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Rani Ralph Hepato

Cirrose heptica e suas conseqncias


Frente a um caso de cirrose instalada o que pode acontecer?
H perda da arquitetura normal do rgo seguida de disfuno heptica (insuficincia hepatocelular crnica).
l!m disso" o sangue no sistema porta ter dificuldade de passar pelo f#gado cirrtico.
ssim" frente a casos de cirrose temos$
A) Hipertenso porta
%ari&es de esfago.
Hemorridas.
'irculao colateral a(dominal em ca(ea de medusa.
)splenomegalia.
scite.
*s achados so estritamente mec+nicos" por aumento de presso. )les nada tem ha,er com insuficincia
heptica.
B) Insuficincia heptica
H uma tendncia de aumento de estrognio e queda de testosterona (mecanismo ainda pouco e-plicado).
.sto e-plica a ginecomastia" a atrofia testicular" as telangiectasias (aranhas ,asculares) em tra- e o eritema
palmar.
* f#gado ! o /nico rgo que produ& al(umina" por isso ,ai ha,er hipoal(uminemia.
* f#gado tam(!m produ& os fatores da coagulao" por isso ,ai ha,er sangramento.
0ode surgir s#ndrome hepato1renal (,asoconstrio renal com disfuno renal2 a histologia do rim !
totalmente normal e ele pode inclusi,e ser utili&ado em transplantes se o paciente morrer2 a s#ndrome s
re,erte com o transplante heptico).
Hiperestrogenismo$ ginecomastia2 atrofia testicular.
'oagulopatia.
Hipoal(uminemia.
3#ndrome hepato1renal.
4ota 5$ para a,aliar a funo heptica podemos utili&ar o 60 (o f#gado dei-a de sinteti&ar fatores de
coagulao2 o de meia ,ida mais curta ! o %..2 da ,ia intr#nseca" a,aliado pelo 607.48)2 (ilirru(ina (o
f#gado no consegue e-cretar a (ilirru(ina e ela aumenta) e a al(umina (4$ 9":1:":2 ela se redu&" mas ! um
par+metro que denota insuficincia hepatocelular mais prolongada pois a meia ,ida da al(umina ! mais
longa ; <= dias).
4ota <$ o paciente cirrtico sangrando rece(e plasma fresco (cont!m todos os fatores da coagulao). >as"
ser que ele no est sangrando por uma s#ndrome colesttica associada e no pela falta de fatores de
coagulao que no foram sinteti&ados pelo f#gado deficiente? 3e hou,er colestase" a (ile fica retida" no h
a(soro de ,itaminas lipossol/,eis" inclusi,e ,itamina ?. .sto pode limitar a produo de fatores da
coagulao dependentes de ,itamina ? (.." %.." .@ e @). )ntre eles" o fator %.." o que alarga o 60. Ae,emos
proceder o teste da %itamina ?$ damos ?anaBion para o paciente e se o 60 dele encurtar ! porque ele tinha
deficincia de ,itamina ?. s#ndrome colesttica tam(!m tem as repercussCes das deficincias das outras
,itaminas$ (-eroftalmia7cegueira noturna)2 A (osteoporose7fraque&a ssea)2 ) (porra nenhuma). l!m
disso" o colesterol fica retido e pode ha,er -antomas.
4ota 9$ 4a disfuno heptica a D( aumenta no sangue porque no consegue ser e-cretada.
Dilirru(ina indireta normal$ ="E.
Dilirru(ina direta normal$ ="<.
Dilirru(ina total normal$ 5"=.
Encefalopatia heptica
F por aumento de presso porta ou disfuno hepatocelular?
tendncia natural ! acreditar que a disfuno heptica impede a con,erso de amnia deri,ada de
(act!rias do 6G. (elas degradam prote#nas em amnia) em ur!ia (menos t-ica). amnia ultrapassa a
(arreira hematoenceflica" causa edema e encefalopatia.
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Rani Ralph Hepato
* pro(lema$ o aumento de presso pode isoladamente causar a mesma coisa (encefalopatia porto1
sistmica). * aumento da presso sangu#nea no sistema porta fa& com que o sangue H(IpasseJ o f#gado
(shunt natural)... a amnia no ! meta(oli&ada e alcana o sistema 34' causando encefalopatia.
ssim" quem tem cirrose pode ter encefalopatia heptica tanto pela hipertenso porta quanto pela disfuno
hepatocelular.
Sistema porta
)-istem dois sistemas ,enosos principais no nosso corpo$
3istema ,enoso porta$ todo o sangue do 6G. caminha em direo ao f#gado.
3istema ca,a$ ! a circulao ,enosa sistmica. )-emplo$ shunt (deri,ao2 des,io) porto1sistmico
significa unir o sistema porta com o sistema ca,a.
,eia porta ! formada pela unio da ,eia mesent!rica superior com a ,eia esplnica. ,eia mesent!rica
inferior drena para a ,eia esplnica antes dessa formar a ,eia porta.
%eia gstrica esquerda (,eia coronria)$ drena a pequena cur,atura do estmago para o sistema porta.
