3 a 5 horas para que este va-
lor tenha utilidade, pois antes desse perodo a sua sen-
sibilidade baixa
1,9
.
Caso o exame seja negativo, retira-se o cateter
e sutura-se a aponeurose e a pele. Caso o exame seja
positivo, apenas retira-se o cateter, faz-se um curati-
vo e encaminha o paciente ao centro cirrgico.
527
Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez. Abordagem geral trauma abdominal
http://www.fmrp.usp.br/revista Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV
Devemos lembrar que durante a realizao do
LPD, pequenas quantidades de ar penetram na cavi-
dade peritoneal e isto pode ser interpretado como um
resultado falso positivo de perfurao de vscera oca
numa radiografia simples subseqente. Por outro lado,
a recuperao incompleta do lquido infundido pode
resultar em falsa interpretao de hemoperitnio numa
tomografia computadorizada ou ultrassom realizado
posteriormente
9
.
6.4- Laparoscopia
Sua utilizao no diagnstico do trauma abdo-
minal permanece limitada por vrias razes:
1- necessidade de equipamento especial e pessoal trei-
nado;
2- necessidade de sala cirrgica e anestesia geral;
3- risco de embolia gasosa e pneumotrax hipertensivo
pelo pneumoperitnio;
4- no pode ser realizada em pacientes instveis; e
5- pelo alto custo
17,23
.
Algumas destas limitaes esto diminuindo
com a maior familiaridade com a tcnica e com a ex-
perincia acumulada. Por exemplo: sua sensibilidade
pode ser comparada LPD e ao ultrassom, segura
e rpida, especfica e pode ser realizada em salas de
emergncia, com anestesia local, com pouco incmo-
do ao paciente
23
.
O papel da laparoscopia no trauma permanece
controverso. Os estudos mais recentes mostram que
a laparoscopia tem mais valor no trauma penetrante,
evitando laparotomia em mais de dois teros dos paci-
entes com suspeita de leso intra-abdominal. No trau-
ma contuso, a laparoscopia pode servir como adjuvante
da avaliao
17,23
.
o melhor exame para o diagnstico de leses
diafragmticas, mas implica no risco de pneumotrax
hipertensivo
23
.
6.5- Toracoscopia
Tem indicaes especficas nos casos de trau-
ma:
1- tratamento do hemotrax retido;
2- tratamento do pneumotrax persistente;
3- avaliao do diafragma nas leses toraco-abdomi-
nais penetrantes;
4- tratamento de colees infectadas do espao
pleural; e
5- diagnstico e tratamento do sangramento contnuo
em paciente hemodinamicamente estvel
24
.
7- TRATAMENTO
7.1- Tratamento no operatrio
O paciente deve permanecer em observao
clnica e, dependendo do potencial para instabilidade
hemodinmica, dever ficar em ambiente de terapia
intensiva com monitorizao contnua dos sinais vi-
tais. No deve receber analgsicos e nem antibiticos
e estar em jejum por, pelo menos, 12 horas. Neste
perodo, o paciente deve estar em repouso absoluto
no leito, o exame fsico deve ser repetido, de prefe-
rncia, pelo mesmo observador e devem ser realiza-
das dosagens hematimtricas seriadas. Deve-se es-
tar atentos ao desenvolvimento de hipotenso arterial,
taquicardia, febre ou dor palpao abdominal
25
.
7.1.1- Trauma contuso
O uso da tomografia computadorizada nos pa-
cientes com trauma abdominal contuso propicia o tra-
tamento no operatrio das leses de rgos paren-
quimatosos, diminuindo a necessidade de cirurgia ex-
ploradora e reduzindo a freqncia de laparotomias
no teraputicas. A tendncia atual em direo ao tra-
tamento no operatrio de muitas leses do fgado,
bao e rins devido, em parte, capacidade da tomo-
grafia computadorizada no apenas de definir a pre-
sena da leso e a sua extenso, mas tambm de ex-
cluir outras leses significantes, evitando cirurgias
desnecessrias
25,26
.
A deciso final a respeito da indicao de ex-
plorao cirrgica deve ser tomada com base nos acha-
dos tomogrficos, em conjuno com o quadro clnico
completo, principalmente, a estabilidade hemodinmi-
ca e a necessidade de reposio de fluidos com solu-
es cristalides e hemoderivados, alm da avaliao
pessoal de um cirurgio experiente
25,26
.
