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SECRETARIA ESTADUAL DA SADE

HOSPITAL INFANTIL JOANA DE GUSMO




PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
ROTINA: NMERO 06 2013
TTULO: PNEUMONIA COMUNITRIA FLUXOGRAMA IMPLANTAO:
SETOR: EMERGNCIA EXTERNA HIJG VERSO: 01


RESPONSVEL: DR EDUARDO PIACENTINI ALTERADA:

PBLICO ALVO: MDICOS, EQUIPE DE ENFERMAGEM, FISIOTERAPEUTAS

OBJETIVO:
O objetivo deste protocolo reduzir a taxa de mortalidade e morbidade da pneumonia
adquirida na comunidade em crianas sugerindo manejo clinico e tratamento para uso racional
da antibiticoterapia.

REFERNCIA:
Braley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of Community-Adquired pneumonia in
infants and Children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric
Infections Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis
(2011)- August 30,2011.
Paiva MAS, Reis FJC, Fisher GB, Rozov T.1. Consenso Brasileiro de Pneumonia J.Pneuml 24(2)
mar-abr, 1998.
Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria. J Bras Pneumol.
2007;33(suppl 1): S 31-S 50

DEFINIO:
Infeco do trato respiratrio baixo.
- Criana menor de 2 meses com tosse ou dificuldade para respirar : Sem tiragem subcostal ou
sem taquipnia ( < 60) no pneumonia. Com tiragem subcostal e/ou FR >=60 pneumonia
grave com necessidade de internao.
- Criana de 2 meses a 5 anos com tosse ou dificuldade para respirar: sem tiragem e sem
aumento da FR no pneumonia; sem tiragem e FR> 50( 2 a 12 meses) ou FR40(12meses a 5
anos) pneumonia ambulatorial; com tiragem e/ou FR > 50 ou FR > 40 pneumonia grave
necessitando internao.
SINAIS CLINICOS:
Os sinais e sintoma mais frequentemente presentes nas pneumonias so: tosse, febre,
taquipnia, dispneia, tiragem intercostal e subcostal e batimento da asa de nariz.
A frequncia respiratria o sinais mais simples para suspeitar-se do diagnstico de
pneumonia, devendo ser avaliada com a criana tranquila, se possvel dormindo, durante um
minuto e por duas vezes. Se h broncoespasmo associado recomenda-se medicao
broncodilatadora na unidade de atendimento, seguida de reavaliao da FC. So sugestivas de
pneumonia:
IDADE FREQUENCIA CARDACA
< 2 MESES FR > 60
2 MESES A 12 MESES FR > 50
1 A 5 ANOS FR > 1 A 5 ANOS

A ausculta pulmonar pode detectar estertores creptantes localizados ou generalizados, sendo
sempre mais difcil localizar um processo pneumnico nas crianas menores.
Alguns sinais indicadores de maior gravidade da pneumonia das crianas, implicando
abordagem teraputica mais intensiva, internao hospitalar e exames complementares,
devem ser cuidadosamente observados: aspecto toxemico, presena de tiragem, gemidos,
prostrao ou agitao acentuadas, cianose, palidez, convulses, apneias, vmitos ou
dificuldade de ingerir lquidos, hipotermia, desidratao e sinais semiolgicos de condensao
extensa ou comprometimento pleural.
A dor pleural limita os movimentos respiratrios na inspirao, que se torna curta, com
gemidos, e a criana procura decbito do lado do derrame, com as pernas flexionadas. A dor
pode irradiar-se para o abdome, simulando abdome agudo, e para os ombros e pescoo como
meningismo.
Fatores relacionados as condies basais do paciente tambm devem ser considerados como,
idade menor de 2 meses, desnutrio importante e outros comorbidades.

