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en Costa rica) Esta investi+aci/n demuestra 1ue el ries+o de morir durante los
dos ,rimeros a<os est2 directamente relacionado con la ocu,aci/n del ,adre, o sea,
con el modo como 0ste se inserta en la ,roducci/n) As-, la ,ro3a3ilidad de 1ue
#1($
CUADRO -. TASAS DE MORTALIDAD POR ALGUNAS CAUSAS ESPEC./ICAS, EN
0OM,RES DE CU,A Y ESTADOS UNIDOS, 197+
CAUSA D('CC a<os C('(& a<os (('EC a<os
Cuba Estado
s
Unidos
Cuba Estado
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Cuba Estados
Unidos
En*ermedades i41u0micas del cora4/n
#A!D$
"")( !()( !&)( DDA)C ")C !E)(
?umores mali+nos #AC('EA$ D1)( (")" 111)A 1!A)A DE)C C!)"
Cirrosis 6e,2tica #A1A"$ ")C "C) 1")C (1)D "E)D &")1
Dia3etes mellitas #AEC$ ")" ()& &)! 1")! ") DC)E
Accidentes ve6-culo motor #AE1D!$ 1")! D() 1")D DC)E 1D)( D!)A
Accidentes industriales #AE1C($ C)D &)1 D)" &)1 ")" !)
?odas las causas "1A)& DD)E C(1)E DA)E 11C) ""C()A
FUEN?E% Lorld ;ealt6 Statistic Anual 1&") OMS, F0neve 1&(
B ?asa ,or 1AA AAA 6a3itantes
#1E$ un ni<o ,roletario muera antes de los dos a<os de edad es cuatro veces ma.or
1ue un 6i7o de la alta o media 3ur+ues-aK el ries+o del ni<o cam,esino es cinco veces
ma.or)
El ti,o de ,atolo+-a 1ue su*ren los distintos +ru,os sociales tam3i0n es
varia3le, 6ec6o 1ue se demuestra en un estudio reali4ado ,or Celis . Nava
1A
en
M05ico) Ellos com,aran las causas de muerte . su *recuencia en un +ru,o de ,ersonas
con se+uro de vida ,rivado . otro 1ue muere en el ;os,ital Feneral de la ciudad de
M05icoK am3os +ru,os re,resentan a la 3ur+ues-a . las ca,as medias altas, . el
su3,roletariado ur3ano res,ectivamente) Los resultados del estudio demuestran 1ue
los ,acientes del ;os,ital Feneral mueren DA veces m2s de ami3iasis, ! veces m2s de
?H, E de 6e,atitis, C de in*ecciones res,iratorias a+udas, . D)( veces m2s de cirrosis
6e,2tica . de en*ermedades reum2ticas cr/nicas 1ue el +ru,o de com,araci/n) Los
ase+urados ,rivados, ,or su ,arte, mueren D veces m2s de en*ermedades cardio
vasculares . ")( veces m2s de en*ermedades del sistema nervioso central)
Al 3uscar documentaci/n *uera de Am0rica Latina, encontramos dos estudios
reali4ados en In+laterra 1ue ,arecen es,ecialmente relevantes) El ,rimero de ellos
com,ara la mortalidad, ,or +ru,os de causas, entre los distintos sectores de la
,o3laci/n) El cuadro C re,roduce los datos corres,ondientes a la 3ur+ues-a . a las
ca,as medias altas, . los o3reros no cali*icados) Como se ,uede a,reciar, la
mortalidad es sistem2ticamente m2s alta entre los o3rerosK esta situaci/n se re,roduce
en todos los +ru,os de edad)
El se+undo estudio muestra el desarrollo de las di*erencias de mortalidad entre
las clases sociales I a I, esta3lecidas ,or el Registrar General de In+laterra,B en el
,er-odo 1"1'1&")
1"
Del cuadro ( se des,rende 1ue en el ,er-odo estudiado, a ,esar
de 1ue corres,onde #es,ecialmente el de 1C en adelante$ a la construcci/n del
Estado de Hienestar en In+laterra, no 6a 6a3ido una disminuci/n en la di*erenciales de
mortalidad de los +ru,os sociales sino m2s 3ien un aumento, .a 1ue la di*erencia de
mortalidad de los +ru,os I a I *ue de CD en 1"1'1"D . de EA en 1&A'1&") Ca3en
dos comentarios m2s res,ecto a este cuadro) En ,rimer lu+ar, indica 1ue las
