INDICADORES DE MEDICIN DE

LOS DDHH
CONTEXTO FINANCIERO BSICO Y COMPROMISOS
PRESUPUESTARIOS DE LA SALUD DE ESPAA Y VENEZUELA







Autores /as:
Lialyn Rojas Mujica
Helena Martnez Bueno
Carmen Mormeneo Cortes
Alicia Sadetzki Santos
Miguel ngel Ortiz Rodrguez
Facilitadora: Dra. Laura Royo
2 de Octubre de 2013
2

INTRODUCCIN
Segn la Declaracin de Viena de 1993, los Derechos no son indivisibles, son
interdependientes, por lo cual se incluye a todos los derechos, tanto sociales, econmicos,
civiles y polticos. As se puede observar que las superadas polticas de ajuste de los 80 y
90, intentan volver a recuperar el papel de los Estados y sus responsabilidades frente a los
individuos, no tomndolos como sujetos pasivos, beneficiarios de algunos derechos, sino
como tutelares de derechos y receptores activos de polticas universales para plasmar los
mismos, como sealan Abramovich y Pautassi ( 2010 ). A su vez estos sujetos tienen
derechos a la participacin, a la exigibilidad de las leyes, y el Estado tiene una
responsabilizaran del cumplimiento de estas leyes.
En relacin a lo anterior se tiene que el nuevo abordaje es un enfoque de Derechos,
donde el Estado reconoce su actual fragmentacin y necesidad de superarla, y analizar los
resultados de las polticas diseadas y ejecutadas en torno a los derechos de una forma
progresiva. As es que Cunill (2010) habla de que la reduccin de la pobreza, es ya una
obligacin legal, y no una intencin con relativos resultados. En este mismo orden de
ideas acota Pautassi (2009) que no se ha logrado el suficiente desarrollo para monitorear
el cumplimiento de los Derechos. Pautassi seala como un vaco en las metas del Milenio,
o desigualdad olvidada , el tema de la desigualdad., segn lo sealara Fukuda Parr en el
2009, esta apreciacin tiene un importante impacto en las mediciones de los Derechos,
estas desigualdades evidentemente condicionaran todas las mediciones, pero de todos
modos se debe considerar ciertos mnimos exigibles, que no debieran ser excusados de
situacin de crisis de los diferentes pases, pues se debera recurrir a una mejor
distribucin interna y cooperacin entre los Estados.
En 1999 se aprob el Protocolo de la Declaracin de los DESC , en donde la OEA
encomienda en su artculo 19, informes peridicos, normas y solicito a CIDH que
proponga al Consejo permanente la construccin de indicadores, para analizar los
derechos. Es as que en el 2010 se elaboran indicadores y en el 2011 se presentan los
indicadores en una reunin tcnica convocada por Comisin de Asuntos Jurdicos. Para
3

ello se realizan estratgicamente dos agrupamientos de Derechos Derecho a la seguridad
social, salud y educacin, y un segundo agrupamiento que incluye el derecho al trabajo y
derechos sindicales, derecho a un medio ambiente sano, derecho a la alimentacin y
derecho a los beneficios de la cultura.
A tal efecto se definieron indicadores de estructura- de proceso y de resultados:
Los indicadores estructurales reflejan la ratificacin o aprobacin de instrumentos
jurdicos internacionales bsicos para facilitar la realizacin de un Derecho Humano
fundamental, debe incluir leyes y adems informacin relevante para entender si las
normas son operativas o no, o cual es la jerarqua de una agencia o institucin pblica..
Los indicadores de proceso buscan medir la calidad y magnitud de los esfuerzos
del Estado para implementar los Derechos, a travs de medicin del alcance, la cobertura
y el contenido de estrategias, planes, programas o polticas u otras actividades e
intervenciones realizadas para el cumplimiento de un derecho.
Los indicadores de resultado reflejan logros individuales y colectivos que indican el
estado de realizacin de un derecho humano en un determinado contexto, buscan medir el
impacto real de las estrategias, programas, intervenciones del Estado.

A la luz de lo antes expuesto se procedi a realizar la siguiente investigacin
tomando como referencia los pases de Espaa y Venezuela, para la elaboracin de los
indicadores de salud especficamente los destinados al contexto financiero bsico y
compromisos presupuestarios de la Salud en los pases antes sealados. Se hace necesario
sealar que para la construccin de los mismos se tuvo que acceder a las Estadsticas de
las Instituciones del Estado, de algunas Ongs defensoras de los Derechos humanos as
como informacin suministrada por organismos internacionales. Finalmente las y los
autores del presente trabajo esperamos que el mismo cumpla con las expectativas
asignadas y contribuya a la investigacin y fortalecimiento de los Derechos Humanos.

CUADRO N 1 INDICADOR ILUSTRATIVO SOBRE EL DERECHO A LA SALUD
EN VENEZUELA PERODO 2011 2013 (Declaracin Universal de Derechos
Humanos, art. 25 y Constitucin de la Republica Bolivariana de Venezuela, art 83)

DERECHO A LA SALUD ESTRUCTURALES PROCESOS RESULTADO





CONTEXTO
FINANCIERO
BSICO Y
COMPROMISO
S
PRESUPUESTA
RIOS





















Indicador











CARACTERSTICAS: Dado que
la salud es un derecho humano
fundamental, el presupuesto
pblico debe asegurar que el
Estado, este en capacidad de
garantizar este derecho a todos los
habitantes del territorio
Venezolano.

Indica y garantiza la posibilidad de
que la poblacin pueda tener
acceso a los servicios de salud.

El Plan de Desarrollo Econmico
y Social de la Nacin 2001-2007 y
Proyecto Nacional Econmico y
Social Simn Bolvar (2007-2013),
garantizan la progresividad de este
derecho.


Porcentaje del Gasto Pblico
Social destinado a salud

Gasto pblico social asignado al
sector salud equivale al 8% del
presupuesto nacional 2013
Fuente: CADIVI

Gasto Pblico per cpita en
atencin a la salud

Gasto en salud per cpita (US$):
Para este indicador, El Banco Mundial
proporciona datos para Venezuela
desde 1998 a 2012. El valor medio
para Venezuela durante ese perodo
fue de 594,5 US$ con un mximo de
634 US$ en 1998 y un mnimo de 555

Fuente: INE , BCV y CENDAS , datos durante el
periodo 2011 -2013
El cuadro arriba mostrado, se diseo tomando en
cuenta el indicador de salarios mnimo en Venezuela
discriminndolo en 3 quintiles donde el I quintil
refleja el salario mnimo actual y el III quintil es el
equivalente a 4 salarios mnimos, siendo el II quintil

Quintil de
ingreso
basados en
Bs

Ingreso al
hogar en
Bs

%
INGRESO
PER
CAPITA
Porcentaje
promedio de
ingresos del
hogar
gastados en
salud
I QUINTIL 2661 BS 5.7 47,89 Bs
II QUINTIL 6654 BS 15.9 119,772 Bs
IIIQUINTIL 10648 BS 44.8 191,664 Bs
5


















CONTEXTO
FINANCIERO
BSICO Y
COMPROMISO
S
PRESUPUESTA
RIOS






















Indicador












POBLACIN: El ndice actual de
la Poblacin Venezolana es de
29.718.357 habitantes. (INE 2012)

BASES LEGALES:
Venezuela ratific el de Pacto
Internacional de DESC en
1978 y la constitucin nacional
de 1999 ampla este principio en
su art 83 el cual expone: La
salud es un derecho social
fundamental, obligacin del
Estado, que lo garantizar como
parte del derecho a la vida. El
Estado promover y
desarrollar polticas orientadas
a elevar la calidad de vida, el
bienestar colectivo y el acceso a
los servicios. Todas las personas
tienen derecho a la proteccin
de la salud, as como el deber de
US$ en 2012.
la media entre ambos. As mismo se observa un
nfimo monto en Bs del gasto Vs ingreso destinado
al gasto de salud en el hogar, lo cual se traduce
segn estudio de CENDAS FM ao 2012 : El
crecimiento de la participacin de cuidado personal
y alquiler de vivienda en la canasta bsica familiar ha
reducido el peso que tienen en el indicador rubros
como alimentos y bebidas, que pas de 46,3% a
44,3%; servicios pblicos, de 12,5% a 10,1%;
educacin, de 7,9% a 7,2%; vestido y calzado, de
5,9% a 4,5%; y salud, de 2,5% a 1,8%.
Salario insuficiente. En los ltimos 3 aos se ha
agrandado la diferencia entre el salario mnimo y el
costo de la cesta bsica. En agosto de 2008 se
necesitaban 3,9 sueldos base para comprar todos los
bienes y servicios que integran el indicador, mientras
que en igual mes de 2011 se requieren 5,3, segn el
Cendas-FVM.
Se puede apreciar que el Venezolano est haciendo
mayor uso del sistema de salud pblica nacional en
6














CONTEXTO
FINANCIERO
BSICO Y
COMPROMISO
S
PRESUPUESTA
RIOS

























Indicador











participar activamente en su
promocin y defensa, y el de
cumplir con las medidas
sanitarias y de saneamiento que
establezca la ley, de
conformidad con los tratados y
convenios internacionales
suscritos y ratificados por la
Repblica.
FUENTES :

Instituto Nacional de
Estadsticas (INE)

Oficina Nacional de
Presupuesto (ONAPRE)

Ministerio del Poder
Popular para la salud

Ley de la Ejecucin
Nacional Presupuestaria
2013.

