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CAPTULO 1 AS SITUAES DAS

CONDIES DE SADE E OS SISTEMAS
DE ATENO SADE
AS CONDIES DE SADE
As condies de sade podem ser definidas como as circunstncias na sade
das pessoas que se apresentam de forma mais ou menos persistente e que exigem
respostas sociais reativas ou proativas, eventuais ou contnuas e fragmentadas ou
integradas dos sistemas de ateno sade.
A categoria condio de sade fundamental na ateno sade porque, con-
forme assinalam Porter e Teisberg (2007), s se agrega valor para as pessoas nos
sistemas de ateno sade quando se enfrenta uma condio de sade por meio
de um ciclo completo de atendimento a ela.
Tradicionalmente trabalha-se em sade com uma diviso entre doenas transmis-
sveis e doenas crnicas no transmissveis. Essa tipologia largamente utilizada,
em especial pela epidemiologia. verdade que essa tipologia tem sido muito til nos
estudos epidemiolgicos, mas, por outro lado, ela no se presta para referenciar a
organizao dos sistemas de ateno sade. A razo simples: do ponto de vista
da resposta social aos problemas de sade o objeto dos sistemas de ateno
sade certas doenas transmissveis, pelo longo perodo de seu curso natural, esto
mais prximas da lgica de enfrentamento das doenas crnicas que das doenas
transmissveis de curso rpido. Por isso, tem sido considerada uma nova categoriza-
o, com base no conceito de condio de sade, desenvolvida, inicialmente, por
tericos ligados aos modelos de ateno s condies crnicas (VON KORFF et al,
1997; HOLMAN E LORIG, 2000), e depois acolhida pela Organizao Mundial da
Sade (2003): as condies agudas e as condies crnicas.
Essa tipologia est orientada, principalmente, por algumas variveis-chave con-
tidas no conceito de condio de sade: primeira, o tempo de durao da condio
de sade, se breve ou longo; segunda, a forma de enfrentamento pelo sistema de
ateno sade, se episdica, reativa e feita sobre a queixa principal, ou se contnua,
proativa e realizada por meio de cuidados, mais ou menos permanentes, contidos
num plano de cuidado elaborado conjuntamente pela equipe de sade e pelas pes-
soas usurias; e por fim, o modo como se estrutura o sistema de ateno sade,
se fragmentado ou integrado.
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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As condies agudas, em geral, apresentam um curso curto, inferior a trs meses
de durao, e tendem a se autolimitar; ao contrrio, as condies crnicas tm um
perodo de durao mais ou menos longo e nos casos de algumas doenas crnicas,
tendem a apresentar-se de forma definitiva e permanente (VON KORFF et al., 1997;
SINGH, 2008).
As condies agudas, em geral, so manifestaes de doenas transmissveis de
curso curto, como dengue e gripe, ou de doenas infecciosas, tambm de curso
curto, como apendicite ou amigdalites, ou de causas externas, como os traumas. As
doenas infecciosas de curso longo so consideradas condies crnicas.
Os ciclos de evoluo das condies agudas e crnicas so muito diferentes.
As condies agudas, em geral, iniciam-se repentinamente; apresentam uma
causa simples e facilmente diagnosticada; so de curta durao; e respondem bem a
tratamentos especficos, como os tratamentos medicamentosos ou as cirurgias. Existe,
tanto para os mdicos quanto para as pessoas usurias, uma incerteza relativamente
pequena. O ciclo tpico de uma condio aguda sentir-se mal por algum tempo, ser
tratado e ficar melhor. A ateno s condies agudas depende dos conhecimentos
e experincias profissionais, fundamentalmente dos mdicos, para diagnosticar e
prescrever o tratamento correto. Tome-se, como exemplo de condio aguda, uma
apendicite. Ela comea rapidamente, com queixas de nusea e dor no abdomen. O
diagnstico, feito no exame mdico, leva a uma cirurgia para remoo do apndice.
Segue-se um perodo de convalescena e, depois, a pessoa volta vida normal com
a sade restabelecida. As condies crnicas, especialmente as doenas crnicas, so
diferentes. Elas se iniciam e evoluem lentamente. Usualmente, apresentam mltiplas
causas que variam no tempo, incluindo hereditariedade, estilos de vida, exposio
a fatores ambientais e a fatores fisiolgicos. Em geral, faltam padres regulares ou
previsveis para as condies crnicas. Ao contrrio das condies agudas que, em
geral, pode-se esperar uma recuperao adequada, as condies crnicas levam a
mais sintomas e perda de capacidade funcional. Cada sintoma pode levar a outros,
num ciclo vicioso dos sintomas: condio crnica leva a tenso muscular que leva
a dor que leva a estresse e ansiedade que leva a problemas emocionais que leva a
depresso que leva a fadiga que leva a condio crnica (LORIG et al., 2006).
Muitas condies agudas podem evoluir para condies crnicas. o caso de
certos traumas que deixam sequelas de longa durao, determinando algum tipo
de incapacidade que exigir cuidados, mais ou menos permanentes, do sistema de
ateno sade. De outra forma, as condies crnicas podem apresentar perodos
de agudizao e, nesses momentos tpicos de transformao em eventos agudos,
AS REDES DE ATENO SADE
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devem ser enfrentadas pelo sistema de ateno sade, na mesma lgica episdica
e reativa das condies agudas.
As condies crnicas vo, portanto, muito alm das doenas crnicas (diabetes,
doena cardiovascular, cncer, doena respiratria crnica etc.), ao envolverem as
doenas infecciosas persistentes (hansenase, tuberculose, HIV/aids, hepatites virais
etc.), as condies ligadas maternidade e ao perodo perinatal (acompanhamento
das gestantes e ateno ao parto, s purperas e aos recm-natos); as condies
ligadas manuteno da sade por ciclos de vida (puericultura, hebicultura e mo-
nitoramento da capacidade funcional dos idosos); os distrbios mentais de longo
prazo; as deficincias fsicas e estruturais contnuas (amputaes, cegueiras, defici-
ncias motoras persistentes etc.); as doenas metablicas; e a grande maioria das
doenas bucais.
Por fim, se, de um lado, as condies agudas manifestam-se inequivocamente
por eventos agudos, percebidos subjetiva e/ou objetivamente, as condies crnicas
podem apresentar, em determinados perodos, eventos agudos, decorrentes de sua
agudizao, muitas vezes, causados pelo mal manejo dessas condies crnicas
pelos sistemas de ateno sade. Portanto, os eventos agudos so diferentes
de condies agudas e comum que ocorram, tambm, nas condies crnicas.
As condies agudas manifestam-se, em geral, por eventos agudos; as condies
crnicas podem se manifestar, em momentos discretos e de forma exuberante, sob
a forma de eventos agudos.
O quadro a seguir procura sintetizar as caractersticas que diferenciam as condies
agudas e crnicas e a forma como so respondidas pelos sistemas de ateno sade.
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Quadro 1: As diferenas entre as condies agudas e crnicas
VARIVEL CONDIO AGUDA CONDIO CRNICA
Incio Rpido Gradual
Causa Usualmente nica Usualmente mltiplas
Durao Curta Indefinida
Diagnstico e prognstico Comumente acurados Usualmente incertos
Testes diagnsticos Frequentemente decisivos Frequentemente de valor
limitado
Resultado Em geral, cura Em geral, cuidado sem cura
Papel dos profissionais Selecionar e prescrever o
tratamento
Educar e fazer parceria com as
pessoas usurias
Natureza das intervenes Centrada no cuidado
profissional
Centrada no cuidado
multiprofissional e no
autocuidado
Conhecimento e ao clnica Concentrados no profissional
mdico
Compartilhados pelos
profissionais e pessoas usurias
Papel da pessoa usuria Seguir as prescries Co-responsabilizar-se por
sua sade em parceria com a
equipe de sade
Sistema de ateno sade Resposta reativa e episdica Resposta proativa e contnua
Fontes: Von Korff (1997); Holman e Lorig (2000); Organizao Mundial da Sade (2003); Lorig et al. (2006)
AS SITUAES DAS CONDIES DE SADE NO MUNDO E
NO BRASIL
As situaes das condies de sade revelam uma importncia relativa crescente
das condies crnicas no quadro epidemiolgico.
Os principais fatores determinantes do aumento das condies crnicas so as
mudanas demogrficas, as mudanas nos padres de consumo e nos estilos de
vida, a urbanizao acelerada e as estratgias mercadolgicas.
Em todo o mundo, as taxas de fecundidade diminuem, as populaes envelhecem
e as expectativas de vida aumentam. Isso leva ao incremento das condies crnicas
pelo aumento dos riscos de exposio aos problemas crnicos. O que muda em
relao aos pases a velocidade com que esse processo desenvolvido. H que se
ressaltar que h uma correlao direta entre os processos de transio demogrfi-
AS REDES DE ATENO SADE
29
ca e epidemiolgica (CHAIMOVICZ, 1997). A princpio, o declnio da mortalidade
concentra-se seletivamente entre as doenas infecciosas e beneficia os grupos mais
jovens que passam a conviver com fatores de risco associados s doenas crnicas
e, medida que cresce a populao idosa, incrementando a expectativa de vida, as
doenas crnicas tornam-se mais prevalentes.
A modificao dos padres de consumo repercute nos comportamentos e nos
estilos de vida. Padres de consumo e de comportamentos no saudveis vo se
impondo e incrementando as condies crnicas. Dentre eles, destacam-se o taba-
gismo, o consumo excessivo de bebidas alcolicas, o sexo inseguro, a inatividade
fsica, o excesso de peso, a alimentao inadequada e o estresse social.