%eias ligam fundo gstrico2 (ao e esfago distal K ,eia porta.
* ple-o hemorroidrio superior (,eias retais superiores) fa& parte do sistema porta (drena para a
mesent!rica inferior).
)ntretanto" os ple-os hemorroidrios m!dio e inferior drenam para o sistema ca,a.
,eia um(ilical ! o(literada no adulto... ela sai da ,eia porta... ! um ponto de contato entre os sistemas
ca,a e porta. *s ,asos perium(ilicais (epigstricos) fa&em parte do sistema ca,a$ pode ha,er recanali&ao
da ,eia um(ilical (sistema porta) formando a circulao colateral em ca(ea de medusa. H comunicao do
sistema porta (,eia um(ilical) com o sistema ca,a (,eias epigstricas).
%asos retroperitoneais comunicam sistema porta com sistema ca,a (,asos de 8et&us).
%eia &igos$ comunica a ca,a com o sistema porta.
Luais so os M pontos de comunicao entre os dois sistemas ,enosos que e-istem$
%eia &igos.
0le-o hemorroidrio superior.
%asos perium(ilicais.
%asos retroperitoneais.
* aumento de presso no sistema porta para ,alores acima de 10 mmHg de presso" promo,e uma
in,erso do flu-o sangu#neo que tenta chegar ao sistema ca,a (que tem menor presso)$
)le retorna pelas ,eias coronrias$ forma ,ari&es de esfago.
)le retorna pela ,eia esplnica$ forma esplenomegalia hiperesplenismo e pancitopenia.
)le retorna para o ple-o hemorroidrio$ forma as hemorridas.
alta presso determina recanali&ao da ,eia um(ilical para tentar alcanar o sistema ca,a (,asos
epigstricos)$ forma a circulao a(dominal em ca(ea de medusa.
%asos retroperitoneais tam(!m ficam ingurgitados$ sorte que esses ,asos no se rompem" do contrrio
ha,eria sangramento retroperitoneal.
3 ,ari&es de fundo gstrico e de esfago costumam se romper$ os outros ,asos ingurgitados no costumam
se romper.
Ostru!o do flu"o sangu#neo na $eia esplnica % Hipertenso porta segmentar
'ausas$ trom(ose de ,eia esplnica (principal)2 pancreatite crnica...
* sangue retorna" o (ao cresce... o sangue tenta retornar para a ca,a... passa pelas ,eias gstricas curtas
e causa ,ari&es de fundo gstrico isoladas (e,entualmente pode ha,er ,ari&es esofgicas concomitantes)...
Hipertenso porta segmentar trom(ose de %) esplnica pancreatite crnica ou neoplasia de p+ncreas.
&ordagem teraputica' esplenectomia cura hipertenso porta segmentar.
4ota$ transplante heptico cura hipertenso porta.
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Classifica!o da hipertenso porta (presso ) 10 mmHg*
* aumento da presso no sistema porta pode ser antes do f#gado" dentro do f#gado ou depois do f#gado.
hipertenso porta pode ser$
A) Causas pr+,hepticas
6rom(ose de ,eia esplnica$ o f#gado est timo" o(rigado. * p+ncreas ! a grande causa$ seNa por
pancreatite crnica alcolica" seNa por malignidade.
6rom(ose de ,eia porta$ a ,eia porta tem mais ou menos 5 cm de di+metro e" por isso" ! dif#cil de ser
coagulada. trom(ose de ,eia porta ocorre em estados de hipercoagula(ilidade hereditria$ deficincia de
prote#na '2 deficincia de prote#na 32 deficincia de anti1trom(ina ...2 hipercoagula(ilidade neoplsica. *
f#gado" companheiro" est timo.
B) Causas intra,hepticas
-.1* /r+,sinusoidal
Esquistossomose
*corre fi(rose periportal.
* parasita mora no sistema porta. )le deposita seus o,os no sistema porta que impactam no espao porta
gerando a fi(rose de 3immer (pr!1sinusoidal).
H dificuldade ao flu-o sangu#neo.
)squistossomose no se caracteri&a por ascite$ a leso ! pr!1sinusoidal e o l#quido asc#tico ! formado nos
sinusides hepticos (que so fenestrados)2 aumento de presso nos sinusides permite e-tra,asamento de
l#quido. * l#quido no sai da ,eia porta n! animal... o l#quido sai do capilar (ele funciona como uma
,l,ula)... o f#gado fica molhado e comea a goteNar linfa na ca,idade peritoneal (um transudato po(re em
prote#nas).
F#gado de paciente com esquistossomose ! timo...
4a fase terminal da doena" quando a fi(rose alcana os sinusides pode ha,er um pouco de ascite
(detectada pelo O3)" mas nunca (arriga dPgua (ascite franca).
pesar de no gerar ascite" a esquistossomose na forma hepatoesplnica promo,e todos os comemorati,os
de hipertenso porta$ esplenogemalia2 ,ari&es esofagogstricas2 circulao colateral em ca(ea de medusa2
etc.
