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[IGSS, POSTGRADO DE GINECOOBSTETRICIA Y
PATOLOGIA, PROGRAMA ANUAL DE

INVESTIGACION] Guatemala, 2011

Docente de Investigacin Dr. Jorge D. Alvarado A. Cel. 5404-4267
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Actualizada el 25/01/2010

Ana M Costa Alcaraz y Carlos Almendro Padilla
Mdicos de Familia.
Tabla de contenidos:
ndice
Cules son los principios de la biotica?
Cual es el principio ms moderno de la biotica?
Cules son los otros principios?
Qu utilidad tiene para nosotros, mdicos asistenciales, el
conocimiento de tales principios?
Si aplicamos los principios de la biotica a las actuaciones
derivadas de nuestro ejercicio profesional, tenemos
asegurado siempre el respeto a los valores?
Qu implicaciones tiene el principio de autonoma para el
mdico de familia?
De qu manera se concreta en la prctica diaria ese respeto
a la autonoma del paciente?
Tengo que proporcionar tratamientos o solicitar pruebas
diagnsticas, contrarias a mi criterio, slo por respetar dicha
autonoma?
Tambin los psicpatas, o los nios, se puede considerar que
son autnomos?
Comentarios
Bibliografa
Casos
clnicos:
Caso
prctico 1
. Caso
prctico
2.

Cuestiona
rio de
autoevalu
acin

Diego
Gracia
introdujo
en
Espaa la
Biotica
principiali
sta. En
este
vdeo
reflexiona
sobre los
principios

Diego
Gracia.
Principios

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Por qu se suele hablar de principios de la biotica y no de
valores?
Cules son los principios de la biotica?
El mundo humano es un mundo de significados ms all de la apariencia y,
por tanto, de valores. Algunos de stos, los que se orientan a la bsqueda
del bien que proporcionar la felicidad, son valores ticos. Hay una serie de
valores ticos que deberan ser aceptados universalmente, por ejemplo la
libertad, o la igual dignidad de todas las personas. El aforismo de Hipcrates,
primero no hacer dao (principio de no maleficencia), que aporta una
llamada de prudencia al afn de hacer bien al enfermo (principio de
beneficencia), se complementa, en el momento actual, con otros principios.
Los principios de la biotica resultan un buen instrumento para analizar la
calidad tica de las decisiones sanitarias. Tales principios son: beneficencia,
no-maleficencia, autonoma y justicia. El esfuerzo por respetar los principios
de biotica en las actuaciones profesionales y su utilizacin como referente
en la reflexin necesaria para resolver problemas ticos, permite orientar la
prctica profesional hacia el cumplimiento de los fines de la medicina
1
.

Cual es el principio ms moderno de la biotica?

Puntos clave

Los principios de la biotica
se basan en valores ticos
universalmente aceptados.


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El ms moderno de los principios de la biotica
es el de autonoma, ya que surge como
consecuencia de un concepto de ser humano que
implica la idea de libertad personal. Boecio (siglo
V) define, por primera vez, a la persona como
sujeto independiente del grupo social. Hasta ese
momento no se conceba la posibilidad de que
una persona actuara segn expectativas
diferentes a las de la familia y/o el estrato social
al que perteneca.
El principio de autonoma exige el respeto a la capacidad de decisin de las
personas, y el derecho a que se respete su voluntad, en aquellas cuestiones
que se refieren a ellas mismas.

Cules son los otros principios de la Biotica?
La prctica de la medicina tradicionalmente se ha inspirado en la bsqueda
del bien de la persona enferma y se ha guiado por la prudencia, segn la
mxima de primum non nocere. Sin embargo, la Biotica como disciplina
no surge hasta la segunda mitad del siglo XX. En el ao 1974, el Congreso
de los Estados Unidos cre una comisin para elaborar directrices ticas con
el objetivo de proteger y garantizar los derechos de las personas incluidas en
estudios de investigacin biomdica, ya que haban sido en algunas
ocasiones, hasta ese momento, vctimas del afn experimentador de los
cientficos. Como consecuencia, en 1978 se redact el Informe Belmont
2
,
uno de los primeros documentos escritos sobre biotica. En ste se
reconoca la necesidad del respeto a la opinin de las personas enfermas

Puntos clave

El principio de autonoma se
expresa como respeto a la
capacidad de decisin de los
pacientes, y propone tener
en cuenta sus preferencias
en aquellas cuestiones de
salud relativas a su persona

Puntos clave

Con la publicacin del
Informe Belmont, la
comunidad cientfica
internacional acepta como
principios fundamentales de
la biotica los de
beneficencia, no-
maleficencia, autonoma y
justicia.