Entre 1950 e 1985, a populao urbana dos pases desenvolvidos duplicou e
dos pases em desenvolvimento quadruplicou. Esse fenmeno da urbanizao, de
um lado, acelerou a transio demogrfica, mas, de outro, pressionou os servios
de sade, especialmente por parte das populaes pobres que vivem nas periferias
dos grandes centros urbanos. Por isso, menciona-se que as condies crnicas so
doenas da urbanizao.
Paralelamente ao processo de urbanizao, desenvolveram-se estratgias merca-
dolgicas eficazes de produtos nocivos sade, especialmente aqueles provenientes
das indstrias de cigarro, lcool e alimentos industrializados. As estratgias merca-
dolgicas assentam-se nas privaes sociais e combinam privao social e exposio
precoce aos produtos prejudiciais sade.
Como resultado da ao concomitante desses fatores determinantes, as condies
crnicas aumentam em ritmo acelerado.
As doenas crnicas e os distrbios mentais representam 59% do total de bitos
no mundo. Presume-se que esse percentual atingir 60% at o ano 2020 e as maiores
incidncias sero de doenas cardacas, acidente vascular cerebral e cncer. At o ano
2020, as condies crnicas sero responsveis por 78% da carga global de doenas
nos pases em desenvolvimento (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
Em 2005, dos 58 milhes de bitos por todas as causas ocorridos no mundo,
estima-se que 35 milhes (60,3%) ocorreram por doenas crnicas (25 milhes
por doenas cardiovasculares e cncer), o dobro de mortes causadas por doenas
infecciosas, incluindo HIV/aids, tuberculose e malria; desses, 80% aconteceram em
pases de renda baixa ou mdia. Nos prximos dez anos, 388 milhes de pessoas
morrero, no mundo, por doenas crnicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
Em 1995, havia 135 milhes de portadores de diabetes no mundo, 3/4 dos quais
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
30
localizados nos pases em desenvolvimento. As projees indicam que haver 300
milhes de portadores de diabetes no ano de 2025 (KING et al., 1998). Em relao
aos distrbios mentais h, atualmente, mais de 400 milhes de pessoas portadoras
dessas condies no mundo (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
Nos Estados Unidos, a situao epidemiolgica fortemente marcada pelas con-
dies crnicas: 133 milhes de americanos apresentam, pelo menos, uma doena
crnica; as doenas crnicas so responsveis por 70% das mortes e representam
um tero da carga da doena antes dos 65 anos de idade; os gastos com a ateno
s doenas crnicas representam mais de 75% de um total de 2 trilhes de dlares
anuais despendidos em sade; as doenas crnicas so responsveis por 1/3 dos
anos potenciais de vida perdidos na populao de menos de 65 anos de idade; os
custos diretos e indiretos do diabetes somam 174 bilhes de dlares anuais, os de
artrites 128 bilhes de dlares anuais, os de doenas cardiovasculares 448 bilhes
de dlares anuais e os custos diretos de cncer so de 89 bilhes de dlares anuais
(HEALTH DISPARITIES COLLABORATIVES, 2004; INSTITUTE OF MEDICINE, 2008).
No Reino Unido, seis em cada dez adultos apresentam uma doena crnica que
exige cuidados de longa durao e que no pode ser curada. Essas pessoas, fre-
quentemente, apresentam mais de uma doena crnica, o que torna a ateno mais
complexa. Alm disso, 80% dos atendimentos na ateno primria sade so por
doenas crnicas e 2/3 das internaes nos hospitais do Reino Unido so causadas
por essas doenas (SINGH e HAM, 2006).
Nos Estados Unidos, cada dia, so diagnosticadas 4.100 pessoas com diabetes e,
em consequncia dessa doena, so feitas 230 amputaes, 120 pessoas apresentam
falncia renal e 55 pessoas ficam cegas; situao semelhante pode ser observada na
Europa (BENGOA, 2008). Nesse pas, estima-se que, em 2015, 73% dos homens e
68% das mulheres tero sobrepeso; que as mortes por doenas crnicas crescero
15%; que as mortes por diabetes aumentaro 44% (SPASOFF, 2011).
As doenas crnicas determinam impactos fortes: apresentam grandes efeitos
adversos na qualidade de vida dos indivduos, causam mortes prematuras e geram
grandes efeitos econmicos negativos para as famlias, as comunidades e os pases.
O custo econmico das condies crnicas enorme. Isso se d porque: as pessoas
portadoras das doenas reduzem suas atividades de trabalho e perdem emprego;
os prestadores de servios gastam cada vez mais com os custos crescentes dessas
doenas; os gestores de sade sentem-se desconfortveis com os pobres resultados
em relao ao manejo dessas condies; e a sociedade em geral apresenta enorme
perda de produtividade e de qualidade de vida impostas por essas condies.
AS REDES DE ATENO SADE
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H muitos estudos que dimensionam o custo econmico das condies crnicas
em diferentes pases. Coeficientes de prevalncia de HIV/aids de 10 a 15%, que
so bastante comuns atualmente, podem se traduzir numa reduo na taxa de
crescimento do PIB per capita de at 1% ao ano; a tuberculose produz encargos
econmicos equivalentes a US$ 12 bilhes por ano; os custos do tratamento da
asma em Cingapura constituem 1,3% dos custos totais da sade nesse pas; a per-
da de produtividade por doenas cardacas nos Estados Unidos est estimada em
US$ 6,45 bilhes por ano; o custo do diabetes de, aproximadamente, US$ 2,2
bilhes por ano, na ndia; o custo anual estimado de HIV/aids chega a 1% do PIB na
ndia; as despesas mdicas com hipertenso nos Estados Unidos foram, em 1998,
de US$ 108,8 bilhes, o que representou 12,6% do gasto sanitrio do pas (OR-
GANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003). No perodo de 2005 a 2015, as perdas
econmicas da China, decorrentes de mortes prematuras causadas por doenas
cardiovasculares e diabetes sero de, aproximadamente, 558 bilhes de dlares; na
Rssia, devem atingir 300 bilhes de dlares (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
As relaes entre condies crnicas e pobreza esto bem estabelecidas e com-
pem um crculo vicioso. De um lado, a pobreza favorece o aparecimento das doenas
crnicas; de outro, as condies crnicas aprofundam a pobreza.
Essa ameaa das doenas crnicas est aumentando. As mortes causadas por
doenas transmissveis, por condies maternas e perinatais e por deficincias nutri-
cionais, combinadas, devem diminuir 3% nos prximos 10 anos. Estima-se que, no
mesmo perodo, os bitos devidos s doenas crnicas devem aumentar em 17%. Isso
significa que da estimativa de 64 milhes de bitos, no mundo, em 2015, 41 milhes
(64,0%) sero por alguma doena crnica (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
Por tudo isso, um importante epidemiologista afirma que as doenas crnicas
constituem um problema considervel que tender a ser maior no futuro e que
constituem a epidemia real (SPASOFF, 2011).
A situao das condies de sade no Brasil no muito diferente, ainda que
singular, conforme se pode analisar atravs das mudanas das situaes demogrfica
e epidemiolgica.
No Brasil, a transio demogrfica muito acelerada. Como se observa no Grfico
1, o efeito combinado de reduo dos nveis de fecundidade e de mortalidade resulta
numa transformao da pirmide etria da populao. O formato triangular, com
base alargada, do incio dos anos 2000, ir ceder lugar, em 2030, a uma pirmide
com parte superior mais larga, tpica de sociedades envelhecidas.
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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Grfico 1: Pirmides etrias da populao brasileira, anos 2005 e 2030.
Homens
Populao 2.000.000 2.000.000 1.500.000 1.500.000 1.000.000 1.000.000 500.000 500.000
0
Mulheres
BRASIL: Pirmide etria absoluta
Brasil - 2005
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
Homens
Populao 2.000.000 2.000.000 1.500.000 1.500.000 1.000.000 1.000.000 500.000 500.000
0
Mulheres
BRASIL: Pirmide etria absoluta
Brasil - 2030
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
0
Fonte: IBGE (2004)
AS REDES DE ATENO SADE
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Tal como demonstra o Grfico 2, a populao brasileira, apesar de baixas taxas
de fecundidade, vai continuar crescendo nas prximas dcadas, como resultado dos
padres de fecundidade anteriores. Mas, como no Grfico 1, manifesta-se um enve-
lhecimento da populao em decorrncia da queda da fecundidade e do aumento
da expectativa de vida. O percentual de jovens de 0 a 14 anos que era de 42% em
1960 passou para 30% em 2000 e dever cair para 18% em 2050. Diversamente, o
percentual de pessoas idosas maiores de 65 anos que era de 2,7% em 1960 passou
para 5,4% em 2000 e dever alcanar 19% em 2050, superando o nmero de jovens.
Grfico 2: Populao total, segundo grandes grupos etrios, Brasil, 1940 a 2050
1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050
I I I I I I I I I I I I
0-14 15-64 65+ Total
Grupos Etrios
Anos
300.000.000
250.000.000
200.000.000
150.000.000
100.000.000
50.000.000
0
P
o
p
u
l
a

o
Fonte: Brito (2007)
Uma populao em processo rpido de envelhecimento significa um crescente
incremento relativo das condies crnicas e, especialmente, das doenas crnicas,
porque elas afetam mais os segmentos de maior idade, conforme se v no Grfico 3.
