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A n e m i a s
A) INTRODUCCIN
La anemia es una entidad frecuente en atencin primaria. En muchos casos se detecta de modo azaroso al
realizar un anlisis de laboratorio de control. En otros casos, la presencia de ciertos sntomas despierta la
sospecha y gua la evaluacin.
La prevalencia de la anemia vara segn el sexo, la edad y la procedencia del paciente. Se ha estimado que el
46% de los nios de entre 5 meses y 2 aos de edad procedentes del Gran Buenos Aires tiene anemia. Este
valor oscila entre el 55% en Misiones y el 22% en sitios como Crdoba, Mendoza y San Luis. Si consideramos
la poblacin adul ta, la anemia es francamente ms prevalente en el sexo femenino. Por ejemplo: entre el 25 y
el 30% de las mujeres en edad frtil procedentes del Gran Buenos Aires y el 40% de las procedentes de Salta
tienen anemia.
La anemia debe considerarse como un signo de un trastorno subyacente ms que un diagnstico
aislado. Puede relacionarse tanto con una condicin patolgica trivial como con una enfermedad
seria por lo que su hallazgo debe evaluarse siempre dentro del contexto clnico de cada paciente.
El rol del mdico de familia es realizar una correcta evaluacin del paciente con anemia para lograr un diagnstico
adecuado y un tratamiento eficiente. Tambin es su funcin desarrollar tareas de prevencin en los pacientes
ms susceptibles.
En este captulo se desarrollarn las causas ms importantes de anemia que puede manejar el mdico de familia
y se mencionarn brevemente aquellas que corresponden al especialista.
B) OBJ ETIVOS
1 Conocer la epidemiologa, los factores de riesgo y la fisiopatologa de la anemia.
2 Definir los distintos tipos de anemia.
3 Evaluar y manejar a los pacientes con las anemias ms prevalentes.
C) CONTENIDOS
1 Definicin, clasificacin y caractersticas de las anemias.
2 Diagnstico y evaluacin inicial del paciente con anemia.
3 Evaluacin y manejo de la anemia ferropnica.
4 Evaluacin y manejo de las anemias menos prevalentes.
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DEFINICIN, CLASIFICACIN Y CARACTERSTICAS DE LAS ANEMIAS
Se define como anemia a la reduccin de la masa total de glbulos rojos (hematocrito) o de la
concentracin de hemoglobina. Esta reduccin puede provocar una disminucin del aporte de oxgeno
a los tejidos.
El criterio para defini r anemia es cuantitativo y arbitrario. Los lmites para establecer los valores normales
estn basados en estudios poblacionales. Los valores normales del hematocrito (Hto) y de la concentracin de
hemoglobina (Hb) varan ampliamente con la edad y el sexo y deben interpretarse en el contexto de otras
condiciones mdicas y no mdicas coexistentes.
Factores como el tabaquismo, la enfermedad pulmonar severa, la disminucin del volumen plasmtico (por
deshidratacin, quemaduras, etc.) o su aumento (por insuficiencia cardaca, embarazo, etc.) y la altitud a la
que reside la poblacin son algunas de las variables que pueden modificar los resultados.
En la siguiente tabla se observan los rangos normales de Hto y de Hb segn la edad.
Edad Hemoglobina (g/dl) Hematocrito (%)
2 semanas 13.0 - 20.0 42 66
3 meses 9.5 14.5 31 41
6 meses a 6 aos 10.5 14.5 33 42
7 a 12 aos 11 16 34 40
Hombre adulto 13.5 17.5 41 53
Mujer adulta 12 16 36 46
Embarazo 11 13.5 Variable
Se considera que un individuo tiene anemia si el valor del Hto o de la Hb se encuentra por debajo de
los considerados normales en esta tabla.
Si en un individuo se constata un descenso del 10% del Hto o de la Hb con respecto a valores previos, este
hallazgo debe alertar igualmente sobre una posible patologa importante, an si dicho valor est dentro de los
valores normales.
Clasificacin de las anemias
La fisiopatologa de las anemias es sencilla. Existen bsicamente cuatro mecanismos que pueden causar anemia,
actuando en forma aislada o combinada sobre la masa eritrocitaria:
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1. Prdida: debida a hemorragias leves o severas, agudas o crnicas.
2. Produccin inadecuada: debida a defectos nutricionales, a enfermedades crnicas o a enfermedades
primarias de la mdula sea (MO) que ocasionan defectos en la proliferacin o en la diferenciacin
celular, en la sntesis del ADN o de la Hb, o una combinacin de stas.
3. Destruccin excesiva: debida a alteraciones en la membrana del glbulo rojo, a la presencia de Hb
anormales, a defectos enzimticos o a alteraciones extrnsecas al eritrocito, como anticuerpos o
causas mecnicas.
4. Dilucin: es una causa comn en los pacientes hospitalizados, responsable de una cada de entre
3 al 6% del Hto en los primeros dos das de la internacin.
Existen diferentes criterios para agrupar a las anemias:
Criterio etiopatognico
El criterio etiopatogni co clasifica a las anemias segn la causa. Tiene en cuenta cualquier alteracin en el
proceso entre la produccin de los eritrocitos (eritropoyesis normal en la mdula sea) y la eliminacin de los
mismos (por prdidas o por la accin del sistema mononuclear fagoc tico). El recuento de reticulocitos
(eritrocitos inmaduros) es una herramienta muy til para categorizar a las anemias desde el punto de vista
etiopatogni co: una cifra baja de reticulocitos informa que la anemia se debe a alteraciones propias de l a
mdula o a un dficit de sustancias necesarias para la produccin de los glbulos rojos (vitamina B12, cido
flico, hierro). Estas anemias se denominan arregenerativas. Por el contrario, una cifra alta de reticulocitos
i nforma que l a mdula, ante l a prdi da o l a destrucci n excesi va de l os gl bul os rojos, ha respondi do
aumentando la produccin eritrocitaria. Estas anemias se denominan regenerativas.
El recuento de reticulocitos se expresa en forma de porcentaje. Para ajustar este porcentaje al Hto del paciente
se utiliza el recuento reticulocitario corregido (RRC):
% de reticulocitos x Hto del paciente
RRC:
45 (Hto normal)
El valor normal de RRC oscila entre: 0.5% y 1.5% .
El recuento de reticulocitos permite clasificar a las anemias en arregenerativas: RRC menor a 0.5% y
regenerativas: RRC mayor a 1.5%.
Criterio morfolgico
El criterio morfolgi co considera los valores del volumen corpuscular medio (VCM) y de la concentracin de
hemoglobina corpuscular media (CHCM). El valor del VCM se mide en fentolitros (fl) y diferencia a las
anemias en microcticas (VCM menor a 80 fl), normocticas (VCM entre 80 y 100 fl) y macrocticas (VCM
mayor a 100 fl ). El valor de la CHCM define a l as anemias en normocrmicas (CHCM entre 32 y 36 g/dl) o
hipocrmicas (CHCM menor a 32 g/dl).
El VCM y la CHCM se conocen como ndices hematimtricos. stos permiten clasificar a las anemias
en microcticas, normocticas o macrocticas segn el VCM y en normocrmicas o hipocrmicas si
nos basamos en la CHCM.
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Avances recientes en el anlisis automtico de la sangre han logrado que pueda determinarse el grado de
variabilidad del tamao de los glbulos rojos (anisocitosis). Esta medida se conoce como coeficiente de
variacin del tamao eritrocitario (en ingls: red cell distribution width o RDW) y adiciona informacin
morfolgica para caracterizar a las anemias. Se expresa en porcentaje y permite clasificar a las anemias segn
tengan un alto RDW (mayor a 15%) o un bajo RDW (menor a 15%). Un valor alto indica mayor grado de
heterogeneidad en la poblacin de glbulos rojos. Se utiliza en combinacin con los ndices hematimtricos y
tiene particular importancia en el diagnstico diferencial de las anemias microcticas (ver luego), especialmente
en la primer etapa de la anemia ferropnica (anemia microctica con RDW alto).
Es importante resaltar que en los ancianos l a valoracin de la anemia por los ndices hematimtricos es menos
til que en otros grupos etarios. Esto se debe a que, en los ancianos los clsicos cambios en el tamao del
eritrocito, generalmente no acompaan al tipo de anemia.
El modo ms prctico de clasificar a las anemias para lograr una mejor aproximacin diagnstica es
combinar el criterio etiopatognico con el morfolgico (recuento de reticulocitos, VCM, CHCM y RDW).
Sin embargo, este criterio no es tan til en los ancianos.
A continuacin, describiremos las caractersticas ms importantes de los di ferentes tipos de anemias. Se utiliza
habitualmente el criterio morfolgico para nombrarlas y se lo combina con el criterio etiopatognico.
a) Anemias microcticas
Dentro de las anemias microcticas se encuentran la anemia ferropnica, la anemia de las enfermedades crnicas,
las talasemias y la anemia sideroblstica.
1) Anemia ferropnica (AF)
La AF est causada por un defecto en la sntesis de Hb como consecuencia de la deficiencia de hierro.
Es la causa ms comn de anemia en los nios y en los adultos en todo el mundo y es muy frecuente
en atencin primaria. En la Argentina, la prevalencia de AF vara entre el 15% y el 55% en los nios de
5 meses a 2 aos y entre el 10% y el 25% en las mujeres premenopusicas.
En los hombres, las mujeres postmenopusicas y los nios, el requerimiento de hierro es de aproximadamente
1 mg por da. Las mujeres en edad reproductiva requieren 2 a 3 mg diarios y, durante el embarazo, 3 a 4 mg por
da. Una dieta promedio conti ene entre 10 a 20 mg de hierro, de los cuales se absorbe slo el 5 al 10%. En
situaciones de mayor demanda (embarazo, lactancia y deficiencias de hierro) la capacidad de absorcin del
hierro aumenta. Una vez absorbido en el duodeno y en el yeyuno (preferentemente en condiciones cidas) el
hierro es transportado en la sangre por la transferrina hacia la mdula sea para participar en la produccin
de los glbulos rojos. La capacidad mxima de transporte de hierro de esta protena se denomina TIBC (del
ingls: total iron binding capacity) y, habitualmente, est saturada en un tercio de su capacidad. Los depsitos
de hierro se encuentran en forma de ferritina (protena que contiene un 25% de los depsitos corporales en
condiciones normales) y de hemosiderina (protena insoluble del sistema reticuloendotelial). Normalmente,
se pierde alrededor de 1 mg de hierro por da por la orina, la sudoracin y por el tracto gastrointestinal.
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La AF puede estar causada por:
1) Aumento de los requerimientos fisiolgicos: embarazo, crecimiento, lactancia, adolescencia.
2) Disminucin de la ingesta: infancia (particularmente en los prematuros), vejez, dieta inadecuada.
3) Disminucin de la absorcin del hierro: enfermedad celaca, ciruga gstrica, anemia perniciosa
con aclorhidria, uso excesivo de anticidos.
4) Aumento de las prdidas: las ms frecuentes se producen por el tracto gastrointestinal o son
secundarias a hipermenorrea en las mujeres que menstran.
Patol og as como: refl ujo gastroesofgi co, herni a hi atal , l cera ppti ca, vri ces esofgi cas, enfermedad
inflamatoria intestinal, hemorroides o cncer de estmago o de colon son causas frecuentes de AF por prdidas
gastrointestinales. Tambin pueden causar AF las menstruaciones abundantes, las prdidas postparto y, con
menos frecuencia, la hematuria.
Desde el punto de vista del criterio etiopatogni co, la AF crnica se caracteriza por tener poco hi erro en los
depsitos (dficit de sustrato) lo que determina que se trate de una anemia arregenerativa con RDW elevado
(debido a la elevada anisocitosis). Sin embargo, en la primer etapa de la AF por aumento de las prdidas (AF
aguda), la anemia puede ser normoctica-normocrmica y regenerativa. Si la prdida persiste y no se corrige,
conducir finalmente al consumo de los depsitos, hecho que se reflejar en microcitosis, hipocroma y RRC
bajo (estado arregenerativo).
La AF es la anemia ms frecuente. Est causada por un dficit absoluto o relativo de hierro. Se
caracteriza por ser microctica (VCM menor a 80 fl), hipocrmica (CHCM menor a 32 g/dl), arregenerativa
y tener un RDW elevado (mayor a 15%).
2) Talasemias
La Hb del adulto est compuesta por 4 cadenas (2 cadenas y 2 cadenas ) y se denomina HbA. Normalmente,
el 97% de la Hb total de un adulto corresponde al tipo A. Las talasemias son un grupo de anemias hereditarias
asociadas a un defecto en la sntesis de las cadenas de Hb. Afectan principalmente a i ndividuos originarios del
Mediterrneo y del sudeste asitico. La herencia puede ser homo o heterocigota. La forma heterocigota produce
una anemia leve mientras que la homocigota est asociada a enfermedades hematolgi cas graves. El nombre
de la talasemia est dado por la cadena de Hb cuya sntesis est afectada: o . En l a talasemia est
comprometida la sntesis de las cadenas . Esto determina un exceso de cadenas a que se combinarn con
cadenas (generando HbA2, cuya concentracin superar el valor normal: 3%) o con cadenas (generando
Hb fetal, que corresponde habitualmente a menos del 1% de la Hb total del adulto). La talasemia homocigota
(talasemia mayor) suele hacerse sintomti ca durante el primer ao de vida, requiere continuas transfusiones y
la expectativa de vida es de slo unos pocos aos. La talasemia heterocigota (talasemia minor) es la forma
ms prevalente y suele manifestarse como una anemia familiar leve. Existe una forma de gravedad intermedia
entre ambas (talasemia intermedia) en la que los pacientes mantienen un nivel de Hb entre 7 y 8 g/dl y no
requieren transfusiones regulares. Las talasemias estn determinadas por la disminucin de las cadenas .
Estas anemias son ms prevalentes en el sudeste asitico y en frica.
Las talasemias son causadas por una anomala cuantitativa en la sntesis de las cadenas de Hb. Se
presentan como anemias microcticas, hipocrmicas, regenerativas y tienen un RDW bajo. La forma
ms prevalente es la talasemia minor.
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La talasemia puede presentarse conjuntamente con la AF (anemia mixta). En este caso, puede aparecer como
arregenerativa ya que hay un dficit de sustratos (hierro).
3) Anemia de las enfermedades crnicas
Se define clsicamente como la anemia que acompaa a las enfermedades inflamatorias, infecciosas, neoplsicas
crnicas o traumas. Puede observarse en pacientes con tumores slidos, leucemias, linfomas, insuficiencia
cardiaca, diabetes (DBT), insuficiencia renal crnica (I RC), hipotiroidismo, colagenopatas, HI V, etc.
Los mecanismos por los cuales las enfermedades crnicas pueden producir anemia son bsicamente tres: 1)
Supresin de la eritropoyesis por al guna sustanci a humoral el aborada en el curso de estos procesos
(interleuquinas, factor de necrosis tumoral o prostaglandinas); 2) Dficit de eritropoyetina absoluto (en la
I RC) o relativo (en las enfermedades endcrinas) o 3) Pseudo dficit de hierro: el hierro queda atrapado en
los macrfagos del sistema retculo endotelial y no puede utilizarse para la eritropoyesis.
La anemia de las enfermedades crnicas es la anemia ms frecuente luego de la AF y algunos autores
la consideran como la primer causa de anemia en la poblacin geritrica. Lo ms frecuente es que
sea normoctica y normocrmica pero, en el 30 al 50% de los casos, puede ser microctica e hipocrmica.
Habitualmente es arregenerativa y tiene un RDW bajo.
4) Anemia sideroblstica
La anemia sideroblstica se caracteriza por la mala utilizacin del hierro para la sntesis del grupo hemo. Se
distinguen dos tipos: hereditarias y adquiridas. Estas ltimas suelen asociarse al abuso de alcohol (es la forma
ms comn), al uso de drogas como cloranfenicol o isoniazida, a la intoxicacin con plomo o a enfermedades
inflamatorias o malignas (linfoma, artritis reumatoidea, etc.). Existe una forma denominada primaria congnita
que generalmente se presenta en pacientes mayores de 60 aos y que puede determinar una condicin de
mielodisplasia.
