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ACTITUD TERAPUTICA EN LAS AUSENCIAS

Introduccin
Las ausencias tpicas constituyen un fenotipo clnico epilptico presente en diver-
sos sndromes epilpticos, bien como nica expresin de la manifestacin ictal
o, lo que es ms habitual, asociado a otros tipos de crisis. Las ms usuales son
crisis generalizadas tnico-clnicas y mioclnicas, que tienen especial inters
semiolgico, tanto para ubicar el proceso en un determinado sndrome, como
para optar por una u otra alternativa teraputica (1), aunque situar cada caso
segn los criterios de clasificacin de la Liga Internacional Contra la Epilepsia
(ILAE) no siempre resulta sencillo (2).
Las crisis de ausencia atpica difieren en la morfologa clnica y electroencefalo-
grfica, por lo que se enmarcan dentro de una patologa ms amplia y en la que
el sndrome de Lennox-Gastaut posee el mayor protagonismo (1) (nivel de certe-
za III-IV, grado de recomendacin C).
Los dos sndromes epilpticos en los que las crisis de ausencias tpicas son el
fenotipo clnico fundamental son la epilepsia de ausencias infantil y la epilepsia
de ausencias juvenil. No obstante, la epicrisis evolutiva de estos procesos
demuestra la frecuente asociacin de otros tipos de crisis, especialmente gene-
ralizadas tnico-clnicas y mioclnicas, que constituyen un continuo epilptico
dentro de la denominada epilepsia generalizada idioptica del adolescente y
adulto joven, descrita por Janz (3) y en la que se encuentran solapadas la edad
de inicio y la coexistencia de las diferentes manifestaciones clnicas (nivel de cer-
teza III-IV, grado de recomendacin C).
Cindonos a los dos sndromes antes mencionados, las caractersticas ms
significativas de la semiologa de la epilepsia de ausencias infantil y de la epi-
lepsia de ausencias juvenil, as como las diferencias entre ambos sndromes se
resumen en las Tablas 1-5.
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TABLA 1. Caractersticas semiolgicas de la epilepsia de ausencias infantil.
Concepto Epilepsia generalizada idioptica ms frecuente de la infancia.
Etiologa Idioptica. Especial importancia de los factores genticos.
Antecedentes familiares Epilepsia en el 30 al 50% de los casos.
Antecedentes personales Normalidad neuropsicolgica. Exploracin clnica normal.
Edad de inicio De cuatro a diez aos.
Edad de mayor incidencia De seis a siete aos.
Electroencefalograma Paroxismos punta-onda a 3 Hz. Actividad de base normal.
Respuesta teraputica Control completo en el 80% de los casos.
Pronstico Muy favorable.
Neuroimagen No indicada.
Duracin del tratamiento Dos aos en la mayora de los casos.
Tipo de ausencia (%) Caracterstica Manifestacin
Ausencia simple. 10% Alteracin de consciencia. Desconexin.
Ausencia compleja.
Ausencias con clonas
leves.
50% Clonas rtmicas (tres por
segundo) que coinciden con
la punta-onda a 3 Hz.
Clonas con localizacin en
prpados, comisura labial, mentn
y extremidades.
Ausencias con
componente atnico.
20% Descenso de tono de los
grupos musculares.
Cada lenta y gradual de la cabeza
o las extremidades.
Ausencias con
componente tnico.
5% Contraccin de msculos
(extensores-flexores) de
forma simtrica o asimtrica.
Elevacin de los globos oculares.
Retropulsin del tronco. Desviacin
de la cabeza o el cuerpo hacia un
lado (contraccin asimtrica).
Ausencias con
automatismos.
20% al
90%
Movimientos de tipo
automtico.
Chupeteo, masticacin, manoseo.
Deglucin, lamido de labios,
muecas y bostezos.
Ausencias con
componente autnomo.
Manifestacin vegetativa. Palidez facial, midriasis y
rubefaccin facial.
TABLA 2. Diferentes tipos clnicos de crisis de ausencias. Clasificacin internacional de las
crisis epilpticas (Epilepsia 1981; 22: 489-501).
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TABLA 4. Caractersticas semiolgicas de la epilepsia de ausencias juvenil.
Concepto Crisis de ausencia similares a las de la epilepsia de ausencias infantil.
Etiologa Idioptica. Determinada por factores genticos.
Antecedentes familiares Epilepsia en el 10 al 15% de los casos.
Antecedentes personales Normalidad neuropsicolgica. Exploracin clnica normal.
Edad de inicio De 7 a 17 aos.
Edad de mayor incidencia De 10 a 12 aos.
Electroencefalograma Complejos punta-onda a 3,5-4 Hz. Actividad de base normal.