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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Grfico 3: Proporo de pessoas que referiram ser portadoras de doena crnica por
idade. Brasil, 1998 e 2003
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Total
0 a 4
anos
1998
IBGE DIS/CICT/FIOcruz
31,6
29,9
9,1 9,, 9,0 9,4
13,3
11,2
29,7
24,6
52,5
46,6
69,3
64,5
80,5
77,6
2003
5 a 13
anos
14 a 19
anos
20 a 39
anos
40 a 49
anos
50 a 64
anos
65 anos
ou mais
Fonte: Travassos et al. (2005)
Os dados do Grfico 3, provenientes da Pesquisa Nacional de Amostra por Do-
miclios (PNAD/2003) mostram que, em 2003, 77,6% dos brasileiros de 65 ou mais
anos de idade relataram ser portadores de doenas crnicas, sendo que um tero
deles, de mais de uma doena crnica. Os resultados da PNAD 2008, mostraram
que 71,9% das pessoas de 65 anos ou mais declararam ter, pelo menos, um dos
12 tipos de doenas crnicas selecionadas. Do total de pessoas, 31,3% reportaram
doenas crnicas, o que significa 59,5 milhes de brasileiros. 5,9% da populao
declarou ter trs ou mais doenas crnicas (IBGE, 2010).
Pode-se presumir, portanto, que, no futuro, a transio demogrfica muito rpida
poder determinar uma elevao progressiva da morbimortalidade por condies
crnicas no Brasil, tanto em termos absolutos, como relativos.
A situao epidemiolgica brasileira pode ser analisada por vrias vertentes: a
mortalidade, a morbidade, os fatores de risco e a carga das doenas.
A transio epidemiolgica singular do pas, observada pelo lado da mortalidade,
como se v no Grfico 4, indica que, em 1930, as doenas infecciosas respondiam por
46% das mortes e que esse valor decresceu para um valor prximo a 5% em 2000;
ao mesmo tempo, as doenas cardiovasculares que representavam em torno de 12%
das mortes em 1930, responderam, em 2000, por quase 30% de todos os bitos.
AS REDES DE ATENO SADE
35
Grfico 4: Evoluo da mortalidade proporcional, segundo causas, Brasil, 1930 a
2003.
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1985 1990 1995
I I I I I I I I I
CVD Infecces Cncer Acidentes
Anos
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
M
o
r
t
a
l
i
d
a
d
e

p
o
r

1
0
0
.
0
0
0

h
a
b
i
t
a
n
t
e
s
* At 1970 dados s de capitais
Fonte: Barbosa Silva et alii
Fonte: Silva et al. (2006)
A Tabela 1 evidencia que a mortalidade proporcional, em 2004, foi determinada
em 13,1% pelas doenas infecciosas e maternas, perinatais e nutricionais; em 12,6%
por causas externas; e em 74,3% por doenas no transmissveis. Isso significa que
se somando as causas maternas e perinatais (3,2%) e as doenas no transmissveis,
77,5% das mortes foram por condies crnicas.
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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Tabela 1: Mortalidade proporcional por categoria de causas de bitos, com
redistribuio das causas externas, Brasil, 2002 a 2004
CAUSAS 2002 2003 2004 TOTAL
Infecciosas, maternas, perinatais e
nutricionais
129.795
(13,2%)
131.774
(13,2%)
132.000
(12,9%)
393.569
(13,1%)
No transmissveis 725.628
(73,9%)
743.902
(74,2%)
764.603
(74,7%)
2.234.133
(74,3%)
Externas 126.241
(12,9%)
126.657
(12,6%)
127.470
(12,4%)
380.368
(12,6%)
TOTAL 981.664
(100%)
1.002.333
(100%)
1.024.073
(100%)
3.008.070
(100%)
Fonte: Ministrio da Sade (2008e)
A Tabela 2 mostra que a mortalidade proporcional por doenas crnicas, quando
se redistribui as mortes mal definidas, alta em todas as regies do pas, mesmo
naquelas mais pobres.
Tabela 2: Mortalidade proporcional por doenas crnicas com redistribuio das
causas mal definidas, por regio, Brasil, 2004
REGIES %
Norte 65,3
Nordeste 74,4
Centro-Oeste 69,5
Sudeste 75,6
Sul 78,5
Fonte: elaborao do autor
Do ponto de vista da morbidade, tomada na sua vertente da morbidade hospi-
talar, v-se na Tabela 3 que, das 13 principais causas de internao no SUS, no ano
de 2005, nove foram por condies crnicas, considerando-se as causas maternas
e perinatais como condies crnicas.
AS REDES DE ATENO SADE
37
Tabela 3: As principais causas de internaes no SUS em valores porcentuais, Brasil,
2005.
CAUSA DE INTERNAO %
Parto Normal 13,5
Pneumonia 6,9
Parto Cesreo 4,9
Enteroinfeco 3,1
Insuficincia cardaca 2,9
Curetagem ps-aborto 2,1
Doena pulmonar obstrutiva crnica 1,5
Acidente vascular-cerebral 1,5
Crise asmtica 1,5
Hernorrafia inguinal 1,3
Crise hipertensiva 1,3
Pielonefrite 1,2
Diabetes 1,0
Fonte: SIH SUS (2005), elaborao do autor
Uma outra forma de analisar a situao epidemiolgica pela carga de doenas.
A anlise da carga de doena no Brasil, exposta na Tabela 4, mostra que o soma-
trio das doenas crnicas e das condies maternas e perinatais que constituem
condies crnicas representam 75% da carga global de doenas no pas, medidas
em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs). Enquanto isso, as
condies agudas, expressas nas doenas infecciosas, parasitrias e desnutrio e
causas externas, representam 25% da carga de doena. Mas deve-se observar, ainda,
que uma parte significativa das doenas infecciosas, aquelas de longo curso, devem
ser consideradas como condies crnicas, o que aumenta, alm de dois teros, a
presena relativa das condies crnicas na carga de doenas.
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
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Tabela 4: Carga de doenas em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade
(AVAIs), Brasil, 1998
GRUPOS DE DOENAS
TAXA POR MIL
HABITANTES
%
Infecciosas, parasitrias e desnutrio 34 14,7
Causas externas 19 10,2
Condies maternas e perinatais 21 8,8
Doenas crnicas 124 66,3
Total 232 100,0
Fonte: Schramm et al. (2004)
A anlise da Tabela 5 evidencia que das dez principais causas de AVAIs no pas,
apenas trs, violncia, infeces de vias areas superiores e acidentes de trnsito,
no so condies crnicas. E que as seis principais causas de AVAIs so, todas,
condies crnicas.
Tabela 5: As dez principais causas de anos de vida perdidos ajustados por
incapacidade (AVAIs), Brasil, 1998.
CONDIO DE SADE %
Diabetes mellitus 5,1
Doena isqumica do corao 5,0
Doenas crebro-vascular 4,6
Transtorno depressivo recorrente 3,8
Asfixia e traumatismo ao nascer 3,8
Doena pulmonar obstrutiva crnica 3,4
Violncia 3,3
Infeces de vias areas inferiores 2,9
Acidentes de trnsito 2,7
Doenas degenerativas do sistema nervoso central 2,6
Fonte: Schramm et al. (2004)
A prevalncia dos fatores de risco no Brasil aponta no sentido de uma produo
social de condies crnicas, j que eles respondem pela grande maioria das mortes
por doenas crnicas e por frao significativa da carga de doenas devida a essas
AS REDES DE ATENO SADE
39
condies de sade. Observa-se na Tabela 6, resultado de pesquisa do Ministrio
da Sade, que os fatores de risco esto significativamente presentes na populao
das capitais brasileiras e do Distrito Federal.
Tabela 6: Porcentual de adultos com fatores de risco em capitais dos estados
brasileiros e Distrito Federal, VIGITEL, 2007
FATOR DE RISCO
% (VALOR
MNIMO E
VALOR MXIMO)
Tabagismo 11,5 21,7
Excesso de peso 33,4 49,7
Consumo regular de frutas e hortalias 16,8 40,0
Atividade fsica no lazer 11,3 20,5
Consumo abusivo de lcool 13,4 23,1
Hipertenso arterial 13,8 26,9
Fonte: Ministrio da Sade (2009)
Observa-se, no Brasil, um processo de transio nutricional que resultou de
mudanas substanciais na alimentao, com a crescente oferta de alimentos indus-
trializados, facilidade de acesso a alimentos caloricamente densos e mais baratos
e reduo generalizada da atividade fsica. Essa transio nutricional favorece o
incremento das condies crnicas.
A situao epidemiolgica brasileira esconde uma epidemia oculta: a epidemia
das doenas crnicas, o que pode ser constatado pelo exame do Grfico 5.
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
40
Grfico 5: Taxas de mortalidade ajustadas por idade por cem mil habitantes
por doenas crnicas, em pessoas de 30 anos ou mais, em pases
selecionados, 2005
Brasil Canad China ndia Nigria Paquisto Rssia Reino Unido Tanznia
1200
1000
800
600
400
200
0
Fonte: World Health Organization (2005)
A taxa de mortalidade padronizada por idade por doenas crnicas no Brasil,
em pessoas de 30 anos ou mais, de 600 mortes por cem mil habitantes, o que
representa o dobro da taxa do Canad e 1,5 vezes a taxa do Reino Unido (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2005). Como consequncia, estima-se que morram, a cada
dia, no Brasil, quase 500 pessoas em decorrncia de infartos agudos do miocrdio
e acidentes vasculares-cerebrais.