Comisin de
Administracin de Divisas
(CADIVI)
todos sus niveles y modalidades, debido al
incremento de los costos de Seguros de HCM ,
atencin medica y hospitalaria privada as como en
las medicinas y otros insumos.
Para la elaboracin de este indicador el cual result
muy complicado de construir por tener poca
informacin oficial actualizada al respecto, se
procedi a analizar detalladamente las estadsticas
presentadas por el Estado y por Ongs , as como la
ayuda de un experto.


7














CONTEXTO
FINANCIERO
BSICO Y
COMPROMISO
S
PRESUPUESTA
RIOS
























Indicador

Porcentajes de financiamiento
del sector salud

La Ley de Presupuesto para el
ejercicio fiscal del ao 2013,
alcanza 396.406 millones de
bolvares.

El presupuesto asignado para el
rea de la Salud en 2013 es de
Bs 31.644,5 millones de
bolvares.




Seales de
progreso








Creacin de la Misin Barrio
Adentro en 2003, que da inicio al
proceso de transformacin de la red
sanitaria-asistencial y sienta las bases
del Modelo de Atencin Integral y
la creacin de la Misin Milagro
ambas con presupuesto propio.
Se han formado 12 mil 898
nuevos mdicos integrales
comunitarios a travs del
convenio Cuba Venezuela
Existen 551 Centros de Atencin
Integral (CDI), 33 Centros de
Alta Tecnologa (CAT), 459
pticas populares , construidos y
funcionando
3.019 sillones odontolgicos y
6.702 consultorios mdicos
populares construidos y
funcionando
Disminucin del ndice de la mortalidad infantil de
nios menores de 5 aos de 31,32 (1998) a 15,98
por cada 1000 nv
Aumento de la Esperanza de vida al nacer de
72,96 (1998) a 74,30 (2011)
Aumento de las consultas por atencin primaria
(Programa Barrio Adentro)
1.722.321 vidas salvadas durante los aos 2003 y
noviembre 2011 a travs del programa barrio
adentro
71.180.938 casos de emergencia atendidos
12.819.964 casos visto en consulta 444.728.284
exmenes realizados en los Centro de diagnostico
8

















CONTEXTO
FINANCIERO
BSICO Y
COMPROMISO
S
PRESUPUESTA
RIOS












Seales
de
progreso
Misin Milagro ha realizado 480
millones de exmenes y ha
atendido 36 millones de
consultas por optometra y
pticas.
Aumento del acceso gratuito a la
salud desde la atencin primaria
hasta la atencin especializada,
rehabilitacin y centros de
diagnostico con la creacin y
dotacin de centros asistenciales
Aumento de la Esperanza de vida
al nacer
Aumento de las consultas por
atencin primaria (Programa
Barrio Adentro)
Aumento de vidas salvadas a
travs del Programa Barrio
Adentro
integral (CDI) (2011)
14.411.937 de consultas realizadas , 278.622
pacientes en rehabilitacin, 621.322.444
tratamientos aplicados en las Salas de
rehabilitacin integral (2011)
26.127.918 Exmenes realizados en los centro de
alta tecnologa (2011)
Fuente: Ministerio del PP para la Salud y el
INE

9

Disminucin del ndice de la
mortalidad infantil de los menores
de 5 aos
Fuente: Ministerio del PP para
la Salud y el INE (2011 -2012)
FUENTE: Lialyn Rojas , Caracas Venezuela 2013, basada en los anlisis de los datos suministrados por el INE, MPPSalud, la ONAPRE,
CADIVI y El Poder Legislativo.
DESCRIPCIN DEL SISTEMA DE SALUD EN VENEZUELA
El sistema de salud de Venezuela est conformado por un sector pblico y un sector
privado. El sector pblico est constituido por el Ministerio del Poder Popular para la
Salud (MS), los organismos de salud descentralizados y las instituciones de la seguridad
social, principalmente el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto
de Previsin Social de las Fuerzas Armadas (IPSFA), el Instituto de Previsin y Asistencia
Social del Ministerio de Educacin, Cultura y Deportes (IPASME), Petrleos de
Venezuela (PDVSA) y universidades. Es importante para la comprensin de sistema de
salud Venezolano no dejar pasar por alto las Misiones Sociales : Misin Barrio Adentro,
Misin Milagro y Misin Sonrisa, las cuales surgen en el 2003 con el fin, la primera de
constituirse en una alternativa y reimpulso del sistema de atencin primaria de salud y las
segundas como el objetivo especifico de atacar las necesidades de la poblacin en materia
de oftalmologa y odontologa
El sector privado est constituido por quienes prestan sus servicios a cambio de
pago directo y por compaas de seguros de salud (HCM) . El MS se financia con recursos
del gobierno central, estados y municipios. El IVSS se financia con cotizaciones
patronales, cotizaciones de los trabajadores y con aportes del gobierno. Ambas
instituciones cuentan con su propia red de atencin ambulatoria y hospitalaria. El
IPASME, IPSFA y las universidades se financian con aportes de los empleadores y de los
trabajadores. Tambin cuentan con su propia red de establecimientos para atencin
ambulatoria, pero contratan los servicios de hospitalizacin principalmente con el sector
privado, a excepcin del IPSFA que cuenta con su red de hospitales. Las empresas
pblicas como Petrleos de Venezuela (PDVSA) contratan servicios privados de salud. El
sector privado se financia con el pago directo de los usuarios al momento de recibir los
servicios o a travs del pago de primas de seguros de salud. La atencin se ofrece en
consultorios y clnicas privadas.
Entonces se tiene segn la investigacin realizada un avance significativo en el
sector publico de la salud del pas, mas sin embargo el acceso a ella debido a los recientes
11

problemas financieros se ve colapsado, aunndole a esta situacin la disminucin del
poder adquisitivo del venezolano en los ltimos dos aos que merma significativamente el
acceso a seguros HCM y clnicas privadas.
A manera de conclusin es importante acotar que para la realizacin del presente
trabajo se tuvo que hacer uso de la informacin estadstica suministrada en gran parte por
el Estado Venezolano, el Banco Mundial y el Centro de Documentacin y Anlisis Social
de la Federacin Venezolana de Maestros (CENDAS FM). Se hace necesario sealar que
aunque en su mayora los datos estadsticos y presupuestarios fueron de fcil acceso, sin
embargo para la construccin del ltimo indicador resultados se hizo dificultoso
recabar la informacin y el mismo tuvo que construirse con la ayuda de un experto,
debido a los mltiples factores que intervienen en la formulacin de este . As mismo se
puede considerar que el presente ejercicio constituye una herramienta provechosa que
permite visualizar de forma ms sencilla la aplicacin de las polticas pblicas de un pas
y la medicin de su impacto en la poblacin, con relacin a las garantas de sus Derechos
Humanos fundamentales y el acceso a las mismas.

DERECHO A LA SALUD ESTRUCTURALES PROCESOS RESULTADO





CONTEXTO
FINANCIER
O BSICO Y
COMPROMI
SOS
PRESUPUES
TARIOS








Indicador



CARACTERSTICAS:
El Sistema Nacional de Salud (SNS) se
caracterizaba por dos rasgos principa-
les: el acceso universal a la sanidad
de todos los ciudadanos espaoles y
la transferencia ntegra de las
competencias sanitarias a las
comunidades autnomas espaolas
en un proceso que finaliz en 2002.





A 1 de enero de 2013, la poblacin
residente en Espaa se situ en
46.704.314 habitantes, un 0,2%
menos que a comienzos de 2012. Se
trata del primer descenso de


Porcentaje del Gasto Pblico Social
destinado a salud

En 2011, el gasto sanitario
represent un 9,3 por ciento del
producto interior bruto (PIB).

En relacin a la poblacin, el gasto
sanitario total aument de 1.978
euros por habitante en 2007 a 2.095
euros por habitante en 2011

Financiacin del Gasto en Sanidad

Las administraciones pblicas fueron
responsables del 73,0 % del gasto
sanitario mientras que el sector
privado contribuy al 27,0 %restante
(Fuente: Sistema de cuentas de salud
2011. Ministerio de Sanidad,
-




Gasto total
Gasto
medio por
hogar
Gasto medio
por persona
ndice sobre
la media del
gasto medio
por persona
2012 2012 2012 2012
Total 506.309.878,72 28.294,50 11.037,89 100,00
Hast
a 499
euros
11.497.954,43 13.340,71 6.425,62 58,21
De
500 a
999
euros
57.994.412,81 16.397,56 8.507,23 77,07
CUADRO N 2 INDICADOR ILUSTRATIVO SOBRE EL DERECHO A LA SALUD EN ESPAA
(Declaracin Universal de Derechos Humanos, art. 25 )

13

poblacin en Espaa desde que se
dispone de datos anuales (la serie se
inicia en 1971).


BASES LEGALES:
A) Inernacionales
Espaa ha ratificado el Protocolo
Facultativo del Pacto Internacional
sobre Derechos Econmicos, Sociales
y Culturales (PIDESC)

B) Nacionales
La regulacin de las acciones que
permiten hacer efectivo el derecho a
la proteccin de la salud se recogen
en un conjunto de normas con rango
de Ley: Ley General de Sanidad
(1986), Ley de cohesin y calidad del
Sistema Nacional de Salud (2003), Ley
de garantas y uso racional del
Servicios Sociales e Igualdad).