di*erenciales de mortalidad entre los +ru,os sociales no son el resultado de distinto
acceso a los servicios m0dicos, .a 1ue el Servicio Nacional de Salud *ue
im,lementado en In+laterra a ,artir de 1CE
1D
,ara +aranti4ar el acceso de toda la
,o3laci/n in+lesa a los servicios m0dicos)
La se+unda cuesti/n 1ue actuali4a el cuadro ( se re*iere al ,ro3lema de la
relaci/n entre las condiciones de vida . la salud) Induda3lemente el nivel de vida
+eneral de los in+leses 6a me7orado en el ,er-odo de 1"1 a 1&", ,ero este cam3io se
6a o,erado esencialmente en el cam,o del consumo) Esto 1uiere decir 1ue las
relaciones sociales de ,roducci/n si+uen i+ual, lo 1ue si+ni*ica 1ue la sociedad de
clases si+ue e5istiendo, del mismo modo como las di*erenciales de mortalidad)
Los datos ,resentados nos ,ermiten veri*icar em,-ricamente el car2cter social
del ,roceso salud'en*ermedad en cuanto al *en/meno material o37etivo, tal como se
e5,resa en el ,er*il ,atol/+ico de los +ru,os 6umanos) Es as- ,or1ue, como 6emos de'
B No son clases sociales en el sentido materialista 6ist/rico de la cate+or-a, ,ero al construirse en
*unci/n de la ocu,aci/n se acercan ,ues corres,onden I . II a +ru,os em,resariales . ,ro*esionales
li3erales . II, II . I a tra3a7adores con +rado decreciente de cali*icaci/n)
#1&$
CUADRO 4. RA1N EST2NDAR DE MORTALIDAD3 EN 0OM,RES Y MU4ERES
CASADOS DE 15 A 64 A7OS. INGLATERRA Y GLAES, 19708197+
Causa Burguesa y capas
medias altas
Obreros no
calificados
C2ncer &( 1DA
En*ermedades end/crinas, nutricionales .
meta3/licas
A 1DA
En*ermedades de la san+re . los /r+anos
6emato,o.0ticos
E( 11A
En*ermedades mentales &A "(A
En*ermedades del sistema nervioso EA 1(A
En*ermedades del sistema circulatorio A 11A
En*ermedades del sistema res,iratorio !A 1EA
En*ermedades del sistema +enitourinario EA 1((
En*ermedades in*ecciosas . ,arasitarias EA "AA
Accidentes, envenenamiento, violencia !A "AA
?odas las causas !A 1CA
FUEN?E% O**ice o* Re+istror Feneral)
Cuadro retra3a7ado de
11
BPor ra4ones t0cnicas los datos est2n redondeados
#1!$
CUADRO 5. RA1N EST2NDAR DE MORTALIDAD POR 9CLASE SOCIAL:, EN
0OM,RES DE 15 A 64 A7OS. INGLATERRA Y GALES, 19+18197+
Clase social 1921-23 1930-32 1949-53 1959-3 19!0-!2
I !" A !! &E &&
II C C " !1 !1
III ( & 1A1 1AA 1AC
IV 1A1 1A" 1AC 1AD 11D
V 1"( 111 11! 1CD 1D&
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CD "1 D" EC EA
FUEN?E% R) Saracci, 9E,idemiolo+ical Strate+ies and Enviromental Factors:, Internacional Journal
of Epidemiology, Iol) &, N8m) ", ,) 1A(, 1&!)
mostrado, el ,er*il ,atol/+ico cam3ia ,ara una misma ,o3laci/n se+8n las
caracter-sticas del momento 6ist/rico) Asimismo, las distintas *ormaciones sociales
,resentan ,er*iles ,atol/+icos 1ue, a nivel mu. +eneral, se di*erencian se+8n el modo
,articular de com3inarse el desarrollo de las *uer4as ,roductivas . las relaciones
sociales de ,roducci/n) Finalmente, es ,osi3le com,ro3ar 1ue el ,roceso ,atol/+ico
de los +ru,os sociales de una misma sociedad se ,resenta distinto en cuanto al ti,o de
en*ermedades . su *recuencia)
El car2cter social de los conce,tos de salud . de en*ermedad, esto es, la
conce,tuali4aci/n 1ue se 6ace en un momento dado res,ecto a 1u0 es la en*ermedad .