Respuesta teraputica Control completo en el 80% de los casos.
Pronstico Muy favorable.
Neuroimagen No indicada.
Duracin del tratamiento De por vida habitualmente, por el alto grado de recurrencia al retirar
el tratamiento.
TABLA 3. Diagnstico diferencial entre las crisis de ausencia y las crisis parciales complejas.
Ausencia Crisis parcial compleja
Frecuencia Varias al da. Variable.
Duracin De 5 a 15 segundos. De 1 a 2 minutos.
Aura No. Habitual.
Parpadeo Frecuentemente. Excepcional.
Automatismos Pueden existir en ocasiones. Frecuentemente.
Estado poscrtico No. Habitual.
Hiperventilacin Provoca crisis. No provoca crisis.
Electroencefalograma Punta-onda generalizada a 3 Hz. Puntas frontotemporales.
TABLA 5. Diferencias semiolgicas entre la epilepsia de ausencias infantil y juvenil.
Epilepsia de ausencias infantil Epilepsia de ausencias juvenil
Frecuencia de las crisis Mayor. Menor.
Trastorno de conciencia Mayor. Menor.
Duracin de la ausencia Menor. Mayor.
Ausencia retropulsiva Frecuente. Excepcional.
Estado de mal de ausencias Excepcional. Frecuente.
Crisis tnico-clnicas generalizadas Menos. Ms.
Crisis mioclnicas Menos. Ms.
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Actitud teraputica en las ausencias
En las ausencias han de considerarse tanto los frmacos con eficacia demos-
trada como aqullos que pueden empeorar la sintomatologa por incremento de
la frecuencia e intensidad, e incluso la posibilidad de inducir la aparicin de un
estado de mal de ausencias.
Tratamiento aconsejado
Frmaco de primera eleccin
cido valproico (Depakine, Milzone).
Tratamiento de eleccin, de amplio espectro, indicado para el control de las cri-
sis de ausencia y tnico-clnicas generalizadas, por lo que se considerar espe-
cialmente en los casos en los que se asocia este segundo tipo de crisis o exis-
te un significativo riesgo de que aparezcan (1, 4-6). Se comercializa en dos
formulaciones para administracin oral y parenteral.
Presentacin farmacutica:
Comprimidos: 200 mg y 500 mg.
Crono: 300 mg y 500 mg.
Solucin: 20 mg en 100 ml (1 cc = 200 mg).
Inyectable: 400 mg cido valproico sdico liofilizado + vial con 4 ml de
suero fisiolgico.
Dosis totales recomendadas en la administracin enteral (divididas en dos
tomas al da):
Nios: De 30 a 40 mg/kg/da.
Adolescentes y adultos: De 20 a 30 mg/kg/da.
Ancianos: De 15 a 20 mg/kg/da.
Rango de concentraciones plasmticas: Entre 50 mg/ml y 100 g/ml.
Dosis recomendadas en la administracin parenteral: De 0,5 a 1 mg/kg/hora
(lmite de 25 mg/kg/da). Indicado cuando la situacin clnica contraindica la
va oral, o ante un de estado de mal de ausencias.
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Eficacia estimada: Control completo en el 80% de los casos, al tiempo que
cubre el riesgo de asociacin de crisis tnico-clnicas generalizadas (nivel
de certeza IIb-III-IV, grado de recomendacin B-C).
Frmaco de segunda eleccin
Etosuximida (Etosuximida cpsulas, Zarontn jarabe [slo disponible a tra-
vs de solicitud por uso compasivo]).
Presentacin farmacutica:
Cpsulas: 250 mg.
Solucin: 1 cc = 50 mg.
Dosis totales recomendadas (repartidas en dos tomas al da):
Nios: De 20 a 30 mg/kg/da (Inicio: De 10 a 20 mg/kg/da).
Adolescentes y adultos: De 750 a 1500 mg/da (Inicio: De 250 a 500 mg/da).
Rango de concentraciones plasmticas: Entre 40 y 80 (100) g/ml.
Eficacia estimada: Control completo de las crisis de ausencia en el 80% de
los casos, aunque no cubre el riesgo de crisis tnico-clnicas generalizadas.
No se recomienda en monoterapia. Se considera que forma la asociacin
ideal con el cido valproico en la epilepsia de ausencias en la que no se
obtiene un control completo (1, 4, 6, 11) (nivel de certeza IIb-III-IV, grado de
recomendacin B-C).
Frmaco de tercera eleccin
Lamotrigina (Lamictal, Labileno, Crisomet)
La lamotrigina es un frmaco con introduccin progresiva en el tratamiento de la
epilepsia de ausencias (1, 4, 6-8).
