5396 Medicine.

2007;9(84):5396-5407
ACTUALIZACIN
Introduccin
La semiologa es la ciencia de interpretacin de los signos.
En la medicina es un instrumento bsico para poder llegar a
formular y confirmar diagnsticos. La Psiquiatra no es una
excepcin. Recogemos de forma resumida las funciones y sus
alteraciones que se deben explorar al examinar un paciente
desde el punto de vista psiquitrico.
Alteraciones de la conciencia
La conciencia es la capacidad del individuo de darse cuenta,
percatarse de s mismo y del entorno. La alteracin de esta
funcin es un aspecto clave por la repercusin que tiene en
el resto de las funciones mentales.
Alteraciones cuantitativas
Van desde el estado de hiperalerta hasta el coma en sus dife-
rentes grados:
Somnolencia
Disminucin de la conciencia asociada al deseo de dormir.
La persona est despierta aunque enlentecida, a veces hasta
disrtrica y se queda dormida si cesa la estimulacin senso-
rial.
PUNTOS CLAVE
Conciencia. Es la capacidad del individuo de
darse cuenta, percatarse de s mismo y del
entorno Su alteracin es un aspecto clave por
la repercusin que tiene en el resto de las
funciones mentales Cuantitativas: somnolencia,
sopor, coma, hipervigilancia; y cualitativas:
obnubilacin, estrechamiento del campo de la
conciencia, estupor Conciencia del Yo
corporal: anosognosia, asomatognosia, miembro
fantasma; conciencia del Yo psquico:
autoscopia despersonalizacin, desrealizacin.
Atencin. Con hipoprosexias, pseudoaprosexias e
hiperprosexias.
Orientacin. Espacio-temporal y autopsquica.
Inteligencia. Y capacidad de abstraccin.
Memoria. Con los diferentes tipos de amnesias
corticales y dienceflicas, las paramnesias e
hipermnensias, amnesias psicgenas y orgnicas.
Lenguaje. Manifiesta nuestro pensamiento, puede
alterarse en la forma, el tono, la presin, la
repeticin, la cantidad y la invencin de nuevas
palabras (neologismos).
Psicomotricidad. Valoracin de los aspectos
motrices en relacin con los psicolgicos, puede
alterarse en forma de inquietud/agitacin
psicomotriz o inhibicin, negativismo, manierismos
y esterotipias conductuales, temblor, discinesias,
distonas y tics.
Percepcin. Con sus anomalas de intensidad
(hipo e hiperestesia) o cualidad (alucinaciones,
pseudoalucinaciones e ilusiones).
Afectividad y sus alteraciones. Hipertimia,
hipotimia, anhedonia, disforia, alexitimia,
aplanamiento afectivo, labilidad emocional y
estados de ansiedad.
Pensamiento. Con sus alteraciones del curso
(tangencialidad, circunstancilidad,
pararrespuestas, incoherencia, disgregacin,
enlentecimiento o aceleracin, bloqueo,
perseverancia) o del contenido (pobreza, ideas
sobrevaloradas, ideas delirantes ms o menos
sistematizadas en delirios de diferente temtica,
percepcin delirante, memoria delirante,
obsesiones, compulsiones y fobias).
Semiologa
psiquitrica.
Entrevista y examen
psiquitrico.
Sndromes
psiquitricos
R. de Arce Cordn
Servicio de Psiquiatra. Hospital Puerta de Hierro.
Universidad Autnoma de Madrid. Madrid.
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5396
Sopor
Nivel de conciencia en el que slo hay respuesta a estmulos
fuertes, el individuo est prcticamente inconsciente. Respi-
racin lenta y profunda con reflejos disminuidos.
Coma
Ausencia de respuesta a los estmulos con alteraciones vege-
tativas especficas.
Hipervigilancia
Aumento del nivel de conciencia.
Alteraciones cualitativas
Mezcladas muchas veces con cambios cuantitativos se mani-
fiestan en los siguientes cuadros como:
Obnubilacin
Aqu el nivel de conciencia es somnoliento con alteraciones
de la percepcin, pensamiento enlentecido, confuso y difi-
cultades en la atencin y la concentracin.
Estrechamiento o reduccin del campo de la conciencia
Es un tipo de afectacin de la conciencia en el que se pierden
las zonas marginales de la misma, captando solamente y
con ms intensidad la zona nuclear. Esta alteracin es la
que se da en los estados crepusculares, propia de la epilepsia
y otros trastornos cerebro-orgnicos aunque tambin puede
darse en cuadros psicgenos.
Estupor
Se observa una desconexin parcial del medio, con disminu-
cin importante de la reactividad al entorno, la persona est
con los ojos abiertos, muda e inmvil; en ocasiones puede
manifestar cierta respuesta a estmulos internos o externos
de forma aparentemente paradjica. Los cuadros de estupor
pueden corresponder a patologas orgnicas, esquizofrni-
cas, depresivas o disociativas.
Alteraciones de la conciencia del Yo corporal
Anosognosia
Ausencia de conciencia de la situacin de enfermedad o de la
prdida de funcin de algn miembro u rgano.
Asomatognosia
Ausencia de conciencia de un segmento corporal.
Miembro fantasma
Alteraciones de la conciencia del Yo psquico
Autoscopia
Percepcin del propio cuerpo desde fuera de uno mismo.
Despersonalizacin
Sensacin de vivirse a uno mismo como extrao.
SEMIOLOGA PSIQUITRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUITRICO. SNDROMES PSIQUITRICOS
Medicine. 2007;9(84):5396-5407 5397
Alteraciones de la conciencia del mundo
circundante
Desrealizacin
Sensacin de extraeza del mundo circundante.
Las alteraciones de la conciencia se asocian en general
con alteraciones orgnico-cerebrales.
Otro aspecto de la conciencia es la capacidad del sujeto
de percatarse y comprender los diferentes aspectos de su vida
psquica. A esta capacidad consciente la llamamos introspec-
cin y su valoracin puede ser determinante en ciertas pato-
logas psiquitricas, determinando en cierta medida el pro-
nstico de las mismas.
Alteraciones de la atencin
y la concentracin
La atencin es la capacidad de centrar la conciencia en una
parte de la experiencia u objetivo determinado que nos inte-
resa o atrae. La concentracin es la capacidad de mantener
esa atencin sobre un mismo objeto o tarea durante un tiem-
po. Ambas funciones oscilan a lo largo del da y se modifican
en funcin de situaciones como la fatiga, el inters, las emo-
ciones, las condiciones ambientales
Las alteraciones ms significativas son:
Hipoprosexia
Disminucin de la atencin, tpica de los cuadros depresivos,
pero tambin de los cuadros ansiosos, cuadros esquizofrni-
cos, fases manacas y aquellos trastornos que cursan con al-
teracin de la conciencia. La forma grave de falta total de
atencin (aprosexia) se da en graves cuadros psiquitricos
como el autismo y formas muy graves de la esquizofrenia,
as como en trastornos orgnico-cerebrales.
Pseudoaprosexia
Aparente dficit de atencin. Se da sobre todo en los cuadros
de estupor disociativo.
Hiperprosexia
Aumento de la capacidad de atencin; se da en los cuadros de
hiperalerta e hipervigilancia como en los cuadros paranoides,
estados de ansiedad.