,or 1u0 se ,resenta, resulta m2s *2cil de com,ro3ar) Es as- ,or1ue, como lo demuestra
Conti,
1C
el an2lisis 6ist/rico ,one a la vista c/mo las necesidades de las clases
dominantes, 1ue se e5,resan como si *ueran las necesidades de la sociedad en su
con7unto, condicionan uno u otro conce,to de salud . en*ermedad) En la sociedad
ca,italista, ,or e7em,lo, el conce,to de en*ermedad e5,l-cito est2 centrado en la
3iolo+-a individual, 6ec6o 1ue la desociali4a) El conce,to de en*ermedad oculto, es
decir, 1ue su3.ace a la de*inici/n social de 1u0 es la en*ermedad, se re*iere a la
inca,acidad ,ara tra3a7ar, lo 1ue la u3ica en su relaci/n con la econom-a .,
eventualmente, con la creaci/n de la ,lusval-a . la ,osi3ilidad de acumulaci/n
ca,italista)
El 6ec6o de 1ue el conce,to de en*ermedad ten+a un com,onente claramente
ideol/+ico no 1uiere decir 1ue es *also sino 1ue es ,arcial, esto es, 1ue no de7a ver
m2s 1ue una ,arte de la ,ro3lem2tica) El car2cter ,arcial, de esta manera, no ,ermite
im,ulsar el conocimiento m2s 1ue en al+unas 2reas, mientras de7a ocultas a otras)
#1$
MOHNE?O EMPORICO P OHNE?O CONS?RUIDOQ
A ,esar de 1ue el car2cter social del ,roceso salud'en*ermedad ,arece ser un 6ec6o
incontroverti3le, 6a. en la literatura cient-*ica o3servaciones contradictorias al
res,ecto) E5iste, as- una serie de investi+aciones em,-rica cu.os resultados son
a,arentemente discre,antes)
1(
Feneralmente se trata de estudios 1ue intentan
demostrar c/mo al+8n *actor social constitu.e un *actor de ries+o de determinada
en*ermedad) Es decir, son estudios 1ue, a ,artir de una conce,tuali4aci/n tradicional
tanto de la en*ermedad como de sus causas, su,onen 1ue lo social act8a como
cual1uier *actor 3iol/+ico) Al re+istrar 1ue el *actor 9A: no siem,re a,arece
correlacionado con la en*ermedad 9E:, se rec6a4a la im,ortancia de lo social en la
etiolo+-a de la en*ermedad . se ,one en entredic6o el car2cter social de la misma)
Este ,ro3lema nos remite al an2lisis de dos ,ro3lemas *undamentales ,ara la
com,rensi/n del car2cter social del ,roceso salud'en*ermedad% el o37eto de estudio .
la determinaci/n) Con relaci/n al ,rimero, 6a3r-a 1ue aclarar 1u0 o37eto estudiar .
c/mo investi+arlo ,ara ,oder +enerar conocimiento con res,ecto al ,roceso salud'
en*ermedad en cuanto ,roceso social)
Esto nos remite al ,ro3lema de 1u0 entender ,or en*ermedad) Si se anali4a la
literatura e,idemiol/+ica, donde se encuentran las investi+aciones relevantes ,ara
nuestro tema, se o3servar2 1ue se mane7an esencialmente dos conce,tos de
en*ermedad 1ue, incluso, en el *ondo no son discre,antes) El ,rimero es el conce,to
m0dico cl-nico, 1ue entiende la en*ermedad como un ,roceso 3iol/+ico del individuo,
. el se+undo es el conce,to ecol/+ico, 1ue ve a la en*ermedad como el resultado del
dese1uili3rio en la interacci/n entre el 6u0s,ed . su am3iente) Este 8ltimo conce,to
coincide con el ,rimero, .a 1ue una ve4 esta3lecido el dese1uili3rio, la en*ermedad se
identi*ica i+ual 1ue en el ,rimer caso)
Con el o37eto as- de*inido, M1u0 ti,o de conocimiento ,uede +enerarseQ Nos
,arece claro 1ue es una conce,tuali4aci/n 1ue ,ermite entender la en*ermedad 7usto
como ,roceso 3iol/+ico, . en cuanto tal tiene valide4) Si la *inalidad es investi+ar el
car2cter social de la en*ermedad, sin em3ar+o, la en*ermedad as- de*inida no nos
,ermite a6ondar ,or1ue el ,roceso 3iol/+ico estudiado en el individuo no revela de
inmediato lo social) ;a. necesidad, entonces, de ir m2s all2 del o37eto directo de la
medicina cl-nica . de la e,idemiolo+-a . construir un o37eto 1ue nos ,ermita el
estudio em,-rico del ,ro3lema 1ue nos 6emos ,lanteado investi+ar)
El ,rimer elemento 1ue 6a3r-a 1ue reco+er es el 6ec6o de 1ue el car2cter social
del ,roceso salud'en*ermedad se mani*iesta em,-ricamente m2s claro 1ue la
colectividad 1ue en el individuo #tal como lo 6emos visto en la ,rimera ,arte de este
tra3a7o$) Esto indica 1ue nuestro o37eto de estudio no se u3ica a nivel del individuo
sino del +ru,o) Sin em3ar+o, no ,odr-a ser cual1uier +ru,o sino uno construido en
*unci/n de sus caracter-sticas sociales . s/lo en se+undo lu+ar las 3iol/+icas) Es as-