ETIOLOGIA:
O diagnostico etiolgico da pneumonias difcil, o que justifica o tratamento geralmente
emprico dessa patologias. A infeco inicial, na maioria das vezes, de etiologia viral,
estabelecendo condies favorveis para invaso bacteriana, pelo comprometimento das vias
respiratrias e da criana, sistematicamente.
IDADE AGENTE ETIOLGICO
AT 3 MESES STREPTOCOCCUS DO TIPO B*
GRAM NEGATIVOS: ESCHERICHIA COLI,
KLEBSIELA SP, PROTEUS SP*
LISTERIA MONOCYTOGENES*
STAPHILOCOCCUS AUREUS E EPIDEMIDES
CHLAMYDIA TRACOMATIS**
UREOPLASMA UREALYTICUM**
VSR**
3 A 6 MESES VSR
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
HAEMOPHILUS INFLUENZA TIPO B
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
CHLAMYDIA TRACOMATIS
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
6 MESES A 5 ANOS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
HAEMOPHYLUS INFLUENZAE
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
VSR
MAIORES DE 5 ANOS STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
MICOPLASMA SP
CHLAMYDIA SP
* Mais comuns nos primeiros 3 dias aps o nascimento
** Agentes da pneumonia viral do lactente
***Nos pacientes imunodeprimidos, devido a diversidade etiolgico e a possibilidade de
progresso rpida da pneumonia, o conhecimento preciso do agente muito importante para
a teraputica especfica.
CRITRIOS DE DESCONFORTO RESPIRATRIO EM CRIANAS COM PNEUMONIA:
1. Taquipneia:
Idade de 0 a 2 meses: > 60
Idade de 2 a 12 meses: > 50
Idade 1 a 5 anos: > 40
Idade > 5 anos: > 20
2. Dispnia
3. Retraes (supraesternal, intercostal, ou subcostal)
4. Gemidos
5. Batimento de asa de nariz
6. Apneia
7. Alterao da conscincia
8. Oximetria de pulso < 90% em ar ambiente

CRITRIOS DE INTERNAO HOSPITALAR:
1. Crianas ou lactentes que tenham moderada a severa pneumonia comunitria definida
por diversos fatores, incluindo o desconforto respiratrio e hipoxemia (saturao >
90% em ar ambiente)
2. Lactentes menores de 3 a 6 meses de idade com suspeita de pneumonia comunitria
bacteriana podem ter benefcio com a internao.
3. Crianas e lactentes com suspeita de pneumonia comunitria suspeita ou
documentada causada por patgeno com virulncia aumentada, como Staphilococcus
methicilin resistente
4. Crianas que no se possa garantir que far o adequado tratamento domiciliar ou que
no conseguir retornar para reavaliao.

CRITRIOS DE INTERNAO EM UTI:
1. Em caso de necessidade de Ventilao Invasiva por via area artificial no permanente
2. Falncia respiratria
3. Taquicardia persistente, PA sangunea inadequada ou necessidade de uso de
medicao para manuteno da PA e da adequada perfuso
4. Oximetria de pulso <92% com oferta de frao de O2 >= 0,5
5. Alterao da conscincia por hipercarbia ou hipoxemia como resultado da pneumonia

EXAMES COMPLEMENTARES:
1. Hemocultura:
- no deve ser rotina se o paciente no estiver toxemiado ou com alterao da
imunidade
- crianas que falhem em demonstrar melhora clinica e naqueles que tenham sintomas
progressivos ou deteriorao clinica aps inicio de antibiticoterapia
- todos os pacientes que forem internados
- culturas de repetio para demonstrar melhora clinica no so necessrias
2. Hemograma:
- no h necessidade para os pacientes que quando avaliados no necessitam
internao
- pacientes com pneumonia severa
3. Protenas de fase aguda (PCR, procalcitonina, etc)
- no podem ser usadas isoladamente para diferenciar doena bacteriana de viral
- no deve ser rotineiramente dosada em pacientes que no tem indicao de
internao se no tem sinais de doena grave
- paciente com doena mais grave que necessitem internao ou com complicaes de
pneumonia
4. Oximetria de pulso: deve ser realizada em todos os pacientes com pneumonia e
suspeita de hipoxemia.
5. Radiografia de trax:
As consolidaes alveolares, segmentares ou lobares, com broncogramas areos, so
geralmente de etiologia bacteriana e mais frequentemente causadas por S. pneumoniae ou
outras bactrias como H. influenzae.
Os infiltrados intersticiais com acentuao dos feixes broncovasculares, geralmente com graus
variveis de hiperinsuflaao e/ou faixas de atelectasias, esto presentes nas pneumonias
virais ou por Mycoplasma