7.1.2- Trauma penetrante
Nos traumas abdominais penetrantes, apesar do
forte consenso em favor da cirurgia mandatria, inde-
pendentemente dos sinais clnicos apresentados, os
ferimentos por arma branca comearam a ter uma
abordagem mais seletiva, quando o paciente est re-
lativamente assintomtico (podendo referir dor no lo-
cal do ferimento), permitindo a realizao de exames
fsicos seriados, a explorao local do ferimento na
parede abdominal anterior, o lavado peritoneal diag-
nstico e a tomografia computadorizada com triplo
contraste em ferimentos do flanco ou dorso
12,14
.
528
Abordagem geral trauma abdominal Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez.
Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV http://www.fmrp.usp.br/revista
O sucesso da orientao para tratamento no
operatrio para leses de rgos parenquimatosos em
casos de trauma abdominal contuso e para casos se-
lecionados de ferimentos por arma branca aceitos na
maioria dos grandes centros de trauma, encorajaram
a conduta conservadora no operatria em pacientes
com ferimentos penetrantes por arma de fogo. Ape-
sar do risco de leso associada em mais de 95% dos
casos, tal conduta passou a ser adotada no subgrupo
de pacientes sem penetrao da cavidade peritoneal,
que algumas vezes pode ser clinicamente bvia e, ou-
tras vezes, requer a confirmao atravs de exames
de imagem, particularmente, a tomografia computa-
dorizada
14,15,20
.
Dois argumentos utilizados para justificar o tra-
tamento no operatrio para ferimentos penetrantes
abdominais, tanto por arma branca, quanto por arma
de fogo, tem sido a significante reduo da morbida-
de, os custos associados laparotomia no teraputi-
ca e o potencial para cicatrizao de rgos parenqui-
matosos (fgado, bao e rins) traumatizados, como ob-
servado no tratamento de leses graves desses r-
gos no trauma contuso
15,27
.
O objetivo da adoo de uma conduta no ope-
ratria minimizar a incidncia de explorao negati-
va sem aumentar a morbidade de uma leso desaper-
cebida
28
.
Nos casos de ferimentos por arma branca, atu-
almente, prevalece a conduta seletiva, visto que 50%
das laparotomias so negativas, se a cirurgia for
mandatria
29
.
Certos fatores devem ser considerados na se-
leo dos pacientes para tratamento no ope-
ratrio, sendo que o primeiro deles a estabi-
lidade hemodinmica
29
.
Um paciente com instabilidade hemo-
dinmica, que no responde reposio de
fluidos, requer explorao cirrgica imediata.
Num paciente com estabilidade hemodinmi-
ca, definido como uma presso sistlica mai-
or que 90 mmHg, a avaliao clnica, labora-
torial e o estadiamento radiolgico deve ser
realizado para quantificar adequadamente o
grau de leso e a presena de leses associa-
das. O exame fsico deve incluir a explorao
local do ferimento, embora a avaliao da in-
tegridade fascial possa ser difcil e pouco
acurada no paciente jovem e com musculatu-
ra abdominal desenvolvida
12,13,28,29
.
Alguns trabalhos mostram a presena
de leses orgnicas significantes em apenas 21,4%
dos ferimentos por arma branca dos flancos e 7% dos
ferimentos por arma branca do dorso
12,13,14
.
A baixa incidncia de leses por ferimentos no
dorso atribuda espessura da musculatura e as
barreiras esquelticas
14
.
A tomografia computadorizada com triplo con-
traste (via oral, endovenosa e por enema) deve ser
utilizada como exame primrio para traumas pene-
trantes do flanco e do dorso, em pacientes com esta-
bilidade hemodinmica e sem sinais bvios de perito-
nismo
14,23,24
.
Um risco potencial do tratamento no operat-
rio de ferimentos por arma branca a leso diafrag-
mtica desapercebida. Os achados radiolgicos na to-
mografia computadorizada no so especficos. A
mortalidade aps herniao transdiafragmtica decor-
rente de ferimentos por arma branca pode chegar a
36%. A herniao ocorre atravs da leso diafrag-
mtica esquerda, uma vez que direita tamponada
pelo fgado
23,24
.