Presentacin farmacutica: Comprimidos: 2 mg (Lamictal), 5 mg, 25 mg,
50 mg, 100 mg y 200 mg (todas las presentaciones).
Dosis totales recomendadas (repartidas en dos tomas al da):
0,5 mg/kg/da en las dos primeras semanas.
1 mg/kg/da en las dos semanas siguientes.
Dosis de mantenimiento: De 4 a 8 mg/kg/da.
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Rango de concentraciones plasmticas: Entre 5 y 10 g/ml.
Si se asocia con cido valproico:
0,2 mg/kg/da en las dos primeras semanas.
0,5 mg/kg/da en las dos semanas siguientes.
Dosis de mantenimiento: De 1 a 5 mg/kg/da.
Criterios de indicacin
Epilepsia de ausencias refractaria al tratamiento con la asociacin cido val-
proico + etosuximida.
Epilepsia de ausencias en pberes/adolescentes de ambos sexos con exce-
so de peso o en mujeres en las que se sospecha un alto riesgo de poliquis-
tosis ovrica.
Criterios de empleo en biterapia
Asociada a etosuximida para obtener una rpida remisin de las crisis de
ausencia, dado que la instauracin de lamotrigina requiere una pauta lenta-
mente progresiva hasta alcanzar la dosis definitiva.
Asociada a cido valproico en casos altamente refractarios, en los que se
debe vigilar el riesgo de efectos adversos por el carcter de inhibicin enzi-
mtica del cido valproico, que condiciona un incremento de la vida media
de la lamotrigina.
Criterios de empleo en triterapia
La asociacin cido valproico + etosuximida + lamotrigina se ha empleado en
los casos que no respondan al tratamiento con dos frmacos, aunque se debe
considerar siempre el empleo de otras alternativas (nivel de certeza III-IV, grado
de recomendacin C).
Otras alternativas teraputicas
Clonazepam (Rivotril)
Presentacin farmacutica:
Comprimidos: 0,5 mg y 2 mg.
Gotas: 2,5 mg en 1 ml (envase de 10 ml) (1 gota = 0,1 mg).
Inyectable: ampolla de 1 mg.
Dosis totales recomendadas (repartidas en dos o tres tomas al da):
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Nios: Inicio: De 0,015 a 0,05 mg/kg/da (dividido en tres tomas). Mante-
nimiento: De 0,1 a 0,2 mg/kg/da (dividido en tres tomas).
Adolescentes y adultos: Inicio: 0,5 mg/12 horas. Mantenimiento: 1,5 mg/
8-12 horas (mximo 6-10 mg/da).
Rango de concentraciones plasmticas: Poco valor.
Criterios de indicacin
Epilepsia de ausencias refractaria al tratamiento con los frmacos y asocia-
ciones referidos anteriormente (1, 4, 6, 11).
Se aconseja su empleo en asociacin con cido valproico o con etosuximida,
dependiendo de los resultados obtenidos previamente con cada uno de ellos.
Estado de mal de ausencias, en empleo intravenoso (perfusin continua).
Efectos adversos
Efecto sedante y desarrollo de tolerancia en un perodo de tiempo breve (de uno
a dos meses) y en ocasiones algo ms prolongado (de 6 a 12 meses). Cuando
se utiliza por va intravenosa tiene riesgo de inducir estatus tnico (nivel de cer-
teza III-IV, grado de recomendacin C).
Levetiracetam (Keppra)
Presentacin farmacutica:
Comprimidos: 250 mg, 500 mg y 1000 mg.
Solucin: 100 mg/1 ml (envase de 300 ml).
Inyectable: Vial de 500 mg/5 ml (diluir en 100 ml de suero salino fisiolgi-
co o suero glucosado al 5% y administrar en 5 a 15 minutos).
Dosis totales recomendadas (repartidas en dos tomas al da):
Nios: Inicio: De 10 a 15 mg/kg/da (dividido en dos tomas). Manteni-
miento: De 40 a 50 mg/kg/da (dividido en dos tomas).
Adolescentes y adultos: Inicio: 250 mg/12 horas (aumentar 250 mg/
12 horas cada dos semanas). Mantenimiento: De 500 a 1000 mg/12 horas
(mximo: 1500 mg/12 horas).
Rango de concentraciones plasmticas: No disponible.
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Criterios de indicacin
Opcin teraputica en casos refractarios a pautas anteriores o intolerancia a las
mismas (12, 13).
Zonisamida (Zonegran)
Presentacin farmacutica: Cpsulas: 50 mg y 100 mg.
Dosis totales recomendadas (repartidas en dos tomas al da):
Nios: Inicio: De 1 a 2 mg/kg/da (dividido en dos tomas). Mantenimiento:
De 4 a 8 mg/kg/da (mximo: 12 mg/kg/da).