La anemia sideroblstica resulta de la mala utilizacin del hierro para la sntesis de Hb. Puede
presentarse como anemia micro, macro o normoctica. Es arregenerativa y tiene RDW elevado.
b) Anemias normocticas
Dentro del grupo de las anemias normocticas se encuentran las anemias de las enfermedades crnicas,
las anemias hemolticas, los estadios tempranos de la AF, las anemias sideroblsticas y las anemias
por falla medular. La ms prevalente es la asociada a las enfermedades crnicas.
Pueden clasificarse de acuerdo al RRC ya que las anemias normocticas generalmente se originan por un
aumento de la destruccin (o prdida) o en una disminucin de la produccin de los glbulos rojos. Aquellas
con RRC alto pueden deberse a una hemorragia abundante reciente (la causa suele ser claramente evidente)
o a hemlisis (debida a factores intrnsecos o extrnsecos al glbulo rojo). Los factores intrnsecos al glbulo
rojo incluyen: defectos de membrana (esferocitosis, eliptocitosis, etc.), hemoglobinopatas (variantes cualitativas
de la Hb) y deficiencias enzimticas. Los factores extrnsecos incluyen causas mecnicas (vlvulas protsicas,
coagulaci n intravascular diseminada, prpura trombtica trombocitopnica, HTA maligna, ecl ampsia,
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procesos vasculticos, quemaduras severas, neoplasias, etc.) e inmunolgicas. Otra causa de anemia hemoltica
es el hiperesplenismo, caracterizado por el aumento de la actividad fagocti ca en el bazo secundario a
hipertensin portal, a enfermedades mieloproliferativas o a infecciones crnicas.
Las causas de anemia normoctica regenerativa son la hemorragia reciente y la hemlisis.
Si el RRC es bajo la anemia se denomina arregenerativa y se asocia generalmente a una alteracin en la
produccin de glbulos rojos en la mdula sea. Las causas ms frecuentes son las anemias de las enfermedades
crnicas y las anemias por toxicidad sobre la mdula sea (sulfas, cloranfenicol, carbamazepina, alcohol,
aspirina, oro, fenitona, etc.). Otra causa de anemia con RRC bajo ms infrecuente pero ms grave es la
provocada por falla medular. La anemia aplsica, las mielodisplasias, la leucemia mieloide aguda, las metstasis,
las mielofibrosis y las crisis aplsicas que acompaan a las anemias hemolticas son algunas de las anemias por
falla medular. La anemia aplsica (la causa ms frecuente de anemias por falla medular) se caracteriza por
pancitopenia y marcada hipocelularidad en la mdula sea. En el 65% de los casos es idioptica, aunque
tambin pueden causarla algunas infecciones virales, drogas, radiacin y agentes qumicos.
Las enfermedades crnicas, algunos txicos y la falla medular pueden causar anemias normocticas
arregenerativas.
La ausencia de reticulocitos indi ca un defecto en la produccin de eritrocitos. Cuando no existen signos de
compromiso i ntrnseco de la mdula sea (plaquetopenia y/o leucopenia) es probable que la supresin est
causada por una enfermedad sistmica (anemia de las enfermedades crnicas). Algunas patologas pueden
presentarse como anemias normocti cas cuando en realidad se deben a la coexistencia de macro y microcitosis
como en el caso de la asociacin de deficiencia de cido flico (macroctica) y de hierro (microctica). Es
importante recordar que la anemia sideroblstica puede presentar micro, normo o macrocitosis.
c) Anemias macrocticas
Dentro del grupo de las anemias macrocticas se encuentran las anemias megaloblsticas (por dficit
de vitamina B12 y/o cido flico, quimioterpicos y trastornos de la mdula sea) y las no
megaloblsticas (por alcoholismo, hepatopatas crnicas o hipotiroidismo severo).
1) Anemia megaloblstica
Se caracteriza por una maduracin anormal de los precursores de los eritrocitos. La causa ms frecuente de
anemia megaloblstica es el dficit de vitamina B12 y/o de cido flico, esenciales para la sntesis del ADN. La
eritropoyesis megaloblstica tambin puede presentarse luego de la administracin de quimioterpicos o ser
secundari a a s ndromes mi el odi spl si cos, enfermedades mi el oprol i ferati vas, anemi a apl si ca, anemi a
sideroblstica, etc.
La hematopoyesis megaloblstica es una de las principales causas de macrocitosis. Est causada por un defecto
en la sntesis de ADN debido a un dfi cit vitamnico. Se manifiesta por eritrocitos inmaduros, nucleados, de
gran tamao, que se acumulan en la mdula sea y pueden aparecer en la sangre circulante. A estos eritrocitos
se los denomina megaloblastos.
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La anemia megaloblstica se origina habitualmente en un dficit de cido flico, de vitamina B12 o de
ambos. Se caracteriza por tener un VCM elevado y un RDW mayor al 15%.
El requerimiento de vitamina B12 es de alrededor de 1 microg por da y es aportado por una dieta variada. Las
dietas vegetarianas estrictas en las que no se incorporan productos animales (huevo, queso o leche) son
deficitarias en vitamina B12. La absorcin de esta vitamina se produce en el leon y est facilitada por el factor
intrnseco, secretado por las clulas parietales del estmago.
La mayora de las anemias megaloblsticas por dficit de vitamina B12 son debidas a anemia perniciosa. Esta
enfermedad se caracteriza por la presencia de una gastritis autoinmune que causa aclorhidria y ausencia del
factor intrnseco. La anemia perniciosa tiene su pico de incidencia a los 60 aos y es ms prevalente en l as
mujeres, en las personas con grupo sanguneo A y en las que tienen historia familiar o enfermedades como
tiroiditi s de Hashimoto, vi tiligo, Addison o hipoparatiroidismo.
Otras causas de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 son las resecciones gstricas o intestinales
que afectan su absorcin. Es raro que se produzca por un dficit diettico ya que los depsitos de vitamina
B12 se conservan durante aproximadamente 3 aos. Las personas con ms riesgo son aquellas que cumplen
dietas vegetarianas estrictas durante mucho tiempo.
La causa ms comn de anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12 es la anemia perniciosa
(80% de los casos). Menos frecuente es la secundaria a resecciones gstricas o intestinales.
El requerimiento diario de cido flico es de 100 a 200 microg/da. Una dieta variada contiene cerca de 200 a
300 microg. El cido flico se absorbe en la porcin alta del intestino delgado y los depsitos resultan suficientes
durante aproximadamente 4 meses.
La anemia megaloblstica por dficit de cido flico puede deberse a una ingesta inadecuada
(alcoholismo), a un sndrome de malabsorcin (enfermedad celaca, esprue, reseccin intestinal) o a
una excesiva utilizacin debida a una proliferacin celular aumentada (enfermedad maligna, hemlisis,
psoriasis severa, embarazo).
2) Macrocitosis no megaloblstica
Las causas de macrocitosis no megaloblsticas son el alcoholismo, las hepatopatas crnicas y el hipotiroidismo
(mixedema del eritrocito). En los alcohli cos, la macrocitosis puede deberse a un efecto supresor directo del
etanol sobre la mdula sea. Cabe destacar que en el alcoholismo puede existir dficit de vitamina B12 y de
cido fli co lo que determina que la macrocitosis tambin pueda ser megalobl stica. Los pacientes con
hepatopatas pueden tener anemia normoctica o macroctica de origen multifactorial (dficit nutricional,
enfermedad crni ca, etc.). Las hemorragi as reci entes y l a heml i si s tambi n pueden mani festarse con
macrocitosis en el extendido de sangre perifrica.
Los alcohlicos pueden tener macrocitosis no megaloblstica y megaloblstica.
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En la siguiente tabla se resumen las causas ms importantes de anemia:
Microcticas Normocticas Macrocticas
VCM menor a 80 fl VCM de 80 a 100 fl VCM mayor a 100 fl
Deficiencia de hierro (RDW). Anemia hemoltica. Factores intrnsecos Dficit de vitamina B12 (RDW).
Anemia de las enfermedades del eritrocito: esferocitosis (RDW), Dficit de cido flico (RDW).
crnicas (RDW). hemoglobinopatas (RDW). Anemia aplsica (RDW).
Talasemias (RDW). Factores extrnsecos del eritrocito: Hepatopata crnica (RDW).
Anemia sideroblstica (RDW). inducida por drogas (RDW), autoinmune Hipotiroidismo severo.
(RDW), por microangiopatas (RDW). Sndromes mielodisplsicos
Anemia de enfermedades crnicas (RDW). (RDW).
Insuficiencia renal crnica (RDW). Anemia sideroblstica (RDW).
Estadios tempranos de deficiencia
de hierro (RDW).
Anemia sideroblstica (RDW).
Anemia aplsica (RDW).
Anemia mixta (deficiencia de hierro
y de vitamina B12).
Si bien el objetivo de este cuadro es resumir la clasificacin de las anemias en funcin de la practicidad, es
necesario recordar que su aplicacin debe ser amplia y basada en la evaluacin del paciente (interrogatorio,
sntomas y signos). Esto permitir al mdico orientarse adecuadamente en la causa y no confundir por ejemplo,
una anemia de enfermedades crnicas con una resultante de l a combinacin de mi cro y macrocitosis, aunque
ambas sean normocticas.
Ejercitacin
1 a) Un valor de Hb de 10.5 g/dl en un nio de 4 aos se
considera anemia.
b) La AF es la causa ms comn de anemia en los nios.
c) Las anemias regenerativas tienen un elevado recuento
de reticulocitos.
d) Las dos causas ms frecuentes de anemia microctica
e hipocrmica son la AF y la anemia por enfermedades
crnicas.
2 a) Las anemias normocticas se originan slo por un
aumento en la destruccin de los eritrocitos.
b) La hemorragia reciente o la hemlisis producen
anemias con VCM entre 80 y 100 fl y un RRC mayor a
1.5%
c) El alcoholismo y las hepatopatas crnicas son las
causas ms frecuentes de anemia megaloblstica.
d) La deficiencia de vitamina B12 y cido flico son las
causas ms comunes de megaloblastosis.
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
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3 a) La anemia perniciosa produce anemia microctica por
dficit de vitamina B12.
b) Las anemias arregenerativas tienen un recuento de
reticulocitos disminuido.
c) Los dficits de hierro, vitamina B12 y cido flico
determinan anemias regenerativas por inadecuada
produccin.
d) Las anemias microcticas se caracterizan por tener
un RRC menor a 0.5%
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A) Microctica (VCM < 80 fl), RDW > 15%.
B) Microctica (VCM < 80 fl), RDW < 15%.
C) Normoctica (VCM 80-100 fl), RDW > 15%.
D) Normoctica (VCM 80-100 fl), RDW < 15%.
E) Macroctica (VCM > 100 fl), RDW > 15%.
F) Macroctica (VCM > 100 fl), RDW < 15%
5 a) Un valor de RRC alto debe hacer pensar en una
alteracin de la mdula sea como causa de la anemia.
b) Una hemorragia aguda siempre generar una anemia
normoctica con descenso del RRC.
c) La anemia por falla medular generalmente compromete
todas las series celulares.
d) La AF siempre es microctica hipocrmica.
DIAGNSTICO Y EVALUACIN INICIAL DEL PACIENTE CON ANEMIA
La anemia, sobre todo la AF, es una entidad prevalente en la poblacin general. Hemos visto que su definicin
surge de parmetros arbitrarios en base a los valores de Hb o de Hto.
Ahora bien: qu es lo que ha determinado que a partir de un valor se considere que un individuo ya
no es normal y que tiene una patologa? La respuesta no es simple. Hay que recordar que la anemia
no es una enfermedad o un riesgo en s mismo sino un signo de que est ocurriendo algn trastorno.
O sea, podramos decir que se ha establecido por convencin un valor de corte que separa a la
poblacin que casi seguramente no tiene una alteracin (Hb o Hto normales para la edad y el sexo) de
la que probablemente tenga una anomala que le hace perder masa eritrocitaria o que dificulta su
formacin o su metabolismo (Hb o Hto por debajo de lo normal). Este trastorno puede ser banal y el
paciente convivir con l toda su vida sin dificultades o puede ser la manifestacin de una enfermedad
grave.
2
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Combinar el tipo de anemia con sus carac-
tersticas morfolgicas (colocar la/s letra/s que
corresponda/n a cada una de las opciones).
1) Anemia ferropnica.
2) Anemia por dficit de vitamina B12.
3) Anemia de las enfermedades crnicas.
4) Anemia hemoltica autoinmune.
5) Talasemias.
6) Anemia aplsica.
7) Anemia por dficit de cido flico.
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
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Podramos decir, entonces, que el problema no es la anemia en s (salvo en casos de anemias muy severas) sino
la interpretacin que hace el mdico (y la devolucin que le da al paciente) de ese hallazgo. Veamos entonces
cmo puede presentarse un paciente con anemia y cules son las circunstancias habituales en las que el mdico
hace el diagnstico de anemia.
Clnica de la anemia
Algunos elementos clnicos estn claramente relacionados con la anemia y son muy fciles de explicar desde el
punto de vista fisiopatolgico. Es sencillo comprender que si un individuo ha perdido sangre deber compensar
la cada de volumen con un aumento de la frecuencia cardaca (taquicardia) o que la anemia importante
determina la presencia de palidez de piel y mucosas. Tambin es importante comprender que si un nio o una
embarazada tienen un dficit importante en la capacidad de transportar oxgeno a l os tejidos, el crecimiento
puede verse comprometido.
La presentacin clnica del paciente con anemia depende de la velocidad de instalacin del cuadro,
de la severidad de la anemia, de la edad del paciente y de su capacidad de adaptacin. Cuando la
instalacin es brusca, como consecuencia de una hemorragia por ejemplo, el paciente se presentar
taquicrdico, plido, sudoroso e hipotenso. Este tipo de pacientes suele concurrir a la guardia y,
habitualmente, es la hemorragia la que genera la consulta.
Sin embargo, el paciente que ms frecuentemente recibe el mdico de familia en su consultorio es aquel en
quien l a instalacin de la anemia ha sido gradual y los sntomas son escasos o nulos (paciente asintomti co).
No es fcil establecer cules son los sntomas asociados exclusivamente con la anemia. Adems de causar
taquicardia, palidez o determinar la auscultacin de un soplo sistlico funcional, muchos autores consideran
que la anemia puede causar cefalea, acfenos, palpitaciones, falta de concentracin, anorexia, nuseas, diarrea,
constipacin, malestar abdominal, irritabilidad, cada de pelo, astenia e infinidad de sntomas inespecficos.
Sin embargo, no se ha podido establecer si estos sntomas estn causados por la anemia en s misma, por la
enfermedad subyacente de l a cual la anemia es un signo secundario o, simplemente, son sntomas inespecficos
en los que la anemia no es ms que un hallazgo. Por ejemplo: si un paciente tiene malestar abdomi nal, cncer
de colon y AF secundaria al tumor, es imposible determinar si dicho malestar es debido a la anemia, al cncer
de colon o es un sntoma inespecfico (dispepsia no ulcerosa).
Hay pocos sntomas o signos que puedan relacionarse exclusivamente con la anemia. La palidez en
las palmas de las manos, mucosas y conjuntivas tiene una sensibilidad y especificidad como predictor
de anemia de entre el 19 al 65% y entre el 88 al 100% respectivamente. La presencia de palidez
conjuntival ha demostrado tener una buena correlacin (especificidad del 100%, es decir sin falsos
positivos) slo en los casos de anemia severa. Varios estudios han intentado relacionar la presencia
de sntomas como irritabilidad, cefalea y astenia con la anemia. Sin embargo, no han podido demostrar
dicha relacin ni establecer un correlato entre la intensidad de los mismos y el grado de anemia.