Alteraciones de la orientacin
La orientacin es la capacidad de situarse en el tiempo, en el
espacio y con respecto a uno mismo. Estos triples aspectos
de la orientacin temporal, espacial y autopsquica requie-
ren de la integridad de otras funciones como la conciencia, la
atencin, la memoria, la percepcin y la ideacin, y pueden
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5397
encontrarse alteradas en enfermedades orgnicas muy varia-
das con repercusin en el funcionamiento cerebral (patolo-
gas vasculares, metablicas, txicas, cerebrales) y tambin
en los estados disociativos.
La desorientacin temporal es un hecho bastante fre-
cuente y a veces sin significado patolgico: el ingreso en el
hospital, con los cambios de las rutinas y las referencias ha-
bituales produce el efecto de desorientacin temporal leve
que enseguida se normaliza al prestar atencin a este hecho.
Alteraciones ms graves que implican patologa presentan
imprecisiones en la estimacin que oscilan de das a aos. La
desorientacin espacial es en s misma de mayor gravedad
que la temporal, porque implica ms reas afectadas. La de-
sorientacin respecto a la persona, la ausencia de conciencia
de la propia identidad, se presenta en cuadros disociativos,
en las demencias, en alteraciones amnsicas y en los cuadros
de delirium. Las alteraciones en la orientacin espacial son
propias de cuadros orgnico-cerebrales.
Alteraciones de la memoria
Definida la memoria como la capacidad de adquirir, retener y
utilizar posteriormente esos conocimientos, requiere un nivel
de atencin adecuado, un registro de informacin a travs de
los canales sensitivos y su organizacin a travs de procesos
dienceflicos y corticales integrados de forma compleja. Las
estructuras cerebrales implicadas en el registro, la fijacin y la
conservacin de la informacin son el hipocampo, los cuerpos
mamilares y el frnix, entre otros; las alteraciones de las mis-
mas, generalmente en relacin con causas txicas, metabli-
cas, vasculares o carenciales como el dficit de tiamina... estn
en la base de las denominadas amnesias dienceflicas. Los pro-
cesos corticales estn vinculados con la posibilidad de evocar y
recuperar la informacin almacenada, que se relaciona a su vez
con procesos del pensamiento y el afecto, integrndose en el
reconocimiento y la familiaridad de los recuerdos. Las causas
ms frecuentes de afectacin de estos circuitos son las patolo-
gas degenerativas, las vasculares, las secuelas de procesos in-
flamatorios y los txicos, dando lugar a las amnesias corticales.
Desde el punto de vista clnico y descriptivo se distinguen:
Amnesias (prdida de memoria)
Amnesia antergrada
Aquella prdida de memoria que aparece despus de la cau-
sa que lo produce y de la alteracin de conciencia subsi-
guiente. Segn cul sea esta causa, la alteracin de la memo-
ria puede ser transitoria o permanente.
Amnesia retrgrada
Es la prdida de memoria de hechos acaecidos antes de la
causa que provoca la amnesia.
Amnesia lacunar
Es la prdida de memoria limitada a un tiempo concreto;
puede estar en relacin con intoxicaciones etlicas, trauma-
tismos, coma...
ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)
5398 Medicine. 2007;9(84):5396-5407
Amnesia afectiva
Aqulla en relacin con factores emocionales.
Hipermnesias
Aumento de la capacidad de retener, codificar y evocar,
como ocurre en ciertos estados ansiosos, obsesivos, en situa-
ciones de amenaza de la vida, en estados manacos.
Paramnesias o distorsiones de la memoria
Falsos recuerdos, confabulaciones con las que se rellenan va-
cos, como en el sndrome de Korsakoff, o las paramnesias del
reconocimiento: los fenmenos del dej-vu o del jamais-vu.
Desde un punto de vista etiolgico se han dividido las
amnesias en orgnicas, aqullas con factor causal que afectan
directamente al cerebro y amnesias psicgenas, aqullas que
aparecen en relacin a fuertes experiencias biogrficas con
alto significado emocional.
Alteraciones de la inteligencia y el juicio
El concepto de inteligencia abarca la actividad mental de-
sarrollada por un sujeto cuando ste es enfrentado a una si-
tuacin nueva y lo hace usando su bagaje de conocimientos
por medio del anlisis, la abstraccin y la sntesis. Esta capa-
cidad puede valorarse clnicamente por el anlisis de su bio-
grafa y las cotas acadmicas o puestos de trabajo desarrolla-
dos as como por la forma en que se expresa durante la
entrevista, la terminologa que usa, ms o menos rica y pre-
cisa, la capacidad que muestra al analizar los problemas que
describe, su grado de penetracin.
La capacidad intelectual se puede medir tambin a travs
de pruebas psicomtricas que expresan el resultado en for-
ma de cociente intelectual (CI), comparando el del paciente
con la capacidad del grupo poblacional que tiene su edad. De
esta forma clasificamos el retraso mental como un funciona-
miento por debajo de la media y lo dividimos a su vez en cua-
tro categoras:
1. Retraso mental leve: CI = 50-70.
2. Retraso mental moderado: CI = 35-49.
3. Retraso mental grave: CI = 20-34.
4. Retraso mental profundo: CI = > 20.
La capacidad intelectual es un rasgo del conjunto de la
personalidad que acompaa al sujeto a lo largo de su vida y
que conforma todas sus actividades. Puede estar disminuida
por factores hereditarios-genticos desde el nacimiento o
factores patolgicos desde los primeros aos de la vida cons-
tituyendo propiamente las deficiencias o retrasos mentales, o
bien puede daarse la capacidad intelectual normalmente de-
sarrollada, hablando entonces de demencias.
El retraso mental va acompaado de alteraciones en otras
reas del funcionamiento personal, como la disminucin de
la capacidad adaptativa, sobre todo ante situaciones nuevas,
dficit en la adaptacin social, laboral, cuidados personales
bsicos. Se acompaa de inmadurez emocional, afectiva, su-
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5398
gestionabilidad, tendencia a fantasear, impulsividad y rasgos
dependientes.
El juicio es la expresin o la consecuencia de la inteli-
gencia del sujeto en la adaptacin a problemas y situaciones
concretas de la vida. Toma en cuenta la capacidad de anli-
sis de las situaciones y la pertinencia de decidir conductas
apropiadas y eficaces. Esta capacidad de juicio puede verse
deteriorada en numerosos cuadros psiquitricos, sean de na-
turaleza orgnico-cerebral o psicticos.
Alteraciones del lenguaje
El lenguaje es el sistema de signos susceptibles de servir de
comunicacin entre los seres humanos. El lenguaje pone
de manifiesto nuestro pensamiento, no slo en los aspectos
formales, sino tambin en su contenido.
Sus alteraciones pueden ser del tono, la velocidad, la pre-
sin y la repeticin:
Formales
1. Disartria: alteraciones en la articulacin de las palabras.
2. Afasia: sensitiva y motora.
3. Tartamudez: alteracin de la pronunciacin.
4. Ecolalia: repeticin automtica de palabras o frases
que acaba de or.
5. Esterotipia verbal: repeticin de palabras o frases.
6. Verbigeracin
7. Neologismos: palabras inventadas o existentes a las
que les da un nuevo significado.
8. Verborrea: lenguaje abundante.
9. Mutismo: ausencia de lenguaje.
Incoherencia
Prdida de la lgica de las asociaciones y de la organizacin
sintctica de las frases.