Tomando-se as doenas cardiovasculares, conforme se v no Grfico 6, as ta-
xas de mortalidade padronizadas por idade por cem mil habitantes, por doenas
cardiovasculares, em pessoas com mais de 30 anos, caem sustentadamente nos
pases desenvolvidos, enquanto, no Brasil, apresentam tendncia de queda em anos
recentes, ainda que em patamares muito altos em termos de comparaes interna-
cionais. Com relao ao diabetes h um aumento da mortalidade por esta doena
(MINISTRIO DA SADE, 2005).
AS REDES DE ATENO SADE
41
Grfico 6: Taxas de mortalidade padronizadas por idades por cem mil habitantes
por doenas cardiovasculares em homens de 30 anos ou mais, em pases
selecionados, 1950/2002
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
EUA
Rssia
Brasil
Austrlia
Reino Unido
Canad
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010
I I I I I I I
Fonte: World Health Organization (2005)
Boa parte das mortes por doenas crnicas poderia ser evitada. A estimativa
de que poderiam ser evitadas, no mundo, em 2015, com medidas de preveno de
doenas crnicas, 36 milhes de mortes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
A Tabela 7 compara os anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs)
do Brasil com os pases do Grupo Amrica A que inclui os pases americanos que
apresentam taxas muito baixas de mortalidade infantil e de adultos (Canad, Cuba
e Estados Unidos).
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
42
Tabela 7: Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs), taxas por mil
habitantes, Brasil e Grupo Amrica A
DOENAS CRNICAS AVAIs BRASIL AVAIs AMRICA A
Cnceres 154 100
Diabetes 12 3
Doenas neuro-psiquitricas 43 42
Doenas cardiovasculares 31 14
Doenas respiratrias crnicas 19 8
Outras doenas crnicas 34 20
Fonte: Banco Mundial (2005)
A anlise dos dados da Tabela 7 mostra que existe uma carga potencialmente
evitvel de doenas crnicas muito significativa, especialmente relacionada com as
doenas cardiovasculares, com o diabetes, com as doenas respiratrias crnicas e
com alguns tipos de cncer. H que se observar ainda que, mesmo nesses pases de
melhores nveis de sade, os do grupo Amrica A, h, ainda, uma margem grande
de carga evitvel das doenas crnicas.
A forte prevalncia de condies crnicas no Brasil tem repercusses econmicas
significativas para o pas.
A Tabela 8 indica que os gastos do SUS com as doenas crnicas foram respons-
veis, em 2002, por 69,1% dos gastos hospitalares e ambulatoriais de nosso sistema
pblico de ateno sade.
Tabela 8: Estimativa de gastos hospitalares e ambulatoriais do SUS com doenas
crnicas, 2002
TIPO DE GASTO VALOR EM R$ %
Gasto ambulatorial 3.824.175.399 35,0
Gasto hospitalar 3.738.515.448 34,2
Gasto total com doenas crnicas 7.562.690.848 69,2
Gasto total hospitalar e ambulatorial 10.938.741.553 100,0
Fonte: Ministrio da Sade (2005)
As consequncias econmicas de um enfrentamento inadequado das condies
crnicas no Brasil que, no perodo de 2005 a 2015, as perdas financeiras decor-
AS REDES DE ATENO SADE
43
rentes de mortes prematuras causadas por doenas cardiovasculares e diabetes so
estimadas em, aproximadamente, 50 bilhes de dlares. A perda estimada em 2005
foi 2,7 bilhes de dlares e poder atingir, em 2015, 9,3 bilhes de dlares (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2005). Isso significar, como se v no Grfico 7, que essas
perdas podero atingir 0,5% do PIB nacional em 2015.
Grfico 7: Perdas de renda em porcentuais do PIB por doenas cardiovasculares e
diabetes, em pases selecionados, 2005/2015.
6
5
4
3
2
1
0
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
I I I I I I I I I I I
Brasil
ndia
Rssia
Canad
Nigria
Reino Unido
China
Paquisto
Tanznia
%

r
e
d
u

o

d
e

G
D
P
Fonte: World Health Organization (2005)
Concluindo, pode-se afirmar que, a partir das informaes analisadas, o mundo
e o Brasil apresentam um processo de envelhecimento de sua populao e uma
situao de transio das condies de sade, caracterizada pela queda relativa das
condies agudas e pelo aumento das condies crnicas. Ou seja, manifesta-se,
universalmente, o fenmeno da transio epidemiolgica.
Entende-se por transio epidemiolgica as mudanas ocorridas, temporalmen-
te, na frequncia, na magnitude e na distribuio das condies de sade e que
se expressam nos padres de morte, morbidade e invalidez que caracterizam uma
populao especfica e que, em geral, acontecem, concomitantemente, com outras
transformaes demogrficas, sociais e econmicas (SANTOS-PRECIADO et al., 2003;
SCHRAMM et al., 2004).
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
44
H, contudo, padres diferenciados de transio epidemiolgica, especialmente,
verificveis nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Nos pases desenvolvi-
dos a transio fez-se, classicamente, por etapas sequenciais, segundo o modelo de
Omram (1971). Contudo, essa transio, nos pases em desenvolvimento em geral,
e no Brasil, em particular, apresenta caractersticas especficas em relao aos pases
desenvolvidos, ao se superporem uma agenda tradicional e uma nova agenda da
sade pblica.
Por isso, em vez de falar transio epidemiolgica nos pases em desenvolvimento,
melhor dizer de acumulao epidemiolgica ou modelo prolongado e polarizado
(FRENK et al., 1991) ou de dupla carga de doenas ou de duplo risco, caracterizada
pela persistncia de doenas infecciosas e desnutrio e pela escalada rpida das
doenas crnicas (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
Essa situao epidemiolgica singular dos pases em desenvolvimento que se
manifesta claramente no Brasil define-se por alguns atributos fundamentais: a
superposio de etapas, com a persistncia concomitante das doenas infecciosas e
carenciais e das doenas crnicas; as contratransies, movimentos de ressurgimento
de doenas que se acreditavam superadas, as doenas reemergentes como a den-
gue e febre amarela; a transio prolongada, a falta de resoluo da transio num
sentido definitivo; a polarizao epidemiolgica, representada pela agudizao das
desigualdades sociais em matria de sade; e o surgimento das novas doenas ou
enfermidades emergentes (MENDES, 1999; ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE,
2003).
Essa complexa situao epidemiolgica tem sido definida, recentemente, como
tripla carga de doenas, porque envolve, ao mesmo tempo: primeiro, uma agenda no
concluda de infeces, desnutrio e problemas de sade reprodutiva; segundo, o
desafio das doenas crnicas e de seus fatores de riscos, como tabagismo, sobrepeso,
inatividade fsica, uso excessivo de lcool e outras drogas e alimentao inadequada;
e terceiro, o forte crescimento da violncia e das causas externas (FRENK, 2006).
A emergncia de uma situao de condies de sade, caracterizada pela tripla
carga de doenas, com forte predomnio relativo de condies crnicas, convoca
mudanas profundas nos sistemas de ateno sade.
AS REDES DE ATENO SADE
45
A SITUAO DAS CONDIES DE SADE E OS SISTEMAS DE
ATENO SADE
Os sistemas de ateno sade so definidos pela Organizao Mundial da
Sade como o conjunto de atividades cujo propsito primrio promover, restaurar
e manter a sade de uma populao para se atingirem os seguintes objetivos: o
alcance de um nvel timo de sade, distribudo de forma equitativa; a garantia de
uma proteo adequada dos riscos para todos o cidados; o acolhimento humanizado
dos cidados; a proviso de servios seguros e efetivos; e a prestao de servios
eficientes (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2000; MENDES, 2002b).
Os sistemas de ateno sade constituem respostas sociais, deliberadamente
organizadas, para responder s necessidades, demandas e preferncias das socie-
dades. Nesse sentido, eles devem ser articulados pelas necessidades de sade da
populao que se expressam, em boa parte, em situaes demogrficas e epide-
miolgicas singulares.
H, portanto, uma relao muita estreita entre a transio das condies de
sade e a transio dos sistemas de ateno sade, vez que, ambas, constituem
a transio da sade (SCHRAMM et al., 2004).
A transio das condies de sade, juntamente com outros fatores como o de-
senvolvimento cientfico, tecnolgico e econmico, determina a transio da ateno
sade (FRENK et al., 1991). Por essa razo, em qualquer tempo e em qualquer
sociedade, deve haver uma coerncia entre a situao das condies de sade e o
sistema de ateno sade. Quando essa coerncia se rompe, como ocorre, nesse
momento, em escala global, instala-se uma crise nos sistemas de ateno sade.
A crise contempornea dos sistemas de ateno sade reflete, portanto, o
desencontro entre uma situao epidemiolgica dominada pelas condies crni-
cas nos pases desenvolvidos de forma mais contundente e nos pases em desen-
volvimento pela situao de dupla ou tripla carga das doenas e um sistema de
ateno sade voltado predominantemente para responder s condies agudas
e aos eventos agudos, decorrentes de agudizaes de condies crnicas, de forma
reativa, episdica e fragmentada. Essa crise tem sido caracterizada pelos propositores
do modelo de ateno a crnicos, como resultado da ditadura das condies agudas
(COLEMAN e WAGNER, 2008). Isso no est dando certo nos pases desenvolvidos,
isso no dar certo nos pases em desenvolvimento.
Essa crise medular dos sistemas de ateno sade explica-se por fatores hist-
ricos, culturais e tcnicos.