Situaciones habituales en las que el mdico de familia hace el diagnstico
de anemia
a) Paciente asintomtico
Probablemente sta sea una de las situaciones clnicas en las que ms frecuentemente se hace el diagnstico de
anemia en la prctica ambulatoria. Esto es as porque el hemograma es un estudio muy solicitado en numerosas
120
circunstancias como: chequeo , control laboral, prequirrgico, rastreo, etc. Ya hemos visto en los captulos
de Prevenci n en la prctica clni ca de PROFAM, que el hemograma es poco til como herramienta
preventiva.
Rastreo de anemia
Los principales estudios de rastreo de anemia en los adultos fueron realizados en pacientes internados o luego
de una evaluacin prequirrgica. En ningn caso pudo demostrarse un beneficio del rastreo. La realidad es
que existe escasa evidencia de que la deteccin y el tratamiento precoz reduzcan la morbilidad de la anemia o
sus condiciones asociadas en los adolescentes y adultos asintomticos. Si bien es cierto que el hallazgo de
anemia podra descubrir patologas que se beneficiaran con el diagnstico temprano (el ejemplo ms clsico
es el descubrimiento de un cncer de colon en un hombre asintomtico a qui en se le detect anemia en un
chequeo ) no hay datos que sugieran que rastrear la anemia en los adultos asintomticos sea una estrategia
efectiva para detectar precozmente estas condiciones. Algunas autoridades recomiendan el rastreo selectivo
en adol escentes, anci anos i nsti tuci onal izados, atl etas o indi viduos con dfi ci t nutri ci onal o bajo ni vel
socioeconmico.
La evidencia disponible es insuficiente para recomendar o no el rastreo de anemia en la poblacin
adulta asintomtica no embarazada.
Con respecto a los nios, hay controversia en cuanto a la utilidad del rastreo. Algunos autores recomiendan
rastrear a los nios de riesgo (bajo nivel socioeconmico, prematurez, bajo peso al nacer e ingesta de leche de
vaca no fortificada antes de los 6 meses de vida). Sin embargo, no parece ser una estrategia adecuada en los
pases en desarrollo en los que la mayora de los nios tienen bajo nivel socioeconmico.
Con respecto al rastreo de anemia en el embarazo, hemos visto en el captulo de Seguimiento del embarazo
normal de PROFAM que las pacientes con anemia moderada o severa tienen peores resultados materno-
fetales. Se recomienda testear el Hto o la Hb en la primer visita del control prenatal en las poblaciones con
nutricin adecuada (Recomendacin tipo B) y suplementar con hierro si la Hb es menor a 9 g/dl. En las
poblaciones donde la prevalencia de anemia en el embarazo es alta (mayor a 20%), como en algunas regiones
de nuestro pas, la estrategia ms eficaz es suplementar a todas las embarazadas con hierro y cido flico. La
OMS recomienda el uso de comprimidos con 60 mg de hierro elemental ms 0.25 mg de cido flico dos veces
por da.
En resumen, no parecera tener mucho sentido hacer rastreo de anemia en los adultos asintomticos
(salvo en las embarazadas). Tampoco se justifica solicitar un hemograma de control, para un chequeo,
etc. El rastreo tampoco se justifica en los nios.
b) Paciente con sntomas inespecficos
Otra situacin muy frecuente en la que se diagnostica anemia es cuando se solicita un hemograma a un paciente
con sntomas inespecficos como cansancio, astenia, etc. En realidad, en la mayora de estos casos, si se detecta
anemia, sta no es la responsable de dichos sntomas salvo que se trate de una anemia severa. En la mayora de
estos pacientes el cansancio se debe a estrs, a problemas emocionales o a lo que podra denominarse como
cansancio fisiolgico (personas con dos trabajos, jvenes que han sido padres recientemente, etc.). En estos
casos, solicitar un hemograma puede servir como reaseguro (si el Hto es normal) y permitir abrir la consulta
a la investigacin de aspectos psicosociales que puedan estar influyendo en el cansancio. El problema es qu
hacer si se detecta anemia.
121
La decisin de qu hacer si el mdico detecta anemia en pacientes asintomticos (a) o con sntomas
inespecficos (b) no es simple. No hay una sola respuesta y la conducta depende del paciente, del
contexto y del juicio clnico.
Es importante destacar algunos puntos:
El hallazgo de anemia en un hombre o en una mujer postmenopusica debe alertar al mdico sobre la posibilidad
de que haya una enfermedad subyacente y siempre debe estudiarse. Una causa frecuente de anemia en este
grupo es la AF secundaria a una prdida por el tubo digestivo. Si se detecta anemia es importante contar con
un valor de Hto anterior. Hay pacientes, sobre todo mujeres en edad frtil, que se manejan toda la vida con
valores de Hto por debajo de lo normal. Por el contrario, una cada importante del Hto puede ser de importancia
aunque dicha cada se realice dentro de los valores considerados normales.
La causa ms frecuente de anemia en las mujeres que menstran es la AF secundaria a prdidas excesivas en la
menstruacin. En principio, si es evidente la prdida menstrual excesiva, estas mujeres no necesitan estudiarse
o tratarse si la anemia es leve (ver contenido 3).
La mayora de los sntomas inespecficos parecen no tener una buena respuesta al tratamiento de la anemia
leve. La decisin de estudiar y tratar a estos pacientes depende de cada paciente, de la relacin mdico paciente
y del contexto. Hay que tener en cuenta que el tratamiento es, por lo general, inocuo y econmico. Hay
mujeres que dicen sentirse mejor cuando toman hierro. Con respecto a este punto, existe actualmente evidencia
de que l as mujeres jvenes que tienen fatiga inexplicada sin anemia, el tratamiento con hierro por va oral en
bajas dosis (80 mg de hierro elemental, ver luego) es beneficioso para disminuir la intensidad de la fatiga.
El diagnstico de anemia en un nio debe asumirse en principio como AF de causa carencial ya que sta es de
lejos la causa ms frecuente de anemia en los nios en los pases en desarrollo. La valoracin del estado
nutricional (peso al nacer, velocidad de crecimiento, alimentacin) y el nivel socioeconmico son datos muy
importantes.
Muchas veces, el diagnstico y la conducta ante el hallazgo de anemia no es tan claro. Con frecuencia,
el mdico de atencin primaria recibe pacientes totalmente asintomticos en quienes como resultado
de un chequeo, se detect una concentracin de Hb levemente por debajo de lo normal. En estos
casos, el mdico debe decidir si toma ese valor como una variacin de lo normal o si asume que el
paciente est anmico. La decisin no finaliza all sino que debe optar, adems, entre investigar o no
la causa de la anemia.
c) Paciente enfermo
Si el paciente tiene sntomas claros de anemia (palidez, taquicardia, etc.) o tiene signos, sntomas o
interrogatorio compatible con una enfermedad en la que la anemia es un signo secundario, debe
caracterizarse la anemia conjuntamente con la enfermedad sospechada.
Evaluacin inicial del paciente con anemia
El diagnstico de anemia se realiza cuando el paciente presenta valores de Hto y Hb inferiores a los establecidos
como normales de acuerdo a su edad y sexo. El estudio de la anemia implica diagnosticar la causa de la misma,
para ello el mdico de atencin primaria puede tener en cuenta los siguientes pasos al inicio:
122
1- Confirmar los resultados del laboratorio que son anormales.
2- Interrogar y realizar un examen fsico: el mdico al comenzar a evaluar a un paciente con anemi a debe
tratar de contestar cuatro interrogantes que son operativamente importantes: El paci ente est o estuvo
sangrando? Tiene evidencias de destruccin de los glbulos rojos?Su mdula sea est suprimida?El paciente
tiene dficit de hierro y si lo tiene, por qu?. Las primeras hiptesis diagnsticas se tienen conociendo el sexo,
la edad y la procedencia del paciente. Hay que interrogar al paciente acerca de a) Antecedentes de enfermedades
que deriven en anemia (como sangrado por materia fecal, historia de dispepsia y/o lcera pptica, colagenopatas,
enfermedades renales o hepticas crnicas, otras enfermedades crnicas, etc); b) Antecedentes familiares de
anemia; c) Uso de medicamentos (AI NEs, cloranfenicol, isoniazida, etc), exposicin a txicos y abuso de
alcohol; d) Tipo y calidad de la alimentacin.
Con frecuencia, la exploracin fsica es normal o revela datos comunes a todas las anemias como palidez,
taquicardia, hipotensin ortosttica o la presencia de un soplo sistlico funcional. Sin embargo, es importante
incluir el examen fsico en la evaluacin ya que, en algunos casos, orientar con mayor claridad hacia la etiologa
de la anemia. Sobre todo se realiza buscando prdidas sanguneas por el tubo digestivo o por el sistema
geni touri nari o, si gnos / s ntomas de enfermedades crnicas i ncluyendo entre el las a l as hepatopatas y
nefropatas. Por ejemplo: el hallazgo de melena al realizar el tacto rectal sugiere AF por prdidas digestivas, la
presencia de esplenomegalia hace pensar en hemlisis, la prdida de la sensibilidad vibratoria puede orientar
hacia un dficit de vitamina B12, etc.
Los primeros pasos en la evaluacin de un paciente con anemia es confirmar los valores y realizar
una adecuado interrogatorio y examen fsico. Con estos datos, el mdico muchas veces puede tener
un diagnstico presuntivo del tipo de anemia que presenta el paciente.
3- Caracterizar la anemia: el objetivo es definir su etiologa. Las determinaciones que se solicitan habitualmente
son los ndices hematimtricos, el recuento de reticulocitos y un extendido de sangre perifrica. Estos parmetros
nos permiten rpidamente separar segn el criterio etiopatognico y morfolgico las diferentes clases de anemias.
Algunos autores recomiendan solicitar al inicio un test de sangre oculta en materia fecal ya que opinan si es
positivo inmediatamente hay que buscar la causa de sangrado.
La herramienta de mayor utilidad en la evaluacin inicial del paciente con anemia es la determinacin
de los ndices hematimtricos (VCM y CHCM), el recuento reticulocitario y el examen de un extendido
de sangre perifrica (frotis). stos aportan informacin complementaria y permiten agrupar las anemias
en: microcticas, normocticas, macrocticas, hipocrmicas, normocrmicas, regenerativas y
arregenerativas (hay que tener en cuenta que en la poblacin geritrica los cambios en los ndices
hematimtricos pueden no acompaar al tipo de anemia).
4- Evaluar especficamente segn la causa de anemia: de acuerdo a los datos del interrogatorio, a los hallazgos
en el examen fsico y principalmente a los datos iniciales del laboratorio, el mdico de atencin primaria est
en condiciones de continuar de una manera ms precisa la valoracin de la anemia (ver luego).
Veamos los siguientes ejemplos
Una mujer de 32 aos de edad, sin antecedentes patolgicos, consulta a su mdico porque en una evaluacin
para ingresar a un trabajo le detectaron anemia leve (Hb =11 g/dl). La paciente est asintomtica y, al
interrogarla, refiere menstruaciones abundantes.
123
En este caso, el mdico podra reiterar un hemograma (Hto, Hb e ndices hematimtricos) para verificar si
existe anemia y qu caractersticas tiene. Si la anemia se confirma y es microctica hi pocrmi ca podra asumirse
como AF (recordar que es la anemia ms prevalente en las mujeres, particularmente en la etapa frtil, debido
a las prdidas ginecolgicas). Hay controversias en cuanto a cul es la mejor conducta ante este tipo de pacientes.
Algunos plantean que no habra que tratarlas y que slo es necesario reasegurarlas. Otros consideran que
habra que darles suplementos de hierro. Otros que habra que estudiar la causa del abundante sangrado
ginecolgico. En principio, todos coinciden en que estas pacientes conviven con su anemia y no requieren
estudios profundos ni tratamientos que modifiquen su calidad de vida.
Un hombre de 56 aos, asintomtico, consulta porque le detectaron anemia en un anlisis de rutina.
Aqu, aunque el paciente se encuentre asintomtico, correspondera tipificar la anemia y defini r su causa ya
que la prevalencia de anemia es baja en los varones y su presencia suele asociarse a patologas serias.
Una mujer de 36 aos consulta porque se siente cansada, se le cae el pelo y no tiene ganas de hacer nada. No
tiene otros datos positivos en el interrogatorio y el examen fsico es normal. Est preocupada porque hace 6
meses que no consigue trabajo. Menstra regularmente y en forma ligeramente abundante. El mdico
solicita una rutina en la que el nico dato positivo es una anemia microctica e hipocrmica leve
(Hb =10.5 g/dl).
La clnica de la paciente parece no relacionarse con la anemia y probablemente este valor sea un valor habitual
en ella. La conducta depender del juicio clnico y de la relacin mdico paciente. La paciente impresiona
deprimida. El hipotiroidismo subclnico podra ser otro diagnstico que tambin es complejo ya que su
tratamiento no demostr mejorar este tipo de sntomas. Quiz la mejor conducta sea indagar ms sobre la
depresin y tener cuidado con no basar la explicacin de los sntomas en la anemia. Hay mujeres con estos
sntomas que dicen que el hierro las mejora. No sabemos si es un efecto real o placebo.
Una mujer de 50 aos que an menstra consulta por prdida de 7 kilos de peso, anorexia y malestar
general. Se encuentra plida. El anlisis de sangre detecta anemia normoctica moderada (Hb =9.5 g/dl) y
leucopenia.
Esta paciente merece estudiarse ms profundamente. La anemia es un signo de que est enferma y, por lo
tanto, hay que caracterizarla conjuntamente con el estudio de la posible enfermedad de base.
Como vemos, el estudio de todo paciente con anemia debe realizarse teniendo en cuenta sus
antecedentes y a las enfermedades ms prevalentes a las que puede estar expuesto segn su sexo y
edad.
124
Ejercitacin
6 a) Existe suficiente evidencia para recomendar el rastreo
peridico de anemia en los adultos asintomticos.
b) El diagnstico de anemia siempre sugiere una causa
severa de enfermedad.
c) La deteccin de anemia en un paciente asintomtico
(por chequeo) deber conducirnos siempre a estudiar la
causa.
d) El examen fsico de un paciente anmico es siempre
patolgico.
7 a) Mujer embarazada sin antecedentes patolgicos de
importancia.
b) Hombre asintomtico de 70 aos.
c) Mujer en edad frtil con metrorragias frecuentes.
d) Varn de 35 aos politraumatizado que present
hemorragia intrabdominal.
8 a) No hay relacin entre la severidad de la anemia y la
severidad de la enfermedad subyacente.
b) Los pacientes con anemia moderada pueden estar
asintomticos.
c) Existe una clara correlacin entre la irritabilidad
atribuible a la anemia y el nivel de Hb.
d) El examen fsico siempre permite diagnosticar la causa
de la anemia.
9 a) Son un motivo de consulta poco frecuente en atencin
primaria.
b) Son ms prevalentes en el sexo masculino.
c) Los ndices hematimtricos son tiles en la evaluacin
inicial.
d) La palidez y la taquicardia son hallazgos tpicos de
las AF.
EVALUACIN Y MANEJ O DE LA ANEMIA FERROPNICA (AF)
Diagnstico
En este apartado tomaremos como ejemplo un paciente a quien se le ha diagnosticado anemia mi croctica
(VCM menor a 80 fl) e hipocrmica (CHCM menor a 32 g/dl).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
En cul de los siguientes pacientes se requiere
profundizar la evaluacin de la anemia para
definir su etiologa? (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Elegir la opcin correcta con respecto a las
anemias (una, varias, todas o ninguna es
vlida).
3
125
Si la anemia es microctica e hipocrmica, puede tratarse de AF, anemia por enfermedad crnica,
talasemia o anemia sideroblstica.
Si el mdico tratante es un mdico de familia que atiende a una poblacin no seleccionada y utiliza el criterio
epidemiolgico, considerar, acertadamente, que lo ms probable es que el paciente tenga AF ya que sta es la
anemia ms prevalente en la poblacin general. La AF puede ser asintomtica, tener alguno de los sntomas
descriptos en el contenido anterior y/o tambin puede presentar signos ms especficos, pero menos frecuentes,
que sugieren deficiencias crnicas de hierro como: atrofia de la piel, coiloniqui a (uas en forma de cuchara,
frgiles y finas), estomati tis, glositis o disfagia. La pica, definida por el deseo compulsivo de ingerir almidn,
hielo, arcilla u otras sustancias, ha sido descripta en pacientes con deficiencia de hierro pero no parece ser muy
frecuente.