Alteraciones de la psicomotricidad
Valoracin de los aspectos motrices del individuo en su rela-
cin con los aspectos psicolgicos. Las alteraciones de la psi-
comotricidad se refieren a cambios en la postura, la mmica,
los gestos, la actitud y tambin a movimientos ms o menos
complejos:
Inquietud psicomotriz
Hace referencia a la imposibilidad del paciente de permane-
cer quieto; se mueve constantemente, se retuerce las manos,
experimenta sensaciones de angustia y tensin. Es un fen-
meno observable en muchas ocasiones de la vida cotidiana
ante sucesos significativos y tambin en trastornos psiqui-
tricos.
SEMIOLOGA PSIQUITRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUITRICO. SNDROMES PSIQUITRICOS
Medicine. 2007;9(84):5396-5407 5399
Agitacin psicomotriz
Es un grado mximo de inquietud, con actividad motora
muy acentuada, tempestuosa, sin objetivo, acompaada de
gran angustia y temor. Es una urgencia psiquitrica en cuya
causa pueden encontrarse varios trastornos como una esqui-
zofrenia en pleno brote, una fase manaca o una intoxicacin.
Inhibicin psicomotriz
Es el cuadro opuesto a la agitacin y la inquietud; aqu pre-
domina el enlentecimiento, la reduccin de movimientos, de
la expresividad gestual. Suele asociarse tambin con una dis-
minucin de la produccin del lenguaje, que es escaso, no es-
pontneo y, en ocasiones, apareciendo la respuesta al cabo de
bastantes segundos (perodo de latencia). El grado mximo
de la inhibicin psicomotriz es el estupor, con reduccin ma-
siva o ausencia de las funciones de relacin.
Negativismo activo o pasivo
Es la imposibilidad de colaboracin en la entrevista y las ma-
niobras exploratorias, incluyendo en ste el mutismo. Cuan-
do es activo, suele estar en relacin con problemas de neuro-
sis o trastornos de personalidad; el negativismo pasivo est
ms relacionado con problemas psicticos, orgnico-cere-
brales o trastornos afectivos mayores.
Manierismos y esterotipias conductuales
Repeticin de movimientos extraos, sin finalidad aparente,
que pueden repetirse durante horas. Suelen estar en relacin
con procesos esquizofrnicos avanzados y en cuadros de base
orgnica.
Catatona
Es un sndrome psicomotor caracterizado por la catalepsia,
la flexibilidad crea, el estupor, la obediencia automtica de
rdenes, los manierismos y las esterotipias conductuales.
Temblor
Movimiento oscilatorio, regular, involuntario y rtmico.
Tics
Movimientos involuntarios, rpidos y espasmdicos.
Discinesias
Contracciones involuntarias lentas y sostenidas de grupos
musculares, a veces de tipo coreico que afectan a musculatu-
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5399
ra facial, buco-lingual, cuello, tronco y extremidades. Pue-
den estar en relacin con patologas neurolgicas y con efec-
tos adversos del uso prolongado de neurolpticos.
Distonas agudas
Son contracciones agudas involuntarias y mantenidas de gru-
pos musculares variados. Pueden estar en relacin con efec-
tos extrapiramidales de los antipsicticos.
Alteraciones de la percepcin
La percepcin normal exige que el individuo pueda captar
sensorialmente y que los datos se organicen de forma com-
prensible y significada. La percepcin est condicionada por
el grado de atencin-concentracin, el estado de la concien-
cia y el estado emocional y anmico. Asimismo, tanto la esti-
mulacin excesiva como la deprivacin sensorial pueden pro-
ducir percepciones distorsionadas, ilusiones y alucinaciones.
Intensidad de la percepcin
Puede estar aumentada (hiperestesia) en ciertos trastornos psi-
quitricos como el estado manaco, por el consumo de ciertas
sustancias (hachs, alucingenos, cocana), en cuadros de absti-
nencia y en enfermedades neurolgicas como la epilepsia; y
disminuida (hipoestesia), como sucede en los cuadros depresivos.
Cualidad de la percepcin
Est afectada en las ilusiones y las alucinaciones.
Ilusiones
Son distorsiones de lo percibido, generalmente condicionadas
por un estado emocional intenso, como el miedo, o por un es-
tado anmalo de conciencia, como sucede en los delirium.
Pueden ser ilusiones visuales, auditivas, tctiles, gustativas.
Alucinaciones
Son definidas como las percepciones sin objeto, experimenta-
das como algo real, no imaginario ni dependiente de la vo-
luntad del sujeto, en el espacio exterior con corporeidad, igual
que las percepciones con objeto. Pueden afectar a cualquier
rgano sensorial, incluido el campo de la vivencia corporal
con las llamadas alucinaciones cenestsicas. Generalmente se
producen en el contexto de trastornos como la esquizofrenia,
las alteraciones afectivas mayores, las intoxicaciones por dro-
gas, los delirium o la alucinosis alcohlica. Las alucinaciones
se clasifican segn el campo sensorial en el que se presentan:
Auditivas. Pueden ser ms o menos elementales, desde so-
nidos, ruidos acoasmas o palabras sueltas hasta frases y
conversaciones con una o ms personas que dialogan entre
s. Son propias de las psicosis funcionales, especialmente la
esquizofrenia y la psicosis de base orgnica como las encefa-
lopatas txicas y metablicas.
ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)
5400 Medicine. 2007;9(84):5396-5407
Visuales. Tambin pueden ser ms o menos elementales o
complejas. Se pueden ver alucinaciones de pequeo (microp-
sias) o de gran tamao (macropsias). Aunque pueden darse
en las psicosis funcionales, como la esquizofrenia, o en tras-
tornos disociativos, son ms propias de trastornos cerebro-
orgnicos como delirium, intoxicaciones, lesiones neurol-
gicas...
Gustativas y olfativas. En general son percepciones de sa-
bores u olores desagradables; son menos frecuentes pero
tambin se investigan menos. Pueden darse tanto en psicosis
de base orgnica como funcional.
Tctiles o hpticas. Poco frecuentes, aparecen como roces,
tocamientos, pinchazos o percepciones ms complejas. Pue-
den acompaarse de interpretaciones delirantes como la
existencia de parsitos o animales pequeos debajo de la piel.
Aparecen en trastornos txicos, metablicos, intoxicaciones
y patologa neurolgica.
Cenestsicas o corporales. Consisten en sensaciones de
percepciones alteradas y extraas de los rganos y vsceras,
atribuidas a poderes o influencias externas. Se dan en las es-
quizofrenias y en otros trastornos delirantes.
Cinestsicas, de movimiento o vestibulares. Sensaciones
de que el cuerpo se hunde, las paredes se mueven. Propias de
los delirium e intoxicaciones.
Alucinaciones hipnopmpicas e hipnaggicas
Son aqullas que se producen, de forma fisiolgica, en la sa-
lida y la entrada del sueo.
Pseudoalucinaciones
Son alucinaciones que se producen en el campo subjetivo in-
terno del sujeto.
Alteraciones de la afectividad
La exploracin del mundo afectivo y emocional del sujeto
constituye una de las reas de mayor importancia clnica. En
conjunto, sus alteraciones en la patologa psiquitrica son de
las ms prevalentes y tambin lo son en el contexto de las en-
fermedades mdicas. Las alteraciones del estado de nimo o
humor que se experimentan subjetivamente pueden ser ex-
presadas verbalmente y tambin pueden inferirse de los cam-
bios de expresin, de la mmica y de las actitudes corporales.