- No necessitam ser rotina nos pacientes que no necessitam internao
- Deve ser realizada em pacientes com suspeita ou documentao de hipoxemia ou
desconforto respiratrio importante e naqueles pacientes com falncia de antibiticoterapia
para verificar a presena de complicaes da pneumonia
- Deve ser realizada em todos os pacientes que necessitarem internao
- Repetio de radiografia para seguimento no necessria se a evoluo do paciente
esta dentro do esperado
- Repetio de radiografia indicada nos pacientes que no esto apresentando
melhora clinica ou a melhora esperada dentro de 48-72hs de tratamento.
- Deve ser repetida radiografia em 4 a 6 semanas aps o diagnostico de pneumonia
em pacientes com pneumonia de repetio envolvendo sempre o mesmo lobo e em pacientes
com colapso lobar, suspeita de malformao anatmica, massa torcica ou aspirao.

TRATAMENTO:
- Terapia anti-microbiana no rotina em pacientes em idade pr-escolar pois a
etiologia geralmente viral
- Amoxacilina deve ser usada com primeira linha para crianas previamente hgidas,
crianas apropriadamente imunizadas e pr-escolares com pneumonia leve a moderada com
suspeita de ser bacteriana
- Amoxacilina deve ser usada como primeira linha em crianas em idade escolar e
adolescentes imunizados adequadamente com pneumonia leve a moderada. Bactrias atpicas
devem ser consideras (M. pneumoniae)
- Macrolidios devem ser prescritos para crianas em idade escolar ou adolescentes
previamente hgidas com suspeita de bactrias atpicas.
- Tratamento emprico com ceftriaxone deve ser realizado somente para crianas
hospitalizadas e no completamente imunizadas
- Agentes no beta-lactamicos, como a vancomicina, no mostraram ser mais efetivos
do que as cefalosporinas de terceira gerao no tratamento de pneumonia pneumococcica
- Tempo de tratamento deve ser de 10 dias

PATOGENO TERAPIA PARENTERAL TERAPIA ORAL
Streptococcus pneumoniae
com MICs para penicilina <=
2,0 mcg/ml
Ampicilina 150-200mg/kg/dia
a cada 6 horas ou penicilina
200 000 a 250 000 U/kg/dia a
cada 4 a 6 horas *
Amoxacilina 90mg/kg/dia
dividida em 2 tomadas ou
45mg/kg/dia em 3 doses
Streptococcus pneumoniae,
com MICs >= 4 mcg/ml
Ceftriaxone 100mg/kg/dia Levofloxacino 16 a 20
mg/kg/dia em 2 doses para
crianas entre 6 a 5 anos e 8
a 10mg/kg/dia uma vez por
dia em crianas entre 5 a 16
anos ou linezolida oral
30mg/kg/dia em 3 doses em
crianas menores de 12 anos
e 20mg/kg/dia em 2 doses
para maiores de 12 anos
Streptococcus do grupo A Penicilina 200 000 a 250 000
U/kg/dia a cada 4 a 6 horas
ou ampicilina 150 -200mg /kg
/dia a cada 6 horas
Amoxacilina 50 a
75mg/kg/dia dividida em 2
tomadas ou penicilina V 50 a
75mg/kg/dia em 3 a 4 doses
Staphilococcus aureus
meticilina sensvel
Cefazolina 150mg/kg/dia a
cada 8 horas ou oxacilina 150
a 200mg/kg/dia a cada 6/8hs
Cefalexina 75 a 100mg/kg/dia
em 3 a 4 doses
Staphilococcus aureus
meticilina resistente sensvel
a clindamicina
Vancomicina 40 a
60mg/kg/dia a cada 6 a 8
horas ou clindamicina
40mg/kg/dia a cada 6 a 8
horas
Clindamicina oral 30 a
40mg/kg/dia em 3 a 4 doses
Staphilococcus aureus
meticilina resistente
resistente a clindamicina
Vancomicina 40 a
60mg/kg/dia a cada 6 a 8
horas
Linezolida oral 30mg/kg/dia
em 3 doses para < 12 anos e
20mg/kg/dia em 2 doses
para crianas >= 12 anos