El test de eleccin para el diagnstico del dficit de hierro es el dosaje de la ferritina srica. Los valores
normales de esta protena son: hombres: de 22 a 322 microg/l, mujeres premenopusicas: 6-81 microg/l y
mujeres postmenopusicas: 14-186 microg/l. La ferritina se relaciona en forma di recta con los depsitos de
hierro por lo que su valor siempre est disminuido en la AF. La sensibilidad del test vara entre el 65 y el 95%
y su especificidad es del 98%. En la AF, la medida de la anisocitosis, representada por el RDW, es elevada
(mayor a 15%).
Si a un paciente con anemia microctica, hipocrmica y RDW alto se le solicita un dosaje de ferritina
srica y ste es menor a lo considerado normal para su sexo y edad, ese paciente tiene diagnstico
de AF.
Si la ferritina es baja, otros tests como la determinacin del hierro srico (sideremia o ferremia), la capacidad
de transporte de hierro (TIBC) y el porcentaje de saturacin de la transferrina (PST) (ferremia/TI BC
multi plicado por 100) adicionan poca informacin y no deben solicitarse. Si la ferritina es normal o alta, el
diagnstico de AF se aleja y entonces es preciso solicitar otros estudios para caracterizar la anemia (ver contenido
4). La puncin aspiracin de mdula sea (PMO) es el test de referencia (gold standard) para el diagnstico
de la AF pero no se la utiliza de rutina y se la reserva para los casos en los que el diagnstico es dificultoso.
Evaluacin de la AF en los adultos
La AF es la anemia ms frecuente tanto en los nios como en los adul tos. En principio, una vez confi rmado el
dficit de hierro, debera evaluarse la causa. La mayora de las veces es ocasionada por prdidas y el interrogatorio
suele indicar el origen del sangrado (ginecolgico, tracto gastrointestinal, etc.). Es importante recordar que la
severidad de la anemia no se relaciona con la seriedad de la causa que la ocasiona.
Algunas condiciones (embarazo, uso de DIU, etc) aumentan la probabilidad de desarrollar AF.
La AF se asocia a una lesin del tracto gastrointestinal (GI ) en dos tercios de los adultos. Las causas ms
comunes son l a lcera gastroduodenal y el cncer de colon. Slo en menos del 1% de los casos coexisten
lesiones simultneas, lo que hace innecesario el examen del tracto digestivo superior cuando se encuentra
patolog a en el inferior (y viceversa), excepto que el paciente, por su elevada edad o sus antecedentes, tenga
alto riesgo de padecerlas. El test de eleccin para diagnosticar lesiones GI es la endoscopa.
126
Los pasos a seguir para evaluar la causa de la AF dependen de la edad, el sexo, los antecedentes del paciente y
de la prevalencia de las diferentes patologas en cada grupo etario. El mdico de familia debe evaluar a los
pacientes con AF teniendo en cuenta las causas ms frecuentes: carencial (en los nios) y prdidas GI y
ginecolgicas en los adultos.
La conducta ante un paciente con AF ser diferente si se trata de un hombre, de una mujer
postmenopusica, de una mujer joven no embarazada, de una embarazada o de un nio.
En las mujeres postmenopusicas y en los hombres la AF debe estudiarse siempre. Si no hay signos obvios
de sangrado (metrorragia, melena, etc.) la evaluacin debe orientarse hacia la bsqueda de un sangrado en el
tubo digestivo al to mediante fibroendoscopa digesti va al ta (FEDA) o el tubo digestivo bajo mediante
fibrocolonoscopa (FCC) o, eventualmente, colon por enema. Si el paciente refiere pirosis y epigastralgia
conviene realizar una FEDA para detectar la presencia de gastritis, lcera gastroduodenal, cncer de estmago,
etc. Si el paciente refiere constipacin o cambios en el ritmo evacuatorio la bsqueda se dirigir a la deteccin
de una patologa colnica. Si el paciente se encuentra asintomtico, debe comenzarse el estudio por la va baja
en los mayores de 50 aos ya que la patologa colnica (bsicamente el cncer de colon) es ms prevalente a
esta edad.
Toda AF en un hombre o en una mujer postmenopusica debe asumirse como expresin de una
enfermedad potencialmente grave. Si no hay signos obvios de sangrado (metrorragia, melena,
proctorragia, etc.) la evaluacin debe orientarse hacia la bsqueda de un sangrado en el tubo digestivo.
Los pacientes con AF a los que no se les detecta una lesin gastrointestinal tienen buen pronstico.
Sin embargo, en ocasiones puede ser necesario consultar con el especialista para decidir cmo
continuar los estudios en estos pacientes.
En las mujeres jvenes no embarazadas la primera asuncin que debe hacer el mdico es que la AF se debe
a prdidas ginecolgicas ms abundantes que lo normal. Una de las primeras preguntas del interrogatorio
debe referirse a cmo son las menstruaciones (cerca del 40% de las mujeres con hipermenorrea creen que sus
menstruaciones son normales). Si se constata hipermenorrea, el mdico deber evaluar la necesidad o no de
estudiar a la paciente (ver PROFAM: Trastornos del ciclo). Si no se resuelve la hipermenorrea, no tiene mucho
sentido indicar hierro ya que el dficit volver. Es interesante destacar que algunas mujeres con hipermenorrea
tienen siempre valores levemente bajos de Hb y que esto no les ocasiona ningn trastorno para llevar una vida
normal. Si por el interrogatorio no se establece claramente el origen del sangrado (melena, hipermenorrea,
proctorragia, etc.) la decisin de estudiar o no a la paciente depender del grado de anemia y del juicio clnico.
Si el mdico decide iniciar estudios deber evaluar el tubo digestivo mediante endoscopa alta o baja.
La mayora de las AF en las mujeres en edad frtil son secundarias a un sangrado ginecolgico. En
muchos casos puede asumirse este diagnstico sin necesidad de recurrir a otros estudios.
La enfermedad celaca es otra de las causas de AF. En esta enfermedad existe una agresin inmunomediada de
la mucosa intestinal producida como respuesta a la intol erancia al glten que conduce a la i nflamacin y
atrofia de las vellosidades intestinales. La prevalencia de esta entidad es de 1 caso cada 200 - 300 personas (con
claro predominio de formas oligosintomticas) y se estima que, de todos los pacientes con AF, entre el 5 y el
12% es por causa de la enfermedad celaca. La AF es la forma de presentacin ms comn de la enfermedad
celaca. En el 50% de los pacientes, la anemia es el signo inicial de presentacin de la enfermedad celaca y
durante la evolucin de la enfermedad entre el 70 al 90% de los pacientes desarrollan AF.
127
La aparicin de nuevos test serolgicos (anticuerpos antigliadina y anticuerpos antiendomisiales) facilitan el
diagnstico en los pacientes con AF en los que se sospecha enfermedad celaca. Los factores de riesgo para
sospechar enfermedad celaca en pacientes con AF son: 1) Sexo masculino, 2) Pobre respuesta al tratamiento
con hierro, 3) Colesterol total bajo, 4) Hipoalbuminemi a, 5) ndice de masa corporal (BMI ) menor a 18.5 y/
o 6) Aquellos que manifiestan fati ga importante.
A pesar de que la AF es la forma de presentacin ms comn de la enfermedad celaca, no todos los
pacientes con AF deben ser investigados para descartar la enfermedad celaca. Es importante que
ante un paciente con AF, el mdico de atencin primaria considere la enfermedad celaca dentro de
los diagnsticos diferenciales. Los factores de riesgo son: sexo masculino, pobre respuesta al
tratamiento con hierro, BMI bajo, albmina baja, hipocolesterolemia, fatiga.
Tratamiento de la AF en los adultos
El tratamiento de la AF se basa en el control de la causa (por ejemplo: sangrado GI o menstrual) y en
el suplemento con hierro. La va oral (VO) es de eleccin.
Las sales ferrosas son las ms econmi cas y las de mejor absorcin. La ms conocida es el sulfato ferroso pero
existen otras, igualmente efi caces (es decir, con similar absorcin e incremento de la Hb), como el gluconato,
el citrato y el fumarato ferroso. La eleccin entre stas depender del costo y de los efectos adversos, aunque
el grado de malestar gastrointestinal depende ms de la cantidad de hierro administrada que del tipo de sal
utilizada.
El mdico debe tener en cuenta para el tratamiento con hierro, la cantidad de hierro elemental y no la cantidad
de la sal ferrosa que tienen las diferentes preparaciones. Para ella existen tablas de conversin segn el tipo de
sal ferrosa utilizada (ver tabla). La dosis adecuada de hierro elemental para el tratamiento de la AF en los
adultos es de 200 mg/da.
Preparacin (tipo de sal ferrosa) Porcentaje de hierro elemental
Sulfato Ferroso 20%
Gluconato Ferroso 12%
Fumarato Ferroso 33%
Algunos factores como el cido ascrbico (vitamina C) y los tejidos animales (carnes y pescados) parecen
estar asociados a un aumento de la absorcin intestinal del hi erro. Estos hallazgos han determinado que,
fundamentalmente en los nios, el hierro sea administrado conjuntamente con jugo de naranja (aunque no
hay evidencia que respalde esta indicacin). Algunas preparaciones de hierro contienen cido ascrbico para
facilitar su absorcin, especialmente en pacientes con aclorhidria, aunque su eficacia es discutida. El tanino
(t), la yema de huevo, el caf y el calcio en exceso se han asociado a una disminucin en la absorcin frrica.
Los preparados de hierro que incorporan vitamina B12 o cido flico no deben administrarse porque aumentan
los costos del tratamiento. Su uso se reserva para los casos de deficiencias asociadas como ocurre en el embarazo.
Las preparaciones con cubierta entrica son inefectivas ya que se requiere que la cpsula se disuelva en el
estmago para que el hierro pueda absorberse en el duodeno y en el yeyuno.
128
La dosis ptima de hierro elemental en los adultos es de 200 mg/da. La forma ms usada es el sulfato
ferroso (FERRANIN, envase con 40 comprimidos con 100 mg de hierro elemental por comprimido,
$47, gotas con 100 mg de hierro elemental cada 40 gotas, $16; SULFATO FERROSO RICHET, envase
con 60 comprimidos con 100 mg de hierro elemental, $32; SIDERBLUT, envase con 30 comprimidos
con 60 mg de hierro elemental, $18 y con 60 comprimidos, $32). Por lo tanto, deben indicarse 2
comprimidos diarios de FERRANIN (100 mg x 2 = 200 mg) o 3 comprimidos diarios de SIDERBLUT
para alcanzar la dosis ptima (60 mg x 3 = 180 mg) o 40 gotas 2 veces por da de FERRANIN gotas. El
tratamiento debe extenderse hasta 4 a 6 meses despus de normalizada la Hb para llenar
adecuadamente los depsitos de hierro. Es importante recordar que el valor a tener en cuenta para
optimizar el tratamiento es la cantidad de hierro elemental (y no de sal) que contiene cada comprimido.
La respuesta al tratamiento con hierro puede confirmarse con la elevacin del recuento de reticulocitos
luego de 10 das del inicio. Los efectos adversos ms frecuentes del hierro son las nuseas, la diarrea y la
constipacin (ocurren en alrededor del 25% de los pacientes). El grado de malestar gastrointestinal depende
principalmente de l a cantidad de hierro administrada. La ingesta de hierro con los alimentos disminuye su
absorcin pero mejora la tolerancia y el cumplimiento del tratamiento. La materia fecal se torna negra, simulando
melena. Es importante informar a los pacientes para evitar preocupaciones y consultas futuras. Algunas drogas
como los anticidos, los bloqueantes H2 y los inhibidores de la bomba de protones disminuyen la absorcin
de hierro como consecuencia del aumento del PH gstrico. El hierro interfiere en la absorcin de drogas
como levodopa, tetraciclinas, tiroxina y fluoroqui nolonas.
El hierro tambin puede administrarse por va parenteral. Su uso debe li mitarse a: intolerancia por VO que
i mpi de el cumpl imiento del tratamiento, presenci a de patolog a mal absortiva (enfermedad i nflamatoria
intestinal) o requerimiento de gran cantidad de dosis debido a un sangrado continuo. Muchos mdicos siguen
indicando la va intramuscular (I M) pero la absorcin por esta va es impredecible, aumenta el riesgo de
abscesos y se ha asociado con la aparicin de sarcomas en el sitio de inyeccin, razn por la cual siempre es
preferible utilizar la va intravenosa (I V) que la I M. El aumento de la Hb no es ms rpido por va parenteral
que por VO.
En el manejo de la AF no est indicada la transfusin de sangre excepto que el paciente est
hemodinmicamente descompensado o presente una patologa que empeore con valores de Hb bajos
(por ejemplo: enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar severa).
La falla ms comn en el tratamiento con hierro se debe a la falta de adherencia debido a la elevada tasa de
intol erancia digestiva. Adems, la necesidad de utilizar dos o ms tomas diarias hace que los pacientes tiendan
a dejar la medicacin. Una buena medida para mejorar la adherencia es prescribir una toma diaria en la cena al
iniciar el tratamiento y agregar las otras tabletas en forma gradual y de acuerdo a la tolerancia. Otra causa de
falla en la respuesta al tratamiento es la baja biodisponibilidad de la droga cuando se la administra en preparados
con cobertura entrica. stos ofrecen un 50% menos de biodisponibilidad que los preparados sin cobertura.
El incumplimiento del tratamiento es la causa ms frecuente de la falla teraputica en los pacientes
con AF. En la mayora, el aumento progresivo de la dosis mejora la tolerancia. Cuando el tratamiento
correcto falla, debe considerarse la presencia de enfermedad celaca, de una patologa maligna, de
una patologa inflamatoria subyacente o pensar que el diagnstico ha sido errneo.
129
Para evitar el incumplimiento del tratamiento el mdico debe ser claro en la explicacin al paciente. Por
ejemplo, a una paciente con anemia microctica secundaria a hipermenorrea el mdico le indicar lo siguiente:
Comenzar a tomar un comprimido de FERRANI N por da con la cena, luego de dos o tres das, si no tuvo
molestias digestivas, aumente la dosis a dos comprimidos diarios, es decir, uno con el almuerzo y otro con la
cena. Esta medicacin puede producir constipacin y cambia normalmente el color de la materia fecal, ponindola
negra. Si no puede tomar los dos comprimidos, tome uno, pero no suspenda el tratamiento. Venga a verme y
trataremos de buscar otra opcin .
Consideraciones sobre la evaluacin, el tratamiento y la prevencin de la
AF en los nios
La edad ms frecuente de presentacin de la AF es entre los 6 y los 24 meses. Esto se debe a que en
esta etapa aumentan los requerimientos de hierro por el crecimiento y a que se incorporan los alimentos
slidos que, en muchas dietas, carecen de hierro. En la adolescencia se registra otro pico de AF
asociado a los desarreglos dietticos, al desarrollo pondoestatural y al inicio de las menstruaciones
en las nias.
En los ni os, la AF es de origen carencial en la mayora de l os casos. El nivel socioeconmico ha sido uno de
los principales factores asociados a su desarrollo. En los nios nacidos a trmino los depsitos de hierro son
suficientes hasta los 4 meses de vida aproximadamente. Los nios prematuros pierden ms rpidamente estos
depsitos y pueden desarrollar AF a los 2 3 meses de edad. La leche materna y la leche de vaca contienen
entre 0.5 y 1 mg de hierro por litro pero su biodisponi bilidad es diferente. La absorcin del hierro de la leche
materna es marcadamente ms alta que l a de vaca (50% vs. 10%). La leche de vaca fortificada contiene 12 mg
de hierro por litro, de los que se absorben slo el 4%. Sin embargo, se observ que los nios que recibieron
frmulas fortificadas presentaron una incidencia de AF del 1% y los que recibieron frmul as no fortificadas
tuvieron una incidencia del 8.2%.