En 2011, las administraciones
regionales, con una participacin del
91,5 por ciento, son los agentes que
soportaron una mayor carga en la
financiacin sanitaria pblica

En 2011 los hogares, con una
participacin del 76,6 por ciento,
fueron los agentes que soportaron el
mayor peso en la financiacin
sanitaria privada.


Gasto Pblico per cpita en
atencin a la salud

En 2012, el gasto pblico en salud
per capita fue de 1,273 euros




De
1.000
a
1.499
euros
85.150.169,83 22.541,33 9.491,01 85,99
De
1.500
a
1.999
euros
82.720.697,00 27.486,20 10.500,12 95,13
De
2.000
a
2.499
euros
74.171.616,34 32.047,65 11.489,50 104,09
De
2.500
a
2.999
euros
71.855.108,69 37.914,74 12.532,26 113,54
De
3.000
a
4.999
euros
96.392.974,24 46.145,30 14.243,15 129,04
5.000
euros
o
ms
26.526.945,38 64.683,64 18.205,86 164,94
14




medicamento (2006), Ley General de
Salud Pblica (2011) y el Real
Decreto-Ley de medidas urgentes
para la sostenibilidad del Sistema
Nacional de Salud y mejora de la
calidad y la seguridad (2012).
Ley 17/2012, de 27 de diciembre, de
Presupuestos Generales del Estado
para el ao 2013. Fija en
3.855.771,110 euros el crdito para la
poltica de Sanidad. En el Captulo II
relativo a la Gestin presupuestaria
de la Sanidad y de los Servicios
Sociales, se recogen competencias
especficas en materia de
modificaciones presupuestarias en el
mbito del Instituto Nacional de
Gestin Sanitaria y del Instituto de
Mayores y Servicios Sociales.


FUENTES :

Instituto Nacional de


Gasto medio por hogar en 2012: 28.152 y gasto
medio en salud: 897 ( 3,18%) fuente: INE

Porcentaje promedio de ingresos del hogar
gastados en salud segn quintil de ingreso per
capita familiar: 13,18% ( por hogar


15




Estadsticas (INE)
Boletn Oficial del Estado








Seales de
progreso

El Real Decreto-Ley supone un
retroceso en la universalidad del
acceso al derecho a la salud
(antes reconocido en la Ley
General de Salud Pblica
33/2011).
Otra seal de retroceso es la
actualizacin del Plan de
Estabilidad del Reino de Espaa
2012-15, presentado a la Unin
Europea en 2012, reduce el
El gasto sanitario total per cpita en
Espaa se situ en 3,067 USD frente
a la media de los pases de la OCDE
que alcanz los 3,223 USD



La reforma legal ha dejado sin tarjetas
sanitarias a 873.000 personas migrantes2,
impidiendo o dificultando enormemente su
acceso al sistema sanitario e incluso
poniendo en ocasiones su vida en riesgo.
(Fuente: El laberinto de la exclusin sanitaria Vulneraciones
del derecho a la salud en las Islas Baleares. Amnista
Internacional.julio 2012)

No todos los ciudadanos espaoles estn en
igualdad de oportunidades de acceso al
16


Fuente : Helena Martnez Bueno Y Carmen Mormeneo Cortes ( 2013) elaboracin propia

porcentaje del gasto pblico en
sanidad al 5,1% del PIB ( el
anterior de 6,5 % ya se situaba
por debajo de media de la UE-
15).
Reduccin de los presupuestos
destinados a sanidad.

derecho a la salud dado que la financiacin
autonmica es irregular en el territorio
nacional.



ANLISIS CASO ESPAA
DERECHO A LA SALUD
Contexto financiero bsico y compromiso presupuestario
El derecho a la salud viene recogido en la Declaracin Universal de los Derechos
Humanos, donde se reconoce que toda persona tiene derecho a un nivel de vida
adecuado que le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la
alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales
necesarios (artculo 25.1).
El Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (PIDESC),
en vigor desde 1976 y del que Espaa es parte, establece que los Estados partes en el
presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del ms alto nivel posible
de salud fsica y mental (artculo 12.1).
El derecho a la salud se encuentra recogido en otros tratados internacionales,
como la Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra
la Mujer de 1979 o la Convencin sobre Derechos del Nio del ao 1989
La Constitucin Espaola de 1978 establece, en su artculo 43, el derecho a la
proteccin de la salud y a la atencin sanitaria de todos los ciudadanos.
El Sistema Nacional de Salud (SNS) se caracterizaba por dos rasgos principales: el
acceso universal a la sanidad de todos los ciudadanos espaoles y la transferencia ntegra
de las competencias sanitarias a las comunidades autnomas espaolas en un proceso que
finaliz en 2002.


18

El cuadro N1 (ver anexos) , ilustra la distribucin de competencias de las
Administraciones Pblicas en materia sanitaria.
La poblacin cubierta, tiene derecho al acceso gratuito a una cartera bastante
amplia de servicios y prestaciones, que no obstante, presenta determinadas limitaciones en
la asistencia de larga duracin y en los servicios dentales, as como cierta diversidad
regional en el caso de algunas prestaciones concretas.
La evolucin del Sistema Nacional de Salud moderno comenz con la llegada de la
democracia a finales de los aos 70 del pasado siglo. Las reformas sanitarias de la dcada
de los 80 tuvieron como principal objetivo la ampliacin de la cobertura y del acceso a los
servicios sanitarios, completando as la transicin desde un sistema de seguridad social
restringido heredado del rgimen franquista hasta un servicio nacional de salud de
cobertura universal financiado a travs de impuestos. Como consecuencia del contexto
econmico imperante en los aos 90, las reformas de esta dcada se centraron en la
contencin de los costes y la innovacin en la gestin, con cierto retraso con respecto al
resto de pases occidentales, pero siguiendo prcticamente la misma lnea.
Las reformas ms recientes, que se pusieron en prctica en la primera dcada del
siglo XXI, son bastante distintas, tanto por su naturaleza como por su finalidad, de los
anteriores esfuerzos reformistas.
I. SISTEMA DE ELABORACIN DE DATOS
El Sistema de Cuentas de Salud (SCS) es una operacin estadstica que se realiza en
Espaa desde 2005, a cargo de la Subdireccin General de Cartera Bsica de Servicios del
Sistema Nacional de Salud y Fondo de Cohesin del Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad. El SCS, que se elabora de acuerdo con el manual A System of Health
Accounts publicado por la OCDE en el ao 20002, descansa en un esquema triaxial a
partir del cual se desarrolla la estructura de cuentas y clasificaciones: funciones,
proveedores y financiadores.
19

El SCS ha sido adoptado por OCDE, Eurostat y OMS como referente para la
recogida y tratamiento de la informacin sobre gasto sanitario, de cara a hacerla
comparable entre los pases miembros de estas organizaciones. Las principales fuentes de
informacin del SCS son, para el gasto pblico, la Estadstica de Gasto Sanitario Pblico
(EGSP), que elabora la Subdireccin General de Cartera Bsica de Servicios y Fondo de
Cohesin del Departamento, y, para el gasto privado, el gasto en consumo final en sanidad
de los hogares, que proporciona el Instituto Nacional de Estadstica a travs de las
Cuentas Nacionales.
El Instituto Nacional de Estadstica es un organismo autnomo de carcter
administrativo, con personalidad jurdica y patrimonio propio, adscrito al Ministerio de
Economa y Competitividad a travs de la Secretara de Estado de Economa y Apoyo a la
Empresa. Por ley tiene un papel destacado en la actividad estadstica pblica siendo el
responsable de la realizacin de las operaciones estadsticas de gran envergadura (censos
demogrficos y econmicos, cuentas nacionales, estadsticas demogrficas y sociales,
indicadores econmicos y sociales, coordinacin y mantenimiento de los directorios de
empresas, Censo Electoral entre otras).
II. UTILIZACIN DE LOS INDICADORES DE PROGRESO PARA
MEDICIN DE DERECHOS CONTEMPLADOS EN EL PROTOCOLO
DE SAN SALVADOR
II.1. Indicador estructural: Caractersticas, fuentes y porcentajes de financiamiento
del sector salud
Caractersticas del Gasto sanitario
La Estadstica del Gasto Sanitario Pblico (EGSP) es una operacin estadstica, incluida
en el Plan Estadstico Nacional con la denominacin de Cuentas Satlites del Gasto
Sanitario Pblico, que se realiza en Espaa desde 1988.
20