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
46
Ham faz uma anlise histrica dos sistemas de ateno sade, mostrando que
at a primeira metade do sculo XX, eles se voltaram para as doenas infecciosas
e, na segunda metade daquele sculo, para as condies agudas. E afirma que
nesse incio de sculo XXI, os sistemas de ateno sade devem ser reformados
profundamente para dar conta da ateno s condies crnicas. As razes esto
resumidas numa citao que faz: O paradigma predominante da doena aguda
um anacronismo. Ele foi formatado pela noo do sculo XIX da doena como
uma ruptura de um estado normal determinada por um agente externo ou por um
trauma. Sob esse modelo a ateno condio aguda o que enfrenta diretamente
a ameaa. Mas a epidemiologia moderna mostra que os problemas de sade pre-
valecentes hoje, definidos em termos de impactos sanitrios e econmicos, giram
em torno das condies crnicas (HAM, 2007a).
Na mesma linha, a Organizao Mundial da Sade afirma que, historicamente,
os problemas agudos, como certas doenas infecciosas e os traumas, constituem
a principal preocupao dos sistemas de ateno sade. Os avanos da cincia
biomdica e da sade pblica, verificados especialmente no sculo passado, permi-
tiram reduzir o impacto de inmeras doenas infecciosas. Por outro lado, houve um
aumento relativo das doenas crnicas. E adverte: Pelo fato de os atuais sistemas
de sade terem sido desenvolvidos para tratar dos problemas agudos e das neces-
sidades prementes dos pacientes, eles foram desenhados para funcionar em situa-
es de presso. Por exemplo, a realizao de exames, o diagnstico, a atenuao
dos sintomas e a expectativa de cura so caractersticas do tratamento dispensado
atualmente. Alm disso, essas funes se ajustam s necessidades de pacientes que
apresentam problemas de sade agudos ou episdicos. No entanto, observa-se uma
grande disparidade quando se adota o modelo de tratamento agudo para pacientes
com problemas crnicos. O tratamento para as condies crnicas, por sua natureza,
diferente do tratamento dispensado a problemas agudos. Nesse sentido, os sistemas
de sade predominantes em todo o mundo esto falhando, pois no esto conse-
guindo acompanhar a tendncia de declnio dos problemas agudos e de ascenso
das condies crnicas. Quando os problemas de sade so crnicos, o modelo de
tratamento agudo no funciona. De fato, os sistemas de sade no evoluram, de
forma perceptvel, mais alm do enfoque usado para tratar e diagnosticar doenas
agudas. O paradigma do tratamento agudo dominante e, no momento, prepon-
dera em meio aos tomadores de deciso, trabalhadores da sade, administradores
e pacientes. Para lidar com a ascenso das condies crnicas, imprescindvel que
os sistemas de sade transponham esse modelo predominante. O tratamento agudo
ser sempre necessrio, pois at mesmo as condies crnicas apresentam episdios
agudos; contudo, os sistema de sade devem adotar o conceito de tratamento de
problemas de sade de longo prazo (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2003).
AS REDES DE ATENO SADE
47
A razo cultural para a crise contempornea dos sistemas de ateno sade
est nas concepes vigentes sobre as condies crnicas e sobre as formas de
enfrent-las, o que implicam o seu negligenciamento. A Organizao Mundial da
Sade sintetiza em dez enganos generalizados, as ideias equivocadas ou os mitos
de que as doenas crnicas so uma ameaa distante ou menos importante que as
condies agudas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2005).
Mito 1 As doenas crnicas afetam principalmente os pases de alta renda.
Isso no verdade porque quatro de cada cinco mortes por doenas crnicas
acontecem em pases de baixa e mdia renda.
Mito 2 Os pases de baixa e mdia renda deveriam controlar as doenas in-
fecciosas antes das doenas crnicas. Isso no verdade porque esses pases
apresentam uma dupla ou tripla carga das doenas e esto no centro de antigos
e novos desafios de sade pblica.
Mito 3 As doenas crnicas afetam principalmente as pessoas ricas. Isso no
verdade porque, em geral, as pessoas mais pobres, mais provavelmente que
as ricas, iro desenvolver doenas crnicas e mais possvel que morram em
consequncia disso.
Mito 4 As doenas crnicas afetam as pessoas de idade. Isso no verdade
porque quase metade das mortes causadas por doenas crnicas ocorre pre-
maturamente, em pessoas com menos de 70 anos de idade, e um quarto das
mortes so em pessoas de menos de 60 anos de idade.
Mito 5 As doenas crnicas afetam primordialmente os indivduos do sexo
masculino. Isso no verdade porque as doenas crnicas, inclusive as doenas
cardiovasculares, afetam mulheres e homens de maneira quase igual.
Mito 6 As doenas crnicas so resultados de estilos de vida no saudveis.
Isso no verdade porque leva a uma vitimizao das pessoas portadoras de
doenas crnicas e a responsabilizao individual s pode ter efeito total onde
as pessoas tm acesso igual a uma vida saudvel e recebem apoio para tomar
decises saudveis.
Mito 7 As doenas crnicas no podem ser prevenidas. Isso no verdade por-
que as principais causas das doenas crnicas so conhecidas e, se esses fatores
de risco fossem eliminados, pelo menos 80% de todas as doenas cardacas e
do diabetes de tipo 2 poderiam ser evitados e 40% dos cnceres poderiam ser
prevenidos. A Tabela 7 atesta esse mito.
Mito 8 A preveno e o controle das doenas crnicas so caros demais. Isso
no verdade porque h uma gama de intervenes sobre as doenas crnicas
que so economicamente viveis e propiciam um timo retorno para os investi-
mentos, mesmo nas regies mais pobres.
Mito 9 Meu av fumou e viveu acima do peso at os 90 anos de idade. Isso
no verdade porque em qualquer populao haver certo nmero de pessoas
que no demonstra os padres tpicos observados na grande maioria, o que no
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
48
significa que tabagismo e excesso de peso deixem de ser fatores de risco impor-
tantes nas doenas crnicas.
Mito 10 Todo mundo tem de morrer de alguma coisa. Certamente todos tero
de morrer um dia, mas a morte no precisa ser lenta, nem prematura, nem com
sofrimento prolongado. A morte inevitvel, mas o sofrimento desnecessrio,
no.
Por fim, a razo tcnica para a crise dos sistemas de ateno sade consiste
no enfrentamento das condies crnicas na mesma lgica das condies agudas,
ou seja, por meio de tecnologias destinadas a responder aos momentos de agudi-
zao das condies crnicas normalmente autopercebidos pelas pessoas por
meio da ateno demanda espontnea, principalmente em unidades de pronto
atendimento ambulatorial ou hospitalar. E desconhecendo a necessidade imperiosa
de uma ateno contnua nos momentos silenciosos das condies crnicas quando
elas, insidiosa e silenciosamente, evoluem. o que se v no Grfico 8.
Grfico 8: A lgica da ateno s condies agudas

APS
Tempo
APS: Ateno Primria Sade
UPA: Unidade de Pronto-atendimento Ambulatorial
UH: Unidade Hospitalar

UPA
UH
X
Y
B
Fonte: Adaptado, pelo autor, de Edwards et al. (1998)
Esse grfico mostra o curso hipottico da severidade de uma doena, em uma
pessoa portadora de uma condio crnica. A regio inferior, da base do grfico at
a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade da condio
AS REDES DE ATENO SADE
49
crnica que pode ser gerido rotineiramente pelas equipes de ateno primria
sade; o espao entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de
severidade da condio crnica que pode ser respondido por uma unidade de pronto-
-atendimento ambulatorial; e, finalmente, o espao superior linha B representa,
em determinado tempo, o grau de severidade da condio crnica que necessita
de atendimento numa unidade hospitalar. Suponha-se que se represente a ateno
a um portador de diabetes do tipo 2. Pela lgica da ateno s condies agudas,
essa pessoa quando se sente mal ou quando agudiza sua doena, busca o sistema
e atendida, na unidade de pronto-atendimento ambulatorial (ponto X); num se-
gundo momento, apresenta uma descompensao metablica e internada numa
unidade hospitalar (ponto Y). Contudo, nos intervalos entre esses momentos de
agudizao de sua condio crnica no recebe uma ateno contnua e proativa,
sob a coordenao da equipe da ateno primria sade. Esse sistema de ateno
sade que atende s condies crnicas na lgica da ateno s condies agu-
das, ao final de um perodo longo de tempo, determinar resultados sanitrios e
econmicos desastrosos. O portador de diabetes caminhar, com o passar dos anos,
inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, para a amputao
de extremidades etc. A razo disso que esse sistema s atua sobre as condies
de sade j estabelecidas, em momentos de manifestaes clnicas exuberantes,
autopercebidas pelos portadores, desconhecendo os determinantes sociais distais,
intermedirios e proximais, os fatores de riscos biopsicolgicos e o gerenciamento
da condio de sade com base numa ateno primria sade de qualidade. Essa
forma de ateno voltada para as condies agudas, concentrada em unidades de
pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, no permite intervir adequadamente
nos portadores de diabetes para promover o controle glicmico, reduzir o tabagismo,
diminuir o sedentarismo, controlar o peso e a presso arterial, promover o controle
regular dos ps e ofertar exames oftalmolgicos regulares. Sem esse monitoramento
contnuo das intervenes sanitrias no h como controlar o diabetes e melhorar
os resultados sanitrios e econmicos relativos a essa doena.
Os resultados dessa forma de ateno das condies crnicas atravs de sistemas
de ateno sade, voltados para a ateno a eventos agudos, so dramticos. No
obstante, so muito valorizados pelos polticos, pelos gestores, pelos profissionais
de sade e pela populao que sua grande vtima.