,or1ue el +ru,o no ad1uiere relevancia ,or se muc6os individuos en ve4 de uno, sino
en cuanto nos ,ermite a,render la dimensi/n ,ro,iamente social de este con7unto de
individuos 1ue, as-, de7an de ser entes 3iol/+icos .u5ta,uestos)
Dado 1ue no se trata de cual1uier +ru,o sino uno construido en *unci/n de sus
#"A$ caracter-sticas sociales, es necesario ,artir de una teor-a de lo social 1ue nos
,ro,orcione los elementos te/ricos ,ara la construcci/n de los +ru,os) Esto resulta de
suma im,ortancia .a 1ue, +eneralmente, lo m0dicos . e,idemi/lo+os estudian los
+ru,os tal . como se revelan es,ont2neamente a los o7os del investi+ador) As- eli+en
la ,o3laci/n 6os,italaria, los residentes de determinada 4ona 6a3itacional, un +ru,o
ocu,acional, etc0teraK esto da como resultado 1ue todos los +ru,os sean
circunstanciales o seleccionados ar3itrariamente) Ca3e se<alar 1ue el *uncionalismo
estructural en sociolo+-a tam,oco resuelve el ,ro3lema de de*inir +ru,os 1ue tienen
vida social ,ro,ia . o37etiva, .a 1ue sus sistema de estrati*icaci/n social es de
car2cter esencialmente su37etivo)
1E
Las cate+or-as sociales 1ue ma.or +rado de
o37etividad o*recen, . ,or lo tanto ma.or ,osi3ilidad de ,redicci/n, son las del
materialismo 6ist/rico)
Sin em3ar+o, aun1ue el esta3lecimiento de los +ru,os con 3ase en criterios
sociales o37etivos . re,roduci3les es un ,aso necesario en la construcci/n del o37eto
cient-*ico, 0ste no ser-an los +ru,os como tales sino el ,roceso de salud'en*ermedad
,resente en ellos)) No o3stante, este modo de conce,tuali4ar el o37eto re1uiere de
aclaraciones com,lementarias) ;a3r-a 1ue e5,licar 1ue se entiende ,or el ,roceso de
salud'en*ermedad de un +ru,o . c/mo se relaciona con el ,roceso de salud'
en*ermedad del individuo) Adem2s, resulta necesario e5,licitar la relaci/n entre lo
3iol/+ico . lo social de este ,roceso ., *inalmente, anali4ar el alcance de esta
conce,tuali4aci/n con relaci/n al ,ro3lema de la determinaci/n)
Por el ,roceso salud'en*ermedad de la colectividad entendemos el modo
es,ec-*ico como se da en el +ru,o el ,roceso 3iol/+ico de des+aste . re,roducci/n,
destacando como momento ,articular la ,resencia de un *uncionamiento 3iol/+ico
di*erencia3le con consecuencias ,ara el desarrollo re+ular de las actividades
cotidianas, esto es, la en*ermedad) As- de*inido, el ,roceso salud'en*ermedad se
mani*iesta em,-ricamente de distintas maneras) Por una ,arte, se e5,resa en
indicadores como la e5,ectativa de vida, las condiciones nutricionales . la
constituci/n som2tica, . ,or la otra, en las maneras es,ec-*icas de en*ermar . morir,
esto es, en el ,er*il ,atol/+ico ,or la mor3ilidad o la mortalidad del +ru,o)
Sur+e de inmediato una ,re+unta, M,or 1u0 el ,roceso salud'en*ermedad tiene
car2cter social, si est2 de*inido ,or los ,rocesos 3iol/+icos del +ru,oQ Pensamos 1ue
es as- ,or dos ra4ones coincidentes) Por una ,arte, el ,roceso salud'en*ermedad del
+ru,o ad1uiere 6istoricidad ,or1ue est2 socialmente determinado) Esto es, ,ara
e5,licarlo no 3astan los 6ec6os 3iol/+icos sino es necesario aclarar c/mo est2
articulado en el ,roceso social) Pero el car2cter social del ,roceso salud'en*ermedad
no se a+ota en su determinaci/n social, .a 1ue el ,roceso 3iol/+ico 6umano mismo es
social) Es social en la medida 1ue no es ,osi3le *i7ar la normalidad 3iol/+ica del
6om3re al mar+en del momento 6ist/rico) Esto se e5,resa, ,or e7em,lo, en el 6ec6o
de 1ue no es ,osi3le determinar cual es la duraci/n normal del ciclo vital ,ues es
distinto en di*erentes 0,ocas) Esto 6ace ,ensar 1ue es ,osi3le esta3lecer distintos
,atrones de des+aste're,roducci/n de,endiendo de las caracter-sticas de la relaci/n
entre el 6om3re . la naturale4a) Si de esta manera la 9normalidad: lo 6ace #6ec6o 1ue
6emos demostrado en la ,rimera ,arte de este tra3a7o$) El car2cter simult2neamente
social
#"1$ . 3iol/+ico del ,roceso salud'en*ermedad no es contradictorioK 8nicamente
se<ala 1ue ,uede ser anali4ado con metodolo+-a social . 3iol/+ica, d2ndose en la
realidad como un ,roceso 8nico)
La necesidad de construir el o37eto de estudio, tal como 6emos visto, se re*iere
a la ,osi3ilidad de veri*icar em,-ricamente el car2cter social del ,roceso salud'