La EGSP establece unos criterios de clasificacin econmica de los gastos basados
en los conceptos presupuestarios, unos criterios de clasificacin funcional basados en la
Clasificacin de las Funciones de las Administraciones Pblicas y una clasificacin
sectorial siguiendo las delimitaciones de los sectores institucionales definidos en el Sistema
Europeo de Cuentas Nacionales y Regionales (SEC-95).
El gasto sanitario pblico desde la ptica de la clasificacin econmica incluye:
remuneracin de personal, consumo intermedio, consumo de capital fijo, conciertos,
transferencias corrientes y gasto de capital;segn la clasificacin funcional: servicios
hospitalarios y especializados; servicios primarios de salud; servicios de salud pblica,
servicios colectivos de salud; farmacia; traslado, prtesis y aparatos teraputicos y gasto de
capital; y por ltimo, segn clasificacin sectorial: Administracin Central; Sistema de
Seguridad Social; Mutualidades de funcionarios; Comunidades Autnomas; Ciudades con
Estatuto de Autonoma ( Ceuta y Melilla) y Corporaciones Locales (ayuntamientos). Ver
tabla anexa N 1
La media anual de crecimiento del gasto sanitario total en el periodo 2007-2011 fue
de un 2,5 por ciento. Desde 2009, ao en que finaliz la tendencia alcista que vena
experimentando histricamente el gasto sanitario, el gasto de las administraciones pblicas
disminuy un 4,2 por ciento, lo que traduce el efecto de las medidas extraordinarias para la
reduccin del dficit pblico adoptadas a partir de mayo de 2010 a consecuencia de la
crisis econmica.
En el quinquenio 2007-2011, la participacin del gasto pblico en el total del gasto
sanitario subi 1,1 puntos porcentuales, ya que pas de un 71,9 por ciento en 2007 a un
73,0 por ciento en 2011. En Espaa, en 2011, el gasto sanitario represent un 9,3 por
ciento del producto interior bruto (PIB): un 6,8 por ciento financiado con recursos
pblicos y un 2,5 por ciento con recursos privados.
En 2011, el gasto sanitario pblico y el gasto sanitario privado en Espaa
sumaron 72.217 millones de euros y 26.643 millones de euros , respectivamente. Esto es,
21

las administraciones pblicas fueron responsables del 73,0 % del gasto sanitario mientras
que el sector privado contribuy al 27,0 % restante (Fuente: Sistema de cuentas de salud
2011. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad).
En cuanto a la distribucin del gasto sanitario pblico, en 2011 podemos decir que
segn la clasificacin econmica, un 44,9 por ciento del gasto sanitario pblico se destin
a cubrir las remuneraciones de los trabajadores del sector. Le siguieron en importancia los
gastos en consumo intermedio, con un 22,1 por ciento, los gastos en trasferencias
corrientes, que supusieron un 19,3 por ciento, y los gastos en compras al sector privado a
travs de conciertos, que representaron un 11,0 por ciento del gasto sanitario pblico.
La funcin que mayor peso tuvo en el mbito de la asistencia sanitaria pblica fue
la de los servicios hospitalarios y especializados, que representaron un 58,3 por ciento del
gasto total consolidado en el ao 2011; adems, cabe destacar el gasto en farmacia, con un
18,1 por ciento, y los servicios primarios de salud, con un 15,1 por ciento. Los datos segn
la clasificacin sectorial mostraron que el sector Comunidades Autnomas fue
responsable del 91,8 por ciento del total del gasto y que un 45,0 por ciento del gasto
sanitario pblico del sector fue sido originado por tres comunidades autnomas: Catalua,
Andaluca y Madrid3.
Fuentes y porcentajes de financiacin
La mayor parte del gasto sanitario se financia con fondos pblicos. El porcentaje
concreto se redujo progresivamente entre 1980 y 2000 y permaneci estable,
aproximadamente en el 71%, durante la ltima dcada. En cuanto a la contribucin
privada al gasto sanitario total era del 21,3% en 1990. Para 2005 este porcentaje haba
registrado un significativo incremento, hasta el 30%, nivel al que se ha mantenido, con

3
Fuente: Principales resultados. Estadstica anual de gasto pblico sanitario.2012 Unidad responsable de la
Estadstica de Gasto Sanitario Pblico. Direccin General de Cartera Bsica de Servicios del SNS y
Farmacia.Secretara General de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. NOTA:
no tiene en cuenta a corporaciones locales ni a Melilla por no contar con datos el momento de elaboracin.
22

ligeros descensos, a partir de ese ao. La introduccin de incentivos fiscales para estimular
el mercado de seguros privados en la segunda mitad de la dcada de los 90 puede explicar
en parte este fenmeno. Por ltimo conviene sealar que las administraciones pblicas
financian servicios de asistencia sanitaria que se prestan no slo con produccin propia
sino tambin mediante la contratacin o concierto de medios privados de produccin.
Gasto sanitario segn agente de financiacin
Sector pblico
En 2011, las administraciones regionales, con una participacin del 91,5 por
ciento, son los agentes que soportaron una mayor carga en la financiacin sanitaria
pblica. Por su parte, las administraciones de la seguridad social que en este esquema de
clasificacin incluyen a las mutualidades de funcionarios (MUFACE, ISFAS y
MUGEJU) contribuyeron al 6,5 por ciento del gasto sanitario pblico. El menor peso
recay sobre la administracin central, un 0,7 por ciento. Ver tala anexa N 2
Sector privado
Se observa que en 2011 los hogares, con una participacin del 76,6 por ciento,
fueron los agentes que soportaron el mayor peso en la financiacin sanitaria privada. Ver
tabla anexa N 3
II. 2 Indicadores de proceso: Porcentaje del Gasto Pblico Social destinado a
salud y Gasto Pblico per capita en atencin a la salud
El gasto sanitario en Espaa ha seguido las tendencias alcistas internacionales, tanto en
trminos del gasto per capita como del gasto como porcentaje del PIB.
La media anual de crecimiento del gasto sanitario pblico en el quinquenio 2007-2011 fue
de un 2,9 por ciento. En este mismo perodo, el PIB creci, en trminos medios anuales,
un 0,2 por ciento (Fuente: Estadstica de Gasto Sanitario Pblico 2011: Principales
resultados).
23

En relacin a la poblacin, el gasto sanitario total aument de 1.978 euros por habitante
en 2007 a 2.095 euros por habitante en 2011, lo que supone un incremento anual medio
del 1,4 por ciento en el quinquenio. Ver tablas anexas N 5 y N 6
II.3 Indicador de resultado: Porcentaje promedio de ingresos del hogar gastados en
salud segn quintil de ingreso per capita familiar . El mismo se explica por si solo en
tablas anexas N 7, N 8; N 9, N10 y N 11
II. 4 La Sanidad en Espaa en tiempos de crisis
Desde el inicio de la crisis, Espaa triplica su tasa de desempleo, que en 2012 era,
con diferencia, la ms alta en la UE-1519. La cada del empleo y el PIB reduce un 6% los
ingresos pblicos en 2009-2010 (slo superada por Irlanda) y aumenta un 3% el gasto en
subsidios (debido al esfuerzo contracclico del Gobierno central). El agotamiento de los
supervits generados en la Tesorera de la Seguridad Social durante la etapa de crecimiento
se traduce en un rpido endeudamiento y sita el balance fiscal en Espaa (y en Irlanda y
EE.UU.) en los tres ltimos puestos de la OCDE: se pasa de pequeos supervits (Espaa
e Irlanda) o dficits (EE.UU.) en 2007 a grandes dficits de hasta el 10% del PIB en 2010.
El nuevo sistema se aleja del anterior modelo, que estableca fondos finalistas para
la asistencia sanitaria, en tanto en cuanto integra la financiacin sanitaria en el sistema de
financiacin general de las comunidades autnomas.
El lema de las reformas de la ltima dcada podra ser coordinacin y cohesin
tras la descentralizacin. La finalizacin del traspaso pleno de las competencias en
materia de salud a las comunidades autnomas se tradujo en una bsqueda de mecanismos
para equilibrar la tensin entre la federalizacin (poltica basada en intereses regionales) y
un punto de vista nacional coherente que garantice la igualdad de derechos de los
espaoles con independencia de comunidad autnoma en la que residan. Probablemente
ste sea uno de los aspectos ms llamativos de este proceso de reforma: parece que la
organizacin de la coordinacin y la cohesin ha sido una prioridad a posteriori, impuesta
por la realidad de los hechos, y no una condicin previa integrada en el proceso de
24

transferencia de las competencias. De hecho, el momento en que se tomaron las
decisiones polticas clave denota que el enfoque de la reforma tiene un carcter ms
reactivo que proactivo.
El artculo 10 de la Ley de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud,
establece que la financiacin de la Sanidad Pblica en Espaa es responsabilidad de las
comunidades autnomas de conformidad con los acuerdos de transferencias y el actual
sistema de financiacin autonmica, sin perjuicio de la existencia de un tercero obligado al
pago. La suficiencia para la financiacin de las prestaciones viene determinada por los
recursos asignados a las comunidades autnomas conforme a lo establecido en las leyes de
financiacin
El Real Decreto-ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad
del Sistema Nacional de Salud, de 20 de abril, introduce recortes estructurales asimtricos
en derechos e inicia la vuelta al modelo de Seguridad Social introducido en Espaa por el
general Franco (y en Centroeuropa por el canciller Bismarck y la democracia cristiana),
que preserva la desigualdad estructural del mercado laboral, as como la subordinacin de
la mujer en el seno de la familia tradicional. Considerado por muchos como una ruptura
del acuerdo constitucional, supone adems una ruptura de la pauta europea de polticas
sociales universales y contracclicas1, sin precedentes en Espaa o en la UE-15. La
reforma de 2012 introduce nuevas debilidades estructurales en el SNS y refuerza las
histricas, lo que supone un retroceso efectivo en derechos sociales bsicos.
El decreto y el plan de recortes de 2012 representan por ello una ruptura radical
con la pauta previa de baja presupuestacin pblica y medidas tmidas de fomento de la
huida al sector privado (por ejemplo, incentivos fiscales al aseguramiento privado y a los
seguros de empresa; transferencia de poder a las mutuas privadas de accidentes del trabajo;
mantenimiento de derechos asimtricos a travs de MUFACE, etc.).