Sarcoidose
-.0* Sinusoidal
'irrose heptica e todas suas causas$ pode ha,er ascite.
-.1* /2s,sinusoidal
Aoena ,enooclusi,a$ ocluso da ,eia centrolo(ular (aps um transplante alognico de >* pode surgir
doena en-erto1,ersus1hospedeiro e pode ha,er essa complicao). 0ode ha,er hipertenso porta e ascite.
*u seNa" todas as causas de hipertenso porta dos capilares Hpara cimaJ podem gerar aumento da presso
retrogradamente e encontrar uma ,l,ula de escape nos sinusides hepticos gerando ascite.
C) Causas p2s,hepticas
3#ndrome de Dudd1'hiari$ trom(ose de ,eias hepticas supra1hepticas (fora do f#gado). )m geral" tam(!m
! necessrio um estado de hipercoagula(ilidade (hereditrio ou paraneoplasia).
Aoenas card#acas$ a que mais aumenta a presso no sistema porta no ! a .'' e sim a pericardite
constricti,a. .'' tam(!m pode aumentar a presso no sistema porta e promo,er ascite.
E"istem duas maneiras de se medir a presso no sistema porta
4o so utili&adas na prtica$
'ateterismo do sistema porta.
3Qan1Gan&$ mede pelo gradiente2 ,oc cateteri&a a ,eia heptica e mede as pressCes dela encunhada e no
encunhada2 esse gradiente fornece a medida de presso no sistema porta.
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3iagn2stico de Hipertenso porta na prtica
A) Endoscopia digesti$a &lta
Rs ,e&es" feita por outro moti,o.
3e hou,er ,ari&es" N damos o diagnstico de hipertenso porta.
.ndica in,erso do flu-o sangu#neo.
0or!m" metade dos pacientes com hipertenso do sistema porta nunca formaro ,ari&es de esfago.
B) 4ltra,sonografia
,alia o cali(re da ,eia porta e da ,eia esplnica$ a ,eia porta possui cali(re m-imo de 5=15< mmHg. 3e ela
esti,er com 5: mmHg... chama ateno... ,eia esplnica possui cali(re m-imo entre S1E mmHg.
3e o cali(re dessas ,eias esti,er aumentado" o m!dico parte para o Aoppler.
Aoppler de ,eia porta e de ,eia esplnica$ o radiologista quer sa(er se o flu-o sangu#neo caminha em
direo ao f#gado (hepatopetal)2 se hou,er cali(re aumentado e flu-o sangu#neo hepatofugal" o diagnstico
de hipertenso porta est dado" mesmo na ausncia de ,ari&es de esfago.
5ari6es de es7fago
8epresenta S=1T=U das hemorragias no cirrtico.
8etorno do sangramento em 5 ano$ S=U.
>ortalidade$ 9=U em um episdio. mortalidade depende do escore de 'hild... 'hild ' tem mortalidade de
:=U por episdio (so(re,ida de 5=U em 5 ano).
4ota$ lem(re sempre que o cirrtico tam(!m sangra mais por /lceras p!pticas porque o f#gado do cidado
no degrada a histamina produ&ida e com isso h hiperacide& gstrica.

Classifica!o das $ari6es esofagianas
F5 (pequeno cali(re)$ V :mm di+metro.
F< (m!dio cali(re)$ :1<=mm di+metro.
F9 (grosso cali(re)$ W <=mm di+metro.
ltera a conduta.
%ari&es pequenas (F5) com pontos ,ermelhos tam(!m tem risco ele,ado de sangramento.
Sangramento , 8ual + a medida inicial9
Estaili6a!o hemodin:mica (cristal2ide " plasma fresco*
Ae,emos puncionar dois acessos ,enosos perif!ricos e infundir muito cristalide? F o primeiro erro que ,oc
pode cometer... %oc aumentaria a presso no sistema porta e o paciente sangraria mais... F diferente do
sangramento por /lcera p!ptica duodenal ou gstrica.
Ae,emos ter 5 acesso ,enoso perif!rico e repomos entre 515": X de soluo cristalide$ no reponha mais
do que isso porque o paciente no perdeu mais do que isso.
3 est indicado plasma fresco congelado se hou,er 60 mostrando .48 W 5"S... do contrrio... no faa.
'ristalide$ sempre fa&er...
0lasma fresco$ s se o .48 W 5"S...
Controle do sangramento
A) Endoscopia
F o padro.
'om escleroterapia ou ligadura elstica (a eficcia ! a mesma). 0ossuem eficcia maior do que T=U.
)scleroterapia$ significa instalar um ,asoconstrictor dentro do ,aso sangrante (etanolamina).
Xigadura elstica$ amarramos a (ase do ,aso sangrante que fica ciantico7necrosa e pra de sangrar.
ligadura elstica tem sido mais utili&ada por ter menos complicao.
B) ;armacol2gico
0ode ser iniciado antes da endoscopia.