* Antibiticos alternativos: ceftriaxone 50 a 100mg/gk/dia ou cefotaxima 150mg/kg/dia
dividida em 3 doses. Pode ser efetiva clindamicina 40mg/kg/dia dividida em 3 a 4 tomadas e
vancomicina 40 a 60mg/kg/dia dividida em 4 tomadas


PACIENTE NO
INTERNADO
INFECO POR
BACTRIA
BACTRIA ATIPICA
PRESUMIDA
INFECO
PRESUMIDA POR
INFLUENZA
<5 anos Amoxacilina oral
90mg/kg/dia em 2
doses
*** segunda opo
acetil-cefuroxima
30mg/kg/dia em 2 a 3
tomadas
Azitromicina
10mg/kg/dia no
primeiro dia
seguida por
5mg/kg/dia por
mais 2 a 5 dias
Oseltamivir
>= 5 anos Amoxacilina oral
90mg/kg/dia em 2
tomadas
****** segunda opo
acetil-cefuroxima
30mg/kg/dia em 2 a 3
tomadas
Azitromicina
10mg/kg/dia no
primeiro dia
seguida por
5mg/kg/dia por
mais 2 a 5 dias*
Oseltamivir
PACIENTE INTERNADO INFECO POR
BACTRIA
BACTRIA ATIPICA
PRESUMIDA
INFECO
PRESUMIDA POR
INFLUENZA
Totalmente imunizado
em qualquer idade
Ampicilina ou
penicilina cristalina
Azitromicina Oseltamivir
No completamente
imunizado
Ceftriaxone ou
cefotaxima
Azitromicina Oseltamivir
* Claritromicina oral 15mg/kg/dia em 2 doses , eritromicina, doxicilina para crianas > 7 anos

DERRAME PLEURAL:
- A durao do antibitico depende da drenagem adequada e da resposta clinica de cada
paciente . Na maioria das crianas, o tratamento antibitico pode ser entre 2 a 4 semanas.
CRIANAS COM TRATAMENTO ADEQUADO DEVEM DEMONSTRAR MELHORA CLINICA DE 48
72 HORAS.
DERRAME PLEURAL DEVE SER INVESTIGADO INICIALMENTE COM RADIOGRAFIA DE TORAX, SE
ESTA FOR DUVIDOSA PODE-SE FAZER ULTRASOM DE TORAX OU TOMOGRAFIA
DEVE-SE SOLICITAR NO LIQUIDO PLEURAL: GRAM E CULTURA (ANLISE DE PH, NIVEIS DE
GLICOSE, PROTEINA E LDH RARAMENTE MUDAM O MANEJO DO PACIENTE)
DERRAMES PLEURAIS SEM COMPLICAES E PEQUENOS NO NECESSITAM DRENAGEM
DERRAME PLEURAL MODERADO ASSOCIADO DESCONFORTO RESPIRATRIO OU EFUSO
PURULENTA DOCUMENTADA DEVE SER DRENADO. PODENDO SER USADO FIBRINOLTICO
DEBRIDAMENTO COM DECORTICAO DEVE SER REALIZADO QUANDO PERSISTNCIA DE
EFUSAO MODERADA E SE MANTENHA O COMPROMETIMENTO RESPIRATRIO APESAR DE 2-3
DIAS DE DRENAGEM E USO DE FIBRINOLTICO.
O DRENO DE TRAX DEVE SER RETIRADO NA AUSNCIA DE AR INTRATORCICO OU QUANDO
A DRENAGEM PLEURAL FOR MENOR QUE 1 ML/KG EM 24 HORAS.