25

II.5 Seales de progreso
Algunas reflexiones y aclaraciones previas
La propuesta metodolgica elaborada por el Grupo de Trabajo de la Comisin
Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) para el sistema de monitoreo de informes
peridicos establecido en el artculo 19 del Protocolo de San Salvador, introduce las
seales de progreso
4
, como herramienta novedosa para capturar la dimensin
cualitativa.
A diferencia de los indicadores sociales cuantitativos que - como seala
Abramovich en Lineamientos para la elaboracin de indicadores de progreso en materia
de derechos econmicos, sociales y culturales - derivan de mtodos que recogen
informacin principalmente en formato numrico o en categoras precodificadas, los
procedimientos y tcnicas analticas cualitativas no posibilitan una estandarizacin. Su
objetivo es captar la interpretacin de la realidad que efecta el propio actor social y el
significado que ste otorga a los cambios que se suceden, y que resultan interesantes para
comprender los hechos y ver si se avanza para alcanzar los objetivos. Entendido as, no es
irrelevante la formulacin de las preguntas, como tampoco lo es la seleccin de quienes
deben proporcionar las respuestas.
Desde un enfoque de derechos, la responsabilidad en torno a la realizacin de los
derechos es compartida entre el Estado y la sociedad civil: el primero por ser el que tiene
la obligacin de respetar, proteger y garantizar los derechos, y la segunda porque tiene la
responsabilidad de vigilar y exigir al Estado el cumplimiento de sus obligaciones. Las
seales, de progreso o no, no deberan construirse nicamente a partir de la interpretacin
de los cambios que hace uno de los actores sociales, el Estado en este caso, por tratarse
precisamente de capturar una dimensin cualitativa y por ende subjetiva de esa realidad.
En el caso espaol ya descrito, la interpretacin oficialista de la necesidad de realizar

4
Se trata de una interpretacin y adaptacin del concepto elaborado por Earl, Carden y Smutyl en el marco
metodolgico elaborado para facilitar mecanismos de planificacin, seguimiento y evaluacin, y conocido
como Mapeo de Alcances.
26

recortes no solo en las prestaciones y servicios, sino en la cobertura poblacional del
derecho, expulsando del sistema pblico de salud a quienes no acreditan su condicin de
asegurado, es bien distinta a la que hacen en no solo los cientos de miles de personas
privadas de una cobertura de la que gozaban hasta ayer, sino profesionales del campo de la
salud que desobedecen, pese a las sanciones, la nueva normativa, voces acadmicas y
millones de ciudadanas y ciudadanos indignados. Entonces qu preguntar y a quin?. Al
venir condicionado el qu con la formulacin de la seal del progreso, queda el margen
tan solo para el quin. Como en este ejercicio se trata de valorar la idoneidad de los
indicadores y las seales de progreso en s, y no existiendo una consigna especfica que nos
indique que la informacin debe presentarse bajo el supuesto de que somos el Estado,
hemos decidido, utilizar las seales de progreso para intentar captar la interpretacin que
otros actores sociales, en este caso la academia y las organizaciones de defensa de los
derechos humanos, estn haciendo del momento y de los cambios que estn
producindose.
Estas son por tanto algunas de las fuentes utilizadas para la construccin de esa
interpretacin de la realidad y los impactos de las polticas pblicas que pretenden capturar
las seales de progreso: Observatorio Social de Espaa, Centro de Investigaciones
Sociolgicas, Amnista Internacional, Mdicos del Mundo, y voces acadmicas como
Vincen Navarro o Jose Manuel Repullo. Tambin se menciona la posicin del Tribunal
Constitucional a travs del Auto 239/2012, de 12 de diciembre de 2012. La informacin se
presenta en trminos narrativos, posibilidad que deja abierta el propio documento del
Grupo de Trabajo
5
.
Por ltimo recordar que, si bien se encuentran formuladas en clave de progreso, en
atencin al principio de progresividad y no regresividad de los derechos humanos, la
utilizacin de estas seales permite sin embargo identificar escenarios tanto positivos en
trminos de avance como negativos y de amenaza de retroceso.

5
GT/PSS/doc2/11 rev.2 , prrafo 25
27

II.5.1 Seal de progreso solicitada: relacin entre crecimiento econmico y
cobertura en salud en los ltimos 5 aos
1) Revisin de la cobertura poblacional del sistema nacional de salud a raz de
la crisis
La Constitucin Espaola de 1978 establece en su artculo 43, el derecho a la
proteccin de la salud y a la atencin sanitaria de todos los ciudadanos. La regulacin de
las acciones que permiten hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud se recogen
en un conjunto de normas con rango de Ley: Ley General de Sanidad (1986), Ley de
cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud (2003), Ley de garantas y uso racional
del medicamento (2006), Ley General de Salud Pblica (2011) y el Real Decreto-Ley de
medidas urgentes para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejora de la
calidad y la seguridad (2012).
El Real Decreto-Ley 12/2012 abre la va al repliegue del concepto de ciudadana
sanitaria, avalado por la normativa especfica, empezando por la LEGSA de 1986, y
permite la reaparicin del concepto de afiliados y beneficiarios definidos a partir de la
cotizacin a la Seguridad Social, la relacin con el mercado de trabajo, la renta personal y
los derechos de residencia. Esto es, hay un desplazamiento filosfico, jurdico y
econmico de la condicin de ciudadana a la de afiliacin.
En Espaa son titulares de los derechos a la proteccin de la salud y a la atencin
sanitaria con cargo a fondos pblicos, a travs del Sistema Nacional de Salud, aquellas
personas que tienen la condicin de asegurado para lo cual hay que reunir los siguientes
requisitos:
1. Ser trabajador por cuenta ajena o propia ,afiliado a la seguridad social y en
situacin de alta o asimilado al alta
2. Ser pensionista del sistema de la seguridad social
3. Percibir cualquier prestacin peridica, incluidas la prestacin y el subsidio de
desempleo
28

4. Haber agotado la prestacin o subsidio por desempleo y figurar inscrito como
demandante de empleo no acreditando la condicin de asegurado por
cualquier otro ttulo.
Es decir, el acceso a la salud est vinculado al empleo y esto deja fuera a un sector
de la poblacin, principalmente las personas extranjeras que se encuentran en el pas en
una situacin irregular. El limbo, y la consiguiente amenaza de exclusin de cobertura, en
el que inicialmente situaba el Real Decreto a los espaoles mayores de 26 aos sin
experiencia laboral ni prestacin de desempleo, deberan demostrar falta de recursos para
ser asegurados del SNS (en el mismo bloque que los extranjeros legales pero sin recursos)
fue subsanado por va Real Decreto 1192/2012 (que regula la condicin de asegurado y
beneficiario, que se concede de oficio a todos los nacionales que ganen menos de cien
mil euros anuales.
En cambio el caso de las personas extranjeras en situacin irregular no se ha
resuelto, y no son pocas las que en este escenario ven peligrar su vida, algo que
lamentablemente ya ha ocurrido. Aunque las organizaciones de derechos humanos hablan
de unas 800 mil personas inmigrantes a las que se ha retirado la tarjeta sanitaria
6
no se ha
podido acceder a esta cifra desde las estadsticas oficiales (tambin hay quienes reducen el
nmero de personas afectadas por considerar que parte de las tarjetas sanitarias
corresponden a personas que ya retornaron a su pas de origen). Independientemente de
las cifras, lo cierto es que desde la entrada en vigor del Real Decreto las personas
migrantes mayores de edad que tengan una situacin irregular solo tendrn asistencia
gratuita en dos supuestos: 1) urgencia o accidentes hasta el alta mdica; y 2)en embarazo,
parto y posparto. Las personas menores de edad tendrn asistencia sanitaria en todos los
casos. La nueva norma tambin reconoce asistencia sanitaria gratuita a las personas
solicitantes de proteccin internacional y a las vctimas de trata de seres humanos en
perodo de restablecimiento y reflexin.