en*ermedad) Reconociendo este 6ec6o, 6a3r-a 1ue es,eci*icar 1u0 alcance ,ueden
tener las o3servaciones 6ec6as de este o37eto) Es claro 1ue este modo de a3ordar el
estudio del ,roceso salud'en*ermedad nos ,ermite descri3ir las condiciones de salud
de un +ru,o articuladas con las condiciones sociales de 0ste) Es de ,or s- un avance
1ue tiene im,licaciones directas ,ara la ,r2ctica sanitaria dado 1ue visuali4a de modo
distinto la ,ro3lem2tica 1ue se ori+ina con una descri,ci/n 3iolo+ista de las
condiciones de salud)
No o3stante, la ,osi3ilidad de investi+ar el car2cter social del ,roceso salud'
en*ermedad a trav0s del o37eto construido no se a+ota en la descri,ci/n distinta sino
a,unta m2s all2) El estudio del ,atr/n de des+aste . del ti,o de ,atolo+-a, as- como su
distri3uci/n en los +ru,os de*inidos ,or sus caracter-sticas sociales, tam3i0n ,lantea la
,osi3ilidad de +enerar conocimiento con res,ecto a la determinaci/n de estos
,rocesos, esto es, e5,licarlos)
Esto no lleva a esclarecer c/mo se relaciona lo o3servado en el estudio del
o37eto construido :,roceso de salud'en*ermedad colectiva: . las conclusiones
res,ecto a sus caracter-sticas con el ,roceso salud'en*ermedad estudiado en el
individuo) Ca3e se<alar, ,rimero, 1ue una ve4 construido nuestro o37eto a trav0s de la
selecci/n del +ru,o con 3ase a las caracter-sticas sociales, el estudio concreto se
reali4a en los individuos 1ue lo com,onen, ,ero la inter,retaci/n de los datos no se da
en *unci/n de cada caso sino del con7unto) Es decir, la construcci/n del +ru,o
si+ni*ica contem,larlo en su car2cter ,ro,iamente social, esto es, ,or el modo como
se relaciona con el resto de los +ru,os en el ,roceso de tra3a7o de la sociedad) La
investi+aci/n del ,atr/n de des+aste . del ,er*il ,atol/+ico se tiene 1ue reali4ar con
relaci/n a los or+anismos de los miem3ros del +ru,o, 3uscando no la sin+ularidad de
cada caso individual #como 6ace la medicina$ sino esta3lecer lo com8n 1ue
caracteri4a al +ru,o)
La relaci/n entre el ,roceso salud'en*ermedad colectiva . del individuo,
entonces, est2 dada ,or1ue el ,roceso salud'en*ermedad colectiva determina las
caracter-sticas 32sicas so3re las cuales +ravita la variaci/n 3iol/+ica individual)
B
Esto
visto desde el ,aciente si+ni*ica 1ue su 6istoria social asume im,ortancia ,or
condicionar su 3iolo+-a . ,or1ue determina cierta ,ro3a3ilidad de 1ue en*erme de un
modo ,articularK ,ero como sa3emos la ,ro3la3ilidad no se cum,le en el individuo
m2s 1ue como ,resencia o ausencia del *en/meno) Es ,or esto 1ue el an2lisis del caso
cl-nico tiene su es,eci*icidad ,ro,ia, .a 1ue a priori ,uede en*ermarse de cual1uier
cosa 1ue ,ara su tratamiento tiene 1ue ser correctamente dia+nosticada)
B As- la medicina cl-nica . la e,idemiolo+-a a3ordan conscientemente el ,ro3lema de modo distinto, .a
1ue a1u0lla tiene ,or *inalidad ,ro*undi4ar en la en*ermedad individual, mientras 1ue 0sta ,retende
avan4ar 6acia la com,rensi/n del los ,rocesos colectivos)
#""$
ACERCA DE LA DE?ERMINACI@N
Asimismo, el estudio del ,roceso salud'en*ermedad colectivo centra la
com,rensi/n del ,ro3lema de la causalidad de manera distinta, .a 1ue al ,reocu,arse
,or el modo como el ,roceso 3iol/+ico se da en la sociedad, necesariamente recu,era
la unidad entre 9la en*ermedad: . 9la salud: dicotomi4ada en el ,ensamiento m0dico
cl-nico) Ocurre as- ,or1ue visto como un ,roceso de la colectividad lo ,re,onderante
es el modo 3iol/+ico de vivir en sociedad 1ue determina, as su ve4, los trastornos
3iol/+icos caracter-sticos, esto es, la en*ermedad) Esta, as-, no a,arece divorciada de
a1u0l, sino 1ue se dan como momentos de un mismo ,roceso ,ero di*erencia3les)
Esta re*ormulaci/n de la naturale4a de la en*ermedad, 1ue la recu,era como
,arte del ,roceso 3iol/+ico +lo3al, demuestra las limitaciones de los modelos da
causalidad 1ue su3.acen en el ,ensamiento m0dico dominante) Resulta insosteni3le
e5,licar la en*ermedad como el e*ecto de la actuaci/n de un a+ente como se ,retende
6acer con el modelo monocausal, ,ero tam3i0n la multicausalidad tal como 6a sido
*ormulada ,or McMa6on,
1&
. a8n Cassel,
1!