*ctreot#deo (anlogo da somatostatina) ou terlipressina (anlogo da ,asopressina2 escolha por ser a
mais seleti,a e e,itar ,asoconstrico coronria que ocorre com a ,asopressina" por e-emplo).
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4itratos.
Fa&emos terlipressina (escolha2 ,asoconstrico espl+ncnica) Y nitrato (redu& a resistncia dentro do
f#gado).
4a hipertenso porta h uma dilatao do leito espl+ncnico. Oma das a(ordagens (sicas ! redu&ir a
quantidade de sangue local (redu&ir a ,olemia) para redu&ir a presso. id!ia ! usar um ,asoconstrictor do
leito espl+ncnico. 0or!m" de,emos acrescentar tam(!m um ,asodilatador que a(re o f#gado (facilita a
passagem de sangue por ali)$ isso redu& a presso tam(!m.
C) -alo de Sengsta<e,-la<emore
F um (alo de triplo l/men.
eficcia ! igual K de uma endoscopia digesti,a alta (T=U).
Lual o pro(lema?
Ae,emos inflar (com seringa cheia de ar) o (alo gstrico e tracionar... pra o sangramento...
seguir" inflamos o (alo esofgico... pra de sangrar de ,e&...
0ro(lema$ no podemos dei-ar inflamado por mais de ME horas porque necrosa o esfago distal. Ae,emos
desinsuflar am(os os (alCes.
ssim" o (alo ! ponte para o procedimento de escolha7definiti,o$ a endoscopia digesti,a alta. Luando
desinsuflarmos o (alo" o paciente ,ai sangrar.
*u seNa" o (alo ! atitude herica.
* terceiro l/men ! um cateter para aspirao do conte/do gstrico.
D) =I/S (=rans>ugular Intrahepatic /ortos?stemic Shunt*
4a emergncia no ! realidade.
>as ! muito efica&.
F um shunt entre o sistema porta e o sistema ca,a.
F ,ia ,eia profunda (Nugular interna direita)$ um stent ! passado dentro do f#gado criando um des,io do
sistema porta com o sistema ca,a (entre a ,eia heptica direita e a ,eia porta direita).
Otili&a radioscopia.
)nfim" comunica um ramo da ,eia porta (com alta presso) com um ramo da ca,a ((ai-a presso)$ h
queda de presso na ,eia porta2 queda de presso nos ,asos esofageanos2 as ,ari&es murcham e pra o
sangramento.
0ro(lema$ a amnia no passa pelo f#gado e chega no sistema ca,a... pode ha,er encefalopatia...
*u seNa" 6.03 causa encefalopatia heptica em 9=U dos pacientes no ps1procedimento (<19 semanas
aps).
l!m disso" este stent pode sofrer estenose (no ! mais muito frequente2 ocorre pela proliferao da
pseudo1#ntima2 no confunda estenose com trom(ose do stent).
.ndicaCes do 6.03$ ,ari&es de esfago e ascite refratria (trata muito (em a ascite porque redu& a
hipertenso portal sinusoidal).
'omplicaCes do 6.03$ encefalopatia (9=U dos casos)2 estenose do shunt (EU em 5 ano).
/rofila"ia primria de H3&
0aciente tem ,ari&es" mas nunca sangrou. Ae,emos redu&ir o risco de ruptura.
/ropranolol ou nadolol' fa& ,asoconstrico de leito espl+ncnico2 eles so (eta1(loqueadores no
seleti,os ((loqueiam (eta15 e (eta1<2 o (loqueio (eta15 card#aco$ redu& freqZncia card#aca e o d!(ito
card#aco N cai um pouco a presso no sistema porta2 o (loqueio (eta1< do leito espl+ncnico$ determina
,asoconstrico 1 efeito deseNado). Ae,emos redu& a frequncia card#aca em <:U ((eta1(loquear o
paciente).
.ndicao$ todos pacientes F< e F92 pacientes F5 com red spots (pontos ,ermelhos) ou que seNam 'hild D e
'.
/rofila"ia secundria de H3& % O cidado > sangrou
Deta (loqueador Y ligadura elstica endoscpica (m!todo eleti,o2 as ,ari&es so ligadas em ,rias sessCes2
a cada <19 semanas).
6.03 eleti,o.
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Cirurgia na Hipertenso /orta
s duas indicaCes esto claramente ligadas a falhas nas a(ordagens anteriores$ falha na urgncia ou falha
no procedimento eleti,o. tualmente" dificilmente" utili&amos o procedimento cir/rgico.
Falncia do tratamento endoscpico" farmacolgico e 6.03 na fase aguda (cirurgia de urgncia).
Falncia do tratamento endoscpico" farmacolgico e 6.03 na profila-ia secundria (cirurgia eleti,a).
E"istem @ cirurgias poss#$eis.
A) 3eri$a!Aes (shunts* descompressi$os
/orto,sistmicos totais ou no,seleti$os
8edu&imos de forma no1seleti,a a presso em todo o sistema porta.
)-emplo$ 0aciente com H0 com 5E mmHg aps shunt no1seleti,o presso em todo o sistema ,ai para
: mmHg.