Si bien en la poblacin infantil la AF puede tener las mismas causas que en los adultos, la carencia es
sin duda la etiologa ms prevalente.
En los nios, el mdico suele diagnosticar la AF en las siguientes situaciones: a) Ha visto plido al paciente o
ste tiene muchos factores de riesgo y, por lo tanto, decidi solicitar un hemograma, b) El paciente trae un
hemograma con Hb baja que fue solicitado por control, por haber tenido una enfermedad aguda, etc. Como
en los pases en desarrollo la causa carencial es de lejos la ms frecuente, si se detecta AF la conducta ms
correcta es iniciar directamente el tratamiento con hierro. Este tratamiento funciona como prueba teraputica
y debe ser siempre el paso preliminar a la indicacin de otros estudios de laboratorio. Si el paciente no responde
al aporte exgeno de hierro y se descarta la causa carencial, corresponder considerar otras enfermedades y
realizar una consulta con el especialista. Si el paciente responde al aporte exgeno de hierro, el mdico deber
evaluar la dieta del nio y asegurar un adecuado aporte.
En principio, en la Repblica Argentina, toda AF en los nios debera interpretarse como carencial y
tratarse empricamente con hierro y con modificaciones dietarias. El mdico deber utilizar el juicio
clnico para decidir estudiar a pacientes que considere que tienen una AF de otro origen.
130
El tema de la AF en la infancia y de su prevencin es complejo. La evidencia es confusa y no es fcil sacar
conclusiones contundentes. Por un lado, numerosos estudios demuestran que los nios pequeos con AF
tienen resultados inferiores en el desarrollo corporal, cognitivo y motor que los nios sin AF. El problema es
que estos datos fueron obtenidos a partir de estudios descriptivos que, como sabemos, no pueden determinar
si estas fallas son debidas a la AF en s o a factores confundidores (desnutricin, falta de estmulo psicoafectivo,
etc.). Se realizaron varios estudios para evaluar el efecto del tratamiento precoz con hierro sobre el desarrollo
cognitivo y motor en nios con AF. Luego del tratamiento con hierro, los nios con AF tuvieron una buena
respuesta hematolgica pero no mejoraron en las pruebas cognitivas.
La AF en los nios pequeos se asocia a dficits en el desarrollo intelectual, corporal y motor. Sin embargo, es
imposible saber si estos dficits se deben a la AF o si sta es un factor asociado a un contexto de desnutricin,
escaso estmulo, etc. que determinan un pobre desarrollo intelectual y motor. Parecera que la segunda hiptesis
es la ms cierta ya que el aporte exgeno de hierro en los nios con AF logr mejorar la ferropenia pero no
logr mejorar los resultados en l as pruebas cognitivas. Ms all de todas estas disquisiciones, la asociacin
entre l a AF y el dfi ci t cogniti vo ha hecho que se proponga preveni r la AF en l os ni os medi ante l a
administracin profil ctica de hierro. La medida es tan inocua y tan econmica que no ha sido sometida a una
evaluacin crtica sistemtica. En realidad, nadie est del todo seguro de su utilidad, pero todos indican la
profilaxis.
El comit de nutricin de la Academia Americana de Pediatra (AAP) y autoridades argentinas, recomiendan
la administracin preventiva de 1 mg/Kg/da de hierro hasta un mximo de 15 mg/da en los nios nacidos a
trmino desde los 4 meses hasta, por lo menos, los 3 aos. En los de bajo peso al nacer, la dosis recomendada
es de 2 mg/Kg/da, comenzando a los 2 meses. La dosis aumenta a 3 mg/Kg/da si pesaron entre 1.000 y 1.500
g y a 4 mg/Kg/da para nios que pesaron 1.000 g al nacer.
En la Argentina, podra recomendarse el siguiente esquema:
1- En los nios nacidos a trmino y sin factores de riesgo (ver abajo) indicar profilcticamente 1 mg/
Kg/da, desde los 4 a los 12 meses.
2- En los nios con factores de riesgo para el desarrollo de AF (bajo nivel socioeconmico, prematurez,
bajo peso al nacer, parto con hemorragias importantes, anemia materna, ingesta de leche de vaca
no fortificada antes de los 6 meses de vida) indicar preventivamente 2 mg/Kg/da desde los 2 a los
12 meses (mximo 15 mg/da).
3- Continuar con 1 mg/Kg/da en los nios de 1 a 2 aos que presentan inapetencia y dieta pobre en
hierro.
4- Indicar 3 mg/Kg/da de hierro (dosis teraputica) a todos los nios menores de 4 meses con
diagnstico de AF.
Adems del suplemento, se recomiendan las siguientes medidas generales para evitar la AF en
los nios
Estimular la alimentacin con leche materna hasta por lo menos el 5
to
o 6
to
mes.
Si se usa leche de vaca, se recomienda que sea fortificada (12 mg de hierro/litro).
Cuando se introducen los alimentos slidos, incorporar aquellos ricos en hierro: rin (11.5 mg%),
hgado (10.6 mg%), yema de huevo (7.2%), garbanzos (7.2%), lentejas (6.9%), orejuelas de duraznos
(6.9%), espinaca (6.6%), porotos (6.1%), arvejas secas (5.2%), avena (3.6%), berro (3.1%), carne de
vaca (2.9%), acelga (2.7%), maz (2.4%), carne de ave (1.8%).
131
Como puede observarse, tanto en los EE.UU. como en la Argentina hay consenso para hacer prevencin de
AF con suplementos de hierro. Sin embargo, es til que el mdico de familia sepa que el tema es controvertido.
Aparentemente, la profilaxis tendra ms sentido en l os nios con mayor riesgo de AF. Esto determina que
para el mdico sea distinto cmo deber insistir para lograr la adherencia a la profil axis en un paciente de bajo
ni vel soci oeconmi co que tom dos meses de pecho (al to ri esgo de AF) que en un paci ente de ni vel
socioeconmico medio que tuvo lactancia exclusiva hasta el sexto mes (bajo riesgo de AF).
La evidencia con respecto a la necesidad de indicar la profilaxis con hierro en el primer ao de vida es
controvertida. Sin embargo, la intervencin es tan inocua y tan barata que est recomendada por la
mayora de las autoridades. En la prctica, la evaluacin de cada caso en particular y el criterio mdico
permitirn optar por el manejo ms adecuado. Los pacientes con mayor riesgo seran los ms
beneficiados.
Con respecto a la administracin del hierro en los nios, es mejor administrarlo alejado de las comidas porque
se absorbe ms (hay que darlo alejado de l a leche porque sta acta como quelante, impidiendo su absorcin).
Algunos mdicos indican el hierro junto con jugo de naranjas (vitamina C) para mejorar su absorcin, pero
no hay evidencia publicada a favor o en contra de esta conducta. Una medida prctica es dar el hierro cuando
el beb est desnudo (en el momento de cambiarlo o baarlo) porque el hierro mancha la ropa.
Preparados de hierro para uso en los nios: SIDERBLUT SOLUCIN PEDITRICA, envase con 20 ml
de sulfato ferroso, cada gota contiene 2.3 mg de hierro elemental, $12; FERRANIN GOTAS, envase con
15 ml de sulfato ferroso, cada mililitro (20 gotas) contiene 50 mg de hierro elemental, $16; FER IN SOL
J ARABE, envase con 20 ml de sulfato ferroso, 0.6 ml (equivalente a un gotero) contiene 15 mg de
hierro elemental, $18.
Veamos los siguientes ejemplos de tratamiento profilctico de la AF
Un nio prematuro, de bajo nivel socioeconmico, tiene 3 meses de edad, pesa 4 kilos y est alimentado a
pecho exclusivo.
Este nio debera recibir 2 mg/Kg/da de hierro, es decir 8 mg/da. En trminos prcticos: medio gotero de
FER I N SOL o 3 gotas de FERRANI N por da. El tratamiento debera haber comenzado al segundo mes de
vida y debera seguir hasta el ao.
Un nio nacido a trmino de 7 meses de edad, sin factores de riesgo, alimentado con lactancia mixta,
actualmente recibe semislidos y pesa 7.5 kilos.
Este nio podra suplementarse con 1 mg/Kg/da de hierro, es decir 7.5 mg/da: medio gotero de FER I N
SOL 3 gotas de FERRANI N diarios. En este caso, la profilaxis debera indicarse desde el 4to 5to mes de
vida hasta el ao.
Hay que aclarar que en este ltimo apartado nos hemos dedicado a la prevencin de la AF en los
nios. Con respecto al tratamiento, es importante destacar que el mismo tiene las mismas
caractersticas que en los adultos. La dosis teraputica de hierro para los nios con AF es de
3 mg/Kg/da.
132
Ejercitacin
10 a) La AF es frecuente en el embarazo y en la lactancia.
b) La causa ms frecuente de AF en los nios es la
secundaria a sangrados gastrointestinales.
c) Siempre hay que estudiar a los hombres y a las mujeres
postmenopusicas con AF.
d) La AF es la ms comn de las anemias en la infancia.
11 a) Dos comprimidos que contengan 100 mg de hierro
elemental cada uno en 2 tomas con las comidas durante
6 meses.
b) Dos comprimidos que contengan 100 mg de sulfato
ferroso cada uno en 2 tomas con las comidas durante 6
meses.
c) Una ampolla de hierro IM por da durante 7 das y
luego continuar con tratamiento por VO por 6 meses.
d) Dos comprimidos que contengan 100 mg de hierro
elemental cada uno en 2 tomas con las comidas durante
3 meses.
12 a) Comenzar con hierro a 1 mg/Kg/da y recomendar que
contine con la lactancia.
b) Comenzar el mes siguiente con hierro a 1 mg/Kg/da
y suplementar con leche de vaca fortificada.
c) Comenzar el mes siguiente con hierro a 1 mg/Kg/da
y recomendar que contine con la lactancia.
d) Solicitar un hemograma para decidir si es necesario
indicar la profilaxis.
13 a) Le indica hierro a una dosis de 3 mg/Kg/da, alejado
de las comidas y le recuerda a la madre que debe
incorporar alimentos como hgado, rin y vegetales
verdes.
b) Le indica hierro a una dosis de 1 mg/Kg/da, alejado
de las comidas y le recuerda a la madre que debe
incorporar alimentos como hgado, rin y vegetales
verdes.
c) Le indica hierro a una dosis de 2 mg/Kg/da, alejado
de las comidas y le recuerda a la madre que debe
incorporar alimentos como hgado, rin y vegetales
verdes.
d) Como el nio ya comenzar con semislidos, le indica
a la madre que d prioridad a los alimentos como hgado,
rin y vegetales verdes, sin utilizar suplementos.
Elegir la opcin correcta (una, varias, todas o
ninguna es vlida).
Adems de evaluar la causa de la
hi permenorrea y sol i ci tar un recuento de
reticulocitos a los 10 das de comenzar el
tratamiento Cul considera que es el manejo
ms adecuado para una paciente con AF por
hipermenorrea? (slo una opcin es vlida):
Su paciente de 35 aos de edad tuvo a su hijo
hace 3 meses. El embarazo y el parto no
presentaron dificultades. El nio pesa
actualmente 5.8 kilos (percentilo 50) y se
alimenta con pecho exclusivo. La familia es de
nivel socioeconmico medio. Cul es la
conducta ms adecuada? (slo una opcin
vlida).
Su paciente de 6 meses de edad se alimenta
con l eche de vaca desde el 2do mes y
comenzar ahora con semislidos. Su familia
es de bajo nivel socioeconmico. Ud. recuerda
que no estaba recibiendo hierro y decide
indicrselo Cul es la indicacin ms correcta?
(slo una opcin vlida).
133
EVALUACIN Y MANEJ O DE LAS ANEMIAS MENOS PREVALENTES
1) Anemias microcticas
Hemos visto que la AF es la anemia ms frecuente y que el diagnstico se confirma al tener una
anemia microctica con ferritina baja. Ahora bien, si en una anemia microctica la ferritina es normal o
alta, el diagnstico de AF se aleja.
Si en una anemia microctica la ferritina no est baja, es preciso pensar en la segunda causa ms frecuente de
anemia microctica: la anemia de las enfermedades crnicas. Hemos visto que en esta anemia existe una
supresin de l a eritropoyesis y un pseudo dfi cit de hierro (ferremia baja pero hi erro presente en los
depsitos). La TI BC y el porcentaje de saturacin de la transferrina (PST) tambin son bajos. La ferritina
puede ser normal o alta ya que, por un lado los depsitos de hierro no estn deplecionados y, por el otro, esta
protena es un reactante de fase aguda que aumenta en los procesos inflamatorios o en la disfuncin heptica.
La anemia de enfermedades crnicas suele ser leve a moderada con valores de Hb cercanos a 10 mg/dl y nunca
un VCM menor a 70 ft.
Ante un paciente con anemia microctica hipocrmica, el primer estudio que debe indicarse es la
ferritina. Si sta es baja, el paciente tiene diagnstico de AF y no es necesario pedir otro estudio. Si la
ferritina es normal o elevada, debe solicitarse el dosaje de la ferremia y de la TIBC. Si ambos son
bajos, y el porcentaje de saturacin de la transferrina (PST) tambin es bajo, el paciente tiene diagnstico
de anemia por una enfermedad crnica que habr que investigar. Recordar que esta anemia puede ser
micro o normoctica.
Si cuando el mdico evala al paciente sospecha que la probabilidad de AF es baja o intermedia, podra solicitar
desde el inicio de la evaluacin la ferritina, la ferremia y la TI BC para evitar someter al paciente a mltipl es
extracciones. Se consideran normales los siguientes valores: ferremia en los hombres: 59-158 microg%, en las
mujeres 37-145 microg%, TI BC: 250 a 510 microg% y PST: 20% a 50%. Estos valores son estimativos y es
conveniente informarse sobre los valores normales que utiliza el laboratorio con el que se trabaja.
Si la ferritina es normal o alta, y el PST es normal o alto, debe pensarse en una hemoglobinopata
(talasemia) o en una anemia sideroblstica.
La historia familiar (antecedentes y procedencia) y la combinacin de microcitosis pronunciada (generalmente
un VCM menor a 70 ft), mnima anemia y RDW bajo, sugieren talasemia. Una caracterstica de la talasemia es
la eritrocitosis. sta se caracteriza por un aumento patolgico de la cantidad de eritrocitos circulantes, lo que
determina que el valor de la Hb sea ms bajo en trminos relativos que el valor del Hto. La deteccin en
sangre perifrica de cl ulas blanco o target cells (punteado basfilo) establece el diagnstico. El test de
confirmacin es la electroforesis de Hb que muestra un aumento de la Hb A2 (2 veces por encima del valor
normal) en el 95% de los casos de talasemia. La Hb A2 puede no estar elevada si existe conjuntamente
dficit de hierro (anemia mixta). En estos casos, ser necesario corregir primero la ferropenia y luego confirmar
la talasemia mediante la electroforesis de la Hb.
4
134
La talasemia se caracteriza por ser una anemia microctica hipocrmica con RDW bajo, clulas blanco
en el extendido de sangre perifrica, ferritina, ferremia y TIBC en rango normal y un aumento de los
niveles de Hb A2 (detectado por electroforesis). El antecedente de una historia familiar de anemia
(generalmente leve) con microcitosis pronunciada y RDW bajo tiene una sensibilidad del 90% para el
diagnstico de talasemia.
Si los valores de ferritina, ferremia, TI BC son normales, la electroforesis de la Hb no muestra alteraciones y
no hay evidencias de enfermedad crnica o de insuficiencia renal, el diagnstico ms probable es el de anemia
sideroblstica y/o de sndrome miel odispl sico. La vi suali zacin de sideroblastos (clul as con un anill o
perinuclear formado por la precipitacin del hierro), anisocitosis, poiquilocitosis (eritrocitos de diferente
forma) en sangre perifrica sugieren una anemia sideroblstica y el hallazgo de pl aquetopenia y/o leucopenia
es sugestivo de mielodisplasia. El diagnstico debe confi rmarse con la PMO.