tiene serial limitaciones ,ara
,ro,orcionar una e5,licaci/n de la en*ermedad tal como la 6emos de*inido)
La insu*iciencia del modelo monocausal ,ara dar cuenta del ,or1u0 de la
,resentaci/n de la en*ermedad, a8n de*inida de manera tradicional, es de so3ra
conocida) Sin em3ar+o, el modelo multicausal tam,oco lo+ra dar una res,uesta
satis*actoria a los ,ro3lemas ,lanteados) Las ra4ones de este *racaso son de distinto
orden) La m2s ,ro*unda, 1ui42, est2 dada ,or su conce,tuali4aci/n declaradamente
a+n/stica
1
1ue ,lantea una ,arado7a% ,ro,onerse e5,licar ,artiendo de la su,osici/n
de 1ue es im,osi3le conocer la esencia de las cosas) La limitaci/n m2s inmediata del
modelo multicausal, sin em3ar+o, reside en su reducci/n de la realidad com,le7a a una
serie de *actores, 1ue no se distin+uen en calidad . cu.o ,eso en la +eneraci/n de la
en*ermedad est2 dado ,or su distancia de ella) As- conce,tuali4ada la causalidad, lo
social . lo 3iol/+ico no se ,lantean como instancias distintas, .a 1ue am3os son
reducidos a 9*actores de ries+o: 1ue act8an de una manera i+ual)
Dentro de la corriente norteamericana de la e,idemiolo+-a social, Cassel
"A
es
1uien m2s conscientemente se 6a ,lanteado la inte+raci/n de lo social en el com,le7o
causal de la en*ermedad d2ndole es,eci*icidad ,ro,ia) Este autor u3ica dos ,ro3lemas
*undamentales al esta3lecer 1ue lo social no act8a como un a+ente 3io'*-sico 1u-mico
en la +eneraci/n de la en*ermedad ., ,or lo tanto, no tiene es,eci*icidad etiol/+ica ni
o3edece a la mec2nica de dosis'res,uesta) De all- se des,rende, se+8n Cassel, la
necesidad de no investi+ar los as,ectos sociales de la causalidad de la en*ermedad en
*unci/n de un con7unto de ,atolo+-as) Sin em3ar+o, al lle+ar a una ,ro,osici/n
concreta, ,resenta el 9streess: como la mediaci/n 8nica entre lo social . lo 3iol/+ico)
A ,esar de 1ue Cassel identi*ica al+unos de los ,ro3lemas *undamentales 1ue
se tienen 1ue tomar en cuenta ,ara la com,rensi/n de la articulaci/n del ,roceso
salud'en*ermedad en el ,roceso social, termina ,or 3iolo+i4ar a la sociedad .a 1ue lo
cali*ica ,or sus e*ectos 3iol/+icos . no ,or sus caracter-sticas ,ro,ias) De esta
manera, a ,esar de 1ue su ,unto de ,artida es la es,eci*icidad de los social, no lo+ra
desarrollar su ,ro,osici/n *undamental ,or carecer de una *ormulaci/n te/rica acerca
de lo social)
#"D$
Las +randes limitaciones de las e5,licaciones causales en 3o+a ,lantean la
necesidad de 3uscar una nueva *ormulaci/n del ,ro3lema de causalidad o, ,lanteado
de modo m2s am,lio, de la determinaci/n del ,roceso salud'en*ermedad) ;asta a6ora
Hreil6
"1
. ?am3ellini
""
entre otros, 6an adelantado ideas interesantes al res,ecto)
Si+uiendo la l-nea de ,ensamiento de estos autores . del ,resente tra3a7o, una
,ro,osici/n acerca de la inter,retaci/n de la determinaci/n del ,roceso salud'
en*ermedad tiene 1ue contem,lar la unidad de 0ste, tal como lo 6emos e5,uesto
anteriormente, . su car2cter do3le, 3iol/+ico . social) ) Esto si+ni*ica reconocer la
es,eci*icidad de cada uno . al mismo tiem,o anali4ar la relaci/n 1ue +uardan entre s-,
lo 1ue im,lica encontrar las *ormulaciones te/ricas . las cate+or-as 1ue nos ,ermitan
a3ordar su estudio cient-*icamente) Puede ,arecer un se<alamiento su,er*luo, ,ero el
ri+or cient-*ico de muc6os investi+adores m0dicos no se e5tiende al cam,o social .