&.1* Shunt porto,ca$a t+rmino,lateral
;eita por Ec< (nome do cidado*.
'ortou a ,eia porta e a ligou K ca,a.
6oda a amnia alcana,a o sistema ca,a$ o paciente N sa#a do centro cir/rgico doido (com encefalopatia)...
era o shunt porto1co,a...
&.0* Shunt porto,ca$a ltero,lateral
* sangue pode seguir pelo f#gado ou pela ,eia ca,a.
* sangue ,ai para onde tem menos presso e tam(!m causa encefalopatia.
&.1* Interposi!o porto,ca$a
meso1ca,a$ tam(!m alcana sistema ca,a
meso1renal$ tam(!m alcana sistema ca,a.
&.@* Esplenorrenal con$encional (ou pro"imal*
Fa&emos esplecnectomia e ligamos a ,eia esplnica K ,eia renal. 'omunica o sistema porta com o sistema
ca,a pela ,eia renal esquerda.
Luando a cirurgia ! de urgncia... ou o paciente ,ai morrer ou ,ai ficar com encefalopatia heptica... ento"
podemos utili&ar algum dos shunts... no fa&emos em hiptese nenhuma a primeira (porto1ca,a t!rmino1
lateral)... as outras a gente fa& e trata a encefalopatia depois.
B) Shunts parciais (shunt porto,ca$a calirado*
'ria1se uma interposio com o cali(re deseNado (pequeno2 de no m-imo E mm)... assim" criamos
dificuldade para o sangue sair da ,eia porta para o sistema ca,a.
* sangue na ,eia porta tem dois destinos" am(os de alta presso...
>elhora um pouco a hipertenso portal...
4o me-e muito na ,asculari&ao local... melhora a ascite... ssim" para quem est na fila do transplante !
(om. *u seNa" ! (astante utili&ado.
C) 3eri$a!Aes seleti$as (shunts seleti$os*
Cirurgia de Barren (ou esplenorrenal distal*
lgumas ,eias tem a presso redu&ida e outras permanecem com presso ele,ada.
'orta a ,eia coronria.
'orta a ,eia esplnica e a conecta K ,eia renal esquerda.
*u seNa" no tem como o sangue preencher as ,ari&es de esfago... no tem como o sangue chegar nas
,ari&es... o paciente nunca mais ,ai sangrar por ,ari&es de esfago.
)ntretanto" no modifica a presso no restante do sistema porta.... alis a presso pode at! aumentar.
*u seNa" no de,e ser usada nos pacientes com ascite.
4o costuma determinar encefalopatia.
F o que mais cai em pro,a.
D) /rocedimentos de des$asculari6a!o
3escone"o 6igo,portal
'riada por um Drasileiro (%asconcelos).
Xiga1se a coronria (como no [arren) e ao in,!s de ligar a ,eia esplnica K ,eia renal esquerda" fa&emos
esplenectomia.
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diferena com [arren ! que no [arren" mantemos o (ao.
F (om para a esquistossomose$ nesses pacientes ! (om o (ao ir em(ora" porque em geral" este ! o
pro(lema da doena (hiperesplenismo com pancitopenia).
Cesumindo...
Cirurgia de urgncia...
3hunt no1seleti,o (porto1sistmico)
Cirrose com ascite...
3hunt parcial (cali(rado). * cali(re do en-erto aramado ! de E mm para criar um gradiente pressrico.
Cirrose sem ascite... no est na fila do transplante
)splenorrenal distal ([arren)
Esquistossomose...
Aescone-o &igo1portal
/ontos importantes da aula
Causas de H/ sem ascite9
)squistossomose2 sarcoidose2 trom(ose de ,eia porta2 trom(ose de ,eia esplnica.
Hipertenso porta segmentar9
6rom(ose de ,eia esplnica ,ari&es gstricas isoladas (pancreatite crnica).
=a"a de ressangramento das $ari6es esofgicas
S=U 7 ano.
3roga da profila"ia primria das $ari6es esofgicas
0ropranolol.
3uas indica!Aes e duas complica!Aes do =I/S
%ari&es de esfago e ascite refratria.
)ncefalopatia e estenose.
Shunt cirDrgico que no le$a E encelopatia9
[arren (3eleti,o).
&scite
melhor mano(ra semiolgica para deteco de ascite ! a macice& m,el ao dec/(ito (percute os flancos
com o paciente em dec/(ito dorsal som macio dec/(ito lateral percusso fornece som timp+nica2
detecta 5":X). 0iparote s ser,e para ascites ,olumosas (acima de :X).
Ae onde ,em o l#quido li,re na ca,idade peritoneal?
Ao aumento da presso no sinuside heptico.
* capilar ! fenestrado... o f#gado fica encharcado e comea a goteNar l#quido na ca,idade peritoneal
(transudato 7 po(re em prote#nas).