Asimismo, junto con esas alteraciones anmicas se producen
modificaciones digestivas, psicomotoras, circulatorias y las
relacionadas con las funciones biolgicas bsicas como el
apetito, el sueo y la sexualidad.
Las alteraciones se describen como:
Hipertimia, alegra patolgica
Sensacin de euforia, exaltacin que no se afecta por sucesos
preocupantes o negativos. Suele acompaarse de hiperergia,
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5400
energa excesiva. Es propia de los estados manacos o hipo-
manacos.
Hipotimia o tristeza patolgica
El individuo se siente apenado, afligido, triste, con dificultad
para el placer o el disfrute, unido generalmente a sentimien-
tos de desesperanza. Cuadros depresivos de cualquier etio-
loga.
Anestesia emocional
Sensacin subjetiva de no tener sentimientos. Propia de los
estados depresivos graves.
Anhedonia
Incapacidad para experimentar el placer. Sntoma nuclear de
los cuadros depresivos.
Paratimia o inadecuacin afectiva
Afectividad inapropiada al contexto. Propia de los cuadros
esquizofrnicos y los sndromes orgnico-cerebrales.
Labilidad emocional
Cambios emocionales sbitos y contrastados, provocados o
no por estmulos externos. Propio de estados depresivos,
aunque tambin se dan en las afectaciones cerebro-vascula-
res y los cuadros postraumticos.
Incontinencia afectiva
Incapacidad para controlar los afectos y la expresin de los
mismos.
Disforia
Sensacin de malestar interno, con nimo ansioso, inquieto,
irritable y triste.
Alexitimia
Incapacidad para expresar emociones o sentimientos.
Distimia
Estado de nimo subdepresivo de larga duracin.
SEMIOLOGA PSIQUITRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUITRICO. SNDROMES PSIQUITRICOS
Medicine. 2007;9(84):5396-5407 5401
Aplanamiento y embotamiento afectivo
Describen la situacin de reactividad emocional disminuida
en diferentes grados, pudiendo llegar a la frialdad afectiva.
Es tpica de los estados defectuales de la esquizofrenia y en
demencias.
Ansiedad
Estado emocional de tensin, hipervigilancia, nerviosismo,
temores difusos, aprensin, inquietud. Cuando la ansiedad
aumenta de grado se denomina angustia. Estas sensaciones
pueden ir acompaadas del cortejo de sntomas vegetativos
como taquicardias, sudoracin, sensacin de ahogo, mareos,
opresin precordial, molestias abdominales, a veces sensa-
cin de despersonalizacin y desrealizacin. La ansiedad
tiene su mxima expresin en la llamada crisis de angustia
o de pnico, que es un episodio agudo, recortado en su du-
racin, crtico, con el amplio cortejo vegetativo antes des-
crito y vivencia de riesgo vital. La ansiedad en sus dife-
rentes grados puede acompaar a todos los trastornos
psiquitricos o ser por s misma el componente esencial de
los llamados trastornos de ansiedad (trastorno de pnico,
agorafobia, fobias especficas, trastorno obsesivo-compul-
sivo).
Alteraciones del pensamiento
Esta funcin del ser humano consiste en enlazar ideas, cono-
cimientos, percepciones, emociones... de forma estructurada
para llegar a unas conclusiones. Las alteraciones del pensa-
miento se dividen en alteraciones:
Del curso
Aceleracin del pensamiento o taquipsiquia
A veces junto al fenmeno de rimas por asonancia, aparece
en estados de hipertimia y exaltacin manaca, en intoxica-
ciones, a veces en los trastornos esquizofrnicos, estados de
alteraciones cerebrales o endocrinolgicas como el hiperti-
roidismo. Cuando esta aceleracin se hace mxima se llama
fuga de ideas, propia de las manas graves. Las asociaciones
son tan rpidas y en tal cantidad que el paciente no puede
pronunciarlas todas, perdiendo eslabones, lo que externa-
mente aparece como un pensamiento fragmentado que apa-
rentemente ha perdido la coherencia.
Enlentecimiento del pensamiento o bradipsiquia
Se observa en estados orgnicos cerebrales, en el hipotiroi-
dismo y en las depresiones.
Bloqueo del pensamiento
El pensamiento se interrumpe bruscamente y se produce una
falta del mismo dejando desconcertado y vaco al paciente.
Es propio de la esquizofrenia.
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5401
Disgregacin
Prdida de la idea directriz, los pensamientos presentan aso-
ciaciones anormales haciendo el discurso incomprensible y
no influenciable por estmulos externos.
Incoherencia
Es el grado mximo de disgregacin. Es propio de los tras-
tornos esquizofrnicos.
Perseverancia
Repeticin ms o menos continua de temas ya enunciados.
Es propio de estados de base orgnico-cerebral (demencias,
delirium, a veces depresiones).
Tangencialidad
Discurso que no llega al objetivo, mantenindose siempre en
la periferia.
Circunstancialidad
Discurso indirecto, prolijo y perifrsico.
Descarrilamiento
Desviacin brusca del pensamiento a otros temas o falta de
asociacin de ideas que cambian con facilidad de un tema a
otro sin mucha conexin.
Pararrespuestas
Respuestas que no guardan una relacin directa con las pre-
guntas.
Del contenido
Pobreza del pensamiento
Hace referencia a la escasez de pensamiento en ideas y te-
mas. Es propio de deficiencias mentales, demencias y esqui-
zofrenias crnicas.
Ideas sobrevaloradas
Son aquellas creencias e ideas de alto significado personal que
se convierten en el centro de su vida hasta determinar su con-
ducta en detrimento de otros aspectos importantes o esencia-
les de la existencia. La persona las vive como lgicas y razona-
bles y se pueden comprender en el contexto global de su vida.
A veces son difciles de diferenciar de las ideas delirantes.
Ideas delirantes
Son creencias falsas, irrebatibles a toda argumentacin lgi-
ca con conviccin absoluta acerca de ellas. Estas ideas no se
explican por la biografa del paciente ni por su nivel de inte-
ligencia o de conocimientos. Las ideas delirantes encadena-
das unas con otras pueden llegar a constituir un sistema de-
lirante o delirio, ms o menos estructurado. Estas ideas o
delirios pueden ser primarios, cuando no se derivan ni pro-
ceden de ninguna otra fuente o causa, y secundarios, cuando
provienen de una causa o enfermedad conocida. Los delirios
clsicamente se han clasificado segn la temtica; pueden ser
de persecucin, de culpa, de celos, de grandeza, de referen-
cia, de control, erotomanaco, nihilista y corporal.
ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)
5402 Medicine. 2007;9(84):5396-5407
Percepcin delirante
Tiene las caractersticas de toda percepcin, pero con un sig-
nificado autorreferencial y delirante que cambia la vida del
sujeto.
Ocurrencia o intuicin delirante o idea delirante primaria
Es una percepcin delirante sin objeto.
Memoria delirante
Se atribuye a un suceso del pasado un significado delirante e
irreal.
Obsesiones, compulsiones y fobias
Fenmenos de insercin, robo o difusin del pensamiento
El examen y la historia psiquitrica
Introduccin y principios bsicos
El diagnstico psiquitrico se basa fundamentalmente en la
informacin obtenida de la exploracin psicopatolgica del
paciente as como de la llamada historia psiquitrica: recopi-
lacin de datos biogrficos y de personalidad del paciente,
obtenidos en el contexto de una entrevista o exploracin.