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(autonoma), de la prctica profesional beneficente y de la justicia. Un ao
mas tarde, Beauchamp y Childress
3
introdujeron en la reflexin biotica el
concepto de no maleficencia que es aceptado universalmente como cuarto
principio.
Los detractores de que se reconozca protagonismo a los pacientes, sostienen
que la autonoma les hace tomar decisiones errneas, ya que no son capaces
de entender e integrar la informacin sobre su enfermedad. Afirman que los
profesionales declinan sus responsabilidades cuando permiten que sea el
paciente quien tome la decisin y limitan el papel del mdico a informar
sobre cuestiones tcnicas difciles de comprender. Opinan asimismo que la
proteccin de los pacientes si es total y absoluta, impedir la introduccin de
nuevos medicamentos, al dificultar excesivamente la investigacin.

Qu utilidad tiene para nosotros, mdicos asistenciales, el
conocimiento de tales principios?
Tenindolos como referente, se puede analizar cualquier dilema derivado de
la asistencia. Adems, la responsabilidad moral de los mdicos se
fundamenta en ellos, los cuales tambin sirven de inspiracin para
desarrollar las normas de la excelencia profesional tanto a nivel asistencial,
como investigador y/o docente.

Si aplicamos los principios de la biotica a las actuaciones
derivadas de nuestro ejercicio profesional, tenemos asegurado
siempre el respeto a los valores?

Puntos clave

Los principios de la biotica
son un instrumento de
anlisis que puede ayudar
en la deliberacin sobre
cualquier dilema derivado
de la asistencia


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Desde luego que no. Slo son un instrumento de
ayuda, como lo son, en otro aspecto de la
medicina y desde hace unos siglos, las pruebas
complementarias. En el momento actual, los
avances de la tecnologa han hecho
imprescindibles, para un buen ejercicio de
nuestra profesin, el apoyo, tras la valoracin
clnica, en pruebas complementarias que
confirmen el diagnstico o la buena respuesta
teraputica. Sin embargo, todas las decisiones
contienen un inevitable grado de incertidumbre.
Y todas las pruebas tienen sus fallos. Usando
terminologa cientfica, es sabido que tienen
sensibilidad, especificidad y valor predictivo
limitado. Es decir, nunca proporcionan
diagnstico de certeza, sino de probabilidad. Y,
adems, es posible realizar tal variedad de las
mismas, que sigue siendo imprescindible el buen
criterio profesional para seleccionar las
adecuadas. As que, aunque el enorme bagaje de
conocimientos cientfico-tcnicos nos deslumbre, hasta hacernos creer que la
medicina es slo una ciencia, no deberamos perder de vista su vertiente de
arte.
Volviendo a la tica, tambin la resolucin de dilemas ticos recurriendo a
los principios tiene sus limitaciones, ya que los principios son abstractos,
mientras que su aplicacin se lleva siempre a cabo desde la particularidad de
situaciones especficas vividas por personas concretas. Por lo tanto, aunque
en teora resulta relativamente claro cmo aplicar los principios, al llevarlos
a la prctica puede ser difcil determinar cmo actuar con beneficencia y
simultneamente respetar la autonoma, sobre todo cuando los esquemas de
valores del mdico no coinciden con los del paciente.
Por ejemplo. Est bien informar al paciente sobre su diagnstico,
especialmente cuando se refiere a problemas graves y con pobres opciones
teraputicas. Pero, por otra parte, proporcionar ese tipo de informacin
puede abrumar a quien la recibe, provocndole reacciones de inhibicin o
desesperanza que alteren su estado inmunitario y, por tanto empeoren su
recuperacin. Cmo informar?, cundo informar? y hasta dnde llegar en

Puntos clave

La aplicacin de los
principios a situaciones
reales tiene sus
limitaciones, ya que los
principios son abstractos,
mientras que su aplicacin
se lleva siempre a cabo
desde la particularidad de
situaciones especficas
vividas por personas
concretas

En la aplicacin de los
principios a la resolucin de
dilemas bioticos es
necesaria la empata, para
comprender el contexto
especfico que envuelve a la
persona en cuestin, con su
singular proyecto de vida y
su esquema de valores


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la cantidad de informacin? Hay casos en los que se tendra que ocultar
informacin?
En la aplicacin de los principios siempre habra que comprender el contexto
especfico que envuelve a la persona en cuestin, con su singular proyecto
de vida y su esquema de valores. Y, adems, puestos en la tarea de
comprender, tenemos que contar con la dificultad, inherente a todo proceso
de comunicacin, de ponerse en el lugar del otro. As visto, muchas veces es
difcil saber con certeza cundo y cmo poner en prctica aquello que
creemos es el bien para otra persona.
Los dilemas casi siempre tienen solucin, por lo que sera ms correcto
hablar de problemas. La respuesta se encuentra en el campo de encuentro
entre la biotica y la comunicacin.

