ENTREVISTA

Fecha ____________________
Datos del nio
Nombre _______________________________________________
Sexo __________________

Edad _________________

Fecha de Nacimiento ___________________________________

Domicilio particular de la familia ____________________________________________________

_______________________________________________ Telfono _______________________
Personas que viven con la nio (a): Madre _________

Padre _________

Ambos __________

Otros _________________________________________________________________________
Si no viven el padre y la madre con el nio, especifique la causa: __________________________
______________________________________________________________________________
Datos del padre
Nombre____________________________________________________
Escolaridad _______________________

Edad ____________

Ocupacin _______________________________

Direccin del trabajo _____________________________________________________________

Telfono _____________________ Horario de trabajo __________________________________
Ingresos mensuales aproximados ___________________________________________________
Datos de la madre
Nombre ___________________________________________________
Escolaridad _______________________

Edad ___________

Ocupacin ______________________________

Direccin del trabajo _____________________________________________________________

Telfono _____________________ Horario de trabajo __________________________________
Ingresos mensuales aproximados ___________________________________________________
Tiene hermanos (as) la nia?
No ____
Si ____

Nombre

Edad

Ocupacin

Especifique: __________________________

_________

______________

__________________________

_________

______________

__________________________

_________

______________

__________________________

_________

______________

__________________________

_________

______________

Estado General de la nia

1.- Se le han realizado estudios a la nia?

No ____
Si ____

Especifique Cul: _______________________________________________________

______________________________________________________________________________
Tipo de Estudio

Fecha

Diagnstico o
resultado

Institucin profesional
que lo realiz

Auditivo

Visual

Otros

2.- Actualmente presenta el nio (a) algn problema fsico?

(pie plano, sobrepeso, problemas motrices, etc.)
No ____
Si ____

Especifique: ___________________________________________________________
Utiliza zapatos ortopdicos? _____________________________________________

Antecedentes familiares
1.- Existe algn caso semejante al de la nio (a) en la familia?
Por parte de la madre ____________________________________________________________

Por parte del padre ______________________________________________________________

2.- Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc ; en la familia?

Por parte de la madre ____________________________________________________________

Por parte del padre ______________________________________________________________

3.- Existen antecedentes de drogadiccin o alcoholismo en la familia?

Por parte de la madre ____________________________________________________________

Por parte del padre ______________________________________________________________

Condiciones del embarazo

1.- Se plane el nacimiento de la nio (a)?
S ____
No ____ Se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo? _______________________
Especifique el tipo de tratamiento __________________________________________
El embarazo se detecto inmediatamente? ___________________________________
2.- Qu nmero de embarazo fue? _________________
3.- Hubo prdidas (abortos) antes de este embarazo?
No ____
S ____ Cuntas? _____________ Causas _________________________________________
4.- Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo?
No ____
S ____

Especifique el problema __________________________________________________

_____________________________________________________________________
En qu mes del embarazo? ______________________________________________
Se presentaron complicaciones? __________________________________________
______________________________________________________________________

5.- Ingiri la madre algn medicamento durante el embarazo?

No ____
S ____ Especifique cul _________________________________________________________
En qu mes del embarazo? _______________________________________________
Motivo _______________________________________________________________
Bajo prescripcin mdica? _______________________________________________

Condiciones del parto

1.- Edad de la madre al nacer la nio (a) __________________
2.- Edad del padre al nacer la nio (a) ____________________
3.- El parto fue:

A trmino ___________________
Prematuro __________________

Causa ___________________________________

Despus de trmino _______________

Causa ____________________________________

4.- Tipo de parto:

Natural ________________
Mediante frceps ____________ Causa __________________________________________
Mediante cesrea ___________

Causa __________________________________________

5.- Se utiliz algn tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc.)

No ____
S ____

Especifique

6.- Cul fue la duracin aproximada del parto? (desde que se iniciaron los dolores o contracciones hasta
el nacimiento del nio) ___________________________________________
7.- En dnde fue atendida la madre durante el parto?
Hospital o Sanatorio______________________ Nombre ________________________________
Direccin ______________________________________________________________________
8.- Hubo llanto inmediato del beb al nacer?
S ____
No ____

Sabe la causa? _______________________________________________________

9.- Cul fue el peso de la nio (a) al nacer? _____________________________________________

10.- Se observ alguna caracterstica anormal del nio al momento de su nacimiento? (cianosis, ictericia,
malformaciones, etc.)
No ____
S ____

Especifique ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Descripcin del problema

1.- Cul es el problema que presenta el nio actualmente?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_
2.- Cmo fue detectado?_________________________ edad:
___________________________________________ Quin lo detecto?
____________________________________

Desarrollo General de la nia

1.- Aproximadamente a qu edad el nio (a) logr:
* Sostener su cabeza

_______________

* Sentarse sin ayuda

_______________

* Gatear

_______________

* Decir sus primeras palabras

_______________

2.- Alguna vez la nio (a) se ha accidentado o ha enfermado?

No ____
Golpes en la cabeza _____ Edad _____
Con prdida del conocimiento y/o vmito posterior? ___________________________________
Enfermedad _____ Especifique ______________________________________ Edad _________
3.- Ha presentado temperaturas altas o prolongadas?
No ____
S ____

De cuantos grados? __________ Causa ___________________________________

Con qu frecuencia y periodicidad? ________________________________________________

______________________________________________________________________________
Mencione si ha recibido tratamiento, especificando de qu tipo ____________________________
______________________________________________________________________________
4.- Ha mostrado la nia algn retroceso en su desarrollo? (Ha aprendido algo que despus ha olvidado o
dejado de hacer en aspectos de coordinacin visomotriz, lenguaje, socializacin, etc.)
No ____
S ____

Especifique ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Aspectos generales relacionados con algn problema

1.- Cul es el problema que les preocupa a ustedes como padres en la actualidad?
Madre ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Padre _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________