Hemos de tener en cuenta que cualquier examen mdico es
vivido por el paciente de forma tensa y desagradable y la ex-
ploracin psiquitrica no es una excepcin; es importante
por tanto promover la colaboracin del paciente, explicn-
dole el procedimiento, el propsito del examen y solicitar su
contribucin para llevarlo a cabo.
Una de las consecuencias de llevar a cabo estas explora-
ciones es la creacin de una relacin entre el paciente y el
mdico que debe estar presidida por los objetivos teraputi-
cos; en este contexto se produce la relacin tanto de forma
explcita como implcita: son explcitas las preguntas del m-
dico acerca de informacin detallada de la historia e implci-
to el conocimiento de qu tipo de preguntas debe hacer el
mdico as como la empata y la compasin acerca del sufri-
miento del paciente.
Los atributos y capacidades del mdico (capacidad y co-
nocimiento de los problemas del paciente y de sus conse-
cuencias) ayudan a establecer una relacin teraputica entre
ambos y es importante cualquiera que sea la naturaleza del
tratamiento. Los pacientes son especialmente sensibles a lo
que perciben como juicios o valoraciones del mdico, espe-
cialmente en los comienzos de la entrevista.
El diagnstico no est constituido solamente por una pa-
labra o frase englobando todo acerca del paciente, sino ms
bien por lo que denominamos formulacin diagnstica. sta
pone sobre la mesa el problema en todas sus dimensiones,
explica el diagnstico diferencial, la etiologa, las investiga-
ciones futuras y propone un plan de tratamiento as como un
pronstico.
Para realizar un diagnstico psiquitrico fundamentado y
acertado, el entrevistador debe poseer un conocimiento te-
rico profundo y amplio de la disciplina psiquitrica as como
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5402
la habilidad de desbrozar los fenmenos psicopatolgicos
con destreza y precisin.
El diagnstico mdico es una forma de asegurar la natu-
raleza del problema presentado y categorizarlo de tal forma
que los problemas puedan ser resueltos desde una combina-
cin de opciones. Normalmente se plantean intervenciones
de tipo farmacolgico, psicolgico y social de forma conjun-
ta ms que intervenciones unimodales.
A lo largo de la entrevista, el mdico debe reasegurar al
paciente acerca de la razn de sus preguntas, enfatizando
aquellos aspectos que merezcan relevancia en cada caso.
Cada clnico desarrolla a lo largo de su profesin entrevistas
diseadas y estructuradas que se adecuan mejor a su estilo
personal, tomando las guas y los esquemas como una ayuda
no directiva en los comienzos de la profesin.
Poner al paciente en suerte desde el comienzo de la en-
trevista necesita atencin, preparacin cuidadosa de la entre-
vista y confianza. Normalmente el paciente est ansioso y se
sentir ms tranquilo si el mdico le explica el tiempo de du-
racin as como los aspectos que se van a tratar. Para que la
historia psiquitrica sea vlida y significativa es necesario
realizar con destreza preguntas abiertas y preguntas directi-
vas en determinadas reas y aclaraciones de ciertas cuestio-
nes clnicamente importantes. En su discurrir se observan las
respuestas verbales y visuales que nos revelan los estados
emocionales del paciente. Por supuesto, el entrevistador
debe poseer una serie de estrategias para abordar situaciones
por otra parte frecuentes complicadas como puede ser un
paciente amenazante o excesivamente charlatn o que se
pone a llorar.
En la exploracin psicopatolgica, el entrevistador nece-
sita encontrar de la forma ms precisa posible los fenmenos
de la experiencia subjetiva del paciente, describirlos y mos-
trrselos al paciente de forma que ste los pueda reconocer
en la explicacin realizada por el entrevistador, todo ello de
forma emptica y comprensiva, pidiendo al paciente confir-
macin de que entiende lo que le sucede.
Por ltimo, los clnicos deben tener en cuenta que la in-
formacin dada por el paciente puede estar modificada por las
actitudes, prejuicios y expectativas del propio entrevistador.
Facilitando la entrevista
Setting. Es importante considerar el confort del paciente y
las necesidades del entrevistador. La habitacin debe ser
confortable y estar bien amueblada, sin ruidos molestos. La
entrevista debe comenzar sin dilacin y el paciente debe es-
tar sentado al mismo nivel que el entrevistador. En mbitos
hospitalarios es muy frecuente y generalmente la norma que
haya una mesa entre ambos.
Entrevistador. Debe estar concentrado y tranquilo, libre de
preocupaciones o emociones que le distraigan o apresuren.
Su conducta no debe comunicar tensin, agresin, desprecio
o desinters.
Duracin. Debe comenzarse con puntualidad, progresar
con regularidad y firmeza, abarcando todas las reas necesa-
rias y terminar en el tiempo especificado con conclusiones
satisfactorias. Si se prev que la entrevista puede alargarse
SEMIOLOGA PSIQUITRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUITRICO. SNDROMES PSIQUITRICOS
Medicine. 2007;9(84):5396-5407 5403
ms de una hora o el paciente da muestras de cansancio, se
pueden separar las sesiones y se comunica la preferencia de
dividir la entrevista en perodos ms cortos.
Orden de las cuestiones. El orden de las cuestiones puede
influir en las respuestas; lo mejor es ordenar la entrevista se-
gn una estructura previamente establecida y ser fiel a ella.
De esta forma tambin se pueden comparar los resultados en
diferentes pacientes.
Preguntas directas. Al comenzar la entrevista es mejor ha-
cer preguntas abiertas, que permiten al paciente hacer co-
mentarios inesperados y respuestas ms amplias que pueden
enriquecer los resultados de la entrevista. Despus se deben
hacer preguntas directas dirigidas a obtener informaciones
especficas que el entrevistador requiere.
Metodologa del examen del paciente
psiquitrico
Las siguientes pginas consideran los pasos que se deben dar
para recoger la historia psiquitrica y realizar la exploracin
psicopatolgica o el anlisis del estado mental del paciente
(tabla 1).
Referencia y motivo de la historia psiquitrica
La referencia puede provenir del mdico de Atencin Pri-
maria, del especialista hospitalario, de un abogado, del tra-
bajador social, de algn miembro de la familia, de un amigo
o del propio paciente y este hecho condiciona lo que el pa-
ciente dice y espera de la entrevista.
El motivo concreto de la referencia debe explicitarse.
Suele ser de ayuda contar con la informacin de otra perso-
na, especialmente en los casos en los que el paciente est de-
masiado alterado para referir la historia o los hechos relata-
dos no se pueden tomar por ciertos debido al estado mental
del paciente. Esto cobra especial relevancia en las historias
psiquitricas de pacientes afectados de psicosis. Se debe con-
signar quin es el informante y los comentarios que realiza,
as como la fiabilidad de los datos ofrecidos por los infor-
mantes y por el paciente.
La historia psiquitrica
Enfermedad actual. La historia de los sntomas y quejas ac-
tuales es la llave para entender qu est sucediendo en el pa-
ciente y por tanto tomar decisiones diagnsticas y tera-
puticas. Es importante recabar informacin acerca de la
naturaleza de los sntomas, descritos con precisin y organi-
zados segn el significado y las consecuencias o la gravedad
que el paciente les atribuye, a ser posible anotando las pro-
pias palabras del paciente, lo que permite que la historia pue-
da ser evaluada posteriormente con mayor fiabilidad. Se
debe anotar tambin el desarrollo temporal de los sntomas
y su forma de encadenarse, su duracin, su intermitencia o
continuidad, la progresin o no de su severidad, las causas
o factores precipitantes que los provocan, as como factores o
hechos que los alivian, todo esto tanto a juicio del paciente
como de los informantes, si los hubiere.