La anemia sideroblstica y el sndrome mielodisplsico puede ser micro, normo o macroctica. Presenta
sideroblastos en sangre perifrica con ferritina, ferremia y TIBC generalmente normales o elevados.
La estrategia diagnstica presentada es una ms de las varias que existen para evaluar a los pacientes con
anemia microctica y debe adaptarse a cada caso en particular. Muchas veces, luego de descartar AF, los
antecedentes del paciente y los hallazgos en el extendido de sangre perifrica orientan hacia un tipo determinado
de anemia. Por ejemplo, si un paciente tiene anemia microctica e hipocrmica, la ferritina es normal o alta, no
tiene antecedentes de enfermedades crnicas, es procedente del Mediterrneo y existen antecedentes familiares
de anemia, el mdico se orientar hacia una talasemia y solicitar directamente una electroforesis de Hb para
confirmarla. Si el mismo paciente tiene antecedentes de alcoholismo, y en el extendido de sangre perifrica se
observan sideroblastos, la evaluacin estar dirigida hacia la confirmacin de la anemia sideroblstica.
Resumen de las caractersticas diagnsticas de las anemias microcticas segn los parmetros
de laboratorio.
Ferropnica Enf. crnicas Sideroblstica Talasemia
Hemoglobina baja baja baja baja
VCM bajo normal o bajo normal, bajo o alto muy bajo
RDW alto bajo alto bajo
Ferritina baja normal o alta alta normal
TIBC alta baja alta normal
PST baja baja alta normal
Sideremia baja baja alta normal
Hierro en MO* bajo presente presente presente
*Mdula sea
Manejo de la anemia de las enfermedades crnicas
El objetivo del manejo de estas anemias es identificar la enfermedad subyacente. En algunas situaciones no es
necesario un tratamiento especfico de la anemia. Queda claro que la teraputica con hierro no es beneficiosa.
Las transfusiones o la admini stracin de eritropoyetina estn reservadas para situaciones especiales (cncer,
insuficiencia renal crnica, SI DA).
135
Tratamiento de la talasemia
La talasemia no requiere un tratamiento especfico. No hay necesidad de administrar suplementos a
menos que existan dficits asociados (cido flico, hierro, etc.).
En las mujeres embarazadas descendientes de grupos raciales con alta prevalencia de talasemia (pases del
Mediterrneo, Asia o frica) se aconseja rastrear la presencia de hemoglobinopatas mediante hemograma,
extendido de sangre perifrica y electroforesis de Hb. Si la mujer es portadora, debe evaluarse a la pareja y si
ambos son portadores descartarse el diagnstico de talasemia homocigota durante el embarazo (anlisis de las
vellosidades corinicas) para el tratamiento y seguimiento por el especialista. Algunos autores recomiendan el
rastreo y el consejo gentico preconcepcional en las parejas de alto riesgo.
2) Anemias normocticas
Recordemos que el criterio para determinar que una anemia es normoctica es un VCM entre 80 y 100 fl. La
observacin del RRC permitir, adems, identificar si se trata de una anemia regenerativa o arregenerativa (se
considera regenerativa cuando el RRC es mayor a 1.5%).
Las causas de anemias normocticas regenerativas son la hemorragia reciente y la hemlisis.
El interrogatorio del paciente y los datos aportados por el laboratorio ayudarn a definir el diagnstico. En
los casos de hemorragias recientes la causa suele ser evidente a menos que la prdida sea oculta (fractura de
cadera, sangrado retroperitoneal, etc.). Luego de 3 a 5 das de la hemorragia suele observarse la respuesta
reticulocitaria, pero generalmente no es la anemi a sino el sangrado l o que motiva la consulta. Descartada la
hemorragi a es necesari o eval uar l a posi bi l i dad de que haya heml i si s y determi nar si sta se debe a
hiperesplenismo o a causas intrnsecas o extrnsecas del eritrocito. La elevacin de la hiperbilirrubinemia
indirecta y de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH) indican hemlisis (ambos son signos bioqumicos de
hemlisis siendo marcadores muy sensibles y poco especficos). Los antecedentes y el examen fsico del paciente,
junto con la evaluacin del frotis de sangre perifrica y la realizacin del test de Coombs (detecta anticuerpos
antiglbulos rojos) definirn el diagnstico.
La causa ms probable de anemia normoctica regenerativa en un paciente sin antecedentes de
hemorragias recientes que tiene esplenomegalia, signos bioqumicos de hemlisis, frotis de sangre
perifrica normal y test de Coombs negativo es el hiperesplenismo.
Cuando la hemlisis es de origen mecnico (por una vlvula protsica, por ejemplo) el frotis puede ser normal
y la prueba de Coombs negativa. Esta situacin puede confundirse con el hiperesplenismo, pero el interrogatorio
y la ausencia de esplenomegalia pueden aclarar la etiologa.
Si el frotis es anormal (debido a la presencia de eritrocitos de forma irregular o anmala) o el test de Coombs
es positivo, el origen de la hemlisis deber buscarse en una alteracin de los eritrocitos (hemoglobinopat as,
enzimopat as, membranopatas) o en una causa autoinmune.
136
La evaluacin y el manejo de las anemias hemolticas son de manejo del especialista y exceden los
objetivos de este captulo.
Si el RRC es bajo, la anemia se denomina arregenerativa y est asociada a una alteracin de la produccin de
los glbulos rojos en la mdula sea. Esta situacin se conoce como falla medular y debe sospecharse en las
anemi as normoc ti cas normocrmi cas, con RRC di smi nui do (<0.5%), asoci adas a l eucopeni a y /o
trombocitopenia o a anormalidades celulares en el frotis. El diagnstico se confirma mediante la puncin
biopsia de la mdula sea (PBMO).
Es importante recordar que la anemia de las enfermedades crnicas tambin puede ser normoctica con RRC
normal o bajo, en estos casos, los antecedentes del paciente y la ausencia de falla medular posibilitarn el
diagnstico adecuado.
3) Anemias macrocticas
Una vez definida la anemia macroctica en funcin del VCM (mayor a 100 fl) es necesario determinar si
se trata de una anemia megaloblstica o no.
Las causas ms frecuentes de anemia macroctica son el alcoholismo y las anemias megaloblsticas. Existen
otras causas de macrocitosis no megaloblstica que no deben olvidarse como las hepatopatas crnicas, el
hipotiroidismo o la falla medular (aplasia, sndromes mielodisplsicos, mielofibrosis, etc.). Las hemorragias
recientes y las hemlisis tambin pueden manifestarse con macrocitosis en el extendido de sangre perifrica
(en estos casos, el RRC est elevado, lo que permitir diferenciarlas de la falla medular).
Los pacientes con anemia megaloblstica tienen, adems de los hallazgos propios de cualquier anemia,
caractersticas particulares en el interrogatorio y en el examen fsico.
En el interrogatorio es importante recabar los antecedentes que puedan hacer pensar en un dficit de vitamina
B12 o de cido fl ico (ver contenido 1). Los sntomas tpi cos de la anemia megaloblstica suelen presentarse
gradualmente. Pueden observarse lesiones atrficas o ulceradas en la mucosa de la comisura labial e inflamacin
de la mucosa lingual con aumento de la sensibilidad dolorosa. Los sntomas predominantes son la anorexia, la
diarrea y las molestias gastrointestinales. En el caso particular del dficit de vitamina B12 pueden observarse
manifestaciones neurolgicas debido a una alteracin mielnica de los nervios perifricos y de los cordones
posteri ores y l aterales de l a mdul a. Estos trastornos afectan princi pal mente a l os hombres e i ncl uyen
incoordinacin, alteracin de la sensibilidad vibratoria y espasticidad, sobre todo en los miembros inferiores.
El sndrome neurolgico es poco comn, tambin puede manifestarse como prdida de la memoria, depresin
e irritabilidad, sin anemi a. Los pacientes con dficit de cido flico no tienen sntomas neurolgicos.
El interrogatorio y el examen fsico son tiles para diferenciar a las anemias megaloblsticas de las
no megaloblsticas pero, por lo general, no son suficientes. El frotis puede ser diagnstico si se ven
megaloblastos pero stos no siempre estn presentes, sobre todo si la enfermedad est en sus
comienzos.
137
La probabilidad de que un paciente con macrocitosis tenga una deficiencia de vitamina B12 o de cido flico
depende del grado de elevacin del VCM. Un VCM menor a 95 fl implica un 0.1% de posibilidades de que
exista un dficit de vitamina B12 o de cido flico. En el otro extremo, casi el 100% de las anemias con VCM
mayor a 130 fl estn asociadas a un dficit de una o ambas vitaminas (anemia megaloblstica). Sin embargo, el
VCM solo no es suficientemente sensible para el diagnstico de deficiencia de vitamina B12 o de cido flico,
por lo que se requieren otros datos clnicos y de laboratorio.
La presencia de leucocitos con hipersegmentacin (ncleo con 5 o ms lbulos) es un signo temprano y muy
sensible para definir a las anemias megaloblsticas. La PMO puede ser necesaria en situaciones dificultosas
como la diferenciacin con la anemia sideroblstica o la aplsica aunque en general la evaluacin en sangre
perifrica es suficiente. Es importante recordar que los cambios megaloblsticos en la mdula sea pueden
revertir luego de 12 a 24 horas del tratamiento por lo que si va a realizarse una PMO debe demorarse el
tratamiento o anticipar el estudio para evaluar correctamente al paciente. Los cambios en la hipersegmentacin
pueden persistir luego de 2 semanas de iniciado el tratamiento.
El diagnstico de anemia megaloblstica se realiza sumando los datos aportados por el interrogatorio
y el examen fsico y el VCM. La presencia de megaloblastos o de hipersegmentacin celular en el
frotis de un paciente con anemia macroctica prcticamente confirman el diagnstico. La PMO rara
vez es necesaria.
Sin embargo, ms all de l os datos indirectos nombrados arriba, el diagnstico de anemia megaloblstica
requiere de la identificacin de la deficiencia que la origina (vitamina B12 o cido flico).
El diagnstico diferencial entre ambos dficits se realiza dosando la concentracin de vitamina B12 y
de cido flico.
Lamentablemente, estos estudios no estn disponibles en todos los centros. La medicin debe hacerse en
forma conjunta ya que el dficit de vitamina B12 puede originar resultados falsos positivos y alterar el resultado
de la concentracin de cido flico. Si no es posible realizar el dosaje puede evaluarse la presencia de anticuerpos
anti factor intrnseco o realizar el test de Schilling (ver ms adelante) para determinar si existe dficit de este
factor y hacer el diagnstico en forma indirecta.
Si se constata deficiencia de vitamina B12 puede realizarse el test de Schilling para determinar si el dficit es
debido a malabsorcin o a prdida del factor intrnseco (anemia perniciosa). El test consiste en administrar
una dosis de 1 mg de vitamina B12 por va I M para saturar los sitios de transporte, luego se indica vitamina
B12 radiactiva por VO, sin factor intrnseco y se dosa la cantidad de vitamina absorbida en la sangre y en la
orina. En la segunda etapa, se repite el ltimo procedimiento, adicionando factor intrnseco a la vitamina B12.
Si hay malabsorcin, la concentracin de vitamina B12 no mejora cuando se agrega el factor intrnseco. La
dificultad de esta prueba es que el dficit de vitamina B12 puede causar malabsorcin, confundiendo los
resultados; por lo tanto debera corregirse primero la deficiencia. El test de Shilling tiene una sensibilidad del
50-60%.
Si la clnica del paciente sugiere fuertemente la presencia de anemia megaloblstica (gastritis atrfica,
vitiligo, alcoholismo severo) y en el centro de atencin mdica no es posible dosar vitamina B12 y
cido flico y tampoco puede hacerse el test de Schilling, puede recurrirse a la prueba teraputica o
a la investigacin directa del estmago mediante FEDA para detectar una gastritis atrfica.
138
Manejo de los pacientes con anemia megaloblstica
El tratamiento se basa en la correccin del dficit existente.
Dficit de vitamina B12 (recordar que la anemia perniciosa es la causa ms frecuente)
Existen diferentes formas de vitamina B12, la ms utilizada es la cianocobalamina. La hidroxicobalamina es
mejor transportada y se excreta ms lentamente. Pueden usarse ambas. La administracin parenteral es ms
til debido a que la mayora de los dficits son por malabsorcin. Existen numerosos regmenes. El ms usado
es administrar entre 100-1000 microg de cianocobalamina o hidroxicobalamina diariamente por va I M por 1-
2 semanas, luego, se contina con la misma dosis 2 veces por semana durante un mes y, finalmente, se utiliza
la misma dosis mensual de por vida. Algunos autores recomiendan dosis y tiempos de tratamientos menores
(menos de 1000 microg y durante 3-4 meses). Los pacientes con afeccin neurolgica son los que especialmente
se benefician con tratamientos continuos (mensuales). La respuesta al tratamiento suele ser rpida en los casos
leves a moderados, con un marcado aumento del recuento de reticulocitos a las 72 horas. La recuperacin
neurolgica puede demorar 6 a 12 meses. Si el trastorno neurolgico persisti por ms de un ao puede no
resolverse a pesar del tratamiento. Los pacientes con anemia severa tienen riesgo de desarrollar hipokalemias
importantes durante el tratamiento a causa de la incorporacin de potasio a las clulas nuevas. Por esta razn,
es importante moni torizar su concentracin srica.
Los pacientes con dficit de vitamina B12 no requieren la coadministracin de cido flico. Sin embargo,
la mayora de los productos comerciales consisten en preparaciones combinadas: YECTAFER
COMPLEX: envase con 4 ampollas con 100 mg de hierro, 1mg de cido flico y 100 microg de vitamina
B12 por ampolla, $100; BAGO B1, B6, B12: envase con 3 ampollas con 250 microg de vitamina B1,
250 mg de vitamina B6 y 1000 mg de vitamina B12 por ampolla, $24 o envase con 6 ampollas, $45;
FERRANIN COMPLEX: envase con 5 ampollas con 100 mg de hierro, 1 mg de cido flico y 200 microg
de vitamina B12 por ampolla, $54.
Dficit de cido flico
Es inapropiado prescribir slo cido flico sin la confirmacin del dficit de vitamina B12 ya que en estos
casos puede incrementarse el compromiso neurolgico. El dficit de cido flico se corrige administrando 1 a
2mg diarios de esta vitamina por VO (ACI FOL: envase de 60 comprimidos de 1 mg, $26; envase de 60
comprimidos de 5 mg, $35; TANVI MI L FOLI CO, envase de 60 comprimidos de 1 mg, $26; envase de 60
comprimidos de 5 mg, $34). Los depsitos se recuperan a las 4 a 5 semanas de iniciado el tratamiento. En los
casos persistentes (malabsorcin, malignidad, hemodilisis, psoriasis) el tratamiento debe ser crnico.
139
Ejercitacin
14 a) Anemia por enfermedades crnicas. Debera solicitarle
otros anlisis, como eritrosedimentacin, orina completa
y hepatograma para aproximar al diagnstico.
b) talasemia. Debera solicitarle una electroforesis de
Hb para confirmarla.
c) Anemia mixta (ferropnica y talasemia). Solicitara una
puncin de mdula sea para determinarlo.
d) Anemia megaloblstica. Solicitara un dosaje de
vitamina B12 y de cido flico para definirla.
15 a) Ante la duda diagnstica entre esta anemia y la AF
debe solicitarse una ferritina.
b) La talasemia homocigota es una anemia familiar
leve.
c) La evaluacin del frotis de sangre perifrica es de
utilidad en el diagnstico.
d) Es un tipo de anemia que debe descartarse antes de
diagnosticar AF.
16 a) Realizar una prueba teraputica con hierro para definir
si es una AF o no.
b) Asumir la anemia como AF y tratarla mientras se evala
el tubo digestivo bajo.
c) Solicitar en una sola extraccin un dosaje de ferritina,
ferremia y TIBC.
d) Realizar un tacto rectal para descartar sangrado
digestivo e indicar tratamiento.