)-cetuando1se a hipertenso sinusoidal temos as doenas no peritneo causando ascite... 3o e-emplos$ 6D
peritoneal... carcinomatose peritoneal$ inflamao peritoneal mantida a aumenta permea(ilidade e o
peritnio HchoraJ (e-sudato 7 rico em prote#nas)...
ascite gigante significa hipertenso porta1sinusoidal.
;isiopatologia da ascite na cirrose (H/ sinusoidal*
=eoria da $asodilata!o espl:ncnica
3uperou as outras teorias...
* f#gado est doente... uma das funCes do f#gado ! clarear to-inas oriundas do 6G. (fenmeno de primeira1
passagem).
* f#gado doente no clareia estas su(st+ncias.
ssim" to-inas no clareadas por este f#gado estimulam a produo de -ido n#trico que responde pela
,asodilatao do leito espl+ncnico. Aesse modo" surge um rou(o corpreo de sangue7,olemia$ o sangue
dirige1se ao leite espl+ncnico (o paciente com ascite tem tendncia a ter hipo,olemia). H reduo do
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,olume circulante arterial efeti,o. .sto ati,a o sistema renina1angiotensina1aldosterona e a produo do
AH$ h reteno de sdio Y gua.
F por esse moti,o que fornecemos terlipressina e propranolol...
Luando comeamos a reter ,olume" ele ,ai para o leito espl+ncnico" gera ascite... h um ciclo ,icioso.
)nquanto esse ciclo no for que(rado...
8ual a aordagem da &scite9
Aiureticoterapia...
)spironolactona (ldactone)$ 5== mg ; 5 comp ; pela manh... antagonista da aldosterona...
Furosemida$ atrapalha o AH... e,ita a pseudo1natremia dilucional t#pica da ascite...
Causas de &scite
A) 'irrose (hipertenso portal sinusoidal)$ E=U.
B) Aoenas peritoneais$ c+ncer primrio ou metasttico (5=U2 o ca de o,rio ! o que mais en,ia implantes
para o peritnio2 estmago e intestino tam(!m podem en,iar).
C) 6D peritoneal (:U).
D) scite cardiognica.
E) scite pancretica.
F) 4efrognica.
G) Luilognica.
Classifica!o (/aracentese*
6!cnica$ linha imaginria da regio um(ilical at! a crista il#aca anterior ! di,idida em 9 partes iguais (trs
teros).
>arcamos os dois pontos e in,adimos o tero m!dio.
.n,adimos o lado esquerdo preferencialmente porque K esquerda o sigmide internali&a e dificilmente
pegamos alas...
Ao lado direito podemos pegar o intestino.
6em m!dico que pega em(ai-o do um(igo... pode puncionar a (e-iga.
4o de,emos fa&er pertuito /nico em ascite densa$ para e,itar que ela fique (a(ando depois. 4este caso"
de,emos fa&er a t!cnica em \$ o ponto in,adido na pele ! diferente do ponto in,adido pelo peritnio
(deslocamos a pele antes de introdu&irmos o Nelco).
* procedimento ! est!ril e rece(e anestesia local.
Ae,emos retirar todo o l#quido asc#tico" mesmo que seNam mais do que : litros. >esmo no paciente
assintomtico.
8ual + o par:metro mais importante da paracentese9
Fradiente de alumina soro,ascite (F&S&*
l(umina no soro (sangue) colhida uma hora antes ou depois ; al(umina no l#quido asc#tico
F o G3 quem determina de onde ,eio a ascite.
F&S& alto ou ascite de alto gradiente
G3 ] 5.5 g7dX... ! hipertenso portal" ou seNa" ! cirrose at! que se pro,e o contrrio.
'irrose$ prote#na total do l#quido asc#tico V<":g7dX... diminui produo de al(uminas e outras ptns pelo
f#gado que no est funcionando muito (em... isso ! importante porque as prote#nas aNudam na defesa do
l#quido asc#tico... ou seNa... ! muito mais fcil infectar o l#quido asc#tico na cirrose do que na ascite card#aca...
faltam opsoninas e por isso a 0D) ! mais frequente na cirrose.
scite card#aca$ prote#na total do l#quido ascitico W <":g7dX.
*u seNa" estudamos 0D) na ascite pela cirrose.
F&S& ai"o ou ascite de ai"o gradiente
G3 V 5"5 g7dX
F doena do peritnio$ carcinomatose ou 6D ou pancretica.
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Rani Ralph Hepato
Outros dados importantes no l#quido asc#tico'
A) Gacroscopia
3eroso (amarelo1citrino2 mais frequente)" hemorrgico (pode sugerir carcinomatose2 ascite neoplsica) e
tur,o (sugere infeco).
B) -ioqu#mica
Glicose" XAH" 064 totais" amilase" (ilirru(inas" A (adenosina deaminase para flagrar 6D).
C) Contagem total de c+lulas com diferencial.
D) Citologia onc2tica.
E) -acteroscopia H cultura (frasco de hemocultura*I.
Gram no ser,e para nada no l#quido asc#tico... no pea... ,ai ,ir positi,o... negati,o... tanto fa&... cultura
ser,e.