tratan de 1ue su estudio no re1uiera de m2s 6erramientas 1ue el sentido com8n)
La evidencia em,-rica, tal como la 6emos e5,uesto, nos ,ermite demostrar 1ue
e5iste una relaci/n entre el ,roceso social . el ,roceso salud'en*ermedad) Sin
em3ar+o, esta o3servaci/n no resuelve ,or s- misma el car2cter de esta relaci/n, .a
1ue tenemos ,or un lado el ,roceso social ., ,or el otro, el ,roceso 3iol/+ico, sin 1ue
est0 inmediatamente visi3le c/mo el uno se tras*orma en el otro .a 1ue, ,ara as-
decirlo, nos en*rentamos a una 9ca7a ne+ra: en la cual lo social entra de un lado . los
3iol/+ico sale del otro, sin 1ue se se,a 1ue ocurre dentro de ella) Este es tal ve4 el
,ro3lema m2s candente ,ara la e5,licaci/n causal social del ,roceso salud'
en*ermedad)
Este ,ro3lema no est2 resuelto, ,ero la re*le5i/n acerca del car2cter del
,roceso salud'en*ermedad a3re al+unos caminos 1ue e5,lorar)
El 6ec6o de 6a3er ,recisado 1ue el ,roceso salud'en*ermedad tiene car2cter
6ist/rico en s- mismo, . no solamente ,or1ue est2 socialmente determinado, nos
,ermite ,lantear 1ue el v-nculo, ,or as- decirlo, entre el ,roceso social . el ,roceso
salud'en*ermedad 3iol/+ico est2 dado ,or ,rocesos ,articulares, 1ue son al mismo
tiem,o sociales . 3iol/+icos) Por e7em,lo, el modo concreto de tra3a7ar, cu.o car2cter
social el evidente, es al mismo tiem,o 3iol/+ico, .a 1ue im,lica determinada
actividad neuro'muscular, meta3/lica, etc) Otro e7em,lo ,odr-a ser el comer, .a 1ue
c/mo . 1u0 se come son 6ec6os sociales 1ue tienen su contra,arte 3iol/+ica) Este
modo de entender la relaci/n entre el ,roceso social . el ,roceso salud'en*ermedad
a,unta, ,or un lado, al 6ec6o de 1ue lo social tiene una 7erar1u-a distinta 1ue lo
3iol/+ico en la determinaci/n del ,roceso salud'en*ermedad ., ,or el otro, se o,one a
la conce,ci/n de 1ue lo social 8nicamente desencadena ,rocesos 3iol/+icos
inmuta3les . a6ist/ricos, . ,ermite e5,licar el car2cter social del ,roceso 3iol/+ico
mismo) As-, esta conce,tuali4aci/n nos ,ermite com,render c/mo cada *ormaci/n
social crea determinado ,atr/n de des+aste . re,roducci/n . su+iere un modo
concreto de desarrollar la investi+aci/n al res,ecto)
La se+unda vertiente ,ro3lem2tica 1ue es necesario a3ordar se re*iere a c/mo
e5,licar la +eneraci/n del momento del ,roceso salud'en*ermedad 1ue 6emos
de*inido como en*ermedad) Por lo ,ronto, vamos a de7ar de lado los as,ectos
o3viamente sociales #o sea, lo 1ue se re*iere al as,ecto ideol/+ico de la en*ermedad .
las circunstancias sociales 1ue 6acen 1ue determinado ,roceso 3iol/+ico inter*iera
con las acti'
#"C$ vidades cotidianas$, ,ara centrarnos en el ,roceso 3iol/+ico material) En ,rimer
lu+ar, es claro 1ue el ,ro,io ,atr/n social de des+aste . re,roducci/n 3iol/+ico
determina el marco dentro del cual la en*ermedad se +enera) Es en este conte5to 1ue
6a3r-a 1ue recu,erar la no es,eci*icidad etiol/+ica de lo social, e incluso el ,atr/n de
des+aste . re,roducci/n 3iol/+ico res,ecto a la en*ermedad, .a 1ue no se e5,resan en
cantidades ,atol/+icas es,ec-*icas sino en lo 1ue 6emos llamado el ,er*il ,atol/+ico,
1ue es una +ama am,lia de ,adecimientos es,ec-*icos m2s o menos 3ien de*inidos) A
,arte de la relaci/n entre el ,atr/n de des+aste're,roducci/n . la en*ermedad en la
cual la determinaci/n social se mani*iesta claramente, ,arece necesario ,ostular otros
mecanismos de trans*ormaci/n de lo social en 3iol/+ico) La ,re+unta clave ,ara
dilucidar este ,ro3lema, a nuestro ,arecer, se re*iere al car2cter +eneral o ,articular de
estos mecanismos, ,or1ue si son ,articulares, s/lo el estudio de los casos ,articulares
,uede revelar cu2les son)
Para 1ue los se<alamientos anteriores asuman su ,leno si+ni*icado, 6a. 1ue
e5,licitar de otra manera c/mo conce,tuali4amos el ,roceso salud'en*ermedad . su
articulaci/n con el ,roceso social) En t0rminos mu. +enerales, el ,roceso salud'
en*ermedad est2 determinado ,or el modo como el 6om3re se a,ro,ia de la naturale4a
en un momento dado,
"D
a,ro,iaci/n 1ue se reali4a ,or medio del ,roceso de tra3a7o
3asado en determinado desarrollo de las *uer4as ,roductivas . las relaciones sociales
de ,roducci/n) A nuestro ,arecer las cate+or-as sociales, tomadas del materialismo
6ist/rico, 1ue nos ,ermiten desarrollar esta ,ro,osici/n +eneral . ,ro*undi4ar .