6
Amnista Internacional, Mdicos del Mundo
29

Algunas comunidades estn aadiendo tambin algunas situaciones especiales,
merecedoras de esa cobertura, como patologas infecciosas o salud mental. La poblacin
excluida tiene la posibilidad de firmar un convenio especial y abonar una pliza del
Sistema Nacional de Salud sin prestacin farmacutica. Los costes de estas plizas,
cercanos al precio de mercado de seguros privados de salud (710 o 1.865 anuales en
2012 segn sean menores de 65 aos o mayores) resultan incosteables para quienes la
irregularidad administrativa les coloca en umbrales de precariedad econmica.
Ms all del cuestionamiento de un ahorro en los costos alcanzado por medio de la
expulsin de la cobertura de este grupo vulnerable, las y los inmigrantes sin papeles
tambin pagan IVA (buena parte de la financiacin autonmica proviene de la
participacin de las Comunidades autnomas) y con ello aportan a la sanidad cuando
consumen.
En definitiva, existe una tensin entre dos posicionamientos sin duda ideolgicos:
derechos universales vs. derechos contributivos. El avance de los ltimos dejar la salud
de cada vez ms personas que no pueden contribuir al sistema, en manos de la
beneficencia.
2) La cobertura prestacional
La crisis y los recortes presupuestarios han avivado el debate sobre los beneficios,
prestaciones y la cartera de servicios y sobre la necesidad de racionar el grado de
solidaridad social. Sin embargo, como advierte ASTURIAS, es un debate confuso, pues
suele mezclar dos dimensiones: el grado de solidaridad social para financiar colectivamente
una necesidad que cuenta con una apropiada respuesta sanitaria (salud bucodental,
fertilizacin asistida, etc.), y el grado de incorporacin de procedimientos y servicios en
funcin de su idoneidad tecnolgica y el deseo social de pagar ante distintos perfiles de
ganancia de salud incremental (frmacos nuevos, robots para operar, etc.)
30

Como novedad el RDL 16/2012 introduce una clasificacin en el paquete
prestacional, y separa radicalmente los servicios clnicos de los productos y servicios
asociados a la asistencia. La Cartera de Servicios del SNS queda de la siguiente manera:
a) Comn bsica: servicios clnico-asistenciales y sin copagos
b) Comn suplementaria: productos y servicios con copago: farmacia, prtesis, trasporte
sanitario no urgente, etc.
c) Comn accesoria: con copago pero no bien definido su contenido (no esenciales,
coadyuvantes o de apoyo)
d) Complementaria de las CCAA: no entra en la cobertura comn (para que una CA
otorgue prestaciones complementarias debera demostrar que cumple condiciones de
suficiencia presupuestaria y consolidacin fiscal).
Esta clasificacin permite excluir del copago a los servicios clnicos, y redefinir el
sistema de copago farmacutico relativo a los productos sanitarios y servicios asociados, al
tiempo que habilita y deja la puerta abierta a la revisin y cambios de categoras en las
prestaciones. El debate sobre determinadas prestaciones clnicas ( como la fertilizacin in
vitro ) o procedimientos (estudios genmicos y cribados), podran resolverse no solo con
la exclusin, sino con la revisin de la categora y la articulacin de copagos, algo que
polticamente supone una menor factura.
3) La cobertura geogrfica: la financiacin de las Comunidades Autnomas tras el
estallido de la crisis.
La desigualdad e inequidad que esconde la nueva reforma del sistema pblico de
salud en relacin a la cobertura ofrecida, debe analizarse en funcin del papel que juegan
las Comunidades autnomas (tanto por el margen que an tienen para mejorar la cartera
de servicios comn, como por la decisin en torno al gasto pblico en materia sanitaria
en sus territorios).
31

Existen indudablemente diferencias entre comunidades autnomas y as lo
demuestran, a ttulo de ejemplo, los siguientes datos: a nivel autonmico se registra una
infra-presupuestacin inicial (2008-2010) en comunidades autnomas con gobiernos de
centro-derecha (Baleares, Canarias, La Rioja, Comunidad de Madrid), que da lugar a
dficits diferidos en 2011-2012. Aun as, estas cuatro comunidades autnomas (junto con
Catalua y Extremadura) aplican recortes del 5%-10% en 2011-2012. En 2008-2012 cae
un 1% el gasto por habitante en Espaa (de 1.283 a 1.273 euros). Cinco comunidades
autnomas registran aumentos contracclicos (del 3%-13%): Aragn, Asturias, Murcia,
Navarra y Pas Vasco.
II.6 El programa de Estabilidad del Reino de Espaa una seal de retroceso
El Programa de Estabilidad 2011- 2014 estableca unos objetivos de reduccin del
dficit pblico muy estrictos. En un escenario marcado por una disminucin drstica del
tamao del Estado en sanidad, el documento de Actualizacin del Plan de Estabilidad
del Reino de Espaa 2012-15, presentado a la Unin Europea en 2012, reduce el
porcentaje del gasto pblico en sanidad del 6,5 al 5,1% del PIB, algo bastante lejos de la
media de la OCDE que, en el 2009 era de 6,9%.
Sin dejar de reconocer que es necesario tomar medidas y que los sistemas
sanitarios en todo el mundo sern difcilmente sostenibles en un plazo de 15 aos si no se
introducen cambios soluciones para frenar el crecimiento de los costes, la reduccin del
gasto pblico en sanidad no es la solucin. Las soluciones deben garantizar un modelo
de salud seguro, de calidad y acorde con los estndares internacionales de derechos
humanos, evitando recortes indiscriminados que afectaran de manera desproporcional a
los grupos socialmente ms vulnerables. Todo un desafo.
Esperemos poder identificar en el futuro seales de progreso s que reflejen el
avance en la a garanta del derecho a la salud, como una racionalizacin del gasto que no
desplace a las personas y sus necesidades en pro de una mayor eficiencia deshumanizada,
32

o como la creacin de incentivos para estilos de vida saludables o la inversin en
innovacin tecnolgica.
III. ANLISIS A PARTIR DE LOS INDICADORES CUANTITATIVOS Y LAS
SEALES DE PROGRESO UTILIZADOS.
Falso espejismo: mientras la evolucin del PIB es negativa, segua creciendo el gasto
pblico en salud todo iba bien?
La desaceleracin del crecimiento de nuestra economa en los ltimos aos que
reflejan las tablas de evolucin del PIB ), no haba tenido su correlativo en el gasto
sanitario, que por el contrario haba mantenido la tendencia creciente de la ltima dcada y
continuaba aumentado, pasando de un 5,7 del PIB en el ao 2007 a un 6,4 en 2011, si bien
nos seguamos situados por debajo de la Unin Europea de los 15 ( el grupo de pases de
la Unin Europea de semejante nivel de desarrollo econmico al de Espaa). El falso
espejismo de seguridad que pareca producir ese crecimiento del gasto se esfum con la
aprobacin del Programa de Estabilidad del Reino de Espaa 2011-2014 , actualizado en
2012 para el periodo 2012-2015, que reduce el porcentaje del gasto pblico en sanidad al
5,1% del PIB.
El impacto de esta drstica decisin poltica debe analizarse adems desde las
caractersticas de la sanidad pblica espaola, siendo una de ellas su su bajo gasto pblico
sanitario, uno de los ms bajos de la Unin Europea de los 15). Se llega a la misma
conclusin cuando se escoge el gasto pblico sanitario por habitante: Espaa se sita, de
nuevo, a la cola..
En realidad, Espaa se gasta en sanidad pblica mucho menos de lo que le
corresponde por su nivel de riqueza, aunque el PIB por habitante no debe ser el
determinante del gasto pblico sanitario por habitante. Pensar as sera caer en el
determinismo econmico, al que principalmente se le reprocha no tener en cuenta la
33

importancia de las variables polticas en la configuracin tanto del tipo de financiacin
como de la gestin de los sistemas sanitarios
7
.
Por otro lado, Espaa es tambin el pas que tiene el mayor porcentaje de gasto
sanitario privado de la UE-15 (casi el 30% del gasto sanitario total), procedente
predominantemente de la poblacin que tiene mayor nivel de renta. Ello dibuja una
polarizacin por clase social del sistema sanitario espaol, con una sanidad privada que
atiende bsicamente a los sectores con mayores recursos y una sanidad pblica que atiende
a las clases populares.
8

Las polticas pblicas que se estn proponiendo, con recortes sustanciales de la
sanidad pblica, acentuarn todava ms la polarizacin por clase social del sistema
sanitario espaol porque expulsa a algunos grupos de personas del sistema sanitario y
encarece otros. As, las insuficiencias del gasto pblico sanitario se acentuarn con las
polticas de recortes. Estos recortes van acompaados de una llamada al incremento de los
ingresos privados, aumentando todava ms el alto porcentaje que el gasto privado
representa sobre el gasto total. Uno de ellos es el copago, que se presenta con frecuencia
como una medida moderadora de un supuesto abuso del sistema pblico por parte del
usuario, del cual no hay ninguna evidencia.
Implementar el copago en el momento del servicio , es hacer recaer la carga en los
usuarios en lugar de en todos los ciudadanos. Puesto que las clases populares tienen ms
posibilidad de enfermar y utilizar los servicios que las clases pudientes, incrementar el
gasto en los usuarios es aumentar todava ms la regresividad en la financiacin
9
.
El sistema de copago no es equitativo y sera mucho ms eficiente, eficaz y
equitativo que el pago se hiciera por va impositiva con una orientacin finalista, tal como
se ha desarrollado en otros pases. La carga fiscal en Espaa es, adems de baja, altamente

7
Navarro, V. (2010). Los determinantes del gasto pblico sanitario.
8
Navarro, V. (2011). El error de las polticas de austeridad, recortes incluidos, en la sanidad pblica
9
Navarro, V.(2012) Los recortes en la sanidad pblica, otra vez.
34

regresiva. Y debera corregirse, aadiendo un componente finalista en la correccin de
inequidades fiscales.
En realidad, los fondos que el Estado intenta ahorrarse recortando los servicios
sanitarios y estableciendo el copago a los usuarios podran haberse adquirido a base de
medidas tales como combatir el fraude fiscal de la banca y las grandes fortunas o
recuperar el impuesto de patrimonio. La racionalizacin y contencin del gasto sanitario
deben orientarse a la desinversin y abandono de lo que no aade valor, apostando por
una gestin inteligente que no anteponga la eficacia y eficiencia a la equidad, y que rechace
la va fcil de los recortes en personal, prestaciones y cobertura.
Sin embargo, no parece ser sta la lnea marcada por el Real Decreto Ley 16/2012
que representa un giro radical en la trayectoria evolutiva y universalista del Sistema
Nacional de Salud, y que no solo impone duras medidas de ahorro, sino la revisin de
cuestiones que afectan al mbito de la cobertura, la cofinanciacin y la extensin de la
accin protectora.
La sostenibilidad del sistema debe poder construirse garantizando no solo la
calidad y seguridad sino la igualdad y la equidad. Desde un enfoque de derechos
humanos, la revisin de las polticas sanitarias deben garantizar, aun en pocas de crisis, el
respeto a los estndares y principios de derechos humanos que comprometen y obligan
jurdicamente a los Estados que voluntariamente los han asumido. Aun siendo numerosos
los aspectos mejorables del sistema, ste debe ser preservado, al menos as parece
desprenderse del Barmetro Sanitario del CIS que ha medido el nivel de satisfaccin de la
poblacin con el sistema sanitario antes de la reforma marcada por el Real Decreto Ley: en
2011 tan solo un 4,2 por ciento pensaba que el sistema necesita rehacerse frente a un 73,1
por ciento que haca una valoracin positiva y el 21,9 por ciento restante que demandaba
cambios.