Origat2rios' glicose" XAH" 064 totais" contagem total de c!lulas com diferencial" cultura (frasco de
hemocultura$ por 5= mX de l#quido em 5== mX do frasco de hemocultura). 3empre pedir" mesmo no
assintomtico. 3o par+metros que podem indicar infeco.
FlicoseJ K3H e /=L totais diferenciam /-E e /-S.
Cefa6er...
=ratamento da ascite (pela cirrose*
Cedu!o da ingesta de s2dio a 5": a < g7dia (dieta hipossdica2 do contrrio" a diureticoterapia Namais
,ai ser efica&).
8eduo da ingesta h#drica de 515:X7dia (somente na presena de hiponatremia dilucional2 do contrrio"
mesmo que o cidado tenha (arrigo ele pode rece(er liquido normalmente.)
3e o indi,#duo redu& a ingesta de sdio ele pode entrar em (alano de sdio negati,o (eliminar mais do que
ingerir) e com isso eliminar sdio e gua (tratar a ascite). F o mesmo princ#pio do diur!tico. restrio
salina ! important#ssima... indi,#duo que elimina mais do que E=m)q7dia de sdio" e fa& restrio diet!tica
de sdio pode ser tratado da ascite somente com esta medida.
ascite refratria ! aquela que mesmo com diur!tico o cara no consegue eliminar sdio e com isso perder
a gua da ascite...
&scite (diur+ticos*
)spironolactona 5==1M== mg7dia.
Furosemida M=1^= mg7dia.
'omeamos com uma dose de espironolactona (5==mg) e" ao progredir a sua dose (do(rar" por e-emplo)"
de,emos progredir a furosemida Nunto. .sto e,ita dist/r(io do potssio (porque um poupa potssio e o outro
depleta potssio).
/erda ponderal na diureticoterapia
ntes do caf! pesamos o paciente... o peso ! o princiopal guia para aumentar ou redu&ir diureticoterapia.
0erda ponderal _ 9==1:== gramas7dias sem edema perif!rico. 0aciente pode perder no m-imo =": Bg
por dia. Ao contrrio" est perdendo demais.
0erda ponderal _ E==15=== g7dia com edema de >>... 3e h edema de torno&elo" por e-emplo"
podemos utili&ar doses mais fortes de diur!ticos.
>edida da circunferncia a(dominal... no utili&a essa porra...
3dio urinrio de <M horas... ! muito (om... mas ! pouco utili&ado...
* paciente morre porque a insta(ilidade hemodin+mica gera translocao (acteriana (infeco do
peritnio)... fa& s#ndrome hepatorrenal (comea a aumentar ur!ia e creatinina e o /nico tratamento ! o
transplante heptico2 o rim ! anatomicamente normal2 parece ha,er uma ,asoconstrico do crte-).
Ae outro modo" hipo,olemia com diureticoterapia intensa pode le,ar K 3#ndrome Hepatorrenal.
&scite refratria
0aracenteses teraputicas seriadas de <7< ou M7M semanas.
3e retirar mais de : litros" de,emos repor colide (infuso de alumina2 E15= g7X de l#quido asc#tico
retirado) para e,itar insta(ilidade hemodin+mica (e e,itar 3#ndrome Hepatorrenal ou 0eritonite).
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Rani Ralph Hepato
`unte a al(umina antes animal... al(umina ! caro e ,oc pode no encontrar al(umina depois de N ter
retirado o l#quido asc#tico... a# o paciente ,ai se foder coitado...
E"istem poucas indica!Aes de reposi!o de alumina na prtica...
ps paracentese e no tratamento da 0D)...
Gas qual a melhor aordagem9
6ransplante heptico.
Segunda melhor aordagem9
6.03.
Keito 1' OsMaldino Cego pinto
1. 8estrio sdica <g7dia (fundamental).
2. 8estrio h#drica 5X7dia (caso hiponatremia)
3. )spironolactona 5==1M== mg7dia (perda de peso de =":Bg7d ou 5Bg7d)
4. Furosemida M=15^= mg7dia (perda de peso de =":B7d ou 5Bg7d).
5. 0aracentese seriada ; <7< semanas (ascite refratria).
6. 6.03 (ascite refratria).
7. 6ransplante heptico (ascite refratria).
/eritonite acteriana espont:nea
Luase e-clusi,a da ascite cirrtica (ela tem pouca prote#na7opsonina no l#quido asc#tico2 afinal ! um
transudato).
Lueda da s#ntese de 064 (V<":g7dX)$ na maior parte das ,e&es ! inferior a 5g7dX.
Lueda da ao (actericida de neutrfilos.
F muito fcil infectar o l#quido asc#tico.
Aecorre de translocao de (act!rias a partir de insta(ilidade hemodin+mica.
)scherichia coli$ gram1negati,o ent!rico translocado.
?le(siella pneumoniae.
infeco ! monomicro(iana.
3o(re,ida m!dia de T meses... ele ,ai morrer... precisa de f#gado no,o... se no tratar direitinho" ele morre
na mesma semana... se tratar" morre em T meses...