Adolescentes y adultos: Inicio: 25 mg/12 horas (aumentar 50 mg por
semana). Mantenimiento: De 300 a 400 mg/da (mximo: 500 mg/da).
Rango de concentraciones plasmticas: No disponible.
Criterios de indicacin
Opcin teraputica en casos refractarios a pautas anteriores o intolerancia a las
mismas (14).
Acetazolamida
Utilidad limitada y discutida.
Trimetadiona
Utilidad limitada y descartada por su toxicidad.
En definitiva, se precisan ensayos clnicos doble ciego que permitan conocer
con certeza la eficacia de estos nuevos frmacos (9), especialmente en unos
sndromes epilpticos en donde coexisten crisis de ausencia pero con diferente
pronstico evolutivo (1, 10) (nivel de certeza III-IV, grado de recomendacin C).
Tratamiento desaconsejado (nivel de certeza IIb-III-IV,
grado de recomendacin B-C)
Existen frmacos, especialmente los que tienen un mecanismo de accin predo-
minantemente gabargico (11), que pueden incrementar la frecuencia de crisis de
ausencia y cuyo uso, por tanto, no se recomienda: fenobarbital, fenitona, carba-
mazepina, vigabatrina, tiagabina, primidona, gabapentina y oxcarbazepina.
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[ ] 237
Bibliografa
1. Arzimanoglou, A., Guerrini, R., Aicardi, J. Epilepsies with typical absence
seizures. En: Aicardis epilepsy in children, 3. ed. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, USA 2004; 88-104.
2. Guilhoto, L.M., Manresa, M.L., Yacubian, E.M. Syndromic classification of
patients with typical absence seizures. Arq Neuropsiquiatr 2003; 61 (3A):
580-587.
3. Janz, D. The idiopathic generalized epilepsies of adolescence with childhood
and juveniles age of onset. Epilepsia 1997; 38 (1): 4-11.
4. Panayiotopoulos, C.P. Treatment of typical absence seizures and related
epileptic syndromes. Paediatr Drugs 2001; 3 (5): 379-403.
5. Perucca, E. Pharmacological and therapeutic properties of valproate: a summary
after 35 years of clinical experience. CNS Drugs 2002; 16 (10): 695-714.
6. Faught, E. Clinical trials for treatment of primary generalized epilepsies.
Epilepsia 2003; 44 (Supl. 7): 44-50.
7. Coppola, G., Licciardi, F., Sciscio, N., Russo, F., Carotenuro, M., Pasacotto,
A. Lamotrigine as first-line drug in childhood absence epilepsy: a clinical and
neurophysiological study. Brain Dev 2004; 26 (1): 26-29.
8. Frank, L.M., Enlow, T., Holmes, G.L., Manasco, P., Concannon, S., Chen, C.,
Womble, G., Casale, E.J. Lamotrigine monotherapy for typical absence
seizures in children. Epilepsia 1999; 40 (7): 973-979.
9. French, J.A., Kanner, A.M., Bautista, J. y cols.; Therapeutics and Technology
Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology,
American Epilepsy Society. Efficacy and tolerability of the new antiepileptic
drugs, I: Tratment of new-onset epilepsy: report of the TTA and QSS
Subcommittees of the American Academy of Neurology and the American
Epilepsy Society. Epilepsia 2004; 45 (5): 401-409.
10. Siren, A., Eriksson, K., Jalava, H., Kilpinen-Loisa, P., Koivikko, M. Idiopathic
generalised epilepsies with 3 Hz and faster spike wave discharges: a
population-based study evaluation and long-term follow-up in 71 patients.
Epileptic Disord 2002, 4 (3): 209-216.
11. Panayiotopoulos, C.P. Idiopathic generalised epilepsies. En: A Clinical Guide
to: Epileptic Syndromes and Their Treatment. British Library, London 2007;
319-358.
gua
oficial para el diagnstico y tratamiento de la epilepsia
[ ] 238
12. Noachtar, S., Anderman, E., Meyvisch, P., Anderman, F., Gough, W.B.,
Schiemann-Delgado, J. Levetiracetam for the treatment of idiopathic
generalized epilepsy with myoclonic seizures. Neurology 2008; 70 (8):
607-616.
13. Striano, P., Sofia, V., Capovilla, G. y cols. A pilot trial of levetiracetam in eyelid
myoclonia with absences (Jeavons syndrome). Epilepsia 2008; 49 (3): 425-430.
14. Joo, E.Y., Kim, S.H., Seo, D.W., Hong, S.B. Zonisamide decreases cortical
excitability in patients with idiopathic generalized epilepsy. Clin Neurophysiol
2008; 119 (6): 1385-1392.