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5403
Se han de recoger igualmente tratamientos previos si los
hubiere, tipo, dosis, duracin, efectos secundarios, efectivi-
dad... La repercusin de los sntomas en el trabajo, el fun-
cionamiento social, las relaciones, las funciones del organis-
mo y la calidad de vida es otro de los aspectos a registrar. La
disponibilidad de apoyos sociales se debe recabar desde un
punto de vista prctico y realista y las actitudes hacia los sn-
tomas que tiene el paciente y el significado que tienen para
l, como pueden ser ideas de culpa o cronicidad; se deben co-
nocer para poder actuar y rectificar aquellas falsas o inade-
cuadas.
Antecedentes psiquitricos y mdicos. Recabar los episo-
dios de alteraciones psiquitricas del pasado, sean o no pare-
ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)
5404 Medicine. 2007;9(84):5396-5407
cidos a los presentes, es otra de las tareas que, una vez obte-
nida, ayuda de forma notable a clarificar el diagnstico en un
todo comprensivo, aportando datos de la historia natural de
la enfermedad. En psiquiatra, algunos trastornos son epis-
dicos, otros son cclicos y pueden representar un respuesta
patolgica a sucesos biolgicos, como la menstruacin o el
puerperio, otros son estacionales, reactivos a circunstancias
sociales o laborales.
Hay que recoger informacin acerca de las enfermedades
fsicas significativas que haya sufrido y/o las intervenciones
quirrgicas a que se haya sometido as como los tratamientos
mdicos que sigan en activo. Esta informacin debe ser re-
cogida con todo el rigor y exhaustividad posible.
Historia familiar. La descripcin de la familia del paciente
cubre no slo los aspectos de heredabilidad de enfermeda-
des sean stas mdicas o psiquitricas, sino tambin todos
aqullos acerca del ambiente y las pautas y valores en las que
se ha desarrollado la vida del paciente: hay que recoger datos
acerca de quienes han constituido el medio familiar, sean s-
tos biolgicos o adoptados, los trastornos psiquitricos, pro-
blemas de personalidad o consumo de txicos si los hubiere...
Se debe resear el tipo de relacin entre los miembros de la
familia, actual y pasada, si tiene capacidad de soporte y apo-
yo emocional o bien carece de ello.
Historia personal. La historia personal nos aporta datos del
contexto en el que ha vivido y vive el paciente y es un aparta-
do bsico para entender el estado del paciente y su respuesta
a la enfermedad. Se deben recabar todos estos apartados:
1. Embarazo y desarrollo psicomotor: cualquier dato sig-
nificativo del embarazo materno, del parto, as como del de-
sarrollo psicomotor, con las fechas de consecucin de los
hitos del mismo (deambulacin, alimentacin, control de
esfnteres, adquisicin del lenguaje) y enfermedades que ha
padecido.
2. Infancia: anotando las conductas ante la separacin de
los padres, el nacimiento de otros hermanos, actitudes ante
la primera socializacin.
3. Escolarizacin: recogiendo las respuestas acadmicas,
capacidad de lograr los objetivos acadmicos, relaciones con
la autoridad y con sus iguales.
4. Pubertad y adolescencia: recogiendo la edad de apari-
cin de la menarquia, sntomas menstruales, regularidad y
actitudes hacia ella.
5. Historia sexual: incluyendo actitudes hacia el sexo,
orientacin y experiencias hetero u homosexuales, experien-
cia de abusos sexuales, uso de anticonceptivos, abortos...
6. Historia matrimonial: reflejando la edad a la que se
conocieron, duracin del noviazgo, relaciones de pareja pre-
vias, calidad de la relacin actual incluyendo la vida sexual y
la existencia de hijos, el nmero y la edad de los mismos, su
gnero, temperamento y relacin de stos con cada uno de
los padres, pasada y actual.
7. Historia laboral y ocupacional: con los tipos de traba-
jo, comienzo, razones de los cambios, grado de satisfaccin
con los mismos, puestos alcanzados y situacin econmica
actual. Servicio militar, lugar, duracin y problemas si se
produjeron.
TABLA 1
Esquema bsico de la historia y el examen psiquitrico
A. Procedencia y razn de la referencia
B. Enfermedad actual
Naturaleza
Fecha de comienzo
Desarrollo de los sntomas
Factores precipitantes y aliviadores
Ayudas hasta el presente
Impacto del problema
Posibilidades de apoyo-ayuda
Perspectiva del paciente acerca de su problema/enfermedad
C. Antecedentes psiquitricos y mdicos
D. Historia familiar y antecedentes familiares
E. Historia personal
Embarazo y desarrollo psicomotor
Infancia y adolescencia
Escolarizacin
Historia sexual (pubertad, menstruacin) y afectiva
Historia matrimonial y descendencia
Historia laboral
F. Datos sociales
Situacin actual (trabajo, vivienda, economa, amigos...)
Problemas legales
Consumo de drogas
G. Personalidad previa
H. Examen del estado mental o exploracin psicopatolgica
Apariencia y conducta
Afectividad y nimo (objetivo, subjetivo, empata)
Lenguaje y aspectos formales del pensamiento
Pensamientos y creencias (delirios, ideas sobrevaloradas, obsesiones, fobias,
compulsiones, ideas suicidas)
Percepcin y experiencia
a) del entorno (alucinaciones, ilusiones, desrealizacin)
b) del cuerpo (alucinaciones somticas, hipocondriasis)
c) del yo (despersonalizacin, fenmenos de pasividad)
Estado cognitivo (orientacin, atencin, concentracin y memoria)
Conciencia de la enfermedad
I. Formulacin
Descripcin de la persona y sus problemas
Diagnstico y diagnstico diferencial
Pruebas que apoyan el diagnstico
Factores etiolgicos
Pronstico
Tratamiento
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5404
Situacin social actual. Se refiere a la situacin financiera,
residencial y legal. Este aspecto puede posponerse/modular-
se a criterio del entrevistador, segn convenga al tipo de re-
lacin que haya que establecer y la relevancia que suponga
para desarrollar un plan teraputico.
Personalidad previa
La investigacin de esta rea de la historia psiquitrica es
fundamental para el diseo del tratamiento y el pronstico
de la enfermedad. Realizar esta evaluacin con precisin re-
quiere una acertada observacin durante la entrevista, as
como la informacin procedente de otros informantes. Se
deben buscar los rasgos predominantes de su personalidad,
su estilo de funcionamiento en la vida, afrontamiento de los
problemas, capacidad y resistencia del yo... usando clasifica-
ciones internacionales en su categorizacin si fuera necesa-
rio.
Se deben explorar: 1) la capacidad del paciente para esta-
blecer y mantener las relaciones interpersonales en diferen-
tes niveles (intimidad o de compaeros), con los iguales, su-
periores y subordinados; 2) la capacidad para el placer y el
ocio, hobbies, gusto por actividades grupales o solitarias, acti-
vidades fsicas o sedentarias, pertenencia a clubes, partidos
polticos o grupos religiosos; 3) tono predominante del hu-
mor y respuestas o cambios del mismo ante provocaciones,
fluctuaciones espontneas o secundarias a sucesos; 4) deter-
minar el carcter del paciente, los rasgos ms estables de su
conducta, los valores y actitudes que informan de su queha-
cer diario, incluyendo los aspectos morales y religiosos; 5)
por ltimo sealar los hbitos acerca de consumo de alcohol,
tabaco, otras drogas, tipo de alimentacin, dietas, ejercicio,
etc.