8ecorrncia de S=U em 5 ano (mesmo ta-a de ressangramento das ,ari&es rotas).
La /-E da s#ndrome nefr2tica pelo fato do paciente perder prote#nas (IgF.. IgG*... a principal
act+ria no + a E. coli e sim o /neumococo...
Cl#nica da /-E
ssintomtico$ maioria dos casos. 0or isso fa&emos paracentese em todo paciente asc#tico. 3e no tratarmos
ele ,ai morrer em poucos dias... se tratarmos ele morre em um ano..
Fe(re Y dor a(dominal.
)ncefalopatia heptica (clssico)$ a infeco no peritnio pode descompensar os pacientes e precipitar
encefalopatia heptica.
3iagn2stico
0aracentese com <:= 0>47mma.
nimal... no so mais do que <:= leuccitos e sim de neutrfilos...
Ae,emos iniciar 6Dterapia para co(ertura de (act!rias gram1negati,as ent!ricas... utili&amos cefalosporinas
de terceira gerao por S dias.
Ae outro modo" esperto" o diagnstico no ! por cultura...
&scite neutrof#lica (/-E com cultura negati$a*
F uma 0D) (leucometria maior do que <:= 0>4)" mas a cultura ,eio negati,a.
conduta ! a mesma...
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Rani Ralph Hepato
cultura no tem 5==U de sensi(ilidade...
-acterascite no,neutrof#lica monomicroiana
F o contrrio...
paracentese mostra menos do que <:=0>47mma... cultura (ME horas depois) mostra cultura positi,a ().
coli).
(act!ria no causa inflamao.
)m geral" no trate. )la no desencadeia peritonite. lguns m!dicos tratam se hou,er sintomas.
0or precauo" ,amos reali&ar paracentese ME horas depois.
=ratamento
'efalosporina de terceira gerao$ cefota-ima ou ceftria-one ()%).
/rofila"ia da /-E
/rofila"ia primria aguda (hemorragia digesti$a alta*
* paciente tem risco maior de 0D).
4orflo-acin M== mg 5<75< h S dias.
F na emergncia7planto.
/rofila"ia primria cr7nica (paracentese mostra N1gHdK de /=L na ascite*
4o h defesa no l#quido asc#tico... ,ale a pena fa&er profila-ia...
4orflo-acin M==mg7dia ad eternum (ele ,ai morrer em um ano mesmo).
/rofila"ia secundria
4orflo-acin M==mg7dia ad eternum
4orflo-acin pode ser trocado por Dactrim (3ulfameto-a&ol76rimetoprim).
3e as prote#nas su(irem... podemos suspender a profila-ia.
Isso sal$a $idas... aumenta sore$ida... no esque!a...
6odo paciente no primeiro dia do A@ de 0D)... colocou na prescrio cefalosporina de terceira gerao..
prescre,a al(umina...
* colide ,isa dar esta(ilidade hemodin+mica.
l(umina 5":g7?g7primeiro dia e 5g7Bg7terceiro dia.
6oda enfermaria do pa#s fa& isso... ! importante pra cacete...
/eritonite acteriana secundria... 8uando suspeitar9
F polimicro(iana...
*s pacientes de,em ir ao centro cir/rgico...
* interno fura o intestino do cidado na parecentese" por e-emplo. 3er que furou mesmo?
F comum em perfurao de alas2 a(scessos intra1a(dominais2 peritonite fecal2 entre outros.
%eNa (em... na 0D) se o paciente for para cirurgia ele morre em E=U das ,e&es... na 0D3" se ele no for
para cirurgia ele morre em 5==U das ,e&es... por isso ! importante distinguir... por sorte" no cirrtico" em
T=U das ,e&es temos 0D).
3O
1. Aois dos seguintes itens
A) 064 W 5g7dX.
B) Glicose V := mg7dX$ indica grande quantidade de (act!rias.
C) XAH aumentada.
D) )tiologia polimicro(iana.
F muito gra,e... o cara ,ai pro saco rapidinho...
'hame o cirurgio.
4o trata com anti(itico.
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Rani Ralph Hepato
)nto... de uma ,e& por todas... aprenda a diferenciar 0D) de 0D32 e ascite transudati,a (G3 alto" ou
seNa" no estra,asam prote#nas) da cirrose (prote#nas V <":) daquela que ocorre na ascite transudati,a
relacionada K .'' (prote#nas W <":).
8uais as 1 principais causas de ascite9 'irrose 7 '+ncer 7 D?.
8ual tumor P en$ia G= para o perit7nio9 *,rio.
K#quido asc#tico hemorrgico sugere9 scite neoplsica.
E"ames origat2rios na paracentese9 Glicose" XAH e 064 totais. 'ontagem de c!lulas com diferencial.
'ultura (frasco de hemocultura).
&=- profiltica na /-E' 4orflo-acina.
Crit+rio diagn2stico de /-E9 W <:= 0>4 no l#quido asc#tico.
Crit+rios diagn2sticos da /-S9 064 W 5g2 Glicose V :=2 XAH alto.
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