enri1uecer la com,rensi/n de la ,ro3lem2tica de la esencia del ,roceso salud'
en*ermedad . su determinaci/n, son la clase social tal como lo ,ro,one Hreil6
"C
.
,roceso de tra3a7o, ,or ra4ones 1ue 6e desarrollado en otro tra3a7o)
"(
Sin em3ar+o,
,arece claro 1ue el *uturo desarrollo en este cam,o de,ende de las ,osi3ilidades de
em,render una investi+aci/n concreta ,ara ,oder alimentar . corre+ir el desarrollo
te/rico, .a 1ue muc6os de los ,ro3lemas candentes no ,ueden resolverse m2s 1ue a
trav0s de la ,r2ctica de investi+aci/n)
En la introducci/n de este tra3a7o se se<ala la necesidad de avan4ar de una
,osici/n de cr-tica a la e5,licaci/n 3iolo+ista de la en*ermedad 6acia la construcci/n
de una inter,retaci/n distinta del ,roceso salud'en*ermedad 1ue, teniendo como e7e su
car2cter social, ,uede im,ulsar la +eneraci/n de un nuevo conocimiento res,ecto a
0ste) La im,ortancia de esto no s/lo reside en 1ue ,uede a<adir al+unos elementos
novedosos, sino ,or1ue o*rece la ,osi3ilidad de a3ordar toda la ,ro3lem2tica de la
salud desde un 2n+ulo distinto, .a 1ue la a3orda como *en/meno colectivo . como
6ec6o social) Este en*o1ue tiene im,licaciones ,ro*undas ,ara la ,r2ctica, .a 1ue la
medicina 6os,italaria ,oco tiene 1ue ver con el ,roceso salud'en*ermedad en la
sociedad) Una nueva ,r2ctica, sin em3ar+o, no de,ende s/lo de una inter,retaci/n del
,roceso salud'en*ermedad sino de 1ue descanse so3re 3ases sociales 1ue la ,ueden
im,ulsar . sostener)
NOTAS
1) A)C) Laurell, 9Proceso de tra3a7o . salud:, Cuadernos Polticos) N8m) 1&, ,,) E'&1, 1&!)
") N) Illic6, Nmesis !dica, Harral Editores, Harcelona, ,,) 1D'DC, 1&()
D) "orld #ealt# $tatistics %nnual &'(), OMs, ,,) 1!E'1&, Fine3ra, 1&()
C) *p+ cit), ,,) 1A"'11D)
() 9Clasi*icaci/n internacional de la en*ermedad:, OMS, Fine3ra, 1E()
E) N) E.er . P) Sterlin+, 9Stress'related mortalit. and social or+ani4ation:, URPE Iol) , n8m) 1,
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1A) A) Celis . P) Nava, 9,a Patologa de la Pobre-a:, Revista M0dica del ;os,ital Feneral, N8m)
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1C) L) Conti, 9Estructura social . medicina:, en !edicina y $ociedad, Ed) Fontanella, Harcelona,
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1() N) Cassel, 9Ps.c6osocial ,rocess and stress% a t6eoretical *ormulation:, Inter+ Jour+ 5ealt#
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1E) A) Cueva, ,a teora mar6ista de las clases sociales, PCPS, UNAM, 1&()
1&) H) MacMa6on, ?)F), Principios y mtodos de epidemiologa, La Prensa M0dica Me5icana,
M05ico, 1&)
1!) Cassel, op+ cit+
1) N) Hreil6, E,idemiolo+-a% econom-a, medicina . ,ol-tica, Universidad Central, Tuito, ,,) 1"E'
1D", 1&)
"A) Cassel, op+ cit)
"1) Hreil6, op+ cit), ,,) 1E'"DD)
"") A) ?am3ellini Arouca, Contri3uiUVo ao analise e,idemiolW+ico dos accidentes de tr2nsito)
?esis de doctorado, Cam,inas, ,,) C'E1, 1&D)
"D) A)C) Laurell, 9Al+unos ,ro3lemas te/ricos . conce,tuales de la e,idemiolo+-a social:,
Re1ista Centroamericana de Ciencias de la $alud, Iol) D, N8m) E, 1&&)
"C) Hreil64 op+ cit+
"() A)C) Laurell, 9Proceso de tra3a7o . salud:, op+ cit+