7.2- Tratamento cirrgico
Os pacientes com sinais de irritao peritoneal,
instabilidade hemodinmica ou sangramento retal aps
ferimentos penetrantes, por arma branca ou arma de
fogo do tronco devem ser encaminhados para explo-
rao cirrgica imediata
29
.
Os pacientes com instrumentos empalados no
abdome devem ser submetidos laparotomia explo-
radora para a retirada do mesmo sob viso direta (Fi-
gura 6).
Figura 6. Paciente com arma branca empalada no abdome.
529
Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez. Abordagem geral trauma abdominal
http://www.fmrp.usp.br/revista Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV
Um conceito importante que precisa ser incor-
porado a abordagem cirrgica com controle de da-
nos (Damage control) ou laparotomia abreviada.
Trata-se da manuteno de um ambiente anatmico
estvel para impedir a progresso das alteraes fisi-
olgicas para um estado metablico irreversvel, uma
vez que os pacientes morrem mais freqentemente
de dficits funcionais (hipotermia, acidose metablica
intratvel e estado de incoagulabilidade sangunea) do
que do reparo anatmico completo dos rgos
30
.
A opo por esta abordagem cirrgica deve ser
tomada to logo se constate os dficits metablicos
do paciente e faa os controles dos sangramentos e
das contaminaes intestinais mais grosseiras. feita
a compresso da cavidade peritoneal, com os rgos
mantidos na sua posio anatmica utilizando-se com-
pressas cirrgicas (packing abdominal) e, realiza-
da a sntese temporria da parede abdominal. O paci-
ente internado em ambiente de terapia intensiva para
controle dos dficits fisiolgicos e, em 24 a 48 horas,
aps o controle da temperatura corprea, da coagula-
o sangnea e da acidose metablica, ser levado
novamente ao centro cirrgico para a correo ana-
tmica definitiva das leses
30
.
Outra abordagem cirrgica que pode ser utili-
zada em situaes especiais so as relaparotomias
programadas (second look), principalmente, no caso
de dvidas sobre a viabilidade de alas intestinais,
anastomoses com risco de deiscncia, necrosectomias
e infeces peritoneais graves
30
.
7.3- Indicaes de laparotomia exploradora
Alguns achados clnicos e de exames comple-
mentares determinam a indicao operatria, como
1
:
Evidncia de ferimento penetrante abdominal em
paciente com instabilidade hemodinmica.
LPD francamente positivo em vtima de trauma fe-
chado abdominal com hipotenso.
Sinais evidentes de irritao peritoneal na admisso
ou na evoluo em pacientes com ferimentos pene-
trantes.
Empalamento no abdome.
Sangramento do estmago e reto em ferimentos
penetrantes.
Sinais de trauma abdominal com hipotenso recor-
rente apesar da reposio de fluidos.
Pneumoperitneo na radiografia simples de torax
com cpulas ou de abdome.
Sinais radiolgicos de leso diafragmtica.
Leso de alguma vscera oca revelada pela tomo-
grafia computadorizada.
Evidncia de leso nos exames radiolgicos contra-
tados:
- extravasamento intraperitoneal em leses de
bexiga;
- extravasamento de contraste em leses de
uretra;
- extravasamento de contraste em leses esof-
gicas, gstricas ou duodenais.
Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV. Management of the abdominal trauma. Medicina
(Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, oct./dec.
ABSTRACTS: Abdominal trauma is regularly encountered in the emergency department. The
lack of historical data and the presence of distracting injuries or altered mental status, from head
injury or intoxication, can make these injuries difficult to diagnose and manage. Victims of trauma
often have both abdominal and extraabdominal injuries, further complicating care.
This topic review will discuss a basic approach to the management of patients with blunt and
penetrating abdominal trauma, including diagnostic tests and initial treatment considerations.
Keywords: Evaluation. Abdominal Injuries. Wounds, Penetrating. Wounds, Nonpenetrating.
Treatment.
530
Abordagem geral trauma abdominal Medicina (Ribeiro Preto) 2007; 40 (4): 518-30, out./dez.
Pereira Jnior GA, Lovato WJ, Carvalho JB, Horta MFV http://www.fmrp.usp.br/revista
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Recebido em 29/06/2007
Aprovado em 31/01/2008