Por tudo isso, imprescindvel mudar, radicalmente, essa lgica, implantando-se
um novo arranjo do sistema de ateno sade que, alm de responder s condi-
es agudas e aos momentos de agudizao das condies crnicas nas unidades
de pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, faa um seguimento contnuo e
proativo dos portadores de condies crnicas, sob a coordenao da equipe da
ateno primria sade, e com o apoio dos servios de ateno secundria e terciria
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
50
da rede de ateno, atuando, equilibradamente, sobre os determinantes sociais da
sade distais, intermedirios e proximais, sobre os fatores de riscos biopsicolgicos
e, tambm, sobre as condies de sade manifestas e suas sequelas.
OS SISTEMAS DE ATENO SADE: OS SISTEMAS
FRAGMENTADOS E AS REDES DE ATENO SADE
Alm de se organizarem pela ateno s condies agudas e crnicas, os sistemas
de ateno sade podem apresentar-se, socialmente, num contnuo que vai desde
a fragmentao at a integrao.
Essas duas maneiras de se analisarem os sistemas de ateno sade no apa-
recem, na prtica social, de forma independentemente; ao contrrio, os sistemas
fragmentados tendem a se voltar para a ateno principal s condies e aos eventos
agudos, enquanto os sistemas integrados tendem a atuar, equilibradamente, sobre
as condies agudas e crnicas.
Os sistemas fragmentados de ateno sade, fortemente hegemnicos, so
aqueles que se organizam atravs de um conjunto de pontos de ateno sade,
isolados e incomunicados uns dos outros, e que, por consequncia, so incapazes
de prestar uma ateno contnua populao. Em geral, no h uma populao
adscrita de responsabilizao. Neles, a ateno primria sade no se comunica
fluidamente com a ateno secundria sade e, esses dois nveis, tambm no
se articulam com a ateno terciria sade, nem com os sistemas de apoio, nem
com os sistemas logsticos. Diferentemente, os sistemas integrados de ateno
sade, as RASs, so aqueles organizados atravs de um conjunto coordenado de
pontos de ateno sade para prestar uma assistncia contnua e integral a uma
populao definida.
Alm da organizao por componentes isolados ou por uma rede integrada o
que caracteriza mais fortemente os nomes de fragmentao e de redes de ateno
sade essas formas alternativas de organizao dos sistemas de ateno sade
apresentam outras diferenas marcantes, dada pelos fundamentos terico-conceituais
que as sustentam.
Nos sistemas fragmentados de ateno sade, vige uma viso de uma estrutu-
ra hierrquica, definida por nveis de complexidades crescentes, e com relaes
de ordem e graus de importncia entre os diferentes nveis, o que caracteriza uma
hierarquia. Essa concepo de sistema hierarquizado vige no SUS. O sistema pblico
brasileiro de ateno sade organiza-se, segundo suas normativas, em ateno
AS REDES DE ATENO SADE
51
bsica, ateno de mdia e de alta complexidades. Tal viso apresenta srios pro-
blemas tericos e operacionais. Ela fundamenta-se num conceito de complexidade
equivocado, ao estabelecer que a ateno primria sade menos complexa do
que a ateno nos nveis secundrio e tercirio. Esse conceito distorcido de complexi-
dade leva, consciente ou inconscientemente, a uma banalizao da ateno primria
sade e a uma sobrevalorizao, seja material, seja simblica, das prticas que
exigem maior densidade tecnolgica e que so exercitadas nos nveis secundrio e
tercirio de ateno sade.
Os sistemas de ateno sade movem-se numa relao dialtica entre fatores
contextuais (como envelhecimento da populao, transio epidemiolgica e avanos
cientficos e tecnolgicos) e os fatores internos (como cultura organizacional, recursos,
sistemas de incentivos, estrutura organizacional e estilo de liderana e de gesto). Os
fatores contextuais que so externos ao sistema de ateno sade mudam em ritmo
mais rpido que os fatores internos que esto sob a governabilidade setorial. Isso faz
com que os sistemas de ateno sade no tenham a capacidade de adaptarem-se,
em tempo, s mudanas contextuais, especialmente demogrficas e epidemiolgicas.
Nisso reside a crise universal dos sistemas de ateno sade que foram concebidos
e desenvolvidos com uma presuno de continuidade de uma atuao voltada para
as condies e eventos agudos e desconsiderando a epidemia contempornea das
condies crnicas. Como consequncia, temos uma situao de sade do sculo
XXI sendo respondida por um sistema de ateno sade desenvolvido no sculo
XX, quando predominaram as condies agudas, o que no pode dar certo.
O Ministro da Sade do Pas Vasco, na Espanha, assinala com propriedade: O
paciente est mudando, o padro de enfermidades est mudando, as tecnologias
mudaram; contudo, o sistema de sade no est mudando. Existe evidncia crescente
de que a forma atual de organizao, financiamento e prestao de servios de sade
no compatvel com um controle timo das doenas crnicas (BENGOA, 2008).
Os resultados de sistemas fragmentados de ateno sade, voltados para a
ateno s condies agudas e para os eventos de agudizao das condies crni-
cas, so muito negativos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos. Em
2007, havia 23,6 milhes de pessoas portadoras de diabetes, 17,9 milhes com
diagnstico e 5,7 milhes sem diagnstico, o que corresponde a 32% do total (NA-
TIONAL INSTITUTE OF DIABETES AND DIGESTIVE AND KIDNEY DISEASES, 2007). Um
estudo mostrou que: 35% dos portadores de diabetes desenvolveram nefropatias,
58% doenas cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os portadores de diabetes
tiveram cinco vezes mais chances que os no portadores de diabetes de apresen-
tarem um acidente vascular cerebral; aproximadamente 15% dos portadores de
diabetes sofreram algum tipo de amputao de extremidade; havia 144.000 mortes
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
52
prematuras de portadores de diabetes, uma perda de 1,5 milho de anos de vida
produtiva e uma incapacitao total de 951 mil pessoas; a produtividade anual era
7 mil dlares menor nos portadores de diabetes em relao aos no portadores de
diabetes; um portador de diabetes tinha o dobro de possibilidade de aposentar-se
precocemente que um no portador de diabetes; e um portador de diabetes cus-
tava, anualmente, ao sistema de ateno sade, 11.157 dlares comparado com
2.604 dlares para no portadores de diabetes (BARR et al., 1996). Um estudo do
National Committee for Health Assurance (2006), sobre a ateno ao diabetes pelos
planos de sade americanos, concluiu que, apesar dos altos custos do controle dessa
doena, a hemoglobina glicada era usada em menos de 90% das pessoas usurias
para controle glicmico; que 30% dos portadores de diabetes no so controlados;
que menos de 70% dos portadores de diabetes apresentam valores de LDL inferio-
res a 130mg/dl; e que pouco mais de 50% dos portadores de diabetes realizam o
exame oftalmolgico anual. Outros programas de controle de condies crnicas
norte-americanos apresentaram srias deficincias. No controle da asma, 48% dos
portadores da doena tomaram medicao regularmente e 28% inalaram esterides;
65% das pessoas que tiveram infarto agudo do miocrdio fizeram uso de estatina
e 33% conheceram o resultado de seu ltimo exame de colesterol; uma pesquisa
com 16 mil pessoas mostrou que 27% tinham hipertenso, que 15 a 24% tinham
a hipertenso controlada, que 27 a 41% no sabiam que tinham hipertenso, que
25 a 32% estavam tratando a hipertenso, mas sem control-la, e que 17 a 19%
sabiam que eram hipertensos, mas no buscavam tratamento (IMPROVING CHRONIC
ILLNESS CARE, 2008). Esses resultados mostram uma situao ruim e custosa no
controle das condies crnicas nos Estados Unidos.
Isso se d no pas que mais gastou recursos financeiros em sade, em 2005: 15,2%
do PIB e um valor per capita anual de US$6.350 (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2008c). O contraste entre os recursos investidos e os resultados sanitrios levou uma
importante instituio acadmica daquele pas a concluir que o sistema de ateno
sade americano no funciona e que a soluo de fazer mais do mesmo no
a sada. Ao contrrio, preciso mudar radicalmente a forma como o sistema tem
operado (INSTITUTE OF MEDICINE, 2001).
Os resultados da fragmentao no so diferentes no sistema pblico de ateno
sade brasileiro e isso explica os parcos resultados sanitrios obtidos no controle
das condies crnicas pelo SUS. o caso, dentre outros, do controle da hipertenso
arterial sistmica, descrito no Boxe 1.
AS REDES DE ATENO SADE
53
Boxe 1: O controle da hipertenso arterial sistmica no SUS
A hipertenso arterial sistmica um grave problema de sade pblica no Brasil, atingindo em
torno de 20% da populao adulta. Isso significa que h, aproximadamente, 20 milhes de
portadores de hipertenso no pas. A prevalncia de hipertenso arterial sistmica varia de 5%
na populao de 18 a 24 anos a 58% na populao de mais de 65 anos.
A anlise da mortalidade indica que as trs principais causas de morte, no Brasil, so, pela ordem,
infartos agudos de miocrdio, acidentes vasculares cerebrais e insuficincia cardaca, todas rela-
cionadas ao fator de risco hipertenso arterial. As taxas de mortalidade pela hipertenso arterial
tm permanecido estveis, nos ltimos anos, em torno de 150 bitos por cem mil habitantes
na populao de mais de 60 anos e de 20 bitos por cem mil habitantes na populao de 40 a
59 anos de idade. A taxa de mortalidade por acidente vascular cerebral se estabiliza a partir de
2001, em torno de 45 bitos por cem mil habitantes e a taxa de mortalidade por infarto agudo
do miocrdio em torno de 35 bitos por cem mil habitantes.