Qu implicaciones tiene el principio de autonoma para el
mdico de familia?

Para contestar a esta pregunta hay que tener en cuenta que la relacin
mdico-paciente nunca es de igual a igual, sino asimtrica. Con ello nos
referimos, a que el paciente, a consecuencia de su enfermedad, est en
situacin de vulnerabilidad y, su formacin le coloca en situacin de
inferioridad frente al profesional. Por otra parte, en el proceso de
comunicacin el mdico pone en juego un atributo de su persona, la
competencia profesional, mientras que el paciente aporta ms, aporta su

Puntos clave

El principio de autonoma,
que es un reconocimiento
explcito de la igual dignidad
de las personas, pone su
acento en el respeto a la
voluntad del paciente frente
a la del mdico, ya que en
las actuaciones sanitarias el
profesional expone su
cualificacin, mientras que
el paciente arriesga su
persona


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propia persona, con el mayor o menor desvalimiento en que le coloca la
situacin de enfermedad. En esta clara situacin de relacin asimtrica es
evidente la necesidad de mayor proteccin del ms dbil, el enfermo. Sin
embargo hay un lmite a esta prioridad, el determinado por la mxima de no
hacer dao. No se le puede pedir a un mdico que en la aplicacin de sus
conocimientos acte produciendo lo que considera un dao, aunque el
paciente no lo crea as. Por ejemplo, no se le puede pedir que recete algo
que l cree que puede perjudicar a su paciente, aunque ste lo demande en
el ejercicio de su autonoma.

De qu manera se concreta en la prctica diaria ese respeto a la
autonoma del paciente?
Si se tuviera que decir con una frase, sera: practicando medicina centrada
en el paciente. Ello implica dar toda la informacin relevante, con lenguaje
comprensible, saber escuchar durante la entrevista, adoptar actitud
emptica (intentando comprender sus emociones, situacin, expectativas,
deseos), procurar respetar las preferencias del paciente en lo que respecta a
su enfermedad, contemplando las implicaciones personales y socio-
familiares de sus problemas de salud. Implica tambin proporcionar
informacin veraz y ajustada a las demandas de informacin del propio
paciente. Y tambin implica respetar la confidencialidad de lo que se cuenta
en la consulta.

Por respeto al paciente, debo acceder a todo lo que me solicite?
Por ejemplo, tengo que proporcionar tratamientos o solicitar
pruebas diagnsticas, contrarias a mi criterio, slo por respetar
su autonoma?

Puntos clave

La medicina centrada en el
paciente es la mejor
garanta para respetar la
autonoma de ste en la
relacin con los
profesionales sanitarios


Pgina 8

Bueno, no exactamente. Hay lmites. Es til,
precisamente, cuando surgen conflictos de ese
tipo, deliberar en base a los principios de la
biotica. Ciertamente!, cuando entran en
colisin la autonoma del paciente con la
obligacin de no daar del profesional y con la
necesidad de gestionar unos recursos limitados
resulta til la deliberacin. Pero, antes de
practicar anlisis de conflictos, todava hay que
conocer algn otro principio.

Tambin los psicpatas, o los nios, se puede considerar que son
autnomos?
Primero hablaremos de psicpatas. Hay consenso en exigir cuatro
condiciones intelectuales para que una persona sea considerada autnoma:
1. Capacidad de comprender la informacin relevante.
2. Capacidad para comprender las consecuencias de cada decisin.
3. Capacidad para elaborar razonamientos a partir de la informacin que
se le transmite y de su escala de valores.
4. Capacidad para comunicar la decisin que haya tomado.

Puntos clave

Cuando entran en colisin la
autonoma del paciente con
la obligacin de no daar
del profesional y con la
necesidad de gestionar unos
recursos limitados resulta
til la deliberacin, teniendo
como referentes los
principios de biotica

Puntos clave

Existen grupos de pacientes
en los que es difcil aplicar
el principio de autonoma.
No estn desarrollados
totalmente los
procedimientos para
determinar el grado de
autonoma en nios
pequeos y enfermos
mentales, aunque existen
lneas de investigacin


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A esas cuatro condiciones hay que aadir una circunstancia externa: la
ausencia de coaccin.
Segn ello, existen grupos de pacientes en los que es ms difcil aplicar el
principio de autonoma, como es el caso de los psiquitricos. Otros grupos de
personas en las que es difcil discernir el grado de autonoma son: recin
nacidos, deficientes mentales severos, pacientes en coma que no hayan
expresado directrices anticipadas, o pacientes con demencia.
El tratamiento de los temas de psiquiatra es muy delicado. Sobre l se
estn desarrollando en estos momentos varias lneas de investigacin, y
existe mucha legislacin. En el caso de un paciente psiquitrico que sufre un
brote sictico, en el caso de los recin nacidos y en el de los deficientes
mentales severos, los familiares se consideran depositarios de la autonoma.
En el caso de pacientes en coma, o con demencia, habr que tener en
cuenta si existe un documento de voluntades anticipadas, o si alguna
persona prxima conoce la escala de valores, en cuyo caso habra que
seguirla. Si no fuera as, tambin en este caso los familiares seran
depositarios de la autonoma.
Respecto a los nios, su capacidad de autonoma va apareciendo de forma
gradual. La madurez de su intelecto depender de la edad, de su habilidad
cognitiva y de su carcter emocional.