35

IV. RESUMEN DEL CASO DE ESPAA
En un contexto de crisis econmica, el Estado espaol ha llevado a cabo reformas
que afectan al Sistema Nacional de Salud y a su financiacin, y que incluyen medidas que,
desde una perspectiva legal, vulneran el derecho a la salud, incumpliendo el preceptivo
principio de no regresividad.
El Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la
sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud vulnera el PIDESC, del cual Espaa es
Estado parte. Concretamente, el artculo 12 reconoce el derecho de toda persona al
disfrute del ms alto nivel posible de salud fsica y mental. Con esta normativa, el
gobierno central y las comunidades autnomas que la apliquen estn adoptando una
medida regresiva y estn incumpliendo las obligaciones de respetar, proteger y cumplir el
derecho a la salud sin regresividad y sin discriminacin que emanan de estndares
internacionales.
El gobierno debi realizar y publicar una evaluacin de impacto antes de adoptar
el Real Decreto-Ley, con el fin de prever los efectos directos e indirectos en el derecho a la
salud, especialmente sobre los grupos en situacin de vulnerabilidad, y asegurar que las
medidas propuestas no iban a agravar an ms su situacin.Esta obligacin tambin est
contemplada en la Ley de Salud Pblica 33/201117. Si bien el gobierno ha afirmado haber
evaluado el impacto del Real Decreto-Ley, ningn anlisis ha sido publicado hasta la fecha,
a pesar de la reiterada peticin por parte de varias organizaciones y de grupos
parlamentarios18.
Es importante destacar, adems, que el gobierno no ha facilitado estudios tcnicos
que avalen el cumplimiento de su obligacin internacional de justificar la plena utilizacin
de los recursos mximos10. En efecto, el propio Tribunal Constitucional subraya que el

10
Auto del Tribunal Constitucional 239/2012, de 12 de diciembre de 2012. El Tribunal destaca que el derecho a la
salud y el derecho a la integridad fsica de las personas afectadas por las medidas impugnadas, as como la
conveniencia de evitar riesgos para la salud del conjunto de la sociedad, poseen una importancia singular en el marco
constitucional, que no puede verse desvirtuada por la mera consideracin de un eventual ahorro econmico
36

eventual ahorro econmico motivado por el Real Decreto Ley, no ha sido concretado por
el gobierno.
Los estndares internacionales establecen que incluso, en tiempos con graves
limitaciones de recursos, los Estados deben proteger a los miembros vulnerables de la
sociedad, pues es precisamente en esos momentos cuando los Estados deben redoblar sus
esfuerzos para que el contenido mnimo esencial est siempre protegido Los derechos
econmicos, sociales y culturales, entre ellos el derecho a la salud, no son concesiones del
Estado que puedan ser retiradas en tiempos de dificultades econmicas. Son derechos
humanos que conllevan una serie de obligaciones correlativas que el Estado no puede
eludir bajo la premisa del contexto de crisis.
V. SOBRE LA UTILIZACIN DE LA METODOLOGA DE INDICADORES
DE PROGRESO DISEADA POR EL GRUPO DE TRABAJO DE LA CIDH
La utilizacin de la matriz de indicadores facilita la presentacin de la situacin
general del pas en un periodo determinado sobre un derecho concreto. P ara su
utilizacin resulta imprescindible la existencia de fuentes confiables, seguras y accesibles,
y ciertas habilidades en cuanto a su uso y manejo.
En este punto el equipo ha encontrado dificultades no solo relacionadas con el
acceso, sino en ocasiones con la disparidad de datos y las diferencias halladas entre fuente
consultadas para completar un indicador. Algunos indicadores, como el de Porcentaje
promedio de ingresos del hogar gastados en salud segn quintil de ingreso per capita
familia ha sido imposible de responder; su complejidad dificulta su clculo manual, si
no se quiere sacrificar el rigor tcnico, por lo que se opt por sustituirlo por otro, el
Gasto por hogar en salud, segn nivel de ingresos mensuales netos regulares del hogar,
que arroja informacin que entendemos relevante para el seguimiento de la obligacin del
Estado.
En relacin con ello nos gustara hacer una reflexin en torno al documento del
Grupo de Trabajo de la CIDH, y que est relacionada con la necesidad de facilitar una
37

adecuada comprensin del sistema de indicadores propuesto, , algo que no debe darse por
sentado con la simple lectura del documento, ms an teniendo en cuenta el
desconocimiento y la dificultad que en este campo de las mediciones y la evaluacin
reconocen tener muchas de las personas que deberan participar en la elaboracin de estos
informes. Si bien es cierto que el grupo de trabajo recomienda un proceso transversal al
interior de las distintas instancias del Estado, planteando la realizacin del informe como
un trabajo cooperativo, y que la presencia de la institucin responsable de la elaboracin
de informacin estadstica del pas en ese equipo es estratgica, conviene no delegar
completamente en ella la responsabilidad de facilitar la informacin requerida por el
Grupo de Trabajo.
Desde una perspectiva de construccin de capacidades en las distintas instancias
implicadas, resulta aconsejable hacer, en primer lugar un esfuerzo metodolgico por
presentar de la manera ms clara y accesible cada uno de los indicadores seleccionados, la
razn de su eleccin, por qu es relevante la informacin que proporciona, etc, y
acompaarlo todo ello de ejemplos que aseguren la correcta comprensin de la tarea a
realizar, dotndola de sentido y evitando as las sensaciones de pnico o desidia que con
frecuencia invaden a quienes tienen ante s la tarea de dar respuesta a una matriz de
indicadores.
El documento elaborado por el Grupo de Trabajo (GT/PSS/doc2/11 rev.2)
resulta altamente interesante para obtener una primera impresin de lo que se debe hacer,
pero requiere un segundo nivel de desarrollo que con una finalidad ms pedaggica se
anticipe a las posibles dificultades/dudas que puedan surgir en el momento de su
utilizacin, aclarando hasta donde los lmites de lo razonable lo permitan las cuestiones
tcnicas, facilitando en definitiva a los destinatarios/as finales del mismo (no especialistas
en metodologas de medicin y evaluacin, mucho menos si adems stas pretenden
responder a un enfoque de derechos) un uso adecuado de los indicadores propuestos.
Esta reflexin se entiende no solamente vlida para los actores estatales, tambin para la
sociedad civil, cuya participacin debe garantizarse tanto en el momento de elaboracin
38

del informe como de presentacin del mismo ante el GT, como el propio Grupo
solicita
11
.
Por ltimo sugerimos una reflexin en torno a las dificultades encontradas por
quienes forman parte de este equipo de trabajo a la hora de utilizar esta metodologa, ms
an cuando su perfil no dista mucho del que podran presentar las personas que en los
distintos espacios ministeriales reciban esta tarea.
