17 a) Solicitara una puncin de mdula sea por sospechar
una falla medular.
b) Pensara que se trata de una anemia por enfermedades
crnicas e investigara la causa.
c) Evaluara la posibilidad de algn sangrado reciente o
de una hemlisis.
d) Todas las opciones podran ser correctas.
Ud. est evaluando a una paciente de 17 aos
de edad que presenta una anemia leve con un
VCM de 77 fl. El interrogatorio, el examen fsico
y los resultados de la ferritina, ferremia y TIBC
son normales. El RDW es bajo. Qu tipo de
anemia piensa que puede tener esta paciente
y qu estudio pedira para confirmarlo? (slo
una opcin es vlida).
Elegir la opcin correcta con respecto a la
talasemia (una, varias, todas o ninguna es
vlida).
Su paciente de 60 aos de edad es hipertenso,
tratado con diurticos. En un hemograma de
rutina, Ud. detecta una anemia microctica
hipocrmica. No refiere sangrados por el tubo
digestivo ni otros antecedentes relevantes.
Cul de las siguientes conductas le parece
adecuada? (slo una opcin es vlida).
Mario, su paciente de 60 aos de edad, tiene
una anemia normoctica con RRC elevado y
ferritina, ferremia y TIBC normales. Qu
conducta tomara? (slo una opcin es vlida).
140
18 a) Anemia por enfermedad crnica.
b) Anemia por dficit de vitamina B12 o cido flico.
c) Anemia por enfermedad crnica ms dficit de hierro.
d) Talasemia
19 a) Realizar una fibroendoscopa digestiva alta (FEDA)
para determinar si existe gastritis atrfica.
b) Dosar anticuerpos anti factor intrnseco para confirmar
el dficit de vitamina B12 debido a anemia perniciosa.
c) Realizar una prueba teraputica con cido flico y
vitamina B12.
d) Todas las opciones son correctas.
Una paciente de 55 aos, postmenopusica, le
trae un hemograma que le solicitaron por control.
La Hb es de 10.5 g/dl. Ud. decide comenzar el
estudio de la anemia y luego de interrogarla
sobre sangrados ginecolgicos y del tubo
digestivo, antecedentes familiares y frmacos
que recibe. Le solicita ndices hematimtricos y
un dosaje de ferritina. Los nicos datos positivos
son: VCM = 130 fl y ferritina elevada. Cul es
el diagnstico ms probable? (slo una opcin
vlida).
La paciente del ejercicio anterior regresa con
un frotis de sangre perifrica en el que se
observa hipersegmentacin celular y
megaloblastosis, reafirmando su sospecha. En
el lugar donde Ud. trabaja no es posible dosar
vitamina B12 ni cido flico. Cul considera
que es la conducta ms adecuada en este caso?
(slo una opcin es vlida).
141
D) ALGORITMOS FINALES
Algoritmo diagnstico de las anemias microcticas segn el valor de la ferritina
VALOR DE FERRITINA
Bajo Normal o alto
Ferropenia Ferremia/TIBC
Baja Normal o alta
Anemia de las enfermedades Electroforesis de Hb
crnicas
Hb A2 aumentada Normal
Talasemia PMO
Anemia sideroblstica
PMO: puncin de mdula sea.
142
Valoracin diagnstica de las anemias normocticas segn el recuento de reticulocitos
PMO: puncin biopsia de mdula sea
Bajo o Normal RRC
Alto
Evidencia de falla medular
Si No
PMO
Anemia enf.
Crnicas
Frotis/Coombs
Normal Anormal
Hiperes-
plenismo
Enfermedad
Hemoltica
Hemorragia reciente
143
Algoritmo de manejo de las anemias macrocticas
PMO: Puncin biopsia de mdula sea
MACROCITOSIS
Antecedentes de alcoholismo,
hepatopatas, hipotiroidismo
severo, exposicin a drogas,
sangrado reciente o signos de
hemlisis, etc.RC
SI
VCM >130 fl o megaloblastos o
hipersegmentacin celular
NO
Probable anemia
megaloblstica
Anemia macroctica
no megaloblstica
Anemia por esas causas
VCM >100 fl, ausencia de
megaloblastos y de
hipersegmentacin celular
Dosaje de vitamina B12 y de cido flico
PMO
Dficit de
vitamina B12
Dficit de
cido flico
Ausencia de
dficits
Falla medular
Test de Schilling o anticuerpos
anti factor intrnseco positivos
Anemia perniciosa
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2
3
E) RESPUESTAS A LA EJ ERCITACIN
Las opciones correctas son: b, c y d.
b) La AF es el tipo de anemia ms comn en todo el mundo, tanto en los nios como en los adultos; c) El recuento
de reticulocitos permite separar a las anemias en regenerativas o arregenerativas. Las primeras se caracterizan
porque el recuento de reticulocitos es mayor a 0.5%, esto indica que el origen de la anemia no est en una falla de
la mdula sea o en la disponibilidad de los materiales necesarios para la sntesis de los eritrocitos y d) La causa
ms frecuente de anemia microctica e hipocrmica es la AF, le sigue en frecuencia la anemia secundaria a las
enfermedades crnicas. La otra opcin es incorrecta: a) Entre los 6 meses y los 6 aos, se considera normal que la
Hb se encuentre entre 10.5 y 14.5 g/dl. Recordemos que el valor de Hb que define anemia vara segn el sexo, la
edad y otras condiciones como el embarazo.
Las opciones correctas son: b y d.
b) Las hemorragias recientes o la hemlisis causan anemias normocticas (VCM entre 80 y 100 fl) y regenerativas
(RRC mayor a 1.5%). El aumento reticulocitario es una respuesta medular adecuada a las prdidas sin dficit de
sustrato para la produccin de nuevos eritrocitos y d) Las anemias macrocticas pueden ser megaloblsticas o no
megaloblsticas. La deficiencia de vitamina B12 y cido flico son las causas ms frecuentes de megaloblastosis.
Los sndromes mielodisplsicos, mieloproliferativos, la anemia sideroblstica o aplsica y el uso de agentes
antineoplsicos tambin pueden producir cambios megaloblsticos. Las otras opciones son incorrectas: a) Las anemias
normocticas pueden generarse tanto por una excesiva destruccin de los glbulos rojos (hemorragia, anemia
hemoltica) como por una disminucin en su produccin (falla medular, anemia de las enfermedades crnicas).
Recordar que se define anemia normoctica cuando el VCM oscila entre 80 y 100 fl y c) Es importante diferenciar los
trminos macrocitosis de megaloblastosis. La macrocitosis implica que los eritrocitos tienen un tamao mayor al
habitual y la megaloblastosis implica que los eritrocitos son grandes e inmaduros. El alcoholismo, las hepatopatas
crnicas y otras enfermedades como el hipotiroidismo severo pueden originar anemias macrocticas que no son
megaloblsticas. El trmino megaloblastosis se reserva para las anemias causadas por una alteracin en la sntesis
del ADN que, en la mayora de los casos, es debida al dficit de cido flico y/o de vitamina B12. Es importante
destacar que los alcohlicos pueden tener macrocitosis megaloblstica por dficit de cido flico (menos frecuente)
y macrocitosis no megaloblstica por un efecto supresor directo del etanol sobre la mdula sea (mucho ms frecuente).
La opcin correcta es: b.
b) Una cifra disminuida de RRC nos informa que el origen de la anemia se debe a alteraciones propias de la mdula
sea o a un dficit de los materiales necesarios para la produccin de los glbulos rojos (vitamina B12, cido flico
o hierro). Estas anemias se denominan arregenerativas. Las otras opciones son incorrectas: a) La anemia perniciosa
se caracteriza por el dficit de vitamina B12 pero produce eritrocitos grandes e inmaduros (megaloblastos) y no
microcitosis; c) Como se mencion en la respuesta a), el dficit de hierro, de vitamina B12 y/o cido flico determina
que se produzcan anemias arregenerativas; d) No debe confundirse el criterio etiopatognico (definido por el RRC)
con el morfolgico (definido por el VCM y la CHCM) para clasificar a las anemias. Segn el RRC una anemia es
regenerativa o arregenerativa y segn el morfolgico puede ser, por un lado microctica, normoctica o macroctica
(segn el VCM) y, por el otro, normocrmica o hipocrmica (segn la CHCM). La AF crnica es una anemia microctica
arregenerativa mientras que la talasemia es tambin microctica pero regenerativa.
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Anemia ferropnica: A, C (la anemia ferropnica es normoctica en su etapa inicial)
Anemia por dficit de vitamina B12: E
Anemia de las enfermedades crnicas: B, D
Anemias hemolticas: C, E
Talasemias: B
Anemia aplsica: D, F
Anemia por dficit de cido flico: E
La opcin correcta es: c.
La falla medular puede producir una anemia normo o macroctica y generalmente compromete todas las series
celulares. Es decir, aparece asociada a leucopenia y a plaquetopenia. Las otras opciones son incorrectas: a) Un
RRC alto (mayor a 1.5%) refleja una buena respuesta medular ante una anemia secundaria a otras causas:
hemorragias, hemlisis, etc.; b) Una hemorragia aguda produce anemia normoctica pero, si la mdula no est
comprometida y no hay dficits de cido flico, vitamina B12 o hierro, la respuesta normal es aumentar la produccin
de glbulos rojos que se manifiesta con un RRC elevado; d) La AF habitualmente es microctica hipocrmica pero,
en los estadios tempranos, puede manifestarse como normoctica. Luego, si la hemorragia se hace crnica, se
acabarn los depsitos y el RRC ser bajo.
Ninguna de las opciones es correcta.
a) La evidencia disponible resulta insuficiente para recomendar o no el rastreo de anemia en la poblacin adulta
asintomtica no embarazada; b) El diagnstico de anemia no siempre implica una enfermedad severa. La deficiencia
de hierro, por ejemplo, puede deberse a una disminucin en el aporte diettico, a menstruaciones abundantes o a un
aumento de la demanda durante el crecimiento o el embarazo; c) La conducta no siempre es la misma. El mdico
debe realizar una correcta evaluacin de cada paciente, considerando los riesgos segn edad, sexo, patologas
concomitantes, etc. e interpretar el resultado como una variacin leve de la normalidad o comenzar con la evaluacin
para definir la anemia y d) Con frecuencia, la exploracin fsica es normal o revela datos comunes a todas las
anemias como palidez, taquicardia, hipotensin ortosttica o la presencia de un soplo sistlico funcional. Sin embargo,
es importante incluir el examen fsico en la evaluacin ya que, en algunos casos, orientar con mayor claridad hacia
la etiologa de la anemia.
La opcin correcta es: b.
La presencia de anemia en un hombre asintomtico debe alertar al mdico y debe obligarlo a caracterizar la anemia
y a determinar su etiologa. Es importante comprender que este concepto no debe llevar a pensar que entonces el
rastreo de anemia en los hombres vale la pena. Para que una entidad pueda ser rastreada, debe cumplir con ciertos
criterios y, por el momento, la anemia en los adultos parecera no cumplirlos. Las otras opciones son incorrectas: a)
El embarazo, c) las prdidas ginecolgicas reiteradas y d) el antecedente de hemorragias importantes explican la
presencia de anemia, por lo que no se justificara profundizar su evaluacin.
Las opciones correctas son: a y b.
a) No hay relacin entre la severidad de la anemia y la gravedad de la enfermedad que la produce (por ejemplo un
cncer de colon puede causar anemia leve y un mioma una anemia moderada); b) Los pacientes con anemia leve y
moderada pueden estar absolutamente asintomticos, sobre todo si la instalacin de la anemia ha sido gradual. Las
otras opciones son incorrectas: c) No se ha demostrado que exista una correlacin entre el nivel de Hb y los sntomas
inespecficos atribuidos a la anemia; d) Es comn que los pacientes con anemia slo presenten datos inespecficos
en el examen fsico que no conducen al diagnstico etiolgico.
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La opcin correcta es: c.
Los ndices hematimtricos y el extendido de sangre perifrica (frotis) son herramientas de gran utilidad en la evaluacin
inicial de los pacientes anmicos. Las otras opciones son incorrectas: a) La anemia es una entidad prevalente en
atencin primaria; b) Las mujeres estn ms expuestas a desarrollar anemia debido a las prdidas ginecolgicas
crnicas asociadas al ciclo menstrual; d) Estos hallazgos, as como la auscultacin de un soplo, son comunes a
todas las anemias. Sobre todo, cuando son de moderadas a severas.
Las opciones correctas son: a, c y d.
a) stas son dos situaciones de claro aumento de los requerimientos de hierro que pueden causar AF si no se
acompaan de un incremento en la ingesta de hierro; c) Siempre hay que estudiar a los hombres y a las mujeres
postmenopusicas con AF porque hay que descartar una enfermedad del tubo digestivo que sea la causa del
sangrado; d) La anemia ms prevalente en la infancia es la AF. La otra opcin es incorrecta: b) La causa ms
frecuente de AF en los nios es la carencial por dficit de hierro en la dieta.
La opcin correcta es: a.
La dosis ptima de hierro en el tratamiento de la AF es de 200 mg de hierro elemental diario por VO durante 4 a 6
meses. Habitualmente debe hacerse en dos o tres tomas ya que cada comprimido (por lo general se usa sulfato
ferroso) tiene 60 mg 100 mg de hierro elemental. Las otras opciones son incorrectas: b) La dosis no se calcula en
base al sulfato ferroso sino al hierro elemental; c) Debe evitarse la va MI porque la absorcin es errtica y tiene
muchos efectos adversos; d) En este caso la dosis es correcta pero el tratamiento debe prolongarse por 4 a 6 meses
para llenar los depsitos de hierro.
La opcin correcta es: c.
El nio se encuentra en el percentilo 50 de peso, no tiene factores de riesgo para AF y la alimentacin es adecuada.
A partir del 4to mes, segn algunas recomendaciones, podra comenzarse con la administracin preventiva de
hierro por VO (1mg/Kg/da). Las otras opciones son incorrectas: a) En un nio sin factores de riesgo la administracin
preventiva de hierro debera realizarse a partir del 4to mes; b) Si el nio est creciendo adecuadamente no debera
suplementarse con leche de vaca sino, por el contrario, continuar estimulando la lactancia para prevenir el dficit de
hierro; d) El rastreo de anemia en la infancia no est recomendado.
La opcin correcta es: c.
La dosis profilctica de hierro en un nio con factores de riesgo para desarrollar AF (ingesta precoz de leche de vaca
y bajo nivel socioeconmico) es de 2 mg/Kg/da. Las otras opciones son incorrectas: a) 3 mg/Kg/da es la dosis
utilizada como tratamiento de la AF ya instalada (dosis teraputica); b) 1 mg/Kg/da es la dosis preventiva en los
nios sin factores de riesgo; d) Para prevenir la deficiencia de hierro debera, adems de utilizar alimentos ricos en
hierro, suplementarse al nio por 12 meses.
Es importante informar a la madre sobre el cambio en la coloracin de la materia fecal producido por
el hierro para evitar alarma.
La opcin correcta es: b.
Por el VCM sabemos que se trata de una anemia microctica. La ferritina, ferremia y TIBC normales descartan las
anemias ferropnica, por enfermedades crnicas y sideroblstica. Correspondera descartar talasemia minor
mediante una electroforesis de Hb. Las otras opciones son incorrectas: a) La anemia por enfermedades crnicas
puede manifestarse con ferritina normal pero la ferremia y la TIBC son bajas; c) Considerar la anemia mixta no es
totalmente incorrecto, pero una ferritina normal descarta ferropenia; d) La anemia megaloblstica es una anemia
macroctica (VCM mayor a 100 fl).