Comentarios
Es deseable que los mdicos traten de forma personalizada a sus
pacientes. Como expertos, tendran que procurar atender a las
preferencias de los mismos.
El principio de autonoma, al que se atiende cuando el mdico
responde a las preferencias del paciente, puede entrar en conflicto
con otros principios de la biotica, como el de no maleficencia (hacer
daos al propio paciente, o a un tercero), o el de justicia (cuando la
opcin del paciente impide la equidad).
Uno de los lmites del respeto a la autonoma personal es el riesgo de
daos a terceros.

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Otros lmites son: cuando el paciente solicita algo injustificadamente
caro, ilegal, contra la buena praxis, o, sobre todo, cuando toma una
decisin tras haber recibido una informacin incompleta o sesgada. En
este ltimo caso, no se puede decir que sea autnomo.
Solo existe certeza de que el paciente est eligiendo lo mejor para l,
segn sus valores, cuando se le transmite una informacin veraz, en
lenguaje comprensible, ajustada a sus necesidades y sin producirle
impacto emocional que le dificulte la toma de decisiones.
Bibliografa
1. The Hastings Center. The Goals of Medicine. Setting New Priorities.
Special Supplement. Hastings Center Report 1996; 26 (6): S1-S27.
2. Principios y guas ticas, para la proteccin de los sujetos humanos de
investigacin. Comisin nacional para la proteccin de los sujetos
humanos de investigacin biomdica y del comportamiento. USA 18
de Abril de 1979.
3. Beauchamp JF, Childress. Principios de tica biomdica. Editorial
Masson. Barcelona 1999.
Revistas:
Snchez-Caro J. La ley sobre autonoma del paciente y su repercusin
en las Comunidades Autnomas. Rev Adm Sanit 2003; 1: 189-202.
En este estudio se determina la repercusin que la Ley de Autonoma
del Paciente, tiene, desde el punto de vista normativo, en las
Comunidades Autnomas. Se analizan el desarrollo y ejecucin que se
desprende de los principios bsicos y definiciones legales; del derecho
de informacin sanitaria; del derecho a la intimidad; del respeto a la
autonoma del paciente; de la historia clnica; del informe de alta y
otra informacin clnica y de la aplicacin supletoria de la Ley; por
ltimo, se hace una referencia a la informacin y documentacin
sobre medicamentos y productos sanitarios y un breve resumen final.
Collazo E. Consentimiento informado en la prctica mdica.
Fundamentos bioticos y aspectos prcticos. Cir Esp 2002; 71(6):
319-324.
El autor profundiza en los fundamentos ticos y legales del
consentimiento informado, con sus excepciones.

Pgina 11

Simn Lorda P, Rodrguez Salvador JJ, Martnez Maroto A, Lpez Pisa
RM, Jdez Gutirrez J. La capacidad de los pacientes para tomar
decisiones. Med Clin (Barc) 2001; 117: 419-426.
Serie de biotica para clnicos en la que los autores abordan el
principio de autonoma, a travs de una serie de casos, teniendo en
cuenta el marco tico y legal en el que sustenta.
Rees E. Novel consent process for research in dying patients unable to
give consent. BMJ 2003; 327:198.
Dado que la obtencin de un consentimiento informado es a veces
imposible en los pacientes terminales, la investigacin de nuevos
tratamientos farmacolgicos en estos pacientes es muy difcil. Los
autores de este estudio presentan una nueva estrategia para solicitar
el consentimiento informado a estos pacientes.
Legislacin:
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica. [Internet]. Boletn Oficial del Estado, 15 de
noviembre de 2002. [Acceso 25/01/2010]. Disponible en:
http://www.medynet.com/elmedico/derecho/ley41_2002.htm
Len Vzquez F, Galn Corts JC, Sanz Rodrigo C. Repercusin en
atencin primaria de la Ley 41/2002 de autonoma del paciente,
informacin y documentacin clnica. Aten Primaria 2003;32(10):583-
5 [Medline].
Altisent R. La nueva ley de autonoma del paciente y la tica en su
aplicacin prctica a la historia clnica. Revista de Biotica en Atencin
Primaria 2003.

REPRODUCIDO PARA FINES DOCENTES

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