Em relao morbidade hospitalar, das dez principais causas de internaes no SUS, quatro delas
esto representadas por doenas cardiovasculares: insuficincia cardaca, 4,3%; acidente vascular
cerebral, 1,9%; insuficincia coronariana aguda, 1,0%; e crise hipertensiva, 1,3%. As internaes
por crise hipertensiva somam 135.000 por ano e custam 25 milhes de reais no ano; em geral,
essas internaes so consideradas, internacionalmente, como condies sensveis ateno
ambulatorial. As internaes por doenas cardiovasculares, em geral associadas s hipertenses
arteriais sistmicas, representam 7,4% do total de internaes e consomem 13% dos recursos
hospitalares do SUS (900 milhes de reais por ano).
O estudo da carga de doenas feito para o pas mostrou que as doenas cardiovasculares so
responsveis por 14% dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (AVAIs).
Estudos populacionais mostram que os fatores de risco esto fortemente presentes na populao
brasileira.
Frente a essa situao epidemiolgica, o pas vem, h anos, desenvolvendo uma poltica de controle
da hipertenso arterial sistmica que apresenta gastos significativos e crescentes sem, contudo,
produzir resultados sanitrios satisfatrios, j que as taxas de mortalidade por hipertenso arterial
sistmica no apresentam tendncia de queda.
Em relao organizao do sistema de ateno sade, praticado pelo SUS, observa-se que, em
geral, no h diretrizes clnicas relativas ao controle da hipertenso arterial sistmica, formuladas
a partir da medicina baseada em evidncias. Isso significa que a implementao do programa de
hipertenso arterial sistmica faz-se com grande variabilidade, j que no h parmetros definidos
em diretrizes clnicas que sejam de conhecimento dos profissionais de sade encarregados de
executar o programa nas unidades de sade. Alm disso, no h, como norma, a classificao
dos portadores de hipertenso arterial sistmica por estratos risco.
A oferta de cirurgias cardacas cresceu, nos ltimos trs anos, em 21%. H muitos centros de
cirurgias cardacas que ofertam em torno de 50 cirurgias por ano e h, ainda, enorme presso
pelo credenciamento de novos centros. As taxas de mortalidade por cirurgias cardacas esto
estveis e so muito superiores quelas praticadas nos pases desenvolvidos, o que se explica,
em boa parte, pelo baixo volume de cirurgias realizadas nos diferentes centros. Os gastos com
cirurgias cardacas so crescentes e chegam a 420 milhes de reais ao ano.
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
54
Boxe 1: O controle da hipertenso arterial sistmica no SUS
A oferta de consultas especializadas de cardiologia de 50 consultas por mil habitantes/ano, o que
corresponde ao padro mnimo do Ministrio da Sade. Contudo, essa oferta est acima desse
padro em vrios estados brasileiros, mas como no h estratificao de riscos das hipertenses
arteriais sistmicas e como essa estratificao no um critrio incorporado na PPI assistencial,
pode-se inferir que a maior parte das consultas especializadas esteja sendo ofertadas a portadores
de hipertenses arteriais sistmicas de baixo e mdio riscos. Ademais, a comunicao entre a aten-
o especializada e a APS, no manejo dos portadores de hipertenso arterial sistmica, precria
ou inexistente. Muitas vezes, quando uma pessoa usuria encaminhada ao mdico especialista,
esse profissional assume definitivamente o cuidado, sem comportar-se como interconsultor da
ateno, o que ocorre em sistemas de sade mais maduros, onde a maior parte das hipertenses
so manejadas na ateno primria sade. Em boa parte, isso se deve ao fato de que os centros
de especialidades mdicas so unidades abertas, com entrada direta de portadores de hipertenso
arterial sistmica, e que funcionam sem coordenao com a ateno primria sade.
O controle da hipertenso arterial sistmica na APS definido como uma prioridade. Contudo, os
portadores de hipertenso cadastrados no sistema hiperdia em relao populao de hipertensos
estimada epidemiologicamente, baixo. No se faz um plano de cuidado para cada portador
de hipertenso arterial sistmica. Em geral, no h aes rotineiras de promoo da sade e de
enfrentamento de fatores de risco como a alimentao inadequada, o sobrepeso e a obesidade,
a inatividade fsica, o consumo abusivo de lcool, o estresse social e o tabagismo, nas unidades
de ateno primria sade.
A ateno aos portadores de hipertenso arterial sistmica centrada no cuidado profissional
prestado por mdicos; o trabalho multiprofissional, essencial para a ateno a essa condio cr-
nica, resume-se a uma atuao complementar do enfermeiro. Profissionais como nutricionistas,
educadores fsicos, fisioterapeutas, assistentes sociais, farmacuticos clnicos e educadores em
sade, compondo, organicamente, uma equipe de APS, so raros.
O manejo clnico est centrado, fortemente, na terapia medicamentosa. O nmero de unidades
de medicamentos anti-hipertensivos aumentou significativamente nos ltimos 3 anos. O consumo
de captopril, comprimidos de 25 mg, cresceu 300% e o de propanolol, comprimidos de 40 mg,
subiu 370%. Em geral, no se indica, para os 40% dos portadores de hipertenso arterial sist-
mica leve e de baixo riscos, intervenes medicamentosas. No obstante, em geral, esses milhes
de portadores de hipertenso arterial sistmica esto sendo medicalizados, utilizando, no raro,
associaes medicamentosas. Em geral, no h um programa de uso racional dos medicamentos
anti-hipertensivos efetivo, estando a assistncia farmacutica voltada, fundamentalmente, para a
logstica dos medicamentos. Por isso, no h um cuidado farmacutico, provido por farmacuti-
cos clnicos que, sequer, compem as equipes de ateno primria sade.Tambm, no h um
programa eficaz de farmacovigilncia da medicao anti-hipertensiva.
Apenas 38% dos mdicos de ateno primria sade receberam algum tipo de capacitao em
hipertenso arterial sistmica; esse percentual cai para 35% em relao aos enfermeiros. Em geral,
no h programas de educao permanente para os profissionais de sade envolvidos com a APS.
Tambm, como norma, no h programas eficazes de educao em sade, desenvolvidos, com
base em diretrizes clnicas, para empoderar os portadores dessa condio de sade e capacit-
-los a atuar proativamente no seu prprio cuidado. O autocuidado apoiado, um instrumento
fundamental de manejo efetivo das condies crnicas, no existe, em funo da carncia de
equipes multiprofissionais.
AS REDES DE ATENO SADE
55
Boxe 1: O controle da hipertenso arterial sistmica no SUS
A APS no se comunica eficazmente com os nveis de ateno secundria e terciria. Em geral,
no h pronturios clnicos eletrnicos, com possibilidade de ter um plano de cuidado para cada
pessoa usuria, feito de forma colaborativa entre os profissionais de sade e o portador da condio
crnica, e de enviar lembretes e dar feedbacks para a equipe de sade e para as pessoas usurias.
No h a possibilidade de a equipe de ateno primria sade agendar diretamente as consultas
com os especialistas e as internaes hospitalares, o que torna impossvel o desempenho da funo
de coordenao do sistema de sade pela APS. A ausncia de uma APS efetiva que possa conter o
risco evolutivo da doena leva a que uma resposta comum hipertenso arterial sistmica seja dada
nos momentos de agudizao, pelas unidades de pronto-atendimento ambulatorial ou hospitalar.
Ao longo do tempo, essa forma de enfrentamento da hipertenso arterial sistmica, focada
nos seus momentos de agudizao, atravs de pronto-atendimento ambulatorial ou hospitalar,
levar, inexoravelmente, s doenas cardiovasculares, s doenas renais crnicas e ao diabetes.
Ademais, a ausncia de uma concepo sistmica de rede de ateno sade gera solues
econmicas inaceitveis.
CUSTO/EFETIVIDADE, MEDIDO EM ANOS DE VIDA PERDIDOS AJUSTADOS POR INCAPACIDADE
(AVAIS) PARA INTERVENES EM DOENAS CARDIOVASCULARES
INTERVENO
CUSTO POR AVAI
(em US$)
AVAIs EVITADOS
POR US$ 1 MILHO
de US$
Taxao de cigarro 3-50 20.000 330.000
Tratamento do infarto com aspirina e
betabloqueador
10 25 40.000 100.000
Tratamento continuado do infarto com e do
AVC com a combinao de 4 medicamentos
genricos
700 1.000 1.000 1.400
Cirurgia por revascularizao do miocrdio Mais de 25.000 Menos de 40
Observa-se na tabela que o custo por ano de vida ganho para o aumento do imposto sobre
cigarros de 3 a 50 dlares e para cada milho de dlares investido nessa tecnologia ganham-
-se de 20 a 330 mil anos de vida de qualidade. Na outra ponta, o custo por ano de vida ganho
por cirurgia de revascularizao do miocrdio de mais de 25 mil dlares e para cada milho de
dlares investido nessa tecnologia ganham-se menos de 40 anos de vida de qualidade. Portan-
to, a forma de ao do SUS em relao s doenas cardiovasculares, com alta concentrao de
gastos na ateno terciria hospitalar, alm de determinar resultados sanitrios pobres, produz,
tambm, resultados econmicos ruins.