Exploracin psicopatolgica
La exploracin del estado mental es la tarea ms importante
de la entrevista clnica de la que se van a obtener los datos
ms concluyentes para el diagnstico. No slo abarca las ex-
periencias subjetivas del paciente, tambin investiga el con-
tenido del pensamiento, la forma del mismo... como signos a
los que se dar una interpretacin diagnstica. A veces, para
abarcar toda la psicopatologa u obtener ciertos datos se ha-
cen precisas ms de una entrevista. En la exploracin psico-
patolgica es donde de forma sistemtica y estructurada se
van analizando y fotografiando una por una todas las reas
del funcionamiento mental, anotando, a ser posible, con las
propias palabras del paciente las categorizaciones y conclu-
siones que de ellas extraiga el entrevistador. Tras las inter-
pretacin de los signos semiologa y de los sntomas se lle-
gar al diagnstico.
Apariencia y conducta. En este apartado el entrevistador se
centrar en la apariencia general: la cara, la postura, los mo-
vimientos y la conducta social en general; incluye la forma en
que el paciente se presenta a s mismo en cuanto a higiene
personal, aseo, limpieza, vestimenta y cualquier aspecto idio-
sincrsico propio; tambin las caractersticas fsicas como el
peso y los signos de cambios en el mismo recientes de prdi-
da o adelgazamiento, aspecto saludable o enfermizo...; la ex-
presin facial, la gesticulacin que revela irritabilidad, cam-
SEMIOLOGA PSIQUITRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUITRICO. SNDROMES PSIQUITRICOS
Medicine. 2007;9(84):5396-5407 5405
bios en el humor, perplejidad o estupor; las posturas y el mo-
vimiento que pueden sealar alteraciones neurolgicas. La
conducta social en ese contexto y su grado de adecuacin al
mismo pueden sealar una prdida de contacto con la reali-
dad.
Conciencia y orientacin. El nivel de conciencia y la orien-
tacin temporal y autopsquica se evala preguntando acerca
del da, el mes y el ao en el que nos encontramos, as como
el nombre del paciente y la fecha de su nacimiento. La orien-
tacin espacial se evala preguntando acerca del lugar donde
nos encontramos, donde se desarrolla la entrevista y don-
de vive el paciente.
Atencin, concentracin y memoria. Para evaluar la aten-
cin y la concentracin se pueden hacer preguntas especfi-
cas como restar de siete en siete desde cien, o que enuncie los
meses del ao en orden inverso. Las pruebas de la atencin
se deben realizar antes que las de memoria, para descartar
que el rendimiento de esta ltima pueda verse afectada por
dficits de atencin o concentracin.
La memoria se evala en sus tres aspectos: memoria in-
mediata, mediante la repeticin de dgitos o palabras; la re-
ciente, preguntando por ejemplo lo que hizo o comi el da
anterior, preguntndole por palabras dichas anteriormente
para ver su capacidad de fijacin; y la memoria remota, que
se evala preguntando hechos del pasado.
Lenguaje. El lenguaje es la manifestacin externa del pensa-
miento; por tanto podemos evaluar a travs suyo tanto la for-
ma como el contenido del pensamiento. El lenguaje puede
ser normal en cantidad, estar aumentado, ser incontenible,
como en las alteraciones manacas, ser pobre y escaso, como
en los cuadros depresivos o estados defectuales esquizofrni-
cos, presentar anomalas en su estructura formal manifestan-
do incoherencia o disgregacin, propios de los cuadros de-
menciales o psicticos.
nimo. El entrevistador hace una evaluacin global del ni-
mo que se desprende del conjunto de toda la entrevista, des-
cribiendo si ste es apropiado o no, si es triste o eufrico,
profundo o superficial, lbil o estable adems de pregun-
tar explcitamente por el estado anmico subjetivo a lo largo
del tiempo y de las circunstancias. Se deben anotar las dis-
crepancias entre lo observado por el entrevistador y lo co-
municado por el paciente. Tambin se evala aqu y deriva
del conjunto de la entrevista, la capacidad del paciente para
comunicar sus sentimientos y vivencias, el grado de empata
capaz de desarrollar.
Dentro de este apartado se debe registrar el estado emo-
cional del paciente, su grado de tensin, nerviosismo, ansie-
dad, tanto la referida subjetivamente como la observada.
Especficamente se exploran los fenmenos de desrealizacin
y despersonalizacin.
Alteraciones del pensamiento. En el discurso del paciente
se debe observar su flujo, si est acelerado o es lento y difi-
cultoso, si es coherente y con asociaciones lgicas o es dis-
gregado o incoherente o ideo-fugaz. Respecto al contenido,
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5405
se debe evaluar si existen fobias, compulsiones, ideas sobre-
valoradas o ideas delirantes que constituyan algn tipo de de-
lirio. A lo largo de la entrevista tiene que valorar la firmeza
de las ideas delirantes; si est condicionada, por qu factores;
y si es primaria o derivada de otros aspectos patolgicos.
Debe preguntar acerca de fenmenos de intrusin o de pasi-
vidad y ruptura de los lmites del yo.
Alteraciones de la percepcin. Para explorar las ilusiones
y alucinaciones se pregunta al paciente si ha visto algo extra-
o en las horas de menor luz, as como en los momentos de
dormirse o despertar. La investigacin de las alucinaciones
se debe hacer si se sospecha de que puede haber un cuadro
de psicosis y en general es mejor hacerlo de forma indirecta
o extraerlo del conjunto de la entrevista. Ha odo voces
que nadie ms escuchaba cuando se encontraba solo?
Inteligencia, abstraccin y juicio. La inteligencia del pa-
ciente se evala por el nivel acadmico obtenido, puestos de
trabajo desarrollados, uso del lenguaje, riqueza y precisin
del lenguaje, manejo de conceptos difciles... La capacidad de
abstraccin se puede medir pidiendo que explique el signifi-
cado de refranes ms o menos sencillos. La capacidad de jui-
cio, en general, se puede extraer del conjunto de decisiones
y actitudes que el paciente ha tenido en su vida, as como de
la actitud que manifiesta en el manejo de la situacin actual.
Conciencia de enfermedad. Hace referencia a la capacidad
del paciente para darse cuenta y reconocer que uno sufre o
tiene una enfermedad mental, capacidad para comprender y
cumplir con las pautas del tratamiento y capacidad para eti-
quetar los fenmenos de la enfermedad como sucesos pa-
tolgicos. Tambin abarca la capacidad de comprender las
consecuencias e implicaciones que esta enfermedad puede
tener en los diferentes mbitos de su vida.
Examen fsico
El examen fsico aporta informacin acerca de otras condi-
ciones concurrentes y tambin sobre los aspectos constitu-
cionales. Frecuentemente se presenta comorbilidad mdica y
psiquitrica: cerca del 50% de los problemas agudos psiqui-
tricos presentan una enfermedad fsica. Se deben solicitar las
pruebas (laboratorio, imagen cerebral, electrocardiograma,
electroencefalograma...) que se consideren indicadas en cada
caso para confirmar el diagnstico.