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Las opciones correctas son: a y c.
a) El test diagnstico para detectar AF es el dosaje de ferritina; c) La historia familiar (antecedentes y procedencia)
junto con la presencia de clulas blanco (target cells) en sangre perifrica son de utilidad para el diagnstico de la
talasemia. El test de confirmacin es la electroforesis de Hb que muestra un aumento de la Hb A2. Las otras opciones
son incorrectas: b) La talasemia homocigota o talasemia mayor es una anemia grave que se hace sintomtica
durante el primer ao de vida, requiere continuas transfusiones y tiene una expectativa de vida corta; d) La AF es la
anemia ms prevalente. Antes de pensar en talasemia debe descartarse AF con un dosaje de ferritina. Si se sospecha
coexistencia de AF y talasemia debe corregirse primero el dficit de hierro para que la electroforesis de Hb no resulte
errnea.
La opcin correcta es: c.
Debemos pensar que este paciente, por su edad y sexo, puede tener una AF (probablemente por un sangrado
digestivo oculto) o una anemia asociada a enfermedades crnicas, an sin manifestaciones clnicas. Por lo tanto, es
prudente solicitar algn estudio que nos aproxime al diagnstico diferencial. Si slo pidiramos ferritina y sta resultara
normal o alta deberamos pensar en anemia por enfermedades crnicas y el paso siguiente sera solicitar ferremia
y TIBC generando una nueva extraccin. En este caso particular podran pedirse los anlisis simultneamente y
evitar mltiples extracciones. Las otras opciones son incorrectas: a) Siempre que sea posible (y ms en este caso
debido a la edad del paciente) debe definirse la etiologa de la anemia, a menos que por la historia clnica del
paciente la causa sea evidente; b) Si bien este paciente tiene una alta probabilidad de que una patologa colnica
cause AF, siempre hay que certificar el tipo de anemia; d) El tacto rectal no es una maniobra til para descartar la
prdida crnica de sangre y la patologa colnica como causa dficit de hierro.
La opcin correcta es: c.
Las causas de anemia normoctica con RRC elevado son la hemorragia reciente, que en general es relatada por el
paciente, y la hemlisis. Esta ltima puede deberse a hiperesplenismo (el paciente tendr esplenomegalia) o a
causas intrnsecas o extrnsecas al glbulo rojo. Para evaluar la hemlisis debe solicitarse el dosaje de bilirrubina y
de LDH. Las caractersticas del frotis pueden orientarnos a la causa. Las otras opciones son incorrectas: a) La falla
medular (mielodisplasia, aplasia medular, leucemia mieloide aguda, etc.) no se presenta con RRC elevado sino bajo
(son anemias arregenerativas); b) La anemia por enfermedades crnicas presenta RRC normal o disminuido y la
ferremia y TIBC son bajas; d) La nica respuesta correcta es la c.
La opcin correcta es: b.
El VCM nos indica que se trata de una anemia macroctica. Es muy probable que se trate de una anemia megaloblstica
(por dficit de vitamina B12 o cido flico) ya que casi el 100% de las anemias con VCM mayor a 130 fl se asocian
a este tipo de dficit. Las otras opciones son incorrectas: a) y c) Las anemias por enfermedad crnica y la AF pueden
ser micro o normocticas pero nunca macrocticas; d) La talasemia es siempre microctica.
La respuesta correcta es: d.
Cuando no es posible determinar la concentracin srica de vitamina B12 o de cido flico, puede optarse, de
acuerdo a los elementos diagnsticos disponibles en el sitio de trabajo, por cualquiera de las conductas enunciadas
en a, b y c.
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F) EJ ERCITACIN FINAL
Caso 1
Una paciente de 62 aos, sin antecedentes patolgicos de importancia consulta por cansancio. Refiere que el
cansancio es general y que no est relacionado con la actividad fsica. Trabaja todos los das, se siente bien
anmicamente, no ha perdido peso y el apetito est conservado. En el interrogatorio, el nico dato positivo que
rescata el mdico es que est ligeramente constipada. El examen fsico es normal. El BMI es de 30.
1 Cules son sus diagnsticos presuntivos?
2 Le pedira un hemograma?
3 Si la Hb fuera baja, cul sera el tipo de anemia ms probable?
4 Qu estudios le pedira si la Hb es baja?
5 Qu estudio solicitara si la anemia es microctica e hipocrmica?
6 Qu conducta tomara si la anemia fuera microctica y la ferritina baja?
7 Qu conducta tomara si la anemia fuera microctica y la ferritina alta?
8 Si la paciente tuviera 35 aos y se constatara AF, qu conducta tomara?
9 Y si el paciente fuera del sexo masculino y se constatara AF?
Caso 2
Una paciente de 28 aos tuvo su primer hijo hace 4 meses. Ambos son pacientes suyos. Los ltimos controles del
nio fueron normales (percentilo 50 para peso y talla). Recibi todas sus vacunas y se alimenta con pecho
exclusivamente. Ella se siente bien, no tuvo dificultades durante el embarazo ni el parto pero refiere que est un poco
cansada.
10 Cree que el nio presenta algn factor de riesgo para tener dficit de hierro?
11 Qu recomendaciones hara con respecto al nio?
12 Si el nio se alimentara con leche de vaca, cules seran sus recomendaciones?
13 Qu conducta tomara respecto al sntoma de la madre?
Caso 3
Un paciente de 60 aos lo consulta por malestares abdominales, acidez y prdida del apetito. Baj algo de peso y se
siente desganado. Dej de fumar hace 10 aos y bebe un vaso de vino con las comidas y un poco ms los fines de
semana con los amigos. No toma ningn medicamento. Hace 6 meses le solicitaron un hemograma y le dijeron que
estaba un poco anmico.
14 Si se confirma la anemia cules son los diagnsticos etiolgicos a tener en cuenta?
15 Qu estudios complementarios utilizara para definir el diagnstico?
Caso 4
Lo consulta una joven de 28 aos para ser evaluada por anemia diagnosticada en un control de salud solicitado para
su nuevo trabajo. El nico antecedente que refiere es que desde hace mucho tiempo tiene malestar epigstrico
inespecfico que le impresiona a Ud. una dispepsia funcional. Sus perodos menstruales segn cuenta no son
importantes con respecto a la prdida de sangre. Su BMI es de 18.4 Kg/m2 y el resto del examen fsico es normal.
16 En qu piensa?
17 Qu datos le sirven del interrogatorio?
18 Solicita algn estudio?
150
G) BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Abramson SD, et al. Common uncommon anemias. Am Fam
Physician 1999; 59(4): 851-8.
Brigden ML. A systematic approach to macrocytosis. Sorting
out thecauses. Postgrad Med 1995; 97(5): 171-84.
Brigden ML. Iron deficiency anemia. Every caseis instructive.
Postgrad Med 1993; 93(4): 181-92.
Brown RG. Normocytic and macrocytic anemias. Postgrad Med
1991; 89(8): 125-36.
Bruner AB, et al. Randomised study of cognitiveeffects of iron
supplementation in non-anaemic iron-deficient adolescent girls.
Lancet 1996; 348(9033): 992-6.
Cook JD, et al. Iron deficiency: definition and diagnosis. J I ntern
Med 1989; 226(5): 349-55.
DeLoughery T. Anemia: an appoach to diagnosis: 9/16/92. Dr.
DeLougherys famous handouts. [citada 1999 Mar 16] . Se consigue
en: U RL: http://www.ohsu.edu/som-hemonc/handouts/
deloughery/printanemia.html
DeLoughery TG. Anemia: an approach to diagnosis [en lnea].
Oregon Health & Science University. Division of Hematology &
Medi cal Oncol ogy, 1999. [consul ta 22/7/03]. Disponibl e en:
URL: http://www.ohsu.edu/som-hemonc/handouts/deloughery/
printanemia.html
Goodnough LT, et al. Anemia, transfusion, and mortality. N Engl
J Med 2001; 345(17): 1272-4.
I djradinata P, et al. Reversal of developmental delays in iron-
deficient anaemic infants treated with iron. Lancet 1993;
341(8836): 1-4.
I oannou GN , et al . Iron deficiency and gastrointestinal
malignancy: a population-based cohort study. Am J Med 2002;
113(4): 276-80.
Little DR. Diagnosis and management of anemia. Primary Care
Reports. The Practical Journal for Primary Care Physicians1997;
3(20): 175-184.
Lozoff B, et al. Iron deficiency anemia and iron therapy effects
on infants developmental test performance. Pediatrics1987; 79(6):
981-95.
Mohler ER Jr. Iron deficiency and anemia of chronic disease.
Clues to differentiating theseconditions. Postgrad Med 1992;
92(4): 123-8.
Moses PL, et al. Endoscopic evaluation of iron deficiency ane-
mia. A guideto diagnostic strategy in older patients. Postgrad
Med 1995; 98(2): 213-24.
Oski FA. Iron deficiency in infancy and childhood. N Engl J
Med 1993; 329(3): 190-3.
Provan D, et al. ABC of clinical haematology. London: BMJ Pub-
lishing Group, 1998.
Rockey DC, et al. Evaluation of gastrointestinal tract in patiens
with iron-deficiency anemia. N Engl J Med 1993; 329(23): 1691-5.
Smith DL. Anemia in theelderly. Am Fam Physician 2000; 62(7):
1565-72.
Stevens D, et al. Theeffects of iron in formula milk after 6 months
of age. Arch Dis Child 1995; 73(3): 216-20.
Toh BH, et al. Pernicious anemia. N Engl J Med 1997; 337(20):
1441-8.
U.S. Preventive Services Task Force. Guideto clinical preventive
services: report of theU.S. PreventiveServices Task Force. 2
nd
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, c1996. Chapter 43: p. 485-94;
Chapter 22: p. 231- 42.
Verdon F, et al. Iron supplementation for unexplained fatiguein
non-anaemic women: double blind randomised placebo
controlled trial. BMJ 2003; 326(7399): 1124- .
Walter T. Effect of iron-deficiency anaemia on cognitiveskills in
infancy and childhood. Baillieres Clin Haematol 1994; 7(4): 815-
27.
Wu WC, et al. Blood transfusion in elderly patients with acute
myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 345(17): 1230-6.
Wu WC, et al. Blood transfusion in elderly patients with acute
myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 345(17): 1230-6.
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H) RESPUESTAS A LA EJ ERCITACIN FINAL
Caso 1
Hay muchos diagnsticos posibles. En principio, por el interrogatorio y el examen fsico la paciente no parecera
tener una enfermedad grave. Sin embargo, a esta edad es preciso tener en cuenta entidades prevalentes que
requieren un tratamiento especfico, como la insuficiencia cardaca o el hipotiroidismo. Lo ms probable es que el
cansancio se deba a un exceso de trabajo, a la falta de entrenamiento o a la obesidad. Existe controversia en cuanto
a si la anemia puede provocar cansancio.
ste suele ser el tpico caso en el que el mdico solicita un hemograma. Es un test til para reaseguro si la Hb es
normal. Si se constata anemia no puede afirmarse que el cansancio sea debido a ella. La decisin de pedir un
hemograma depende del juicio clnico.
La Hb baja hace diagnstico de anemia. La anemia ms frecuente es la AF. En las mujeres postmenopusicas y en
los hombres siempre debe caracterizarse la anemia y estudiarse su origen.
Para caracterizar la anemia lo primero que deben solicitarse son los ndices hematimtricos y el frotis.
El estudio de eleccin en las anemias microcticas es el dosaje de ferritina.
La anemia microctica con ferritina baja hace diagnstico de AF. En este caso, habr que estudiar el sitio de sangrado.
A esta edad, el ms probable es el tubo digestivo. Debe comenzarse con el estudio del colon (colon por enema ms
rectosigmoideoscopa o fibrocolonoscopa).
La ferritina alta descarta la AF. En este caso, debe considerarse la segunda causa ms frecuente de anemia microctica:
la anemia secundaria a las enfermedades crnicas. Para confirmarla debe dosarse la ferremia y la TIBC que deben
ser bajos. Luego, deber estudiarse con profundidad a la paciente para determinar cul es la enfermedad crnica
que ocasiona la anemia.
En una mujer de 35 aos con AF la causa ms probable de sangrado son las prdidas menstruales. Si por el
interrogatorio no se evidencia un claro aumento del sangrado menstrual (hipermenorrea), la decisin de estudiar el
origen del sangrado depende del juicio clnico. Es poco probable que, a esta edad, una mujer tenga una enfermedad
seria que se manifieste como AF.
La conducta es igual a la de la mujer de 62 aos. Hay que estudiar el tubo digestivo.
Caso 2
El nio no presenta ningn factor de riesgo para tener AF. El crecimiento es normal, no hay antecedentes de problemas
neonatales y se alimenta correctamente con pecho exclusivo.
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La conducta que debera tomarse es continuar estimulando la lactancia. Podra plantearse la administracin de
hierro profilctico a una dosis de 1 mg/Kg/da. Es importante recordar que no existe evidencia suficiente para tomar
esta conducta como norma sistemtica en los nios de buen medio socioeconmico sin otros factores de riesgo para
el desarrollo de AF. Debe aplicarse el juicio clnico ante cada situacin en particular.
En este caso sera preciso indicar hierro a dosis de 2 mg/Kg/da (mximo 15 mg/da) pues existe un factor de riesgo
para el desarrollo de dficit de hierro: la alimentacin con leche de vaca.
El cansancio materno suele ser habitual en la crianza. Como la paciente no ha tenido complicaciones durante el
embarazo o el parto no es necesario solicitar estudios ni indicar ninguna medicacin.
Caso 3
Lo ms probable es que se trate de una AF debida a un sangrado del tubo digestivo o a una anemia de las
enfermedades crnicas. El antecedente de epigastralgia puede orientarnos hacia la presencia de una patologa
ulcerosa o neoplsica. Igualmente, hasta no tener el resultado de los ndices hematimtricos no deben descartarse
otras causas de anemia como la anemia macroctica del alcoholismo y la megaloblstica por dficit de vitamina B12
o de cido flico.
Primero debe clasificarse la anemia. Para esto es necesario solicitar los ndices hematimtricos y el frotis de sangre
perifrica. Para evitar mltiples extracciones, podra evaluarse simultneamente una posible AF y una posible anemia
por enfermedades crnicas (ferritina, ferremia y TIBC). Con el resultado de todos estos estudios sabremos si el
paciente tiene una anemia micro, normo o macroctica y si tiene o no dficit de hierro. A partir de este paso, los
siguientes estudios estarn orientados a la causa de la anemia diagnosticada, por ejemplo: FEDA, dosaje de vitamina
B12, de cido flico, etc.
Caso 4
Si el mdico tratante es un mdico de familia que atiende a una poblacin no seleccionada y utiliza el criterio
epidemiolgico, considerar, acertadamente, que lo ms probable es que la paciente tenga AF ya que sta es la
anemia ms prevalente en la poblacin general. Siguiendo en este razonamiento, en las mujeres jvenes no
embarazadas la primera asuncin que debe hacer el mdico es que la AF se debe a prdidas ginecolgicas ms
abundantes que lo normal. Hay que tener en cuenta siempre que alrededor del 40% de las mujeres con hipermenorrea
creen que sus menstruaciones son normales. Otro de los diagnsticos diferenciales es el de enfermedad celaca.
Actualmente sabemos que la enfermedad celaca es una entidad prevalente y que de todos los pacientes con AF,
entre el 5 y el 12% es por causa de la enfermedad celaca.
La edad y el sexo son importantes en todo paciente que consulta por anemia. Conocer como son sus menstruaciones
tambin son datos a tener en cuenta. El antecedente de malestar epigstrico que se describe como dispepsia
funcional puede hacer pensar en alguna lesin potencialmente sangrante del tubo digestivo alto. Hay trabajos que
muestran una mayor prevalencia de enfermedad celaca en la poblacin de pacientes con dispepsia. El ndice de
masa corporal de 18.5 puede estar indicando el subgrupo de pacientes donde la asociacin entre AF y enfermedad
celaca es ms frecuente.
Primero debe clasificarse la anemia. Para esto es necesario solicitar los ndices hematimtricos y el frotis de sangre
perifrica. Tambin se podra solicitar una ferritina para certificar el diagnstico ms probable en este grupo etario. Si
la sospecha clnica es muy fuerte se deberan solicitar marcadores serolgicos para enfermedad celaca.

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