Estudo realizado no Rio Grande do Sul mostrou que a prevalncia da hipertenso arterial em adultos
foi de 33,7%, sendo que 49,2% desconheciam ser hipertensos; 10,4% tinham conhecimento
de ser hipertenso, mas no seguiam o tratamento; 30,1% seguiam o tratamento, mas no apre-
sentavam controle adequado e 10,4% seguiam tratamento anti-hipertensivo com bom controle.
A razo principal desses precrios resultados, sanitrios e econmicos, no controle da hipertenso
arterial sistmica, reside no enfrentamento de uma condio crnica por meio de um sistema
de ateno sade fragmentado e voltado para a ateno s condies e aos eventos agudos.
Fontes: Noronha et al. (2003); Schramm (2004); Gus et al. (2004); Banco Mundial (2005);Ministrio da Sade (2005)
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
56
Os resultados do controle da hipertenso arterial sistmica no Brasil mostram que
o sistema atual, fragmentado e voltado para as condies e para os eventos agudos,
episdico e reativo no funciona e que so necessrias mudanas profundas.
As diferenas mais marcantes entre os sistemas de ateno sade esto presen-
tes nas categorias de organizao fragmentao/integrao e de foco da ateno
condies agudas/condies crnicas. Mas h muitas outras caractersticas que
diferenciam os sistemas fragmentados das redes de ateno sade. o que se
mostra no Quadro 2 a seguir.
Quadro 2: As caractersticas diferenciais dos sistemas fragmentados e das redes de
ateno sade
CARACTERSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENO SADE
Forma de organizao Hierarquia Poliarquia
Coordenao da ateno Inexistente Feita pela APS
Comunicao entre os
componentes
Inexistente Feita por sistemas logsticos eficazes
Foco Nas condies agudas por
meio de unidades de pronto-
atendimento
Nas condies agudas e crnicas por
meio de uma RAS
Objetivos Objetivos parciais de diferentes
servios e resultados no
medidos
Objetivos de melhoria da sade de uma
populao com resultados clnicos e
econmicos medidos
Populao Voltado para indivduos
isolados
Voltado para uma populao adscrita
estratificada por subpopulaes de
risco e sob responsabilidade da RAS
Sujeito Paciente que recebe
prescries dos profissionais
de sade
Agente co-responsvel pela prpria
sade
A forma da ao do
sistema
Reativa e episdica, acionada
pela demanda das pessoas
usurias
Proativa e contnua, baseada em
plano de cuidados de cada pessoa
usuria, realizado conjuntamente pelos
profissionais e pela pessoa usuria e
com busca ativa
nfase das intervenes Curativas e reabilitadoras
sobre condies estabelecidas
Promocionais, preventivas, curativas,
cuidadoras, reabilitadoras ou paliativas,
atuando sobre determinantes sociais da
sade intermedirios e proximais e sobre
as condies de sade estabelecidas
AS REDES DE ATENO SADE
57
CARACTERSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENO SADE
Modelo de ateno
sade
Fragmentado por ponto
de ateno sade, sem
estratificao de riscos e
voltado para as condies de
sade estabelecidas
Integrado, com estratificao dos
riscos, e voltado para os determinantes
sociais da sade intermedirios e
proximais e sobre as condies de
sade estabelecidas
Modelo de gesto Gesto por estruturas
isoladas (gerncia hospitalar,
gerncia da APS, gerncia dos
ambulatrios especializados
etc.)
Governana sistmica que integre a
APS, os pontos de ateno sade,
os sistemas de apoio e os sistemas
logsticos da rede
Planejamento Planejamento da oferta, e
baseado em sries histricas e
definido pelos interesses dos
prestadores
Planejamento das necessidades,
definido pela situao das condies de
sade da populao adscrita e de seus
valores e preferncias
nfase do cuidado Cuidado profissional
centrado nos profissionais,
especialmente os mdicos
Ateno colaborativa realizada por
equipes multiprofissionais e pessoas
usurias e suas famlias e com nfase
no autocuidado apoiado
Conhecimento e ao
clnicas
Concentradas nos
profissionais, especialmente
mdicos
Partilhadas por equipes
multiprofissionais e pessoas usurias
Tecnologia de informao Fragmentada, pouco acessvel
e com baixa capilaridade nos
componentes das redes de
ateno sade
Integrada a partir de carto de
identidade das pessoas usurias e de
pronturios eletrnicos e articulada
em todos os componentes da rede de
ateno sade
Organizao territorial Territrios poltico-
administrativos definidos por
uma lgica poltica
Territrios sanitrios definidos pelos
fluxos sanitrios da populao em
busca de ateno
Sistema de financiamento Financiamento por
procedimentos em pontos de
ateno sade isolados
Financiamento por valor global ou por
capitao de toda a rede
Participao social Participao social passiva
e a comunidade vista como
cuidadora
Participao social ativa por meio de
conselhos de sade com presena na
governana da rede
Fontes: Mendes (2001b); Fernandez (2004)
Em concluso, o problema central dos sistemas de ateno sade, em todo o
mundo, est na incongruncia entre uma situao de sade de transio epidemio-
lgica completa nos pases desenvolvidos ou de dupla ou tripla carga de doenas nos
pases em desenvolvimento, e uma resposta social inscrita num sistema fragmentado
Organizao Pan-Americana da Sade / Organizao Mundial da Sade
58
de ateno sade, voltado para as condies agudas e para os eventos agudos
das condies crnicas.
No diferente no Brasil. A partir das experincias internacionais e nacional, pode-
-se afirmar que o problema principal do SUS reside na incoerncia entre a situao de
condio de sade brasileira de tripla carga de doena, com o forte predomnio rela-
tivo das condies crnicas, e o sistema de ateno sade praticado, fragmentado
e voltado para as condies e para os eventos agudos. Esse descompasso configura
a crise fundamental do sistema pblico de sade no pas que s ser superada com
a substituio do sistema fragmentado pelas redes de ateno sade.
Um dos mais importantes documentos da sade pblica contempornea, a Carta
de Liubliana, firmada pelos Ministros de Sade europeus afirma: Autocuidado,
ateno familiar e outros cuidados informais, bem como o trabalho de uma varie-
dade de instituies sociais, necessitam de ser postos em estreito contato com os
servios formais de sade. Isso requer comunicao contnua e sistemas de referncia
e informao apropriados. Estratgias bem desenhadas so necessrias para levar a
ateno hospitalar aguda para a ateno primria sade, a ateno comunitria, o
hospital/dia e a ateno domiciliar, onde seja necessrio (ORGANIZAO MUNDIAL
DA SADE, 1996).
O fracasso da fragmentao da ateno sade parece ser uma expresso te-
mtica desse tipo de organizao no conjunto dos sistemas econmicos e sociais.
H evidncias de que a organizao em silo, ou seja, um sistema de administrao
incapaz de operar reciprocamente com outros sistemas com os quais se relaciona,
tem sido um fracasso em todos os campos e em todos os pases (FRIEDMAN, 2007).
Um documento de posio do Escritrio Regional da Organizao Mundial de Sade
afirma que o enfrentamento das condies crnicas exige uma mudana nos sistemas
de ateno sade por meio de um plano estratgico com aes de curto, mdio e
longo prazos. No curto prazo, as aes principais so: a criao de uma conscincia
geral sobre os problemas das condies crnicas; o desenvolvimento de polticas de
sade pblica que foquem os determinantes sociais da sade distais, intermedirios e
proximais; a instituio de incentivos para a integrao da ateno primria, secundria
e terciria sade; o estmulo das aes de promoo da sade e de preveno das
doenas por meio de processos educacionais e incentivos financeiros; o reconhecimento
das pessoas usurias como membros das equipes de sade; o incentivo para as aes
de autocuidado; a utilizao de diretrizes clnicas baseadas em evidncia para indicar
as relaes entre os diferentes servios; a implantao de tecnologias de informao
que permitam compartilhar as informaes entre os diversos servios; a estratificao
da populao por riscos; e a integrao com servios comunitrios. No mdio prazo,
AS REDES DE ATENO SADE
59
as aes principais so: a definio de polticas nacionais de controle das condies
crnicas; a definio de polticas e instrumentos relativos aos fatores de riscos; o uso
de indicadores de desempenho e de programas de qualidade; a utilizao de ferra-
mentas baseadas em evidncias, como a gesto de caso e o trabalho multiprofissio-
nal; a introduo de incentivos financeiros vinculados a desempenho; a definio de
polticas para incremento da equidade; e o estmulo a relaes colaborativas entre os
profissionais de sade e os prestadores de servios. No longo prazo, as aes principais
so: o oferecimento de instrumentos de suporte s decises para os profissionais de
sade; o empoderamento de grupos comunitrios; a alocao de recursos financeiros
com base na carga de doenas; a melhoria das equipes de sade para manejar as
condies crnicas; e a educao permanente dos profissionais de sade. Essas aes
apresentam foras de evidncias diferentes e umas so mais fceis de serem aplicadas
que outras (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).
O corao das propostas de novos desenhos para a ateno s condies crnicas
um sistema coordenado e contnuo, baseado na cooperao entre gestores, pres-
tadores e pessoas usurias. H evidncia de que as pessoas usurias dos servios de
sade valorizam muito a coordenao dos cuidados de sade e reinvidicam receb-la
(SCHOEN et al., 2007; TURNER et al. 2007).
Essa agenda de enfrentamento das condies crnicas est inteiramente contida
na proposta das RASs. o que se considera nos captulos subsequentes.
H de se reconhecer que os sistemas de ateno sade so muito resistentes
s mudanas, mas a situao muita sria e clama por mudanas profundas e ur-
gentes (SINGH, 2008). O preo de no mudar ser muito alto, seja econmica, seja
sanitariamente.