Formulacin, plan de tratamiento y pronstico
Este apartado comprende un resumen conciso y significativo
de los datos del caso, el trabajo del diagnstico diferencial con
los argumentos en pro y en contra de cada uno de ellos. A
esto sigue una revisin de los factores causales, una discusin
de las opciones de tratamiento y un registro con un pronsti-
co, siempre basado en los hechos y no en la especulacin.
Sndromes psiquitricos
Los sndromes son una agrupacin de signos y sntomas que
suelen aparecer conjuntamente y que configuran una catego-
ENFERMEDADES PSIQUITRICAS (I)
5406 Medicine. 2007;9(84):5396-5407
rizacin en la jerarqua diagnstica y que, aunque son menos
especficos que una enfermedad concreta, aportan datos-gua
para el manejo y el tratamiento.
Delirium
Sndrome constituido fundamentalmente por alteracin de
la conciencia, desorientacin espacio-temporal, fenmenos
alucinatorios, ideas delirantes e interpretaciones delirantes
y agitacin psicomotriz ms o menos intensa, que est en
relacin con una etiologa orgnico-cerebral. En general
son reversibles y de corta duracin. Ejemplo: delirium tre-
mens.
Estado crepuscular
Caracterizado por la alteracin bsica del estrechamiento del
campo de la conciencia, lo que se traduce en una percepcin
defectuosa de la realidad que est fuera del campo percepti-
vo, automatismos, conductas alteradas, amnesia o memoria
fragmentada. Propio de los estados disociativos y de los cua-
dros epilpticos. Puede durar horas o minutos.
Sndrome amnsico
Prdida o alteracin de la capacidad de adquirir nuevos co-
nocimientos, de evocar los almacenados o de ambas. Se aso-
cia con alteraciones de la atencin, la concentracin, la con-
ciencia y del funcionamiento intelectual global. Puede ser
permanente o transitorio. Ejemplos: amnesia lacunar en las
intoxicaciones, traumatismos craneoenceflicos, sndrome de
Korsakoff.
Sndrome demencial
Deterioro adquirido y persistente de la globalidad de las fun-
ciones intelectuales, el juicio, la memoria, la abstraccin, el
pensamiento y la afectividad.
Sndrome ansioso
El sntoma predominante es la ansiedad en sus diferentes
grados y formas, en forma de estado constante o en crisis. A
veces se acompaa de sntomas depresivos, configurando el
sndrome ansioso-depresivo. Adems de la vivencia psquica
de ansiedad-angustia, pueden presentarse los correlatos ve-
getativos de la misma.
Sndrome fbico
Predominan los miedos y la angustia ante situaciones espec-
ficas, acompaados en general de ansiedad anticipatoria y
conductas evitativas de los elementos fbicos.
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5406
Sndrome obsesivo-compulsivo
Caracterizado por la existencia de obsesiones (ideas repetiti-
vas vividas con carcter intrusivo, egodistnicas), rituales, ru-
miaciones y compulsiones (conductas destinadas a reducir la
ansiedad de las obsesiones, vividas como obligadas aunque se
reconozca su matiz absurdo e ineficaz).
Sndrome hipocondraco
Prevalecen las preocupaciones excesivas acerca de la salud y
el funcionamiento corporal, desarrollando un estado de hi-
pervigilancia al respecto. A veces puede llegar a ser un deli-
rio hipocondraco y desde luego su presencia no excluye la
posible enfermedad fsica. Puede haber sntomas depresivo-
ansiosos asociados.
Sndrome neurastnico
Se refiere al trmino utilizado para describir un estado de
cansancio fsico y fatiga mental, falta de energa crnica.
Sndrome depresivo
Se refiere al conjunto de signos y sntomas de afectacin de-
presiva del afecto: tristeza patolgica, anhedonia, prdida del
apetito, insomnio, anergia, astenia, despertar precoz, bradip-
siquia, dificultades en la atencin, la concentracin y el ren-
dimiento intelectual... Propio de las depresiones.
Sndrome manaco
Prevalece la exaltacin y la euforia del nimo. Puede ir
acompaado de taquipsiquia, verborrea, fuga de ideas, hipe-
ractividad y agitacin. Propio del trastorno bipolar en su fase
manaca, aunque tambin puede darse en cuadros txicos y
orgnico-cerebrales.
Sndrome de desrealizacin
y despersonalizacin
Los sntomas fundamentales estn relacionados con la expe-
riencia de vivencias de desrealizacin y despersonalizacin,
asociados con angustia. Se dan en alteraciones afectivas y
trastornos psicticos.
SEMIOLOGA PSIQUITRICA. ENTREVISTA Y EXAMEN PSIQUITRICO. SNDROMES PSIQUITRICOS
Medicine. 2007;9(84):5396-5407 5407
Sndrome delirante
Predominancia de ideas delirantes constituyendo alguno de
los delirios ya referidos. Tpico de las psicosis afectivas o es-
quizofrnicas.
Sndrome alucinatorio
Predominancia de las alteraciones de la percepcin y los sn-
tomas alucinatorios en diversos campos sensoriales. Pueden
ser agudos, subagudos y crnicos. Se puede asociar con ide-
as delirantes, cognitivas y afectivas. Aparece en trastornos
psiquitricos muy variados: desde cuadros reactivos hasta in-
toxicaciones, tastornos orgnico-cerebrales y esquizofrenias.
Sndrome catatnico
Caracterizado por alteraciones de la psicomotricidad, con las
caractersticas de la catatona: catalepsia, flexibilidad crea,
rigidez y cuadros de estupor que se pueden alternar con tem-
pestuosas agitaciones psicomotrices. Propio de la esquizofre-
nia catatnica aunque tambin se da en cuadros de base or-
gnica.
Bibliografa recomendada

Importante

Muy importante

Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa
American Psychiatric Assocciation. Diagnostic and statistical Manual of men-
tal disorders. 4
th
ed. Washington: American Psychiatric Assocciation;
1994.
David AS. Insight and psicosis. Br J Psychiatry. 1990;156:789-808.
Gelder M, Gath D, Mayou R. Oxford texbook of Psychiatry. 3
rd
ed. Oxford:
Oxford University Press; 1996.
Hamilton M. Psicopatologa clnica de Fish. 2.
a
ed. Madrid: Interamericana;
1985.
Jasper K. Psicopatologa General. 4.
a
ed. Mxico: Fondo de Cultura Econ-
mica; 1996.
Lishman WA. What is neuropsychiatry? J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1992;55:983-5.
Mayer-Gross W, Slater E, Roth M. Psiquiatra clnica. 2.
a
ed. Buenos Aires:
Paidos; 1974.
Schneider K. Psicopatologa Clnica. Madrid: Fundacin Archivos de Neuro-
biologa; 1997.
Sims A, Curran S. Examination of the psychiatric patient. En: Henn, Sarto-
rius, Helmchen and Lauter, editors. Contemporary Psychiatry. Volume
1. Berlin: Springer; 2001. p. 95-111.
Sims ACP. Symptoms in the mind: an introduction to descriptive psychopat-
hology. 2
nd
ed. London: Saunders; 1995.
Vallejo Ruiloba J, Leal Cercs C. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Ars M-
dica; 2005.
02 ACT 84 (08-19).qxp 30/7/07 10:53 Pgina 5407