39


CONCLUSIONES

El sector salud de los pases hermanos, como sin dudas son la Repblica
Bolivariana de Venezuela y el Reino de Espaa, sealamos los datos obtenidos por los
investigadores, segn fuentes oficiales y de organismo no gubernamentales.
Realizar un paralelismo o contraste entre un sistema y otro, de acuerdo a los
indicadores nos llevara a olvidar u omitir involuntariamente algn dato relevante, por ello
no buscamos desgranar el trabajo investigativo en este sector del trabajo. En este sentido
se sustenta una serie de antecedentes y elementos que han sido recopilados en el
transcurso de la investigacin, los cuales buscan contribuir a una mejor comprensin de
los aspectos tericos y metodolgicos que describen la medicin y el acceso a los derechos
humanos por parte de los ciudadanos, as como permitir el anlisis de la situacin actual y
el problema que se aborda.
Cabe destacar lo relevante de los datos recolectados para comparar con la realidad
de salud segn los indicadores, pues resulta una herramienta sencilla para la obtencin de
datos relevantes y conducentes a conocimientos con fines acadmicos, que nos permite
analizar la responsabilidad ntimamente ligada entre el Estado y la sociedad civil, donde
cada uno posee obligaciones y derechos respecto al otro, en forma general y particular.
Estas sistematizaciones recabadas por el grupo, brinda elementos que se
encuentran presentes, de forma acentuada en todas las experiencias de desarrollo local; lo
importante es que al conocer estas experiencias, podemos transformar con una nueva
visin de las realidades de ambos pases que nos sirven de estudio. En ambas naciones,
objetos de investigacin, se conjugan las opciones de inversin pblica y privada, donde
el ciudadano es substancia indispensable de apreciacin por los sectores que invierten en
el mbito de la salud. En este sentido la inversin que realicen, tanto el sector pblico
como el sector privado, es imprescindible y prioritaria para cualquier proceso de desarrollo
de la nacin, en pos de una mejor calidad de vida de los ciudadanos.
Las dificultades existentes en el mbito de la salud de las naciones de estudio, por
las causales sostenidas en el trabajo, dan cuenta de lo difcil que es constituir un programa
de salud que abarque en su totalidad y que l mismo responda a cabalidad a toda la
sociedad, aunque se cuente con una larga historia de organizacin. As se tiene que el
mejoramiento de la inversin social en salud necesita de un apoyo en diversas lneas
complementarias y convergentes.
40

Nuestra propuesta busca contribuir al proceso de discusin y debate en torno a la
inversin en salud, en cuanto al porcentaje de inversin del gasto pblico social destinado
a salud, en atencin al ingreso per capita, en referencia a los pases de estudio. En este
mismo orden y desde el anlisis de la situacin actual y de los avances logrados, segn los
datos recolectados en estos ltimos aos, se propone opciones para la incorporacin que
permita potenciar los factores relevantes en torno a la salud, a las fuentes y porcentajes de
financiamiento del sector salud.
Finalmente podemos concluir que a partir de los hallazgos de esta investigacin, se
considera relevante construir un proyecto que enfrente desde distintos niveles la inversin
per capita en salud en los distintos Estados de la Organizacin de Estados Americanos,
para lograr el mejoramiento del nivel de vida de sus ciudadanos.

























42

CUADRO 1.- DISTRIBUCIN DE COMPETENCIAS DE LAS
ADMINISTRACIONES PBLICAS EN MATERIA SANITARIA.

CONSEJO
INTERTERRITORIAL
DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD (SNS)
ADMINISTRACIN DEL
ESTADO
Bases y coordinacin de la
sanidad
Sanidad exterior
Poltica del medicamento
Gestin de INGESA*
ADMINISTRACIONES
AUTNOMAS
Planificacin sanitaria
Salud Pblica
Gestin Servicios de Salud
CORPORACIONES LOCALES
Salubridad
Colaboracin en la gestin de
los Servicios Pblicos
Fuente: Fuente: INGESA Instituto Nacional de Gestin Sanitaria







43


Tabla 1. Gasto sanitario total, pblico y privado. Millones de euros. Espaa, 2007-2011
2007 2008 2009 2010 2011
Gasto
sanitario
total
89.422 97.250 100.872 100.770 98.860
Gasto
sanitario
pblico
64.353 71.028 75.378 74.773 72.217
Gasto
sanitario
privado
25.169 26.222 25.495 25.998 26.643
Fuente: Sistema de cuentas de Salud 2011. Ministerio de Sanidad, Servicios sociales e Igualdad
Tabla 2. Gasto sanitario pblico segn agente de financiacin. Millones de euros. Espaa,
2007- 2011
2007 2008 2009 2010 2011
Administracin
central
623 609 918 550 508
Administraciones
regionales
58.048 64.493 68.537 68.522 66.066
Administraciones
locales
1.079 1.154 1.277 1.008 976
Administraciones
de seguridad
social
4.502 4.772 4.645 4.692 4.668
Gasto sanitario
pblico
64.253 71.028 75.378 74.773 72.217
44

Fuente: Sistema de cuentas de salud 2011. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Tabla 3. Gasto sanitario privado segn agente de financiacin. Millones de euros.
Espaa, 2007- 2011
2007 2008 2009 2010 2011
Empresas de
seguro
privadas
5.619 5.632 5.752 5.404 5.490
Pagos
directos de
los hogares
18.285 19.729 19.081 19.936 20.147
Instituciones
sin fines de
lucro al
servicio de
los hogares
619 341 374 406 373
Sociedades
(no seguros
mdicos)
646 520 287 252 363
Gasto
sanitario
privado
25.169 26.222 25.495 25.998 26.643
Se observa que en 2011 los hogares, con una participacin del 76,6 por



Fuente: Sistema de cuentas de salud 2011. Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad

45


Tabla 5. Gasto sanitario total, pblico y privado. Porcentaje sobre el producto
interior bruto (PIB). Espaa, 2007-2011.
2007 2008 2009 2010 2011
Gasto
sanitario
total
8,5 8,9 9,6 9,6 9,3
Gasto
sanitario
pblico
6,1 6,5 7,2 7,1 6,8
Gasto
sanitario
privado
2,4 2,4 2,4 2,5 2,5
Fuente: Sistema de cuentas de salud 2011. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad

Tabla 4. Gasto sanitario pblico consolidado. Millones de euros, porcentaje sobre
PIB y euros por habitante. Espaa, 2007-2011.
2007 2008 2009 2010 2011
Millones de euros 60.331 66.956 70.506 69.137 67.689
Porcentaje sobre PIB 5,7 6,2 6,7 6,6 6,4
Euros por habitante 1.335 1.451 1.508 1.470 1.434
Fuente: Estadstica de Gasto Sanitario Pblico 2011: Principales resultados



46


Tabla 7. Gasto sanitario en euros, por habitante: pblico, privado y total. Espaa
2008-2010

Gasto
pblico
Gasto
privado
Total
Gasto sanitario pblico por
habitante
1.562,3 1.642,3 1.622,1
Gasto sanitario privado por
habitante
573,3 555,4 564,5
Gasto sanitario total por habitante 2.135,5 2.197,7 2.186,6
Fuente: Sistema Nacional de Salud. 2012. Ministerio de Sanidad, Polticas Sociales
e Igualdad, segn la OECD Health Data 201


Tabla 8. Gasto pblico en salud en relacin al gasto pblico total per capita
2007 2008 2009
Gasto
pblico total
per capita
9.281 9.921 10.532
Gasto
pblico en
salud per
capita
1.351 1.458 1.552
% del gasto
pblico en
salud sobre
el total
14,55 14,69 14,73
Fuente: Elaboracin propia a partir de datos facilitados por el Observatorio Social de Espaa
47

Tabla 9. Gasto total, gastos medios e ndice sobre la media del g.m.p. por nivel de ingresos mensuales netos regulares
del hogar.

Gasto total

Gasto medio
por hogar
Gasto medio
por persona
ndice sobre la media del
gasto medio por persona
2012 2012 2012 2012
Total 506.309.878,72 28.294,50 11.037,89 100,00
Hasta 499
euros
11.497.954,43 13.340,71 6.425,62 58,21
De 500 a
999 euros
57.994.412,81 16.397,56 8.507,23 77,07
De 1.000 a
1.499 euros
85.150.169,83 22.541,33 9.491,01 85,99
De 1.500 a
1.999 euros
82.720.697,00 27.486,20 10.500,12 95,13
De 2.000 a
2.499 euros
74.171.616,34 32.047,65 11.489,50 104,09
De 2.500 a
2.999 euros
71.855.108,69 37.914,74 12.532,26 113,54
De 3.000 a
4.999 euros
96.392.974,24 46.145,30 14.243,15 129,04
5.000 euros
o ms
26.526.945,38 64.683,64 18.205,86 164,94

Fuente: Encuesta de Presupuestos Familiares. Base 2006 . Gasto total, gastos medios e ndice sobre la
48

media del gasto medio por persona (g.m.p.). Censo 2011. Fuente INE
Tabla 10. Gasto total anual de los hogares, gasto medios por hogar y persona, y porcentaje del
gasto familiar en salud, y gasto medio en salud por hogar y persona.
Unidades: Gasto total: miles de euros. Gastos medios: euros

Gasto total
Distribucin
porcentual
Gasto medio por
hogar
Gasto medio por
persona
2012 2012 2012 2012
Total 396.129.392,87 100,00 21.891,40 8.552,93
Gasto en
Salud
16.224.379,77 4,10 896,61 350,30
Fuente elaboracin propia a partir de la Encuesta de Presupuestos Familiares. Base 2006
Tabla 11. Gasto total por hogar y gasto por hogar en salud, segn nivel de ingresos mensuales netos
regulares del hogar.
Unidades: Euros

Gasto Total Gasto Salud
2012 2012
Total 28.294,50 903,02
Hasta 499 euros 13.340,71 385,27
De 500 a 999 euros 16.397,56 538,97
De 1.000 a 1.499 euros 22.541,33 738,51
De 1.500 a 1.999 euros 27.486,20 842,07
De 2.000 a 2.499 euros 32.047,65 1.090,08
49

De 2.500 a 2.999 euros 37.914,74 1.140,02
De 3.000 a 4.999 euros 46.145,30 1.544,76
5.000 euros o ms 64.683,64 1.673,81


Fuente: Elaboracin propia a partir de la Encuesta de Presupuestos Familiares. Base 2006.
Gasto medio por hogar por grupos de gasto. Censo 2011