CRITRIOS DE ALTA:
- Melhora clinica incluindo nvel de atividade, apetite e ausncia de febre por pelo menos 12 a
24 horas
- Oximetria de pulso em ar ambiente > 90% nas ultimas 12 a 24horas
- Estado mental adequado
- No podem receber alta aqueles que tenham piora do trabalho respiratrio ou taquipneia
sustentada ou taquicardia sustentada.
- Aps remoo de dreno de trax por 12 a 24 horas se no ocorrer piora clinica aps a
retirada do dreno ou alteraes radiolgicas na radiografia de controle
FLUXOGRAMA MANEJO DERRAME PLEURAL:











DIAGNOSTICO DE DERRAME PLEURAL
DERRAME PEQUENO: < 10 MM
OU DA OPACIDADE TORCICA
DERRAME MODERADO:
ENTRA E DO TORAX
DERRAME IMPORTANTE: >
TORAX
TRATAR COM ANTIBITICOS GRAU DO
COMPROMETIMENTO
RESPIRATRIO
US OU TC PARA PLANEJAR A
DRENAGEM
PACIENTE ESTA RESPONDENDO
AO TRATAMENTO?
TRATAR IV
OU
TORACOCE
NTECE
SEGUIR
TRATAME
NTO DO
DERRAME
IMPORTAN
TE
OBTER LIQUIDO PLEURAL
PARA CULTURA E
DRENAGEM DO ESPAO
PLEURAL
MANTER
ANTIBIOTICO
VERIFICAR O
TAMANHO
DO
DERRAME
NOVAMENTE















FLUXOGRAMA TRATAMENTO PARA PNEUMONIA COMUNITARIA SEM NECESSIDADE DE
INTERNAAO:
























Se piora
clinica IV

procedim
ento DPM
O derrame
segue
pequeno
Se a infuso seguir pequena,
ento continue o antibitico e
no realizar drenagem pleural
Se ocorreu aumento do
derrame deve ser drenado
Derrame sem
septao
Derrame
septado
Drenagem
pleural
Drenagem
pleural com
fibrinoltico
ou decortic.
PACIENTE COM PNEUMONIA
AMOXACILINA 90ML/KG/DIA
REAVALIAAO EM 48 A 72HS
MELHORA CLINICA =
MANTER ANTIBIOTICO
PIORA CLINICA =
RADIOGRAFIA DE TORAX
PIORA POREM ACEITANDO VO E
QUANDO SEM FEBRE MELHORA
ESTADO GERAL = CEFUROXIMA
30MG/KG/DIA E REAVALIAAO
48 A 72HS
PIORA SEM ACEITAAO ORAL
E QUANDO SEM FEBRE NO
MELHORA ESTADO GERAL =
FLUXOGRAMA INTERNAAO
FLUXOGRAMA TRATAMENTO PARA PNEUMONIA COMUNITRIA:




















FLUXOGRAMA TRATAMENTO PNEUMONIA COMUNITRIA EM MENORES DE 2 MESES
INTERNADOS
MENOR DE 1 SEMANA PENICILINA CRISTALINA+AMICACINA
AMPICILINA+AMICACINA
MAIOR DE 1 SEMANA PENICILINA CRISTILINA+AMICACINA
AMPICILINA+AMICACINA
*OXACILINA+AMICACINA
**CEFALOSPORINA DE TERCEIRA GERAAO
SE ASSOCIADO A MENINGOTE
* Segunda escolha ** Terceira escolha
PACIENTE COM PNEUMONIA EM
TRATAMENTO DOMICILIAR
SE NO MELHORA OU PIORA EM
48HS = RX
MELHORA EM 48HS = MANTER
ANTIBIOTICO
PENICILINA CRISTALINA OU PROCAINA
DERRAME PLEURAL = SEGUIR
FLUXOGRAMA ANTERIOR
MELHORA =
MANTER
ANTIBIOTICO
NO MELHORA = TROCAR
ANTIBIOTICO PARA
OXACILINA OU CEFALOTINA
OU CLORANFENICOL ***
** CASOS GRAVES
OXACILINA +
CLORANFENICOL OU
CEFTRIAXONE
SEM DERRAME PLEURAL
TROCAR ANTIBIOTICO PARA
CLORANFENICOL OU
CEFUROXIMA OU
CEFTRIAXONE